Endometrioza

 Este o afectiune comuna ginecologica, caracterizata prin prezenta glandelor endometriale si a

stromei in afara locatiei lor.
 Se intalneste cel mai des la nivelul peritoneului din pelvis, dar poate de asemenea sa fie intalnita
la nivelul ovarelor, septului rectovaginal, ureterelor si rareori vezicii urinare, pericardului si
pleurei.
 Este o afectiune dependent hormonal si intalnita la femei in timpul vietii reproductive
Endometrioza
 Boala este mai frecventa in ultimii ani, explicatiile tinand si de faptul ca la momentul actual o
femeie dintr-o tara dezvoltata are in jur de 480 menstruatii in timpul vietii ei, in timp ce cu o
suta de ani in urma avea numai 200, iar acum 2000 de ani, numai 10.
 Diagnsoticul trebuie fixat precoce, pentru ca, la ora actuala, el este precizat cu 9-10 ani dupa
debutul real al bolii.
 Foarte multe cazuri au debutat in adolescenta, chiar inainte de menarha. Poate ca, diagnsoticate
la 15 ani si tratate, femeile cu endometrioza nu vor mai fi inferile la 25 de ani.
 Definitie : Endometrioza este definita ca o afectiune care prezinta tesut endometrial activ
functional implantat ectopic.
 Etiopatogenie
- actiunea ciclica cunoscuta a hormonilor steroizi

-deficitul local de 17-beta-hidroxisteroid dehidrogenaza tip 2

-nivelul local crescut de aromataza

-numerosi factori de crestere dintre care pe langa IGF-I au mai fost implicati EGF, TGFa, PDGF – factori
care mediaza stimularea proliferarii epiteliale

-procesele de neoangiogeneza mediate de VEGF si IL-1b

-citokine puternice cu concentratii crescute in lichidul peritoneal in endometrioza TNFa, PDGF, IL8,si IL
10

-un rol important al sistemului imunitar

-scaderea citotoxicitatii celulelor natural killer si a limfocitelor T

-macrofagele si reteaua locala de citokine moduleaza cresterea si comportamentul proinflamator al

implantelor endometriozice.

 Forme anatomo-clinice
-Boala se poate prezenta sub diverse forme:

1. Adenomioza uterina – clasic nu este hormono-dependenta. Prezenta tesutului endometrial in

endometru de intalneste mai ales la femeile peste 40 de ani.

Adenomioza uterinase caracterizeaza prin prezenta de insule ectopice endometriale in grosimea

miometrului, in peste 50% din cazuri.
 Uterul apare moderat marit de volum, cu ingrosarea miometrului afectat, fara limite precise de
delimitare.

Acest timp de endometrioza reprezinta aproximativ 40% din localizarile endometriozei

2. Endometrioza tubara

-apare prin prisma aspectului celioscopic ca o trompa rigida, cu prezenta unor nodului endometriozici,
obstructie tubara proximala totala sau partiala, aderente perituboovariene, care pot masca
leziunea.

3. Endometrioza ovariana

-sub forma chistului de ovar endometriozic, diagnosticul punandu-se de cele mai multe ori histologic.

-este vorba numai de leziuni de suprafata si nu de o invadare ovariana in profunzime

4. Endometrioza fundului de sac vaginal

-prezinta manifestarile clinice cele mai bogate in raport cu menstruatia

-cu timpul, leziunile endometriozice invadeaza Douglas-ul, rectul, parametrele, logamentele largi,
formand endometrioza difuza a pelvisului.

5. Endometrioza tractului intestinal

-in principiu este descoperita intraoperator cu ocazia altei interventii chirurgicale.

6.Endometrioza metastatica pulmonara sau cerebrala

-nu se exclude faptul ca eceste celule nu provin din endometru, ci din sistemul Mullerian secundar si
ca metaplazia a fost cea care a intervenit intr-un prim timp.

Simptomatologia endometriozei

 Boala este intalnita in perioada reproductiva a femeii, asa ca 80% dintre femei vor avea varste
cuprinse intre 20-40 de ani.
 Manifestari frecvente:
-dispareunia

-dismenorea

-dureri pelvine – prin extensia fibrelor de fibrina din jurul zonelor endometriozice

-sterilitate
-palparea unor mase tumorale pelvine, de obicei dupa o infiltrare pericervicala a ligamentelor utero-
sacrate, fundului de sac vaginal posterior.

