MOTIVATIE

Hepatitele cronice constituie un grup de boli ale ficatului, caracterizate prin leziuni predominant
inflamatorii, difuze, cronice in ficat si avand cauze variate si evolutii diferite. Ele reprezinta un grup
morfologic bine definit clinic si anatomic si diferit de hepatoze, un alt mare grup de boli hepatice
,cronice, inflamatorii, cu leziuni predominant degenerative si cu mecanism dismetabolice.

Hepatitele cronice au leziuni infiltrativ-inflamatorii in spatiile porte si in interiorul lobulilor,

asociate deseori cu leziuni hepatocelulare necrotice si variate reactii hiperplazice fibrotice, care
conditioneaza in ansamblul lor evolutia bolii.Dupa aspectele clinice si mai ales anatomice la biopunctia
hepatica, hepatitele cronice se pot deosebi in hepatite cronice persistente, ale caror leziuni infiltrative
sunt limitate la nivelul spatiilor porte, de intensitate redusa si fara agravari, evoluand de obicei spre
vindecare sau stabilizare de-a lungul catorva ani si in hepatitele cronice evolutive, active, zise sau
agresive, cu leziuni infiltrative bogate in spatiile porte si periportal, cu invadarea si dislocarea
periferiei lobulare, cu alterari necrotice hepatocelulare insulare, cu fibroza reactiva si cu agravarea
progresiva a leziunilor, cu evolutie mai lenta sau mai rapida, deseori spre ciroza.

In hepatitele cronice agresive este nevoie, pe langa tratamentul etiopatogenic aplicat si de un

repaus fizic si psihic de minimum un an, prin pensionare temporara si tratamente repetate aplicate in
spital, sanatorii, cu intervale la domociliu sub control medical, clinic si paraclinic. Tendinta evolutiva si
uneori cirogena a acestor hepatite reclama un tratament igieno-dietetic medicamentos si sanatorial
corect si sustinut aplicat. Se pot obtine astfel ameliorari si retrocedari dupa 2-3 ani de tra 232i84c
tament.

In aceste forme de hepatite cronice agresive sunt necesare controale biopticerepetate la 12-18
luni, intrucat evolutia lor clinica si biochimica nu acorda totdeauna cu starea lor lezionala. Nu rareori se
vad bolnavi, in special tineri, cu forme clinice usoare,cu teste hepatice slab pozitive, care par a avea o
hepatita cronica persistenta si la care biopsia hepatica arata leziuni invadate periportale de tipul
hepatitei agresive.
 Notiunii de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv

Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:gura,faringe(cu dubla apartenenta

esofag,stomac,intestin subtire,intestin gros.Functiile pe care le indeplineste gura,sunt:masticatie
pentru formarea bolului alimentar,inceputul digestiei glucidelor,functia de fonatie,functia
receptoare,functia de aparare si functia fizionomica.

Faringele este un organ care apartine atat aparatului digestiv,cat si aparatului respirator.El se afla
situat in partea posterioara a cavitati bucale si se continua cu esofagu.

Esofagul este un organ musculo-membranos tubular,care face legatura intre faringe si stomac.El
incepe la nivelul vertebrei a-7-a cervicale(C7) in dreptul cartilajului cricoid,si se termina in dreptul
vertebrei a-11-a,toracale la cardia,este lung de 25-32 de cm si are un calibru care variaza intre 10-22
cm.Ca structura esofagul este alcatuit din 3 straturi:la interior se afla mucoasa,ca un epiteliu
pavimentos stratificat,urmeaza tunica mijlocie,care este musculara si are 2 straturi,unul intern cu fibre
circulare,si unul extern cu fibre longitudinale;tunica externa este formata din tesuturi conjuctiv lax
care se continua cu tesutul de sustinere mediastinal.

Stomacul,organ cavitar musculo-glandular,este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si

intestin subtire.Forma lui este asemanatoare cu a unei pere,cu varful usor indoit si indreptat in sus;la
examenul radiologic apare ca litera "J" sau ca un carlig.

Intestinul subtire incepe la pilor si se termina la nivelul valvulei ileo-cecale.El are 3

segmente:duoden,jejun si ileon.

Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv,el incepe de la valva ileo-cecala si se
termina cu anusul.Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente:cecul,colonul
ascendent,colonul transvers,colonul descendent,colonul sigmoid si rectul.

Ficatul este cea mai mare glanda din organism. El este anexat tractului digestiv.

Ficatul se afla situat in cavitatea abdominala, etajul supra mezocolic, in partea superioara dreapta,
imediat sub diafragama, iar lobul stang se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat poarta
numele de loja hepatica.

Ficatul este asezat transversal in abdomen, avand lungimea de aproximativ 28 cm, un diametru
antero-posterior de 18 cm si o inaltime de 8 cm. Greutatea sa este de circa 1 500 g si are o culoare
rosie- caramizie.
Ficatul prezinta trei fete:

1 fata superioara este convexa si vine in raport cu diafragmul si cu peretele anterior al

abdomenului, de aceea i se mai poate spune si fata antero-superioara. Pe aceasta fata se observa
doi lobi, lobul drept si lobul stang, separate de un ligament de sustinere-ligameny falciform;

2 fata inferioara sau viscerala este concava si se afla in raport cu: stomacul, colonul, mezocolonul
transvers, rinichiul drept si glanda suprarenela dreapta.

Pe aceasta fata se afla trei santuri:

1 santul antero-posterior drept, care adaposteste in portiunea sa anterioara, vezicula biliara, iar
in cea posterioara vena cava inferioara.

