HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR SI SECUNDAR

Medic rezident Cosma Claudia Florina anul I

2014

1
 I. Introducere

Glandele suprarenale, sunt două glande de formă piramidală, situate retroperitoneal

deasupra sau medial de polul superior renal. Fiecare dintre ele cântăreşte, la vârsta adultă,
aproximativ 4-6 grame, sunt protejate de o capsulă fibroasă şi sunt alcătuite dintr-o parte
corticală denumită corticosuprarenala (CSR) şi o zonă medulară – medulosuprarenala.
Histologic CSR unui adult este alcătuită din trei zone distincte atât din punct de vedere histologic
cât şi funcţional:
 Zona glomerulată – ocupă 15% din corticală, produce aldosteron şi este organizată
sub forma unor grupuri celulare dispersate subcapsular.
 Zona fasciculată –cea mai bine reprezentată parte a corticalei (75%), este bogată în
celule clare, cu conţinut bogat în lipide, dispuse sub forma unor cordoane celulare.
Sintetizează și secretă cortizol şi androgeni (în cantități mai reduse).
 Zona reticulată – este alcătuită din celule mai compacte, acidofile şi deci sărace în
lipide, care delimitează MSR. Produce androgeni şi cortizol.
Precursorul tuturor hormonilor steroidieni, indiferent de locul sintezei lor, este colesterolul,
provenit în principal din circulaţia perferică sub formă de LDL colesterol (low-density
lipoprotein).

Figura 1. Sinteza aldosteronului

Efectele de tip mineralocorticoid sunt mediate de legarea aldosteronului de receptorii

mineralocorticoizi din celulele epiteliale, în principal renale, urmate de transportul acestor
complexe la nivel nuclear şi legarea lor de domeniile de legare specifice ale unor gene.

2
 Clasic, aldosteronul reglează volumul extracelular şi are efect asupra homeostaziei
potasiului, determinând la nivel renal retenţie de Na+ şi excreţie de K+.

Pe lîngă aceste efecte, aldosteronul are şi efecte exercitate asupra unor celule nonepiteliale,
ce includ expresia unor gene ale colagenului, TGF beta, inhibitorul activatorului
plasminogenului tipul 1 sau a unor gene mediatoare ale inflamaţiei. Aceste efecte sunt
răspunzătoare de apariţia microangiopatiei, necrozei acute şi fibrozei vasculare, renale, cardiace.

II. Hiperaldosteronismul primar

Hiperaldosteronismul primar sau sindromul Conn, se datorează producerii excesive de

aldosteron de către corticosuprarenală, independentă de sistemul renină-angiotensină, ceea ce
are drept rezultat retenţie de sodiu, depleţie de potasiu, alcaloza hipokalemicî şi hipertesiune
arterială. Este mai frecvent intâlnit la femei (raport 3-5/1) şi intre 30 şi 50 de ani.

II.1. Etiopatogenie. Clasificare.

In majoritatea cazurilor leziunea raspunzatoare de hiperaldosteronism primar este un

adenom adrenocortical solitar al zonei glomerulare, producător de aldosteron (sindrom Conn
clasic), urmând ca frecvenţă hiperplazia adenomatoasă bilaterală şi carcinomul.

