Diagnosticul şi

managementul tulburărilor
cognitive în reabilitarea
pacienţilor post-AVC.
Oleg Pascal, dr. hab. st. med., prof.
univ.
Şef catedră Reabilitare medicală,
medicină fizică şi terapie manuală.
 Funcțiile cognitive

• Cogniția se referă la procesele

gândirii și experiențelor umane.
• Proces de identificare,
selectare, interpretare, stocarea
și utilizarea informațiilor .
• Determină interacțiunea cu
lumea fizică și socială,
activitățile zinice, activitatea
profesională.
Conceptual Foundations of
Occupational Therapy Practice
Gary Kielhofner F.A. Davis, 2009
 Impactul tulburărilor cognitive
• În 2015 a fost estimat că 47.5 milioane de
persoane trăiesc cu demență.
• 7,7 milioane de cazuri noi de demență în
fiecare an.
• Un nou caz de demență la fiecare patru
secunde.
• Costuri de circa 604 miliarde de $ pe an.
 Impactul tulburărilor cognitive

• Demența este cea mai

frecventă cauză a
dizabilității la persoanele în
vârstă.
• Calitatea a vieții scăzută.
• Povară pentru familie,
îngrijitor și sisteme de
sănătate.
 Tulburări cognitive
• Gamă largă de nosologii ,
de la tulburarea ușoară
(Mild cognitive impairment)
la diverse tipuri de
demența.

• Se manifestă prin
afectarea a cel puțin unui
domeniu cognitiv
Domeniile cognitive
 Patologii asociate
• Declinul cognitiv se întâlnește frecvent
în medicina de reabilitare:
- TCC
- AVC
- Boala Parkinson
- Scleroză Multiplă
- patologie cardiacă, metabolică s.a. https://now.aapmr.org/cognitiv
e-issues-in-brain-injury-and-
• Cauze: traume directe, hipoxie, edem, other-cns-disorders/

tulburări metabolice și procese

neurodegenerative..
 ICD 10 – tulburări cognitive
• Tulburare cognitivă ușoară(G31.84)
• Declin cognitiv asociat vîrstei(R41.81)
• Status mental alterat (R41.82)
• Degenerescență cerebrală (G31.9)
• Schimbări în statusul mental(R41.82)
• Deficit cognitiv ca urmare a hemoragiei / infarctului cerebral (
I69.01-, I69.11-, I69.21-, I69.31-I69.81-, I69.91
• Tulburare cognitivă cauzată de traumatism cranian(S06.-)
• Demență (F01.-, F02.-, F03)
• Tulburare ușoară a memoriei(F06.8)
• Sindrom de neglect (neglijare) neurologic (R41.4)
• Tulburare de personalitate non-psihotică (F68.8)

https://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/G00-G99/G30-G32/G31-/G31.84
 Reabilitarea cognitivă
• Reabilitarea cognitivă -
set aplicat de intervenții
medicale și terapeutice
menite să îmbunătățească
funcționarea cognitivă și
participarea la activități.

• Reabilitarea cognitivă
este adesea o parte a
programelor complexe
interdisciplinare.
 Evaluare
• Strategiile de evaluare includ
- interviuri,
- testări standardizate/nestandardizate,
- observaţia comportamentală,
- consultarea cu alţi membri ai echipei
• ! Anxietatea și depresia reprezintă obstacole
 Screening, Evaluare, Scale
• Examinare cognitivă
- ajută clinicianul în
detectarea timpurie a
tulburărilor cognitive
• Prim pas către
diagnosticul stabilit-
un proces care
necesită o evaluare
continuă
• MMSE si MoCA cele
mai utilizate
 Mini Mental State Examination
• Deși MMSE este cel mai utilizat
instrument de screening , cea
mai mare limitare este lipsa de
sensibilitate.
• Persoanele care îndeplinesc
criteriile pentru tulburare
cognitivă ușoară pot înregistra
scoruri normale.
• MMSE nu este sensibil pentru
tulburările frontal-executive,
disfuncție subcortică și la forme
mai ușoare de afectare
cognitivă (Pendlebury și colab.,
2010)

Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of Alzheimer’s disease and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI)
(Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
 Montreal Cognitive Assessment
MoCA
• Instrument de screening pentru a
detecta TC ușoară
• Scor mai mic de 26/30 indică declin
cognitiv
• MoCA este mai sensibil decât MMSE
(Pendlebury et al. 2010; Popovic și
colab. 2007).
• Versiunea alternativă pentru
persoanele cu vedere afectată, care
omite sarcinile cu imagini, copiere
cub, desen ceas denumire.
• Disponibil în mai multe limbi, accesibil
gratuit
Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin
I, Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessmnt, MoCA: A
brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc
 Testul de desenare a ceasului

• Rapid, ușor de efectuat.

