Diagnostic de nursing: durerea acută

Definiţie (P): senzație subiectivă de discomfort cauzată de factori fizici, biologici, chimici sau psihologici. Durerea acută semnalizează apariția unei probleme
de sănătate sau a unei afecțiuni ce necesită asistență medicală în cel mai scurt timp.
Cauzată de (E): multiple afecțiuni pot determina durere acută; o durere acută severă apare în angina pectorală, infarctul de miocard, pancreatită, colica
renală, arsuri, migrenă, ș.a.
Durerea acută poate fi asociată unor afecțiuni psihiatrice (de ex. tulburări de somatizare, hipocondrismul), se caracterizează prin absența unor factori fizici,
biologici sau chimici care să explice o durere de intensitatea celei exprimate de pacient. Dar pe de altă parte stresul, depresia, inabilitatea de a
controla o situație conflictuală intensifică durerea cauzată de factori fizici, biologici, chimici.
Caracteristici definitorii (S):
- Exprimarea verbală a durerii sau prin plâns, geamăt.
- Grimase faciale, poziții antalgice, de protejare a zonei dureroase, limitarea mișcărilor, contacție musculară.
- Semne de activare a sistemului nervos autonom care nu sunt prezente în durerea cronică stabilă: transpirații, dilatarea pupilelor, modificări ale
pulsului, tensiunii arteriale (frecvent tahicardie, hipertensiune arterială) și a frecvenței respiratorii.
- Centrare pe propria persoană, alterarea percepției timpului, dificultate de a gândi, evitarea contactelor sociale...

Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor

Evaluarea durerii- intensitate
pe o scală de la 1 la 10,
localizare, caracteristici (ascuțit,
arsură, presiune...), elementele
care ameliorează/agravează
durerea.
Istoricul de boală a pacientului,
consumul de analgezice și
răspunsul la acestea
Consumul de
medicamente/droguri/alcool
Documentați descrierea durerii de către
pacient.
Asigurați o comunicare verbală adecvată și
un comportament suportiv în relația cu
pacientul.
Administrați medicația antalgică în funcție
de necesitate, respectând prescripția
medicului și evitarea efectelor adverse.
Dupa 30-45 minute de la administrarea
antalgicului întrebați din nou pacientul
despre intensitatea durerii pe o scală de la
1-10.
Pacientul cu durere este
preocupat să nu fie ”judecat„,
„neînțeles”; mesajele negative
vor împiedica comunicarea
deschisă.
O durere peste 5-6 este
considerată o durere intensă.
Pentru a determina eficiența
medicamentului antalgic.
Pacientul descrie durerea –
intensitatea, caracterul durerii,
identifică factorii care intensifică
durerea.
Pacientul cunoaște și utilizează
metode nonfarmacologice de
control a durerii.
Pacientul cunoaște și utilizează
corect medicația antalgică
recomandată, reduce numărul/doza

1
Alergii cunoscute
Igiena personală, imaginea de
sine, respectul de sine, status
social
Calitatea somnului, capacitatea
de a se odihni
Factori psihologici care pot
determina/agrava durerea
(anxietate, pierderea unei ființe
dragi, divorț, pierderea
serviciului...)
de antalgic utilizat.
Asigurați perioade de odihnă neîntreruptă.
Pacientul solicită ajutor medical la
Ajutați pacientul să adopte o poziție nevoie și acceptă ajutorul
confortabilă, care ameliorează durerea. persoanelor apropiate pentru
Reduce tensiunea musculară, implementarea terapiei.
De îndată ce durerea a ajuns la un nivel spasmul.
acceptabil inițiați metode
nonfarmacologice de control a acesteia:
aplicații calde sau reci după prescripția
medicului, masaj, repoziționare, tehnici de
relaxare. Oferiți pacientului activități
recreative (citit, TV, scris...) și planificați
vizite ale aparținătorilor.

Scrieți un plan de măsuri pentru controlul

durerii, explicați-l pacientului și dați-i o
copie scrisă.
În cazul identificării unor factori psihologici
cauzatori sau agravanți ai durerii ajutați
pacientul să identifice legătura între stresul
emoțional și durere și necesitatea solicitării
ajutorului unui psihoterapeut sau servicii
specializate de suport.
Oferă pacientului metodele de
control a durerii și asigură
complianța acestuia la tratament.
Pacientul poate avea nevoie de
ajutor în plus pentru a combate
anxietatea sau alți factori
psihologici asociați cu apariția
durerii.

