Sunteți pe pagina 1din 18

164

BOLILE ANALE I ALE REGIUNII PERIANALE


Sunt reprezentate mai frecvent de hemoroizi, fisura anal, abcesele anale
i pararectale, fistulele perianale i boala pilonidal sacrococcigian.
1.Hemoroizii
La fiecare individ adult plexurile

venoase anorectale sunt evidente,

reliefnd jonciunea anocutanat. Atunci cnd aceste plexuri devin largi i


simptomatice vorbim de hemoroizi ca boal; ei apar mai frecvent ntre 30 i 60
ani. Dup cum sunt localizai pe plexul hemoroidal superior sau pe plexul
hemoroidal inferior ei se clasific n hemoroizi interni i hemoroizi externi.
1.1.Hemoroizii interni sunt localizai deasupra jonciunii mucocutanate
i sunt acoperii de mucoas; lipsa valvulelor n acest plex hemoroidal intern
face ca staiunea biped i orice cretere de presiune n sistemul port s se
repercute la acest nivel. Hemoroizii interni apar de predilecie n zonele de
hiperaflux corespunztor ramurilor arterei hemoroidale superioare: 2 ramuri
arteriale pentru hemicircumferina dreapt a zonei anorectale i un ram arterial
pentru hemicircumferina stng. ntre cele 3 burelete hemoroidale voluminoase
apar i hemoroizi mai mic.
1.2.Hemoroizii externi sunt localizai sub jonciunea cutaneo-mucoas i
sunt acoperii de epiteliul canalului anal i de pielea regiunii anale.
Cele dou plexuri venoase pe care se dezvolt hemoroizii fiind
anastomozate ntre ele explic de ce n timp dilataia hemoroidal pe plexul
intern este urmat de apariia hemoroizilor externi.
Etiologie
Cauza cea mai comun este efortul de defecaie n poziie de genuflexie,
n timpul micrilor colonului, ceea ce duce la creterea presiunii venoase i
distensia venelor hemoroidale structurate cu un esut elastic precar. Alte cauze
care acioneaz n mod similar sunt constipaia cronic, sarcina, obezitatea i
consumul redus de fibre vegetale. Structurarea precar a peretelui de sus cu

165

esut elastic i n general a esutului conjunctiv, explic existena la acelai


pacient a altor afeciuni: varice hidrostatice, varicocel, hernii de slbiciune,
picior plat.
Au mai fost ncriminai n etiologia hemoroizilor i ali factori:
obezitatea, poziia eznd prelungit, regimul alimentar bogat n alcool i
condimente, care ar favoriza congestia pelvin.
Toate situaiile descrise mai sus explic apariia hemoroizilor eseniali sau
primitivi; exist i hemoroizi simptomatici sau secundari unor afeciuni care
favorizeaz staza venoas hemoroidal: hipertensiunea portal n cadrul cirozei
hepatice, a tumorilor pancreatice; tumorile pelvine, cele genitale (fibromatoza
uterin, tumori ovariene), cancerul prostatei.
Anatomopatologic venele care structureaz hemoroizii au peretele
subiat,mucoasa supraiacent subiat i inflamat n special pentru hemoroizii
interni, ceea ce explic sngerarea mai uoar a acestora.
Simptomatologia
Hemoroizii externi se manifest mai ales atunci cnd sunt voluminoi,
sunt asociai de o igien precar a perineului sau dimpotriv de un exces de
igien local, ceea ce determin iritaie perianal, tradus clinic prin prurit
perianal i disconfort. Hemoroizii externi nu snger i nu se asociaz cu durere
dect atunci cnd se trombozeaz.
La examenul local apar ca mici formaiuni de coloraie violacee pe
suprafaa mucoas i rozie pe cea cutanat, de consisten moale, solitari sau
multipli, pe alocuri sub forma unor excrescene albe sidefii sau maronii care
sunt de fapt hemoroizi vechi transformai ntr-o mas fibroas (mariscuri).
Uneori hemoroizii externi se dispun n coroan, sunt voluminoi i multipli.
Hemoroizii interni au ca prim simptom sngerarea de la form de snge
rou care nu se amestec cu scaunul ci dimpotriv acoper bolul fecal i apare
la sfritul defecaiei.

