CUPRINS

Introducere...........................................................................................................................3
I. PARTEA GENERAL. ASPECTE TEORETICE...............................................................4
Capitolul 1. Aspecte generale..................................................................................5
Capitloul 2. Clasificarea rinitei alergice..................................................................8
Capitolul 3. Fiziopatologie.....................................................................................10
3.1. Mediatori ai hipersensibilitii de tip I.................................................10
3.1.1. Mediatori preformai la nivelul granulocitelor......................12
3.1.2. Mediatori nou formai..............................................................13
3.2. Nervii senzitivi.......................................................................................14
3.3. Imunoglobulinele..................................................................................14
3.4. Celuele efectoare..................................................................................15
Capitolul 4. Alergenii inhalatori.............................................................................18
4.1. Aeoralergenii din mediul exterior........................................................18
4.1.1. Tipuri de plante cu polen implicate n alergologie...............19
4.1.1.1. Gramineele........................................................................19
4.1.1.2. Arborii................................................................................20
4.1.1.3. Buruienile..........................................................................22
4.1.2. Fungii ca aeroalergeni............................................................24
4.2. Alergenii inhalatori din mediul interior...............................................28
4.2.1. Acarienii...................................................................................29
4.2.2. Decuamri ale pielii animalelor..............................................30
Capitolul 5. Diagnosticul rinitei alergice...............................................................33
Capitolul 6. Terapia rinitei alergice.......................................................................36
Capitolul 7. Afectarea calitii vieii n rinita alergic..........................................39
II. PARTEA SPECIAL. CERCETRI PERSONALE........................................................41
1. Scop i obiective...............................................................................................42
2. Material i metod.............................................................................................43
3. Rezultate............................................................................................................46
4. Discuii...............................................................................................................58
CONCLUZII.........................................................................................................................64
ANEXE................................................................................................................................65
BIBLIOGRAFIE...................................................................................................................73
2

Introducere

Bolile alergice sunt ntr-o continu cretere a prevalenei, datorit schimbrii stilului
de via din ultimii 20 de ani, astfel nct se estimeaz c n populaia general 1 din 4
persoane vor prezenta n urmtorii ani o form de manifestare a atopiei (astm bronic,
rinit alergic, alergie alimentar, dermatit atopic).
Rinita alergic este cea mai frecvent boal alergic, care afecteaz aproximativ
20-30% din populaia mondial. Simptomele caracteristice rinitei alergice sunt secreia
nazal, pruritul, strnutul i congestia, iar prezena acestora duce la o afectare a calitii
vieii pacienilor.
Lucrarea de fa a fost conceput pe dou planuri, unul teoretic iar altul aplicativ.
Aspectele teoretice s-au axat, n prim faz, pe descrierea caracteristicilor
generale ale rinitei alergice, cu o privire de ansamblu asupra factorilor de risc i a factorilor
protectivi incriminai n patogeneza bolii, urmat apoi de o clasificare a acestei patologii
conform ultimelor ghiduri internaionale. n continuare au fost prezentate, n capitole
distincte, fiziopatologia rinitei alergice, alergenii inhalatori, diagnosticul i tratamentul rinitei
alergice. Ultimul capitol al prii teoretice prezint date din literatur legate de conceptul de
calitate a vieii privit att n ansamblu, ct i n particular, legat de impactul pe care rinita
alergic l are asupra acestuia.
Partea a doua cuprinde un cadru metodologic riguros format din justificarea
tiinific, scopul i obiectivele, materialele i metoda, rezultatele, discuiile i concluziile
acestei lucrri.
n acest studiu am evaluat pacienii cu rinit alergic din zona noastr geografic,
i pe lng datele epidemiologice obinute, am dorit s evalum pacienii i din punctul de
vedere al severitii bolii i al sensibilizrilor. Studiul s-a axat ulterior pe evaluarea calitii
vieii pacienilor, prin analiza statistic a testelor ce cuantific calitatea vieii, pentru a
determina gradul n care simptomele de rinit alergic afecteaz viaa de zi cu zi a
pacienilor.

I. PARTEA GENERAL. ASPECTE TEORETICE

Capitolul 1. Aspecte generale

Rinita este definit ca fiind o inflamaie a mucoasei nazale i este identificabil
clinic prin prezena simptomelor: secreie nazal, prurit, strnut, congestie. Cnd etiologia
este alergic, rinita este deseori acompaniat de simptome de genul eritemului
conjunctival, prurit, edem i exces lacrimal. De altfel, rinita alergic a fost definit n 1929 1:
Cele trei simptome cardinale n reaciile nazale ce au loc n alergii sunt strnutul,
obstrucia nazal i eliberarea de mucus. Rspunsul simptomatologic este datorat
expunerii la alergeni din mediul nconjurtor. Simptomele sezoniere apar mai adesea
datorit polenurilor produse de plantele polenizate prin intermediul vntului, plante ce
includ copaci, ierburi, graminee. Plantele cu flori (n general cu culori puternice) sunt
polenizate cu ajutorul insectelor i de aceea nu produc rinit alergic 2. Ali alergeni, cum ar
fi acarienii din praful de cas, epitelii descuamate de pisici i cini sunt de asemenea
triggeri comuni ai rinitei.
Rinita alergic este o problem de sntate global care cauzeaz probleme
majore de sntate si dizabilitate peste tot n lume. Pacieni din ri diferite, de etnie
diferit, de toate vrstele pot suferi de rinit alergic. Le este afectat viaa social,
somnul, coala i munca. Impactul economic al rinitei alergice este deseori subestimat
deoarece boala nu produce costuri crescute n mod direct i imediat. Totui, costurile
indirecte sunt substaniale3. Att rinita alergic ct i astmul sunt considerate boli
inflamatorii sistemice i deseori reprezint comorbiditi 4.
Cu toate c astmul i alte forme de boli alergice au fost descrise nc din
antichitate, febra fnului este surprinztor de modern. Foarte rare descrieri pot fi
descoperite n texte islamice din secolul IX i n texte europene ncepnd cu secolul XVI.
Doar pe la nceputul secolului XIX boala a fost descris cu atenie, iar la acea vreme a fost
considerat ca fiind foarte puin comun5. n secolul XIX, boala a urmat industrializarea
rilor occidentale6. La sfritul acestui secol a devenit deja comun att n Europa ct i n
America de Nord. Totui, prevalena rinitei alergice era nc sczut i a nregistrat o
cretere fulminant n ultimii 50 de ani. n unele ri, peste 50% dintre adolesceni
raporteaz simptome ale rinitei alergice 7. Folosind o estimare conservativ, rinita alergic
apare la peste 500 milioane de indivizi din ntreaga lume.
5

Dintre factorii protectivi, este de menionat c traiul n perioada copilriei ntr-un

mediu rural, n special contactul copilului cu animale domestice la vrste fragede a fost
asociat cu un risc sczut de a manfiesta boli alergice 8. Cnd copiii sub vrsta de un an au
fost expui la laptele de vac nepasteurizat i la grajduri, riscul pentru prevalena rinitei
alergice a fost redus considerabil (3% vs 13%). Aceast scdere a continuat i pentru
expunerea pe termen lung pn la vrsta de 5 ani 9. Concentraii crescute de endotoxin
sunt cunoscute ca fiind prezente n saltelele i podelele din buctriille fermelor i sunt de
asemenea prezente n laptele nepasteurizat, ingestia acestor substane non-infecioase ar
putea rezulta n alterararea florei intestinaleError: Reference source not found. O
comparaie dintre copiii estoni i suedezi (dou ri cu proximitate geografic, dar stiluri de
via diferite) a artat diferene fundamentale n ceea ce privete bacteriile din materiile
fecale ale celor dou categorii de subieci 10. Mai mult de att, aceste diferene au fost n
corelaie cu statusul non-atopic care s-a fcut simit rapid dup natere 11.
Datele epidemiologice pentru rinita alergic sezionier sunt mult mai stufoase
dect pentru cea peren. O difereniere sigur i clar ntre rinita non-alergic i rinita
alergic persistent nu este posibil fr teste alergice. Aadar, studierea bolii persistente
cuprinde studierea ambelor entiti. Un studiu populaional n ase naiuni europene a
examinat posibilitatea interschimbrii tradiionalelor rinite alergice sezoniere i perene cu
noua clasificare ARIA a simptomelor intermitente i persistente 12. Nu a fost gsit nici o
ascociere ntre cele dou sisteme, adic o proporie crescut dintre pacienii clasificai ca
fiind sezonieri aveau simptome pe tot parcursul anului, iar cei identificai ca avnd o
patologie persistent erau defapt doar intermitent simptomaticiError: Reference source not
found.
Mai mult dect att, acei pacieni ce prezentau o manifestare persitent exprimau
nivele mai crescute de discomfort, cutau supraveghere medical mai des, aveau mai
mult medicaie prescris i o utilizau mai frecvent. Acest grup persistent a raportat de
asemenea scoruri medii mai mari pentru frecvena simptomatologiei i pentru
severitateError: Reference source not found.
Prevalena rinitei alergice este n cretere n majoritatea statelor lumii, n particular
n zonele n care momentan se gsesc prevalene sczute sau medii. Totui, se pare c
manifest o tendin de aplatizare a prevalenei sau chiar diminuare a acesteia n zonele n
care nregistreaz, actualmente, cea mai mare prevalen. Rinita i alte boli alergice sunt
acum luate foarte n serios, i Uniunea European 13 i state precum Canada au programe
6

specifice pentru a nelege mai bine, controla i preveni bolile alergiceError: Reference
source not found.
Factorii de risc pentru rinita alergic sunt bine-cunoscui. La mijlocul secolului al
XIX-lea, cauza rinitei alergice era atribuit polenurilor 1415. Alergeni din mediul exterior,
casnic i totodat ageni ocupaionali pot declana rinita alergic. Rolul acestor alergeni
este cel mai probabil foarte important, dar nc nu este pe deplin cunoscut legtura dintre
acetia i apariia bolii i a manifestrilor acesteiaError: Reference source not found.

Capitolul 2. Clasificarea rinitei alergice

Clasificarea tradiional a rinitei alergice n sezonier-peren a fost actualizat ntro versiune bazat pe severitatea i durata simptomelor.
n 1999, cu ocazia workshop-ului ARIA 16 (Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma) inut de Organizaia Mondial a Sntii, sugestiile fcute de un numr de experi
i bazate pe evidene folosind un studiu extensiv al literaturii de specialitate disponibil, au
adus schimbri importante n ghidul OMS n ceea ce privete clasificarea rinitei alergice. Sa

propus

cu

aceast

ocazie

clasificarea

rinitei

alergice

intermitent

persistentError: Reference source not found.

Mai mult dect att, este recunoscut acum c rinita alergic cuprinde mai mult
dect simptomele clasice, ca i strnutul, rinoreea i obstrucia nazal. Este asociat cu
deficite n modul n care pacienii i desfoar viaa de zi cu zi. Severitatea rinitei alergice
a fost aadar clasificat ca fiind moderat sau moderat-sever, n funcie de simptome
dar totodat i n funcie de calitatea vieiiError: Reference source not found.
Un alt aspect important al ghidurilor ARIA a fost s fie luate n considerare i comorbiditile rinitei alergice. Implicaiile patologiei oculare n rinita alergic au fost descrise
de mult vreme17. Cile aeriene superioare i sinusurile paranazale sunt o parte integral a
tractului resprator. n secolul al doilea, Claudius Galenus, unul dintre prinii fiziologiei
respiratorii moderne, a definit nasul ca fiind un instrument respirator n lucrarea sa De
usu partiumError: Reference source not found. Comorbiditile dintre cile respratorii
superioare i inferioare au fost descrise deodat cu descrierea clinic a rinitei alergice.
Mucoasa nazal i bronic prezint similariti i unul dintre cele mai importante concepte
privind interaciunile dintre nas i plmn este complementaritatea funcional a acestora.
Peste 80% dintre asmatici au rinit i 10-40% dintre pacienii cu rinit au astmError:
Reference source not found. Majoritatea pacienilor cu astm au rinit, sugernd conceptul
de boal a unei singure ci respiratorii, n ciuda diferenelor dintre rinita alergic i astm 18.

Astfel, ARIA a clasificat rinita alergic n intermitent, definit prin durata

simptomatolgiei mai puin de 4 zile pe sptmn sau mai puin de 4 sptmni
consecutive, i persistent, definit de prezena simptomelor peste 4 zile pe sptmn
sau cel puin 4 sptmni. Severitatea simptomelor este divizat n moderat sau
moderat/sever, n funcie de impactul pe care l au asupra calitii vieiiError: Reference
source not found.

Intermitent
< 4 zile/sptmn
sau < 4 sptmni

Persistent
> 4 zile/sptmn
sau > 4 sptmni

Uoar
Somn normal i
lipsa afectrii activitilor
cotidiene
lipsa afectrii
performanelor colare
sau la locul de munc
lipsa simptomelor
deranjante

Moderat/ sever
Unul sau mai multe
dintre:
somn alterat
afectarea activitilor
cotidiene
Afectarea muncii/
colii
Simptome deranjante

Fig. 2.1. Clasificarea ARIA a rinitei alergice

Severitatea rinitei alergice este independent de tratamenul su. Cu toate c

aceast relaie independent a fost suspectat ntr-un studiu pe rinita alergic 19, aceast
descoperire a fost confirmat de un studiu recent n care a fost demonstrat c severitatea
rintei este independent de tratamentul acesteia 20.

Capitolul 3. Fiziopatologie
Componentele clasice ale inflamaiei alergice includ activarea Ig E-dependent a
celulelor mastocitare de la nivelul esuturilor 21. Imediat dup testul de provocare cu un
alergen la nivelul nasului, la pacienii sensibilzai, apare, n decursul a ctorva minute, un
rspuns alergic rapid care const n prurit/strnut, urmat de eliberare de mucus i
congestie, care sunt maxime la 15-20 de minute. O proporie dintre subieci dezvolt i un
rspuns tardiv care este maxim dup 6-12 ore. Aceste rspunsuri nazale tardive se
manifest ca i obstrucie nazal i rsunetul lor clinic este mai puin pronunat dect n
cazul aceluiai rspuns tardiv la testele de provocare cu alergen pentru piele i
plmniError: Reference source not found.

3.1. Mediatori ai hipersensibilitii de tip I

Hipersensibilitatea de tip I este cunoscut i ca hipersensibilitate anafilactic.

Reacia poate s implice pielea (urticaria i eczema), ochii (conjunctivita), nasofarnigele
(rinosinuzita,

rinita),

esuturile

bronhopulmonare

(astmul),

tractul

gastrointestinal

(gastroenterita) i sistemic (ocul anafilactic). Reacia poate cauza o serie de simptome,

de la un disconfort minor la moarte. Reaciei i trebuie de obicei ntre 15 i 30 minute de la
momentul expunerii la antigen pentru a deveni manifest, cu toate c poate s aib i un
efect ntrziat (10-12 ore)22.
Hipersensibilitatea imediat este mediat de IgE. Componentele celulare principale
n aceast tip de hipersensibilitate sunt mastocitul i bazofilul. Reacia este amplificat
i/sau modificat de trombocite, neutrofile i eozinofile. O biopsie la locul reaciei
demonstreaz n principal prezena mastocitelor i eozinofilelor. Mecanismul reaciei
implic producerea preferenial de IgE ca rspuns la anumii antigeni (alergeni).
Mecanismul precis prin care anumii indivizi sunt mai susceptibili la hipersensiblitatea de tip
10

I nu este clar (cu toate c a fost demonstrat c aceti indivizi produc n mod preferenial
mai multe celule Th2)Error: Reference source not found . Crosslinking-ul moleculelor IgE adiacente (la un al doilea contact cu acelai alergen) pe
suprafaa celulelor mastocitatre datorit alergenilor determin degranulare mastocitar.
Degranularea este precedat de un influx crescut de Ca 2+, proces crucial; ionoforii care
cresc concentraia citoplasmatic de calciu promoveaz de asemenea i degranularea, pe
cnd agenii ce suprim calciul citoplasmatic diminu i degranulareaError: Reference
source not found. Este astfel indus eliberarea de mediatori ai hipersensibilitii de tip I
care

includ

mediatorii

preformai

(histamina,

triptaza)

mediatorii

neoformai

(leucotrilenele C4, D4, E4 etc.). Histamina stimuleaz receptorii H1 de la nivelul nervilor

senzitivi i cauzeaz vasodilataie i creterea permeabilitii vasculare care contribuie la
congestia nazal (fig.3.223).

