Sunteți pe pagina 1din 12

ICTERUL MECANIC

DEFINIIE
Termenul de icter este folosit pentru a descrie colorarea n galben a pielii,
mucoaselor i fluidelor corporale, ca urmare a hiperbilirubinemiei peste 2,5 mg/dl, cu
depozitarea pigmenilor biliari n esutul bogat n elastin. Termenul de subicter este
folosit pentru a descrie icterul de grad sczut ce apare la nivel scleral cnd valoarea
bilirubinei este mai mare de 1,8 mg/dl. Icterul apare ca urmare a modificrii
metabolismului bilirubinei i este un simptom i nu o boal [1]. Icterul mecanic este
icterul produs prin obstrucie biliar datorit unor procese patologice care afecteaz cile
biliare intra i extrahepatice i care au indicaie chirurgical [2].
FIZIOPATOLOGIA ICTERELOR OBSTRUCTIVE
Bilirubina este produs prin degradarea enzimatic a hemului. Cantitatea zilnic
de bilirubin este de aproximativ 4 mg/kg corp. Din aceast cantitate 80% provine din
degradarea hemoglobinei eritrocitelor senescente. Procesul necesit un numr important
de enzime care permit clivajul inelului porfirinic al hemului, trecnd prin IX-alfabiliverdin, care este ulterior redus la IX-alfa-bilirubin, n prezena biliverdinreductazei citosolice1.
Producia de bilirubin este completat prin naterea ei din mioglobin, enzime
respiratorii, sau hematii imature. Bilirubina neconjugat circul n plasm legat de
albumin, este hiposolubil, deci nu poate trece de membrana glomerular i nici de
bariera hematoencefalic. Bilirubina se desface de albumin n ficat fiind captat de ni te
proteine citoplasmatice cu afinitate pentru anioni (ligandele Y i Z) unde este conjugat
prin glicuronoconjugare este transformat nti n monoglicuronid i apoi n diglucuronid.
Ligandul Y poate lega indocianin-green utilizat n volumetria hepatic, iar ligandul Z
leag substanele de contrast iodate utilizate n ecografie, tomodensitometrie sau
rezonan magnetic. Conjugarea se mai poate face cu xiloz, sulfat sau glucoz (15%),
acest proces fiind exacerbat de colestaz2. Bilirubina se transform astfel ntr-o molecul
hidrosolubil care poate fi excretat n bil.
Bilirubina diglucuronid este excretat n bil printr-un proces activ bazat pe
sistemul de transport membranar, ajunge n intestin, unde sufer o hidroliz bacterian n
ileonul terminal i colon, este deconjugat i ia natere urobilinogenul care se absoarbe
prin epiteliul intestinal n cea mai mare parte, ajunge la ficat i este reexcretat prin bil i
parial renal. O parte din acesta se transform n colon n stercobilinogen, care este
eliminat prin fecale [3].
Bilirubina are afinitate pentru esutul elastic din sclere, piele i peretele vaselor
sangvine. n perioada de remisiune a icterelor exist o discrepan ntre coloraia icteric
i nivelul seric al bilirubinei n sensul meninerii coloraiei icterice a esuturilor elastice
chiar dac valorile bilirubinei tind s se normalizeze [4].

