Cushing sindrom si

manifestarile cutanate
 Sindromul Cushing este o colecție de caracteristici clinice cauzate în principal
de hipercortisolemie. Majoritatea cazurilor de sindrom Cushing se datorează
hipofizei (boala Cushing) sau hipersecreției ectopice de hormon
adrenocorticotrop (ACTH), supraproducției suprarenale de cortizol sau
administrării iatrogene de glucocorticoizi. Deși boala Cushing demonstrează o
predominanță feminină în rândul adolescenților și adulților, studiile arată că
băieții pre-pubertali sunt afectați mai frecvent decât fetele . Marea majoritate a
copiilor cu sindromul Cushing prezintă retard de creștere, care de multe ori
declanșează formarea acestei tulburări. Testarea suplimentară este indicată dacă
două dintre următoarele teste de screening sunt considerate pozitive: cortisol
liber in urină in 24 de ore, test de supresie cu dexametazonă peste noapte și
cortizol salivar târziu. Măsurarea ACTH poate caracteriza ulterior sursa
patologică în timp ce imagistica poate ajuta la luarea în considerare a
intervențiilor.

 Mecanismele care evidențiază profilul terapeutic și efectele secundare ale

glucocorticoizilor sunt variate și sunt doar parțial înțelese. Se presupune că
nivelul excesiv de glucocorticoizi scade proliferarea cheratinocitelor și
fibroblastelor dermice. Aceste modificări reduc formarea colagenului și a altor
componente ale matricei extracelulare și contribuie în final la atrofierea și
fragilitatea pielii. Efectele catabolice ale glucocorticoizilor se extind și la
țesutul conjunctiv subcutanat .
  Facies in “lună plina”
 Depozit de grăsime dorsocervicală
 Grasime supraclaviculara
 Echimoze

Manifestari  Vindecarea rănilor întârziata

cutanate  Atrofia pielii

 Striae distensae
 Hiperpigmentarea
 Acantoza nigricans
 Acneea steroidiana
 Pacienții pediatri cu sindrom Cushing sunt aproape
invariabil depistati cu obezitate truncală și retard de
creștere. Spre deosebire de diagramele de creștere
pentru copiii cu obezitate exogenă, care dezvăluie o
creștere liniară în creștere, graficele de creștere pentru
copiii cu exces de glucocorticoizi demonstrează în
mod tipic o creștere liniară diminuată cu creșterea în
greutate concomitentă în procente. Depunerea
țesutului adipos în următoarele locații caracteristice
contribuie la aspectul Cushingoid: obraji („facies de
lună”), grăsime dorsocervicală („cocoașă de bivol”),
garnitură de grăsime supraclaviculară (gros, gât scurt)
și în spatele orbitei (exoftalmie). Mai mult, pierderea
țesutului subcutanat poate provoca vânătăi ușoare și
vindecarea întârziată a rănilor .
 Sindromul Cushing este, de asemenea, însoțit de
numeroase modificări cutanate distincte.
 Pielea de „hârtie de țigară” de pe coatele și dorsul mâinilor
este rezultatul atrofiei epidermice și dermice. Când este
severă, aplicarea benzii adezive determină exfolierea
acestei pieli delicate. Pe măsură ce masa corpului
redistribuie și mărește, pielea fragilă se întinde și vasele de
sânge subcutanate devin mai ușor vizibile, apar ca striuri
purpurii. Striatiile violacee, groase (> 1 cm în diametru)
ale sindromului Cushing pot fi diferențiate de striații roz-
argintii, subțiri observate obezitate și sarcină. Aceste striuri
fiziologice pot fi observate la până la 35% dintre fete și
15% dintre băieți cu vârste cuprinse între 9-16 ani .
 Modificări suplimentare în aspectul pielii se pot
manifesta sub formă de acantosis nigricans datorită
modificărilor metabolice sau hiperpigmentării în
formele dependente de ACTH .
 Glicocorticoizii endogeni excesivi sau exogeni pot
duce, de asemenea, la acneea steroidică. Aceasta se
prezintă sub formă de papule eritematoase, monomorfe
sau mici pustule distribuite de-a lungul trunchiului
superior, extremităților superioare proximale, gâtului
și feței.
 Excesul de glucocorticoizi poate predispune, de
asemenea, indivizii la infecții dermatofite superficiale
și pityrosporon.
 Tratament
În afară de striae, majoritatea manifestărilor dermatologice asociate cu sindromul Cushing
se rezolvă după terapie, orientată spre supresia excesului de cortizol. Pentru tumorile
localizate, chirurgia este adesea folosită. Schemele de tratament pot utiliza, de asemenea,
chimioterapia, radiațiile și inhibitorii de sinteză a steroizilor. Deși managementul striaților
dă în general rezultate nesatisfăcătoare, multe dintre striații care se manifestă în adolescență
devin mai puțin observabile în timp.
În plus, unele rapoarte sugerează eficacitatea cremei de tretinoină topică, acizi și preparate
topice cu acid hialuronic. Alte modalități de tratament includ terapii cu laser, lumină pulsată
intensă și microdermabraziune .
Boala Addison si modificarile
cutanate
 Boala Addison ( insuficiență suprarenală primara)
este o afecțiune endocrină în care sunt produse
cantități insuficiente de cortizol și aldosteron.
Cortizolul este de obicei denumit „hormonul
stresului” și este implicat într-o serie de mecanisme
din organism.