166

Privind n timp sngerarea la nceput este rar, mic cantitate dar ulterior
devine frecvent. Rareori sngerarea este abundent, n jet i provine dintr-o
fistul

vascular hemoroidal. Sngerrile hemoroidale repetate, determin

anemie cronic, manifestat printr-o paloare accentuat.


Simptomatologia hemoroizilor interni este diferit n funcie de stadiul lor
evolutiv i se descriu trei grade:
-gradul nti este caracterizat prin sngerare sub form de snge roustrlucitor, n timpul defecaiei; n acest stadiu nu exist prolapsul mucoasei iar
examenul anuscopic pune n eviden hemoroizi voluminoi care reliefeaz n
lumenul canalul anal;
-gradul al doilea este caracterizat prin hemoroizi voluminoi care
prolabeaz prin canalul anal la defecaie dar se reduc spontan;
-hemoroizi de al treilea grad prolabeaz la defecaie dar trebuie redui
manual dup defecaie;
-gradul al patrulea- sunt hemoroizi prolabai permanent care nu se menin
redui n canalul anal i se asociaz un grad de incontinen sfincterian.
Mucoasa care acoper hemoroizii prolabai prezint adesea ulceraii, pe
alocuri este ngroat.
Hemoroizii precedeni se asociaz de scurgeri sero-muco-purulente,
uneori abundente, sngerare i eroziuni ale mucoasei anorectale. Senzaia de
defecaie incomplet i durerea, cu caracter de tensiune dureroas endoanal se
datoreaz anorectitei. Pruritul se datoreaz iritaiei perianale.
Explorri utile sunt anuscopia i rectosigmoidoscopia care au menirea de
a exclude o boal inflamatorie (ex.boala Crohn) sau o tumor malign cu
localizare mai nalt.
Diagnosticul diferenial
Sngerarea rectal, cel mai comun semn al hemoroizilor interni, trebuie
difereniat de cancerul rectal i sigmoidian, de polipii adenomatoi, de colit

167

ulcerativ

de

diverticulii

colonului.

acest

sens

se

vor

efectua

rectosigmoidoscopia, clisma baritat.


Hemoroizii precedeni trebuie difereniai e prolapsul mucoasei rectale
acesta din urm este reprezentat de un cilindru circumferenial mucos sau din
perete rectal spre deosebire de hemoroizii care au o prolabare pe o zon de
circumferinei. Hemoroizii simptomatici vor fi difereniai de cei eseniali, n
acest sens va fi examinat atent abdomenul, se va efectua tueul rectal i vor fi
efectuate explorri imagistice pentru a exclude o cauz a hipertensiunii portale,
o tumor abdominal pelvin, un cancer al prostatei.
Condiloamele perianale sunt localizate perineal i vor fi uor de
difereniat de hemoroizi.
Complicaii
Prolapsul ireductibil al hemoroizilor interni se asociaz de edem,
congestie i tromboz. Tromboza se poate instala i pe hemoroizi externi (vezi
subcapitolul
Tromboza hemoroidal).
Embolii septice pot aprea n ficat de la tromboza septic a hemoroizilor
interni.
Anemia cronic este ntlnit adesea la pacienii cu hemoroizi cu evoluie
de ani de zile. Sngerarea acut sever poate s apar la bolnavii cu
hipertensiune portal.
Tratamentul
Pentru hemoroizii interni tratamentul va fi individualizat. Astfel pentru
hemoroizii de gradul I i II pot fi folosite o serie de msuri locale i o anumit
diet; vor fi administrate alimente bogate n fibre (fructe, legume).
Vor fi folosite o serie de preparate care conin

anestezice i efecte

astringente sub form de supozitoare i pomezi. O reet magistral care i.a


fcut proba timpului cu efect benefic este urmtoarea:

168

Rp/ Dermatol
1g
Salol
}aa 2 g
Analgezin }
Hidrocortizon acetat f.II
Adrenalin 2%o XV picturi
Vaselin } aa 30 g
Lanolin }
M.F. unguent

