Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DE
INGRIJIRE 2
DATE DE IDENTITATE
NUMELE: M. PRENUMELE: S
JUDETUL: CONSTANTA
MOTIVELE INTERNARII:
- Icter;
1
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
COLECISTITA CRONICA
CONDITII DE LOCUIT:
NUME: S. PRENUME: M.
ANTECEDENTE
2
HEREDO-COLATERALE: fara importanta
PERSONALE: FIZIOLOGICE: -
Poarta ochelari
Constanta pentru urmatoarele motive: icter, durere ce se accentueaza progresiv, atingand o in-
tensitate maxima in cateva ore si cedand brusc, stare febrila cu transpiratii, frisoane ,stare ge-
rala alterata. Medicul de familie ii prescrie tratament pe care nu il respecta, fapt pentru care
3
starea sa generala se inrautateste devenind agitat , anxios , nervos.
cronica .
bolii.
4) Papaverina 4fiole/zi;
EXAMINARI: V.S.H.; Glicemie; HLG-FL; uree; acid uric, creatinina T.G.O.; T.GO.Uree,
4
T.G.P.; Bilirubina totala ,directa si indirecta, Lipide totale, fibrinogen, Colesterol total,Creati
OBSERVAREA INITIALA
NEVOI FUNDAMENTALE:
ta secretii .
- diureza normala ;
5
5. A DORMI, A TE ODIHNI: - insomnie dataorata inadaptabilitatii la statutul de bolnav.
Corporala.
cala .
11. A TE RECREEA: -citeste diverse reviste, discuta cu cei din jur, se odihneste;
12. A FI UTIL: - crede ca mai poate fi utila, chiar daca nu mai poate fi la fel de activa ca
inainte de boala.
6
13. A INVATA:- doreste sa afle cat mai multe informatii despre boala si regimul pe care
ASPECTE PSIHOLOGICE
COMPORTAMENT: -normal
PARTICULARITATI: - nu prezinta
ASPECTE SOCIOLOGICE
MEDIUL: urban
7
PARTICULARITATI:--------
PROBLEME SOCIALE: nu prezinta; pensia lui si a sotiei nu sunt foarte mari, dar cu ajutorul
INTERPRETAREA DATELOR
1)A respira- deficit respirator datorat durerii manifestat prin marirea numarului de respiratii
pe minut 26.
8
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
favorabila
DECES: -
- Pacientul sa-si invinga teama, sa stie si sa fie informat despre boala si despre necesitatea
9
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
-16.01.09 se externaza .
OBIECTIVUL GLOBAL
10
- Educarea pacientei cu privire la regimul de viata si regimul alimentar ce trebuie respectat.
pentru sotie .
CONCLUZII GENERALE
Colecistita cronica.
Globina=12%,hematocrit=38%,VSH=15mm/h,trombocite=350.000/mm,TGO=10U.I.,TGP=
mg,uree=26%,creatinina=0,75mg%,ac.uric=2,9mg,bil.totala=2mg%,bil.directa=0,65mg%,
11
Bil.indirecta=1,35mg%,amilaze serice=2.500U.I.,amilaze urinare=6.400U.I.
Se face control ECHOgrafic unde se constata : colecist cu pereti ingrosati peste 4mm,
12
OBSERVATII/EVOLUTIE
13
140/90mmHg,AV=63batai/min.
Logice.TA=!40/70mmHg,AV=63.Examen ECHOgrafic.
T.A.=130/60mm/Hg, AV.=62bati/min.
11.01.09 Stare generala buna, afebrila. Acuza cefalee occipitala, stetacustic pulmonar
14
normal.tranzit intestinal normal, mictiuni fiziologice normale.
T.A.=130/60mmHg, AV.=64batai/min.
AV.=64/batai/min.
Se propune externarea.
PARAMETRII FIZIOLOGICI
15
5.01.09
16
12.01.09 7,00 36,9C 64 18 130/60 normala no
Se externeaza
EXAMENE BIOLOGICE
17
VSH.,fibrinogen, PCR,HgHbS, creatinina,
total,amilaze urinare .
EXAMENE PARACLINICE
TRATAMENT
Miofilin pe zi
18
7.01.09 Se repeta tratamentul .
ciliu.
ALIMENTATIA
ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante si grasimile, mai ales cele
animale.
19
13,30 -supa de legume, piure de legume, paine. reactioneaza
reactioneaza bine la
20
introducerea carnii
RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
de carbon, carne fiarta,grasimi vegetale. Este interzis regimul alimentar condimentat, sarat.
