Sunteți pe pagina 1din 31

75

BOLILE CHIRURGICALE ALE ESOFAGULUI


Afeciunile esofagului sunt reprezentate de:
1.Tulburri de motilitate esofagian.
2.Perforaia esofagian.
3.Esofagita coroziv.
4.Tumori benigne i maligne.
1.Tulburrile de motilitate esofagian
1.1.Acalazia cricofaringian (Disfuncia sfincterului esofagian
superior)
Apare la pacieni peste 60 ani ca singur afeciune sau se asociaz cu
diverticulul Zenker. Ea este cauzat de insuficiena sfincterului esofagian
superior de a se relaxa. Afeciunea poate avea i caracter ereditar, cunoscut sub
numele de distrofie muscular oculo-faringian, constnd n ptoz i disfagie.
Disfagia este rezultatul slbirii musculaturii faringiene n faa unui sfincter
esofagian superior cu funcionalitate normal.
Simptomatologie
Principalul simptom este disfagia mai important pentru solide i refluxul
de alimente nedigerate care cauzeaz tusea cronic, uneori tusea este datorat
aspiraiei n arborele respirator a salivei.
Studii imagistice
Pasajul baritat arat imaginea de stop n hipofaringe a substanei de
contrast; totodat precizeaz asocierea diverticulului Zenker.
Examenul endoscopic arat constricia extrins la pasajul endoscopului
i exclude existena unei tumori i a refluxului gastroesofagian.
Manometria arat fie o relaxare incomplet a sfincterului esofagian
superior la deglutiie, fie o imperfect coordonare a relaxrii sfincterului care
urmeaz contraciei faringiene.

76

Diagnosticul diferenial. Se impune excluderea a dou afeciuni: cancerul


esofagian i incompetena sfincterului esofagian inferior i n acest sens rolul
important revine endoscopiei. La bolnavii cu acalazie cricofaringian, dac se
asociaz incompetena sfincterului esofagian inferior, se impune, ca prim
msur terapeutic s fie tratamentul refluxului gastroesofagian, prevenind
astfel riscul aspiraiei n arborele respirator.
Tratamentul este numai chirurgical i const n miotonia cricofaringian,
realizat pe o lungime de 3-4 cm, pe mijlocul liniei posterioare, secionnd
fibrele musculare pn la submucoas.
Prognosticul de regul bun i de durat.
1.2.Spasmul esofagian difuz
Este o tulburare de motilitate esofagian, caracterizat printr-o contracie
nonperistaltic puternic, adesea asociat cu durere toracic puternic. Spre
deosebire de acalazie, aceast entitate clinic are o relaxare normal a
sfincterului esofagian inferior i poate fi asociat cu reflux esofagian.
Simptomatologia
Cel mai important simptom este durerea toracic intermitent care poate
iradia posterior, la gt, ureche sau brae i poate fi confundat cu angina
pectoral. Uneori durerea are intensitate slab, este mai mult un disconfort.
Durerea apare spontan i parte din pacieni sunt etichetai ca avnd tulburri
psihice. La cei mai muli pacieni durerea se asociaz cu disfagia, fr a duce la
pierdere ponderal.
Explorarea imagistic
La jumtate din cazuri pasajul baritat este de aspect normal, dar poate
releva diverticuli. Parte din pacieni prezint spasm esofagian etajat i aspect de
spiculi.
Manometria relev contracii repetitive de nalt amplitudine; undele
contractile sunt de amplitudine mare, corespunztor la 180-200 mm Hg i au o
durat mai lung comparativ cu indivizii normali.

77

Pentru confirmarea diagnosticului este necesar utilizarea unor teste care


induc

contracia

esofagului

(exemplu

Tensilon);

datorit

activitii

anticolinesterazice el este capabil de a induce contracii ample, similare cu cele


produse spontan la pacientul luat n studiu.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu angina pectoral, cu care
preteaz prin intensitatea durerii i iradierea ei. Spasmele esofagirne pot fi
induse i de tumori mediastinale benigne i maligne; uneori tumori esofagiene i
sclerodermia pot mima spasmele esofagiene. Explorarea esofagoscopic; CT,
examenul

clinic complet coroborate cu istoricul bolii, ne orienteaz spre

diagnostic.
Tratament
Muli pacieni rspund la blocani ai canalelor de calciu i relaxante ale
musculaturii netede cum ar fi nitraii cu aciune retard (hydralasina).
Dilataiile pneumatice pot fi ncercate la pacienii cu disfagie i cu spasm
al sfincterului esofagian inferior.
Pacienii cu disfagie refractar i durere sever beneficiaz de miotomie
esofagian care se ntinde de la arcul aortei deasupra sfincterului esofagian;
prezervarea sfincterului esofagian inferior previne refluxul esofagian. Atunci
cnd este necesar miotomia n 1/3 inferioar a esofagului se va practica o
fundoplicatur Nissen.
Prognostic bun la 90% din pacienii operai.
1.3.Acalazia
Acalazia esofagului este o tulburare de motilitate esofagian caracterizat
prin dilataia lumenului esofagian i concomitent prin hipertrofia peretelui
acestuia, fr a exista un obstacol mecanic.
Din punct de vedere etiologic sunt ncriminai mai muli factori:
-infecioi, n special virusuri de tipul herpes zoster;
-degenerativi, care duc la atrofia sau dezintegrarea celuelor din plexul
mienteric Auerbach i o reducere a fibrelor nervoase din peretele esofagian.

78

Acalazia are manifestri clinice ntlnite ntr-o alt afeciune boala


Chagas, care este dat de un microorganism Trypanosoma cruzi, dar care se
asociaz i de manifestri respiratorii, cardiace i gastrointestinale.
Simptomatologia
Acalazia clinic prezint disfagie, urmat de regurgitaii i frecvent de
fenomene respiratorii.
Disfagia este simptomul dominant, dar scderea ponderal nu este
marcat. Apariia durerii sugereaz

formarea unor ulceraii ale mucoasei

esofagiene, ca rezultat a iritaiei cronice produs de staza i degradarea


alimentelor ingerate. Regurgitaia este frecvent, este fetid, iar n cursul nopii,
n timpul somnului pot duce la aspiraii n arborele respirator. Muli bolnavi au
fost tratai n antecedente pentru pneumonii repetate.
Explorarea imagistic
Va ncepe cu pasajul baritat care pune n eviden aspecte caracteristice
chiar n stadiu relativ precoce a acalaziei. Esofagul apare dilatat uniform iar n
1/3 inferioar se ngusteaz concentric, clasic fiind denumit n ridiche,
pasajul baritat se face filiform pn la stomac. Esofagul nu prezint unde
peristaltice evidente sau undele sunt slabe, simultane, neregulate, necoordonate.
n timp ce boala progreseaz, esofagul se dilat, devine tortuos i la unele
cazuri are aspect de sigmoid.
a)Esofagoscopia este obligatorie pentru a exclude un cancer a 1/3
inferioare a esofagului sau un cancer a polului superior gastric. Esofagoscopic
se vor aprecia leziunile ulcerative ale mucoasei esofagiene; pasajul tubului
endoscopului se face cu uurin n 1/3 inferioar a esofagului cu acalazie;
atunci cnd exist rezisten la trecerea endoscopului se vor efectua multiple
biopsii.
Pentru cazurile cu esofag cu aspect de sigmoid, endoscopia este riscant,
putnd perfora esofagul.

