Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
76
77
contracia
esofagului
(exemplu
Tensilon);
datorit
activitii
diagnostic.
Tratament
Muli pacieni rspund la blocani ai canalelor de calciu i relaxante ale
musculaturii netede cum ar fi nitraii cu aciune retard (hydralasina).
Dilataiile pneumatice pot fi ncercate la pacienii cu disfagie i cu spasm
al sfincterului esofagian inferior.
Pacienii cu disfagie refractar i durere sever beneficiaz de miotomie
esofagian care se ntinde de la arcul aortei deasupra sfincterului esofagian;
prezervarea sfincterului esofagian inferior previne refluxul esofagian. Atunci
cnd este necesar miotomia n 1/3 inferioar a esofagului se va practica o
fundoplicatur Nissen.
Prognostic bun la 90% din pacienii operai.
1.3.Acalazia
Acalazia esofagului este o tulburare de motilitate esofagian caracterizat
prin dilataia lumenului esofagian i concomitent prin hipertrofia peretelui
acestuia, fr a exista un obstacol mecanic.
Din punct de vedere etiologic sunt ncriminai mai muli factori:
-infecioi, n special virusuri de tipul herpes zoster;
-degenerativi, care duc la atrofia sau dezintegrarea celuelor din plexul
mienteric Auerbach i o reducere a fibrelor nervoase din peretele esofagian.
78
79
80
deglutiia; acest tratament are efecte secundare hipotensoare, motiv pentru care
nu poate fi folosit ca tratament de durat la normotensivi.
Dilataia pneumatic, 3-4 edine, cu balon de 3-4 cm, nltur disfagia pe
termen lung la 50-65% din pacieni. Aproximativ 30% din pacieni ajung la
chirurg, fie dup dilataie, fie cu esofag tortuos; n aceast ultim situaie
dilataia are risc de perforaie.
Intervenia chirurgical va consta n eso-cardiomiotomie extramucoas
longitudinal pe o lungime de 7-10 cm, extins nu mai mult de 1 cm pe stomac.
Se va avea grij s se secioneze toate fibrele musculare circulare, n caz contrar
disfagia persist. Rezultate bune se obin la 90% din pacieni. Atunci cnd
miotomia este ceva mai extins pe stomac unii chirurgi asociaz de regul un
mijloc antireflux (fundoplicatura Nissen).
1.4.Diverticulii esofagieni
Diverticulii esofagului apar ca rezultat a tulburrilor de motilitate n cele
mai multe cazuri.
1.4.1.Diverticulul Zenker (faringoesofagian)
Diverticulul Zenker este un divereticul de presiune i este de trei ori mai
frecvent la brbat dect la femei; apare mai frecvent dup 60 ani.
Anatomic pe peretele posterior a zonei faringoesofagiene, pe linia
median, deasupra muchiului constrictor inferior al faringelui i dedesubtul
muchiului cricofaringian, exist o zon slab a peretelui, zona descris de
Laimer, unde peretele este format numai din mucoas i un esut fibros.
n producerea diverticulului, pe lng factorul anatomic local, mai
contribuie i presiunea exercitat de bolul alimentar n timpul deglutiiei.
Mucoasa i submucoasa din aceast zon se ectropioneaz progresiv, realiznd
un veritabil diverticul, comunicarea cu hipofaringele fcndu-se printr-o fant
transversal. Iniial diverticulul este situat retrofaringian i mpinge esofagul
nainte i totodat traheea. Pe msur ce
81
82
Evoluia
Diverticulul se poate complica cu perforaia, ceea ce duce la mediastinit,
abces paraesofagian. Uneori se poate ulcera i s sngere, alteori s realizeze o
fistul cu traheea. Regurgitaia i aspiraia n arborele respirator poate conduce
la traheobronit i pneumonii repetate.
Tratamentul
Singura soluie eficient este tratamentul chirurgica pentru diverticulii
mici (1-2 cm). Miotomia este suficient. Pentru diverticulii mai mari se va
exciza diverticulul i se va practica miotomia cricofaringian. Chirurgul se va
asigura c pacientul nu prezint incompetena sfincterului esofagian inferior,
naintea practicrii miotomiei cricofaringiene.
Prognostic
Postoperator uneori apare o fistul salivar cu debit redus care se va
nchide spontan n 7-10 zile.