Pentru c ficatul are rolul cel mai important n metabolismul bilirubinei, icterele
se clasific n trei categorii: prehepatice, hepatice i posthepatice sau colestatice [3].
n icterele prehepatice sunt depite posibilitile ficatului de a conjuga cantitatea
de bilirubin care este produs n exces. Se produce o cretere a valorilor serice ale
fraciunii neconjugate a bilirubinei. Acest lucru se ntmpl n icterele hemolitice dar i n
icterele produse prin perturbri familiale ale metabolismului hemoglobinei.
Un alt mecanism const n alterarea prelurii i transportului hepatocitar al
bilirubinei. l ntlnim n unele afeciuni congenitale sau se realizeaz prin efectul toxic
hepatic al unor medicamente.
Urmtorul mecanism este cel al deficitului de conjugare, aspect ntlnit n icterele
familiale. Aici ca i n celelalte mecanisme descrise funcia hepatic testat prin probele
de laborator uzuale este normal.
Ultimul mecanism este cel al perturbrii eliminrii bilei. Aceasta are loc fie la
nivelul membranei hepatocitare n unele boli hepatice, sau exist obstrucie la nivelul
cilor biliare intrahepatice sau la nivelul cilor biliare extrahepatice [1].
Ficatul secret normal 1000-1500 ml bil / 24 ore. n perioadele interdigestive
sfincterul Oddi este nchis [5], bila A (secretat de ficat) concentrndu-se n vezicula
biliar prin reabsorbia apei i devenind astfel bil B; n cazul administrrii unui prnz
colecistokinetic Boyden se evacueaz mai nti bila A de pe coledoc, apoi bila B din
colecist (fora motrice principal), dup care apare bila C (bil recent fabricat de ficat).
n metabolismul bilirubinei, interes prezint i: sfincterul Mirizzi, situat la nivelul
hepaticului comun, care n perioadele interdigestive mpiedic refluxul bilei coledociene
n arborele biliar superior; sfincterul coledocian descris de Boyden, de la nivelul
coledocului retropancreatic; canalul cistic are form de S i care prezint o serie de
valve spiralate, ce formeaz sfincterul lui Heister, iar mpreun cu infundibulul vezicular
i zona cervical, formeaz sifonul vezicular; sfincterul Lutkens, situat la nivelul
canalului cistic n baza plicii spirale cu interrelaii strnse cu zona sfincterian oddian
(splanhnicul excit ambele zone) [5,6,7].
Hidrodinamica biliopancreatic este guvernat de urmtoarele compartimente
anatomofuncionale: secreia biliar i pancreatic, tonusul canalar, jocul sfincterian i
presiunile duodenale [8].
Icterele posthepatice se numesc i ictere colestatice, existnd un obstacol n calea
eliminrii bilei la nivelul cilor biliare intra sau extrahepatice. Icterul este mai pronunat
dect n celelalte ictere, datorit solubilitii n ap a bilirubinei conjugate. Colestaza se
definete ca retenia n plasm a tuturor componentelor bilei, datorit perturbrilor
excreiei lor biliare: bilirubin, acizi biliari, anioni organici, lipide [1].
Hiperbilirubinemia se definete prin creterea valorilor bilirubinei totale peste 1,5
mg/dl, sau creterea bilirubinei conjugate (direct) peste 0,3 mg/dl. Hiperbilirubinemia
conjugat apare ca urmare a reflurii bilirubinei directe la polul vascular al hepatocitului
[3].
Pacientul prezint prurit, tegumentele sunt intens icterice, au o nuan verzuipmntii (datorit depunerilor de biliverdin), cresc enzimele de colestaz, colesterolul,
bilirubina i acizii biliari [2]. n cazul obstruciei complete ale cilor biliare, aa cum sunt
de cele mai multe ori obstruciile tumorale, urobilinogenul este absent rezultnd absena
stercobilinogenului, ceea ce are ca urmare apariia scaunelor albe, decolorate. Crete
eliminarea urinar a pigmenilor biliari.

n stadiile tardive este afectat i glicuronoconjugarea bilirubinei rezultnd o


cretere moderat seric a fraciunii neconjugate. Obstrucia biliar determin scderea
acizilor biliari n intestin, apare un deficit n emulsionarea grsimilor cu steatoree i
absorbie deficitar [2].
CLASIFICAREA ICTERELOR
Icterul poate fi de cauz prehepatic (hemolitic) i se datoreaza in special
hemolizei, de cauz hepatic i icterul posthepatic (obstructiv, mecanic, chirurgical).
Clasificarea icterului urmrete stabilirea nivelului la care intervin factorii
etiopatogenetici n metabolismul bilirubinei. Icterul mecanic poate fi mprit n funcie
de procesul etiologic n benign i malign. Obstruciiile biliare maligne determin icterul
mecanic neoplazic, care poate avea cauze intrinseci sau se poate produce prin
compresiuni extrinseci.
Prima clasificare a icterelor a fost fcut de Virchow n 1847 care a emis ipoteza
c icterul este datorat creterii bilirubinei i a clasificat icterele n hepatogene i non
hepatogene. Mai trziu Wipple (1913) le mparte n obstructive i nonobstructive. n 1923
McNee JW le mparte mai mult dup criterii clinice n ictere obstructive, ictere hepatice
i infecioase i ictere hemolitice [ 9]. Abia n 1947 Ducci clasific icterele pre, post i
hepatice dup criterii clinicobiologice, clasificare care are i astzi aplicabilitate clinic
[10].
Icterele pot fi clasificate n:
I. Ictere prehepatice prin exces de producie de bilirubin
1. Ictere hemolitice
a. Ictere hemolitice de cauz globular (congenitale)
b. Ictere hemolitice extaglobulare (ctigate)
2. Ictere prin unt metabolic
a. De origine eritropoetic
i. Primitive boala Israel
ii. Secundare anemii megaloblastice, porfirie eritropoetic, saturnism,
talasemie, anemie sideroblastic
b. De origine non-eritropoetic
i.
Porfirie acut intermitent i ii. Inducie enzimatic hepatocitar
1.
a.
b.
2.
a.
b.
c.
3.
a.
b.
c.
d.

