Diagnostic de nursing: Tulburări ale somnului- insomnia

Definiţie (P): inabilitatea de a asigura un somn calitativ și de durată suficientă.

Cauzată de (E): Factori externi: schimbarea mediului, de exemplu spitalizarea care necesită monitorizări frecvente și tratamente în cursul nopții, pacienți din
același salon care sunt agitați, confuzi; imobilizarea prelungită, diverse medicamente, consum de alcool, droguri.
Factori interni: biologici ( de exemplu boli ce afectează respirația – apneea în somn, bronhopneumopatia cronică obstructivă) sau/și
psihologici ( demența, anxietatea, boli psihice)
Caracteristici definitorii (S): pacientul se plânge că nu poate dormi ( dificultate de adormire sau de menținere a somnului), că se simte obosit; treziri
nocturne frecvente mai mult de 3-4 ori/noapte; scăderea capacității funcționale;

Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor

intervenţiilor

Dacă pacientul nu este spitalizat evaluați activitatea Discutați cu pacientul și identificați
din timpul zilei, ora uzuală la care merge la culcare și factorii de mediu care creează
durata normală a somnului, mediul în care este disconfort și determină insomnie; în
obișnuit să doarmă ( zgomot, lumină...), activități spital faceți modificările necesare
asociate somnului ( efectuarea unei băi înainte de pentru a facilita acomodarea
culcare sau consumul de alimente, băuturi); pacientului, de ex. reducerea
zgomotelor, a intensității luminoase
Evaluați prezența unor probleme asociate cu somnul, pe durata nopții, închiderea ușilor,
de exemplu trezirea prea devreme dimineața, adaptarea programului de efectuare
coșmaruri, somnabulism, dificultatea de a adormi și a îngrijirilor necesare, de
de a menține somnul, ațipiri frecvente... administrare a medicației pentru a
respecta orele de odihnă nocturnă...
Evaluați dacă pacientul utilizează medicamente pentru
inducerea somnului sau alte tipuri de medicație Întrebați pacientul ce modificări
consideră că sunt necesare pentru a
Evaluați consumul de alcool, droguri ameliora somnul.
Evaluați existența unor situații conflictuale familiale Întrebați pacientul în fiecare
sau legate de locul de muncă care poate determina dimineață cum a dormit
Un mediu nonfamiliar poate Documentați acuzele
afecta calitatea somnului. pacientului referitor
la tulburările de
Oboseala excesivă poate
somn, intervențiile
determina insomnie.
nursei și rezultatele
obținute pentru
fiecare intervenție.
Pacientul este cel mai în măsură
să identifice factorii
perturbatori ai somnului

1
stres ,anxietate, depresie.
Evaluați percepția pacientului referitor la somn (de ex
câte ore de somn consideră că sunt necesare pentru a
se simți bine?)
Dacă pacientul este spitalizat evaluați modificările de
mediu, cele determinate de afecțiunea actuală ( de ex
prezența durerii, imobilizarea prelungită..) medicația
ce pot avea ca efect secundar apariția insomniei.
Recomandați pacientului să evite să
doarmă în timpul zilei dacă acesta
interferă cu somnul de noapte
Dacă este posibil recomandați
pacientului să evite să stea în pat pe
perioada zilei fără să doarmă.
Efectuați intervenții care ajută la
combaterea insomniei, de ex. baia Mulți oameni nu pot dormi bine
caldă înainte de culcare, masaj, dacă nu se igienizează înainte
poziționarea confortabilă în pat, de culcare; Triptofanul este un
oferiți perne de sprijin, o gustare la aminoacid care se găsește în
pat, un ceai sau un lapte cald; lapte, brânză, nuci cu efect de
administrați antalgice la nevoie după stimulare a somnului.
prescripția medicului;
Învățați pacientul tehnici de relaxare,
de meditație; instruiți pacientul și
îngrijitorul acestuia să practice
aceste tehnici înainte de culcare.
Instruiți pacientul să evite consumul
de alimente condimentate, alcoolul, Modificările de dietă pot
cafeaua cu 4-5 ore înainte de favoriza un pattern normal al
culcare. somnului.
Evitați mișcările rapide, neașteptate
când poziționați un pacient cu Pentru a preveni spasticitatea
afectare neuromusculară. care poate întrerupe somnul.
La pacientul cu stroke și probleme de
tonus muscular planificați să fie Aceasta favorizează un somn
2
poziționat pe partea afectată în odihnitor și ajută la
ultima tură de noapte. normalizarea tonusului
muscularpentru a putea
Îndrumați pacientul spre un centru desfășura activitățile de zi.
de referință pentru tulburări ale
somnului, sau cereți sfatul unui
specialist în tulburări ale somnului
mai ales dacă activitatea pacientului
este afectată sau dacă este prezentă
apneea în somn.
Frica și incertitudinea cu privire
Ajutați pacientul cu boli cronice sau la viitor determină insomnie.
disabilitate să găsească resurse
(familiale, servicii sociale) pentru a
asigura continuitatea și optimizarea
îngrijirilor necesare pe termen lung.