1.4.2.Diverticulii esofagului toracic
Diverticulii esofagieni din punct de vedere etiologic au fost clasificai n
diverticuli de pulsiune i diverticuli de traciune. Diverticulii de pulsiune au
localiyare epifrenic, iar cei de traciune sunt localiyai n 1/3 mijlocie a
esofagului, de aici i denumirea lor respectiv epifrenici i epibronici.
a)Diverticulii epifrenici
Sunt localizai de obicei deasupra diafragmului, dar pot fi situai i n 1/3
mijlocie a toracelui. Sunt ntlnii mai frecvent la brbai n decada a V-a de
via i etiopatogenic sunt legai de tulburrile de motilitate. Sunt structurai din
mucoas i o teac fibroas i au mrime variabil, putnd ajunge de ordinul
centimetrilor.
Simptomatologia este dominat de disfagie i regurgitaie; cei cu
localizare mediotoracic pot determina senzaia de compresiune retrosternal
sau interscapular. Frecvent se asociaz de fenomene de aspiraie pulmonar,
manifestat prin tuse i episoade pneumonice.
83
84
85
86
Factorii care favorizeaz condiiile de mai sus sunt multipli. Cel mai
important factor il constituie tulburarea funciei sfincterului esofagian inferior i
n special relaxarea tranzitorie a sfincterului. La pacienii cu esofagit exist o
cretere a relaxrii tranzitorii a sfincterului esofagian inferior n timpul nopii,
perioad n care exist i o cretere a motilitii gastrice. n plus, n aceast
perioad refluxatul gastric n esofag este cu pH acid (nefiind tamponat de
alimente), peristaltica esofagian este redus iar deglutiia pentru saliv (care
neutralizeaz din aciditatea gastric) este redus.
La pacienii cu hernie hiatal prin alunecare se asociaz i o serie de
factori anatomici n producerea refluxului. Astfel la aceti pacieni dispare
unghiul lui His, considerat un element anatomic cu rol antireflux; de asemenea
cardia esofagul inferior prin ascensionarea n torace nu mai este expus la
presiunea extern ridicat, situaie existent la indivizii normali.
Simptomatologia
Simptomul dominant este durerea retrosternal cu caracter de arsur,
uneori mimnd angina pectoral. Regurgitaia este mai abundent n poziie de
decubit, adesea cu gust amar.
Simptomele pulmonare pot apare ca rezultat al aspiraiei. Adesea bolnavii
sunt anemici, n special cei vrstnici.
Dup o evoluie de durat a esofagitei apare disfagia; ea poate fi
determinat de un edem important al mucoasei 1/3 inferioare a esofagului, dar
adesea sugereaz stenoza.
Explorri imagistice
Pasajul baritat eso-gastric constat alunecarea cardiei i a unei poriuni
sau a stomacului n totalitate n torace, prin hiatusul esofagian. De asemenea,
poate f vizualizeze stenoza i ulceraiile esofagiene.
Endoscopia esofagian apreciaz gradul esofagitei, ntinderea leziunilor,
evideniaz refluxatul, stabilete leziunile asociate i exclude cancerul esofagian
87
sau de pol sugerior gastric. Biopsiile esofagiene multiple sunt obligatorii, ele
putnd stabili diagnosticul de esofag Barrett.
Mamometria esofagian este util, dnd informaii despre starea
sfincterului esofagian inferior, la pacienii cu esofagit presiunea sfincterului
esofagian inferior este la jumtate din presiunea individului normal (30 mm
Hg). Anormalitile de peristaltic esofagian sunt i ele cu att mai evidente cu
ct esofagita este mai sever.
Msurarea pH-ului esofagian, mai util sub form de
monitorizare
88
89
90
Explorri imagistice
Pasajul baritat arat existena herniei hiatale, sau a unui ulcer sau stricturi.
Endoscopia esofagian constat inflamaia intens a mucoasei esofagiene;
mucoas roz care pe alocuri snger uor n special din zonele ulcerate. Biopsia
din multiple zone (5-6) este obligatorie deoarece esofagul Barrett are de dou
ori mai multe riscuri de a dezvolta un cancer comparativ cu mucoasa esofagian
normal.
Endoscopia i biopsia vor fi repetate la fiecare 6-12 luni n special la
pacienii cu metaplazie de tip intestinal.
Tratamentul
Msurile terapeutice sunt asemntoare esofagitei de reflux. Problema
important este cea a supravegherii endoscopice a metaplaziei de tip intestinal,
asociat cu displazie sever, n scopul de a surprinde momentul malignizrii. Au
fost propuse o serie de alternative:
a)Supravegherea prin dozarea ADN-ului prin citometria de flux din
specimenele endobiopsiate atunci cnd displazia sever se asociaz de
aneuploidie sau creterea G2/fraciunea tetraploid, pacientul are risc crescut de
cancer i se impune tratamentul chirugical.
b)O atitudine preconizat de japonezi este fotocoagularea laser a
mucoasei esofagiene i control periodic endobioptic.
