BILIRUBINA (C7)

La adult sănătos se produce zilnic 450 mol de bilirubină.Descompunerea hemoglobinei constă

desprinderea fierului şi globinei care sunt reutilizate transformarea porfirinei în pigmenţi biliari.

În celulele SRE are loc ruperea inelului protoporfirinic al hemoglobinei cu formarea unui produs
intermediar de culoare verde: coleglobina, care prin pierderea fierului trece în biliverdinglobină.
După detaşarea globinei de pe molecula de biliverdinglobină rezultă biliverdina, care este rapid
redusă la bilirubină.Hemoxigenaza-1 (HO-1), enzimă antioxidantă, activată de SRO, citokine şi
hipertermie, protejează o mulţime de ţesuturi împotriva substanţelor oxidante şi agenţilor
inflamatori.

Prin intervenţia HO-1 hemul este scindat în trei produşi:oxid de carbon (CO), biliverdină (convertită
rapid în bilirubină de bilirubin reductază) şi Fe2+ liber. Oxidul de carbon are efecte antiinflamatorii
(evidenţiate pe animalele rozătoare), previne activarea şi agregarea plăcuţelor sanguine, scade
producţia de inhibitori al activatorului plasminogenului-1 (PAI-1), iar în celule ca: fibroblaştii,
hepatocitele şi celulele B (β) ale pancreasului endocrin, împiedică apoptoza.

Mecanismul de acţiune intracelular al CO este similar cu cel al oxidului nitric (NO): activarea guanilat
ciclazei (sau guanilil ciclazei) cu formarea GMPc.În creier şi în testicule există o altă enzimă
constitutivă, hemoxigenaza-2 (HO-2), cu efecte similare HO-1

Biliverdina şi bilirubina sunt antioxidanţi puternici, care anihilează activitatea oxidantă a

perioxinitritului (ONOO, rezultat din reacţia cu NO) şi previn peroxidarea lipidelor, mai eficient decât
vitamina E.(fig)

Bilirubina este insolubilă în apă. Transportul în plasmă se realizează aproape complet legată de
albumină.Este preluată de celulele hepatice unde sunt conjugate formând mono şi di-glicuronidul
care sunt mult mai solubile în apă decât bilirubina neconjugată.

Bilirubina conjugată este secretată în bilă. Secreţia biliară normală conţine 25% monoglicuronid şi
75% diglicuronid, precum şi urme de bilirubină neconjugată (Fig.).

Constituenţii principali ai bilei sunt acizii biliare, care ajută la digestia şi absorbţia intestinală.

Concentraţia serică a acizilor biliari reprezintă indicatori mult mai sensibili ai funcţiei de transport a
ficatului, decât valoarea bilirubinei totale.În ileusul terminal şi colon sub acţiunea florei microbiene
bilirubina conjugată se transformă în mezobilirubină, apoi în urobilinogen şi în final în stercobilinogen
care se elimină prin materiile fecale.

O parte sunt absorbiţi pe cale portală în ficat şi în cele din urmă reexcretaţi prin bilă. Cantităţi mici
din aceşti tetrapiroli se găsesc în urină sub formă de urobilinogen.

Când există o obstrucţie pe calea biliară, bilirubina nu se excretată şi creşte concentraţia în sânge.

Pacientul devine icteric

ICTERELE

Icterul reprezintă coloraţia galbenă anormală a pielii sau scleroticelor. Este dată de prezenţa
bilirubinei în plasmă şi care de obicei nu este detectabilă până ce concentraţia nu este mai mare de
34 -42,5mol/l(2-2,5mg/dl). În mod normal concentraţia bilirubinei în plasmă este sub de 5,1-17
mol/l(0,3-1mg/dl).

Bilirubina este un tetrapirol liniar liposolubil produs în macrofage prin catabolismul enzimatic al
fracţiunii hem din diversele hemoproteine (hemoglobină citocromi, oxidaze, catalaze). Este conjugată
cu acidul glicuronic pentru a fi mai solubilă, şi se secretă în bilă (Fig.).Cauze principale de creştere a
nivelului bilirubinei în sânge:

Hemoliza. Intensificarea procesului de degradare a hemoglobinei cu producerea de bilirubină, cu

supraîncărcarea mecanismul de conjugare.

Distrugerea celulelor hepatice.

Obstrucţia căilor biliare.

În plasmă sunt prezente bilirubina conjugată şi cea neconjugată.

Bilirubina conjugată (directa) 0,1-0,2mg/100ml-este solubilă în apă.

Bilirubina necojugată(indirecta) 0,1-0,6mg/100ml -nu este solubilă în apă şi se leagă de

albumină de la care se poate transfera la alte proteine ca de exemplu la cele din membranele
celulare.Este neurotoxică, valori crescute la nou-născuţi poate determina apariţia icterului
nuclear.Metaboliţii bilirubinei precum stercobilina de culoare maro pigmentează materiile fecale.
Dacă bilirubina nu ajunge în colon, materiile fecale sunt decolorate.

Bilirubina cu ajutorul bacteriilor este transformată în colon în stercobilinogen. Aproximativ 5% din

urobilinogenul format pătrunde în circulaţia generală şi se elimină pe cale renală unde poate să fie
detectat prin teste biochimice simple.

Când se elimină o concentraţie crescută de bilirubină conjugată urina este de o culoare portocaliu
închis.Testele biochimice includ determinarea de transaminazelor ca markeri ai afectării
hepatocelulare, iar bilirubina şi fosfataza alcalină, indică colestaza.Icterul poate fi o consecinţă a
hemolizei eritrocitelor, colestazei sau distrugerii celulelor hepatice (Tab. 1.).

Se disting anomalii care evoluează cu creşterea bilirubinei neconjugate şi anomalii caracterizate prin
creşterea bilirubinei conjugate.

În sindromul Gilbert creşte bilirubina neconjugată cu hiperbilirubinemie.

Icterele hemolitice

Accelerarea degradării hemoglobinei din hematiile circulante sau din elementele intramedulare ale
eritronului poate depăşi capacitatea ficatului de a capta, glicuronoconjuga şi elimina prin bilă
bilirubina produsă în exces.În cursul icterelor hemolitice creşte în ser doar bilirubina neconjugată,
urina este lipsită de pigmenţi biliari şi se însoţeşte de o eliminare excesivă de bilirubină în intestin cu
producerea unor marii cantităţi de urobilinogen şi stercobilină.
 Astfel materiile fecale devin hipercolorate şi urobilinogenul urinar se pozitivează. La făt în cursul
vieţii intrauterine bilirubina neconjugată formată în macrofagele organismului fetal se elimină prin
transfer placentar de la făt la mamă.

Astfel este compensat deficitul mecanismelor de captare, glicuronoconjugare şi eliminarea a

bilirubinei care constituie o caracteristică a organismului fetalÎn primele zile de la naştere
mecanismele amintite nu sunt pe deplin maturate, iar transferul placentar de bilirubină încetează
brusc.

Se ajunge astfel la icterul fiziologic al nou-născutului. Creşterile accentuate ale bilirubinemiei în

perioada neonatală pot determina apariţia icterului nuclear (lezarea nucleilor cenuşii de la baza
creierului). În aceste situaţii nivelul bilirubinei este mai mare de 20 mg/dl, terapia de urgenţă fiind o
necesitate.

Icterele colestatice

În colestază mecanismele care asigură curgerea bilei sunt perturbate. Calculii biliari pot bloca parţial
sau complet canalele biliare. Această situaţie este întâlnită în colestaza extrahepatică.

Dacă blocarea este completă, bilirubina şi fosfataza alcalină se acumulează.

În urină urobilinogenul lipseşte sau se află în cantitate mică, iar materiile fecale sunt decolorate.
Odată cu îndepărtarea obstrucţiei materiile fecale îşi recapătă culoarea, iar urina devine pozitivă
pentru urobilinogen.

Dacă blocarea este numai parţială, fosfataza alcalină poate avea valori crescute deşi
bilirubina este în limite normale

Icterele hepatocelulare

Ca urmare a leziunilor hepatice de cauză infecţioasă sau unor toxice poate apărea sindromul icteric.
O mare varietate de boli hepatice precum hepatita acută virală, puseele evolutive ale unei hepatite
cronice, hepatopatii toxice perturbează ,formarea fluxului biliar apos şi reduc procesele de captare şi
glicuronoconjugare a bilirubinei din macrofage.Cele mai frecvente cauze de icter întâlnite la adulţi
sunt:

hepatitele virale

intoxicaţiile cu paracetamol. in aceste cazuri, nu numai bilirubina şi fosfataza alcalină sunt crescute, ci
şi ASAT şi ALAT care indică afectarea hepatocelulară.

Afecţiuni hepatice acute

Leziunile acute hepatocelulare se pot datora unor:

Intoxicaţii,Infecţii,tulburări de circulaţie

Investigaţiile biochimice de laborator

Ca de exemplu ASAT şi ALAT indică afectarea hepatocitelor, iar creşterea bilirubinei serice şi
fosfatazei alcaline pun în evidenţă prezenţa colestazei

Hepatitele toxice

Intoxicaţiile, care afectează ficatul, sunt cele cu paracetamol şi tetraclorura de carbon. În mod normal
ficatul le metabolizează în cantităţi mici, dar când sunt prezente în concentraţii mari formează
metaboliţi toxici ducând la distrugerea hepatocitelor cu eliberarea masivă de enzime. Modificările
patologice ale ficatului (alcoolism, malnutriţie, etc.) se repercută asupra funcţiei antitoxice. Toxinele
fungice sau anumite plante pot de asemenea cauza o insuficienţă hepatică acută în decurs de 48 h.
Intoxicaţii cu valproat de sodiu un anticonvulsivant sau cu halotan în cursul anesteziei poate avea ca
urmare o insuficienţă hepatică

Hepatitele infecţioase

Atât bacteriile cât şi virusurile dau naştere la hepatitele infecţioase, care reprezintă una din cauzele
frecvente de deces. Hepatitele de tip A, B şi C sunt cele mai frecvente.

O afecţiune hepatică acută poate să evolueze spre:

vindecare în marea majoritate a cazurilor

să progreseze spre o insuficienţă hepatică acută

cronicizare.

Insuficienţa hepatică

Insuficienţa hepatică acută este o urgenţă medicală, deoarece multitudinea de funcţii ale ficatului nu
poate fi compensată de nici un alt organ.

În cazurile severe, apar tulburări grave ale echilibrului acidobazic, anomalii complexe ale electroliţilor
plasmatici şi hipoglicemie. Frecvenţa alterare a funcţiei renale duce la creşterea în sânge a ureei şi
creatininei.

Se reduce sinteza de albumină, ducând la hipoalbuminemie şi apariţia edemului şi/sau ascitei.

Scăderea sintezei factorilor de coagulare duce la o tendinţă sporită spre hemoragie sau, în cazurile
severe, la coagulare intravasculară diseminată.

Recuperarea necesită un timp îndelungat cu monitorizarea testelor hepatice pentru evaluare şi

prognostic.

Afecţiuni hepatice cronice

Există trei forme care pot conduce spre cronicizare:

Hepatitele cronice toxice

Hepatitele cronice active

Cirozele biliare
Toate acestea pot să progreseze spre ciroză, o boală caracterizată prin dezorganizarea arhitecturii şi
dezvoltarea fibrozei în ţesutul hepatocelular rămas.Ciroza este stadiul final al unei afecţiuni hepatice
cronice şi numai în caz excepţional datorită unei hepatite acute.

Cauzele cele mai frecvente de ciroze sunt:

alcoolismul cronic,hepatitele virale (în special hepatite B şi C),bolile imune.

Ciroza nu este reversibilă. În faza de steatoză hepatică, abstinenţa la alcool reduce riscul la ciroză.
Doar 30% din bolnavi dezvoltă o ciroză, mai ales cei care continuă să ingereze băuturi alcoolice.

Testele biochimice nu dau în faza iniţială şi perioada stabilă informaţii concludente.

În stadiul final apar:

icter

encefalopatie, care este în legătură cu toxinele, care nu sunt metabolizate.

ascită datorită scăderii sintezei de albumină.

tendinţe la hemoragii.

insuficienţă hepatică

Pacienţii cu ciroze au redusă capacitatea de a metaboliza medicamentele, au prurit, datorită

acumulării acizilor biliari în piele din cauza arhitecturii căilor biliare modificate şi eşecul de a secreta
acizii de biliari.

Răspunsul imunologic este scăzut, ducând la susceptibilitatea crescută la infecţii.

Cirozele pot să apară şi la copii cu deficienţă de 1 antitripsina sau în boala Wilson şi la adulţi datorită
hemocromatozei.

Deficienţa de 1 antitripsină este adesea detectată la nou-născuţi ce au avut o perioadă prelungită

de icter pentru câteva săptămâni.

În multe cazuri progresează spre cirozele juvenile.

Hemocromatoza este tulburare a asimilării de fier, asociată cu depunerea de fier în hepatocite şi în

alte ţesuturi, care pot să ducă la insuficienţă hepatică.

Diagnosticul se pune prin determinarea nivelului seric al fierului, transferinei şi feritinei.