Regimul alimentar va fi fr alcool, condimente, alimente conservate,


mezeluri, soruri, rntauri,prjeli, cafea, cacao.
Igiena local este obligatorie, dup fiecare scaun va fi efectuat baie de
ezut, iar n prezena eczematizrilor locale vor fi folosite pomezi sedative: cu
jecozinc sau talc i oxid de zinc n pri egale.
Injeciile sclerozante constau n injectarea unei soluii iritante n
submucoas n jurul
periflebit

bureletului hemoroidal, avnd ca rezultat o endo i

chimic. Injeciilor vor fi efectuate la 7-8 zile interval i vor fi

repetate n funcie de rezutatele obinute. Pot apare complicaii: ulceraii,


necroze de mucoas, sngerri, prostatite.
Criochirurgia cu CO2 sau N2O nu a ctigat teren ntruct nu poate fi uor
controlat efectul ngherii ca extensie n peretele rectal.
Rezecia bureletelor hemoroidale: dup direcia se practic ligatura dup
tehnica Milligan-Morgan procedura cea mai utilizat.
Rezecia bureletelor hemoroidale n bloc cu un cilindru de mucoas anal
pentru hemoroizii circumfereniali, voluminoi (operaia Whitead-Vercescu) a
fost abandonat de cei mai muli chirurgi pentru complicaiile care apar
secundar.
TROMBOFLEBITA HEMOROIDAL

1.Tromboza hemoroizilor externi


Apare de obicei dup creterea brutal n sistemul cav inferior (dup tuse,
strnut, eforturi de defecaie, episod diareic, ridicarea unor greuti,
parturiie).Adesea intereseaz persoane tinere i nu intereseaz de regul
hemoroizii interni.

169

Debutul este marcat prin durere vie, ca o arsur situat n zona anal,
durerea se atenueaz dup 2-3 zile.
Examenul local constat una sau mai multe formaiuni la limita ntre
canalul anal i perineu, cu mrime de la civa milimetri la civa centimetri, de
culoare albastr-violacee, turgid, cu pielea adiacent edemiat.
Evoluia cel mai frecvent se face ctre retrocedarea fenomenelor locale:
hemoroidul trambozat se fibrozeaz lent i n timp duce la un marisc. Uneori
evoluia este spre complicaii: ulcerarea mucoasei sau a pielii supraiacente cu
eliminarea chiagurilor sau infecie.
Atitudinea terapeutic
n primele 48 ore de la debut cnd chiagul nu este aderent este indicat
trombectomie. Dup acest interval de timp se recurge la infiltraie local cu
xilin 1% att a sfincterului ct i n vecintatea bureletului trombozat, cu scop
de a combate spasmul sfincterian. Cu efect antiinflamator se vor administra
supozitoare i pomezi.
2.Tromboza hemoroizilor interni
Se asociaz i de inflamaia peretelui venelor hemoroidale. Dac
hemoroizii interni nu sunt prolabai, simptomatologia este redus i este
reprezentat prin senzaia de tensiune dureroas endoanal. Atunci cnd
tromboza intereseaz un hemoroid prolabat, bureletul rapid crete n volum i
sub aciunea spasmului sfincterian bureletul devine ireductibil.
Examenul local constat aspectul de dublu burelet: cel extern de coloraie
alb-rozie, dat de edemul din vecintate iar cel intern de coloraie albastrviolacee, aspect care corespunde trombozei.
Evoluia se face lent spre retrocedare n decurs de 2-3 sptmni. Evoluia
poate fi spre complicaii: necroza parial a bureletului trombozat cu eliminarea
de cheaguri i hemoragie; alteori evoluia este spre supuraie care se extinde la
spaiile perirectale sau n perineu, putnd produce embolii septice, pe calea
venei porte, n ficat sau prin vena cav inferioar.

170

Tratamentul const n repaus digestiv, n administrarea de antiinflamatorii


sub form de supozitoare, antibiotice n formele supurate , iar n tromboflebitele
cu tendin la extindere se vor administra anticoagulante sub form de heparine
fracionate.
Bibliografie
Hemoroizi
1. Birkett D.H.:Hemorrhoids: Diagnostic and treatment options. Hosp.Pract ,
1988; 23:99
2. Dennison A.R., Wherry D.C., Morris D.L.: Hemorrhoids: nonoperative
management.Surg.Clin.North Am.,1988; 68: 1401
3. Ferguson E.F.jr.: Alternatives in the treatment of hemorrhoid disease. South
Med.J. 1988; 81: 606
4. Griffith C.D. et al.: Outpatient treatment of hemorrhoids with bipolar
diathermy coagulation. Br.J.Surg., 1987; 74: 827
5. Smith L.E.: Hemorrhoids. A review of current techniques and management.
Gastroenterol.Clin.North Am.,1987; 16: 79
6. Gibbons C.P.,Bannister J.J.,Read N.W.: Role of constipation and anal
hipertonia in the pathogenesis of hemorrhoids. Br.J.Surg., 1988; 75: 656
7. Khu BC Handani I.T.: Operative hemorroidectomy. Surg.Clin.North
Am.,1988; 68:1411
8. Pricu Al.: Hemoroizii de origine anal. Ed.Medical, Buc., 1972
9. Stoica T., Stadnicov O.: Pledoarie pentru operaia Vernescu-Whitead.
Chirurgia (Buc), 1970;19; 3: 253
10.Sarles J.C.L.: Bacteriologie R.Coope, 1990: 180-197