2.Perforaia esofagian
Perforaia esofagului are dou cauze frecvente:
-instrumentaia (esofagoscopie, dilataie esofagian);
-sindromul Boerhaave (ruptura postemetic a esofagului).
Perforaia instrumental apare mai frecvent pe esofagul cervical la nivel
cricofaringian; perforaia esofagului toracic apare mai frecvent pe peretele
lateral stng (la nivelul strmtorii bronhoaortice) i deasupra hiatusului
diafragmatic.
91
92
disoluia proteinelor,
93
94
pasaj baritat; dac pasajul este liber de-a lungul stentului, acesta
va fi
95
96
97
esobronice
apare
imediat
dup
deglutiie,
tusea
98
deasupra este doar edemaiat i congestiv, iar biopsia este negativ; la aceste
cazuri se va efectua periajul, abraziunea la polul superior al tumorii, lavaj i
citologie.
Bronhoscopia este util atunci cnd exist suspiciunea invaziei arborelui
traheobronic, n cazul n care bronhia este invadat sau este prezent o fistul
eso-bronic, eso-traheal, pe cale bronhoscopic se poate plasa un stent
endoluminal, cu rol paleativ.
Diagnostic diferenial
Se face cu afeciuni esofagiene care preteaz la confuzia cu cancerul prin
disfagie, regurgitaii; stenozele benigne esofagiene, acalazia cardiei, diverticuli
esofagieni, disfagia lusoria (dat de arc aortic dublu sau prin originea anormal
a arterei subclaviculare drepte), elemente care comprim esofagul.
Complicaii
Fistulele n organele vecine, trahee, bronhia stng, ducnd la pneumonii,
abcese pulmonare; hemoragii mici i repetate sub form de mici hematemeze
sau sub form de hemoragie sever.
Tratamentul
Tratamentul actual cu intenie de cur al cancerului esofagian este un
tratament multimodal: chirurgie, radio-chimioterapie.
Pentru cancerele 1/3 superrioare a esofagului adesea cu extensie la
hipofaringe prima secven terapeutic va fi radio-chimioterapia i ulterior va fi
secvena chirurgical; adoptnd acest protocol terapeutic, cele mai multe
statistici dovedesc
99
Pentru cancerele 1/3 superioare a esofagului n stadiu early, radiochimioterapia pot duce chiar la stabilizarea leziunii, nemaifiind necesar
intervenia chirurgical.
Radioterapia sub form de cobaltoterapie cu Co 90 n doz de 30 Gy pe
tumora primar iar chimioterapia sub form de 5-fluorouracil, cisplatin i
mitomicin C, vor constitui prima secven terapeutic indiferent de localizarea
primar a cancerului esofagian, ntruct produce remisia tumorii la cele mai
multe cazuri.
Pentru cancerele 1/3 inferioare a esofagului, prin laparotomie i explorare
digital transhiatal se verific extirpabilitatea leziunii i de asemenea se
verific dac nu exist metastaze n ganglionii din regiunea celiac; n prezena
adenopatiilor se va efectua examen histopatologic extemporaneu i n cazul n
care sunt positive se contraindic intervenia cu caracter rezecionist. Leziunile
extirpabile i fr metastaze n ganglionii abdominali, impun toracotomie stng
cu sau fr frenotomie. Rezecia esofagului va fi efectuat proximal la cel puin
10 cm de limitele macroscopice ale tumorii i distal rezecia va interesa cardia i
o poriune
100
nerezecabile,
la
pacieni
vrstnici
pot
beneficia
de
depind
101
4. Black J., Vorbach A.N., Collis J.L.: Results of Hellers operation for
achalazia of the esophagus. The importance of hiatal hernia repair.
