Statusul mental alterat si coma

Introducere

SNC deine un rol central n funcionarea adecvat a organelor si sistemelor corpului

uman , mai ales reglarea respiraiei, circulaiei precum i a sistemelor umorale i
imunologice.
Leziunile cerebrale determin tulburri nu numai ale SNC ci i ale ntregului
organism.Unele cauze au un prognostic excelent dac sunt diagnosticate precoce i
tratate corect dar pot conduce la deficite pe termen lung dac sunt identificate
tardiv.
Prezentarea n la medic pentru status mental alterat clinic evident sau chiar
modificri minore raportate de familie impune:
anamnez complet (inclusiv discuia cu membrii familiei)
examen clinic minuios
teste de laborator
deseori internarea pn la decelarea cauzei i restabilirea statusului mental
de baz
De cele mai multe ori acestor pacieni le lipsete discernmntul i pot fi un pericol
pentru ei i cei din jur, n special n cazul delirului;
Ctigarea ncrederii pacientului cu status mental alterat non-comatos este
important pentru a accepta terapia i pentru a se simi confortabil i n siguran;
implicarea familiei este deseori util;
Obiectivul major al clinicianului este identificarea i tratarea rapid a cauzelor cu
risc vital imediat;
acest model reprezint o modalitate de abord i tratament al pacientului cu status
mental alterat.

COMPONENTELE MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
1

Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

DefiniiiGCS - un sistem de evaluare care acord minimum 3 puncte i maximum15
puncte performanei neurologice; evalueaz cel mai bun rspuns motor, verbal i
deschiderea ochilor la diferii stimuli; o valoare GCS 8 definete de obicei coma.

Dei iniial conceput pentru evaluarea pacientului cu traum cranian, este uor i
rapid de efectuat n orice stare de alterare a statusului mental indiferent de cauz;
Permite raportarea coerent a nivelului de disfuncie al statusului mental al
pacientului de la un clinician la altul;

GCS - Glasgow Coma Score pentru adult

Deschiderea ochilor
Spontan

La stimul verbal

La stimul dureros

Absent

Cel mai bun rspuns verbal

Orientat

Confuz

Cuvinte

Zgomote

Absent

Cel mai bun rspuns motor

Rspunde la comand

Localizeaz stimulul

Retrage la stimul dureros 4

Flexie la durere (decorticare)

Extensie la durere (decerebrare) 2

2

Absent
Punctaj maxim

1
15

Punctaj minim

CORELAREA GRADELOR DE COMA CU GCS

Scor GCS

Grad coma

GCS 8

Coma grad 1

GCS 7-6

Coma grad 2

GCS 5-4

Coma grad 3

GCS 3

Coma grad 4

DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
Cauze frecvente de alterare a statusului mental
Formula memotehnic: Tips AEIOU este util pentru a reaminti cele mai frecvente
cauze de alterare a statusului mental:
T- traum, temperatur, toxice;
I - infecii;
P - porfiria, patologie psihiatric;
S - oc, leziuni nlocuitoare de spaiu intracranian;
A - alcooli;
E - electrolii, patologie endocrin;
I - insulin;
O - oxigen, opioide;
U- uremie, hipertensiune necontrolat, alterarea osmolalitii.
3

Traumatismul cranian nchis

Comoia cerebral caracterizat clinic printr-o brusc alterare a strii de contien,
de durat scurt i complet reversibil cu modificri tranzitorii ale funciilor
vegtative;
Contuzia cerebral caracterizat prin tulburri ale strii de contien, exprimate
prin suspendarea strii de contien n momentul impactului cu revenire la cteva
ore sau zile;
Chiar i TCC minore pot produce modificri de personalitate i cognitive de lung
durat;
Chiar i pacienii cu GCS de 15 puncte pot prezenta leziuni intracraniene;
Cauze frecvente de status mental alterat
Hemoragia subarahnoidian rezultatul rupturii unei malformaii arteriovenoase
cerebrale;
exist mai multe grade de severitate de la cefalee uoar la coma profund:
exemplul tipic de urgen neurochirurgical
Cauze frecvente de status mental alterat
Accidentul vascular ischemic afecteaz mai rar statusul mental; excepie fac cele
care afecteaz ambele emisfere cerebrale sau triunchiul cerebral; rar se manifest
clinic prin cefalee i vrstur; predomin semnele neurologice de focar i / sau
vertijul.
Meningitele de cauz infecioas, viral, TBC sau fungic; encefalopatia asociat
HIV este de asemenea frecvent;
Neoplasmele cerebrale primare sau metastatice se manifest tipic prin convulsii cu
dezorientare postictal;
Encefalopatiile, de exemplu boala vacii nebune se dezvolt la distan de ingestia
de carne; simptomatologia este dominat de ataxie i fenomene psihotice;
Epilepsia: exist forme de status epilepticus non-convulsivant; senzoriul este alterat
dar pacientul nu prezint activitatea motorie caracteristic convulsiilor clasice; EEG
stabilete diagnosticul.
Hipoglicemia
4