2 santul antero-posterior stang, care adaposteste in portiunea sa anterioara un cordon fibros,

ligamentul rotund, provenit din obliterarea venei ombilicale, iar in portiunea posterioara
gazduieste ligamentul Arantius provenit din obliterarea canalului venos Arantius de la fat.

3 santul tranversal se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu hilul
ficatului prin care intra si ies: artera hepatica, vena porta, limfocitele,nervii si canalele hepatice,
care alcatuiesc impreuna pediculul hepatic.

Cele trei santuri dau aspectul literei "H" si impart fata inferioara in patru lobi. Pe laturile santurilor

antero-posterioare se afla lobul drept si lobul stang, iar intre ele, in raport cu santul transversal se afla

lobul patrat, dispus inaintea santului transversal si lobul posterior (Spiegel) dispus inapoia acestui sant.

Fata posterioara este in continuarea fetei superioare si vine in raport cu peretele posterior al

cavitatii abdominale, la nivelul vertebrelor T7-T 11. Are o pozitie aproape verticala si se vad: lobul

drept, lobul Spiegel si lobul stang.

Mijloace de fixare

1 tinerea in pozitie a ficatului este realizata de ligamente, care nu sunt altceva decat pliuri
peritonale.

Aceste ligamente sunt:

ligamentul falciform, care este o formatie peritonala ce se intinde in direct sagitala, de la fata
interioara a diafragmului la fata superioara a ficatului.

4 spre partea anterioara prezinta o margine care se intinde pana la ombilic si adaposteste in
grosimea ei, ligamentul rotund
 5 ligamentul coronar,care se intinde de la fata inferioara a difragmului la fata posterioara a
ficatului, de o parte si de alta a ligamentului falcinom este cel mai important mijloc de
fixare.

Ligamentul falcifom imparte fata superioara a ficatului in lobul drept

si lobul stang.

Epiploonul gastro-hepatic sau micul epiploon se intinde de la esofag, mica curbura a stomacului
si prima parte a duodenului, la santul transversal al ficatului. De aceea se mai numeste si ligamentul
hepato-esofago-gastro-duodenal.

Tot ca mijloc de fixare considerate: vena cava inferioara, presa abdominala si elementele
pedicului hepat.

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul este invelit, pe fata superiora, pe peritoneul visceral care formeaza ligamentul falcinom si
ligamentul coronal.

Ficatul are o membrana de invelis, capsula Glisson si substanta proprie a ficatului sau paranchimul
hepatic.

Capsula Glisson patrunde in ficat prin HIL urmarind traiectul vaselor sanguine si formeaza pereti
lamelari conjunctivi, care impart impreuna cu reteaua vasculara, masa de substanta proprie in
formatiuni care se numesc lobi hepatici.

Lobul hepatic

Reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma piramidala fiind asezat cu baza
spre suprafata ficatului si cu varful spre interior; in sectiunea transversala are aspectul unui poligon cu
5-6 laturi.

In sectiunea lobului distingem: formatiuni vasculare, celule hepatice, canalicule biliare si filete
nervoase vegetative.

Pentru a intelege arhitectura lobului hepatic trebuie prezentata mai intai vascularizatia acestuia.

Ficatul primeste sange prin doua vase sanguine artera hepatica, ramura a trunchiului celiac, care
duce sange nutritive si vena porta, care aduce sange functional provenit din intestine, stomac, pancreas
si splina.
 Prin inlaturarea a cel putin trei lobuli hepatici se formeaza la limita dintre ei, niste spatii
triunghiulare, in sectiune numite spatii portale sau spatiile Kernan.

Spatiile Kernan sunt pline cu tesut conjuctiv si contin: o ramura a arterei hepatice, unul sau doua
canale biliare, limfatice si filtre nervoase.

Ramurile venei porte din spatiile Kernan treit ramificatii care merg in lingul lobului de la baza
pana la varf.

Acestea se anastomozeaza si formeaza o retea venoasa perilobulara care limiteaza lobul la

periferie.

Ajunse in varful acestuia, venele perilobulare se unesc intr-o vena centrala, vena centrologulara,
care coboara prin axa lobului de la varf pana la baza.

De la reteaua venoasa perilobulara patrund radiar pana la vena contralobulara, numeroase capilare
cu traiect sinuos care formeaza o retea intralobulara, cu spatii radiare.

In peretii dinrte ele se pot desface din capilare, capatand insusiri fagocitare, iar altele formeaza
impreuna cu reteaua de reticulina din substanta proprie tesutul kapfferian sau sistemul reticul-histocifor
al ficatului.

Venele centrolobulare ale diferitilor lobuli se unesc la baza lobulilor in vene sublobulare si
formeaza in cele din urma, venele hepatice (suprahepatice) prin care se colecteaza tot sangele din ficat
si de aici este dus in vena cava inferioara.

Ramurile arterei hepatice, care se gasesc in spatiile Kernan, trimit de asemenea ramificatii in jurul
lobulilor, formand artere care anastomozeaza cu reteaua venoasa perilobulara.

Datorita acestui fapt, in ficat, cele doua feluri de sange- nutritiv, adus de artera hepatica si
functional, adus de vena porta- se amesteca in reteaua vasculara intralobulara,astfel incat la nivelul
celulelor hepatice ajunge un singur fel de sange.

Sistemul vascular formeaza un fel de "schelet" al lobului, pe care sunt dispuse celule hepatice.

