Lp 18 – Investigarea funcției hepatice

INVESTIGAREA FUNCȚIEI HEPATICE

A. Funcția metabolică

1. Metabolismul protidic

a. proteinele serice totale (N = 6,5-8 g/dl)

- hepatita acută: tendința la scădere nesesizată datorită T1/2 mare (3 săptămâni) al albuminelor
- hepatita cronică: pot fi scăzute dar și normale datorită creșterii gamma globulinelor
- ciroza hepatică decompensată (insuficiența hepatică): proteine totale scăzute = 5 g/dl

b. albuminemia (N = 3,5-5,5 g/dl; 60%)

- hepatita acută: tendința la scădere nesesizată datorită T1/2 mare (3 săptămâni) al albuminelor
- hepatita cronică: scădere procentuală (valoarea absolută poate fi la limita inferioară a normalului)
- ciroza hepatică (insuficiența hepatică): scădere procentuală și în valoare absolută.

c. gamma globulinele (N=12-20%; 1 – 1,5 g/dl) cresc independent de insuficiența hepatică fiind sintetizate plasmocitar
- hepatita acută virală: 1,5-2 g/dl (↑IgM)
- hepatitele cronice: 2-2,5 g/dl
hepatitele cronice virale: ↑ Ig G
hepatitele cronice alcoolice: ↑Ig A
- ciroza hepatică > 2,5 g/dl
ciroza alcoolică = ↑Ig A
ciroza virală = ↑Ig G
ciroza biliară primitivă = ↑Ig M

d. fibrinogenul (N = 200-400 mg/dl) scade în ciroza hepatică (insuficiența hepatică); valori normale în hepatita cronică/acută.

Disproteinemiile din bolile hepatice

➢ disproteinemia din hepatita acută virală/necroza toxică hepatică – intoxicații/otrăvire

- proteine serice totale – normale
- sinteza de albumine ↓, dar această scădere nu e sesizată (turn-over-ul albuminelor plasmatice = 20-21 zile)
- α1 și α2 globulinele normale (nu există reacție de fază acută datorită incapacității ficatului de a sintetiza proteinele
de fază acută)
- γ-globulinele ↑ ușor când apar anticorpii (dar după 2-3 săptămâni de la debut)

➢ disproteinemia din hepatitele cronice

- proteine serice totale – normale (frecvent) sau ușor ↓
- albumine ↓ procentual; pot fi ↓ ușor / la limita inferioară a normalului în valoare absolută
- γ-globulinele ↑procentual + valoare absolută (stimulare policlonală a plasmocitelor)
- α1 și α2 globulinele de obicei normale
- fibrinogenul N/ ușor ↓

➢ disproteinemia din ciroza hepatică

- proteine serice totale – scăzute în jur de 5 g/dl
- albumine ↓ procentual (30 – 35%) și în valoare absolută
- γ-globulinele↑ →35 – 40% și valoare absolută
- α1 și α2-globulinele N/↓
- fibrinogenul ↓

1
 e. deficit al sintezei factorilor coagulării (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII - sintetizați hepatic)
- primii afectați sunt factorii dependenți de vitamina K (deficit de sinteză + deficit de vit K – liposolubilă - se absoarbe
în prezența sărurilor biliare – deficitare datorită colestazei asociate): II, VII, IX, X ( VII - T = 4-6 ore)
1/2

- Timpul Quick (PT - timpul de protrombina)/INR/AP cel mai sensibil la deficitul de sinteză al factorilor coagulării
- Testul Koller efectuat când se suspicionează un deficit de vit. K
o se efectuează TQ inițial,
o apoi se administrează I.M. vit. K - 10 mg/zi 3 zile consecutiv
o se repetă TQ: corectarea cu peste 15% din valoarea inițială = > deficit de vitamina K
- APTT va fi prelungit mai târziu în evoluția insuficientei hepatice când vor apare deficite ale factorilor căii intrinseci;

f. amoniemia = NH3 (N = 30 – 70 microg/dl)

- surse NH3 – catabolismul proteinelor endogene + dezaminarea aminoacizilor intestinali de către flora microbiană
- NH3 la normal este transformat hepatic în uree (20-40 g/zi) în ciclul ureogenetic (ornitină-citrulină).
- în insuficiența hepatică (acută/cronică) - hiperamoniemie (↑NH3) => trece bariera hemato-encefalică (liposolubil)
=> efect toxic la nivel SNC - intoxicație amoniacală responsabilă alături de falșii neurotransmițători + inversarea
raportului aminoacizi cu catenă liniară/ aa aromatici de encefalopatia portală => coma.