Histamin
Triptaz
Leucotriene

Simptome imediate
prurit, strnut
congestie nazal
rinoree

Prostaglandine

Mastocit

Bradikinin
Factorul de activare
plachetar

Alergen

Ig E
Limfocit B
-4
IL

Limfocit T IL-3, IL-5

GM-CSF

Eozinofil

Fig. 3.2 Mecansimul rinitei alergice

11

Simptome cronice
obstrucie nazal
hiperreactivitate
nazal

Triptaza are o activitate enzimatic puternic i produce liza kininogenului, ducnd la

formarea de kinine vosoactive i inflamatorii, inclusiv bradikinina. n timp ce histamina i
triptaza sunt preformate la nivelul mastocitelor, leucotrienele i prostaglandina D2 sunt
nou-formate, fiind mediatori ai membranei derivai ai acidului arahidonic. Lecuotrienele
cresc permeabilitatea vascular i induc secreia de mucus la nivelul glandelor nazale.
Prostaglandina D2 este un factor chemotactic potent pentru celulele T i poate produce
eliberarea de citokine. n afar de eliberarea de mediatori preformai i derivai din lipidele
membranare, printr-o activare Ig E-dependent, mastocitele i bazofilele produc
interleukin-4 i alte citokine care ar putea contribui la inducerea rspunsului ntrziat. n
contrast cu rspunsul imediat, rspunsul ntrziat este caracterizat prin recrutarea celulelor
T i activarea eozinofilelor de la nivelul esuturilorError: Reference source not found24.

3.1.1. Mediatori preformai la nivelul granulocitelor

1. Histamina
Histamina este un compus organic cu nitrogen implicat n rspunsurile imune
locale, ct i n reglarea funciei fiziologice a intestinului, acionnd ca neurotransmitor 25.
Histamina este derivat din decarboxilarea aminoacidului histidin, o reacie catalizat de
enzima L-histidin-decarboxilaz. Este o amin hidrofil vasoactiv. Odat format,
histamina este sau stocat, sau inactivat rapid de principalele sale enzime degradante,
histamin-N-metiltransferaza sau diamin-oxidaza26.
Histamina are patru tipuri de receptori la nivelul diferitelor esuturi i organe, dar
receptorii implicai n reacia alergic sunt cei H1. Aceti receptori sunt gsii la nivelul
musculaturii netede, endoteliului i sistemului nervos central, iar stimularea lor cauzeaz
bronhoconstricie, vasodilataie, contracia musculaturii netede bronice, separarea
celulelor endoteliale, durere, prurit (datorit nepturilor de insect). Astfel, ca rspuns la
stimularea lor de ctre histamin, se produce o cretere a permeabilitii vasculare ce
cauzeaz eliberare de lichid n esuturi, determinnd simptomele clasice ale reaciei
alergiceError: Reference source not found.
2. Triptaza

12

Triptaza este cea mai abundent proteaz derivat de la nivelul granulelor,

coninut n celulele mastocitare. Este folosit ca marker de activare mastocitar 2728.
Nivele serice sunt n mod normal sub 11,5 ng/mL . Valori serice crescute de triptaz seric
apar att n reacii anafilactice ct i n cele anafilactoide, dar un test negativ nu exlude
anafilaxia. Triptaza este implicat n rspunsul alergic i este suspectat c acioneaz ca
un mitogen pentru liniile fibroblastice29.
3. Kininogenul
Este precursorul kininelor, implicate n sistemul kinin-kalikrein, ce au efecte
vasodialtatoare i faciliteaz contracia musculaturii netede. Cresc permeabilitatea i
faciliteaz producerea edemului30.
4. ECF-A
Factorul chemotactic anafilactic al eozinofilului este un tetrapeptid cu rol n
atragerea eozinofilelor i neutrofilelor la locul inflamaieiError: Reference source not found.
3.1.2. Mediatori nou formai
1. Leucotrienele
Leucotrienele sunt o familie de mediatori eicosanoizi ai inflamaiei produi n
mastocite prin oxidarea acidului arahidonic de ctre enzima arahidonat 5-lipooxigenaz 31
32

. Folosesc metode de semnalizare lipidice pentru a oferi informaia fie celulelor care le

produc (semnalizare autocrin), fie celulelor din jur (semnalizare paracrin), pentru a
modula rspunsurile imune. Producerea lor este de obicei acompaniat de producerea
histaminei i a prostaglandinelor33.
Leucotriena D4 are rol n bronhoconstricie, vasoconstricie, contracia muchilor
netezi i n creterea permeabilitii vasculare. Alte leucotriene cu funcii similare sunt C4 i
E4. Aceste leucotriene au efecte similare histaminei, dar de o mie de ori mai potenteError:
Reference source not found.
Leucotriena B4 este implicat n adeziunea i activarea leucocitelor pe endoteliu,
permindu-le s strbat membrana bazal spre esuturi. Pentru neutrofile este un

13

chemoatractant puternic34. Totodat, are efect chemotactic asupra bazofilelorError:

Reference source not found.
2. Prostaglandinele
Prostaglandinele sunt derivate enzimatice din acizi grai. Cu importan n reacia
alergic este prostaglandina D4. PGD4 leag receptorul PTGDR i CRTH2 3536. Este
prdus de mastocite i are rol n recrutarea celulelor Th2, a eozinofilelor i bazofilelor 37. Ca
efect produce edem i durereError: Reference source not found.

3. PAF
Factorul de activare plachetar sau acetil-gliceril-eter-fosforilcolina este un
fosfolipid potent, activator i mediator al multor funcii leucocitare, incluznd agregarea
plachetar i degranularea, mecanismul inflamaiei i al anafilaxiei. Este implicat i n
schimbarile de permeabilitate vascular, ciclul oxidativ, chemotaxia leucocitelor i
augmentarea metabolismului acidului arahidonic n fagocite. Este produs n cantiti
crescute de celulele inflamatoare ca rspuns la anumii stimuli 38. Iniiaz un rspuns
inflamator n reaciile alergice39. PAF induce de asemenea apoptoz ntr-un mod ce este
independent de receptorul PAF. Este un important mediator al bronhoconstriciei. Produce
agregare plachetar i dilatare vascular. Aadar, este important n procesul de
hemostaz. La concentraii de 1012 mol/L, PAF produce o inflamaie ce pune n pericol
viaa, la nivelul cilor respiratorii, cu simptome asemntoare astmului. Faciliteaz
agregarea plachetar i eliberarea de heparin, astfel producndu-se microtrombiError:
Reference source not found.

3.2. Nervii senzitivi

Activarea nervilor senzitivi este de asemenea important n generarea simptomelor
acute din rinita alergic40. Nervii senzitivi produc inflamaie printr-un reflex anti-dromic
axonal ce cauzeaz eliberare de neuropeptide, cum ar fi substana P i neurokinina A.
Factorul de cretere al nervilor, responsabil de maturarea i dezvoltarea nervilor senzitivi,
este prezent n fluidele nazale ale pacienilor cu rinit alergic i are valori crescute dup
14

testele de provocare. Hiperreactivitatea crescut, indus de anumii alergeni, a unor

organe int, care este corelat cu rspunsuri tardive i boala alergic ce este persitent zi
de zi sunt probabil rezultate dintr-o combinaie dintre inflamaie i activarea crescut a
nervilor senzitiviError: Reference source not found.

3.3. Imunoglobulinele
Nivelele serice crescute de IgE-specifice sunt o caracteristic a rinitei alergice
atopice, pe cnd nivelele IgE totale pot rmne n valori normale. IgE este legat de
receptori cu afinitate crescut (FcR1) de mastocite i bazofile. FcR1 este prezent, de
asemenea, pe celulele dendritice la indivizii atopici i n numr redus pe monocite i
macrofage i eozinofile, cu toate c pe aceste tipuri de celule, FcR1 i lipsete lanul i
de aceea are o importan funcional improbabil, cel puin n ceea ce privete activarea
Ig-E-dependentError: Reference source not found.
IgE este totodat legat de receptorul cu afinitate sczut FcR2 (CD23), care este
prezent pe monocite/macrofage i pe limfocitele B. Favorizarea anticorpilor IgE de ctre
clasa cu lanuri grele se produce n doi pai. Primul pas presupune generarea unei serii de
gene sterile prin transcripie genetic, sub influena IL-4 i/sau IL-13. Pasul al doilea
presupune rearanjarea genelor cu lan greu i va fi iniiat doar dup cross-linking-ul CD40
pe suprafaa celulelor B de ctre ligantul CD40. Limfocitele Th2 exprim IL-4, IL-13 i
ligandul CD40 i sunt eseniale pentru ca clasa alergen-specific s treac la sinteza de
IgEError: Reference source not found.
IgE a fost de asemenea detectat n mucoasa nazal att n rinita atopic ct i n
cea non-atopic.

Aceste observaii confirm ideea sintezei locale de IgE la nivelul

mucoasei nazale i ofer posibilitatea ca strategii direcionate mpotriva transformrii i/sau

sintezei de IgE locale s ocupe un rol important n tratarea pacienilor cu rinit
alergicError: Reference source not found.
3.4. Celulele efectoare
1. Celulele mastocitare

15

Mastocitele sunt celule inflamatorii situate la nivelul esuturilor, care deriv din
celulele stem pluripotente cKIT+ CD34+ din mduva osoas. Precursorii celulelor
mastocitare circul prin intermediul sngelui i al limfei, unde se matureaz sub influena
cKIT-ligandului (Factorul celular stem, SCF), produs din celule structurale locale. Alte
citokine implicate n maturarea mastocitar i supravieuirea acestora includ IL-4, IL-5, IL-6
i IL-9Error: Reference source not found.
2. Bazofilele
Bazofilele sunt granulocite care au multe trsturi comune cu mastocitele, inclusiv
expresia Fc, sinteza i eliberarea de histamin i IL-4. Bazofilele se dezvolt din celule
stem pluripotente CD34 din mduva osoas, de unde circul spre periferie, unde IL-3 este
citokina dominant implicat n diferenierea bazofilelor. Rolul bazofilelor n boala alergic
a fost recent ntrit prin descoperirea a doi markeri specifici pentru granulele bazofilelor, i
anume BB-1 i 2D7. Bazofilele sunt prezente n concentraii crescute n epiteliul nazal n
timpul expunerii la polen de graminee i este eliminat dupa imunoterapia de succesError:
Reference source not found.
3. Eozinofilele
Eozinofielele din snge i esuturi sunt eseniale n reacia alergic. Eozinofilele au
un nucleu bilobat i multiple granule intracelulare care conin proteine de baz ce includ
MBP i ECP. Eozinofiele sunt derivate din progenitori din mduva osoas sub influena IL3, IL-5 i factorului de stimulare pentru coloniile de granulocite-macrofage (GM-CSF).
Eozinofilele sunt prezente la nivelul esuturilor alergice i cresc ca numr dup un test de
provocare i dup expunerile naturale sezoniere. Eozinofilele produc mediatori lipidici,
incluznd leucotriena C4 i factorul de activare plachetar. Ele mai produc, de asemenea,
o serie de citokine, inclunznd IL-4, IL-5 i GM-CSFError: Reference source not found.
4. Limfocitele Th2
Limfocitele T ocup un loc central n patogeneza bolilor alergice, deoarece sunt
singurele celule capabile s recunoasc materialul antigen dup ce acesta este procesat
de celulele prezentatoare de antigen. Rspunsurile limfocitelor T sunt clasificate n dou
subtipuri, n funcie de rspunsul profilului lor citokinic la stimularea antigenic. Limfocitele
Th1 exprim predominant interferon- i IL-2, pe cnd Th2 exprim preferenial IL-4, IL-5 i
16

IL-13. Citokinele locale reprezint un factor critic n diferenierea i activarea limfocitelor T.

De exemplu, IL-4 produs de mastocite i bazofile, i de asemenea de ctre limfocitele T,
poate induce dezvoltarea limfocitelor Th2 la suprafaa mucoaselor, pe cnd IL-12 local
poate induce rspunsuri Th1Error: Reference source not found.
n ultima decad, studiile pe sngele periferic, ale mucoasei nazale i
esutului pulmonar au confirmat rolul central al limfocitelor Th2 n bolile alergice. Citokine
ale Th2 sunt detectabile n mucoasa nazal n rinita sezonier i peren. Dup provocarea
local cu alergeni apare o expresie preferenial a IL-4 i IL-5, dar nu interferon- la
nivelul limfocitelor T, interleukinele fiind detectabile n mucoasa nazal. Limfocitele Th2
exprim preferenial receptorii ai chemokinelor CCR3, CCR4 i CCR8, toi putnd fi
implicai n recrutarea i activarea limfocitelor n rinita alergic i astm. n acelai timp,
dup o imunoterapie reuit cu polen de graminee, detectarea celulelor T care exprim
citokinele IL-10 i TGF- la nivelul mucoasei nazale ar putea fi important pentru limitarea
rspunsurilor Th2 i dezvoltarea unei tolerane antigen-specifice pe termen lungError:
Reference source not found.
5. Celulele dendritice
Celulele denditrice sunt celule prezentatoare de antigen specializate care sunt
abundente n epiteliul i submucoasa cilor respiratorii superioare i inferioare la pacienii
cu boli alergice. Expresia CD1a pe suprafaa celulei este un marker al unei subclase de
celule denditrice, i anume celulele Langerhans. Celulele dendritice au fost clasificate n
mod tradiional n celule derivate mieloid din monocite i plasmocite din snge, provenite la
rndul lor din celule limfoide. Celulele dendritice sunt foarte eficiente n capturarea,
procesarea i prezentarea antigenului celulelor TError: Reference source not found.

17

Capitolul 4. Alergenii inhalatori

Aeroalergenii sunt particule purtate de curenii de aer care induc reacii alergice la
subiecii sensibilizai i pot cauza alergii respiratorii, cutanate sau conjunctivale.
Aeroalergenii reprezint un subset de aerosoli, cu dimensiuni care variaz de la particule
submicronice la polenuri ceva mai mari, spori fungici, emanaii animale, debritusuri
bigenice41. Polenurile si sporii fungilor au fost studiai cel mai extensiv pentru c sunt relativ
simplu de identificat i clasat. Mediile casnice au de asemenea un risc crescut pentru
declanarea alergiilor, cldirile moderne, izolate eficient mpotriva pierderilor de cldur au
o concentraie mai crescut de aeroalergeni, n special particule descuamate de la nivelul
pielii animalelor, acarienii din praful de cas i fungi. Expunerea la aeroalergeni la locul de
munc produc, de asemenea, sensibilizare i boli alergice. Cu toate c o mare parte din
aeroalergeni sunt deja cunoscui, o list tot mai mare de produse chimice industriale trec n
aer i cauzeaz dermatite alergice de contact sau pneumonite de hipersensibilitate 42.
4.1. Aeroalergenii din mediul exterior
18

Granulele de polen reprezint gametofiii masculini ai reproducerii la plantele cu flori

(angiosperme) i conifere (gymnosperme). Polenizarea, adic transferul granulelor de
polen de la structurile reproductive masculine la cele feminine pot fi realizate cu ajutorul a
trei vectori vnt, ap sau animale. La plantele polenizate prin intermediul aerului,
granulele de polen sunt eliberate n atmosfer pentru a gsi n mod pasiv calea spre
staminele din apropiere. n plus, florile acestor plante deseori nu au petale i sacii de polen
sunt expui micrilor aeruluiError: Reference source not found.
Anemofilia este o strategie comun pentru plantele din regiunile temperate ale
globului, pe cnd plantele tropicale produc n special flori polenizate de insecte. Granulele
de polen sunt de obicei mai mult sau mai puin sferice, cel puin atunci cnd sunt hidratate,
cu un perete rigid format din substane polizaharidice numite sporopolenine. Granulele de
polen sunt identificate folosind microscopia prin forma i mrimea lor i prin structura
peretelui. Bazndu-se pe aspectele morfologice, unele granule pot fi clasificate n categorii
taxonomice foarte specifice. Alte tipuri mai puin distinctive sunt ncadrate doar n grupri
relative largi (de exemplu, polenul ierburilor) 43.
Majoritatea polenurilor purtate de aer au un diametru cuprins ntr 15-50 pm, cu
toate c variaiile de mrime pot n general fi cuprinse ntr 10-100 pmError: Reference
source not found.
Izolarea alergenilor din polen a demonstrat c sunt n general proteine sau
glicoproteine cu greutate molecular mic (5-60 kDa) care sunt eliberate rapid la contactul
cu substane hidriceError: Reference source not found.

4.1.1. Tipuri de plante cu polen implicate n alergologie

4.1.1.1. Gramineele
Exist peste 600 genuri i 10 000 specii de graminee (Poaceae) n lume. Mai mult
de 95% dintre speciile cu importan n alergologie aparin subfamiliilor Pooideae,
Chloridoideae i PanicoideaeError: Reference source not found.
Zonele temperate sunt dominate de graminee aparinnd subfamiliei Pooideae.
Firua (Poa), iarba vntului (Agrostis), festuca (Festuca), i zizania (Lolium) reprezint
19

genurile cu cel mai mare potenial alergen, mpreun cu golomul (Dactylis glomerata),
timoftica (Phleum pratense) i iarba fnului (Anthoxanthum odoratum), care sunt comune
pe puni, pajiti i zone n paragin. n zonele mai calde ale globului, specia alergenic
cea mai important este Cynodon dactylon, pe cnd Panicoideae e mai comun n zonele
tropicale i subtropicaleError: Reference source not found.
Este foarte dificil diferenierea morfologic a polenului de la diferitele specii de
graminee. Granulele sunt sferice sau ovale, monoporate. Dimensiunile variaz de la 20110 m, iar cele mai mari (>50 m) sunt produse de specii de graminee mai puin
alergenice, cum ar fi Secale cereale i Zea mays. Polenurile sunt, de asemenea, puternic
reactive ncruciat n cadrul subfamiliilor, ceea ce face diferenierea imunochimic dificil.
De aceea, importana relativ a diferitelor specii ntr-o anumit arie geografic este de
obicei determinat de prezena lor regionalError: Reference source not found.