Aldosteronul, pe de altă parte, ajută la reglarea

tensiunii arteriale. Boala Addison este o afecțiune
rară, care are diverse simptome generale, inclusiv
pierderea în greutate, greață, dureri abdominale,
tensiune arterială scăzută, oboseală și slăbiciune.
 Simptomul distinctiv principal al bolii este că poate
duce la hiperpigmentare sau la întunecarea pielii
pacientului.
  Hiperpigmentarea părului

Manifestari  Hiperpigmentare mucoaselor

cutanate  Pierderea părului axilar și pubian

 Benzi de unghii hiperpigmentate longitudinale
 Întunecarea pielii în boala Addison este uneori denumită „bronzare”
și se dezvoltă de obicei în zonele pielii care sunt expuse la lumina
directă a soarelui. Pentru pacient, colorarea specială va părea
nefirească.

 De asemenea, se dezvolta pe zonele în care pielea simte cea mai

mare presiune, cum ar fi gâtul, genunchii, palmele, tălpile, axile,
mameloanele și plici. Schimbările de culoare a pielii pot fi primul
semn al bolii Addison, dar acest simptom nu este întotdeauna
prezent la fiecare pacient.

 Un alt semn al afecțiunii la unii oameni este prezența pistruilor

negri care se pot dezvolta pe frunte, față și umeri.

 Pigmentarea gingiilor, denumită „pigmentare intraorală” apare

uneori înainte de bronzarea pielii și poate fi primul semn inițial al
bolii.

 Hiperpigmentarea se poate dezvolta destul de lent la pacienți și se

formează în tot mai multe zone pe măsură ce progresează, deci nu
poate fi recunoscută în primele etape.
 Click icon to add picture
Modul în care organismul declanșează
hiperpigmentarea
Glanda hipofizară, care se află la baza creierului,
produce hormoni care reglează sistemul endocrin,
precum și glandele suprarenale. Acesta va produce
hormonul adrenocorticotropic hormonal (ACTH)
pentru a spune glandelor suprarenale să elibereze
cortizolul atunci când organismul este stresat.

În dezvoltarea bolii Addison se schimbă pielea,

glandele suprarenale fac din ce în ce mai puțin
cortizol și aldosteron. Pentru a încerca să ofere
echilibru, glanda pituitară se compensează prin
crearea mai multor hormoni ACTH, beta-endorfină și
hormon stimulant al melanocitelor (MSH) din
proteina pro-opiomelanocortină (POMC).

Producția mai mare de MSH duce la stimularea

excesivă a melanocitelor care sunt celulele
producătoare de melanina. Supraproducția de
melanocite care duce la mai multă melanină va duce
la o persoană care are un ten mai închis decât ceea ce
este natural pentru ei.
 Există două simptome comune ale bolii Addison, altele decât
hiperpigmentarea.Acestea includ:

1. vitiligo

poate apărea simultan cu boala Addison. Apare datorita distructiei

autoimmune a melanocitelor. Zonele mai ușoare de pigmentare se
formează cu vitiligo și pot începe ca câteva pete mici și să se
dezvolte în zone mai mari. Aceste zone pot fi asociate cu un prurit,
dar, în general, starea este destul de benignă.

2. Pierderea parului

Unii pacienți vor începe, de asemenea, să-și piardă părul în axile și

zonele pubiene, din cauza lipsei hormonilor androgeni, formați și în
glandele suprarenale, care promovează creșterea părului.
 Hipertiroidismul este cel mai frecvent observat în boala Graves cu cauze mai
puțin obișnuite, inclusiv tiroidită, gusa multinodulară toxică, adenom toxic și
utilizarea de hormoni tiroidieni exogeni. Prevalența bolii Graves în Statele
Unite este estimată la peste 3 milioane, copiii reprezentând cel puțin 41.000
de cazuri. În rândul populației pediatrice, incidența maximă a bolii Graves
apare între 10 și 15 ani și, la fel ca adulții, este mai frecventă la femei . Prima
etapă de diagnostic include măsurarea hormonului stimulator tiroidian (TSH)
și a tiroxinei libere (FT4). Dacă descoperirile de laborator sugerează