Cea mai important cauz de status mental alterat deoarece este foarte frecvent,
uor de tratat i complet reversibil;
Diagnosticul precoce cu tratament corect duce la reversia complet a comei
hipoglicemice;
Cauza cea mai fecvent este dezechilibrul dintre doza de insulin i aportul
alimentar sau efortul fizic desfurat;
Alte cauze: insulinom, disfuncia hepatic (de exemplu ciroza hepatic) sau
tentativa de suicid (betablocante, etanol, metanol etc.) ingestia accidental de
antidiabetice orale;
Nu toi pacienii cu hipoglicemie sunt n com!
Hipoglicemia
Aspectele clinice sunt variate: convulsii, semne neurologice de focar, manie, episod
psihotic (halucinaii, agitaie psihomotorie intens), transpiraii reci,
profuze,tahicardie,anxietate;
Risc de confuzie cu accidentul vascular, epilepsia, patologia psihiatric
decompensat;
Orice stare de alterare a statusului mental impune efectuarea unui glucotest pentru
decelarea / excluderea hipoglicemiei ca substrat al simptomatologiei prezentate.
Tulburrile de termoreglare
Pentru orice pacient este necesar evaluarea parametrilor vitali, inclusiv
temperatura; acest concept este obligatoriu pentru pacientul cu status mental
alterat;
Hipotermia este cel mai frecvent produs de expunerea la atmosfer cu
temperatura scazut; proces accelerat n cazul consumului de alcool (vasodilataia
cutanat accentueaz pierderea de caldur n mediu rece i umed);
poate fi produs i de alte procese patologice: hipotiroidia, leziunile talamice,
hipoglicemia, supradozele de droguri recreaionale; btrnii i copiii se adapteaz
mai greu la schimbrile de temperatur;
Hipotermia produce coma cu bradicardie sever (la temperaturi centrale 30 grade
Celsius);
Hipertermia se dezvolt de obicei la copii i btrni ns poate apare i la adulii
sntoi n contextul efortului fizic prelungit i susinut n atmosfer cald i umed;
alterarea senzoriului se produce la temperaturi de 38-40 de grade Celsius;

alte cauze de hipertermie: infecii, criza hipertiroidian, meningoencefalite,

intoxicaii medicamentoase, sindromul neuroleptic malign.
Hipoventilaia i strile de oc
Evaluarea parametrilor vitali, inclusiv temperatura, frecvena cardiac, pulsul i
frecvena respiratorie este obligatorie pentru orice pacient cu status mental alterat;
Pulsoximetria este eficient pentru monitorizarea oxigenrii;
Monitorizarea concentraiilor de bioxid de carbon este disponibil rar n afara slilor
de operaii;

Alterarea senzoriului secundar creterii presiunii arteriale de bioxid de carbon este

confirmat prin analiza gazelor sanguine;
Alcoolii
Cel mai frecvent implicat este alcoolul etilic;
Trebuie pstrat un mare index de suspiciune clinic asupra intoxicaiei cu alcooli
grei (metanol, etilenglicol) pentru care terapia este diferit i timp-senzitiv;
Intoxicaiile cu alcooli se asociaz frecvent cu trauma cranian.
Oxigen anoxia acut
Pentru prezervarea strii de contien meninerea unei oxigenri normale i
nentrerupte este esenial:
n 6-10 secunde de la ntreruperea circulaiei se produce pierderea strii de
contien;
Dup 1-2 minute de anoxie se pot produce modificri ale statusului mental
(confuzie) i disfuncie motorie care pot persista ani de zile;
Dup 4-10 minute de la ntreruperea circulaiei se produce moartea masei
neuronale, cortexul cerebral fiind primul distrus.
Toxice
Monoxidul de carbon: intoxicaia poate fi accidental sau intenional; simptomele
iniiale sunt cefaleea i vrsturile; frecvent intilnit n sezonul rece (nclzirea
casnic); orice sindrom cefalalgic sau modificare de senzoriu n sezonul rece impune
determinarea nivelelor plasmatice de monoxid de carbon.

