Patologia

pigmenţilor
biliari
Icterele
Etapele metabolismului Hemoglobinei
1. Prehepatică – are loc în macrofagele diferitor
organe şi ţesuturi
-Rezultă cu formarea bilirubinei – un pigment
biliar
2. Hepatică - are loc în ficat (în hepatocite)
- conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic –
bilirubin mono- sau di-glucuronid și secreția
bilirubinei conjugate în bilă
3.Posthepatică - are loc în intestine și rinichi
– formarea urobilinogenului și a
stercobilinogenului
 Catabolismul hemoglobinei în
macrofagele diferitor organe
• Conversia hemoglobinei în bilirubină se face prin
următoarele etape:
- desfacerea inelului tetrapirolic al hemului sub acţiunea unui
sistem enzimatic denumit hemoxigenază, cu formare de
verdoglobină sau coleglobină de culoare verde;
- pierderea fierului cu formarea biliverdin-globinei, urmată de
detaşarea globinei şi eliberarea biliverdinei;
- reducerea biliverdinei de către biliverdin-reductază în bilirubina
neconjugată (indirectă) de culoare roşie.
- Bilirubina neconjugată (indirectă) trece în sânge. Ea este toxică şi
insolubilă în apă, dar solubilă în lipide şi solvenţii organici. Este
transportată sub formă complexată cu albuminele plasmatice.
- Transformarea hemului în bilirubină decurge rapid în decurs de 2-3
ore.
Conversia hemoglobinei în bilirubină
 Metabolismul bilirubinei in ficat

• 1.Captarea Bilirubinei de către hepatocite: Bil

disociază din complexul cu Albumina și trece în
hepatocite
• 2.Conjugarea Bilirubinei: în hepatocite Bil este
conjugată cu 2 mol de acid glucuronic sub acțiunea
bilirubin-transferazei
• 3.Excreția Bilirubinei în bilă: Bilirubina conjugată
(Bilirubin-glucuronidul) este transportată în canaliculul
biliar și apoi în bilă. Procesul este energodependent și
este dereglat în bolile hepatice.
Schema metabolismului de conjugare a
bilirubinei
UDFAG- acidul uridil-
difosfat glucuronic;
UDF – uridin-difosfat-
glucuronil-transferaza;
•Sistemele enzimatice
de transport a bilirubinei
neconjugate:
I.prin membrana
celulară în hepatocit;
II.conjugarea
bilirubinei;
III.eliminarea
bilirubinei conjugate
din hepatocit.
 Diferențele majore dintre bilirubina
neconjugată și cea conjugată
Proprietăți Bil neconjugată Bil conjugată
Nivelul seric normal Mai înalt Mai jos (<0,25 mM/l

Solubilitatea în apă Absentă Prezentă

Afinitatea la lipide (solub.în Prezentă Absentă
alcool)
Legarea la albumina serică Înaltă Joasă
Reacția van den Bergh Indirectă Directă
Excreția renală Absentă Prezentă
Afinitatea la țesutul nervos Prezentă Absentă
(creier) (kernicterus)
Etapa intestinală de metabolizare a bilirubinei:

 În intestine (în jejun şi ileon ), bilirubina conjugată

este supusă acţiunii microflorei bacteriene.
 Sub acţiunea b-glucuronidazei bacteriene are loc
hidroliza bilirubin-di-glucuronidului.
 Bilirubina eliberată este supusă unor reacţii de
reducere succesive catalizate de reductaze produse
tot de bacterii.
 Primul compus obţinut este mezobilirubina
(bilirubina + 4H*), apoi mezobilirubinogenul sau
urobilinogenul (mezobilirubina + 4H*), care trece
apoi în stercobilinogen (urobilinogen + 4H*).
Etapa intestinală de metabolizare a bilirubinei:

 Mezobilinogenul (urobilinogenul) format în intestin

se reabsoarbe parţial şi pătrunde în circulaţia portală.
Ajuns în ficat este parţial distrus pînă la mono-, di-,
şi tri-piroli.
 O mică parte de mezobilinogen (≈ 10%) este
eliminată din hepatocite în canaliculele biliare şi apoi
în intestin, formînd un circuit entero-hepatic.
 Cea mai mare parte a bilirubinei se elimină însă prin
fecale sub formă de stercobilinogen care oxidîndu-se
în stercobilină impimă scaunelor culoarea brună.
 Cantitatea de stercobilină în decurs de 24 de ore
oscilează la subiecţii normali între 50-280 mg.
Funcţiile pigmenţilor biliari

