Prof. univ. habil. dr. Dana TUTUNARU, As. uiniv. drd. George ȚOCU, As. univ. drd.

Ioana GRECU

LP 2. Diagnosticul diferențial al icterului

Explorarea funcției excreto-biliare
Această baterie de teste ne oferă informații asupra secreției de bilă, prin determinarea
concentrațiilor:
 serice ale:
o bilirubinei totale, directe și indirecte;
o fosfatazei alcaline
o GGT
o colesterolului total și liber
 urinare ale:
o urobilinogenului
o pigmenților biliari
Coroborarea acestor date cu cele obținute prin probele anterioare de explorare (teste de
citoliză, electroforeza, etc), alături de examene hematologice, ajută la diagnosticul diferențial al
celor trei tipuri de icter: prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatogen) și posthepatic (mecanic).
Bilirubina
Este un produs azotat neproteic, de culoare galben-brun-roșcat, secretat în ritm continuu,
aproximativ 0,5 ml/min. În perioadele interdigestive bila se acumulează în vezica biliară, de unde
în timpul digestiei este evacuată în duoden.
La sfârșitul perioadei de viață a eritrocitelor (120 zile), macrofagele sistemului reticulo-
endotelial vor capta eritrocitele senescente și le vor hemoliza. În urma oxidării hemului se obține
un compus tetrapirolic liniar, biliverdina, un pigment de culoare verde. Biliverdina este redusă
sub acțiunea biliverdin-reductazei și va intra în componența bilirubinei, alături de acizii biliari și
colesterol. Globina va fi proteolizată, iar aminoacizii și fierul vor fi recuperați.
Odată sintetizată în splină, bilirubina din macrofage ajunge în plasmă de unde se leagă
reversibil de albumină (bilirubina neconjugată – indirectă), fiindu-i astfel împiedicată
răspândirea în țesuturi.
Bilirubina se poate desprinde de albumină și datorită particularităților structurale de la
nivelul capilarelor sinusoide și a vecinătății lor cu hepatocitele dispuse în cordoane, intră în
hepatocite.
Fiind liposolubilă, bilirubina din hepatocite ar putea traversa înapoi membrana lipidică
celulară, ajungând în plasmă. Acest proces este mult limitat prin captarea bilirubinei și
conjugarea cu acidul glucuronic sub acțiunea UDP-glucuroniltransferazei (bilirubina conjugată
– directă). În următoarea etapă bilirubina conjugată este transportată activ în canaliculele biliare,
apoi va fi excretată în vezica biliară.
Bilirubina totală (BT) = Bilirubină directă (BD) + Bilirubină indirectă (BI)

1
Prof. univ. habil. dr. Dana TUTUNARU, As. uiniv. drd. George ȚOCU, As. univ. drd. Ioana GRECU

VN bilirubina totală < 1,2 mg/dl

VN bilirubina directă = 0,3 mg/dl
Concentrații serice ale bilirubinei totale peste valoarea de 1,2 mg/dl apar când există un
dezechilibru între producția și excreția bilirubinei. Icterul reprezintă manifestarea clinică a
hiperbilirubinemiei, prin colorarea tegumentelor și mucoaselor în galben, la concentrații de peste
2 - 2,5 mg/dl. La concentrații între 1,2 - 2 mg/dl pacientul este subicteric, iar colorarea
tegumentelor poate sa nu apară.
Mecanismele implicate în apariția hiperbilirubinemiei sunt:
 hiperproducție (prin hemoliză excesivă), de bilirubină indirectă, neconjugată,
care depășind capacitatea de conjugare a celulei hepatice determină apariția unui
icter cu hiperbilirubinemie indirectă, numit icter suprahepatic (prehepatic) sau
hemolitic,
 insuficiență de captare, conjugare și excreție a bilirubinei neconjugată și
conjugată de către hepatocitul deficient din punct de vedere funcțional, ceea ce
determină un icter cu hiperbilirubinemie atât indirectă cât și directă, numit și icter
hepatic,
 deficit de evacuare a bilei în intestin datorită unui obstacol la nivelul căilor
biliare, ceea ce determină trecerea bilirubinei directe în sânge și apariția
consecutivă a unui icter posthepatic sau mecanic, obstructiv (colestază) cu
hiperbilirubinemie directă.
Icterul prehepatic
↑BT prin creșterea ambelor fracțiuni, dar BI este disproporționat mai mare decât BD
Toate celelalte teste hepatice de : sinteză, citoliză, colestază, inflamație mezenchimală,
sunt în limite normale.
Icterul hepatic
↑BT prin creșterea ambelor fracțiuni; de data aceasta însă creșterea este în mod
aproximativ egală, diferența dintre BI și BD nefiind disproporționat de mare. Dacă BI > BD
înseamnă că este afectat mai mult procesul de captare și/sau conjugare. Dacă BD  BI este
afectat procesul de conjugare și/sau excreție.
Alături ↑BT, ↑BI și ↑BD pentru confirmarea icterului hepatic sunt necesari markerii de
hepatocitoliză, adică enzimele TGP și TGO.
Dacă ↑↑TGP și ↑↑TGO pacientul are icter hepatic datorat unei afecțiuni hepatice acute cu
distrugere masivă a hepatocitelor (hepatită acută), chiar fără colestază, iar dacă aceste creșteri
sunt moderate pacientul are icter hepatic datorat unei afecțiuni hepatice cronice (hepatită cronică,
ciroză, alcoolism), cu distrucție moderată a hepatocitelor, sau ciroză s-au distrus treptat și în
momentul interpretării acestor valori citoliza este minimă.

2
Prof. univ. habil. dr. Dana TUTUNARU, As. uiniv. drd. George ȚOCU, As. univ. drd. Ioana GRECU

Markerii de colestază GGT și FAL pot prezenta valori normale sau pot înregistra valori
crescute. La pacienții consumatori cronici de alcool se pot observa valori crescute ale GGT cu
valori normale ale FAL, GGT având semnificație de citotoxicitate etanolică.
Icterul posthepatic
↑BT prin creșterea ambelor fracțiuni; de data aceasta însă creșterea BD este mult mai
mare decât a BI , în mod disproporționat.
În confirmarea icterului posthepatic se adaugă markerii de colestază, adică enzimele GGT
și FAL, care evidențiază obstrucția.
Tabloul de icter posthepatic este dat de ↑BT , ↑BD și modificarea testelor de colestază
(↑GGT și ↑FAL). În tabloul de icter posthepatic trebuie luate în calcul și transaminazele TGP și
TGO, care indică dacă icterul posthepatic este vechi sau nou. Astfel, dacă TGP și TGO
înregistrează o creștere ușoară peste limita superioară a normalului pacientul prezintă un icter
vechi (datorită reîntoarcerii BD în hepatocit, pe care în cele din urmă îl afectează), iar dacă TGP
și TGO nu prezintă o creștere peste valorile normale atunci icterul este relativ recent.
Atenție la interpretarea creșterii ușoare a TGP și TGO, care trebuie corelată
întotdeauna cu una din cele două variante, icter hepatic sau posthepatic !!!