2
 Diagnostic de nursing: durerea cronică

Definiţie (P): discomfort fizic sau emoțional care durează de mai mult de 1 an.
Cauzată de (E): disabilitate fizică; boli cronice sau terminale, depresie.
Caracteristici definitorii (S): raportarea verbală a durerii sau prin plâns, geamăt, dispoziție anxioasă sau depresivă, insomnie, solicitarea atenției
anturajului/personalului medical pentru ajutor în rezolvarea imediată a durerii, dependență, intensitatea durerii afirmată de pacient este mult prea
mare comparativ cu gradul de disfuncționalitate fizică observat la examenul fizic.

Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor

Evaluați nivelul de educație,
atitudinea față de sănătate și
boală, reacția la boală și
disabilitate și răspunsul la
tratamentul acesteia.
Evaluați percepția pacientului
asupra propriei persoane
(imaginea de sine), nivelul de
igienă, motivația de a se
vindeca/îngriji.
Obiceiurile alimentare, calitatea
somnului.
Consumul de alcool, droguri,
medicamente ( antalgice,
antidepresive, somnifere...)
Suportul familial, evenimente
recente traumatizante psihic
(divorț, deces, pierderea
slujbei...)
Planificați o discuție cu pacientul despre
durere și efectul psihologic , emoțional al
acesteia. Oferiți pacientului posibilitatea de
a vorbi despre durere, efectele acesteia
asupra activităților curente, gradul de
discomfort creat de durere, care sunt
factorii care ameliorează durerea.
Monitorizați și notați observațiile legate de
factorii ce determină durere (de ex. ce
activități exacerbează durerea, dacă apare
la repaus sau mișcare, dacă apare noaptea
sau în situații conflictuale...); de asemenea
notați observarea unei discrepanțe între
modul de exprimare a durerii și
disfuncționalitatea fizică cauzată.
Educați pacientul/îngrijitorul cu privire la
tehnicile de relaxare utile pentru reducerea
durerii ( în funcție de capacitatea
intelectuală, nivelul de educație și
preferințele pacientului).
Stabiliți o relație de încredere, de
suport cu pacientul pentru a
facilita o comunicare deschisă.
Stabilirea unei evaluări de bază
pentru planul de intervenții.
Scopul este de a crește
încrederea și abilitatea
pacientului de a se autoîngriji și
de a reduce consumul de
medicamente.
Pacientul identifică legătura dintre
conflictul psihic și durere și factorii
care afectează apariția sau
agravarea durerii
Pacientul cunoaște și utilizează
tehnici neinvazive pentru controlul
durerii (relaxare, mișcare fizică,
distragerea atenției prin activități
preferate...)
Pacientul cunoaște și aplică un plan
de management al durerii ce
cuprinde diverse activități, un
program de odihnă, exerciții fizice și
medicamente antalgice.
Pacientul se adresează serviciilor
comunitare de consiliere și terapie
de grup care-l pot susține în
controlul factorilor determinanți ai

3
 Educați pacientul/îngrijitorul tehnici ca și durerii.
Relațiile sociale și credințele masajul, aplicarea de gheață, exerciții fizice
religioase care pot reduce durerea.

Încurajați pacientul să- și planifice Cu scopul de a ameliora calitatea

activitățile de autoîngrijire, să accepte vieții pacientului.
limitările fizice cauzate de durere și să-și
adapteze activitățile curente și
recreaționale la posibilitățile fizice actuale.

Monitorizați și notați eficiența Evitarea erorilor în administrarea

medicamentelor antalgice administrate și medicației și prevenirea efectelor
apariția unor eventuale efecte adverse ale adverse majore.
acesteia. Oferiți pacientului un plan scris de
utilizare a medicamentelor, instruiți-l
pentru recunoașterea efectelor adverse și
modul de solicitare a ajutorului medical la
nevoie.

Oferiți pacientului informațiile necesare Pentru a reduce sentimentul de

pentru a putea contacta resursele izolare și a asigura continuarea
comunitare utile pentru continuarea îngrijirilor după externarea din
tratamentului și consiliere. spital.

4
 Diagnostic de nursing: greață

Definiţie (P): senzație neplăcută localizată în gât, epigastru sau abdomen care poate determina vărsături.
Cauzată de (E): infecții, inflamații sau obstrucții la nivelul tractului digestiv, intoxicații cu substanțe exogene sau endogene (de ex produse alimentare
improprii, medicamente, uremia, alcool), durerea intensă, creșterea presiunii intracraniene, frica, sarcina...
Caracteristici definitorii (S): exprimarea verbală de către pacient a senzației de greață, aversiune față de mâncare, senzația de gust acru în gură, salivație
abundentă, tegumente reci, umede.

