Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
86
starea epiteliului de suprafa (histotipul lui, nivelul secreiei de celule ovale, caracterul i
amploarea modificrilor, semne de descuamare, metaplaziei).
starea glandelor mucoase i seroase.
starea esutului subepitelial, prezena edemului inflamator, hiperemie, lymphostasis,
natura infiltratului inflamator.
determinarea etapei de reacie inflamatorie (alternativ, exudativ, productiv).
determinarea gradului de eozinofilie a esutului, expresivitatea a reaciei macrofage
prezena limfocitar-plasmocitar (gradul, relaia cantitativ a limfocitelor i celulelor
plasmatice).
gradul de edemul esutului, lymphostasis .
gradul de modificri fibrotice .
La cercetri imunohistochimice n calitate de marcheri pentru inducia unei reacii
inflamatorii pot fi folosite RANTES i IL-8, care acioneaz ca hemoatracante i stimulente a
migrrii leucocitelor, precum i activatori de macrofage.
Pentru a evalua componentul alergic i faza trzie a reaciei alergice, precum i formarea
de o inflamaie cronic permanent este important determinarea profilului Th-2 i-Th-1, Tlimfocitelor prin expresia IL-4, IL-5, IL-2, IFN-.
Avnd n vedere c migrarea leucocitelor din snge n esuturi este asociat cu starea
endoteliului i expresia moleculelor de adeziune ICAM-1 i VCAM-1, aceste molecule pot servi
ca marcheri de inflamaie a celulelor de activare n esutul i indicatori de impilare a
recruitmentului influenat de glyukokortikoyduri.
Deoarece au glyukokortikoydurile au un efect deprimant asupra factorilor de cretere,
interesul prezint expresia factorului de transformare de cretere - (TGF-) dup tratament.
Astfel, pentru analiza imunogistohimich nazal a polipi lor se recomand urmtoarele
marcheri:
NF-kB factor nuclear
RANTES, IL-8 chemokines, inductori de migrare a celulelor de inflamaie
IL-2, INF- citokine T-limfocitelor cu profilul Th-1
IL-4, IL-5 citokine -limfocitelor cu profilul Th-2
ICAM-1, VCAM-1 molecule de adeziune, autoritile de reglementare a
permeabilitii vasculare la celule inflamatorii
TGF- ce transform factor de cretere .
Evaluarea de exprimare a acestor molecule i nelegerea rolului acestora n dinamica de
inflamaie sunt posibile numai prin compararea cu imaginea patomorfologic ale procesului,
acest lucru nainte de cercetare imunohistochimic se efectuiaz n mod obligatoriu analiza
histologic a polipilor esutului n curs de revizuire colorare cu hematoxilina-eozina.
Interpretareamorfologic a rezultatelorse efectuiaz pe baza de comparare clinico
morfologic, prin urmare, de la clinicianul se cere informaii maxime ce se refer la diagnosticul
clinic, evoluiei clinice i durata bolii, i datele obiective despre starea mucoasei nazale i
sinusurilor paranazale (CT, rinomanometrie, date endoscopie).
Concluzii
Astfel, studiul a patogenezei i a morfogenezei nazale a polipilor cu ajutorul metodelor a
biologiei moleculare i alegerea a marcherilor moleculari corespunztori se efectuiaz n
dependen de scopul de baz i obiectivelor stabilite.
Acestea pot fi:
1. Studiul dinamicii de reacie inflamatorie (citochini pro-inflamatorii, molecule care
reglementeaz permeabilitatea vascular, interaciunea lor, secvena de includere n
diferite etape ale inflamaiei).
87
16. Zadeh MH, Banthia V, Anand VK, Huang C. Significance of eosinophilia in chronic
rhinosinusitis. Am J Rhinol 2002; 16:313-7. R. B. Pradhananga, A. Shrestha, B. Pradhan, et. al. 8
17. Zhang L, Han D, Zhang Y, Zhou B. The infiltration and activation stage of
eosinophils in nasal polyps. LinChuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2001;15:486-8.18.
18. Zhang N, Holtappels G, Claeys C, Huang G, van Cauwenberge P, Bachert C. Pattern
of Inflamation and Impact of Staphylococcus Aureus Enterotoxins in Nasal Polyps of Southern
China. Am J Rhinol 2006; 20:445-50.
19. Valera FCP, Anselmo-Lima WT. Evaluation of Efficacy of Topical Corticosteroid for
the Clinical Treatment of Nasal Polyposis: Searching for Clinical Events that may Predict
Response to Treatment. Rhinology 2007; 45(1):59-62.
putem documenta prin salvarea imaginii video diferite stri patologice ale laringelui, comparnd
starea nainte i dup tratamentul aplicat. [2,4,8,12]
Videolaringostroboscopia este metoda, care detecteaz procesul patologic la un stadiu
incipient. Dup datele literaturii, incidena tumorilor laringiene in contingentul tumorilor cilor
respratorii superioare este de 55-70% cazuri. Din toate neoformaiunile benigne ale laringelui
polipii se ntlnesc n 39-68% cazuri, papiloamele n 24-59%, edemul Reinke n 5,5%, chisturile
n 5%, granuloame nespecifice n 3%. [8]
Scopul lucrrii
De a estima rolul i eficacitatea videolaringostroboscopiei n diagnosticul afeciunilor
laringelui, preponderent n diagnosticul afeciunilor coardelor vocale.
Material i metode
Lucrarea dat prezint un review al literaturii de specialitate recente. Studiul a fost efectuat
n baza literaturii disponibile referitor la metoda studiat - videolaringostroboscopia, precum i n
baza materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.
Rezultate i discuii
Ultimele 3 decenii au relevat o completare vast a cunotinelor referite la anatomia i
fiziologia laringelui, cea ce a desemnat o nflorire a laringologiei din punct de vedere clinic i al
tratamentului chirurgical. n 1855 Manuel Garcia primul a raportat despre folosirea oglinzii
stomatologice, cu scop de examinare a laringelui (MacKinlay, 1908). Ulterior aceast metod a
suferit numeroase modificri tehnice, cea ce a permis studierea minuioas a principalelor repere
anatomice i funcionale, care anterior nu erau vizualizate prin laringoscopia indirect. Apariia
endoscoapelor fibrooptice flexibile i rigide s-a manifestat ca o revoluie n domeniul
laringologiei (Silberman, Wilf, Tucker, 1976; Williams, Antony 1975). Conceptul stroboscopiei
nu a aprut acum recent. Despre acest fenomen se amintete n unele lucrri , venite din Grecia
Antic. Termenul stroboscopia provine de la grecescul strobes - turn i scopero - a nota.
Efectul stroboscopic de prima dat a fost descris de ctre fizicianul Plateau din Bruxelles n 1829
n lucrarea sa Fizica i Matematica. Primul stroboscop mecanic a fost utilizat de ctre Oertel
(1878). Despre primele imagini stroboscopice nregistrate se vorbete n 1898. Acestea au fost
efectuate de ctre Muschold din Berlin. n 1921 Seeman a implementat stroboscopia ca metod
de examinare a laringelui n patologia vocii. [2,5,7]
n 1937 Pollin Kallen utilizeaz primul stroboscop electronic, care este ulterior perfecionat
de ctre Timcke n 1958. n 1960 dr.Elimar Schonhart a publicat prima lucrare despre
examinarea stroboscopic a laringelui. Aceast perioad s-a dovedit a fi o perioad de afirmare i
difuzare a stroboscopiei n domeniul laringologiei. Printre fruntai ai stroboscopiei i putem
enumera pe dr.J.W.van-den-Berg, dr. R. Timcke, dr.Hans von Leden, dr.Elimar Schonhart .a.[2]
De la premizele apariiei pn n prezent laringostroboscopia a suferit numeroase modificri
calitative. Ce reprezint laringostroboscopia? Vocea unui matur are o frecven de 90-250 Hz,
cea ce semnific, c coarda vocal vibreaz de 90-250 ori/secund. Ochiul fixeaz doar 5
oscilaii/secund. Stroboscopia are capacitatea de a crea o iluzie a unei micri ncetinite (slowmotion) a coardelor vocale prin calea de generare a impulsurilor de lumin cu o frecven mai
puin sincronizat ca frecvena fonaiei de baz. Astfel se suprapun mai multe cicle, fcnd
posibil vizualizarea micrilor coardelor vocale n timpul fonaiei. [12]
Conform legii lui Talbot, efectul stroboscopic se bazeaz pe aa numita iluzie optic, care
apare n urma ineriei percepiei vizuale. Ochiul omului poate diferenia imaginile succesive, ce
se proiecteaz pe retin la un interval mai mare de 0,2 secunde. Dac acest interval este mai mic,
atunci imaginile succesive se reunesc, aprind o imagine continu. [2,5,8]
Pentru crearea efectului stroboscopic este necesar o surs de lumin pulsatil, care se va
ndrepta asupra formaiunii examinate. Stroboscopia electronic modern utilizeaz pentru
crearea fasciculului ntrerupt de lumin nite lmpi- flash speciale (genereaz pina la 1000 flash90
uri /sec). n timpul stroboscopiei frecvena oscilaiilor coardelor vocale i frecvena flsh-urilor
lampei pot coincide sau nu. Corelaia acestor frecvene va i determina imaginea stroboscopic.
La coinciderea precis a frecvenelor oscilaiilor coardelor vocale cu frecvena impulsurilor
sursei de lumin, coardele vocale vor apre absolut imobile, deoarece ochiul nostru va vedea
oscilarea n una i aceeai faz (imaginea opririi). n caz de necoincidere a frecvenelor
oscilaiilor coardelor vocale i a impulsurilor sursei de lumin, coardele vocale vor aprea n
imaginea noastr mobile (dac diferena dintre frecvene va fi mic, atunci oscilaiile vor fi mai
ncetinite, mai rare; dac diferena va fi mare - oscilaiile mai rapide, mai frecvente). [8,12]
Coardele vocale efectuiaz dou tipuri de micri vibratorii: micarea orizontal a masei
musculare body i micarea vertical a tunicii mucoase cover. Dup prerea lui M.Hirano
(1981), acest complex alctuiete temelia coardelor vocale i determin procesul normal de
fonaie, care poate fi dereglat n diferite afeciuni ale laringelui. Coardele vocale posed nite
particulariti structurale. Body coardei vocale este constituit dintr-un muchi i ligament,
stratul superficial lamina propria, ce aterne spaiul Reinke, apoi urmeaz stratul mediu i
profund (compus din fibre de colagen i elastin), ce formeaz zona de tranziie i epiteliul. Din
cauza diferenelor de densitate ale acestor straturi, ele parc s-ar deprta unul de altul n timpul
fonaiei, facilitnd vibrarea tunicii mucoase desinestttor, independent de muchi i ligamente.
[8,12]
Videoendostroboscopul reprezint un complex de aparataj video i endoscopic, unite ntr-o
sistem unic de funcionare. Este constituit dintr-un endoscop, endostroboscop cu un modul,
destinat monitorizarii frecvenei oscilaiilor coardei vocale i o videosistem. [8]
Endostroboscopul include n sine dou surse de lumin: o surs de lumin continu i o
surs de lumin pulsatil. Prima se utilizeaz pentru examenul videoendoscopic i a doua pentru
examenul videostroboscopic. Sursa de lumin stroboscopic (pulsatil) este sincron cu
frecvena oscilaiilor coardelor vocale, cea ce faciliteaz efectuarea examinrii n dou regime:
micare ncetinit i imagine imobil. Endostroboscopul are un indicator special, ce arat
frecvena oscilaiilor coardelor vocale, determinndu-se nalimea sunetului fonat.
Videosistema include un monitor (pe el se proiecteaz imaginea-video majorat a laringelui),
un DVD player, o telecamer. Imaginile video filmate pot fi vizualizate de nenumrate ori.
Metoda examinrii prin intermediul unui endoscop rigid const din urmtorii pai. La
pacientul cu reflex faringian exagerat se va efectua o anestezie local-aplicativ a peretelui
posterior al faringelui i rdcinii limbii, dac pacientul nu sugereaz discomfort - anestezia nu
se aplic. Sub controlul ecranului monitorului se introduce endoscopul rigid, care se plaseaz la
nivelul intrarii n laringe. La apariia video-imaginii laringelui, se conecteaz DVD player-ul. n
acest timp pacientul va pronuna vocala I-intins, cu o putere apropiat de vocea vorbit a
bolnavului. Dup examinarea laringelui cu vocea vorbit, se va trece la urmtoarele etapeexaminarea cu vocea strigat (forte) i vocea optit (piano). La brbai aceste frecvene se
plaseaz ntre 85-200 Hz, iar la femei ntre 160-340 Hz. Mai frecvent se ntlnesc frecvenele 145
Hz i 240 Hz. Aceasta permite detectarea dereglrilor minime n tunica mucoas.
Metoda examinrii prin intermediul endoscopului flexibil are particularitile sale. Preventiv
se va efectua badijonarea mucoasei cavitii nazale cu un anestetic local i un vazoconstrictor. n
caz de reflex faringian exagerat, se va aplica anestezie local la nivelul peretelui posterior al
faringelui, rdcinii limbii, la intrarea n laringe. Fibroscopul se introduce prin meatul nazal
inferior sub controlul video-imaginii monitorului pn la intrarea n laringe. Urmtoarele etape
sunt similare examinrii cu endoscopul rigid. Fibrolaringoscopul este ideal pentru examinarea
laringelui sub diferite unghiuri. n prezent sunt implementate n practic nite tehnologii
moderne, ce nu creaz dificulti n timpul examinrii aa cum insuficiena de lumin.
[2,8,10,12]
Examinarea stroboscopic se efectuiaz n dou regime: imagine mobil i imagine imobil.
n poziia de imagine mobil se apraciaz urmtoarele caracteristici: [8,10,12]
1. Simetricitatea oscilaiilor coardelor vocale
2. Caracterul oscilaiilor (ncetinite, normale, tensionate)
91
3. Amplitudinea oscilaiilor
4. Deplasarea marginii libere a tunicii mucoase (sau undele mucoasei)
5. Prezena sau absena poriunilor nonvibrante ale coardelor vocale
6. Caracterul nchiderii glotei (complet, incomplet)
7. Forma fisurii glotice
n poziia de imagine imobil se apreciaz:
1. Faza fonaiei
2. Regularitatea (periodicitatea) oscilaiilor coardelor vocale
Tabloul videolaringostroboscopic n diferite patologii ale laringelui are particularitile sale.
Despre unele rezultate ale examenului stroboscopic se amintete n literatura de specialitate
veche. A fost descris tabloul stroboscopic la aa patologii ca fibromul ( .. 1972;
.. 1972), pahidermia i diskeratoza (Biller 1956; .. 1965; ..
1974), papiloame (Nonharl 1960; .. 1969). Autorii au menionat, c nu s-a
detectat vre-un caracter specific pentru fiecare patologie n parte. n lucrrile lui .
(1967), . (1968), . (1972) este remarcat, c n cancerul laringian se detecteaz o
imobilitate total a coardelor vocale, antrenate n procesul patologic, cea ce n-a fost descoperit la
laringoscopia indirect. [9]
n prezent, folosindu-se videolaringostroboscopia (VLSS), tabloul clinic al diferitelor
afeciuni poate fi difereniat. Polipii coardelor vocale se localizeaz mai frecvent unilateral,
avnd o margine neregulat. nchiderea maxim a fisurii glotice este incomplet. Amplitudinea
oscilaiilor este diminuat din paretea afectat. Dup particularitile deplasrii undei mucoasei
marginii libere, putem presupune caracterul histologic al formaiunii. Unda mucoasei marginii
libere n polipii fibroi i angiomatoi lipsete, pe cnd n cei de origine edematoas este
prezent. [8,9,10]
n edemul Reinke se determin nite coarde vocale hipertrofiate, amintind nite polipi de
culoare sur, cu o suprafa neted. Tabloul stroboscopic depinde de gradul avansrii procesului
pathologic. Amplitudinea vibraiilor este diminuat, oscilaiile fiind asimetrice. Unda mucoasei a
marginii libere poate varia in limitele de la normal pna la absena ei total. nchiderea fisurii
glotice poate fi complet sau incomplet. [8]
n procesele hiperplastice aa ca hiperkeratoza, se determin o neregularitate a marginii
libere a cordelor vocale. nchiderea fisurii glotice este incomplet. Fisura glotic are o form
neregulat. Amplitudinea micrilor este diminuat, oscilaiile sunt asimetrice, unda mucoasei
este absent. Se determin zone nonvibrante. n papilomatoza coardelor vocale se determin
micri oscilatorii asincrone, amplitudinea vibraiilor este diminuat, unda mucoasei este
micorat sau absent (n dependen de gradul avansrii procesului patolgic), nchiderea fisurii
glotice este incomplet. [8]
Caracterul deplasrii marginii libere a tunicii mucoase a coardei vocale i amplitudinea
oscilaiilor ei sunt intr-o strns corelaie. Lipsa deplasrii marginii libere a mucoasei sau
deplasarea ei pe o distan limitat, ne relateaz despre un proces adeziv n tunica mucoas sau
despre o rspndire mai profund a procesului inflamator. Aceast situaie poate fi ntlnit i n
caz de o cretere invaziv a cancerului, prezentndu-se ca un semn al diagnosticului diferenial,
efectuat ntre cancerul i keratoza sau leucoplachia coardei vocale. Acest indice mai poate sugera
despre prezena unei cicatrice a coardei vocale, obinute n urma msurilor endolaringiene. [12]
Datele stroboscopice pot releva i despre starea aparatului neuro-muscular al plicei vocale cu
motilitatea sczut sau abolit. n paralizia laringelui se deregleaz activitatea tonusului
muscular, cea ce faciliteaz afectarea ciclului vibrator. Dereglarea fazelor de deschidere i
nchidere, iregularitatea undelor mucoasei, micorarea amplitudinii, diminuarea frecvenei
oscilaiilor - toate pe partea afectat, apar ca consecina dereglrii mobilitii plicei vocale. [12]
Videolaringostroboscopia are o valoare imens n diagnosticul patologiilor laringelui.