Boala Wilson constă în de tulburarea metabolismului cuprului, din cauza reducerii concentraţiei de
ceruloplasmină, cu scăderea excreţiei de cupru şi depunerea lui în ficat şi alte ţesuturi.

Metastazele hepatice de la o varietate largă de tumori sunt frecvente, iar, prezenţa icterului poate fi
primul semn de impregnaţie malignă.

Alfa-fetoproteina este un marker tumoral care nu permite un diagnostic precoce, valorile crescute
existând când tumoarea este deja extinsă.
PROTEINELE PLASMATICE (C5)

• Plasma conţine o varietate de proteine cu funcţii diferite.

• Proteinele plasmatice sunt constituite din unul sau mai multe lanţuri peptidice care au în
compoziţia lor aminoacizi uniţi între ei prin legătura peptidică.

• În cadrul laboratorului clinic sunt frecvent investigate proteinele totale, albuminele,

globulinele, imunoglobulinele, datorită unor metode moderne de separare electroforetică,
imunodifuzie radială Mancini, electroimunodifuzie Laurell etc.

• Cea mai mare parte a proteinelor plasmatice cum ar fi albuminele, globulinele, factorii
coagulării, o serie de enzime sunt sintetizate în ficat.

• Imunoglobulinele sunt sintetizate în plasmocite. Alte proteine cum sunt unele componente
ale complementului şi unii inhibitori de proteaze sunt sintetizate de către macrofage.

• Celulele endoteliale produc proteine cu rol în coagulare, fibrinoliză etc.

• La un adult normal concentraţia proteinelor variază între 6,7-8,4 g/100 ml plasmă şi 6,5-8
g/100 ml ser.

• Principalele funcţii ale proteinelor plasmatice sunt:

• menţin presiunea coloidosmotică şi volumul normal a plasmei (albuminele furnizează peste

80% din presiunea coloidosmotică).

• acţionează ca transportoare de hormoni, vitamine, lipide, diverşi metaboliţi, medicamente

etc.

• intervin în reacţiile imunologice;

• furnizează diverşi factori necesari pentru coagulare;

• participă la menţinerea echilibrului acido-bazic;

• participă la procesul de apărare specifică şi nespecifică;

• reprezintă o rezervă proteică importantă.

Metode de determinare şi separare a proteinelor plasmatice

• Una din metodele de determinare a proteinelor plasmatice este metoda Gornall unde
proteinele reacţionează cu Cu+2 în mediu alcalin şi dau complecşi coloraţi în violet.

• Intensitatea culorii se măsoară spectrofotometric şi este proporţională cu cantitatea de

proteină din probă.

• Electroforeza este metoda cea mai accesibilă clinic pentru separarea macromoleculelor
încărcate electric pe baza mobilităţii lor în câmp electric.
 În astfel de câmp, particulele încărcate pozitiv vor migra spre electrodul încărcat negativ (catod),
iar cele încărcate negativ spre anod. Viteza de migrare este invers proporţională cu dimensiunea
(greutatea) particulelor şi direct proportională cu sarcina lor electrică.

Deci particulele cele mai uşoare şi mai puternic încărcate vor migra cel mai repede.

Utilizarea principală a electroforezei este separarea proteinelor, posibilă datorită grupărilor reziduale
-COOH şi -NH2 ale aminoacizilor.

Aceste grupări au caracter amfoter şi pot fi încărcate electric, cu sarcini pozitive sau negative în
funcţie de pH-ul tamponului folosit. La valori acide de pH, grupările carboxil (-COOH) sunt doar uşor
ionizate, iar cele amino vor forma ioni -NH3+, astfel că proteina va căpăta o sarcină pozitivă.

În mediu alcalin, grupările amino vor fi uşor ionizate, iar cele -COOH vor forma ioni -COO-, conferind
macromoleculei o sarcină negativă.

Ţinând cont de multitudinea de grupări reziduale, cu grade diferite de afinitate pentru ionii H+ şi HO-,
fiecare proteină se va încărca diferit în funcţie de pH-ul soluţiei.

Punctul izoelectric corespunde unei valori de pH, caracteristic fiecărei proteine când sarcina electrică
globală este zero.

Pentru proteinele plasmatice, se foloseşte o valoare pH de 8,5, păstrată constantă prin tamponul
respectiv.

Mai pot fi separate electroforetic lipoproteine, imunoglobuline, izoenzime şi hemoglobine.

Principalele proteine plasmatice

• Modificări în concentraţia proteinelor totale se întâlnesc frecvent în practica clinică.

• Creşterea concentraţiei proteinelor totale poate indica prezenţa unei paraproteinemii, iar
scăderea poate indica o concentraţie mai mică de albumine.

Albumina

Albumina este proteina cu cea mai mare concentraţie plasmatică şi este sintetizată şi secretată de
ficat. Reprezintă 50% din producţia de proteine totale hepatice.

Albumina are un timp de înjumătăţire în plasmă de 20 zile.

Principala funcţie constă în menţinerea presiunii coloidosmotică a plasmei Astfel intervine în reglarea
schimburilor dintre plasmă şi lichidul interstiţial. Scăderea concentraţiei de albumină determină
apariţia edemelor. Există trei principale cauze care conduc la scăderea concentraţiei de albumină:

Scăderea sintezei poate fi datorită unui aport scăzut de aminoacizi în malnutriţie şi malabsorbţie sau
de cauză hepatică.

Modificări de distribuţie sau diluţie.

Hipoalbuminemia poate să apară în condiţii de permeabilitate capilară crescută, situaţie întâlnită în
septicemie.

Pierderea sau degradarea anormală. Cauzele includ sindromul nefrotic sau enteropatia exudativă,
arsuri, hemoragii etc. Hiperalbuminemia sunt rar întâlnite în patologie. Analbuminemia este o boală
genetică transmisă autozomal recesiv. La electroforeza proteinelor plasmatice albumina lipseşte.

Globulinele

Reprezintă 2,5-3,5 g/100ml şi 35-45% din totalul proteinelor plasmatice.

La elecroforeza clasică se separă 4 fracţiuni globulinice principale alfa1, alfa2, beta şi gama.

Această separarea este orientativă deoarece prin metode moderne de electroforeză s-au pus în
evidenţă mai multe proteine plasmatice aflate în fiecare din cele cinci fracţiuni electroforetice (Figura
de mai jos).

Alfa globulinele

Alfa globulinele sunt sintetizate în ficat.

Prin electroforeză se separă cele două fracţiuni electroforetice alfa1 4% şi alfa2 7% (Figura de mai
sus).

Alfa1 globuline

Alfa1 antitripsina este sintetizată în ficat. Se separă din fracţiunea alfa1 prin imunelectroforeză.

Protejează ţesuturile faţă de activitatea distructivă a proteazelor. Deficitul de alfa1 antitripsină se

asociază destul de frecvent cu emfizemul pulmonar.

Glucoproteina alfa1 acidă este o proteină de fază acută, având valoarea normală de 44-140 mg/dl
plasmă.

Creşte de peste patru ori în cursul reacţiilor inflamatorii. Scăderi s-au semnalat în malnutriţie şi
ciroză hepatică.

Alfa1 fetoproteina este sintetizată în ficat, dar numai în cursul vieţii embrionare, după naştere
dispare. Este considerat un marker tumoral important.

Haptoglobinele sunt sintetizate în ficat.

Ele sunt capabile să lege hemoglobina complexul rezultat fiind apoi rapid captat din circulaţie de
macrofage, prevenindu-se astfel o eventuală pierdere de fier pe cale urinară.

Sunt de asemenea proteine de fază acută.

valori crescute în- infecţii microbiene, -arsuri, -neoplasme

Ceruloplasmina este o proteină sintetizată în ficat, care conţine cupru şi are proprietăţi enzimatice de
fenolooxidază.
Mai are rol de ferooxidază catalizând transformarea fierului bivalent în fier trivalent. Creşteri se
constată în staza hepatică, în cursul reacţiei de fază acută. În boala Wilson se constată o scădere
accentuată a ceruloplasminei.

Beta globulinele

Beta globulinele în ser au o concentraţie de 0,9 g/100 ml sau 12%.

Sunt sintetizate în ficat, dar şi splină, intestin.

Contin fractiuni proteice ca:

• transferina, hemopexina, plasminogenul, factorul V,factorul VIII etc.

Transferina este o glicoproteină care are capacitatea de a lega şi transporta fierul. Concentraţia
plasmatică este de 200-400 mg/dl. Transferina are rol de protecţie faţă de infecţii sau faţă de
proliferările tumorale.

Gama globulinele

Gama globulinele au o concentraţie serică de 1,45 g/100 ml. Ele conţin proteina C reactivă,
imunoglobulinele.

Imunoglobulinele sunt heterogene datorită numărului mare de antigene care solicită un răspuns
imunologic din partea organismului.

Imunoglobulinele sunt alcătuite din patru lanţuri polipeptidice: 2 lanţuri uşoare L (Light) şi 2 lanţuri
grele H (Heavy) legate prin punţi disulfidice. Lanţurile uşoare sunt comune diverselor tipuri de
imunoglobuline. Ele corespund proteinelor Bence-Jones eliminate în urina bolnavilor cu mielom
multiplu. Lanţurile grele dau specificitate antigenică diferitelor tipuri de imunoglobuline.
Imunoglobulinele din circulaţie sunt sintetizate de plasmocite.

Se clasifică în cinci clase: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

antigenic care depinde de lanţurile grele din structura lor.

În condiţii patologice pot apare proteine conţinând fie numai lanţuri uşoare (proteine Bence-Jones)
sau numai lanţuri grele (proteine din boala lanţurilor grele).

IgD au o concentraţie plasmatică mică şi au efecte antitoxice, antivirale.

Traversează placenta fiind prezente la nou-născut.

IgA au o concentraţie de 145 UI/ml sunt prezente în colostru asigurând protecţia nou-născutului faţă
de infecţiile gastro-intestinale.

Trec în secreţiile lacrimale, salivare, gastro-intestinale, având o activitate antivirală.

IgM au o concentraţie de 180 UI/ml.

Este prima imunoglobulină caracteristică răspunsului imun umoral local.

IgG au o concentraţie de 150 UI/ml sunt anticorpii predominanţi ai răspunsului imun secundar.

IgE concentraţia plasmatică este joasă.

Se fixează rapid pe membranele mastocitelor şi a bazofilelor reprezentând suportul molecular al

anafilaxiei.

Modificări patologice ale concentraţiei proteinelor plasmatice

• Patologia proteinelor trebuie însă văzută direct legată de tulburările diverşilor aminoacizi,
ale nucleoprotrinelor, enzimelor şi ale căilor metabolice în care toate aceste componente
sunt implicate.

• Hiperproteinemiile –creşterea proteinelor plamatice- pot fi reale apărând ca urmare a unui

catabolism exagerat sau ca urmare a apariţiei în exces a unor proteine patologice, sau pot fi
aparente ca urmare a hemoconcentraţiei (deshidratării).

• Hipoproteinemiile – caracterizează sindroamele biologice care au la bază scăderea

proteinelor totale cu păstrarea raportului dintre diversele fracţiuni.

• Ele apar ca urmare a unor deficienţe de aport, absorbţie, datorită pierderilor excesive(renale,
arsuri, hemoragii), sau a unor insuficienţe hormonale (hipofizare, corticosuprarenale).

• Disproteinemiile sunt modificările de ordin cantitativ sau/şi calitativ ale proteinelor

plasmatice, însoţite de modificarea raportului dintre fracţiuni.

• Hipoalbuminemiile apar în toate disproteinemiile, fiind accentuate în caz de deficit de :

• aport (subnutriţii),

• malabsorbţii (pancreatite, enterite),

• deficit de sinteză (hepatite cronice, ciroze),

• pierderi masive (sindrom nefrotic, diaree, steatoree, fistule intestinale, tumori, infecţii şi
intoxicaţii cronice).

• Hiperglobulinemiile sunt sindroame care se întâlnesc frecvent, interesând una sau mai multe
din subfracţiile sale.

• Hiperglobulinemia globală cuprinde creşterea α, β şi γ globulinelor, cu scăderea albuminelor,

fapt ce duce la diminuarea raportului A/G. Este prezentă în diverse boli inflamatorii cronice şi
tumori maligne.

• Hiperalfaglobulinemia se instalează cu deosebire în cursul proceselor inflamatorii sau

distructive ale ţesutului conjunctiv şi se însoţeşte cu o creştere a fibrinogenului, a
glicoproteinelor şi de accelerarea VSH-ului.

Sindromul este întâlnit în:

inflamaţii acute (boli infecţioase acute, reumatism poliarticular acut, pneumonii, febră tifoidă),
infarct miocardic, neoplasme, sindrom nefrotic în care cresc masiv în special α2 globulinele
concomitent cu scăderea moderată a γ-globulinelor şi accentuată a albuminelor.

 Analiza diferenţiată prin metode imunologice relevă în reacţia de fază acută creştere a α1
antitripsinei, α1 glicoproteinei, haptoglobinei, ceruloplasmina şi proteina C reactivă, în timp
ce albuminele, siderofilia, β lipoproteinele scad.

 Hiperbetaglobulinenia se întâlneşte în hepatite toxice, ciroze, sindroame nefrotice, cancere,

boala Cushing, etc şi însoţeşte frecvent alte forme de disproteinemie.