II. Ictere hepatocitare


Ictere prin deficit de captare a bilirubinei
Cauze medicamentoase
parte dintre cazurile de sindrom Gilbert
Ictere prin deficit de conjugare a bilirubinei
Ictere congenitale (sindroamele Gilbert i Crigler-Naijar)
Icterul fiziologic neonatal
Ictere prin tulburri ctigate ale conjugrii
Ictere prin deficit de excreie a bilirubinei
Hepatitele acute, cronice
Ciroza hepatic
Colestaza medicamentoas
Icterele congenitale (sindromul Dubin-Johnson, Rotor, Sumerskill)

e. Icterul recurent din cadrul sarcinii


f. Icterul postoperator de cauz hepatocitar:
i. colestaza postoperatorie benign
ii. hepatitele virale acute
iii. hepatitele cronice agresive sau ciroza hepatic activ
iv. hepatita iatrogen indus de halotan, fenotiazine, antibiotice, anabolizante
v. steatoz sau ciroz hepatic dup by-pass intestinal
vi. necroz hepatic dup ligatura arterei hepatice
III. Ictere obstructive posthepatice11
1. Icterul mecanic benign
a. icterul mecanic litiazic obstrucia cii biliare principale datorit prezenei de
calculi migrai din vezicula biliar sau autohtoni
b. icterul mecanic de cauz parazitar : chist hidatic rupt n cile biliare, ascaridioza
prin migrarea unui ascarid din duoden n coledoc, distomatoza.
b. icterul mecanic prin leziuni traumatice ale cilor biliare sau ale ficatului produse
n urma unor traumatisme abdominale cu leziuni ale cilor biliare i ale ficatului,
sau de cauz iatrogen
c. icterul mecanic de cauz stenozant: colangita sclerozant primitiv, stenozele
oddiene benigne, papilita retractil, angiocolita supurat, stenoze duodenale
subampulare
d. icterul mecanic prin hemobilie: de cauz traumatic sau de cauz atraumatic
(anevrism al arterei hepatice rupt n cile biliare, hemopatii benigne)
e. icterul mecanic prin tumori benigne ale cilor biliare, duodenale sau pancreatice
f. icterul mecanic n dilataii congenitale ale cilor biliare i atreziile CBP
g. icterul mecanic prin compresiune extrinsec a cilor biliare extrahepatice a unor
afeciuni benigne cum ar fi:
i. adenopatiile inflamatorii specifice (tbc), nespecifice (bacteriene sau virale)
ii. pancreatitele cronice pseudo-tumorale
iii. pancreatita acut poate determina un icter pasager
iv. pseudochist de cap de pancreas
v. ulcer gastro-duodenal penetrant n pediculul hepatic
vi. bride inflamatorii subhepatice
vii. pediculitele hepatice secundare unor procese inflamatorii de vecintate
viii. icterele postoperatorii prin colestaz extrahepatic:
I. icterul dup interveniile chirurgicale pentru colecistit acut
(hiperbilirubinemie i hipertransaminazemie moderat i tranzitorie)
II. icterul prin litiaz sau strictur coledocian
III. icterul prin ligatura coledocului (bilirubina crete cu 0,5-2 mg % pe zi)
IV. icterul prin agresiunea jonciunii cistico-coledociene (cauza cea mai
frecvent de icter post-colecistectomie)
V. icterul prin colangita sclerozant secundar apare att dup chirurgia
clasic ct i laparoscopic

2.

