Biochimie pediatrica

Copilul nu este un adult in miniatura. Rezultatele biochimice depind de

numerosi factori dintre care cei mai importanti sunt varsta, greutatea corporala,
indexul de masa corporala (in caz de obezitate). Alti factori ce trebuie luati in
considerare sunt: metoda de recoltare, metoda de analizare, valorile de referinta
folosite, interpretarea si experienta laboratorului.

Este necesar ca numarul si cantitatea probelor sa fie minime, personalul

care recolteaza probele sa fie calificat si experimentat. Se prefera sangele capilar iar
localizarea punctiei este fie calcaiul, fie un deget.

Exemple de variatii fiziologice ale parametrilor biochimici in copilarie sunt:

- in perioada perinatala valorile de referinta pentru glucoza, calciu si magneziu sunt
mai mici, in timp ce ale bilirubinei sunt mai mari, comparativ cu alte grupe de varsta;
- la prematuri dar si la nou nascutul la termen caile metabolice ale bilirubinei si ale
altor analiti precum ureea sunt imature dar se vor normaliza in primii ani de viata;
-creatinina serica si excretia urinara a catecolaminelor sunt mai scazute in copilarie,
urmand sa ajunga la valorile adultului in adolescenta;
-fosfataza alcalina este crescuta din perioada neonatala si pana in postpubertate;
-valorile de referinta ale hormonilor variaza semnificativ in copilarie, pentru a se
normaliza la pubertate ( cu variatii individuale, in functie de varsta de instalare).

Exista trei tipuri de tulburari metabolice pediatrice: congenitale (este

importanta detectia in perioada neonatala/intrauterina), generale (hipoglicemie,
hipocalcemie, hiperbilirubinemie) si tulburari metabolice asociate cu stoparea
dezvoltarii si cu retardul de crestere staturala.

Tulburarile metabolice congenitale sunt rare, au de obicei transmitere

autozomal recesiva si exista doua mari grupe: 1)aditia sau deletia de
cromozomi/parti de cromozomi si 2)anomalii mendeliene (defectul este in structura
unei gene). Identificarea antenatala a bolilor metabolice congenitale care determina
handicapuri severe, netratabile, letale, este extrem de importanta si trebuie sa ofere
mamei posibilitatea alegerii avortului terapeutic.

Diagnosticul prenatal (programele de screening)presupune examinarea

genotipului fetal (cariotipul fetal efectuat dupa biopsia de vilozitati coriale,
amniocenteza, cordocenteza, biopsie placentara, depistarea celulelor fetale in
sangele matern) si a fenotipului fetal (prin ecografie obstetricala). Intre saptamana a
zecea si a paisprezecea de sarcina se efectueaza dublul test (PAPP-A, beta-HCG).
Triplul test (alfa-fetoproteina, beta-HCG, estriol) si cvadruplul test (alfa-fetoproteina,
beta-HCG, estriol, inhibina A) se fac intre saptamanile a cinsprezecea si a
optisprezecea de sarcina. Aceste teste, asociate cu examinarea ecografica de prim
trimestru, pot indica sarcinile cu risc crescut pentru defectele de tub neural, trisomia
21 (sindromul Down), trisomia 18 (sindromul Edwards), trisomia 13 (sindromul
Patau), riscul de a dezvolta hipotrofie ulterioara.
 In perioada neonatala exista anumite boli genetice metabolice suficient de
frecvente pentru a justifica screeningul intregii populatii in anumite tari.
Fenilcetonuria a fost una dintre primele boli metabolice genetice pentru care s-a
efectuat screening, ulterior adaugandu-se si deficienta de steroid 21-hidroxilaza,
boala hematiilor in secera, fibroza chistica, galactozemia.

Bolile metabolice genetice se pot clasifica in:

1) Perturbari ale metabolismului aminoacizilor ( tirozinemia tip 1- defect al
fumarilacetoacetat hidrolazei, boala urinii cu miros de sirop de artar -decarboxilaza
aminoacizilor cu catena ramificata)
2) Perturbari ale metabolismului carbohidratilor
- galactozemia (galactozo-1-fosfat uridilil-transferaza)
- glicogenaza tip I (boala von Gierke) (glucozo-6 fosfataza)
- intoleranta ereditara la fructoza (fructozo-1 fosfat aldolaza)
3)Perturbari ale metabolismului acizilor organici
Aciduria dicarboxilica (beta-oxidarea acizilor grasi)
4) Defecte ale ureogenezei
Argininosuccinaturia (argininosuccinaza)
5) Defecte ale sintezei steroizilor
Hiperplazia congenitala suprarenaliana (21-hidroxilaza, desmolaza)
6) Boli de tezaurizare lipidica
- boala Niemann-Pick (sfingomielin fosfodiesteraza)
- boala Gaucher (glucozilceramidaza)
7) Defecte ale metabolismului purinelor (hipoxantin-guanin fosforiboziltransferaza).

Fenilcetonuria (oligofrenia fenilpiruvica, boala Foling) este o afectiune

potential tratabila cu transmitere autozomal recesiva ce se datoreaza activitatii
defectuoase a fenilalanin hidroxilazei care transforma fenilalanina in tirozina.
Concentratia crescuta de fenilalanina si deficienta altor aminoacizi determina injurie
cerebrala in perioada neonatala. Acest lucru poate fi prevenit daca boala este
detectata prin screening intre a cincea si a opta zi de viata, prin restrictia alimentara
a fenilalaninei si suplimentarea dietei cu alti aminoacizi esentiali, vitamine si
minerale. Anumite forme de fenilcetonurie beneficiaza si de tratament medicamentos
specific (un cofactor pentru fenilalanin hidroxilaza).

