Cursul 5.

Aspecte operaionale n Asistena Primar a Strii de Sntate

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA

PROGRAME PENTRU SANATATE : Regulamentul Sanitar International (RSI)

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA IN MEDICINA COMUNITARA informatie pentru actiune

Definitie - proces continuu si sistematic de

colectare, prelucrare, analiza, interpretare a datelor si diseminare a informatiei pentru initierea actiunilor prin masuri de prevenire si control

Bolile supuse sistemului de supraveghere sunt cele cu: frecventa crescuta in populatie sau impact medical/social/economic particular

Terminologie :

supravegherea epidemiologica (sanatatea publica) supravegherea medicala supravegherea epidemiologica cercetarea epidemiologica supravegherea epidemiologica sistemele de informare medicala

Scopuri :
1. urmarirea unor probleme de sanatate
( descrierea istoriei naturale a bolii; a modului de manifestare in populatie a procesului epidemiologic; urmarirea instalarii unor schimbari de tipul rezistentei microorganismelor la antibiotice sau a scaderii imunitatii organismelor gazda; schimbari in practica asistentei de sanatate )

2. realizarea legaturii cu interventia de sanatate publica

( stabilirea unor prioritati bugetare; unor masuri de prevenire si/sau control; evaluarea unor noi strategii; prognozarea tendintelor de evolutie a unor boli in populatie)

3. verificarea unor ipoteze 4. arhivarea datelor privind manifestarea bolii la nivel populational

Caracteristicile sistemului de supraveghere: Simplu Sensibil Flexibil Acceptabil Oportun Reprezentativ Valoare predictiva pozitiva

( daca sistemul de supraveghere releva starea de sanatate a populatie/persoanei reprezinta ca la momentul respectiv probabilitatea ca aceasta stare sa fie adevarata este foarte mare)

Etapele supravegherii

Culegerea datelor Prelucrarea Interpretarea Difuzarea concluziilor

Tipul de date : mortalitate, fertilitate, morbiditate, din studii speciale ,

indicatori ai bolii (date demografice, absenteism, de mediu, consum de medicamente de alte produse sau prestatii )

Culegera datelor :
- sistem activ- operativ, simplu, accesibil, sensibil - sistem pasiv raportari, inregistrari, consemnari in registre - sistem santinela supraveghera pe esantioane omogene , bine precizate, din zone prestabilite

Calitatea datelor :
- inalta; - administrarea corecta a documentelor cu inregistrarea datelor (corectitudine, confidentialitate) - prezentarea finala a datelor - arhivarea datelor

Interpretarea
Raportarea : tabele, grafice, harti, analiza matamatica Difuzarea informatiei : caracter de urgenta

POPULATIE

DIFUZAREA REZULTATELOR

CULEGEREA INFORMATIILOR

RETEAUA DE APSS
PRELUCRARE SI STOCARE

Supraveghere: Iceberg ul BT

Raportare Pozitivi Supraveghere prin laborator Testare

Supraveghere clinica

Bolnavi : perioada de stare, forme tipice

Bolnavi in incubatie; forme atipice; asimptomatici

Depistare pasiva
Supraveghere comunitara Depistare activa Studii serologice : screening

Persoane contaminate

Persoane expuse

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE SUPRAVEGHERE A BOLILOR NETRANSMISIBILE (Ex : CARDIOVASCULARE )

 PREMISE

ROMANIA : caracteristici epidemiologice

Declinul tradiv al mortalitatii generale si fertilitatii

Intarzierea intrarii in stadiul de declin al bolilor cronice Persistenta: cresterii mortalitatii cardiovasculare, sperantei de viata scazuta, crizelor economice si sociale

 ARGUMENTE

Rata deceselor prin bolile aparatului circulator, 2000

(dupa MSF-CSSDM)

Aparat circulator (%000)

800 600 400 200 0

785 698 540 280

UE

ECE

RO

FUS

UE tarile Uniunii Europene ; ECE tarile Europei Centrale si de Est ; RO - Romania; FUS tarile Fostei Uniuni Sovietice

60 50 40
%

Accidente vasculare Boala coronariana Toate BCV Alte cauze

30 20 10 0
19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94

ani

Declinul bolilor cardio si cerebrovasculare in SUA consecinta a introducerii sistemului organizat de supraveghere si a programelor de preventie primara si secundara.