79

b)Manometria este o explorare cu valoare diagnostic, presiunea


sfincterului esofagian inferior crete fa de normal, de dou ori (40 mm Hg).
Pentru pacienii cu trsturi manometrice neconcludente se pot utiliza
teste farmacodinamice care provoac o contracie susinut a 1/3 inferioare a
esofagului care este adesea nsoit de o durere vie. Testul este negativ la
persoanele normale.
Diagnosticul diferenial
a)Stricturi benigne n 1/3 inferioar a esofagului de obicei n cadrul
esofagitei de reflux; esofagoscopia coroborat cu istoricul bolii ne pune pe calea
diagnosticului.
b)Cancerul infiltrativ, n special al cardiei i a esofagului inferior,
preteaz la confuzia diagnostic; bolnavii au scdere ponderal, iar endoscopia
cu biopsie are rol decisiv pentru diagnostic.
c)Sclerodermia preteaz la confuzia diagnostic cu acalazia dar leziunile
cutanate, esofagoscopia i manometria traneaz diagnosticul.
Complicaiile
Complicaiile acalaziei netratate sunt:
-ulceraiile mucoasei esofagiene care pot duce la hemoragii;
-episoade repetate de traheobronit i pneumonii;
-scderea ponderal moderat, dar dup ani devine important;
-cancerul esofagian la 5% din pacieni, ca rezultat al iritaiei cronice a
mucoasei esofagiene i a expunerii la aciunea unor cancerigeni; se pare c
miotomia Heller nu reduce incidena metaplaziei mucoasei esofagiene i mai
trziu a displaziei severe, ca urmare nu va reduce incidena cancerului.
Tratament
Obiectivul principal al tratamentului este de a asigura un pasaj esogastric
eficient. Acesta poate fi mbuntit prin administrarea de blocani ai canalelor
de calciu, care scad presiunea n sfincterul esofagian inferior i mbuntete

80

deglutiia; acest tratament are efecte secundare hipotensoare, motiv pentru care
nu poate fi folosit ca tratament de durat la normotensivi.
Dilataia pneumatic, 3-4 edine, cu balon de 3-4 cm, nltur disfagia pe
termen lung la 50-65% din pacieni. Aproximativ 30% din pacieni ajung la
chirurg, fie dup dilataie, fie cu esofag tortuos; n aceast ultim situaie
dilataia are risc de perforaie.
Intervenia chirurgical va consta n eso-cardiomiotomie extramucoas
longitudinal pe o lungime de 7-10 cm, extins nu mai mult de 1 cm pe stomac.
Se va avea grij s se secioneze toate fibrele musculare circulare, n caz contrar
disfagia persist. Rezultate bune se obin la 90% din pacieni. Atunci cnd
miotomia este ceva mai extins pe stomac unii chirurgi asociaz de regul un
mijloc antireflux (fundoplicatura Nissen).
1.4.Diverticulii esofagieni
Diverticulii esofagului apar ca rezultat a tulburrilor de motilitate n cele
mai multe cazuri.
1.4.1.Diverticulul Zenker (faringoesofagian)
Diverticulul Zenker este un divereticul de presiune i este de trei ori mai
frecvent la brbat dect la femei; apare mai frecvent dup 60 ani.
Anatomic pe peretele posterior a zonei faringoesofagiene, pe linia
median, deasupra muchiului constrictor inferior al faringelui i dedesubtul
muchiului cricofaringian, exist o zon slab a peretelui, zona descris de
Laimer, unde peretele este format numai din mucoas i un esut fibros.
n producerea diverticulului, pe lng factorul anatomic local, mai
contribuie i presiunea exercitat de bolul alimentar n timpul deglutiiei.
Mucoasa i submucoasa din aceast zon se ectropioneaz progresiv, realiznd
un veritabil diverticul, comunicarea cu hipofaringele fcndu-se printr-o fant
transversal. Iniial diverticulul este situat retrofaringian i mpinge esofagul
nainte i totodat traheea. Pe msur ce

crete n aceeai msur se

lateralizeaz paravertebral stng. Esofagul frecvent prezint tulburri de

81

motilitate ceea ce explic creearea condiiei de hiperpresiune exercitat la


jonciunea faringo-esofagian.
Simptomatologia
a)Disfagia este cel mai frecvent simptom i este variabil n raport cu
mrimea diverticulului. Cnd diverticulul este mic i se umple repede disfagia
apare dup primele deglutiii; cnd diverticulul este mare disfagia apare atunci
cnd diverticulul s-a umplut i comprim lumenul esofagului. Cnd diverticulul
este plin i bolnavul continu s nghit, apare regurgitaia i o durere
retrosternal cu senzaie de lips de aer.
b)Regurgitaia este reprezentat din alimentele ingerate recent, eventual
parial degradate sub aciunea salivei. Regurgitaia este incomplet i bolnavul
recurge la o serie de manevre de golire a diverticulului.
c)Halena fetid se datoreaz modificrii bolului alimentar sub aciunea
salivei i fermentaiei produse; bolnavul are un gust metalic.
d)Semne datorate compresiunii organelor vecine sunt reprezentate de
dispnee, rgueal, mai rar de iritaie a simpaticului cervical, semnul Claude
Bernard-Horner.
Examenul obiectiv pune n eviden o formaiune latero-cervical stng
mai frecvent, de consisten moale, care se golete parial cu zgomot hidroaeric, n timp ce pacientul constat prezena alimentelor n cavitatea bucal.
Explorri imagistice
Pasajul baritat constat o formaiune ovoidal situat posterior, pe linia
median sau lateralizat spre stnga regiunii cervicale. Imaginea opac are
caracter persistent deoarece diverticulul se golete greu. Endoscopia nu va fi
fcut deoarece tubul endoscopului se poate angaja uor n punga diverticular
pe care s o perforeze uor.
Diagnosticul diferenial
Disfagia, simptomul dominant, impune diferenierea diverticulului de
cancer esofagian. Acalazia crico-faringian se poate asocia cu diverticulul.

82

Evoluia
Diverticulul se poate complica cu perforaia, ceea ce duce la mediastinit,
abces paraesofagian. Uneori se poate ulcera i s sngere, alteori s realizeze o
fistul cu traheea. Regurgitaia i aspiraia n arborele respirator poate conduce
la traheobronit i pneumonii repetate.
Tratamentul
Singura soluie eficient este tratamentul chirurgica pentru diverticulii
mici (1-2 cm). Miotomia este suficient. Pentru diverticulii mai mari se va
exciza diverticulul i se va practica miotomia cricofaringian. Chirurgul se va
asigura c pacientul nu prezint incompetena sfincterului esofagian inferior,
naintea practicrii miotomiei cricofaringiene.
Prognostic
Postoperator uneori apare o fistul salivar cu debit redus care se va
nchide spontan n 7-10 zile.
1.4.2.Diverticulii esofagului toracic
Diverticulii esofagieni din punct de vedere etiologic au fost clasificai n
diverticuli de pulsiune i diverticuli de traciune. Diverticulii de pulsiune au
localiyare epifrenic, iar cei de traciune sunt localiyai n 1/3 mijlocie a
esofagului, de aici i denumirea lor respectiv epifrenici i epibronici.
a)Diverticulii epifrenici
Sunt localizai de obicei deasupra diafragmului, dar pot fi situai i n 1/3
mijlocie a toracelui. Sunt ntlnii mai frecvent la brbai n decada a V-a de
via i etiopatogenic sunt legai de tulburrile de motilitate. Sunt structurai din
mucoas i o teac fibroas i au mrime variabil, putnd ajunge de ordinul
centimetrilor.
Simptomatologia este dominat de disfagie i regurgitaie; cei cu
localizare mediotoracic pot determina senzaia de compresiune retrosternal
sau interscapular. Frecvent se asociaz de fenomene de aspiraie pulmonar,
manifestat prin tuse i episoade pneumonice.