In perioada neonatala fibroza chistica este una dintre cele mai intalnite boli
genetice determinate de mutatii in gena regulatorului transmembranar al fibrozei
chistice, care se pot manifesta prin acumularea de secretii vascoase in ducturile
pancreatice, ceea ce inhiba secretia enzimelor digestive pancreatice si va determina
steatoree si intarziere in dezvoltare. Pacientii se mai pot prezenta cu probleme
respiratorii determinate de acumularea de mucus vascos in plamani si cresterea
susceptibilitatii la infectii rare precum Pseudomonas. Diagnosticul se poate pune fie
determinand concentratia clorului din sudoare fie prin teste genetice. Desi terapiile
paliative s-au imbunatatit, in continuare nu exista un tratament al bolii de fond.
 Tulburarile metabolice generale:

Hipoglicemia neonatala este mai des intalnita la prematuri sau copii cu

greutate mica pentru varsta gestationala, sau poate surveni datorita unei hraniri
deficitare sau a unui consum crescut (sepsis, hipotermie). In rare cazuri se poate
datora unei tulburari metabolice ereditare sau unei dereglari hormonale. Daca
aceasta stare persista mai mult de 24 de ore, apar simptomele neuroglicopenice:
letargie, transpiratii, tremuraturi, apnee, cianoza, hipotonie, convulsii. Hipoglicemia
determina cresterea fluxului sanguin la nivel central cu posibilitatea aparitiei de
hemoragii intraventriculare. Copii nascuti din mame diabetice prezinta un risc imediat
crescut de hipoglicemie . Asfixia la nastere si hipoxia postnatala sunt frecvent
asociate cu hipoglicemia.

Hiperbilirubinemia nou nascutului si sugarului este frecventa, 60-80%

dintre nou nascuti prezentand icter fiziologic datorita superproductiei de bilirubina
prin cresterea turn-overului eritrocitar, datorita imaturitatii proceselor hepatice de
preluare si de conjugare. Circulatia enterohepatica a bilirubinei este crescuta prin
reabsorbtia de bilirubina neconjugata din intestin, datorita glucuronidazei din
meconiu. Icterele patologice apar in primele 24-36 de ore, cresc rapid peste 20
mg/dl, persista peste zece zile, pot fi cu bilirubina conjugata/neconjugata.
Bilirubina neconjugata mult crescuta poate strabate bariera hematoencefalica si
determina icterul nuclear cu lezarea sistemului nervos central. Concentratia critica a
bilirubinei plasmatice depinde de concentratia albuminei plasmatice, prezenta unor
medicamente, perturbarea echilibrului acido-bazic care afecteaza echilibrul dintre
cele doua forme ale bilirubinei, integritatea barierei hemato-encefalice, distructie
eritrocitara crescuta (izoimunizare sau boala hemolitica, defecte enzimatice
eritrocitare, anomalii structurale ale eritrocitelor, infectii congenitale), tulburari
hepatice de preluare si de conjugare (prematuri, hipoglicemie, hipotiroidism
congenital), tulburari ereditare in metabolismul bilirubinei in sindroamele Crigler-
Najjar si Gilbert, anomalii evolutive de tract biliar (atrezia biliara extrahepatica),
hepatitele neonatale (infectioase, metabolice -galactozemia, tirozinemia).

Hipocalcemia neonatala atinge un minim la o zi-doua dupa nastere,

concentratia plasmatica normalizandu-se in ziua a cincea. Poate fi precoce, in
primele 48 de ore, manifestandu-se prin tremuraturi, convulsii, apnee ocazionala.
Apare la prematuri, nascutii din mame diabetice, la cei cu asfixie perinatala. Se va
corecta de obicei spontan, gluconatul de calciu intravenos fiind util la cei cu
convulsii. Hipocalcemia tardiva apare intre a patra si a zecea zi de viata si se
manifesta prin hiperexcitabilitate musculara. Se poate asocia cu hiperfosfatemie,
insuficienta renala, hipoparatiroidism.

Tulburari metabolice asociate cu stoparea dezvoltarii si cu retardul de

crestere staturala

Malnutritia protein-calorica este cea mai frecventa cauza de faliment al

cresterii, cu variantele sale: marasmul (forma comuna, datorata reducerii aportului
caloric); Kwashiorkor (aport proteic inadecvat, in prezenta unei ratii calorice bune). In
malnutritie intervin multiple mecanisme adaptative reglate hormonal, un rol central
avandu-l glandele suprarenale si pancreasul. Nivelul cortizolului este semnificativ
crescut, actiunea sa catabolica favorizand eliberarea aminoacizilor din muschi.
Nivelul insulinei este scazut, acestea avand ca rezultat epuizarea rezervelor de
glicogen, de proteine si de grasimi. O malnutritie suficient de severa ca sa produca
hipoglicemie este intalnita in Kwashiorkor sau infometare datorita unei neglijari
parentale.

Avitaminozele sau bolile determinate de deficitul de aport al unor vitamine

precum vitamina D (rahitismul), vitamina C (scorbutul), sunt inca prezente.

Deficitul hormonilor de crestere se poate datora unei afectari a axului

hipotalamo- hipofizar. Pentru diagnostic se pot folosi mai multe teste, cel mai utilizat
fiind cel cu glucagon, care stimuleaza atat eliberarea de STH cat si de ACTH. Se
evalueaza si raspunsul cortizolic la glucagon.

In concluzie exista o paleta larga de modificari pediatrice biologice si este

nevoie de o experienta aprofundata pediatrica si o stransa colaborare intre clinician
si medicul de laborator pentru a realiza un diagnostic corect si un tratament adecvat.
###+666698yttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt
tttttttttttttttttt