Informativitatea ei ntrece cu mult potenialul altor examinri, utilizate n laringologie. Dup
Gould (1983) 71% din datele obinute la laringoscopia indirect i-au adeverit adecvatitatea
diagnostic, dup Barker i Dorts (1991) numai 52% diagnostic veridic s-a stabilit prin
92
laringoscopia indirect, comparativ cu 83% - diagnostic veridic stabilit prin VLSS. Sataloff,
Spiegel, Hawkshaw (1991) i Woo, Colton, Casper, Brewer (1991) au relevat, c VLSS, ce
utilizeaz aa numita tehnologie quasi-slow-motion, deplaseaz diagnosticul patologiei
laringiene spre unul cert, veridic, precum i tratamentul spre unul adecvat. [2]
Dup datele unui studiu (2010), efectuat pe un lot de copii, cuprini ntre vrsta 3-17 ani, ce
sufereau de disfonie prelungit, VLSS s-a dovedit a fi metoda de elecie n stabilirea
diagnosticului clinic i efectuarea tratamentului corespunztor. Pacienii cu disfonie prelungit n
anamnez, pentru care tratamentul medicamentos a euat, trebuie supui evalurii VLSS. VLSS
elucideaz sensibilitatea diferitelor procese patologice, difereniind alterrile benigne ale
mucoasei, care pot necesita tratament chirurgical i procesele inflamatorii, care nu erau raportate
la copii. [4]
Rezultatele unui studiu, publicat de Netherland Society for Otorhinolaryngology and
Cervico-Facial Surgery (1996), efectuat pe un lot de 42 brbai i 92 femei, pentru cercetarea
gradului nchiderii glotice n timpul fonaiei, a relevat, c VLSS este metoda preferabil de
examinare i evaluare a funciei sistemului fonator. [6]
Datele unui studiu, efectuat de polonezii Kluchw i Olszewski (2008) pe un lot de pacieni
cu laringit cronic hipertrofic, ne sugereaz, c VLSS este o metod perfect de exmainare a
pacienilor cu patologia laringelui, att pentru stabilirea diagnosticului, ct i pentru monitorizarea
efectelor tratamentului medicamentos i chirurgical. [3]
Concluzii
1. Studierea tabloului VLSS permite o interpretare veridic a strii laringelui.
2. VLSS este o metod informativ de diagnostic al patologiilor laringelui.
3. n diferite patologii ale laringelui exist un tablou laringostroboscopic specific.
4. VLSS permite evaluarea rezultatelor tratamentului medicamentos i chirurgical.
5. Metoda VLSS poate fi utilizat larg n practica foniatric.
6. Metoda este bine tolerat, nu necesit pregtire special. Poate fi utilizat cu succes
att la aduli, ct i n practica pediatric (de la 3 ani).
Bibliografie
1. Colden D., Zeitels S., Hellman R., Jarboc J., Bunting G., Spanou K. Stroboscopy
assessment of vocal fold keratosis and glottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110(4):
293-8.
2. Dvorkin J.P., Stachler R.J., Kewson D.T., Meleca R.J., Garfield I. Videostroboscopy,
mirror, and fiberoptic laryngoscopy: objective comparisons. Journal of Medical SpeechLanguage pathology, sept., 2004.
3. Kluchw, Olsweski. Videolaryngostroboscopic examination of treatment effect in
patients with chronic hypertrophic larynges. Otolaryngol Pol. 2008; 62(6): 680-5.
4. Mortensen M., Schaberg M., Woo P. Diagnostic contributions of
videolaryngostroboscopy in pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 jan;
136(1): 75-9.
5. Schneider B., Wendler J., Seidner W. The relevance of stroboscopy in functional
dysphonias. Folia Phoniatr. Logop. 2002; 54: 44-54.
6. Sulter A.M., Schutte H.K. Glottal closure in normal subjects and effects of frequency
and intensity level. Clinical Otolaryngology. 1996; 21: 174-178.
7. Zeitels S.M., Healy G.B. Laryngology and Fonosurgery. N.Engl. Jmed. 2003; 28: 349359.
8. ..
. 2009.
9. .., .., ..
. 1989, . 24
93
10. .., .. ,
, , .
2000; 1: 47-48
11. .., .. .
. 1988
12. .., .., ..
. 2002
94
Diagrama 1.
Dac examinm copiii cu amigdalita cronic dup vrst apoi ajungem la concluzia ca n
Chiinu i n mediul rural predomin copii dup vrsta de 12-13 (diagrama 2).
95
Diagrama 2
n urma aprecierii prevalenei amigdalitei cronice n dependen de sex diferen nu s-a
apreciat (50,5 % fete, 49,5% biei).
Diagrama 3.
Raportul dintre amigdalita cronic compensat i cea decompensat n loturile examinate
este practic acela. Observm, c n Chiinu din 19 copii cu amigdalita cronic decompensat
s-au operat majoritatea copiilor -15. ns n mediul rural din 6 copii s-a operat numai 1 copil
(diagrama 4).
Analiznd starea economic familiar, condiiile de trai la copii ce sufer de amigdalit
cronic s-a constatat, c condiiile nefavorabile predomin n mediul rural. (37,5%-r.
Criuleni;Chiinu-13,6%).
96
Procentul de copii ce sufer de amigdalit cronic din familii cu muli copii (mai multi de
3 copii n familie) este mai mare n mediul rural comparativ cu oraul.(Chiinu-7,4%, Criuleni33,3%).
Diagrama 4.
Concluzii
Datele preventive a prevalenei amigdalitei cronice la copii n R.Moldova este 7,7%
cazuri.
- Prevalena amigdalitei cronice este puin mai mare n mediul urban. Una din cauze poate
fi poluarea mediului nconjurtor, densitatea populaiei.
- Dezvoltarea amigdalitei cronice nu depinde de sexul copilului.
- Amigdalita cronic se ntlnete mai des la copii dup vrsta de 12-13 ani.
- Starea economic familiar,condiiile de trai,copii muli n familie nu nflueniaz vdit la
dezvoltarea amigdalitei cronice.
- Predominarea vdit a amigdalitei cronice compensate fa de amigdalit cronic
decompensat ne d posibilitate de tratament conservator la un numr mare de pacieni.
- Nu toi copiii ce sufer de amigdalit cronic decompensat n mediul rural sunt operai
la timp n comparaie cu cei din Chiinu
- Cunoaterea prevalenei amigdalitei cronice la copii n diferite localiti i minimalizarea
factorilor ce favorizeaz dezvoltarea proceselor inflamatoare n amigdalele palatine v-a
favoriza la mbuntirea calitii evidenei acestor copii i micorarea numrului de
complicaii a acestei patologii.
- Este necesar de a continua analiza prevalenei amigdalitei cronice la un lot mai mare de
copii din mai multe regiuni a R.Moldova pentru a avea posibilitatea unui studiu amplu
statistic.
Bibliografie
1. Ababii I., Popa Vl. Otorinolaringologie (pentru medicii de familie), Chiinu 2002.
2. Ababii I., roit I., Gladun E., Ghidirim Gh Stimularea imunitii locale n tratamentul
procesului inflamator, Chiinu, 2004, p.99 -100.
3. Stewart G., Friedman Ellen M., Sulek Marcelle. Quality of Life and Health Status in
Pediatric Tonsil and Adenoid Disease, Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.,Vol 126, p.45 - 48
jan.2000.
97
98
Compliana electroacustic a sistemului urechii medii este unul din cei mai sensibili
indici i permite depistarea chiar i a reaciilor inflamatorii minime. Astfel, la copiii primilor ani
de via timpanometria este mult mai informativ dect otomicroscopia.
Concluzii
1. La copiii primilor ani de via otita medie decurge relativ latent n majoritatea cazurilor.
2. Diagnosticul otitelor medii la copiii primilor ani de via se bazeaz pe datele anamnezei,
otoscopiei pneumatice i impedansmetriei.
3. Analiza complianei electroacustice este cea mai sensibil i permite depistarea chiar i a
reaciilor inflamatorii minime n urechea medie.
4. Aplicarea metodei noastre de interpretare a rezultatelor timpanometriei ne permite s
precizm unile particulariti patogenetice ale otitelor medii la copiii mici.
Bibliografie
1. Ababii I., Diacova S. Managementul otitei medii acute la copiii de vrst precoce.
// Anale tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu", 2002, ediia III, v. 3, p. 196 - 200.
2. Diacova S., Ababii I. - Our experience in diagnosis, treatment and follow up of
otitis media with effusions in infancy. // 6 th International Conference on Physiology and
Pathology of Hearing. September 14-16, 1999, Mikolajki, Poland. Abstracts. P. 125 - 126.
3. S.Diacova, T.McDonald, Ch. Beatty, J. Wei - Ear drops in preventing otorrhea
associated with tympanostomy tubes insertion in children //4th European Congress of OtoRhino-Laryngology Head and Neck Surgery. May 13 - 18, 2000. ICC Berlin, Germany.
Abstracts. P. 56.
4. S.Diacova, I.Ababii, A.Chiaburu Tratamentul chirurgical al otitelor medii la
copii // Buletin de Perinatologie, N 1, 2002, p. 46 48.
101
funciei urechii medii n grupe I i a II. Rezultatele pozitive i stabile am registrat dup tratament
chirurgical tympanostomia i adenotomia.
Actualitatea temei
Auzul la copilul de vrst precoce are o mare importana pentru dezvoltarea psihoemoional a acestuia. Chiar hipoacuzia uoar poate influena negativ asupra formrii vorbirii i
a intelectului su. Cauza cea mai frecvent a hipoacuziei la copiii sub 3 ani este otita medie
exsudativ (OME), care se difinete ca o prezen a lichidului dup membrana timpanic intact,
fr semne de inflamaie acut (otalgie, febr, nelinitea copilului). [1] ntre 25 i 60 % din
copii de vrst precolar sufer de OME iar din acetia circa 30 % necesit tratament
chirurgical, inclusiv timpanostomie. [2]
n majoritatea cazurilor OME decurge relativ asimptomatic. Pn n prezent n republic
nu este pus la punct sistemul de screening al auzului n instituiile precolare, astfel nct mai
mult de 60 la sut din pacieni se diagnostic ntmpltor n timpul examenului profilactic.
Diagnosticul tardiv al acestei patologii face ca n majoritatea cazurilor afeciunea s fie depistat
n stadii avansate, atunci cnd, otita medie exsudativ evolueaz n forme cronice. [1] Diversele
metode de tratament (conservator i chirurgical), utilizate la aceast categorie de bolnavi, asigur
rezultate funcionale variabile.
Scopul lucrrii a fost descrierea i analiza rezultatelor tratamentului chirurgical n
comparaie cu alte metode de tratament al OME la copii.
Materiale i metode
n timp de 15 ani (1994 2009) sub supravegherea noastr s-au aflat 1740 copii cu
OME. Predominau copiii din grupa precolar (4 - 6 ani), - 1012 copii, 592 copii erau de vrst
precoce (sub 3 ani), 136 pacieni ntre 7 i 14 ani. Majoritatea pacienilor erau biei. Pacienii au
fost examinai corespunztor Schemei examinrii otologice a copilului, elaborat de noi, care
include datele anamnezei minuioase, otoscopiei optice, otoscopiei pneumatice, otomicroscopiei,
timpanometriei i nregistrrii reflexului stapedian, audiometriei, rezultatele investigaiilor
intraoperatorii, rezultatelor funcionale dup tratamentul conservator i dup tratamentul
chirurgical, rezultate examinrii otologice n dinamic (odat n an pe parcursul primelor 5 ani).
Rezultate i discuii
Majoritatea cazurilor de OME au fost diagnosticate n timpul examenului profilactic la
copiii cu dereglri ale vorbirii i schimbri n statutul neurologic. Acuze caracteristice (scderea
auzului, nfundarea urechii, senzaie de lichid n ureche) au prezentat numai 192 pacieni. n 828
cazuri lipseau plngerile caracteristice pentru OME din partea prinilor cu copiii mici (ntrziere
la adresare prinilor, neatenie, etc.) Dar la toi pacienii au fost notate schimbri n sfera
psihoneurologic (iritabilitate, comportament inadecvat, etc.).
Diverse manifestri alergice n timpul examinrii au fost remarcate la 24 % din copii, n
anamnez - la 36 %. Patologia nazofaringelui a fost depistat la majoritatea pacienilor.
Hipertrofia vegetaiilor adenoide de gradele II - III s-a stabilit n 68 % din cazuri, iar la jumtate
din copiii cu aceast patologie erau prezente semnele de inflamaie cronic. Hipertrofia
amigdalelor palatine i manifestri ale amigdalitei cronice au fost diagnosticate n 18 % din
cazuri.
Conform anamnezei, 23 % din copiii examinai au fost supui adenotomiei i
amigdalectomiei, 66 % au suportat otite, inclusiv n jumtate de cazuri s-au nregistrat otite
repetat. 72 copii au fost tratai de otit medie recidivant.
Forma cronic a OME a fost constatat la 857 copii, n 91 % din cazuri afeciunea fiind
bilateral, la 67 copii - unilateral (1627 urechi). n toate cazurile erau prezente semnele
otoscopice caracteristice: dereglri ale transparenei n 73 %, retracia membranei timpanice n
102
63 %, nivel de lichid sau aa-numite bule aer lichid n 15,9 %, micorarea sau lipsa
complianei membranei timpanice - 100 %.
Scderea auzului a fost tip de transmisie la 88 % urechi, mixt - la 12 % urechi.
Timpanograma de tip B a fost nregistrat n 86 % din cazuri, n alte 14 % - tip C cu indicii
complianei sczui. Pentru copiii sub 3 ani era caracteristic simetria schimbrilor funcionale
ale urechii n 78 %. Cu vrsta frecvena simetriei scade pn la 27 %.
Alegerea metodei de tratament depinde de manifestrile clinice i funcionale ale
patologiei urechii medii i nazofaringelui i de decizia prinilor. n raport de tratamentul
efectuat bolnavii au fost repartizai n 3 loturi: I lot (312 copii), la care s-a efectuat numai
adenotomia; lot II (342 copii), la care adenotomia se mbin cu tratamentul conservator i lot III,
care includea 203 copii (394 urechii), care au fost supui timpanostomiei cu adenotomie.
Adenotomia se efectueaz cu anestezia general (endotraheal - Narcotan + O 2) i sub
control optic. n caz de hipertrofie a amigdalelor tubare s-a recurs la nlturarea lor.
Tratamentul conservator prezint un complex de tratament antibacterial, antialergic,
proceduri, avnd ca scop recuperarea funciei trompei auditive (terapie inhalatoare cu aerosoli
disperse de antibiotice, corticosteroizi, vazoconstrictoare, la necesitate - administrare de fermeni
sau introducerea transtubar a soluiilor medicamentoase; insuflarea trompei auditive;
electroforez cu fermeni i antiinflamatoare endoural; pneumo-masajul membranei timpanice,
iradiere cu raze laser sau ultraviolete, etc.
Timpanostomia se realizeaz cu anestezie general sub control microscopic dup metoda
elaborat de noi. Dup aspiraia minuioas a exsudatului i splare cavitii timpanice cu soluie
fiziologic se instil soluii de antibiotic i steroid, se fixeaz tuba timpanostomic, care rmne
n cavitatea timpanic 6 - 16 luni.
Otoscopia optic i examinarea funcional au fost efectuate n dinamic la intervale de o
sptmn, o lun, 3, 6, 12 luni, 3 ani dup tratament.
53 %
24 %
23 %
dB
Fig. 1. Dinamica auzului la copiii din lotul I.
Pentru majoritatea bolnavilor din primul lot a fost caracteristic dinamica treptat
ondulat a datelor otoscopice i a indicilor audiometrici cu mbuntirea sau normalizarea lor
dup 1 i 3 luni. (Fig.1) n 24 % din cazuri schimbri remarcabile ale strii funcionale a urechii
medii nu s-au constatat. Supravegherea ulterioar a evideniat nivelarea dinamicii pozitive n mai
mult de jumtate de cazuri (52,6 %) la a 6-a lun dup adenotomie. nrutirea strii funcionale
care se manifestat prin scderea auzului i revenirea curbei timpanometrice spre tip B sau C s-a
constatat n 58 % din cazuri, din ele n 63 % din urechi s-a diagnosticat acumularea exsudatului,
n 27 % - diferite stadii de manifestri ale tubotimpanitei.
Tratamentul complex, care a inclus adenotomia i msuri conservatoare (lotul II), a
influenat n mod esenial asupra dinamicii auzului. (Fig. 2)
103
14 %
56 %
30 %
dB
Fig. 2. Dinamica auzului la copiii din lotul II.
La marea majoritate de cazuri (85,5 %) ameliorarea maxim s-a observat spre sfritul
curei de tratament. Dar la o treime din cazuri (36 %) la trei luni dup operaie s-a nregistrat o
nrutire a indicilor audiometrici i timpanometrici. La expirarea a 6 luni erau prezente
schimbri, caracteristice pentru exsudat n 43,8 % de cazuri, n 12 % din urechi - semne ale
tubootitei.
n lotul III (394 urechi) mbuntirea auzului s-a nregistrat, ncepnd de la prima
sptmn dup operaie (fig. 3), fapt remarcat, n primul rnd, de ctre copii i de prinii lor.
Examinrile audiometrice, efectuate n dinamic dup 1, 3 i 6 luni au confirmat mbuntirea
stabil a auzului practic n toate cazurile. Eliminrile din urechi de scurt durat (3 - 4 zile) pe
parcursul primului an, legate cu infecii respiratorii intercurente, care au fost observate la 22
urechi nu au agravat auzul.
100 %
dB
Fig. 3. Dinamica auzului la copiii din lotul III.
Investigaiile noastre confirm dificultatea stabilirii diagnosticului de otit medie cronic
exsudativ la copiii de vrst precolar. Scderea auzului la debutul afeciunii are un caracter
nepronunat i instabil ce se agraveaz treptat cu meninerea procesului patologic n urechea
medie. Aprecierea strii auzului de ctre copil, prini i pedagogii din instituiile precolare este
neadecvat. Toate acestea sunt cauzele adresrii cu ntrziere la medic, cnd procesul cronic la
nivelul urechii medii este deja format.
Patologia nazofaringelui (hipertrofia vegetaiilor adenoide, adenoidita, sinusita,
amigdalita i a.), care joac un rol important n patogenia bolii, dar care cu timpul, nceteaz a
mai fi singurul substrat al otitei.
Schimbrile patologice din urechea medie capt un caracter independent, relativ
ireversibil. n aceste cazuri numai timpanostomia asigur ameliorarea stabil a auzului.
mbuntirea funciei urechii medii prin alte metode de tratament (adenotomie, metode
conservatoare), este puin eficient, necesitnd controlul periodic al auzului ca pn la urm s se
impin timpanostomia.
104
Concluzii
1. Otit medie exsudativ are un caracter evolutiv care necesit diverse scheme de
tratament n dependena de schimbrile patomorfologice ale urechii medii.
2. Durata lung ale OME cu schimbri cronice din partea urechii medii sunt indicaie
pentru timpanostomie.
3. Datele prezentate demonstreaz eficacitatea tratamentului chirurgical al otitelor medii
cronice exsudative la copii.
Bibliografie
1. Ababii I., Diacova S. Evoluia otitelor medii la copii. Buletin de perinatologie,
Chiinu, 2001, Nr 2, p. 37 40.
2. Bluestone, CD, Klein, JO (Eds), BC Decker, Hamilton. Otitis Media in Infants and
Children, 4th ed, Ontario 2007.
3. Diacova S. McDonald T.J. A comparison of outcomes following tympanostomy tube
placement or conservative measures for management of otitis media with effusion.// ENT Ear,
Nose and Throat Journal. Philadelphia, PA, USA, 2007, vol. 96, No 9, p. 552 555.
4. Jung T., Hanson J. Classification of otitis media and surgical principles. // The
Otolaryngologic Clinics of North America. Vol. 32, N 3. June 1999, p. 369 - 383.
