ASOCIATIA DOCTOR CORNELIU STOICA SCOALA POSLICEALA SANITARA CAROL DAVILA TARGOVISTE DOMENIUL - SANATATE SI ASISTENTA PSIHOPEDAGOGICA CALIFICAREA

PROFESIONLA-ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

PROIECT DE CERTIFICARE
MEDICATIA ANTIANEMICA

COORDONATOR: PROF. DUMITRESCU ANCA ABSOLVENT FLOROIU MARIA

ANUL III 2010

MOTTO: S cercetm cele ce s-au petrecut, s cunoatem cele prezente, s aplicm cele nvate Hipocrate

CUPRINS

INTRODUCERE................................................................................................................6 I. BIOCHIMIA SANGELUI...........................................................................................7

1.Generalitati.................................................................................................................7 2. Rolul sangelui............................................................................................................8 3. Compozitia sangelui..................................................................................................9 3.1. Plasma........................................................................................................9 3.2. Elementele figurate..................................................................................10 3.2.1. Eritrocitele(hematii sau globule rosii).......................................10 3.2.2. Leucocitele(celulele albe)..........................................................11 3.2.3. Trombocitele...............................................................................12 4. Analiza sangelui.......................................................................................................13

II. ANEMIILE...................................................................................................................15
1. Definitie.................................................................................................................. 15 2. Cauze.......................................................................................................................15 3.Fiziopatologie...........................................................................................................16 3.1. Mecanismele de producere ...................................................................16 3.2. Mecanismele fiziopatologice ale simptomelor anemice...........................16 4. Diagnosticarea.........................................................................................................17 4.1. Rolul laboratorului in diagnosticarea anemiei.......................................18 5. Siptomatologia generala a anemiilor......................................................................19 6. Clasificare................................................................................................................21 6.1. 3 Anemiile

hemolitice.................................................................................23 6.1.1. Definitie.....................................................................................23 6.1.2. Clasificare..................................................................................23 6.2. Anemiile posthemoragice acute................................................................27 6.2.1. Etiologie.....................................................................................27 6.2.2. Siptomatologie...........................................................................27 6.2.3. Tratament...................................................................................28 6.3. Anemii prin tulburari in sinteza hemoglobinei.........................................28 6.3.1. Anemia hipocromo feripriva......................................................29 6.3.2. Talasemiile.................................................................................34 6.4. Anemii prin tulburari ale sintezei nucleoproteinelor................................36 6.4.1. Anemiile megablastice...............................................................36 6.4.1.1. Anemia Biermer(pernicioasa).....................................39 6.4.1.2.Anemiile parabiermeriene............................................44 III. ANTIANEMICELE........................................................................................................45 1. Preparatele din fier...................................................................................................45 1.1. Generalitati...............................................................................................45 1.2. Produse farmaceutice industriale ...............................................48 2. B12.........................................................................................54 3. Acidul folic............................................................................................56 4. Factorii de crestere Vitamina

hematopoietici.........................................................57 IV. TRATAMENTUL NATURIST AL ANEMIEI. ...............................................59 V. ANEMIA LA NOU NASCUTI SI SUGARI .....................................................63 4

1. Generalitati.............................................................................................63 2. Simptomatologie....................................................................................63 3. Cauze.....................................................................................................63 4. Copii cu risc crescut de anemie...............................................................64 5. Tratament...............................................................................................65 6. Prevenire................. ..............................................................................66 VI. CAZ CLINIC ................................................................................................67 CONCLUZII .......................................................................................................69 BIBLIOGRAFIE ANEXE

INTRODUCERE
Anemia este una dintre cele mai raspandite probleme de nutritie din lume si afecteaza, cel mai adesea, femeile, copiii si adolescentii. Desi nu reprezinta, concret, o amenintare, ea poate fi considerata un semnal de alarma in privinta unei probleme mult mai grave.Ea apare ca o consecinta a reducerii globulelor rosii din sange si, implicit, a cantitatii de oxigen transportate de acesta. Sau din cauza faptului ca fiecare celula contine o cantitate prea mica de hemoglobina, pigmetul transportor de oxigen. Celulele de sange sunt create de maduva osoasa si sunt, de obicei, distruse dupa 4 luni de viata. Anemia apare atunci cand este afectat acest echilibru. Fie maduva produce prea putine celule, fie distrugerea acestora are loc prea devreme. In cazul persoanelor anemice, sangele este mai putin eficient in a transporta oxigen de la plamani catre tesuturi si bioxid de carbon de la tesuturi inapoi in plamani. Cand anemia este moderata spre severa, semnele caracteristice sunt paloarea pielii, oboseala, starea de slabiciune, lesinuri, dificultati de respiratie si palpitatii. Femeile sunt de doua ori mai expuse la riscul aparitiei anemiei decat barbatii. Anemia survine atat la pacientii tineri cat si la varstnici, dar la acestia din urma exista riscul unor alte afectiuni asociate. De asemenea, pacientii cu boli cronice prezinta un risc crescut de aparitie a anemiei. Cel mai comun tip de anemie este cel in care se inregistreaza un deficit de fier. Alte cauze ale anemiei includ deficitele de vitamina B12 sau acid folic, precum si o serie de anomalii ereditare in crearea hemoglobinei. In plus, anemia este caracteristica pentru o serie de boli cronice, din cauza carora producerea globulelor rosii este suprimata, ca de exemplu boala renala cronica, poliartrita reumatoida, hepatitele virale si tuberculoza.Anemia poate fi usoara, moderata sau suficient de grava pentru a da nastere unor complicatii ce pot pune viata in pericol. Pana in prezent au fost identificate peste 400 de tipuri de anemie, dintre care majoritatea sunt rare. Analiza biochimiei sangelui este necesara pentru a intelege mecanismele de 6

producere a anemiei, cauzele acestei afectiuni si mai ales metodele adecvate de tratament in functie de fiecare tipologie.

I. BIOCHIMIA SANGELUI
1. Generalitati Sngele, limfa si lichidul interstitial formeaza mediul intern al organismului, caracterizat prin compozitie si proprietati fizico-chimice relativ constante ce asigura homeostezia necesara activitatii normale a celulelor. Homeostezia este asigurata prin mecanisme neuroumorale care intra in actiune si refac echilibrul tulburat. Aceste lichide curg printr-un sistem de vase a caror totalitate alcatuiesete sistemul cardiovascular. In interiorul aparatului circulator sangele si limfa se gasesc intr-o continua miscare numita circulatie. Sngele realizeaza pe de o parte aportul la nivelul celular de substante energogenetice si plastice (glucoza, aminoacizi, acizi grasi, etc.) saruri minerale, apa si oxigen, iar pe de alta parte transportul produselor catabolismului celular(uree, acid uric, amoniac, etc.) catre organele excretoare. Sistemul cardiovascular este alcatuit din :

sistemul sanguin; sistemul limfatic.

Aceste doua sisteme. comunica unul cu altul att prin legaturi anatomice, cat si la nivelul spatiilor intercelulare si a tesuturilor. Prin sistem sanguin intelegem totalitatea organelor prin care circula sngele. Sangele este un lichid de culoare rosie, cu miros caracteristic, cu gust sarat si o slaba reactie alcalina (pH 7,4). Volumul de snge pentru un organism in greutate de 6070 kg este de 56 l, ceea ce reprezinta aproximativ 8% din greutatea corpului. Att cantitatea cat si compozitia chimica a sngelui ramn constante in stari fiziologice normale. Orice crestere sau scadere a masei sanguine este urmata de tulburari in functionarea aparatului circulator daca depaseste 7

anumite valori. Apa este constituientul principal al plasmei, gasindu-se in proportie de 90%. Datorita proprietatilor ei de dizolvant si disociant al substantelor anorganice si organice, confera sngelui fluiditate si joaca un rol principal in desfasurarea tuturor fenomenelor fizicochimice care au loc prin intermediul plasmei (transport, termoreglare, etc.). 2. Rolul sangelui Sangele transporta oxigen de la plamani la toate tesuturile corpului, iar la intoarcere transporta substante nefolositoare, in special dioxidul de carbon la plamani, iar de aici CO 2 este scos din organism prin intermediul expiratiei. Cand transportul de oxigen esueaza (sau nu are loc), persoana moare in cateva minute. Alimentele care au fost transformate de sistemul digestiv in proteine, grasimi si carbohidranti sunt de asemenea transportate la tesuturi de catre sange. Aceste nutrimente ofera energia necesara metabolismului precum si posibilitatea ca celulele sa-si indeplineasca functiile normale. Substantele reziduale produse in timpul metabolismului, cum ar fi acidul uric,sunt transportate de catre sange la rinichi, unde sunt transformate in urina, iar apoi sunt eliminate din organism (prin excretie). Pe langa oxigen si nutrimente, sangele mai transporta si hormoni, care regleaza anumite functii ale corpului. Miscarea acestor chimicale permit unui organ sa controleze functia altuia desi cele doua organe se situeaza la o anumita distanta unul de celalalt. Astfel, sangele joaca si rolul de sistem de comunicatii intre anumite organe ale corpului Sangele mai este responsabil si de activitatile sistemului imunitar, ajutand la combaterea infectiilor si a bolilor. De asemenea, sangele mai transporta si substante care il impiedica sa curga din organism in urma unei rani, lucru realizat cu ajutorul coagulatorilor, care isi incep activitatea la cateva secunde dupa ranire. Sangele este vital si pentru mentinerea unei temperaturi corporale stabile; la oameni aceasta temperatura este de 37C (98,6F) si poate varia in limite mici, de maxim un grad Celsius. Producerea de caldura si pierderea de caldura in diferite parti ale corpului sunt echilibrate de transferul de sange prin vasele de sange. Acest lucru are loc datorita variatiei 8

diametrului vaselor de sange din piele. Atunci cand o persoana se supraincalzeste, vasele de sange se dilata, iar un volum marit de sange circula prin piele. Caldura se imprastie prin piele, reducand in mod eficient temperatura corporala. Din cauza maririi volumului de sange ce trece prin piele, aceasta poate deveni roz. In conditii de temperatura scazuta, pielea devine palida, odata cu micsorarea diametrelor vaselor de sange, acesta nemaiajungand in piele si reducand astfel pierderile de caldura.

3. Coompozitia sangelui Sngele este un tesut conjunctiv mobil format din plasma sanguina(55- 66%) si celulele libere numite elemente figurate(hematii, leucocite, etc)(40-45%). Dei sngele se reconstituie n permanen, compoziia sa rmne aproape invariabil constant. Acest echilibru funcional, poart denumirea de homeostaz. Homeostaza este controlat i dirijat de ctre sistemul neuro-endocrin cu participarea organelor hematoformatoare pe de-o parte i a unor aparate (respirator, excretor) pe de alt parte. Astfel, prin analize, se pot determina valorile multor elemente circulante, care n mod normal trebuie s rmn relativ constante, ca: glicemia (nivelul glucozei din snge), nivelul lipidelor (lipide totale, trigliceride, colesterol) din snge, nivelul proteinelor din snge i raportul dintre albumine i globuline valoarea unor minerale (fier, calciu, magneziu, sodiu, etc.).

3.1. Plasma Plasma este componenta lichid, lipsit de elemente figurate, att a sngelui, ct i al altor fluide din corp (lichidul cefalorahidian, limfa, lichidul seminal, lichidul interstiial). Plasma sngelui este un lichid glbui, uor vscos. Ea trebuie nchipuit ca un lichid 9

"gros" n care se afl n suspensie diferite organite (elementele figurate). Plasma conine: ap (90%), sruri minerale, proteine (albumine, globuline, fibrinogen, enzime), lipide (colesterin, picturi microscopice de lipide neutre, acizi grai), substane intermediare, hormoni, anticorpi, glucide. Aceast component reprezint 55% din volumul total sngelui. Datorit compoziiei chimice a plasmei, sngele reuete s neutralizeze o serie de acizi care sunt produi fr ncetare de ctre esuturi. Plasma nu ndeplinete funcie respiratorie, deoarece poate dizolva o cantitate foarte mic de oxigen din aer. Lsat liber, plasma coaguleaz. Cheagul care se formeaz are o culoare albicioas i conine mult fibrin. n timpul coagulrii, fibrinogenul (protein dizolvat n plasm) se transform n fibrin, component insolubil. Fibrinogenul are o consisten vscoas, i prezint proprietatea de a se alipii de pereii vaselor de snge rnite, oprind hemoragia. Dac din plasm se exclud proteinele de coagulare, rezult serul. 3.2. Elementele figurate Elementele figurate reprezint partea solid a sngelui (45% din volumul acestuia), fiind reprezentate prin 3 categorii de celule: eritrocite, leucocite i trombocite. Dintre aceste elemente, doar leucocitele sunt celule adevrate (prezint nuclei i metabolism activ). Sngele unui adult conine aproximativ 30.000 de miliarde de globule roii i 50 de miliarde de globule albe (Alexis Carrel1). 3.2.1. Eritrocitele(hematii sau globule rosii) Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sange, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiratia tisulara. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala functie constand in transportul oxigenului de la plaman la tesuturi si transferul dioxidului de carbon de la tesuturi la plaman. Acest lucru se realizeaza prin intermediul hemoglobinei continute in eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav confera raportul volum/suprafata optim 1Alexis Carrel (28 iunie 1873 - 5 noiembrie 1944) - chirurg i biolog francez, laureat al Premiului Nobel
pentru Fiziologie sau Medicin n 1912.

10

pentru schimbul de gaze si le asigura acestora deformabilitatea in timpul traversarii microcirculatiei. Eritrocitele contin hemoglobina, un complex format din fier (Fe) si unele substante care sunt dispuse ca niste lanturi. O molecula de hemoglobina este formata din 4 astfel de lanturi .Gazele sanguine se transporta n eritrocite legate de hemoglobina, mai precis de fierul din structura acesteia. Caracterizarea sngelui din punct de vedere al coninutului n hemoglobin, al distribuiei acesteia la nivelul globulelor roii poart numele de hemogram. Hemograma este o analiz extrem de frecvent utilizat n toate specialitile medicale, fiind practic obligatorie indiferent de tipul de boal. n hemogram, n afar de numrul de eritrocite, mai regsim exprimat i valoarea hemoglobinei care este normal ntre 12 i 14 grame de decilitru de snge., i valoarea hematocritului, care reprezint proporia pe care o ocup eritrocitele n volumul total al sngelui i care n mod normal trebuie s fie egal, n valoare absolut, cu hemoglobina nmulit cu 3. Aceste valori, adic numrul de hematii, hemoglobina i hematocritul se numesc constante eritrocitare si valoarea lor poate varia n funcie de anumite condiii, fr ca individul s fie bolnav. Ele au valori diferite la copil fa de adult, la femei fa de brbai, la cei care locuiesc la altitudini mai mari fa de cei care locuiesc la altitudini mai mici, etc. Constantele eritrocitare scad n anemii i cresc in poliglobulii. Eritrocitele sunt produse n mduva osoas hematogen, localizat la adult n oasele late (stern, oasele bazinului). La copil acest proces de producere al celulelor roii denumit hematopiez se desfoar i n ficat, splin, locul n care acest proces se poate relua, n condiii de boal, i la adult. Concentratia medie in hemoglobina pe hematie(CHEM), tinand seama de volumul acesteia, exprima concentratia mijlocie la suta a hemoglobinei pe hematie si se calculeaza impartind gramele de HB la 100 ml sange prin hemocrit Hbg%x100 Ht% 3.2.2. Leucocitele(celulele albe) Leucocitele, sau celulele albe, sunt celule ale sistemului imunitar care apr organismul de boli infecioase i corpuri 11

strine. Globulele albe (leucocitele) sunt produse att n mduva osoas, ct i n structuri limfoide, cum sunt ganglionii limfatici. Dimensiunile lor variaz de la un tip de celul la altul, dar sunt ceva mai mari decat globulele rosii. Exprimarea procentual a fiecrui tip de leucocite fa de numrul lor total constitue formula leucocitar care, alturi de hemogram, reprezint o alt analiz fundamental att n hematologie ct i n medicin, n general. Astfel: i. anume: ii. neutrofilele, cele mai numeroase leucocite, reprezentnd aproximativ 65-70% dintre eozinofile, mult mai puine la numr, constituind aproximativ 1-3% dintre leucocite, bazofile, cele mai puine dintre granulocite, gsite ntr-un procent de doar 0,1-1%. Leucocitele se gsesc n tot corpul, inclusiv n snge i n sistemul limfatic. Valorile normale ale numrului de leucocite sunt diferite la aduli fa de copii. n mod normal, la adultul sntos, ntr-un litru de snge exist ntre 4109 i 11109 leucocite, alctuind aproximativ 1% din snge. Creterea numrului de leucocite peste valorile normale se numete leucocitoz. Aceasta este frecvent ntlnit n infecii, dar i n alte boli, printre care bolile neoplazice (leucemii, limfoame sau alte tipuri de tumori maligne). Scderea numrului de leucocite sub valorile normale se numete leucopenie i poate s apar n diverse boli cum sunt unele infecii virale, aplaziile medulare etc. Proprietile fizice ale leucocitelor, precum volumul, conductivitatea i granularitatea se pot schimba din cauza prezenei celulelor imature sau ale leucocitelor maligne la leucemie acestea, deinnd rolul principal n aprarea contra infeciilor bacteriene iii. iv. avnd rol n reaciile alergice i n infeciile parazitare granulocitele sunt leucocite care prezint granulaii n citoplasm, dup culoarea i afinitatea pentru anumii colorani a granulaiilor putnd fi distinse mai multe tipuri, i