 Adenomul solitar al zonei glomerulare este considerat a fi cea mai frecventă formă,
65 % dintre cazuri, mai frecvent situat la nivelul suprarenalei stangi. Diametrul este in
general < 3 cm, format dintr-o proliferare de celule glomerulare la care se adauga,
uneori, celule din fasciculată. Este parţial autonomizat, pastrează ritmul circadian de
secretie al aldosteronului, dar nu raspunde la angiotensina II.
 Hiperplazia bilaterală sau idiopatică este frecvent asociată cu noduli corticali a căror
ultrastructura se apropie de cea a fasciculatei. De patogenie neclara, se presupune
existenta unui factor stimulator circulant (derivat de POMC sau alt factor hipofizar)
sau o hipersensibilitate a zonei glomerulare la concentratii normale de angiotensina II,
ceea ce explică eficientă terapiei cu inhibitori ai enzimei de conversie.
 Hiperplazie unilaterală adrenală primară.
 Carcinomul adrenoglomerular este o tumoră voluminoasă >6 cm, determină
metastaze la distantă. Dispare ritmul circadian, este prezentă o hipokaliemie mult mai
importantă decat in celelalte forme.
 Hiperaldosteronismul familial cu hiperplazie glucocorticoidă supresibilă (FH tip I).
Afectiune familială rară (< 3%), transmisă autozomal dominant, mai frecventă la
barbati. Are loc o recombinare intre genele 11 beta-hidroxilază şi aldosteron
sintetaza, gene cu înalta omologie situate în aceeaşi regiune a cromozomului 8.
Rezultă o genă himerică ce contine regiune 3` promotoare a genei 11 beta-
hidroxilazei fuzionată cu secvenţa codată a 5` a genei aldosteron sintetazei. Ca
urmare aceasta din urmă va avea o activitate ectopică în zona fasciculată, producerea

3
 de aldosteron fiind reglată de ACTH decat de angiotensina II. Astfel va fi o secretie
excesiva de aldosteron reglata de ACTH si frenata de glucortizoizi.
 Hiperaldosteronism familial FH tip II : adenom glomerular solitar sau hiperplazie
bilaterală cu aglomerare familială.

Alte forme de exces primar de mineralocorticoizi:

 Sindromul adreno-genital prin deficit de 11 beta-hidroxilază şi 17 alfa-hidroxilază.

 Sindromul Cushing prin exces de mineralo- şi glucorticoizi.
 Deficit de 11 beta-hidroxisteroid-dehidrogenază ereditar sau câstigat.
 Sindromul Liddle (pseudoaldosteronism), cu transmitere autosomal recesivă, se
manifestă cu HTA, activitatea reninei plasmatice scazută, aldosteron scăzut
hipokaliemie.
 Secretie tumorală a altor mineralocorticoizi în tumori suprarenaliene, tumori
ovariene.

II.2. Fiziopatologie

Intensificarea secreşiei de aldosteron implicaă stimularea întregii căi de sinteza. Precursorii

aldosteronului, deoxicorticosteron(DOC), corticosteron, 18-hidroxicorticosteron, sunt
prezenti in cantităti crescute. Celulele zonei glomerulare nesintetizand cortizol, acesta nu este
modificat. Cresterea secretiei de aldosteron determină, prin intermediul receptorilor
mineralocorticoizi de la nivelul tubului contort distal şi al portiunii ascendente al ansei lui
Henle, o serie de perturbări metabolice responsabile de modificarile clinice din
hiperladoseronismul primar.

Retenţia de sodiu, prin acţiunea la nivelul tubului contort distal, va determina creşterea
natremiei ( fară a depaşi 152 mmol/l, datorită cresterii presiunii de perfuzie şi a factorului
natriuretic atrial, ce determină un fenomen de “scăpare”) şi consecutiv creşterea reabsorbţiei
de apă cu expansiune a volumului lichidelor extracelulare, fără edeme. Are loc si o crestere a
sodiului intracelular, prin modificarea permeabilitaţii celulare sodiul intră iar potasiul iese din
celulă), cu creşterea reactivitaţii vasculare la agenţii vasoconstrictori.

Depletia potasică se datorează cresterii eliminarii urinare de potasiu cu hipokaliemie,

asocierea dintre aceasta cu hiperkaliurie este un criteriu sigur de hiperaldosteronism, in
absenta tratamentului prelungit cu diuretice sau laxative. Depletia potasică antrenează
secretie renală crescută de ioni de H, ce determină alcaloza metabolică cu creşterea ph-ului
plasmatic, a bicarbonaţilor şi a rezervei alcaline. Hipokaliemia severă poate perturba functia
baroreceptorilor, determinand hipotensiune ortostatică. Deasemenea determina rezistenta la
hormonul antidiuretic, scaderea tolerantei la glucide, nefropatie kaliopenica.