Pigmenţii biliari nu îndeplinesc careva

funcţii fiziologice.
Organismul se debarasează de aceştia, ca de
orice produs de deşeu, fiind eliminat prin
bilă.
Excepţie făcând doar fierul, care este
recuperat de organism pentru a fi utilizat la
sinteza Hb, proces ce se desfăşoară
incontinuu pe parcursul întregii vieţi.
 Tulburările metabolismului
pigmentilor biliari. Icterele
• Acumularea pigmenţilor biliari în sânge se
soldează cu apariţia icterului (coloraţia
galbenă a pielii, mucoaselor şi a sclerelor
datorată pigmenţilor biliari).
• Icterul devine vizibil cînd bilirubinemia este
mai mare de 34 – 43 mkmol/l. De menţionat
că creşterea bilirubinei conjugate
(hidrosolubile) produce un icter mai intens de
cît aceeaşi concentraţie de bilirubină
neconjugată, hidrofobă.
 Icterele. Clasificare
•1. Prehepatice (hemolitice);
• 2. Hepatice (intrahepatice,
parenchimatoase);
• 3. Posthepatice (mecanice,
obstructive, colestatice);
• 4. Bilirubinopatiile ereditare
(congenitale, familiale)
 1. Icterele pre-hepatice
(hemolitice)
• Cauza - degradarea excesivă a eritrocitelor. Ficatul nu
reușește să elimine excesul de bilirubină formată.
• Apar anemiile hemolitice.
• Se manifestă nu numai prin ictericitate, dar şi prin sindromul
anemic:
- micşorarea numărului de eritrocite, a concentraţiei de Hb,
asociate de reticulocitoză.
• În analiza biochimică se depistează o hiperbilirubinemie pe
seama bilirubinei neconjugate, urobilinogenurie.
• Cauza depăşirii nivelului normal al bilirubinei serice - creşterea
vitezei de formare a bilirubinei (deci a degradării
hemoproteinelor).
• Testele enzimatice ale ficatului sunt normale.
 2. Icterele Hepatice (intrahepatice,
parenchimatoase)
• Cauza – afectarea hepatocitelor (hepatite, ciroză, cancer)
care duc la micșorarea captării bilirubinei de către
hepatocite.
• Se caracterizează prin:
- creșterea bilirubinei totale pe seama fracţiei conjugate;
- majorarea testelor enzimatice hepatice (ALT, AST şi GLDH).
- Atunci când apar fenomene colestatice pronunţate,
scaunele devin palide şi urobilinogenul dispare din urină.
- Reapariţia urobilinogenului în urină coincide cu reluarea
fluxului biliar şi reflectă începutul vindecării.
 2. Icterele Hepatice (intrahepatice,
parenchimatoase)
• Un rol important în diagnosticul precoce al
hepatitelor virale aparţine examinării
urobilinogenilor în urină. Creşterea conţinutului de
urobilinogeni în urină poate fi stabilită pînă la apariţia
icterului.
• Examinarea stercobilinei în materiile fecale prezintă
un test valoros de diagnostic. În caz de obstrucţie
biliară bila nu pătrunde în intestin - scaun acolitic.
• Lipsa stercobilinei indică începutul fazei de acolie, pe
cînd reacţia pozitivă este un indice al dispariţiei
acoliei.
 3.Icterele post-hepatice (mecanice,
obstructive, colestatice)
• Principala cauză - blocarea parţială sau totală a canalelor biliare
prin
• . formarea de calculi (litiaza biliară), sau datorită tumorilor sau
congestiilor în această zonă.
• Se caracterizează prin:
• Creșterea bilirubinei pe seama fracţiei conjugate.
• Creşterea activității enzimelor colestatice - fosfatazei alcaline, GGT,
5-NT.
• În obstrucţia totală a canalului biliar, în intestin nu pătrunde bila,
lipsește urobilinogenul (stercobilinogenul), scaunul este decolorat.
Urobilinogenuria lipseşte.
• O altă particularitate a icterelor colestatice este reprezentată de
creşterea colesterolului liber şi a fosfolipidelor care, nemaiputând fi
eliminate prin bilă, se acumulează în plasmă şi formează un
complex denumit Lipoproteina X
3. Icterele post-hepatice (mecanice,
obstructive, colestatice)
Diferența dintre icterele pre-hepatice,
hepatice și post-hepatice

Compușii Pre- Hepatic Post-

hepatic hepatic
Urina
Urobilinogen Crescut Micșorat Absent

Bilirubina Absentă Prezentă Prezentă

(pigmenți biliari)
Săruri biliare Absente Prezente Prezente
 4. Bilirubinopatiile congenitale,
ereditare
Hiperbilirubinemie cauzată de defectele ereditare ale metabolizării
bilirubinei
Sindromul Crgler-Najjar. Activitatea scăzută a glucuronil-
transferazei. (enzimei de conjugare) - boală ereditară rară.
Hiperbilirubinemie (bilirubină neconjugată, indirectă) severă la noi-
născuți. Complicată cu icter nuclear și moarte prematură.
Sindromul Gilbert. Scăderea producției (expresiei) glucuronil-
transferazei -patologie rară cu tranmsitere autosomal dominantă.
Predomiă bărbații (la 2-3% bărbați). Hiperbilirubinemia este de
regulă asimptomatică. Testele funcționale hepatice sunt normale
Sindromul Dubin-Johnson. Hiperbilirubinemia conjugată.
Defect în excreția bilirubinei conjugate în căile biliare.
 4. Bilirubinopatiile congenitale,
ereditare
Patologia Defectul Bilirubina Manifestări
plasmatică clinice
Grigler-Njjar Defect sever Bil.neconjugată Icter
(grav) al UDP-GT ↑↑↑ pronunțat

Sindrom Activitatea Bil.neconjugată Icter puțin

Gilbert redusă a UDP-GT ↑ pronunțat

Sindrom Transport anormal al Bil.neconjugată Icter

Dubin-Johnon Bil.conjugate prin ↑↑ moderat
sistemul biliar