3.3.3. Trombocitele Trombocitele, sau plachetele sngeului, sunt cele mai mici celule din snge, avnd dimensiuni de 2-4 microni. Ele sunt, de 12

asemenea, lipsite de nucleu i sunt dispuse n grmezi sau grupe.Valorile normale ale numrului de trombocite sunt cuprinse ntre 200.000 i 400.000 pe milimentru cub de snge. Rolul trombocitelor este acela de a iniia procesul de oprire a unei sngerri, proces complex, care se declaneaz imediat ce se produce o lezare a integritii peretelui vascular. n acest proces nu sunt implicate numai plachetele dar i vasul de snge lezat, precum i anumite proteine din snge, cu rol n coagulare. De asemenea intervin monocitele din snge. Durata de via a trombocitelor nu depete, ca i n cazul majoritii globulelor albe, cteva zile, dup care ele sunt distruse n principal tot n splin. Trombocitoza inseamna cresterea trombocitelor peste valoarea normala a laboratorului de analize (de obicei peste 400.000 450.000/mmc). 4. Analiza sangelui Sangele este recoltat dintr-o vena a plicii cotului cu ajutorul unei seringi dupa ce s-a aplicat un garou deasupra punctului de punctionare. In anumite cazuri, cand sunt suficiente cateva picaturi de sange, acestea sunt prelevate din varful degetului. Examenele hematologice, dintre care cele mai importante sunt hemograma si testele de coagulare (timpul de sangerare, timpul de coagulare, nivelul protrombinei, timpul de cefalina activata, numaratoarea plachetelor), permit studierea componentelor sangelui (forma, numar si dimensiuni ale globulelor) si ai factorilor coagularii. Examenele biochimice studiaza diferitele substante chimice ale plasmei (sodiu, uree, vitamine etc.). Proteinele serului sangvin pot fi studiate prin electroforeza protidelor. Examenele microbiologice si indeosebi hemocultura, constau in cautarea in sange a diferitelor microorganisme (antigene, bacterii, ciuperci microscopice, virusuri), precum si a anticorpilor care s-au format impotriva lor. Fiecare dintre componentele sangelui poate prezenta diferite anomalii: - Bolile care afecteaza hematiile pot rezulta din deficite nutritionale sau prin malbsorbtie, in principal in fier (anemie feripriva), acid folic (anemie megaloblastica) si vitamina B 12 (boala Biermer), ori anomalii genetice (talasemie si drepanocitoza, de exemplu). Ele mai pot decurge inca din mutatii dobandite care duc la proliferare anormala (poliglobulie) sau la infectii parazitare (distrugere a globulelor rosii in caz de paludism, de exemplu). 13

- Bolile care afecteaza leucocitele sunt inainte de toate leucemiile, afectiuni maligne ale maduvei osoase care antreneaza o producere de globule albe anormale si distrugerea maduvei sanatoase. De altfel, bolile infectioase ale sangelui pot fi favorizate de o lipsa de polinucleare neutrofile si de monocite (infectii bacteriene) sau de un deficit de limfocite (infectii virale si micozice) - Bolile cu rasunet asupra compozitiei plasmei rezulta din anomaliile sintezei sau din catabolismul componentelor genetice ale acesteia (in particular anomalii ale factorilor de coagulare, responsabili de hemofilie) sau sunt dobanditi (sinteza unei imunoglobuline anormale, responsabila de mielomul multiplu sau de boala lui Waldenstrom). Afectiunile cu rasunetul cel mai mare asupra compozitiei plasmei sunt cele ale ficatului (ciroza) si ale rinichiului (sindromul nefrotic al diabetului).

14

II. ANEMIILE
1. Definitie Anemia(din grecescul anamia, insemnnd fr snge) reprezint scderea nivelului hemoglobinei sub limita inferioar a normalului (12g/dl la femeie i copil, 13g/dl la brbat, 14g/dl la nou-nscut). Anemia trebuie deosebit de pseudoanemia prin hemodiluie care poate apare n urmatoarele circumstane: sindroame edematoase, anasarc (insuficien cardiac, sindrom nefrotic, hipoproteinemie, ciroz hepatic), aport hidric parenteral crescut, splenomegalie voluminoas cu sechestraie splenic a elementelor celulare, sarcin. n sens invers, o anemie poate fi mascat de reducerea volumului plasmatic total (cazul hemoragiilor acute). 2. Cauze Perturbarea poate fi datorat mai multor condiii, unele ereditare dar majoritatea rezultatul unei alimentaii necorespunztoare. Cele mai comune forme de anemie nutriional sunt cea datorat lipsei de fier, de acid folic i de vitamina B12. n general, anemia are patru cauze majore: Hemoragie Hemoliz -distrugerea excesiv a globulelor roii Producia insuficien de globule roii Nivel insuficient de hemoglobin La femei, incidenta anemiei este mai crescuta decat in cazul barbatilor, din cauza pierderii lunare de sange prin menstruatie. Anemia feripriva (datorata lipsei de fier din organism) este comuna la adulti, fiind cauzata de pierderea de sange -prin menstruatie sau prin sangerari latente. La copii, anemia feripriva se datoreaza insuficientei aportului alimentar de fier. 15

Anemia este cauzata frecvent de sangerarea gastrointestinala consecutiva luarii unor medicamente obisnuite, precum aspirina sau ibuprofen (Advil sau Motrin). Fiziopatologie

ii

3.1. Mecanismele de producere O anemie se datoreaz fie insuficienei de producere medular (mecanism central), fie reducerii duratei de via a hematiilor prin hemoragie sau distrugere accelerat hiperhemoliz (mecanism periferic). Insuficiena medular poate fi cantitativ, prin defect al celulelor su, interesnd numai linia eritroblastic (eritroblastopenie pur) sau toate celulele hematopoietice medulare (aplazie medular). Un alt mecanism de producere a anemiilor este eritropoieza ineficient, situaie n care eritropoieza aparent activ nu poate asigura un numr adecvat de hematii. Eritropoieza ineficient sau diseritropoieza poate interesa i ea numai linia eritrocitar sau toate cele 3 linii medulare. Eritropoieza ineficient se caracterizeaz prin contrastul dintre nivelul crescut al eritroblatilor medulari i nivelul sczut al reticulocitelor. Acest mecanism fiziopatologic se ntlnete n : anemiile microcitare prin caren de fier sau alte anomalii de sintez a hemoglobinei, anemiile macrocitare prin deficit de vitamin B 12 sau acid folic, displaziile medulare primitive sau toxice. n toate aceste cazuri nivelul reticulocitelor nu este crescut, ceea ce traduce insuficiena de rspuns a mduvei la stimularea eritropoietic produs prin anemie. Se ncadreaz n clasa anemiilor aregenerative. Anemiile prin scurtarea duratei de viaa a hematiilor se datoreaz pierderii lor masive din circulaie (hemoragii acute) sau hiperhemolizei lor ( n circulaie - hemoliz intravascular sau la nivelul esuturilor - hemoliz extravascular). n ambele cazuri, mduva normal stimulat prin eritropoietin i va crete productia de 6 pn la 8 ori. Aceast hiperproducie se va traduce prin creterea numrului de reticulocite. Aceste anemii se ncadreaz n clasa anemiilor regenerative. 3.2 Mecanismele fiziopatologice ale simptomelor anemice Singurul semn direct al anemiei este paloarea tegumentelor i a mucoaselor; celelalte 16

semne depind de gradul anemiei, rapiditatea instalrii ei i adaptarea organismului. Aceste semne sunt martori ai hipoxiei asociat sau nu cu hipovolemie. Hipovolemia apare in hemoragiile acute i poate duce la stare de oc cu paloare , tahicardie, hipotensiune arterial, oligurie, tulburare a strii de contien. Hipoxia este elementul dominant n anemiile cu instalare progresiv ntruct hipovolemia este compensat prin creterea volumului plasmatic. Semnele clinice sunt cele care arat suferina organelor cele mai sensibile la hipoxie: miocard, creier, muchi. Adaptarea organismului la anemie se face prin mecanisme compensatorii extra- i intraeritrocitare. Mecanismele extraeritrocitare sunt: redistribuia sngelui spre creier, cord, rinichi, creterea debitului cardiac prin creterea frecvenei cardiace (tahicardie, suflu sistolic funcional), creterea ventilaiei pulmonare (polipnee). Ele permit creterea oxigenrii tisulare. Mecanismele de adaptare la nivel intraeritrocitar constau din scderea afinitii hemoglobinei pentru oxigen cu eliberare crescut a acestuia la nivelul esuturilor. Anoxia anemic determin o hiperproducie de eritropoietin cu creterea eritropoiezei. La scderea adaptrii i a toleranei la anemie contribuie urmtorii factori: vrsta avansat, afeciunile cardio-vasculare n special insuficiena coronarian preexistent, insuficiena respiratorie, intensitatea i rapiditatea instalrii anemiei. 4. Diagnosticarea

De cele mai multe ori anemia afecteaz transportul de oxigen, fiind astfel influenat i utilizarea combustibililor. Deoarece anemia este o problema hematologic se impune testarea elementar a sngelui. Acest test poate furniza multe dintre informaiile necesare: determinarea procentajului de celule albe (importante n lupta mpotriva infeciilor), a hematocritelor (ctul mpririi volumului de globule roii la volumul total de snge). Testul const n observarea la microscop a unei probe de snge pentru a localiza anormaliti n structura celulei. Pentru c boala sa fie diagnosticat drept anemie, numrul globulelor roii trebuie s fie sub 4,8 milioane/microlitru la brbai i 4,5 milioane/microlitru la femei (fa de cantitile normale de 5,4 miloane/microlitru la brbai i 4,8 milioane/microlitru la femei). Este destul de uor s i dai seama dac un pacient este anemic. n general, mult mai 17

dificil i mai costisitor este s constai cu exactitate cauza dereglrii. Progresele tehnologice actuale permit formularea unei teze despre cauza bolii prin cteva teste simple ale sngelui. Anemia poate exista n trei feluri diferite: producie sczut de globule roii, distrugere crescut a acestora sau pierderea sngelui prin hemoragie. Cele trei forme de anemie nutriional sunt datorate produciei sczute de globule roii. Cea mai comun este anemia asociat lipsei de fier.

4.1. Rolul laboratorului in diagnosticarea anemiei

In cazul existentei unei suspiciuni de anemie confimarea acesteia este foarte usor de facut de catre laborator. Efectuarea unei hemograme complete reprezinta investigatia primara obligatorie la care se adauga in anumite cazuri examinarea frotiului de snge. O hemograma completa (care in laboratorele moderne se face in 1-5 minute) cuprinde: 1. numarul de hematii care in anemie poate fi scazut, normal sau crescut, in functie de vechimea anemiei si de capacitatea maduvei osoase de a compensa anemia; 2. hematocritul, care in anemii este scazut; 3. hemoglobina, care de asemenea este scazuta; 4. volumul eritrocitar mediu (VEM) ne da informatii asupra marimii hematiei este scazut in anemiile feriprive si talasemii, normal in anemii posthemoragice, crescut in anemia pernicioasa; 5. hemoglobina eritrocitara medie (HEM) este scazuta in anemiile feriprive si alte anemii care merg cu scaderea sintezei de hemoglobina (talasemii), normala in anemiile posthemoragice recente, crescuta in anemia pernicioasa; 6. concentratia hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) este scazuta in anemiile feriprive si alte anemii care merg cu scaderea sintezei de hemoglobina, si normala in restul anemiilor. Restul parametrilor unei hemograme (numar de trombocite, volumul trombocitar mediu, trombocitocritul, numarul de leucocite si formula leucocitara) constituie informatii utile care ne pot avertiza asupra unei cauze a anemiei. Examinarea microscopica a frotiului de snge reprezinta modalitatea de studiere a morfologiei celulelor sanguine, de apreciere a cantitatii de hemoglobina din hematii, a numarului de leucocite si trombocite din snge, 18

informatii suplimentare care vor ajuta la stabilirea tipului de anemie.