Cresterea excretiei de magneziu care, alături de alcaloza, poate determina crize de tetanie.

4
 Depresia sistemului renină-angiotensină, element definitoriu al hiperladosteronismului
primar. Cresterea volumului plasmatic şi a concentratiei de sodiu inhibă activitatea celulelor
juxtaglomerulare, ducand la supresarea secretiei de renină, masurabilă prin scaderea
activitatii reninei plasmatice.

Alte efecte ale aldosteronului: fibroza miocardică, vasculară, renală; efecte hipertensive
directe prin mecanisme centrale; creşterea numărului de canale de calciu cardiace.

Figura 2. Mecanismele implicate în determinarea HTA din hiperladosteronismul primar.

II.3. Semiologie clinică

Manifestarile clinice aparute in hiperaldosteronismul primar depind de rezultatul retentiei

sodice masive şi a eliminării exagerate de potasiu, efecte ale hipersecretiei de aldosteron.

Se conturează trei sindroame caracteristice:

1) Sindromul cardiovascular caracterizat prin HTA şi modificări EKG. Hipertensiunea este

prezentă in toate cazurile, constantă, sistolo-distolică, cu valori moderate ( 200/100 mmHG) .
5
 In general este bine tolerată, se poate totusi asocia cefalee, greată, varsaturi, relativ frecvent
hipotensiune ortostatică ( consecinta tulburărilor de baro-receptori induse de depleţia
potasică) fără tahicardie reflexă. Dacă sunt prezente oscilatiile tensionale se sugerează o altă
etiologie (feocromocitom), rareori este hipertensiune malignă.
Modificarile EKG arata: hipertrofie ventriculară stangă moderată, subdenivelarea
segmentului ST, aplatizarea sau inversarea undei T, unda U, tulburari de ritm ( extrasistole
ventriculare, uneori fibrilatie ventriculara cu sincopa)
2) Sindromul neuromuscular este caracterizat prin astenie musculară de tip miasteniform,
prezentă în majoritatea cazurilor cu predominantă diurnă, cu jenă la deglutitie, ptoza
palpebrală, imposibilitatea mentinerii capului in pozitie verticală. Pe fondul de fatigabilitate
musculară pot aparea accese paroxistice paretice cu impotentă functională tranzitorie,
instalate brusc, cu revenire spontană, predominant la membrele inferioare cu evolutie
ascendentă; paralizii musculare flasce, cu hipotonie; contractii musculare bruste, cu
senzatie de arsură, frecvent in muschii gambei, cu revenire rapidă şi spontana; reflexe
osteotendinoase diminuate sau abolite. Hiperexcitabilitatea neuromusculara se poate
manifesta izolat sau in alternanta cu episoadele descrise anterior, prin: crampe, spasme
musculare, acroparestezii, semnele Chwostek şi Trousseau pozitive, crize de tetanie.
3) Sindromul poliuro-polidipsic, este frecvent şi franc. Poliuria variaza intre 3 şi 5 l/24 h, cu
urini decolorate şi densitate mică, insotită de nicturie. Restrictia de lichide este greu tolerată
( dar mai bine decat in diabetul insipid) şi antrenează sete imperioasă, nefiind modificată de
administrarea hormonului antidiuretic.

In hiperaldosteronismul congenital, manifestat in copilarie, hipertensiunea arteriala are caracter

malign ca valori si evolutie, poliuria este severa, crizele de tetanie sunt mai frecvente, exista
tendinta la edeme, evolutia este severa din cauza complicatiilor cardiace si renale.

II.4. Semiologia de laborator

Diagnosticul paraclinic presupune deosebirea hiperladosteronismului primar de altă cauză de

hipertensiune şi identificarea tipului de hiperladosteronism.

Teste bazale.

