Mecanismul chimic In prima etapa se formeaza un pigment verde, biliverdina (fig.

27) sub actiunea hemoxigenazei, o oxidaza NADP-dependenta, care hidrolizeaza cele 2 nuclee pirolice marginale dupa deciclizare (in figura sunt prezentate formele ceto ale derivatilor hidroxilati). Pasarile excreta biliverdina IX-, de culoare verde. Aceasta reactie de hidroxilare este similara celor de transformare a colesterolului in saruri biliare. CO eliberat blocheaza centrele de oxigenare a 1% din hemoglobina. Prin reducere sub actiunea biliverdin reductazei rezulta bilirubina, un pigment galben, care nu este solubila in apa, ea fiind transportata in sange de albumina. Conversia hemului in bilirubina de catre celulele SRE poate fi observata in vivo atunci cand culoarea rosie a unui hematom, datorata hemului din hemoglo-bina, vireaza lent catre galben. In ficat bilirubina este supusa la 3 procese: (1) captarea de catre celulele parenchimatoase; (2) transformarea prin conjugare cu acid glucuronic. Acest acid provine de la un compus macroergic cu potential de transfer al gruparii glucuronat: UDP-glucuro-natul; (3) secretia bilirubinei conjugate in bila. Prin adaugarea gruparilor polare ficatul conver-teste bilirubina la o forma hidrosolubila. Aceasta conversie are loc in reticulul endoplasmatic neted si poate fi indus de unele medicamente (fenobar-bitalul). Majoritatea bilirubinei este excretata in bila in forma diglucuronata. Formarea mono-glucuronidului este catalizata de bilirubin-UDP-glucuronil transferaza, prezenta nu numai in ficat ci si in rinichi si mucoasa intestinala.

Figura 27. Degradarea hemului. Sub actiu-nea hem-oxigenazei hemul se deciclizeaza si pierde un atom de carbon ca monoxid de carbon pentru a rezulta biliverdina, un pigment biliar de culoare ver-de. Prin reducerea biliverdinei se formeaza biliru-bina care, partial este conjugata cu acid glucuronic, restul fiind eliminata ca atare in bila. In intestin bilirubina conjugata este deconjugata si, alaturi de cea nesupusa anterior conjugarii, este convertita prin reducere in urobilinogen. Urobilinogenul este trans-format partial in stercobilinogen(nu apare in figura). In contact cu aerul urobilinogenul si stercobilino-genul se oxideaza producand urobilina si stercobi-lina, pigmenti biliari intens colorati care dau culoare fecalelor.
Formarea diglucuronidului are loc in regiunea canaliculara a membranei hepatocitului fie sub actiunea aceleiasi enzime, fie sub actiunea unei dismutaze:

2xBilirubin monoglucuronid Bilirubin diglucuronid + Bilirubina

In conditii fiziologice aproximativ pana la 97% din bilirubina excretata in bila este in forma conjugata. Excretia se face contra unui mare gradient de concentratie (printr-un mecanism de transport activ). Acest proces este limitativ de viteza pentru metabolismul hepatic al bilirubinei. El poate fi indus de aceleasi medicamente care induc glucuronoconjugarea. Ajunsa pe cale bili-ara in intestinul subtire, bilirubina conjugata este deconjugata sub actiunea -glucuronidazei bac-teriene iar bilirubina rezultata este hidrogenata la urobilinogen (UBG) de hidrogenaze produse tot de flora saprofita. Stercobilinogenul (SBG) este L-urobilinogen. Ambii bilinogeni (UBG si SBG) sunt incolori. UBG si SBG se transforma prin oxidare cu O 2 in urobilina (UB) si stercobilinina (SB), UB si SB fiind pigmenti biliari colorati care dau culoare fecalelor. Aflate in contact cu aerul culoarea fecalelor se intensifica. O mica parte din UBG si SBG este resorbita din intestin si reexcretata de ficat inchizandu-se astfel circuitul enterohepatic al lor. Restul este eliminat in fecale.