Terapia: scoaterea din mediul toxic i administrare de O2 100% pe masc facial;

evaluarea indicaiei de oxigenoterapie n camera hiperbaric (n special pentru
femeile nsrcinate deoarece legtura format de CO i hemoglobin fetal este mai
puternic dect la adult)

Anamneza
Este important obinerea de date de la echipajele de ambulan, familie, prieteni
sau colegi de munc;
Examinarea documentelor medicale de referin pentru decelarea comorbiditilor
de fond;
Dac este necesar, trimitei un membru al familiei n locuina pacientului pentru a
cuta recipiente cu medicamente.
Examenul clinic
Poate oferi multe informaii despre cauza alterrii statusului mental;
Patternul respirator: respiraie rapid, neregulat poate apare n leziunile sistemului
nervos central n cazul pacientului incontient; la pacientul contient cea mai
frecvent cauz este insuficiena cardiac decompensat;
Ochii: n comele de cauz metabolic pupilele sunt reactive, reflexul pupilar fiind
prezervat pn n stadiile finale de evoluie;
Examenul clinic
Dimensiunea pupilelor nu reprezint un criteriu absolut de difereniere a cauzelor de
status mental alterat:
reflexul fotomotor este abolit n hipotermie, supradoza de barbiturice sau intoxicaia
cu anticolinergice;
Contrar, anizocoria se poate dezvolta la un pacient contient i exprim un proces
ocupator de spaiu intracranian, n evoluie, cu risc de herniere de structuri
cerebrale.

Tratamentul n urgen
Tratamentul tuturor pacienilor ncepe cu ABC:

AIRWAY = meninerea cilor aeriene

BREATHING = ventilaia
CIRCULATION = circulaia

La pacientul cu deteriorare rapid a senzoriului, cu GCS 8, la care nu mai exist

reflexe protectoare de cale aerian este indicat intubaia orotraheal;
Ventilaie pe masc i balon cu oxigen 100% pn la IOT;
Monitoruzare pulsoximetrie si capnografi
monitorizarea cardiac
recoltarea de probe de snge: HLG, funcie hepatic, renal, electrolii, glicemie /
glucotest, teste urin, gaze arteriale, coagulogram, hormoni tiroidieni, cortizol,
screening toxicologic, CO, hemoculturi, etc.
la orice pacient cu status mental alterat se determin glicemia rapid prin glucotest;
Evaluarea i monitorizarea parametrilor vitali i evaluare / reevaluare neurologic;
n principiu tratamentul depinde de cauza care a determinat alterarea statusului
mental; pn la determinarea acesteia din multitudinea de cauze posibile este
extrem de important pstrarea oxigenrii i a perfuziei cerebrale adecvate.
pacientul rmne internat pn la restabilirea statusului mental de baz
Concluzii
Cauzele de status mental alterat sunt multiple, unele dintre ele cu risc vital imediat;
Pentru stabilirea cauzei este necesar evaluarea / reevaluarea clinic, paraclinic i
imagistic minuioas; implicarea precoce multidisciplinar este crucial;
n ateptarea identificrii cauzei obiectivul principal al terapiei n urgen este
meninerea funciilor vitale pentru prezervarea oxigenrii i perfuziei cerebrale
adecvate, factor major de reducere a morbiditii i mortalitii
Cea mai frecvent cauz de status mental alterat este hipoglicemia; este uor de
corectat cu restabilire complet a statusului neurologic de baz dac este precoce
decelat;
Orice pacient cu status mental alterat, indiferent de gradul de severitate, are
indicaie de determinare a glicemiei prin glucotest;

Diagnosticul de patologie psihiatric este unul de excludere al cauzelor organice de

status mental alterat;
Toxicele sunt frecvent implicate: monoxid de carbon, insecticide, paracetamol,
aspirina, etanol, alcooli grei.