ICTERUL MECANIC

DEFINIIE Termenul de icter este folosit pentru a descrie colorarea n galben a pielii, mucoaselor i fluidelor corporale, ca urmare a hiperbilirubinemiei peste 2,5 mg/dl, cu depozitarea pigmenilor biliari n esutul bogat n elastin. Termenul de subicter este folosit pentru a descrie icterul de grad sczut ce apare la nivel scleral cnd valoarea bilirubinei este mai mare de 1,8 mg/dl. Icterul apare ca urmare a modificrii metabolismului bilirubinei i este un simptom i nu o boal. Icterul mecanic este icterul produs prin obstrucie biliar datorit unor procese patologice care afecteaz cile biliare intra i extrahepatice i care au indicaie chirurgical. FIZIOPATOLOGIA ICTERELOR OBSTRUCTIVE Bilirubina este produs prin degradarea enzimatic a hemului. Cantitatea zilnic de bilirubin este de aproximativ 4 mg/kg corp. Din aceast cantitate 80% provine din degradarea hemoglobinei eritrocitelor senescente. Procesul necesit un numr important de enzime care permit clivajul inelului porfirinic al hemului, trecnd prin IX-alfabiliverdin, care este ulterior redus la IX-alfa-bilirubin, n prezena biliverdinreductazei citosoliceError! Bookmark not defined.. Producia de bilirubin este completat prin naterea ei din mioglobin, enzime respiratorii, sau hematii imature. Bilirubina neconjugat circul n plasm legat de albumin, este hiposolubil, deci nu poate trece de membrana glomerular i nici de bariera hematoencefalic. Bilirubina se desface de albumin n ficat fiind captat de nite proteine citoplasmatice cu afinitate pentru anioni (ligandele Y i Z) unde este conjugat prin glicuronoconjugare este transformat nti n monoglicuronid i apoi n diglucuronid. Ligandul Y poate lega indocianin-green utilizat n volumetria hepatic, iar ligandul Z leag substanele de contrast iodate utilizate n ecografie, tomodensitometrie sau rezonan magnetic. Conjugarea se mai poate face cu xiloz, sulfat sau glucoz (15%), acest proces fiind exacerbat de colestazError! Bookmark not defined.. Bilirubina se transform astfel ntr-o molecul hidrosolubil care poate fi excretat n bil. Bilirubina diglucuronid este excretat n bil printr-un proces activ bazat pe sistemul de transport membranar, ajunge n intestin, unde sufer o hidroliz bacterian n ileonul terminal i colon, este deconjugat i ia natere urobilinogenul care se absoarbe prin epiteliul intestinal n cea mai mare parte, ajunge la ficat i este reexcretat prin bil i parial renal. O parte din acesta se transform n colon n stercobilinogen, care este eliminat prin fecale. Bilirubina are afinitate pentru esutul elastic din sclere, piele i peretele vaselor sangvine. n perioada de remisiune a icterelor exist o discrepan ntre coloraia icteric i nivelul seric al bilirubinei n sensul meninerii coloraiei icterice a esuturilor elastice chiar dac valorile bilirubinei tind s se normalizeze .