2.Fisura anal

171

Reprezint o soluie de continuitate localizat la limita cutenomucoas a


hemicircumferinei posterioare a orificiului anal. Apare mai frecvent la femei
ntre 40 i 60 ani, fiind favorizat de obezitate, constipaie cronic i sarcini
repetate. Adesea fisura anal survine pe un fond de suferin hemoroidal.
Dup constituire se instaleaz un cerc vicios: fisura determin o
contractur permanent a sfincterului anal intern, care mpiedec cicatrizarea i
imprim fisurii un caracter de ulceraie cronic aton.
Anatomia patologic
Localizarea cea mai frecvent este pe linia median posterioar, la locul
unde se produce angulaia ntre canalul anal i rect, zon care este cea mai
traumatizat de pasajul bolului fecal.
Macroscopic apare ca o pierdere parcelar, uneori pn la linia pertinee a
mucoasei anale. Aparent linear, la polul extern este mrgit de un hemoroid,
hemoroid santinel, iar la polul intern de o papil edemaiat, hipertrofic.
Fundul ulceraiei este reprezentat de fibrele muchiului sfincterului intern, care
poate avea un proces inflamator cronic.
Simptomatologia
Simptomul dominant este durerea, cu caracter de arsur sau de tietur de
cuit, localizat endoanal i care apare n timpul defecaiei; dup o perioad de
acalmie de cteva minute, reapare cu o intensitate mare, uneori paroxistic. De
teama durerii bolnavul refuz s se alimenteze uneori zile n ir. Pasajul bolului
fecal prin iritaia local induce spasm sfincterian, acesta accentueaz
constipaia, iar bolul fecal deshidratat amplific iritaia local i durerea. Astfel
se instaleaz un cerc vicios, cunoscut sub denumirea de sindrom fisurar.
Uneori se asociaz mici sngerri cu snge rou strlucitor, snge care nu se
amestec cu scaunul.
Fisura are o evoluie cronic cu perioade de exacerbare i perioade de
remisiune lungi, uneori chiar ani.

172

Examenul local constat mai uor dup anestezie local prin infiltraie cu
xilin sau novocain 1% aspectul amintit, caracteristic fisurii anale. Dup
relaxarea sfincterului foarte important este de a exclude prin tueu rectal atent o
leziune tumoral sau pseudotumoral (boala Crohn) situat mai sus n rectul
propriu-zis. Atunci cnd pacientul relateaz prezena de sscaune multiple n
antecedentele mai ndeprtate sau mai recente se impune rectosigmoidoscopia
pentru a exclude o colit ulcerativ.
Diagnosticul diferenial
Se impune diferenierea altor afeciuni care pot prezenta ulceraii
anorectale.
ancrul luetic la care exist antecedentele de contact infectant pentru
lues, R.B.W. n sngele periferic este pozitiv.
Cancerul de margine anal, caracterizat printr-o baz indurat cu o
ulceraie atipic cu fundul slninos care impune biopsia diagnostic.
Enteritele granulomatoase, care au trecut de tulburri ale tranzitului
intestinal iar ulceraia este atipic.
Toate afeciunile amintite nu au ulceraia localizat pe linia median a
hemicircumferinei posterioare anale.
Tratamentul
Msuri medicale: dup bi calde de ezut se vor aplicat local pomezi cu
anestezice, antiinflamatorii i cu rol sicativ.
Infiltraia intrasfincterian i subfisurar cu xilin 1% poate influena
favorabil att durerea ct i spasmul sfincterian.
Msuri chirurgicale: dac fisura nu rspunde la tratamentul amintit mai
sus, aplicat corect, timp de 4-5 sptmni se va recurge la sfincterotomie intern
lateral plasat la ora 3, cu bolnavul n poziie genupectoral. Este preferabil
sfincterotomiei realizat n patul fisurii, deoarece asigur o vindecare mai
rapid. Uneori se poate recurge la divulsia sfincterului intern, prin ditalaie
anal, fcut cu blndee timp de cteva minute sub rahianestezie.

