PLEUREZIA LA COPIL

Pleurezia este o acumulare excesiva de fluid in cavitatea pleurala, determinata de situatii patologice.

PATOGENIA PLEUREZIILOR
- Secretie lichidiana reabsorbtie lichidiana
- Dezechilibru
- 5-10 litri/24h

Cavitatea pleurala reprezinta un spatiu virtual in care se acumuleaza o cantitate de lichid. Rata de formare a
lichidului pleural este de 0,01 ml/kgc/ora si reprezinta un ultrafiltrat care se produce la nivelul microcirculatiei
pleurale din etajul superior pleural. Circulatia se face dinspre celulele mezoteliale spre cavitatea pleurala prin
gradient de presiune. Lichidul se reabsoarbe prin porii Wang de la nivelul limfaticelor parietale din partea
inferioara. Epansamentul pleural poate sa apara prin pleura normala (transudat) sau prin pleura patologica
(exudat). Prin pleura normala pleurezia se produce ca urmare a cresterii presiunii hidrostatice (incarcare
hidrica), a cresterii presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (insuficienta cardiaca stg), a cresterii presiunii
negative intrapleurale (atelectazie), a scaderii presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic), a
aspirarii de lichid din peritoneu ascita (canalele Ranvier). Prin Pleura patologica pleurezia se produce prin
cresterea permeabilitatii capilare, scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita), prin blocaj limfatic la nivel
pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal , prin leziuni inflamatorii sau neoplazice.

Pleura are 5 compartimente:

1. Spatiul interstitial parietal extrapleural ocupat de celule mezoteliale, interstitiu pulmonar, circulatia
viscerala ( formata din arteriole bronhice si pulmonare)
2. Pleura parietala cu circulatie parietala sistemica, ramuri din intercostale si mamara interna
3. Spatiul pleural
4. Pleura viscerala
5. Spatiul interstitial pulmonar
Pleura impiedica plamanul sa se retracte
intre pleure exista un spatiu cu elemente tensioactive, care fac ca cele 2 pleure sa fie aderente intre ele
Lichidul pleural se secreta dinspre capilarele sistemice din pleura parietala catre spatiul pleural cu presiune mai
mica . In conditii normale pleura viscerala are un rol minor.

Studii experimentale cu albumina radioactiva au aratat ca secretia de lichid pleural este mai mare la apex iar
resorbtia este mai mare in zona mediastinala si ldiafragmatica.lichidul pleural este drenat in special prin porii
parietali limfatici in special de la nivelul diafragmului si mediastinului. Porii se continua cu mici canale limfatice
care se varsa in vase mai mari si apoi catre ganglionii mediastinali limfatici. Orice obstructie sau intrerupere a
acestei cai de cauza tumorala ( adenocarcinom, metastaze tumorale, iatrogenie chirurgicala) sau alta poate
determina aparitia unei pleurezii.
FAZELE EPANSAMENTULUI PLEURAL
1.EXUDATIV
2.FIBRINOPURULENT
3.EMPIEM

9. Raspunsul imun pleural poate fi inascut si dobandit. Unul din raspunsurile pleurale inascute se refera la
radicalii de oxigen, cum ar fi NO. Celulele mezoteliale pleurale produc cantitati mari de NO ca urmare a
stimularii de catre citokine si lipopolizaharide, realizand astfel un control asupra infectiei din spatiul pleural.
Celulele mezoteliale au pe suprafata lor modele de structuri care sa recunoasca structurile moleculare ale
agentilor patogeni ( infectiosi, alergeni, autoantigene, aloantigene, celule tumorale). Interactiunea acestor
structuri declanseaza eliberarea de citokine inflamatorii: C-X-C, familia chemokine C-C, fraktaline ( CX3
cysteina), integrine, selectine L,P, lectine dependente de Ca, imunoglobuline precum ICAM-1 (CD54), ICAM-2
(CD 102), ICAM-3 ( CD50), VCAM 1 ( CD 106) favorizeaza transferul de neutrofile si limfocite in spatiul pleural.
Citokinele joaca un rol important atal la nivelul pleurei normale cat si patologice, cu rol in procesul inflamator
pleural.
VEGF factor de crestere vascular endotelial, se intalneste in majoritatea pleureziilor exudative. El modifica
permeabilitatea vasculara. Este produs de celulele mezoteliale, dar si de numerose tipuri de celule maligne.
Valori crescute ale VEGF se intalnesc in empieme pleurale, in special cele stafilococice. Acidoza si hipoglicemia,
care sunt modificari frcvente in empieme pot stimula secretia de VEGF.
TGF factor de transformare a cresterii - TGF care determina formarea unor complexe proteice
(trombospondin-1, metaloproteinaze 1,2 si 9) cu rol in medierea inflamatiei pleurale. TGF stimuleaza
productia de VEGF si in felul acesta modifica permeabilitatea pleurala.
ILGF insulin like growth factor factor de crestere insulin-like determina hipoglicemii in anumite forme de
tumori pleurale secretante de ILGF
TNF - este crescut in pleureziile exudative parapneumonice, TBC, maligne
Citokinele cresc afluxul de neutrofile la locul inflamatiei
Majoritatea copiilor care se prezint la spital cu empiem pleural sunt anterior sntoi. Ei fac o pneumonie care
se complic cu pleurezie care evolueaz ctre empiem.
Cei mai frecveni germeni care determin apariia unui empiem pleural sunt:
- pneumococul
- stafilococul auriu
- streptococul grup A,
- Haemophilus Influenzae,
- Mycoplasma pneumoniae,
- Chlamydia pneumoniae,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Burkholderia pseudomallei
- Klebsiella.
- Mycobacterium tuberculosis
- Germeni anaerobi

MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC IN EMPIEMUL PULMONAR LA COPIL :

1. ANAMNEZA:
- prezena semnelor de pneumonie:
- tuse
- dispnee
- febr
- durere abdominal / toracic
- persistena febrei peste 48 ore n situaia n care pacientul a primit antibioterapie corespunztoare.
2. EXAMEN CLINIC :
- febr
- sindrom functional respirator
- Diminuarea ampliaiilor respiratorii
- Matitate
- Diminuare de murmur vezicular
3. IMAGISTICA
Radiografia pulmonar: opacifierea sinusului costodiafragmatic, n grade diferite, cu sau fr deplasare de
mediastin, imagine pleural hidroaeric.

ECOGRAFIA ABDOMINALA
- Cantitatea de lichid pleural: (perimetrul toracic) x grosimea lamei de lichid msurat ecografic / 25 .
- Ecografia efectuat transdiafragmatic confirm prezena lichidului n cavitatea pleural, fiind util la
pacienii cu pleurezie n cantitate mic. Se poate aprecia cantitatea de lichid pleural cu ajutorul formulei:
(perimetrul toracic)2 x grosimea lamei de lichid msurat ecografic / 25 .
CT
- Are o utilitate limitat .
- In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind inflamate, densitatea lor crete la injectarea substanei de
contrast, dnd aspect de sandwich (pleur parietal, lichid, pleur visceral) .
- Tomografia pleuropulmonar trebiue efectuat dup evacuarea complet a lichidului pleural, deoarece
prezena acestuia nu permite evaluarea corect a parenchimului pulmonar.
- Tomografia pulmonar este util pentru a evalua corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date
referitoare la etiologie.
Tomografia toracic util la pacienii care prezint empiem nchistat i care necesit intervenie chirurgical.
Tomografia computerizat are o utilitate limitat .In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind inflamate,
densitatea lor crete la injectarea substanei de contrast, dnd aspect de sandwich (pleur parietal, lichid,
pleur visceral) . Tomografia pleuropulmonar trebiue efectuat dup evacuarea complet a lichidului pleural,
deoarece prezena acestuia nu permite evaluarea corect a parenchimului pulmonar. Tomografia pulmonar
este util pentru a evalua corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date referitoare la etiologie.

4. ANALIZE SANGUINE
- CRP
- VSH
- Fibrinogen
- hemoleucograma
- dozare de proteine
- LDH
- Glucoza
- Transaminaze
- Uree
- creatinina.

- Investigaii imunologice : nu sunt indicate de rutin

- Copil mic + empiem cu stafilococ sau pseudomonas - investigaie pentru mucoviscidoz
5. EXAMENE BACTERIOLOGICE:
- Sput
- Lichid pleural
- Aspirat traheobronic
- Culturi
- Frotiu
Rezultatele culturii bacteriene a lichidului de puncie pleural- n ultimii 3 ani
- Cultura negativa 69%
- S.pneumoniae 15%
- S.aureus 11%
- H.influenzae 5%
Ponderea pleureziilor n funcie de diagnosticul etiologic n ultimii 3 ani
- Pleurezii bacteriene, ne-TB 66%
- Pleurezii TB 26%
- Pleureziii de alte etiologie 8%
6. ANALIZA LICHIDULUI PLEURAL
Criteriile lui Light