Evaluare Intervenţiile nursei Rationale Evaluarea rezultatelor intervenţiilor

Evaluarea caracteristicilor
senzației de greață: istoric,
frecvență, durată, severitate.
Legătura dintre apariția
senzației de greață cu
administrarea de medicamente
Istoricul de boală al pacientului,
identificarea unor posibile
afecțiuni ca și cauză.
Status nutrițional: greutate,
fluctuații în greutate, obiceiuri
alimentare, alimente preferate.
Starea de hidratare/aport și
eliminare de lichide: greutatea
corporală, diureza, aportul de
lichide, semne de deshidratare
a tegumentelor, tensiune
arterială scăzută, puls rapid (în
hipovolemia secundară
Pregătirea la îndemână a unui vas pentru
captarea lichidului de vărsătură
Asigurați igiena orală după fiecare masă și
la nevoie(după vărsătură)
Încurajați pacientul să consume mici
înghițituri repetate de apă rece sau să sugă
cuburi de gheață.
Indicați o dietă cu alimente uscate ( pâine
prăjită, biscuiți simpli, fructe uscate) dacă
greața este prezentă. Încurajați pacientul
cu greață persistentă sau recurentă să
întocmească o listă cu alimentele cel mai
bine tolerate și cu cele netolerate.
Recomandați pacientului să mănânce și să
bea cu înghițituri mici, încet.
Asigurați un mediu ambiant lipsit de
mirosuri neplăcute.
Pacientul înțelege cauza apariției
senzației de greață și urmează
recomandările de tratament igieno-
dietetic și de prevenire a
episoadelor de greață.
Reduce greața, oferă un grad de
Pacientul are o nutriție și o
confort în situația necesității
restricției hidrice. hidratare adevată.
Stabilirea aportului nutritiv și
necesitatea de suplimente;
Documentați fiecare intervenție de
creșterea toleranței la alimente,
nursing aplicată la un caz și
rezultatul acesteia.
Prevenirea agravarii senzației de
greață.

5
 deshidratării).
Prezența unei sarcini
Istoricul de alergii
medicamentoase sau expunere
la substanțe toxice
Administrați medicație antiemetică la
recomandarea medicului.
Educați pacientul în utilizarea tehnicilor de
relaxare, respirație profundă pentru
controlul senzației de greață.
Instruiți pacientul să-și schimbe poziția
gradual ( de ex pacient cu vertij acut,
pacient cu hipertensiune intracraniană).
Educați pacientul să solicite consult medical
dacă senzația de greață persistă mai mult
de 1 zi.
Reducerea stresului, distragerea
atenției de la greață, mai ales la
copii.
Afectarea sistemului de echilibru
poate determina vertij acut și
greață la schimbarea poziției
capului.
Diagnosticul imediat al unor
afecțiuni acute severe.

Întrebare complement simplu*

Cea mai obiectivă metoda pentru evaluarea intensității durerii este:

A. Observarea manifestărilor fizice ale pacientului

B. Utilizarea unei scale pentru durere de la 1 la 10, în care 10 este durere foarte intensă.
C. Evaluarea parametrilor vitali
D. Evaluarea balanței hidrice
E. Toate de mai sus

6
Întrebare complement multiplu

Intervențiile nursei la pacientul cu durere acută constau în:

A. Administrați medicația antalgică în funcție de necesitate, respectând prescripția medicului și evitarea efectelor adverse.
B. Asigurați perioade de odihnă neîntreruptă.
C. Ajutați pacientul să adopte o poziție confortabilă, care ameliorează durerea.
D. De îndată ce durerea a ajuns la un nivel acceptabil inițiați metode nonfarmacologice de control a acesteia.
E. Asigurați mobilizarea precoce a pacientului pentru evitarea leziunilor de decubit.

Întrebare complement multiplu

Cauze posibile de greață sunt:

A. Temperatura și umiditatea scăzută a mediului ambiant.

B. Infecții ale tractului digestiv.
C. intoxicații cu substanțe exogene sau endogene.
D. Sarcina
E. Hipertensiunea arterială.

Întrebare complement multiplu

Obiectivele intervențiilor nursei la pacientul cu durere cronică sunt:

A. Durerea cedează definitiv la creșterea dozelor și a frecvenței administrării medicamentelor antalgice.

B. Pacientul identifică legătura dintre conflictul psihic și durere și factorii care afectează apariția sau agravarea durerii.
C. Pacientul cunoaște și utilizează tehnici neinvazive pentru controlul durerii.
D. Pacientul cunoaște și aplică un plan de management al durerii ce cuprinde diverse activități, un program de odihnă, exerciții fizice și medicamente
antalgice.
E. Pacientul se adresează serviciilor comunitare de consiliere și terapie de grup care-l pot susține.