Acestea sunt celule mari, cu forma poliedrica, avand unul sau doi nuclei mari si o citoplasma al
carei aspect variaza cu starea functionala;citoplasma contine multe incluzii de glicogen.

Celulele hepatice sunt asezate in cordoane dispese rar in ochiurile retelei capilare intalobulare,
alcatuind cordoanele Remak.

Acestea sunt dispuse cate doua, trei alaturate,formand tubercule.

Intre cordoane se formeaza prin simpla lor alaturare, niste spatii inguste numite canalicule biliare.
 Canaliculele biliare se formeaza deci intre coordonatele Remak si nu au pereti proprii; ele se
anastomozeaza si formeaza in interiorul lobului o retea vasta.

Retelele de canalicule din lobulii invecinati se unesc intre ele si formeaza la nivelul spatiilor
Kernan, canale biliare perilobulare.

Canalele biliare perilobulare se unesc intre ele si formeaza pentru fiecare lob hepatic (stang, drept)
un canal biliar lombar.

Aceste canale unindu-se intre ele , dau nastere la randul lor la doua canale hepatice (-drept si stang)
care parasind ficatul, la nivelul hilului se unesc si formeaza canalul hepatic comun.

Acesta, dupa un traiect de 3-4 cm, se uneste cistic si alcatuieste impreuna canalul coledoc, care se
deschide in duoden impreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei (papilei) mari.

Prin canaliculele biliare , canalele biliare perilobulare, canalele lobare, canalul hepatic si coledoc se
elimina bila care reprezinta secretia externa a

ficatului.

Coordonatele Remak sunt inconjurate de reteaua capilara sanguina intralobulara, care aduce atat
sange nutritiv, cat si sange functional.

Fiecare celula hepatica este deci in contact prin unul din capete (polul exocrin) cu canalicule
biliare, iar prin celalalt capat (polul endocrin), cu capilarele sanguine.

In felul aceste se explica cum celula hepatica poate sa indeplineasca functia de secretie
dubla(exocrina si endocrina).

Limfaticele sunt doua categorii de vase limfatice: unele superficiale, la nivelul tesutului subperitoneal si
care ies prin hil si altele profunde care urmeaza traiectul vaselor sanguine si iesind fie prin hil, fie pe
calea venelor hepatice merg spre vena cava inferioara si ajung la ganglionii suprapancreatuci si
ganglionii hilari.

Inerventia ficatului. Ficatul primeste filete nervoase simpatice de la plexul solar si filete
parasimpatice de la nervul vag stang, prin micul epiploon.

VEZICULA BILIARA

Pe fata inferioara a ficatului se gaseste un organ in forma de para, care poarta denumirea devezicula
biliara.

Ea este situata in partea anterioara a santului antero-posterior drept, intr-o scorbitura a cestuia,
faseta biliara.
 Vezicula biliara vine in contact cu peretele abdominal, la nivelul cartilajului coastei a noua din
partea dreapta.

Veziculei biliare ii deosebim: un fund, un corp si un gat.

Are o lungime de aproximativ 10 cm, o grosime de 3-4 cm si o capacitate de circa 60 ml.

Structura veziculei biliare

Vezicula biliara este invelita partial de peritoneul visceral care o mentine in pozitie.

Sub peritoneu se afla o tunica musculara, iar in interior o tunica mucoasa, care captuseste cavitatea
veziculei biliare.

Mucoasa este formata dintr-un epiteliu cilindric carion, in grosimea caruia se gasesc glandele
mucoase.

Vezicula biliara se continua cu un canal numit cistic, care prezinta pe traiectul sau valvule
semilunare( Heister).

La confluenta dintre vezicula si canalul cistic se afla afintecul vezicular.

Canalul cistic se uneste cu canalul hepatic si formeaza un canal mai gros, canalul coledoc, care
impreuna cu canalul pancreatic Wirsung, se deschide in duoden, prin ampula Vater.

Si la nivelul canalului coledoc se afla un sfincter, sfincterul canalului coledoc.

Ampula Vater prezinta un sficter comun celor doua conducte, sfincter ampula Oddi.

Vezicula biliara functioneaza ca un rezervor de depozit si concentrare a bilei in timpul repaosului

digestiv.

FIZIOLOGIA FICATULUI

Din studiul topografic al ficatului se observa ca acesta este asezat in calea sangelui provenit prin
vena porta de la intestine, stomac,pancreas si splina.

1 Functia biliara sau biogena

Functia biliara consta in formarea bilei si eliminarii ei din ficat -este o functie secreto-excretoare.

Bila este formata din celulele hepatice si celule Kupffer. Ea este alcatuita din: apa, saruri
minerale, pigmenti biliari, colesterol, lecitina, micina si substante minerale.

Apa se gaseste in proportie de 95-97%, iar sarurile biliare se gasesc in proportie de 1%.
 2 Functiile metabolice ale ficatului

Ficatul indeplineste mai multa functii metabolice:

-metabolismul glucidic- functie glucogena;

-metabolismul lipidic- functie adipogena;

-metabolismul protidic;

-metabolismul substantelor minerale;

-metabolismul apei;

-metabolismul vitaminelor.

3 Alte functii ale ficatului- cu o importanta deosebita pentru organism sunt:

a)Functia hematopoetica

Aceasta functie se exercita prin intermediul a doua procese:

-unul de reformare a globulelor rosii;

-altul de distrugere a acestora.

b) Functia antitoxica

- ficatul primeste, neutralizeaza, inactiveaza si elimina produsii toxici din sange.

c) Functia de sinteza a fermentilor

-ficatul este organul care produce cea mai mare parte din fementi necesari organismului.