Pentru c ficatul are rolul cel mai important n metabolismul bilirubinei, icterele se clasific n trei categorii: prehepatice, hepatice i posthepatice sau colestatice. n icterele prehepatice sunt depite posibilitile ficatului de a conjuga cantitatea de bilirubin care este produs n exces. Se produce o cretere a valorilor serice ale fraciunii neconjugate a bilirubinei. Acest lucru se ntmpl n icterele hemolitice dar i n icterele produse prin perturbri familiale ale metabolismului hemoglobinei. Un alt mecanism const n alterarea prelurii i transportului hepatocitar al bilirubinei. l ntlnim n unele afeciuni congenitale sau se realizeaz prin efectul toxic hepatic al unor medicamente. Urmtorul mecanism este cel al deficitului de conjugare, aspect ntlnit n icterele familiale. Aici ca i n celelalte mecanisme descrise funcia hepatic testat prin probele de laborator uzuale este normal. Ultimul mecanism este cel al perturbrii eliminrii bilei. Aceasta are loc fie la nivelul membranei hepatocitare n unele boli hepatice, sau exist obstrucie la nivelul cilor biliare intrahepatice sau la nivelul cilor biliare extrahepatice. Ficatul secret normal 1000-1500 ml bil / 24 ore. n perioadele interdigestive sfincterul Oddi este nchis, bila A (secretat de ficat) concentrndu-se n vezicula biliar prin reabsorbia apei i devenind astfel bil B; n cazul administrrii unui prnz colecistokinetic Boyden se evacueaz mai nti bila A de pe coledoc, apoi bila B din colecist (fora motrice principal), dup care apare bila C (bil recent fabricat de ficat). n metabolismul bilirubinei, interes prezint i: sfincterul Mirizzi, situat la nivelul hepaticului comun, care n perioadele interdigestive mpiedic refluxul bilei coledociene n arborele biliar superior; sfincterul coledocian descris de Boyden, de la nivelul coledocului retropancreatic; canalul cistic are form de S i care prezint o serie de valve spiralate, ce formeaz sfincterul lui Heister, iar mpreun cu infundibulul vezicular i zona cervical, formeaz sifonul vezicular; sfincterul Lutkens, situat la nivelul canalului cistic n baza plicii spirale cu interrelaii strnse cu zona sfincterian oddian (splanhnicul excit ambele zone). Hidrodinamica biliopancreatic este guvernat de urmtoarele compartimente anatomofuncionale: secreia biliar i pancreatic, tonusul canalar, jocul sfincterian i presiunile duodenale. Icterele posthepatice se numesc i ictere colestatice, existnd un obstacol n calea eliminrii bilei la nivelul cilor biliare intra sau extrahepatice. Icterul este mai pronunat dect n celelalte ictere, datorit solubilitii n ap a bilirubinei conjugate. Colestaza se definete ca retenia n plasm a tuturor componentelor bilei, datorit perturbrilor excreiei lor biliare: bilirubin, acizi biliari, anioni organici, lipide. Hiperbilirubinemia se definete prin creterea valorilor bilirubinei totale peste 1,5 mg/dl, sau creterea bilirubinei conjugate (direct) peste 0,3 mg/dl. Hiperbilirubinemia conjugat apare ca urmare a reflurii bilirubinei directe la polul vascular al hepatocitului. Pacientul prezint prurit, tegumentele sunt intens icterice, au o nuan verzuipmntii (datorit depunerilor de biliverdin), cresc enzimele de colestaz, colesterolul, bilirubina i acizii biliari. n cazul obstruciei complete ale cilor biliare, aa cum sunt de cele mai multe ori obstruciile tumorale, urobilinogenul este absent rezultnd absena stercobilinogenului, ceea ce are ca urmare apariia scaunelor albe, decolorate. Crete eliminarea urinar a pigmenilor biliari.