Ionograma sangvină si urinară, care se repeta 3-4 zile consecutiv, trebuie subliniat ca regimul
sodic ramane normal şi nu se folosesc diuretice in perioada efectuarii probelor, ca şi in cea
precedenta (un regim hiposodat ar diminua pierderea renala de potasiu). Astfel vor fi prezente
hipokaliemia < 3,5 mmol/l (<2 mEq/l), natremia poate fi normala sau crescuta, alcaloza
metabolica, hipomagneziemie, hipercloremie, hiperkaliurie > 30 mEq/24 h. Raportul urinar şi
salivar Na/K este scazut.

Hiperglicemia provocată, prin actiunea directa a aldosteronei asupra metabolismului glucidic,

curba poate avea aspect prediabetic sau diabetic franc.

6
 Examenul urinii constatăm izostenuria, proteinuria, alcalinitatea.

Dozări hormonale. Aldosteronul sangvin se recolteaza în conditiile unui regim normosodat, cu

adaugarea a 1 gr sare/zi cu 3-4 zile inainte de recoltare şi minim 6 ore de repaus înaintea
recoltării. Valorile crescute (VN 3-14 ng/ml) confirmă diagnosticul de hiperladosteronism primar
sau secundar, şi permit eliminarea altor hipermineralocorticisme. Dozarea aldosteronului urinar
se realizeaza in aceleasi conditii, cel mai frecvent insă se dozeaza metabolitii aldosteronului : 18-
glucuronid sau tetrahidro-aldosteron, crescuti in hiperladosteronism.

Activitatea reninei plasmatice este scazută şi nu creşte dupa administrarea de diuretice sau
dietă hiposodată (VN 1-3 ng/ml).

Raportul aldosteron plasmatic/activitatea reninei plasmatice (VN = 10), in

hiperladosteronismul primar valoarea depaseste 50.

11-hidroxicorticosteron, util pentru diferentierea adenomului de hiperplazie, in cel dintai

valorile 18-OH-corticosteronului fiind mult crescute.

Teste dinamice.

Acestea pot evidentia păstrarea patternului secretor normal, contribuind la diferentierea

tipurilor de hiperladosteronism primar: în adenom secreţia de aldosteron este autonomă,
nesupresată de inhibitorii fiziologici.

Testul de încărcare la sare – se administreaza 200 mEq de NaCl sau 6-5 gr de sare pe zi, timp
de 3-4 zile, sau încarcare salină rapidă prin injectarea intravenoasa a 2 l NaCl 0,9 în 4 ore. În
mod normal aldosteronul scade, in adenomul Conn valoarea sa raane nemodificata, iar in
hiperplazie există o scadere moderată.

Testul la captopril – poate fi utilizat si la persoanele cu risc. Se administreaza 25 mg captopril,

dupa 2 ore la persoanele normale si in hiperplazii aldosteronul scade, in timp ce in adenom
valoarea sa nu se modifica.

Testul postural ( 8 ore de ortostatism)- se determina aldosteronul înainte şi dupa 8 ore de

ortostatism, în mod normal valoarea aldosteronului creşte, fapt întâlnit şi in hiperplazii, iar în
adenom scade.

Testul la spironolactonă (100 mg spironolactona x 4/zi 5 saptamani)- in hiperladosteronism

valoarea kaliemiei si a tensiunii arteriale se normalizeaza.

Testul la dexametazonă – în hiperplazia glucocorticoid supresibilă, după 1-2 gr

dexametazonă/zi timp de cateva săptămâni, valoarea aldosteronului şi a TA se normalizează.