16 Toate BCV 14 12

incidenta %

10 8 6 4 2 0

900 800 700 600

decese %000

500 400 300 200 100 0

Accidente vasculare Boala coronariana Toate BCV Alte cauze

Evolutia morbiditatii si mortalitatii prin BCV in ansamblu si pe diverse entitati clinice, in Romania, in ultimile decenii

19 70 19 80 19 89 19 90 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06

19 70 19 80 19 89 19 90 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06

 SOLUTII

Dezvoltarea sistemului de supraveghere a bolilor cardiovasculare prin APSS

Supraveghere:
DECES
Bolnavi stadiul complicatiilor INTERVENTIONALA Bolnavi stadiul clinic manifest
(monitorizare, spitalizare)

Iceberg ul BNT
Monitorizare

Preventie tertiara
Monitorizare

Preventie secundara si tertiara

Depistare

Bolnavi stadiul inaparent

(boala nedepistata, ignorata)

Preventie secundara
Depistare

PREVENTIONALA

Bolnavi stadiul preboala

Preventie primara si secundara

Depistare

Grupuri din populatia generala purtatoare de FR

Preventie primara

Populatia generala

Identificarea problemelor

Etape propuse
1.
2. 3. 4. 5.

Identificarea prioritatilor Definitia de caz : expunerea la factorii de risc /boala Culegerea informatiilor :algoritm al sist. de raportare Analiza datelor Feedback-ul actiunilor

1. Identificarea prioritatilor : Etapa 1. Culegerea informatiilor anterioare privitoare la

prevalenta BCV si FR (istoria naturala a BCV in teritoriu)

Etapa 2. Studiu transversal pentru actualizarea evaluarii

prevalentei FR cardiovascular la nivelul populatiei asistate

Etapa 3. Studiu prospectiv pentru ierahizarea FR specifici,

dupa puterea de asociere cu BCV (RR sau OR >2 )

2. Definitia de caz Etapa 1. Verificarea ca fiecare FR identificat sa corespunda

definitiei : ex - obezitatea este definita ca obezitate abdominala prin masurarea Indicelui Abdomino-Fesier (IAF) sau prin determinarea IMC

Etapa 2. Evaluarea diagnostica corecta si incadrarea formei

clinice dupa definitia de caz : ex HTA
Definitia si clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale (dupa Ghidul Soc.Europ.Cardiol, 2003)
Optima Normala Normal inalta HTA grad I (usoara) HTA grad II(moderata) HTA grad III (severa) HTA sistolica izolata <120 / <80 mmHg 120-129/ 80-84 mmHg 130-139 / 85-89 mmHg 140-159 / 90-99 mmHg 160-179 / 100-109 mmHg 180 / 110 mmHg 140 / <90 mmHg

3. Algoritmul sistemului de raportare

Nivel periferic

MS

MF

MP

MS

MF

MP

Nivele intermediare

CNAS

DSP; ISP;UMF

Nivel central

Ministerul Sanatatii

Nivel international
OMS; CDC
alte..

4. Analiza datelor
Etapa1. Crearea bazei de date si verificarea inregistrarii corecte a informatiilor Etapa 2. Aplicarea algoritmului de calcul a riscului global si stratificarea acestuia pentru cuantificarea prognosticului prin intermediul unor soft-uri adaptate.

Factori ce influeneaz prognosticul (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune,2003)

Factori de risc cardiovascular Niveluri sistolice i distolice ale TA Brbai peste 55 ani Femei peste 65 ani Fumatul Dislipidemia (colesterol total > 6.5 mmol/l , > 250 mg/dl*, sau LDLcolesterol > 4.0 mmol/ l, > 155 mg/dl* sau HDLcolesterol M < 1.0, F < 1.2 mmol/l, M< 40, F < 48 mg/dl) Istoric familial de boal cardiovascular prematur (la vrsta < 55 ani M, < 65 ani F) Obezitatea abdominal (circumferina abdominal M 102 cm, F 88 cm) Proteina C-reactiv 1 mg/dl

Afectare de organ int Hipertrofie ventricular stng (electrocardiograma: Sokolov-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms; ecocardiogram: LVMI M 125, F 110 g/m2) Dovezi ultrasonice de ngroare a peretelui arterial (IMT carotid 0.9 mm) sau plac aterosclerotic Uoar cretere a creatininei serice (M 115-133, F 107-124 mg/mmol/l; M 1.3-1.5, F 1.21.4 mg/dl) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; raportul albumin/ creatinin M 22, F 31mg/dl; M 2.5, F 3.5 mg/mmol)