Icterul mecanic malign


a. obstrucii biliare maligne intrinseci:
i.
tumori maligne ale veziculei biliare
ii.
tumori maligne ale cilor biliare principale (colangiocarcinoame)
iii.
ampuloamele vateriene
b. obstruciile biliare maligne extrinseci:
i. tumori maligne de pancreas
ii. tumori maligne ale duodenului
iii. metastaze ganglionare hilare
iv. metastaze hepatice
DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL ICTERULUI MECANIC
Diagnosticul icterului obstructiv ncepe cu evaluarea clinic i paraclinic. Fiecare
pacient care prezint icter necesit clarificarea diagnosticului diferenial.
Bazat pe o anamnez exact, pe semne i simptome, examenul clinic poate face
de cele mai multe ori o distincie clar ntre ntre cele patru categorii mari de icter:
hematologic, hepatocelular, obstructiv i ereditar [ 12]. Anamneza evideniaz
antecedentele heredo-colaterale semnificative (agregare familial de litiaz biliar,
neoplasme), antecedente personale chirurgicale i terapeutice, expunerile la toxice, etc.
Datele clinice pot orienta diagnosticul, iar debutul i istoricul bolii pot sugera
etiopatogenia. Astfel, dac debutul este brusc, cu dureri colicative, febr cu frisoane i
apariia ulterioar a icterului, urmat eventual de prurit, atunci cu mare probabilitate icterul
este litiazic. Dac debutul este progresiv, icterul este indolor i apiretic, cu prurit i
scdere ponderal suspiciunea se ndreapt mai ales ctre un icter neoplazic. Cnd
debutul este insidios, cu mici semne dispeptice suspicionm un icter prin colestaz
intrahepatic secundar hepatopatiilor cronice. La brbai ntlnim mai frecvent ca i
cauze ale icterului ciroza hepatic de cauz toxic (fumat, consum de alcool), pancreatita
cronic, dar mai ales neoplaziile. La femei ntlnim mai frecvent litiaza, dar i neoplasme
i ciroza hepatic de cauz viral. La nou-nscui i copiii ntlnim mai frecvent atrezii
biliare, malformaii, ascarizi. La adultul tnr,, cu vrste cuprinse ntre 20-40 ani,
colestaza poate avea diverse cauze care includ malformaii ale cilor biliare cu litiaz
secundar, litiaza CBP cel mai frecvent migrat din vezicula biliar, mai rar autohton i
mai rar neoplaziile. La vrste ntre 40-60 ani ntlnim o multitudine de cauze benigne
(litiaz, ciroz, procese inflamatorii de vecintate) ct i maligne, iar la vrstnic, peste
vrsta de 60 ani cancerele depesc ca frecven litiaza.
Examenul clinic n icterul mecanic surprinde culoarea galben-verzuie a
tegumentelor i mucoaselor, urini intens hipercrome, scaune hipocolice (decolorate) sau
acolice (scaun alb) n cazul icterului intens.
Pruritul este iniial palmo-plantar, ulterior se generalizeaz i apare mai ales
noaptea, astfel c putem ntlni leziuni de grataj la nivelul pielii.
Sindromul dispeptic manifestat prin greuri i vrsturi, gust amar matinal, apare
mai frecvent n icterele litiazice, la fel ca i cefaleea, flatulen postprandial i tendina
la constipaie. Apariia dup un prnz colecistokinetic de dureri colicative vii n
hipocondrul drept, pe fondul unei suferine biliare, cu iradiere interscapulovertebral drept