7
 Na K Aldoste Activ. PAC/A 18- Incarcar captopril Test
mmo mmo ron reninei RP OH e salina postural
l/l l/l plasmat plasmat ng/m
ic ng/dl ice l
(PAC) ng/ml/h
(ARP)
Adenom N scaz F F >25 Cres Fara Fara Scade
sau ut crescut scazut cut modifica modifica Aldoster
cresc ri ri onul
ut
Carcino cresc F F F >25 F Fara Fara Scade
m ut scaz crescut scazut cresc modifica modifica aldostero
ut ut ri ri nul
Hiperpl N Scaz Crescut Scazut >25 N Scade Scade Creste
azie ut aldostero aldostero aldostero
nul nul nul
Tabel 1. Teste biologice in hiperladosteronismul primar

Investigatii imagistice

Ecografia abdominală. Adenoamele se vizualizează ca o masă rotundă sau ovală, cu

ecogenitate scăzuta. In hiperplazii CSR îşi menţine caracteristicile ecografice, putând fi
diferenţiate de medulare.

Tomodensitomedtria computerizată poate evidentia adenoame cu diamentrul > 8mm, si poate

face diferenta mult mai bine dintre adenom si hiperplazie.

Rezonanţa magnetică nu este utilizata pe scara larga , dar nivelul sau de rezolutie este mai bun
pentru tumorile mici, fata de CT.

Scintigrama cu Iod131-colesterol localizeaza tumorile in 80% din cazuri. In prealabil se

blocheaza tiroida, prin administrare de iod stabil, si restul parenchimului corticosuprarenalian cu
dexametazona. La tumorile <1cm rata succesului este mai mica. Rezulatul : captare asimetrica
dupa 2 zile in adenoame, captare simetrica dupa 3 zile in hiperplazii.

Cateterizarea venelor suprarenale cu dozarea etajata a aldosteronului este utila in tumorile

unilaterale numai dupa ce alte tehnici nu au reusit sa faca localizarea. In partea lezata valorile
aldosteronului sunt de 10 ori mai mare decat in sangele periferic.

II.5. Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv presupune mai întâi confirmarea, pe baza datelor clinice şi paraclinice, a
hiperladosteronismului primar, şi apoi, utilizând teste dinamice şi imagistice, stabilirea tipului de
hiperladosteronism.

8
Valoarea diagnostică a semnelor clinice de hiperaldosteronism primar în funcţie de frecvenţa lor:

- HTA, oboseală musculară,hipokaliemie 100%

- Poliurie 92%
- Polidipsie 84%
- Parestezii , alcaloză 76 %
- Albuminurie 68%
- Fenomene paretice periodice 38%
- Crize de tip tetanic 30%

II.6. Tratamentul hiperaldosteronismului primar

Obiective : - Excluderea sursei de aldosteron

- Corectarea perturbărilor electrolitice

- terapia va fi adaptată în funcţie de prezenţa leziunii tumorale/hiperplazice, vârsta

si starea viscero metabolica a pacientului.

Tratamentul chirurgical. In hiperaldosteronismul primar prin tumora glomerulara, unicul

tratament eficace este cel chirurgical si consta in adenomectomie, adrenalectomie unilaterală
subtotala sau totala, in functie de dimensiunea tumorii, capacitatea invaziva, histologie. Cand
mijloacele de vizualizare nu au identificat formatiunea tumorala se impune explorarea
intraoperatorie a glandelor suprarenale. Daca explorarea este neconcludenta se practica ablatia
suprarenalei stangi, cel mai frecvent afectata procentual, insotita de un control minutios
macroscopic. In caz ca nu se confirma existenta formatiunii tumorale se trece la
suprarenalectomia subtotala de partea contralaterala.

In cazurile hiperplaziei bilaterale micro- su macronodulare, inainte de a lua o hotarare trebuie

facut un bilant al beneficiului interventiei fata de invaliditatea bolnavului si crearea unei
corticodependente permanente.Rezultatele sunt in general bune, cu normalizarea balantei
electrolitice imediat dupa interventie, normalizarea tensiunii arteriale ce poate necesita cateva
luni.

Tratamentul medicamentos. Se indica preoperator, în formele hiperplazice, în cazuri

inoperabile sau la bolnavii cu leziuni renovasculare si cardiace avansate.