Mentinerea echilibrului acido-basic

-ficatul intervine in mentinerea acestui echilibru ca un tampon, eliberand valente acide sau alcaline dupa
reactia mediului respectiv.

d) Functia termoreglatoare

-ficatul participa la reglarea temperaturii corpului. Ficatul, prin activitatea sa, este cel mai important
generator de caldura.
 INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEPATITA CRONICA

A. Date despre boala

Hepatita cronica reprezinta o stare inflamatorie a ficatului, localizata predominant portal sau
periportal, fara dezorganizarea arhitectonicii lobulilor hepatici, fara regenerarea nodulara, cu
manifestari clinice variate si alterarea testelor biologice hepatice, care dureaza cel putin un an.

Hepatita cronica se situeaza intre hepatita acuta si ciroza hepatica.

Pe baza criteriilor morfopatologice se deosebesc doua forme principale de hepatita cronica:

-hepatita persistenta;

-hepatita agresiva ( activa sau evolutiva ).

1. Definitie

Hepatita cronica agresiva reprezinta modalitatea evolutiva cea mai frecventa a hepatitelor cronice.

In raport cu gradul de activitate a procesului inflamator si cu posibilitatile evolutive se deosebesc

doua tipuri de hepatita cronica agresiva: tipul A si tipulB.

Tipul A -se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu posibilitatea de

vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca potentialul de evolutie spre
cronica.

Tipul B - se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu posibilitatea de

vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca potentialul de evolutie spre
ciroza.

2. Risc de expunere

Frecventa hepatitelor cronice este cel mai mare in tarile cu mediu epidermic de hepatite virale.

Degradarea conditiilor de igiena si de alimentatie ca si favorizarea miscarilor si contractelor unor

mase mari deoameni au favorizat aparitia epidemiilor de hepatita.

Alte conditii favorabile: conditiile economico-sociale defavorabile, subnutritia, consumul mare de

alcool.
 3. Etiologie

Infectia cu virusuri hepatice si in special cu virusuri B si no A si non B se situeaza pe primul plan in

etiologia hepatitei cronice agresive.

Alcoolul si alti factori toxici se situeaza pe plan secundar.

Boala poate sa apara la orice varsta, atat la copii cat si la indivizii trecuti de 50 ani. Boala este mai
frecventa la barbati decat la femei.

In sprijinul prepoderentei infectiei cu virusuri hepatice, ca factor etiologic in hepatita cronica

agresiva exista mai multe argumente printre care persistenta antigenului Hbs in ser la peste 50 % din
bolnavii cu hepatita cronica agresiva.

4. Patogenie

In general si in evolutia hepatitelor cronice intervin doi factori principali,in stransa intrer-relatie:

a) factorul exogen, declansant albolii reprezentat de variati agenti patogeni din mediul ambiant:

-infectiosi: - virusuri hepatotrope;

- bacterii ce produc luesul si TBC;

- toxici;

- parazitari;

- nutritionali.

b) factorul endogen, terenul reactiv la agenti externi care conditioneaza in special evolutia bolii
si care este reprezentat de variate stari constitutionale transmise genetic sau dobandite de ordin trofic,
neurovegetativ, enzimatic, endocrin,imunologic.

S-au emis ipoteze variate cu privire la mecanismul producerii hepatitelor cronice.

Exemple: severitatea leziunilor initiala ce nu au permis o regenerare suficienta a ficatului; in alte

cazuri se pune in evidenta existenta antigenului Australa (in ser si in ficat); se stie ca aceasta este o
subatanta strans legata de virusul sau chiar o parte din insusi virusul respectiv, iar persistenta poate
produce cronicizarea leziunilor, exista si posibilitatea unui mecanism imuno-toxic in care ficatul si
organismul bolnavului nu se mai pot apara corect de produsii de dezintegrare hepatica, intretinand
procese care ataca propriile tesuturi.
 5. Simptomatologie

Debutul

1 in aproximativ 50-60 % din cazuri debutul este insinuos latent, iar in 30-40 % din cazuri el este
acut, hepatita cronica agresiva dezvoltandu-se, de cele mai multe ori in continuarea unei hepatite
acute sau virus B nevindecata la care persista antigenul Hbs in ser timp de 13 saptamani si la care
dupa cateva luni apar simptome si semne improprii hepatitei acute.

2 Dintre sindroamele care marcheaza debutul bolii, cele mai importante sunt: sindromul
neuroastenic, dispeptic, icteric,hematosplenomegalic si cutaneomucus.

Sindromul neuroasteniform

-este caracteristic debutului insidios. El manifesta prin astenie fizica si intelectuala, anxietate,
insomnie sau somn neconfortant, astenie si depresie matinala, somnolenta postpradiala si cefalee
de tip migrenos, provocate de abateri de la regimul alimentar sau de surmenaj.

Sindromul dispeptic

-este reprezentat de un ansamblu de simptome si semne: de dispepsie banala, gazoasa, intestinala si

biliara.

Dispepsia banala -se manifesta prin reducerea apetitului sau apetit capricios, greturi din digestii
dificile.

Dispepsia gazoasa- se manifesta prin balonari postprandiale, eructatii si flatulenta.

Dispepsia interstinala- se manifesta prin tulburari de tranzit cu diaree moderata si/sau constipatie.