OBSERVATII LA EXTERNARE
21
La externare pacienta M.S. cu domiciliul in Constanta prezinta stare generala
ameliorata.
Data Prescriptii
SECTIA: MEDICALA
DOSAR
DE
22
INGRIJIRE 3
DATE DE IDENTITATE
NUMELE: I. PRENUMELE: P.
JUDETUL: CONSTANTA
MOTIVELE INTERNARII:
-transpiratii;
23
-astenie fizica.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
COLECISTITA ACUTA
CONDITII DE LOCUIT:
NUME: I. PRENUME: M.
NUME: T. PRENUME: C.
ANTECEDENTE
24
HEREDO-COLATERALE: fara importanta ;
PATOLOGICE:- 6 avorturi ;
Medicala, dureri in punctul cistic sub marginea inferioara a ficatului in urma unei mese copi-
Pacienta prezinta aspect neingrijit, transpiratii abundente si igiena tegumentelor este ne-
corespunzatoare. Ii plac alimentele grase , are o alimentatie excesiva si nu are un orar regu-
25
lat de mese.
-astenie fizica.
EXAMINARI: HLG-FL, VSH, Fibrinogen, glicemie, uree, acid uric, creatinina,amilaze serice
TGO, TGP, amilaze urinare, lipide totale, bilirubina totala, directa si indirecta, TC,TS,Timp
26
OBSERVAREA INITIALA
NEVOI FUNDAMENTALE:
fundamentala, a respira.
27
6) A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:-Nevoie satisfacuta corespunzator.
9)A EVITA PERICOLELE:- Pacienta are abilitatea de a se proteja , dar nu are suficiente cu-
10)A COMUNICA: - Pacienta este sociabil, dar nu doreste sa discute despre viata si
12) A FI UTIL: -Pacientul se simte multumita alaturi de sotul ei care o ajuta foarte mult.
13)A INVATA:- Pacientul este interesat sa afle cat mai multe date despre boala sa, si de
28
evolutia acesteia.
ASPECTE PSIHOLOGICE
COMPORTAMENT: normal
ASPECTE SOCIOLOGICE
MEDIUL: urban
PARTICULARITATI:----
29
PROBLEME SOCIALE: nu prezinta
INTERPRETAREA DATELOR
3)A respira, a avea o buna circulatie- respiratie ingreunata datorita obezitatii si sedentarismu-
lui.
POSIBILITATI DE EVALUARE
30
DECES: -
In 24 ore.
OBIECTIVUL GLOBAL
31
- Se urmareste evolutia bolii spre ameliorare.
-Se educa pacientul cu privire la urmarea unui regim alimentar strict,cu privire la riscurile ce
CONCLUZII GENERALE
Pacienta I.P. in varsta de 40 ani s-a intrnat in data de 15.01.09 in Sectia Medicala a
Gicemie=56mg%,TC=7,TS=8,uree=30mg%,creatinina=0,4mg%.tratament:glucoza 1000ml,
32
In urma tratamentului si a regimului starea pacientei s-a ameliorat si chiar a reusit sa
scada in greutate.
OBSERVATII/ EVOLUTIE
Transpiratii, oboseala.
33
mm, prezent sluge.
PARAMETRII FIZIOLOGICI
34
16.01.09 7,00 36,7C 78 23 160/60 normala norm
normala
EXAMENE BIOLOGICE
35
9.03.09 HLG-FL, VSH, fibrinogen, Timp Quick,
Rh,creatinina,sumar urina.
EXAMENE PARACLINICE
TRATAMENT
2)Papaverina 2 fiole
36
4) Silutin 3 drajeuri/zi
5)Laxativ
20.01.09 Se externeaza.
ALIMENTATIA
37
15.01.09 -se recomanda regim alimentar
16.01.09 7,30 -ceai, branza de vaci nesarata, paine, Pacienta reactioneaza bine
38
17.01.09 -se mentine regimul alimentar impus
recomandat de medic.
RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
La externarea pacientului I. P., i se recomanda plimbari in aer liber cat mai multe,
boala.
39
Control periodic la medicul de familie.
OBSERVATII LA EXTERNARE
La externare starea pacientului I.P. este foarte buna. Tegumente curate si ingrijite.
Pacienta a reusit sa tina regim alimentar pentru a slabi.Se misca cu usurinta fara sa oboseasca.
Data Prescriptii
Silutin 3capsule/zi.
40
41