 Hipergamaglobulinemia este sindromul cel mai frecvent întâlnit şi care explică un număr
mare disproteinemii.

 Fracţiunea gamaglobulinică creşte în majoritatea infecţiilor bacteriene, virale, parazitare, în

bolile de colagen (poliartrită reumatismală, sclerodermii, lupus eritematos), hepatite cronice,
ciroze, obstrucţii ale căilor biliare, nefrite, artrite, leucemii, mielom multiplu. De multe ori se
constată o creştere asociată a unora dintre fracţiunile globulinelor. Majoritatea bolilor
inflamatorii cronice şi a tumorilor maligne se însoţesc de hiper-α li hiper-γ globulinemii, iar în
cirozele hepatice sunt asociate hiper-β cu hiper-γ globulinemii.

 Hipoglobulinemiile interesează de fapt gamaglobulinele şi apar după radioterapie, secundar

unor infecţii cronice prelungite, la malnutriţi, după tratament cu citostatice, arsuri grave sau
ca o boală genetică transmisă recesiv, a gamaglobulinemie.

• Hiperfibrinogemiile însoţesc bolile:cardiace (coronare, infarct, boli renale, boli de colagen,

bolile hepatice, neoplasamele sau o serie de coagulopatii).

• Hipofibrinogenemiile sunt urmarea unei sinteze insuficiente a fibrinogenului de către ficat şi

apar în: hepatite, ciroze, intoxicaţii, scorbut, cancere ale tubului digestiv, boli carenţiale
precum şi în defecte genetice de sinteză (afibrinogenemia congenitală).

Tipuri de disproteinemie

1. Disproteinemia din inflamaţia acută se caracterizează prin creşterea α1şi α2.

Cresc de asemenea şi proteinele de fază acută, în schimb albumina serică, colinesteraza serică,
transferina, scad. Paralel cu creşterea fibrinogenului se constată şi o accelerare a VSH-ului.

2. Disproteinemia din inflamaţia cronică este caracterizată de creşterea reactivă a

gamaglobulinelor. Acesta se datorează proliferării reactive a plasmocitelor şi limforeticulocitelor în
sistemul reticuloendotelial, declanşat de o infecţie subacută sau cronică.

Gamaglobulinele cresc în endocardita bacteriană, tuberculoză, limfogranulomatoza

inghinală etc.

VSH-ul este accelerat în măsura în care coexistă o creştere a fibrinogenemiei. În cursul

evoluţiei unui puseu evolutiv al unui proces inflamator cronic se poate ajunge la creşterea α1 şi α2
globulinelor şi a fibrinogenemiei.
3. Pierderea de proteine pe cale renală se întâlneşte în sindromul nefrotic.

Sindromul nefrotic prezintă o scădere a proteinelor totale, scăderea albuminemiei cu o

creştere marcată a α2 globulinelor şi în mică măsură a β globulinelor. În formele grave se constată o
scădere a gamaglobulinelor. Colesterolul şi lipidele serice cresc, la fel şi fibrinogenul. Acestea pot fi
explicate prin creşterea permeabilităţii filtrului glomerular faţă de proteine.

4. Pierderea enterală de proteine se întâlneşte în enteropatia exudativă şi se caracterizează printr-o

creştere a permeabilităţii tractului digestiv pentru proteinele plasmatice.

Proteinele ajunse în lumenul digestiv sunt supuse atacului enzimelor proteolitice din sucurile
digestive şi determină la om hiperaminoacidemie şi hiperaminoacidurie. Se ajunge astfel la
hipoproteinemie.

• Disproteinemia din afecţiunile hepatice.

• În hepatita acută modificările proteinogramei sunt puţin exprimate şi necaracteristice, cu

valoare diagnostică redusă. Creşterea aminotrasferazelor este marcantă.

• În sindromul posthepatitic, nivelul crescut al gamaglobulinelor atrage atenţia asupra

evoluţiei spre cronicizare.

• Hepatita cronică, se caracterizează prin creşterea gamaglobulinelor, pentru ca în ciroza

hepatică această creştere să se accentueze.

• În stadiile de debut ale neoplaziilor, valoarea diagnostică a proteinogramei este redusă.

• Adenocarcinomul hepatic cu ciroză se caracterizează prin scăderea albuminelor şi creşterea

gamaglobulinelor, asociată cu creşterea α1.

La bolnavii cu hepatom se evidenţiază alfa-fetoproteina.

Hiperimunoglobulinemii policlonale şi monoclonale

Fiecare tip de imunoglobuline este produs de o anumită spiţă sau clonă de plasmocite (IgM sunt
sintetizate de celulele reticulare limfoide). Stimularea antigenică provoacă de regulă un răspuns din
partea mai multor clone de celule imunocompetente şi în consecinţă sunt elaborate mai multe tipuri
de imunoglobuline. Viteza de migrare electroforetică a acestor imunoglobuline este diferită, aspectul
fracţiunii electroforetice gama va avea un caracter difuz. La fotometrare va da aspectul de clopot
turtit cu baza în jos. Astfel de imunoglobulinemii reactive se numesc şi hiperimunoglobulinemii
policlonale. Apar în inflamaţii cronice, ciroze, colagenoze.

• În cazul unei proliferări tumorale se înmulţeşte doar o anumită clonă de celule care produc
doar un tip de imunoglobuline inerte imunologic. Acestea au aceeaşi viteză de migrare
electroforetică şi realizează o bandă îngustă omogenă în proteinogramă, iar prin
spectrofotometrie se obţine un aspect în pisc înalt.

Paraproteinele conţin de regulă atât componente H, cât şi L şi au caracter antigenic comun cu

imunoglobulinele
1. Mielomul multiplu constă într-o proliferare generalizată a plasmocitelor din măduva osoasă şi mai
rar în ţesuturile moi (ganglioni limfatici, splină, ficat, amigdale).

Aceste celule produc în marea majoritate paraproteine.

Proteinele Bence-Jones au o greutate moleculară mică, se elimină prin glomeruli şi precipită la

nivelul tubilor renali producând leziuni şi chiar insuficienţă renală.

Migrează electroforetic între fracţiunile beta şi gamaglobuline.

2. Macroglobulinemia Waldenstrom se caracterizează printr-o cantitate mare de IgM.

Apariţia acestor macroglobuline se datorează proliferării celulelor reticulare limfoide. Paraproteinele

cauzează uneori tulburări ale circulaţiei, mai ales cerebrale datorită creşterii vâscozităţii sângelui.

Din punct de vedere clinic predomină anemia, sindromul hemoragipar, infecţii recurente,
limfoadenopatie şi hepatoslenomegalie.

3. Boala lanţurilor grele este mai rară.

Manifestările clinice diferă în funcţie de isotipul de lanţ greu. Se caracterizează printr-o

hiperimunoglobulinemie în care proteinele sunt alcătuite doar din componenta H, fragment al
lanţurilor IgG. Pacienţii cu boala lanţurilor grele prezintă o rezistenţă scăzută faţă de infecţii.
ENZIMELE PLASMATICE (C6)

Enzimele sunt proteine dotate cu funcţii catalitice specifice. Ele catalizează reacţii in sisteme
biologice care în lipsa enzimelor ar avea loc foarte lent.

Din cele aproximativ 2000 de enzime cunoscute până în prezent, au fost studiate aproximativ 100 şi
dintre acestea, numai o mică parte se găsesc în plasmă şi sunt investigate în scop diagnostic.

Enzimele sunt produse în diverse celule ale organismului, localizarea intracelulară a enzimelor la
nivelul diverselor organite are o deosebită semnificaţie funcţională în dirijarea proceselor
metabolice. Cunoaşterea localizării intracelulare a diverselor enzime are şi valoare diagnostică,
întrucât o lezare celulară care duce la eliberarea din celule a enzimelor mitocondriale este mai gravă
decât o leziune limitată la membrana celulară şi care duce doar la ieşirea enzimelor citoplasmatice.
Din punct de vedere al localizării, s-a constatat că unele enzime sunt localizate în citoplasmă,
mitocondrii şi la nivelul lizozomilor.

Enzimele care se găsesc în plasmă pot fi clasificate în 2 grupe:

1. enzime specifice plasmei (enzime plasmatice funcţionale)

• Includ toate enzimele ce au o funcţie bine definită şi specifică în plasmă.

• Aceste enzime sunt sintetizate în ficat şi sunt eliberate constant în plasmă. Ele prezinta
interes clinic când au o concentraţie mai scăzută faţă de normal.

• Exemple: enzimele coagulării, LCAT(lecitin-colesterol-acil-transferaza), pseudocolinesteraza,

ceruloplasmine, renine.

2. enzime nespecifice plasmei

• nu prezintă funcţii fiziologice în plasmă.

• Ele se găsesc în plasmă în concentraţie mult mai mica decât concentraţia lor în ţesuturi. În
multe cazuri, plasma este deficitară în activatori sau coenzime necesare pt activitatea optimă
a acestor enzime.

• Enzimele de secreţie provin din glandele exocrine şi pancreas, care acţionează la nivelul
tubului digestiv: amilaza, lipaza, tripsina, pepsinogenul.

• Ori de câte ori o cale uzuală de excreţie este blocată sau dacă eliberarea în lichidul
extracelular este brusc accelerată, sau cota de producere este crescută, concentraţia în
plasmă a acestor enzime este crescută semnificativ.

• Enzime celulare (AST, ALT, CK, LDH) au locul de acţiune în celulele din care provin, unde se
găsesc într-o concentraţie ridicată.

Izoenzime

• Sunt enzime care în plasmă prezintă două sau mai multe forme moleculare. Aceste variante
sunt cunoscute ca şi izoenzime şi deşi ele au structuri diferite au aceeaşi funcţie catalitică.
 • Catalizează aceeaşi reacţie, dar au proprietăţi fizico–chimice, cinetice, imunologice diferite.
Pe baza acestor proprietăţi pot fi detectate şi separate prin electroforeză şi cromatografie.

• Din punct de vedere structural, sunt oligomeri formaţi din subunităţi identice sau diferite. Se
cunosc izoenzime pentru oxidaze, dehidrogenaze, fosfataze, transaminaze.

• De exemplu izoenzimele LDH există în ţesuturi sub formă de tetramer.

• Cele 5 izoenzime au rezultat prin combinarea diferită a doua tipuri de subunităti notate cu H
(Heart) de provenienţă miocardică şi M (Muscle) origine musculară.

• La electroforeză se separă 5 fracţiuni LDH1 şi LDH2 de provenienţă miocardică şi din

elementele seriei roşii, LDH3, LDH4 şi LDH5 provin mai ales din ficat şi din musculatura
scheletică.

• Fracţiunea LDH1 prezintă o afinitate pentru alfa oxobutirat.

• În caz de infarct miocardic se observa o creştere a fracţiunilor LDH1 şi LDH2, iar în boli ca
hepatita sau afecţiuni musculare fracţiunile LDH4 şi LDH5.

• Creatinkinaza este o enzima alcătuită din două subunităţi B (Brain) din creier şi M(Muscle)
din musculatură. Astfel că există trei izoenzime CK-BB care se află în creier, izoenzima CK-MM
se găseşte în musculatura striată şi în miocard şi CK-MB care provine doar din miocard având
o valoare deosebită în infarctul miocardic. În funcţie de nivelul seric se apreciază şansele de
supravieţuire a bolnavului.

• S-au pus în evidenţă şi izoenzimele unor enzime ca fosfataza alcalină, fosfataza acidă,
colinesteraza serică etc.

• Aloenzimele sunt alte forme moleculare ale enzimelor, variante determinate genetic prin
mutaţii. Ele caracterizează bolile genetice.

6. Principalele enzime plasmatice cu valoare diagnostică

• Lactatdehidrogenaza (LDH)

• Se găseşte în cantităţi mari în muşchiul striat, ficat, miocard, rinichi şi ganglionii limfatici şi în
cantităţi mai mici în pancreas, eritrocite şi plămâni.

• LDH poate fi separat în 5 izomeri, care diferă între ei prin raportul în care sunt asociate
lanţurile polipeptidice de baza.

• Ex: LDH1(H4), LDH2(H3M), LDH3(H2M2), LDH4(HM3), LDH5(M4). Astfel LDH1 predomină în

muşchiul cardiac, în timp ce LDH5 în ficat şi muschii sheletici.

• Valori normale : 120-240 UI

• Valori patologice : crescute în infarctul miocardic, miocardite, hepatite, leziuni hepatice

toxice, boli maligne, leucemii acute, infarct pulmonar, anemie hemolitică.
 • Valoare diagnostică specifică au în modificările izoenzimatice.

Astfel creşteri ale LDH1 şi LDH2 se întâlnesc în infarctul miocardic şi anemie, iar LDH4 şi LDH5 în
leziuni hepatice şi în procesele neopazice

Transaminazele

• Aspartat-amino-transferaza (AST), se găseşte în special în ficat, miocard, muşchii striaţi.

• La nivelul ficatului, 60% din AST este localizată în citoplasmă şi 40% în mitocondrii.

• Cantităţi mai reduse de enzimă se găsesc în rinichi, pancreas, plămâni şi eritrocite.

• Valori normale : bărbaţi – 32 U/l, femei – 31 U/l

• Valori patologice: mai mari de 40 U/l.