Diabet zaharat Glocoza plasmatic jeune 7.0 mmol/l (126 mg/dl) Glucoza plasmatic postprandial > 11.0 mmol/l (198 mg/dl)

Condiii clinice asociate Boala cerebrovascular: accident vascular ischemic; hemoragie cerebral; atac ischemic tranzitor Boala cardiac: infarct miocardic; angin; revascularizare coronarian; insuficien cardiac congestiv Boal renal: nefropatie diabetic; insuficien renal (creatinina seric M > 133, F > 124 mmol/l; M > 1.5, F > 1.4 mg/dl); proteinurie (> 300mg/24h) Boal vascular periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, papiledem

M, masculin; F, feminin; LDL, low-density lipoprotein; H, high-density lipoprotein; LVMI, index masa ventricular stng; IMT, intima-media thickness. * Nivele mai sczute de colesterol total i de LDL colesterol sunt cunoscute ca marcnd creteri de risc, dar nu au fost folosite n clasificare

Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului Tensiunea arterial (mmHg) (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune, 2003)
Ali factori de risc i istoric de boal Normal TAs 120-129 sau TAd 80-84 Risc obinuit nalt normal TAs 130-139 sau TAd 85-89 Risc obinuit Grad 1 TAs 140-159 sau TAd 90-99 Risc adiional sczut Grad 2 TAs 160-179 sau TAd 100-109 Risc adiional moderat Grad 3 TAs 180 sau TAd 110 Risc adiional nalt

Nici un alt factor de risc

1-2 factori de risc

Risc adiional sczut

Risc adiional sczut

Risc adiional moderat

Risc adiional moderat

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt

3 sau mai muli factori de risc sau AOT sau DZ CCA

Risc adiional moderat

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

Risc adiional foarte nalt

CCA condiie clinic asociat; AOT afectare de organe int; TAS tensiune arterial sistolic; TAD tensiune arterial diastolic

5. Feedback-ul actiunilor

Protocol pentru managementul riscului de boal cardiovascular (Medici i personal specializat de asisten medical)(dupa Ghidul Societatii Europene de V I Z I T A 1 V I Z I T A 2 V I Z I T A 3
Hipertensiune,2003)
Risc nalt de BCV consiliere in vederea renuntarii la fumat; diet i activitate fizic prima doz redus de tiazid (1) se adaug al doilea medicament reevaluare: 2-3 sptmni TA 140 i 90 consiliere in vederea renuntarii la fumat; diet si activitate fizic reevaluarea IMC i circumferinei abdominale creterea dozei (1) sau adugarea unui medicament nou(2) reevaluare: 1-2 luni TA 140 sau 90 consiliere in vederea renuntarii la fumat; diet i activitate fizic reevaluarea IMC i circumferinei abdominale creterea dozelor 1 i 2 sau adugarea unui medicament nou (3) reevaluare: 1-2 luni Risc mediu de BCV consiliere in vederea renuntarii la fumat; diet i activitate fizic prima doz redus de thiazid reevaluare: 1-2 luni Risc sczut de BCV consiliere pentru diet i activitate fizic reevaluare: 6 luni

TA < 140 sau < 90 consiliere in vederea renuntarii la fumat; diet si activitate fizic reevaluarea IMC i circumferinei abdominale continuarea terapiei reevaluare: 1-2 luni

TA 140 sau 90 continuarea consilierii pentru diet i activitate fizic reevaluarea IMC i circumferinei abdominale prima doz redus de tiazid reevaluare: 3-4 luni

TA< 140 i < 90 consiliere in vederea renuntarii la fumat; diet i activitate fizic reevaluarea IMC i circumferinei abdominale continuarea terapiei pentru meninerea TA int a se lua n consideraie adugarea aspirinei reevaluare: 3-4 luni

TA < 140 i < 90 continuarea consilierii pentru diet i activitate fizic reevaluarea IMC i circumferinei abdominale dac apar i ali factori de risc n timpul supravegherii: se decide modificarea tratamentului privind protocolul pentru evaluarea riscului n BCV

Protocol pentru consilierea privind dieta i activitatea fizic (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune,2003)
Consiliaz pacientul pentru:
O diet pentru o inim sntoas ncetarea fumatului O activitate fizic normal Activitatea fizic - creterea progresiv a unei activiti fizice moderate: mers susinut, pn la 30 minute pe zi