83

Explorri imagistice. Pasajul baritat i pune n eviden i totodat


apreciaz localizarea i volumul lor. Studiile de manometrie esofagian arat
contracii simultane, repetitive sau o contracie de mare amplitudine i
prelungit. La multe cazuri se asociaz modificri ale sfincterului esofagian
inferior (relaxare incomplet de deglutiie sau o presiune exagerat
postdeglutiie).
Diagnosticul diferenial
Se impune diferenierea de stenoze benign i maligne esofagiene,
acalazia cardiei, hernia hiatal.
Complicaii
Inflamaia sistemului

diverticular se poate extinde i la mucoasa

esofagian adiacent, uneori fiind preyente i ulceraii ale mucoasei. Ulceraiile


pot sngera; mai rar apar mediastinite peridiverticulare sau perforaia n bronia
stng.
Tratamentul
Pentru pacienii cu suferin clinic minor sau fr suferin clinic nu se
recomand intervenia chirurgical.
Pentru pacienii cu suferin clinic important se recomand intervenia
chirurgical. Aceasta const n toracotomie stng (de regul pentru diverticulii
epifrenici), diverticulectomia i miotomie plasat pe peretele esofagian opus
diverticulului, miotomie care se va extinde proximal pe esofag deasupra
diverticulului i pe esofagul inferior la pacienii care au anormaliti dovedite
ale sfincterului esofagian inferior. n aceast ultim eventualitate pentru a
preveni refluxul esofagian se impune confecionarea unui sistem antireflux, fie
procedeul Nessen sau fundoplicatura Nissen joac.
Prognostic bun n 90% din cazuri.
b)Diverticulii de traciune (epibronici)

84

Ca localizare se gsesc mai frecvent la nivelul vertebrelor D 4,D5, n


apropierea bifurcaiei traheale, avnd intim vecintate cu bronhia stng, n
care pot fistuliza.
Aceti diverticuli sunt produi prin traciunea esofagului de ctre un
proces inflamator care s-a stins, care

ader la esofag i prin retracia

cicatriceal, deformeaz esofagul n plnie. Frecvent procesul inflamator a


fost localizat la ganglionii mediastinali n cadrul unei tuberculoze pulmonare.
Anatomopatologic diverticulii sunt mici (<2 cm), sunt orientai
transversal, comunic larg cu esofagul, peretele lor este format din toate
straturile peretelui esofagian.
Clinic de regul sunt asimptomatici; riscurile de a se complica cu o fistul
ntr-un organ vecin sunt minime. Nu necesit intervenie chirurgical dac
rmn necomplicai.
1.5.Hernia hiatal paraesofagian
Hernia hiatal paraesofagian (sau prin rostogolire) este caracterizat prin
ptrunderea ntr-un sac peritoneal a unei pri sau a stomacului n totalitate n
torace, imediat la stnga jonciunii esogastrice, cardia gsindu-se n poziie
normal subdiafragmatic, uneori alturi de stomac de gsete intestinul subire
i splina, astfel funcia sfincterului esofagian inferior este pstrat. Exist cazuri
rare de hernii mixte, n care hernia paraesofagian a stomacului se asociaz cu
incompetena sfincterului esofagian inferior.
Acest tip de hernie reprezint 5-10% din herneiile produse prin hiatusul
esofagian
Etiopatogenia
n producerea herniilor hiatale sunt ncriminai mai muli factori:
a)Congenitale :care const n hipoplazia structurilor anatomice care
mrginesc hiatusul esofagian; ca urmare hiatusul esofagian se lrgete uor sub
aciunea presiunii pozitive intraabdominale.

85

b)Factori declanatori: sarcini multiple duse la termen, obezitatea, efortul


fizic amplu.
Simptomatologia
Debutul bolii este de regul la adult i const n tensiune dureroas
localizat n toracele inferior instalat imediat postprandial, eructaii gazoase i
palpitaii. Lipsesc arsurile retrosternale date de refluxul esofagian.
Complicaii
Cea mai frecvent complicaie este hemoragi produs din zona de
eroziune a mucoasei gastrice. Obstrucia jonciunii eso-gastrice se produce
atunci cnd stomacul n ntregime a herniat n torace i sufer o torsiune i o
angulare la jonciunea esogastric.
Ocluzia apare la persoanele care au n sacul herniar i anse de intestin
subire.
Tratamentul
Tratamentul electiv const n laparotomie i reintegrarea viscerelor
herniate n abdomen cu fixarea peretelui anterior al stomacului la foia
posterioar de nveli a drepilor abdominali. Atunci cnd hiatusul esofagian
este larg se impune recalibrarea lui s fie separate.
n urgen dup reducerea viscerelor herniate se impune aprecierea
viabilitii acestora n cazul strangulrii, impunndu-se uneori rezecia.
Prognosticul este bun, recidivele fiind rare.
1.6.Esofagia de reflux.Hernia hiatal prin alunecare
La fiecare individ exist un reflux a coninutului gastric n 1/3 inferioar a
esofagului, n special postprandial, asociat cu eructaii, peristaltica esofagian
evacueaz refluxatul n stomac. Atunci cnd episoadele de reflex sunt frecvente,
materialul refluxat este abundent sau atunci cnd durata contactului cu mucoasa
esofagian este lung ca urmare a unei peristaltici esofagiene reduse, se creeaz
condiii pentru dezvoltarea esofagitei.

86

Factorii care favorizeaz condiiile de mai sus sunt multipli. Cel mai
important factor il constituie tulburarea funciei sfincterului esofagian inferior i
n special relaxarea tranzitorie a sfincterului. La pacienii cu esofagit exist o
cretere a relaxrii tranzitorii a sfincterului esofagian inferior n timpul nopii,
perioad n care exist i o cretere a motilitii gastrice. n plus, n aceast
perioad refluxatul gastric n esofag este cu pH acid (nefiind tamponat de
alimente), peristaltica esofagian este redus iar deglutiia pentru saliv (care
neutralizeaz din aciditatea gastric) este redus.
La pacienii cu hernie hiatal prin alunecare se asociaz i o serie de
factori anatomici n producerea refluxului. Astfel la aceti pacieni dispare
unghiul lui His, considerat un element anatomic cu rol antireflux; de asemenea
cardia esofagul inferior prin ascensionarea n torace nu mai este expus la
presiunea extern ridicat, situaie existent la indivizii normali.
Simptomatologia
Simptomul dominant este durerea retrosternal cu caracter de arsur,
uneori mimnd angina pectoral. Regurgitaia este mai abundent n poziie de
decubit, adesea cu gust amar.
Simptomele pulmonare pot apare ca rezultat al aspiraiei. Adesea bolnavii
sunt anemici, n special cei vrstnici.
Dup o evoluie de durat a esofagitei apare disfagia; ea poate fi
determinat de un edem important al mucoasei 1/3 inferioare a esofagului, dar
adesea sugereaz stenoza.
Explorri imagistice
Pasajul baritat eso-gastric constat alunecarea cardiei i a unei poriuni
sau a stomacului n totalitate n torace, prin hiatusul esofagian. De asemenea,
poate f vizualizeze stenoza i ulceraiile esofagiene.
Endoscopia esofagian apreciaz gradul esofagitei, ntinderea leziunilor,
evideniaz refluxatul, stabilete leziunile asociate i exclude cancerul esofagian