Hipertiroidismul hipertiroidie, o absorbție și o scanare radioactivă de iod, precum și testarea

anticorpilor împotriva receptorului de tirotropină pot fi efectuate pentru a
discerne etiologia.
 Hormonii tiroidieni potențează receptorii alfa și beta-adrenergici în mai
multe țesuturi din întregul corp. Aceasta se manifestă cu diverse răspunsuri
clinice, inclusiv, fără a se limita la, tahicardie, creșterea debitului cardiac,
creșterea temperaturii corpului, hiperhidroză și pielea caldă și umedă. În
boala Graves, legarea anticorpului tirotropinei la receptorii țesuturilor
mezenchimale are ca rezultat proliferarea și supraagresiunea țesuturilor
moi.
Manifestări cutanate ale hipertiroidismului:
- Piele caldă, umedă, netedă
- Flushing
- Eritem palmar
- Hiperhidroza
- Onicoliza
- Mixedem pretibial
- Acropatia tiroidiană
- Prurit generalizat
- Urticarie cronică
Manifestările cutanate mai puțin frecvente ale hipertiroidismului includ
prurit generalizat, dermatită eczematoasă, urticarie cronică și dermografism .
Manifestările cutanate obișnuite ale hipertiroidismului includ înroșirea feței, eritemul palmelor și hiperhidroza palmelor și
tălpilor. Epiderma este subțire, dar nu atrofică, așa cum s-ar observa în sindromul Cushing. Părul scalpului are adesea o
textură mătăsoasă și se remarcă subțierea părului scalpului, deși gradul de pierdere a părului nu are corelație cu severitatea
bolii. Unghiile sunt adesea descrise ca moi și lucioase. Onicoliza sau separarea plăcii unghiei distale de patul unghiilor este
o întâmplare frecventă care poate fi observată și în hipotiroidism, psoriazis, dermatită de contact alergică și traume.
Porțiunea proximală a plăcii de unghii rămâne o culoare roz, în timp ce porțiunea distală se schimbă într-o culoare albă,
opacă. Placa de unghii înălțată rezultată, denumită adesea unghia lui Plummer, este cel mai probabil să fie văzută pentru
prima dată pe unghia a patra.
 Mixedemul pretibială, cunoscută și sub
denumirea de dermopatie tiroidiană, este adesea
asociată cu oftalmopatia Graves, deși poate fi
observată și în tiroidita Hashimoto. Acest
fenomen apare la 4% dintre indivizii cu boala
Graves și este cel mai frecvent observat pe tibia
anterioară și dorsul picioarelor. Rezultatele
examenului fizic includ papule sau noduli
puternic roz-purpuriu-marroni sau noduli care se
suprapun unei îngroșări și indurații care nu se
potrivește. Pielea de deasupra poate părea
atrofică și transparentă.
 Acropatia tiroidiană, o manifestare rară a bolii
Graves (0,1–1%), care este aproape
întotdeauna asociată cu oftalmopatie și
mixedem pretibial, este caracterizată prin
triada de clubbing digital, umflarea acrală și
proliferarea diafizică a periosteului în acral și
distal lung. oase. Acropatia tiroidiană este mai
frecventă la adulți și numai rar raportată la
pacienții pediatri. Acest sindrom poate fi
diagnosticat greșit ca acromegalie,
osteoartropatie pulmonară, osteoperiostită și
dermoperiostosis, dar dovezi radiologice ale
îngroșării subperiosteale pot confirma
diagnosticul de acropatie tiroidiană .
  În funcție de etiologia hipertiroidismului și de caracteristicile
pacientului, se pot utiliza mai multe opțiuni de tratament pentru a
aborda manifestările cutanate prin tratarea bolii de bază.
 Opțiunile de tratament includ medicamente antitiroidiene, ablație
radioactivă de iod și chirurgie. S-a dovedit că blocanții beta-adrenergici
sunt eficienți în reducerea simptomelor moderate până la severe ale
tireotoxicozei.
 Când manifestările dermatologice persistă, terapia specifică poate
Tratament deveni necesară. De exemplu, studiile au arătat eficacitatea tratării
mexedemului pretibial cu injecții cu corticosteroizi intralezional;
această abordare a tratamentului se aplică și pacienților cu manifestari
ale hipotiroidismului . Mai mult, tratamentele pentru combaterea
hiperhidrozei includ utilizarea topică a sărurilor de aluminiu cum ar fi
clorura de aluminiu și ionotoforeza ca abordări de primă linie.
Medicamentele anticolinergice sistemice sunt adesea utile atunci când
opțiunile topice nu reușesc. Pot fi, de asemenea, luate în considerare
injecțiile cu toxină botulinică, liposucția și simpatectomia.
  În populația generală, cea mai frecventă cauză de hipotiroidism la nivel
mondial și în Statele Unite este deficitul de iod și tiroidita limfocitară cronică
(respectiv tiroidita lui Hashimoto) . În populația pediatrică, hipotiroidismul
poate fi congenital sau dobândit. Hipotiroidismul congenital apare la 1: 2.000 la
1: 4.000 de nou-născuți și este cel mai adesea legat de agenezia tiroidiană.
Studiile au identificat, de asemenea, aproape 2: 1 predominanță de sex feminin.
Alte cauze comune ale hipotiroidismului includ hipotiroidismul indus de
radiație după tratamentul I-131, post-tiroidectomie sau terapie medicamentoasă
cu litiu, betaroten, sau interferon. Tiroidita Hashimoto în copilărie are o