5. Siptomatologia generala a anemiilor Anemia constituie o manifestare a unei afectiuni ascunse; ea nu este o boala propriuzisa. Siptomele prezente la un pacient anemic se datoreaza atat bolii de baza cat si anemiei insasi. Acestea se evidentiaza in functie de: severitatea anemiei; ritmul instalarii aemiei(anemia instalata rapid este mai prost tolerata); varsta bolnavului; starea aparatului cardiovascular; capacitatea de transport a oxigenului(exemplu hemoglobina S asigura o mai buna In cazul anemiei acute predomina ametelile, tulburarile de vedere, dispneea, paloarea intensa, tahicardia, hipotensiunea arteriala si, uneori, lipotimia sau colapsul. In anemia cronica, pe primul plan se situeaza paloarea pielii si a mucoaselor, vizibila mai ales la palme, buze, unghii si mucoasa bucala, tulburarile nervoase, astenie, tulburari de memorie, ameteli, cefalee, tendinta la lipotimie, semnele cardiovasculare (palpitatii, dureri precordiale, dispnee), tulburarile digestive (anorexie, flatulenta sau constipatie), amenoreea si tulburarilemenstruale la femeie. Examenul de laborator precizeaza gradul de scadere a eritrocitelor si a hemoglobinei, valoarea globulara, anomaliile eritrocitelor etc. Daca anemia se instaleaza progresiv la copiii si adultii tineri, siptomatologia este moderata, atata timp cat hemoglobina se mentine deasupra valorii de 7-8 g/dl. In schimb, daca anemia se instaleaza rapid, manifestarile clinice sunt sunt importante chiar la valori mai mari al hemoglobinei. Pacientii in varsta dezvolta mai rapid siptome cardiace si pe hipoxie cerebrala datorita afectarii alterosclerotice a sistemului vascular. Exista cateva simptome ale anemiei ce pot ajuta la recunoasterea din timp aceastei afectiuni: Oboseala accentuata. Una dintre cele mai cunoscute simptome ale anemiei este oboseala accentuate si fara motiv, pe parcursul zilei, o persoana anemica simte o stare de oboseala fizica si intelectuala ridicata, care o impiedica sa efectueze sarcinile obisnuite. 19

oxigenare a tesuturilor)

Uneori, aceste senzatii sunt insotite de o scadere considerabila a apetitului. Scaderea capacitatii de concentrare. O persoana anemica nu mai poate sa se concentreze, activitatile de rutina i se par mai complicate si poate avea chiar tulburari de memorie. De aceea, persoanele care lucreaza in locuri periculoase si conducatorii auto trebuie sa aiba grija sporita in cazul in care se simt obositi si cred ca pot suferi de anemie. Paloarea fetei. Anemia aprovoaca o paloare evidenta a fetei, ochii sunt foarte obositi, privirea pierduta, iar tenul anormal de palid. Migrene repetate. Daca cateva zile sau saptamani la rand o persoana are migrene repetate fara o cauza clara, eventual combinate cu stari de ameteala sau greta, e probabil sa fi vorba de anemie. Palpitatii la inima. Sa observat, ca la un numar mare de anemici se regasesc simptome similare afectiunilor cardiovasculare: palpitatii, tahicardie, suflu sistolic etc. Depresie. Slabiciunea fizica si oboseala acentuata poate duce in unele cazuri chiar la depresie. Comportamentul bolnavului este puternic modificat, acesta este mult mai putin activ si dinamic decat de obicei. Modificarea temperaturii corpului. Unul dintre efectele anemiei este si modificarea temperaturii corpului fara un motiv aparent normal; pacientul are frisoane, urmate la scurt timp de senzatia de caldura. Insomnie. Atacul de panica, starile de nervozitate si insomnia pot fi de asemenea reactii ale anemiei. Probleme de erectie si dereglari ale ciclului menstrual. In cazul barbatilor, anemia poate fi cauza unei erectii slabe, in timp ce femeile pot suferi dereglari in ceea ce priveste ciclul menstrual Fecalele negre si urat mirositoare pot sa fie un semn de anemie. Ele se datoreaza de obicei unei hemoragii la nivelul stomacului, care duce deci la pierderea de fier. Acelasi lucru este valabil si daca gasesti sange in fecale, numai ca problema este localizata la nivelul intestinului gros. Semne clinice: paloarea tegumentelor si mucoaselor polipnee - initial la efort, apoi si in repaus tahicardie 20

suflu sistolic functional endeme 6. Clasificare a) In functie de parametrii furnizati de hemograma Clasificarea cel mai frecvent utilizat se bazeaz pe parametrii furnizai de

hemogram: numr de reticulocite, volum eritrocitar mediu (VEM), concentraie medie a hemoglobinei eritrocitare (CHEM). Parametrii VEM i CHEM se pot calcula dup urmatoarele formule: Hematocrit VEM = --------------------- x 10 (N=80-100 fl) Nr. Hematii (mil) Hemoglobina CHEM = ------------------- x 100 (N=32-35 g/dl) Hematocrit Numrul de reticulocite se corecteaz astfel: Nr. Ret. corectat = % reticulocite x Ht real 45 Folosind acest numr corectat se calculeaz indicele de producie reticulocitar (IPR): % reticulocite (corectat) IPR = ---------------------------------------------Timp de maturaie corespunztor Ht Anemiile cu indice de producie mai mic de 2 sunt hiporegenerative n timp ce cele cu indice de producie mai mare de 3 sunt hiperregenerative. Msurarea acestor parametri trebuie completat cu examenul hematiilor pe frotiul sanguin i cu restul hemogramei (numr de leucocite i numr de trombocite, formul leucocitar). Lund n consideraie aceti parametri, anemiile se clasific astfel: I. Anemii regenerative (numr de reticulocite mai mare de 150.000 x 109/l) 21

n aceast clas se ncadreaz: anemiile hemolitice, anemiile posthemoragice acute (dup 48-72 ore), i situaiile de refacere aparent spontan sau terapeutic a unei anemii centrale,

primitiv aregenerativ(exemplu anemia megaloblastic dup cteva zile de administrare de vitamina B12 i/sau acid folic). Anemia este normocitar (VEM 80 fl), normocrom (CHEM 32 g/dl). II. Anemiile aregenerative (hiporegenerative) n aceast situaie se iau n considerare constantele (indicii) eritrocitare: anemii microcitare (VEM=50-80fl) Ele pot fi normocrome (CHEM=32-35 g/dl) sau hipocrome (CHEM<31 g/dl). Microcitoza se datoreaz unei tulburri a hemoglobinosintezei prin carena de fier (anemia feripriv), sau anomalie congenital (talasemie). Pentru a le diferenia este necesar dozarea fierului seric, transferinei i a feritinei serice. anemii macrocitare (VEM>100 fl) Cauza cea mai frecvent a unei macrocitoze moderate este alcoolismul. Macrocitoza franc (VEM>110 fl) are drept cauze deficitul de vitamina B12 sau de acid folic. O alt situaie n care anemia este macrocitar este cea a anemiei refractare (sindrom mielodisplazic, dismielopoiez preleucemic). anemii normocitare (VEM=80-100 fl) Acest tip de anemie poate apare n cadrul unei boli cronice: insuficien renal, insuficien endocrin (tiroidian, hipofizar), ciroz hepatic, inflamaii cronice sau neoplazii. Excluznd aceste situaii, examenul mduvei osoase poate stabili alte cauze ale acestui tip de anemie: a. b. maduva osoas srac: hipoplazie sau aplazie medular; mduva osoas normo- sau hipercelular: cu nivel anormal crescut de celule

hematopoietice (leucemie acut, limfom, leucemie limfatic cronic, mielom multiplu, boal Waldenstrm), invadat de celule strine (metastaze ale carcinoamelor) sau cu anomalii calitative ale celulelor medulare (dismielopoiez primitiv sau toxic). Aceast clasificare a anemiilor servete ca baz pentru raionamentul diagnostic i orienteaz primele investigaii. Trebuie ns inut cont de faptul c o anemie poate avea mai 22

multe mecanisme fiziopatologice intricate i c stabilirea corect a acestora este esenial pentru o conduit terapeutic corect ulterioar. b) In functie de severitate a. b. anemie uoar: Hb=10-12g/dl; anemie medie Hb=7-10g/dl; c. anemie sever Hb sub 7g/dl.

6.1. Anemiile hemolitice 6.1.1 Definitie Anemiile hemolitice sunt stari patologice in care distrugerea hematiilor depaseste capacitatea de regenerare medulara. Anemia apare atunci cand durata medie de viata a hematiei scade sub 20 de zile, depasind producerea medulara de hematii. Este cunoscut ca durata medie de viata a unei hematii este de 120 de zile si ca maduva normala isi poate mari debitul de formare a hematiilor de 5 - 6 ori. Anemia hemolitica va aparea, deci, cand hemoliza depaseste de 6 ori debitul hematopoietic obisnuit. Hemoliza este procesul prin care eritrocitele sunt eliminate din snge. 6.1.2. Clasificare

Anemiile hemolitice se grupeaza in: a) anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar, care pot fi datorate caracterului anormal al formei hematiei, hemoglobinei enzimelor; b) anemii hemolitice cu defect dobandit. a) Anemii hemolitice cu defect genetic Anemiile hemolitice intrinseci - sunt determinate de un defect genetic cu afectarea: membranei eritrocitare (membranopatii- sferocitoza, acantocitoza, stomatocitoza); structurii hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative- talasemia, metabolismului eritrocitar (enzimopatii- deficit de glucoz- 6- fosfatdehidrogenaz, piruvatkinaz, glutationperoxidaz). 23

siclemia);

Anemia hemolitica sferocitara (icterul hemolitic congenital sau boala MinkowskiChauffard) este o boala transmisa genetic, cu evolutie cronica, care afecteaza egal ambele sexe. Hemoliza se datoreaza formei sferice a eritrocitelor care genereaza fragilitatea osmotica crescuta, sechestrarea si distrugerea prematura in splina. Primele semne apar din copilarie, sub forma unor puseuri si se caracterizeaza prin icter sau subicter, splenomegalie si anomalii constitutionale (craniu in turn", latirea nasului tip mongoloid). Starea generala este buna. Uneori, survin insa crize de deglobulinizare, in cursul carora apare tabloul hemolizei acute: varsaturi, febra, dureri abdominale, tahicardie, splenomegalie, paloare. Tabloul sanguin prezinta anemie, rezistenta globulara scazuta, microsferocitoza (scade diametrul transversal si hematia creste in grosime). Numarul reticulocitelor este mult crescut. Hiperbilirubinemia indirecta, urobilinuria si maduva sternala foarte activa completeaza tabloul de laborator. Boala evolueaza cronic, cu perioade de remisi-une si agravare. Tratamentul de electie este splenectomia, care suprima hemoliza, dar nu si defectul eritrocitelor (fragilitatea membranei). Varsta ideala a splenectomiei este de 10 - 12 ani. Formele severe necesita transfuzii de sange. Daca bolnavul are litiaza biliara, aceasta intareste indicatia pentru splenectomie. Se face intai splenectomie si apoi colecistectomie. Eliptocitoza sau ovalocitoza ereditara este tot o boala familiala, care are la baza o anomalie a membranei eritrocitelor, cu aparitia unor eritrocite alungite. 90% dintre cazuri sunt asimptomatice. Splina poate fi uneori crescuta; alteori apare si sindromul hemolitic. Splenectomia produce remisiuni durabile; Hemoglobinopatiile sunt afectiuni ereditare care au la baza deficienta sintezei de hemoglobina, consecinta a unei anomalii genetice in formarea globinei. Hemoglobina adulta este inlocuita cu hemoglobina anormala. Dintre hemoglobinopatii, cele mai cunoscute sunt: - anemia cu hematii faleiforme (drepanocitoza sau siclemia), caracterizata prin eritrocite in forma de secera - anemie hemolitica cronica, cu puseuri acute, ocluzii vasculare care pot simula un abdomen acut, litiaza biliara, osteoporoza si evolutie cu sfarsit letal; - sindroamele talasemice (anemia mediteraneeana sau anemia Cooley), care apar in 24

primele luni sau ani de viata si evolueaza cu anemie severa, hipocroma si microcitara, hipersideremie, celule in.tinta", semne de hemoliza, icter, splenomegalie marcata, deformarea scheletului, litiaza biliara. Prognosticul este intunecat. Transfuziile de masa eritrocitara, acidul folic si splenectomia pot ameliora partial boala. Anemiile hemolitice prin deficiente enzimatice apar in copilarie si nu se insotesc de modificari eritrocitare. Pot aparea crize hemolitice induse de medicamente (antimalarice, sulfamide, chinidina) sau de infectii. Se trateaza pin transfuzii de sange si splenectomie. b) Anemii hemolitice cu defecte dobandite

Hemoliza este produsa de factori externi hematiei. Cauzele sunt foarte variate: boli infectioase (malarie, pneumonie atipica, septicemii), factori toxici (benzen, anilina, arsen, fenilhidrazina), arsuri, factori imuni (autoanticorpi, izoanticorpi) etc. Cele mai frecvente sunt anemiile hemolitice imune. Cand anticorpii sunt fixati pe hematii, sunt pusi in evidenta prin testul Coombs direct; cand sunt liberi in ser, prin testul Coombs indirect. Simptomele depind de intensitatea hemolizei. In formele acute si in crizele acute de deglobulinizare ale formelor cronice, apar semne de hemoliza acuta: frison, febra, cefalee, dureri abdominale, varsaturi, uneori stare de soc cu hemoglobinurie si anurie (tubulonefrita). in formele cronice, diagnosticul este sugerat de scaderea numarului de hematii si a Hb, cu sferocitoza si reticulocitoza, hiperbilirubinemie indirecta, urobilinurie, reticulocitoza, hipersideremie, scaune hipercolorate, eritropoieza medulara foarte activa, splenomegalie si icter (pronuntat in crizele acute, discret in fazele cronice). Uneori, se adauga leucopenie si trombocitopenie. Anemiile hemolitice imune pot fi autoimune, deci cu autoanticorpi (activi la cald si activi la rece), care reactioneaza cu antigene de pe suprafata eritrocitelor proprii (test Coombs pozitiv direct); exista si anemii hemolitice in care hemoliza este datorata unor medicamente sau substante chimice. Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la cald sunt idiopatice si secundare (dupa boli limfoproliferative, boala lupica, infectii etc). Autoanticorpii sunt fixati 25

pe suprafata eritrocitelor, dar sunt si liberi in ser, dand testele Coombs direct si indirect pozitiv. Apar mai frecvent la batrani. La unii bolnavi debutul acut este febril. Anemia este macrocitara cu ferocitoza, reticulocitoza, leucocitoza, uneori icter, hemoglobinurie si splenomegalie. Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la rece se prezinta sub doua Forme clinice: - boala aglutininelor la rece esteidiopatica sau asociata cu pneumonii virotice, mononucleoza infectioasa, limfoame maligne. Caracteristica este aglutinarea eritrocitelor la rece, reversibila la cald. Anemia este microsferocitara. In formele severe apar fenomene Raynaud2 si ulceratii necrotice la nivelul fetei sau al degetelor; - hemoglobinuria paroxistica la rece este de asemenea idiopatica sau secundara (asociata cu infectii virale sau lues). Boala este rara, anticorpii se fixeaza pe hematie la rece, iar hemoliza apare dupa ce temperatura a crescut. Tabloul clinic este caracterizat prin episoade de hemoliza masiva cu hemoglobinemie si hemoglobinurie, urmate uneori de icter si splenomegalie. Anemiile hemolitice imune dobandite, medicamentoase, se intalnesc la bolnavii tratati cu penicilina, chinina, chinidina, a-metildopa. Tratamentul anemiilor imune se face prin administrare de corticosteroizi (tratament de electie), imunosupresive (Imuran, Clorambucil, Endoxan), splenectomie in formele grave, transfuzii de sange si, evident, sistarea administrarii medicamentului incriminat in producerea bolii. Hemoglobinuria paroxistica nocturna este o anemie hemolitica cronica, dobandita, caracterizata prin crize de hemoliza acuta cu hemoglobinurie, care apar noaptea in somn si se datoreaza fragilitatii eritrocitelor in mediul acid. Tabloul clinic este rareori dramatic, cu soc hemolitic, cele mai multe cazuri fiind discrete. Pancitopenia este frecventa. Boala se datoreaza sensibilitatii neobisnuite a eritrocitelor la complement si properdina. Tratamentul consta in transfuzii cu eritrocite spalate, feroterapie, corticoizi, anticoagulante, splenectomie. Anemia hemolitica posttransfuzionala apare in transfuzii de grupa incompatibila. Accidentele hemolitice posttransfuzionale, in functie de intensitatea hemolizei, evolueaza in trei faze: faza de soc, faza de hemoliza cu icter si hemoglobinurie si faza de anurie 2Boala si fenomenul Raynaud sunt caracterizate prin accese intermitente de paloare sau cianoza sau paloare
urmata de cianoza la nivelul degetelor mainii (si mult mai rar la nivelul degetelor picioarelor) precipitate de frig sau tulburari emotionale.

26

(tubulonefrite), in care caz prognosticul este foarte grav. Accidentele posttransfuzionale se pot produce si prin factori Rh. Mai frecvent acestia intervin in boala hemolitica a nou-nascutului, care este rezultatul unei incompatibilitati Rh intre mama si fat. De obicei, mama este Rh-negativa si este imunizata de celulele Rhpozitive ale fatului. Boala apare dupa ce mama a dus 2-3 sarcini aparent normale, in cursul carora s-a sensibilizat. Clinic, boala se manifesta prin anemie de tip hemolitic, hiperplazie eritroblastica in maduva, ficat si splina, icter cu hiperbilirubinemie indirecta, edeme si hepato-splenomegalie. Tratamentul consta in profilaxie cu imunoglobuline umane specifice anti-D (RhO) si exsanguinotransfuzie. Boala hemolitica acuta febrila {boala Lederer-Brill) nu are etiologie cunoscuta. Se caracterizeaza prin anemie acuta cu febra ridicata si hemoliza severa, icter si splenomegalie. Boala reactioneaza uneori bine la transfuzii sanguine, cu eritrocite spalate, si corticoterapie.