5. Peterson M. , Paparella M. Otitis media with effusion and early sequelae: flexible
approach. // The Otolaryngologic Clinics of north America. Vol. 32, N 3. June 1999, p. 391 400.
6. Rosenfeld R. Comprehensive management of otitis media with effusion. // The
Otolaryngologic Clinics of North America. Volume 27, N 3, June 1994, p. 443 - 456.
7. Teele, DW, Klein, JO, Rosner, BA, et al. Epidemiology of otitis media during the first
seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989;
160:83.
105
Rezumat
Particularitile anatomo-topografice ale laringelui i esofagului proximal, fac aceast
zona foarte vulnerabil la boli. Acest lucru este valabil, n special, pentru boala de reflux
gastroesofagian (BRGE). Semnele laringiene cronice i simptomele asociate cu BRGE sunt
adesea menionate ca laringit de reflux sau reflux laringofaringeal (LPR) i include simptome ca
disfonie, odinofagie, tuse cronic.
Diagnosticul LPR de obicei se face pe baza simptomelor prezente i semnelor asociate
laringiene, inclusiv edemul i eritemul laringian, i datelor obinute prin metode instrumentale
paraclinice. Tratamentul variaz n funcie de severitatea fiecrei probleme, stilului de via,
dietelor i tratamentului medicamentos cu H2-, H1-blocatori, i prokinetice, ns terapia
chirurgical este indicat numai n problemele ce pun viaa n pericol, ca stenoza laringian i
laringospasmul paroxistic.
Principalii factori care au condus la asocierea acestor 2 entiti: sunt lipsa etiologiei
simptomelor laringiene cronice si faptul c utilizarea terapiei antireflux a dus la atenuarea i
chiar dispariia tulburrilor laringiene.
Actualitatea
Manifestrile extraesofageale ale BRGE se refer la pacienii la care BRGE prezint
simptome nespecifice acestei boli. Acestea includ simptome legate de laringit cronic, cum ar fi
disfonie, senzaie de arsur n gt, precum si astm, tuse cronic sau dureri n piept de caracter
noncardiac. Diagnosticul acestor manifestri supraesofageale poate fi dificil, deoarece
majoritatea pacienilor, nu au arsuri la stomac sau regurgitare. Testele de diagnostic au
specificitate sczut i, cauza i efectul de asociere ntre BRGE i simptomele supraesofageale
este dificil de stabilit. Dup un ir de studii a crescut nelegerea acestui diagnostic dificil i lipsa
unor standarde de diagnosticare.
Scopul lucrrii este de a studia i nelege relaia cauz-efect dintre patologia laringian
cronic i BRGE, i aciunea nociv a coninutului gastroduodenal asupra esutului laringian.
Materiale i metode
Studiile au fost efectuate n baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la
patologia studiat, ct i a materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.
Rezultate i discuii
Koufman a estimat c 15% dintre pacienii ce se prezint n practica ORL au simptome
i/sau manifestri legate de BRGE (1,3). ntr-un studiu recent s-a demonstrat c aproape dou
treimi dintre pacienii ORL cu manifestri laringiene au BRGE ca prima cauz, sau ca un
cofactor semnificativ n etiologie(1,4).
Dou mecanisme posibile pot fi responsabile n apariia simptomelor extraesofageale a
BRGE:
1. microaspirarea coninutului gastric,
2. mecanisme indirecte mediate de nervul vag.
O perturbare n oricare dintre mecanismele normale de protecie pot permite contactul
direct al coninutului gastroduodenal nociv cu laringele sau cile respiratorii ce duc la apariia
laringitei, tusei cronice sau astmului. n ceea ce privete mecanismele indirecte, studiile arat c
embriologic esofagul i arborele bronic au o origine comun i inervaie neuronal prin nervul
vag (4,7).
Simptomele laringiene asociate cu RGE pot fi:
Lipsa simptomelor tipice de reflux;
Disfonie persistent sau intermitent;
Oboseala vocii;
Tuse cronic;
106
Odinofagie;
Disfagie;
Pacienii cu tulburri laringiene datorit RGE nu vor avea n mod constant simptome
tipice de reflux, cum ar fi arsuri la stomac sau indigestie. Disfonia manifestat prin rgueal este
cea mai semnificativ i comun plngere laringian. Rgueala poate fi intermitent i poate
aprea mai trziu n a doua zi, ca urmare a oboselii vocale. Muli pacieni cu o tulburare
laringian din cauza BRGE va avea simptome de tuse cronic, durere n gt, disfagie i
schimbri patologice n cele 3 structuri: arborele traheo-bronic, faringe, esofag.
Afeciunile laringelui, ca rezultat al BRGE, sunt descrise n ordinea descresctoare
incidenei:
1. Laringita de reflux
2. Nodulii vocali
3. Degenerare polipoas (edemul Reinke)
4. Ulcerele de contact i granuloamele
5. Stenoza laringian
6. Laringospasmul paroxistic.
1. Reflux-laringita este cea mai comun plngere i n multe cazuri poate fi identificat
prin laringoscopie indirect. Simptomele predominante vor fi disfonia, oboseala vocal sau
fonastenia, precum i ruperea de voce sau afonia (3,6). O tulburare funcional a vocii (TFV)
este aproape ntotdeauna prezent, i ntrebarea frecvent care apare este, care ar fi cauza: (1)
abuzul vocal excesiv, sau (2) BRGE. n majoritatea cazurilor, este posibil ca RGE s precipite
TFV. Laringita predomin n laringele posterior, manifestndu-se prin eritem ce implic
aritenoizii i comisura posterioar, extinzndu-se frecvent spre corzile vocale i benzile
ventriculare, mucoasa subglotic, i spre mucoasa faringian (6,10). n cazurile avansate
comisura posterioar are un epiteliu edematos, hiperkeratotic tinznd spre crustare i descuamare
(pachydermia laryngis) (5). Apariia videoendoscopiei a permis identificarea unor zone mici de
eritem n spaiul interaritenoidian sau pe corzile vocale condiionate de aciunea sucului gastric.
Tratamentul laringitei de reflux este aproape ntotdeauna conservativ, iar rezultatele sunt destul
de bune folosind medicamentele antireflux, combinate cu terapia vocal ( 8,9, 12).
2. Nodulii vocali - sunt probabil rezultatul unic al laringitei de reflux n populaia adult.
Nodulii vocali apar la intersecia dintre treimea anterioar i mijlocie a suprafeei fonatorii a
corzilor vocale, sunt bilaterale, i de obicei asociate cu eritem laringian minim i de creterea
produciei mucoase. Se ntlnesc cel mai frecvent la adulii care fac abuz vocal, de exemplu,
cntrei, actori, i profesori. Dei deseori rmn noduli mici, cei care sunt netratai pot progresa
la un polip; nodulii polipoi pot solicita eliminarea fonochirurgical. Aproape toi pacienii au
TFV i necesit terapie vocal asociat cu medicaie antireflux (10,12,13).
3. Degenerarea polipoas sau edemul Reinke este probabil rezultatul final al nodulilor
vocali netratai. Predomin la femeile n vrst care se bazeaz n profesia lor pe voce i care au
o lung istorie de fumat. Edemul n spaiu Reinke traverseaz ntreaga lungime a corzilor
vocale,i n special ntre mucoasa corzilor vocale i ligamentul vocal, care acoper muchiul
vocal. n laringe sunt prezente diferite grade de eritem, i pe alocuri se poate depista i
leucoplazia corzilor vocale( 14, 16). Terapia antireflux, abolirea fumatului, i terapia vocal va
ajuta la reducerea acestui edem, dar eliminarea fonochirurgical este de obicei necesar. Este
important s se continue msurile conservatoare mai sus-menionate pentru o perioad prelungit
postoperator pentru a asigura o restabilire mai bun a vocii ( 7,10).
4. Ulcerele de contact i granuloamele apar, mai des, la procesul vocal al cartilajului
aritenoid, la care se inser captul posterior al muchiului vocal. Procesul vocal este cheia n
ceea ce privete disfuncia vocal i BRGE. Toate micrile de aducie i abducie sunt balamale
cu privire la procesul vocal i, prin urmare, sunt supuse abuzului vocal i atacului glotal dur.
Datorit poziiei lor posterioare, acestea sunt influenate de laringita posterioar din BRGE. n
cele din urm ulceraiile de pe mucoasa subire a proceselor vocale, sunt urmate de pericondrit,
107
care provoac ulterior granulom. Dei abuzul vocal i BRGE cauzeaz majoritatea ulcerelor de
contact i granuloamelor, intubarea, n special pe o perioad ndelungat,asociat cu RGE va
provoca aceeai problem. Terapia antireflux viguroas pe o perioad prelungit concomitent
tratamentului vocal, instituit cu scop de a reduce hiperfuncia vocal, este de succes n
debarasarea majoritii pacienilor de granulom. La ocazii, ndeprtarea chirurgical este indicat
n cazul n care persist granulomul dup tratamentul conservator prelungit, atunci cnd acesta
devine mare, sau atunci cnd exist o suspiciune de un proces malign. Injectarea a 5-10 mg de
triamcinolone n procesul vocal dup ndeprtarea chirurgical este de ajutor. Exist cazuri rare
cnd nici terapia conservatoare, nici tratamentul chirurgical nu va nltura granulomul. Au fost
descrise cazuri de injectare a toxinei botulinice (10-15 uniti), n corzile vocale pentru a paraliza
parial laringele i pentru a reduce hiperfuncia vocal. Acestea au fost cu succes n compensarea
granuloamelor refractare.
5. Stenoza laringian (SL) este o sechel sever a RGE i, n unele cazuri poate pune
viaa n pericol. SL este rezultatul laringitei de reflux n curs de desfurare. Acei pacieni care au
un laringe traumatizat, cel mai adesea de la traumatism sau intubare, asociate cu RGE sunt buni
candidai pentru SL. Dac nu este prezent RGE, laringele traumatizat se va vindeca i nu va
dezvolt stenoz semnificativ. Cele mai frecvente arii de LS sunt comisura posterioar i spaiul
subglotic. Cicatricele la aceti pacieni sunt frecvent imature, moi, eritematoase, i de obicei nu
se maturizeaz din cauza influenei RGE. Atunci cnd este tratat RGE, cicatricea se maturizeaz
i devine gestionat n mod eficient prin intervenie chirurgical. Koufman a studiat 32 de
pacieni cu stenoz laringian i traheal i a demonstrat rolul RGE n 75% dintre pacienii lui.
Asociate cu managementul de reflux, acest grup de pacieni a fost mult mai uor de gestionat.
6. Laringospasmul paroxistic este destul de rar. Pacienii care prezint laringospasm sunt
foarte agitai de acest eveniment, care apare de obicei fr avertizare. Apare mai ales noaptea, cu
stridor sever i dispnee. Pacientul poate contientiza un gust amar refluxat n gur. Atacurile se
mai pot repeta, cu excepia cazurilor cnd RGE este puternic gestionat. O atenie aparte trebuie
s se acorde acestui grup de pacieni, pentru a preveni atacurile de potenial laringospasm letal.
Diagnosticul tulburrilor laringiene asociate cu REG cuprinde:
Istoricul
Laringoscopia indirect
Laringoscopia fibrooptic
Laringoscopia rigid angular
Videostroboscopia
Microlaringoscopia
Esofagograma cu bariu
Monitorizarea pH-ului ambulatoriu.
1. Detalierea acuzelor pacientului, o revizuire aprofundat a istoricului maladiei va
conduce deseori la o cauz neclar de plngeri laringiene. Importana vocii, plngeri faringiene
scitoare, tuse cronic, disfagie, i obstrucia cilor respiratorii, fr antecedente de boal
faringian sau laringian evident va conduce la o suspiciune de RGE. Diagnosticul se va realiza
printr-o abordare organizat.
2. Laringoscopia indirect este o metod nepreuit de evaluare a hipofaringelui i
laringelui. Acest lucru ar trebui s fie de rutin la fiecare pacient cu simptome laringiene, va da
indicii cu privire la diagnostic, i raiunea de a recomanda continuarea studiilor pacientului.
3. Laringoscopia fibrooptic este relativ simplu de efectuat, fie prin cavitile nazal sau
oral, sub anestezie locala. Cmpul vizual este mic, dar pot fi evaluate funciile normale
neuromusculare, cum ar fi corzile vocale libere i funcia de deglutiie.
4. Laringoscopia rigid este o metod excelent de a evalua hipofaringele i laringele n
practica ORL. Aceast metodologie este confortabil, n mod frecvent nu necesit anestezie, i
ofer vizualizare excelent i documentarea bolii laringiene.
108
109
Concluzii
Datele obinute din studiile efectuate arat un rezultat terapeutic bun, remarcabil de la
majoritatea pacienilor care au tulburri laringiene, ca rezultat al BRGE. Datele privind
rezultatele tratamentului antireflux pentru aceste tulburri sunt remarcabile, reale, dar cunoscute
doar celor care au cunotine i convingere pentru a trata problema.
Preocuprile majore sunt:
creterea contientizrii de ctre medic i pacient, a relaiilor dintre aceste 2 entiti
patologice;
elucidarea mecanismelor directe i indirecte de producere a refluxului faringolaringeal, i schimbrilor morfologice ce au loc n epiteliul laringean, sub aciunea fermenilor
sucului gastro-duodenal.
modernizarea metodelor de tratament, medical i chirurgical, eficiente i mai puin
costisitoare pentru aceste afeciuni cronice i morbide.
Bibliografie
1. Cherry J, Margulies S.I. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope. 1968:78:1937
1940.
2. Jindal J.R, Milbrath M.M, Shaker R, et al. Gastroesophageal reflux disease as a likely
cause of idiopathic subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;186191.
3. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA. 1996;276:983988.
4. Koufman J, Sataloff FT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference
report. J Voice. 1996;10:215216.
5. Koufman JA, Wiener GJ, Wallace CW, et al. Reflux laryngitisis and its sequela:the
diagnostic role of ambulatory 24-hour monitoring. J Voice. 1988;2:7879.
6. Koufman JA. Gastroesophageal Reflux and Voice Disorders. In: Rubin JS et al, eds.
Diagnosis and Treatment of Voice Disorders. New York: Igaku-Shoin, 1995:161175.
7. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease
(GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an
experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury.
Laryngoscope. 1991;101:1.
8. Kuhn JC, Massick D, Toohill RJ, et al. Role of the esophagram in managementof
dysphonia. Presented at the Middle Section Meeting of the TriologicalSociety, Kansas City,
Missouri, January 2426, 1997.
9. Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence and clinical
spectrum of gastroesophageal reflux: a population based study in Olmstead County, Minnesota.
Gastroenterology 1997;112:1448-1456.
10. Milstein CF, Charbel S, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE, Vaezi MF. Prevalence of
laryngeal irritation signs associated with reflux in asymptomatic volunteers: impact of
endoscopic technique (Rigid vs flexible laryngoscope). Laryngoscope 2005;115:2256-2261.
11. Nasri S, Sercarz JA, McAlpin T, et al. Treatment of vocal fold granuloma using
botulinum toxin type A. Laryngoscope. 1995;105:585588.
12. Ohman L, Olfsson J, Tibbling L, et al. Esophageal dysfunction in patients with
contact ulcer of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1983;92:228230.
13. Park W, Hicks DM, Khandwala F, Richer JE, Abelson, TI, Milstein C, Vaezi MF.
Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton pump
inhibitor therapy and pre-therapy predictors of response.
14. Richtsmeier WJ, Styczynski P, Johns ME. Selective, histamine-mediated immunosuppression in laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987: 96:569572.
15. Shaker R. Protective mechanisms against supraesophageal GERD. J Clin
Gastroenterol 2000;30:S3-S8.
16. Toohill RJ. The psychosmatic aspects of children with vocal nodules. Arch
Otolaryngol. 1975;101:591595.
110
111
Scopul studiului dat a fost studierea unor aspecte statistice ale epistaxisului la maturi n SCM
Sf.Treime dupa sex, virsta, durata spitalizarii, cauzele (diagnosticul principal si boli
concomitente), complicatiile posthemoragice.
Material i metode
Studiul prezent are la baz o analiz complex multiplanic a observaiilor clinice a 49 de
pacieni de vrst diferit (20-80 ani) cu epistaxis n SCM Sf. Treime n perioada lunii ianuariemai 2010.Pacienii internai cu diagnosticul dat au fost studiai dup sex, vrsta, boli de baz i
concomitente, media zi-pat i altele.
Rezultate obinute
Rezultatele cercetrilor au artat c pe parcursul lunilor ianuarie-mai 2010 n secie ORL
au fost internai total 620 pacieni, dintre care cu diagnosticul de epistaxis au fost nregistrate 49
de cazuri, ce a constituit 7.9%.
Tabel 1
Morbilitatea cu epistaxis la maturi conform vrstei i sex.
vrsta
sex
masculin
20-35 ani
abs
%
2
4
36-50 ani
abs
%
5
10,2
51-65 ani
abs
%
10
20,41
>66 ani
abs
%
9
18,36
total
abs
26
%
53,06
feminin
2,04
18,36
13
26,53
23
46,94
total
12,24
19
38,77
22
44,89
49
100
Diagnostic
Sursele anterioare de hemoragie sunt vizibile la o examinare direct cu un specul nazal i
lumin puternic. Daca surs nu poate fi depistat, iar hemoragia este puternic sau recurent,
este necesara efectuarea unei endoscopii.
Urmtoarele teste de laborator sunt recomandate in prezena unei hemoragii grave sau
daca este suspectat o coagulopatie:
- Hematocritul n prezena unei hemoragii persistente.
- Numrarea formulei sangvine (NFS) - in prezenta unui epistaxis recurent sau a unei tulburari de
coagulare.
- Timpul de Sngerare (TS) acest test se efectueaz la suspecie unei coagulopatii.
- Timpul de protrombina testul se efectueaz dac pacientul primete preparate anticoagulante,
ca varfarin sau, daca este suspectat o afectiune hepatic.
Alte teste:
- Tomografia computerizata (CT) poate fi efectuata daca se suspecteaza prezenta unui corp
strain, o tumora, o fractura sau sinuzita.
- Angiografia este rareori indicat.
Tratamentul spitalicesc:
Tamponamentul anterior (94%)
Tamponamentul posterior in 3 cazuri (6,%)
Tratamentul conservativ:
-hemostatice (sol Etamzilat 12,5% 2ml, sol Acid aminocapronic 100ml)
-preparate antioxidante (Vitamina C 2%-10%, 2-10ml i/m,i/v)
-antihipertensive (tab.Captopril, Lopril, Metoprolol si alt.)
-local rece (punga cu gheata) in regiunea fronto-nazala, occipitala
-antibioticoterapie
-restituirea volumului volemic circulator (sol. NaCl 0,9% 200-400ml, Glucoza 5% 200ml)
Concluzii
1. Epistaxisul ocupa locul intii in urgentele ORL
2. Raportul intre barbati / femei este egal; pina la virsta de 35-40 ani se intilneste mai des la
barbati, cauza fiind traumatismul nazal. Dupa 65 ani frecventa creste la femei- cauza fiind
HTA.