• Creşteri în:

• patologia hepatică: hepatita virală acută, necroza toxică a ficatului. Creşteri moderate în
hepatita cronică, hepatita medicamentoasă, ciroză, icter.

• patologia cardiacă: creşteri marcate în infarctul miocardic, creşteri moderate în miocardită,

embolie pulmonară.

• patologia musculară: distrofii musculare, intervenţii chirurgicale.

• stări hemolitice

• hipotiroidie cu mixedem

• Alanil-amino-transferaza (ALT), se găseşte în cantităţi mari în: citoplasma celulelor hepatice

şi în cantităţi mici în musculatura striată, miocard, rinichi, pancreas.

• Valori normale: bărbaţi- 13-30 U/l ; femei- 10-24U/l

• Valori patologice: mai mari de 30U/l

• Creşteri în patologia hepatică: marcate în hepatita virală acută şi necroza toxică a ficatului,
moderate în hepatita cronică, ciroze, icter mecanic.

• Creatin- fosfokinaza (CK), este localizată cu preponderenţa în musculatura scheletică,

miocard.

• S-au pus în evidenţă 3 izomeri:

• 1. CK/HM-de origine musculară şi miocardică,

• 2. CK/Bb găsită în ţesutul cerebral

• 3. CK/MB provenită din miocard.

• Această enzima catalizează formarea ATP din creatinfosfat şi ADP şi se inactivează foarte
repede prin oxidarea grupărilor SH.

• Valori normale : femei 25-175 U/l ; bărbaţi 25-200U/l

• Valori patologice: creşteri marcate apar în infarctul miocardic, infecţiile musculare repetate
şi tetanos.

• Amilaza este o enzimă de secreţie exocrină şi prezentă în ser cu 2 forme izoenzimatice

principale: salivară şi pancreatică.

• Enzima este prezentă în salivă, pancreas, ficat, suc duodenal, intestin subţire.

• Valori normale: 230-2700 U/l

• Valori patologice:

• -creşteri marcate ale amilazei se întâlnesc în pancreatita hemoragică, creşterea se manifestă

la 3-6 ore de la debutul bolii, max la 20-30 ore şi se normalizează după 2-8 zile.

• - creşteri moderate se întâlnesc în: cancer de cap de pancreas, afecţiuni ale glandelor,
afecţiuni abdominale acute - ulcer, litiaza biliară, colecistita acută - sarcina extrauterină,
administrări de narcotice şi opioide.

• Fosfataza alcalină serică este alcătuită din 3 forme izoenzimatice: hepatobiliară, osoasă şi
intestinală, la care se adaugă în cursul sarcinii o formă tranzitorie, forma placentară.

• Valori normale: copii 110-400 U/l; femei sub 104 U/l; bărbaţi sub 117 U/l. Creşteri patologice
ale fosfatazei alcaline se observă în afecţiuni osoase şi hepatice.

• Fosfataza acidă se găseşte în cantităţi mari în prostată şi în cantităţi mult mai mici în ficat,
splină, rinichi, eritrocite, trombocite şi glandele endocrine.

• Valori normale: fosfataza acidă totală: 0-90 U/l şi prostatică:0-30 U/l

• Valori patologice: creşterea fosfatazei acide totale- carcinom de prostată, adenom de

prostată.

• Creşterea fosfatazei acide trombocitare: infarct, embolie pulmonară, trombocitoză,

hemoliză.

• Creşterea fosfatazei acide prostatice: adenom de prostată.

• Lipaza pancreatică degradează trigliceridele în digliceride, în monogliceride şi apoi acestea

sunt transformate în glicerol şi în acizi graşi.

• Valori normale: 7-60 U/l

• Variaţii patologice: pancreatita acută şi cronică, cancer de cap de pancreas.

• Aldolaza este de origine musculară şi hepatică.

 • Ea scindează fructozo-1,6 difosfatul în 3-fosfogliceroaldehida şi fosfodihidroxiacetona la
nivelul tuturor celulelor şi fructoza-1-fosfat în fosfodihidroxiacetona şi gliceraldehida, la
nivelul ficatului.

• Valori normale: 0.5-7.6 U/l la 37ºC.

• Variatii patologice: uropatii şi hepatite virale.

Pseudocolinesteraza

• Este o enzimă secretată activ în plasmă de către ficat.

• Este un indicator al funcţiei proteosintetice a ficatului.

• Ea scade mult în insuficienţa hepatică, intoxicaţii cu organofosforice.

• Creşteri ale pseudocolinesterazei serice se întâlnesc în sindromul nefrotic, în perioada de

vindecare a unei hepatite, la obezi.

• Gama –glutanyl-transferaza (γ --GT) se găseşte predominant în celule hepatice, renale,

pancreas şi prostată.

• Activitatea plasmatică a γ - -GT este mai crescută la barbaţi decât la femei.

• Valori normale: femei 7-32 U/l; bărbaţi 11-50 U/l.

• Valori patologice: hepatite alcoolice, administrări de anticonvulsive, fenobarbital, medicaţie

contraceptivă.

PATOLOGIA ENZIMATICA

1. Variaţiile enzimelor serice în câteva boli caracteristice

Infarctul miocardic

Infarctul miocardic cunoscut ca şi tromboza coronariană, este o cauză dominantă de mortalitate şi

morbiditate la adulţi.

IM este de obicei diagnosticat cu ajutorul semnelor clinice de angină pectorală prelungită peste 20
de minute, modificări de ECG caracteristice şi eliberarea de enzime care provin din muşchiul miocard.

IM apare când furnizarea cu sânge a muşchiului cardiac este redusă sub o valoare critică.

Acest lucru este prevestit de episoadele de angină pectorală datorită micşorării perfuziei
coronariene cauzată de îngustarea arterelor cu placa ateromatoasă.

Diagnosticul este adesea pus pe baza anamnezei. Modificări caracteristice de ECG pot să nu fie
prezente în primele 24 h după infarct.
Trei enzime sunt în mod obişnuit folosite în diagnosticul - aspartat aminotransferaza (ASAT) - lactat
dehidrogenaza (LDH) - creatin kinaza (CK)

Intervalul de timp de la debutul manifestărilor clinice şi electrocardiografice pe de-o parte şi

creşterea semnificativă a activităţii serice a enzimelor menţionate, depinde de decalajul între
producerea obstrucţiei şi modificările suferite de celulele ischemiate, ieşirea enzimelor din aceste
celule şi trecerea lor în lichidul interstiţial şi în circulaţia sanguină.

CK(creatinkinaza) este prima enzimă care creşte în primele 24 h, iar ASAT(aspartat aminotransferaza)
şi LDH (lactat dehidrogenaza) mai lent. Relaţia dintre dimensiunea zonei de infarct şi cantitatea de
enzime eliberată în plasmă, nu s-a dovedit a fi folositoare în practică. Aceasta, este de obicei
determinată evaluând funcţia cardiacă după ce pacientul a fost stabilizat. Dezvoltarea unei aritmii
cardiace, care este influenţată la rândul ei de dimensiunea infarctului, este o cauză majoră de deces.

Creşterea AST, CPK si LDH prezintă o anumită dinamică, ceea ce face ca în aprecierea rezultatelor
date de laborator să se ţină cont de intervalul de timp care a trecut de la producerea infarctului,
respectiv de la apariţia manifestărilor clinice.

Exemple: CPK se modifică cel mai precoce, dar creşterea acestei enzime este de scurtă durată, CK
este localizată cu predominanţă în musculatura scheletică, creier şi miocard.

S-au evidenţiat trei izoenzime ale CK şi anume: CKMM (tipul muscular), CKBB aflată în creier (fără
importanţă diagnostică) şi CKMB de provenienţă miocardică.

CK- MB este un indicator specific al lezării muşchiului miocard, fiind caracteristică pentru
infarctul miocardic.

AST prezintă o creştere maximă în ser după 16-48 de ore de la producerea infarctului, normalizandu-
se după 4-6 zile.

LDH creşte la 10 ore după infarctul miocardic şi revine la normal după 15 zile.Ca şi celelalte enzime
utilizate în diagnosticul de IM, LDH nu este caracteristică pentru muşchiul cardiac.

Se găseşte în: ficat, rinichi, eritrocite. Valoarea diagnostică specifică o au modificările izoenzimatice.

Astfel, creşteri de LDH1 şi LDH2 se întâlnesc în infarctul miocardic, LDH4 şi LDH5 în leziuni hepatice,
iar LDH1 în anemia megaloblastică.

Sângele integral este utilizat pentru determinarea de LDH în consecinţă nu este permisă separarea
înainte de analiză, sau hemoliza in vitro, fiindcă va invalida rezultatele.

Boli ale ficatului

• Activitatea aminotransferazelor, ASAT şi ALAT, sunt în mare măsură utilizate în practica

medicală ca fiind o metodă sensibilă de evidenţiere a suferinţei hepatice, cu toate că este
nespecifică.

• Aspartat aminotransferaza, la nivelul ficatului se găseşte 60% localizată în citoplasmă şi 40%

în mitocondrii.
 • Creşteri marcante se întâlnesc în hepatita virală acută, necroza toxică a ficatului.

• Alanil aminotransferază se găseşte în cantităţi mari în citoplasma hepatocitelor şi în cantităţi

mai reduse în musculatura striată, miocard, rinichi.

• Valori crescute se întâlnesc în hepatita virală acută, ciroză hepatică, tumori, colestază intra şi
extrahepatică.

• În hepatitele cronice persistente, transaminazele prezintă valori uşor crescute, creşterea lor
sugerând o fază de activare.

• În mod normal, raportul între AST şi ALT în ser, raportul De Rittis este aproximativ 1,3.

• Ficatul este principala sursă de ALT, deci o creştere a acestei enzime care depăşeşte nivelul
AST atrage atenţia asupra unei suferinţe hepatice.

Hepatita virală acută

• Se caracterizează prin creşterea progresivă a traumatismelor serice şi în special a ALT.

Hepatite cronice

• Se caracterizează prin valoarea moderat crescută a traumatismelor serice (20-100mU/l).

• În cirozele hepatice creşterea enzimelor este de regulă moderată, deoarece masa celulară
este redusă.

Tumorile hepatice

• Nu dau modificări enzimatice caracteristice, dar în ficatul metastazat se constată o creştere

moderată a transaminazelor şi totodata o creştere marcată a LDH si γ -GT.

• Fosfataza alcalină şi bilirubina cresc în funcţie de gradul în care se perturbă eliminarea bilei.

Boli ale căilor biliare

• Litiaza biliară nu se însoţeşte de modificări ale enzimelor serice, atâta timp cât nu apar
complicaţii.

• Icterul mecanic (apare o îngălbenire a pielii) produce o retenţie a enzimelor eliminate prin
bilă, constatându-se o creştere a fosfatazei alcaline şi γ -GT.

• În procesul de colestază alături de creşterea bilirubinei conjugate şi a acizilor biliari în ser

cresc şi unele enzime cum sunt: fosfataza alcalină, γ -GT, leucinaminaza, peptidazele.

• Leziunile toxice ale ficatului pot duce şi ele la creşteri importante ale γ -GT. În intoxicaţiile cu
solvenţi organici, alături de creşterile AST, ALT, LDH creşte şi γ -GT.

Boli ale pancreasului

• Se urmăresc în primul rând creşteri ale α-amilazei şi lipazei care survin în pancreatita acută şi
în puseurile acute ale pancreatitei cronice.
 • Creşterea α-amilazei are loc la 36 ore de la debutul pancreatitei acute şi atinge valori maxime
după 20-30 de ore când poate depaşi de zece ori limita superioară.

• În pancreatita cronică şi carcinomul pancreatic, α-amilaza creşte doar în cursul unor pusee.

Boli ale musculaturii

• Distrofiile musculare sunt însoţite de creşteri ale aldolazei, transaminazelor şi LDH.

• Leziunile traumatice ale musculaturii dau modificări ale transaminazelor, LDH şi aldolazei.

Boli ale oaselor

• În rahitism au loc creşteri importante ale fosfatazei alcaline. Valori crescute se mai întâlnesc
în hiperparatiroidism.

• Boala Paget este caracterizată prin creşterea activităţii osteoclastice care duce la sporirea
reabsorbţiei osoase. Creşterea activităţii osteoblastice repară ţesutul osos, însă se asociază
cu o regenerare excesivă.

• Clinic este aproape întotdeauna însoţită de durere osoasă.

• Fosfataza alcalină serică şi excreţia urinară de hidroxiprolină este crescută. Acestea

furnizează informaţii referitoare la evoluţia bolii.

• Creşterea fosfatazei alcaline la un bolnav cu o afecţiune neoplazică poate sugera dezvoltarea

metastazelor osoase.

Neoplazii

• Diagnosticarea sigură a tumorilor maligne pe baza determinărilor enzimatice nu pote fi

efectuată. Metastazele în ficat produc creşteri ale transaminazelor, a LDH,
glutamatdehidrogenazei (GLDH), iar fosfataza alcalină creşte mai mult decât ar putea explica
eventuala retenţie biliară.

• Astfel de manifestări la un bolnav cu cancer gastric, pancreatic şi intestinal sugerează apariţia

metastazelor hepatice.

