Reabilitarea medicală in

afecțiunile sistemului nervos

Reabilitarea post AVC

1
 Familiarizarea cu particularitatile
procesului de reabilitare medicala a
pacientilor cu afectiuni ale sistemului
nervos in contextul complexitatii
procesului patologic si a abordarii multi-
factoriale interdisciplinare.

2
• Cunoasterea fenomenului de neuroplasticitate si
importanta acestuia in procesul de
neuroreabilitare.
• Cunoasterea rolului echipei multidisciplinare in
procesul de reabilitare neurologica.
• Cunoasterea particularitatilor de evaluare
neurologica si functionala a pacientilor cu afectiuni
neurologice.
• Cunoasterea principiilor de recuperare a pacientilor
neurologici in contextul complexitatii procesului
patologic si a complicatiilor ulterioare.
• Cunoasterea metodelor si a abordarilor
moderne de reabilitare in afectiunile
sistemului nervos.

3
 Definiție
Neuroreabilitatea este un proces medical complex
care urmărește să ajute recuperarea de la un
prejudiciu al sistemului nervos și să
minimizeze și/sau să compenseze orice alte
modificări funcționale care rezultă din acesta
pentru a crește sau restitui
calitatea vieții individului.

Enhancing Nervous System Recovery through Neurobiologics, Neural Interface Training, and
Neurorehabilitation„ Neuroprosthetics: 584. 2016
 Epidemiologie
• Condițiile neurologice sunt cea mai frecventă cauză a handicapului
grav și au un impact major, dar adesea nerecunoscut, asupra
serviciilor de sănătate și sociale.
• În fiecare an 600.000 de persoane sunt nou diagnosticate cu o
afecțiune neurologică.
• În fiecare an, 200.000 de copii au o leziune cerebrală dobândită.
• Aproximativ un sfert dintre persoanele cu vârsta cuprinsă între 16
și 64 de ani cu handicap cronic au o afecțiune neurologică.
• Incidenta ictusului crește brusc odată cu creșterea vârstei, iar
pentru persoanele în vârstă de 45-85 ani este de aproximativ 4 la
1000 pe an.

Neurology. 2014 Oct 28; 83(18): 1661–1664.

The international incidence and prevalence of neurologic conditions. 5
Tamara Pringsheim, Kirsten Fiest, Nathalie Jette.
 Date statistice

• 10% pacienti post-AVC se recuperează aproape

complet
• 25% prezinta o insuficiență functionala minimă
• 40% prezinta o insuficiență functionala moderată
până la severă si au nevoie de îngrijiri speciale
• 10% necesită îngrijire speciale la domiciliu sau în
unități medicale pe termen lung
• 15% mor la scurt timp după AVC
• 14% dintre supraviețuitorii AVC, sufera un AVC repetat
in primul an

6
Indicatii pentru neuroreabilitare
✓ Accident vascular cerebral (ischemic, hemoragic);
✓ Traumatism cranio-cerebral
✓ Traumatism vertebro-medular
✓ Maladii demielinizante (scleroza multiplă și al.);
✓ Boli degenerative (boala Parkinson, Distonie și al.);
✓ Afecțiunile sistemului nervos periferic
(neuropatie, radiculopatie, plexopatie, polirariculopatie);
✓ Boli neuromusculare (miodistrofii);
✓ Altele.

7
 Deficite neurologice funcționale
posibile
✓ Dereglări motorii (pareze/plegii, hemi, para, tetra)
✓ Dereglări senzitive (superficiale, profunde)
✓ Derelări ale tonusului muscular (flasticitate, spasticitate)
✓ Tulburări de coordonare (ataxie cerebeloasă, ataxie senzitivă)
✓ Dereglări de comunicare (afazie motorie, senzoriala, mixta, dizartrie,
dislexie, disgrafie)
✓ Tulburări de deglutiție (disfagie solide/lichide/mixtă)
✓ Tulburări sfincteriene (retenție, incontinență)
✓ Tulburări cognitive (amnezie, apraxie, perturbarea funcțiilor de
• atenție, concentrare, planificare, executare)

J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):38-41;

Functional neurological symptoms. Stone J. 8
Principalele limitări de activitate
Mersul, transferurile Deplasarea în afara locuinței
Urcatul/coborâtul scărilor Alimentaţia
Baia Utilizarea toaletei
Îmbrăcatul Recreerea
Igiena personală Activitatea profesională
 Neuroplasticitatea

La baza ştiinţifică a recuperării neurologice

stă fenomenul de neuroplasticitate.

Handb Clin Neurol. 2013; 110: 3–12.

Neural plasticity and its contribution to functional recovery. NIKHIL
SHARMA, JOSEPH CLASSEN, LEONARDO G. COHEN..
 Definiţia

Neuroplasticitatea reprezintă o
adaptabilitate a sistemului nervos la
diverse leziuni prin reorganizarea
structurală şi funcţională în substanţa
albă şi cenuşie.

Leonardo G. Cohen, Mark Hallett, 2003, Handbook of

Neurological Rehabilitation
 Neuroplasticitatea

• Neuroplasticitatea la nivelul creierului uman poate fi pusă

în evidență prin tehnici ca PET, IRM funcțional
(evidențiază activarea și recrutarea regiunilor cerebrale
implicate în diferite functii).
 Neuroplasticitatea

➢ Se referă la modificări “dependente de utilizare”

(use-dependent) la nivelul reţelelor neuronale.
➢ Aceste modificări por fi:
✓ de scurtă durată (substituție) – modulări de funcţie
✓ de lungă durată (restituție) – modificări structurale

Handb Clin Neurol. 2013; 110: 3–12.