87

sau de pol sugerior gastric. Biopsiile esofagiene multiple sunt obligatorii, ele
putnd stabili diagnosticul de esofag Barrett.
Mamometria esofagian este util, dnd informaii despre starea
sfincterului esofagian inferior, la pacienii cu esofagit presiunea sfincterului
esofagian inferior este la jumtate din presiunea individului normal (30 mm
Hg). Anormalitile de peristaltic esofagian sunt i ele cu att mai evidente cu
ct esofagita este mai sever.
Msurarea pH-ului esofagian, mai util sub form de

monitorizare

prelungit 24 ore din 24 permite aprecierea mai exact a expunerii esofagului la


refluxatul acid, frecvena episoadelor de reflux i durata lor.
Explorarea scintigrafic cu Tc99 apreciaz refluxul gastroesofagian dar
apreciaz i ntrzierea golirii stomacului, un alt factor care poate s explice
esofagita.
Complicaiile
Esofagul Barrett este o realitate ca rezultat a metaplaziei mucoasei
esofagiene i eventual a apariiei cancerului. Evoluia n timp este cu ulceraii
ale mucoasei i spre stenoz. Materialul refluxat n arborele respirator este
rspunztor de pneumonii li chiar abcese pulmonare.
Msuri terapeutice
Aproape jumtate din pacienii cu hernii hiatale prin alunecare sunt
asimptomatici.
a)Tratamentul medical este indicat la marea majoritate a pacienilor cu
esofagite. Acesta presupune consumul de alimente care s evite creterea
aciditii gastrice, dar n acelai timp s creasc tonusul sfincterului esofagian
inferior i s redus astfel refluxul. Proteinele cresc tonusul sfincterian n timp
ce grsimile l scad. Pacientul va menine poziia practic a trunchiului n timpul
nopii i va evita decubitul dup mese.
Se vor administra blocani ai receptorilor H 2 de tipul ranitidinei n doz
de 150 mg la 12 ore interval; de asemenea se vor asocia prochinetice de tipul

88

metoclopramidului. Cu aceste msuri de regim alimentar i msuri terapeutice


aproape 85% din pacieni au o remisiune complet a simptomelor dup 16-18
luni.
b)Tratamentul chirurgical
Este indicat la aproape 15% din pacienii care nu au rspuns la
tratamentul medical bine condus; n aceast categorie intr pacienii la care
insuficiena sfincterului esofagian inferior este complet, presiunea la acest
nivel fiind mai mic de 6 mm Hg.
A doua categorie de pacieni care sunt supui interveniei chirurgicale
sunt cei cu stenoze dezvoltate n cadrul esofagitei.
Obiectivele interveniei chirurgicale sunt: - de a readuce i de a menine
n abdomen n poziie normal, jonciunea gastroesofagian i 3-5 cm din
esofag. Un alt obiect este de a recalibra hiatusul hiatal. Dezideratele creerii unui
sistem antireflux sunt satisfcute cel mai bine de operaia Nissen, care dup
nchiderea hiatusului n spatele esofagului, nmanoneaz esofagul abdominal
(cu fornixul gastric trecut retroesofagian i-l fixeaz la el nsui, ancornd
fibrele i la peretele anterior a esofagului abdominal. Se poate realiza
fundoplicatura Belsey la care fornixul este trecut n jurul esofagului,
nconjurndu-l pe o circumferin de 270 o, iar operaia este realizat prin
toracotomie stng.
O problem particular o reprezint hernia cu esofag scurt. Chirurgical se
va confeciona o extensie tubular a esofagului toracic din peretele gastric
adiacent micii curburi (procedeul Collins). n jurul captului abdominal a
esofagului confecionat se va nmanona fundusul gastric, de aici denumirea
procedeului de Collins-Nissen.
Ar exista i alternativa de a face fundoplicatura Nissen deasupra
hiatusului esofagian, dar experiena a artat apariia unor complicaii
intratoracice legate de patologia stomacului.

89

Pentru pacienii cu stricturi esofagiene care nu au beneficiat de dilataii cu


sonde cu balona, se va practica rezecia segmentar a esofagului i interpoziia
unui segment de colon ntre esofagul normal i stomac. Creearea unui mijloc
antireflux prin fundoplicatur Nissen adeseori ntmpin dificulti de realizare
tehnic, disecia uneori este imposibil, atunci cnd pacientul a suferit
intervenii anterioare la jonciunea esogastric. Uneori pacientul prezint i o
tulburare de evacuare gastric, ca rezultat a unei vagotomii anterioare. In toate
aceste situaii se impune efectuare antrectomiei i a gastrojejunoanastomoze pe
o ans n Y a la Roux, montaj care previne refluxul biliar gastroesofagian i
asigur o bun evacuare gastric.
Rezultatele sunt n general bune, recidivele fiind apreciate ntre 10-15%.
1.6.Esofagul Barrett
Sub aceast denumire sunt cunoscute modificrile epiteliului scvamos a
esofagului distal, create sub aciunea refluxului gastroesofagian. Esofagul
Barrett este ntlnit la 10-15% din pacienii care au esofagite de reflux, forme
severe, care de multe ori (45%) se asociaz cu stricturi sau ulcere esofagiene cu
tendin la penetrare n organe din mediastin: pericard, bronhia stng, trahee,
aort.
De regul modificrile mucoasei esofagiene n cadrul refluxului se
ntlnesc pe ultimii 10 cm de esofag, dar ele se pot extinde i mai sus.
Metaplazia mucoasei esofagiene poate fi de trei tipuri: gastric
(comparabil cu cea din zona fundic a stomacului), intestinal (cea mai
frecvent) i de tip joncional.
Simptomatologia
Bolnavii purttori de esofag Barrett au arsuri retrosternale care sunt ceva
mai puin intense dect la pacienii fr esofag Barrett (posibil o reducere a
sensibilitii dureroase pentru metaplazia epiteliului esofagian). Regurgitaia
este frecvent, iar disfagia sugereaz existena stricturii.

90

Explorri imagistice
Pasajul baritat arat existena herniei hiatale, sau a unui ulcer sau stricturi.
Endoscopia esofagian constat inflamaia intens a mucoasei esofagiene;
mucoas roz care pe alocuri snger uor n special din zonele ulcerate. Biopsia
din multiple zone (5-6) este obligatorie deoarece esofagul Barrett are de dou
ori mai multe riscuri de a dezvolta un cancer comparativ cu mucoasa esofagian
normal.
Endoscopia i biopsia vor fi repetate la fiecare 6-12 luni n special la
pacienii cu metaplazie de tip intestinal.
Tratamentul
Msurile terapeutice sunt asemntoare esofagitei de reflux. Problema
important este cea a supravegherii endoscopice a metaplaziei de tip intestinal,
asociat cu displazie sever, n scopul de a surprinde momentul malignizrii. Au
fost propuse o serie de alternative:
a)Supravegherea prin dozarea ADN-ului prin citometria de flux din
specimenele endobiopsiate atunci cnd displazia sever se asociaz de
aneuploidie sau creterea G2/fraciunea tetraploid, pacientul are risc crescut de
cancer i se impune tratamentul chirugical.
b)O atitudine preconizat de japonezi este fotocoagularea laser a
mucoasei esofagiene i control periodic endobioptic.
2.Perforaia esofagian
Perforaia esofagului are dou cauze frecvente:
-instrumentaia (esofagoscopie, dilataie esofagian);
-sindromul Boerhaave (ruptura postemetic a esofagului).
Perforaia instrumental apare mai frecvent pe esofagul cervical la nivel
cricofaringian; perforaia esofagului toracic apare mai frecvent pe peretele
lateral stng (la nivelul strmtorii bronhoaortice) i deasupra hiatusului
diafragmatic.