sau n umrul drept orienteaz diagnosticul ctre patologie litiazic, mai ales dac este
asociat i febra (39-40C).
Aceste simptome se integreaz triadei Charcot-Villard: durere (colica biliar),
febr cu sau fr frisoane i icter. Cu ct calculul se inclaveaz mai distal, cu att este mai
obstructiv iar simptomatologia este mai zgomotoas. Calculul se poate dezinclava i
icterul scade n intensitate sau chiar apare remisiunea sa. Icterul apare dup 24-48 h dup
durere (caracteristic obstruciei litiazice). Febra reprezint expresia angiocolitei (infeca
biliar), este precedat de frison i are un caracter oscilant, diferit de febra din colecistita
acut unde este n platou. Durerile n hipocondrul drept cu iradiere n bar n
epigastru, hipocondrul stng, lomba stng sugereaz o afectare pancreatic. Mai putem
ntlni erupii alergodermice, bronhospasm cu crize de dispnee expiratorie sau oc
anafilactic n parazitoze sau manifestri de rectocolit ulcerohemoragic n colangita
intrahepatic. Icterul obstructiv malign este progresiv i prezint semne generale de
impregnare neoplazic, cum ar fi inapetena i scderea ponderal sau ntlnim prezena
sindroamelor paraneoplazice.
n icterul litiazic ntlnim o sensibilitate difuza in cadranul superior drept n zona
Chauffard (ntre linia mediana i bisectoarea cadranului superior drept i n punctul
Dejardins situat la 5 cm de ombilic pe linia ombilico-axilar, iar n obstruciile biliare
maligne se descoper n hipocondrul drept distensia veziculei biliare (semnul
Courvoisser-Terrier) care poate fi palpat sub rebordul costal (uneori poate avea
dimensiuni gigante putnd fi palpat n fosa iliac dreapt) atunci cnd obstrucia este
distal de jonciunea cistico-hepatic, tumor abdominal palpabil, hepatomegalie (ficatul
colestatic este mrit i sensibil, renitent, cu marginea inferioar rotunjit). Semnul
Courvoisser-Terrier nu va fi ntlnit n icterul litiazic pentru c niciodat un calcul situat
n CBP nu va determina o obstrucie complet ca n icterul neoplazic. Splenomegalia,
atunci cnd este prezent orienteaz diagnosticul mai mult ctre un icter hemolitic, dar nu
poate exclude icterul obstructiv.
Pe lng examenul clinic, testele de laborator cu determinarea bilirubinei totale i
directe ndrum diagnosticul ctre icterul mecanic, iar diagnosticul imagistic ne poate
orienta ctre o etiologie benign sau malign. Diagnosticul de certitutidine este pus
intraoperator urmat de examen histopatologic. De aceea diagnosticul obstruciilor biliare
maligne comport dou etape: confirmarea diagnosticului de icter mecanic i stabilirea
etiologiei acestuia.
Examenele de laborator ne pot arta modificri de colestaz: hiperbilirubinemie
total, cu predominana bilirubinei directe, absena stercobilinogenului n materiile fecale,
hipercolesterolemie, creterea alfa2 i 1 globulinelor, creterea fosfatazei alcaline, GGT,
alterarea probelor de coagulare. Mai trziu apar sindroamele de citoliz, inflamator
mezenchimal i de insuficien hepatic [2].
Exist mai multe tipuri de icter care pot prezenta caracteristicile expuse mai sus,
dar care nu se nsoesc de dilatarea cilor biliare extra i intrahepatice. Etiopatogenia
poate fi viral, inflamatorie, toxico-septic, degenerativ, imunologic, endocrin, se
datoreaz colestazei intrahepatice i sunt tratate medical. Obstruciile biliare extrinseci
sunt mai frecvente dect obstruciile biliare intrinseci.
Principala cauz de obstrucie biliar malign este cancerul pancreatic, urmat de
cancerele tractului biliar, de metastazele limfonodulare ale pediculului hepatic cu originea

cancerului de obicei la nivelul tractului digestiv (cancer gastric, colorectal etc.) i


