Sunteți pe pagina 1din 89

ALGORITMUL DE CERCETARE A POLIPILOR NAZALI

CU FOLOSIREA TEHNICILORDE BIOLOGIE MOLECULAR


Alexandru Sandul, Maria Tanurcova, Cezara Andreev , Victoria Liucanov
Catedra de Otorinolaringologie USMF "Nicolae Testemianu"
Summary
The method of molecular biology in diagnostic
algorithm for nasal polyps (literature review)
The literature review highlights the methods of molecular biology in investigation of the
nasal polyps pathogenesis and morphogenesis and justify the choice of corresponding
molecular markers.
Rezumat
Vizualizarea literaturii care subliniaz importana utilizrii tehniclor de biologie
molecular n studiul patogenezei i morfogenezei rinosinuzitei cronice polipoase. Se indic
marcheri corespunztori celulare i moleculare care demonstreaz procese patologice care apar la
nivelul mucoasei nasului i a sinusurilor paranazale.
Actualitate
Potrivit concepiilor moderne, polipii nazali sunt hiperplazii inflamatorii ale mucoasei
nasului i a sinusurilor paranazale, i nu sunt tumori adevrate.
Patogeneza i morfogeneza de polipoz nazal, precum i cauzele apariiei de polipi i reapariiei
lor dup tratamentele chirurgicale sunt puin cercetate.
n ultimii ani pentru evaluarea laborator-experimental a proceselor patologice care apar n cazul
rinosinusitei polipoase sunt folosite mai des metode imunomorfologice, imunochimice,
citologice i a biologiei moleculare.
Aceste metode permit determinarea caracterului populaiilor de celule care alctuiesc
infiltrat inflamator, clarificarea profilului de citochinez de celule care interacioneaz n diferite
etape ale reaciei inflamatorii, s stabileasc mecanisme de activare a reaciei inflamatorii,
secvena de dezvoltare a acestor mecanisme i multe alte intrebri ale patogenezei i
morfogenezei de inflamaie cronic i polipozei asociate cu aceste inflamaii.
Metode i materiale
Printre metodele utilizate n laborator i studiile experimentale de polipi nazali, va trebui
mai nti s nominalizm metode bazate pe utilizarea de anticorpi monoclonali. Anticorpi
monoclonali se utilizeaz de obicei n dou direcii:
n cercetri imunologice folosind ELISA (analiza imunofermental). Se cerceteaz
suspendrile izolate de celule obinute prin digestia enzimatic de esut a polipului nazal,
diviziunea celulelor prin citometrie n flux, pregtirea de cultur de celule, impactul asupra ei a
preparatelor de ncercare i determinarea citochinelor corespunztoare, selectate de ctre celulele
activate n mediul de cultur.
n studiile imuno-morfologice sunt utilizate anticorpi etichetate.
Cercetrile se efectuiaz pe seciuni de esut sau pe frotiu. Metode imunomorfologice
presupun evaluare preventiv obligatorie ale obiectelor cercetate prin metode de rutin
patomorfologice pentru determinarea aparinerii clasificate a polipozei nazale , de asemenea,
determinarea reaciei inflamatorii i statutului morfologic al polipilor nazali: edematoasa,
fibroedematoasa, glandular, cu stroma atipic.
Rezultate i discuii
La examinarea histologic a esutului polipos se observ:

86

starea epiteliului de suprafa (histotipul lui, nivelul secreiei de celule ovale, caracterul i
amploarea modificrilor, semne de descuamare, metaplaziei).
starea glandelor mucoase i seroase.
starea esutului subepitelial, prezena edemului inflamator, hiperemie, lymphostasis,
natura infiltratului inflamator.
determinarea etapei de reacie inflamatorie (alternativ, exudativ, productiv).
determinarea gradului de eozinofilie a esutului, expresivitatea a reaciei macrofage
prezena limfocitar-plasmocitar (gradul, relaia cantitativ a limfocitelor i celulelor
plasmatice).
gradul de edemul esutului, lymphostasis .
gradul de modificri fibrotice .
La cercetri imunohistochimice n calitate de marcheri pentru inducia unei reacii
inflamatorii pot fi folosite RANTES i IL-8, care acioneaz ca hemoatracante i stimulente a
migrrii leucocitelor, precum i activatori de macrofage.
Pentru a evalua componentul alergic i faza trzie a reaciei alergice, precum i formarea
de o inflamaie cronic permanent este important determinarea profilului Th-2 i-Th-1, Tlimfocitelor prin expresia IL-4, IL-5, IL-2, IFN-.
Avnd n vedere c migrarea leucocitelor din snge n esuturi este asociat cu starea
endoteliului i expresia moleculelor de adeziune ICAM-1 i VCAM-1, aceste molecule pot servi
ca marcheri de inflamaie a celulelor de activare n esutul i indicatori de impilare a
recruitmentului influenat de glyukokortikoyduri.
Deoarece au glyukokortikoydurile au un efect deprimant asupra factorilor de cretere,
interesul prezint expresia factorului de transformare de cretere - (TGF-) dup tratament.
Astfel, pentru analiza imunogistohimich nazal a polipi lor se recomand urmtoarele
marcheri:
NF-kB factor nuclear
RANTES, IL-8 chemokines, inductori de migrare a celulelor de inflamaie
IL-2, INF- citokine T-limfocitelor cu profilul Th-1
IL-4, IL-5 citokine -limfocitelor cu profilul Th-2
ICAM-1, VCAM-1 molecule de adeziune, autoritile de reglementare a
permeabilitii vasculare la celule inflamatorii
TGF- ce transform factor de cretere .
Evaluarea de exprimare a acestor molecule i nelegerea rolului acestora n dinamica de
inflamaie sunt posibile numai prin compararea cu imaginea patomorfologic ale procesului,
acest lucru nainte de cercetare imunohistochimic se efectuiaz n mod obligatoriu analiza
histologic a polipilor esutului n curs de revizuire colorare cu hematoxilina-eozina.
Interpretareamorfologic a rezultatelorse efectuiaz pe baza de comparare clinico
morfologic, prin urmare, de la clinicianul se cere informaii maxime ce se refer la diagnosticul
clinic, evoluiei clinice i durata bolii, i datele obiective despre starea mucoasei nazale i
sinusurilor paranazale (CT, rinomanometrie, date endoscopie).
Concluzii
Astfel, studiul a patogenezei i a morfogenezei nazale a polipilor cu ajutorul metodelor a
biologiei moleculare i alegerea a marcherilor moleculari corespunztori se efectuiaz n
dependen de scopul de baz i obiectivelor stabilite.
Acestea pot fi:
1. Studiul dinamicii de reacie inflamatorie (citochini pro-inflamatorii, molecule care
reglementeaz permeabilitatea vascular, interaciunea lor, secvena de includere n
diferite etape ale inflamaiei).
87

2. Studiul de activitate al populaiilor de celule i interaciunea lor. Celule mastocite - ca

autoritile de reglementare a esuturilor i permeabilitatea vascular i purttori de


substane biologice active - mediatori de inflamaie. Celulele epiteliale - ca transportatorii
a receptorilor de protecie nespecific nnscut. Fibroblaste - ca constructori i
organizatorii a elementelor stromale ale mucoasei si polipilor nazali. Din celulele
modificate sunt cercetate macrofage mononucleare, limfocitele, leucocitele
segmentonucleare i eozinofile.
3. Studiul privind rolul sistemului imun local n regulamentul de inflamaie i a proceselor
reparatorii, factori celulare i umorale ale imunitii mucoasei.
4. Studiul privind rolul unor mecanisme alergice, importana interaciunii Th-1 i Th-2
limfocite, recruetmentul eozinofile , funcia de IL-4, IL-5.
5. Studiul de proliferarea celulelor n polipil nazali, detectarea de molecule implicate n
procesul de remodelare a matricei extracelulare.
Algoritmul propus pentru studiul de polipi nazali i mucoasei nazale i a sinusurilor
paranazale prin utilizarea metodei imunohistochimice folosind anticorpi etichetate este departe
de a epuiza posibilitile de care dispune biologia molecular contemporan. Acest algoritm
corespunde cerinelor clinice i posibilitilor departamentelor paraclinice n spitale moderne.
Bibliografie
1. Bachert C, Watelet JB, Gevaert P, Cauwenberge PV. Pharmacological Management of
Nasal Polyposis. Drugs 2005;65(11):1537-52
2. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Cuvelier C, Cauwenberge PV. Nasal Polyposis:
From Cytocines to Growth. Am J Rhinol 2000; 14(5):279-90.
3. Benson M. Pathophysiological effects of glucocorticoids on nasal polyps: an update.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5(1):315.
4. Bernstein J, Kansal R. Superantigen hypothesis for the early development of chronic
hyperplastic sinusitis with massive nasal polyposis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2005; 13: 3944.
5. Ediger D, Sin BA, Heper A, Anadolu Y, Msrlgil Z. Airway inflammation in nasal
polyposis: immunopathological aspects of relation to asthma. Clinical & Experimental Allergy
2005; 35: 319.
6. Hissaria P, Smith W, Wormald P, et al. Short course of systemic corticosteroids in
sinonasal polyposis: a double blind randomized placebo-controleed trial with evaluate of
outcome measures. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:12833.
7. Larsen K, Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta
Otolaryngol 2002; 122:17982.
8. Larsen PL, Tos M. Origin of Nasal Polyps. Laryngoscope 1991; 101:305-12
9. Nucera E, Schiavino D, Milani S, et al. Effects of lysine-acetylsalicylate (LAS)
treatment in nasal polyposis: two controlled long term prospective follow up studies. Thorax
2000; 55(Suppl 2):S758.
10. Nores J, Avan P, Bonfils P. Medical management of nasal polyposis: a study in a
series of 152 consecutive patients. Rhinology 2003; 41(2):97102.
11. Pawankar R. Nasal polyposis: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol.
2003;3(1):16.
12. Patiar S, Reece P. Cochrane database review of oral steroids for nasal polyps. The
Cochrane Collection 2007;3: 117.
13. Souza BB, Serra MF, Dorgam JV, Sarreta SMC, Melo VR, Anselmo-Lima WT.
Polipose Nasossinusal: Doena inflamatria Crnica Evolutiva. Rev Bras Otorrinolaringol
2003;69(3):318-25.
14. Stoop AE, Heuden VD, Biewenga HA. Eosinophils in nasal polyps nasal mucosa: an
immunohistochemical study. J Allergy Clin Immunol 1993;91:616-22.
15. Tao Z, Kong Y, Xiao B, et al. Effects of corticosteroid on eosinophils and expression
of transforming growth factor beta 1 in nasal polyps. Clin Otorhinolaryngol 2003;17(8):4745.
88