173

3.Abcesele anorectale
Sunt infecii acute ale peretelui canalului anal, de multe ori cu fuzee
pararectale. Infecia este mai frecvent la brbat. Punctul de plecare l reprezint
inflamaia acut a criptelor Morgagni (criptita) sau a unei papile (papilita). Se
pare c frecvent infecia se dezvolt n stratul muscular, n sfincter i de aici se
poate propaga submucos, exteriorizndu-se spre marginea anusului sau n
lumenul anorectal. O serie de abcese superficiale se pot dezvolta n urma
infeciei aparatului

pilosebaceu sau pot avea punct de plecare glandele

sudoripare din pielea marginii anale. Alteori punctul de plecare l constituie


patul fisurii anale, sau o eroziune cutanat perianal, un hemoroid trombozat
infectat sau un hematom perianal sau dup injecii sclerozante practicate pentru
cura hemoroizilor.
Bacteriile ncriminate, de obicei sunt asocieri de aerobi Gram negativi cu
anaerobi: Escherichia coli, Proteus vulgaris, stafilococi, streptococi, Bacteroides
fragilis.
Abcesul este situat la oarecare distan de poarta de intrare, are tendin i
fuzeze, propagndu-se n submucoas n axul fibrelor longitudinale ale rectului
sau transversal n potcoav de-a lungul fibrelor circulare ale sfincterului.
Abcesul cu fuzeu n submucoas se poate deschide spontan n lumenul
rectal sau a canalului anal; abcesele care fuzeaz n imediata vecintate a
tegumentelor perianale i partea inferioar a canalului anal sunt de margine
anal. Atunci cnd abcesul are un fuzeu de-a lungul fibrelor musculare, formnd
o a doua pung, poart numele de abces n buton de cma. Atunci cnd
abcesul se dezvolt n submucoas, deasupra canalului anal se numete
submucos.
Abcesul pelvirectal superior (sau pelvisubperitoneal) este ca localizare
deasupra ridictorilor anali i subperitoneul pelvin.

174

Abcesele dezvoltate n imediata vecintate a anusului sub tegumentele


perianale se denumesc abcese perianale. Atunci cnd abcesul se dezvolt n
fosa ischiorectal poart numnele de abcese ischiorectale.
Simptomatologia
Abcesele superficiale sunt nsoite de durere vie; examenul local constat
o zon de edem a marginii anusului, roeaa tegumentelor vecine i la palpare se
constat induraia i se accentueaz durerea. Palparea atent poate constata
fluctuen. Durerea este de intensitate mic n abcesele cu localizare profund
dar apare starea septic, febr, frisoane. Abcesele de fos

ischiorectal se

examineaz mai bine cu indexul nmnuat introdus n rect iar cealalt mn


palpeaz inferioar a regiunii fesiere de partea suferind. n aceast localizare
nu exist fluctuen, dar polul inferior al fesei este edemaiat, bombeaz i este
eritematos.
Abcesele pelvirectale superioare pot mima abdomenul acut; durerea este
localizat n abdomenul inferior la un bolnav febril i la care palparea
hipogastrului nu aduce date importante pentru diagnostic. Tueul rectal poate
decela la vrful degetului o

mpstare sau bombare dureroas a peretelui

rectului pe unul din pereii laterali.


Complicaii
Colecia poate fistuliza spontan n lumenul anorectal persistnd o fistul.
Infeciile cu anaerobi

tratate tardiv sau drenate ineficient pot avea

evoluie extensiv, n regiunile anatomice vecine.