6.2. Anemiile posthemoragice acute

6.2.1 Etiologie

Acestea sunt provocate de o abundenta hemoragie externa sau interna. Cauzele principale sunt hemoragiile traumatice si hemoragiile medicale: diateze hemo-ragice, hemoragii digestive (melena, hematemeza), genitale (in special la femei), uneori hemoptizii si hematurii abundente si, exceptional, epistaxis. Simptomele care apar in primele ore nu se datoreaza anemiei (care apare mai tarziu), ci reducerii volumului de sange circulant. Anemia apare cand afluxul de lichide din tesuturi trece in patul vascular pentru compensarea masei sanguine, diluand elementele figurate ale sangelui.

6.2.2. Simptomatologie

In prima faza, de scadere a masei sanguine, dupa o pierdere mare de sange, bolnavul 27

este palid, prezinta transpiratii reci, puls mic si frecvent, hipotensiune arteriala, dispnee, neliniste, senzatie de sete, ameteli. Daca hemoragia continua, se instaleaza colapsul vascular (oligurie, prabusirea tensiunii arteriale, cianoza, extremitati reci). In faza de anemie apar semnele obisnuite (sindromul anemic). In prima faza, urmarirea pulsului si a tensiunii arteriale este mai importanta decat numarul hematiilor si determinarea hemoglobinei. In timpul hemoragiei, examenele de laborator arata cresterea hematiilor, a hemoglobinei, hematocritului, leucocitoza si trombocitoza. Dupa cateva ore se produce afluxul de lichide tisulare in vase, ceea ce determina scaderea hemoglobinei si a hematiilor. Anemia este normocroma si reticulocitele cresc dupa primele 48 de ore. Criza reticulocitara anunta instalarea fazei de reparatie.

6.2.3. Tratamentul

Tratamentul anemiei acute urmareste oprirea hemoragiei prin hemostaza chirurgicala si combaterea starii de colaps. Pentru refacerea rapida a masei sanguine, cel mai bun mijloc este transfuzia de sange. Se administreaza in medie 1 1 sange: primii 500 ml rapid (15 minute), iar restul, in perfuzie obisnuita. Tratamentul se continua cu administrarea de fier pe cale orala (sulfat feros, Tonofer) si regim bogat in proteine si vitamine.

i .i .

Anemiile prin tulburari in sinteza hemoglobinei

Hemoglobina, proteina complexa, este alcatuita din globina (96%) si hem (4%). Pentru sinteza hemoglobinei sunt indispensabili fierul, acizii aminati si proteinele, unele vitamine (C, A, B2, B6, B12) si acidul folie. Sinteza de hemoglobina poate scadea, in primul rand, din cauza diminuarii fierului din organism, fie pentru ca fierul, in cantitate normala, nu poate fi utilizat din cauza lipsei de proteine (necesare sintezei globinei), fie din cauza unor carente multiple (fier, hormoni, proteine). De obicei, aceste anemii sunt microcitare si hipocrome. Hipocromia apare atunci cand concentratia medie a hemoglobinei scade sub 30%.

28

Marea majoritate a acestor anemii sunt feriprive. Pot aparea insa anemii cu tulburari in sinteza hemoglobinei si in carente vitaminice (C. B. PP), in blocarea sintezei de Hb (infectii cronice, neoplasme, mixedem, azotemie cronica etc).

6.3.1. Anemia hipocromo feripriva Definitie Anemia feripriv este anemia datorat scderii rezervelor de fier din organism. Este anemia cel mai frecvent ntlnit. Metabolismul fierului Fierul n organism se gsete sub form de fier seric legat de o protein, transferin sau siderofilin, i n structura unor pigmeni respiratori (hemoglobin, mioglobin, citocromi) sau a unor enzime oxidative (catalaze, peroxidaze). Molecula de hemoglobin este format prin unirea a 4 molecule de hem, fiecare coninnd un atom de fier i 4 lanuri de globin. Aceast cantitate de fier din structura hemoglobinei este cea mai mare din organism fiind estimat la 3 grame. n mod normal exist o mic cantitate de fier n eritroblati n afara hemului (feritina vizualizat prin coloraia Perls sau prin microscopie electronic). Eritroblatii i eritrocitele care conin granule de fier poart numele de sideroblati, respectiv siderocite. Aceast cantitate de fier poate crete n caz de anomalii enzimatice (hem-sintetaza) sau de neutilizare a hemului prin defect de sintez a globinei (talasemii). Fierul din siderocite este eliminat n timpul pasajului prin splin. n caz de splenectomie apare un procent crescut de siderocite (>1%) cu aspect de corpi Jolly. Cantitatea de fier din pigmenii i enzimele heminice este redus (0,15g n mioglobin, 0,01g n enzimele respiratorii), ns joac un rol esenial n procesele de oxidoreducere celular. Fierul seric (0,004g), forma de transport i de mobilizare, este legat n ntregime de proteina transportoare, transferina sau siderofilina. n mod normal transferina este saturat n proporie de 1/3. Ea cedeaz fierul eritroblatilor care au receptori specifici pentru transferin. Rezervele de fier (25% din cantitatea de fier din organism, aproximativ 1 g) se afl n 29

ficat i n mduva osoas. Exist dou forme de depozit: feritina si hemosiderina. La subiectul normal se produce un schimb permanent ntre fierul din rezerve i fierul plasmatic. Metabolismul fierului n organism se realizeaz ntr-un cerc nchis. Intrrile i ieirile sunt relativ reduse (1mg/zi). La sfiritul vieii lor, hematiile elibereaz fierul din hemoglobin. Acest fier legat de transferin sau direct sub form de feritin ajunge la eritroblati unde este utilizat pentru o nou sintez de hemoglobin. Un regim alimentar echilibrat aduce un aport zilnic de 10-30 mg fier. Din acesta se absoarbe aproximativ 10% (1mg). Alimentele cele mai bogate n fier sunt: carnea, ficatul, oule, fructele uscate. Pierderile zilnice sunt de 1 mg. La acestea se adaug la femei pierderile menstruale (35 mg fier pe lun), sarcina (700-1000 mg fier), alptarea (1 mg fier/zi). Dac n condiii obinuite aportul de fier echilibreaz pierderile zilnice, acest aport trebuie suplimentat n perioade de cretere (nou-nscui, adolesceni), n sarcin i n perioada de alptare. Absorbia fierului se realizeaz la nivelul jejunului dup ce n stomac, n condiiile aciditii gastrice, fierul trivalent Fe+++ a fost transformat n fier bivalent Fe++. Absorbia fierului poate fi crescut (maxim de 2 ori) n condiii de necesar crescut: caren de fier, hemoliz.

Cauze Cauzele principale ale anemiei feriprive sunt: aport insuficient de fier (alimentatie saraca in fier), insuficienta resorbtiei digestive (stomac rezecat, boli ale intestinului subtire, anaclorhidrie), pierderi crescute de fier (hemoragii cronice), nevoi crescute (sarcini repetate, alaptare, perioada de crestere), utilizarea insuficienta a fierului (infectii cronice, tumori).

Simptome Tulburarile, care apar la orice varsta, debuteaza insidios si au o evolutie prelungita. Unele simptome sunt caracteristice anemiei: paloarea cu tenta alba a tegumentelor si mucoaselor, tulburari cardio-respiratorii (palpitatii, tahicardie, dispnee), tulburari psihice (astenie, insomnie, tendinta la lipotimie) etc. Alte simptome se datoreaza scaderii fierului fermentilor oxidanti. Din aceasta cauza 30

apar tulburari trofice epiteliale: uscaciune si friabilitate a pielii, aparitia pe suprafata unghiilor a unor deformatii de excavatie sau aplatizari (koilonichie); parul este uscat si cade usor; apar ragade ale comisurii bucale, glosita cu atrofie papilara a limbii (arsuri in gura), modificari ale mucoasei esofagiene cu arsuri si disfagie, leziuni de gastrita (inapetenta, flatulenta, dureri difuze abdominale) etc.

Etiologie 1. Pierderi cronice a) Hemoragii digestive: ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite, hernie hiatal, varice esofagiene, cancere colo-rectale, colite inflamatorii, diverticuloz, polipoze, hemoroizi, angiodisplazii, boala Rendu-Osler, parazitoze, etc. b) c) d) Hemoragii genitale: fibroame uterine, neoplasm uterin; Alte sngerri: epistaxisuri repetate, hematurii, hemosideroz pulmonar; Hemolize intravasculare prelungite: hemoglobinurie paroxistic nocturn, anemie

hemolitic microangiopatic. 2. Caren de aport: nou-nscui cu regim lacto-finos prelungit, regimuri vegetariene stricte. 3. Malabsorbie: gastrectomii, boal celiac, rezecii intestinale. 4. Necesar crescut: sarcin, alptare, prematuri, adolesceni. Fiziopatologie Cel mai frecvent carena de fier se produce prin sngerri prelungite. Consecinele sale sunt hematologice (anemie) i generale, ntruct fierul particip la numeroase reacii metabolice celulare.n plan hematologic apar urmtoarele modificri succesive: scderea rezervelor tisulare cu scderea feritinemiei, scderea coeficientului de saturare al transferinei, dispariia sideroblatilor medulari, scderea fierului seric, scderea nivelului hemoglobinei, microcitoz, apoi scderea numrului de hematii.Anemia este microcitar i hipocrom. Acest stadiu se caracterizeaz printr-o eritropoiez ineficient, mduva fiind bogat n eritroblati, dar cu producie de eritrocite i numr de reticulocite sczute. Sub tratament cu fier aceste modificri dispar n ordinea invers a apariiei lor. 31

Modificrile nehematologice ale carenei de fier sunt: astenie neproportional cu gradul anemiei i care se corecteaz sub tratament nainte de corectarea anemiei, modificari mucoase (n special digestive), modificri ale pielii i fanerelor. Clinic Debutul bolii este insidios. Sindromul anemic este mai mult sau mai puin marcat n funcie de gradul anemiei, rapiditatea instalrii, tolerana bolnavului. Bolnavii prezint tabloul nespecific al unei anemii: paloare a tegumentelor i mucoaselor, astenie, cefalee, dispnee, tahipnee, tahicardie, sufluri cardiace. La acestea se adaug modificri cutaneomucoase i ale fanerelor: stomatit angular, glosit atrofic, disfagie, gastrit atrofic, unghii plate i striate (platonichie) sau concave (koilonichie), pr friabil. Au fost descrise conduite alimentare aberante: ingestie de argil, ghea. ntr-un numr mic de cazuri poate exista splenomegalie. Formele clinice: a) Anemia posthemoragica cronica apare dupa hemoragii moderate, dar cronice, prelungite timp de luni sau ani, care epuizeaza rezervele de fier din organism. Cele mai importante cauze sunt hemoragiile mici digestive, uneori oculte (ulcer sau neoplasm gastric, hemoroizi, colita ulceroasa, hernie hiatala, paraziti intestinali ca Ancylostoma duodenale, meno- sau metroragii, hematurii, hemoptizii, epistaxis etc). b) Ctoroza, boala foarte rara astazi, caracterizata printr-o coloratie palid-verzuie a tegumentelor, apare la tinerele fete in perioada de pubertate, datorita alimentatiei irationale, cu aport insuficient de fier, lipsei de aer si de miscare si pierderilor de fier prin menstre. c) Anemia hipocroma esentiala (cloranemia achilica) se observa la femei intre 30 si 50 de ani, cu menoragii sau metroragii. Anemia este severa, hipoclorhidria sau aclorhidria constante, iar tulburarile trofice ale pielii si mucoaselor, frecvente.

Date de laborator Anemia este microcitar, hipocrom i aregenerativ. Pe frotiul de snge periferic se 32

evidentiaz anizocitoz cu microcitoz, hipocromie, anulocite, celule n int, poikilocitoz. Bilanul fierului arat scderea fierului seric (sub 40g/dl), creterea capacitii totale de legare a fierului de ctre transferin (peste 400g/dl), scderea coeficientului de saturare al transferinei (sub 16%), scderea feritinemiei (sub 12g/dl), creterea protoporfirinei libere eritrocitare. Examenul mduvei osoase (coloraie Perls) confirm absena depozitelor medulare de fier prin absena sideroblatilor i a hemosiderinei din macrofage. Mduva este hipercelular, cu hiperplazie eritroblastic, cu eritroblati mici, cu citoplasm redus cantitativ i prost ncrcat cu hemoglobin, cu margini zdrenuite (,,eritroblati feriprivi). Tratament Tratamentul anemiei feriprive are 2 obiective: suprimarea cauzei (atunci cnd este posibil) i corectarea carenei. Durata tratamentului cu fier este de minim 3-4 luni. Din acestea 1-2 luni sunt necesare refacerii anemiei i restul umplerii depozitelor de fier. Se utilizeaz sruri de fier (sulfat, gluconat) cu administrare per os, n doz de 100-200 mg fier element pe zi. Formele cu administrare per os pot determina un sindrom dispeptic cu grea, vrsturi, dureri epigastrice, diaree. De asemenea, pot colora scaunul n negru putnd crea confuzii cu scaunul melenic. Formele cu administrare parenteral se utilizeaz foarte rar datorit riscului de apariie a reaciilor anafilactice severe. Se folosesc la bolnavi cu sindroame de malabsorbie, cu intoleran la preparatele orale sau la bolnavii psihici la care administrarea oral nu poate fi controlat. Doza de fier administrat parenteral se calculeaz dup formula: Doza = (15- hemoglobina bolnavului) x greutatea(kg) x 3 La tratamentul cu sruri de fier se poate asocia vitamina C care faciliteaz absorbia fierului. Transfuziile de snge sunt indicate numai n anemiile severe sau prost tolerate. Rspunsul la tratament este susinut de: apariia crizei reticulocitare (ntre a 5-a i a 10-a zi de la nceperea tratamentului), normalizarea hemoglobinei, restaurarea indicilor eritrocitari, refacerea stocurilor tisulare (feritinemia), dispariia modificrilor clinice. Tratamentul profilactic cu fier este indicat la nou-nscui n special prematuri sau gemeni, gravide n partea a doua a sarcinii, n perioada alptrii.