cancerele duodenale.
n icterul neoplazic, dozarea markerilor tumorali CA 19-9 i ACE sunt
nespecifici pentru diagnostic, dar pot ajuta n evaluarea radicalitii interveniei, n
urmrirea postoperatorie i pentru depistarea eventualelor recidive [13,14].
Explorrile imagistice utile pot fi mprite n invazive i nonivazive. Dintre
explorrile noninvazive cele mai folosite sunt ecografia hepato-bilio-pancreatic,
computer-tomografia (CT) i colangio-pancreatografia prin rezonan magnetic
(MRCP). Dintre tehnicile invazive cele mai utilizate n practica clinic i care pot fi n
acelai timp i terapeutice gsim colangiografia percutan transhepatic (CPT), colangiopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) i ecografia endoscopic [15,16].
Prima explorare imagistic este ecografia abdominal centrat pe zona
hepatobilipancreatic. Este o metod de explorare, ieftin, neinvaziv i care n minile
unui radiolog experimentat orienteaz diagnosticul n majoritatea cazurilor. n cazul n
care ecografia deceleaz natura litiazic (cauza cea mai frecvent de obstrucie biliar),
pacientul va urma un protocol specific de diagnostic i tratament. Ecografia
hepatobiliopancreatic deceleaz cu acuratee nivelul obstacolului biliar, dar exist de
multe ori incertitudine de diagnostic privind etiologia malign sau benign a acestuia.
n aceste cazuri este necesar un protocol de diagnostic care s cuprind explorri
imagistice de nalt rezoluie, care nu numai c orienteaz diagnosticul ctre etiologia
malign a obstruciei, dar ofer i date suplimentare privind apartenena de organ (ex. este
dificil de difereniat imagistic ntre o tumor cefalopancreatic, coledoc distal, ampular
sau periampular), rapoartele tumorale cu organele din jur (extensia locoregional), dar i
mai important rapoartele cu vasele mari peritumorale (invazia vascular), care reprezint
la ora actual principalul criteriu de nerezecabilitate.
Rolul explorrilor imagistice este foarte important n stabilirea strategiei de
tratment adecvat fiecrui caz n parte. Colangiografia percutan transhepatic este rareori
folosit astzi ca procedur diagnostic, fiind utilizat doar ca etap iniial n procedurile
de drenaj percutan radiologic. ERCP este folosit att ca procedur de diagnostic, dar
foarte important poate fi utilizat i ca procedur de tratament plasare de stent
endoscopic. ntruct endoscopic se poate face un act de tratament paliativ, este util, ca
naintea acestei explorri s se utilizeze IRM/MRCP, care este o metod neinvaziv de
explorare a tractului biliar, care pe lng informaiile privind obstacolul biliar ofer date
despre anatomia cilor biliare i despre cea mai bun cale de abord n manevrele
radiologice intervenionale. Explorarea cea mai utilizat este examenul
tomodensitometric (CT) care stabilete existena leziunii i stadializarea acesteia.
Dac explorrile imagistice stabilesc o etiologie benign a icterului, pacientul va
urma protocolul specific fiecrei afeciuni n parte [17].
Explorrile preoperatorii trebuie s stabileasc dac exist obstrucie a tractului
biliar, care este nivelul acesteia, care este etiologia obstruciei, care este extensia bolii,
dac este posibil intervenia chirurgical curativ sau pacientul va beneficia de un gest
paliativ, chirurgical, radiologic sau endoscopic [18,19,20]. n cazul stabilirii etiologiei
maligne a obstruciei biliare, pe baza datelor obinute, tumorile se mpart n rezecabile
imagistic i nerezecabile imagistic.
n caz de incertitudine de diagnostic se poate recurge la laparoscopia diagnostic,
sau chiar laparotomie exploratorie cu ecografie intraoperatorie sau practicarea unei