• Carcinomul pancreatic produce creşteri ale amilazei doar în 50% din cazuri.

• Carcinomul de prostată produce creşteri ale fosfatazei acide – inhibată în 80% din cazuri, de
asemenea creşte GT.

• Carcinoamele mamare au metastaze în oase şi ficat şi se însoţesc şi ele de creşteri ale

fosfatazei acide.
METABOLISMUL GLUCOZEI SI DIABETUL ZAHARAT

• Glucidele din alimente sunt scindate în tractul gastrointestinal la monozaharidele simple,

după care sunt absorbite.

• Amidonul furnizează glucoza

• zahărul fructoză şi lactoză, galactoza

Monozaharidele sunt absorbite şi transformate în ficat în glucoză.

• Glucoza este principala sursă de energie din organism (Fig. ).

• Nivelul normal al glucozei este, întotdeauna, rezultatul unui echilibru între aport şi utilizare,
între sinteză şi catabolism.

Insulina

• Insulina este principalul hormon hipoglicemiant secretat de celulele beta ale insulelor
Langerhans din pancreasul endocrin.

• Acţionează la nivelul membranei celulare. Principalele ţesuturile ţintă sunt hepatic, muscular
şi adipos.

• Insulina favorizează pătrunderea glucozei prin membranele celulare şi utilizarea ei (glicoliză,

şuntul hexozomonofosfatic, glicogeneză, sinteză de acizi graşi).

• Alţi hormoni precum, glucagonul, adrenalina, glucocorticoizi şi hormonul de creştere au

efecte hiperglicemiante.

• Concentraţia glucozei sanguine este rezultatul unui echilibru dintre o serie de glande
endocrine.

Glucagonul

• Glucagonul uman este un polipeptid liniar format din 29 de aminoacizi şi cu o greutate

moleculară de 3485.

• Este produs de celulele A din insulele Langerhans ale pancreasului endocrin.

• Preproglucagonul uman este un polipeptid format din 179 de aminoacizi şi se găseşte în

celulele A, celulele L din porţiunea descendentă a tractului gastrointestinal şi în creier.

• Este produsul unui singur mARN, dar se prezintă diferit în variate ţesuturi.

• În celulele A, iniţial sunt sintetizate glucagonul şi fragmentul major proglucagon (MPGF).

• În celulele L se produc glicentina, un polipeptid ce este format din glucagon extins prin adiţia
a câte unui rest de aminoacid la ambele capete, plus polipeptidele glucagon-like 1şi 2 (GPL-1
şi GPL-2).
 • Se formează de asemenea oxintomodulină şi rămâne un rest de polipeptidă glicentina de
legătură (GRPP) în ambele celule A şi L.

• Glicentina are ceva activitate asemănătoare cu cea a glucagonului. GPL-1 şi GPL-2 nu au o

activitate biologică definită.

Produsul GPL-1 este un potenţial stimulator al secreţiei de insulină ce creşte de asemenea utilizarea
glucozei.

GPL-1 şi GPL-2 sunt sintetizate şi în creier, dar funcţia lor la nivelul SNC este definita.

Oxintomodulina inhibă secreţia de acid gastric, cu toate că rolul ei fiziologic nu este stabilit şi
glicentina de legare (GRPP) nu are nici un efect fiziologic demonstrat.

Are o acţiune hiperglicemiantă exercitată prin activarea adenil-ciclazei din ficat, cu formarea de 3,5
AMP ciclic şi intensificarea glicogenolizei hepatice.

În prezenţa glicocorticoizilor, glucagonul grăbeşte procesul de gluconeogeneză şi de ureogeneză.

Ureogeneza crescută este cauzată de amplificarea transformării aminoacizilor în glucoză.

Prin funcţia sa glicogenolitică şi gluconeogenetică, glucagonul menţine constantă glicemia în

perioaele de înfometare.

Hormonul manifestă o acţiune catabolizantă, de mobilizare a glucozei, aminoacizilor şi acizilor graşi

din depozite. Glucagonul stimulează secreţia de STH, somatostatină şi catecolamine.

Diabetul zaharat

• Diabetul zaharat este una din cele mai frecvente tulburări endocrine întâlnită în practica
clinică.

• Este o anomalie a metabolismului hidraţilor de carbon care mai curând sau mai târziu ajunge
să evolueze cu hiperglicemie de durată, în a cărei patogeneză intră un deficit absolut sau
relativ de insulină.

Clasificarea diabetului zaharat esenţial se face în :

• insulinodependent

• non-insulinodependent.

• Aceste entităţile clinice diferă din punct de vedere epidemiologic, a simptomatologiei clinice
şi a fiziopatologiei.

• Diabetul zaharat secundar poate să apară în cadrul unor afecţiuni endocrine cum ar fi
sindromul Cushing, acromegalie, feocromocitom, boli pancreatice, terapie cu glucocorticoizi
şi rareori, anomalii ale de receptorului de insulină.

Diabetul zaharat insulinodependent

• Reprezintă aproximativ 15% din diabetul zaharat.

 • Poate să apară la orice vârstă, dar este cel mai frecvent este la copii între 9 şi 14 ani.

• Deficitul absolut de insulină este consecinţa distrugerii autoimune a celulele beta

insulinosecretoare.

• Poate fi incriminată şi prezenţa unei infecţii virale.

• Prezenţa anticorpilor în ser semnalează apariţia diabetului zaharat.

Diabetul zaharat non-insulinodependent

• Reprezintă 85% din totalul diabetului şi poate să apară la orice vârstă.

• El este cel mai frecvent între 40 şi 80 ani.

• În aceste condiţii există o rezistenţă a ţesuturilor periferice la acţiunea insulinei, astfel că

nivelul insulinei poate fi normal sau crescut.

• Obezitatea este frecvent asociată.

Complicaţiile diabetului zaharat

• Diabetul zaharat se asociază cu multiple complicaţii tardive.

• Microangiopatia. Leziunea caracteristică constă în îngroşarea membranei bazale, secundară

tulburărilor metabolismului mucopolizaharidelor. Gradul îngroşării pare dependent de durata
diabetului şi importanţa dezechilibrului metabolic.

• Retinopatia diabetică poate să ducă la orbire din cauza hemoragiei din vitros a vaselor
retiniene de neoformaţie şi a maculopatiei ca rezultat al exsudatului vascular sau edemului
care afectează macula.

• Nefropatia diabetică evoluează în cele din urmă, la insuficienţă renală. În faza iniţială
microalbuminuria apare prin alterări ale hemodinamicii glomerulare, care duc la o creştere a
filtratului glomerular şi implicit a cantităţii de albumină filtrată prin glomerul. În stadiile
finale, creşte proteinuria şi funcţia renală este compromisă, având drept rezultat uremia.

• Neuropatia diabetică devine evidentă pe măsura ce se instalează diareea, hipotensiunea

arterială posturală, impotenţă, vezica hiperreactivă neurogenic şi ulcerele neuropatice.

Cauza neuropatiei o constituie microangiopatia vaselor care irigă nervii şi tulburările

metabolismului glucidic de la nivelul celulei nervoase.

• Macroangiopatia diabetică (sau arteroscleroza accelerată) include alterarea pereţilor

vasculari mari. Este strâns legată clinic şi patogenetic de ateroscleroza vaselor mari, întâlnită
şi la nediabetici.

Cea mai frecventă formă de hiperlipidemie la diabetici este hipertrigliceridemia cu creşterea

plasmatică a VLDL-colesterol şi scăderea HDL-colesterol.

Diagnosticul diabetului zaharat

 • Tabloul clinic al diabetului zaharat este caracteristic numai în formele avansate de boală
(diabetul zaharat clinic sau manifest), când pot apărea poliuria, polidipsia, polifagia şi
scăderea în greutate.

• În stadiile precoce ale bolii asemenea simptome lipsesc.

• Întrucât manifestările clinice ale diabetului zaharat sunt deseori necaracteristice,

diagnosticul se face demonstrând prin metode de laborator existenţa unei toleranţe scăzute
la glucide.

Glicozuria

• Depistarea glucozei în urină a constituit cea mai veche şi cea mai simplă metodă de
diagnostic a diabetului.

• În mod normal urina nu conţine glucoză.

• Când nivelul glucozei sanguine depăşeşte 170-180 mg/100ml apare glicozuria. Filtratul
glomerular conţine mai multă glucoză decât poate fi reabsorbită, iar excesul se elimină prin
urină.

• O glicozurie persistentă în prezenţa unei glicemii normale pledează pentru un diabet renal.

• Cauza este un deficit în procesul de reabsorbţie tubulară a glucozei.

• La pacienţii cu vârstă avansată pragul renal al glucozei creşte astfel că nu vor mai prezenta
glicozurie.

Corpii cetonici din plasmă şi urină

• Corpii cetonici (acetonă, acidul acetilacetic şi b-hidroxibutiric) pot să se acumuleze în plasmă

datorită hipercetozei hepatice şi apar în urină (cetonurie).

• Există hârtii indicatoare cu ajutorul cărora se pot detecta acetona şi acidul acetil acetic din
urină.

Glicemia

• Dozarea glucozei este o metodă de rutină în laborator.

• Determinările se fac pe eşantioane de sânge, care au fost recoltate în condiţii bazale, fie în
tuburi conţinând fluorură de sodiu, un inhibitor de glicoliză, fie din sângele capilar.

• Pentru a obţine rezultatele imediat se pot utiliza testele rapide larg răspândite la pacienţii
diabetici.

• Testele moderne de laborator sunt reacţii enzimatice specifice şi furnizează corect şi într-un
timp scurt rezultate calitative.
 • Principalele variante se bazează pe folosirea de benzi de hârtie impregnată cu reactivi sub
formă de stixuri, tablete sau comprimate cu substanţe reactive.

• Citirea se face comparându-se aria de testare cu scala de evaluare ce însoţeşte testul.

Este important de a urma exact modul de utilizare pentru a evita eventualele erori. Depozitarea
necorespunzătoare de reactiv poate să influenţeze rezultatele.

• Valoarea normală a glicemiei se situează între 80-120 mg/100 ml.

Testul de toleranţă la glucoză pe cale orală(TTGO)

• TTGO se va efectua la orice pacient la care se suspectează existenţa diabetului zaharat.

• La efectuarea acestui test trebuie să se respecte câteva condiţii absolut necesare:

• Cu 3-4 zile înainte de test pacientul va fi supus unui regim dietetic mixt, fără restricţii în
hidrocarbonate.

• În cursul curei de slăbire se produce o mobilizare de AGL şi o activare tranzitorie a

gluconeogenezei care reduc toleranţa la glucoză.

• Doza de glucoză recomandată este diferită, însă cea de 50 g este preferată pentru a evita
manifestările nedorite provocate de doze mari (greaţă, oscilaţii în viteza de golire a
stomacului).

• In timpul testului pacientul să fie cât mai relaxat şi să evite fumatul.

• Recoltarea se face înainte de administrarea glucozei şi apoi din 30 în 30 minute timp de 2

ore.

• În mod normal nivelul glicemiei înainte de administrarea orală a glucozei nu trebuie să

depăşească 100-120 mg/100ml, iar în cursul efectuării TTGO nu mai mult de 160 mg/100 ml.
La 2 ore glicemia va fi de regulă sub 110 mg/ml.

• La un diabetic glicemia depăşeşte cu mult valorile fiziologice iar restabilirea glicemiei de

repaus, necesită peste 120 minute (Fig.).

Controlul pe termen lung al diabetului zaharat

• O concentraţie crescută de glucoză în lichidul extracelular conduce la ataşarea neenzimatică

a acesteia la un rest de lizină din structura proteinelor. Astfel se produce procesul de
glicozilare.

• Cantitatea de proteină glicozilată formată depinde de nivelul de glucoză din mediu şi de

durata de viaţă a proteinei respective.

• Se obţine o bază Schiff reversibilă, care poate suferi un reanjament chimic. Produsul
ketaminic rezultat este mult mai stabil.

• Molecula de glucoză rămâne ataşată de molecula de proteină până la dezintegrarea acesteia.

 • Normalizarea hemoglobinelor glicozilate necesită 4-6 săptămâni de glicemie normală întrucât
hematiile conţin concentraţii mari de glicohemoglobine care trebuie distruse şi înlocuite cu
altele având o concentraţie normală de glicohemoglobină.

• Prin dozarea analitică a HbA1 este posibilă evaluarea metabolismului glucidic, precum şi
eficacitatea tratamentului la un bolnav diabetic pe durata ultimelor 6-8 săptămâni.

• Multe alte proteine sunt glicozilate prin expunere la o concentraţie crescută de glucoză în
sânge.

• Un indicator al acestei glicozilări poate fi obţinut măsurând fructosaminele, produsul de

aminocetonă obţinut în urma glicozilării neenzimatice.

• Albumina este componenta majoră din plasmă, de aceea albumina glicozilată este
contribuabilul major de fructosamine în ser.

• Această proteină are un timp de jumătăţire mai mic decât hemoglobina. Dozarea
fructosaminelor se efectuează complementar la HbA1c, evaluând metabolismul glucidic doar
pe durata ultimilor 3 săptămâni.

• Microalbuminuria poate fi definită ca fiind excreţia intermediară de albumină între

normalitate (2,5-25 mg/zi) şi macroalbuminurie (> 250 mg/zi).

