Patologia tiroidei

 Patologia chirurgicala a glandei tiroide

Tiroida ocupă primul loc în morbiditatea endocrină.
Clasificare:
 afectiuni inflamatorii:
- acute
- subacute
- cronice
 afectiuni distrofice (gusile)
 afectiuni tumorale benigne
 maligne

1. Tiroiditele
Inflamaţia glandei tiroide = tiroidita
(Inflamatia unei guse tiroidiene – strunita)
Clasificare:
 Tiriodita: -acuta - nesupurata
- supurata
- subacuta: - specifica: TBC, Lues - reactii serologice
- nespecifica: Riedel , Hashimoto
 Tiroidita cronica = frecvent crescuta

a. Tiroidita acută nesupurata

Exista la femeia adultă în: - epidemii: gripa, rujeola, adenoviroze, oreion;
- infectii bacteriene: streptococ, bruceloza
 Coexistă cu inflamaţii ale căilor respiratorii superioare: faringita, amigdalita, gripa.
Clinic:
- Debut: febră, frison,apoi (la 3 zile) apare tumefierea dureroasa a lojei tiroidiene

1
 - Palpare: corp tiroidian dur, dureros, mărit de volum
 Iodocaptarea (I131) scazută = ireversibil
Evoluţie: -acută 2 - 3 saptamani.
-subacuta = 3-6 luni → sechele fibroase (mixedem)
Tratament: ABT: Penicilina = 10 zile
Prednison; ACTH la sfârşit
RÖNTGEN TERAPIE

b. Tiroidita acută supurata

 Evoluează la femei pe guşă preexistentă (de obicei).
 Infecţia: propagată pe cale hematogenă de la: apendicită, amigdalită, pneumonie,
rujeola, gripa.
Clinic - febră, alterarea stării generale
- semne inflamatorii (T, D, R, C) ale lojei tiroidiene + senzaţia de tensiune
locală dureroasă
- disfagie, dispnee (prin compresia locala), voce bitonală, tuse uscată
(iritativă)
Evolutie: → abcedare → fistulizare (fluctuenţă locală)
Tratament: - prişniţ local
- antibiotice, antiinflamatorii
- chirurgical: incizie, excizie, drenaj

c. Tiroida subacută granulomatoasă (De Quervain)

Este o afectiune probabil de origine virala - apare după stări catarale ale cailor respiratorii
superioare, gripe, pe fondul unei activităţi endocrine crescute.
 MFP: - există distructia foliculului tiroidian , aparitia de „granuloame” (alcatuite din
cellule gigante + histiocite) in jurul conţ. Coloid.
Clinic: boala evoluează in 2 faze:
a. Faza acută :
 - Debut brusc dar mai puţin alarmant decat in tiroida acută , cu durere in unul sau ambii
lobi tiroidieni iradiată retroauricular

2
  - Palpare: - Tiroida mărită de volum moderat de consistenta dura (nu exista semnele
inflamarii cutanate locale) , fara adenopatii
 ±: febra, alterarea starii generale
 ±: semne de tireotoxicoza frusta: - nervozitae
 - tremuraturi
 - tahicardie
 Laborator: VSH crescut, albumine scazute, α2 globuline crescute, PBI = crescut, fixarea
I131 = scazuta;
 Scintigrafia = zona lezată este “rece” (hipofixatoare); (Parenchimul sănătos fixează
normal iodul).
b. Faza de recuperare (si vindecare)
 Dispar semnele clinice de inflamatie si cele umorale
 Ameliorarea PBI, Iodocaptarea, imaginea scintigrafică.
 Reacţiile de autoimunitate sunt negative

Evolutie:
- forma comună (evolutie ≈ 3 luni)
- forma recidivantă: evolutie 1-4 ani
Tratament: - Prednison: 30-40mg/zi = 15 zile, apoi 15-20mg/zi→ vindecare
- Röntgenterapie: 600 R (total).
- OBS. Pacienţii operaţi beneficiază de hormonoterapie tiroidiană pentru
combaterea insuficienţei tiroidiene.

d. Tiroida cronică lemnoasă (Riedel)

 Descrisă in 1895 este cea mai rară tiroidită (se confundă cu cancerul).
Clinic: Debut insiduos, glanda devine dură (întâi parţial, apoi total) cu stergerea progresivă a
conturului . Pielea nu este modificată
MFP: tesut fibros albicios si dur infiltrate cu putine limfocide si celule epitelioide. Tesutul
tiroidian dispare progresiv si vasele se oblitereaza.