Glicopleuria este sczut sub 0,6-0,8 g/l n TBC, ARJ, maligniti, pleurezii parapneumonice, n unele
cazuri fiind <0,10. Valorile <0,40 g/l din pleureziile parapneumonice arat un risc crescut de evoluie spre
empiem i necesitatea drenajului pleural rapid i complet.
 Dozarea LDH poate reprezenta singurul criteriu de difereniere ntre un exudat i un transudat pleural .
Creterea LDH peste 1000 u constituie indicaie de drenaj pleural.
Un pH<7 arat c lichidul se va transforma ntr-o pleurezie purulent aproape n toate cazurile. Pacienii
care au lichid pleural cu pH<7 necesit ntotdeauna drenaj pleural prin pleurotomie minim. Pacienii cu lichid
pleural cu pH = 7-7,2 nu necesit dup Light drenaj sistematic, ci puncie evacuatorie. Pacienii cu lichid pleural
cu pH>7,2 nu evolueaz spre empiem.

PUNCTIA PLEURALA
In scop diagnostic
Spatiu V-VI ic.
Sugarii si prescolarii necesita sedare
Analiza lichidului pleural
Incidente si accidente
Soc anafilactic
Hemotorax iatrogen
Edem pulmonar de reexpansiune
Emfizem cutanat
Nevralgie intercostala
Infectie exogena

soc anafilactic (la xilina)

soc pleural - anestezie incorecta
hemoragie prin lezarea pachetului vascular intercostal, a pulmonului, aortei, venei cave superioare etc
lezarea plamanului cu hemoragie si aeroragie
lezarea esofagului toracic
penetrarea diafragmului cu leziuni subfrenice (ficat, splina, stomac)
tulburari de ritm cardiac
edem pulmonar de reexpansiune
emfizem subcutanat prin pozitionarea incorecta a tubului de dren (orificiu de dren in peretele toracic)
nevralgie intercostala prin montarea gresita a tubului de dren pe marginea inferioara a coastei
superioare
infectia exogena a cavitatii toracice
ineficienta drenajului (astuparea tubului cu cheaguri, tub introdus subcutanat, cudarea tubului.

7. TORACOSCOPIA VIDEOASISTAT:
Este util de efectuat atunci cnd celelalte investigaii nu au fost concludente
8. BIOPSIA PLEURAL

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC
1. Oxigenoterapia SaO2 < 93%
2. Hidratare
3. Analgezie
4. Antibioterapia
5. Drenajul pleural
6. Fibrinolitice intrapleural
7. Decorticarea chirurgical
8. Fizioterapia
ANTIBIOTERAPIA :
- Va acoperi in primul rnd spectrul pentru pneumococ si stafilococ.
- Va tine cont dac este infecie nosocomial, secundar unei intervenii chirurgicale, aspiraiei sau unui
traumatism
Dup introducerea vaccinrii antipneumococice (1999-2000):
1. Scade empiemul de la 23 la 12,6%
2. Prevalena pneumococului scade de la 66 la 27%
3. Infecia cu stafilococ creste de la 18 la 60%
ANTIBIOTERAPIA
1. Copil anterior sntos fr stare toxicoseptic : ceftriaxon 50 mg/kgc/24 ore + Clindamicina 10 mg/kgc/ la 8
ore
2. Copil cu stare toxicoseptic :
Ceftriaxon 50 mg/kgc la 12 ore + Linezolid 10 mg/kgc la 12 ore
- In caz de sindrom de aspiraie pentru varianta Ceftriaxone + Clindamicin nu necesit asociere de
metronidazol
- In caz de sindrom de aspiratie pentru varianta Ceftriaxone + Linezolid se va asocia Metronidazol 12,5
mg/kgc la 12 ore i.v.
- - In situaia n care se suspecteaz o infecie cu Burkholderia pseudomallei sau Acinetobacter se va
administra Meropenem n doz de ncarcare de 40 mg/kgc urmat de 20 mg/kgc la 8 ore
- Dac se tie germenul , n funcie de cultura i de sensibilitatea acestuia se va adapta antibioterapia !!!