• Microalbuminuria nu este detectată cu testele rapide simple pentru albuminurie şi necesită

confirmarea unei testări cantitative pe 24 de ore.

• Detectarea microalbuminuriei la un pacient diabetic este important deoarece constituie un

semnal timpuriu, de afectare renală în fază reversibilă.

Cetoacidozele diabetice

• Decompensarea cetoacidozică survine consecutiv unei cauze declanşatoare reprezintă de un

traumatism, o infecţie, infarctul miocardic sau omisiunea insulinei.

• Toate tulburări metabolice din cetoacidoze sunt consecinţele indirecte sau directe ale
nivelului insulinei.

• Scăderea utilizării glucozei în ţesături duce la hiperglicemie, însoţită de glicozurie. Are loc
sporirea acizilor graşi liberi în sânge, prin intensificarea lipolizei periferice.

• Dintre acizii graşi liberi unii sunt transformaţi în cetone, dând cetonemie, acidoză metabolică
şi cetonurie.

• Glicozuria determină o diureză osmotică, ce conduce la pierdere de apă şi electroliţi: sodiul,

potasiu, calciu, magneziu, fosfat şi clor.

• Deshidratarea, dacă este severă, produce uremia pre-renale şi şoc hipovolemic (Fig.).
Acidoza metabolică severă este parţial compensată hiperventilaţie (respiraţia Kussmaul).

• Tratamentul în acidocetoza diabetică constă în administrarea de:

 • lichide şi electroliţi pentru refacerea spaţiului extracelular şi a circulaţiei.

• insulină.

Insulină administrată pe calea intravenoasă este cel mai frecvent folosită. Calea intramusculară
pentru insulină se utilizează când nu este disponibilă calea venoasă sau când venele sunt dificil de
abordat.

• potasiu.

• În aparenţă nivelul potasiului din ser este normal, dar toţi pacienţi cu acidocetoză pot să aibă
scăzut potasiul total (complicaţie mai severă).

• În majoritatea cazurilor, hidratarea şi terapia cu insulină corectează acidoza metabolică fără a

necesită o terapie suplimentară.

Investigaţiile de laborator

din urină (dacă este disponibilă) ar trebui să se determine

• glicozuria

• Cetonuria

din sânge glicemia, sodiul, potasiul, clorul, bicarbonatul, ureea şi creatinina.

din sânge arterial ar trebui să se determine pH-ul sanguin.

• Prezenţa corpilor cetonici în sânge dă valori crescute fals creatininei. Numai după reducerea
cetonemiei se pot obţine valori reale de creatinină.

• Activitatea amilazei serice este de asemenea crescută în cetoacidoza diabetică.

• Pancreatita poate fi luată în considerare ca factor precipitant numai dacă există o durere
persistentă abdominală.

• Glicemia trebuie monitorizată.

• Coma diabetică hiperosmolară constituie una din cele mai grave complicaţii acute ale
diabetului zaharat.

• Se întâlneşte cu predilecţie la vârstnici, la diabetici noninsulinodependenţi. Tabloul clinic se

instalează treptat în zile, săptămâni.

• Nivelul insulinei este suficient pentru a împiedica cetoza dar nu împiedică hiperglicemia şi
diureza osmotică.

• Factorii precipitanţi includ o boală severă, deshidratarea, glucocorticoizii, tratamentul cu

diuretice, nutriţia parenterală, dializa şi intervenţiile chirurgicale.

• Valori extrem de mari ale glicemiei (până la 1000 mg%/ml sânge) se însoţesc de deshidratare
severă şi obnubilare, somnolenţă până la comă profundă.
 • Tratamentul constă în hidratare care trebuie să fie lentă iniţial pentru a evita o afectare
neurologică. Doza de insulină este de obicei mai mică decât în acidocetoză.

Hipoglicemia

• Hipoglicemia este un diagnostic mai mult de laborator care este definită ca fiind o scădere a
nivelului glucozei sanguine sub 40 mg/ml.

• Cauzele hipoglicemiei includ tulburări endocrine, afecţiuni hepatice, anomalii genetice ale
metabolismului glucidic şi intervenţii chirurgicale gastrointestinale.

• Este determinată de un dezechilibru dintre aportul de glucoză, producţia de glucoză

endogenă şi utilizarea ei. Un nivel scăzut de glucoză în sânge duce la stimularea secreţiei de
catecolamine şi corectarea hipoglicemiei prin suprimarea secreţiei de insulină şi stimularea
secreţiei de glucagon, cortizol şi hormon de creştere.

• Simptomele hipoglicemiei sunt: transpiraţii, tremurături, tahicardie, greaţă, slăbiciune şi

perturbări ale activităţii nervoase.

• Manifestările clinice ale hipoglicemiei sunt în funcţie de nivelul glucozei şi de modul ei de

instalare: rapid sau lent.

• Dacă scăderea glicemiei s-a produs rapid, se poate constata o perioadă de transpiraţii,
tahicardie, tegumente reci şi agitaţie. Când scăderea glicemiei se face progresiv,
manifestările sunt atenuate.

Investigaţii de laborator

• Testele biochimice de laborator pot să confirme hipoglicemia şi de asemenea mai pot să

furnizeze informaţii utile în ceea ce priveşte cauzele.

• Determinarea glucozei.

• Dozări de insulină. Cu ajutorul acestei determinări se poate pune diagnosticul pozitiv sau se
exclude insulinomul. Nu este utilă în diagnosticul diabetului zaharat.

• Raportul insulină/glucoză. Pentru un diagnostic mai bun, dozarea insulinei, şi în paralel pe

acelaşi eşantion şi raportul insulină/glucoză.

• Peptida-C plasmatică. Determinarea secreţiei de insulină la un diabetic tratat cu insulină nu

poate fi evaluată corect deoarece se măsoară şi insulina administrată terapeutic. Insulina şi
cu peptida-C sunt secretate de celulele insulelor lui Langerhaus în cantităţi equimolare.

• Astfel determinarea nivelului peptidei-C şi al insulinei permite diferenţierea între o

hipoglicemie datorită unui insulinom (secreţie crescută de peptidă-C) şi datorită insulinei
exogene (concentraţie scăzută de peptidă-C) (Fig.).

• Tratament

• Tratamentul hipoglicemiei este imediat indiferent de cauză.

• Combaterea scăderii glicemiei se face prin administrarea de glucide: per os dacă bolnavul
este conştient, i.v.

• Dacă bolnavul este comatos. i.v. se administrează soluţie glucozată concentrată (20%, 33%),
în cantitate şi într-un ritm corespunzător gravitaţiei comei.

• Se pot administra concomitent fiole de glucagon s.c. sau i.m.

Cauzele hipoglicemiei

• Peste 99% din episoadele de hipoglicemie se întâlnesc la pacienţii diabetici insulino-

dependenţi.

• Dacă se suspectează o hipoglicemie la un pacient diabetic, se tratează prompt.

• Cauzele unei hipoglicemii la un bolnav diabetic sunt:

• Aport insuficient de hidraţi de carbon.

• Supradozaj de insulină sau antidiabetice orale de tipul sulfonilureea.

• Exerciţiul susţinut.

• Consum exagerat de alcool.

• Alte cauze de hipoglicemie pot fi împărţite în două grupuri:

Hipoglicemie a jéun

• Insulinom. Adenomul cu celule b ale pancreasului secretă insulină în exces, iar mecanismele
de reglare funcţionează anarhic.

Este o tumoră cu caracter benign. Diagnosticul se pune pe baza manifestării hipoglicemiei

în prezenţa unui nivel de insulină serică crescută.

Tratamentul insulinomului este extirparea chirurgicală.

• Cancer. Hipoglicemia este asociată în stadiile avansate de neoplasm.

• Afecţiuni hepatice. Deşi ficatul are un rol central ca rezervor de glicogen, hipoglicemia a jéun
se constată în leziuni hepatice grave.

• Boala Addison. Deficienţa de glucocorticoid este o cauză rară de hipoglicemie.

• Starea septică.

Hipoglicemia reactivă

• Medicamentoasă. Indusă de insulină sau de medicamente.

• Unele alimente. Unii pacienţi au manifestări de hipoglicemie după ce mănâncă.

• Hipoglicemia reactivă este frecventă la subiecţii cu rezecţie gastrică.

• Alcool. Persoanele care ingerează cantităţi mari de alcool în scurt timp sau alcoolicii
malnutriţi fac hipoglicemie.

Hipoglicemiile la copii

• Diagnosticul şi tratamentul hipoglicemiei la nou născut este important datorită riscului

crescut al leziunilor cerebrale.

• Cauzele cele mai frecvente sunt:

• Noi-născuţi din mame diabetice. Pancreasul fătului expus la hiperglicemia sângelui matern
secretă o cantitate crescută de insulină. După naştere nou născuţii fac hipoglicemie datorită
hipertrofierii pancreasului fetal.

• Dezvoltarea intrauterină întârziată. Copiii hipotrofici şi la prematuri formarea depozitelor de

glicogen hepatic se produce în ultimele săptămâni de sarcină.

• Glicogenoze. Sunt afecţiuni cu caracter genetic şi se caracterizează prin perturbări ale

proceselor enzimatice de degradarea glicogenului.

• Galactozemia şi intoleranţa ereditară la fructoză mai sunt afecţiuni generatoare de

hipoglicemie.
APA SI ELECTROLITII (1234)

APA

• Reacţiile biochimice ale celulelor se desfăşoară în mediu apos.

• Apa îndeplineşte o serie de condiţii necesare unei bune desfăşurări a proceselor biologice,
fiind cel mai bun solvent având, o constantă dielectrică mare ceea ce favorizează disociaţia
electrică şi având o căldură specifică mare şi deci putând înmagazina şi transporta ,în volume
mici, mari cantităţi de energie calorică fără a-şi modifica prea mult temperatura.

• Apa ocupă cea mai mare parte din organism, reprezentând 55%-75% din greutatea
corporală.

• Cantitatea totală de apă din organism este în funcţie de vârstă, sex, adipozitate.

• La bărbaţii adulţi, apa reprezintă 61% din greutatea corporală iar la femei 51%. La nou-
născut procentajul de apă ajunge la 75%, iar la bătrâni scade pentru bărbaţi la 52% şi la femei
la 46%.

• Apa totală din organism este în funcţie şi de ţesutul exploatat : ţesutul nervos conţine
aproximativ 82-85%, plămânul, cordul, rinichiul 75-80%, osul 30%, iar dintele 10%.

• Apa totală se împarte într-un compartiment intracelular conţinând mai bine de jumătate din
apa totală şi un compartiment extracelular subâmpărţit în plasmă şi lichid interstiţial

• Sectorul extracelular este mai heterogen şi se divide în patru compartimente principale :

• 1. plasma

• 2. lichidul interstiţial şi limfatic

• 3. lichidele transcelulare sunt formate prin activitatea secretorie sau de transport a celulelor
(astfel de fluide se găsesc în glandele salivare, pancreas, ficat şi căile biliare, tiroidă, gonade,
spaţiile delimitate de membranele seroase, piele, LCR)

• 4. din ţesutul conjunctiv dens.

Balanţa hidrică

• Aportul zilnic de apă depinde de obiceiurile sociale variind foarte mult. Unele persoane beau
mai puţin de jumătate de litru de apă pe zi, în timp ce alţii pot ingera mai mult de 5 litri în 24
h.

• Senzaţia de sete controlează aportul suplimentar de apă.

• Pierderile de apă variabile sunt reflectate în volumul de urină produsă.

• Eliminările hidrice renale reprezintă elementul reglabil şi cel mai mobil al pierderilor
lichidiene. Această eliminare de apă este reglată hormonal.
 • Cantitatea totală de apă rămâne constantă în condiţii normale la o persoană sănătoasă în
pofida fluctuaţiilor aportului de apă pe 24h.

• Excreţia apei la nivel renal este controlată de vasopresină denumită şi hormonul antidiuretic
(ADH). Celule specializate din hipotalamus sesizează diferenţele dintre osmolaritatea
intracelulară şi cea extracelulară, reglând secreţia de vasopresină din hipofiza posterioară.

• Creşterea osmolarităţii determină secreţia de vasopresină, iar scăderea ei opreşte secreţia.

• Vasopresina determină reabsorbţia apei la nivel renal.

• Privarea de lichide are ca efect stimularea secreţiei de vasopresină care reduce cantitatea de
urină până la 0,4 ml/min., conservând astfel apa din corp.

• Prin consumul a 2 litri de apă în timp de o oră, cantitatea de urină eliminată poate ajunge la
15 ml/min., deoarece secreţia de vasopresină este oprită.

• Organismul pierde apă prin piele prin procesul de perspiraţie insensibilă şi pe cale
pulmonară, din cauza saturaţiei cu vapori de apă a aerului expirat.

• În stări patologice însoţite de febră, cantitatea de apă eliminată prin acest proces este mult
mai mare.

• Eliminarea de apă pe cale cutanată adică perspiraţia insensibilă şi cu aerul expirat nu se află
sub control neuro-endocrin, iar cantitatea de apă eliminată variază între 500 şi 850 ml pe zi.

• Patologic pierderi excesive de apă se înregistrează în vărsături abundente, diaree, etc.