n stadiile tardive este afectat i glicuronoconjugarea bilirubinei rezultnd o cretere moderat seric a fraciunii neconjugate. Obstrucia biliar determin scderea acizilor biliari n intestin, apare un deficit n emulsionarea grsimilor cu steatoree i absorbie deficitar. CLASIFICAREA ICTERELOR Icterul poate fi de cauz prehepatic (hemolitic) i se datoreaza in special hemolizei, de cauz hepatic i icterul posthepatic (obstructiv, mecanic, chirurgical). Clasificarea icterului urmrete stabilirea nivelului la care intervin factorii etiopatogenetici n metabolismul bilirubinei. Icterul mecanic poate fi mprit n funcie de procesul etiologic n benign i malign. Obstruciiile biliare maligne determin icterul mecanic neoplazic, care poate avea cauze intrinseci sau se poate produce prin compresiuni extrinseci. Prima clasificare a icterelor a fost fcut de Virchow n 1847 care a emis ipoteza c icterul este datorat creterii bilirubinei i a clasificat icterele n hepatogene i non hepatogene. Mai trziu Wipple (1913) le mparte n obstructive i nonobstructive. n 1923 McNee JW le mparte mai mult dup criterii clinice n ictere obstructive, ictere hepatice i infecioase i ictere hemolitice. Abia n 1947 Ducci clasific icterele pre, post i hepatice dup criterii clinicobiologice, clasificare care are i astzi aplicabilitate clinic. Icterele pot fi clasificate n: I. Ictere prehepatice prin exces de producie de bilirubin 1. Ictere hemolitice a. Ictere hemolitice de cauz globular (congenitale) b. Ictere hemolitice extaglobulare (ctigate) 2. Ictere prin unt metabolic a. De origine eritropoetic i. Primitive boala Israel ii. Secundare anemii megaloblastice, porfirie eritropoetic, saturnism, talasemie, anemie sideroblastic b. De origine non-eritropoetic i. Porfirie acut intermitent i ii. Inducie enzimatic hepatocitar II. Ictere hepatocitare Ictere prin deficit de captare a bilirubinei Cauze medicamentoase parte dintre cazurile de sindrom Gilbert Ictere prin deficit de conjugare a bilirubinei Ictere congenitale (sindroamele Gilbert i Crigler-Naijar) Icterul fiziologic neonatal Ictere prin tulburri ctigate ale conjugrii Ictere prin deficit de excreie a bilirubinei Hepatitele acute, cronice Ciroza hepatic Colestaza medicamentoas Icterele congenitale (sindromul Dubin-Johnson, Rotor, Sumerskill) Icterul recurent din cadrul sarcinii

1. a. b. 2. a. b. c. 3. a. b. c. d. e.

f. Icterul postoperator de cauz hepatocitar: i. colestaza postoperatorie benign ii. hepatitele virale acute iii. hepatitele cronice agresive sau ciroza hepatic activ iv. hepatita iatrogen indus de halotan, fenotiazine, antibiotice, anabolizante v. steatoz sau ciroz hepatic dup by-pass intestinal vi. necroz hepatic dup ligatura arterei hepatice

III. Ictere obstructive posthepatice 1. Icterul mecanic benign a. icterul mecanic litiazic obstrucia cii biliare principale datorit prezenei de calculi migrai din vezicula biliar sau autohtoni b. icterul mecanic de cauz parazitar : chist hidatic rupt n cile biliare, ascaridioza prin migrarea unui ascarid din duoden n coledoc, distomatoza. b. icterul mecanic prin leziuni traumatice ale cilor biliare sau ale ficatului produse n urma unor traumatisme abdominale cu leziuni ale cilor biliare i ale ficatului, sau de cauz iatrogen c. icterul mecanic de cauz stenozant: colangita sclerozant primitiv, stenozele oddiene benigne, papilita retractil, angiocolita supurat, stenoze duodenale subampulare d. icterul mecanic prin hemobilie: de cauz traumatic sau de cauz atraumatic (anevrism al arterei hepatice rupt n cile biliare, hemopatii benigne) e. icterul mecanic prin tumori benigne ale cilor biliare, duodenale sau pancreatice f. icterul mecanic n dilataii congenitale ale cilor biliare i atreziile CBP g. icterul mecanic prin compresiune extrinsec a cilor biliare extrahepatice a unor afeciuni benigne cum ar fi: i. adenopatiile inflamatorii specifice (tbc), nespecifice (bacteriene sau virale) ii. pancreatitele cronice pseudo-tumorale iii. pancreatita acut poate determina un icter pasager iv. pseudochist de cap de pancreas v. ulcer gastro-duodenal penetrant n pediculul hepatic vi. bride inflamatorii subhepatice vii. pediculitele hepatice secundare unor procese inflamatorii de vecintate viii. icterele postoperatorii prin colestaz extrahepatic: I. icterul dup interveniile chirurgicale pentru colecistit acut (hiperbilirubinemie i hipertransaminazemie moderat i tranzitorie) II. icterul prin litiaz sau strictur coledocian III. icterul prin ligatura coledocului (bilirubina crete cu 0,5-2 mg % pe zi) IV. icterul prin agresiunea jonciunii cistico-coledociene (cauza cea mai frecvent de icter post-colecistectomie) V. icterul prin colangita sclerozant secundar apare att dup chirurgia clasic ct i laparoscopic