3
 Diagnostic de nursing: sindrom post-traumatic

Definiţie (P): reacția organismului la un eveniment traumatizant (fizic sau psihic) ce afectează propria persoană sau alte ființe. Cunoscută și ca sindrom de
stres post-traumatic are o durată variabilă, in medie aproximativ 1 lună de la eveniment și are consecințe asupra funcționalității psihice și sociale
dar poate avea și manifestări organice.
Cauzată de (E): accidente, decesul unei ființe dragi, abuz fizic, dezastre naturale, tortură, privare de libertate, ș.a.
Caracteristici definitorii (S): „amorțeală psihică”, anxietate, depresie, insomnie, coșmaruri, consum de droguri, negare, sentiment de vinovăție, tentativă de
suicid,ș.a

Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor

Evaluarea istoricului – a relației
dintre pacient și evenimentul
traumatizant
Evaluarea impactului traumei
asupra pacientului: prezența
depresiei, anxietății, a ideilor
suicidare sau a sentimentului
de vină; modificarea stimei de
sine, impactul asupra stilului de
viață
În cazul unui traumatism fizic
evaluați afectarea persistentă a
organismului (de ex. persistența
unui handicap fizic), răspunsul
la tratamentul instituit
Evaluați capacitatea de
concentrate, orientare și
memorare
Asigurarea nevoilor fizice de bază /
tratamentul efectiv a leziuni fizice
În măsura competenței: explicați
pacientului că reacția sa la evenimentul
traumatic este explicabilă; evitați
descrierea unor situații similare sau
expunerea unor traume personale; oferiți
pacientului posibilitatea de a verbaliza
temerile sale.
Evitați activitățile de nursing sau stimuli
care pot intensifica simptomele asociate
traumei (de ex zgomote intense, proceduri
dureroase,intrarea bruscă în camera
pacientului)
Reorientați pacientul asupra mediului
înconjurător ,asupra realității ori de câte ori
este nevoie
Colaborați cu alți membri ai echipei de
Satisfacerea nevoilor de bază
rămâne un obiectiv primar.
Reasigurarea pacientului că nu
este singur, că este protejat
Pot fi percepute de către pacient
ca reluarea evenimentului
traumatic
Reduce reacția de „amorțeală
psihică” un simptom caracteristic
post-traumatic
Intervențiile efectuate determină
creșterea capacității de a face față
situației, de adaptare.
Recuperarea parțială/completă prin
tratamentul instituit a leziunii fizice
Reducerea riscul de auto-agresiune,
creșterea echilibrul emoțional
Pacientul reușește să controleze
episoadele de rememorare a
evenimentului traumatic și trăirile
cauzate de aceasta
Pacientul afirmă că se simte în
siguranță, utilizează sistemele de
suport oferite, menține/reia
legăturile sociale și familiale