4.1.1.2. Arborii
1. Coniferele
Coniferele, care includ famiilile pinului i chiparosului sunt ntlnite din zona artic
pn n emisfera sudic. Familia Cupressaceae este foarte divers, cuprinznd n jur de
30 de genuri, att de copaci de dimensiuni mari i mici, ct i de arbuti. Sunt n principal
dioice i produc cantiti crescute de granule de polen, cu diametrul de 2535 m, cu o
intin groas i componente citoplasmatice stelateError: Reference source not found. Un
studiu realizat ntre anii 2006-2008 n Timioara, Szeged, Novi Sad i Ljubljana a decelat
prezena numeroas a arborilor din familia Cupressaceae (cu precdere tuia i chiparos) n
zonele metropolitane, fiind folosii ca plante ornamentale n spaii publice 44. Un alt studiu ce
a analizat ntre 2000-2004 reprezentarea polenului de Taxaceae/Cupressaceae n
atmosfer n Timioara, a relatat c polenul plantelor din aceast familie se afl printre
concentraiile cele mai mari de alergeni, cu concentraiile cele mai crescute n lunile martie
i aprilie45. Pinii sunt monoici i au granulele de polen de 50100 m diametru cu dou
lame sau aripi. Datorit dimensiunilor i greutii polenului, nu sunt implicai n alergii
dect ocazionalError: Reference source not found.
2. Platanii
20

Exist dou specii majore de platani (Platanaceae), Platanus occidentalis i

Platanus racemosa, fiind caracteristici emisferei nordice. Florile de platani apar n mai n
zonele nordice i la sfritul lui martie n cele sudice. Granulele de polen sunt de
dimensiuni cuprinse ntre 1720 m, tricolpate i extina este subire cu striuri fine
reticulateError: Reference source not found.
3. Ulmii
Ulmii (Ulmaceae) sunt prezeni n emisfera nordic, iar n Europa notabile sunt
speciile Ulmus laevis i Ulmus minor. Ulmus Americana este cunoscut ca fiind puternic
alergenic. Polenul ulmilor este de 3540 m n diametru i are n mod tipic cinci pori i o
exin groas i plicaturatError: Reference source not found.
4. Mesteceni, anini, aluni
Mestecenii, aninii, carpenii i alunii (Betulaceae) pot fi ntlnii de la zonele
temperate pn la cele arctice n emisfera nordic. Mestecenii sunt importani deoarece
cauzeaz alergii n zonele unde cresc din abuden. Sunt monoici, iar miorii-masculi se
deschid primvara, elibernd cantiti nseminate de polen. Betula pubescens i Betula
carpatica sunt specii de mesteceni ntlnite n Romnia. Alnus glutinosa sau aninul negru
i Corylus avellana sau alunul comun se gsesc, de asemenea, n Europa. Granulele de
polen sunt de 2030 m i n general triporate, ocazional cu patru pn la cinci pori
aranjai ecuatorial. Intina este ngroat sub pori, formnd onci care sunt asemntori
polenurilor membrilor familiei MyricacaceaeError: Reference source not found.
5. Stejarii
Familia stejarilor (Fagaceae) include mai multe genuri, dintre care fagii (Fagus) i
stejarii (Quercus) au atribute anemofilice i importan alergic. Polenul acestori doi arbori
e asemntor: sferoidal cu o extin granular, 3040 m, triunghiular n seciune i
tricolpat sau tricolporat. Fagii au potenial alergenic mai redus, pe cnd stejarii elibereaz
cantiti foarte mari de polen i reprezint unul dintre cei mai importani aeroalergeni,
atunci cnd este ntlnit din abuden. Genul Quercus este foarte divers datorit
variabilitii si tendinei de a produce hibrizi naturaliError: Reference source not found.
6. Ararii
21

Ararii sunt printre primii arbori care nfloresc primvara. Granulele de polen sunt
de 2030 m, sferoidale tricolpate sau tricolporate. n Romnia sunt ntlnite speciile: Acer
campestre (jugastru), A. platanoides (ararul), Acer pseudoplatanus (paltinul de munte),
Acer tataricum (ararul ttresc)Error: Reference source not found.
7. Plopii i slciile
Slciile (Salix) i plopii (Populus) aparin familiei Salicaceae. Slciile sunt
entomofile i nu sunt considerate surse importante de aeroalergeni. Plopii, pe de alt
parte, sunt dioici i anemofili i produc granule sferice de polen, cu diametrul de 2535 m,
intine groase i extine subiriError: Reference source not found. Plopul are cca. 50 de
varieti rspndite n emisfera nordic. n Europa central i rsritean sunt mai
rspndii plopul negru (Populus nigra), plopul argintiu (Populus alba), plopul tremurtor
(Populus tremula) i plopul cenuiu (Populus canescens), existnd i o serie de hibrizi n
pepinierele de pomi unde apare frecvent Populus canadensis, care n prezent este atacat
masiv de o ciuperc parazit (Marssonina brunnea)46.
8. Mimozele, accaciile i salcmii
Mimoza, accacia i salcmul sunt plante leguminoase care pot fi grupate s
formeze familia Leguminoase, care conine o arie larg din plantele lumii. Multe specii sunt
importante pentru cultivare, iar polenurile lor nu sunt importante din punct de vedere
alergenic. Printre cele cu importan n alergologie se numr Acacia, Robinia, i Mimosa.
Acacia sunt cultivai ca arbori ornamentali i sunt ntlnii n special n zonele tropicale i
subtropicaleError: Reference source not found. Salcmul (Robinia pseudoacacia) este
considerat n Romnia i multe alte ri europene o specie invaziv 4748. Polenul poate fi
sub form de monade sau poliade, cu diametrul bilateral ntre 35 to 140 mError:
Reference source not found.

4.1.1.3. Buruienile

Categoria general de buruieni este folosit pentru a grupa plantele invazive,

indezirabile, care nu sunt nici arbori nici graminee.

22

1. tirul i spanacul slbatic

Amarantaceele (Amaranthaceae) i chenopodele (Chenopodiaceae) sunt nrudite
ndeaproape, dar nu sunt similare n aspect. Granulele lor de polen, pe de alt parte, sunt
foarte asemntoare: sferoidale, 2035 m n diametru, periporate cu o exin subire,
granular. Genul Amaranthus este reprezentat de ubiquitara A. retroflexus (tir), gsit
peste tot, din Europa, pn n Africa i AmericiError: Reference source not found.
Chenopodele cuprind aproximativ 75 de genuri cu distribuie global i sunt
reprezentate de Chenopodium album (spanac slbatic). Loboda (Atriplex) elibereaz
cantiti crescute de polen. Srcica (Salsola kali) este distribuit n zonele aride sau
semiaride ale globului, nflorete din iunie pn n septembrie i, dintre chenopode, este
probabil cea mai important cauz de febra fnuluiError: Reference source not found.
2. Compozitele
Compozitele (Asteraceae) cuprind o familie de 13000 specii incluse n 900 de
genuri i formeaz una dintre familiile cele mai mari de plante cu flori. Sunt n principal
ierbacee i distribuite pe majoritatea globului, crescute pentru florile lor atrgtoare. Cele
mai importante dintre speciile anemofile sunt florile pustei, pelinul negru i pelinul alb din
genurile Ambrosia and ArtemisiaError: Reference source not found.
3. Ambrosia
Genul Ambrosia include unele dintre cele mai alergenice plante. Dintre speciile
acestui gen, n Romnia un loc important l ocupa A. artemisiifolia, care s-a extins foarte
mult n flora spontan, invadnd pn i culturile agricole, trind n populaii ntinse care
ocup adesea mai multe hectare. ncepnd cu luna august, florile brbteti emit polenul,
producia de polen atinge apogeul n luna septembrie - culmea polenului - emisia de polen
se ncheie la nceputul lunii octombrieError: Reference source not found. Floarea pustei
crete n general n locuri ruderale sau degradate asociate cu o perturbare puternic
datorat activitilor umane. Astfel specia se instaleaz foarte uor n diferite tipuri de
habitate, fiind frecvent pe marginea drumurilor, cilor ferate, locuri de construcie, cariere
de piatr, cmpuri agricole, zone locuite, cursuri de ap 49. Granulele de polen sunt
sferoidale (1525 m), cu mici spini (<3 m) i n mod tipic tricolporate sau
tetracolporateError: Reference source not found.

23

4. Scaieii
Scaieii (Xanthium) pot fi, de asemenea, cauze majore de polinoze. Granulele de
polen variaz ntre 20 i 30 m. Scaietele comun (Xanthium strumarium, X. commune) are
o distribuie global. Crete pe cmpuri cultivate sau zone n paragin i n zonele cu plaj
sau dune. Plantele nu nfloresc sau nfloresc foarte greu cnd ziua este mai lung de 14
ore, deci florile nu apar dect vara trziu n majoritatea regiunilorError: Reference source
not found.
5. Urzicile
Urticaceaeele sau familia urzicilor este dispersat n regiunile tropicale i
temperate ale globului. n Romnia este bine-cunoscut urzica (Urtica dioica),
caracterizat de perii neptori ce acoper ntreaga plant. nflorete de la sfritul lui mai
pn n octombrie. Granulele de polen sunt aproape netede, 12-16 m, cu trei sau patru
poriError: Reference source not found.
6. tevia i mcriul
Din familia Polygonaceae, doar genul Rumex prezint importan alergenic,
tevia i mcriul fiind cele mai importante specii. Elimin polenul n timpul lunilor de var,
fiind comune n soluri aride, acide. Cele dou specii sunt cunoscute pentru hibridizarea
natural. Granulele de polen sunt sferoidale, 2030 m, i colporate, cu incluziuni
caracteristice de tipul amidonuluiError: Reference source not found.

4.1.2. Fungii ca aeroalergeni

Fungii sunt organisme saprofite sau, mai rar, parazite, ce ocup un regn propiu. Ei
sunt responsabili pentru degradarea aerobic a plantelor i sunt prezente n aer peste tot
n lume, de multe ori ca principalul component biolgic. Celula fungic este eucariot,
coninnd un sistem de membrane bine dezvoltat (inclusiv mitocondria) i unul sau mai
muli nuclei. Peretele celular rigid este compus din polimeri de acetil-glucozamin i jglucani. Peretele conine de multe ori i cear (spori uscai), iar majoritatea sunt nvelii cu
polizaharide extracelulare. Fungii sunt identificai n primul rnd prin metoda de producere
a sporilor i prin morfologia sporilor. Acetia pot fi de la incolori pn la aproape negri,
datorit pigmenilor de melanin. Fiecare spor poate include una sau mai multe celule
24

aranjate n lanuri longitudinale sau n grmezi bi sau tri-dimensionaleError: Reference

source not found.
Sporii maturi sunt descrii n funcie de culoare, mrime, textura suprafeei. O alt
caracteristic, septarea, definete categorii ca fiind aseptate (amerospores), cu un singur
sept (didymospores), dou sau mai multe septe transverse (phragmospores), si septe
longitudinale i transverse (dictyospores)Error: Reference source not found.
Unii spori pot fi atribuii unui gen sau specie doar pe baza morfologiei lor, fr nici o
alt informaie despre reproducerea fungilor, dar majoritatea pot fi ncadrate doar n
categorii mai largi (Claosporium, Penicillium/Aspergillus i basidiospori). Cu toate c sporii
fungici flotani pot varia n diametru de la <2 la >50 pm, majoritatea sunt ntre 2-10 pm i
de aceea penetreaz cu uurin cile respiratorii inferioareError: Reference source not
found.
Fungii pot coloniza spaiile interioare, determinnd simptome alergice perene. Pe
lng acetia, anumite specii apar din surse din interior 50. Acestea sunt dominate de
Deuteromzcetele cu spori mici, n special Penicillium i Aspergillus. Ariile de depozitare a
mncrii, utilaje de lucrat pmntul i containerele de gunoi sunt situri frecvente pentru
creterea fungilor. Beciurile inundate sunt de asemenea o surs major. Cauciucul i
spumele sintetice rein umiditatea i promoveaz colonizarea. Vaporizatorii de aer rece
prost ntreinui pot emite aerosoli deni n timpul funcionriiError: Reference source not
found.
Fungii cei mai comuni
Importana alergenic a multor fungi comuni rmne greu de stabilit, deoarece
muli spori diferii ce apar n probele de aer au potenial de a cauza boli alergice, existnd
numeroase studii care fac legtura ntre fungi i apariia simptomelor de rinit alergic 51 52.
Importana alergiei fungice este deseori bazat pe teste de reactivitate cutanate la extracte
din fungi comuni. n prezent aceste extracte nu sunt standardizate. Extractele, deseori
preparate din culturi sub-dezvoltate pot provoca rspunsuri cutantate IgE-mediate, dar este
incert dac materialele sunt de asemenea larg rspndite n sporii ce domin probele de
aer. Tehnici de clonare molecular au oferit posibilitatea identificrii unui numr important

25

de alergeni fungici i investigaii ulterioare ar putea duce la un diagnostic mai bun al

materialelorError: Reference source not found.
1. Alternaria
Sporii speciei Alternaria sunt predominani n climatul temperat, cu precdere n
zonele unde se cultiv grne. n mod tipic, nivele de 5001000 spori/m 3 de aer apar n
zilele secetoase de la sfritul verii i toamna. A. alternata i A. tenussima sunt comune.
Sporii sunt variabili ca form, dar au un aspect tipic de ciocan. Mai muli alergeni au fost
izolai de la AlternariaError: Reference source not found.
2. Cladosporium
Sporii din genul Cladosporium sunt de obicei mult mai numeroi dect ali aerosoli
din mediul nconjurtor, iar sursele lor sunt predominant saprofite i parazite ale diverselor
culturi. Dou specii, Cladosporium herbarum i C. cladosporoides, sunt foarte frecevent
ntlnite i pot atinge nivele medii de 5000 sau mai muli spori pe metru cub. Mai muli
alergeni Cladosporium au fost purificaiError: Reference source not found.
3. Aspergillus
Aspergillus reprezint o specie de fungi cu o prevalen crescut n patogenia
uman. Sensibilizarea la aceast specie nu doar cauzeaz rinit alergic i astm, dar este
asociat i cu sinuzita alergic fungic i micoze bronhopulmonare, n special cu A.
fumigatus. Cel puin 18 alergeni ai A. fumigatus au fost identificai pn acum. Proteinele
secretate par s joace un rol n astmul alergic n timp ce alergeni nesecretai ar putea fi
importani n dezvoltarea aspergilozei alergice bronhopulmonare. Aceste organisme sunt
deseori considerate ca fiind cauze de alergeni n mediul interior, cu toate c expuneri n
mediul exterior apar, de asemeneaError: Reference source not found.
4. Penicillium
Specia Penicillium are o distribuie larg i este deseori localizat nauntru, are
utilizri comerciale, fiind folosit n producia de brnzeturi. Penicilla individuale sunt foarte
variabile, fcnd identificarea ramurilor foarte dificil. Cel puin 20 de alergeni au fost
identificai pentru aceast specie Error: Reference source not found.