 Manifestari mai putin frecvente :

-rectalgii – mai ales in perioada menstruala

-metroragii

-disurie

 Manifestari clinice rare :

-hematuria

-rectoragia

 Manifestari clinice exceptionale :

-hemoptizia

-ocluzia intestinala

-obstructia ureterala

-nodului cutanati endometriozici

Diagnosticul clinic si paraclinic

 Ipoteza unei endometrioze in fata unei dismenorei invalidante, a unei dispareunii sau in fata
unor dureri pelvine iterative, trebuie confirmata printr-un examen clinic , care poate fi evocator
prin :
-prezenta unui uter retroversat, fixat

-palparea unor noduli indurati la nivelul ligamentelor utero-sacrate

-prezenta unor mase dureroase latero-uterine

 Diagnosticul precis trebuie pus prin celioscopie, care permite aprecierea stadiului, localizarea si
practicarea tratamentului.
 Celioscopia – poate gasi mici insule albastrui sau negricioase, mai mult sau mai putin
numeroase, grupate, insule hemoragice peritoneale, ovare cu continut ciocolatiu, aderente
tubare, cicatrici.
 Examenlul anatomo-patologic – confirma prezenta tesutului glandular endometrial
 Ecografia – se limiteaza la endometrioza ovariana sau miometriala
Endometrioza recidivanta

 Arsenalul terapeutic de care dispune terapia endometriozei a fost insotita de perioade de

entuziasm, odata cu aparitia unui nou medicament
  Din pacate, s-a constatat ca, odata cu incetarea tratamentului, recidivele au aparut in proportie
de 19-25% in urmatorii 2 ani
 Nu s-a stabilit clar daca recidiva aparuta dupa oprirea tratamentului este o recidiva reala „de
novo” sau o persistenta si o reactivare a leziunilor endometriozice
Tratament

 Conduita profilactica- eficienta dovedita

Cu putin timp inainte si in timpul menstruatiei sunt contraindicate : insuflatia tubara, HSG, chiuretajul
uterin, HSS si manvre de mica chirurgie pe col.

Criocauterizarea si DC nu trebuie sa produca stenoza colului.

Femeile care au in familie rude de gr1 cu endometrioza ar trebui tratate cu anticonceptionale orale din
adolescenta pana in momentul in care doresc o sarcina. Rapoartele cost/beneficiu si
beneficiu/risc nu sunt insa favorabile.

Ceva mai recent s-a propus administrarea continua de contraceptive orale pentru a opri aparitia ciclica
a fluxului menstrual si posibilitatea menstruatiei retrograde.

 Conduita curativa:
-trebuie spus de la inceput ca endometrioza nu se vindeca. Tratamentul incearca atenuarea unor
simptome suparatoare sau favorizarea unei sarcini

-tratamentul curativ al endometriozei este dificil, cu rate mari de recurenta dupa intrerupere

 Tratamente hormonale:
-contraceptive orale

-progestative, antiprogestative, modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron,

-danazol, antiandrogenice

-analogi si antagonisti si GnRH

-agonisti de receptori beta ai estradiolului

 Tratamente antiinflamatoare
-anticiclooxigenaza 1

-anticicooxigenaza 2

-anti TNFa

-acidul retinoic

-interferoni
  Tratamente chirurgicale
-metode laparoscopice – fulgurare,coagulare termica, laser, rezectia ligamentelor utero-sacrate

-metode efectuate prin laparotomie

 Tratament imunologic
-diagnosticarea si tratarea unor posibile alergii

-pentoxifilina

-inhibitori de angiogeneza

-tratamentul preoperator poate scadea vascularizatia pelvina si reduce inflamatia, in acest fel
reducand sangerarea intraoperatorie si scazand rata de formare de aderente.

-daca implantele endometriozice se reduc in dimensiuni, rezecarea lor este mai usoara

-nu sunt studii care sa demonstreze ca terapia preoperatorie imbunatateste rata de sacini dupa
tratament

-se suprima boala microscopica

-rata de recurenta a endometriozei este de 2-47%, dar nu sunt studii care sa certifice ca recurenta este
mai mica cu tratament hormonal postoperator. Danazolul preoperator usureaza operatia, dar nu
creste rata de sarcina.

-atata timp cat efectele secundare nu sunt suparatoare, terapia hormonala pre sau postoperatorie
poate fi indicata macar pentru efectul asupra fenomenelor dureroase.