4

Evaluarea modalităților pe care
pacientul le aplică pentru a se
adapta situației de stres –
reluarea activităților rutiniere,
performanța în activitatea
profesională, calitatea somnului
a alimentației...
Evaluați consumul de droguri,
alcool, medicamente
psihotrope (recunoscut sau
negat de către pacient dar
afirmat de către anturajul
acestuia)
îngrijire pentru controlul problemei-
administrați medicația recomandată de
medic, programați și implementați măsurile
de tratament nonfarmacologic instituite de
psihoterapeut ( de exemplu participarea
pacientului la ședințe de suport în grup,
tehnici de relaxare, meloterapie, meditație)
Identificați persoanele din anturajul
pacientului care au o influență benefică
pentru acesta și solicitați ajutorul acestora
Susțineți membri familiei, ajutați-i să
înțeleagă reacțiile pacientului, oferiți
suportul altor structuri ( biserică, grupuri de
suport)
Educați pacientul referitor la efectele
negative ale consumului de
droguri/medicamente, excesului de
cofeină, nicotină. Solicitați servicii de
suport și tratament specializat la nevoie
Creșterea capacității de adaptare,
echilibru emoțional Documentați percepția pacientului
despre evenimentul traumatic,
observațiile referitoare la
comportamentul acestuia și modul
în care interacționează cu alții.
Documentați răspunsul pacientului
la intervențiile de îngrijire,
recomandările făcute pentru alte
modalități de suport
Reduce izolarea socială, permite
pacientului exprimarea temerilor,
identificarea modalităților de
control a sentimentelor și
gândurilor neplăcute.
Reducerea riscului de apariție a
unor dependențe și a unor
afecțiuni cauzate de toxicele
consumate.
5
 Diagnostic de nursing: stare de doliu/ stare de pierdere

Definiţie (P): complex de reacții comportamentale, emoționale cauzat de o schimbare negativă majoră în viață.
Cauzată de (E): decesul unei persoane apropiate, aflarea unui diagnostic de boală incurabilă,/deces anticipat, divorțul, pierderea slujbei, pierderea
independenței, autonomiei în viața de zi cu zi, a abilităților fizice datorită unui handicap fizic apărut, ș.a
Caracteristici definitorii (S): incapacitatea de a se adapta la situația de pierdere, depresie, negarea realității, reacții emoționale întârziate; izolare socială,
sentimente de furie, vinovăție, tristețe, tulburări alimentare și de somn, dificultăți de comunicare.

Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor

( aplicați cele care corespund cazului) intervenţiilor

Istoricul pierderii recente
Modul în care pacientul
reacționează la pierderea
survenită: exprimarea verbală,
modificarea comportamentală
(retragerea din viața socială,
abuz de alcool, deficit de
autoîngrijire...), somatizarea
(modificarea apetitului,
somnului,libidoului)
Sistemele de suport: familie,
prieteni, religie, servicii sociale
Încurajează pacientul să-și exprime
sentimentele așa cum consideră el- prin
plâns, vorbind, scriind, desenând.....
Limitați comportamentele distructive sau
exagerate; acordați minim 15 minute /tură
acestei acțiuni.
Ajutați pacientul să identifice și să accepte
modificările reale determinate de pierderea
suferită.
Încurajați pacientul să efectueze activitățile
de autoîngrijire.
Explicați pacientului că starea de doliu este
normală și este dureroasă; sugerați-i că are
tăria necesară pentru a depăși momentul
actual, descurajați exprimarea repetată a
sentimentului de vină.
Încurajați pacientul și familia să
rememoreze evenimente plăcute din viață.
Informați pacientul/familia despre
Starea de pierdere poate determina Pacientul recunoaște
incapacitatea de a se exprima liber. pierderea survenită și își
exprimă sentimentele
Incapacitatea de a identifica furia ca o despre aceasta.
modalitate normală de răspuns la pierderea
suferită poate cauza comportament agresiv Pacientul acceptă
față de propria persoană sau a celor din jur. ajutorul oferit pentru a
depăși situația de doliu
Aceasta oferă un punct de plecare pentru
planificarea acțiunilor viitoare. Pacientul începe să
utilizeze modalități
benefice de coping
pentru depășirea
situației de doliu, își face
planuri de viitor,
participă la activitățile de
suport oferite de familie,
serviciile sociale, grupuri
de suport, psiholog.