Dispepsia biliara- se manifesta prin tulburari ca: intoleranta fata de alimente colecistochimice (
grasimi, rantasuri, ciocolata etc.), dureri de tip biliar, insotite uneori de febra, gura amara, varsaturi
biliare, urticarie.

Sindromul icteric

- icterul este discret ( subicter), dar are caracter progresiv.

 -de regula, bolnavii nu reprezinta simptome si semne de icter palent, ci numai coloratii subictere a
sclerelor.

Sindromul hepatosplenomegalic

-ficatul este marit de volum in aproximativ 50 % din cazuri, lobul depasind coastele 1-2 laturi de
deget, valoarea medie a diametrului prehepatic pe lonia medioclaviculara fiind de 12,5 cm.

-consistenta ficatului este crescuta in peste 30 % din cazuri.

- la palpare, sensibilitatea ficatului este normala, constatand cu senzatiile dureroase de la nivelul

hipocondrului drept.

- in aproximativ 30-40% din cazuri se constata splenomegalie de gradul I si II.

Sindromul cutaneomucus

- manifestarile de la nivelul pielii si mucoaselor mai frecvent observate sunt: pigmentarea teroasa a
tegumentelor, pigmentarea cicatricelor sau striurilor abdominale, pete ruburii, cheiloza, eritermul
buzelor si al mucoaselor bucale, eritermul palmar, stelute vasculare, tendinte la hipocratism digital si
la retractia aponevrozei palmare.

- in unele cazuri se constata hrisutism, iar in altele, dimpotriva, reducerea pilozitatii axiale, toracale si
pubiene.

Alte simptome si semne

Printre manifestarile clinice de debut ale hepatita cronica agresiva au mai fost semnalate: acneea,
starile subfebrile si artragiile.

Perioada de stare: - se caracterizeaza prin persistenta manifestarilor clinice de debut la care se

adauga manifestari biliare si extrahepatice.

Bolnavul prezinta intensificari episodice ale asteniei si ale tulburarilor dispeptice. Se intensifica
anorexia, starea de rau general si durerile abdominale difuze. In decursul evolutiei se instaleaza
scaderea ponderala.

Epistaxiul devine mai frecvent; apar gingivoratii si echimoze spontane sau dupa traumatisme minime.

Femeile prezinta amenoreee sau menoragii.

In alte cazuri apar hemoptii fara o cauza bronhopulmonara si in absenta eruptiilor purpurice
6. Date paraclinice si de laborator

Date de laborator

Bilirubinemia si colesterolemia sunt normale in peste 50 % din cazuri. In fazele evolutive valorile
bilirubinemiei pot fi moderat crescute (1- 1,55).

Raportul dintre bilirubina indirecta si bilirubinemia totala este mai mare de 50 %.

Colesterolemia este in limite normale cu valoare medie de 185 mg % si cu un indice de esterificare

normal (0,58).

Hemoleucograma

In studiile avansate ale hepatita cronica agresiva se constata anemie moderata cu scaderea duratei de
viata a eritrocitelor, trombocitopenie cu scaderea trombocitelor sub 100 000, in 40% din cazuri,
leucopenie sub 4000 mmc, in 30% din cazuri.

Anemia, trombocitopenia si leucopenia sunt semne de hiperplenism moderat.

Factorii plasmatici si coagulari

Timpul de protrombina este normal in aproximativ 50% din cazuri.

Prelungirea timpului de protrombina, prezenta uneori este provocata de scaderea factorilor II si V ai

coagularii si de cresterea antitrombinei III.

Cateodata factorul VIII este crescut.

Enzimele serice

Transaminazele GOT si GPT sunt crescute in peste 60 % din cazuri.

Cresterea lor se coreleaza cu gradul necrozelor hepatice, dand relatii privitor la intensitatea activitatii
bolii cronice de ficat.

Ele pot creste pana la valori de 5-10 ori mai mari decat cele normale.

Raportul GOT/GPT este egal cu 1 sau subunitar ( valoarea normala =1,6).

Proteinograma

Proteinograma are valori normale (7-8 g %) in majoritatea cazurilor.

In 40% din cazuri, proteinograma este de 8 g %, cresterea facandu-se pe seama globulinelor si in

special alfa-globulinelor.
 Albuminemia este normala ( valoare medie = 3,58%).

Imunoelecroforeza arata cresterea imunoglobulinelor G(IgC) in 100% din cazuri, a

imunoglobulinelor M(IgM) in peste 40% din cazuri si a imunoglobulinelor A in aproximativ 20% din
cazuri.

Anticorpii circulari

In serul bolnavilor se gasesc urmatoarele tipuri de anticorpi circulanti:

anticorpi antinucleari, antifibra musculara neteda, antimitocondrali, antiribozomali, antireticulari,

anticorpi contra antigenelor hepatospecifice.

Date paraclinice

Laparoscopia hepatica= consta in examinarea macroscopica a ficatului.

Metoda poate pune in evidenta doua aspecte semnificative: ficatul mare, de culoare omogena roz-
palida si ficatul pestrit, in care alterneaza zone palide.

Punctia biopsie hepatica

Examenul histopatologic al fragmentului prelevat releva leziunile caracteristice ale hepatita cronica
agresiva.

Scintigrafia hepatica

Reprezinta harta radioactivitatii ficatului obtinuta prin inscrierea impulsurilor radioactive la suprafata
acestuia, dupa injectarea intravenoasa a unei substante radioactive, care este captata si concentrata in
mod selectiv in ficat.