91

Sindromul Boerhaave, frecvent apare pe esofag normal (90% din cazuri),


n urma eforturilor violente de vrstur, ca rezultat a presiunii intraluminale
excesive. Anatomopatologic leziunea este situat deasupra jonciunii esogastrice
pe peretele posterior la limit cu latura stng; o alt localizare a perforaiei, n
ordinea frecvenei este pe peretele lateral drept, mediotoracic.
Simptomatologia
Simptomul dominant este durerea perceput de pacient foarte repede
dup perforaie. Localizarea durerii este diferit n funcie de localizarea
perforaiei: n torace sau n abdomenul superior, cnd perforaia este
intratoracic i n regiunea gtului cnd perforaia este cervical.
Perforaia cervical prezint asociate i urmtoarele simptome i semne:
disfagie, crepitaie n regiunea cervical anterioar subtiroidian i semne locale
i generale ale infeciei.
Perforaia toracic, frecvent comunic cu cavitatea pleural i pacientul
prezint tahipnee, dispnee, tahicardie i hipotensiune, iar stetacustic se pune n
eviden hidropneumotoraxul. Atunci cnd perforaia nu comunic cu cavitatea
pleural, rapid apare emfizemul mediastinal.
Explorri imagistice
Radiografia toracic arat: n perforaia cervical prezena de aer n
prile moi de-a lungul coloanei vertebrale, traheea este deplasat anterior. n
perforaia toracic mediastinul este lrgit i n pleur exist revrsat lichidian
sau hidroaeric. Emfizemul mediastinal este vzut dup cteva ore de la
perforaie.
Obligatoriu este pasajul cu gastrografie pentru obiectivarea perforaiei i
a sediului anatomic. Aceast explorare este mai util dect endoscopia pentru
identificarea perforaiei.
Tratament
Bolnavii vor fi expandai volemic, vor fi administrate antibiotice cu
spectru larg, iar intervenia va fi practicat de urgen.

92

Atitudinea chirurgical va fi diferit n funcie de vechimea perforaiei.


Pentru perforaiile n primele 24 ore de la debut, se va recurge la
toracotomie cu evacuarea revrsatului pleural, repararea perforaiei i drenaj
extern. La pacienii la care perforaia a fost creat de o dilataie pentru acalazie,
se va asocia i miotomia pe peretele esofagian opus, dac perforaia a fost creat
de o explorare endoscopic la un pacient cu cancer esofagian se impune rezecia
esofagului i restabilirea continuitii digestive (vezi subcapitolul cancerul
esofagian).
Pentru perforaia mai veche de 24 ore, esofagul este imposibil de reparat,
deoarece inflamaia intens, cu edem fac ca fibrele de sutur s taie. n acest caz
se recomand drenaj de contact prin hiatusul mediastinal, esofagostomie
cervical, ligatura cardiei i jejunostomie de alimentare. Ulterior, dup cteva
luni, se va practica reconstrucia esofagului.
3.Esofagita coroziv
Esofagita coroziv apare dup ingestia voluntar sau accidental de
substane caustice, care produc arsuri chimice. Substane alcaline puternice
produc necroza de lichefiere caracterizat prin

disoluia proteinelor,

sponificarea grsimilor, deshidratare tisular i tromboze vasculare, n timp ce


substanele chimice cu pH acid produc necroza de coagulare cu formarea de
escare profunde, producnd leziuni mai mari la stomac, fie necroze gastrice
immediate, fie stenoze antrale mai trziu.
Gravitatea leziunilor produse este dependent de concentraia substanei
ingerate, de cantitatea i durata contactului cu mucoasa digestiv.
Simptomatologia
Imediat dup ingestia substanei caustice apare un edem important al
buzelor, limbii, orofaringelui; bolnavii au disfagie, ptialism i din caza disfagiei
apare sialoreea. Unii bolnavi au stare toxic cu tensiunea arterial prbuit,
oligoanurie, puls tahicardic, filiform, febr ridicat i stare de prostraie. O serie

93

de pacieni au edem important al hipofaringelui i laringelui, tradus clinic prin


stridor laringian. Disfagia devine total n zilele urmtoare.
Explorarea imagistic esenial, cu rol de orientare terapeutic n urgen
este endoscopia; ea va fi practicat n primele 12 ore de la internarea bolnavului,
dup expandarea volemic i meninerea tensiunii arteriale la valori apropiate de
normal. Endoscopia va aprecia gradul arsurii corozive a esofagului i a
stomacului.
Astfel n gradul I de arsur coroziv mucoasa are edem i hiperemie
asociindu-se o descuamare superficial; al II-lea grad caracterizat prin ulceraii
sngernde, exsudat i prezena de false membrane (leziuni care corespund
interesrii mucoasei n toat grosimea ei) i gradul al III-lea caracterizat prin
ulceraii profunde, prin edem important care tinde s obstrueze n totalitate
lumenul esofagian, zone de escare i chiar perforaii (leziuni care intereseaz
peretele esofagian n totalitate, chiar n absena perforaiei).
Tratamentul
Atitudinea terapeutic actual s-a modificat n ultimii ani, n sensul unei
atitudini intervenioniste, fr a atepta constituirea stenozelor care s fie supuse
dilataiilor.
Astfel pacienii cu grad I de arsur coroziv vor fi supravegheai o
perioad scurt de timp, se vor administra antiinflamatorii i o alimentaie
format din lichide.
Pentru pacienii cu al II-lea i al III-lea grad de arsur vor fi
laparotomizai i vor fi efectuate biopsii care s-I intereseze peretele gastric n
totalitate; endoscopistul nu poate face diferenierea exact ntre gradul III cu
necroza total i gradul II la limit, ca leziune anatomopatologic, cu gradul al
III-lea.
La pacienii cu leziuni de gradul al II-lea i leziuni la limit cu gradul al
III-lea, se va insera un stent esofagian i se va face o jejunostomie de alunecare.
Se vor administra corticoizi i antibiotice i dup 3 sptmni se va practica un