• Evaluează abilitățile vizuale,
spațiale, praxisul.
• Poate sugera deficit de
atenție și funcție executivă
• Limitări : rezultatele
influențate de neglect,
hemipareză, vârstă
înaintată, nivel redus de
educație.
 Testare neuropsihologică
• "Standardul de aur" acceptat pentru
evaluarea tulburărilor cognitive.
• Baterie de teste neuropsihologie care
acoperă diferite domenii.
• Interviuri, teste de intelegență, memorie
atenție ...
 Reabilitarea cognitivă
• Reabilitarea limbajului, apraxiei, neglectului.
• Antrenament specific funcțional (simularea ADL)
• Formarea abilităților de autoîngrijire.
• Modificarea stilului de viață.
• Adaptarea mediului.
• Terapia medicamentoasă.
• Condiții medicale (comorbidități).
 Terapia vorbirii și limbajului
• Domeniul cu cea mai lungă tradiţie
în recuperarea deficitelor cognitive
dobândite, cu o varietate de
abordări.

• Terapia limbajului nu are eficiență

demonstrată în studiile randomizate
(clasă A), există totuși dovezi de
eficiență probabilă (B, II).

Pulvermuller F, Neininger B, Elbert T, Mohr B, Rockstroh B, Koebbel P, Taub E. Constrant-induced therapy of chronic aphasia
after stroke. Stroke 2001; 32:1621-1626.
 Terapia vorbirii și limbajului
• Tendință de a utiliza terapiile
neuropsihologiei cognitive
(constrângere, terapie de grup).

• Există nevoie de studii suplimentare

în acest domeniu, bazate pe
definirea unor scopuri lingvistice
specifice.

Pulvermuller F, Neininger B, Elbert T, Mohr B, Rockstroh B, Koebbel P, Taub E. Constrant-induced therapy of chronic aphasia after
stroke. Stroke 2001; 32:1621-1626.
 Neglijenţa hemispaţială
• Tulburare de percepţie a hemispaţiului
contralateral unei leziuni cerebrale, care se
caracterizează prin incapacitatea pacienților
de a percepe, de a descrie verbal și de a se
orienta în raport cu stimulările aplicate de
partea respectivă. (Bisiach and Vallar, 1988).
 Recuperarea neglijarii hemispaţiale

• NHS implică diverse sisteme

de reglare a atenției și
integrare cognitivă.
• Mai frecvent la pacienții cu
leziuni pe partea dreaptă
(neglectul pe stânga)
• Asociată cu rezultate
functionale reduse

Menon A, Korner-Bitensky N. Evaluating unilateral spatial neglect post stroke: working your way
through the maze of assessment choices. Top Stroke Rehabil 2004; 11:41-66.
 Testarea neglijenței hemispațiale
• Testul de bisectie a liniei
• Desenare / copiere (ceas)
• Testul de anulare (letter cancelation test)
• Citit / scris
• Pieptanat / bierberit
• Scale - Behaivoral innatetion test

Ferber S, Karnath HO. How to assess

spatial neglect--Line Bisection or
Cancellation Tests? J Clin Expl
Neuropsychol, 2011; 23:599-607.
 Testul de bisectie a liniei
(Line bisection test)

Testul este marcat prin măsurarea abaterii de împărțire în două din

adevăratul centru al liniei. O deviație mai mare de 6 mm din mijloc
indică neglijenta hemispatiala.
 Testul de anulare
(Letter cancellation test)
 Scanarea Vizuala
• Educarea pacienților să privească în partea
stângă într-o manieră consecventă.
• Există dovezi puternice că tratamentul care
utilizează tehnici de scanare vizuală este
asociata progresului functional.
Antrenamentul ghidat de computer
• Aplicațiile pe calculator ofera sarcini asociate cu
scanarea vizuală și utilizarea calculatorului.
• Stimularea optokinetică – pacientul urmăreşte la
calculator o serie de dungi verticale albe și albastre
care se mişcă spre stânga (nivel B, clasa II).