Neural plasticity and its contribution to functional recovery. NIKHIL
SHARMA, JOSEPH CLASSEN, LEONARDO G. COHEN..
Relația de interdependență

• Informatiile primite de la muschi, articulatii, piele, văz

sunt interpretate, prelucrate si transformate în comenzi,
transmise între sistemul de comandă (creier) si sistemul
efector (aparatul mio-artro-kinetic).
• Acest spectru larg de mesaje și posibilități stimulează
creierul să formeze noi sinapse pentru a putea oferi noi
comenzi.

14
 Clasificarea Internaţionala a
Funcţionării (Dizabilităţii şi Sănătăţii)

Accident vascular cerebral

Funcțiile
organismului Activități Participare
Slăbiciune musculară Transferuri/ortostatism/mers Activități profesionale
Deficit de coordonare Manevrare de obiecte Relații de familie
Tulburări senzitive Utilizare de mijloace de Petrecerea timpului liber
Tulburări de vorbire/ transport Viața socială
înțelegere Activitățile vieții cotidiene Participare la activități politice
(spălat, îmbrăcat, ș.s) și religioase
Tulburări de atenție
Durere ș.a.

Factori de mediu Factori personali

Locul de muncă Vârsta și sexul
Facilități de locuit și de transport Atitudinea față de problemele de sănătate
Familie și prieteni Motivație
Servicii de sănătate și asigurare Strategii de a face față
Atitudini sociale Comorbiditățile
 Principii cheie pentru organizarea
serviiiclor de neuroreabilitare

Inițiere timpurie Continuitate Etape, nivele

Complexitate Reabilitare centrată

Abordare multidisciplinară pe pacient

Rehabilitation Stroke Services Framework 2013.

www.strokefoundation.com.au
 ECHIPA MULTIDISCIPLINARA

La necesitate put fi cooptați și alți specialiști

J Rehabil Med. 2012 Nov;44(11):901-12.

Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews.
Echipa multidisciplinară realizează:
➢selectarea pacienţilor care vor urma programul
complex de reabilitare;
➢evaluarea iniţială completă;
➢stabilirea obiectivelor și scopurilor programului de
reabilitare;
➢asigurarea unui program recuperator progresiv,
adaptat fiecărui stadiu al bolii;
➢evaluarea rezulatelor, modificarea şi monitorizarea pe
termen lung a programului de recuperare.

J Rehabil Med. 2012 Nov;44(11):901-12.

18
Multidisciplinary team care in rehabilitation: an overview of reviews.
NEUROLOGIA CLINICĂ ÎN REABILITARE

• interconexiunile complicate între deficiențe,

activități, participare și calitatea vieții necesită
o gamă largă de aptitudini medicale;
• evaluarea este evident centrata pe pacient,
informații suplimentare ar trebui să fie
întotdeauna colectate de la membrii de familie
sau de la asistenți profesioniști;
• evidentierea abilităților și a dizabilităților
pacientului oferă informații suplimentare
despre viitoarea programa recuperatorie.
19
NEUROLOGIA CLINICĂ ÎN REABILITARE

• Evaluarea neurologică aduce adesea o

contribuție crucială la evaluarea reabilitării
prin identificarea deficiențelor care
cauzează dizabilități (unde?/ce?/cum?)
• Testarea functionala, mers, echilibru, forta
musculara, reflexe fiziologice si patologice,
starea cognitiva si psihoemotionala, precum
si gradul de independenta.

20
NEUROLOGIA CLINICĂ ÎN REABILITARE

• Procesul de evaluare poate fi bazat pe principiul

PULSES:
✓ Physical condition (starea generala)
✓ Upper limb functions (functia membrului superior)
✓ Lower limb functions (functia membrului inferior)
✓ Sensory (speech, vision, hearing) (functii senzitive)
✓ Excretory functions (functii excretorii)
✓ Status mental and emotional (statut emotional si
cognitiv)
Nicolas Brd. Neurological Assessment. Student Handbook. 3rd Edition, January 2016. 21
 Scale de evaluare

• instrument de măsurare a abilităţilor funcţionale

• obiectivizarea rezultatelor procesului recuperator
- specifice şi relevante
- rapid şi uşor de utilizat
- validabile
 Scale de evaluare