Tratamentul
Abcesele perianale sunt urgene chirurgicale care trebuie incizate i
drenate ct mai repede posibil, evitnd n acest mod complicaiile. Sub
rahianestezie sau anestezie general intravenoas vor fi explorate atent i apoi
incizate i drenate abcesele profunde. Pacientul va fi informat n preoperator c
s-ar putea s rmn cu un traiect fistulos care s necesite un alt timp operator
mai trziu, n situaia n care punctul de plecare al abcesului a fost determinat se

175

poate practica n acelai timp operator drenajul coleciei i sfincterotomia pe o


singur raz a sfincterului, viznd totodat punctul de plecare din peretele
rectal. n acest fel pacientul va fi scutit de o a doua intervenie pentru fistul.
Incizia coleciei va fi efecuat radiar i la 2-3 cm fa de orificiul anal,
cavitatea coleciei va fi explorat digital i va fi debridat. Se va recolta puroi
pentru cultura i antibiogram.
Abcesele de fos ischiorectal n potcoav vor beneficia de incizii
pararectale, anteroposterioare, bilateral i drenaj cu tuburi de cauciuc i mee;
meele vor fi scoase dup 48 ore de la operaie. Abcesele mici perianale pot fi
incizate cu anestezie local.
n postoperator cavitile abceselor vor beneficia de lavaj zilnic cu
antiseptice (introduse pe tuburi pentru abcesele profunde), inclusiv ap
oxigenat.
Utilizarea antibioticelor n ideea evitrii interveniei chirurgicale n
abcesele constituite reprezint o greeal, antibioticele nu pot dect masca i
torpidiza evoluia abcesului i poate selecta tulpini microbiene rezistente la
antibiotice.
Complicaii
n abcesele de fos ischiorectal, n timpul debridrii exist riscul lezrii
nervilor anali, n special n abcesele n potcoav, ceea ce are drept consecin
incontinena anal.
Bibliografie selectiv
1. Chrabot C.M.,Prasad M.L.et al.: Recurrent anorectal abscesses. Dis.Colon
Rectum, 1983; 26: 105
2. Dobernec K.R.C.: Perianal suppuration: Result of treatment. Am.Surg.,
1987; 53: 569
3. Smith L.E.: Ambulatory surgery for anorectal diseases: an update. South
Med.J., 1986; 79: 163

176

4.Fistulele anorectale
Apar ca urmare a abceselor anorectale, avnd originea cel mai frecvent ]
ntr/o cripta Morgagni. n momentul n care abcesul a fistulizat spontan sau a
fost deschis chirurgical i el nu este drenat eficient sau persist punctul de
plecare din peretele rectal, exist condiii pentru permanentizarea traietului
fistulos.
Persistena traiectului fistulos este dependent de urmtorii factori:
a)persistena comunicrii traiectului fistulos cu lumenul rectal;
b)sfincterul rectal nesecionat care se opune drenajului cavitii abcesului
i nu permite cicatrizarea din profunzime spre suprafa;
c)vascularizaia srac a esutului celulo-grsos din fosa ischio-rectal
care se apas precar la infecie.
Anatomia patologic
Fistula este un traiect neoformat care are dou orificii se numete fistul
bipolar sau complet,( cu un orificiu intern i altul extern) sau un orificiu
(fistul denumit oarb). De obicei fistula care s-a nchis ctre lumenul rectal
(fistula oarb intern), aparent este oarb, orificiul intern fiind mascat de un pliu
mucos.
Simptomatologia
Bolnavul prezint scurgerea intermitent sau continu a unei secreii
purulente, care irit tegumentele din jur i se asociaz cu prurit. n antecedente
gsim un abces perianal tratat chirurgical sau care s-a evacuat spontan.
Examenul perineului pune n eviden perineal, de obicei, o zon
supradenivelat cebtrat, un orificiu fistulos, de coloraie rozie sau roie prin
care se scurge o secreie purulent; uneori n perineu se gsesc 2-3 orificii
fistuloase care se ntlnesc n tractele fistuloase complexe. Prin tueu rectal se
poate simi o zon de induraie care poate s sngereze locul de deschidere a
traiectului fistulos n rect. Mai util este explorarea traiectului fistulos cu