Robertson IH, Gray J, Pentland B, Waite LJ. Microcomputer-based rehabilitation for unilateral left visual neglect: a
 Aplicarea ochelarilor prismatici
• Prismele (optice) au tendința de
a crește câmpurile vizuale cu 5
-10 grade.
• Evidență puternic asociată cu
creșteri ale scorurilor de
percepție vizuală (studii clasă II,
III).
• Evidență moderată pentru
creșterea ADL.

Rossetti Y, Rode G, Pisella L, et al. Prism adaptation to rightward optical deviation rehabilitates left hemispatial neglect.
• Figura 1. Lentilă cu structură specifică de prismă deplasează
câmpul vizual cu 10 ° spre dreapta.
• Astfel, un punct central atunci când este privit prin această prismă
este perceput a fi situat la 10 ° la dreapta poziției sale reale.
 Ocluzia si penalizarea hemispatiului

• Ocluzia ochiului ipsilateral leziunei

(ochiul drept pentru neglijarea
stângă) determină pacientul să
implice mai mult pentru partea
neacoperită.
• Nivel de dovezi – clasa III.
• Există date controversate referitoare
la ochelarii hemispatiali bilateral
versus ocluzia ochiului drept.
 Strategii de activare a membrelor
• Include activarea membrelor (mobilizări,
TENS), precum și aplicarea unor stimuli
senzoriali (termic, luminos si al.).
• Scopul – creşterea perceperii
hemispațiul neglijat.
• Evidenta puternică pentru stimulare
motorie (clasă II) și pentru stimulare
senzorială – clasa III (probabilă).

Guariglia C, Lippolis G, Pizzamiglio L. Somatosensory stimulation improves imagery

disorders in neglect. Cortex 2008;34:233-41.
 Realitatea Virtuală
• Realitatea virtuală (VR) -
un instrument eficient atât pentru
evaluarea cât și pentru reabilitarea
neglijenței hemispațiale.
• Tehnologia avansată permite
pacienților post leziuni cerebrale să
interacționeze cu medii similare cu
cele reale, într-un mod sigur și
controlat.
 Apraxia
• Tulburarea mișcării voluntare
- nu se poate executa o
activitate intenționată în
pofida prezenței mobilității
adecvate, forței, senzației,
coordonării și a înțelegerii.
• 30 % in faza post-acută a
AVC.

Greene JDW. Apraxia, agnosias, and higher visual function

abnormalities. Neurology in Practice 2005; 76 (SUPPL. 5):v25-v34.
 Evaluarea apraxiei
• Pantomima: imitarea gesturilor ,
acțiunilor (pieptănat, periaj si al.)
• Copierea actiunilor efectuate de
examinator.
• Cunoștințe conceptuale:
pacientul este rugat să identifice,
să demonstreze utilizarea sau să
explice utilizarea unui instrument
prezentat de către examinator.
• Test to Measure Upper Limb
Apraxia (TULIA).
Geusgens C, van Heugten C, Donkervoort M, van den EE, Jolles J, van den HW. Transfer of training effects in stroke
patients with apraxia: an exploratory study. Neuropsychol Rehabil 2006; 16:213-229.
 Reabilitarea apraxiei
• Reabilitarea este deseori integrată
în serviciul de terapie ocupațională.
• Diverse abordări bazate pe
îmbunătățirea integrării senzoriale,
performanței perceptual - motorie
și atenția selectivă.
• Utilizarea realității virtuale și a
tehnologiilor asistive sunt domenii
de interes pentru reabilitarea
apraxiei.

Treatments and technologies in the rehabilitation of apraxia and

action disorganisation syndrome. NeuroRehabilitation. 2016; 39(1):
163–174.
 Reabilitarea apraxiei
• Există dovezi puternice că
antrenamentul strategic (strategii
compensatorii) este eficient în
tratamentul apraxiei post-AVC (nivel
A).

• Terapia trebuie adaptată la nevoile

specifice ale fiecărui pacient, legate
strâns de activităţile vieţii cotidiene.
West C, Bowen A, Hesketh A, Vail A. Interventions for
motor apraxia following stroke. Cochrane Database
Syst Rev2008;(l):CD004132.
Tratamentul farmacologic
 Sa acționăm acum
• Promovarea unei societăți prietenoase la
nivel global.
• Imbunătățirea atitudinilor publice și
profesionale față de persoanele cu dementa.
• Investirea în sistemele de sănătate și
sociale pentru a îmbunătăți îngrijirea.
• Creșterea priorității acordate în sănătatea
publică şi în agenda de cercetare.