Anomaliile echilibrului hidro-electrolitic

• De cele mai multe ori, ele sunt consecinţa dezechilibrului între aport si pierderi şi apar în
numeroase afecţiuni.

• În majoritatea cazurilor aceste tulburări interesează atât apa cât şi sodiul.

• Există însă şi situaţii când perturbarea interesează cu predominanţă unul din aceste două
compartimente.

Pierderea în exces a apei (deshidratările)

• Această anomalie se poate instala în:

 secreţie sudorală excesivă

 vărsături abundente

 pierderi de scaune fluide cu un conţinut sărac în sodiu (gastro-enteritele sugarilor)

 diureza exagerată în caz de deficit de vasopresină (diabet insipid) sau în caz de lipsă de
răspuns a tubilor renali la stimulul hormonal (diabet insipid sau nefrogen)
  aport insuficient de apă sau ca urmare a unor afecţiuni buco-faringiene care limitează
ingestia de apă (naufragiaţi, persoane pierdute în deşert, stări comatoase).

Pierderile excesive de apă sunt însoţite, aproape constant de o pierdere mai mare sau mai mică de
electroliţi.

• Raportul dintre cantitatea de apă şi sodiu din lichidul pierdut permite clasificarea
deshidratărilor astfel:

a) deshidratări hipertone- apar când pierderea de apă este mai mare decât cea de sodiu

• -interesează în primul rând sectorul extracelular

• -stimulează secreţia de ADH şi aldosteron (compensator apare

• oligurie)

• Deshidratarea stimulează senzaţia de sete care va contribui la corectarea deshidratării.

• Manifestările clinice sunt caracteristice deshidratării celulare: senzaţie intensă de sete,

uneori febră, mucoase uscate, hipotonia globilor ocular.

• Dacă pierderile de apă depăşesc 15-25% din greutatea corporală sunt grave şi preturbările
adeseori ireversibile.

b) deshidratări hipotone- când se pierde mai mult sodiu decât apă

apar în:

• insuficienţa renală cronică în stadiul poliuric

• “nefrita care pierde sare”

• insuficienţa de la administrare îndelungată de diuretice.

• Scăderea presiunii osmotice a lichidelor extracelulare prin hipovolemie favorizează transferul

apei din sectorul extracelular în cel celular.

• Manifestările clinice se datorează hipovolemiei când deficitul de sodiu este mare şi apar
manifestările nervoase ale hiperhidratării celulare sub formă de greaţă de apă, delir.

c) deshidratări izotone- când are loc o pierdere concomitentă, proporţională de apă şi sodiu.

• Sunt produse de:

• - hemoragii acute

• - pierderi de lichide digestive

• - administrări de diuretice în cantitate mare.

 • Pierderile de lichide izotone duc la instalarea hipovolemiei care are ca urmare scăderea
debitului cardiac, a fluxului sanguin renal,(care are ca efect compensator scăderea filtrării
glomerulare şi a diurezei), tahicardie, hipotensiune arterială, senzaţie de sete.

• Variaţiile de volum extracelular sunt direct legate de variaţiile conţinutului de sodiu în

organism.

• Hiperhidratările sunt sindroame caracterizate prin retenţii apoase însoţite de un bilanţ sodic
pozitiv.

• Ele pot fi extracelulare,celulare sau globale.

Hiperhidratările extracelulare. Edemele

• Edemul reprezintă prezenţa în ţesuturile organismului a unui exces de lichid.

• Poate să apară în compartimentul extracelular, dar poate să apară şi în lichidul intracelular.

În patologia edemelor există un număr mare de cauze.

• Acestea pot fi clasificate în:

• edem produs de extravazarea exagerată de lichid din capilare sau de obstrucţia limfatică

• edem produs de retenţia de apă şi sare.

• Mecanismele care provoacă edemele se pot asocia sau interfera în funcţie de afecţiunea care
provoacă edemul.

• Cauze de edem în organism:

• - insuficienţa cardiacă,

• -diminuarea proteinemiei în special hipoalbuminemiei

-prin tulburări de aport proteic – subnutriţie

-prin deficit de absorbţie intestinală, malabsorbţie, diaree, vărsături,

-pierderi de proteine pe cale renală(nefroze)

- pe cale cutanată (arsuri grave).

• -afecţiuni renale (sindrom nefrotic,nefrită)

• Edemul din ciroza hepatică decompensată când debutează asociată cu retenţie hidrosalină,
hipertensiune şi hipoalbuminemie.

Hiperhidratările celulare

• Sunt de cele mai multe ori rezultatul reducerii eliminărilor hidrosaline datorită fie alterării
funcţiilor renale, fie datorită unor tulburări endocrine care afectează funcţiile rinichiului.

Hiperhidratările globale
 • Reprezintă formele cele mai grave de acumulări hidrosaline în toate sectoarele, asociate cu
deficit de eliminare.

• Asemenea situaţii se întâlnesc

- în hipersecreţii de ADH produse de diverse afecţiuni

- traumatisme, intervenii chirurgicale,

- infecţii acute

- administrare de barbiturice, morfină, anestezice,

- în leziuni renale, nefropatii cronice, insuficienţa renală acută cu surplus de apă endogenă,
injectare masivă de substanţe glucozate.

2. Electroliţii

• Electroliţii îndeplinesc multiple roluri în organism, orice activitate biologică necesită prezenţa
unei concentraţii şi a unui anumit echilibru al acestora.

• Electroliţii din sânge se grupează în cationi şi anioni.

Cationi

• Sodiul

• Este principalul cation al lichidului extracelular, fiind în proporţie de 310-345 mg % din totalul
de sodiu al organismului, 98% se găseşte în sectorul extracelular şi numai 2% în sectorul
intracelular.

• Aportul de sodiu (6-15 g/zi) se face în special sub formă de NaCl, prin apă potabilă şi
alimente, absorbţia lui împreună cu absorbţia sodiului conţinut în meniurile digestive se face
aproape complet în prima jumătate a ileonului şi este terminat în colonul distal.

• Pierderile de Na+ sunt şi ele variabile. Practic excreţia urinară de Na + este paralelă cu
absorbţia.

• Cea mai mare parte din Na+ se elimină pe cale urinară, adică 95%. În timpul transpiraţiei se
elimină 0,5%, iar prin materiile fecale 4,5%.

• Este foarte important acest aspect din punct de vedere clinic, în special în practica pediatrică.

• Secreţia de Na+ este controlată de către doi hormoni: aldosteronul şi peptidul natriuretic
atrial.

• Aldosteronul creşte reabsorbţia Na+ în tubii renali, cu eliminarea ionilor K+ şi H+. El stimulează
în condiţii normale retenţia de Na+ în glandele sudoripare şi în celulele mucoase ale
colonului.

• Secreţia de aldosteron este stimulată de volumul lichidului extracelular.

• Hiposodemia, hipovolemia, şi reducerea consecutivă a presiunii de distensie la nivelul unor
receptori renali din aparatul juxtaglomerular localizat în pereţi arteriolelor aferente,
determină secreţia de renină.

• Renina acţionează asupra angiotensinogenului, o globulină produsă în ficat şi care eliberează

angiotensina I. Sub acţiunea enzimei de conversie se transformă în angiotensină II.

• Aceasta acţionează direct asupra zonei glomerulare a cortexului suprarenal şi determină

secreţia de aldosteron.

• Efectul este cel de creştere a retroresorbţiei de sodiu pe tot traiectul tubilor renali şi de
favorizare a eliminării ionilor de potasiu şi de hidrogen.

• Peptidul natriuretic atrial este un hormon polipeptidic secretat predominant de celulele

miocardice ale atriului drept.

• Creşte excreţia de sodiu urinar datorită intensificării filtrării glomerulare realizată prin
relaxarea celulelor mezangiale (ce măreşte suprafaţa filtrantă) şi inhibării reabsorbţiei Na +,
prin blocarea canalelor de Na+ amiloid inhibabile (numite şi canale de Na + epiteliale) prezente
în celulele principale din ductul colector. Rolul fiziologic al acestui hormon nu este clar.

• Nici o boală nu poate fi atribuită unei tulburări primare secreţiei de peptid natriuretic atrial.

• Variaţiile cantitative ale natremiei se traduc prin creşterea (hipernatremie) sau scăderea
(hiponatremie) sodiului în sânge.

• Hipernatremiile se instalează când valoarea concentraţiei plasmatice a sodiului depăşeşte

150 mEq/l şi care duce la creşterea simultană a osmolarităţii.

• Pe fondul unui rinichi normal, aportul excesiv de sare produce foarte rar hipernatremie,
deoarece rinichiul poate elimina cantităţi considerabile de sare.

• Hipernatremiile se exprimă cel mai frecvent prin pierderi de apă şi nu acumulări de sodiu.

• Este vorba de hipernatremii prin concentrare.

• Aceasta se instalează mai ales când pierderile de lichide biologice sunt extracelulare
(cutanate – transpiraţii excesive; pierderi digestive – diaree, vărsături; renale – diabet insipid,
insuficienţă renală)

• Cazurile grave de deshidratări hiperosmolare se manifestă clinic prin: sete chinuitoare,facies

deshidratat,globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite,mucoase uscate,dificultăţi de
deglutiţie,bradicardie ,hipotensiune,oligurie

• cazuri foarte grave sunt prezente manifestări neuro-psihice: astenie,somnolenţă

,agitaţie,convulsii

• Dacă pierderile hidro-electrolitice depăşesc 1/15-1/25 din greutatea corporală se instalează

starea de comă cu sfârşit letal prin stop respirator. 
 • Hiponatremiile ( seric < 130 mEq/l) se instalează după: aport de sodiu
insuficient,deshidratări globale, datorită unei ingestii de lichide ,poliurii survenite din
diabetul zaharat

• insuficienţa renală cronică, în stadiul poliuric, în condiţiile în care rinichiul nu mai are
capacitatea de a reţine sodiul, “nefrita care pierde sare”.

• insuficienţa corticosuprarenală prin lipsa mineralocorticoizilor când au loc pierderi urinare

excesive de sodiu.

• administrare îndelungată de diuretice

• Manifestări clinice: sunt cele

• ale unei deshidratări

• extracelulare grave când deficitulsodic

• este intens, apar manifestările nervoase

• sub formă de : greaţă de apă ,letargie ,confuzie ,delir la o valoare de ,mai mică de 120 mEq/l

Potasiul

• Deoarece potasiul este un electrolit localizat predominant intracelular, variaţiile potasiului

plasmatic dau doar indicaţii aproximative asupra cantităţii totale de potasiu din organism.

Aproximativ 90% din potasiul organismului se găseşte în citoplasma celulelor şi în special în

musculatura striată, miocard, hematii (40-400 mEq/l).

În sectorul extracelular şi în plasmă, potasiul se găseşte într-o concentraţie medie de 4,5

mEq/l.

• K+ are un rol important în fenomenele de membrană, în procesele de permeabilitate,

influenţează transmiterea influxului nervos şi excitabilitatea neuro-musculară.

• Creşteri sau scăderi ale potasiului plasmatic influenţează procesul contractil de la nivelul
proteinelor musculare (actina şi miozina), fiind foarte important în special pentru contracţia
miocardului.

• Aportul alimentar de potasiu este de 3-5 g şi acoperă nevoile zilnice de potasiu care sunt 2-4
g. Din această cauză, carenţele de potasiu prin lipsa de aport sunt foarte rar întâlnite.

• Eliminările de potasiu sunt echilibrate cu ingestia şi se efectuează mai ales pe cale urinară de
75 mEq/zi, in timp ce eliminările prin fecale nu depăşesc 10 mEq/zi. În consecinţă reglarea
metabolismului potasiului se exercită prin intermediul rinichilor.

Anomalii în metabolismul potasiului

• Hipopotasemiile

• Scăderi sub 3,5 mEq/l ale potasiului seric.

 • Cauzele hipopotasemiei includ:

• -Pierderile gastro-intestinale.

• -Pierderi de potasiu pot fi datorate vărsăturilor, diareilor sau unei fistule chirurgicale.

• -Pierderile renale- afecţiuni renale,

-administrării prelungite de diuretice

- producţii sporite de aldosteron.

• Indusă medicamentos, diureticele precum tiazida şi corticosteroizii cresc eliminările de

potasiu.

Alcaloza poate să cauzeze o schimbare a potasiului dintre lichidul extracelular şi cel intracelular. 

• Pierderile renale se produc în primul rând datorită unei reabsorbţii tubulare defectuoase,
acidoze diabetice, administrări prelungite de diuretice, hiperhidratării, cât şi datorită unor
tulburări de repartiţie a potasiului între sectorul celular si extracelular.

Hiperpotasemiile

• Creşteri peste 5,5 mEgq/l ale potasiului.

• Cauzele hiperpotasemiilor includ:

• În insuficienţa renală, rinichii nu pot secreta potasiul. Tulburarea asociază şi viteza de filtrare
glomerular foarte redusă. Asocierea acidozei la insuficienţa renală creşte potasiul plasmatic.

• Deficienţa de mineralocorticoizi. Se constată cel mai adesea în boala Addison sau la pacienţii
care primesc inhibitori de aldosteron. La aceşti pacienţi există o creştere a potasiul total.