16. Zadeh MH, Banthia V, Anand VK, Huang C. Significance of eosinophilia in chronic
rhinosinusitis. Am J Rhinol 2002; 16:313-7. R. B. Pradhananga, A. Shrestha, B. Pradhan, et. al. 8
17. Zhang L, Han D, Zhang Y, Zhou B. The infiltration and activation stage of
eosinophils in nasal polyps. LinChuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2001;15:486-8.18.
18. Zhang N, Holtappels G, Claeys C, Huang G, van Cauwenberge P, Bachert C. Pattern
of Inflamation and Impact of Staphylococcus Aureus Enterotoxins in Nasal Polyps of Southern
China. Am J Rhinol 2006; 20:445-50.
19. Valera FCP, Anselmo-Lima WT. Evaluation of Efficacy of Topical Corticosteroid for
the Clinical Treatment of Nasal Polyposis: Searching for Clinical Events that may Predict
Response to Treatment. Rhinology 2007; 45(1):59-62.

VIDEOLARINGOSTROBOSCOPIA N DIAGNOSTICUL AFECIUNILOR


LARINGELUI
Alexandru Sandul, Vasile Cabac, Ala Istratenco, Eudochia Reetnicov,
Lilia Scutelnic, Petru Castrave
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Videolaryngostroboscopy in Diagnosis of Laryngeal Diseases
In 1855, Manuel Garcia first reported the use of a dental mirror in examining the laringeal
inlet. Since then, there have been numerous technological advances that have enabled detailed
study of both the anatomical and biomechanical characteristics of the larynx previously not
accomplished via indirect mirror laryngoscopy alone. Videolaryngostroboscopy allows the
examination of the free margins of the vocal cords and allows to perform differential diagnosis
of various organic diseases of throat. This method of examination including the quasi-slowmotion technology promotes diagnostic and treatment benefits in the vocal cord diseases.
Rezumat
n 1855 Manuel Garcia primul a raportat despre utilizarea oglinzii dentare pentru
examinarea laringelui. Numeroasele progrese tehnologice, survenite pe parcursul timpului, au
permis examinarea minuioas att a structurilor anatomice, ct i a caracteristicelor biomecanice
ale laringelui, anterior inaccesibile prin laringoscopia indirect. Videolaringostroboscopia
permite examinarea marginii libere a coardelor vocale i permite de a efectua diagnosticul
diferenial al diferitelor afeciuni ale laringelui. Aceast metod, incluznd quasi-slow-motion
technology, promoveaz beneficiile diagnosticului i tratamentului n afeciunile laringelui.
Actualitatea temei
Patologia laringelui ocup un loc nsemnat n practica ORL. Dificultatea examinrii
laringelui, severitatea strii generale, determinate de afectarea funciei vitale de respiraie, funiei
fonatorii, dificultatea efecturii interveniilor chirurgicale asupra laringelui, necesit o continu
performare a metodelor de diagnostic i tratament al patologiilor cu localizare laringian.
Metodele actuale existente de examinare a laringelui utilizeaz optica de nalt rezoluie
(microlaringoscopia, fibrilaringoscopia .a.), cea ce favorizeaz vizualizarea cavitii laringelui
printr-o majorare a formaiunilor anatomice. n pofida acestui fapt, n ultimul timp s-a
imbuntait calitatea diagnosticului patologiilor laringiene. [8,12]
Videolaringostroboscopia este metoda utilizat tot mai frecvent n diagnosticul patologiilor
laringelui. Tehnicile endoscopice, de regul, limitez examinarea corzilor vocale printr-o
vizualizare superficial a lor. Dup datele obinute n urma examenului videolaringostroboscopic
putem judeca despre prezena sau absena procesului patologic la nivelul laringelui att la aduli,
ct i la copii, putem efectua un diagnostic diferenial al patologiilor organice i funcionale,
89

putem documenta prin salvarea imaginii video diferite stri patologice ale laringelui, comparnd
starea nainte i dup tratamentul aplicat. [2,4,8,12]
Videolaringostroboscopia este metoda, care detecteaz procesul patologic la un stadiu
incipient. Dup datele literaturii, incidena tumorilor laringiene in contingentul tumorilor cilor
respratorii superioare este de 55-70% cazuri. Din toate neoformaiunile benigne ale laringelui
polipii se ntlnesc n 39-68% cazuri, papiloamele n 24-59%, edemul Reinke n 5,5%, chisturile
n 5%, granuloame nespecifice n 3%. [8]
Scopul lucrrii
De a estima rolul i eficacitatea videolaringostroboscopiei n diagnosticul afeciunilor
laringelui, preponderent n diagnosticul afeciunilor coardelor vocale.
Material i metode
Lucrarea dat prezint un review al literaturii de specialitate recente. Studiul a fost efectuat
n baza literaturii disponibile referitor la metoda studiat - videolaringostroboscopia, precum i n
baza materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.
Rezultate i discuii
Ultimele 3 decenii au relevat o completare vast a cunotinelor referite la anatomia i
fiziologia laringelui, cea ce a desemnat o nflorire a laringologiei din punct de vedere clinic i al
tratamentului chirurgical. n 1855 Manuel Garcia primul a raportat despre folosirea oglinzii
stomatologice, cu scop de examinare a laringelui (MacKinlay, 1908). Ulterior aceast metod a
suferit numeroase modificri tehnice, cea ce a permis studierea minuioas a principalelor repere
anatomice i funcionale, care anterior nu erau vizualizate prin laringoscopia indirect. Apariia
endoscoapelor fibrooptice flexibile i rigide s-a manifestat ca o revoluie n domeniul
laringologiei (Silberman, Wilf, Tucker, 1976; Williams, Antony 1975). Conceptul stroboscopiei
nu a aprut acum recent. Despre acest fenomen se amintete n unele lucrri , venite din Grecia
Antic. Termenul stroboscopia provine de la grecescul strobes - turn i scopero - a nota.
Efectul stroboscopic de prima dat a fost descris de ctre fizicianul Plateau din Bruxelles n 1829
n lucrarea sa Fizica i Matematica. Primul stroboscop mecanic a fost utilizat de ctre Oertel
(1878). Despre primele imagini stroboscopice nregistrate se vorbete n 1898. Acestea au fost
efectuate de ctre Muschold din Berlin. n 1921 Seeman a implementat stroboscopia ca metod
de examinare a laringelui n patologia vocii. [2,5,7]
n 1937 Pollin Kallen utilizeaz primul stroboscop electronic, care este ulterior perfecionat
de ctre Timcke n 1958. n 1960 dr.Elimar Schonhart a publicat prima lucrare despre
examinarea stroboscopic a laringelui. Aceast perioad s-a dovedit a fi o perioad de afirmare i
difuzare a stroboscopiei n domeniul laringologiei. Printre fruntai ai stroboscopiei i putem
enumera pe dr.J.W.van-den-Berg, dr. R. Timcke, dr.Hans von Leden, dr.Elimar Schonhart .a.[2]
De la premizele apariiei pn n prezent laringostroboscopia a suferit numeroase modificri
calitative. Ce reprezint laringostroboscopia? Vocea unui matur are o frecven de 90-250 Hz,
cea ce semnific, c coarda vocal vibreaz de 90-250 ori/secund. Ochiul fixeaz doar 5
oscilaii/secund. Stroboscopia are capacitatea de a crea o iluzie a unei micri ncetinite (slowmotion) a coardelor vocale prin calea de generare a impulsurilor de lumin cu o frecven mai
puin sincronizat ca frecvena fonaiei de baz. Astfel se suprapun mai multe cicle, fcnd
posibil vizualizarea micrilor coardelor vocale n timpul fonaiei. [12]
Conform legii lui Talbot, efectul stroboscopic se bazeaz pe aa numita iluzie optic, care
apare n urma ineriei percepiei vizuale. Ochiul omului poate diferenia imaginile succesive, ce
se proiecteaz pe retin la un interval mai mare de 0,2 secunde. Dac acest interval este mai mic,
atunci imaginile succesive se reunesc, aprind o imagine continu. [2,5,8]
Pentru crearea efectului stroboscopic este necesar o surs de lumin pulsatil, care se va
ndrepta asupra formaiunii examinate. Stroboscopia electronic modern utilizeaz pentru
crearea fasciculului ntrerupt de lumin nite lmpi- flash speciale (genereaz pina la 1000 flash90