coledocoscopii sau colangiografii peroperator care ofer elemente preioase pentru


diagnostic [21,22]. Laparoscopia exploratorie mparte la rndul ei tumorile n rezecabile
chirurgical i nerezecabile chirurgical. Tendina explorrilor imagistice n icterul
neoplazic este de subevaluare a stadializrii, de aceea, este recomandabil efectuarea unei
laparoscopii diagnostice cu ecografie intraoperatorie n toate cazurile la care nu exist
contraindicaii de natur anestezico-chirurgical. Pentru pacieni cu risc anestezic mare se
recomand abordul percutan radiologic sau plasare de stent endoscopic ca paliaie a
icterului.
Diagnosticul de certitudine este pus de examenul histopatologic al biopsiei
prelevate prin tehnicile chirurgicale, endoscopice, sau CT ghidate [ 23]. Abordarea
multidisciplinar a icterului mecanic prezint dou aspecte: unul strict diagnostic, n care
preocuparea principal este evidenierea i caracterizarea leziunilor, innd cont de
perspectiva chirurgical i un altul care privete tratamentul chirurgical singurul cu viz
curativ, sau paleativ prin mijloace chirurgicale, endoscopice i de radiologie
intervenional.
Drenajul biliar preoperator actualmente este recomandat doar la pacienii cu stare
general alterat, cu icter prelungit i angiocolit. Este preferabil s se efectueze minim
invaziv endoscopic sau radiologic percutan, evitndu-se dificultile intraoperatorii i
complicaiile postoperatorii generate de un montaj derivativ chirurgical [24].
Principiile de tratament n icterul benign constau n rezolvarea obstruciei i
asigurarea drenajului biliar. Pentru icterul malign tratamentul curativ trebuie adaptat n
funcie de tipul de neoplazie care a determinat icterul. Pentru tumorile nerezecabile exist
mai multe opiuni de tratament paliativ: chirurgical, endoscopic i percutan prin
radiologie intervenional. Pentru decompresiunea biliar fie se practic o anastomoz
bilio-digestiv sau foraj transtumoral cu plasarea de stent-uri n calea biliar, meninerea
drenajului biliar dac s-a practicat preoperator sau se poate efectua drenaj biliar
endoscopic sau percutan radiologic postoperator.
Principalul obiectiv al tratamentului paliativ este reducerea icterului i restaurarea
funciei hepatice (printr-un drenaj eficient). n cazul n care sperana de via estimat
este de sub 6 luni se recomand efectuarea paliaiei minim invaziv radiologic sau
endoscopic n funcie de localizarea tumorii i absena contraindicaiilor.
n prezena contraindicaiilor sau eurii drenajului biliar minim invaziv precum i
n cazurile cu speran de via mai mare de 6 luni se recomand paliaia chirurgical care
dei prezint o morbiditate i o mortalitate mai mare ofer o mai bun calitate a vie ii,
mai ales c endoprotezarea cilor biliare nu are o rat de succes foarte mare, nu
ntotdeauna tumora permite trecerea unui fir ghid, pacienii beneficiind n cele mai multe
cazuri de un drenaj biliar extern care, cu excepia remiterii icterului, prezint disconfort
fizic i psihic dar i tulburri hidro-electrolitice, dac nu sunt compensate corespunztor
pierderile. De asemenea trebuie inut cont c drenajul biliar endoscopic i radiologic se
asociaz cu o rat mare de colangit, generatoare de morbiditate i mortalitate
postoperatorie. Stenturile metalice introduse endoscopic sau percutan sub control
fluoroscopic amelioreaz mare parte din inconvenientele stenturilor de plastic i se
asociaz de asemenea cu o rat mai mic de fenomene inflamatorii [25].
Pe baza studiilor din literatur, dar i din studiul clinic al pacienilor cu icter
mecanic din Centrul Universitar Iai, a fost propus un algoritm de diagnostic i tratament
care este validat de practica curent.