Scorul Barthel
Scala Rankin
Scala ADL
Scala masurarii independentei functionale (FIM)
Scala spasticitatii Ashworth modificata
Scala MRC pentru forta musculara
Testul Mini Mental pentru functiile cognitive s.a.
 Scorul Barthel
1. ALIMENTAREA
7. UTILIZARE WC
0 = imposibilă
5 = ajutor pentru a tăia, a întinde untul, etc., sau are 0 = dependent
nevoie de dietă modificată 5 = are nevoi de oarecare ajutor
10 = independent 10 = independent
2. BAIA
8. TRANSFERURI (DIN PAT ÎN SCAUN ȘI ÎNAPOI)
0 = dependent
5 = independent (sau poate intra doar la duş) 0 = incapabil, nu are echilibru în poziţia şezând
3.ARANJARE/ ÎNGRIJIRE 5 = ajutor important (1 sau 2 persoane, suport fizic),
0 = dependent poate să şadă
5 = îşi poate îngriji singur faţa/ părul/ dinţii/ barba 10 = ajutor minor (verbal sau suport fizic)
4. ÎMBRĂCARE
15 = independent
0 = dependent
5 = are nevoi de ajutor, dar poate îndeplini aproape 9. MOBILITATE (PE TEREN PLAT)
jumătate din acţiuni fără asistenţă 0 = imobil sau < 50 de 45 m.
10 = independent (inclusiv nasturi, fermoare, şireturi, 5 = independent în fotoliu rulant, inclusiv colțuri, ≥ 45 m.
etc.) 10 = merge cu ajutorul unei ersoane, ≥ 45 m.
5. TRANZIT INTESTINAL
15 = independent (dar poate folosi un mojloc asistiv)
0 = incontinent (sau are nevoi de clisme)
5 = accidente ocazionale 10. Scări
10 = continent 0 = incapabil
6. MICȚIUNE 5 = are nevoie de ajutor (verbal, fizic, din partea altei
0 = incontinent sau cateterizat și incapabil să se persoane sau mijloc de susţinere)
descurce singur 10 = independent
5 = accidente ocazionale TOTAL (0 – 100)
10 = continent
Scopul Neuroreabilitării

• constă în a permite persoanelor cu dizabilităţi să

ducă viaţa pe care şi-o doresc, cu toate restricţiile
inevitabile impuse de deteriorările ce rezultă din
boală.

• în acest sens se utilizează un set de măsuri pentru a:

✓ depăşi sau ameliora aceste deteriorări,
✓ elimina sau reduce barierele în calea participării
în mediul ales de persoană,
✓ susţine reintegrarea lor în societate.

Disabil Rehabil. 2010;32(17):1419-27.

Goal setting in neurological rehabilitation: staff perspectives.
Van De Weyer RC, Ballinger C, Playford ED. 25
Scopul Neuroreabilitării

• trebuie să fie:
✓ centrat pe pacient,
✓ conştientizat de către pacient,
✓ acceptat de către pacient şi membrii familiei.

• în acest scop se utilizează principiul SMART:

✓ S – specific,
✓ M – măsurabil,
✓ A - atins,
✓ R – realistic,
✓ T - timp util (în care poate fi realizat).
Rehabilitation Goal Training. Participant Workbook. (2013)
26
https://www.aci.health.nsw.gov.au/ data/assets/pdf_file/0014/272210/Rehab_Goal_Training_Workbook.pdf
 Obiectivele neuroreabilitării

✓ Minimizarea dizabilităţii
✓ Creşterea gradului de independenţă funcţională
✓ Prevenirea recurenţelor şi a complicaţiilor
✓ Integrarea socială
✓ Creşterea calităţii vieţii
✓ Reducerea costurilor

Rehabilitation Goal Training. Participant Workbook. (2013)

https://www.aci.health.nsw.gov.au/ data/assets/pdf_file/0014/272210/Rehab_Goal_Training_Workbook.pdf
 Complicațiile posibile de combătut în
neuroreabilitare

• Apariția escarelor;
• Managementul spasticității;
• Infecțiile urinare și pulmonare;
• Retracţiile tendinoase şi redorile articulare;
• Durerea neuropată centrală;
• Sindromul regional algic complex;
• Umărul dureros hemiplegic;
• Osteoporoza de imobilizare;
• Tromboembolia venoasă;
• Tulburările de deglutiție și sfincteriene;
• Tulbrările cognitive și de comunicare.
28
Etapizarea programului recuperator
• Inițierea cît mai timpurie și etapizarea
programului recuperator constituie un element
esențial al succesului neuroreabilitării.
• Ex. în funcţie de stadiul proceselor patogenice şi de
sanogeneză ce au loc, în AVC sunt evidenţiate 3
perioade:
✓ de recuperare precoce (până la 6 luni de la
debut);
✓ de recuperare tardivă (6 – 12 luni);
✓ cronică/sechelară (la 1 an de la debut).

29
 Conduita pacienților în dependență de
perioada de reabilitare și faza bolii

Perioada de reabilitare precoce (pană la 1 luna de la debut)

• Profilaxia primară a recurenţelor;
• Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor medicale;
• Menţinerea ideomotrică a schemelor motorii;
• Creșterea tonusului și forței musculare;
• Creșterea gradului de motilitate și ducarea transferurilor;
• Prevenirea deformărilor şi atitudinilor vicioase;
• Managementul complicațiilor (disfagie, disfazie, tulburări
sfincteriene);
• Facilitarea farmacologică a procesului de
neurorecuperare.
 Conduita pacienților în dependență de
perioada de reabilitare și faza bolii

Perioada de reabilitare precoce (de la 1 pană la 6 luni)