3
Evolutie: ≈1 an . In evoluţie: - fibroza inglobează conductele aerodigestive, vasele şi nervii dând:
→ tulburari de compresiune
- dureri, dispnee, disfagie, disfonie
- blocaj aerodigestiv = final
Tratament: Exereza chirurgicală pentru - diagnostic si suprimarea tulburarilor compresive
Obs. Recidiva este regula

e. Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto)

 Se presupune că există predispoziţie genetică. Apare la femeia peste 40 ani
Clinic: Debut lent sub vorma unei „guse difuze” (X 4 -5) cu:
- dureri moderate
- ascensiune febrilă
 Palpare: senzaţia de: „corp tiroid umplut cu seu” , „corp tiroid gumat” volum X 4 -5 . Nu
există modificări ale tegumentelor, nu apare duritatea din „Riedel”
Evoluţie - I. faza tipică (difuză) iniţial
- II. faza nodulară, apoi:
- III. faza cu hipertiroidism sau cu mixedem (stadiul terminal)
MO: -infiltraţie limfoidă sau limfoplasmocitară difuză dar cu formarea, in anumite puncte a
unor foliculi limfoizi: celulele epiteliale degenerează, devin eozinofile si se hipertrofiază = celule
oxifile Askanasy sau Hurtle
Biologic: - I. VSH ↑, Timol ↑, Test cu Aur coloidal ↑, ν –globuline ↑, apoi fixarea I131in
crestere, PBI = N
- II – M.B ↓ , fixarea I131 = ↓, PBI = ↓
 Caracteristici: Ac Antitiroidieni (evidentiati cu testul Boyden), Antitireoglobulina ,
Antimicrosomii celulei tiroidiene, Anti CA2 (antigen coloid secundar)
Evolutie: autodistrucţie tiroidiană → mixedem
Tratament: - Medical: CT: delta cortizon 20-30mg/zi = luni
- HT: - tiroxina, tiroida uscata (10cg/zi)
- T3 + TSH si REZERPINA
- Radioterapia hipofiza - Hipotalamus

4
 - Chirurgical = Tiroidectomia: - diagnostic, dispar anticorpii

2. CANCERUL TIROIDIAN
 Există in 12-18% din tireopatii (frecvent: cancer primitiv; foarte rar MTS).
 Se caracterizeaza prin:
- mare diversitate a formelor anatomo-patologice
- discordanţa intre intensitatea transformarilor celulare si gravitatea evoluţiei clinice.
- capacitatea precoce de a metastaza
-poate interesa toate tipurile celulare ale paremchinului glandular
A. Anatomie patologică
a. Carcinoame:
 veziculare
 papilare
 trabeculare
 anaplazice masive
 metaplazice malpighiene
b. Sarcoame:
 limfosarcom
 reticulosarcom
 fibrosarcom
 hemangio-endoteliosarcom
 sarcom osteogenic
 carcino-sarcoame
c. Gerard-Marchand individualizează carcinoamele medulare pe care le imparte in 2 grupe:
 medulare simple: cu structură trabeculară într-o stromă fibroasă nehialinizată
 medulare cu stroma amiloidă: există stromă hialina cu coloraţie amiloidă+.
 OBS.: - este o tumoră anaplazică dar cu prognostic mai bun
- reprezintă 5% din toate cancerele tiroidiene