SAREA (clorur de sodiu) - mai puin de 5 g (1 linguri) pe zi - reducerea consumului de sare mai ales n semipreparate i alimente tip fast food FRUCTE I LEGUME - 5 gustri (400-500 g) pe zi - 1 gustare este echivalent cu o portocal,un mr, un mango ori o banan sau ciclism, 3 linguri de legume preparate

GRSIMI - limitarea consumului de carne gras, grsime din lapte i ulei pentru gtit (mai puin de dou linguri pe zi) - nlocuirea uleiului extras din nuci de cocos sau ali palmieri cu ulei de msline, soia, cereale, rapi sau ofran - nlocuirea crnii grase cu cea de pui (fr piele) PETE - a se consuma pete cel puin de 3 ori pe sptmn, preferabil pete n ulei ca: ton, macrou pstrv
ALCOOL - a se evita consumul de alcool concentrat (brbai: maxim 2 doze pe zi; femei: maxim o doz pe zi)

PROGRAME DE SNTATE
Interesul meu este n viitor deoarece n viitor

mi voi petrece restul vieii mele. Aceasta este o atitudine pe care fiecare ar trebui s o mprteasc, pentru c viitorul este ntradevr locul unde ne este gndul. Cei care anticipeaz corect acest lucru vor beneficia mai mult dect cei ce nu o fac. Charles F. Kattering

PROGRAME DE SNTATE

Definiii: Program =Ansamblu organizat, coerent i integrat de activiti i servicii realizate simultan, sau succesiv, cu resursele necesare, n scopul ndeplinirii obiectivelor stabilite n raport cu probleme precise de sntate, pentru o populaie definit Proiect = Combinaie de resurse umane, materiale i de timp, adunate ntr-o organizaie temporar, pentru a atinge un anumit scop R. Pineault

Implementarea Regulamentului Sanitar International (RSI) in Regiunea Europeana OMS

Sigurana Sntii Publice la nivel internaional, 1980 -2007

Regulamentul sanitar internaional (RSI)

Un Grup de lucru Interguvernamental a realizat revizuirea RSI (1969) Statele Membre OMS au adoptat RSI (2005) cu ocazia celei de a 58a Adunri Mondiale

n vigoare de la 15 iunie 2007

Angajament legal Descrie drepturile, obligaiile i procedurile Statelor Pri i OMS

Scop
de a preveni, a proteja, a controla i a aciona printr-un rspuns de sntate public mpotriva rspndirii internaionale a bolii, n funcie de i n limitele riscului de sntate public i s evite interferene inutile cu traficul i comerul internaional"

(Articolul 2)

CE este NOU?

De la trei boli la toate ameninrile asupra sntii De la msuri prestabilite la rspunsuri adaptate De la control la frontiere la limitare/control la surs

Comunicarea n relaie cu evenimentul nregistrat

Determin dac evenimentul este o USPII i recomand msuri Poate mprti informaie cu alte state Primete, evalueaz i rspunde la evenimentele notificate Coordonare

Director General OMS

Consultani externi

Comitet Urgen Comitet Revizie

List Experi OMS

Punct Contact RSI OMS

Alte organizaii competente (IAEA etc.)

Consult sau notific OMS asupra oricrui eveniment ce ar putea fi USPII

Comunic

Centru National RSI

Ministere/ Sectoare implicate

Detectare i raportare a oricrui eveniment urgent sau neateptat

Supraveghere Naional de Sntate Public

Raportare

Instrument de decizie (Anexa 2)

4 boli care vor fi notificate : poliomelita (wild-type polio virus), variol, gripa uman subtip nou, SARS.

Orice eveniment potenial de sntate public de interes internaional Boal care va duce la utilizarea algoritmului: holer, pest pneumonic, febra galben, VHF (Ebola, Lassa, Marburg), WNF, altele de interes regional (Denga, Rift valley fever, boala meningococica, etc.)

Instrumentul de decizie (RSI Anexa 2)

Evenimentul ndeplinete cel puin dou din urmtoarele criterii?

Este impactul evenimentului serios asupra sntii publice? Este evenimentul neobinuit sau neateptat? Exist risc semnificativ de rspndire la nivel internaional? Exist un risc semnificativ de restricii internaionale asupra cltoriilor i comerului?