33

6.3.2. Talasemiile Talasemiile sunt boli ereditare, transmise autosomal recesiv, caracterizate prin microcitoz, eritropoiez ineficient, hemoliz. Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei. Ele se datoreaz unor mutaii la nivelul genelor care codific sinteza globinei cu scderea sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lanuri ale globinei. Hemoglobina normal a adultului este format predominant din HbA (22) 95 97,5% alturi de care se gsesc HbA2 (22) 1,5 3,5% i HbF (22) pn la 1%. Producia deficitar a unor lanuri globinice determin scderea cantitii de hemoglobin i un exces al celorlalte lanuri de globin care vor avea tendina la precipitare. n funcie de tipul de lan deficitar se disting: - talasemii - talasemii talasemii. Forma homozigot major (boala Cooley) Anemia este sever nc din primul an de via. Aspectul copilului este caracteristic: facies mongoloid, icter, hepatosplenomegalie important, ntrziere n cretere, tendin la infecii repetitive i fracturi osoase datorit fragilitii osoase crescute. Craniul are aspect de craniu n turn i radiologic oasele craniului au corticala redus, cu aspect de margine n perie (prin hiperplazie medular). Hemoliza cronic i transfuziile repetate conduc la apariia semnelor clinice ale hemocromatozei: melanodermie, tulburri de ritm cardiac, insuficien cardiac, ciroz hepatic, insuficien pancreatic, insuficien gonadic. Anemia este microcitar, hipocrom, hipersideremic. Reticulocitoza este moderat. Examenul frotiului din sngele periferic arat: anizocitoz, poikilocitoz, hematii n pictur , hematii n semn de tras la int, hematii cu punctaii bazofile, cu corpi Jolly, prezena de eritroblati. Medulograma arat hiperplazia seriei eritrocitare cu exces de fier n mduv. Electroforeza hemoglobinei arat: Hb F crescut (pn la 90%), HbA2 normal sau 34

uor crescut, HbA sczut sau absent. Evoluia bolii Cooley este grav. n general aceti bolnavi nu ajung la vrsta adult. Formele heterozigote Corespund formelor minore, clinic asimptomatice sau tarei de talasemie. Atunci cnd exist, anemia este minim i se poate nsoi de splenomegalie, subicter scleral, bolt palatin ogival. Diagnosticul este sugerat de prezena microcitozei, hipocromiei, modificrilor morfologice eritrocitare n prezena unei sideremii normale sau uor crescute. Electroforeza hemoglobinei arat creterea HbA2 peste 3,5 4% i scderea HbA. Forma intermediara Este forma homozigot care nu necesit transfuzii sistematice. Anemia este n general stabil, cu valoarea Hb ntre 7 i 10 g/dl. Talasemia i persistena ereditar a HbF sunt 2 variante moleculare caracterizate printr-un nivel crescut al HbF. Forma homozigota realizeaz un tablou moderat de boal Cooley. Heterozigotul are o cretere a HbF n timp ce HbA2 este normal sau sczut. Tratament n forma major de -talasemie se fac transfuzii de mas eritrocitar pentru meninerea Hb peste 10 g/dl. Se asociaz tratament cu chelatori de fier (Desferoxamin). Se vor mai administra acid folic i medicaie care s favorizeze drenajul biliar. Transplantul medular este indicat la copii care nu au nc complicaii severe, n general peste 7 ani. Formele minore nu necesit tratament specific. Se recomand evitarea infeciilor, a efortului fizic mare, a mediului toxic care ar putea agrava hemoliza. Persoanele heterozigote trebuie s beneficieze de sfat genetic. Se contraindic sarcina n cazul prinilor heterozigoi. Diagnosticul precoce prenatal al homozigoilor se poate face prin analiza molecular a ADN din lichidul amniotic.

35

_________ 6.4. Anemii prin tulburari ale sintezei nucleoproteinelor

Pentru ca eritropoieza(procesul de formare a globulelor rosii in maduva) sa decurga in mod normal, este nevoie nu numai de materiale de constructie (fier si aminoacizi) ci si de factori enzimatici care faciliteaza maturarea elementelor tinere medulare. Acesti factori sunt cunoscuti sub numele de principiu antianemic sau antipernicios. Principiul antianemic este format dintr-un factor extrinsec, care nu este altceva decat vitamina B|2 si un factor intrinsec, secretat de mucoasa gastrica. Vitamina B 12 nu poate fi absorbita decat in prezenta factorului intrinsec. Absorbtia are loc in portiunea distala a intestinului subtire. In absenta vitaminei B 12 apar tulburari de sinteza ale nucleoproteinelor si in special a acidului timonucleic (dezoxiribonucleic). In ceea ce priveste hematopoieza, carenta in vitamina B12 duce la inlocuirea seriei normoblastice normale cu seria megaloblastica anormala. Prin distrugerea rapida a eritrocitelor cresc bilirubinemia si eliminarea bilirubinei prin materii fecale si urina. Formarea de hemoglobina, insa, este mai putin tulburata, asa ca hemoglobina creste in aparenta, ceea ce duce la hiper-cromie cu indice de culoare crescut. De aceea, aceste anemii se mai numesc si hipercrome . Datorita prezentei megaloblastilor in sangele periferic, aceste anemii se mai numesc si anemii megaloblastice. Tulburarile metabolismului nucleoproteinelor nu intereseaza numai eritropoieza, ci toate celulele. Eritropoieza este mai afectata, pentru ca regenerarea si diferentierea celulara sunt mai importante, necesitand mai mult acid timonucleic. Tulburarea intereseaza insa si sinteza leucocitelor (cu aparitia de granulocite mari si anormale), tegumentele, mucoasele gastrica, linguala, vaginala etc. 6.4.1. Anemiile megablastice Etiologie A) Deficitul de vitamina B12 1. aport insuficient (regim vegetarian) 36

2. absenta factorului intrinsec (anemia Biermer) 3. gastrectomia, cancerul gastric 4. deficienta congenitala de factor intrinsec 5. malabsorbtia intestinala: rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca, malabsorbtie selectiva de vitamina B12 (sindrom Imerslund) 6. consum exagerat: botriocefaloza, disbacterioze intestinale (diverticuloze, anastomoze, fistule) 7. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (Colchicina, Neomicina, Fenformin) 8. deficienta ereditara de transcobalamina II B) Deficitul de acid folic 1. aport insuficient 2. alcoolismul cronic (deficit de captare si stocare, malnutritie, malabsorbtie) 3. malabsorbtie: boala celiaca, rezectii jejunale, malabsorbtie selectiva a acidului folic 4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic (sulfamide, anticonvulsivante, colestiramina, izoniazida, salazopirina) 5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze 6. pierderi exagerate: anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis) 7. utilizare ineficienta datorita deficitului unor enzime (dihidrofolat-reductaza, metionin-sintetaza) n cursul unor boli hepatice C) Deficit combinat de vitamina B12 si acid folic - sindroame de malabsorbtie D) Alte cauze independente de vitamina B12 si acidul folic 1. sindroame mielodisplazice - eritroleucemia acuta Di Guglielmo 2. anemii congenitale diseritropoietice 3. aciduria orotica (tulburare ereditara a metabolismului pirimidinelor) 4. medicamente care interfereaza cu metabolismul acizilor nucleici (Azatioprina, Hidroxiurea, Ciclofosfamida, ARA-C).

37

Vitamina B12 Exista 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina - Hidroxicobalamina - surse: proteine animale, - necesar: 1 - 3 g/zi - se combina cu factorul intrinsec sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si fundul stomacului si cu proteinele R - se absoarbe la nivelul ileonului - se leaga n plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III) - nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml - este depozitata n ficat 3 - 5 mg - pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale - anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are rezerve mari) Acidul folic - surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala (ficat, legume verzi, ciuperci, cereale, ciocolata, fructe uscate) se distrug prin conservare si fierbere excesiva - necesar: 100 - 200 g folati / zi (este mai mare n sarcina) - se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au fost transformati n monoglutamati - nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml - se depoziteaza n ficat 8 - 20 mg - se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal, bila, urina, transpiratie sau saliva - anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de vitamina B12.

38

Fiziopatologie Vitamina B12 si acidul folic intervin n sinteza acizilor nucleici. Vitamina B1212 participa la metabolismul acidului folic si la degradarea unor acizi grasi. Metilcobalamina transforma 5 metil-tetrahidrofolatul n tetrahidrofolat care intervine n transformarea homocisteinei n metionina. Deficitul de metionina determina deficit al fosfatil-colinei si proteinei metilate care intra n structura tecii de mielina. Adenozil-cobalamina transforma metil-malonil-CoA n succinil-CoA intermediar n ciclul Krebs, furnizor de energie pentru mitocondrii. Acumularea de metil-malonic CoA determina sinteza de acizi grasi anormali ncorporati n lipidele neuronale. Se observa si o eliminare urinara crescuta a cidului metil-malonic. Acidul folic n prezenta dihidrofolat - reductazei se transforma n tetrahidrofolat care participa la sinteza timidinelor, deci a ADN-ului. Deficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia megaloblastozei. Megaloblastul este un eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de ADN, cu talie mare , cu nucelu mare si citoplasma n cantitate normala (asincronism de maturatie nucleocitoplasmatica). O parte din eritroblastii anormali sunt abordati n maduva ducnd la o eritropoieza ineficienta calitativa. Se realizeaza si o hemoliza periferica. Tulburarea de sinteza a ADN-ului influenteaza si granulopoieza (mielocite si metamielocite gigante) si trombopoieza precum si alte celule cu multiplicare activa (celulele epiteliului tractului digestiv). Cele mai cunoscute anemii megaloblastice sunt: anemia pernicioasa sau anemia Biermer si anemiile parabiermeriene sau anemiile megaloblastice simptomatice. 6.4.1.1. Anemia Biermer (pernicioasa) Definitie Anemia Biermer este o anemie cu etiologie necunoscuta, caracterizata prin anemie hiper-croma, megaloblastica, glosita, achilie gastrica si tulburari neurologice. Se intalneste 39

mai frecvent la femei intre 40 si 55 de ani. Se datoreaza lipsei factorului intrinsec (defect biochimic avand caracter constitutional), care impiedica absorbtia vitaminei B , conducand la tulburarea sintezei acizilor nucleici, cu aparitia seriei rosii anormale megaloblastice. Lipsa vitaminei B12 (factor antianemic) tulbura eritropoieza si, in general, toate tesuturile organismului. Simptomatologie Boala debuteaza insidios, cu tulburari digestive, care pot preceda cu ani de zile anemia. in perioada de stare apar trei grupe de simptome definind sindroamele: anemic, digestiv si neurologic. Sindromul anemic se caracterizeaza prin paloare asociata cu usor icter, de aspect galbui ca paiul, dispnee, palpitatii, astenie. Fata este uneori infiltrata. La nivelul membrelor inferioare apar edeme, unghiile sunt adesea sfaramicioase si parul uscat. Subfebrilitatea prezenta la unii bolnavi este de origine metabolica si dispare la cateva zile dupa administrarea vitaminei B12. Sindromul digestiv este constant. Apar semne de glosita, cu dureri si arsuri spontane sau la contactul cu alimentele. Limba este rosie, uneori cu eroziuni pe varf si margini. Atrofia mucoasei gastrice duce la achilie gastrica. Anaclorhidria este rezistenta la histamina si refractara la tratament. Anorexia - uneori electiva pentru carne -, varsaturile si diareea sunt manifestari comune. Tulburarile nervoase sunt prezente adeseori. In formele usoare, bolnavii se plang de amorteli, furnicaturi si hipoestezie. In formele severe apar areflexia osteo-tendinoasa si tulburarile sensibilitatii profunde, care duc la tulburari de mers de tip tabetic, cu aparitia semnului Romberg. Tabloul clinic 1. Tablou clinic de anemie - astenie - dispnee 40

- tahicardie, sufluri cardiace - paloare - subicter - splenomegalie - edeme 2. Sindrom digestiv - glosodinie - limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter) - greata, varsaturi, dureri abdominale - diaree - aclorhidrie histaminorefractara - hepatosplenomegalie 3. Sindrom neurologic - neuropatia prin deficit de vitamina B12 poate mbraca urmatoarele aspecte: a. neuropatie periferica b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale c. demielinizare focala a substantei albe Clinic bolnavii prezinta: - parestezii si slabiciune musculara - pierderea memoriei, depresie, apatie - simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare - obiectiv: - hiperalgezia muschilor gambieri - ataxie - diminuarea reflexelor osteotendinoase - alterarea sensibilitatii profunde - sindrom de cordon lateral (parapareza spastica, accentuarea reflexelor osteotendinoase, semn Babinski prezent) Paraclinic - anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3 normocroma 41

- anizocitoza si poikilocitoza - numar de reticulocite scazut - granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu hiperpigmentat - leucopenie si trombocitopenie - maduva osoasa (aspect de maduva albastra): - hiperplazie eritroida, megaloblastoza - metamielocite gigante - megakariocite hipersegmentate - vitamina B12 n ser < 100 pg/ml - acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml - folati eritrocitari < 160 ng/ml - acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore - homocisteina seria crescuta (test precoce) - test Schilling - determinarea factorului intrinsec este laborioasa - anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec - anaciditate gastrica histaminorefractara - aspect gastroscopic de gastrita atrofica - teste care evidentiaza hemoliza intramedulara - bilirubina indirecta crescuta - Fe seric normal sau crescut - LDH crescut - lizozim crescut - testul dU supresiei Se incubeaza celulele cu dezoxiuridina care determina ncorporarea timidinei tridiate n ADN. Normal dezoxiuridina determina supresia ncorporarii. n caz de megaloblastoza supresia este redusa. - test terapeutic (se face cnd nu se pot doza vitamina B12 si acidul folic). Se administreaza vitamina B12 1 g/zi sau acid folic 50 g/zi timp de 6 zile. ntre ziua a IV-a si a VIII-a se determina numarul de reticulocite si Fe seric. testul este pozitiv daca numarul de reticulocite este > 200.000/mm3 si scade nivelul fe seric. Testarea se poate face succesiv cu cele 2 medicamente facndu-se pauza timp de 2 saptamni ntre ele.

42

Tratament I. Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic. a) Anemia Biermer Se administreaza Vit. B12 pe cale parenterala dupa urmatoarea schema: 100 / zi timp de 2 saptamni apoi 100 de 2 - 3 ori / saptamna pna la 2 luni apoi 100 / luna toata viata. La 5 - 7 zile de la nceperea tratamentului se produce criza reticulocitara. Se asociaza tratament cu Fe din saptamna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin consum crescut n faza de eritropoieza accelerata). n formele severe se face tratament cu potasiu ntruct vit. B12 determina patrunderea potasiului intracelular cu risc de aparitie a hipopotasemiei. Transfuzii mici de masa eritrocitara se fac numai exceptional n cazul unui tablou clinic sever. Se asociaza tratament cu acid folic. b) Carenta de acid folic Se administreaza acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (n functie de cauza). n cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid folinic- Leucovorin 24 mg/zi. II. Tratament etiologic 1. Antiparazitar n botriocefaloza 2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical n malabsorbtie 3. ntreruperea medicamentelor toxice Evolutie si complicatii Anemia Biermer netratata evolueaza spre exitus. Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata (nu este influentata cauza). 43

Normalizarea hemoglobinei se realizeaza n aproximativ 6 saptamni. Sindromul neurologic poate fi ireversibil. Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric motiv pentru care necesita supraveghere endoscopica anuala. 6.4.1.2. Anemiile parabiermeriene sau anemiile megaloblastice simptomatice Anemiile parabiermeriene sunt anemii hipercrome macrocitare cu maduva de tip megaloblastic, provocate de deficitul de vitamina B 12 sau acid folic, uneori asociate cu lipsa de fier. Aspectul hematologic este asemanator anemiei pernicioase, dar sindromul neurologic lipseste, iar achilia gastrica este inconstanta. Sindromul anemiei se poate vindeca spontan, cand cauza dispare. Cele mai cunoscute anemii parabiermeriene sunt: anemia macrocitara din sarcina (apare in ultimul trimestru al sarcinii), anemia botriocefalica (consum crescut de vitamina B12 de catre parazit), anemia macrocitara din ciroze, hepatitele cronice, tulburarile nutritionale, sprue Anemiile macrocitare se caracterizeaz printr-un volum eritrocitar mediu (VEM) mai mare de 100fl. Ele pot fi regenerative (anemia posthemoragic acut i anemia hemolitic). De obicei ns sunt aregenerative i se nsoesc de megaloblastoz medular, caracterizat printr-un gigantism celular i aspect fin ,,perlat al cromatinei nucleare ca urmare a tulburrii de sintez a ADN-ului. Aceste anemii macrocitare i/sau megaloblastice sunt cel mai frecvent datorate carenei de vitamin B12 sau de folai.

(sindrom de malabsorbtie provocat de flora intestinala anormala) si afectiunile maligne.

