CATABOLISMUL HEMULUI

Punti metenice

Catabolismul hemoglobinei
La adult: degradare Hb = 6-7 g/zi
Globina - reutilizat ca surs de AA n procese
metabolice
Hemul - degradat n mai multe etape
bilirubin (B) + Fe
1. Desfacerea inelului de protoporfirin
biliverdin
2. Reducerea biliverdinei B
indirect/neconjugat (BI) - transportat n
snge legat de albumine
3. BI este conjugat la nivel hepatic (dup
detaarea de albumine) cu acid glicuronic B
direct/conjugat (BD)
4. BD este eliminat prin bil n cile biliare.
5. La nivelul intestinului gros: sub aciunea
enzimelor reductoare ale florei microbiene: BD
urobilinogen(Ubg)
6. Majoritatea Ubg este oxidat stercobilinogen i

hemoxigena
HEMOGLOBINA za

Coleoglobina

CO

Verdohemocro
m

GLOBINA

Rezervor de acizi aminati

F
e
Transferin
a

Rezervor de
fier

BILIVERDINA
Biliverdi
n
reducta
za

BILIRUBINA

Biliverdin
reductaz
a

Transportata
prin
sange
legata
de
albumina
serica
pana
la
nivelul
capilarelor sinusoide
de
unde
este
captata
de
LIGANDINE
hepatocite.
GLICURONOCONJUGARE

BILIRUBINA
LIPOSOLUBILA
NECONJUGATA

licuronoconjugarea este reactie catalizata de bilirubin glucuroniltransferaza localizata la nivelul microsomilor hepatici.

SINDROM ICTERIC:
Definitie
Valorile bilirubinei normale 0,3-1,1 mg/dl
Valorile superioare lui 2,5 mg/dl favorizeaza aparitia icterului

MECANISMELE DE PRODUCERE
1.producerea excesiv de bilirubin cauzat de hemoliz
2. defect de captare i fixare a bilirubinei neconjugate de ctre hepatocite
3. deficit de glucuronoconjugare
4. perturbarea procesului de excreie activ a bilirubinei n canaliculele
biliare
5. reducerea fluxului biliar apos n cile biliare intrahepatice
6. obstrucia coledocului

CLASIFICARE ICTERE:
1. ICTERELE HEMOLITICE
2. ICTERELE COLESTATICE
3. ICTERELE HEPATOCELULARE

Ictere constituionale cu hiperbilirubinemie indirect (neconjugata)

a) Boala Gilbert
Definiie
Este o afeciune benign cu caracter familial, cu transmitere autosomal dominant,
cupredominan masculuin net 4/1care atinge 2-3% dinpopulaie. Seproduce prindeficit
de glucuronil transferaz (sub 50-20% din activitatea normal) i prin deficit de captare
abilirubinei de ctre hepatocit.

Manifestriclinice
Boalaserezumlacretereamoderatifluctuentaniveluluisericalbilirubineineconjugate,
care determin un icter cu urini clare. Icterul este remarcat la vrste variabile,ncepnd cu
adolescena, i este de obicei moderat. Episoadele icterice pot fi declanate deinfecii, de
consumul de alcool, de unele medicamente, de eforturi deosebite. Nu se constat
hepatomegalie, insuficien hepatic sau hipertensiune portal.

b) Boala Crigler Najjar de tip II

Este o afeciune rar, transmis autosomal dominant, determinat de un deficit sever

alglucuronil-transferazei, dar niciodat de absena ei complet (poate fi considerat ca o
form foarte grav de boal Gilbert). Icterul apare de la natere i se menine permanent
toat viaapacientului.Bilirubina este cuprins ntre 100-400 mg%, iar alte examene sunt
normale. Prognosticul este bun .Fenobarbitalul poate fi utilizat pentru reducerea icterului.
Acesta acioneaz prin inducie enzimatic, ntrindactivitateauridin-diglucuronil-transferazei.