2. a.

b.

Icterul mecanic malign obstrucii biliare maligne intrinseci: i. tumori maligne ale veziculei biliare ii. tumori maligne ale cilor biliare principale (colangiocarcinoame) iii. ampuloamele vateriene obstruciile biliare maligne extrinseci: i. tumori maligne de pancreas ii. tumori maligne ale duodenului iii. metastaze ganglionare hilare iv. metastaze hepatice

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL ICTERULUI MECANIC Diagnosticul icterului obstructiv ncepe cu evaluarea clinic i paraclinic. Fiecare pacient care prezint icter necesit clarificarea diagnosticului diferenial. Bazat pe o anamnez exact, pe semne i simptome, examenul clinic poate face de cele mai multe ori o distincie clar ntre ntre cele patru categorii mari de icter: hematologic, hepatocelular, obstructiv i ereditar. Anamneza evideniaz antecedentele heredo-colaterale semnificative (agregare familial de litiaz biliar, neoplasme), antecedente personale chirurgicale i terapeutice, expunerile la toxice, etc. Datele clinice pot orienta diagnosticul, iar debutul i istoricul bolii pot sugera etiopatogenia. Astfel, dac debutul este brusc, cu dureri colicative, febr cu frisoane i apariia ulterioar a icterului, urmat eventual de prurit, atunci cu mare probabilitate icterul este litiazic. Dac debutul este progresiv, icterul este indolor i apiretic, cu prurit i scdere ponderal suspiciunea se ndreapt mai ales ctre un icter neoplazic. Cnd debutul este insidios, cu mici semne dispeptice suspicionm un icter prin colestaz intrahepatic secundar hepatopatiilor cronice. La brbai ntlnim mai frecvent ca i cauze ale icterului ciroza hepatic de cauz toxic (fumat, consum de alcool), pancreatita cronic, dar mai ales neoplaziile. La femei ntlnim mai frecvent litiaza, dar i neoplasme i ciroza hepatic de cauz viral. La nou-nscui i copiii ntlnim mai frecvent atrezii biliare, malformaii, ascarizi. La adultul tnr,, cu vrste cuprinse ntre 20-40 ani, colestaza poate avea diverse cauze care includ malformaii ale cilor biliare cu litiaz secundar, litiaza CBP cel mai frecvent migrat din vezicula biliar, mai rar autohton i mai rar neoplaziile. La vrste ntre 40-60 ani ntlnim o multitudine de cauze benigne (litiaz, ciroz, procese inflamatorii de vecintate) ct i maligne, iar la vrstnic, peste vrsta de 60 ani cancerele depesc ca frecven litiaza. Examenul clinic n icterul mecanic surprinde culoarea galben-verzuie a tegumentelor i mucoaselor, urini intens hipercrome, scaune hipocolice (decolorate) sau acolice (scaun alb) n cazul icterului intens. Pruritul este iniial palmo-plantar, ulterior se generalizeaz i apare mai ales noaptea, astfel c putem ntlni leziuni de grataj la nivelul pielii. Sindromul dispeptic manifestat prin greuri i vrsturi, gust amar matinal, apare mai frecvent n icterele litiazice, la fel ca i cefaleea, flatulen postprandial i tendina la constipaie. Apariia dup un prnz colecistokinetic de dureri colicative vii n hipocondrul drept, pe fondul unei suferine biliare, cu iradiere interscapulovertebral drept sau n umrul drept orienteaz diagnosticul ctre patologie litiazic, mai ales dac este asociat i febra (39-40C).