Spironolactona , antagonist competitiv al aldosteronului, induce cresterea excretiei de sodiu si

anuleaza excretia de potasiu. Dozele variaza in functie de scopul urmarit: preoperator se
administreaza 200-400 mg/zi, 3-4 saptamani , in tratamentul de lunga durata intre 100-300 mg/zi.
Tratamentul cu antialdosteronice trebuie controlat clinic si biochimic pentru a evita
hiperkaliemia. Efectele adverse ale spironolactonei sunt: intoleranta gastrica, urticarie, letargie,

9
ataxie, dereglari menstruale la femei, la barbati ginecomastie, impotenta, scaderea libidoului.
Uneori este necesara asocierea unui tratament hipotensor pentru a controla tensiunea arteriala,
cum ar fi blocantii de calciu.

Eplerenona , antagonist competitiv si selectiv al aldosteronului, determina reducerea

semnificativa a activitatii progestative si antiprogesteronice prin gruparea 9,11 epoxid.
Comparativ cu spironolactona, afinitatea fata de receptorul androgenic este de 0,1 , iar fata de
receptorul progesteronic <1%.

Amiloridul , inhibitor al transportului tubular distal, inhiba schimbul ionilor de sodiu si potasiu,
descrescand reabsorbtia ionilor de sodiu si crescandu-le eliminarea urinara, favorizeaza scaderea
eliminarii urinare a potasiului si cresterea concentratiei sale plasmatice. Are efect hipotensor
asupra presiunii sistolice si diastolice. Doza folosita este intre 10-40 mg/zi la adult.

Captoprilul , inhibitor al enzimei de conversie, utilizat in hiperplazia bilaterala. Dozele variaza

direct proportional cu valorile tensiunii arteriale si ale concentratiei de potasiu, de la 25-50 mg de
2-3 ori pe zi, pana la doza maxima de 450 mg/zi.

Dexametazona , in forma rara de hiperplazie glucocorticoid supresibila, 0,75 mg/zi.

Cysplatina , utilizata in hiperaldosteronismul primar malign, necesita doze mari administrate

mult timp. Induce multe efecte secundare gastrointestinale, hematologice si hipomagneziemie.

Figura 3. Diagnostic si tratament in hiperladosteronismul primar

10
 III. Hiperaldosteronismul secundar

Excesul de aldosteron plasmatic poate fi şi consecinţa diverselor procese patologice care

intervin prin stimularea secretiei de renină-angiotensină şi, consecutiv, de aldosteron,
conturând hiperladosteronismul secundar.

Cauzele se pot clasifica în:

1. Cu hipertensiune arterială : -afectarea uni sau bilaterală renală (stenoza renală)

-formaţiune esentială malignă
-din sarcina
-după contraceptive orale.
2. Fără hipertensiune arterială: - sindrom nefrotic
-ciroza hepatică
-constricţia venei cave inferioare
-insuficienţa cardiacă congestivă
-intervenţii chirurgicale
-hiperplazie de celule juxtaglomerulare
-diminuarea volumului plasmatic
- depleţie de sodiu.

În aceasta formă semiologia se îmbogăţeşte cu semnele bolii cauzale. Hiperaldosteronismul

secundar se deosebeste de forma primară prin: absenţa tulburărilor neuromusculare, absenţa
sindromului poliuro-polidipsic, prezenţa edemelor.

Activitatea reninei plasmatice permite diagnosticul diferenţial al celor două forme de

hiperaldosteronism, evidenţiind diminuarea sau absenţa activiţătii reninei în cel primar şi, din
contră, creşterea activităţii acestuia în cel secundar.

Figura 4. Diagnosticul diferenţial al hiperaldosteronismului

11
Bibliografie

1. Eusebie Zbranca, Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine, Editura Polirom

2008.
2. Constantin Dumitrache, Endocrinologie clinica, Editura Medicala Nationala, 2002.
3. David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan`s Basic & Clinical Endocrinology.

12