1

FORMAREA BILIRUBINEI Sursa de bilirubina: - Hemoglobina eliberata din hematiile imbatranite si captate de macrofageconstitue sursa principala - Alte hemoproteine hepatice (citocromi, oxidaze, catalaze) Mecanismul biochimic de formare a bilirubinei presupune:
1.

Ruperea punti meten din structura hemului (slide 3 si 5) acest proces se desfasoara sub actiunea unui sistem enzimatic denumit hemoxigenaza, rezultand biliverdina. Transformarea biliverdinei in bilirubina sub actiunea biliverdinreductazei.

2.

Etapele formarii bilirubinei sunt figurate in slide 6 TRANSPORTUL, CONJUGAREA SI ELIMINAREA BILIRUBINEI (slide 7,8,9,10) Bilirubina formata in macrofage si patrunsa in plasma este liposolubila si se leaga reversibil (necovalent) de albuminele serice., capacitatea maxima de fixare fiind de 2 moli de bilirubina pentru 1 mol de albumina.O astfel de fixare pe albumina previne difuzarea anarhica a bilirubinei in diverse tesuturi.Trebuie de precizat ca o serie de substante cum ar fi acizii grasi liberi, sulfamidele etc.intra in competitie cu bilirubina pentru situsurile de fixare pe moleculele de albumina.Datorita caracterului discontinuu al membranei bazale de la nivelul capilarelor sinusoide care marginesc cordoanele de hepatocite, moleculele de albumina incarcate cu bilirubina din sangele circulant vin in contact direct cu celulele hepatice, iar prin intermediul unor molecule proteice specializate din membrana acestora bilirubina este captata si internalizata in citoplasma.Acest proces implica o prealabila desfacere a bilirubinei de pe albumina si s-a demonstrat ca o serie de compusi anorganici cum sunt bromsulfonftaleina (BSP) intra in competitie cu bilirubina, fiind captate prin acelasi mecanism.Bilirubina patrunsa in hepatocite fiind liposolubila s-ar putea reantoarce in plasma, difuzand prin membrana lipoidica a celulelor. Acest proces este mult limitat prin doua mecanisme: 1. Fixarea bilirubinei pe anumite proteine din citoplasma hepatocitelor numite ligandine

2. Conjugarea bilirubinei (proces prin care bilirubina devine hidrosolubila) Conjugarea bilirubinei: Procesul este catalizat de enzima numita bilirubinglucuroniltransferaza si este localizata la nivelul microsomilor celulelor hepatice.Acidul glucuronic este donat de nucleotidul uridin-difosfat acid acid clucuronic (UDPGA) care la randul sau este format prin dehidrogenarea uridindifosfat-glucozei (UDPG). Reactiile care stau la baza procesului sunt urmatoarele:

UDPG + 2NAD

UDPGA + 2NADH+H+ (1)

2UDPGA + bilirubina bilirubindiglucuronid + 2UDP (2) Reactia 1 este catalizata de enzima UDP dehidrogenaza Reactia 2 este catalizata de enzima glucuroniltransferaza (structurile compusului conjugati sunt figurate in slide 8). Aproximativ 85% din bilirubina conjugata si eliminata prin bila se gaseste sub forma de glucurunoid si numai 15% sub forma de monoglucuronid. Glucuronoconjugarea face sa creasca numarul gruparilor polare si astfel bilirubina devine mai solubila, fiind facilitata eliminarea prin bila.Excretia de bilirubina este asigurata de un mecanism canalicular energodependent si saturabil care poate fi depasit atunci cand aportul de pigment este excesiv.Indepartarea bilirubinei excretate in canaliculele biliare depinde de un fluxul biliar apos adecvat.Spre deosebire de procesul de conjugare, cel de excretie al bilirubinei conjugate este rapid afectat de suferinta hepatocitelor. Transformarile suferite de bilirubina la nivelul intestinului Bilirubina conjugata este revarsata cu bila in intestinul subtire, dar nu este absorbita de mucoasa intestinala, astfel ca ajunge in colon.La nivelul colonului sub actiunea enzimatic a glicuronidazei bacteriene este eliberata bilirubina. Bilirubina eliberata sub actiunea enzimelor bacteriene sufera o serie de reactii de reducere, formand un grup de compusi incolori numiti urobilinogeni.

3 -

O fractiune din urobilinogeni se reabsoarbe la nivelul colonului ajung in circulatia portala, apoi la ficat unde sunt rapid captati de hepatocite si excretati in bila printru-un mecanism energodependent. Mici cantitati din acest urobilinogen pot scapa in vena suprahepatica, ajung in circulatie si se pot regasi in urina. Cea mai mare parte din urobilinogeni se elimina prin fecale, iar prin oxidare se transforma in stercobilina care imprima scaunelor culoare bruna.