Strategie terapeutica

 Prima intentie, si cea mai ieftina, este administrarea de contraceptive orale (CO) in regim
continuu sau medroxiprogesteron acetat continuu.
 Danazolul trebuie lasat pentru a doua intentie datorita pretului ridicat si efectelor secundare, ca
si agonistii de GnRH.
 Depo-Provera se foloseste in situatii speciale
 Contraceptivele orale
-se folosesc cele cu doze mici de etinilestradiol, asociate cu progestative puternice

-scopul este de a crea o stare de pseudogestatie

-administrarea se face zilnic, intre 6-9 luni

-este suficient o tableta pe zi

-trebuie luate in considerare contraindicatiile la CO

-pacienta trebuie informata ca tratamentul nu vindeca boala, si dupa oprire simptomatologia se poate
relua

-CO diminua proliferarea celulara si induc apoptoza la femeile cu endometrioza

-pot fi administrate pe termen nelimitat

-efectul benefic este in descrestere odata cu trecerea timpului

 Progestative
-Medroxiprogesteronul acetat se administreaza 30-50 mg/zi

-la 30%din paciente apar sangerari neregulate

-pot aparea : greata, tensiune mamara, retentie de fluide, depresie

-in timpul tratamentului, durerea se amelioreaza vizibil, dar nu este demonstrat ca situatia se va
mentine si dupa inreruperea tratamentului.

-nu se recomanda folosirea mai mult de 3 luni. Se poate administra Duphaston 10mg x 2/zi, 6-9 luni

-progestativele administrate continuu sunt eficiente in 60% din cazuri

 Agonisti de GnRH
-Nafarelin, Buserelin, Leuprolid, Triptorelin, Goserelin

-se creeaza o ooforectomie medicala fara efectele androgenice data de danazol

-efecte secundare : bufeuri de caldura in 85-100%cazuri, sangerari neregulate, uscaciune vaginala,

depresie, cefalee, dispareunie si osteoporoza

-tulburari de memorie in 44% cazuri

-pierderea osoasa este intre 3 si 8% in 6 luni, iar revenirea la mineralizarea initiala dureaza 24 luni

 Analogi de GnRH
-par a actiona prin inducerea apoptozei si inhibarea activitatii proliferative a celulelor endometriozice

-simptomele se reiau dupa 9-12 luni de la incetarea tratamentului, eventual la un nivel mai scazut. Se
incearca reducerea duratei tratamentului la 3 luni

-produse retard cu administrare la 3 luni

-administrarea de GnRH este superioara CO

Tratamentul „ three steps” consta in tratamentul chirurgical, analog de GnRH 6 luni, apoi
laparoscopie sau laparotomie pentru rezecarea focarelor restante.
  Antagonisti de GnRH
-acest grup de substante reduc efectul initial de stimulare a sintezei de estrogeni dat de analogii de
GnRH

-pastreaza la un anumit nivel concentratiile plasmatice de estradiol, reducand semnificativ efectele

secundare care apar in cazul folosirii agonistilor

-preparate Centrorelix 0,3 mg cu administrare o injectie la 4 sau 7 zile. Nivelurile plasmatice de

estradiol coboara pana la 40-70mg.

 Danazol
-a fost introdus in 1967

-este un androgenic slab, induce inhibitia marcata a gonadotrofinelor cu o stimulare minima a

hormonilor sexuali

-probabil ca interfereaza cu receptorii pentru hormonii estrogeni din hipotalamus, hipofiza, ovar,
endometru si san.

-daca se foloseste pentru a ameliora simptomatologia dureroasa, se administreaza 200 mg 3-4 ori pe zi
si se obtine amenoreea.

-efecte secundare : crestere ponderala, crampe musculare, scaderea dimensiunilor sanilor, acnee,
depresie

-folosirea lui este in scadere

 Tratamentul clasic al unei femei care a incheiat perioada reproductiva

-interventia clasica este reprezentata de histerectomia totala cu anexectomie bilaterala

-la un an de la interventie reducerea semnificativa a fenomenelor dureroase persista la 83-97%dintre

paciente.

-daca au ramas focare endometriozice se recomanda administrarea CO sau medroxiprogesteron

acetat, decat estrogeni singuri

-numai estrogenii pot reactiva focarele endometriozice

 Prognostic
- cu tratament chirurgical si hormonal, prognosticul este bun pentru reducerea durerii si ameliorarea
fertilitatii in formele moderate si usoare.

-prin folosirea tratamentului hormonal si chirurgie conservatoare, endometrioza se vindeca in 50%din

cazuri in mod durabil si in alte 25% se amelioreaza.

-rezultatele obstetricale sunt de obicei aceleasi ca si la femeile care nu prezinta endometrioza.