3. Cauza principala in epistaxis ramine HTA.
4. La 50% din pacienii se dezvolt epistaxisul primar pe fon de HTA esenial, care n-au primit
tratamentul antihipertensiv permanent. La aa cazuri pacienii necesit fi investigai pe deplin,
i consultai de ctre medici- internist si cardiolog.
Bibliografie
1. Calarasu R., Ataman T., Zainea V. Manual de patologia Otorinolaringologica si
chirurgie cervicofaciala , Bucuresti 2002
2. Yunge-Hsiang Chu & Jih - Chin Lee (2009). "Unilateral Epistaxis". New England
Journal of Medicine 361: e14.
3. Nose Bleed/ Epistaxis Treatment Medicina Online.net.Retrived 2010-03-15.
4. Sport injuries: their prevention and treatment / L. Peterson & P. Renstrom, published
by Martin Dunitz, London, 1995.
5. Fisele medicale si foi statistice din sectie ORL luna ianuarie-mai 2010.
113
114
IV
Fisch
Tumoare n nazofaringe i fosa nazal
fr distrucie osoas.
Tumoare
cu
invazia
n
fosa
pterigomaxilar, sinusul maxilar sau
etmoid cu distrucie osoas.
Tumoare
cu
invazia
fosei
infratemporale,
orbitei,
regiunii
paraselare, regiunea lateral a sinusului
cavernos cu distrucia osoas.
Tumoare cu invazia sinusului cavernos,
chiasma optic, eaua turcesac, cu
distrucie osoas major.
Chandler
Tumoare n nazofaringe.
Tumoare cu extindere n fosa nazal sau
n sinusul sfenoid.
Tumoare cu extindere la unul sau mai
multe:
Sinus sfenoid, etmoidal, maxilar, zona
pterigomaxilar, orbita, obraz.
Tumoare cu extindere endocranian.
Din totalul de 67 de bolnavi, doar la 18 din ei, tumoarea era limitat la nivelul
nazofaringelui; n restul cazurilor se evidenia o invadare a celulelor etmoidale, a sinusurilor
maxilare i a sinusului sfenoidal.
Operaiile sau efectuat sub anestezie general intratraheal n condiii de hipotonie dirijat,
cu utilizarea arfonadei sau Nitroprusiatului de Natriu. n 5 cazuri, bolnavilor li s-a aplicat
traheostoma, iar n 7 s-a ligaturat artera carotid extern.
n ceea ce privete tehnicile chirurgicale, n 15 cazuri s-a utilizat tehnica Moure, iar n 52
Rouge-Denker. Dup nlturea tumorii sau aplicat tamponamente anterior i posterior. nlturarea
definitiv a tamponametului s-a efectuat pe parcursul 2- 4 zile. Cu scop de prevenire a
recidivelor angiofibromei nazofaringiene, bolnavilor li s-a administrat testosteron 25
mg*2ori/sptmn, pe o perioad de 3 luni. n majoritatea cazurilor perioada postoperatorie a
decurs fr complicaii. La 4 pacieni, dup nlturarea tamponamentului hemoragia s-a
restabilit, fiind necesar tamponament secundar.
Recidiva angiofibromei nazofaringiene a fost nregistrat n 3 cazuri. A fost constatat i un
caz de deces, ca rezultat al trombemboliei arterei pulmonare, care s-a dezvoltat la a 3 zi dup
operaie.
Concluzii
115
Bibliografie
1. C.Sarafoleanu, C.Manea, R.Enache, Chirurgie endoscopic a tumorilor benigne
rinosinusale. Revista Societii Romne de Chirurgie 104(3):303-308.
2. .., .., . . , - ,
1979.
3. S.D.Schlosser, R.J.Gross, Endoscopic management of benigne sinonazal tumors: a
decade of experience.Am.J.Rhinol.2002,16:221.
4. Fisch U., The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors.Laryngoscope
1983;93:36-44.
5. Chandler J.R., Goulding R., Moskovitz L., Quenzer R.M. Nasopharyngeal
angiofibroma: Staging and management.Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:322-329.
6. F.Munoz del Castillo, A.Jurado Ramos, Endoscopic surgery of nasopharyngeal
angiofibroma.Acta Otorrinolaryngol Esp 2004;55:369-375.
7. Janet Lu, M.D. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma.Baylor College of Medicine in
Houston,Texas,2001.
Fig. 1
Datele obinute n baza Tomografiei Computerizate permit de a aprecia:
1. Starea apofizei mastoide (gradul de pneumatizare, starea stratului cortical, septurile
ososase intercelulare)
2. Conductul auditiv extern (diametrul, starea pereilor, pneumatizarea)
3. Lanul osicular (fig.2)
4. Cavitatea timpanic (dimensiunile, forma, pneumatizarea, pereii osoi) (fig.3 )
5. Ostiumul osos al tubei auditive
6. Structura urechii interne i a conductului auditiv intern ( fig.3 )
7. Bulbul venei jugulare i sinusul sigmoid
8. Starea pereilor canalului nervului facial
117
B- Labirintul osos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Concluzii
Tomografia Computerizat a osului temporal ofer mai multe posibiliti de diagnostic n
comparaie cu radiografia tradiional.
Datele obinute n baza Tomografiei Computerizate permit de a aprecia le un nivel mai
veridic starea structurilor anatomice ale urechii medii i interne.
Posibilitile tomografului de a reliza reconstrucia tridimensional a imaginii garanteaz
o vizualizare clar a topografiei structurilor patologice, iar reconstrucia multiplanic pe
curb, permite o analizare detaliat i corect a acestora.
Tomografiile multisecionale de vitez mare permit nlturarea artefactelor i erorilor
aprute la micare, asigurnd o contrastare de calitate i o rezoluie de nivel submilimetric
oferind o imagine anatomic clar.
Diagnosticul corect permite aprecierea tacticii de tratament i pronosticului evoluiei bolii
n cazul pacienilor cu otite medii cronice supurate.
Imaginile tomografice permit stabilirea volumului interveniilor chirurgicale programate.
Bibliografie
1. Jackler RK, Dillon WP, Schindler RA. Computed tomography in suppurative ear
disease: a correlation of surgical and radiographic findings. Laryngoscope. 1984 Jun;94(6):74652.
2. Liu Y, Gu Z. The application of spiral-CT three-dimensional reconstruction in
chronic otitis media. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1998 Aug;33(4):216-8.
3. Zelikovich EI. Potentialities of temporal bone CT in the diagnosis of chronic
purulent otitis media and its complications. Vestn Rentgenol Radiol. 2004 Jan-Feb;(1):15-22.
4. Zelikovich EI. Computed tomography of the temporal bone in diagnosis of otitis
media chronica purulenta. Vestn Otorinolaringol. 2004;(4):25-9
5. Chee NW, Tan TY. The value of pre-operative high resolution CT scans in
cholesteatoma surgery. Singapore Med J. 2001 Apr;42(4):155-9.
118
119
Obiectivele lucrrii
Studierea aspectelor morfohistopatologice i patogenetice a timpanosclerozei, cu rol n
stabilirea diagnosticului clinic definitiv, a unui tratament etiopatogenetic efectiv i profilaxia
complicaiilor.
Material i metode de cercetare
Articolul dat se bazeaz pe publicaii medicale, literatur internaional publicat n
francez i material on-line.
Rezultate obinute i discuii
1.Anatomie patologic macroscopic. Leziunea elementar. Leziunea fundamental a
timpanosclerozei constituie o infiltraie alburie a membranei timpanice i a mucoasei. Aceast
modificare prevede dou aspecte, cteodat asociate, i care probabil corespund diferitor stadii
evolutive.
Aspectul fibro-hialin cartilaginos. Mucoasa este difuz infiltrat, puin ngroat, net, cu
aspect ivoar. Consistena ei este elastic la atingere, ca un cartilaj. Aceast infiltraie este n
general lamelar, avnd aspectul unui format din straturi succesive, suprafaa crui este pur,
net, atraumatic, respectnd morfologia csuei timpanice i osioarelor.
Aspectul osos. Pe alocuri infiltraia se accentueaz i constituie mase veritabile, blocuri
organizate de consisten dur. Aceste blocuri au tendina de a ngloba elementele pe care le
ntlnesc i de a completa spaiile goale. Aceast ngroare pe alocuri poate s fie proeminent
ca o scoar sau o lam de mic pn la planul osos subiacent. Harris distinge forma superficial
benign sclerosing mucositis, de forma profund ulcerat osteoclastic mucoperiostitis prin
demineralizarea planului osos.
Schimbrile morfologice i consecinele lor funcionale.
La nivelul membranei timpanice. Membrana timpanic poate fi cu suprafaa intact
purtnd semne de infiltraie scleroas. Leziunile localizate constituie plci calcaline timpanice
clasice. Ele au dou regiuni de predilecie, pe de o parte anterior de mnerul ciocnaului sub
ligamentul timpano-maleolar anterior, pe de alt parte posterior ciocnaului, cu localizare
simetric, ce intereseaz cadranul postero-superior i l depete mai mult sau mai puin n jos.
Dintre alte localizri, infiltraia scleroas intereseaz cadranele inferioare a pars tensa. Leziunile
difuze ale membranei timpanice i dau un aspect particular, care se numete miringoscleroza
dup Doyle i Bremond. Pars tensa are o consisten ateromatoas, dur, devine imobil,
ngroat ntr-o msur mai mare, cu un aspect lptos, reprezintnd pe alocuri zone de atrofie sau
subiere. Membrana lui Schrapnell niciodat nu este infiltrat.
Membrana timpanic poate fi perforat (85-90%), cel mai frecvent perforaia fiind
central, de dimensiuni medii sau subtotal. La periferie resturi de membran timpanic, inelul
de perforaie este totdeauna bine vizibil, din cauza reprezintrii locului de predilecie de
infiltraie hialin.
La nivelul csuei timpanice. Paralelism ntre gradul de afectare al membranei timpanice
i importana leziunei csuei timpanice nu exist. Osioarele pot fi nglobate de
timpanoscleroz, astfel lanul osicular i pierde funcia sa prin leziuni de blocaj, ntrerupere sau,
cteodat dislocaie.
Leziunile de blocaj a lanului osicular sunt n majoritatea cazurilor permanente.
Afectarea scriei pota avea cteva aspecte, care pot fi grupate n 3 tipuri anatomo-clinice
cu prognostic diferit.
Tip 1: unica schimbare scria este fixat printr-un simplu pont cartilaginos, care o
unete cu marginile fosei ovale (fig. 1). Dup eliberare de la pont, platina i revine mobilitatea
(33% de cazuri).
Tip 2: fosa oval este completat de esut scleros, care nglobeaz n masa sa ramurile
fragile ale scriei, rmne intact numai capul scriei (fig. 1). Aceast form obliterativ necesit
un tratament extrem de dificil i totodat periculos, fiindc pentru a gsi platina chirurgul trebuie
120
Tip 1
Tip 2
Tip 3
Fig. 1 Tipuri anatomo clinice de afectare a scriei n timpanoscleroz.
Cteodat leziunilor de blocaj se adaug ntreruperea lanului osicular (20-40 de cazuri).
Practic ntotdeaun n scleroz sunt implicate tendoanele muchilor ciocnaului i scriei .
Antrumul i celulele mastoidiene sunt infiltrate de timpanoscleroz excepoinal.
2. Anatomie patologic microscopic. La nivel histologic timpanoscleroza se
caracterizeaz printr-o transformaie a esutului conjunctiv al mucoasei csuei timpanice ntr-un
esut hialin.
Modificrile lamei conjunctivale subepiteliale.
Sunt caracteristice i specifice afeciunii date. Hialinoza poart aspect fundamental.
Hialina este un termen utilizat pentru a indica o substan translucid, omogen, amorf, care se
coloreaz cu eozin. Sub microscopul optic se observ o degenerescen hialin a stratului
subepitelial schimbat ntr-un esut omogen, dens, acelular, practic avascular. Fibrele esutului
conjunctiv par s fie transformate ntr-o mas nedeterminat i omogen.
Modificrile acoperiului epitelial.
Epiteliul, care acoper leziunile, totodat este situat pe o lam subire conjunctival
nutritiv, des inflamat. El niciodat nu se afl n contact direct cu masele hialine. Acest epiteliu
poate avea diferite aspecte: plat, scuamos, cilindro-cubic, cteodat pluristratificat, i chiar de tip
epidermoid. Destul de frecvent pe alocuri el dispare complet. n orice caz, reprezint un epiteliu,
care sufer din cauza malnutriiei din partea esutului conjunctiv subiacent.
3.Anatomie patologic ultra-structural.
Reprezint o proliferaie accentuat i anarhic a colagenului n spaiul extracelular al
submucoasei, infiltraie cu incluziuni lipidice, depuneri de calciu.
4. Patogenie.
Hialinizaie sau colagenez. Aceast leziune corespunde unei acumulri a colagenului
alterat:
- producie normal de colagen, dar turn over ncetat;
- sau turn over normal, dar producie exagerat.
Se desfoar un proces imuno-patologic. n momentul agresiunii infecioase, iniial,
proteinele, provenite de la dezintegrarea colagenoas a mucoasei, se vor comporta ca antigene
veritabile. Aadar, timpanoscleroza este un rspuns cicatricial anormal al esutului sensibilizat
prealabil. Procesul reprezint un blocaj antigenic al mecanismului de control de activitate a
fibroblatilor. Aceasta duce la o producere excesiv sau la o distrucie insuficient a colagenului
neoformat. Dintre factorii de stimulare a fibroblatilor sunt:
- traumatism auricular;
- hipervitaminoza D (In Von Chang);
- hiperparatiroidismul tranzitor;
121
Concluzii
1. Studierea elementelor etiopatogenetice au un rol important n aplicarea unui tratament
etiopatogenetic eficace,.
2. Studierea elementelor morfohisteopatogenetice, la rndul su au importan n stabilirea
unui diagnostic clinic definitiv corect.
3. Aplicarea la rndul su unui diagnostic i tratament efectiv duce la vindecarea pacientului,
fr recidive i fr complicaii.
Bibliografie
1. Aboulker P, Trotoux. La timpanosclerose. PB actuels ORL, Librarie Malonie, Paris
1971, 9-28.
2. Albu S, Babighian G, Trabalzini F. Surgical treatment of tympanosclerosis. Am J Otol.
2000 Sep; 21 (5) : 631-5.
3. Bonnaud G. La tympanosclerose, aspects histopathogeniques et therapeutiques. These
Marseille.
4. Chang IW. Tympanosclerosis. Electron microscopy study. Acta Otolaryngology 1969,
68: 62-72.
5. Harris I. Tympanosclerosis a revised clinicopathologic entity. Laryngoscope 1961,
71, 1488-1533.
6. Smyth GD. Tympanosclerosis. J. Laryngol Otol 1972 86 : 9-14.
7. Wielinga EW, Derks AM, Cremers CW. Tympanosclerosis in the tympanic membrane:
influence on outcome of myringoplasty. Am J Otol 1995, 16 : 811-4.
8. www.benessere.ro
122
Actualitatea
Una din cile reale de ameliorare a ajutorului medical acordat copiilor cu patologie
recidivant a sinusurilor paranazale este stabilirea factorilor ce contribuie la apariia patologiei, la
cronicizarea procesului sau la apariia complicaiilor. Pe baza acestor factori s-ar putea identifica
grupul de copii predispui la maladia n cauz, fapt ce ar contribui la diagnostificarea precoce,
dispensarizarea i efectuarea la timp a aciunilor de tratament i de profilaxie, la evitarea unor
fenomene nedorite cum sunt trecerea n o form cronic i la apariia complicaiilor. S-a demonstrat
c n evoluia maladiei recidivante conteaz foarte mult fondul premorbid al copilului, iar drintre
factorii endogenici urmeaz a se acorda importan rezistenei nespecifice i proceselor imunologice
[1;2].
Metodele de explorare a sistemului imun n patologiile recidivante ale sistemului
respirator sunt de prim importan n complexul de investigaii paraclinice necesare n
diagnostic [3].
Actualmente, aceast problem este insuficient studiat, iar numrul mic de publicaii n
aceast tem se refer, de regul, numai la un compartiment al imunitii sau prezint indici
imunologici separai. Mult mai puin sunt elucidate particularitile acestui fenomen la copiii de
vrst fraged. Se impun studii complexe ale statusului imun n vederea elucidrii mecanismelor
imunologice, ce predispun spre evoluia recidivant, deoarece un numr mare de maladii cronice
la copiii mari i la maturi i iau nceputul nc din frageda copilrie. Stabilirea parametrilor
optimi informativi ai statusului imun, a interconexiunii dintre ei servesc pentru instituirea
terapiei patogenetice i la prognozarea evoluiei bolii [4].
Obiectivele
n contextul celor expuse, noi ne-am preocupat de studiul statusului imunologic la copiii
mici suferinzi de maxilo-etmoidit recidivant (MER).
Material i metode
Loturile de studiu le-au constituit 58 copii cu haimoroetmoidit recidivant i 45 copii
sntoi crora le-a fost cercetat imunitatea celular, umoral i local. Determinarea cantitii
generale a limfocitelor n sngele periferic a fost completat cu studiul limfocitelor T n reacia
de rozetformare spontan cu eritrocite de berbec, cercetarea subpopulaiilor T pe baza capacitii
Theophyllines de a schimba proprietatea de rozetformare; influena Levamisolis asupra
capacitii de rozetformare a limfocitelor T in vitro.
Reacia de rozetformare spontan s-a efectuat dup metoda Jondal et al. (1972) n
modificarea lui .. . (1976); reacia de blasttransformare a limfocitelor (RBTL)
dup metoda Novell (1960). Subpopulaiile limfocitelor Tsupresori i helperi au fost studiate
prin metoda de formare a rozetelor bazat pe capacitile Theophyllines de a modifica activitatea
limfocitelor T.
Pentru stabilirea influenei Levamisolis asupra activitii limfocitelor T de a forma rozete
am folosit metoda lui Wybran et al. (1977) i .. . (1980).
Determinarea coninutului cantitativ al limfocitelor B din sngele periferic s-a efectuat cu
ajutorul testului de rozetformare spontan cu eritrocite de oarece. Starea funcional a
sistemului B imun a fost apreciat dup nivelul coninutului de IgA, IgM, IgG, IgD i IgE.
Pentru stabilirea concentraiei imunoglobulinelor A, M, G, D a fost aplicat metoda
imunodifuziei radiare dup Mancini et al. (1965). Concentraia de Ig E a fost studiat prin
metoda analizei radioimune.
Controlul cantitativ al neutrofilelor cu rozetformare s-a realizat prin reacia cu eritrocite
de berbec, descris de ctre .. . (1984).
Evaluarea sistemului imun local s-a efectuat prin metoda imunodifuziei radiare. Starea
funcional a fost apreciat dup nivelul coninutului de Ig A, Ig M, Ig G i a SIg A de tip
secretor din secretul nazal.