uri /sec). n timpul stroboscopiei frecvena oscilaiilor coardelor vocale i frecvena flsh-urilor
lampei pot coincide sau nu. Corelaia acestor frecvene va i determina imaginea stroboscopic.
La coinciderea precis a frecvenelor oscilaiilor coardelor vocale cu frecvena impulsurilor
sursei de lumin, coardele vocale vor apre absolut imobile, deoarece ochiul nostru va vedea
oscilarea n una i aceeai faz (imaginea opririi). n caz de necoincidere a frecvenelor
oscilaiilor coardelor vocale i a impulsurilor sursei de lumin, coardele vocale vor aprea n
imaginea noastr mobile (dac diferena dintre frecvene va fi mic, atunci oscilaiile vor fi mai
ncetinite, mai rare; dac diferena va fi mare - oscilaiile mai rapide, mai frecvente). [8,12]
Coardele vocale efectuiaz dou tipuri de micri vibratorii: micarea orizontal a masei
musculare body i micarea vertical a tunicii mucoase cover. Dup prerea lui M.Hirano
(1981), acest complex alctuiete temelia coardelor vocale i determin procesul normal de
fonaie, care poate fi dereglat n diferite afeciuni ale laringelui. Coardele vocale posed nite
particulariti structurale. Body coardei vocale este constituit dintr-un muchi i ligament,
stratul superficial lamina propria, ce aterne spaiul Reinke, apoi urmeaz stratul mediu i
profund (compus din fibre de colagen i elastin), ce formeaz zona de tranziie i epiteliul. Din
cauza diferenelor de densitate ale acestor straturi, ele parc s-ar deprta unul de altul n timpul
fonaiei, facilitnd vibrarea tunicii mucoase desinestttor, independent de muchi i ligamente.
[8,12]
Videoendostroboscopul reprezint un complex de aparataj video i endoscopic, unite ntr-o
sistem unic de funcionare. Este constituit dintr-un endoscop, endostroboscop cu un modul,
destinat monitorizarii frecvenei oscilaiilor coardei vocale i o videosistem. [8]
Endostroboscopul include n sine dou surse de lumin: o surs de lumin continu i o
surs de lumin pulsatil. Prima se utilizeaz pentru examenul videoendoscopic i a doua pentru
examenul videostroboscopic. Sursa de lumin stroboscopic (pulsatil) este sincron cu
frecvena oscilaiilor coardelor vocale, cea ce faciliteaz efectuarea examinrii n dou regime:
micare ncetinit i imagine imobil. Endostroboscopul are un indicator special, ce arat
frecvena oscilaiilor coardelor vocale, determinndu-se nalimea sunetului fonat.
Videosistema include un monitor (pe el se proiecteaz imaginea-video majorat a laringelui),
un DVD player, o telecamer. Imaginile video filmate pot fi vizualizate de nenumrate ori.
Metoda examinrii prin intermediul unui endoscop rigid const din urmtorii pai. La
pacientul cu reflex faringian exagerat se va efectua o anestezie local-aplicativ a peretelui
posterior al faringelui i rdcinii limbii, dac pacientul nu sugereaz discomfort - anestezia nu
se aplic. Sub controlul ecranului monitorului se introduce endoscopul rigid, care se plaseaz la
nivelul intrarii n laringe. La apariia video-imaginii laringelui, se conecteaz DVD player-ul. n
acest timp pacientul va pronuna vocala I-intins, cu o putere apropiat de vocea vorbit a
bolnavului. Dup examinarea laringelui cu vocea vorbit, se va trece la urmtoarele etapeexaminarea cu vocea strigat (forte) i vocea optit (piano). La brbai aceste frecvene se
plaseaz ntre 85-200 Hz, iar la femei ntre 160-340 Hz. Mai frecvent se ntlnesc frecvenele 145
Hz i 240 Hz. Aceasta permite detectarea dereglrilor minime n tunica mucoas.
Metoda examinrii prin intermediul endoscopului flexibil are particularitile sale. Preventiv
se va efectua badijonarea mucoasei cavitii nazale cu un anestetic local i un vazoconstrictor. n
caz de reflex faringian exagerat, se va aplica anestezie local la nivelul peretelui posterior al
faringelui, rdcinii limbii, la intrarea n laringe. Fibroscopul se introduce prin meatul nazal
inferior sub controlul video-imaginii monitorului pn la intrarea n laringe. Urmtoarele etape
sunt similare examinrii cu endoscopul rigid. Fibrolaringoscopul este ideal pentru examinarea
laringelui sub diferite unghiuri. n prezent sunt implementate n practic nite tehnologii
moderne, ce nu creaz dificulti n timpul examinrii aa cum insuficiena de lumin.
[2,8,10,12]
Examinarea stroboscopic se efectuiaz n dou regime: imagine mobil i imagine imobil.
n poziia de imagine mobil se apraciaz urmtoarele caracteristici: [8,10,12]
1. Simetricitatea oscilaiilor coardelor vocale
2. Caracterul oscilaiilor (ncetinite, normale, tensionate)
91

3. Amplitudinea oscilaiilor
4. Deplasarea marginii libere a tunicii mucoase (sau undele mucoasei)
5. Prezena sau absena poriunilor nonvibrante ale coardelor vocale
6. Caracterul nchiderii glotei (complet, incomplet)
7. Forma fisurii glotice
n poziia de imagine imobil se apreciaz:
1. Faza fonaiei
2. Regularitatea (periodicitatea) oscilaiilor coardelor vocale
Tabloul videolaringostroboscopic n diferite patologii ale laringelui are particularitile sale.
Despre unele rezultate ale examenului stroboscopic se amintete n literatura de specialitate
veche. A fost descris tabloul stroboscopic la aa patologii ca fibromul ( .. 1972;
.. 1972), pahidermia i diskeratoza (Biller 1956; .. 1965; ..
1974), papiloame (Nonharl 1960; .. 1969). Autorii au menionat, c nu s-a
detectat vre-un caracter specific pentru fiecare patologie n parte. n lucrrile lui .
(1967), . (1968), . (1972) este remarcat, c n cancerul laringian se detecteaz o
imobilitate total a coardelor vocale, antrenate n procesul patologic, cea ce n-a fost descoperit la
laringoscopia indirect. [9]
n prezent, folosindu-se videolaringostroboscopia (VLSS), tabloul clinic al diferitelor
afeciuni poate fi difereniat. Polipii coardelor vocale se localizeaz mai frecvent unilateral,
avnd o margine neregulat. nchiderea maxim a fisurii glotice este incomplet. Amplitudinea
oscilaiilor este diminuat din paretea afectat. Dup particularitile deplasrii undei mucoasei
marginii libere, putem presupune caracterul histologic al formaiunii. Unda mucoasei marginii
libere n polipii fibroi i angiomatoi lipsete, pe cnd n cei de origine edematoas este
prezent. [8,9,10]
n edemul Reinke se determin nite coarde vocale hipertrofiate, amintind nite polipi de
culoare sur, cu o suprafa neted. Tabloul stroboscopic depinde de gradul avansrii procesului
pathologic. Amplitudinea vibraiilor este diminuat, oscilaiile fiind asimetrice. Unda mucoasei a
marginii libere poate varia in limitele de la normal pna la absena ei total. nchiderea fisurii
glotice poate fi complet sau incomplet. [8]
n procesele hiperplastice aa ca hiperkeratoza, se determin o neregularitate a marginii
libere a cordelor vocale. nchiderea fisurii glotice este incomplet. Fisura glotic are o form
neregulat. Amplitudinea micrilor este diminuat, oscilaiile sunt asimetrice, unda mucoasei
este absent. Se determin zone nonvibrante. n papilomatoza coardelor vocale se determin
micri oscilatorii asincrone, amplitudinea vibraiilor este diminuat, unda mucoasei este
micorat sau absent (n dependen de gradul avansrii procesului patolgic), nchiderea fisurii
glotice este incomplet. [8]
Caracterul deplasrii marginii libere a tunicii mucoase a coardei vocale i amplitudinea
oscilaiilor ei sunt intr-o strns corelaie. Lipsa deplasrii marginii libere a mucoasei sau
deplasarea ei pe o distan limitat, ne relateaz despre un proces adeziv n tunica mucoas sau
despre o rspndire mai profund a procesului inflamator. Aceast situaie poate fi ntlnit i n
caz de o cretere invaziv a cancerului, prezentndu-se ca un semn al diagnosticului diferenial,
efectuat ntre cancerul i keratoza sau leucoplachia coardei vocale. Acest indice mai poate sugera
despre prezena unei cicatrice a coardei vocale, obinute n urma msurilor endolaringiene. [12]
Datele stroboscopice pot releva i despre starea aparatului neuro-muscular al plicei vocale cu
motilitatea sczut sau abolit. n paralizia laringelui se deregleaz activitatea tonusului
muscular, cea ce faciliteaz afectarea ciclului vibrator. Dereglarea fazelor de deschidere i
nchidere, iregularitatea undelor mucoasei, micorarea amplitudinii, diminuarea frecvenei
oscilaiilor - toate pe partea afectat, apar ca consecina dereglrii mobilitii plicei vocale. [12]
Videolaringostroboscopia are o valoare imens n diagnosticul patologiilor laringelui.
Informativitatea ei ntrece cu mult potenialul altor examinri, utilizate n laringologie. Dup
Gould (1983) 71% din datele obinute la laringoscopia indirect i-au adeverit adecvatitatea
diagnostic, dup Barker i Dorts (1991) numai 52% diagnostic veridic s-a stabilit prin
92