Aceste simptome se integreaz triadei Charcot-Villard: durere (colica biliar), febr cu sau fr frisoane i icter. Cu ct calculul se inclaveaz mai distal, cu att este mai obstructiv iar simptomatologia este mai zgomotoas. Calculul se poate dezinclava i icterul scade n intensitate sau chiar apare remisiunea sa. Icterul apare dup 24-48 h dup durere (caracteristic obstruciei litiazice). Febra reprezint expresia angiocolitei (infeca biliar), este precedat de frison i are un caracter oscilant, diferit de febra din colecistita acut unde este n platou. Durerile n hipocondrul drept cu iradiere n bar n epigastru, hipocondrul stng, lomba stng sugereaz o afectare pancreatic. Mai putem ntlni erupii alergodermice, bronhospasm cu crize de dispnee expiratorie sau oc anafilactic n parazitoze sau manifestri de rectocolit ulcerohemoragic n colangita intrahepatic. Icterul obstructiv malign este progresiv i prezint semne generale de impregnare neoplazic, cum ar fi inapetena i scderea ponderal sau ntlnim prezena sindroamelor paraneoplazice. n icterul litiazic ntlnim o sensibilitate difuza in cadranul superior drept n zona Chauffard (ntre linia mediana i bisectoarea cadranului superior drept i n punctul Dejardins situat la 5 cm de ombilic pe linia ombilico-axilar, iar n obstruciile biliare maligne se descoper n hipocondrul drept distensia veziculei biliare (semnul Courvoisser-Terrier) care poate fi palpat sub rebordul costal (uneori poate avea dimensiuni gigante putnd fi palpat n fosa iliac dreapt) atunci cnd obstrucia este distal de jonciunea cistico-hepatic, tumor abdominal palpabil, hepatomegalie (ficatul colestatic este mrit i sensibil, renitent, cu marginea inferioar rotunjit). Semnul Courvoisser-Terrier nu va fi ntlnit n icterul litiazic pentru c niciodat un calcul situat n CBP nu va determina o obstrucie complet ca n icterul neoplazic. Splenomegalia, atunci cnd este prezent orienteaz diagnosticul mai mult ctre un icter hemolitic, dar nu poate exclude icterul obstructiv. Pe lng examenul clinic, testele de laborator cu determinarea bilirubinei totale i directe ndrum diagnosticul ctre icterul mecanic, iar diagnosticul imagistic ne poate orienta ctre o etiologie benign sau malign. Diagnosticul de certitutidine este pus intraoperator urmat de examen histopatologic. De aceea diagnosticul obstruciilor biliare maligne comport dou etape: confirmarea diagnosticului de icter mecanic i stabilirea etiologiei acestuia. Examenele de laborator ne pot arta modificri de colestaz: hiperbilirubinemie total, cu predominana bilirubinei directe, absena stercobilinogenului n materiile fecale, hipercolesterolemie, creterea alfa2 i 1 globulinelor, creterea fosfatazei alcaline, GGT, alterarea probelor de coagulare. Mai trziu apar sindroamele de citoliz, inflamator mezenchimal i de insuficien hepatic. Exist mai multe tipuri de icter care pot prezenta caracteristicile expuse mai sus, dar care nu se nsoesc de dilatarea cilor biliare extra i intrahepatice. Etiopatogen ia poate fi viral, inflamatorie, toxico-septic, degenerativ, imunologic, endocrin, se datoreaz colestazei intrahepatice i sunt tratate medical. Obstruciile biliare extrinseci sunt mai frecvente dect obstruciile biliare intrinseci. Principala cauz de obstrucie biliar malign este cancerul pancreatic, urmat de cancerele tractului biliar, de metastazele limfonodulare ale pediculului hepatic cu originea cancerului de obicei la nivelul tractului digestiv (cancer gastric, colorectal etc.) i cancerele duodenale.