Cercetrile s-au efectuat la momentul ulterioarei recidive, dup internarea pacientului n clinic.
123
Rezultate i discuii
Analiza rezultatelor obinute n lotul de studiu i confruntarea lor cu cele stabilite n lotul
de martori ne indic diferene considerabile ntre ele. Conform datelor din tab. nr. 1, pentru copiii
cu sinuzit recidivant este caracteristic diminuarea activitii cantitative i funcionale a
sistemului T de imunitate (p0,001).
Se tie c o importan mare n reglarea reactivitii imune o au limfocitele T, ce dispun
de activitate helper i supresorie. Studierea subpopulaiilor limfocitelor T, dup incubarea lor cu
Theophillinum, a artat c nivelul celulelor teofilinrezistente nu se schimb, valoarea indicelui
fiind 29,12,3, n lotul de control 30,41,4 (p0,05). n acelai timp, nivelul relativ i absolut al
limfocitelor teofilinsensibile, care sunt nnobilate cu celule cu activitate supresorie, scade
(p0,01).
Tabel 1
Indicii statusului T-imun la copiii cu haimoroetmoidit recidivant
Copii sntoi
Copii cu MER
Indicii
n
n
Mm
Mm
Limfocite cant. abs.
43
54
2900,0151,6
1976,3105,1*
E-LRF (%)
43
55
59,30,9
46,11,3*
E-LRF cant. abs.
43
55
1723,092,0
969,473,1*
E-LRF t. r. (%)
18
28
30,41,4
29,12,3
E-LRF t. r. cant. abs.
18
27
797,081,5
629,960,7
E-LRF t. s. (%)
18
27
26,31,7
19,01,8**
E-LRF t. s. cant. abs.
18
27
706,882,6
417,844,6**
O-limfocite (%)
43
53
15,20,9
29,42,0*
O-limfocite cant.abs.
43
52
442,036,8
587,042,0***
Not: P 0,001*, P 0,01**, P 0,05***, P 0,05
Semnificaia statistic a dinamicii indicilor n comparaie cu valorile iniiale.
De asemenea s-au constatat modificri i n sistemul imun umoral. Astfel, vedem o
diminuare a B-limfocitelor, iar nivelul celulelor O manifest o tendin spre cretere, diferena
fiind semnificativ (p0,001). S-au stabilit unele modificri i n coninutul imunoglobulinelor
(tab. nr.2).
Tabel 2
Indicii statusului B-imun la copiii cu haimoroetmoidit recidivant
Copii sntoi
Copii cu MER
Indicii
N
n
Mm
Mm
B-limfocite (%)
43
53
25,50,9
19,90,9*
B-limfocite cant. abs.
43
55
737,447,2
478,743,6*
Ig A mg%
35
23
90,85,2
70,65,1***
Ig M mg%
35
22
85,73,9
86,36,6
Ig G mg%
35
23
912,361,0
862,652,3
Ig E UI
33
21
53,67,3
487,692,9*
Ig D UI
12
8
31,615,7
94,025,9
Neutrofile cant. abs.
43
54
3311,0179,0
3775,8198,0
E-NRF (%)
43
55
27,21,3
29,21,4
E-NRF cant. abs.
43
55
953,076,0
1260,7131,4***
Not: P 0,001*, P 0,01**, P 0,05***, P 0,05
Semnificaia statistic a dinamicii indicilor n comparaie cu valorile iniiale.
124
125
126
Autorii [1, 2, 3] propun urmtoarele principii de tratament ale laringitelor cronice. Dup
opinia acestor specialiti eforturile medicilor i n primul rnd al otorinolaringologilor trebuie s
fie direcionate n urmtoarele direcii:
- asanarea proceselor cronice inflamatorii: rinita, sinuzita, tonsilita, adenoidita
i vegetaii adenoide;
- asigurarea unui microclimat ct mai prielnic i readucerii mucoasei laringiene
la starea normal, care presupun: camer aerisit, cu atmosfer uor umidificat, fr
praf, fum i gaze, cu o temperatur potrivit;
- repaus vocal complet, dat fiind faptul c la copii repaosul vocal complet este
imposibil, el va fi nlocuit cu reducerea la minimum a efortului vocal prin interzicerea
absolut a leciilor cu voce tare i a participrii la cor, recitri i jocuri zgomotoase;
- alimentaia trebuie s corespund vrstei i strii generale a organismului; se
interzice fumatul, alcoolul, condimentele, ngheat i buturile prea reci sau prea
fierbini; se limiteaz dulciurile i finoasele, se recomand folosirea frecvent a
ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeur) cu miere i lmie;
- tonificarea strii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E i C ), calciu,
untura de pete, miere, pstrarea cald a minilor i a picioarelor;
- regenerarea mucoasei laringiene prin inhalaii sau aerosoli cu soluie de ape
alcaline, untur de pete, sulfuroase sau alcaline muriatice, de propolis, crenoterapie
local i general cu ape sulfuroase. Se pot efectua instilaii cu soluii de ulei gomenolad
5-10%, ulei mentolat 1% sau ulei eucaliptolat 2-3% pentru a cura secreiile i a
ameliora hipersecreia. Soluia de bicarbonat de sodiu 1-2% se folosete n laringita
uscat pentru favorizarea eliminrii crustelor;
- se recomand msuri profilactice adecvate, n raport cu condiiile de munc,
trai, chiar i schimbarea profesiei;
- aplicarea undelor ultrascurte (cu durata de 20 min);
- supravegherea prin dispensarizare a bolnavilor de ctre medicul de familie,
otorinolaringolog i de foniatru;
- tratament specific al laringitelor specifice (tuberculoza, sifilis, sclerom i
altele).
Procedurile fizioterapeutice electroforez cu soluie de 2% de Kaliu iodat, fonoforez
cu hidrocortizon, inhalaii cu corticosteroizi, precum i administrarea preparatelor dimedrol,
diazolin i altele au fost utilizate cu efect pozitiv de ctre .., 1996[10].
Din datele bibliografice constatm c n ultimul timp tot mai larg se folosete Regesanul
- preparat cu aciune citoprotectoare i regeneratoare, n diferite domenii ale medicinei
gastroenterologie - L. erbeniuc, V. Ghicavi, 2003[7]; oftalmologie- .,
, 2005[9]; otorinolaringologie- A. Antohi, 2005[4]; i alte specialiti ale medicinei:
pediatrie, boli infecioase la copii, combustiologie etc. Totodat acest preparat nu s-a utilizat n
tratamentul laringitelor cronice.
n alegerea medicamentelor pentru tratamentul laringitelor cronice ne-am folosit de
recomandrile savanilor n materie (Ababii I., Maniuc M., Erencov V., 2004[3] ; Ghicavi V.,
1993, 2004), precum i de propria noastr experien n ceea ce privete tratamentul laringitelor
cronice.
Suntsov V.V., 1999[8] recomand pentru tratamentul laringitelor cronice inhalaii cu
ajutorul aparatului de construcie proprie care asigur o inhalaie sincron i difereniat. n
aceste cazuri au fost folosite antibiotice, hidrocortizon, dioxidin, extraturi din ierburi, vit. A
oleioas, stimulani biologici i a.m.d.
Rezultatul tratamentului patologiei laringiene n general i a laringitelor cronice n special
v-a depinde de mai muli factori. De:
- forma procesului patologic;
- timpul cnd s-a adresat bolnavul;
- schimbrile anatomo funcionale care s-au petrecut n laringe i altele [1, 2, 3, 7].
127
Pluzhnikov M.S., Lopotco A.Y, 1996[6] recomand folosirea energiei LASER n unele
afeciuni din cadrul O.R.L., deoarece LASER-ul are aciune analgezic, antiedemic i
antiinflamatoare.
Scopul lucrrii
Stabilirea eficacitii preparatului autohton Regesan n tratamentul laringitelor cronice.
Sarcinile lucrrii
1. Selectarea grupelor de bolnavi pentru tratament cu preparat Regesan.
2. Studierea eficacitii acestui preparat n comparaie cu alte metode tradiionale.
Materiale i metode
Au fost supui studiului 200 de bolnavi cu laringite cronice. Pacienii au fost examinai
dup o schem special care a inclus: anamneza general i special otorinolaringologic,
examenul general pe organe i sisteme, mai ales a celui respirator, examenul special care include
laringoscopia indirect, direct, iar n unele cazuri folosirea laringoscopiei suspendate prin
utilizarea tehnicii Kleinsasser i a microscopului.
Rezultate
La baza analizei rezultatelor tratamentului au fost puse evoluia simptomatologiei
subiective i obiective a laringitelor cronice.
Vom analiza dinamica simptomatologiei subiective i obiective la bolnavii cu laringite
cronice dup tratamentul aplicat cu Regesan.
Tab. 1. Date comparative ntre plngerile bolnavilor cu laringite cronice
pn i dup tratament cu Regesan
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Numrul bolnavilor
Simptomatologia
subiectiv
Disfonie
Senzaie de corp strin
Tusea uscat periodic
Tusea cu eliminri
Fonastenie
Senzaie de uscciune
Dispnee la efort fizic
Disconfort la respiraie
Disfagie
Dereglri periodice la deglutiie
Odinofagie
Exercitarea vocii nu n plin totalitate
Afonie periodic
Rezastenie
Numrul bolnavilor
pn la
dup
tratament tratament
184
19
41
28
36
44
31
101
15
73
21
53
12
9
51
8
22
7
7
12
9
17
3
31
6
15
3
3
Incidena
rezultatelor
pozitive
72,3
57,9
46,4
75
80,6
72,7
71
83,2
80
57,5
71,4
71,7
75
66,7
128
129
Simptomatol.
obiectiv
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Numrul simptomat..
obiective
pn la
dup
tratament tratament
200
9
35
7
84
28
16
4
54
77
41
Incidena
rezultatelor
pozitive
37
3
28
1
32
4
0
2
18
16
6
81,5
66,7
20
85,7
62,0
85,7
100
50
66,7
79,3
85,4
130
Discuii
Din rezultatul studierii bibliografiei contemporane la tema: Analiza rezultatelor
tratamentului laringitelor cronice cu Regesan, s-a constatat c laringitele cronice prezint o
problem dificil n ceea ce privete tratamentul lor. Cauza principal la acest capitol este
condiionat de mai muli factori. i voi numi numai pe trei din ei:
1. Multitudinea i diversitatea factorilor cauzali.
2. Complexitatea patogeniei laringitelor cronice.
3. Ineficiena metodelor terapeutice utilizate pn la momentul de fa.
Reieind din aceast situaie ne-am propus ca scop utilizarea preparatului Regesan n
tratamentul laringitelor cronice, intuind c acest preparat ar fi cel mai potrivit n tratamentul
laringitelor cronice, avnd n vedere rezultatele tratamentului cu Regesan a altor boli.
Preparatul Regesan (certificat de nregistrare al MS al R. Moldova nr. 5476 din 3.XI.
2001), reprezint un ulei dens, verde nchis, limpede, cu miros specific de ulei, insolubil n ap,
solubil n alcool de 96%, cu densitatea 0,93 0,937, ce conine 80% acizi grai i nesaturai,
ingredieni activi (tocoferol, acizi grai liberi etc.) de nenlocuit i indispensabil pentru
organismul uman, absolut necesari pentru regenerarea esuturilor. Obinut prin presare la rece i
centrifugare a seminelor plantei Vitis Vinifere.
Printre ingredienii activi a uleiului din semine de struguri sunt:
- coninutul de tocoferoli 90 135 mg %
- coninutul de acizi grai , 80%
- miristinic pn la 0,15
- palmitic 6,9 8,4
- palmitoleinic pn la 0,3
- stearinic 2,2 3,9
- oleinic 13,69 20,5
- linoleic 65,4 1,5
- linoleic i arahidonic 0,3 - 1,5
Tocoferolii sunt bine cunoscui ca substane cu proprieti marcante antioxidante.
Aciunea farmaceutic de baz: a acestui preparat este stimulator al proceselor de
regenerare a esuturilor. n afar de aceasta uleiul posed proprieti antioxidante, regeneratorie,
citoprotectoare i mai are un efect hipolipemiant.
Se recomand de a fi utilizat n afeciunile nsoite de deteriorarea pielei i mucoaselor n
traume, arsuri, ulcere trofice, ulcere gastrice i duodenale, n dereglarea integritii esuturilor.
Pn la momentul de fa Regesanul a fost utilizat n caz de:
- keratite posttraumatice (L. Baxan, V. Ghicavi, I. Tbrn, V. Butorov,2005)
- maladii infecioase cu sindroame: stomatita aftoasa, intertrigo, hemocolita (G. Rusu,
Chiinu, 2001)
- afeciuni ale tubului digestiv nsoite de diaree (prof. M. Rudi, 2001)
- ulcer duodenal ( prof. V. Dumbrava, 2001)
- n tratamentul gastritei (Serbeniuc L., Ghicavi V., 2003[7] ).
A fost utilizat deasemenea i n miringoplastie i a demonstrat c este un bun stimulator a
regenerrii transplantului (A. Antohii, 2005[4]).
O ntrebuinare larg Regesanul a avut i are n combustii.
Concluzii
Analiza i sinteza acestor date au stabilit c rezultatul tratamentului depinde de:
- Metoda i medicamentele care au fost utilizate n tratamentul bolnavilor cu laringite cronice.
- Forma laringitelor cronice. Un efect mai nalt i mai durabil a fost obinut la bolnavii cu
laringite cronice catarale i atrofice.
- Regesanul este un remediu adecvat i eficient n tratamentul bolnavilor cu laringite cronice.
- Tratamentul trebuie s fie complex i s se petreac dup un program bine determinat.
131
Rezumat
Tiroida lingual ectopic reprezint o anomalie rar, ce apare ca urmare a unui defect de
migrare n timpul dezvoltrii embrionare a glandei tiroide, tiroida rmnnd la nivelul foramen
cecum. Depistarea formaiunii de volum are o mare importan, deoarece poate constitui o
gland funcional-normal n organism, care ar putea fi distrus ca rezultat al procedurii de
biopsie. Aspectul tiroidei ectopice linguale prezint o mas tumoral de esut tiroidian situat la
baza limbii, la nivelul foramenului cecum. n caz de gus ectopic, apare disfagia, dispnea,
obstrucie a cilor aeriane i hemoragie, iar tratamentul este chirurgical.
Actualitatea
Patologia glandei tiroide este una dintre cele mai frecvente maladii ale glandelor
endocrine, devenind o problem medico-social n toat lumea.
Glanda tiroid ectopic, apare datorit unui viciu de dezvoltare al canalului tireoglos.
Cauza exact a acestor abateri rmne necunoscut. 80% din ectopii sunt cele linguale(2,4), pn
n prezent fiind documentate n literatura de specialitate aproximativ 400 cazuri(1,6,13), dintre
care 10% au fost identificate doar la autopsie(1,6).
Pe parcursul ultimilor ani, n chirurgia guii ectopice au fost obinute succese
semnificative, ce a ce a permis reducerea considerabil a letalitii, practic pan la 0%, i a
micorat procentul complicaiilor postoperatorii legate cu tehnica interveniei chirurgicale(14).
Cu toate acestea, rezultatele funcionale postoperatorii nu satisfac cerinele practice.
Problema n cauz este legat cu survenirea hipotiroidiei postoperatorii.
Obiectivele
Studierea dezvoltrii embrionare a glandei tiroide ectopice
Stabilirea momentele cheie n diagnosticul precoce a tiroidei ectopice linguale
Principii de tratament a guei ectopice linguale
Materiale si metode
Lucrarea prezint un reviu al literaturii selective de specialitate. Studiile au fost efectuate
n baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la patologia studiat, ct i a materialelor
oferite de serviciul Internet. Totodat menionm, c n cadrul clinicii ORL, IMSP SCR, se afl
la eviden dou paciente cu diagnosticul menionat, de vrsta 23 i 26 ani, la care tiroida
lingual a fost diagnosticat pe baza testelor funcionale tiroidiene i scintigrafie. n ambele
cazuri, nu s-a determinat o obstrucie a cilor respiratorii, iar semnele minore pe care le prezint
ambele paciente, nu prezint la moment un pericol pentru via i nu necesit intervenie
chirurgical.
Rezultate si discutii
Primordiul tiroidian este evideniabil din sptmnile 3-4. Glanda tiroid reprezint o
prelungire endodermal la baza limbii, conectat cu locul de origine printr-o tij, care pe parcurs,
datorit unui proces de migrare caudal, se transform n ductul tireoglos, care se extinde de la
foramen cecum de lng baza limbii, pn la istmul tiroidian. Rmiele tisulare pot persista de-a
lungul traseului acestui tract sub form de tiroid linguala", chisturi sau noduli ai tireoglosului,
sau, ca o structura ce se continu cu istmul tiroidian, denumit lobul piramidal. Ultimul nu se
distinge de obicei, exceptnd cazurile n care restul glandei este mrit. Rar, tiroida lingual poate
fi singurul esut tiroidian funcional. n aceste cazuri secreia sa poate sa nu fie suficient pentru
meninerea unui status fiziologic normal (eutiroidian), avnd posibilitatea de transformare
carcinomatoas n 1-3% de cazuri(7,9). Aplazia tiroidei i funcional a esutului tiroidian
ectopic sunt cauze ale hipotiroidiei neonatale sporadice (1 din 4.000-5.000 nou-nascuti), care
raspunde tratamentului precoce. Pn la 70% din pacieni cu tiroida lingual au hipotiroidism i
10% sufer de cretinism(3). Pentru prima dat, Since Hickman (1869),a descris primul caz de
tiroid lingual(1,2,3).Tiroida ectopic lingual este o anomalie relativ rar, avnd o prevalen
133
procedeu pot fi evitate posibilele complicaii din partea structurilor anatomice profunde
cervicale (cum ar fi lezarea nervului lingual, formare de fistul, infecii i cicatrici vizibile, etc),
n timp ce abordrile externe pot controla mai bine hemoragia i sunt recomandate pentru mase
voluminoase. Pentru abordul trans-oral sunt utilizate instrumente reci cu coagulator monopalar i
laser CO2 sau diodic (10,11). Cazurile, n care glanda tiroidian ectopic lingual este unica
gland tiroidian funcional-normal din organism, dup unii autori, ea trebuie autotransplantat,
pentru a evita un hipotiroidism permanent. Autotransplantul nu este necesar n cazurile de
eradicare chirurgical parial, deoarece se poate de nlocuit prin terapie hormonal de
substituie.
La Pacienii n vrst, cu instalarea guei ectopice de dimensiuni mici, avnd localizare
anterioar i simptomatologie respectiv, este indicat metoda trans-oral de ablaie a
formaiunii. Abordarea chirurgical respectiv este mai puin agresiv, dar nu poate preveni
transformarea malign i posibilitatea de recidivare, n plus nu permite un control suficient, n
ceea ce privete sngerarea n timpul operaiei.