• Profilaxia secundară a recurenţelor;
• Tratamentul complicaţiilor medicale;
• Promovarea controlului motor și reeducarea mersului;
• Însuşirea activităţilor de autodeservire;
• Efectuarea activităților legate de viața cotidiană;
• Implicarea tehnicilor de stimulare a abilităţilor
compensatorii funcţiilor cognitive;
• Monitoringul depresiei post-lezionale şi a anxietăţii.
 Conduita pacienților în dependență de
perioada de reabilitare și faza bolii
Perioada de reabilitare tardivă (de la 6 pană la 12 luni)
• Managementul spasticității;
• Învăţarea mişcărilor paliative;
• Consolidarea şi perfecţionarea controlului motor, echilibrului,
coordonării şi paternelor corecte în acţiunile motrice;
• Însuşirea activităţilor de autoservire prin promovarea
mişcărilor paliative;
• Automatizarea mişcărilor uzuale;
• Includerea conştientă în compensarea defectelor de vorbire şi
înţelegere;
• Aplicare metodologiilor şi tehnicilor de intervenţie asupra
atenţiei, memoriei, percepţiei spaţiale, calculării şi praxisului
în funcţie de eterogenitatea deficitului cognitiv.
 Conduita pacienților în dependență de
perioada de reabilitare și faza bolii
Perioada de reabilitare sechelară (mai mult de 12 luni)
• Managementul spasticității;
• Profilaxia secundară a recurenţelor și complicațiilor medicale;
• Întreţinerea funcţiilor în stările cronice, prevenirea
deteriorării şi dezabilității progresive;
• Creşterea performanţei ocupaţionale pentru ADL-uri, muncă
şi recreere;
• Menţinerea rezultatelor obţinute şi prevenirea degradării
vorbirii impresive şi expresive;
• Focusarea asupra compensării şi optimizării deficitului
cognitiv;
• Asigurarea înţelegerii comprehensive a funcţionării psiho-
sociale a pacientului/îngrijitorului, a mediului, resurselor,
obiectivelor şi integrării în comunitate.
Procesul de reabilitare
 Mobilizarea precoce
• Dacă starea pacientului este stabilă,
mobilizarea activă ar trebui să înceapă
cât mai curând posibil, în decurs de 24
până la 48 de ore de la internare.
• Mobilizarea timpurie este benefică
pentru rezultatul pacientului prin
reducerea complicațiilor.
• Se pot acorda sarcini specifice
(întoarcerea de la o parte în alta în pat,
așezat în pat) și activitățile de auto-
îngrijire (auto-hrănire, îngrijire și
îmbrăcare) pentru mobilizarea timpurie.

Stroke. 2015;46:1141-1146
Early Mobilization After Stroke. 35
Julie Bernhardt, Coralie English, Liam Johnson, Toby B. Cumming
 Durata şi intensitatea tratamentului recuperator

• Intensitatea tratamentului recuperator trebuie

adaptata fiecărui caz în parte.
• Procedurile complexe pot fi aplicate în mai
multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze
de 30 - 60 minute între ele.
• Există proceduri pregătitoare
(fizioterapie antialgică, masaj, radiaţii infraroşii,
infiltraţii şi al.) care trebuie sa fie urmate de
aplicarea modalităţii terapeutice de bază.
Curr Opin Neurol. 2015 Dec; 28(6): 549–555.
Dose and timing in neurorehabilitation: Prescribing motor therapy after stroke.
Catherine E. Lang, Keith R. Lohse, Rebecca L. Birkenmeier. 36
 Durata şi intensitatea tratamentului
recuperator

• Este recomandată efectuarea unui program zilnic

de 2 ore, în una sau două etape, minim 5 zile pe
săptămană, cel puţin în perioada imediat
următoare a leziunii/deteriorării.
Ulterior, în condiţiile unei evoluţii favorabile
şi a efectuării independente a programului
recuperator de către pacient, ședinţele
supravegheate pot avea loc de 2 ori pe
săptămână, timp de minim 1 an.
Curr Opin Neurol. 2015 Dec; 28(6): 549–555.
Dose and timing in neurorehabilitation: Prescribing motor therapy after stroke.
Catherine E. Lang, Keith R. Lohse, Rebecca L. Birkenmeier. 37
 Conţinutul terapiei
1. Tratamentul medicamentos
2. Tratamentul complicaţiilor medicale
3. Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT)
4. Recuperare cognitivă
5. Recuperarea limbajului și disfagiei
6. Asistenţă socială/ comunitară / de consiliere.
 KT de baza

• Poziționarea si mobilitatea in pat

• Exercitii de mobilizare pasiva/activa
• Stabilizarea/controlul trunchiului
• Transferurile
• Mersul
• Urcatul scărilor

Physical Therapy Interventions for Patients With Stroke in Inpatient Rehabilitation Facilities.
Diane U Jette Nancy K Latham Randall J Smout Julie Gassaway Mary D SlavinSusan D Horn.
Physical Therapy, Volume 85, Issue 3, 1 March 2005, Pages 238–248
 Kinetoterapie - obiective

– Evitarea, corectarea apariţiei

deformaţiilor, redorilor
articulare şi atitudinilor vicioase,
deposturărilor
– Evitarea atrofiei musculaturii
paralizate
– Recuperarea sindromului
vasculo-trofic
– Creşterea funcţiilor fibrelor
musculare restante sănătoase

Physical Therapy Interventions for Patients With Stroke in Inpatient Rehabilitation Facilities.
Diane U Jette Nancy K Latham Randall J Smout Julie Gassaway Mary D SlavinSusan D Horn.
Physical Therapy, Volume 85, Issue 3, 1 March 2005, Pages 238–248
 Terapia ocupațională
Terapia ocupaţională incadreaza activităti din cele mai
variate domenii pe care individul le realizează în cursul zilei.

Aceste activităţi se referă la:

- autoîngrijirea zilnică;
- activităţi de divertisment în timpul liber;
- munca;
- activităţi educaţionale;
- hobby-uri;
- alte activităţi

(American Occupational Therapy Association, 2008) 41

 Logopedie

Terapia logopedică urmăreşte recuperarea

limbajului sub toate formele sale:
• verbal
• scris-citit
• socotit
• metode alternative

de comunicare

Speech and language therapy after stroke.