2. Metabolismul glucidic

• insuficiența hepatică acută: poate apare hipoglicemie (↑insulina circulantă, ↓gluconeogeneza, ↓depozitele de glicogen
– în necroza masivă hepatocitară, ↓glicogenoliza)
• insuficiența hepatică cronică
- forma moderată: hiperglicemie asociată cu hiperinsulinism: crește rezistența tisulară la insulină datorită
hipercorticismului (scade catabolismul hepatic al cortizolului) și creșterii glucagonului, scade glicogenogeneza;
- forma severă: hipoglicemie: epuizarea rezervelor glicogen, alterarea gluconeogenezei - semn de prognostic prost.

3. Metabolismul lipidic

• rolul ficatului în metabolismul lipidic:

- sinteza acizilor grași de la acetil-CoA
- lipogeneza: producerea de triacilglicerol (esterificarea acizilor grași)
- sinteza de colesterol (25% din producția zilnică) și colesterol esterificat (60%) via LCAT (lecithin-cholesterol acyl transferase)
- producția acizilor biliari - colesterolul este oxidat la acizi biliari care apoi sunt conjugați cu glicină, ac glucuronic
- secreția bilei: amestec de acizi biliari conjugați și neconjugați și colesterol.
- producția și secreția de VLDL - conține excesul de colesterol și trigliceride și apolipoproteine B100, C-II și E
- producția și secreția de HDL - colesterol esterificat, trigliceride, fosfolipide; apolipoproteine (50%): Apo A-I, A-II, C-III
• în insuficiența hepatică (cronică): hipocolesterolemie (↓în special colesterolul esterificat (N=2/3 din total) dat. ↓LCAT) –
dat. deficitului de sinteză a colesterolului, lipoproteinelor; scăderea capacității ficatului de a exporta lipoproteine => steatoza
hepatică.
• în sindromul de colestază: hipercolesterolemie (nu se mai elimină biliar)
: scăderea absorbției grăsimilor datorită scăderii excreției sărurilor biliare => steatoree

B. Funcția excretobiliară
Icterul reprezintă colorația galbenă a sclerelor/tegumentelor/mucoaselor datorată creșterii bilirubinei >3 mg/dl.
Bilirubina - valori normale: totală – 0,3-1,3 mg/dl
: indirectă – 0,2-0,9 g/dl
: directă – 0,1- 0,4 mg/dl
Hipebilirubinemia apare ca rezultat al:
• hiperproducției - icterul prehepatic / hemolitic,
• deficitului de preluare, conjugare, excreție - icterul hepatocelular,
• regurgitarea bilirubinei conjugate în obstrucția căilor biliare (intra/extra hepatice) - icterul posthepatic.

2
Metabolismul pigmenților biliari
hemul (porfirina) este degradat la biliverdină care
este degradată la bilirubină neconjugată
(indirectă) (prehepatică/liposolubilă/legată de
albumină) care este preluată de hepatocit unde
sub act. UDP glucuronil transferaza (deficit = Sd.
Gilbert) => bilirubina conjugată (directă) =>
eliminată în intestin prin secreția biliară => flora
intestinală a ileonului terminal și colonului o
transformă în urobilinogen care se reabsoarbe
aprox. 20% (90% recaptat hepatic și 10% eliminat
urinar ca urobilinogen) și apoi în stercobilinogen
(cam 80%) care se elimină prin fecale (colorația
specifică).
*** recaptarea hepatică a urobilinogenului este
scăzută în leziunile parenchimatoase =>
urobilinogenul creste precoce (în sg., urină) în
suferințe hepatocelulare.