La pacienii mai tineri, sau n cazul formaiunilor mai mari i profund situate n partea
caudal a bazei limbii, ablaia total a tiroidei ectopice ar putea fi alegerea cea mai potrivit. n
acest caz, autotransplantul nu este necesar, dar se indic o terapie hormonal de substituie.
ngrijirea postoperatorie are drept scop asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. De obicei,
acest lucru se realizeaz prin traheostomie temporar sau meninerea unui tub nazo-traheal n
primele 24 h dup intervenie chirurgical. Intubarea sau traheostomia nu ar trebui eliminate
pn la instalarea hemostazei adecvate i confirmarea permeabilitii cilor respiratorii.
Concluzii
1.Tiroida ectopic lingual reprezint o anomalie rar de dezvoltare, iar tratamentul este
controversat, din cauza raritii bolii.
2.Tratamentul pacienilor, care prezint semne minore, este conservator i constituie tratament
hormonal de substituie.
3.Intervenia chirurgical se recomand n cazurile, cnd se determin o obstrucie a cilor
respiratorii .
4. Evaluarea funciei tiroidiene este recomandat nainte i dup intervenie chirurgical, datorit
riscului de instalare a hipotiroidismului post-operator.
Bibliografie
1 Ulug T, Ulubil SA, Alagol F. Dual ectopic thyroid: report of a case. J Laryngol Otol
2003;117:574-6.
2 Chanin LR, Greenberg LM. Pediatric upper airway obstruction due to ectopic thyroid:
classification and case reports.Laryngoscope 1988;98:422-7.
3 Sauk JJ. Ectopic lingual thyroid. J Pathol 1970;102:239-43.
4 Gallo A, Leonetti F, Torri E, Manciocco V, Simonelli M, DeVincentiis M. Ectopic
lingual thyroid as unusual cause of severe dysphagia. Dysphagia 2001;16:220-3.
5 Steinwald OP Jr, Muehrcke RC, Economou SG. Surgical correction of complete lingual
ectopia of the thyroid gland.Surg Clin North Am 1970;50:1177-86.
6 Mussak EN, Kacker A. Surgical and medical management of midline ectopic thyroid.
Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:870-2.
7 Weider DJ, Parker W. Lingual thyroid: review, case reports, and therapeutic guidelines.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:841-8.
8 Puxeddu R, Pelagatti CL, Nicolai P. Lingual thyroid: endoscopic management with CO2
laser. Am J Otolaryngol 1998;19:136-9.
9 UMUT M, OZCAN M. LINGUAL THYROID. OTOLARYNGOL HEAD AND NECK SURG
1996;115:483-4.
10 CHANDRA K, BHAT K. SURGICAL MANAGEMENT OF LINGUAL THYROID: A REPORT OF
FOUR CASES. J ORAL MAXILLOFAC SURG 2000;58:223-7.
135
137
Metode si materiale
Tiroida este o gland cu secreie intern, n regiunea antero-cervical, localizat anterior
de tractul laringo-traheal. Are forma literei "H", fiind alcatuit din 2 lobi unii printr-un istm. Are
aproximativ 25-30 grame. nlimea si grosimea lobilor este de aproximativ 6 cm. E de culoare
brun rocat si are consistent moale.
Istmul reprezint o lam de esut glandular comprimat n sens
antero-posterior cu o lime de 1 cm i o nalime de 1,5 cm.
faa anterioar este convex i vine n raport cu lama pretraheal a fasciei
cervicale i cu muchii subhioidieni
faa posterioar este concav i vine n raport cu inelele traheale 2-4
marginea superioar este concav i din partea ei stnga se desprinde o
prelungire de parenchim, numita piramida lui Laurette.
marginea inferioar - de la nivelul ei pleac venele tiroidiene inferioare
Lobii
faa antero-lateral - vine n raport cu lama pretraheal si cu muchii
subhioidieni.
faa median - este n raport cu laringele, traheea, faringele, esofagul,
nervii recureni i poate fi aderent la primul inel traheal.
faa posterioar - vine n raport cu PVN al gtului
baza - este situat la 1-2 cm deasupra furculiei sternale
apexul - vine n raport cu vasele tiroidiene superioare
Glanda tiroid este nvelit de teaca tiroidian i acoperit anterior de
lama profund a tecii cervicale mijlocii, posterior de lama visceral a fasciei
cervicale, iar inferior se continu cu aponevroza tiropericardic.
n interiorul tecii se afl capsula proprie, cea care ader la parenchim,
iar ntre capsul i teac se gsete esutul celular lax si vasele sanguine.
Vascularizaie
Este asigurat de ramuri terminale din artera tiroidian superioar i
din tiroidian inferioar.
Venele sunt reprezentate de:
vena tiroidian superioar, care se vars prin intermediul trunchiului tirolingo-faringo-facial n vena jugular intern
vena tiroidian inferioar se vars n trunchiul venos brahiocefalic, n
special n cel stng
Limfaticele
Sunt reprezentate de nodulii prelaringieni si pretraheali, cei
prelaringieni dreneaz n nodulii recureniali, iar acetia la rndul lor n nodulii
jugulari interni.
Inervaia
Glanda tiroid e inervat de nervii ce pornesc de la nucleii simpatici( n.
thyroidei) i de la poriunea cervical a nervului vag (n.laryngei superiorisr.externi, n. laryngei recurrentes)
Diagnosticul (Tabelul 1)
Rezultatele
n aceast patologie se apreciaz istoricul bolii ( anamneza), se
efectueaz palparea glandei tiroide, se studiaz nivelul de hormoni( mai rar
anumii anticorpi, calcitonina s.a.) O importan major n diagnosticul
modern o are vizualizarea modificrilor patologice n glanda tiroid.
Cu acest scop se utilizeaz scanarea radionucleid ( determin nivelul
de saturare cu iod radioactiv a esutului glandei tiroide), ultrasonografia,
tomografia axial i tridimensional, rezonana magnetic nuclear. De
138
Hipotiroidie
Hiretiroidie
Test
TSH seric
Comentarii
Cel mai sensibil test
pentru
hipotiroidie/hipertiroidie
T4 liber
primare
T4 (RIA)
Test foarte bun
T3 resin uptake
Variaz
Index tiroxin nelegat
Variaz
Combinare T4 si T3U
TSH seric
Crescut n hipotiroidie
primar
Sczut n hipotiroidie
Ac, anti-tiroglobulina i secundar
anti-tiroperoxidaza
Crescut
n
tiroidita
Hashimoto
TSH seric
Sczut,
cu
excepia
tumorilor
hipofizare
T3 (RIA)
secretoare
Iodocaptare
Crescut
Cretere
difuz,
Ac, anti-tiroglobulina i comparativ cu nodulii
antimicondriali
calzi
Ac, anti-receptor TSH
Crescut n B. Graves
Frecvent
pozitiv
n
B.Graves
Noduli
Puncie
Cancer tiroid
Iodocaptare
Cancer zone reci
Scintigrafie Tc
Vascular/Avascular
Ecografie
Solid/Chist
Scanarea radionuclear permite vizualizarea activitii funcionale a
elementelor sale, dar nu permite depistarea malignizrii.
RMN si TC se indic n stri insoite de simptomele de compresie a
cilor respiratorii superioare i a proceselor de volum.
Examinarea histologic este o metod obiectiv care este indicat n
caz de suspecie a patologiei tumorale a glandei tiroide i se efectuiaz cu
ajutorul unei seringi speciale prin colectarea elementelor glandei tiroide.
Dup prerea noastr aceast metod trebuie efectuat chiar la nceputul
investigaiilor. Totodat, este necesar de menionat, c patologia tumoral a
glandei tiroide este tratat de ctre medicii ORL i de ctre medici
endocrinologi.
Se cunoate c investigaia dat se efectuieaz numai cnd exist
suspecie la malignizare. Partea negativ a acestei metode este ptrunderea
dificil n zona afectat.
139
Hiperactivarea difuzo-nodular a
lobului drept cu hiperactivarea
neesenial a lobului stng(fig.2)
Discuii
140
20.facultate.regielive.ro/referate/anatomie_medicina/deficiente_ale_tiro
idei
142
Scopul
Studierea corelaiilor rinosinuzitei alergice i a rinosinuzitei polipoase
Material i metode
Materialul prezint un studiu clinico-statistic a 43 cazuri de rinosinuzit polipoas ( 14
pacieni cu afectare unilateral) pe o durat de 2 ani a pacienilor operai n clinica ORL
universitar IMSP SCR. Vrsta pacinilor varia ntre 26 i 68 ani cu spitalizare mai frecvent n a 2
i a 4 decad (76%). Repartiia pacienilor dup sex: b 36, f -7.(Fig.1)
143
29
30
25
20
15
10
10
4
5
0
144
Discuii
In literatura de specialitate rinosunuzita alergic este dezbtut intens, fiind-c este o
adevrat problem de sntate public mai ales n rile nordice, unde se apreciaz afectarea
aproximativ 25% din populaie.
Drake-Lee i colab., pe loturi impresionante de bolnavi, au demonstrat c incidena alergiei la
pacienii cu polipoz rinosinuzal nu este diferit de incidena alergiei n populaia general.
Etiopatogeneza rinosunuzitei alergice i a polipozei rinosinuzale este multifactorial, iar
rinosinuzita polipoas este asociat att cu afeciuni generale(sindromul Widal, Kartagener i
mucoviscidoza), ct i cu suferine locale, cum ar fi diferite forme clinice de rinosinuzit
bacterian. Numitorul comun al acestor afeciuni este inflamaia local rinosinuzal
Rinosinuzita polipoas este o afeciune cronic frecvent,iar diagnosticul este clinic i uneori
poate fi confirmat prin examen histologic, endoscopic sau prin rezonan magnetico-nuclear.
Deseori, cu scop de diagnostic diferenial, este justificat i indicat puncia sinusurilor maxilare.
Singura soluie de a rezolva cazul este intervenia chirurgical.
Pentru examinarea corelaiilor dintre rinosunuzita alergic i rinosinuzita polipoas inclusiv
dintre infecie, inflamaie i rinosinuzita polipoas sunt necesare n continuare studii fundamentale
i epimidiologice.
Este necesar de menionat c pn n prezent nu a fost unanim acceptat nici un singur agent
etiologic responsabil de formarea polipilor nazali. Tratamentul medicamentos are drept scop
inhibarea inflamaiei i uneori a infeciei bacteriene, iar deseori este combinat cu intervenia
chirurgical. Intervenia chirurgical are drept scop lrgirea ostiumului i ca urmare reducerea
exudatului inlamator intrasinusal i posibil scderea colonizrii bacteriene.
Tratamentul medical i chirurgical al pacienilor cu rinosinuzita polipoas impune
cunoaterea detailat precis a evoluiei diferitor forme clinice de polipoz rinosinuzal pentru a
decide momentul intervenviei, n raport cu terapia combinat topico-sistemic i la necesitate
antibiotic.
Concluzii
1. Etiopatogeneza rinosunuzitei alergice i rinosinuzitei polipoase este multifactorial, ns
numitorul comun este inflamaia local rinosinuzal.
2. Pentru examinare mai aprofundat a corelaiilor dintre rinosunuzita alergic i rinosinuzita
polipoas sunt necesare n continuare studii fundamentale i epimidiologice.
3. Tratamentul rinosunuzitei alergice este anevoios, care impune o strategie complex de abordare
de la caz la caz, prin msuri de control al mediului ambiant, tratament medicamentos topicosistemic, deseori necesit imunoterapie specific cu alergeni i ca msur adjuvant de
tratament n cazuri selectate, trebuie folosit intervenia chirurgical.
4. Rinosinuzita polipoas este o afeciune cronic frecvent,iar diagnosticul este clinic i uneori
poate fi confirmat prin examen histologic, endoscopic sau prin rezonan magnetico-nuclear.
Cu scop de diagnostic diferenial, este justificat i indicat puncia sinusurilor maxilare.
5. Tratamentul medical i chirurgical al pacienilor cu rinosinuzita polipoas impune cunoaterea
detailat precis a evoluiei diferitor forme clinice de polipoz rinosinuzal pentru a decide
momentul intervenviei, n raport cu terapia combinat topico-sistemic i antibiotic la
necesitate.
Bibliografie
1 .Andersson M, Greiff L, Svensson C, Wollmer P, Persson CGA. Allergic and nonalergic
rhinitis. In Busse WW, Holgate ST. Asthma and Rhinitis. Blackwell Science, 1995. p 145-155
2 .Ayars G. Nonallergic rhinitis. Immunology and Allrgy Clinics of North America, 2000;20
3. Baroody FM, Nacleiro RM. Antiallergic effects of H1-receptor antagonists. Allergy
2000;55:17-27
4. Bartlez J, Fergusson W, Moodz A, Wells AU, Kolbe J. Normal adult values,diurnal
variation, and repeatabilitz of nasal nitric oxide measurement. Am J Rhinol 1999;13:401-405
145
Este o afeciune cu implicaii clinice i sociale deosebite a secolului XXI din cauza prevalenei
nalte inclusiv, i afectarea modului normal de via, iar tratamentul este ndelungat i deseori se
asociaz cu alte patologii de tipul astmului bronic. Poate evalua att independent ct i asociat.
Incidena acestei boli este n deplin cretere, plasndu-se n ierarhia maladiilor organelor O.R.L
printre primele locuri. Studiile epidemiologice au artat, c rinosinuzita alergic reprezint un
factor de risc n ceea ce privete apariia i declanarea ulterioar a astmului bronic n 32-64%
din cazuri i aproximativ 25-30% din cazurile cu polipoz rinosinuzal. Aproximativ 2530 %
din cazuri se asociaz cu asmul bronic, iar circa 12 % cu intolerana la aspirin. Incidena bolii
n Europa este de 10-15%, n SUA de 15-20%, iar n rile nordice afecteaz 25% din populaie.
Scopul lucrrii
Lucrarea are ca scop reducerea efectului declanator al rinosinuzitei alergice intermitente
i persistente, prin eliminarea alergenului, pe ct este posibil, cu o conduit raional n
prescrierea remediilor medicale i la necesitate de a efectua o corecie chirurgical pentru
ameliorarea respiraiei nazale prin nlturarea factorilor favorizani s-au tratament medicamentos
asociat.
Material i metode
n clinica ORL a USMF N. Testemianu s-a efectuat un studiu clinico-statistic pe o
durat de 3 ani pe un numr de 156 de pacieni (b 62 (39,7%); f 94 (60,3% ), figura 1, cu o
vrst cuprins ntre 18-68 ani cu rinosinuzit alergic intermitent 47 (30,1%) i persistent 109
(69,9%), figura 2, cu diferit debut al suferinei.
Pacienii inclui n studiu au urmat anterior un tratament cu decongestive topice nazale 156
pacieni, antihistaminice orale 81 (51,9%) pacieni, corticosteroidi topici 73 (46,8 %) pacieni,
corticosteroizi sistemici 11 (7,1 %) pacieni i imunoterapie specific 6 (3,8 %) pacieni. Figura 3
147
Nr. de pacieni
148
28 (60,9%)
9 (19,6%)
4 (8,7%)
2 (4,3%)
3 (6,5%)
151
152
Simptomatologia
Rinoreea) provocat de alergii se prezint de obicei sub forma unui un lichid clar i filant,
limpede i care nu e vscos, dar poate deveni vscos, nchis la culoare sau galben, dac se
dezvolt o infecie nazal sau a sinusurilor paranazale. Poate surveni la intervalul de 3 minute de
la expunerea la alergen.Rinoreea poate fi sub form de secreie abundent, purulent, galben sau
verzuie. Secreiile nazale care se preling pe pereii posteriori ai faringelelui determin senzaia de
prurit. Poate declana o tus cronic n timp ce pacientul, ncearc s-i elibereze faringele de
secreii. Lacrimare abundent i prurit ocular Algie sau senzaie de presiune la nivelul
sinusurilor, pe care el o acuz ca algia la nivelul obrajilor i a incisivilor este deseori cauzat de
inflamaia sinusului manila.
n cazul rinosinuzitei alergice intermitente (RSAI), pruritul, strnutul, rinoreea, lacrimarea
i mncarimea ochilor sunt obinuite. De obicei, aceste simptome apar n anumite perioade ale
anului.
n cazul rinosinuzitei alergice persistente (RSAP), congestiile nazale i picturile
postnazale sunt simptomele cel mai des ntlnite, chiar dac mai apare strnutul i rinoreea.
Aceste simptome apar n general pe durata intregului an. Se pot manifesta toate simptomele sau
numai cteva din ele. Simptomele pot aprea n mai puin de 5 minute de la expunerea la alergen,
sau poate dura mai mult timp ca s se dezvolte (n mod tipic de la 3 la 6 ore).
Simptomele care se dezvolt ntr-un interval mai mare de timp includ:
un nas nfundat, posibil acompaniat de respiraia nazal anevoioas, provocate de inflamaie i
congestie a pituitarei nasului i a sinusurilor paranazale. Acesta, este simptomul cel mai des
ntlnit la copii, posibil s fie, singura acuz.
Altele: cefalee, fotosensibili tate, iritabilitate, fatigabilitate (lipsa energiei), somn alterat,
respiraie pe gur din cauza nasului infonda, halen, tuse cronic, afeciuni ale sinusurilor
paranazale i ale tubei lui Eustachio, senzaie de presiune n ureche sau deficite auditive (ale
auzului), discomfort sau algie facial, dureri dentare, cearcne "ochi vnt" datorat alergiilor,
aciunea de frecare frecvent a nasului, care poate provoca escoriaii (rni superficiale) pe
suprafaa nasului (escoriaii alergice).
Simptomele RSA dureaz, de obicei, toata viaa, chiar dac unele simptome i gradele de
gravitate pot varia. Simptomele pot deveni mai grave n anumite momente, dar sensibilitatea la
alergen se poate pierde pe msura ce se nainteaz n vrst.
Dup simptomatologia dominant, pacienii cu RSA se clasific n dou categorii: una
format din cei cu expresie mai accentuat a rinoreei i a strnutului, iar cea de a doua, avnd
obstrucia nazal drept simptom major.
Persistena simptomelor tot timpul anului sugereaz etiologie nonalergic sau prezena
unui alergen persistent (acarieni, gndaci de buctarie, animale de companie).
Pentru a determina gradul severiti RSA, este necesar de a concretiza frecvena, severitatea,
durata, persistena sau intermitena simptomelor. Interferena cu activitile cotidiene, tulburrile
de memorie sau de concentrare, alterarea performanei colare la locul de munc, afectarea
somnului, indic boal sever cu impact asupra calitii vieii.
Examenul fizic
Examinarea clinic a pacientului trebuie s includ nasul, urechile, cavitatea bucofaringian,
ochii, toracele i pielea. In plus, determinarea tensiunii arteriale trebuie s fie obligatorie,
deoarece unele medicamente utilizate n tratamentul rinosinuzitelor pot produce mrire a
acesteia [17, 38].
Rinoscopia anterioar ofer informaii numai n cazul n care cile aeriene sunt libere; dac
obstrucia nazal este accentuat, examinarea se face dup aplicarea local a unui decongestivfenilefrina 1%. Se urmresc : coloraia mucoasei, tipul secreiei, anomaliile anatomice, gradul de
rspuns al edemului la decongestiv.