26

5. Epicoccum
Epicoccum nigrum este mult rspndit, n special n zonele cu puni i n zonele
agricole, unde poate atinge nivele de 100200 spori/m3 sau mai mari n toamnele
secetoase. Formeaz un pigment distinctiv de culoare portocalie sau ruginie pe cultur i
multe ramuri necesit lumin UV pentru sporulareError: Reference source not found.
6. Fusarium
Fusarium este un important organism sporogen i patogen al plantelor. Deseori
secret pigmeni solubili i formeaz spori mari, n form de secer, septai cu capete
ascuite. Ocazional, sporii poti fi mici i ovali sau sub form de virgul. Extracte de F.
vasoinfectium cauzeaz reacii la teste pe pieleError: Reference source not found.
7. Ascomycetes
Concentraiile de ascospori ating mii de particule pe metru cub n zonele temperate
i tropicale, n special cu umiditate crescut. Multe specii sunt neindentificate.
Sensibilitatea oamenilor la civa spori a fost demonstrat, n special n Marea Britanie.
Tipuri comune includ Nectria, dar multe rmn neidentificateError: Reference source not
found.
8. Basidiomycete
Ruginile sunt Basidiomycete parazite care afecteaz multe culturi, inclusiv
cerealele. n mediile urbane rareori depesc 100 spori pe metru cub, dar concentraii mult
mai mari pot fi gsite n zone cu agricultur extensiv. Reactivitatea la teste pe piele a fost
demonstrat la speciile Agaricus, Calvatia, Pleurotus i PsilocybeError: Reference source
not found.
9. Drojdiile
Fungii de drojdie au un mod de cretere unicelular ce poate duce la colonii
mucoide n genul bacteriilor pe medii de cultur. Grupul este heterogen; unele tipuri, cum
ar fi Saccharomyces cerevisiae (drojdia de bere), formeaz ascospori, pe cnd altele, cum
ar fi Rhodotorula, arat doar nmuguriri. Multe celule de drojdie sunt dispersate de ploi i
sunt proeminente pe timpul nopii sau n timpul sezoanelor umede.
Rolul Candida albicans ca aeroalergen este controversat, cu toate c o
reactivitate la testele IgE cutantate a fost decelat. Pe lng culturile obinute de la
27

oameni, C. albicans este foarte rar gsit n probe de aer, cu toate c alte specii de
Candida se gsesc n numr micError: Reference source not found.
Efectul schimbrilor climatice asupra aeroalergenilor
Este de menionat c cercetrile recente au artat efectele schimbrilor climatice
asupra aeroalergenilor i prin urmare asupra bolilor alergice la oameni. Concentraiile
crescute de dioxid de carbon n atmosfer au un efect fertilizator asupra creterii plantelor.
Efectele fertilizatoare ale dioxidului de carbon, precum i temperaturile crescute datorate
schimbarilor climatice, cresc producia de polen i cantitatea de alergeni coninut n
granulele de polen. n plus, temperaturile crescute schimb temporizarea i durata
sezonului de polinaie. Pe msur ce climatele regionale se schimb, plantele pot acum s
se dezvolte i n areale noi, iar schimbrile n circulaia atmosferic pot purta prafuri ce
conin polen sau spori n arii noi, expunnd astfel oamenii la alergeni noi 53.
Schimbrile climatice influeneaz de asemenea concentraiile poluanilor din aer
care, de sine stttor i n conjuncie cu aeroalergenii, exacerbeaz astmul i alte boli
respiratorii. Puinele analize epidemiologice ale factorilor meteorologici, aeroalergenilor i
bolilor alergice demonstrez cile prin care climatul influeneaz aeroalergenii i bolile
alergice. Pe lng nevoia de noi cercetri tiinifice, acest lucru este imperativ pentru
luarea de aciuni preventive i adaptative la adresa declanrii i exacerbrii bolilor
alergice asociate cu schimbrile climatice. DAmato et al. (2002) a emis ipoteza c motivul
creterii bolilor alergice n mediul urban ar putea fi datorat rolului pe care poluanii din aer l
joac n medierea efectelor aeroalergenilor asupra sntii. Autorii sumarizeaz literatura
de specialitate care demonstreaz aceste interaciuni: efectele inflamatorii ale O 3,
particulele de materie i SO2 faciliteaz penetrarea cilor aeriene de ctre alergenii din
polen; poluanii din aer pot, de asemenea, s absoarb granuele de polen i de aceea pot
prelungi retenia granulelor n corp odat inhalate. Date fiind creterile de temperatur,
ozonul de la nivelul solului crete n concentraie, o dat cu concentraia de aeroalergeni,
interaciunile dintre aceti doi iritani ai cilor respiratorii fiind importante pentru o cercetare
ulterioarError: Reference source not found.

4.2. Alergenii inhalatori din mediul interior

28

Indivizii predispui s dezvolte alergii sintetizeaz anticorpi IgE pentru o varietate

larg de proteine gsite n locuine. n zilele noastre comportamentul uman normal include
petrecerea a 23 de ore/zi nauntru, cu consecine asupra multor boli cronice, dar cu o
implicaie deosebit n patogenia bolilor alergice. Familiile care pertec multe ore pe zi
nuntru prefer casele ce sunt mai clduroase, mai mobilate i strmte. Temperaturile
crescute pot crete populaia de acarieni i gndaci de buctrie, iar mobilierul devine un
rezervor de alergeni acumulai n interiorul caselor. Pe de alt parte, dac umiditatea este
sczut poate usca mediul i astfel s scad att mucegaiurile ct i acarienii. Cnd aerul
este foarte fix, factorul critic ce determin cantitatea de alergeni flotani este viteza de
sedimentare a particulelor ce transport alergenul. n mod tipic, particulele mai mari de 10
m diametru vor cdea rapid ntr-o atmosfer fr cureni de aer, pe cnd pn i granule
de polen ce sunt de 2030 m n diametru vor rmne flotante n mediul exterior cu pale
de vnt. Faptul c nuntru alergenii nu sunt flotani ar putea explica de ce nu sunt o cauz
major de conjunctivit. n plus, datorit timpului ndelungat petrecut nuntru, expunerea
cumulativ la alergeni poate fi mai important dect expunerea la cei exteriori 54. Importana
prafului de cas ca alergen a fost recunoscut pentru prima dat de Kern n 1921, cnd a
raportat c muli dintre pacienii cu astm sau rinit au avut rspunsuri pozitive cutanate la
extracte de praf obinute din propriile case 55. nainte de 1960, mai multe surse de alergeni
au fost recunoscute n praful de cas, incluznd scuame animale, insecte, fungi i pr de
cal56.

4.2.1. Acarienii
1. Acarienii din praful de cas
Acarienii reprezint un procent semnificativ din alergenii din praful de cas i
aparin familiei Pyroglyphidae, subclasa Acari, clasa Arachnide, filumul Arthropode 57. Cele
mai importante specii sunt D. pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus
maynei, Lepidoglyphus destructor i Blomia tropicalis. Cei mai muli alergeni acarieni sunt

29

asociai cu activiti enzimatice care au aciune nespecific pe epiteliul respirator 58, unii
dintre ei potennd un rspuns celular al limfocitelor Th2.
Dermatophagoides si Euroglyphus se hrnesc cu descuamri ale pielii umane care
sunt abundente n mod particular n saltele, tblii de pat, perne, covoare, mobilier vechi
sau jucrii de pluError: Reference source not found.
Creterea lor este maxim la temperaturi crescute i cu umidiate marcat (peste
80%). Cnd umiditatea este sub 50%, acarienii se usuc i mor. De aceea ei sunt practic
inexisteni la peste 1800 m altitudine n munii europeni, unde aerul este uscat, pe cnd n
zonele montane tropicale sunt abundeniError: Reference source not found.
Cu toate c acarienii sunt prezeni n cas pe tot parcursul anului, exist totui
sezoane de vrf. Muli pacieni au simptome pe tot parcursul anului dar cu o exacerbare n
perioadele umedeError: Reference source not found.
Alergenii acarienilor din praful de cas sunt coninui n materiile fecale i saliv
(10-20 microni). Expunerea la alergenii flotani se face imediat dup scuturarea
materialelor contaminate. Alergenii de acarieni n praf sunt asociai cu prevalena
sensibilizrii i controlul bolii. Prezena a 100 acarieni/gram de praf de cas este suficient
pentru a sensibiliza un copil. Pentru aproximativ 500 acarieni/gram pacientul sensibilizat
prezint un risc crescut de a dezvolta astm ulterior. Cu ct numrul de acarieni din praf
este mai mare, cu att mai repede apare primul episod de wheezing. Prevalena
sensibilizrii la acarieni n populaia general este mai important n regiunile umede dect
n cele uscateError: Reference source not found.
2. Ali acarieni
Acarienii de depozitare (Glyciphagus domesticus, Glyciphagus destructor,
Tyrophagus putrecentiae, Dermatophagoides microceras. Euroglyphus maynei i Acarus
siro) sunt prezeni n grnele i fina stocate 59. Aceste specii sunt abundente n praful
caselor foarte drpnate, n zonele tropicale unde dezvoltarea de mucegaiuri poteneaz
dezvoltarea lor i n habitaturile rurale. Aceti acarieni sunt asociai n mod particular cu
alergii agricole i pot induce simptome de rinit persistentError: Reference source not
found.
Alte specii de acarieni, precum acarienii de pianjeni intervin n alte medii
profesionale (Panonychus ulmi n livezile de meri, Panonychus citri n livezile de citrice,

30

Tetranychus urticae i Ornithonyssus syviarum la crectoriile de psri)Error: Reference

source not found.
4.2.2. Descuamri ale pielii animalelor
1. Alergeni de la pisici i cini
Numrul i varietatea de animale domestice a crescut n mod considerabil n ultimii
30 de ani, n special n mediile urbane ale trilor vestice. Este estimat c n multe ri
europene una din patru rezidene posed o pisic. Cinii sunt gsii n numr chiar mai
mare. Descuamrile i secreiile car sau conin alergeni puternici capabili de producerea
reaciilor alergiceError: Reference source not found.
Pisicile i cinii produc alergeni majori ai astmului, rinitei sau rinoconjunctivitei,
tusei, precum i, mai rar, urticariei i angioedemuluiError: Reference source not found.
Sursele principale de alergeni de la pisic sunt glandele sebacee, saliva i
glandele perianale, dar principalul rezervor este blana. Principalul alergen (Fel d 1) de la
pisic este transportat n aer de particule mai mici de 2,5 microni i poate rmne flotant
perioade lungi de timp. Fel d 1 este de asemenea aderent i poate contamina ntregul
mediu pentru sptmni sau luni dup ncetarea expunerii la alergen. Se prinde de haine
i poate fi purtat n zone unde animalele nu au acces. Fel d 2 este un alt alergen de pisic
importantError: Reference source not found.
Alergenul canin major (Can f 1) este gsit n principal n blana cinelul, dar poate fi
gsit i n saliva acestuia, piele i urin. Acest alergen poate fi transportat n particule
flotanteError: Reference source not found.
Alergenii felini i canini sunt prezeni n cantiti semnificative n praful domestic,
mobilierul nengrijit i ntr-un grad mai redus n saltele. Mai mult de att, ei pot fi gsii n
diferite medii unde animalele nu triesc, cum ar fi centrele de ngrijire pe timpul zilei,
colile, mijloacele de transport n comun, slile de ateptare din spitale i casele fr
animale. colile reprezint un factor de risc particular pentru copiii alergici la pisici pentru
c ei pot dezvolta simptome mai grave i sunt locuri de transfer al alergenilor acasError:
Reference source not found.
Nivele sczute de alergeni felini care exist n multe case fr pisici sunt capabile
s produc simptome la pacienii foarte sensibilizai 60.

31

Pacienii alergici la cini i pisici prezint frecvent reactivitate IgE mpotriva altor
animale diferite. Albuminele au fost recunosucte ca fiind alergeni ce reacioneaz
ncruciat. Mai mult de att, exist att epitopi IgE comuni ct i restricionai specific al
alergenilor majori de cini i pisiciError: Reference source not found.
2. Roztoarele
Iepurii (Oryctolagus cuniculus, Ory c) i alte roztoare precum porcii de guineea,
hamsterii, obolanii (Rattus norvegicus, Rat n), oarecii (Mus musculus, Mus m) sunt
posibili sensibilizatori. Alergenii sunt coninui n blan, urin, ser i saliv. Sensibilizarea
ncruciat ntre roztoare este comunError: Reference source not found.
Aceste animale pot determina sensibilizri ocupaionale la personalul de laborator
(10-40% dintre subiecii expui) i la copiii ai cror prini sunt expui ocupaional la
oareci, obolani i hamsteri. Alergenii de la roztoare sunt comuni n case fie de la
animalele domesticate, fie datorit contaminrii cu urin de oarece n zonel defavorizate.
Expunerea la alergenii de oarece produce o prevalen crescut a sensibilizrii n mediile
urbaneError: Reference source not found.
Subiecii pot deveni sensibilizai la roztoare n mai puin de un an dac sunt direct
expui la animale.
3. Alte animale
Majoritatea pacienilor sensibilizai la cai (Equus caballus, Equ c) dezvolt iniial
simptome nazale i oculare, dar exacerbrile severe ale astmului nu sunt rare. Alergenii
sunt foarte volatili i sensibilizarea poate s apar prin contact direct sau indirect. Alergenii
se afl n coama cailor, transpiraie i urin. Alergenul major al mtreii cailor este Equ c1.
Sensibilizarea ncruciat poate fi ntlnit cteodat cu alte equidae (ponei, catr, mgar
i zebr) i cu albuminele de pisic, cine i porc de guineeaError: Reference source not
found.
Alergia la vaci (Bos domesticus, Bos d) a sczut datorit automatizarea creterii i
musului vacilor, dar nc rmne prezent n zonele cu cresctorii de vaciError: Reference
source not found.

32

Capitolul 5. Diagnosticul rinitei alergice

Simptomele nazale asociate cu rinita variaz de la pacient la pacient i este

important de stabilit simptomul cel mai deranjant i variabilitatea sa dealungul anului.
Simptomele rinitei sunt de obicei bilaterale, cu toate c probleme structurale, cum ar fi
deviaia de sept, pot da natere la blocaj nazal unilateralError: Reference source not found.
Simptomele tipice ale rinitei alergice includ rinoreea, strnutul, obstrucia nazal i pruritul.
Alte simptome pot include: hiposmie sau anosmia, relativ rare dar o hiposmie moderat
poate fi prezent; sforit, probleme de somn 61; scurgeri retronazale sau tuse cronic;
simptome de sedare date de rinit. Pacienii pot avea simptome exacerbate de anumii
factori (cum ar fi fumatul). Pacientul trebuie ntrebat de frecvena simptomelor i de
prezena sau absena exacerbrilor. Rinita poate prezenta comorbiditi ca astmul,
eczema, alergii alimentare. Trebuie avut n vedere expunerea la alergeni i modul n care
aceasta are loc (mediu exterior, ocupaional, casnic) i impactul pe care rinita alergic l
are asupra calitii vieiiError: Reference source not found.
Tabel V.I. Anamneza
Stabilirea simptomelor principale: rinoree, obstrucie nazal etc.
Durata simptomelor
Frecvena: intermitent, persistent, cu sau fr exacerbri acute
Factori agravani sau atenuani (de exemplu, fumatul)
Simptome asociate: sinuzit, conjunctivit, sforit
Istoric de astm, eczm, alergii alimentare
Expunere la alergeni: n locuin, hobbiuri, sporturi, ocupaionali
Istoric familial
Medicaia utilizat: tip, durat, complian, eficien
Impactul asupra calitii vieii

La examenul obiectiv, nasul este examinat folosind o oglind frontal i un specul

nazal. Endoscopul rigid nazal ofer infromaii suplimentare asupra interiorului nasului.
33

Investigaii
1. Teste cutanate
Teste cutanate pentru hipersensibilitatea imediat sunt larg folosite pentru a
demonstra o reacie alergic mediat IgE. Reprezint o metod diagnostic foarte
important n alergologie.
Metode de testare cutanate:
a. Scratch testele sunt folosite mai rar datorit posibilelor reacii sistemice.
b. Prick testele sunt recomandate pentru diagnosticul alergiei de tip imediat
datorit colerrii mari ntre simptome i stimuli provocani.
c. Testele cutanate intradermice nu sunt folosite n general pentru alergiile
produse prin alergeni inhalatori.
d. Patch testele se aplic cutanat cu alergeni cunoscui ca declanatori ai
reaciilor IgE-mediate.
Factorii ce influeneaz testele cutanate sunt: calitatea extractului de alergen,
vrsta pacientului, variaii sezoniere, medicaia folosit de pacient.
Dac sunt efectuate cu grij i interpretate corect, testele cutanate cu alergeni de
calitate bun i o baterie care include toi alergenii relevani pentru zona geografic din
care este pacientul, sunt o metod simpl, nedureroas i foarte eficient pentru
diagnostic.
2. Teste in vitro
a. IgE-ul seric total este msurat folosind radioimunodozare sau imunodozare
enzimatic. La subiecii normali, nivelul IgE crete de la natere pn la adolescen, ca
mai apoi s descreasc lent i s ating un platou n jurul vrstei de 20-30 de ani. Valorile
peste 100-150 KU-l la aduli sunt considerate patologice. Alergiile, parazitozele i multe
alte boili produc creterea IgE totale, deci nu mai sunt semnificative n diagnosticul rintei
alergice.
b. IgE-specifice serice pot fi msurate folosind metode clasice, de importan
diagnostic. Prima metod folosit a fost RAST, acum fiind folosite tehnici ce utilizeaz
anti-IgE fie radiomarcat, fie marcat enzimatic. Rezultatele acestor teste se coreleaz cu
rezultatele testelor cutanate i ale testelor de provocare nazal. Testele sunt pozitive la
valori ale IgE de peste 0.35 KU/l.
34

c. Markeri de activare periferic sangvin. Bazofilele pacienilor alergici pot

degranula i elibera mediatori (histamin, CysLT) la stimularea cu un anumit alergen. Sunt
teste de perspectiv n diagnosticul rinitei alergice.
3. Teste de provocare
Sunt folosite n cercetare i mai puin n clinic. Pentru alergenii standardizai,
testele de provocare nu sunt de obicei necesare pentru a confirma diagnosticulError:
Reference source not found. Are totui un rol important n stabilirea agentului cauzal n
rinita ocupaional. Mai este util n situaiile rare cnd exist o istorie bogat, n ciuda
rezultatelor negative la testele cutanate sau RASTError: Reference source not found.
4. VSH este indicat de urmrit dac rinita prezint elemente de vasculit
(sindromul Churg-Strauss).
5. Clearance-ul mucociliar nazal indic timpul de care are nevoie pacientul pentru
a detecta gustul dulce dup ce o particul de zaharin a fost poziionat pe mucoasa
coanelor inferioare.
6. Oxidul nitric expirat este un marker sensibil al inflamaiei, cu valori crescute n
rinita alergic i sczute n sinuzit.
7. Msurtori ale cilor respiratorii superioare: peak flow inspirator nazal,
rinomanometria i rinometria acustic.
8. Teste olfactive cu diverse substane odorizante n diluie.
9. Biopsie pentru diagnosticul granulomatozelor sau sarcoidozelor cu simptome
asemntoare rinitei.
10. Imagistic. CT-ul este considerat golden standard pentru evidenierea
sinusurilor i imagistica rinologic.