• Acidoza. Hiperkalemia rezultă dintr-o redistribuire de potasiu de la spaţiul intracelular la

spaţiul extracelular

• Eliberarea de potasiu în urma distrugerilor celulare. În afecţiuni precum rabdomioliza,

traumatisme, neoplazii în urma distrugerilor celulare creşte nivelul potasiului plasmatic.

4. Echilibrul acido - bazic

• Concentraţia ionilor de hidrogen

• Reacţiile enzimatice şi implicit procesele biologice depind în mare măsură de ionii de

hidrogen (H+) din mediu.

• Concentraţia ionilor de hidrogen din lichidele biologice este menţinută între 35-45 nmol.

• Valori mai mari decât 120 nmol sau mai mici de 20 nmol sunt de obicei incompatibile cu
viaţa.
 • În trecut, [H+] a fost descris drept pH, dar acum se obişnuieşte mai mult ca rezultatele să fie
prezentate în unităţile concentraţiei molare, ca nmol/l (Figura).

• Ionii de hidrogen provin din metabolismul intermediar, în special prin oxidarea unor
aminoacizi ce conţin sulf, în special metionină şi cisteină, din fosfolipide, fosfoproteine şi
nucleoproteine.

Totalul de ioni de hidrogen rezultat în fiecare zi prin metabolizarea a 100 g proteine este de
60 mEq.

• Dacă toată această cantitate ar urma să fie diluată în lichidul extracelular (14 litri), H + ar
ajunge la 4 mmol/l sau de 100.000 de ori mai acid decât normal !

• Acest lucru nu se întâmplă însă, deoarece ionii de hidrogen produşi sunt tamponaţi şi
eliminaţi din metabolismul intermediar, rezultă cca. 20000-25000 mEq CO 2, care în organism
se transformă rapid în acid carbonic.

• Când pCO2 este 40±2 mmHg, eliminarea pulmonară a CO 2 este egală cu producţia tisulară. O
creştere a pCO2, asociată sau nu cu o modificare de pO 2, de pH sau de concentraţie ,
stimulează centrul respirator şi prin ventilaţie pCO 2 este rapid readusă către valoarea
normală.

• Stimularea centrului respirator însă, poate fi produsă în anumite condiţii numai de scăderea
de pH, astfel încât normalizarea acestuia din urmă se va obţine prin scăderea
“compensatorie” a pCO2.

Sisteme tampon

• Sistemul tampon este alcătuit dintr-un acid slab (puţin disociat) şi o sare a acestui acid cu un
cation reactiv.

• Procesul de tamponare nu înseamnă şi o îndepărtare din organism a ionilor de hidrogen.

• Mai degrabă, el curăţă în mod provizoriu ionii de hidrogen produşi în exces, în acelaşi mod în
care un burete absoarbe apa.

• Sistemul tampon este o rezolvare numai pe termen scurt a excesului de ioni de hidrogen.

• Organismul elimină ionii de hidrogen pe cale renală, digestivă, cutanată.

• Principalele sisteme tampon pentru a menţine echilibrul acido-bazic constant din sânge sunt:

• 1. Sistemul H2CO3/NaHCO3

• 2. Sistemul NaH2PO4/Na2HPO4

• 3. Sistemul hemoglobină acidă/oxihemoglobinat de K

• 4. Proteină acidă/proteinat de Na.

• Când sistemele tampon simple ajung rapid la echilibru devenind ineficace aşa cum este
asocierea ionului de hidrogen cu anionul acidului slab, sistemul bicarbonat păstrează
funcţionalitatea în continuare, deoarece acidul carbonic este îndepărtat sub formă de bioxid
de carbon.

• Limita eficacităţii sistemul bicarbonat este concentraţia iniţială de bicarbonat.

• Doar când tot bicarbonatul este epuizat în procesul de neutralizare a unor acizi rezultaţi în
urma metabolismului, îi scade capacitatea de tamponare.

• Evaluarea echilibrului acido-bazic al pacientului se face luând în considerare sistemul

bicarbonat din sânge.

• Asocierea ionului de hidrogen cu bicarbonat are loc rapid, dar descompunerea acidului
carbonic la bioxidul de carbon şi apă, normal decurge foarte încet.

• Anhidraza carbonică din eritrocite şi rinichi accelerează reacţia. Sistemul tampon bicarbonat
îndepărtează eficient ionul de hidrogen din spaţiul extracelular.

• Bioxidul de carbon, care se formează se elimină la nivelul alveolelor pulmonare iar, apa
rezultată intră în constituirea apei totale din corp. Spaţiul extracelular conţine o cantitate
mare de bicarbonat, cca. 24 mmol/l.

• Dacă ionii de hidrogen încep să crească dintr-un oricare motiv, concentraţia de bicarbonat
scade cum sistemul tampon începe să funcţioneze.

• Reglarea echilibrului acido-bazic prin mecanism fiziologic are loc prin intermediul unor
organe cum sunt: plămânul, rinichiul, pielea şi intestinul (în proproţie mai mică).

• Respiraţia intervine în menţinerea constantă a echilibrului acido-bazic prin eliminarea, în

proporţii variabile, a acidului carbonic. Tendinţa spre acidifiere a sângelui, excită centrul
respirator care va creşte eliminarea de CO2, rezultat din descompunerea H2CO3.

• Rolul respiraţiei în reglarea echilibrului acido-bazic al organismului este strâns legat de

sistemele tampon H2CO3 /NaHCO3 , deoarece concentraţia acidului carbonic în sânge
depinde de presiunea parţială a în aerul alveolar.

Excită centrul respirator, consecinţa rezultată este:

creşterea frecvenţei şi amplitudinii respiratorii, eliminându-se excesul de CO2.

• Rinichiul participă la menţinerea echilibrului acido-bazic prin modificarea pH-lui urinar

(eliminând ioni de H+) sub formă de acizi liberi, fosfaţi monobazici şi prin funcţia de
amoniogeneză .

• Astfel, în cursul metabolismului apar acizi cum sunt: acidul acetic sau β hidroxibutiric, care în
cantităţi mari ar putea modifica pH-ul sanguin. Aceşti acizi sunt eliminaţi prin rinichi în forma
lor liberă.

• Tot la nivel renal se realizează şi reabsorbţia întreagii cantiăţi de ioni de carbonat acid.
 • Astfel CO2 ajuns odată cu sângele la rinichi, sub influenţa anhidrazei carbonice formeaza
H2CO3, care ionizează, punând în libertate HCO3 si H+. Ionul difuzează din nou în sânge , iar
ionii trec în lumenul tubului contort, unde întâlnesc ionii existenţi în urina primară,
formând H2CO3.

• La nivelul tubilor contorţi, o parte din ionii H + înlocuiesc în molecula fosfatului disodic un ion
de Na + care va fi reabsorbit, astfel fosfatul disodic se transformă în fosfat monosodic, care se
elimină prin urină.

• Rinichiul asigură menţinerea echilibrului acido-bazic al sângelui şi prin sinteza de NH3 , în

celula tubulară în principal din glutamină , ceea ce permite excreţia acizilor sub formă de
săruri de amoniu.

• Dată fiind larga răspândire a sistemelor tampon, toate ţesuturile şi organele sunt capabile să
menţină concentraţia ionilor de H+ utilizând capacitatea tampon a fosfaţilor şi a proteinelor.

• Astfel, pielea prin secreţii sudorale poate elimina aciditatea fixă (ac. lactic, ac. uric). Tractul
digestiv este consumator de H+ prin formare de HCl, dar şi de HCO3 pentru formarea
secreţiilor intestinale alcaline.

Tulburările echilibrului acido-bazic

• Se pot prezenta ca acidoze când pH-ul sanguin scade sub 7,30 şi ca alcaloze când pH-ul
sanguin tinde să depăşească valoarea normală superioară de 7,45.

• În mod normal raportul HCO3¯ / H2CO3 este 20/1. Scăderea acestui raport duce la acidoză,
iar creşterea lui la alcaloză. După natura lor, ele pot fi metabolice şi respiratorii, astfel:

• -scăderea HCO3¯ e responsabilă de acidoza metabolică

• -creşterea HCO3¯e responsabilă de alcaloza metabolică

• -scăderea H2CO3 e responsabilă de alcaloza respiratorie

• -creşterea H2CO3 e responsabilă de acidoza respiratorie

• În cazul perturbării pH-lui, organismul intervine prin sisteme compensatorii pentru a aduce
acest raport la normal.

• În funcţie de modificările pH-lui, se realizează acidoză sau alcaloză compensată sau

decompensată.

Acidozele metabolice

• Sunt cele mai frecvente dezechilibre acido-bazice şi se datoresc acumulării în exces a unor
acizi, cu scăderea carbonaţilor acizi.

• Acidozele metabolice pot avea mecanisme variabile: exces de H+ şi insuficienţa

mecanismelor homeostazice.

• 1.Exces de H+ în prezenţa unor mecanisme homeostazice normale.

 • -Acidoza din diabetului zaharat şi inaniţie

• -Acidoza lactică este o consecinţă a anoxiei celulare în cazul şocurilor severe, în caz de efort
muscular intens, în ciroze, pancreatite sau diabetici trataţi cu biguanide.

• -Acidozele prin pierderi excesive de cationi (sodiu) pe cale digestivă (vărsături, diaree) sau
renală, insuficienţă renală,(insuficienţă renală cronică, boala Addison).

• 2. Insuficienţa mecanismelor homeostazice

• Insuficienţa de eliminare de H+ la nivelul rinichiului poate

fi întâlnită în :

 insuficienţa renală generalizată care afectează atât glomerulii cât

şi tubii renali.

• În insuficienţa tubilor renali este afectată secreţia de H+ şi reabsorbţia de sodiu.

Acidoza respiratorie

• Are la bază creşterea ionilor de H, ca urmare a unor tulburări respiratorii care au provocat
acumularea de CO2 în sânge.

• Ea se poate datora unor afecţiuni pulmonare care pot îngreuna ventilaţia (pneumonii, staze
pulmonare, edem pulmonar), unor afecţiuni cardiace (insuficienţa cardiacă) inhibiţia
centrului respirator (în narcoză, administrări excesive de barbiturice, morfină, alcool, tumori
cerebrale).

• Manifestările clinice sunt: cefalee, dispnee, cianoză, dezorientare şi în final comă prin
acumulare masivă de CO2 .

Alcaloza metabolică

• Se caracterizează prin creşterea concentraţiei plasmatice a ionilor de carbonat acid

(bicarbonat).

• Aceasta se poate întâlni:

• - în consum exagerat de carbonat acid de sodiu, citrat, lactat.

• - în pierderi de H+, în special în stenoza pilorică , vărsături, în deficit de ioni de potasiu, în caz
de aport insuficient, hiperhidratări şi mai ales pierderi pe cale digestivă sau renală.

• Manifestările clinice sunt : stare de extenuare, paralizii, parestezii (datorate

hipopotasemiei), o respiraţie lentă asociată cu o hiperexcitabilitate neuro-musculară dată de
hipocalcemie.

Alcaloza respiratorie

• Se datorează unei hiperventilaţii şi eliminării în exces a acidului carbonic.

 • Ea se poate întâlni în caz de leziuni ale trunchiului cerebral, sau excitarea centrului
respirator, în cazuri de intoxicaţii cu salicilaţi, în boli nervoase (encefalite, meningite, tumori).

• Manifestarile clinice sunt:paresteziile,tetania ca o consecinţă a scăderii calciului ionizat.

Măsurarea echilibrului acido-bazic

• Un indicator asupra echilibrului acido-bazic poate fi obţinut măsurând componentele

sistemului tampon bicarbonat.

• În termeni chimici, sistemul tampon bicarbonat poate fi considerat în acelaşi mod ca şi

oricare altă disociere chimică.

• [H+]+[ HCO3¯]↔[H2CO3]

• În baza legii maselor:

• [H+]=K[H2CO3,]/ HCO3¯ unde K este prima constantă de disociere a acidului carbonic.

• Dar componenta acidului carbonic este raportată cu bioxidul de carbon dizolvat. CO 2 dizolvat
este proporţional cu presiunea parţială a CO 2.

• Într-adevăr, legea lui Henry arată că [CO 2] în soluţie = s.PCO2 unde s este solubilitatea gazelor
în apă.

• În consecinţă [H2CO3] poate fi înlocuit în ecuaţia de masă cu pCO 2. În acest punct ,o înţelegere
a rolului sistemului tampon bicarbonat în explorarea echilibrului acido-bazic poate fi realizat
prin referirea la relaţia [H+] care este proporţional la o anumită pCO 2/[ HCO3¯] şi
demonstrează că nivelul ionilor de hidrogen din sânge variază la modificarea concentraţiei de
bicarbonat şi pCO2.

• Dacă în rest totul rămâne constant, adaosul ionilor de hidrogen, îndepărtarea bicarbonatului
sau creşterea pCO2, va avea ca rezultat o sporire a [H+].

• Îndepărtând ionii de hidrogen, adăugând bicarbonat sau coborând pCO 2 va avea ca efect
scăderea[H+].

• Concentraţia normală a [H+] are valoarea de 40 nmol şi este menţinută în această limită prin
funcţionarea normală a respiraţiei şi a rinichilor.