Defectele structurale frecvent ntlnite (deviaia de sept nazal, crestele septale, RSP i
hipertrofia de cornete) pot ntreine rinosinuzit. Asocierea semnelor de conjunctivit (eritem,
chemozis, prurit i lacrimare) pledeaz pentru RSA.
153
Teste alergologice
Testele alergologice au ca scop depistarea alergenului implicat n declanarea unei reacii
alergice. Se folosesc n mod uzual dou tipuri de teste: teste cutanate i teste serologice.
Teste imagistice
Testele imagistice ale sinusurilor paranazale, precum radiografiile standart, scanrile CT i
RMN nu pot depista RSA n mod direct, dar pot evalua prezena unor afeciuni coexistente.
O puncie de aspiraie a coninutului sinusurilor maxilare, care va fi urmat de o cultur obinut
din secreiile intrasinuzale pentru a depista bacterii sau fungii care cauzeaz afeciunea.
Testul de clearance muco-ciliar:
Se folosete, n cazul pacienilor cu secreii abundente a infeciilor frecvente de tract superior,
rinoree cronic la copil [13]. Biopsia i examinarea microscopic electronic pot fi utile n cazuri
selecionate.
Rinomanometria
Rinomanometria este o tehnic care msoar fluxul de aer intranazal. Testul furnizeaz o
estimare a congestiei nazale sau obstrucionare datorit polipilor nazali i altor cauze. n
dezvoltarea rinosinuzitelor exist o interaciune stringent cu anatomia local, cu funcia mucociliar i reactivitatea mucoasei respiratorii prin rspunsul imun al gazdei. Complexul
ostiomeatal este primul afectat i neaprat contribuie la dezvoltarea rinosinuzitei. Factori locali i
sistemici determin edemul i inflamaia mucoasei urmate de hipertrofia acestei arii.
Tratamentul rinosinuzitelor alergice cuprinde: masuri de control al mediului, tratament
medicamentos, imunoterapie specific cu alergeni i chirurgia ORL, care trebuie folosit ca masur
adjuvant n cazuri selectate.
Tratamentul medicamentos cuprinde: antihistaminice antireceptor HI, decongestive
nazale,
glucocorticosteroizi, cromone; anticolinergice i antileucotriene [33].
Tabel 4 Efectele tratamentului medicamentos asupra simptomelor rinosinuzitelor alergice
Cromone
Anthistaminice
Ipratropium bromid
Decongestive topice
GCS topici
GCS sistemici
Strnut
Prurit
+
Hiposmie
Obstrucie
nazal
+/-
+++
++
+/-
+++
-
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+
++
Rinoree
155
pacient, ct i pentru medic, dovezile tiinifice ale eficienei sale, susinute de metode de laborator i de
studii dublu-orb placebo controlate, au fost ferm conturate abia n ultimele 1 -2 decenii.
Indicaiile imunoterapiei specifice cu alergene sunt [10,17]:
- pacieni cu rinosinuzit/conjunctivit/astm bronic determinate de polenuri, acarienii din
praful de cas, prul de pisic;
- pacieni insuficient controlai de terapia farmacologic convenional;
- pacieni la care farmacoterapia produce efecte adverse greu de tolerat ;
- pacieni care nu doresc farmacoterapie.
Tratament chirurgical
Nu aduce beneficii n formele lipsite de complicaii ale rinosinuzitelor alergice i
nonalergice, dar este util n cteva condiii. Indicaiile pentru chirurgia rino-sinuzal se vor baza
ntotdeauna pe insuficiena tratamentului medicamentos adecvat i pe relevana clinic sau
funcional a variantelor anatomice sau a bolilor [10].
a) rinosinuzita alergic intermitent
Poate fi utilizat oricare dintre opiunile terapeutice: Forma uoar:-antihistaminic oral sau
intranazal, decongestiv intranazal (nu mai mult de 10 zile, decongestiv oral (nu se recomand la
copii).
Nu este necesar glucocorticoterapia sistemic; nu se recomand injectarea intranazal de
GCS (efecte adverse severe).
Forma moderat/sever: antihistaminic oral sau intranazal, antihistaminic oral plus
decongestiv, glucocorticosteroid i cromon.
b) rinosinuzita alergic persistent
Poate fi utilizat oricare dintre opiunile terapeutice. n forma uoar de boal nu este
necesar glucocorticoterapia sistemic; nu se recomand injectarea intranazal de GCS (efecte
adverse severe).
Durata tratamentului este de 2-4 sptmni. Dac dupa acest interval pacientul nu mai are
simptome, continu tratamentul pe termen lung (cu scderea dozei de glucocorticosteroid, dac s-a
ales aceast variant terapeutic) n cazul riosinuzitei alergice persistente, iar n cazul RSAI pe
durata sezonului de polen.
n cazul formei moderate/severe de boal pe prima linie de tratament este ntotdeauna GCS
topic.
Vaccinul acioneaz la nivelul sistemului imunitar, dnd natere unor rspunsuri pozitive i
rapide mpotriva RSA. Keith Carter, cel care a creat vaccinul, susine c acesta acioneaz rapid
i este mai uor de administrat n comparaie cu tratamentele recomandate momentan preparate
injectabile, tablete i spray-uri. "Rinosinuzita alergic are un impact profund negativ asupra
oamenilor, iar vaccinul este o arm care conduce sigur la o stare de bine".
Prevenire
Singura masur preventiv cunoscut n prezent este evitarea tabagismului (activ sau
pasiv). Fumul de tutun irit cile respiratorii, crend un teren propice apariiei bolilor respiratorii.
Msuri pentru reducerea frecvenei i intensitii simptomelor
Reducerea expunerii la alergeni,polen i mucegaiuri.
Factorii ce pot agrava simptomele: fumul de igar, parfumurile, poluarea industrial,
curenii de aer i variaiile mari de temperatur.
Concluzii
1. Etiopatogeneza rinosunuzitei alergice este multifactorial, iar prezena simptomatologiei se
datorete inflamaiei locale rinosinuzale.
2. Tratamentul rinosunuzitei alergice este anevoios, care impune o strategie complex de
abordare de la caz la caz, prin msuri de control al mediului ambiant, tratament medicamentos
topico-sistemic, deseori necesit imunoterapie specific cu alergeni i ca msur adjuvant de
tratament n cazuri selectate, trebuie folosit intervenia chirurgical.
156
157
frecvena RSP este de 4 ori mai mare dect la astmaticii sub 40 de ani (12,4% versus 3,1%, p <
0,01). Actualmente RSP este bine cunoscut ca o afeciune ce apare datorit unor variaii de factori
etiologici, pentru care tratamentul medicamentos este important. n acelai timp, tratamentul
chirurgical are un rol deosebit n majoritatea cazurilor.
Scopul lucrrii
Studierea rinosinuzitei polipoase cu evalurea noiunilor de etiopatogenez, diagnostic clinic
i paraclinic, tratamentul medicamentos i chirurgical, confruntate cu sursele bibliografice
selective cu efectuarea unui studiu clinico-statistic pe un lot de pacieni cu rinosinuzit polipoas i
optimizarea tratamentului n cadrul rinosinuzitei polipoase.
Etiopatogenia este complex i multifactorial. n fiziopatologia RSP li-se incrimineaz un
rol factorilor externi precum poluarea i factorii climatici, dar studiile efectuate nu au relevat
corelaii semnificative. Mult vreme afeciunea a fost considerat alergic. Actualmente terenul
alergic este considerat un factor agravant al evoluiei bolii. In plus s-a demonstrat c alergiile Ig E
dependente nu sunt mai frecvente la pacienii cu rinosinuzit polipoas comparativ cu populatia
general [8].
Patogeneza exact a RSP nu este deocamdat pe deplin cunoscut, ns specialitii au
stabilit o corelaie ntre apariia polipilor cu o serie de afeciuni din sfera respiratorie, alergic i
ORL. Factori de risc, printre care : astmul bronic, prezent la 25 - 50% din pacienii cu RSP;
fibroza chistic este prezent la 6 - 48% din pacieni. (o tulburare genetic care duce la producerea
i secreia de fluide anormale, inclusiv mucus dens secretat de pitiutatara rinosinuzal), RSA;
rinosinuzita cronic bacterian; dischinezia ciliar primar; intolerana la aspirin, care este
prezent la 30% din pacieni; sindromul Churg-Strauss(o boala rar care cauzeaz inflamarea
vaselor de snge). 50% din pacienii cu acest diagnostic sufer de RSP.
Factorul comun regsit n RSP este inflamaia cronic a mucoasei nazale. Inflamaia
mucoasei rinosinuzale produs de obstrucia complexului ostiomeatal, apoi urmnd leziuni de tip
ruptur a membranei bazale. Reparaia se face prin proliferarea esutului conjunctiv de la suprafa
spre profunzime. Aceast remaniere aduce n zona respectiv i celule inflamatorii care produc mici
caviti n zona laminei propria. Aceste microcavitai se maresc i fuzioneaz producnd un plan de
clivaj epitelial care determin individualizarea unui polip.
Simptomatologia
n cazul n care polipii au dimensiuni semnificative, ei pot determina obstrucia cilor
respiratorii aeriene nazale i a sinusurilor paranazale. Dimpotriv, dac polipii au dimensiuni
reduse sau sunt foarte mici, nu este simit prezena lor de ctre subiecii afectai de patologia
menionat.
Cele mai frecvente acuze prezentate de pacienii cu polipoz rinosinuzal sunt: respiraie pe
gura, senzaie de nas nfundat, de obstrucie nazal, rinoree, secreie mucoas sau mucopurulent
uneori cu miros fetid, reducerea olfaciei, sau chiar abolirea mirosului (hiposmie sau anosmie),
pierderea senzaiei gustative, cefalee, algie facial, mai ales n zona periorbital i maxilar, sforit
i iritaie conjunctival.
In general, pacienii se adreseaza pentru doua simptome majore: obstrucia nazal (nas
nfundat) i pierderea mirosului (anosmie). Aceste simptome pot fi recente sau tardive. Alte motive
care determin solicitarea consultaiei: algie (frontal, orbitar, maxilar), n caz de infecii
asociate, rinoree i strnut. Este necesar de a confirma o alergie cunoscut, un astm bronic, o
intoleran la aspirin.
Clasificarea
Polipii nazali sunt clasificai n functie de corelaia cu sinusurile paranazale n modul
urmtor:
-antrocoanali
-etmoidali
159
Astfel, polipii antrocoanali sunt ce-i care au origine n sinusurile maxilare (sunt mai rar
ntlnii), uneori sunt unici, iar cei etmoidali au origine n celulele etmoidale i sunt multipli i
deseori bilaterali.
Clasificarea rinosinuzitei polipoase n funcie de gradul de rspndire:
Gradul I - polipi edmatoi n meatul mijlociu
Gradul II - polipi edematoi la nivelul marginii inferioare a cornetului mijlociu.
Gradul III - polipi edematoi sau fibroi la nivelul marginii superioare a cornetului inferior.
Gradul IV - polipi edematoi sau fibroi care ocup ntreaga fos nazal.
Diagnosticul rinosinuzitei polipoase
Investigarea pacietului trebuie nceput cu colectarea detailat a anamnezei. Este foarte
important de precizat, care sunt acestea, cum au debutat i care a fost evoluia lor ulterioar,
ntrebri referitoare i la antecedentele personale patologice.
Examenul fizic se va concentra pe inspectarea cavitaii nazale. La examinarea ei se pot
observa unul sau mai muli polipi mici sau voluminoi, cu aspect translucent, care au originea n
tavanul cavitaii nazale. Originea polipilor pare a fi adesea n regiunea etmoidal. Polipii
voluminoi, cu caracter obstructiv, pot ngreuna semnificativ aceste examinri. Ocazional se poate
observa prelingerea unor secreii mucopurulente n regiunea etomidal, semn foarte sugestiv
pentru existena unei rinosinuzite bacteriene concomitente. Orice deformare a septului nazal
(congenital sau dobandit) ngreuneaz examinarea.
Pe baza datelor obinute, n urma anamnezei, precum i a informaiilor clinice, medicul
poate formula diagnosticul de suspiciune. Exist ns o serie de investigaii paraclinice care pot fi
foarte utile n stabilirea certutidinii diagnosticului de polipi rinosinuzali, i care pot ajuta medicul
s exclud i alte afeciuni cu un tabou clinic similar. Bolile cu care se face diagnosticul diferenial
i care trebuie excluse sunt: RSP, papiloamele nazale, tumorile maligne ale cavitii nazale,
angiofibromul nazofaringian juvenil.
Polipii nazali sunt formaiuni tumorale moi cu o suprafa neted, edematoase, translucide,
polipoide ce afecteaz ambele caviti nazale i regiunea etmoidal, asociai de obicei
rinosinuzitelor. Cnd se depisteaz n cavitatea nazal posterioar se numesc polipi choanali
Examenul imagistic este indispensabil actului chirurgical, evoluiei polipozei sub tratament
i urmaririi eventualelor recidive. De obicei se efectueaz seciuni axiale, coronale i imagini n
fereastra de os. Reconstruciile sunt uneori utile. Zonele de maxim interes sunt complexul ostiomeatal, lamina papiracea, rinobaza, sinusul frontal, nervul optic i artera carotid intern. De
asemenea, este esenial s cunoatem dac exist diferen ntre tavanul etmoidal i lama ciuruit
sau diferent de nalime" ntre tavanele etmoidale ntre cele dou fose nazale.
Fibrondoscopie nazal flexibil: este investigaia care poate furniza medicului mult mai
multe informaii cu privire la aspectul i integritatea mucoasei nazale i sinusurilor paranazale.
Medicul poate ghida astfel tubul n regiunile care l intereseaz i poate surprinde ct mai multe
eventuale modificri.
Biopsia polipilor nu este ntotdeauna necesar. Doar dac aspectul acestora este suspect,
inflamaia este generalizat i nu rspunde corespunztor la tratament.
Alte examene complementare
examenul bacteriologic i fungic cu antibiograma sau antifungigrama
examenul citologic cu determinarea eozinofiliei nazale
examenul alergologic
Material i metode
Materialul prezint un studiu prospectiv clinico-statistic a 143 cazuri de rinosinuzit
polipoas de gradul III-IV (54 pacieni cu afectare unilateral) pe o durat de 3 ani a pacienilor
operai n clinica ORL universitar IMSP SCR. Vrsta pacinilor varia ntre 26 i 68 ani cu
spitalizare mai frecvent n a 2 i a 4 decad (76%). Repartiia pacienilor dup sex: b 119, f -24.
(fig.1)
160
13,3%
15,4%
39,8%
31,5%
161
135
128
124
120
105
90
76
75
61
19
60
45
27
30
31
15
0
162
120
94
100
80
60
36
40
13
20
0
Polipectomie
Polipectomie+cura maxilar
Polipectomie+etmoidectomie
DE ELECIE
Corticoterapie topic
4-6 sptmni
rspuns
favorabil
DE REZERV
Antibioticoterapie
Desensibilizarea la aspirin
fr
rspuns
Corticoterapie sistematic
Continaurea
corticoterapiei
topice
rspuns favorabil
fr rspuns
CT i Chirurgie
Figura 5 Tratamentul rinosinuzitei polipoase
In mediu spitalicesc sau cu urmrire ambulatorie zilnic se poate opta pentru cure scurte cu
administrare parenteral. Antibioterapia este rezervat complicaiilor infecioase. Este preferabil
s se administreze dupa antibiogram.
Antihistaminicele se prescriu cnd exist asociat alergie diagnosticat [8].
Tratamentul medical topic, lavajele cu soluii saline izotone sau hipertone vor fi folosite
bicotidian nainte de aplicarea de spray nazal. Spray-urile nazale cortizonice reprezint tratamentul
topic de baz a polipozelor. Ritmul administrrii este bicotidian. Dozele variaz de la un produs la
altul. Tratamentul trebuie facut pe durata a 1-2 luni, iniial, n combinaie cu corticoterapia
general. Se poate repeta administrarea de 3-4 ori pe an.
Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor la care tratamentul medical corect efectuat a
euat. Abordul este endoscopic, iar examenul CT i endoscopic preoperator vor orienta spre tipul de
intervenie chirurgical. In polipozele de grad mare.(IV) se poate opta uneori pentru un abord n doi
timpi cu polipectomie cu ansa pentru dezobstrucia foselor nazale n primul timp si abordul
endoscopic endonazal pansinuzal n timpul II. Existena microdebriderului n dotare, evit
practicarea timpului I cu ansa permind un abord endoscopic sub anestezie general.
In polipoza rinosinuzala de gradul I tratamentul medical este n majoritatea cazurilor suficient.
Corticoterapia general 10 zile asociat la nevoie antibioterapiei i corticoterapiei topice reprezint
tratamentul cel mai eficace. In ciuda acestei scheme terapeutice 20% din cazuri evolueaz spre
gradul II sau .
In polipoza rinosinuzala de gradul II este necesar uneori etmoidectomie anterioar i
meatotomie medie dupa efectuarea tratamentului medical conform schemei anterioare.
Polipozele de gradul III i IV necesit intervenii chirurgicale mai ample, uneori adevarate evidari
pansinuzale endoscopice.[8]
Interveniile chirurgicale pe sinusuri necesit o mare precizie, deoarece, acest lucru implic
deseori un risc mare de afectare a esuturilor orbitei
Tratamentul postoperator este esenial pentru vindecare. Local se efectueaz lavajul cu soluii
saline, aplicarea de mee cu descongestionante i lubrefiante, aspiraie i extragerea crustelor.
Aceste ingrijiri dureaz n medie 4-6 zile. Ulterior, se recomand pacientului splturi nazale timp
ndelungat. Corticoterapia topic se v-a ncepe la 7-10 zile postoperator. Preoperator i n primele
5-7 zile post-operator se poate efectua scurt cur cortizonic parenteral.
Vindecarea clinic, endoscopic i imagistic apare la circa 1 lun dup intervenia chirurgical.
164
Urmrirea pacienilor se face lunar n primele 3 luni, cu examen endoscopic dup lun i apoi
la 3 luni postoperator. Ulterior, controalele se fac la 3 luni n primul an i bianual ulterior.
La apariia semnelor de recidiv se instituie corticoterapia local i general i se reevalueaza
pacientul dup acest tratament att endoscopic ct i imagistic.
Consolidarea vindecrii se face i prin imunostimulare nespecifica (IPS-19, Ribomunyl,
Bronhovaxom) i prin cure termale.