Durata tratamentului antibiotic:

- I.V. Pe toat perioada ct este febril + 1-5 zile de afebrilitate apoi se trece la tratament P.O. 1-4
sptmni sau ct este nevoie
- Combinaii de doze mari de betalactamice : amoxicilin + amoxicilin/clavulanat 50 mg/kgc la 12 ore
pentru amoxicilin

DRENAJUL PLEURAL :
- Prima descriere a bolii aparine lui Hipocrate - anul 500 IC
- Drenajul pleural a fost singurul tratament al bolii pn n secolul 19
- In secolul 19 drenajul pleural inchis cu tub de dren pleural
- 1917 1919 epidemie de grip complicat cu pleurezie drenaj pleural deschis mortalitate 70%
prin insuficien respiratorie datorat pneumotoraxului
- O comisie medical militar analizeaz aceast rat crescut a mortalitaii i stabilete recomandrile
de tratament n pleurezie, care au ramas valabile pna astzi:
- drenajul pleural s se fac pe tub de dren nchis pentru a evita pneumotoraxul
- Suport nutriional adecvat
- Mortalitate 3,4%
= prin pleurostomie minim i conectarea la un sistem de drenaj cu tub Beclair.
Alte sisteme de drenaj ce pot fi folosite sunt sistemele bicamerale si tricamerale, insa acestea sunt folosite
mai mult la adulti.

1. Far drenaj vs. Drenaj pleural :

- Pleurezie mic fr insuf. respiratorie: antibioterapie
- Pleurezie moderat/mare cu insuf. respiratorie : antibioterapie + drenaj pleural

Coasta sup.
mvn
Spatiul ic.
Coasta inf.
Locul de punctie
- Pleurezie mic ce evolueaz cu pleurezie moderat / mare ----- se va face drenaj pleural
- Pleurezia tratat doar cu antibioterapie care face febr dup 48 ore de antibioterapie -----se va evalua
ecografic i radiologic

2. Drenaj pleural vs. Intervenie chirurgical precoce:

- Drenaj pleural + fibrinolitice
- VATS toracoscopie videoasistat
- Nu sunt diferene pe termen scurt / lung
- Nu sunt diferene ntre drenajul pe cateter mare sau pe un cateter mai mic i mai confortabil
- Dup ce se dreneaz 10 ml/kgc se penseaz drenajul 1 ora pt a evita edemul pulmonar

FIBRINOLITICE :
- Altepaza activator de plasminogen
 - Indicaie ecografia loculaie
- < 10 kg 0,1 mg/kgc diluat n 10 ml SF. - se clampeaz 1 or se administreaz 1 dat/zi 3 zile
- > 10 kg 0,1 mg/kgc ( max 6 mg) diluat n 1ml SF/kgc ( max 50 ml SF)
- Reacii adverse: durere, sngerare, alergie
Dac starea general se deterioreaz brusc:
- se depenseaz tubul de dren
- Se face radiografie toracic
- Se reevalueaz cazul
Scoaterea drenajului pleural:
- Dac dreneaz < 1-2 ml / 24 ore
- Stare general bun, fr febr
- Ameliarare radiologic ecografic
- Markeri inflamatori ameliorai
FIZIOTERAPIA :
- Mobilizare precoce
- Nu este benefic fizioterapia toracic

ANALIZA COMPARATIV A CAZURILOR DE PLEUREZIE INTERNATE IN CLINIC IN PERIOADA 1985 1994 SI

2004 2013
ANII 1985-1994 2004-2013
TOTAL INTERNAI 56.000 360.000
PLEUREZII 886 1,6% 210 0,06%
EMPIEM 680 77% 88 42%
STAFILOCOC 206 23% 33 16,5%
PNEUMOCOC 8 0,9% 27 13%
TBC 36 4% 40 19%
ALI GERMENI 48 16
DURATA SPITALIZARE 65 ZILE 48 ZILE
EMPIEM
DURATA SPITALIZARE 50 ZILE 18 ZILE
PLEUREZIE
DECES 74 - 8,3% 7 3,3%

CONCLUZII
1. Dei exist puine metode dovedite prin studii, referitoare la managementul copiilor cu empiem pleural,
rezultatul final este de obicei excelent, indiferent de abordarea iniial , fapt confirmat ulterior de
radiografia pulmonar i funcia pulmonar
2. Managementul empiemului pleural are o multitudine de opiuni:
a. Antibioterapie singur sau n asociere cu drenaj pleural
b. Drenaj pleural minim sau larg
c. Insertie de tub de dren mic sau mare
d. Drenaj pleural cu sau fr fibrinolitice
e. Abordare chirurgical minim pentru toracotomie videoasistat sau decorticare cu intervenie larg
Majoritatea pacienilor au o evoluie buna indiferent de abordarea iniial.
Managementul unui empiem pleural va trebui s fie adaptat fiecarui caz n parte i s ia in seam scurtarea
perioadei de febr, scurtarea perioadei de spitalizare, precum i a disconfortului pacientului dat de durere.