44

III. ANTIANEMICELE

Antianemicele sunt medicamentele care se administreaz ca tratament mpotriva anemiilor. n funcie de tipul de anemie, antianemicele se clasific n: 1. Preparate cu fier - sunt preparate care conin fier bivalent, trivalent singur sau n asociere cu: acid folic, Vitamina B12, Vitamina C, etc. 2. Vitamina B12 Se administreaz n anemia megaloblastic prin ceren de Vitamina B12. 3. Acid folic Se administreaz n anemia megaloblastic prin carena de acid folic. 4. Factorii de cretere hematopoietici Eritropoetin

1. Preparatele din fier 1.1. Generalitati Fierul este indispensabil pentru organism, intrnd in constituia unor enzime ale oxidoreducerii celulare i a hemoglobinei (Hb). In organismul uman exist aproximativ 4 g fier sub diferite forme: de enzime. fier circulant, legat de -globulin, transferin sau siderofilin fierul de rezerv, legat sub form de feritin i hemosiderin, n organe bogate n celule reticulohistiocitare (ficat, splin, mduva osoas). Fe ul alimentar 8-20 mg/zi , este de regul suficient pt. nevoile fiziologice (1mg/zi la brbatul adult , 1,4 mg la femeie ).Aportul este la limit n ultimele luni de sarcin i la 45 fier funcional, legat n molecula de hemoglobina, de mioglobin

sugari , la care necesarul este de cca. 6mg/zi. Alimente bogate in Fe: peste, pasari, maruntaie, drojdie de bere, nuci, varza, laptuci, urzici, spanac, rosii, salata, capsuni, ficat de vitel, maduva de oase, galbenus de ou, grau incoltit, sparanghel, morcovi. Sucurile de fructe pot creste absorbtia de Fe de 10 ori. n caz de hemoragii semnificative , deficitul de Fe devine manifest i se traduce prin anemie. Fe -ul se absoarbe numai dac este sub form de Fe feros , bivalent; frecvent Fe-ul se gsete n form trivalent i transformarea din Fe feric n Fe feros se face numai dac PH-ul stomacului este acid. La bolnavii cu deficit de HCl sau la cei rezecai gastric absorbia duodenal de Fe este sczut. Substanele care cresc aciditatea gastric ( ex. acidul ascorbic ) cresc absorbtia de Fe. La persoanele sntoase absorbia intest. de Fe nu depete 10% , datorit unui mecanism limitativ reprezentat de proteine transportoare din celulele mucoasei duodenului terminal. n caz de deficit de Fe i cnd sunt sczute marcat depozitele de Fe absorbia crete la 25-30%, apoi scade progresiv , pe msur ce se corecteaz deficitul. Administrarea Fe mpreun cu alimentele micoreaz considerabil absorbia ( 410%). Antiacidele gastrice micoreaz disponibilitatea pentru absorbie. n snge , Fe circul legat de o beta 1 glicoprotein plasmatic, transferina ; ea contribuie la limitarea absorbiei Fe n funcie de nevoi. Fe este dus la mduva hematopoetic pentru sinteza de Hb. Cantitile excesive de Fe sunt stocate n macrofage , care constituie depozitele organismului n Fe. Nu se poate vorbi de o excreie de Fe se elimin puin , mai ales prin fanere i descuamarea tegumentelor. La femei , Fe se elimin fiziologic prin menstruaie. Carenele pot apare cnd nevoile organismului sunt mai mari dect posibilitile de aport de ex. copii n perioada de cretere accelerat , la femeia gravid ; carenele apar prin pierderi exagerate de Fe nu pe ci fiziologice , ci prin sngerri ( hemoragii abundente , sngerri digestive repetate ). Anemia feripriv este hipocrom i microcitar. Pentru diagnostic , se investigheaz: a) b) c) capacitatea transferinei de a lega Fe-ul. cantitatea de Fe din macrofage se fac : hemograma , endoscopie , radiografie etc. Tratamentul const n administrarea de Fe. 46

Pe cale oral, se administreaz sruri de Fe feros (sulfat, glutamat, fumarat de Fe2+). Absorbia medicamentului se face n funcie de gradul anemiei. n caz de deficit mare de Fe cu depozite sczute, se absoarbe pn la 30% ; pe msur ce anemia se corecteaz, absorbia Fe scade astfel nct este greu de ajuns la o intoxicaie cu Fe. Se administreaz pe stomacul gol, nainte de mas (eventual n asociaie cu substane care acidific coninutul gastric) sau la cel puin 3 ore dup mese. Pentru a evita iritaia gastric, se recomand nceperea tratamentului cu doze mai mici care se cresc progresiv. Durata tratamentului este de 4-6 luni. Dozele necesare profilactic (la femeile gravide) sunt de 15-30 mg/zi. Absorbia Fe pe stomacul cu alimente este sczut : scade att prin scderea aciditii gastrice, ct i prin faptul c unele substane conin chelatori care formeaz complexe cu Fe. Pentru creterea hemoglobinemiei cu 1 g % organismul are nevoie de 150 mg Fe elementar. Hematopoieza necesit aproximativ 1 sptmn, astfel nct, dup 5-7 zile de la nceperea tratamentului, apare un numr crescut de reticulocite, fiind semn patognomonic pentru eficacitatea tratamentului (acest lucru poart numele de criz reticulocitar). Hemoglobinemia crete progresiv, iar depozitele se completeaz relativ trziu. Pentru fiecare pacient se calculeaz doza necesar corectrii anemiei i completrii depozitelor : Cantitatea de Fe necesar = (deficitul de Hb x 150) + (400 mg-1000 mg pentru completarea depozitelor) n cazul n care o anemie microcitar i hipocrom nu rspunde la tratamentul cu Fe exist 2 posibiliti : sol a) nu este anemie feripriv (face parte din anemiile sideroacrestice) b) este anemie feripriv, dar continu pierderile. Fe pe cale oral este n general bine suportat. Reactii adverse Pentru c preparatele sunt iritante, reaciile adverse sunt digestive : greuri, vrsturi, crampe abdominale. Deseori se produce constipaie (datorit fixrii hidrogenului sulfurat care este stimulent al tranzitului intestinal), alteori se produce diaree datorit iritaiei mucoasei. Coloreaz scaunul n negru.

47

Contraindicatii Ulcer gastric sau duodenal, enterite, leziuni ulcerative ale tubului digestiv. Intoxicaia acut este accidental. Principalele manifestri sunt : gastroenterita acut, oc, afectarea ficatului, acidoz.Ca antidot se folosete Desferioxamina, chelator electiv pentru Fe pe care l detoxific. Injectarea de cantiti excesive de Fe, sau administrarea ndelungat pe cale oral provoac hemocromatoz Fe se acumuleaz n ficat i pancreas i poate dezvolta ciroz i diabet. 1.2. Produse farmaceutice industriale a) Fier bivalent Preparate orale FUMARAT FEROS Absorbie digestiv bun. Fierul neabsorbit este eliminat prin scaun, colorand fecalele n negru. Se administreaz oral pe stomacul gol sau, dac exist o iritaie gastric, la 2 ore dup mas. Reactii adverse: constipatie (mai ales la varstnici), diaree( la persoanele cu intestin iritabil), dureri abdominale. Contraindicatii: hemoragice. FERRONAT Se prezint sub form de suspensii interne 3 %, flacon de 100 ml 48 hepatita acuta, stari congestive, hemocromatoza, diateze

Mod de administrare: - adulti: 2-4 lingurite/zi - copii sub 3 ani: 5mg/kg/zi - copii 3-6 ani: 1-2 lingurite/zi FERRO-GRADUMET Comprimate retard 325 mg (105mg fier) - preparatele retard se administreaza o data pe zi In insuficienta renala cronica, anemia tratata cu epoetina necesita 200-300mg sulfat feros zilnic. FEROO SANOL Se prezint sub forma de capsule 100mg Mod de administrare: - curativ: 200mg(=65mg fier) x 3/zi - profilactic: 200mg x 1-2/zi GLUTAMAT FEROS Soluie buvabil 2 %, fiole de 5 ml;soluie buvabil 4 %, fiole de 10 ml. GLUBIFER Se prezint sub forma de comprimate filmate 100 mg; Mod de administrare: - profilactic: 100mg/zi - curativ: - adulti:300-600mg/zi - copii: 100-200mg/zi - se administreaz doze progresive pana la normalizarea valorii hemoglobinei 49

- se poate asocia cu acidul ascorbic in vederea absorbtiei intestinale b) Fier trivalent Preparate orale FIER POLIMALTOZAT Absorbia digestiv este mai mic dect a fierului bivalent, dar cu

eficacitate terapeutic mai bun. Absorbtia digestiva este invers proportional cu doza administrata. Exista o corelatie intre mrimea deficitului de fier si cantitatea de fier absorbita (cu cat deficitul este mai mare cu atat absorbtia este mai mare). Reactii adverse: iritatii gastrice, greata, constipatie, diaree. Contraindicatii: cazuri de supraincarcare cu fier (hemocromatoza, hemosideroza), tulburari in metabolismul fierului (anemia saturina, talasemia), alte anemii care nu sunt cauzate de carenta de fier (anemia hemolitica). FERRUM HASMANN Prezentare: solutie orala 50mg/ml (1ml sol=50mg fier) sirop 10mg/ml (1ml sirop=10ml fier) solutie injectabila i.m. 50mg/ml Mod de administrare: in timpul mesei sau imediat dupa masa. in anemia feripriva:- la copii pana la 1an: 2,5-5ml/zi - la copii intre 1-12ani: 5-10ml/zi - la copii peste 12ani si adulti:10-30ml/zi in carenta latenta de fier: - la copii intre 1-12ani 2,5-5ml/zi - la copii peste 12ani si adulti:5-10ml/zi PHARMA FERRUM 50

Prezentare: solutie orala 50mg/ml

FER-SOL Prezentare:

solutie orala 24mg fier/ml - copii sub 2ani: 6-10mg fier/kg - copii intre 2-6ani: 10 picaturi x 3/zi - copii intre 6-10ani: 15 picaturix 3/zi

Mod de administrare:

PROTEINSUCCINILAT FERIC Se folosete n anemia latent sau manifestat prin aport insuficient, scderea

absorbiei, pierderi acute sau cronice de snge, infectii, in profilaxia anemiei feriprive in timpul sarcinii sau alaptarii. Reactii adverse: greturi, diaree, dureri epigastrice. Contraindicatii: anemie aplastic, anemie hemolitic, pancreatit cronic, ciroz hepatic. FERPLEX Prezentare: soluie oral 800 mg/ml. Mod de administrare: - adulti: 400-800mg x 2/zi - copii: 2mg Fe/kg x 2/zi Preparate parentale Se folosesc in deficienta de fier in stari clinice in care este nevoie de aport rapid de 51

fier, pentru bolnavii care nu tolereaza tratamentul oral cu fier sau sunt necooperanti, in boli intestinale acute in care preparatele orale cu fier sunt ineficace. VENOFER Prezentare: soluie injectabil 20 mg/ml, fiol de 5 ml; - se injecteaza exclusiv intravenos, in perfuzie, injectare lenta sau direct in linia venoasa a dializorului. c) Fier n combinaie cu acid folic FERRETAB Cuprinde fumarat feros 154 mg 0,52 mg; Prezentare: se gsete sub form de capsule; Se administreaz ca tratament de ntreinere n sarcin: cte 1 capsul pe zi; anemii 2-3capsule/zi TARDYFERON FOL Conine sulfat feros 159 mg, acid folic 0,35 mg, mucoproteoz 50mg, acid ascorbic 30 mg; Prezentare: se prezint sub form de drajeuri retard. Se administreaza un drajeu/zi incepand cu saptamana 24-a de sarcina, de preferabil inainte de masa. MALTOFER FOL Conine polimaltozat de fier 35 % mg i acid folic 0,35 mg; 52 i acid folic sare monosodic

Mod de administrare:

Se prezinta sub form de comprimate masticabile Se folosete n carena latent sau manifestat de fier, profilaxia carenei de fier i acid folic n timpul i dup sarcin. Se administreaza in carenta manifestata: 2-3cp/zi, pana la normalizarea hemoglobinei, apoi 1cp/zi, 1-4 luni; in carenta latenta, profilaxie: 1cp/zi. d) Fier i alte combinaii ASCOFER Conine gluconat feros; acid ascorbic Se prezinta sub forma de comprimate FERRO-FOLGAMMA Contine acid folic 5mg; vitamina B12 0,01mg; fier 37mg; sulfat de fier(II) uscat 112,6 mg. Se prezinta sub forma de capsule moi. SIROFER Contine gluconat feros 4,6 g/100 g sirop; acid ascorbic 600mg. Se prezinta sub forma de sirop; 1 lingurita (5ml=37mg fier) SORBIFER DURULES Contine sulfat feros 320mg; acid ascorbic 60mg. Se prezinta sub forma de comprimate filmate. Se administreaza la adulti si copii peste 12 ani, un comprimat de 2 ori pe zi, cu 30 minute inainte de masa. TARDYFERON 53

Contine sulfat feros 80mg; mucoproteaza 80mg; acid ascorbic 30mg. Se prezinta sub forma de drajeuri retard Se administreaza in tratamentul curativ: 80-160mg/zi, pe stomacul gol, 3-6 luni; iar in profilaxia carentei martiale: 80mg/zi sau la 2 zile, pe stomacul gol, in ultimele 2 trimestre de sarcina. TOTHEMA Contine gluconat feros 50mg; gluconat de mangan 1,33mg; gluconat de cupru 0,70mg. Se prezinta sub forma de fiole buvabile 10ml. Este indicata in anemie prin carenta grava a femeii insarcinate sau a nou-nascutului prematur. Se administreaza la adulti, profilactic: 50mg fier/zi, incepand din luna a 4-a a sarcinii; iar la nou-nascut si copil, curativ:5-10mg fier/zi, incepand de la varsta de o luna.

2. Vitamina B12 Anemiile megaloblastice se datoreaz deficitului de vitamin B12 sau deficitului de acid folic. Vitamina B12 (numit i factor extrinsec) se cupleaz n stomac cu o protein numit factor intrinsec (produs de celulele parietale din mucoasa stomacului) i formeaz un complex ; astfel vitamina B12 este protejat de sucul gastric. Acest complex strbate tubul digestiv i se absoarbe la nivelul ileonului terminal. Ajuns n snge, vitamina B 12 este transportat de ctre proteinele plasmatice. Roluri : vitamina B12 particip la procesele enzimatice : - transform metilmalonil CoA n succinil CoA . n deficitul de vitamin B 12, aceast transformare nu mai are loc apare o acumulare de acizi grai necorespunztori din punct de vedere metabolic. Aceti acizi grai n exces se inser n membrana celulelor, cel 54

mai mare impact avnd asupra celulelor nervoase apar fenomene neurologice caracteristice deficitului de vitamin B12. - transform homocisteina n metionin prin metilare. Gruparea CH3 este furnizat de metiltetrahidrofolat (reprezint forma de depozit a acidului folic) care se transform n acid tetrahidrofolic (reprezint forma activ a acidului folic). Necesarul zilnic de vitamin B12 este foarte mic : 1-3 g, aportul zilnic depind cu mult acest necesar (30 g). Vitamina B12 realizeaz depozite foarte mari n ficat, care se estimeaz c ajung cel puin 5 ani. Anemia prin deficit de vitamin B12 are n tabloul su i manifestri neurologice. Administrarea de vitamina B12 se d injectabil i.m sau subcutanat. Dozele sunt variabile : 100 g-1000 g / o dat. La nceput, administrarea se face la intervale mai mici de timp, ulterior din ce n ce mai rar (pn la o dat pe lun) : astfel : - 100 g o dat / 1 sptmn - 100 g o dat / 2 sptmni - 100 g o dat / 1lun (toat viaa pentru cei cu anemie perinicioas) Se pot da i doze de 1000 g / odat deoarece nu exist risc de supradozare. Efectul tratamentului este spectaculos : n cteva zile apare o ameliorare clinic i biologic ; dup o sptmn apare criza reticulocitar (crete mult numrul reticulocitelor). Produse farmaceutice: BCOMPLEX B 12 INJECT