5
 - secretă tirocalcitonina
- se pot asocial cu: - feocromocitom, sindrom Zollinger Ellison
B. Clinic
Există la toate varstele:
- la copil: nodul sau adenopatie aparent primitivă a gatului
- la adult: - nodul ± s. de extensie locală (paralizie recurenţială)
 MTS –osoasă, pulmonară, aparent primitivă
- la bătrân: tumoră difuză, dură, rapid (uneori) extensivă la toata glanda + semne de
compresiune
 există în proporţie de 70% la femei
 caracterul familial nu poate fi exclus
 expunerea la iradiere (a gâtului ± corpului) favorizează cancerul tiroidian
 tratament prelungit cu ATS poate creşte apariţia cancerului tiroidian
Clinic
1. Forma clasică a cancerului tiroidian („de debut”): Forma nodulară unică - Nodul solitar a
unui lob tiroidian sau al ismului dur „ca o piatra”→ vizibil Rg, bine delimitat, mobil, uneori putin
dureros.
2. Forma polinodulară: doar un nodul este canceros (ceilalţi fiind adenoame) : cu
degenerescenta coloida, cu necroza hemoragica, in curs de calcificare. Foarte rar exista
plurifocalitate histologică a cancerului tiroidian.
3. Forma (polinodulară) cu extensie extracapsulară: noduli duri, mai putin bine delimitati, care
adera la: trahee (dând dispnee), esofag (dând disfagie), n. recurent (disfonie, paralizia unei corzi
vocale).
4. Forma cervico-toracică sau toracică (rară) . Tumora asimtomatică descoperită întamplător la
ex. Rx. Când apar semnele clinice (dureri, dispnee de decubitus + circulaţie venoasă colaterală
exista deja difuziune neoplzică iar tumora este inoperabilă.
5. Forma adenogenă - Nodul tiroidian insoţit de adenopatii carotidiene (frecvent) unilaterale –
ce fac corp comun cu lobul tiroidian lezat. Foarte rar apar si adenopatii controlaterale. Apariţia
parezei recurenţiale confirmă practic cancerul tiroidian. (Dg diferenţial: adenopatii TBC sau
Hodgkiniene)

6
6. Forma descoperită prin aparitia MTS - MTS ganglionară cervicală, nu exista tumora
tiroidiană.
 - MTS – osoasă „primitivă”: stern, omoplat, craniu, coloana vertebrală, bazin, oase
lungi . MTS - pulmonara
7. Forma local avansată: există la bătrâni peste 60 ani . interesează ambii lobi, există semne
de compresiune, există invazia organelor vecine (muguri endotraheoli, endoesofagieni)
C. Paraclinic
 Examenul radiologic
- evidenţiază deviaţia traheei
- evidenţiază microcalcificări laterotraheale (caracteristic cancer tir)
- Radiografia toracică - poate evidenţia deviatia traheei, MTS
- existenta unei prelungiri intratoracice
- Radiografia sheletului: - osteoliză – fără reacţie periostică , imagini tigrate – cu focare
multiple, zone de condensare
 Scintigrafia – Nodulul canceros = rece, afixator la I131. (100μcurie)
 Ecografia, CT, RMN - evident topografia, relaţiile cu organele vecine
 Bilantul iodului ingerat. Se determină la 24 ore doza totală absorbită pentru fixarea în
aria tiroidiană, la care se adaugă eliminarea prin urină (în 24 ore). Dacă se totalizează
80% din doza ingerată = consideram că nu există nici o fugă de iod = nu există MTS.
Valori mai mici (I131 nici fixat, nici eliminat) = Rezultă că există MTS viscerale (ficat,
creier, oase).
 Punctia biopsie (cu ac fin) diferenţiază cancerul tiroidian de un chist, un hematocel, este
oarbă, periculoasă si nu poate infirma diagnosticul de cancer tiroidian. Poate însă să-l
confirme.
 Cervicotomia exploratorie + Biopsie extemporanee = de preferat, prelevă toti nodulii
existenti; confirmă sau infirma diagnosticul.
 Examenul histologic – trebuie efectuat de personal avizat = diagnostic greu (cancer
vezicular/adenom/leziune papilară/cancer anoplazic/sarcom)
D. TRATAMENT
 Tiroidectomia totala ± I131 (50-200μcurie; ≈200μcurie)
- Risc: - pancitopenie, leucemie, fibroză pulmonară