Metoda mai da relatii exacte cu privire la modificarea marimii ficatului

Ecografia

Consta in aprecierea dimensiunilor si omogenitatii structurii ficatului cu ajutorul fasciculelor de

ultrasunete.
7. Diagnostic

a) Diagnosticul pozitiv de heptita cronica agresiva se sprijina pe:

- prezenta in antecedentele bolnavului, a episodului acut de hepatita virala ( indeosebi

hepatita cu virusul B).

- sindromul clinic subiectiv ( dureri in hipocondrul drept, exagerate de efort, mese indigeste
si palparea ficatului, tulburari dispeptice variate si indeosebi apetitul diminuat si balonarile
postpradiale);

- tulburari neuropshice si indeosebi, astenia fizica si intelectuala;

- sindromul clinic obiectiv ( tenta bronzanta sau teroasaa tegumentelor, icterul sau
subicterul, stelutele vasculare, eritermul palmar, hepatomegalia moderata cu suprafata
ficatului regulata sau neregulata, consistenta scazuta a acestuia si sensibilitatea crescuta la
palpare, splenomegaria moderata cu sau fara hipersplenism).

Testele de laborator pe care se sprijina diagnosticul clinic de hepatita cronica agresiva sunt:

- bilirubinemia crescuta;

- transaminazele serice crescute cu prepoderenta GTP si valoarea subunitara a raportului

GOT/GPT;

- cresterea timpului de protrombina;

- cresterea alfa-globulinelor, in special a IgG;

- valoarea subunitara a raportului albumine-globuline.

b) Diagnosticul diferential- se face cu hepatita acuta virala, ciroza hepatica si hepatita cronica
persistenta.

8. Evolutie si prognostic

Heptita cronica agresiva prezinta urmatoarele modalitati de evolutie:

- retrocedarea si stabilizarea leziunilor sub tratament;

- evolutia pulseurilor, cu recudescenta fenomenelor clinice hepatice ( in special icterul) si

sistemice, dar fara tendinta cirogena cel putin cativa ani;

- evolutia pe termen lung ( lent progresiva) catre ciroza hepatica.

 Dupa diverse statistici, supravietuirea peste 5 ani de la satbilirea diagnosticului de heptita cronica
agresiva depaseste 50% din cazuri.

Sunt de prognostic nefavorabil, pentru evolutia heptita cronica agresiva, starea subfebila,
splenomegalia marcata, sindromul hemoragipar, proxitivitatea si cresterea principalelor teste hepatice.

9. Tratament

Perspective favorabile terapeutice in aceste hepatopatii cronice pot fi asteptate in special in fazele
incipiente, fara degradari mari ale parenchismului hepatic sau modificari scleroase avansate.

Pentru a obtine rezultate satisfacatoare tratamentul trebuie sa fie:

- individualizat la forma anatomoclinica la faza evolutiva si la factorii etiopatogenici

implicati;

- sa cuprinda mai multi agenti terapeutici cu actiune sinergica complementara;

- sa fie sistematic aplicat in cure repetate si in timp indelungat.

Obiectivele principale sunt:

- suprimarea sau atenuarea factorilor etiopatogenici;

- oprirea sau retrocedarea procesului inflamator;

- ameliorarea funtionala si regenerarea parenchimului hepatic;

- evitarea sau tratarea complicatiilor;

Obiectivele de mai sus pot fi realizate prin tratamente comlexe, igieno-dietetice si medicamentoase
indelung aplicate si in unele cazuri prin interventii chirurgicale.

Tratamentul medical

Tratamentele etiologice vizeaza cauzele inca active ale bolii.

Tratamentele patologice au aplicatii mai largi.

Tratamentul igieno-dietetic- consta in repaos fizic prelungit si dieta.

Repaosul la pat- nu este necesar dacat in perioadele evolutive ale hepatitei, cand bolnavul prezinta
icter, febra etc. In restul cazurilor bolnavul trebuie sa stea in repaos la pat 12-15 ore pe zi.
 Regimul alimentar- trebuie individualizat in functie de toleranta digestiva si trebuie sa cuprinda toate
principiile alimentare si sa aiba o valoare calorica adecvata.

Alimentele trebuie sa fie preparate dietetic, iar mesele trebuie sa fie mici si frecvente (4-5) pe zi.

Se recomanda un regim normocaloric sau hopercaloric ( 2 500- 3 500 calorii/zi) in functie de starea
de nutritie a bolnavului.

Regimul trebuie sa cuprinda ratia normala de proteine, glucide, lipide, vitamine, saruri minerale.

Alimente interzise

Dintre cele mai inportante sunt: afumaturi, conserve, mezeluri, branzeturi fermentate, carne de porc
grasa, slanina, carnati, peste gras, icre, vanat, maioneze, fasole uscata, rantasuri, alune, nuci,
condimente, bauturi alcoolice.

Dieta alimentara are importanta capitala devenind un factor terapeutic.

In hepatitele cronice dieta va fi bogata in proteine animale, vitamine si glucide.

Carnea de vaca, pasare sau peste (150-200 g/zi), branza de vaci, casul sau urda (50-100 g/zi), laptele
si iaurtul (300-400 g/zi), ouale fierte moi (4-5 /saptamana) furnizeaza acizi aminati esentiali sintezelor
proteice si regenerarii hepatice.

Fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile si legumele verzi vor asigura necesarul de vitamine.

Trebuie evitate varza si legumele bogate in celuloza, care intretin fermentatii intestinale.