laringoscopia indirect, comparativ cu 83% - diagnostic veridic stabilit prin VLSS. Sataloff,
Spiegel, Hawkshaw (1991) i Woo, Colton, Casper, Brewer (1991) au relevat, c VLSS, ce
utilizeaz aa numita tehnologie quasi-slow-motion, deplaseaz diagnosticul patologiei
laringiene spre unul cert, veridic, precum i tratamentul spre unul adecvat. [2]
Dup datele unui studiu (2010), efectuat pe un lot de copii, cuprini ntre vrsta 3-17 ani, ce
sufereau de disfonie prelungit, VLSS s-a dovedit a fi metoda de elecie n stabilirea
diagnosticului clinic i efectuarea tratamentului corespunztor. Pacienii cu disfonie prelungit n
anamnez, pentru care tratamentul medicamentos a euat, trebuie supui evalurii VLSS. VLSS
elucideaz sensibilitatea diferitelor procese patologice, difereniind alterrile benigne ale
mucoasei, care pot necesita tratament chirurgical i procesele inflamatorii, care nu erau raportate
la copii. [4]
Rezultatele unui studiu, publicat de Netherland Society for Otorhinolaryngology and
Cervico-Facial Surgery (1996), efectuat pe un lot de 42 brbai i 92 femei, pentru cercetarea
gradului nchiderii glotice n timpul fonaiei, a relevat, c VLSS este metoda preferabil de
examinare i evaluare a funciei sistemului fonator. [6]
Datele unui studiu, efectuat de polonezii Kluchw i Olszewski (2008) pe un lot de pacieni
cu laringit cronic hipertrofic, ne sugereaz, c VLSS este o metod perfect de exmainare a
pacienilor cu patologia laringelui, att pentru stabilirea diagnosticului, ct i pentru monitorizarea
efectelor tratamentului medicamentos i chirurgical. [3]
Concluzii
1. Studierea tabloului VLSS permite o interpretare veridic a strii laringelui.
2. VLSS este o metod informativ de diagnostic al patologiilor laringelui.
3. n diferite patologii ale laringelui exist un tablou laringostroboscopic specific.
4. VLSS permite evaluarea rezultatelor tratamentului medicamentos i chirurgical.
5. Metoda VLSS poate fi utilizat larg n practica foniatric.
6. Metoda este bine tolerat, nu necesit pregtire special. Poate fi utilizat cu succes
att la aduli, ct i n practica pediatric (de la 3 ani).
Bibliografie
1. Colden D., Zeitels S., Hellman R., Jarboc J., Bunting G., Spanou K. Stroboscopy
assessment of vocal fold keratosis and glottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110(4):
293-8.
2. Dvorkin J.P., Stachler R.J., Kewson D.T., Meleca R.J., Garfield I. Videostroboscopy,
mirror, and fiberoptic laryngoscopy: objective comparisons. Journal of Medical SpeechLanguage pathology, sept., 2004.
3. Kluchw, Olsweski. Videolaryngostroboscopic examination of treatment effect in
patients with chronic hypertrophic larynges. Otolaryngol Pol. 2008; 62(6): 680-5.
4. Mortensen M., Schaberg M., Woo P. Diagnostic contributions of
videolaryngostroboscopy in pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 jan;
136(1): 75-9.
5. Schneider B., Wendler J., Seidner W. The relevance of stroboscopy in functional
dysphonias. Folia Phoniatr. Logop. 2002; 54: 44-54.
6. Sulter A.M., Schutte H.K. Glottal closure in normal subjects and effects of frequency
and intensity level. Clinical Otolaryngology. 1996; 21: 174-178.
7. Zeitels S.M., Healy G.B. Laryngology and Fonosurgery. N.Engl. Jmed. 2003; 28: 349359.
8. ..
. 2009.
9. .., .., ..
. 1989, . 24

93

10. .., .. ,
, , .
2000; 1: 47-48
11. .., .. .
. 1988
12. .., .., ..

. 2002

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE AMIGDALITEI CRONICE LA COPII


N R. MOLDOVA
Lucian Danilov
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Clinica Otorinolaringologie SCR de copii Em.Coaga
Summary
Epidemiological aspects of chronic tonsillitis in children in R.Moldova
The purpose of this article is the appreciation of the prevalence of chronic tonsillitis in
children in R. of Moldova and the detection of some factors that favor the development of the
inflammatory processes in the palatin tonsils. A number of 1371 chilren were examined in the
moldavian schools, 967 of them in the urban environment and 404 in the rural environment.
It has been found that the prevalence of chronic tonsillitis in children in R. of Moldova is
of 7,7% (preventive dates). The prevalence of chronic tonsillitis is a little higher in the urban
environment. The development of chronic tonsillitis doesnt depend on the childs gender and is
more often found in children older than 12-13 years. The dispanserisation of the children with
compensated chronic tonsillitis and the complex conservative treatment, tonsillectomy if we
have indications will decrease the number of complications and will improve the quality of life.
Rezumat
Scopul studiului a fost aprecierea prevalenei a amigdalitei cronice la copii n R.Moldova
i determinarea unor factori ce pot favoriza dezvoltarea unui proces cronic imflamator n
amigdalele palatine. Au fost examinai 1371 copii n colile moldoveneti, 967 copii n mediul
urban i 404 n mediul rural. Prevalena amigdalitei cronice la copii conform datelor preventive
este 7,7% cazuri. Prevalena acestei patologii nu depinde de sexul copilului i se ntlnete mai
des la copii mai n vrst de 12-13 ani. Prevalena amigdalitei cronice este puin mai mare n
mediul urban. Dispanserizarea copiilor cu amigdalit cronic compensat i tratamentul lor
conservator complex, amigdalectomia la timp n caz de amigdalit cronic decompensat, v-a
scdea numrul de complicaii a acestei afeciuni cronice i va mbunti calitatea vieii.
Actualitatea temei
Inflamaia cronic ale amigdalelor palatine constitue una din cele mai frecvente patologii
n domeniul otorinolaringologiei pediatrice. Anual sunt elaborate noi metode de tratament cu
diferite preparate medicale. Cu toate acestea, afectarea amigdalelor palatine este n continuare o
maladie de mare inciden att la copii ct i la maturi (15-40% din populaie) (1).
Problematica amigdalitei cronice a depit limitele tiinei otorinolaringologice. Aceast
patologie fiind tot mai des preocupat de ctre reprezentanii medicinii teoretice i clince de
diferite specialiti ca pediatria, reumatologia, nefrologia, imunologia, alergologia etc (3).
Procesele inflamatorii prezente n esutul limfatic amigdalian favorizeaz dezvoltarea complicaiilor
sistemice n organism i nrutesc patogenia lor (2).

94

Depistarea la timp a amigdalitei cronice compensate la copii i tratamentul adecvat scade


numrul de complicaii ce pot avea loc n urma focarului cronic de infecie. Avnd n vedere c
prevalena amigdalitei cronice ntre populaie din diferite surse de literatura autohton i strin
este foarte variat, de la 5 pn la 50%, am considerat oportun de-a efectua un studiu preventiv
consacrat aprecierii prevalenei amigdalitei cronice la copii n R.Moldova.
Scopul cercetrii
Aprecierea prevalenei amigdalitei cronice la copii i depistarea unor factori ce pot
favoriza dezvoltarea proceselor inflamatorii n amigdalele palatine.
Materiale i metode
Studiul a cuprins 137 copii examinai n dou coli ale oraului Chiinu (mediul urban
-967 de copii) i o coal a satului Izbite raionul Criuleni (mediul rural-404 de copii).Vrsta
copiilor a fost ntre 7-18 ani. Dup apartenena sexual fetele alctuiau 669(48,6%), bieii702(51,2%) Diagrama 1.
Copiii se examinau n punctul medical al colii folosind sursa de lumin, 1-2 spatule,
specula nasal, otoscopul. Pentru diagnosticul amigdalitei cronice s-a folosit clasificarea I.Soldatov
(1975). n categoria copiilor cu amigdalita cronic decompensat au fost nclui i copiii dup
amigdalectomie. La faringoscopie se apreciau semnele clasice ale amigdalitei cronice.
Rezultate
Prevalena amigdalitei cronice compensate i decompensate la copii n mediul urban este
de 8,4%, rural 5,9%, mediu pe R.Moldova -7,7% (diagrama 1).

Diagrama 1.
Dac examinm copiii cu amigdalita cronic dup vrst apoi ajungem la concluzia ca n
Chiinu i n mediul rural predomin copii dup vrsta de 12-13 (diagrama 2).
95

Diagrama 2
n urma aprecierii prevalenei amigdalitei cronice n dependen de sex diferen nu s-a
apreciat (50,5 % fete, 49,5% biei).