c) Boala Crigler Najjar tip I

Este o boal foarte rar, familial, transmis autosomal recesiv. Este determinat de undeficit total de
glucuronil-transferaz. Icterul este intens de la natere i n absena tratamentului adecvat (expunere
la raze ultraviolete, exsanghinotransfuzie) produce moartea bolnavului prin encefalopatie bilirubinic.
Bilirubina seric este cuprins ntre 400 i 750 mg% i este format exclusiv din bilirubin neconjugat.
Alte teste hepatice sunt normale. Activitatea UDGT msurat pe esut hepatic prelevat prin biopsie
hepatic este nul.Prognosticul este foarte sever. Utilizarea fenobarbitalului nu este logic. Transplantul
hepatic rmne singura ans terapeutic.
Ictere constituionale cu hiperbilirubinemie directa (conjugata)

a) Sindromul Dubin-Johnson

- Se manifest clinic prin icter, nsoit uneori de prurit. Se transmite ereditar autosomal
recesiv. Bilirubina conjugat este crescut. Testele enzimatice snt normale. Proba la
bromsulfonftaleina (BSP) este alterat, constatndu-se anomalii iale excreiei
produilor iodai.Examenul histo-patologic aratprezena n hepatocite a unui pigment,
nchis la culoare, numit fuxin. Prognosticul bolii este excelent.

b) Sindromul Rotor

- Se mai numete maladiade stocaj ise aseamn cusindromul Dubin-Johnson. Se

distingeprinabsena anomaliilor neliminareaBSP iabsena
pigmenilornhepatocite.Este numai oanomalie de stocaj a bilirubinei n hepatocite

 Un caz particular de icter l constitue icterul neonatal.

Icterul fiziologic al nou nscutului sau icterul comun- pentru nou-nscuii la termen o valoare medie
a bilirubinei de 6 mg/dl (pn la 12 mg/dl) este in intervalul fiziologic.Acest nivel este atins n primele 2-4
zile de la natere, dar scade rapid spre valori de aproximativ 2 mg/dl n a cincea zi de via (faza I a
icterului) apare o scadere lenta spre valori <1 mg/dl din ziua a cincea pna n cea de-a zecea zi de viaa,
iar uneori chiar mai trziu (faza a II-a ).Apariia icterului la nou nscut este datorat deficitului aciunii
glucuroniltransferazei hepatice precum i creterii de ase ori a cantitii de bilirubin ce ajunge la
ficat.Imaturitatea mecanismelor de captare, conjugare i eliminare a bilirubinei st la baza instalrii
icterului.n cazul prematurilor valoarea medie a bilirubinei este de 10-12 mg/dl i este atins ntre a cincea
i a aptea zi de via. La dismaturi sau postmaturi nivelul seric al bilirubinei este <2,5 mg/dl i icterul
fiziologic nu apare.
Icterul neonatal prin inhibitori din lapte matern (icter al laptelui de mam)- este datorat
prezenei n laptele matern a 5- pregnan-3-20 diol care determin o hiperbilirubinemie neconjugat
sever, dar care dipare rapid la ntreruperea alptrii.
Icterul neonatal prin incompatibilitate de Rh- hiperbilirubinemia n acest caz este sever, datorit
hemolizei excesive i poate atinge valori de pn la 16 mg/dl.n acest caz este necesar monitorizarea
zilnic (chiar de 2ori pe zi) a valorilor bilirubinei i instituirea terapiei adecvate (expunerea la lampa cu UV
i/sau administrarea de albumin). Icterul prin incompatibilitate de Rh este cu att mai grav cu ct nou
nscutul este prematur (se asociaz n acest caz hiperproducia de bilirubin cu deficiena mecanismelor
de ndeprtare a bilirubinei neconjugate).Valoarea bilirubinei poate s ating 20 mg/dl existand riscul
dezvoltrii icterului nuclear cu generarea unor leziuni ireversibile la nivel de SNC, mai ales la nivelul
nucleilor cenuii de la baza creierului.
Icterul neonatal prin deficit de glucoz 6-fosfat dehidrogenaza- este destul de rar n acest caz
fenomenul de hemoliz aprut se suprapune imaturitii mecanismelor de conjugare i captare a
bilirubinei.