6

Status cultural, educația,
credințele și valorile
pacientului, atitudinea vis a vis
de viață/moarte,
sănătate/boală.
Status familial, relația
pacientului cu familia
Status psihologic – nivel de
energie, modificarea apetitului,
imaginea de sine, somnul,
activitatea sexuală; prezența
bolilor psihice. Reacția
anterioară la alte pierderi.
Utilizați o scală de evaluare a
gradului de depresie ( de ex
Hamilton scale)
Evaluați medicația în uz
Status social – relații pozitive,
activitate profesională.
existența grupurilor de suport comunitar,
medical și modul de contactare a acestora.
Ajutați pacientul să formuleze obiective,
planuri după externare.
In caz de deces anticipat: Ascultarea activă reduce sentimentul de Pacientul vorbește
Oferiți pacientului timp să-și exprime izolare, crește gradul de încredere și despre sentimentele
temerile și sentimentele legate de moarte confortul pacientului. determinate de decesul
sau boala incurabilă, să pună întrebări.
anticipat/durerea sa
Acceptați orice formă de manifestare
sufletească
nonagresivă a „reacțiilor” sale.
Pacientul acceptă și
Implicați în oferirea îngrijirilor pacientului Fiecare dintre aceștia pot avea intervenții
terminal alături de medic și nursă: caracteristice, unice de susținere a susține eforturile familiei
psihologul, nutriționistul, fizioterapeutul, pacientului; implicarea familiei reduce pentru a-i asigura
preotul, membrii familiei. anxietatea și sentimentul de vină a acestora. confortul fizic/psihic
Ajutați pacientul să treacă prin stadiile Cunoașterea acestor stadii ajută la Pacientul participă la
psihologice asociate cu anticiparea anticiparea nevoilor psihologice ale activitățile de îngrijire și
decesului – șoc și negare, furie, pacientului; nu toți pacienții parcurg toate tratament în măsura
minimalizare, depresie și acceptare. stadiile. posibilităților sale.
Asigurați pacientului obiectele necesare Chiar și pacienții necredincioși se întorc către
confortului spiritual – de ex. o biblie, un religie când se confruntă cu moartea sau o
rozariu, o icoană... boală severă.
Discutați cu pacientul și familia acceptarea Scopul serviciilor paleative este de a asigura
serviciilor de ingrijiri paleative la domiciliu confortul fizic și psihic al pacientului înainte
sau instituții specializate. de moarte.
7
Întrebare complement simplu*

Insomnia reprezintă:
A. Incapacitatea de a respira corect în timpul somnului.
B. Inabilitatea de a asigura un somn calitativ și de durată suficientă.
C. Inabilitatea de a menține poziția culcată.
D. Incapacitatea de a se trezi din somn
E. Coma superficială

Întrebare complement multiplu:

Intervențiile nursei la pacientul cu sindrom post-traumatic sunt:
A. Asigurarea nevoilor fizice de bază
B. Tratamentul efectiv a leziuni fizice
C. Asigurați izolarea pacientului pentru prevenirea infecțiilor intraspitalicești.
D. Reorientați pacientul asupra mediului, asupra realității ori de câte ori este nevoie.
E. Asistenta medicală nu are atribuții specifice în îngrijirea pacientului cu sindrom post-traumatic.

Întrebare complement multiplu:

Evaluarea pacientului cu reacție de doliu constă în:
A. Evaluarea capacității motrice a pacientului.
B. Istoricul pierderii recente
C. Evaluarea tratamentului antinfecțios administrat
D. Evaluarea modului în care pacientul reacționează la pierderea survenită.
E. Evaluarea riscului de afectare a integrității tegumentare.