177

ajutorul stiletului butonat, explorare care poate arta relaia cu sfincterul,


stabilind

dac

fistula

este

intrasfincterian,

transsfincterian

sau

extrasfincterian. n timpul explorrii indexul nmnuat al celeilalte mni a


examinatorului se gsete n rect. Explorarea traiectului fistulos cu albastru de
metilen, concomitent cu anuscopia este metoda sigur de a aprecia comunicarea
cu canalul anorectal.
Fistulografia cu lipiodol precizeaz sediul i ramificaiile fistulei.
Pentru fistulele cu dou-trei orificii se aplic regula lui Salmon-Goodsall:
cnd exist o deschidere anterioar i una posterioar a aceleai fistule, regula
se aplic deschiderii posterioare; o fistul anterioar lung este o excepie de la
regul. Cu alte cuvinte o fistul cu un orificiu n perineul anterior i un alt
orificiu n perineul posterior are comunicare cu canalul ano-rectal situat pe
peretele posterior a acestuia din urm.
Examinrile uzuale sunt anuscopia i rectoscopia. La persoanele cu
multiple scaune diareice este necesar colonoscopia i clisma baritat.
Diagnosticul diferenial
1.Boala Crohn se poate asocia de fistule perianale la un numr mare de
bolnavi; marginile orificiului fistulos sunt violacei i prin orificiul fistulos se
scurge o secreie apoas. O trstur important este absena durerii. Fistula
poate fi prima manifestare a bolii pe care o precede cu luni sau chiar ani.
Chiuretajul bioptic al traiectului fistulos pune n eviden reacia
granulomatoas, ceea ce traneaz diagnosticul.
2.Fistula tuberculoas este rar i este o fistul osifluent sau are punct de
plecare ganglionar.
3.Fistula diverticular, cu punct de plecare de la o diverticulit a
colonului sigmoid prolabat i fixat n pelvis. Fistulografia vizualizeaz lumenul
colic.
4.Fistula uretroperineal posttraumatic,
cateterism sau dup traumatisme externe.

iatrogen n urma unui

178

5.Fistula retrouretral urmnd prostatectomiei sau intrumentrii uretrei,


caracterizat prin poreumaturie.
6.O serie de infecii acute localizate n perineu:
-hidrosadenit dezvoltat n glande sudoripare perineale, caracterizat
prin multipli noduli perineali n diverse stadii de evoluie: unui sunt abcedai i
fistulizai; alii pe cale de abcedare i n sfrit unii n faza iniial, indurnd
dermul;
-chisturi sebacee;
-foliculite;
-bartholenite.
7.O fistul pilonidal, cu traiect lung perineal, avnd unu sau mai multe
orificii episacrate, prin care se exteriorizeaz fire de pr.
Complicaii
Fistula perianal se comport ca o infecie de focar pentru organism,
atunci cnd are o evoluie trenant. Prin nchiderea orificiul extern, procesul
septic se reaprinde, reaprnd abcesul perianal.
Tratament
Atitudinea terapeutic adoptat frecvent este fistulectomia pentru care
trebuie respectate cteva principii:
a)s fie gsit i excizat deschiderea fistulei n canalul anorectal;
b)n

fistulele

transsfincteriene,

sfincterectomia

complet

devine

obligatorie, pentru a preveni recidiva;


c)secionarea sfincterului se va face numai pe o singur raz ntr-o edin
operatorie, altfel apare incontinena anal;
d) n fistulele complexe, obligatorie este s fie ablaionat traiectul fistulos
principal care comunic cu rectul.
O alt metod terapeutic este fistulotomia pe o sond canelat care a
cateterizat n prealabil traiectul fistulos. Fistulotomia este contraindicat n
diareea cronic, n colita ulcerativ acutizat sau n boala Crohn acutizat.

179

n sfrit o alt metod terapeutic, recomandat pentru fistulele


recidivante trans sau extrasfincteriene este ligatura elastic i care ofer
rezultate bune.
Bibliografie selectiv
1. Arnous J., Parnoud E.: La petite chirurgie des fistules anales. Masson, Paris,
1954
2. Kuypers H.C.: Use of the seton in the treatment of extrasfincteric anal
fistula. Dis.Colon Rectum, 1984; 27: 109
3. Ross S.T.: Fistula in ano. Surg.Clin.North Am.,1988; 68: 1417
4. Wolff

B.G.

et

al.:

Anorectal

Crohns

disease:

long-term

perspective.Dis.Colon Rectum, 1985; 28: 709


5. Iusuf T., Srbu V., Grasa G. et al.: Incontinena anal: Studiu pe 20 cazuri
operate. Chirurgia Buc., 2001; 46; 3: 281
6. Pricu Al.: Hemoroizii i supuraiile de origine anal. Ed.Medical,
Bucureti, 1972
5.Boala pilonidal sacrococcigian
Este caracterizat prin existena unui chist de etiologie dobndit cel mai
frecvent, mai rar secundare unor incluziuni dermice sub tegumentul rafeului
sacrococcigian. Cauza cea mai frecvent este iritaia cronic, umiditatea
regiunii, infecia, macerarea epidermului, n condiiile unei igiene defectuoase
ajut la penetrarea prului; penetrarea fibrelor de pr se face mai uor atunci
cnd pielea rafeului median este tensionat de o serie de micri ale membrelor
inferioare i n special la adolescen cnd pielea are o elasticitate foarte mare.
Afeciunea este mai frecvent ntlnit la brbaii cu pilozitate bogat pe
trunchi i membrele inferioare.
Anatomopatologic, leziunea este reprezentat de un chist bine delimitat
cu perete gros, fibros, tapetat pe faa intern de un epiteliu malpighian. Pe
seciune are aspect alb-cenuiu, cu coninut purulent i fire de pr. Alteori

180

chistul abcedat fistulizeaz, traiectele fiind bogat ramificate, uneori deschise la


ceva mai la distan de rafeu n regiunea sacrat. Traiectele fistuloase sunt
tapetate cu un epiteliu pavimentos, discontinuu, ntrerupt de esut de granulaie;
n traiecte se gsesc fire de pr.
Simptomatologia
Boala este asimptomatic pn n momentul n care chistul se infecteaz.
Chistul neinfectat se prezint ca o formaiune elastic, bine delimitat,
nedureroas, de consisten ferm, situat n anul interfesier. Atunci cnd a
survenit infecia simptomatologia este cea a unui abces; dac nu se intervine
chirurgical n timp util, chistul abcedat fistulizeaz spontan prin unul sau mai
multe orificii prin care se scurge o secreie murdar, de obicei nefetid. Prin
orificiile de fistulizare se exteriorizeaz fire de pr. Explorarea cu stiletul
butonat arat de regul un traiect scurt care conduce n cavitatea chistului
fistulizat. Atunci cnd fistulizarea abceselor a fost realizat cu sptmni sau
luni n urm, episacrat se constat multiple orificii fistuloase, prin care spontan
sau la compresiune se scurge puroi. Prin obstruarea traiectelor pustuloase se pot
produce acutizri ale infeciei locale.
Diagnosticul diferenial, rareori trebuie fcut cu un abces perianal situat
n apropierea vrfului coccisului; hidrosadenita perinal este o afeciune foarte
rar, mai frecvente furunculele preteaz la confuzii.
Tratamentul
Singura metod terapeutic care trebuie aplicat este cea chirurgical;
antibioterapia poate ameliora fenomenele infecioase locale, dar niciodat nu
vindec un abces pilonidal.
n prezena abcesului pilonidal se recomand doar incizie i drenaj i
dup stingerea fenomenelor inflamatorii acute la cteva sptmni se
recomand intervenia cu caracter de cur: excizia monobloc a tuturor prilor
moi episacrate, pn la aponevroza episacrat i sutura tranelor restante cu fire
n 8 pe bourdonet.

181

n prezena fistulelor cronice se va injecta albastru de metilen i excizia


va fi asemntoare, pn la aponevroza episacrat; se vor ndeprta prin excizie
larg toate zonele colorate n albastru pn la vrful coccisului i suficient de
extins transversal.
Postoperator,la distan, local va fi meninut o igien riguroas.
Bibliografie selectiv
1. Alday S.E.: Pilonidal cyst and sinus; radial excision and primary closure.
Surg.Clin.North Am.,1973;53: 3
2. Bascom J.U.: Repeat pilonidal operations. Am.J.Surg.,1987; 154: 118
3. Casten D.F., Tan Y.B., Ayuyao A.: A technique of radical excision of
pilonidal disease with primary closure. Surgery, 1973; 71: 1
4. Karydakys G.E.: New approach to the problem of pilonidal sinus. Lancet,
1973; 2: 1414
5. Jensen S.L.,Harling H.: Prognosis after simple incision and drainage for a
first episode acute pilonidal abscesses. Br.J.Surg.,1988; 75: 60
6. Marks J. et al.: Pilonidal excision. Healing by open granulation.Brit.J.Surg.,
1985; 72: 637
7. Salvati E.P. et al.: Symposium on outpatient anorectal procedures. Pilonidal
disease. Can.J.Surg., 1985; 28: 225
8. Palade R.: Boala pilonidal sacrococcigian. Din Tratat de Patologie
Chirurgical (sub red.E.Proca). Ed.Medical, 1986;VI: 458-464