Prognosticul pacienilor este n mare parte favorabil, mai ales daca se alege varianta
chirurgical. Dup intervenie se va restabili permeabilitatea cilor aeriene i respiraia va fi mult
mai uoar. Din pcate nsa, n foarte multe cazuri, polipii au tendina la recuren, ceea ce
nseamn c reapar, iar pacientul trebuie s se prezinte din nou la medic pentru ndeprtarea lor. n
astfel de cazuri prognosticul variaz foarte mult n funcie de afeciunea de baza care determin
aceast recuren. Rinosinuzita polipoas este o afeciune inflamatorie cronic. Boala menionat,
care frecvent afecteaz sinusurile maxilo-etmoidale, este de etiologie necunoscut, dar se nscrie
intr-un context cu rinosinuzita alergic, astmul bronic i uneoti cu o intoleran la aspirin. Sufer
de afeciunea dat adulii ntre 25-70 ani, mai frecvent sunt afectai brbaii dect femeile.
Simptomele de baz sunt: obstrucia nazal i anosmia. Anosmia devine constant chiar de la
debutul afeciunii, iar obstrucia nazal devine evident pe parcursul evolurii afeciunii. O mare
valoare pentru diagnostic are rinosinuzita alergic asociat cu anosmie i rinosinuzita polipoas.
Anosmia se datorete creterii masive a esutului polipos n celulele etmoidale. Obstrucia nazal
destul de frecvent devine subtotal sau invalidant.
Este necesar de menionat c pn n prezent nu a fost unanim acceptat nici un singur agent
etiologic responsabil de formarea polipilor nazali. Tratamentul medicamentos are drept scop
inhibarea inflamaiei i uneori a infeciei bacteriene, iar deseori este combinat cu intervenia
chirurgical. Intervenia chirurgical are drept scop lrgirea ostiumului i ca urmare reducerea
exudatului inlamator intrasinusal i posibil scderea colonizrii bacteriene.Tratamentul medical i
chirurgical al pacienilor cu rinosinuzita polipoas impune cunoaterea detailat precis a
evoluiei diferitor forme clinice de polipoz rinosinuzal pentru a decide momentul intervenviei, n
raport cu terapia combinat topico-sistemic i la necesitate antibioticoterapie.
Concluzii
1. Rinosinuzita polipoas este o afeciune cronic frecvent, iar diagnosticul este clinic i uneori
poate fi confirmat prin examen histologic, endoscopic sau prin CT. Cu scop de diagnostic
diferenial, este justificat i indicat puncia sinusurilor maxilare.
2. Tratamentul medical i chirurgical al pacienilor cu rinosinuzita polipoas impune cunoaterea
detailat precis a evoluiei diferitor forme clinice de polipoz rinosinuzal.
3. Deseori singura soluie de a rezolva cazul este intervenia chirurgical, iar pentru a decide
momentul intervenviei, n raport cu terapia combinat topico-sistemic i antibioticoterapie este
necesar cunoaterea detailat precis a evoluiei diferitor forme clinice de polipoz
rinosinuzal.
Bibliografie
1.Bernstein DI. Nasal Polyposis,sinusitis,and nonallergic rhinitis. n Grammer LC,
Greenberger PA. Patterson's Allergic Diseases, 6th ed. Lippincott, Williams, & Wilkins, 2002
2. Boner AL. Effects of intranasal corticosteroids on hypotalamic-pituitari-adrenal axis in
children. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S32-39
3. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J
Allergy Clin immunol 2001;108;147-336
4.Caversaccio M. , Hartnell A., Colnan d., Jose P., Maskay I., et al. The role of chemokines in
nasal polyps. //Schweiz Med. Wochennsch., 2000,125 (Suppl.5): 92-5.
5.Helquist H.B. Nasal polyps update. Histopathology.// allergy Asthma Proc., 1996, 17(5):
237-15.
165
6 .Kakoi H., Hiraide F. A histological study of formation and growth of nasal polyps. //Acta
Otolaryngol., 1987,103(1-2).
7.Myging N et al. Mode of action of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol
2001;108:S16-25
8. Sarafoleanu C. Rinologie, Editura medical, 2003, p. 284-355
9. Shanmugaratnam K.et al., Histological Typing of tumors of the upper Respiratory Tract
and Ear, WHO-Int. Histol. Clasif. Of Tum.,1991, 2th ed.
10.Silviu Albu Rinosinuzitele, Editura Medical Naional, 2001, p. 75
166
Expunerea combinat att la zgomot ct i la substane ototoxice determin risc nalt de surditate,
fa de expunerea doar la una din noxe.
Expunerea combinat att la zgomot ct i la vibraiile mecanice poteneaz efectul nociv
acestora, contribuind la declanarea a unui risc profesional major.
n afara efectelor specifice, asupra urechii, zgomotul are efecte nespecifice generale asupra
ntregului organism. Zgomotul determin creterea riscului de producere a accidentelor la locul
de munc:
-perceperea vocii i a semnalelor auditive devine dificil;
-disimuleaz sunetele care avertizeaz pericolele (autovehicule);
-dezvolt stresul i probabilitatea de apariie a erorilor.
Scopul lucrrii const n prezentarea legislaiei europeane privind garantarea unui nivel
mai bun de protecie a sntii i securitii lucrtorilor la riscuri generate de zgomot, vibraie
sau la ageni toxici confruntate cu legislaia R. Moldova privind acelai cerine la riscurile
pentru sntate i securitate n domeniul menionat.
Legislaie
Legislaie european
Directiva 2003/10/EC se refer la cerine minime pentru a ncuraja mbuntirile, n
special n mediul de munc, privind garantarea unui nivel mai bun de protecie a sntii i
securitii lucrtorilor. Acestea se aplic activitilor n timpul exercitrii crora lucrtorii sunt
sau risc s fie expui, prin natura muncii lor, la riscuri generate de zgomot, vibraie sau la ageni
toxici.
Cunotinele tiinifice actuale despre efectele expunerii la zgomot asupra sntii i
securitii nu sunt suficiente pentru a defini niveluri de expunere exacte referitoare la toate
riscurile pentru sntate i securitate, n special cele care privesc efectele zgomotului, altele
dect cele auditive.
Nivelul expunerii la zgomot poate fi redus eficient prin msuri preventive privind
concepia posturilor de lucru i a locurilor de munc, inclusiv selectarea echipamentelor i a
procedurilor de lucru, astfel nct s se acorde prioritate reducerii riscului care privesc efectele
zgomotului.
Msurile de protecie colectiv au prioritate n raport cu msurile de protecie individual.
Referitor la supravegherea sntii Directiva precizeaz obligaia supravegherii adecvate
a sntii lucrtorilor, atunci cnd rezultatele evalurii indic un risc pentru sntate.
Cerinele specificate pentru supravegherea medical, trebuie s fie introduse n
conformitate cu legislaia i /sau practicile naionale.
Legislaia R. Moldova
. Legea asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale nr. 756-X14 din 24.12.1999
Capitolul 111.Angajatorii rspund pentru crearea condiiilor de securitate i igien la locurile de
munc pentru prevenirea accidentelor de munc i a bolilor profesionale, eliminarea factorilor de
risc. Dar aceste cerine nu sunt suficiente, Singura metod de prevenie a surditii profesionale
sunt msurile tehnico-organizatorice de reducere a zgomotului, prin urmare, legislaia R.
Moldova trebuie ajustat la legislaia european
Morbiditatea profesional prin expunere la zgomot n R. Moldova
167
Nr. cazuri
38
20
14
Vechime medie
16,57,1
23,35,6
21,87,3
Discuii
Numrul de cazuri noi declarate, privind afeciunele profesionale, determinate de
expunerea la zgomot a nregistrat o cretere n ultimii 10 ani.
Surditile sensoro-neurale s-au produs dup o perioad de expunere profesional medie la
zgomot de 21,48 ani, prin urmare sunt utile buletinele de determinri ale intensitii zgomotului
n mediul de munc, n diagnosticul de profesionalitate a surditii, ca i audiograma la angajare,
cea ce ar permite la o respectare mai strict, privind dotarea i utilizarea echipamentului de
protecie individual (antifoane) i colectiv (cabine fonoizolante, materiale fonoabsorbante).
Legea asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale nr. 756-X14 din
24.12.1999 Capitolul 111. Angajatorii rspund pentru crearea condiiilor de securitate i igien
la locurile de munc pentru prevenirea accidentelor de munc i a bolilor profesionale,
eliminarea factorilor de risc. Dar aceste cerine nu sunt suficiente, Singura metod de prevenie a
surditii profesionale sunt msurile tehnico-organizatorice de reducere a zgomotului, prin
urmare, legislaia R. Moldova trebuie ajustat la legislaia european
Concluzii
Expunerea la zgomot peste limita admis n mediul de munc afecteaz salariaii, ca
urmare cu pierderi ireversibile ale auzului i totodat condamnai la un alt stil de via
ce mpiedic comunicarea.
Singura metod de prevenie a surditii profesionale sunt msurile tehnicoorganizatorice de reducere a zgomotului
168
Bibliografie
1.Bardac D.I., Stoia Mihaiela. Elemente de medicina muncii i boli profesionale. Ed. Mira
Desing, Sibiu, 2004.
2.Munteanu R. Aspecte medicale i legislative ale expunerii la zgomot Bul. AGIR
nr.4/2007 p. 92-94
3.Silion I., Cordoneanu C. Bazele medicinei muncii- teorie i practic. Ed.,Moldogrup,
Iai, 2000.
4.Todea A. Boli profesionale n actualitate. Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti.
2000
170
Material i metode
Materialul prezint un studiu clinico-statistic a 40 cazuri (b-37, f-3) de pe o durat de 1-6
ani a pacienilor operai de cancer glotic precoce prin metoda de chirurgie fibroendoscopic n
IMSP SCR. Vrsta pacienilor varia ntre 18 i 83 ani cu diferit grad de extindere a tumorii
(figura 1).
La majoritatea pacienilor a fost folosit metoda de laserodistrucie endoscopic a
tumorilor, ns au fost aplicate i alte metode de tratament pentru eradicarea tumorilor, care se
prezint n tabelul 1
Totodat, este necesar de menionat, c n lotul de studiu prezentat, pentru eradicarea
tumorilor a fost necesar de aplicat n unele cazuri mai multe edine terapice (n medie 2,05)
datorit gradului de extindere a tumorii i torelrii individuale a intervientilor de ctre pacienti
(tabel 2).
34 (85%)
4 (10%)
1 (2,5%)
1 (2,5%)
Tabel 2. Numrul de edine terapice, aplicate pentru eradicarea tumorii (n medie 2,05)
Numrul edinelor
1
2
3
4
5
Nr. pacieni
13
19
4
1
3
171
LDE+RT
Tabel 4. Perioada de urmrire n dinamic dup tratament reuit (n medie 4 ani 10 luni)
Perioada de urmrire n dinamic fr
recidiv dup tratament
pn la 1 an
1-3 ani
3-5 ani
peste 5 ani
(n=39)
5 (12,8%)
10 (25,6%)
9 (23,1%)
15 (38,5%)
Discuii
Problema tratamentului formelor precoce de cancer glotic nc nu e rezolvat pe deplin.
Cea mai rspndit metod de tratament n prezent este radioterapia, care permite nsntoirea
clinic n curs de 5 ani de supraveghere medical la 80-90% de bolnavi cu tumoare n stadiul I
(. . , 1983 ). ns aceast metod nu-i satisface pe deplin pe clinicieni din urmtoarele
cauze: ea nu asigur vindecare local absolut, necesit cheltuieli economice i de timp
considerabile, are un ir de contraindicaii, poate fi nsoit de complicaii, uneori grave, care
necesit intervenie chirurgical i chiar se soldeaz cu sfrit letal (J. Riddington Young , 1983;
. . , 1990; . . , 1976; . . i coaut., 1980; . .
, 1961; A. R. Harwood i coaut., 1982; P.M. Stell, M.D. Morrison, 1973; . .
, 1989; L. C. Stephens i coaut., 1989; . . , . . ,1990; W. M.
Mendenhall i coaut., 1990; B. J. Ferguson i coaut., 1987; M. D. Kelly i coaut., 1989; R.
Amornmarn i coaut., 1985; J. Droppa, L. Orich, 1986 ). n afar de aceasta, sunt comunicri
despre apariia unei tumori noi n limitele zonei de iradiere dup radioterapia cancerului laringian
172
( J. Koppany i coaut., 1985; J. Jezequel i coaut., 1986; J. Shvero i coaut., 1987; K. Jorgensen,
J. Munk, 1988; M. Stein i coaut., 1989 ).
Unii autori, comparnd eficiena diverselor metode de tratament al cancerului
laringian n stadiile I-II dup frecvena recidivelor i metastazelor regionale, precum i durata
absenei recidivelor, menioneaz c cele mai bune rezultate se obin prin intervenii chirurgicale
(. . i coaut., 1990; L. J. A. Stalpers i coaut., 1987; T. N. Kaiser i coaut., 1989;
J. D. Eiband i coaut., 1989 ).
innd cont de cele spuse mai sus, muli autori sunt adepi ai tratamentului chirurgical
al formelor precoce ale cancerului glotic ( T. Tsuzuki i coaut., 1988; O. Sala i coaut., 1987;
J.Shvero i coaut., 1987 ).
Muli autori relev priorittile chirurgiei endoscopice cu laserul CO2 n condiiile
microlaringoscopiei directe sub narcoz n cancerul glotic limitat: verificarea precis a rezeciei,
hemostaz bun, edem postoperator minimal, excluderea diseminrii celulelor tumorale,
eficiena economic ( n comparaie cu radioterapia ), caracterul raional al interveniei (T.
Inouye, T. Tanabe, 1988; R. H. Ossoff i coaut., 1985; D. H. Tsuji i coaut., 1989; S. M.
Shapshay i coaut., 1990; M. Wolfensberger, J. C. Dort, 1990 ).
Informaii despre aplicarea interveniilor fibroendoscopice n tratamentul cancerului
laringian sunt puine. n literatura tiinific accesibil am gsit doar cteva publicaii consacrate
acestui domeniu (; . . i coaut., 1986; . . i coaut., 1987; . .
, 1987; . . i coaut., 1988; . . i coaut., 1989; . .
i coaut., 1990; J. P. Lai i coaut., 2001 ).
Concluzii
Rezultatele favorabile de lung durat obinute n cazurile prezentate demonstreaz, c
chirurgia fibroendoscopic, cu aplicarea laserului Nd:YAG poate fi utilizat cu succes,
pentru tratamentul radical al cancerului glotic precoce i poate fi recomandat ca
alternativa tratamentului tradiional la pacienii selectai.
Considerm c studierea continu a acestei probleme ofer mari perspective, innd cont
de caracterul menajant al interveniei.
Bibliografie
1. Amornmarn R., Prempree T., Viravathana T., Donavani K. V.,Wizenberg M. J. A
therapeutic approach to early vocal cord carcinoma. Acta radiol. 2 Sec. Therapy, Physics.
1985; 24 (4): 321-5.
2. Ferguson B. J., Hudson W. R., Farmer J. C. Hyperbaric oxygen therapy for
laryngeal radionecrosis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1987; 96 (1), Pt.1: 1-6.
3. Harwood A. R., Keene M., Bryce van Nostrand A. W. Histopathological study
of radionecrosis in laryngeal carcinoma. Laryngoscope 1982; 92 (2):173-80.
4. Inouye T., Tanabe T. CO2 laser management of laryngeal carcinoma. Acta otolaringol. Suppl. 1988; 458: 158-62.
5. Kelly M. D., Hahn S. S., Spauldinc C. A., Kerch C. R., Constable W. C.,
Cantrell R. W. Definitive radiotherapy in the management of stage I and II carcinomas of the
glottis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989; 98 (3): 235-9.
6. Koppany J., Elo J., Zadory K. A larynx es a hypopharynx rakjainak "kesoiredidivai"
vagy "masodik malignus tumorok". Ful-orr-gegegyog. 1985; 31 (4): 241-5.
7. Jezequel J., Le Roy J. P., Labat J. P., Meyen A., Volant A. Un cas d` histiocytome
fibreux malign du larynx post-radiotherapique. Tumeurs conjonct, cervico-faciales. 18
Congr. Soc. Fr. Carcinol. Cervico-Faciale.- Paris e.a., 1986: 268-70.
8. Jorgensen K., Munk J. Glottic carcinomas stage 0 and I: Treatment results in 151
patients. Acta oncol. 1988; 27 (3): 247-51.
9. Kaiser T. N., Sessions D. G., Harvey J. E. Natural history of treated T1 N0
squamous carcinoma of the glottis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989; 98 (3): 217-19.
173
10. Eiband J. D., Elias E. G., Suter Ch. M., Gray W. C., Didolkar M. S. Prognostic
factors in squamous cell carcinoma of the larynx. Amer. J. Surg. 1989; 158 (4): 314-17.
11. Lai J.P., Tao Z.D., Xiao J.Y., Chen X.H., Zhao S.P., Tian Y.Q., Betz C.S.:
Microinvasive Nd:YAG laser therapy of early glottic carcinoma and its effect on soluble
interleukin-2 receptor, interleukin-2, and natural killer cells.Laryngoscope 2001; 111(9): 15851588.
12. Sala O., Cavaniglia G., Da Mosto M., Faggionato L. Il trattamento chirurgico del
carcinoma della corda vocale. Resultati a distanza. Otorinolaringologia. 1987; 37 (3): 177-9.
13. Shapshay S. M., Hybels R. L., Bohigian R. K. Laser excision of early vocal cord
carcinoma: indications, limitations, and precautions. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1990; 99 (1):
46-50.
14. Shvero J., Hadar T., Segal K., Abraham A., Sidi J. Laryngeal carcinoma in
patients 40 years of age and younger. Cancer 1987; 60 (12): 3092-5.
15. Shvero J., Hadar T., Segal K., Abraham A., Sidi J. Laryngeal carcinoma in
patients 40 years of age and younger. Cancer 1987; 60 (12): 3092-5.
16. Stell P. M., Morrison M. D. Radiation necrosis of the larynx. Arch. Oto-laryngol.
1973; 98 (2):111
17. Riddington Young J.:Laser surgery for T1 glottic carcinoma: the argument against.
J.Laryngol.Otol. 1983; 97: 243-6.
18. Tsuji D. H., Fukuda H., Kawasaki Y., Kawaida M., Kanzaki J. A clinical study on
T1 glottic cancer treated by laser technique. Keio J. Med. 1989; 38 (4): 413-18.
19. Tsuzuki T., Fujioka T., Fukuda H., Kawasaki Y., Kita K. A follow up study on the
use of the displaced false vocal fold as a flap to obtain a new glottis. J. Med. Sci. 1988; 15 (1):
7-12.
20. Wolfensberger M., Dort J. C. Endoscopic laser surgery for early glottic carcinoma: a
clinical and experimental study. Laryngoscope 1990; 100 (10), Pt 1: 1100-5.
21. . ., . ., . ., . .
. ,
. . . 1990; (10): 1259-60.
22. . . ,
. . ., . . . 1990; (3): 85-7.
23. . .
. . . 1990; (10): 125960.
24. . ., . ., . ., . .,
. ., . ., . .
. . . 1990; (10): 125960.
25. . ., . ., . ., . ., . .,
. ., . ., . ., . ., . ., .
., ., . . ,
I-II (1-2 N0 0)
. . .
1990; (3): 3-
174