Diagrama 3.
Raportul dintre amigdalita cronic compensat i cea decompensat n loturile examinate
este practic acela. Observm, c n Chiinu din 19 copii cu amigdalita cronic decompensat
s-au operat majoritatea copiilor -15. ns n mediul rural din 6 copii s-a operat numai 1 copil
(diagrama 4).
Analiznd starea economic familiar, condiiile de trai la copii ce sufer de amigdalit
cronic s-a constatat, c condiiile nefavorabile predomin n mediul rural. (37,5%-r.
Criuleni;Chiinu-13,6%).
96

Procentul de copii ce sufer de amigdalit cronic din familii cu muli copii (mai multi de
3 copii n familie) este mai mare n mediul rural comparativ cu oraul.(Chiinu-7,4%, Criuleni33,3%).

Diagrama 4.
Concluzii
Datele preventive a prevalenei amigdalitei cronice la copii n R.Moldova este 7,7%
cazuri.
- Prevalena amigdalitei cronice este puin mai mare n mediul urban. Una din cauze poate
fi poluarea mediului nconjurtor, densitatea populaiei.
- Dezvoltarea amigdalitei cronice nu depinde de sexul copilului.
- Amigdalita cronic se ntlnete mai des la copii dup vrsta de 12-13 ani.
- Starea economic familiar,condiiile de trai,copii muli n familie nu nflueniaz vdit la
dezvoltarea amigdalitei cronice.
- Predominarea vdit a amigdalitei cronice compensate fa de amigdalit cronic
decompensat ne d posibilitate de tratament conservator la un numr mare de pacieni.
- Nu toi copiii ce sufer de amigdalit cronic decompensat n mediul rural sunt operai
la timp n comparaie cu cei din Chiinu
- Cunoaterea prevalenei amigdalitei cronice la copii n diferite localiti i minimalizarea
factorilor ce favorizeaz dezvoltarea proceselor inflamatoare n amigdalele palatine v-a
favoriza la mbuntirea calitii evidenei acestor copii i micorarea numrului de
complicaii a acestei patologii.
- Este necesar de a continua analiza prevalenei amigdalitei cronice la un lot mai mare de
copii din mai multe regiuni a R.Moldova pentru a avea posibilitatea unui studiu amplu
statistic.
Bibliografie
1. Ababii I., Popa Vl. Otorinolaringologie (pentru medicii de familie), Chiinu 2002.

2. Ababii I., roit I., Gladun E., Ghidirim Gh Stimularea imunitii locale n tratamentul
procesului inflamator, Chiinu, 2004, p.99 -100.
3. Stewart G., Friedman Ellen M., Sulek Marcelle. Quality of Life and Health Status in
Pediatric Tonsil and Adenoid Disease, Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.,Vol 126, p.45 - 48
jan.2000.

97

PARTICULARITILE OTITELOR MEDII LA COPII N PRIMII ANI DE VIA


Svetlana Diacova
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Some features of the otitis media in children of the first years of life
We present comparative analysis of the clinical manifestations, noninvasive examinations
and surgical findings in infants of the first years of life suffering from otitis media. Otitis media
has silent course in the majority of cases. The diagnosis is based on anamnesis, pneumatic
otoscopy and impedance audiometry. The analysis of the electroacoustic compliance is the most
sensitive in the diagnosis of the otitis media in infants. Impedance audiometry in dynamics with
analysis of electroacoustic compliance demonstrates some pathogenic features of otitis media in
small children.
Rezumat
Prezentm analiza comparativ ale manifestrilor clinice, examinri neinvasive i
descoperirilor intraoperatorii la copii n primii ani de via cu otite medii. Majoritatea cazurilor
au curs relativ latent. Diagnosticul se bazeaz pe datele anamnezei, otoscopiei optice i
impedansmetriei. Analiza complianei electroacustice este cea mai sensibil n aprecierea strii
urechii medii la copiii mici. Impedansmetria n dinamic cu analiza complianei electroacustice
demonstreaz particularitile patogenetice ale otitelor medii la copiii mici.
Introducere
Otita medie (OM) constituie una din cele mai rspndite afeciuni din copilrie cu
excepia infeciei virale a cilor respiratorii. Majoritatea copiilor (pn la 90%) sufer de otit
medie acut (OMA) o singur dat n via, 74 % copii - de 3 i de mai multe ori. Datorit
particularitilor anatomofiziologice ale organelor ORL i a ntregului organism al copilului
inflamaia urechii medii la copii n primii 3 ani de via decurge relativ latent ndeosebi n baza
maladiilor intercurente trenate, tratate ndelung cu antibiotice [1]. Lipsa diagnosticului oportun i
a tratamentului adecvat duce la scderea stabil a auzului, transformarea OM n forme de otit
medie exsudativ, recidivant, adeziv, cronic supurativ, la formarea colesteatomului i
dezvoltarea complicaiilor intracraniene. Aceste patologii influeneaz dezvoltarea ulterioar a
copilului i dezvoltarea lui psihoemoional, formarea vorbirii i a intelectului. [2]
Simptomatologia local fiind srac complic diagnosticul prin metode clasice.
Otoscopia, procedeu de prim valoare diagnostic n otiatrie, la copiii mici este puin
informativ, n primul rnd pentru particularitile morfofiziologice ale urechii medii la aceast
vrst i apoi pentru c procesul latent nu definete schimbri sesizabile ale tabloului otoscopic
[2, 3, 4].
Materiale i metode
Observaiile clinice se refer asupra 935 copii n primii 3 ani de via, dintre care 728
sufer de forme latente ale inflamaiei urechii medii i 207 - de forme manifeste, dar fr
perforaia membranei timpanice.
La majoritatea pacienilor otita a evoluat n contextul unor infeciei respiratorii acute,
dereglrile funciei sistemului digestiv remarcate aproape la toi bolnavii (91%) au agravat
considerabil starea copilului i au mascat manifestrile clinice ale otitei.
Otoscopia optic i otomicroscopia s-au efectuat la toi copiii n stare de acalmie dup 24
ore de la curirea canalului auditiv i a membranei timpanice. Rezultatele examinrii au fost
analizate conform schemei studierii otomicroscopice, elaborate de ctre noi [2].
Starea funcionala a urechii medii s-a explorat la impedansmetru conform metodei
noastre de realizare i analiz a datelor obinute la copii n primii ani de via.

98

Alegerea metodei de tratament depinde de manifestrile clinice i funcionale ale


patologiei urechii medii i nazofaringelui i de decizia prinilor.
Adenotomia se efectueaz cu anestezia general (endotraheal - Narcotan + O2) i sub
control optic. n caz de hipertrofie a amigdalelor tubare s-a recurs la nlturarea lor.
Tratamentul conservator prezint un complex de tratament antibacterial, antialergic,
proceduri, avnd ca scop recuperarea funciei trompei auditive (terapie inhalatoare cu aerosoli
disperse de antibiotice, corticosteroizi, vazoconstrictoare, la necesitate - administrare de fermeni
sau introducerea transtubar a soluiilor medicamentoase; insuflarea trompei auditive;
electroforez cu fermeni i antiinflamatoare endoural; pneumo-masajul membranei timpanice,
iradiere cu raze laser sau ultraviolete, etc.
La o parte din bolnavi (150 de copii 276 urechi) a fost necesar tratament chirurgical
miringotomia sau timpanostomia.
Miringotomia i Timpanostomia se realizeaz cu anestezie general sub control
microscopic dup metoda elaborat de noi. Operaii s-a realizat cu anestezie general sub control
microscopic. Dup curirea i dezinfectarea conductului auditiv extern se produce incizie
membranei timpanice n locul proeminenei ei sau n cadranul antero-inferior (n caz de lips
proeminenei). Dup aspiraia minuioas a exudatului i splare cavitii timpanice cu soluie
fiziologic se instil soluii de antibiotic i steroid. Dup indicaii se fixeaz tuba timpanostomic
n perforaia, care rmne n cavitatea timpanic 6 - 16 luni.
Otoscopia optic i examinarea funcional au fost efectuate n dinamic la intervale de o
sptmn, o lun, 3, 6, 12 luni, 3 ani dup tratament.
Diagnosticul s-a confirmat prin rezultatele asanrii medico-chirurgicale (miringotomie,
timpanotomie), prin analiza cito- i histologica a materialului i dinamica pozitiv a strii
generale i a modificrilor locale a bolnavilor [4].
Lotul martor l-au constituit 200 copii sntoi sub 3 ani, prin investigarea crora am
verificat valorile normale ale indicilor otomicroscopice i a parametrilor electroacustici i
electrofiziologici la copiii primilor ani de via.
Rezultate i discuii
Starea general i comportamental a copiilor din lotul studiat se deosebea mult, dei cu o
mai mare frecvent am urmrit adinamie i stare depresiv, asociat cu agitaie n timpul
somnului i la hrnire. La majoritatea copiilor (62%) febra lipsea, chiar dac existau numeroase
focare de infecie n organism. Probele generale de snge frecvent nu atestau schimbri de ordin
inflamatoriu.
Otoscopia optic a evideniat schimbri ale membranei timpanice neinsemnate. n
majoritatea cazurilor culoarea membranei timpanice a fost sur-roz (71 %), hiperimiat - n 16
% din cazuri, sur n 13 % din cazuri. Bombarea membranei timpanice s-a nregistrat n 12 %
din cazuri, n 86 % din cazuri s-au remarcat punctele de reper ale membranei timpanice neclare,
n 2 cazuri s-a nregistrat retracia membranei timpanice. Analiznd vrsta copiilor, am notat c
schimbrile membranei timpanice mai pronunate au fost la copiii mai n vrst de 2 ani.
Semne de rinita, rinofaringit au fost depistate la toi copiii: respiraia deficil de diferite
grade, eliminri seroase, apoase pn la muco-purulente.
Datele impedansmetriei au fost analizate n comparaie cu descoperiri intraoperatorii,
rezultatele investigaiilor cito- i histologice.
In majoritatea cazurilor analizate (77,9%) presiunea intratimpanic se ncadra n limitele
normale - tip A de timpanogram, ceilali indici ns au fost sub nivelul valorilor la copiii din
lotul de control (compliana - 0,21 cm3 , gradientul absolut - 0,06 cm3, cel relativ -0,25).
Suprarigiditatea era apreciat ca o manifestare a inflamaiei. n 22,1% din cazuri s-au nregistrat
timpanograme de tip B. Cooptarea datelor de timpanometrie n dinamic cu rezultatele
descoperirilor intraoperatorii au contribuit la depistarea unei concordane n forma
timpanogramei i schimbrilor morfologice n urechea medie. Astfel, o mic micorare a
complianei s-a depistat n debutul bolii, n stadiul de inflamaie cataral. Accentuarea proceselor
99