a) Icter hemolitic (prehepatic)

- Cauze: anemiile hemolitice, Sd. Gilbert (scăderea activității UDP glucuronil transferazei)
- Paraclinic: creșterea bilirubinei totale (3-5 mg/dl) pe seama celei neconjugate (indirecte) 85%
↑urobilinogenuria; fără bilirubinurie
↑LDH 1,2 (sursa eritrocitară); transaminaze /enzime de colestază normale
- Clinic: scaun hipercrom/urină hipercromă
tegumente – galben palid

b) Icter hepatocelular
- Cauze: hepatite virale acute/cronice, alcoolice, autoimune, toxicitate medicamentoasă, ciroza hepatică
- Paraclinic: creșterea bilirubinei totale cu creșterea ambelor fracții
urobilinogenuria↑, bilirubinuria↑
creșterea importantă a transaminazelor, LDH 4,5 și creșterea moderată a enzimelor de colestază
- Clinic: urina hipercromă (↑urobilinogenul urinar dat scăderii recaptării hepatice + bilirubină directă)
scaun normal/decolorat
tegumente – galben portocaliu

c) Icter posthepatic (colestatic)

- Cauze: cancer pancreatic, colangiocarcinom, cancer de ampula Vater, litiaza coledociană, litiaza biliară complicată
- Paraclinic: creșterea bilirubinei totale pe seama bilirubinei conjugate (70-80%)
bilirubinuria↑, urobilinogenuria↓
creșterea importantă a enzimelor de colestază (ALP, γGT, 5’NT, LAP)
creșterea moderată a transaminazelor, LDH 4,5
↑colesterol
- Clinic: urina hipercromă tensioactivă (Br. directă) → spumă – "bere brună"
scaun decolorat + steatoreic
tegumente galben verzui + prurit tegumentar (sărurile biliare irită terminațiile nervoase)

Parametri Icter prehepatic/hemolitic Icter hepatocelular Icter posthepatic/colestatic

Br. totală ↑↑ ↑↑ ↑↑
Br. Indirectă ↑↑ ↑ N/ușor↑
Br. Directă N/ușor↑ ↑ ↑↑
TGP, TGO N ↑↑ ↑
LDH ↑LDH 1,2 ↑↑LDH 4,5 ↑LDH 4,5
Enzime de colestază N ↑ ↑↑
Tegumente galben palid galben portocaliu galben verzui + prurit
Urina Hipercromă hipercromă hipercromă (Br. dir.)
3
 Scaun Hipercrom normal/decolorat decolorat + steatoreic

C. Sd. citolitic / de suferință celulară

- enzimele de citoliză hepatică: Transaminaze - TA (TGP/TGO), LDH

• Transaminazele - TA
- creșterile TGP sunt caracteristice în suferințele celulare hepatice (raport TGP/TGO >1) cu câteva excepții:
▪ necroza hepatică severă (sindrom alcool acetaminofen, hepatita acută fulminantă)
▪ hepatopatia alcoolică (raport TGO/TGP >1)
▪ ciroza hepatică (raport TGO/TGP >2)
Hepatita acută
- TA – creșteri importante 10 X – 100 X N = 500 - 2 500 U/L;
- forma fulminantă: TA uriașe = 5-8 000 U/L (Sd. alcool-paracetamol)
- nu indică evoluția, tipul hepatitei; TGO>TGP in formele f. severe
Hepatita cronică
- TA – creșteri moderate <10 X N - <300 U/L; pot crește la valori mai mari într-un puseu de citoliză (de investigat)
- TGP/TGO>1 (cu excepția hepatitelor cronice alcoolice)
Ciroza hepatică
- TA – creșteri moderate (<200 U/L)
- TGO/TGP >2
- pseudo-normalizarea transaminazelor (epuizarea echipamentului enzimatic) poate fi un semn de evoluție proastă.

• LDH - lactat dehidrogenaza - LDH 4,5 au originea în hepatocite și în fibrele musculare striate
▪ creșteri importante: hepatita acută vitală sau toxică
▪ creșteri moderate: hepatita cronică, ciroza hepatică