Patologia degradarii hemului

Cea mai obisnuita tulburare a pigmentilor biliari este icterul, datorata cresterii concentratiei bilirubinei in plasma sanguina. Degradarea hemoglobinei incepe cu scindarea partii proteice a ei (globina) in aminoacizi. Ionul feros este inclus in pool-ul de fer pentru reutilizare. Porfirina (hem + Fe2+) este degradat, cum am aratat, in celulele sistemului reticuloendotelial (din ficat, splina si maduva osoasa). Cresterea bilirubinemiei (concentratia bilirubinei in sange) se datoreaza supraproductiei hepatice sau insuficientei excretii a ei din ficat sau vezica biliara, prin obstructie mecanica spre exemplu. Hiperbilirubinemia poate apare in numeroase boli, de la hepatita virala pana la cancerul capului de pancreas. Cantitativ, atunci cand bilirubinemia depaseste 1mg% (17,1 mol) vorbim de hiper-bilirubinemie. Dozarea bilirubinei in ser a fost pusa la punct de Van den Bergh care a aplicat in acest scop testul lui Ehrlich pentru bilirubina din urina. Acest test se bazeaza pe reactia de cuplare a acidului sulfanilic diazotat (reactivul diazo al lui Ehrlich) cu bilirubina, din care rezulta compusi azo rosii-purpurii. In procedeul sau original Ehrlich a folosit metanolul pentru a solubiliza atat bilirubina cat si reactivul diazo. Din neatentie Van den Bergh a omis metanolul intr-un experiment in care incerca determinarea pigmen-tilor biliari din bila umana. Spre surpriza sa a constatat dezvoltarea unei culori rosii pe care a atribuit-o bilirubinei "directe" adica bilirubinei care a reactionat cu reactivul diazo fara adaos de metanol. El a vazut apoi ca si serul pacientilor cu icter, datorat obstructiei cailor biliare, dezvolta coloratia bilirubinei "directe", ceea ce n-a putut constata in cazul pacientilor cu icter hemolitic. Adaosul de metanol la acesti pacienti a cauzat dezvoltarea unei culori, atribuita atunci bilirubi-nei "indirecte". In prezent se stie ca bilirubina indirecta este cea neconjugata cu acid glucuronic. Ea ajunge in ficat provenind din tesutul reticulo-endotelial. Formata in macrofage, bilirubina neconjugata, care este insolubila in apa (lipo-solubila), patrunde in plasma unde, pentru a putea fi transportata, se asociaza reversibil la albumina serica, care o solubilizeaza, capacitatea maxima de fixare fiind de doua molecule de bilirubina pentru o molecula de albumina. Aceasta asociere previne infiltrarea cu bilirubina a tesuturilor strabatute de vasele de sange. Datorita dispozitiei discontinue a celulelor endoteliale ale capilarelor sinusurilor hepatice, complexele albumina-bilirubina din sangele circulant vin in contact direct cu celulele hepatice care capteaza bili-rubina. In citosolul hepatocitelor aceasta se asociaza la proteine numite ligandine. Prin glu-curonoconjugare, cum am vazut, rezulta biliru-bina conjugata cu acid glucuronic care, spre deosebire de cea neconjugata, este hidrosolubila. Bilirubina conjugata este bilirubina directa semnalata de Van den Bergh. Ea este excretata in canaliculele biliare printr-un meca-nism de transport activ ca si acizii biliari, care se excreta in bila tot contra gradientului de concen-tratie, insa in mod independent de excretia bilirubinei. Este de remarcat faptul ca, spre deo-sebire de bilirubina care constituie un produs de tip deseu care se elimina prin fecale, acizii biliari reprezinta un "capital" pretios care se reabsoarbe majoritar (98%) la nivelul ileonului indeplinind importante functii fiziologice in digestia si absorbtia lipidelor si in formarea fluxului biliar apos.