n icterul neoplazic, dozarea markerilor tumorali CA 19-9 i ACE sunt nespecifici pentru diagnostic, dar pot ajuta n evaluarea radicalitii interveniei, n urmrirea postoperatorie i pentru depistarea eventualelor recidive. Explorrile imagistice utile pot fi mprite n invazive i nonivazive. Dintre explorrile noninvazive cele mai folosite sunt ecografia hepato-bilio-pancreatic, computer-tomografia (CT) i colangio-pancreatografia prin rezonan magnetic (MRCP). Dintre tehnicile invazive cele mai utilizate n practica clinic i care pot fi n acelai timp i terapeutice gsim colangiografia percutan transhepatic (CPT), colangiopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) i ecografia endoscopic. Prima explorare imagistic este ecografia abdominal centrat pe zona hepatobilipancreatic. Este o metod de explorare, ieftin, neinvaziv i care n minile unui radiolog experimentat orienteaz diagnosticul n majoritatea cazurilor. n cazul n care ecografia deceleaz natura litiazic (cauza cea mai frecvent de obstrucie biliar), pacientul va urma un protocol specific de diagnostic i tratament. Ecografia hepatobiliopancreatic deceleaz cu acuratee nivelul obstacolului biliar, dar exist de multe ori incertitudine de diagnostic privind etiologia malign sau benign a acestuia. n aceste cazuri este necesar un protocol de diagnostic care s cuprind explorri imagistice de nalt rezoluie, care nu numai c orienteaz diagnosticul ctre etiologia malign a obstruciei, dar ofer i date suplimentare privind apartenena de organ (ex. este dificil de difereniat imagistic ntre o tumor cefalopancreatic, coledoc distal, ampular sau periampular), rapoartele tumorale cu organele din jur (extensia locoregional), dar i mai important rapoartele cu vasele mari peritumorale (invazia vascular), care reprezint la ora actual principalul criteriu de nerezecabilitate. Rolul explorrilor imagistice este foarte important n stabilirea strategiei de tratment adecvat fiecrui caz n parte. Colangiografia percutan transhepatic este rareori folosit astzi ca procedur diagnostic, fiind utilizat doar ca etap iniial n procedurile de drenaj percutan radiologic. ERCP este folosit att ca procedur de diagnostic, dar foarte important poate fi utilizat i ca procedur de tratament plasare de stent endoscopic. ntruct endoscopic se poate face un act de tratament paliativ, este util, ca naintea acestei explorri s se utilizeze IRM/MRCP, care este o metod neinvaziv de explorare a tractului biliar, care pe lng informaiile privind obstacolul biliar ofer date despre anatomia cilor biliare i despre cea mai bun cale de abord n manevrele radiologice intervenionale. Explorarea cea mai utilizat este examenul tomodensitometric (CT) care stabilete existena leziunii i stadializarea acesteia. Dac explorrile imagistice stabilesc o etiologie benign a icterului, pacientul va urma protocolul specific fiecrei afeciuni n parte. Explorrile preoperatorii trebuie s stabileasc dac exist obstrucie a tractului biliar, care este nivelul acesteia, care este etiologia obstruciei, care este extensia bolii, dac este posibil intervenia chirurgical curativ sau pacientul va beneficia de un gest paliativ, chirurgical, radiologic sau endoscopic. n cazul stabilirii etiologiei maligne a obstruciei biliare, pe baza datelor obinute, tumorile se mpart n rezecabile imagistic i nerezecabile imagistic. n caz de incertitudine de diagnostic se poate recurge la laparoscopia diagnostic, sau chiar laparotomie exploratorie cu ecografie intraoperatorie sau practicarea unei coledocoscopii sau colangiografii peroperator care ofer elemente preioase pentru diagnostic. Laparoscopia exploratorie mparte la rndul ei tumorile n rezecabile