Br.J.Surg.,1976; 63: 949
5. Brad D.L., Martin D., Pope C.E.: Esophageal manometrics in patients with
angina-like chest pain. Am.J.Dig.Dis., 1977; 22: 300
6. Cohn S.: Motor disorders of the esophagus. N.Engl.J.Med. 1979; 301:184
7. Orringer M.B.,Orringer J.S.: Esophagectomy: definitive treatment for
esophageal neuromotor dysfunctions. Am.Thorac.Surg., 1982; 24: 237
8. Orringer M.B.,Stirling M.C.: Esophageal resection for achalazia
indication and results. Ann.Thorac.Surg., 1989; 47: 340
9. Patterson D.R.: Diffuse esophageal spasm in patients with undiagnosed
chest pain. J.Clin.Gastroenterol.,1982; 4: 415
10. Pinotti H.W.,Bettarelo A.: Chagasic mega-oesophagus. In: Jamieson G.G.
(ed): Surgery of the esophagus. Edinburgh. Churchill-Livingstone, 1988:
471-481
11. Temple T.G., Mc Farland J.: Gastro-oesophageal reflux complicating highly
selective vagotomy. Br.Med.J., 1975; 2: 168
12. Borrie J., Wilson R.L.K.: Esophageal diverticula: principles of management
and appraisal of classification. Thorax, 1980; 35: 759
13. Bruggeman L.L., Seman W.B.: Epiphrenic diverticula. An analysis of 80
cases. Am.J.Roentgenol., 1973; 119: 266
14. Orringer M.B.: Extended cervical esophagomyotomy for cricopharingeal
dysfunction. J.Thorac.Cardiovasc.Surg., 1980; 80: 669
15. Helm J.F., Dodds J., Pelc L.R. et al.: Effect of esophageal emptying and
saliva on clearance of acid from the esophagus. N.Engl.J.Med., 1984; 310:
284
16. Hollenbeck J.I., Woodward E.R.: The treatment of peptic esophageal
stricture with combined fundicpate-fundoplication. Am.Surg., 1975; 182:
472
102
Current
controversies
in
thoracic
surgery. Philadelphia
J.W.,
Hocking
fundoplication:
M.P.,
Long-term
Woodward
E.R.:
follow-up
and
Supradiafragmatic
analysis
of
of
contained
intrathoracic
esophageal
disruption.
103
Esofagita coroziva
1. Burrington J.D.: Clinitest burns of the esophagitis. Ann.Thorac.Surg.,1975;
20: 400
2. Colm D., Chang J.H.T.: Experience with esophageal stenting for caustic
burns in children. J.Pediatr.Surg.,1986; 21: 588
3. Edmonson M.B.: Caustic alkali ingestions by children. Pediatrics, 1987; 79:
413
4. Estrera A., Taylor W., Mills L.J. et al.: Corrosive burns of the esophagus and
stomach.
A recomandation
for
an
aggressive
surgical
approach.
104
2. Akiyama H., Kogure T., Itai Y.: Role of esophagectomy in the surgical
treatment of esophageal cancer. Int.Surg.,1974; 59: 478
3. Akiyama H., Tsurumaru M., Kawamura T. et al.Principles of surgical
treatment for carcinoma of the esophagus: analysis of lymph node
involvement. Ann.Surg., 1981; 194: 438
4. Burdette W.J.: Palliative operation for carcinoma of cervical and thoracic
esophagus. Ann.Surg., 1971; 173: 714
5. Carey R.W.,Hilgenberg A.D., Wilkins E.W.et al.: Preoperative chemotherapy
followed by surgery with possible postoperative radiotherapy in squamous
cell carcinoma of the esophagus. Evolution of the chemotherapy component.
J.Clin.Oncol., 1986; 4: 697
6. Delarve M.C., Wilkins E.W.jr.Wong J.(eds): Esophageal cancer in
International Trends in General Thoracic Surgery. St Louis C.V.Mosby
Company, 1988, vol.4
7. De Meester F.R., Mathews H.R.: Benign esophageal disease. In International
Trends in General Thoracic Surgery. St Louis, C.V.Mosby Company, 1987,
vol.3
8. Henderson
R.D.:
The
esophagus:
reflux
and
primary
motor
Radical
resection
with
repair
by
colon
transplant.
105
14.Leichman L., Steiger Z., Seydel H.G. et al.: Preoperative chemotherapy and
radiation therapy for patients with cancer of the esophagus. A potentially
curative approach. J.Clin.Oncol., 1984; 2: 75
15.Orringer M.B.: Tranhiatal esophagectomy without thoracotomy for
carcinoma of the thoracic esophagus. Ann.Surg., 1984; 200: 282
16.Orringer M.B.,Forastiere A.A,m Perez-Tamayo C. et al.: Chemotherapy and
radiation therapy before tranhiatal esophagectomy for esophageal carcinoma.
Ann.Thorac.Surg., 1990; 49: 348
17.Orringer
M.B.,
Orringe
J.S.:
Transhiatal
esophagectomy
without