PARTICULARITATI ALE METABOLISMULUI BILIRUBINEI. HIPERBILIRUBINEMIILE La subiectii normali nivelul bilirubinemiei se situeaza intre 0,3-1,1 mg/dl, iar bilirubina directa reprezinta in general mai putin 10% din cea totala si nu trebuie sa depaseasca 0,2 mg/dl. Cresteri ale valorii bilirubinei (totale, directe sau indirecte) peste limitele de referinta determina hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia este rezultatul unor anomalii in sinteza, transportul, metabolismul si excretia bilirubinei. Hiperbilirubinemia cu cresterea predominanta a bilirubinei neconjugate apare prin supraproductie de bilirubina secundara hemolizei, prelucrarii deficitare a bilirubinei de catre ficat sau conjugarii deficitare cu acid glucuronic. Hiperbilirubinemia cu cresterea predominanta a bilirubinei conjugate este rezultatul excretiei deficitare a bilirubinei din ficat, datorata afectiunilor hepatocelulare, actiunii unor medicamente, afectiuni ereditare sau obstructiei biliare extrahepatice. ICTERUL este rezultatul acumularii bilirubinei in tesuturile organismului determinand o coloratie galbuie anormala a pielii si sclerelor. Icterul devine vizibil atunci cand bilirubinemia depaseste 2,5-3 mg/dl. Obs. Coloratia icterica apare mai intens la nivelul sclerelor datorita bogatiei acestora in elastina care prezinta o afinitate deosebita pentru bilirubina.

Mecanismul producerii icterelor si clasificarea (slide 11, 12,13,14). ICTERELE HEMOLITICE Accelerarea degradarii hemoglobinei din hematiile circulante sau din alti compusi ce contin hem-ul in structura poate depasi capacitatea ficatului de a capta, conjuga si elimina prin bila bilirubina produsa in exces. In astfel de cazuri se scurteaza durata de viata a hematiilor si creste cantitatea de hemoglobina degradata zilnic.Are loc o crestere a valorii bilirubinei neconjugate. Urina este lipsita de pigmenti biliari, dar eliminarea excesiva de bilirubina in intestin se insoteste de producerea unor mari cantitati de stercobilinogen si respectiv stercobilina, astfel ca materiile fecale devin hipercolorate. Creste cantitatea de urobilinogen urinar (apare o reactie pozitiva pentru acesta). ICTERELE COLESTATICE Colestaza reprezinta retentia bilei in ficat.Cauzele colestazei pot fi consecinta ingustarii sau obstructiei mecanice a cailor biliare extrahepatice, dar colestaza poare avea si cauze intrahepatice, avand uneori un caracter

predominant functional. Termenul de icter colestaticeste folosit atunci cand hiperbilirubinemia conjugata este rezultatul unui flux biliar deficitar. Nivelul bilirubinei conjugate creste diferit fiind usor crescut in cazul unor colestaze intrahepatice usoare, dar poate ajunge la valori deosebit de ridicate (ex.30 mg/dl) in forme severe si mai ales in obstructii mecanice.In astfel de ictere urina este intens colorata continand mari cantitati e pigmenti biliari.In cazul unei obstructii totale a fluxului biliar (ex.neoplasm de cap de pancreas),bilirubina nu mai ajunge in intestin si ca urmare nu se formeaza stercobilinogen si respectiv stercobilina astfel ca materiile fecale sunt decolorate, iar urobilinogenul nu poate fi detectat in urina. ICTERELE HEPATOCELULARE Icterul poate surveni intr-o mare varietate de boli hepatice (hepatite virale, hepatopatii alcoolice,ciroze hepatice etc.). leziunile hepatice afecteaza eliminarea bilirubinei conjugate si formarea fluxului biliar apos, dar si intr-o oarecare masura procesele de captare hepatica si glucuronoconjugare a bilirubinei produse in macrofage.Ansamblul acestor mecanisme face ca in icterele hepatocelulare sa creasca in sange atat bilirubina neconjugata cat si bilirubina conjugata. Pe masura ce creste bilirubina conjugata se ajunge la pozitivarea pigmentilor biliari urinari.Datorita scaderii capacitatii hepatocitelor de a capta urobilinogenul absorbit din intestin acesta nu mai este eliminat prin bila si astfel apare in urina. Precizarea naturii hepatocelulare a unui icter este facilitata de pozitivarea testelor de laborator care indica lezarea celulelor hepatice (ex, cresterea transaminazelor in cazul hepatitei acute).Etiologia afectiunii poate fi precizata prin evidentiere antigenilori virali.