proliferativ-alterative s-a manifestat prin micorarea n continuare a caracterelor principale ale


curbei timpanogramei. Cantitatea mic de exsudat, vscozitatea lui, particularitile tubei
auditive la copii n primii ani de via asigur meninerea piscului complianei n limitele
presiunii normale. Majorarea rigiditii sistemei urechii medii poate s se manifeste n debutul
bolii doar prin aplatizarea croetului curbei, cu meninerea complianei electroacustice generale
n limitele normei. Dezvoltarea ulterioar a inflamaiei duce la aplatizarea treptat a curbei
timpanometrice, presiunea n csua timpanic rmnnd relativ constant, sau la micorarea
indicilor complianei i accentuarea disfunciei tubei auditive. La etapa final de dezvoltare a
inflamaiei, coninutul abundent de exsudat i (sau) proliferarea granulaiilor se manifest prin
tipul B al timpanogramei [3].
Aplicarea acestei metode de interpretare a rezultatelor timpanometriei ne permite s
precizm unele particulariti patogenetice ale otitelor medii la copiii primilor ani de via. Am
apreciat 2 ci de dezvoltare a inflamaiei urechii medii. Prima, clasic, n care nchiderea trompei
Eustahii (edem, eliminri etc.) este una din cele mai importante momente n debutul bolii.
Conform rezultatelor cercetrilor noastre, aceast cale este caracteristic pentru copii mai mari i
aduli, cu trompa auditiv nchis i funcia de protecie ei dezvoltat. n aceste cazuri
investigaiile clinice i otomicroscopice uzuale permit diagnosticul oportun. ns pentru copii
primilor ani de via este caracteristic o alt mecanism de dezvoltare a inflamaiei urechii medii.
Inflamaia mucoasei nazale la ei implic mucoasa urechii medii foarte uor, datorit tubei
auditive deschise i aditus ad antrum deschis, etc.
Schema patogenezei OM la copiii mici poate fi prezent n aa mod:
agentul patogen prin trompa auditiv deschis migreaz n cavitatea timpanic, toxinele
microbiene stimuleaz hiperplazia epiteliului, proliferarea celulelor Goblet, paralizarea micrii
cililor, blocarea evacurii exudatului din cavitatea timpanic.
Aceast teoria se confirm prin rezultate timpanometriei n dinamic la copii cu otite
medii acute n diferite stadii si prin corelaii datelor timpanometrice i morfopatologice la aceti
copii.

Fig. 1. Corelaii datelor timpanometrice i histologice la copiii mici cu otitele medii


Evoluia latent a otitelor medii este determinat de progresarea treptat a inflamaiei i
pstrarea funciei de drenare a tubei auditive. Aceasta duce la schimbri locale minime,
determinnd eficiena diagnostica mic a otoscopiei pe fond de manifestare pronunat a
simptoamelor generale (intoxicaie, tulburri funcionale a altor organe).
100

Compliana electroacustic a sistemului urechii medii este unul din cei mai sensibili
indici i permite depistarea chiar i a reaciilor inflamatorii minime. Astfel, la copiii primilor ani
de via timpanometria este mult mai informativ dect otomicroscopia.
Concluzii
1. La copiii primilor ani de via otita medie decurge relativ latent n majoritatea cazurilor.
2. Diagnosticul otitelor medii la copiii primilor ani de via se bazeaz pe datele anamnezei,
otoscopiei pneumatice i impedansmetriei.
3. Analiza complianei electroacustice este cea mai sensibil i permite depistarea chiar i a
reaciilor inflamatorii minime n urechea medie.
4. Aplicarea metodei noastre de interpretare a rezultatelor timpanometriei ne permite s
precizm unile particulariti patogenetice ale otitelor medii la copiii mici.
Bibliografie
1. Ababii I., Diacova S. Managementul otitei medii acute la copiii de vrst precoce.
// Anale tiinifice ale USMF "Nicolae Testemianu", 2002, ediia III, v. 3, p. 196 - 200.
2. Diacova S., Ababii I. - Our experience in diagnosis, treatment and follow up of
otitis media with effusions in infancy. // 6 th International Conference on Physiology and
Pathology of Hearing. September 14-16, 1999, Mikolajki, Poland. Abstracts. P. 125 - 126.
3. S.Diacova, T.McDonald, Ch. Beatty, J. Wei - Ear drops in preventing otorrhea
associated with tympanostomy tubes insertion in children //4th European Congress of OtoRhino-Laryngology Head and Neck Surgery. May 13 - 18, 2000. ICC Berlin, Germany.
Abstracts. P. 56.
4. S.Diacova, I.Ababii, A.Chiaburu Tratamentul chirurgical al otitelor medii la
copii // Buletin de Perinatologie, N 1, 2002, p. 46 48.

IMPORTANA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL OTITELOR MEDII


EXSUDATIVE LA COPII
Svetlana Diacova
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Importance of the surgical treatment of chronic
otitis media with effusion in children
We presented the description and analysis of the results of treatment of otitis media with
effusion (OME). Three groups of children suffering from OME were managed by different
methods of treatment. The first group underwent adenoidectomy, II - adenoidectomy and
conservative treatment and III - tympanostomy and adenoidectomy. Otoscopy, audiometry and
impedance audiometry examination revealed undulating dynamic of the middle ear status in the
first two groups. We observed gradual improvement (first 2 - 3 months) and progressive
worsening of the middle ear status in both groups. The most positive and stable results were
registered after tympanostomy with adenoidectomy.
Rezumat
Prezentm descriere i analiza a rezultatelor tratamentului al otitei medii exsudative
(OME) la copii. Trei grupe de copiii care sufereau de OME a fost tratai prin diferite scheme de
tratament. La copiii din primul lot a fost efectuat adenotomia; n lotul II adenotomia se mbin
cu tratamentul conservator i lotul III - includea copii, care au fost supui timpanostomiei cu
adenotomie. Otoscopia, audiometria i impedansmetria a demonstrat dinamica undulat a