94

pasaj baritat; dac pasajul este liber de-a lungul stentului, acesta

va fi

ndeprtat. n caz contrar se va mai lsa o sptmn i dup aceasta va fi


repetat controlul. Dup scoaterea Stentului pacientul va fi supravegheat
endoscopic periodic i dac are tendin la stenoz, vor fi practicate dilataii.
Arsurile de gradul al III-lea impun esogastrectomie de urgen,
esofagostomie cervical i jejunostomie de alimentare. Esofagodermia va fi
efectuat prin striping. Reconstrucia cu stomac sau colon va fi practicat dup
6-8 sptmni.
Rezultatele sunt satisfctoare pentru cele mai multe cazuri.
4.Tumori ale esofagului
4.1.Tumorile benigne
4.1.1.Leiomiomul reprezint aproape 2/3 din tumorile benigne ale
esofagului; se dezvolt n peretele esofagian att n afara lumenului ct i
endoluminal, ridicnd mucoasa supraiacent. Mucoasa esofagian de obicei este
indemn, dar uneori pe zona de maxim reliefare a tumorii, se ulcereaz, ca
rezultat al ischemiei produs prin tensionare. Pot fi unice sau multiple, se
localizeaz mai frecvent 1/3 inferioar a esofagului, au dimensiuni variate.
4.1.2.Polipii sunt tumori pediculate, cu structur variat, avnd o
structur predominant fibroas, dar conin i esut grsos, fibre musculare.
Tumora uneori este voluminoas i obstrueaz lumenul esofagian.
4.1.3.Fibroamele i limfoamele sunt acoperite de o mucoas indemn, au
baza de implantare larg.
4.1.4.Chisturile congenitale au origine glandular, esofagian.
Simptomatologia
Multe din aceste entiti anatomopatologice sunt asimptomatice i sunt
descoperite incidental cu ocazia pasajului baritat pentru o suferin gastric sau
duodenal. Ele devin simptomatice atunci cnd obstrueaz lumenul esofagian.
Disfagia este pentru solide i lichide i are caracter intermitent. Regurgitaiile
sunt nefetide i nu se asociaz de durere.

95

Pasajul baritat arat la pacienii cu leiomiom o formaiune sferic care


comprim extrinsec lumenul esofagian; mucoasa are o acoper pare indemn.
Endoscopia confirm caracterele de benignitate ale unei formaiuni dezvoltate
n perete, cu o mucoas esofagian indemn.
Peristaltica peretelui esofagian este indemn n leiomiom dar este
modificat n cazul chisturilor. Esofagul supraiacent leziunii benigne de obicei
este nedilatat.
Leiomioamele ca i chisturile nu trebuie biopsiate, deoarece snger i pe
de alt parte cicatricea care rmne creeaz o aderen strns a formaiunii la
mucoas, ceea ce face dificil ablaia chirurgical a formaiunii, fr a deschide
lumenul esofagian.
Diagnosticul diferenial se impune a fi fcut cu cancerul, formaiunile
care pstreaz mucoasa indemn (leiomiomul, chisturile) se difereniaz uor.
Polii necesit endobiopsie i examen histopatologic.
Complicaii
Chisturile se pot infecta i secundar s sngere. Tumorile dezvoltate
intraluminal, pediculate, pot realiza obstrucia i sngerarea.
Leiomioamele se pot ulcera i sngera.
Tratament
Leziunile intramurale impun ablaie chirurgical prin toracotomie sau
cervicotomie cnd sunt localizate respectiv n esofagul toracic i cel cervical.
Leziunile localizate pe o suprafa redus pot fi ablaionate extramucos. Atunci
cnd sunt multiple sau ntinse impun rezecia esofagului i reconstrucia
acestuia. Polipii mici pot fi ablaionai prin endoscopie.
4.2.Cancerul esofagului
Incidena cancerului esofagian variaz pe glob; astfel exist ri cu
inciden mare cum ar fi Iran, partea de Nord a Chinei, Africa de Sud, Pakistan,
Afghanistan, unde depetre 100 cazuri la 100.000 de locuitori. n majoritatea
rilor incidena este cuprins ntre 2,6 i 13,5/100.000 de locuitori.

96

Factorii etiologici ncriminai sunt consumul de buturi alcoolice tari,


fumatul, ingestia de alimente fierbini, nitrosaminele, contaminarea cu fungi a
alimentelor, particulele de siliciu din pine, malnutriia i desigur esofagul
Barrett.
Mare parte din cancerele esofagiene sunt scvamocelulare, iar ca localizare
45% sunt pe esofagul inferior, 35% pe esofagul mijlociu i 20% pe esofagul
superior. Leziunea iniial poate fi unic dar sunt i leziuni multicentrice.
Extensia intramural a tumorii se face mai ales proximal; ea se ntinde pn la 3
cm proximal de leziunea primar n 65% din cazuri, 6 cm n 20% din cazuri i 9
cm n 10% din cazuri.
Extensia la distan se face n special pe cale limfatic i se realizeaz n
ganglionii mediastinali i abdominali pentru cancerele esofagului toracic i n
ganglionii cervicali i mediastinali pentru cancerele 1/3 superioare a
esofagului.La data diagnosticului 80% din pacieni au metastaze ganglionare i
ansa de metastazare ganglionar crete cu mrimea tumorii.
Extensia din aproape n aproape n structuri anatomice vecine, trahee,
bronhia stng, aort, plmn, este prezent la mai mult de 10% din pacieni.
Extensia pe cale venoas se face n oase, plmn, ficat, suprarenal.
Anatomia patologic
Este reprezentat de dou forme: epiteliomul bazo i spino-celular
dezvoltat pe epiteliul pavimentos i adenocarcinomul ntlnit n special n 1/3
inferioar a esofagului.
Simptomatologia
Cel mai evident simptom este disfagia, care este instalat treptat,
progresiv, iniial pentru solide, n final este total, bolnavul uneori neputndu-i
nghii saliva. Datorit disfagiei bolnavul cunoate o pierdere ponderal
important, la care se asociaz astenia, scderea forei de munc.
Durerea poate avea dou forme: de deglutiie, n cancerele 1/3 inferioare
a esofagului, provocat de pasajul alimentelor i durerea permanent,

97

retrosternal sau dorsal, care traduce extensia cancerului la structuri anatomice


vecine. Durerea este ntlnit la 30% din pacieni.
Regurgitaia i aspiraia coninutului digestiv n arborele respirator este
ntlnit n special n poziie de decubit. Tusea este ntlnit n cazul fistulei
esotraheale,

esobronice

apare

imediat

dup

deglutiie,

tusea

cvasipermanent, chinuitoare apare n cancerele nalte, stenozante. Apariia


rguelii de dat recent este semn de nglobare a nervului recurent ntr-o mas
de invazie inextirpabil. Sialoreea este prezent atunci cnd obstrucia
esofagian este complet.
Explorri imagistice
Pasajul baritat va preciza sediul leziunii, existena unei stenoze
excentrice, imagini de semitonuri deasupra stenozei, ntinderea stenozei,
stenoz care apare sub forma unui defileu ngust i neregulat; leziunile
infiltrative dispuse circular arat o constricie n band cu ngustarea lumenului
care are o mucoas neregulat.
Important este aprecierea angulrii axului esofagian, deasupra i
dedesubtul leziunii, imagine care sugereaz extinderea tumorii la structuri
anatomice paraesofagiene.
Ecografia hepatic este util pentru a aprecia eventualele determinri
secundare hepatice.
Computer tomografia (C.T.) apreciaz extensia cancerului esofagian la
trahee, bronhia stng, arcul aortei ca i aprecierea ganglionilor mediastinali;
C.T. poate s arate ganglionii mediastinali mrii n volum atunci cnd acetia
sunt mai mari de 1 cm, dar nu poate preciza natura lor.
Ecografia endoluminal este util pentru a aprecia extensia transversal a
cancerului esofagian; explorarea nu se poate efectua atunci cnd leziunea
esofagian este stenozant.
Endoscopia esofagian cu biopsie are acuratee diagnostic n 95% din
cazuri. Dac leziunea esofagian este stenozant, mucoasa esofagian de