55

3. Acidul folic

Acidul Folic particip la formarea bazelor azotate contribuind la maturarea acizilor nucleici. n deficitul de vitamina B12, nu mai are loc transformarea metiltetrahidrofolatului n acid folic activ (capcana metiltetrahidrofolatului). Astfel, apare un deficit n acid folic activ ce mpiedic maturarea nucleului celulelor, iar celulele vor avea asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic (citoplasm matur i nucleu tnr). Acest asincronism vizeaz acele celule care au multiplicare rapid (hematiile). Astfel, apare o abunden de celule cu nucleu tnr n mduva hematogen, care nu vor ajunge n periferie apare anemia. Acest defect de maturare al nucleului se ntlnete i la alte tipuri de celule : leucocite, celule epiteliale digestive este tulburat turn-over-ul celulelor tubului digestiv. Deci, defectul de maturare al nucleului apare att n deficitul de vitamin B12, ct i n deficitul de acid folic. Deficitul de aicd folic apare mai frecvent: - la persoanele care au un ritm de cretere accelerat - la persoanele care au nevoie mai mare de acid folic (gravide). - n carene alimentare. - la persoanele care nu consum produse vegetale. Anemia prin deficit de acid folic nu d manifestri neurologice. Tratamentul n anemiile megablastice se face cu vitamina B12 i cu acid folic. Vitamina B12 corecteaz exclusiv anemia megaloblastic determinat de deficitul de B12, nu i pe cea determinat de deficitul de acid folic. n schimb, acidul folic le corecteaz pe amndou , ns nu i tulburrile neurologice din anemia prin deficit de B12. De obicei, dac nu se fac testele de specialitate, tratamentul se ncepe cu vitamina B12. Administrarea de acid folic se face oral, 5 mg /zi. La tratamentul cu B12 se mai poate aduga acid folic i Fe pentru o perioad, pentru 56

corectarea anemiei, apoi se trece pe tratament de ntreinere cu B12. La bolnavii rezecai gastric anemia apare n circa 5 ani, dar tratamentul trebuie nceput naintea apariiei. n tratamentul de urgen al anemiilor se apeleaz la transfuzii. Produse farmaceutice: ACIFOL ACID FOLIC, DRAJEURI Prezentare : sub form de cutii de 30 de drajeuri, fiecare drajeu coninnd 5 mg acid folic. Mod de administrare : oral. Terapeutic se administreaz doze de 5, 10, 15 mg acid folic zilnic, n anemia megaloblastic, datorit deficitului alimentar, alcoolismului, anticonvulsivantelor i antimalaricelor i n anemii hemolitice. Dup normalizarea tabloului hematologic, tratamentul continu 3 - 4 luni pentru refacerea depozitelor din organism, doza fiind de 5 mg la 1 - 7 zile. In cazul anemiei megaloblastice, datorit antifolicelor, este necesar administrarea acidului folic n doze de 3 - 6 mg de 3 ori pe zi, oral sau intramuscular. In anemia aplastic, sunt necesare zilnic 1000 g vitamina B 1 2 intramuscular i acid folic 5 mg timp de 1 lun. Profilactic, se administreaz o doz zilnic de acid folic de 0,1 - 1 mg. Interaciuni : acidul folic diminueaz efectul fenitoinei (stimuleaz metabolizarea ei). In acest caz, este necesar creterea dozei de fenitoin.

4. Factorii de crestere hematopoietici

Factorii de cretere hematopoietici sunt substane care permit multiplicarea, dezvoltarea i maturarea anumitor tipuri de celule. Exist un precursor precoce numit factorul de stimulare a coloniilor de granulocite i macrofage care stimuleaz precursorul comun al granulocitelor, monocitelor i macrofagelor. Acest factor se folosete n tratamentul anumitor cancere de snge, pentru refacerea grefelor sau autogrefelor de mduv osoas , i reluarea funciilor acestora. 57

Exist i factori de cretere care acioneaz mai tardiv. Factorul de stimulare a coloniilor pentru granulocite este ERITROPOIETINA, ce are statut de hormon. Eritropoietina este produs la nivelul rinichiului i stimuleaz dezvoltarea hematiilor. Deci, toi bolnavii cu insuficien renal cronic (IRC) au anemie (este aproape patognomonic) se administreaz eritropoietina pentru normalizarea hemoglobinei i hematiilor n snge, mpiedicnd astfel, agravarea unor boli ischemice (cardiopatia ischemic). Tratamentul cu eritropoietin este un tratament cronic, pn la transplant sau pn la sfritul vieii bolnavului. Eritropoietina se mai poate folosi i n anemiile idiopatice, cu eficien mai slab. Reacii adverse: - sunt foarte rare la bolnavii cu IRC. - n condiii de dopping apare creterea exagerat a numrului de hematii crete vscozitatea sngelui cu creterea tensiunii arteriale pot apare tromboze. n cancerele de snge se recolteaz mduv osoas de la bolnav, se trateaz pentru distrugerea celulelor precursoare, apoi se reintroduce esutul prelevat (autogref) ; introducerea de esut compatibil = heterogref.

58

IV. TRATAMENTUL NATURIST AL ANEMIEI

Anemia trebuie intotdeauna tratata in asociere cu acea cauza care a produs-o. Diagnosticul si tratamentul este intotdeauna stabilit de catre medic, nu de pacienti. Tratamentele fitoterapeutice au la baz foarte multe msuri eficiente de nvingere a anemiei, folosind ceaiuri, tincturi, macerate n vin, melite i bi de plante. Pentru formele usoare de anemie sau in asociere cu tratamentele medicamentoase se pot folosi o serie de remedii naturiste care sa ajute la tratarea acestei probleme (valabile in special pentru anemiile produse prin carente nutritionale, vitaminice): Coada racului - metroragii cu menstre neregulate, prelungite infuzie sau decoct, o lingura la o cana. Se beau doua cani pe zi. Tinctura de gentiana - o lingurita de tinctura diluata in 100 ml contraindicate de doua

de apa, de 3-4 ori pe zi. Sunt tratamente cu gentiana mai lungi saptamani. Catina - favorizeaza cresterea imunitatii

organismului lingurite de

si refacerea globulelor rosii. Se face infuzie de 2 fructe la o cana cu apa, se beau doua cani pe zi.

Consumul de multe fructe si legume, de alimente bogate in fier, cum ar fi: carne,

ficat, linte, oua, drojdie de bere, caise, nuci, verdeturi, fructe uscate, cereale integrale, melasa, seminte de dovleac, legume si fructe bogate in vitamina C. Radacina de stevie de gradina care este foarte buna 59

impotriva anemiei, fiind bogata in fier. Se prepara un decoct dintr-o lingurita de radacina de stevie, care se fierbe intr-o cana de apa, timp de 5 minute. Se strecoara, se beau doua cani pe zi, inainte de masa, una dimineata si alta seara. Hreanul: radacina de hrean este recomandata si pentru copiii

care sufera de rahitism. Se pun la fiert 10-15 g de radacina de hrean taiata marunt in jumatate de litru de apa si se fierbe 10 minute. Se beau 2-3 cani pe zi. O reteta mai gustoasa se poate prepara astfel: se taie radacina de hrean in rondele, care se pun intr-un borcan si se pudreaza cu zahar. Se inchide borcanul si se pune continutul la macerat. Din siropul format i se administreaza copilului o lingura pe zi. In locul zaharului puteti folosi miere, aceasta participand si ea la combaterea anemiei. Sucuri de legume in diferite combinatii in care sa predomine morcovul si sfecla

rosie la care se adauga castravete, laptuca, papadie, spanac. In total se consuma circa 6001000 ml zilnic. Resturile de legume care raman in centrifuga se consuma in salate, iar cele de fructe cu mere. Decoct din conuri de brad: se pun 3-4 conuri de pin sau brad

intr-un litru de apa si se lasa sa se macereze o ora. Apoi se pune vasul pe foc si se lasa sa fiarba 3-4 minute. Se stinge focul, se acopera vasul cu un capac, se lasa sa se infuzeze 10 minute. Se strecoara. Se beau trei cani de ceai pe zi. Produsele apicole, in special pastura care vindeca in 90 de zile sau polenul (in 180 de zile). Anemia se vindeca mai repede daca asociem mai multe produse apicole. Mierea este alimentul cel mai apropiat de consistenta plasmei, inlocuind mineralele si oligoelementele lipsa din sange, actionand asupra hemoglobinei. Se va consuma mierea inchisa la culoare cu polen si tinctura de urzica. Timp de 21 de zile se iau 2 linguri miere + 1 lingurita polen + 20 de picaturi tinctura de urzica. Se imparte in doua. O parte se ia dimineata la ora 10, cealalta la ora 17. Copiii sub 10 ani iau dimineata 1/2 din cantitate Miere de albine de mana, de culoare inchisa. Contine de 4 ori mai mult Fe, de 2 ori 60

mai mult Cu, de 14 ori mai mult Mn decat cea deschisa la culoare. se bea infuzie (1/2 lingurita/300 ml apa) din planta numita angelici". Ceaiul se mai bea la pranz si seara, inainte de masa. Se va face cura cu grau incoltit: Se ia dimineata cate o fiola de laptisor de matca ce se tine mai intai sub limba. Apoi

- 3-6 linguri/zi adulti; - 1-2 linguri/zi copii 7-14 ani; - 1-3 linguri/zi copii 2-6 ani. Se consuma pe stomacul gol, dimineata, in combinatie cu mere sau pere, miere, nuci. 30 g polen/zi, hrisca 50 g/zi si suc de sfecla - 200 ml/zi (intodus treptat pentru a se obisnui ficatul). Se face o cura de 1 luna, cu suc de orz verde. Se bea cate un pahar diluat cu apa sau suc de legume (1/3 suc de orz) inainte de fiecare masa. Se pot consuma si 2-3 linguri/zi -adultii sau 2-3 lingurite/zi - copiii, cu germeni de orz. Schinduf . Frunzele de schinduf ajuta la formarea sangeluifiind recomandate mai ales

adolescentelor care sunt afectate tot mai mult de anemie din cauza ciclului menstrual. De asemenea, sunt recomandate si semintele de schinduf deoarece au un continut bogat de fier. Dieta in anemie Legumele si fructele proaspete au un continut ridicat de fier. Dieta este foarte importanta in tratarea anemiei. Alimente precum: painea alba, orezul alb, zaharul si deserturile scad cantitatea de fier din organism. Potrivit specialistilor, fierul trebuie asimilat in mod natural de care organism, mai exact din alimente, motiv pentru care orice persoana trebuie sa consume legume si fructe proaspete. Primul pas dieta cu fructe. Pentru tratarea anemiei, in primul rand se recomanda urmarea unei diete cu fructe timp de 5 zile. Apoi urmeaza o alta perioada de 15 zile in care pacientul trebuie sa consume fructe si lapte. Dupa aceasta perioada pacientul trebuie sa urmeze o dieta echilibrata din care sa nu lipseasca semintele, nucile, cerealele, legumele si fructele. 61

Alte tratamente 1. Bai cu apa rece. Specialistii le recomanda pacientilor cu anemie ca de 2 ori pe zi sa se imbaieze cu apa rece. 2. Sare de baie efervescenta. O baie fierbinte cu sare efervescenta, timp de 10 minute, o data pe saptamana si ocazional o baie cu aburi, sunt de asemenea indicate in tratarea anemiei. Baile in mare sunt eficiente deoarece lumina soarelui stimuleaza producerea de celule rosii. 3. Exercitii de respiratie. Totodata, specialistii le recomanda pacientilor cu anemie sa faca exercitii de respiratie dar si exercitii fizice usoare, cum ar fi mersul, plimbatul relaxat cu bicicleta etc.

62

V. ANEMIA LA NOU NASCUTI SI SUGARI

1. Generalitati

Anemia la nou-nascuti si sugari ingrijoreaza foarte multi parinti. Un bebelus care sufera de anemie nu are destule celule rosii de sange. Celulele rosii transporta oxigenul in sange si il trimite peste tot in corp. Anemia cu deficitul de fier la copii este o afectiune la care sunt predispusi mai ales copiii in perioadele de dezvoltare.

2. Simptomatologie

Un bebelus care este anemic: Este palid; Poate fi somnoros sau obosit; Poate obosi in timpul alaptarii; Poate avea un ritm cardiac si ritm al respiratiei accelerat atunci cand se odihneste. 3. Cauze

Toti bebelusii devin anemici la 4 - 8 saptamani de la nastere. Aceasta afectiune se numeste anemie normala (sau anemie fiziologica). Bebelusii nu pot produce celule rosii noi de sange pana cand au 6-8 saptamani, asa ca nu pot inlocui celulele rosii de sange pierdute si devin anemici. Odata ce bebelusul incepe sa produca noi celule rosii de sange, numarul acestora 63

incepe sa revina la normal. Majoritatea bebelusilor nu au simptome ale acestui proces natural si nu au nevoie de tratament. Si copii intre 9 si 24 luni au un risc crescut datorita varstei.

4. Copi cu risc crescut de anemie

Copii cu un risc crescut pentru anemie sunt: Cei care nu primesc in alimentatie suficient fier pentru a le satisface nevoile(la aceste varste se administreaza lapte praf fortifiat si cereale pentru copii fortifiate). Cei care beau prea mult lapte. Laptele ofera nutrienti importanti in dieta copilului dar are o concentratie scazuta de fier si de asemenea impiedica absorbitia fierului in organism. Daca copilul tau bea mult lapte, acest lucru poate inlocui consumul de alimente bogate in fier. Cei cu alergie la laptele de vaca, nediagnosticati. Un copil alergic care consuma lapte poate avea sangerari intestinale, care pot duce la anemie. Si nou nascutii pot deveni anemici din diferite motive, de exemplu: Pierdere de sange. Cateodata bebelusul pierde foarte mult sange la nastere, ori in circuitul de sange al mamei ori in placenta. Grupe diferite de sange. Daca mama si bebelusul nu au acelasi fel de grupa de sange, multe celule rosii de sange ale bebelusului se pierd dupa nastere. Lipsa de fier. Fierul este un element mineral care este important in producerea noilor celule rosii de sange. Multi copii si adulti nu au destul fier in dieta alimentara si devin anemici din aceasta cauza. Bebelusii se nasc cu mult fier in organsim dar au nevoie sa aiba fier si in dieta. Bebelusii hraniti cu lapte formula ar trebui sa primeasca lapte formula cu suplimente de fier. Laptele matern contine ceva fier, asa ca bebelusii hraniti la san nu au nevoie de suplimente de fier pana la 4-6 luni cand vor manca cereale fortificate cu fier. Nasterea prematura. Bebelusii nascuti prematur devin anemici mai repede decat bebelusii nascuti la termen pentru ca ei au mai putine celule rosii de sange. Ei pierd de asemenea, mai mult sange, de la testele frecvente de sange. Multi bebelusi prematuri devin 64

anemici inainte ca organismul lor sa poata produce celule rosii de sange. S-ar putea, in cazul acesta, sa fie nevoie de o tranfuzie de sange. Cu cat este mai mic bebelusul prematur, cu atat cresc riscurile ca el sa aiba nevoie de o transfuzie de sange in primele 2 luni de viata.