Fainoase ca grisul, orezul, pastele fainoase si dulciurile, totalizand 400-500 g/zi sunt necesare
acoperirii nevoilor energetice.

Lipidele vor fi asigurate, de preferat, din uleiuri vegetale (40-60 g/zi), care sunt mai bine
metabolizate de ficatul insuficient.

Tratamentul medicamentos-are astazi posibilitati multiple de influentare a bolilor hepatice prin

substante anabolizante vitaminice, antiinflamatorii, imunodepresoare si trofice hepatice.

Anabolizantele de tip hormonal stimuleaza sintezele proteice.

Exemplu: Decanofort- fiola intamuscular, 1-4 fiole timp de 3-4 saptamani in cura de 6 injectii;
Naposim- comprimate, 1-4/zi.

Vitaminele se administreaza oral si parenteral.

 Se recomanda administrarea intramusculara, o data pe saptamana, a unui "coktail" alcatuit din
vitaminele: 200 mg vit. B1+250 mg vit. B6 +1000 gamma vit. B12 + 50 mg vit. E, concomitent cu
administrarea per orala de complexe de vitaminice.

Vitamina B12 are o actiune anabolizanta in doze mari, iar vit. B1, B2 si B6 intervin in procesele
enzimatice si energetice ale metabolismelor hepatice.

Antiinflamatoare de tip Cortizon se indica, tinand cont de contraindicatiile terapiei cu acesta

(diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, hipertensiune arteriala, insuficienta renala cronica).

Exemplu: Prednisonul se va administra pe o perioada indelungata ( 6-18 luni) in cure de 40-60 zile
cu pauze de 20-30 zile incepand cu 40-60 mg/zi in prima saptamana scazand treptat cate 5 mg
saptamanal, ajungand la doza de intretinere de 15 mg/zi. Dieta va fi fara sare, iar tratamentol va fi
aplicat sub contol medical. In forme grave de hepatita cronica agresiva se foloseste asocierea
Prednisonumui cu Azatioprina(Imuran).

Imunodepresoarele se administreaza in scopul diminuarii sau suprimarii raspunsului imun al

organismului si intreruperii mecanismului imunologic al leziunilor hepatice.

Preparatele comerciale: 6- Mercaptopurina, Imuran, Leukeran si Ciclofosfanida.

TROFICE HEPATICE

-stimuleaza regenerarea hepatica prin participarea lor directa in biosinteza bazelor pirimidinice,
care intra in structura acizilor nucleici. Se gaseste in preparatul comercial Purinor si Endonal (
acidul Ortic);

-stimuleaza biosinteza proteinelor favorizand regenerareahepatica. Preparat comercial: Aspoforte

( acid aspatic).

10. Profilaxie- educatie pentru sanatate

Tratamentul profilactic - consta in primul rand in aplicarea masurilor de profilaxie privind infectia cu
virusurile hepatice( factorul etiologic cel mai frecvent al hepatitei cronice) si anume:

-diagnostic precoce si izolare cat mai precoce a bolnavilor;

-administratrea de gamaglobuline la contactii bolnavilor de hepatite cu virus A;

-selectarea donatorilor de sange prin determinarea antigenului Hbs si a transaminazelor;

-folosirea sangelui sau a preparatelor de sange numai in situatii de necesitate absoluta;

-sterilizarea eficace a seringilor;

 - respectarea regulilor de asepsie si antisepsie la tratamentele partenterale;

-explorari tubare;

-prelevari pentru analize;

- tratamente dentare;

-combaterea alcoolismului;

-evitarea abuzului de medicamente hepatotoxice;

-masuri de protectie a muncii la persoanele care vin in contact cu toxice industriale hepatotrope;

-alimentatia rationala.

Profilaxia secundara este inclusa in tratamentul rational si adecvat al hepatita cronica agresiva.

B. INGRIJIRI GENERALE

Ingrijirea bolnavilor cu afectiuni hepatice prezinta particularitati deosebite fata de cei cu afectiuni
biliare.

Etiopatogenia, adesea comuna celor doua grupe de afectiuni, ca si inter-relatiile funcionale ale
ficatului cu caile biliare fac ca ingrijirea lor sa se faca adesea impreuna, avand numeroase elemente
comune de explorare si de tehnica terapeutica, care intereseaza direct munca asistentei medicale.

La ingrijirea acestor bolnavi trebuie avut in vedere faptul ca simptomatologia hepato-biliara adesea
ascunde o boala infectioasa de etiologie virala sau consecintele acestei care pastreaza inca un oarecare
grad de contagiozitate mult timp dupa vindecarea aparenta sau reala a bolii initiale.

Majoritatea afectiunilor hepatice, neingrijite in mod corespinzator evolueaza spre insuficienta

hepatica, care poate merge pana la pierderea pacientului.

Tulburarile de metabolism din cursul starilor de insuficienta hepatica favorizeaza invadarea

organismului cu substanta toxice, care au o actiune importanta si asupra creierului.

Afectiunile hepato-biliarte sunt insotite de modificari psihice importante, ca tulburari de somn,

scaderea afectivitatii etc.

Daca insuficienta hepatica nu este tratata corespunzator si se agraveaza in timp, atunci tabloul
clinic se modifica completandu-se cu somnolenta, obnubilare si chiar coma hepatica.
 La internare, bolnavii cu probleme hepatice vor fi repartizati in saloane mici ( 2-3 paturi) pentru a
li se putea asigura linistea necesara.