98

deasupra este doar edemaiat i congestiv, iar biopsia este negativ; la aceste
cazuri se va efectua periajul, abraziunea la polul superior al tumorii, lavaj i
citologie.
Bronhoscopia este util atunci cnd exist suspiciunea invaziei arborelui
traheobronic, n cazul n care bronhia este invadat sau este prezent o fistul
eso-bronic, eso-traheal, pe cale bronhoscopic se poate plasa un stent
endoluminal, cu rol paleativ.
Diagnostic diferenial
Se face cu afeciuni esofagiene care preteaz la confuzia cu cancerul prin
disfagie, regurgitaii; stenozele benigne esofagiene, acalazia cardiei, diverticuli
esofagieni, disfagia lusoria (dat de arc aortic dublu sau prin originea anormal
a arterei subclaviculare drepte), elemente care comprim esofagul.
Complicaii
Fistulele n organele vecine, trahee, bronhia stng, ducnd la pneumonii,
abcese pulmonare; hemoragii mici i repetate sub form de mici hematemeze
sau sub form de hemoragie sever.
Tratamentul
Tratamentul actual cu intenie de cur al cancerului esofagian este un
tratament multimodal: chirurgie, radio-chimioterapie.
Pentru cancerele 1/3 superrioare a esofagului adesea cu extensie la
hipofaringe prima secven terapeutic va fi radio-chimioterapia i ulterior va fi
secvena chirurgical; adoptnd acest protocol terapeutic, cele mai multe
statistici dovedesc

mbuntirea duratei de via. Amploarea gestului

chirurgical va consta n faringo-laringoesofagectomie total, n piesa de exerez


intrnd de multe ori i tiroida invadat tumoral. Esofagul va fi ablatizat prin
striping, restabilirea continuitii digestive se va face prin toracolizarea
stomacului, trecut transhiatal prin tunelul restant n mediastinul posterior i
anastomozat cu lizerul de hipofaringe restant la baza limbii. Stomacul este un
bun material de plastie esofagian.

99

Pentru cancerele 1/3 superioare a esofagului n stadiu early, radiochimioterapia pot duce chiar la stabilizarea leziunii, nemaifiind necesar
intervenia chirurgical.
Radioterapia sub form de cobaltoterapie cu Co 90 n doz de 30 Gy pe
tumora primar iar chimioterapia sub form de 5-fluorouracil, cisplatin i
mitomicin C, vor constitui prima secven terapeutic indiferent de localizarea
primar a cancerului esofagian, ntruct produce remisia tumorii la cele mai
multe cazuri.
Pentru cancerele 1/3 inferioare a esofagului, prin laparotomie i explorare
digital transhiatal se verific extirpabilitatea leziunii i de asemenea se
verific dac nu exist metastaze n ganglionii din regiunea celiac; n prezena
adenopatiilor se va efectua examen histopatologic extemporaneu i n cazul n
care sunt positive se contraindic intervenia cu caracter rezecionist. Leziunile
extirpabile i fr metastaze n ganglionii abdominali, impun toracotomie stng
cu sau fr frenotomie. Rezecia esofagului va fi efectuat proximal la cel puin
10 cm de limitele macroscopice ale tumorii i distal rezecia va interesa cardia i
o poriune

adiacent micii curburi mpreun cu ganglionii paracardiali.

Restabilirea continuitii digestive se va efectua toracaliznd stomacul (dup ce


au fost secionai pediculii vasculari coronari i gastroepiploonic stng i a fost
efectuat pilorplastia).
Muli susin necesitatea splenectomiei i a ganglionilor din hilul splinei
pentru situaiile n care tumora primar esofagian este adenocarcinom.
Pentru cancerele 1/3 mijlocii adesea este necesar toracotomia dreapt,
dup ce a fost efectuat inventarul cavitii abdominale prin laparatomie, rezecia
esofagului va fi extins pn n regiunea cervical unde printr-o a III-a incizie se
va rezeca esofagul i la acest nivel va fi anastomozat stomacul trecut prin
mediastinul posterior. Valoarea ablaiei ganglionare este n continuare discutat
avnd adepi i adversari.

100

Dac leziunea primar esofagian est inextirpabil i starea general este


bun se pot practica intervenii tip by-pass pe o ans jejunal montat n Y a
la Roux, deasupra tumorii.
Tumorile inextirpabile la bolnavi cu stare general precar pot beneficia
de inseria prin laparatomie a unei endoproteze (Celestin), uneori endoprotezele
pot fi plasate i pe cale endoscopic.
Tumorile

nerezecabile,

la

pacieni

vrstnici

pot

beneficia

de

electrofulguraia laser realizat pe cale endoscopic, o veritabil pulverizare a


tumorii, prin care se creeaz un tunel. Pacienii se pot alimenta

depind

disfagia; acest tratament va fi repetat la 6-8 sptmni, pacientul ducnd o via


normal, uneori pn la 2 ani.
La pacienii cu fistule esotraheale se pot plasa endoproteze esofagiene,
uneori i traheal, pentru a evita colabarea traheei, dar rezultatele nu sunt
ncurajatoare i preul de cost al protezelor este ridicat.
Prognostic
Rata supravieuirii la 5 ani pentru leziunile potenial curabile este de 20%.
Bibliografie
Tulburri de motilitate esofagian
1. Becker B.S., Burakoff R.: The effect of verapamil on the lower
esophageal sphincter pressure in normal subjects and in achalazia. Am. J .
Gastroenterol.,1983; 78: 773
2. 2.Belsey R.: Functional diseases of the esophagus. J.Thorac.Cardiovasc.
Surg.,1966; 52: 164
3. Benjamin S.B.,Gerhardt D.C., Castell D.O.: High amplitude peristaltic
esophageal contraction associated with chest pain and/or dysphagia.
Gastroenterology, 1979; 77: 478

101

4. Black J., Vorbach A.N., Collis J.L.: Results of Hellers operation for
achalazia of the esophagus. The importance of hiatal hernia repair.
Br.J.Surg.,1976; 63: 949
5. Brad D.L., Martin D., Pope C.E.: Esophageal manometrics in patients with
angina-like chest pain. Am.J.Dig.Dis., 1977; 22: 300
6. Cohn S.: Motor disorders of the esophagus. N.Engl.J.Med. 1979; 301:184
7. Orringer M.B.,Orringer J.S.: Esophagectomy: definitive treatment for
esophageal neuromotor dysfunctions. Am.Thorac.Surg., 1982; 24: 237
8. Orringer M.B.,Stirling M.C.: Esophageal resection for achalazia
indication and results. Ann.Thorac.Surg., 1989; 47: 340
9. Patterson D.R.: Diffuse esophageal spasm in patients with undiagnosed
chest pain. J.Clin.Gastroenterol.,1982; 4: 415
10. Pinotti H.W.,Bettarelo A.: Chagasic mega-oesophagus. In: Jamieson G.G.
(ed): Surgery of the esophagus. Edinburgh. Churchill-Livingstone, 1988:
471-481
11. Temple T.G., Mc Farland J.: Gastro-oesophageal reflux complicating highly
selective vagotomy. Br.Med.J., 1975; 2: 168
12. Borrie J., Wilson R.L.K.: Esophageal diverticula: principles of management
and appraisal of classification. Thorax, 1980; 35: 759
13. Bruggeman L.L., Seman W.B.: Epiphrenic diverticula. An analysis of 80
cases. Am.J.Roentgenol., 1973; 119: 266
14. Orringer M.B.: Extended cervical esophagomyotomy for cricopharingeal
dysfunction. J.Thorac.Cardiovasc.Surg., 1980; 80: 669
15. Helm J.F., Dodds J., Pelc L.R. et al.: Effect of esophageal emptying and
saliva on clearance of acid from the esophagus. N.Engl.J.Med., 1984; 310:
284
16. Hollenbeck J.I., Woodward E.R.: The treatment of peptic esophageal
stricture with combined fundicpate-fundoplication. Am.Surg., 1975; 182:
472

102

17. Hill L.D.: Intraoperative management of lower esophageal sphincter


pressure.J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,1978; 75: 378
18. Iascone C.,De Meester T.R., Little A.G., Skimmer D.B.: Barretts
esophagus. Arch.Surg., 1983; 118: 543
19. Little A.G., Skinner D.B.: The management of Zenker diverticulum:
cricopharyngeal myotomy and diverticulopeky. In: Levitsky S. and Kittle
C.F.(eds).