101

funciei urechii medii n grupe I i a II. Rezultatele pozitive i stabile am registrat dup tratament
chirurgical tympanostomia i adenotomia.
Actualitatea temei
Auzul la copilul de vrst precoce are o mare importana pentru dezvoltarea psihoemoional a acestuia. Chiar hipoacuzia uoar poate influena negativ asupra formrii vorbirii i
a intelectului su. Cauza cea mai frecvent a hipoacuziei la copiii sub 3 ani este otita medie
exsudativ (OME), care se difinete ca o prezen a lichidului dup membrana timpanic intact,
fr semne de inflamaie acut (otalgie, febr, nelinitea copilului). [1] ntre 25 i 60 % din
copii de vrst precolar sufer de OME iar din acetia circa 30 % necesit tratament
chirurgical, inclusiv timpanostomie. [2]
n majoritatea cazurilor OME decurge relativ asimptomatic. Pn n prezent n republic
nu este pus la punct sistemul de screening al auzului n instituiile precolare, astfel nct mai
mult de 60 la sut din pacieni se diagnostic ntmpltor n timpul examenului profilactic.
Diagnosticul tardiv al acestei patologii face ca n majoritatea cazurilor afeciunea s fie depistat
n stadii avansate, atunci cnd, otita medie exsudativ evolueaz n forme cronice. [1] Diversele
metode de tratament (conservator i chirurgical), utilizate la aceast categorie de bolnavi, asigur
rezultate funcionale variabile.
Scopul lucrrii a fost descrierea i analiza rezultatelor tratamentului chirurgical n
comparaie cu alte metode de tratament al OME la copii.
Materiale i metode
n timp de 15 ani (1994 2009) sub supravegherea noastr s-au aflat 1740 copii cu
OME. Predominau copiii din grupa precolar (4 - 6 ani), - 1012 copii, 592 copii erau de vrst
precoce (sub 3 ani), 136 pacieni ntre 7 i 14 ani. Majoritatea pacienilor erau biei. Pacienii au
fost examinai corespunztor Schemei examinrii otologice a copilului, elaborat de noi, care
include datele anamnezei minuioase, otoscopiei optice, otoscopiei pneumatice, otomicroscopiei,
timpanometriei i nregistrrii reflexului stapedian, audiometriei, rezultatele investigaiilor
intraoperatorii, rezultatelor funcionale dup tratamentul conservator i dup tratamentul
chirurgical, rezultate examinrii otologice n dinamic (odat n an pe parcursul primelor 5 ani).
Rezultate i discuii
Majoritatea cazurilor de OME au fost diagnosticate n timpul examenului profilactic la
copiii cu dereglri ale vorbirii i schimbri n statutul neurologic. Acuze caracteristice (scderea
auzului, nfundarea urechii, senzaie de lichid n ureche) au prezentat numai 192 pacieni. n 828
cazuri lipseau plngerile caracteristice pentru OME din partea prinilor cu copiii mici (ntrziere
la adresare prinilor, neatenie, etc.) Dar la toi pacienii au fost notate schimbri n sfera
psihoneurologic (iritabilitate, comportament inadecvat, etc.).
Diverse manifestri alergice n timpul examinrii au fost remarcate la 24 % din copii, n
anamnez - la 36 %. Patologia nazofaringelui a fost depistat la majoritatea pacienilor.
Hipertrofia vegetaiilor adenoide de gradele II - III s-a stabilit n 68 % din cazuri, iar la jumtate
din copiii cu aceast patologie erau prezente semnele de inflamaie cronic. Hipertrofia
amigdalelor palatine i manifestri ale amigdalitei cronice au fost diagnosticate n 18 % din
cazuri.
Conform anamnezei, 23 % din copiii examinai au fost supui adenotomiei i
amigdalectomiei, 66 % au suportat otite, inclusiv n jumtate de cazuri s-au nregistrat otite
repetat. 72 copii au fost tratai de otit medie recidivant.
Forma cronic a OME a fost constatat la 857 copii, n 91 % din cazuri afeciunea fiind
bilateral, la 67 copii - unilateral (1627 urechi). n toate cazurile erau prezente semnele
otoscopice caracteristice: dereglri ale transparenei n 73 %, retracia membranei timpanice n

102

63 %, nivel de lichid sau aa-numite bule aer lichid n 15,9 %, micorarea sau lipsa
complianei membranei timpanice - 100 %.
Scderea auzului a fost tip de transmisie la 88 % urechi, mixt - la 12 % urechi.
Timpanograma de tip B a fost nregistrat n 86 % din cazuri, n alte 14 % - tip C cu indicii
complianei sczui. Pentru copiii sub 3 ani era caracteristic simetria schimbrilor funcionale
ale urechii n 78 %. Cu vrsta frecvena simetriei scade pn la 27 %.
Alegerea metodei de tratament depinde de manifestrile clinice i funcionale ale
patologiei urechii medii i nazofaringelui i de decizia prinilor. n raport de tratamentul
efectuat bolnavii au fost repartizai n 3 loturi: I lot (312 copii), la care s-a efectuat numai
adenotomia; lot II (342 copii), la care adenotomia se mbin cu tratamentul conservator i lot III,
care includea 203 copii (394 urechii), care au fost supui timpanostomiei cu adenotomie.
Adenotomia se efectueaz cu anestezia general (endotraheal - Narcotan + O 2) i sub
control optic. n caz de hipertrofie a amigdalelor tubare s-a recurs la nlturarea lor.
Tratamentul conservator prezint un complex de tratament antibacterial, antialergic,
proceduri, avnd ca scop recuperarea funciei trompei auditive (terapie inhalatoare cu aerosoli
disperse de antibiotice, corticosteroizi, vazoconstrictoare, la necesitate - administrare de fermeni
sau introducerea transtubar a soluiilor medicamentoase; insuflarea trompei auditive;
electroforez cu fermeni i antiinflamatoare endoural; pneumo-masajul membranei timpanice,
iradiere cu raze laser sau ultraviolete, etc.
Timpanostomia se realizeaz cu anestezie general sub control microscopic dup metoda
elaborat de noi. Dup aspiraia minuioas a exsudatului i splare cavitii timpanice cu soluie
fiziologic se instil soluii de antibiotic i steroid, se fixeaz tuba timpanostomic, care rmne
n cavitatea timpanic 6 - 16 luni.
Otoscopia optic i examinarea funcional au fost efectuate n dinamic la intervale de o
sptmn, o lun, 3, 6, 12 luni, 3 ani dup tratament.
53 %

24 %

23 %

dB
Fig. 1. Dinamica auzului la copiii din lotul I.
Pentru majoritatea bolnavilor din primul lot a fost caracteristic dinamica treptat
ondulat a datelor otoscopice i a indicilor audiometrici cu mbuntirea sau normalizarea lor
dup 1 i 3 luni. (Fig.1) n 24 % din cazuri schimbri remarcabile ale strii funcionale a urechii
medii nu s-au constatat. Supravegherea ulterioar a evideniat nivelarea dinamicii pozitive n mai
mult de jumtate de cazuri (52,6 %) la a 6-a lun dup adenotomie. nrutirea strii funcionale
care se manifestat prin scderea auzului i revenirea curbei timpanometrice spre tip B sau C s-a
constatat n 58 % din cazuri, din ele n 63 % din urechi s-a diagnosticat acumularea exsudatului,
n 27 % - diferite stadii de manifestri ale tubotimpanitei.
Tratamentul complex, care a inclus adenotomia i msuri conservatoare (lotul II), a
influenat n mod esenial asupra dinamicii auzului. (Fig. 2)

103

14 %
56 %

30 %
dB
Fig. 2. Dinamica auzului la copiii din lotul II.
La marea majoritate de cazuri (85,5 %) ameliorarea maxim s-a observat spre sfritul
curei de tratament. Dar la o treime din cazuri (36 %) la trei luni dup operaie s-a nregistrat o
nrutire a indicilor audiometrici i timpanometrici. La expirarea a 6 luni erau prezente
schimbri, caracteristice pentru exsudat n 43,8 % de cazuri, n 12 % din urechi - semne ale
tubootitei.
n lotul III (394 urechi) mbuntirea auzului s-a nregistrat, ncepnd de la prima
sptmn dup operaie (fig. 3), fapt remarcat, n primul rnd, de ctre copii i de prinii lor.
Examinrile audiometrice, efectuate n dinamic dup 1, 3 i 6 luni au confirmat mbuntirea
stabil a auzului practic n toate cazurile. Eliminrile din urechi de scurt durat (3 - 4 zile) pe
parcursul primului an, legate cu infecii respiratorii intercurente, care au fost observate la 22
urechi nu au agravat auzul.

100 %
dB
Fig. 3. Dinamica auzului la copiii din lotul III.
Investigaiile noastre confirm dificultatea stabilirii diagnosticului de otit medie cronic
exsudativ la copiii de vrst precolar. Scderea auzului la debutul afeciunii are un caracter
nepronunat i instabil ce se agraveaz treptat cu meninerea procesului patologic n urechea
medie. Aprecierea strii auzului de ctre copil, prini i pedagogii din instituiile precolare este
neadecvat. Toate acestea sunt cauzele adresrii cu ntrziere la medic, cnd procesul cronic la
nivelul urechii medii este deja format.
Patologia nazofaringelui (hipertrofia vegetaiilor adenoide, adenoidita, sinusita,
amigdalita i a.), care joac un rol important n patogenia bolii, dar care cu timpul, nceteaz a
mai fi singurul substrat al otitei.
Schimbrile patologice din urechea medie capt un caracter independent, relativ
ireversibil. n aceste cazuri numai timpanostomia asigur ameliorarea stabil a auzului.
mbuntirea funciei urechii medii prin alte metode de tratament (adenotomie, metode
conservatoare), este puin eficient, necesitnd controlul periodic al auzului ca pn la urm s se
impin timpanostomia.
104

Concluzii
1. Otit medie exsudativ are un caracter evolutiv care necesit diverse scheme de
tratament n dependena de schimbrile patomorfologice ale urechii medii.
2. Durata lung ale OME cu schimbri cronice din partea urechii medii sunt indicaie
pentru timpanostomie.
3. Datele prezentate demonstreaz eficacitatea tratamentului chirurgical al otitelor medii
cronice exsudative la copii.
Bibliografie
1. Ababii I., Diacova S. Evoluia otitelor medii la copii. Buletin de perinatologie,
Chiinu, 2001, Nr 2, p. 37 40.
2. Bluestone, CD, Klein, JO (Eds), BC Decker, Hamilton. Otitis Media in Infants and
Children, 4th ed, Ontario 2007.
3. Diacova S. McDonald T.J. A comparison of outcomes following tympanostomy tube
placement or conservative measures for management of otitis media with effusion.// ENT Ear,
Nose and Throat Journal. Philadelphia, PA, USA, 2007, vol. 96, No 9, p. 552 555.
4. Jung T., Hanson J. Classification of otitis media and surgical principles. // The
Otolaryngologic Clinics of North America. Vol. 32, N 3. June 1999, p. 369 - 383.
5. Peterson M. , Paparella M. Otitis media with effusion and early sequelae: flexible
approach. // The Otolaryngologic Clinics of north America. Vol. 32, N 3. June 1999, p. 391 400.
6. Rosenfeld R. Comprehensive management of otitis media with effusion. // The
Otolaryngologic Clinics of North America. Volume 27, N 3, June 1994, p. 443 - 456.
7. Teele, DW, Klein, JO, Rosner, BA, et al. Epidemiology of otitis media during the first
seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989;
160:83.