42
UK Stroke Association 2012
 Recuperarea disfagiei

• Tratament specifc pentru tulburările de deglutiţie

(exerciţii pentru a îmbunătăţi funcţionalitatea
muşchilor implicaţi în deglutiţie).
• Electroterapia (VitalStim)
• Utilizarea alimentelor prin blender sau utilizarea
substantelor de schimbare a omogenitatii
alimentare.
• Anumite poziţii sau strategii care să favorizeze
deglutiţia.
• Aplicarea gastrostomei la necesitate.
Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011 May; 7(5): 308–332.
Management of Dysphagia in Stroke Patients.
Reza Shaker MD, Joseph E. Geenen. 43
 Recuperarea spasticitatii

• Evitați stimulii nocivi

• Poziționare, întindere pasivă, exercitii de straching
• Utilizarea medicamentelor antispastice
• Utilizarea toxinei botulinice A injectabile
• Procedura neurochirurgicală

Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment.

Aurore Thibaut1 , Camille Chatelle et. All. Brain Inj, Early Online: 1–13. 2013 44
 Recuperare cognitivă
• Recuperare tulburărilor funcțiilor cognitive după
leziuni neurologice de diferite etiologii (ex. 25-30%
pacienti cu AVC ischemic).
• Psihologul clinic se ocupă de recuperarea:
- perceptiei spatiale (neglijare hemispațială)
- tulburărilor de atentie
- apraxiei
- memoriei
- altor funcții

Biochim Biophys Acta. 2016 May; 1862(5): 915–925.

Stroke injury, cognitive impairment and vascular dementia.
Raj N. Kalaria, Rufus Akinyemi, Masafumi Ihara. 45
 Tulburari vezicale

• 50% incontinență în timpul fazei acute

• cu timpul ~ 20% la șase luni
• Risc: vârsta, severitatea AVC, diabetul zaharat
• Cateterul intern: gestionarea fluidelor, prevenirea
retenției urinare,
• Utilizarea cateterului foley > 48 ore > UTI
• Management
✓ Aportul adecvat de lichid
✓ Mâncare în vrac și fibre
✓ Instruirea vezicii urinare / intestinului

Continence problems after stroke.

UK Stroke Association 2012. https://www.stroke.org.uk 46
 Strategii ale Neuroreabilitării asociate
Neuroplasticității
• Terapia prin constrângere
• Bandă rulantă cu susținerea greutății corpului, incl. bandă
rulantă antigravitațională AlterG
• Sisteme mecanice tip Saebo Glove
• Antrenamenentul bimanual al mișcării
• Stimulare electrică neuromusculară transcutanată
• Biofeedback electromiografic
• Stimulare electrică funcțională
• Stimulare cerebrală non-invazivă
• Terapia robotică
• Realitatea virtuală
RECUPERAREA POST AVC
⚫ RECUPERAREA MEDICALĂ = Program de pregatire activa, de
stimulare a potentialului maxim functional , în scopul
redobândirii unui nivel satisfacator de activitate sociala si
profesionala

METODE DE RECUPERARE ECHIPA DE RECUPERARE

1. KINETOTERAPIA
▪ Medic specialist de
2. ELECTROTERAPIA recuperare medicala
3. MASAJUL ▪ Fizioterapeut
4. HIDROTERAPIA ▪ Kinetoterapeut
5. TERAPIA OCUPATIONALA + ▪ Maseur
ERGOTERAPIA
▪ Ergoterapeut
6. REEDUCAREA VORBIRII
▪ Logoped
7. BALNEATIA +
▪ Psiholog
CLIMATOTERAPIA
▪ Psihiatru
▪ Asistent social
 Date generale ale AVC
⚫ problemă de sănătate majoră în comunităţile umane moderne, provocând circa
17% din cauzele de deces
⚫ supravieţuitorii, ei rămân cu sechele severe, care necesită o îngrijire şirecuperare
morfo-functionala, psihologică, socială şiprofesională specială de lungă durată.
⚫ Astăzi, AVC este o afecţiune tratabilă, având la bază leziuni vasculare ale
parenchimului cerebral reprezentate de afectarea primară sau secundară a
unei artere cu destinaţie cerebrală.
⚫ Clinic - multiple deficite: motor, senzitiv, mental, perceptual şi de limbaj,
⚫ deficitul motor fiind caracterizat de hemiplegie, sau doar hemipareză.
⚫ Epidemiologic: AVC-ul -a 3-a cauză a mortalităţii, după bolile cardiace şi
cancer, însumând totodată 60% din totalul zilelor de spitalizare dintr-un
serviciu de neurologie. Necesită un program de recuperare îndelungat și
anevoios.
 Date generale AVC
⚫ AVC este principala cauzăde morbiditate şi dizabilitate pe termen lung din
Europa și din întraga lume, iar variaţiile demografice au reliefat o creştere
atât a incidenţei cât şia prevalenţei acestei afecţiuni.
⚫ A 2-a cauză de declanşare a demenţei şiprincipala cauză de epilepsie la
vârstnici, precum şi o cauzăfrecventăde depresie.
⚫ Factorii favorizanţi în declanşarea AV.C. sunt:
⚫ Hipertensiunea arteriala (H.T.A);
⚫ Diabetul zaharat (nu doar asupra declanşării A.V.C. ci şiîn rata de supravieţuire după
un AVC din cauza evoluţiei mai extensive a infarctizării cerebrale);
⚫ Arteroscleroza cerebrală, care prin modificările de lumen vascular favorizează
accidente tromboembolice;
⚫ Consumul exagerat de băuturi alcoolice, (crescând agregarea plachetară,
alternând totodată metabolismul celulei cerebrale, determinând astfel spasmul
cerebral)
⚫ Tabagismul, favorizând atât hemoragia cât şitromboza cerebrală;
⚫ Stresul;
⚫ Efortul fizic;
⚫ Febra extremă
 Clasificarea AVC