De fapt, indepartarea bilirubinei excretate in canaliculele biliare depinde de acest flux apos. Importanta acestui proces rezida si din faptul ca suferinta hepatocitelor in diversele boli ale ficatului tulbura in mai mare masura excretia bilirubinei si realizarea fluxului biliar apos decat procesul de glucuronoconjugare. Datorita liposolubilitatii sale bilirubina neconjugata (indirecta) poate strabate bariera hematoencefalica si exercita efecte toxice asupra sistemului nervos central, in special asupra celu-lelor nervoase din nucleii cenusii de la baza creierului. Un exemplu esteencefalopatia dato-rata hiperbilirubinemiei indirecte la copii (kern-icterus). In functie de tipul de bilirubina prezenta in exces in plasma sanguina (directa/ indirecta; conjugata/neconjugata) hiperbilirubinemiile se impart in hiperbilirubinemii de regurgitare si de retentie. Numai bilirubina conjugata poate sa apara in urina deoarece ea nu este asociata strans cu albumina serica si, deci, poate strabate filtrul glomerular. Definitia clinica a icterului este aparitia unei coloratii galbui a pielii si scleroticelor cauzata de acumularea bilirubinei. Scleroticele se coloreaza mai intens datorita afinitatii deosebite pe care bilirubina o are pentru elastina, bogat prezenta in aceste tesuturi. Cresterea bilirubinei conjugate produce un icter mai intens decat aceiasi crestere a bilirubinei neconjugate, deoa-rece prima difuzeaza mai usor in interstitiu (infil-treaza mai usor tesuturile) fixanduse pe fibrele de elastina. In colestaza se petrece o perturbare a eliminarii bilei incepand cu polul biliar al hepatocitelor pana la sfincterul lui Oddi. Colestaza extrahepatica este cauzata de ingusta-rea pana la obstructie a cailor biliare extra-hepatice iar colestaza intrahepatica nu are o patogeneza de tip obstructiv mecanic. Intrucat, cum am aratat, formarea fluxului biliar apos depinde in mare masura de metabolismul acizilor biliari, patogeneza colestazei intrahepatice depinde de acest metabolism. In timp ce nivelul seric al acizilor biliari creste in ambele forme de colestaza, cresterea bilirubinemiei poate fi absenta in fazele initiale ale colestazei intra-hepatice, accentuandu-se doar pe masura ce aceasta se agraveaza.Intrucat colestaza consta in retentia bilirubinei conjugate, serul bolnavului da o intensa reactie Ehrlich directa iar urina la fel. Un caz de colestaza extrahepatica care poate evolua pana la blocarea fluxului biliar este neoplasmul de cap de pancreas (procese malig-ne ale ampulei lui Vater). Compresia ductului biliar determina cresterea presiunii hidrostatice in vezica biliara datorita careia bilirubina conjugata este deviata de la drumul ei catre intestin, fiind perfuzata in sange. In consecinta nu se mai formeaza UBG (SBG) si materiile fecale vor fi decolorate. Tot in acest caz UBG nu este detectabil in urina. Daca obstructia nu este totala, ca in cazul calculilor biliari inclavati in tubul coledoc ce pot fi mobilizati de spasmul sfincte-rului Oddi, culoarea fecalelor este variabila iar UBG poate fi detectat uneori in urina. Prezenta sau absenta UBG in urina este in general un indicator clinic pretios nu numai pentru tulburarile de tranzit al pigmentilor biliari ci si pentru tulburarile metabolice ale acestora. Astfel, in icterul hemolitic, asupra caruia vom reveni, producerea intensa de bilirubina mareste producerea UBG care

apare in urina in cantitati mari. Bilirubina neconjugata nu ajunge in urina datorita asocierii ei cu albumina, complex care nu poate penetra filtrul glomerular nelezat. De aceea, nici in icterul hemolitic ea nu ajunge in urina. Prin urmare un indiciu valoros pentru icterul hemolitic este nivelul crescut al UBG si absenta bilirubinei neconjugate in urina. Una din principalele cauze ale hiperbili-rubinemiei neconjugate este hemoliza accelerata (icterul hemolitic) care nu depaseste capacitatea de conversie hem bilirubina indirecta a sistemului reticuloendotelial dar, cum am aratat, in care ficatul nu poate tine pasul in ce priveste glucuronoconjugarea bilirubinei rezultate. Cu toate acestea bilirubinemia serica nu depaseste 2-3 mg% datorita eliminarii excesului de bilirubina neconjugata pe cale biliara. Pentru a concluziona asupra datelor de labo-rator cu referire la pigmentii biliari, in cazul icterului hemolitic, pe langa nivelul crescut al UBG si absenta bilirubinei neconjugate in urina, se constata o crestere moderata a bilirubinei si hiperpigmentarea fecalelor (exces de UBG, SBG). Exista, insa, si forme de hemoliza brutala care poate depasi chiar si capacitatea macro-fagelor de a converti hemoglobina in bilirubina. In acest caz hemoglobina netransformata se asociaza rapid la o glicoproteina serica numita haptoglobina dar complexele formate nu pot traversa filtrul glomerular. Ele raman in circulatia sanguina fiind progresiv captate de macrofage. Daca este depasita si capacitatea de formare a complexului Hb - haptoglobina, hemoglobina in exces se desprinde de globina si se cupleaza cuhemopexina formand un complex care are aceiasi soarta cu a complexului haptoglobinic. Aceste reactii de complexare a hemoglobinei in exces par a avea un rol protector, adica previn precipitarea ei si pierderile de fer in urina. Cauzele hemolizei accelerate, care poate reduce timpul de viata al eritrocitelor de la 120 zile pana la 20 zile, pot fi mostenite. Este cazul unor defecte ale membranei eritrocitare (sfero-citoza sau eliptocitoza ereditara), deficitul unor enzime implicate in metabolismul glucidic eritrocitar (glicoliza, calea pentozofosfatilor), tul-burari ale sintezei hemoglobinei (hemoglobino-patii, talasemii). Printre cauzele necongenitale ale hemolizei accelerate le mentionam pe cele imune (transfuzii incompatibile, incompatibilitate de Rh, anticorpi la cald/rece), de microtraumatizare (protezele valvulare/vasculare, coagularea intra-vasculara diseminata), infectioase (bacterii), fizi-co-chimice (hipertermie, variatii de pH, anilina, nitrobenzen). Icterul nehemolitic congenital (Crigler-Najjar) este o boala recesiva autosomal datorata lipsei enzimei de glucuronoconjugare a bili-rubinei. Ea este de doua tipuri in functie de gravitate: tipul I de gravitate mai mare in care bilirubinemia depaseste 20 mg%. Excesul de bili-rubina indirecta afecteaza, cum am aratat, creierul determinand asa-zisul icter nuclear. Homo-zigotii sucomba in primele 15 luni de viata extra-uterina iar cei care supravietuiesc manifesta tulburari neurologice care se cronicizeaza, in special ataxia. Incapacitatea de glucurono-conju-gare la acesti bolnavi creaza dificultati de