35

Capitolul 6. Terapia rinitei alergice

Tratamentul rinitei alergice conform ghidului ARIAError: Reference source not

found include: evitarea alergenilor, farmacoterapie i imunoterapie.
Evitarea alergenilor este fezabil pentru anumite expuneri ocupaionale i expuneri
intermitente la animale de companie. Cnd alergenul este persistent, cum se ntmpl n
cazul alergiei la praful de cas, msurile de evitare pot fi lipsite de practic sau scumpe i
pot s nu fie eficiente. Cnd evitarea complet a alergenului nu este posibil, cum de
multe ori se ntmpl, de exemplu n cazul expunerii sezoniere la polen, farmacoterapia
ocup un rol crucial n controlul simptomelor. Opiunile de tratament includ antihistaminice
topice, decongestionante orale sau topice, sau, mult mai puin frecvent, corticosteroizi
localiError: Reference source not found.
Antihistaminicele pot fi folosite att pentru boala intermitent ct i pentru cea
persistent, indiferent de severitatea acesteia. Preparatele topice au avantajul de a aciona
direct asupra organului int. Antihistaminicele orale au efecte sistemice i sunt folositoare
cnd sunt simptome bronice i/sau oculare intricate. Antihistaminicele mai vechi, aa
numitele de prim generaie, au selectivitate incomplet pentru receptorii H 1 i de aceea
trec bariera hematoencefalic. Efectul secundar principal este sedarea, care poate fi foarte
pronunat. Noile antihistaminice de generaia a doua sunt selective pentru receptori i de
aceea cauzeaz mult mai puin probabil sedare. Unele antihistaminice sunt metabolizate
cu ajutorul citocromului p450 hepatic i de aceea au potenial de a interaciona cu alte
medicamente, de exemplu cu macrolidele i antifungicele. Rareori, antihistaminicle pot fi
aritmogene i prin urmare fatale. Acest efect advers foarte rar 62 a fost observat doar la
terfenadin, astemizol i doze crescute de difenhidramin i este predispus n prezena
unui interval QT prelungit preexistent pe EKG. Antihistaminicele sunt eficente n special
pentru simptome ca pruritul nazal, strnutul i rinoreea apoas. n general, efectele lor pe
congestia nazal sunt mult mai puin pronunate. O multitudine de preparate
antihistaminice sunt disponibile. Cetirizina a fost demonstrat a fi util n mbuntirea
performanelor colare i de munc n rinita indus de polen 63. Levocetrizina se pare c
reduce costurile medicale pentru managementul pe termen lung al rinitei perene, n timp ce
36

mbuntete calitatea vieii i congestia nazal 64. Desloratadina i fexofenadina sunt

eficiente n ameliorarea congestiei nazale, dovedit prin peak flow nazal i simptomele
nazale n rinita alergic. Sunt dovezi clare c desloratadina nu are efecte sedative. A fost
demonstrat c fexofenadina nu are efect asupra timpului de reacie, luarea deciziilor i
comportamentul conductorilor auto la 259 pacieni. La copii cu alergie la acarieni,
cetirizina reduce simptomele i nevoia de medicaie salvatoare. Cetrizina are un excelent
profil de siguran pediatric att la nou-nscui ct i la copiii mici. Fexofenadina este
sigur i eficient n tratarea rinitei alergice la tineri. Loratadina este bine tolerat i se
pare c are efect redus asupra abilitilor de nvare i timpilor de rspuns. Azelastina
topic, precum i alte antihistaminice, au efecte antiinflamatoare adiionale, cu toate c
relevana lor clinic nu a fost nc relevatError: Reference source not found.
Decongestionantele orale sunt catecolamine, pe cnd cele topice pot fi ori
catecolamine, ori imidazoline. Decongestionantele sunt vasoconstrictoare i acioneaz pe
receptorii -adrenergici din vasele de la nivelul nasului, scznd astfel cantitate de snge
circulant local i edemul mucoasei. Cnd sunt utilizate topic pot duce la apariia rinitei
medicamentoase, ce poate fi dezvoltat dac sunt folosite mai mult de 2-3 sptmni, cu
toate c riscul a fost probabil exagerat. Aceast dependen crescut la medicaie cu
atenuarea beneficiilor poate fi tratat prin renunarea complet la decongestionant, posibil
prin schimbare cu un corticosteroid intranazalError: Reference source not found.
Cromonele, cum ar fi cromolin sodium i nedocromilul ar putea aciona, sau cel
puin parial, prin stabilizare mastocitar. Cromonele sunt recomandate n special pentru
tratamentul intraocular topicError: Reference source not found.
Montelukast, un antagonist al receptorilor leucotrienelor, a fost demonstrat n
trialuri placebo controlate c reduce simptomele precum congestia nazal i rinoreea i
strnutul n rinita alergic. Totui, efectele antagonitilor leucotrienelor sunt modeste i mai
puin predictibile dect ale steroizilor intranazali sau antihistaminicelor. De exemplu, o
metaanaliza a 11 studii a demonstrat cu antileucotrienele reduc simptomele generale medii
zilnice ale rinitei cu 5% n comparaie cu un placebo. n aceeai analiz, antihistamincele
au o reducere de 7% i corticosteroizii de 17% 65.

Montelukast poate fi folosit la copii i

este n general bine tolerat. Cnd este prezent concomitent i astmul, utilizarea
montelukastului n rinit are potenialul de a ameliora att simptomele nazale ct i cele
broniceError: Reference source not found.

37

Corticosteroizii intranazali sunt cea mai eficient terapie a rinitei alergice.

Eficacitatea lor este superioar antihistaminicelor i antagonitilor leucotrienelor i probabil
superioar combinaiei dintre acestea dou. n afar de cazul n care simptomele sunt
moderate i intermitente, corticosteroizii intranazali ar trebui s formeze baza
tratamentului. Cnd simptomele sunt intermitente i sezoniere este prudent s se nceap
tratamentul naintea expunerii sezoniere i s fie meninut terapia pe durata sezonului
pentru controlul maxim al simptomatologiei. Preparatele sunt disponibile ca aerosoli,
suspensii apoase i aparate cu pudr uscat. Efectele secundare locale includ formarea
de cruste i uscarea mucoasei nazale, fr atrofie. Epistaxisuri ocazionale pot s apar.
Terapia topic nu are nici un efect pe axa hipotalamo-hipofizar-adrenergic cu excepia
beclometazonei, care are cea mai mare biodisponibilitate sistemic. Administrarea de dou
ori pe zi, zilnic de beclometazon timp de un an a rezultat n mici dar semnificative
ntrzieri n cretere la copii. Acest lucru nu a fost demonstrat la ali topici nazali steroizi,
cum sunt mometazona i fluticazonaError: Reference source not found.
n contrast cu steroizii intranazali, folosirea corticosteroizilor sistemici pentru
rinit ar trebui rezervat pentru cure scurte n bolile severe persistente ce nu rspund la
terapia uzual. Rar, meninerea cu doze mici de predisolon 5-7,5 mg/zi poate fi necesar la
pacienii cu polipoz i simptome intolerabile ce nu rspund terapia combinat medical i
chirurgicalError: Reference source not found.
Omalizumab este un aticorp monoclonal uman recombinat anti-IgE care se leag
de regiunea constant a moleculei IgE, blocnd prin urmare interaciunea anticorpului cu
mastocitele i bazofilele. Formeaz compleze stabile i reduce dramatic concentraiile de
IgE liber. Cu toate c a fost demonstrat a fi eficient att n rinita sezonier ct i n cea
peren, costul acestui tratament pune sub semnul ntrebrii folosirea sa de rutin n rinita
alergic, n absena asocierii cu astmul alergic severError: Reference source not found.
Imunoterapia specific a fost demonstrat ca fiind eficient n rinitele alergice
sezoniere i perne. Imunoterapia este indicat n rinita alergic sever non-responsiv la
farmacoterapia uzual i la metodele de evitare ale alergenilor. Este mai eficient cnd
exist un singur alergen dominant, imunoterapia cu amestecuri de alergeni multipli este
incert n privina eficienei. Riscul crescut la pacienii cu astm i astm cronic este
considerat o contraindicaie pentru imunoterapie n Marea Britanie. Imunoterapia poate
induce remisiune pe termen lung a rinitei i poate preveni declanarea a noi sensibilizri i
progresia spre astm la copii. Din aceste motive, introducerea imunoterapiei precoce la
38

copiii cu rinit sezonier a fost propus, cu toate c consecinele farmacoeconomice pe

termen lung i scurt sunt n curs de evaluareError: Reference source not found.

39

Capitolul 7. Afectarea calitii vieii n rinita alergic

Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea ca fiind starea complet de

bine din punct de vedere fizic, mintal i social, nu numai n absena bolii sau a infirmitii.
Se deduce astfel c msurarea strii de sntate trebuie s includ nu numai indicarea
schimbrilor n frecvena i severitatea bolilor, ci i o estimare a bunstrii, estimare ce
poate fi efectuat prin msurarea calitii vieii pacienilor.
Astfel, calitatea vieii este definit de OMS ca fiind precepia individual a
persoanelor asupra poziiei lor n via, n contextul culturii i al sistemului de valori n care
triesc i n relaie cu scopurile, ateptrile, standardele i preocuprile proprii. Este un
concept larg, influenat complex de sntatea fizic a individului, statusul psihologic, nivelul
de independen, relaiile sociale, credinele personale i relaia cu elementele
predominante ale mediului din care face parte 66.
Calitatea vieii include evaluri subiective ale aspectelor att pozitive ct i
negative ale vieii67. Msurarea calitii vieii reprezint o provocare deoarece, cu toate c
termenul are un neles pentru aproape orice individ sau disciplin, acest neles poate fi
diferit, ntr-o anumit msur, n fiecare caz n parte. n ciuda faptului c sntatea este un
domeniu cheie n ceea ce privete calitatea vieii, aceasta se intercalaeaz i cu alte
domenii, cum ar fi colarizarea, piaa muncii, aspecte ale culturii, valorile personale i
mediul n care persoana se integreaz. n ciuda acestui aspect, cercettorii au dezvoltat
tehnici care au ajutat la conceptualizarea i msurarea acestor domenii multiple i felul n
care acestea interacioneaz.
Zanc i Lupu (2004) au descris urmtoarele dimensiuni ale calitii vieii 68:
Bunstarea emoional sau psihic, ilustrat prin indicatori precum:
fericirea, mulumirea de sine, sentimentul identitii personale, evitarea stresului excesiv,
stima de sine (self-esteem), bogia vieii spirituale, sentimentul de siguran.
Relaiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de
intimitate, afeciune, prieteni si prietenii, contacte sociale, suport social.
Bunstarea material, ilustrat prin indicatori precum: proprietate, sigurana

40

locului de munc, venituri adecvate, hran potrivit, loc de munc, posesie de bunuri,
locuine, status social.
Afirmarea personal care nseamn: competente profesionale, promovare
profesional, activitti intelectuale captivante, abiliti/deprinderi profesionale solide,
mplinire profesional, niveluri de educaie adecvat profesiei.
Bunstarea fizic, concretizat n sntate, mobilitate fizic, alimentaie
adecvat, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistentei medicale de bun calitate,
asigurri de sntate, activitti preferate interesante n timpul liber, forma fizic optima sau
fitness, concretizat n cei patru S:
Strenght- for fizic,
Stamina- vigoare sau rezisten fizic,
Suppleness - adaptabilitate fizic,
Skills - ndemnare sau abilitate fizic.
Perceput mai n detaliu, conceptul de calitate a vieii n raport cu starea de
sntate a fost dezvoltat pentru a cumula acele aspecte ce in de calitatea vieii care pot fi
corelate n mod evident cu starea de sntate fie fizic sau mintal 6970. La nivel
individual, acest lucru include percepia despre sntatea fizic i mintal, mpreun cu
riscurile asupra sntii, statusul funcional, suportul social i statusul socio-economic. La
nivel de comunitate, calitatea vieii n raport cu starea de sntate include resursele,
condiiile i practicile care influeneaz percepia la nivel populaional asupra sntii i
statusului funcional.
Aadar, chestionarele de calitate a vieii n ceea ce privete percepia asupra
sntaii fizice i mintale i a funcionalitii reprezint componente importante ale
sistemului de supraveghere medical i sunt considerate indicatori fideli ai nevoilor la nivel
de sistem sanitar, fiind totodat msuratori predictive importante ale mortalitii i
morbiditii71.
n ceea ce privete studiul impactului pe care rinita alergic l are asupra calitii
vieii, au fost elaborate chestionare dup identificarea tuturor problemelor funcionale pe
care adulii cu rinit alergic le pot avea n viaa de zi cu zi, pacienii ideintificnd
simptomele cele mai deranjante.

41

II. PARTEA SPECIAL. CERCETRI PERSONALE

42

1. Scop i obiective
Scopul lucrrii de fa este de a studia calitatea vieii pacienilor cu rinit alergic,
adic de a observa impactul pe care aceast patologie l are asupra vieii cotidiene, asupra
bunstrii generale i funcionalitii pacienilor.
Am ales s tratez acest subiect, deoarece rinita alergic reprezint o problem de
sntate global care cauzeaz mbolnviri i dizabiliti majore. Cu toate c simptomele
nazale i cele generale pot fi direct atribuite inflamaiei de la nivelul cilor respiratorii
superioare, pacienii prezint totodat i simptome generale, care includ fatigabilitatea,
depresia, anxietatea i deteriorarea performanelor colare i la locul de munc, ct i a
funciilor cognitive. Impactul bolii, resimit de pacient, reprezint principalul motiv pentru
cutarea ajutorului medical i urmarea unei terapii 72.
Comparativ cu populaia general, mai muli pacieni cu rinit alergic acuz
dificulti la adormire, treziri reptate n timpul somnului sau lipsa unui somn odihnitor pe
parcursul nopii sau o combinaie dintre aceste simptome. Mai mult de jumtate dintre
indivizii cu rinit alergic descriu simptomele ca avnd un impact major sau moderat
asupra activitilor zilnice. Mai muli dintre adulii cu rinit alergic relateaz c starea lor
de sntate le limiteaz productivitatea la locul de munc, comparativ cu adulii fr
simptome de rinit alergic, iar producitivitatea lor scade cu o medie de 20% n zilele n
care simptomele nazale sunt agravate 73.
Exist mai multe unelte prin care putem evalua calitatea vieii: chestionarul RQLQ,
scala analog vizual, scorul total al simptomelor, care vor fi evaluate i corelate n acest
studiu.
Obiectivele acestui studiu sunt:

Obinerea de date epidemiologice n rinita alergic.

Evaluarea severitii n funcie de sensibilizri.

Corelarea severitii bolii cu indicii de calitate a vieii.

Corelarea indicilor de calitate a vieii ntre ei.