Există două tipuri de AVC

1.AVC ischemice (infarctele
cerebrale);
2.AVC hemoragice în care se
încadrează hemoragiile
intracerebrale şi cele
subarahnoidiene.
 Accidentul vascular cerebral
hemoragic
⚫ Apare în urma rupturii unui vas cerebral şi
inundarea creierului .
⚫ Cauze :
⚫ H.T.A.;
⚫ Arteroscleroza;
⚫ Ruperea unui anevrism arterial cerebral.
⚫ Factori de risc:
▪ Obezitatea;
▪ Diabetul;
▪ Sedentarismul;
▪ Stresul;
▪ Creşterea colesterolului sanguin;
▪ Predispoziţia genetică.
Managementul AVC Acut
⚫ SCOP:
⚫ limitarea sau reversibilitatea deteriorării țesutului nervos prin
tromboliză sau neuroprotecție
⚫ monitorizarea pacientului cu AVC ș i prevenirea complicațiilor
⚫ Reducerea efectelor AVC-ului în stadiul acut cu efect de
minimizare a sechelelor

Prevențiia secundară
⚫Efort prelungit de reducere a factorilor de risc

⚫Schimbarea comportamentului zilnic :

⚫ exerciții fizice,

⚫ renunțarea la fumat,

⚫ modificari de dietă

⚫Utilizarea medicației specifice pentru prevenția recurenței AVC-ului.

 PAREZA / Paralizia
⚫ este pierderea pasageră sau definitivă a funcţiei motrice a unui
muşchi, grup muscular sau a unei părţi ale corpului, cauzată în
general de o leziune nervoasăcentralăsau periferică.
⚫ Intensitatea paraliziei variază de la un bolnav la altul, de la membrul
superior la membrul inferior, de întinderea şitopografia leziunii

⚫ Paralizia are două forme de manifestare:

⚫ plegie: absenţa functiei motorii;

⚫ pareza: diminuarea funcţiei motorii.

⚫ Spasticitatea se caracterizează prin creşterea marcată a tonusului

muscular, a rezistenţei musculare şireducerea extensibilităţii cu
limitarea mişcărilor fiziologice, datorităurmatoarelor aspecte:
⚫ creşterea tonusului muscular;

⚫ exagerarea reflexului de întindere;

⚫ hiperactivitatea sistemului gama;

⚫ exagerarea reflexului de întindere brusc.

 Complicatiile hemiparezei
⚫ Apar la diferite faze ale convalescenţei bolnavului, aceste faze reprezentând
limite de demarare precis conturate.
⚫ Recunoaşterea şitratamentul cât mai precoce a complicaţiilor contribuie la
restabilirea într-o perioadă de timp mai redusăa funcţiilor bolnavului
hemiparetic.
Complicaţiile imediate
1. Tulburări trofice cutanate: debutează la nivel de maximă
compresiune, se datorează tulburarii circulaţiei de întoarcere la nivel
adipos, muscular, cutanat.
2. Complicaţii pulmonare: hipoventilaţie alveolară datorită creşterii
rezistenţei mecanice la inspir, predispoziţie pentru apariţia de focare
congenstive pulmonare, scăderea activită ţii ciliare la nivelul bronhiilor,
pneumonie hipostatică datorită stazei sanguine, embolism pulmonar.
3. Tromboflebita venelor profunde la nivelul membrului inferior
paralizat, având drept cauze: circulaţia venoasădeficitarăprin lipsa
ţii musculare, perturbarea mecanismelor de reactivitate prin
activită
vasoconstricţie.
4. Infecţii ale aparatului genitourinar (stază,hipotonie)
 Complicaţiile tardive
⚫ Survin după 30 -45 zile de la momentul de debut al hemiparezei,
intereseazăo gamălargăde funcţiuni ale organismului.
1. Tulburările aparatului aparatului locomotor: hipotrofie, amiotrofie
musculară; contracturi, retracturi musculotendinoase; fibroza aparatului
capsuloligamentar; paraosteopatii neurogene.
2. Tulburările aparatului cardiovascular: hipotensiune ortostatică,
scăderea volumului plasmatic şi sanguin, scăderea performanţei
cardiovasculare, riscul de tromboembolism, bradicardie, tahicardie, hipo sau
hipertensiune arterială.
3. Tulburări digestive: scăderea apetitului, constipaţia spastică.
4. Tulburări reno-vezicale tardive: incontinenţa urinară, litiază urinară
datorită hipercalciuriei, matricilor proteice, infecţiei urinare, stazei urinare.
5. Tulburări nervoase periferice: mononevrită unică sau multiplă, tulburări de
sensibilitate, parestezii.
6. Tulburări psihice tardive: confuzie, agitaţie, dezorientare, anxietate,
depresie, scăderea capacităţii intelectuale, somnolenţă.
• Efectele accidentului vascular cerebral

Efectele unui accident vascular cerebral depend de la pacient la pacient în funcţie de

tipul accidentului vascular,
aria creierului lezat şi
mărimea leziunii.
motor, infarctul cerebral poate induce
pareze şi paralizii extinse evidenţiate prin hemi- sau tetrapareze+
+ tulburări de sensibilitate de diferite grade.