Hipotiroidism
prevalență estimată între unu și două la sută, majoritatea cazurilor apărând la
fete. Semnele și simptomele hipotiroidismului sunt nespecifice și necesită
sprijin biochimic cu măsurarea TSH și FT4. Hipotiroidismul subclinic, care
este descris ca un nivel crescut de TSH cu un nivel FT4 normal, poate fi
observat în stadiile incipiente ale hipotiroidismului. Diagnosticul tiroiditei
Hashimoto poate fi confirmat prin testarea anticorpilor anti-tiroidieni, prezenți
la 95% dintre pacienți.

 În hipotiroidism, o sensibilitate redusă a receptorilor alfa și beta-adrenergici la

semnalizarea catecolaminei contribuie la o rată metabolică bazală mai mică și
la un răspuns redus la stimularea sistemului nervos simpatic.
  Piele uscata
 Piele rece, mototolită
 Carotenodermia

Manifestari  Mixedem
cutanate:  Macroglosia
 Pierderea parului in treimea laterala a
sprâncenelor
 Păr gros
 S-a constatat că la peste 80% dintre indivizii cu hipotiroidism primar,
epiderma este subțire, aspră și hiperkeratotică, conferind un aspect de
solzi. Între timp, pacienții cu hipotiroidism din cauza insuficienței
hipofizare demonstrează adesea o încrețire fină a pielii care conferă o
calitate asemănătoare cu pergamentul. În plus, excesul de caroten, datorită
conversiei hepatice reduse a beta-carotenului în vitamina A, se poate
depune în stratul cornos și se poate manifesta ca o îngălbenire a pielii.
Acest proces afectează cel mai frecvent palmele, tălpile și pliurile
nazolabiale și o lipsă de implicare sclerală poate diferenția manifestările
clinice ale carotenemiei de icter .
 În cazuri grave de hipotiroidism, poate apărea acumularea de
mucopolizaharide (mixedem). Zonele mâinilor, feței, pretibialului și
periorbitalului sunt cel mai frecvent afectate, ducând la un edem. Ochii pot
apărea pufosi sau umflati, treimea exterioară a sprâncenelor poate fi
pierdută, iar ptoza poate apărea din cauza scăderii stimulării simpatice.
Caracteristicile suplimentare ale mixedemului includ lărgirea nasului,
îngroșarea buzelor și macroglosia. Expresiile faciale pot fi descătușate,
ceea ce poate limita abilitățile altora de a interpreta emoția .
 Persoanele cu hipotiroidism au adesea părul aspru și fragil, cel puțin
parțial datorită secreției reduse de sebum. În plus, a fost descrisă
alopecie parțială difuză, adesea incluzând părul genital și barba, la
până la 50% din pacienții cu hipotiroidism. În schimb, hipertricoza
spatelui și a umerilor poate fi un semn de hipotiroidism la populația
pediatrică . Unghiile sunt adesea descrise ca fragile și striate. În
sfârșit, alte afecțiuni autoimune sunt observate la o frecvență mai
mare, inclusiv dermatita herpetiformis, alopecia areata, vitiligo și
urticaria autoimună .
 Tratament - Standardul de tratament pentru indivizii cu
hipotiroidism începe cu suplimentarea cu L-tiroxină, care va inversa
manifestarile cutanate ale hipotiroidismului. Nivelurile TSH sunt
măsurate la 6 săptămâni de la începerea terapiei cu L-tiroxină sau
după o modificare a dozajului. Reglarea dozelor se face cu scopul de
a normaliza nivelul TSH și de a reduce semnele și simptomele
hipotiroidismului.
Bibliografie:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5682371/
2. https://dermnetnz.org/topics/addison-disease/
3. Dr Amanda Oakley MBChB FRACP, Dept of Dermatology Waikato Hospital, 2004.
4. Transl Pediatr. 2017 Oct; 6(4): 300–312.
5. https://www.medscape.com/answers/116467-23406/how-is-hyperpigmentation-of-the-skin-in-
addison-disease-characterized