chirurgical i nerezecabile chirurgical. Tendina explorrilor imagistice n icterul neoplazic este de subevaluare a stadializrii, de aceea, este recomandabil efectuarea unei laparoscopii diagnostice cu ecografie intraoperatorie n toate cazurile la care nu exist contraindicaii de natur anestezico-chirurgical. Pentru pacieni cu risc anestezic mare se recomand abordul percutan radiologic sau plasare de stent endoscopic ca paliaie a icterului. Diagnosticul de certitudine este pus de examenul histopatologic al biopsiei prelevate prin tehnicile chirurgicale, endoscopice, sau CT ghidate. Abordarea multidisciplinar a icterului mecanic prezint dou aspecte: unul strict diagnostic, n care preocuparea principal este evidenierea i caracterizarea leziunilor, innd cont de perspectiva chirurgical i un altul care privete tratamentul chirurgical singurul cu viz curativ, sau paleativ prin mijloace chirurgicale, endoscopice i de radiologie intervenional. Drenajul biliar preoperator actualmente este recomandat doar la pacienii cu stare general alterat, cu icter prelungit i angiocolit. Este preferabil s se efectueze minim invaziv endoscopic sau radiologic percutan, evitndu-se dificultile intraoperatorii i complicaiile postoperatorii generate de un montaj derivativ chirurgical. Principiile de tratament n icterul benign constau n rezolvarea obstruciei i asigurarea drenajului biliar. Pentru icterul malign tratamentul curativ trebuie adaptat n funcie de tipul de neoplazie care a determinat icterul. Pentru tumorile nerezecabile exist mai multe opiuni de tratament paliativ: chirurgical, endoscopic i percutan prin radiologie intervenional. Pentru decompresiunea biliar fie se practic o anastomoz bilio-digestiv sau foraj transtumoral cu plasarea de stent-uri n calea biliar, meninerea drenajului biliar dac s-a practicat preoperator sau se poate efectua drenaj biliar endoscopic sau percutan radiologic postoperator. Principalul obiectiv al tratamentului paliativ este reducerea icterului i restaurarea funciei hepatice (printr-un drenaj eficient). n cazul n care sperana de via estimat este de sub 6 luni se recomand efectuarea paliaiei minim invaziv radiologic sau endoscopic n funcie de localizarea tumorii i absena contraindicaiilor. n prezena contraindicaiilor sau eurii drenajului biliar minim invaziv precum i n cazurile cu speran de via mai mare de 6 luni se recomand paliaia chirurgical care dei prezint o morbiditate i o mortalitate mai mare ofer o mai bun calitate a vieii, mai ales c endoprotezarea cilor biliare nu are o rat de succes foarte mare, nu ntotdeauna tumora permite trecerea unui fir ghid, pacienii beneficiind n cele mai multe cazuri de un drenaj biliar extern care, cu excepia remiterii icterului, prezint disconfort fizic i psihic dar i tulburri hidro-electrolitice, dac nu sunt compensate corespunztor pierderile. De asemenea trebuie inut cont c drenajul biliar endoscopic i radiologic se asociaz cu o rat mare de colangit, generatoare de morbiditate i mortalitate postoperatorie. Stenturile metalice introduse endoscopic sau percutan sub control fluoroscopic amelioreaz mare parte din inconvenientele stenturilor de plastic i se asociaz de asemenea cu o rat mai mic de fenomene inflamatorii. Pe baza studiilor din literatur, dar i din studiul clinic al pacienilor cu icter mecanic din Centrul Universitar Iai, a fost propus un algoritm de diagnostic i tratament care este validat de practica curent.