Notificare ctre OMS n cadrul RSI

Este evenimentul serios?

da
Este evenimentul neateptat?
Nu

Este evenimentul neateptat?

da

Nu

da

Nu

Risc de rspndire internaional?

Risc de rspndire internaional?

da
Nu

da

Nu

Risc de sanciune internaional?

da
Nu

Reevaluare atunci cnd sunt disponibile mai multe informaii

Notificare eveniment conform Regulament Sanitar Internaional

Exemple
Cursul unui eveniment de sntate public o dat ce informaia ajunge n atenia profesionitilor de sntate public la nivel naional i internaional

Chikungunya Italia, Septembrie 2007

Informaie de la CN RSI n cadrul RSI Misiune n teren i evaluare comun a riscului Transmiterea informaiei la nivel regional i global

Margele de jucrie contaminate cu 1,4 butanediol mai multe ri, Noiembrie 2007Ianuarie 2008
Informaii de la autoriti naionale via OMS/Geneva

Transmiterea informaiei la nivel regional

Aciune de ctre autoritile naionale la nevoie

Grip rezistent la Oseltamivir virus A(H1N1) Norvegia, JanuarieMai 2008

Notificare sub RSI Articolul 6

Transmiterea informaiei la nivel regional i global

Colectare i diseminare a datelor la nivel global, eforturi substaniale de coordonare

Informatie despre variol Uzbekistan, Mai 2008

Raport Media privind una dintre bolile notificabile din RSI Anexa 2 Cerere de verificare sub RSI Articolul 10 Rspuns la timp de la Ministerul Sntii dezminind informatia

Febra hemoragic Marburg in Olanda provenind din Uganda, Iulie 2008

Informaii de la CN RSI

mprtire a informaiei la nivel regional i global

Facilitarea contactului cu autoritile din Uganda privind restricionarea accesului n petera implicat

Febra hemoragic Crimea-Congo (CCHF) Partea Sud-Est a Regiunii, Martie 2008

Informaii din diverse surse (CN RSI/autoriti naionale, ProMed, media, comunicare personal)

mprtire a informaiei la nivel regional cu partenerii

Sfat tehnic privind tratamentul Iniierea trecerii n revist a dovezilor privind tratamentul i prevenia realizat de colaboratorii academici

Gastroenterit Acut Muntenegru, AugustSeptembrie 2008

Informaii de la CN RSI/autoriti naionale i media prin birourile OMS din rile respective Cerere de asisten OMS
Misiune n teren Investigarea focarului (epidemiologic, de laborator, component de mediu), inclusiv sfat tehnic

Cerine de capaciti cheie (IHR Anexa 1)

Anexa 1A: Supraveghere i rspuns Nivel local Nivel intermediar Nivel naional Anexa 1B: Aeroporturi, porturi i puncte terestre de trecere a graniei desemnate In orice moment Ca rspuns la evenimente

Capacitile de supraveghere i rspuns necesare la fiecare nivel

Evaluarea riscului Notificare Rspuns

Nivel naional

Nivel intermediar

Evaluarea riscului Raportare Rspuns Detectare Raportare Rspuns

Nivel local/comunitar

Dialog ntre nivelele de sntate public

Comunicare n cadrul nivelelor subnaionale pentru a ajuta la evaluarea riscului Comunicare ctre nivelul naional pentru a obine perspectiva general naional Comunicare ctre nivelul internaional pentru a obine perspectiva general intrenaional
Hart produs de Dr Wilfrid van Pelt, RIVM, Olanda

Capacitate necesar pentru rspuns la eveniment de sntate public de interes internaional (urgen)

b a
Plan de rspuns la urgen, coordonator, persoane de contact Puncte de Intrare, SP, alte agenii

Furnizare evaluare SP i ngrijiri pentru cltorii afectai, animale, bunuri prin stabilirea de aranjamente cu medici, veterinari, faciliti de izolare, tratare &alte servicii

Furnizare spaiu separat pentru a intervieva persoanele suspecte sau afectate

Furnizare de spatiu carantina pentru clatorii suspeci sau afectai

g
Furnizare acces la echipamentul necesar, personal protejat pentru transferul cltorilor cu infecie sau contaminai

e f

Aplicare msuri recomandate, desinsecie, dezinfecie, decontaminare bagaj,marf,contain ere, bunuri, pachete potale etc

Aplicare control intrare/ieire pasagerilor care sosesc/pleac