Pentru a se evita infectiile, bolnavii nu vor fi internati la un loc cu bolnavii cu angine, cu

stafilococi sau infectii pulmonare.

In perioada acuta a bolilor hepatice, bolnavii trebuie sa respecte repaosul fizic si psihic. De aceea,
asistenta medicala trebuie sa-i invete pe pacientii cum sa faca acest lucru.

Trebuie sa le interzica orice efort fizic si intelectual ( lecturi grele, studierea unor materiale etc.)

Asistenta medicala urmeaza intocmai dispozitiile date de catre medic cu privire la miscarile ce le
poate efectua un bolnav cu hepatita, timpul zilnic de parasire a paului.

Activitatea psihica sau fizica precoce poate provoca recidive sau agravari nerecuperabile.

Tot asistenta este cea care trebuie sa cunoasca foarte bine care sunt pozitiile cele mai odihnitoare
pentru bolnavii hepatici.

Ea aseaza bolnavul cu hepatita in decubit dorsal, pozitie ce sigura o buna irigare a ficatului.

In timpul crizelor hepatice, bolnavii iau anumite pozitii bizare, lucru ce le da impresia ca isi
usureaza situatia. De aceea asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa-l invete pe pacient ce pozitii sa
adopte.

Bolnavul hepatic este ajutat de asistenta si la efectuarea toaletei corporale.

In perioada icterica, datorita pruritului, pacientii se scarpina si apare gratajul care poate deveni
poarta de intrare a in fectiei. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-l invete, sa-l ajute si daca pacientul
nu poate fi independent fata de aceasta problema, ei ii revine misiunea si obligatia de ai taia unghiile
cat mai scurt, de a pili colturile pentru a le rotunji, sa pastreze unghiile curate.

Datorita gustului amar de care se plang pacientii hepatici, toaleta bucala trebuie facuta cu
deosebita atentie de pacient, daca este capabil sau de asistenta medicala.

Alimentatia bolnavilor hepatici trebuie sa fie fractionata in doze mici si dese pentru a favoriza
drenajul biliar permanent si pentru aportul de calorii.

In perioada acuta a hepatitelor, bolnavii primesc un regim de crutare a ficatului prin evitarea
grasimilor si a alimentelor meteorizante, asigurandu-se un aport bogat in hidranti de carbon si
vitamine.

Proteinele se vor da in cantitati progresive, pe masura ce dispare inapetenta, asigurand un aport

bogat prin branza de vaci, carne fiarta de pasare, vita, gratar.

Pe masura ce starea bolnavului se amelioreaza se admit si grasimile vegetale si untul.

 Se interzic cu desavarsire bauturile alcoolice, alimentele prajite si condimentele.

In timpul si dupa colici este de preferat dieta lichida.

Pentru o alimentatie adecvata acestei situatii, intre asistenta medicala si pacient trebuie sa existe o
stransa colaborare.

In cadrul pacientilor cu afectiuni hepatice, asistentei medicale ii revine sarcina de a supraveghea si

urmari:

- culoarea sclerelor si tegumentelor (icterizarea si dezicterizarea );

- pruritul;

- culoarea scaunelor;

- aportul de lichide;

- culoarea si cantitatea urinei;

- greutatea corporala;

- formarea si disparitia edemelor;

- eventualele modificari de comportament.

Tot asistenta medicala este cea care efectueaza ( la indicatia medicului ) recoltarile de sange, urina,
fecale, sucuri digestive si le trimite la laborator pentru efectuarea probelor functionale ale ficatului,
pancreasului si vezicii biliare.

Ea efectueaza sondajele exploratoare si terapeutice, pregateste bolnavul pentru examenul

radiologic si la indicatia speciala a medicului, pentru punctia abdominala, la paroscopia sau punctie
biopsica a ficatului.

Ingrijirile trebuie efectuate in cunoasterea complicatiilor posibile pe care asistenta are obligatia sa
le revada si sa le cunoasca.

Cele mai frecvente sunt: colica biliara, icterul, hemoragia si semnele prevestitoare ale comei
hepatice.

Medicatia bolnavilor hepatici trebuie facuta numai la indicatia medicului.

Asistenta are obligatia ca la cea mai mica suspiciune sa anunte medicul.

Corticoterapia si antibioeteropia se vor face cu precautiile si controalele obisnuite.

 Extractiile de ficat, vitaminele, medicamentele imunosupresive si diureticele nu necesita tehnici
deosebite.

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasma.

Ca rol autonom, asistenta medicala poate utiliza aplicatiile calde, care au rol in imbunatatirea
circulatiei la nivelul ficatului si au efect spasmolitic asupra vezicii si cailor biliare.

La externare bolnavii trebuie pregatiti printr-o munca sustinuta de educatie sanitara privind
respectarea odihnei, a regimului dietetic, precum si a abstinentei de alcool.

Bolnavii sau apartinatorii vor fi instruiti de catre asistenta medicala asupra modului de preparare a
alimentelor.

Deoarece bolile hepatice pot fi de natura infectioasa sau reprezinta consecintele unor astfel de boli
al caror potential de contagiozitate nu s-a stins, asistenta medicala trebuie sa tina cont de normele de
securitate si protectia muncii pentru prevenirea infectiilor intraspitalicesti.

Prin respectarea si aplicarea tutror celor aratate mai sus, asistenta medicala care lucreaza intr-o
sectie cu bolnavi ce au afectiuni hepatice este rasplatita prin bucuria de a vedea bolavul ameliorat sau
chiar vindecat.