43

2. Material i metod

Studiul a fost efectuat pe un lot de 75 de pacieni care s-au prezentat n cabinetul de

Alergologie al Clinicii Medicala 3 n perioada 2007-2010. Acetia au fost urmrii de-a
lungul acestei perioade, pacienii inclui ntrunind urmtoarele criterii de includere i
excludere, pentru a reduce influenele altor fenomene asupra severitii rinitei alergice.
Criterii de includere:

simptome caracteristice de rinit alergic

vrsta peste 12 ani

semnarea unui consimmnt informat de ctre pacient sau tutore legal

prezena dovedit a atopiei prin teste cutanate prick pozitive pentru alergeni

de mediu.
Criterii de excludere:

au urmat tratament specific pentru rinita alergic n ultima lun

au prezentat infecii de ci respiratorii superioare n ultima lun

au astm bronic concomitent

fumtori

boli respiratorii cronice

boli cardiovasculare necontrolate

infecii cronice cunoscute

boli psihice

neoplasme

Pacienii au fost testai privind simptomele, folosindu-se scorul celor cinci

simptome: rinoree, strnut, prurit nazal, nas nfundat i prurit ocular. Pacienii au completat
RQLQ i VAS, necesare pentru a evalua severitatea simptomelor.
Screeningul alergologic s-a fcut prin teste cutanate prick (Hal Allergy, Olanda).
A fost utilizat un panel de alergeni inhalatori comuni, care a inclus: acarienii din praful de
cas (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), o serie de polenuri
(graminee, cereale, arbori amestec 1, ierburi amestec), epitelii de pisici i cini, mucegaiuri
44

amestec, Alternaria alternata. Au fost folosii, de asemenea, martorii de control: martorul

pozitivhistamina i martorul negativsoluie salin. Testele cutanate au fost interpretabile
n cazul n care la nivelul martorului pozitiv a existat o reacie cutanat tipic pentru
histamin (eritem, prurit, edem papula peste 5 mm), iar la nivelul martorului negativ nu a
existat nici o reacie. Au fost considerate pozitive testele la care la un alergen a existat
reacie (eritem, prurit, edem papula de minim 3 mm).
Scorul celor 5 simptome a evaluat: rinoreea, pruritul nazal, obstrucia nazal,
strnutul i pruritul ocular retrospectiv pentru ultimele 12 ore. A fost completat de toi
pacienii care au participat la studiu, acetia i-au interpretat simptomele pe o scala de la 0
la 3 (0-absena simptomului; 1-simptomul este prezent uor, dar nu este suprtor pentru
pacient; 2-simptomul este prezent moderat, suprtor, dar nu interfer cu activitatea
zilnic; 3-simptomul este sever, suprtor i interfer cu activitatea zilnic sau cu somnul
pacientului). Clasificarea scorului de severitate a fost conform ghidului ARIAError:
Reference source not found. Scorul total al simptomelor a fost obinut prin nsumarea
scorurilor simptomelor, un scor total cu punctaj peste 6 incluznd pacienii n categoria
rinitei alergice moderat-severe.
Conceptul actual de calitate a vieii n raport cu starea de sntate recunoate c
subiecii descriu starea lor de sntate n raport cu ateptrile personale. Aceste ateptri
variaz dealungul timpului i interacioneaz cu influene externe, cum ar fi durata i
severitatea bolii sau suportul familiei. n consecin, calitatea vieii este msurat
actualmente folosind chestionare individuale, care sunt multidimensionale i acoper
aspecte ce in de starea fizic, social, emoional, cognitiv, ce in de munca sau rolul
individului i aspecte ce in de boala n sine. Evaluarea calitii vieii s-a efectuat prin
folosirea a dou ustensile:
1. Scala analoga vizual este o metod cantitativ folosit pentru aprecierea
severitii rinitei. Testul se face prin aprecierea de ctre pacient a calitii somnului su,
marcnd o linie perpendicular pe o scal de 10 cm (0 cm - nu dorm, 10 cm dorm
foarte bine). Valorarea VAS este msurat cu rigla ncepnd de la 0 nu dorm. Astfel, cu
ct somnul este mai alterat, cu att valoarea VAS este mai mic. Aceast metod este util
att n aprecierea diminurii calitii vieii, ct i n aprecierea eficienei terapeutice.
2. Chestionarul de calitate a vieii este un instrument de apreciere a severitii
rinitei alergice. Chestionarul utilizat (RQLQ) a fost dezvoltat de ctre Juniper EF et al.
pentru a cunatifica problemele funcionale (fizice, emoionale, sociale i ocupaionale) cele
45

mai deranjante pentru adulii cu rinit alergic. Chestionarul a fost dezvoltat dup
identificarea tuturor problemelor funcionale pe care adulii cu rinit alergic le pot avea n
viaa de zi cu zi, pacienii ideintificnd simptomele cele mai deranjante. Simptomele ce au
fost identifcate cel mai frecvent i care au fost notate ca fiind cele mai importante au fost
incluse n RQLQ. Acestea au fost comune la pacienii cu rinit sezonier sau peren i la
cei cu rinite de origine alergic sau non-alergic.
RQLQ cuprinde 28 de ntrebri din 7 domenii (limitarea activitii zilnice, somnul,
simptome nazale, simptome oculare, simptome generale, probleme practice i funcia
emoional). Exist 3 ntrebri specifice pacientului n domeniul activitii care permit
pacienilor s aleag 3 activiti n care sunt cei mai limitai de ctre rinita alergic.
Pacienii relateaz ct de deranjai au fost de simptomele rinitei alergice pe parcursul
sptmnii anterioare i rspund la fiecare ntrebare pe o scal cu 7 puncte (0 = nu m
deranjeaz - 7 = m deranjeaz foarte tare). Scorul total al chestionarului reprezint
media celor 28 de rspunsuri7475.
Prelucrarea statistic s-a efectuat prin aplicarea testului t-Student: Two-Sample
Assuming Unequal Variances i estimarea valorii p pentru a corela diverse determinri la
acelai grup de pacieni, valoarea prag de semnificaie statiastic fiind 0,05. Relaia dintre
dou variabile cantitative a fost studiat i s-a folosit n acest scop metoda regresiilor i
calculul coeficientului lui Pearson. Pentru interpretarea coeficientului de corelaie s-au
utilizat att valoarea de semnificaie statistic, ct i regulile lui Colton (corelaie slab sau
nul -0,25<R<0,25; corelaie de grad acceptabil -0,5< R-0,25 sau 0,25 R0,5;
corelaie moderat sau bun -0,75 R-0,5 sau 0,5 R0,75; corelaie foarte bun -1<
R-0,75 sau 0,75 R<1). Pentru analiza datelor i acurateea rezulatelor statistice s-a
folosit softul Microsoft Excel 2003.

46

3. Rezultate
Caracteristicile demografice ale pacienilor
Au fost investigai 75 de pacieni cu vrsta medie de 30,569,9, dintre care 50,67%
au fost brbai (fig.1), iar majoritatea au provenit din mediul urban (fig.3).

Fig. 1 Distribuia pacienilor n funcie de sex

Fig. 2 Distribuia pacienilor n funcie de grupe de vrst

figura 2 este evideniat distribuia pacienilor pe grupe de vrst, observndu-se o

cretere a incidenei rinitei alergice ntre 21-30 de ani.

Lotul de pacieni a fost omogen pe sexe, cu sex ratio m:f= 1,02:1, fr diferene
semnificative statistic n ceea ce privete media de vrst (p=0,32), fapt ilustrat n fig. 4.

47
Fig. 3 Distribuia pacienilor n funcie de mediul de provenien

48

p=0,32

Fig.n
4 Media
de vrst
la cele dou
sexe au fost decelate antecedentele heredocolaterale
urma unei
anamneze
riguroase

ale pacienilor. n ciuda dovezilor concludente rezultate din numeroase studii asupra
imprtanei factorului genetic n apariia bolilor alergice 76, peste jumtate, 62,67%, dintre
pacienii luai n eviden n lot nu au putut preciza prezena atopiei n cadrul membrilor
familiilor lor. Cele mai frecvente antecedente heredocolaterale ntlnite au fost cele de tipul
bolilor alergice respiratorii, 34,67%. Doar 2,67% dintre pacieni au relatat prezena n AHC
a alergiilor cutanate, dintre care amintite au fost dermatita atopic, urticaria acut alergic
i dermatita de contact (fig.5).

Fig. 5 AHC atopice la lotul de pacieni

49

Tot din anamnez au fost extrase i antecedentele personale patologice ale

pacienilor luai n studiu. Dintre acestea, antecedentele atopice prezint o real
importan, datorit probabilitii mari a unui individ atopic de a dezvolta mai multe boli
alergice de-a lungul vieii77. n cazul lotului de pacieni cu rinit alergic din studiu, a fost
observat c 54,67% au fost diagnosticai numai cu rinit alergic, restul de 45,33% avnd

n antecedentele de pn la momentul respectiv o alt manifestare alergic, fapt ilustrat n

fig.6. Asocierea cea mai frecvent a fost conjunctivita alergic, 12 dintre pacienii din lot
avnd anterior episoade de conjunctivit. Pe lng acetia, 7 pacieni au relatat prezena
unor boli cutanate alergice, de tipul dermatitei de contact, dermatitei atopice i urticariei
acute alergice n antecedentele personale. Doar 6 pacieni au prezentat n copilriei
episoade de astm bronic, iar reacia alergic la neptura de insect a fost notat ntr-un
singur caz. n studiu au mai fost prezeni 2 pacieni care, pe lng rinita alergic au mai
suferit de alergii medicamentoase, iar un numr de 7 pacieni aveau antecedente atopice
multiple i variate, nregistrnd o asociere de alergii medicamentoase, cutanate i
conjunctivit (fig.7).

50

Date privind sensibilizarea la alergeni a pacienilor

Fig.6 Antecedentele personale patologice ale lotului de pacieni

Fig. 7 Diferite boli prezente n APP ale pacienilor din lot

51

Analiza pacienilor cu privire la sensibilizrile lor a artat c majoritatea pacienilor,

78.67%, erau sensibilizai la mai mult de un alergen, n timp ce doar aproximativ un sfert,
21,33%, au fost sensibilizai la un singur tip de alergen, fapt ilustrat n fig.8. n ceea ce
privete clasificarea alergenilor la care pacienii au fost sensibilizai n funcie de
localizarea lor (de interior, adic din locuine i de exterior, incluznd alergenii din mediu),
se poate observa din graficul din fig. 9 c peste jumtate dintre pacieni, adic 53,3%, sunt
sensibilizai att la alergenii din interior ct i la cei din exterior. Totodat, un procent de
26,7% dintre pacieni au fost sensibilizai la alergenii din interior, dintre care cei luai n
calcul au fost acarienii din praful de cas mucegaiurile i alergenii provenii de la cini i
pisici. Restul de 20% dintre pacienii din studiu erau sensibilizai la alergeni din exterior,
dintre care amintim polenurile de graminee, polenurile de ierburi, polenurile de arbori, cele
de cereale i Alternaria alternata, care este un mucegai de exterior. Testele cutanate la
alergenii de mediu au fost considerate pozitive atunci cnd diamentrul papulei era de peste
3 mm diametru. Rezultatele pozitive la testele cutanate sunt ilustrate n fig.10, de unde
reiese c alergenul majoritar care produce sensibilizare la lotul de pacieni este reprezentat
de acarienii din praful de cas, urmat ndeaproape de polenul de graminee.

Fig. 8 Distribuia pacienilor n funcie de prezena monosensibilizrii sau polisensibilizrii

52

Fig. 9 Distribuia pacienilor n funcie de sensibilizarea la alergenii de interior, exterior i

ambele (int+ext)

Fig. 10 Testele cutanate pozitive la alergenii testai

Severitatea rinitei alergice

Pacienii au fost mprii n dou grupe diferite, n funcie de severitatea bolii. Cei
cu scorul total al simptomelor mai mic de 6 au fost inclui n categoria RAPU (rinit
alergic persistent uoar), iar cei cu scorul total al simptomelor egal sau mai mare de 6
au fost inclui n categoria RAPMS (rinit alergic persitent moderat sever). Majoritatea
pacienilor, adic 70,7%, au fost cei cu RAPMS (fig.11). Aceast form de boal reprezint
53

motivul principal de prezentare la medicul specialist al pacienilor, datorit afectrii marcate

a calitii vieii. Restul de 29,3% dintre pacieni au avut o form mai uoar de boal, care
se caracterizeaz printr-o simptomatologie mai puin deranjant, fapt ce poate face ca
patologia s fie tratat i de medicul de familie, apelul la specialist fcndu-se tardiv, n
momentul creterii severitii bolii.
Debutul simptomelor de rinit alergic a fost cuantificat n ani de la momentul de
debut al bolii i a fost semnificativ mai mare la cei cu RAPMS (p=0,017), fapt ce sugereaz
c severitatea bolii este direct proporional cu timpul scurs de la debutul ei, situaie
ilustrat n figura 12.

Fig. 11 Distribuia pacienilor n funcie de severitatea rinitei alergice

p=0,017

Fig. 12 Durata de la debutul bolii n ani, la cele dou forme de rinit alergic

54

Scorul total al simptomelor a fost mai mare la cei cu RAPMS (10,032,59 vs

4,540,85) dect la cei cu RAPU. Fiecare simptom luat n parte a fost evident mult mai mic
la cei cu RAPU (fig. 13). n figura 13 se regsesc valorile medii ale fiecrui simptom n cele
dou forme de rinit alergic. Scorul cel mai mare este atribuit rinoreei n ambele forme de
rinit, cu o valoare medie de 2,420,77 n cazul RAPMS i 1,550,96 n cazul RAPU.
Obstrucia nazal este al doilea simptom ca importan n cazul pacienilor cu RAPMS, cu
o valoare medie de 2,091,02, fa de 0,911,01 n cazul RAPU. Pruritul nazal
nregistreaz valori de 2,060,81 pentru RAMPS, la pacienii cu RAPU nregistrnd doar o
valoare medie de 0,860,77. Strnutul i pruritul ocular sunt alte dou simptome luate n
considerare, a cror valori medii se pot observa n figura 13.

Fig. 13 Variaia mediei simptomelor n cele dou forme de rinit: RAPMS i RAPU

Valorile medii ale scorurilor de calitate a vieii ale pacienilor

Pentru a obine scorurile de calitate a vieii s-au utilizat scala analog vizual
(VAS) i chestionarul de calitate a vieii RQLQ. Prin VAS pacientul a apreciat calitatea
somnului su, pe o scal notat de la 0 la 10, valoarea maxim (10) avnd semnificaia
dorm foarte ru. RQLQ conine un set de 28 de ntrebri referitoare la calitatea vieii, cu
rspunsuri ce variaz de la 0 la 6, unde 6 nseamn extrem de deranjat de simptom.
Scorul maxim ce se poate obine, astfel, pentru RQLQ este de 168. Se observ din fig.14
55

i fig.15 c n cazul sexului feminin, valoarea medie a scorurilor att n cazul VAS, ct i
pentru chestionarul RQLQ a fost mai mare dect n cazul brbailor (4,802,02 > 4,671,91
pentru VAS i 75,7824,23 > 74,9727,53 pentru RQLQ).

Fig. 14 Valoarea medie a scorului VAS pe sexe

Fig. 15 Valoarea medie a scorului RQLQ pe sexe

Am studiat variaia valorilor scorurilor VAS i RQLQ i n funcie de mediul de

provenien al pacienilor luai n studiu, putnd observa c valoarea medie a scorului VAS
este mai mare pentru cei din mediul rural (4,871,82) dect pentru pacienii din mediul
urban (4,702,03), situaie diferit n cazul chestionarului RQLQ, la care valoarea medie a

56

scorului a fost mai mic pentru mediul rural (66,1526,27) dect pentru mediul urban
(77,3025,47), dup cum se observ n fig.16 i fig 17).

Fig.16
16Valoarea
Valoareamedie
medieaascorului
scoruluiVAS
VASnnfuncie
funciede
demediul
mediulde
deprovenien
provenien
Fig.

Fig. 17 Valoarea medie a scorului RQLQ n funcie de mediul de provenien

La cele dou grupe de severitate a rinitei alergice, cei cu rinit alergic persitent
uoar i cei cu rinit alergic persistent moderat sever s-a observat c n cazul
pacienilor cu RAPU, scorul VAS a fost semnificativ statistic mai mic, aa cum era de
57

ateptat, fa de cei cu RAPMS (p=0,005): valorile medii i deviaia standard au fost

exemplificate n fig.18.

p=0,005

dintre
scorurile
de calitate
a vieii
al simptomelor
Fig. 18Corelaiile
Valoarea medie
i deviaia
standard
a scorului
VASi
la scorul
pacieniitotal
cu RAPU
fa de cei cu
RAPMS
Calitatea vieii este influenat de o serie de factori individuali, astfel nct fiecare
pacient are un grad de percepie diferit asupra influenei pe care o are boala n viaa
cotidian.
Cu toate acestea, att scorul RQLQ, ct i scorul VAS s-au corelat pozitiv statistic
semnificativ cu scorul total al simptomelor la pacienii diagnosticai cu RAPMS. Corelaia
nu s-a realizat n cazul pacienilor cu RAPU, valorile TSS nefiind n concordan cu
scorurile de calitate a vieii, fapt justificat n mod practic i de lipsa caracteristic a
modificrilor n calitatea vieii la pacienii cu RAPU, datorit simptomatologiei uoare. n
tabelul III se poate observa corelarea dintre TSS i VAS, respectiv RQLQ, n cele dou
forme de rinit alergic. La pacienii cu RAPMS se observ o corelaie statistic
semnificativ a scorului total al simptomelor cu VAS, prin faptul c, cu ct simptomele sunt
mai severe, cu att VAS este mai mic (R=-0,463, p=0,0004). De asemenea, la aceti
pacieni TSS s-a corelat semnificativ statisitc i cu scorul RQLQ, adic cu ct scorul total al
simptomelor era mai mare, cu att cretea gradul de afectare a vieii pacienilor (R=0,389,
p=0,004).De asemenea, exist o corelaie statistic semnificativ ntre scorul total al
simptomelor i scorul RQLQ i VAS pentru toi pacienii (RAPMS+RAPU), evideniat n

58

tabelul I, iar cele dou scoruri de caliate a vieii s-au corelat statistic semnificativ, dup cum
reiese din tabelul II.
Tabel I. Corelaiile statistice ntre scorul total al simptomelor (TSS) i scorurile de
calitate a vieii (VAS i RQLQ) la lotul de pacieni

VAS

RQLQ

R= -0,471

R= 0,593

p=0,0000

p=0,0000

TSS

Tabel II. Corelaia statistic ntre cele dou scoruri de calitate (VAS i RQLQ) la
lotul de pacieni