5. Tratament Anemia este un proces normal pentru nou-nascuti si nu are nevoie de un tratament specific decat daca creeaza probleme pentru bebelus. Oricarui bebelus care este la terapie intensiva sau la spital dupa nastere ii vor fi facute teste de sange in fiecare saptamana pentru calcularea numarului de celule rosii. Numarul de celule rosii va scadea treptat. Un bebelus nu va fi tratat pentru anemie decat daca celulele rosii devin prea putine. Tratamentul anemiei la nou nascut include: Suplimente de fier. Fierul este necesar pentru producerea celulelor rosii. Bebelusii prematuri au nevoie de suplimente de fier in dieta. Cand bebelusul tau are 2 saptamani, medicul tau iti poate recomanda sa ii dai bebelusului picaturi de fier. Transfuzie de sange. O transfuzie de sange este un transfer al celulelor rosii catre bebelus prin vene. El creste numarul de celule rosii. Daca o transfuzie este necesara, doctorul va discuta motivele cu tine. Surse de sange : Transfuziile de sange vin de la banca de sange intr-unul din doua moduri. De obicei, sangele este donat de catre donatori voluntari. Acest lucru se numeste sange de la banca de sange. Este de asemenea posibil pentru un membru al familiei sa doneze sange special pentru bebelus. Acest lucru se numeste sange de la donator direct. Doctorul iti va spune daca este necesara o transfuzie de sange si va dicuta cu tine preferintele pe care le ai in materie de transfuzie de sange. Majoritatea bebelusilor care fac transfuzii se recupereaza fara probleme. Este important sa maresti aportul de fier al copilului, dar schimbarile dietetice nu sunt intotdeauna suficiente pentru corectarea anemiei. Copilul poate avea nevoie si de un supliment de fier. 65

Fierul este cel mai bine absorbit pe stomacul gol, dar poate da dureri de burta si poate avea si un gust neplacut, de aceea este posibil ca doctorul sa te sfatuiasca sa ii dai copilului suplimentul cu mancare. Doctorul tau va verifica din nou nivelurile hemoglobinei/ hematocritului dupa o luna sau doua de administrare de supliment. De obicei dureaza aproximativ doua luni pentru ca celulele sanguine sa revina la normal, apoi alte 6-12 luni pentru a reface depozitele de fier. Dupa aceea, fierul copilului poate fi mentinut cu o dieta bogata in fier.

6. Prevenire

Medicii recomanda urmatoarele cu scopul de a dezvolta si mentine un nivel normal al fierului la copii si tineri: copiii ar trebui alaptati la san daca este posibil. Este bine sa se alapteze timp de 4 pana la 6 luni dupa nastere fara sa se foloseasca alte alimente si lichide. Daca copilul nu este alaptat la san sau primeste o alimentatie partial formata din lapte de san este bine sa se foloseasca formule de lapte fortificate cu fier. Dupa ce se implinesc 4 la 6 luni, pe langa laptele de la mama si suplimente de fier, copilul are nevoie de 2 sau 3 mese pe zi cu alimente bogate in fier. Cerealele care contin fier sunt o sursa foarte buna este bine sa se foloseasca alimente fortificate cu fier pentru copiii care nu mai sunt alaptati la san copiilor sub 12 luni nu le este recomandat consumul de lapte de vaca, capra sau de soia. Copii de 1 pana la 5 ani nu ar trebui sa consume mai mult de 700 mL pe zi din aceste catogorii de lapte care sunt slabe in continutul de fier Sunt recomandate preparatele de fier: Ferroronat, Ferrum Haussman sirop si solutie buvabila, Ferro Gradumet, Fer-sol, Ferglurom dar doza si modul de administrare sunt prescrise medicul de familie sau medicul pediatru. Pentru copii, medicii mai recomanda si consumul urmatoarelor alimente bogate in fier: macese, portocale, lamaie, mandarine, grapefruit, varza, capsuni, zmeura, fcat, creier, lapte praf, mierea, propolisul (in functie de varsta), ficat de vtel, galbenus, morcov, spanac, rosii, ceapa verde, nuca, ou, lapte, banane, carne rosie, muschi vita, fcat, pui, curcan, peste, 66

patrunjel, stafde, prune, fasole, mazare, strugur.

CAZ CLINIC

Nume: F.I.

Sex: Feminin

Data nasterii: 30.03.1991

Antecedente si istoric:

Copil provenit din sarcina fiziologica, nastere eutocica, la termen cu greutate=300g, cu dezvoltare somatica si psiho-intelectuala normala.

AHC: tata clinic sanatos mama tatasemie minora sora pana in prezent nu s-au efectuat investigatii deoarece nu prezinta simptome caracteristice acestei afectiuni. Pacienta prezinta la varsta de 9 ani stare de oboseala, slabiciune, ameteala, paloare tegumentara, inapetenta, cefalee, tiuit in ureche, scadere in greutate, urina inchisa la culoare. In cadrul unei infectii se produce puseul de hemoliza care debuteaza cu dureri lombare, oculare, paloare accentuata, dureri si contracturi musculare, extremitati reci, stare de voma, febra. 67

Investigatii: examen fizic si antecedentele personale teste de laborator privind numaratoarea elementelor figurate ale sangelui si frotiu colorat. determinarea cantitatii de fier din sange Sideremia electroforeza HB

Diagnostic:

In urma investigatiilor efectuate s-a constatat ca pacienta sufera de Talasemie minora decompensata hematologic.

Recomandari:

tratament cu Acid Folic 3cp a 1mg/zi x 15 zile pe luna, Fiobilin 1 cp/zi evitarea eforturilor fizice evitarea medicamentelor care cresc cantitatea de fier din organism (suplimente de fier, antibioticele, sulfonamide, vit. C care favorizeaza absorbtia fierului din alimente) alimentatie bogata in fructe, legume verzi, carne si ficat. In prezent pacienta urmeaza tratamentul si recomandarile mentionate, rezultatul constand intr-o stare generala buna, cu un tonus de viata remarcabil, recuperarea apetitului si cresterii in greutate.

68

CONCLUZII

Anemia reprezinta fie o scadere a numarului de globule rosii, fie a cantitatii de hemoglobina din sange. Anemia apare cand numarul de celule rosii din sange scade si corpul primeste mai putina energie de cat are nevoie pentru a indeplini functiile normale. Hemoglobina este proteina care intra in componenta globulelor rosii ale sangelui si care ii permite acestuia sa-si indeplineasca rolul. In conditii normale, rata hemoglobinei este mentinuta in organism dupa un echilibru strict. In momentul in care acest echilibru este dereglat, nivelul hemoglobinei scade si astfel apare anemia. Daca nu este tratata, anemia se poate agrava si poate duce la complicatii care pun in pericol viata. Cand numarul de celule rosii scade, inima trebuie sa lucreze mai mult, sa trimita mai mult oxigen in corp. In consecinta, in caz de anemie, sangele isi pierde capacitatea de a transporta oxigenul. Fierul, vitamina B12, acidul folic si vitamina C sunt esentiale in producerea globulelor rosii. In prezent, exista peste 400 de tipuri de anemie. Cele mai des intalnite sunt cauzate de o carenta de fier sau de vitamina B12 din sange. In primul rand trebuie sa se stie ca anemia nu este o boala in sine, ci un simptom. Anemia, nu numai ca indica prezenta unei boli, dar reduce semnificativ abilitatea pacientului de recuperare dupa o boala si refacerea completa. Dereglarile hormonale, sangerarile masive la menstruatie, ulcerele peptice, bolile tiroidiene, deficientele alimentare, inflamatia cronica in corp si operatiile sunt doar cateva dintre cauzele aparitiei anemiei. Primele semne de anemie sunt pierderea apetitului, constipatia, durerile de cap, nervozitatea sau dificultatea de concentrare. Tratamentul anemiilor depinde de cauza care le-a provocat. Pentru anemiile cu caracter acut, provocate de hemoragii importante, cel mai bun tratament este inlocuirea rapida a sngelui pierdut (dupa ce s-a oprit hemoragia) prin efectuarea de transfuzii. In anemiile provocate de lipsa diferitelor elemente necesare productiei de hematii si de 69

hemoglobina (anemie prin lipsa de fier, prin lipsa de vitamine) se administreaza, dupa caz si in cantitatile necesare, fierul si vitaminele care lipsesc. In anemiile produse de o hemoliza crescuta se administreaza hormoni corticoizi sau se indeparteaza operator splina. In anemiile provocate de infectii se face tratament antiinfectios corespunzator (cu antibiotice sau alte preparate), iar in cele provocate de cancer se face tratamentul bolii de baza. Cel mai bun tratament este insa preventia. O atentie deosebita trebuie acordata regimului alimentar zilnic care trebuie sa contina cantitati adecvate de minerale si vitamine. In cazul talasemiilor minore medicul trebuie sa-i explice pacientului natura bolii precum si riscul de a avea descendenti afectati in cazul unui cuplu in care unul sau ambii parteneri prezinta aceasta afectiune. In cazul in care ambii parteneri sufera de aceasta afectiune exista riscul ca descendentii sa prezinte forma grava a bolii. Tratamentul aplicat in aceasta situatie nu poate trata cauza ci doar simptomele si complicatiile induse de leziunile genetice. Antianemicele sunt medicamente pe baz de fier i cianocobalamina (Vitamina Bl2), Acid folic. Ele pot corecta: 1) 2) 3) 4) Anemiile feriprive Anemiile pernicioase Anemiile megaloblastice Anemiile hemolitice (ereditare sau dobndite). Fierul celular. Medicamentele pe baz de fier se administreaz, de obicei, pe cale oral, iar n cazul n care calea oral nu este oportun, se administreaz injectabil intramuscular sau intravenos. Cianocobalamina este indicat n anemiile megaloblastice, unde are aciune major, dar trebuie asociat cu fier. Pentru tratarea anemiei pernicioase se asociaz cianocobalamina cu 70 este indispensabil pentru organism i intr n compoziia

hemoglobinei i a unor enzime care particip la procesul de oxido-reducere, 1a nivel

medicamente pe baz de fier i acid folic, aceast asociere fiind specific n tratarea acestui tip de anemie. Acidul folic este o vitamin antianemic din complexul B. Este activ n anemiile megaloblastice de nutriie care apar n timpul sarcinii, la copiii alimentai cu lapte praf i n tratamentul cu anticonvulsivante. La bolnavii cu anemie feripriv, acidul folic este inutil. In tratamentul antianemic se administreaz i factori de cretere hematopoetic, care sunt nite proteine ce stimuleaz i regleaz creterea, diferenierea i reabilitarea celulelor hematopoetice. Diagnosticul de anemie poate fi dat doar de medic, prin examen de laborator, iar tratamentul este indicat n funcie de tipul de anemie.

71

BIBLIOGRAFIE

1. Lupuleasa D., Fica C., Sipo E.- Tehnologie farmaceutica - Editura Carol Davila, Bucureti, 2005 2. Moisescu A.D., E. Toma - Farmacologie clinic- Editura Medical,Bucureti, 1974 3. Constantinidi M., L. Pnoiu, Z. Marinescu - Farmacologie- Editura Universul, Bucureti, 2003 4. Cristea A. N. - Farmacologie- ,Editura Medical, Bucureti, 2003 5. Stroescu V.- Farmacologie- Editura ALL, Bucureti, 2002 6. Fica. C. - Tehnic farmaceutic - EDP, Bucureti, 1974 7. Grintescu I. - Botanic - EDP, Bucureti, 1986 8. Zota V., D. Oteleanu - Chimie farmaceutic - Editura Medical, Bucureti, 1962 9. Bojor O., O. Popescu - Fitoterapie tradiional i modern - Editura Fiat Lux, Bucureti, 2005 10. Istudor V. - Farmacognozie, Fitochimie, Fitoterapie, vol. I,II,III Editura Medical, Bucureti, 2003- 2005 11. Zota V. - Chimie farmaceutic - Editura Medical Bucureti, 1994 12. Dobrescu D. - Farmacoterapie practic, vol. I, II Editura Medical Bucureti, 1989 13. Cionga E., L. Avram - Medicamente chimioterapice 1978 14. Farmacopeea Romana, ediia a X-a, Ed. Medical Bucureti, 1993 15. MEMOMED 2007 16. Borundel, Corneliu, Manual de medicina interna pentru cadre medii, ed. a II- a 17. Fulga, Ion, - Farmacologie, Ed. Medical Bucureti, 2006 18. Popescu, Mut Delia, - Hematologie clinica, Editura Medical Bucureti, 1994 72 Editura Dacia Cluj Napoca,

ANEXA 1

Coninutul n Fe al diferitelor preparate medicamentoase

Medicament

Forma de prezentare

Substana activ

Concentraie de Fe elemental

Glubifer Neoanemovit Ferronat Ferro-gradumet Ferrum Hausmann Fier polimaltozat Jectofer

Drajeuri 100mg Sirop 3% Suspensie 3% Tablete 525mg Sirop Fiole 100mg/2ml Fiole 650mg/2ml

Glutamat feros Gluconat feros Fumarat feros Sulfat feros Complex de hidroxid feric dextrin Hidroxid feric

21 22% 10 - 12% 30% 20% 30% 30%

polimaltozat Fe-sorbitol acid citric - 15% dextrin

73

ANEXA 2

Alimente si medicamente interzise in talasemie

Alimente: -Bobul(vicia fava) Antialgice/antitermice: - Acidul acetilsalicilic - Fenacetina - Piramidonul - Glafenina - Chinina - Primaquine2 - Cloroquine Antimalarice Antibiotice: - Nitrofuranii NITROFURANTOIN - Acid nalidixic HECRAN - Cloramfenicol Sulfamide si sulfone - Sulfanilamida - Sulfapiridina - Sulfadimidina - Sulfacetamida - Sulfizoxazolul - Sulfasalazina - Dapsona3 - Sulfoxona 4 - Glucosulfonul sodic - TMP\SMX(SEPTRIN) BISEPTOL - Glibenclamida Antihelmintice - Beta-naftolul - Stibophene - Niridazolul Diverse - Acidul ascorbic Vit. C 74

- Vit. K sintetitica - Probenecidul

- Dimercaprolul (BAL) - Naftalin ANEXA 3

DATE BIOLOGICE UTILE PENTRU DIAGNOSTICAREA SINDROMULUI ANEMIC - Hemoglobina - Hematocrit - Numar de hematii, leucocite, trombocite - Indici eritrocitari VEM (Volum eritrocitar mediu) CHEM (Concentratie medie a Hb eritrocitare) HEM (Hb eritrocitara medie) - Numar de reticulocite = Hb nr. hematii (mil) N = 25.000 - 100.000 / mmc (0,5 - 1,5%) Ht normal - Examenul frotiului de snge periferic arata forma, dimensiunile, ncarcarea cu Hb a eritrocitelor, prezenta de blasti. N diametrul eritrocitului = 7,2 - 7,9 m - Indice de productie al reticulocitelor = Ret. % x Ht. Real / Ht. ideal Timp de maturatie > 3 = hiperregenerare < 2 = hiporegenerare reticulocitele de stres sunt mai mari si mai policromatofile - Indicele distributiei eritrocitare (RDW) 75 X 10 (N = 27 - 33 pg/cel) = = Ht nr. hematii (mil) Hb Ht X 100 (N = 30 - 35 g/100 ml) X 10 (N = 85 - 100 3)

Valoare corectata = numar absolut de eritrocite X Ht bolnavului

- normal respecta curba lui Gauss - anormal evidentiaza o anizocitoza sau prezenta unei populatii duble eritrocitare - Medulograma: n maduva normala raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40%, modificarea lui evidentind o maduva hipo sau hiperplazica. Examinarea maduvei ososase este obligatorie cnd exista: - reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica) - dispunerea eritrocitelor n rulouri (gamapatie monoclonala) - reticulopenie + pancitopenie - hipocromie (pentru analiza fierului medular) - prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferential ntre o leucemie acuta si un sindrom mielodisplazic). - Sideremie - Feritina serica - Capacitatea totala de legarea fierului - Capacitatea de saturare a transferinei - Eritrocinetica - Rezistenta globulara osmotica - Electroforeza hemoglobinei - Testul HAM Determinarea vitaminei B12, acidului folic PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI Barbati 4,3 - 5,5 40,5 - 52,5 13 - 17 80 - 94 25 - 33 32 - 36 0,5 - 2 12, 5 1 Femei 3,7 - 4,9 36 - 46 11 - 14,6

Nr. eritrocite (x 10 /mmc) Hematocrit ( %) Hemoglobina ( g/dl) VEM (fl) HEM (pg/celula) CHEM (g/dl) Reticulocite (%) RDW (%)

76

ANEXA 4

77