Deficitele funcţionale induse au un impact major asupra

independenţei bolnavului
activităţii zilnice ADL
şi nu în ultimul rând asupra psihicului acestuia.
Gradul de invaliditate a bolnavilor vasculari = scala Rankin:
Gradul de dizabilitate Caracteristicile dizabilităţii

Gradul I Bolnav independent, fără deficit motor

Gradul II Deficit motor uşor, bolnavul nu necesită îngrijire, se descurcă singur

Gradul III Deficit motor moderat, necesită ajutor, însă este capabil săse deplaseze singur

Gradul IV Deficit motor moderat spre sever, merge cu suport şi are nevoie de asistenţă în
activităţile zilnice

Gradul V Deficit motor sever, imobilizat la pat, necesită asistenţă permanentă, dependent de alte
persoane
Factorii de comportament
Deficitul fizic nu trebuie privit izolat la pacientul hemiplegie.
(nu numai impotenta funcţionala este responsabila de dizabilitatea fizica
care acompaniaza hemiplegia)
gradele diferite de deficit cognitiv, perceptual si senzorial.
Nivelul lor dicteaza abilitatea pacientului de a intelege, a urmări
scopurile pe termen lung sau scurt, capacitatea lui de a invata.

OBIECTIVE ALE RECUPERĂRII (SACKETT):

1. Recuperarea sau minimalizarea deficitelor
2.prevenirea complicaţiilor si a deteriorării pacientului 3.compensare'a
prin alte mijloace a deficitelor pentru minimalizarea handicapului.

ETAPELE RECUPERARII POST AVC

I. FAZA I = RECUPERARE ACUTĂ / PRECOCE

II. FAZA A II-A = RECUPERARE SUBACUTĂ
III. FAZA A III-A = RECUPERARE CRONICĂ
 Durată: 3-4 săptămâni (pacient stabilizat)
Fază critică:
FAZA I • caracteristicile leziunii: localizare, volum, tip
• starea de sănătate anterioară
• Sistem Nervos puţin receptiv la RE-ÎNVĂŢARE
Criterii de includere
• Risc moderat de instabilitate medicală
• Care necesită asistenţă de mobilizare şiautoîngrijire
• Capabili fizic şimental săînveţe săparticiple la un program de recuperare intensive (dacă
NU este capabil ne limitam la NURSING !!!!! )
OBIECTIVE
❖ Evitarea progresiei afectării creierului şiprevenirea complicaţiilor
❖ Evaluarea deprinderilor şiperformanţelor senzorile şimotorii, cognitive,
psihologice
ACTIVITĂŢI
Susţinere suport vital (circulaţie respiraţie (O2), diureză, echilibrare HE, AB, metabolică)
Prevenirea complicaţiilor decubitului prelungit şi imobilizării
I. Ecarele de decubit
II. Redoarea articulară, poziţiile vicioase, atrofia musculară, retractura
musculotendinoasă (CARE VOR CAUZA DUREREA CRONICĂ ȘI
HANDICAPUL PACIENTULUI)
Recuperarea în Faza Acută
⚫ Managementul disfagiei șial riscului de aspirație șipneumonie
⚫ Alimentarea pe tub nasogastric sau gastrostoma pot fi utilizate ca metode
de prevenție
⚫ Mobilizarea pacientului în șezând

⚫ Managementul incontinentei urinare

⚫ Cateterizare intermitentă

⚫ Streching pasiv al segmentelor imobile, realizat de cel puțin2x/zi

⚫ Managementul riscului de tromboză venoasă profundă
⚫ Administrare medicație specifică

⚫ Utilizarea instrumentelor de presiune pneumatică externă

⚫ MOBILIZAREA PRECOCE reduce riscurile de:

⚫ Trombozăvenoasăprofundă

⚫ Pneumoniei de aspirație șiregurgitării gastroesofageale

⚫ Formare a contracturilor

⚫ Dezvoltare a escarelor

⚫ Intoleranțăortostatică
Escarele de decubit şi profilaxia acestora

1. cearşaf întins, curat

2. lenjeria de corp să nu facă cute
3. îndepărtarea resturilor de alimente sau a altor obiecte din pat
4. aşezarea suprafeţelor predispuse pe colaci de cauciuc, perne
elastice
5. păstrarea igienei personale
6. schimbarea periodică a poziţiei LA 30 MINUTE (MAXIM 2 ORE)
7. aerisirea şi UNGEREA tegumentelor (ulei, crema, NU PUDRĂ !!!)
8. schimbarea lenjeriei
9. frecţionarea blândă a tegumentelor
10. menţinerea tegumentului uscat (ştergerea ori de câte ori e nevoie)
11. controlarea periodică a tegumentelor, mai ales la persoanele cu risc
(????)
LOCURI DE ELECTIE
Efectele imobilizării la pat

Asupra aparatului Efecte negative ale imobilizării Complicăţii imediate şi la di stanţă

Locomotor Osteoporoză de inactivitate
Hipotrofie, atrofie musculară de inactivitate SIDERARE MUSCULARĂ
Scăderea elasticităţii ţesuturilor moi, organizare fibroasă a structurilor
musculo-tendo-articulare (capsulă, tendoane, fascii, ligamente, ALTERARE A SCHEMEI CORPORALE
aponevroze)
Contracturi musculare
Retracturi musculo-tendinoase POZIŢII VICIOASE