VAS
RQLQ
R= -0,287
p=0,006

Tabel III. Corelaiile statistice ntre scorul total al simptomelor (TSS) i

scorurile de calitate a vieii (VAS i RQLQ) n lotul cu RAPU i RAPMS

TSS n RAPU

TSS n RAPMS

VAS

RQLQ

R=-0,030

R=-0,360

p=0,89

p=0,099

R=-0,463

R=0,389

p=0,0004

p=0,004

59

corelaie statistic semnificativ la p<0,01

4. Discuii

Rinita alergic este o patologie frecvent ntlnit. Un studiu despre prevalena

rinitei alergice n Europa a artat c rata auto-raportrii este de 19% dintre subieci, iar
13% au fost diagnosticai de un specialist78.
Media de vrst a pacienilor luai n studiu este comun cu a altor studii pentru
rinita alergic79, prevalena cea mai mare fiind la grupa de vrst 21-30 de ani, categorie n
care se ncadreaz peste jumtate dintre pacieni. Prevalena crescut la adulii tineri a
fost descris n numeroase studiiError: Reference source not found ,
rinita alergic fiind considerat o patologie caracteristic acestei perioade de via.
Pacienii au provenit ntr-un numr semnificativ mai mare din mediul urban
(82,67%). Exist studii care dovedesc c traiul n mediul rural n perioada copilriei are
efect protectiv pe termen lung asupra prevalenei rinitei alergice 808182. n plus, s-a constatat
c prevalena rinitei alergice crete att la cei care provin din mediul rural ct i la cei care
provin din mediul urban, o dat cu creterea urbanizrii, fapt ce dovedete impactul pe
care l are mediul urban asupra apariiei simptomelor de rinit alergic 83. Expunerea la
concentraii crecute de poluani industriali reprezint un factor de risc pentru rinita alergic
la adulii tineri84. Expunerea persistent la NOx, CO i SO 2 poate crete prevalena rinitei
alergice la copii85. n mod logic, s-a dovedit ntr-un studiu c reducerea nivelului emisiilor
de gaze dintr-o anumit regiune duce la scderea incidenei simptomelor de rinit alergic
att la copii ct i la aduli86.
Distribuia pe sexe a lotului de pacieni a fost cu o uoara predominan masculin
(50,67%), dar media scorurilor de calitate a vieii pe sexe a nregistrat valori mai mari n
cazul femeilor dect al brbailor (4,802,02 > 4,671,91 pentru VAS i 75,7824,23 >
74,9727,53 pentru RQLQ). ntr-un studiu realizat pe peste apte milioane de pacieni din
Marea Britanie s-a constatat o predominan a rinitei alergice la biei n copilrie, cu o
schimbare a predominanei pentru sexul feminin dup adolescen, prevalena mai
crescut n cazul femeilor fiind nregistrat pe toat perioada adult 87.
Rinita

alergic

are

determinare

multifactorial,

dar

antecedentele

heredocolaterale de atopie reprezint un factor de risc 88. Pentru c are o component

60

genetic important, o istorie familial pozitiv face ca diagnosticul de rinit alergic s

aib o probabilitate crescut la descendeni. Mai mult dect att, exist un risc mai mare
de a face rinit alergic dac ambii prini sunt atopici dect dac unul singur prezint
atopie89. Cu toate acestea, 62,67% dintre pacienii luai n studiu nu au identificat
antecedente de atopie la membri familiei, iar 34,67% au menionat bolile alergice
respiratorii ca fiind antecedente heredocolaterale. Aceast stiuaie poate fi explicat tocmai
prin caracterul multifactorial al rinitei alergice, o persoan fr istoric familial de atopie
poate dezvolta, totui, rinit alergic.
Pacienii cu rinit alergic pot s prezinte i alte boli atopice, cum ar fi astmul90

91

sau dermatita atopic92. Dintre pacienii cu rinit alergic, 20% au corelate simptome de
astm. Rinita alergic necontrolat poate duce la agravarea astmului 93. Complicaii ale rinitei
alergice pot fi: sinuzita, otita medie, tulburri de somn sau apnee de somn, malformaii ale
palatului94. Polipii nazali apar n asociere cu rinita alergic, dar nu exist o legtur de
cauzalitate dovedit ntre acestea. La un individ atopic pot s apar de-alungul vieii mai
multe boli alergice, fenomen descris sub forma marului alergicError: Reference source
not found, dar, n studiul nostru, doar 45,33% dintre pacieni au prezentat antecedente
personale patologice de atopie. Datorit faptului c media de vrst indic predominana
pacienilor tineri, ipoteza apariiei altor evenimente atopice dealungul vieii rmne, totui,
posibil.
Cu toate acestea, astmul bronic, conjunctivita alergic, bolile alergice cutanate,
alergiile medicamentoase i alergiile la neptur de insect au fost prezente la o parte
dintre pacieni, iar 7 pacieni au relatat prezena unei asocieri de mai multe boli alergice n
antecedente.
Pacienii au fost mprii n dou loturi n funcie de severitatea bolii, conform
recomandrilor din ghidul ARIAError: Reference source not found. Astfel, s-a observat c
majoriatea, adic 70,7% dintre pacieni sufer de rinit alergic persistent moderat sever
(RAPMS), restul de 29,3% avnd rinit alergic persistent uoar (RAPU). S-a observat,
de asemenea, c durata medie de la debutul bolii a fost mai mare n cazul RAPMS
(4,024,52 > 2,262,44), astfel fiind evideniat faptul c exist o corelaie pozitiv ntre
momentul debutului simptomelor de rinit alergic, persistena i severitatea bolii.
Simptomele luate n calcul pentru a aprecia severitatea rinitei alergice au fost:
strnutul, rinoreea, obstrucia, pruritul nazal i pruritul ocular. Din punct de vedere
fiziopatologic, este cunoscut c la cteva minute de la expunerea la alergen, celulele
61

mastocitare sensibilizate elibereaz mediatori preformai i nou-sintetizai, cum sunt

histamina, leukotrienele, prostaglandinele i factorul de activare plachetar. Acest
eveniment este urmat imediat de strnut, prurit i rinoree, caracteristice rspunsului
imediat din rinita alergic. ntr-o urmtoare etap sunt atrase alte celule inflamatoare la
nivelul mucoasei nazale, care eliberaz o nou serie de mediatori, care creeaz o reacie
inflamatorie susinut, caracterizat prin congestia nazal i hipersecreie de mucus, care
duc la obstrucia nazal. Prezena eozinofilelor la nivelul mucoasei nazale, cu eliberare de
IL-3, IL-5 i leucotriene duce la instalarea unui rspuns inflamator cronic, o congestie
nazal refractar, care reprezint unul dintre simptomele cele mai deranjante pentru
pacieni. n cazul pacienilor luai n studiu, simptomul care a prezentat scorul cel mai mare
este rinoreea, obstrucia nazal fiind pe urmtorul loc, n ambele forme de rinit alergic.
Conjunctivita alergic este mai frecvent n cazul formei moderat severe de boal dect n
RAPU, evideniat prin frecvena mai crescut a pruritului ocular la aceti pacieni (fig.13).
n ceea ce privete sensibilizarea pacienilor la alergeni din mediul exterior, adic
din afara locuinei, i din mediul interior, adic din locuin, se remarc conform graficului
din fig.9 c peste jumtate dintre pacieni, adic 53,3% au sensibilizare cutanat la ambele
tipuri de alergeni. Aceast polisensibilizare duce la o persisten mai mare n timp a
simptomelor, deoarece expunerea se face pe o perioad mai lung n ambele medii, ceea
ce duce la o form mai grav de boal, de unde i procentul mai mare de pacieni cu
RAPMS.
De altfel, un studiu realizat n 2007 relev c majoritatea pacienilor din ziua de
astzi care sufer de rinit alergic sunt sensibilizai la mai mult de un alergen i sufer de
simptome persistente i moderat-severe, care au un impact major asupra calitaii vieii. n
acest studiu s-a demonstrat c o cretere a polurii atmosferice, mpreun cu schimbrile
din mediul ambiant i stilul de via stresant duc la o form mai agresiv de boal.
Poluarea datorat arderii combustibilor fosili duce la creterea sensibilizarii alergice i a
predispoziiei cilor aeriene de a reaciona la stimulii alergici i totodat la creterea
biodisponibilitii aeroalergenilor95.
Majoritatea, adic 78,67% dintre pacieni a fost polisensibilzat la mai multe tipuri
de alergeni, pe cnd doar un sfert (21,33%) au fost monosensibilizai, ilustrat n figura 8.
Acarienii din praful de cas reprezint principala cauz de sensibilizare la lotul de pacieni,
58 dintre acetia avnd rezultat pozitiv la acest alergen la testele cutanate. 49 de pacieni
au fost sensibilizai la polenul de graminee, 30 la polenul de cereale, 13 la polenul de
62

arbori i 16 la polenul de ierburi. Reacie alergic la descuamrile tegumentare de la pisic

i cine au avut 19, respectiv 11 dintre pacieni. Mucegaiurile au avut rezultat pozitiv la 11
dintre pacieni, iar sensibilizarea la Alternaria, un mucegai de exterior, a fost prezent la 8
dintre pacieni, date evideniate n figura 10.
Un aspect important n clasificarea rinitei alergice bazat pe severitatea
simptomelor l reprezint calitatea vieii pacienilor96. Aceasta este perturbat de prezena
simptomatolgiei rinitei alergice, ducnd la afectarea capacitii de munc, a performanelor
colare, dar i a afectrii vieii sociale i emoionale, i nu n ultimul rnd la o scdere a
calitii somnului. Un studiu realizat de Bosquet et al. demonstreaz c metoda simpl a
scrii analoage vizuale (VAS) poate fi folosit pentru evaluarea cantitativ a severitii
rinitei alergice97, iar chestionarul de calitate a vieii RQLQ este un instrument valid pentru a
evidenia influena simptomelor din rinita alergic asupra calitii vieii pacienilor 98.
Cu ajutorul VAS pacienii i-au apreciat calitatea somnului, pe o scal de la 0 la 10.
Calitatea somnului a fost luat n considerare n acest studiu, deoarece este cunoscut c
simptomele de rinit alergic au repercursiuni asupra acestuia. Un studiu realizat n Frana
a artat c toate etapele somnului sunt alterate de simptomele din rinita alergic, cu
precdere n cazul rinitei severe99.
Obstrucia nazal este frecvent asociat cu tulburri de somn datorate respiraiei
dificile. Un studiu realizat de Young a artat c pacienii care aveau simptome de rinit
alergic n timpul nopii au raportat semnificativ mai multe episoade de sforit habitual,
somnolen cronic n timpul zilei, sau insomnie de readormire dect cei care nu prezentau
aceste simptome. Cei cu obstrucie nazal pot prezenta, de asemenea, episoade de apnee
sau hipopnee100. Hipersomnolena, somnolena rezidual pe timpul zilei i fatigabilitatea
sunt de asemenea simptome ce pot s apar la aceti pacieni.
Simptomele necontrolate de rinit alergic contribuie n mod dramatic la scderea
calitii vieii, fapt ce se reflect i asupra randamentului la locul de munc i la coal. Kay
raporteaz c rinita alergic este, n Statele Unite, cauza a 3,5 milioane de zile de
absentism de la locul de munc i 2 milioane de zile de absenteism de la coal pe an 101.
Astfel, rinita alergic este nu numai o problem de sntate, ci i o problem economic i
social.
Din punct de vedere economic, costurile directe ale bolii pot fi fie medicale
medicamentaie, vizite la cabinete medicale, vizite la secii de urgen, testri diagnostice
i spitalizri102, fie non-medicale diete speciale, aparatur special (purificatoare de aer).
63

Costurile directe totale n rinoconjunctivita alergic ajung la 7,3 miliarde de dolari, n

Statele Unite ale Americii, conform unui studiu efectuat de Ray n 1996 103.
Cu toate c percepia individual i tolerana la simptomatologia rinitei alergice
difer de la un individ la altul, chestionarele de calitate a vieii au fost ntocmite pentru a
reduce pe ct posibil subiectivismul pacienilor.
Chestionarul de calitate a vieii RQLQ cuprinde un set de 28 de ntrebri din 7
domenii diferite (Anexa 2). Primul domeniu este reprezentat de activiti, iar pacientul este
rugat s se gndeasc la modul n care simptomele nazale sau oculare l deranjeaz n
viaa de zi cu zi. De interes sunt mai ales activitile pe care pacientul le desfoar n mod
obinuit, dar care sunt limitate de simptomele rinitei alergice. Limitarea poate s nsemne
c pacientul efectueaz aceste activiti mai rar sau mai puin bine sau c aceste activiti
au devenit mai puin plcute dect nainte. Pentru a aprecia limitarea activitii, n
chestionarul RQLQ exist o list de 29 de activiti (de exemplu, mersul cu bicicleta, cititul,
mersul la cumprturi etc.), dintre care pacientul trebuie s aleag cele mai importante 3
activiti care au fost limitate de simptomele nazale sau oculare pe parcursul ultimelor 7
zile, urmnd ca mai apoi s evalueze efectul simptomelor asupra acestor 3 activiti pe o
scal de la 0 la 9, unde 0 nseamn nu m-au deranjat deloc, iar 9 nseamn
activitatea nu s-a putut desfura.
Urmtorul domeniu vizeaz somnul, iar pacientul trebuie s precizeze ct de tare a
fost deranjat pe parcursul ultimelor 7 zile de anumite tulburri de somn (dificutatea de a
adormi, trezirea n timpul nopii i lipsa somnului odihnitor) ca urmare a simptomelor nazale
sau oculare, pe o scal de la 0 la 6, unde 0 corespunde pentru nu m-a deranjat deloc i
6 pentru m-a deranjat foarte mult.
Al treilea domeniu se refer la simptomele generale pe care pacientul le resimte ca
urmare a simptomelor rinitei alergice. n simptomele generale sunt incluse: oboseala,
setea, scderea productivitii acas i la serviciu, somnolena, slaba concentrare, durerile
de cap i epuizarea. Ca i n cazul aprecierii somnului, scala de evaluare a simptomelor
generale este de la 0 la 6.
Cel de-al patrulea domeniu inclus n chestionarul de calitate al vieii vizeaz
problemele generale ce apar n contextul rinitei alergice, adic incovenientul pacientului de
a purta asupra sa erveele sau batist tot timpul, necesitatea de a-i freca ochii sau nasul
i necesitatea de a-i sufla nasul n mod repetat, intepretate ca anterior pe o scala de la 0
la 6.
64

Simptomele nazale reprezint a cincea categorie, pacientul trebuie s noteze pe o

scala de la 0 la 6 ct de deranjat a fost n ultimele 7 zile de urmtoarele: nas nfundat, nas
care curge, strnutat, secreii nazale n gt.
Simptomele oculare sunt evaluate n funcie de prezena simptomelor: mncrimi
la nivelul ochilor, ochi nlcrimai, dureroi sau umflai pe o scal de la 0 la 6.
Ultimul domeniu se refer la starea emoional, pacientul evalund ct de des a
fost deranjat de o serie de emoii cauzate de simptomele rinitei alergice n ultimele 7 zile,
pe o scal de la 0 la 6 unde 0= niciodat i 6= tot timpul. Emoiile incluse sunt:
suprare sau dezamgire; nerbdare sau nelinite; iritabilitate; ruinea cauzat de
simptomele nazale sau oculare.
n acest studiu am obinut o corelaie semnificativ statistic ntre scorul
simptomelor i scorurile RQLQ i VAS, care, de asemenea, s-au corelat ntre ele
semnificativ statistic. O dat cu creterea scorului simptomelor, adic severitatea rinitei, se
constat o alterare semnificativ statistic cu grad foarte bun de corelare a calitii vieii (R=
0,593, p=0,0000) i o scdere a VAS (R= -0,471, p=0,0000). Cele dou scoruri de calitate
a vieii s-au corelat statistic semnificativ ntre ele, cu ct crete scorul de alterare a calitii
vieii RQLQ, cu att scade VAS (R= -0,287, p=0,006). Raportat la cele dou forme de
rinit alergic, s-a observat c scorul VAS a fost semnificativ statistic mai mic la cei cu
RAPU dect la cei cu RAPMS, dup cum se observ n figura 18. La pacienii cu RAPMS
att scorul RQLQ ct i scorul VAS s-a corelat statistic semnificativ cu scorul total al
simptomelor, dar nu i la cei cu RAPU, fapt uor de explicat deoarece la aceti pacieni nu
le este afectat calitatea vieii prin definiie. n tabelul I se poate observa corelarea VAS i
RQLQ cu scorul total al simptomelor din RAPMS i RAPU. La pacienii cu RAPMS se
observ o corelare statistic semnificativ a scorului total al simptomelor cu VAS, cu ct
simptomele sunt mai severe cu att valoarea VAS este mai mic (R=-0,463; p=0,0004).
Tot la aceti pacieni TSS s-a corelat statistic semnificativ cu scorul RQLQ, cu ct cretea
scorul total al simptomelor cu att cretea i gradul de afectare a vieii pacienilor
(R=0,389, p=0,004).

65

CONCLUZII

Rinita alergic este o boal a adultului tnr, din mediul urban.

Cea mai frecvent form este cea de RAPMS.

RAPMS este o boal ce afecteaz semnificativ calitatea vieii.

Calitatea vieii este cu att mai sever afectat cu ct crete scorul total al

simptomelor.

Indicii de calitate a vieii evaluai prin RQLQ i VAS se coreleaz semnificativ

statstic ntre ei i cu TSS (scorul total al simptomelor).