7
 - Risc: - paralizia recurentiala: 5-20% , sindrom paratireopriv: major/ acut 4-30% ,
minor \ cronic 4-30% , mixedem: tratament hormonal de substituţie
 Lobectomia totală ± ism ± lobul opus = parţial
 Tiroidectomia qvasitotală (cu pastrarea varfului lobului controlateral ≈ sanatos ≈ - poate
fi totalizată prin administrarea a 50μcurie I131.
 Tiroidectomia qvasitotală lărgită = cu evidarea ganglionară juxtatiroidiană + cervicală şi
supraclaviculară. Exereza este extracapsulara.
 Căi de abord:
- cervicotomia clasică, joas (pentru tumora plonjantă)
- cervico-toracotomie (sternotomie, toracotomie laterală)
- cervicotomie transhioidiană (Vallas) = Tumora→ baza limbei
TRATAMENT
 Prognosticul este funcţie de tipul histologic si radicalitatea actului operator.
 Vindecarea la 5-10 ani, după tratament chirurgical:
-75 - 90% pentru cancer folicular şi papilar
- 60-70% pentru cancer traheculo-vezicular
- 50-60% pentru cancer medular (la 5 ani) cu stroma amiloidă
-20% pentru cancer anaplazic si sarcom (la 5 ani)
 Vârsta:- cancerul copilului (papilar cu MTS ganglionare)= 80% la 5-10 ani
- cancerul bătrânului = grav = 20-30% la 5 ani
 Sexul:cancerul bărbatului este de 3 ori mai grav decat al femeii
 Hipotiroida preexistenta = este un factor defavorabil
 Sarcina – efect negativ
Radioterapia in cancerul tiroidian
 Röntgenterapia: (Raze x)
 Telegamaterapia: Co60, Cesium137
 Beta-tronoterapia (iradiere cu electroni): cancerul tiroidian papilifer

8
  Asocierea radio-chirurgicală: = metoda de elecţie = ( iradiere postoperatorie = 4500-
7000 R)
 Iradierea independentă:
- forme inoperabile, anaplazice, infiltrante
- recidivele locale după intervenţii asociate cu iradiere
- cancerul tiroidian papilifer beneficiază de β -tronoterapie
- ca tratament simtomatic:
- în metastaze osoase
- în compresiuni tumorale (esofage, trahee)
Tratament cu radioiod
1. I131 utilizat ca tratament de completare a tratamentului chirurgical (la limită sau
formele inoperabile sau în cancer + hipotiroidie).
2. Tratamentul MTS functionale: I131 este cel mai bun agent terapeutic
 După tiroidectomie qvasitotală se administrează: 100μg de T3 pe zi = 3 luni, când se
suprimă administrarea T3 şi se injectează 10u TSH/zi = 6 zile. Dacă fixarea indusă este
suficientă se administrează 100μcurie I131.
 In toate cazurile se reia tratamentul cu T3. Reuseste in 2/3 cazuri.
 Containdicatiile iradierii metabolice
- Radioiodul este contraindicat ori de cate ori parenchimul neoplazic nu este functional
(nu va concentra I131 pentru a se autoiradia).
- Nu se indică I131 in tratamentul tumorilor tiroidiene primitive (exceptând cazurile
specificate anterior).
- Nu se indică I131 la copil.
- Se evită I131 la bolnavii cu compresiune traheală importantă (edem al mucoasei
traheale secundar iradierii, determină fenomene de asfixie).
- Bolnavii cu stare generală alterată nu vor fi trataţi cu I131.
 Rezultatul tratamentului cu I131= 55% supravieţuiri la 5 ani