"clari-ficare" (detoxifiere) a unor substante (mentolul, salicilatii). Heterozigotii sunt asimptomatici. Boala Gilbert este un grup de tulburari cu mai multe cauze (incetinirea glucuronoconjugarii, defect de captare a bilirubinei de celulele parenchimului hepatic, continutul redus de ligan-dine din citosolul hepatocitelor). Acest icter este observabil in special dupa varsta de 20 ani iar pacientii au bilirubinemii moderat crescute (sub 3 mg%) dar care se accentueaza la efort excesiv, consum de alcool, infectii, post alimentar. Ano-malia are, deci, un caracter benign (putin pericu-los) si nu necesita un tratament special. Necesita abstinenta la alcool! In icterul toxic intoxicatia cu unele substante xenobiotice de natura organica sau anorganica este afectata capacitatea de glucuronoconjugare hepatica. Aceasta disfunctie poate fi creata de CCl4, CHCl3, acetaminofen sau de cationi ai metalelor grele. Alte cauze sunt hepatita infecti-oasa (virala) sau cea creata de muscatura mustei Amanita. Icterul fiziologic al nou-nascutului se datoreaza deficitului (imaturitatii) mecanismelor de captare, glucuronoconjugare si eliminare a bilirubinei, caracteristic organismului fetal. Incetarea transferului placentar al bilirubinei de la fat la mama, dupa nasterea copilului, determina cresterea bilirubinemiei neconjugate la 4-5 mg% in primele ore de viata independenta. Maturizarea proceselor in cauza este destul de rapida astfel ca dupa aproximativ o luna bilirubinemia scade la valori normale. Exista cazuri de prelungire a icterului neonatal datorita prezentei in laptele mamei a unui steroid care inhiba glucurono-conjugarea ("icterul la laptele de mama"). In acest caz se schimba sursa de lapte (mama) pentru nou-nascutul in cauza. Uneori icterul neonatal este accentuat de intensificarea hemoli-zei prin incompatibilitate de Rh, hiperbilirubi-nemia agravandu-se (>20 mg%) ceea ce conduce la encefalopatia toxica hiperbilirubinemica (kernicterus) care are drept consecinta retardarea mentala. Capacitatea unor barbiturice (fenobar-bital) de inductie enzimatica a enzimelor de glucuronoconjugare a incurajat folosirea acestui medicament. S-a folosit si fototerapia deoarece produsii de iradiere a bilirubinei neconjugate sunt mai hidrosolubili decat bilirubina si pot fi excretati fara a mai fi necesara glucuronocon-jugarea. Perfuzia cu solutii de albumina serica umana poate limita infiltrarea SNC cu bilirubina producatoare de encefalopatie deoarece bilirubina in asociere cu albumina nu poate penetra bariera hematoencefalica.