Cardiac Decondiţionare cardio-respiratorie, scăderea adaptării la efort TROMBOZĂ VENOASĂ PERIFERICĂ

Stază venoasă
TROMBOFLEBITĂ
Respirator Stază respiratorie BRONHO-PNEUMONIE DE DECUBIT

Digestiv Stază prin inactivitate şiinadaptare vegetativă CONSTIPAŢIE

LITIAZĂ BILIARĂ
CANDIDOZĂ
Urinar Stază urinară MICROLITIAZĂ
INFECŢIE URINARĂ
Tegumentar şi Compresiune ESCARE DE DECUBIT
subcutanat INFECŢII CUTANATE
Sistem Neurvos Compresiuni nervoase periferice prin stază, organizare fibroasă PAREZE NERVOASE PERIFERICE
Psihic sau posturare incorectă DURERE
DEPRESIE, ANXIETATE
TULBURĂRI DE VORBIRE,
COMUNICARE
 Metode medicale specifice
disfagia, tulburări sfincteriene,
Metode de Kinetoterapie
1. Tratamentul postural
2. Mentinerea mobilităţii articulare (UMĂR, ŞOLD)
3. Prevenirea contracurilor părţilor moi

‼ Posturare corectă în pat

OBIECTIVE FAZA I
1. Ingrijirea tegumentului
2. Mentinerea troficitatii structurilor somatice (musculatura)
3. Combaterea stazei de decubit (pneumonie, edeme!!!!)
4. Mentinerea mobilitatii articulare
5. Combaterea instalarii pozitiilor vicioase, contracturiilor, retracturilor
• Tulburari de tranzit digestiv si urinar
• Staza respiratorie
• Vorbire, comunicare, labilitate emotionala integritate psihica
(afazie!!, depresie, sdr. Organic deteriorativ)

OBIECTIVE FAZA II
1. PREVENIREA UNUI NOU AVC
2. CRESTEREA CAPACITATII LOCOMOTORII SI DE AUTOINGRIJIRE
3. REINTEGRARE IN FAMILIE (TO, psihoterapie)

OBIECTIVE FAZA III

1. REINTEGRARE IN MUNCA (ergoterapia)
 „Hemiplegia nu antrenează un simplu deficit motor ci o
tulburare complexă a comenzii voluntare, ce asociază deficitul
motor predominant pe musculatura intrinsecă a mâinii şi pe
extensori, sincinezîile. Spasticitatea plus deficitul motor au ca
rezultat un grav dezechilibru al mâinii hemiplegice cu instalarea
flexiei pumnului şi degetelor, flexia şi adducţia policelui".

Prognosticul recuperării mâinii

• topografia leziunilor
• prezenţa tulburărilor de sensibilitâte
profundă.

•Problemă de recuperare extrem de dificil de

soluiţonat: Realizarea penselor, a
prehensiunii, a controlului motor şi a
coordonării
•în cazul mâinii se va face de o manieră
grosieră, mişcările de fineţe neputând fi
recuperate.
 Principii clasice și moderne terapeutice ale
recuperării MS

⚫ Promovarea recuperării motorii

⚫ Efectuarea de exerciții pentru a realiza miș carea pe toată
amplitudinea de mișcare
⚫ Exerciții de creștere a forței musculare pe m. hipotonă
⚫ Managementul durerii ArticSH

⚫ Reeducarea echilibrului ș i a controlului postural

⚫ Metode utilizate: Clasic (Bobath, Brunnstrom, FNP-uri), modern (CMT
- terapia de constrângere, Realitate Virtuală).
⚫ Electroterapie (antalgică,trofică,de electrostimulare)
Factori care determină
Prognosticul recuperării Membrului Inferior

•In faza acută, flască, urmărind aspectele funcţionale se

instituie:
•terapie posturală,
•ortezare,
•mobilizări pasive, în SCOPUL
• întreiţnerii structurilor articulare ş
i periarticulare,
• combaterii redorilor (”înțepenirilor”) tipice, cu apariţia de
flexum de şold şigenunchi şivar equin plantar.
• DACA ACESTEA SE INSTALEAZĂ VOR FACE
IMPOSIBILĂ VERTICALIZAREA ȘI MERSUL.
• DUREREA PACIENTULUI VA FI CRONICĂ ȘI F. GREU
DE TRATAT
Principii clasice și moderne terapeutice ale
recuperării MI

⚫ Promovarea recuperării motorii

⚫ Efectuarea de exerciții pentru a realiza
mișcarea pe toatăamplitudinea de mișcare
⚫ Exerciții de creștere a forței musculare pe musculatura
Hipotonă + a stabilitatii MI
⚫ Reeducarea echilibrului ș i a controlului postural
⚫ Metode utilizate: clasic= Bobath, Brunnstrom, FNP-
uri; modern = Realitate Virtuală,Terapie robotică-
LOKOMAT
⚫ Electroterapie
 Concluzie

• Reabilitarea pacientilor cu afectiuni ale

sistemului nervos, reprezinta un proces
complex ce necesita o abordare multi-
interdisciplinara, cu aplicarea metodelor si
tehnicilor contemporane de recuperare,
având drept scop prevenirea recurentelor,
combaterea complicatiilor si reincadrarea
socio-familială și prof a pacientului .

72
CONFERINȚA #2
CONFERINȚA #2
CONFERINȚA #2
CONFERINȚA #2
Discuții/ Întrebări ?