Fig. Algoritm de diagnostic i tratament propus pentru icterul mecanic

BIBLIOGRAFIE

1 Acalovschi M. Metabolismul bilirubinei. In: Grigorescu M., Pascu O. Tratat de


Gastroenterologie clinic, Bucureti, vol. II, Editura Tehnic 1997; p. 32-38.
2 Voiculescu S, Angelescu N. Icterul Mecanic. In Angelescu N. ed. Tratat de patologie chirurgical.
Bucureti, vol II, Editura Medical, 2003; p. 2044-2054.
3 Pascu O. Sindromul icteric. Tratat de Gastroenterologie clinic, Bucureti, vol. II, Editura Tehnic
1997; p. 174-179
4 Oancea R, Zaharia RO. Sindromul icteric. In Gherasim L. ed. Medicina Intern. Bolile digestive,
hepatice i pancreatice, Bucureti, vol. III, Editura Medical, 1999; p. 639-662.
5 Papilian V. Anatomia omului, Bucureti, vol II, Ed. Did. i Ped. 1979.
6 MacFadyen BV. Intraoperative cholangiography: past, present, and future. Surg Endosc. 2006;20
Suppl 2:S436-40.
7 Gavrilescu S. Variante i anomalii congenitale ale cilor biliare extrahepatice cu implicaii
chirurgicale, In Juvara I, Setlacec D, Rdulescu D, Gavrilescu S. eds. Chirurgia cilor biliare
extrahepatice, Bucureti, Ed. Medical 1989, pag. 7-23, 26-29.
8 Kala Z, Hemmelov B, Hanke I, Vomela J, Smajer B, Chvtalov N. Cholestasis--an indication
for surgical treatment Rozhl Chir. 1998 Jul;77(7):306-9.
9 McNee JW. The Classification of Jaundice.Proc R Soc Med. 1933; 26(5): 577-578
10 Ducci H. Contribution of the laboratory to the differential diagnosis of jaundice. J Am Med
Assoc. 1947 Nov 15;135(11):694-8.
11 Vereanu I. Tumorile cilor biliare extrahepatice. In Angelescu N. ed. Tratat de patologie
chirurgical. Bucureti, vol II, Editura Medical, 2003; p. 1970-1982.
12 Schfer C, Zech CJ, Gke B. Obstructive jaundice: harmless stone or malignant tumour?
Diagnosis and management from a gastroenterologist's perspective. MMW Fortschr Med. 2009;
151(49-50): 33-6.
13 Morris-Stiff G, Teli M, Jardine N, Puntis MC. CA19-9 antigen levels can distinguish between
benign and malignant pancreaticobiliary disease. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2009; 8(6): 620-6.
14 Marrelli D, Caruso S, Pedrazzani C, Neri A, Fernandes E, Marini M, Pinto E, Roviello F. CA199 serum levels in obstructive jaundice: clinical value in benign and malignant conditions. Am J
Surg. 2009 Sep;198(3):333-9.
15 Tajiri T, Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, Yokomuro S, Mizuguchi Y. Diagnosis and initial
management of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice. World J Gastroenterol. 2008 May
21;14(19):3000-5.
16 Tsukada K, Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, Nagino M, Kondo S, Furuse J, Saito H,
Tsuyuguchi T, Kimura F, Yoshitomi H, Nozawa S, Yoshida M, Wada K, Amano H, Miura F;
Japanese Association of Biliary Surgery; Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery;
Japan Society of Clinical Oncology. Diagnosis of biliary tract and ampullary carcinomas. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15(1):31-40.
17 Mates IN, Voulgaris F, Constantinoiu S. Obstructive Calculous Jaundice. Beta Medical Arts,
2001.
18 Alexopoulou A, Soultati A, Dourakis SP, Vasilieva L, Archimandritis AJ. Cholangiocarcinoma: a
7-year experience at a single center in Greece. World J Gastroenterol. 2008 Oct 28;14(40):6213-7.
19 Wolpin BM, Mayer RJ. A step forward in the treatment of advanced biliary tract cancer. N Engl J
Med. 2010 Apr 8;362(14):1335-7.
20 Zhang BY, Lu Y, Dong Q, Sun CD, Mu P. Surgical treatment and prognostic analysis of 93 cases
of hilar cholangiocarcinoma. Am J Med Sci. 2010 Mar;339(3):221-4.
21 Uchida H, Shibata K, Iwaki K, Kai S, Ohta M, Kitano S. Ampullary cancer and preoperative
jaundice: possible indication of the minimal surgery. Hepatogastroenterology. 2009 JulAug;56(93):1194-8.
22 Thomson BN, Parks RW, Redhead DN, Welsh FK, Madhavan KK, Wigmore SJ, Garden OJ.
Refining the role of laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of presumed pancreatic
head and ampullary tumours. Br J Cancer. 2006 Jan 30;94(2):213-7.

23 Aljiffry M, Walsh MJ, Molinari M. Advances in diagnosis, treatment and palliation of


cholangiocarcinoma: 1990-2009. World J Gastroenterol. 2009 Sep 14;15(34):4240-62.
24 Constantinoiu S, Brl R, Iosif C, et al. Cholangiocarcinoma of the distal bile duct--case
presentation, Chirurgia (Bucur) 2010; 105(2):279-85.
25 Castao R, Lopes TL, Alvarez O, Calvo V, Luz LP, Artifon EL. Nitinol biliary stent versus
surgery for palliation of distal malignant biliary obstruction. Surg Endosc. 2010 Epub 2010 Feb 21.