66

ANEXE
Anexa 1. ABREVIERI UTILIZATE N TEXT
ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Ig E Imunoglobulina E
Th2 limfocite T helper 2
Ca2+ calciu
ECF-A factorul chemotactic anafilactic al eozinofilului
PGD4 prostaglandina D4
PTGDR receptor pentru prostaglandina D2
CRTH2 receptor chemoatractant exprimat pe Th2
PAF factorul de activare plachetar
FcR1 high affinity Ig E receptor
CD clas de difereniere
IL interleukin
cKIT+ - receptor pentru kineaz
SCF factor al celulelor stem
BB-1 bazogranulin
2D7 anti-human basophiles
MBP major basic protein
ECP eosinophil cationic protein
GM-CSF - factorul de stimulare pentru coloniile de granulocite-macrofage
CCR3, CCR4, CCR8 receptori ai chemokinelor
TGF- factorul de cretere tumoral
O3 azot
SO2 - dioxid de sulf
Fel d 1 alergen de la pisic
Fel d 2 alergen de la pisic
Can f 1 alergen de la cine
Ory c alergen de la iepure
67

Rat n alergen de la obolan

Mus m alergen de la oarece
Equ c alergen de la cal
Bos d alergen de la vaci
RAST - Radioallergosorbent test
CysLT cisteinil leukotrien
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
EKG electrocardiografie
OMS Organizaia mondial a sntii
RQLQ Chestionar cu privire la calitatea vieii la pacienii cu rinoconjunctivit
VAS Scala analog vizual
AHC antecedente heredocolaterale
APP antecedente personale patologice
RAPU rinit alergic persistent uoar
RAPMS rinit alergic persistent moderat sever
TSS scorul total al simptomelor
NOx oxid de azot
CO monoxid de carbon

68

Anexa 2. Chestionar cu privire la calitatea vieii la pacienii cu rinit alergic

69

70

71

72

73

74

BIBLIOGRAFIE

75

1 Hansel F. Clinical and histopathologic studies of the nose and sinuses in allergy. J Allergy 1929;1:43-70.
2 Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), Allergic and Non-Allergic Rhinitis in Middleton's Allergy
Principles & Practice, Mosby, Philadelphia, pp. 973-87.
3 Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):147-334.
4 Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A.A, Denburg J., Fokkens W.J., Togias A. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update. Allergy
2008;63(86):8-160.
5 Bostock J. Case of a periodical affection of the eyes and the chest. Med Surg Trans London 1819;14:437-446.
6 Emanuel MB. Hay fever, a post industrial revolution epidemic: a history of its growth during the 19th century. Clin Allergy 1988;18:295-304.
7 Sears MR, Burrows B, Herbison GP, Holdaway MD, Flannery EM. Atopy in childhood: II. Relationship to airway responsiveness, hay fever and asthma.
Clin Exp Allergy 1993;23:949-956.
8 Braun-Fahrlander C., Gassner M., Grize L., et al. Prevalence of hay fever and allergic sensitization in farmers children and their peers living in the same
rural community: SCARPOL team Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution. Clin Exp
Allergy 1999; 29:28-34.
9 Riedler J., Braun-Fahrlander C., Eder W., et al. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey.
Lancet 2001; 358:1129-1133.
10 Sepp E., Julge K., Vasar M., et al: Intestinal microflora of Estonian and Swedish infants. Acta Paediatr 1997; 86:956-961.
11 Sepp E., Naaber P., Voor T., et al: Development of intestinal micro-flora during the first month of life in Estonian and Swedish infants. Microbiol Ecol
Health Dis 2000; 12:22-26.
12 Bachau V., Durham S.R.: Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy 2005; 60:305-353.
13 Van Cauwenberge P, Watelet JB, Van Zele T, Bousquet J, Burney P, Zuberbier T. Spreading excellence in allergy and asthma: the GA2 LEN (Global
allergy and asthma European network) project. Allergy 2005;60:858-864.
14 Pheobus P. Hay asthma. Lancet 1859;2:655.

15 Blackley C. Experimental researches on the causes and nature of Catarrhus aestivus. Lancet 1873;2:231-232.

16

Bachert C, van Cauwenberge P.. The WHO ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma) initiative. Chem Immunol Allergy

2003;82:119-26.

17 Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006;91:110-120.
18 Bachert C, Vignola AM, Gevaert P, Leynaert B, Van Cauwenberge P, Bousquet J. Allergic rhinitis, rhinosinusitis, and asthma: one airway disease.
Immunol Allergy Clin North Am 2004;24:19-43.
19 Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C, et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study
group. Clin Exp Allergy 2005;35:728-732.
20 Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mechin H, Daures JP, et al. Visual analog scales can asses the severity of rhinitis graded
according to ARIA guidelines. Allergy 2007;62:367-372.

21 Durham S.R.: Allergic inflammation: cellular aspects. Allergy 1994; 54(56):18-20.

22 Ghaffar, A. (2010), Hypersensitivity reactions, Microbiology and Immunology on-line, accesat martie 2013 la adresa:
[http://pathmicro.med.sc.edu/ghaffar/hyper00.htm].

23 Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008;38:19-42.

24 Durham S.R., Ying S., Varney V.A., et al: Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5 and granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor
in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol 1992; 148:2390-2394.
25 Marieb, E. (2001). Human anatomy & physiology. San Francisco: Benjamin Cummings. p. 414.
26 Histamine, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Histamine#cite_note-2].
27 Tanaka T, McRae BJ, Cho K, Cook R, Fraki JE, Johnson DA, Powers JC. Mammalian tissue trypsin-like enzymes. Comparative reactivities of human skin
tryptase, human lung tryptase, and bovine trypsin with peptide 4-nitroanilide and thioester substrates. J. Biol. Chem 1983;258(22):135527.

28 Vanderslice P, Ballinger SM, Tam EK, Goldstein SM, Craik CS, Caughey GH. Human mast cell tryptase: multiple cDNAs and genes reveal a multigene
serine protease family. Pro. Natl Acad Sc. USA 1990;87(10):38115.
29 Tryptase, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Tryptase].
30 Kininogen, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Kininogen].
31 Salmon, JA, Higgs, GA . Prostaglandins and leukotrienes as inflammatory mediators. British medical bulletin 1987;43(2):28596.

32 O'Byrne P, Elliot I. Antileukotrienes in the Treatment of Asthma. Annals of Internal Medicine 1997;127(6):472480.
33 Leukotriene, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Leukotriene].
34 Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen FJ (1994). Inflammation and repair in Robbins Pathologic Basis of Disease. Philadelphia. WB Saunders
Company, pp 5193.
35 Saito S, Tsuda H, Michimata T . Prostaglandin D2 and reproduction. American Journal of Reproductive Immunology 2002;47(5):295302.

36 Pettipher R, Hansel TT. Antagonists of the prostaglandin D2 receptor CRTH2. Drug News & Perspectives 2008;21(6):31722.
37 Prostaglandin, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Prostaglandin].
38 Zimmerman GA, McIntyre TM, Prescott SM, Stafforini DM. The platelet-activating factor signaling system and its regulators in syndromes of inflammation
and thrombosis. Crit. Care Med 2002;30(5):294301.
39 McIntyre T, Prescott SM. The emerging roles of PAF acetylhydrolase. The Journal of Lipid Research 2009;50:255259.
40 Togias A. Unique mechanistic features of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105:599-604.
41 Gregory P.H. (1973), Microbiology of the atmosphere, 2nd edn. New York, Wiley.

42 Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), Aerobiology of outdoor allergens in Middleton's Allergy
Principles & Practice, Mosby, Philadelphia, pp. 509-35.
43 Burge H, Rogers C. Outdoor Allergens. Environ Health Perspect 2000;108(l4):653-659.

44 Ianovici N, Juhasz M, Kofol-Selinger A, Sikoparija B.Comparative Analysis of some Vernal Pollen Concentrations in Timisoara (Romania), Szeged
(Hungary), Novi Sad (Serbia) and Ljubljana (Slovenia). Not Bot Hort Agrobot Cluj 2009;37(2):49-56.
45 Ianovici, N. Aerobiological monitoring of Taxaceae/Cupressaceae pollen in Timisoara. Journal of Horticulture, Forestry and Biotechnology 2009;13:163170.
46 Populus, accesat martie 2013 la adresa: [http://en.wikipedia.org/wiki/Populus].
47 Clinescu R. Plante scpate din cultur. Importana lor geografic i istoric. Bul. Soc. Reg. Rom. Geogr. 1941;59:279-328.

48 Sirbu C., Oprea A. (2011). Plante adventive n flora Romniei. Editura Ion Ionescu de la Brad, Iai.

49 Hodisan, N (2008). Floarea PusteiAmbrosia Artemisiifolia. Editura GrafNet, Oradea.

50 Horner WE, Helbing A, Salvaggio JE, Lehrer SB. Fungal Allergens. Clinical Microbiology Reviews 1995;8(2):161-179.
51 Bush RK, Portnoy JM, Saxon A, Terr AI, Wood RA. The medical effects of mold exposure. J Allergy Clin Immunol 2006;117:326333.

52 Koskinen OM, Husman TM, Meklin TM, Nevalainen AI. The relationship between moisture or mould observations in houses and the state of health of
their occupants. Eur Respir J 1999;14:13631367.
53 Reidl C, Gamble J. Ecohealth. Aeroallergens, Allergic Disease, and Climate Change: Impacts and Adaptation. Published online 2009. 6(3):458470.
54 Adkinson, N.F., Bochner, B.S., Busse, W., Holgate, S., Lemanske, R., Simons, E. (2008), Indoor allergens in Middleton's Allergy Principles & Practice,
Mosby, Philadelphia, pp. 539-52.
55 Kern R.A.: Dust sensitization in bronchial asthma. Med Clin North Am 1921; 5:751.
56 Spivacke C.A., Grove E.F.: Studies in hypersensitiveness. XIV. A study of the atopen in house dust. J Immunol 1925; 10:465.
57 Spieksma FT. Domestic mites from an acarologic perspective. Allergy 1997;52:360-368.
58 Wan H, Winton HL, Soeller C, Tover ER, Gruenert DC, Thompson PJ, et al. Der p I facilitates transepithelial allergen by disruption of tight junctions. J
Clin Invest 1999;104:123-133.
59 Van-Hage-Hamsten M, Johansson SG. Storage mites. Exp Appl Acarol 1992;16:117-128.
60 Bollinger ME, Eggleston PA, Flanagan E, Wood RA. Cat antigen in homes with and without cats may induce allergic symptoms. J Allergy Clin Immunol
1996; 97:907-914.
61 Durham S.R., Walker S.M., Jacobson M.R., et al: Long term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999; 12:468-475.

62 Passalacqua G., Canonica G.W., Bousquet J.: Structure and classification of H1-antihistamines and overview of their activities. Clin Allergy
Immunol 2002; 17:65-100.
63 Murray J.J., Nathan R.A., Bronsky E.A., et al: Comprehensive evaluation of cetirizine in the management of seasonal allergic rhinitis: impact on
symptoms, quality of life, productivity, and activity impairment. Allergy Asthma Proc 2002; 23:391-398.
64 Bachert C., Bousquet J., Canonica G.W., et al: Levocetirizine improves health-related quality of life and health status in persistent allergic rhinitis. Resp
Med 2006; 100(10):1706-1715.
65 Wilson A.M., O'Byrne P.M., Parameswaran K.: Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J
Med 2004; 116(5):338-344.
66 Measuring quality of life. The world health organization quality of life instruments (the WHOQOL-100 and the WHOQOL-BREF) accesat martie 2013 la
adresa: [http://www.who.int/mental_health/media/68.pdf].
67 The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL). Development and psychometric properties. Soc Sci Med
1998;46:1569-1585.

68

Lupu I., Zanc I. Socilogie medical; Teorie i aplicaii, Iai, Editura Polirom, 2004

69 Centers for Disease Control and Prevention. Measuring healthy days: Population assessment of health-related quality of life. Centers for Disease Control
and Prevention, Atlanta, Georgia 2000.

70 McHorney CA. Health status assessment methods for adults: past accomplishments and future directions. Annual Rev Public Health 1999; 20:309-35.
71 Dominick KL, Ahern FM, Gold CH, Heller DA. Relationship of health-related quality of life to health care utilization and mortality among older adults.
Aging Clin Exp Res 2002;14(6):499508.
72 Ozdoganoglu T, Songu M, Inancli MH. Quality of life in allergic rhinitis. Ther Adv Respir Dis 2012;6 (1): 25-39.

73 Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allergic rhinitis substantially impacts patient quality of life: findings from the Nasal Allergy Survey
Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012 Feb;61(2):S5-10.
74 Juniper EF, Guyatt GH. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis. Clin Exper Allergy 1991; 21:
77-83.

75 Juniper EF, Guyatt GH, Griffith LE, Ferrie PJ. Interpretation of rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire data. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 843845.
76 March ME, Sleiman PM, Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders. Discov. Med. 2011;11(56):35-45.
77 Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105(2):99-106.
78 Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2004;24(5):758-64.

79 Charpin D, Sibbald B, Weeke E, Wthrich B. Epidemiologic identification of allergic rhinitis. Allergy 1996;51(5):293-8.

80 Lin Chung, Er Bi, Yan Hou ,Tou Jing, Wai Ke, Za Zhi. Epidemiology investigation of allergic rhinitis in urban and rural areas of Ningbo and Yongzhou.
2008;22(14):642-4.

81 Bcker C, Barraza-Villarreal A, Moreno-Macas H, Escamilla-Nez C, Romieu I . The effects of a rural environment on the prevalence of allergic rhinitis
among schoolchildren in Mexicali, Baja California, Mexico. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(5):431-7.

82 Rivas MP, Perell E. Epidemiological factors in allergic rhinitis. Review and personal comparative study of rural and urban populations in the province of
Barcelona. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1990;17(3):297-315.
83 Eriksson J, Ekerljung L, Ltvall J, Pullerits T, Wennergren G, Rnmark E, et al. Growing up on a farm leads to lifelong protection against allergic rhinitis.
Allergy. 2010;65(11):1397-403.
84 Oh I-B, Lee JH, Sim CS, YooC-I, Kim Y. Air Pollution - Exposure Characterization and Health Effects Association Between Air Pollution and Prevalence of
Allergic Rhinitis in Ulsan, Korea. Epidemiology 2011; 22(1):197.
85 Bing-Fang Hwang, Jouni JK, Yung-Ling L,Ying-Chu L, Yue-liang L. Relation between air pollution and allergic rhinitis in Taiwanese schoolchildren. Respir
Res. 2006; 7(1): 23.
86 Burr ML, Karani G, Davies B, Holmes BA, Williams KA. Effects on respiratory health of a reduction in air pollution from vehicle exhaust emissions.
Occup Environ Med 2004;61:212-218.
87 Osman M, Hansell AL, Simpson C, Hollowell J, Helms P. Gender-specific presentations for asthma, allergic rhinitis and eczema in primary care. Primary
Care Respiratory Journal 2007;16 (1):28-35.
88 Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis. Arch Dis Child. 1992;67(8):1018
1022.
89 Torres-Borrego J, Molina-Teran AB, Montes-Mendoza C. Prevalence and associated factors of allergic rhinitis and atopic dermatitis in children. Allergol
Immunopathol (Madr) 2008;36(2):90-100.
90 Watson WT, Becker AB, Simons FE. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: effect on lower airway
responsiveness. J Allergy Clin Immunol. 1993;91(1):97-101.

91 Meltzer EO, Grant JA. Impact of cetirizine on the burden of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;83(5):455-63.
92 Kiyohara C, Tanaka K, Miyake Y. Genetic susceptibility to atopic dermatitis. Allergol Int. 2008;57(1):39-56.
93 Nayak AS. The asthma and allergic rhinitis link. Allergy Asthma Proc. 2003;24(6):395-402.
94 Cols C, Galera H, Aibarro B, Soler R, Navarro A, Juregui I, et al. Disease severity impairs sleep quality in allergic rhinitis (The SOMNIAAR study).
Clin Exp Allergy 2012;
95 Msges R, Klimek L. Today's allergic rhinitis patients are different: new factors that may play a role. Allergy. 2007;62(9):969-75.
96 Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J
Respir Crit Care Med. 2000;162(4):1391-6.

97 Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mchin H, Daures JP, Bousquet. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded
according to ARIA guidelines. J.Allergy. 2007 ;62(4):367-72.
98 .Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J.
1999;14(1):32-8.
99 Lger D,Annesi-Maesano I,Carat F,Rugina M,Chanal I,Pribil C,El Hasnaoui A,Bousquet J. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: An
unexplored area. Arch Intern Med. 2006;166(16):1744-8.
100 Young T, Finn L, Kim H. J. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. J Allergy Clin Immunol. 1997;99(2):S757-62.
101 Kay GG. The effects of antihistamines on cognition and performance. J Allergy Clin Immunol 2000;105:622-7.
102 Blaiss M. Costs of allergic rhinitis. In: Kaliner MA, ed. Current Review of Rhinitis. Philadelphia: Current Medicine, 2002.
103 Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M, et al. Direct expenditures for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis in 1996,
including the contributions of related airway illnesses. J Allergy Clin Immunol 1999;103:401-7.