Current

controversies

in

thoracic

surgery. Philadelphia

W.B.Saunders Company, 1986


20. Maher

J.W.,

Hocking

fundoplication:

M.P.,

Long-term

Woodward

E.R.:

follow-up

and

Supradiafragmatic
analysis

of

complications.Am.J.Surg., 1984; 147: 181


21. Skinner D.B., Belsey R.H.R.: Surgical management of esophageal reflux
and hiatus hernia. J.Thorac.Cardiovasc.Surg., 1967; 54: 33
22. Skinner D.B., Wacther B.D., Riddell R.H. et al.: Barretts esophagus.
Comparison of benign and malignant cases. Am.Surg., 1983; 198: 554
Perforaia esofagian
1. Cameron J.L., Kieffer R.F., Hendrix T.R. et al.: Selective nonoperative
management

of

contained

intrathoracic

esophageal

disruption.

Ann.Thorac.Surg., 1979; 27: 404


2. Dubost C., Kaswin D., Duranteau A. et al.: Esophageal perforation during
attempted endotracheal intubation. J.Thorac.Cardiovasc.Surg., 1979; 78: 44
3. Finley R.J., Pearson F.G., Weisel R.D. et al.: The management of
nonmalignant intrathoracic esophageal perforation. Ann.Thorac.Surg., 1980;
30: 575
4. Pate J.W., Walker W.A., Cole F.H.jr.et al.: Spontaneous rupture of the
esophagus. A 30 years experience. Ann.Thorac.Surg., 1989; 47: 689
5. Skinner D.B., Little A.G., De Meester T.R.: Management of esophageal
perforation. Am.J.Surg., 1980; 139: 769

103

Esofagita coroziva
1. Burrington J.D.: Clinitest burns of the esophagitis. Ann.Thorac.Surg.,1975;
20: 400
2. Colm D., Chang J.H.T.: Experience with esophageal stenting for caustic
burns in children. J.Pediatr.Surg.,1986; 21: 588
3. Edmonson M.B.: Caustic alkali ingestions by children. Pediatrics, 1987; 79:
413
4. Estrera A., Taylor W., Mills L.J. et al.: Corrosive burns of the esophagus and
stomach.

A recomandation

for

an

aggressive

surgical

approach.

Ann.Thorac.Surg.,1986; 41: 276


5. Haller J.A.jr.,Andrews H.G., White J.J.et al.: Pathophysiology and
management of acute corrosive burns of the esophagus. Results of treatment
in 285 children. J.Pediatr.Surg., 1971; 6: 579
6. Kuhns D.W., Dire D.J.: Button battery ingestion. Ann.Amerg.Med.,1989; 18:
293
7. Maull K.I.,Scher L.A., Greenfield L.J.: Surgical implications of acid
ingestion. Surg.Gynecol.Obstet., 1979; 148: 895
8. Salber H. :Early treatment of corrosive esophagitis. Wien Klin.Wochenschr.,
1920; 33: 307
9. Stannar D.M.W.: Corrosive esophagitis in children. Assessment by the
esophagogram. Am.J.Dis.Child., 1978; 132: 596
10.Wason S.: The emergency management of caustic ingestions. J.Amerg.Med.,
1985; 2: 175
11.Zargaz S.A., Kochhar R., Nagi B.et al.: Ingestion of corrosive acids.
Gastroenterology, 1989; 97: 702
Tumori esofagiene
1. Akiyama H.,Hiyama M.: A simple esophageal bypass operation by the high
gastric division. Surgery 1974; 75: 674

104

2. Akiyama H., Kogure T., Itai Y.: Role of esophagectomy in the surgical
treatment of esophageal cancer. Int.Surg.,1974; 59: 478
3. Akiyama H., Tsurumaru M., Kawamura T. et al.Principles of surgical
treatment for carcinoma of the esophagus: analysis of lymph node
involvement. Ann.Surg., 1981; 194: 438
4. Burdette W.J.: Palliative operation for carcinoma of cervical and thoracic
esophagus. Ann.Surg., 1971; 173: 714
5. Carey R.W.,Hilgenberg A.D., Wilkins E.W.et al.: Preoperative chemotherapy
followed by surgery with possible postoperative radiotherapy in squamous
cell carcinoma of the esophagus. Evolution of the chemotherapy component.
J.Clin.Oncol., 1986; 4: 697
6. Delarve M.C., Wilkins E.W.jr.Wong J.(eds): Esophageal cancer in
International Trends in General Thoracic Surgery. St Louis C.V.Mosby
Company, 1988, vol.4
7. De Meester F.R., Mathews H.R.: Benign esophageal disease. In International
Trends in General Thoracic Surgery. St Louis, C.V.Mosby Company, 1987,
vol.3
8. Henderson

R.D.:

The

esophagus:

reflux

and

primary

motor

disorders.Baltimore, Williams and Williams, 1980


9. Gavriliu D.: Aspects of esophageal surgery. Curr.Probl.Surg., 1975; 12:10
10.Griffiths J.D., Shaw H.J.: Cancer of the laringo-pharynx and cervical
esophagus.

Radical

resection

with

repair

by

colon

transplant.

Arch.Otolaryngol.,1973; 97: 340


11.Heck H.A.,Rossi N.P.: Esophageal and gastroesophageal junction carcinoma:
an evolued philosophy of management. Cancer, 1980; 46: 1875
12.Jurkiewicz M.J.: Reconstruction surgery of the cervical esophagus.
J.Thorac.Cardiovasc.Surg., 1984; 88: 893
13.Kabuto T., Taniguchi K., Iwanaga T. et al.: Diffuse leiomyomatosis of the
esophagus. Dig.Dis.Sci., 1980; 25: 388

105

14.Leichman L., Steiger Z., Seydel H.G. et al.: Preoperative chemotherapy and
radiation therapy for patients with cancer of the esophagus. A potentially
curative approach. J.Clin.Oncol., 1984; 2: 75
15.Orringer M.B.: Tranhiatal esophagectomy without thoracotomy for
carcinoma of the thoracic esophagus. Ann.Surg., 1984; 200: 282
16.Orringer M.B.,Forastiere A.A,m Perez-Tamayo C. et al.: Chemotherapy and
radiation therapy before tranhiatal esophagectomy for esophageal carcinoma.
Ann.Thorac.Surg., 1990; 49: 348
17.Orringer

M.B.,

Orringe

J.S.:

Transhiatal

esophagectomy

without

thoracotomy. A dangerous operation ? J.Thorac.Cardiovasc.Surg.,1983; 85:


72