IMPACTUL REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN N PATOGENIA AFECIUNILOR


LARINGIENE
Vasile Cabac, Lilia Scutelnic, Ala Istratenco
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The impact of gastroesophageal reflux in the pathogenicity of laryngeal diseases
Anatomico-pathological peculiarities of the larynx and proximal esophagus make this
area rather vulnerable to injury. This is particularly true for the gastroesophageal reflux (GER).
Chronical laryngeal signs and the GER-associated symptoms are defined as reflux laryngitis or
laryngopharyngeal reflux (LPR) and are characterized by hoarseness, sorethroat and chronic
cough.
LPR is usually diagnosed on the basis of the developed symptoms and associated signs,
these including laryngeal edema and erythema, but also on a number of paraclinical instrumental
diagnostic procedures. The treatment varies with the severity of the disease, lifestyle, food
regimens, medicinal treatment with H2-, H1-blockers and prokinetics. Still, surgical treatment is
only indicated in life-threatening cases such as laryngeal stenosis and paroxysmal laryngospasm.
The main factors that made the 2 entities associate were: etiology absence of chronical
laryngeal symptoms and alleviation, even disappearance, of laryngeal disturbances as a result of
the antireflux treatment applied.

105

Rezumat
Particularitile anatomo-topografice ale laringelui i esofagului proximal, fac aceast
zona foarte vulnerabil la boli. Acest lucru este valabil, n special, pentru boala de reflux
gastroesofagian (BRGE). Semnele laringiene cronice i simptomele asociate cu BRGE sunt
adesea menionate ca laringit de reflux sau reflux laringofaringeal (LPR) i include simptome ca
disfonie, odinofagie, tuse cronic.
Diagnosticul LPR de obicei se face pe baza simptomelor prezente i semnelor asociate
laringiene, inclusiv edemul i eritemul laringian, i datelor obinute prin metode instrumentale
paraclinice. Tratamentul variaz n funcie de severitatea fiecrei probleme, stilului de via,
dietelor i tratamentului medicamentos cu H2-, H1-blocatori, i prokinetice, ns terapia
chirurgical este indicat numai n problemele ce pun viaa n pericol, ca stenoza laringian i
laringospasmul paroxistic.
Principalii factori care au condus la asocierea acestor 2 entiti: sunt lipsa etiologiei
simptomelor laringiene cronice si faptul c utilizarea terapiei antireflux a dus la atenuarea i
chiar dispariia tulburrilor laringiene.
Actualitatea
Manifestrile extraesofageale ale BRGE se refer la pacienii la care BRGE prezint
simptome nespecifice acestei boli. Acestea includ simptome legate de laringit cronic, cum ar fi
disfonie, senzaie de arsur n gt, precum si astm, tuse cronic sau dureri n piept de caracter
noncardiac. Diagnosticul acestor manifestri supraesofageale poate fi dificil, deoarece
majoritatea pacienilor, nu au arsuri la stomac sau regurgitare. Testele de diagnostic au
specificitate sczut i, cauza i efectul de asociere ntre BRGE i simptomele supraesofageale
este dificil de stabilit. Dup un ir de studii a crescut nelegerea acestui diagnostic dificil i lipsa
unor standarde de diagnosticare.
Scopul lucrrii este de a studia i nelege relaia cauz-efect dintre patologia laringian
cronic i BRGE, i aciunea nociv a coninutului gastroduodenal asupra esutului laringian.
Materiale i metode
Studiile au fost efectuate n baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la
patologia studiat, ct i a materialelor oferite de serviciul Internet-MedLine.
Rezultate i discuii
Koufman a estimat c 15% dintre pacienii ce se prezint n practica ORL au simptome
i/sau manifestri legate de BRGE (1,3). ntr-un studiu recent s-a demonstrat c aproape dou
treimi dintre pacienii ORL cu manifestri laringiene au BRGE ca prima cauz, sau ca un
cofactor semnificativ n etiologie(1,4).
Dou mecanisme posibile pot fi responsabile n apariia simptomelor extraesofageale a
BRGE:
1. microaspirarea coninutului gastric,
2. mecanisme indirecte mediate de nervul vag.
O perturbare n oricare dintre mecanismele normale de protecie pot permite contactul
direct al coninutului gastroduodenal nociv cu laringele sau cile respiratorii ce duc la apariia
laringitei, tusei cronice sau astmului. n ceea ce privete mecanismele indirecte, studiile arat c
embriologic esofagul i arborele bronic au o origine comun i inervaie neuronal prin nervul
vag (4,7).
Simptomele laringiene asociate cu RGE pot fi:
Lipsa simptomelor tipice de reflux;
Disfonie persistent sau intermitent;
Oboseala vocii;
Tuse cronic;
106

Odinofagie;
Disfagie;
Pacienii cu tulburri laringiene datorit RGE nu vor avea n mod constant simptome
tipice de reflux, cum ar fi arsuri la stomac sau indigestie. Disfonia manifestat prin rgueal este
cea mai semnificativ i comun plngere laringian. Rgueala poate fi intermitent i poate
aprea mai trziu n a doua zi, ca urmare a oboselii vocale. Muli pacieni cu o tulburare
laringian din cauza BRGE va avea simptome de tuse cronic, durere n gt, disfagie i
schimbri patologice n cele 3 structuri: arborele traheo-bronic, faringe, esofag.
Afeciunile laringelui, ca rezultat al BRGE, sunt descrise n ordinea descresctoare
incidenei:
1. Laringita de reflux
2. Nodulii vocali
3. Degenerare polipoas (edemul Reinke)
4. Ulcerele de contact i granuloamele
5. Stenoza laringian
6. Laringospasmul paroxistic.
1. Reflux-laringita este cea mai comun plngere i n multe cazuri poate fi identificat
prin laringoscopie indirect. Simptomele predominante vor fi disfonia, oboseala vocal sau
fonastenia, precum i ruperea de voce sau afonia (3,6). O tulburare funcional a vocii (TFV)
este aproape ntotdeauna prezent, i ntrebarea frecvent care apare este, care ar fi cauza: (1)
abuzul vocal excesiv, sau (2) BRGE. n majoritatea cazurilor, este posibil ca RGE s precipite
TFV. Laringita predomin n laringele posterior, manifestndu-se prin eritem ce implic
aritenoizii i comisura posterioar, extinzndu-se frecvent spre corzile vocale i benzile
ventriculare, mucoasa subglotic, i spre mucoasa faringian (6,10). n cazurile avansate
comisura posterioar are un epiteliu edematos, hiperkeratotic tinznd spre crustare i descuamare
(pachydermia laryngis) (5). Apariia videoendoscopiei a permis identificarea unor zone mici de
eritem n spaiul interaritenoidian sau pe corzile vocale condiionate de aciunea sucului gastric.
Tratamentul laringitei de reflux este aproape ntotdeauna conservativ, iar rezultatele sunt destul
de bune folosind medicamentele antireflux, combinate cu terapia vocal ( 8,9, 12).
2. Nodulii vocali - sunt probabil rezultatul unic al laringitei de reflux n populaia adult.
Nodulii vocali apar la intersecia dintre treimea anterioar i mijlocie a suprafeei fonatorii a
corzilor vocale, sunt bilaterale, i de obicei asociate cu eritem laringian minim i de creterea
produciei mucoase. Se ntlnesc cel mai frecvent la adulii care fac abuz vocal, de exemplu,
cntrei, actori, i profesori. Dei deseori rmn noduli mici, cei care sunt netratai pot progresa
la un polip; nodulii polipoi pot solicita eliminarea fonochirurgical. Aproape toi pacienii au
TFV i necesit terapie vocal asociat cu medicaie antireflux (10,12,13).
3. Degenerarea polipoas sau edemul Reinke este probabil rezultatul final al nodulilor
vocali netratai. Predomin la femeile n vrst care se bazeaz n profesia lor pe voce i care au
o lung istorie de fumat. Edemul n spaiu Reinke traverseaz ntreaga lungime a corzilor
vocale,i n special ntre mucoasa corzilor vocale i ligamentul vocal, care acoper muchiul
vocal. n laringe sunt prezente diferite grade de eritem, i pe alocuri se poate depista i
leucoplazia corzilor vocale( 14, 16). Terapia antireflux, abolirea fumatului, i terapia vocal va
ajuta la reducerea acestui edem, dar eliminarea fonochirurgical este de obicei necesar. Este
important s se continue msurile conservatoare mai sus-menionate pentru o perioad prelungit
postoperator pentru a asigura o restabilire mai bun a vocii ( 7,10).
4. Ulcerele de contact i granuloamele apar, mai des, la procesul vocal al cartilajului
aritenoid, la care se inser captul posterior al muchiului vocal. Procesul vocal este cheia n
ceea ce privete disfuncia vocal i BRGE. Toate micrile de aducie i abducie sunt balamale
cu privire la procesul vocal i, prin urmare, sunt supuse abuzului vocal i atacului glotal dur.
Datorit poziiei lor posterioare, acestea sunt influenate de laringita posterioar din BRGE. n
cele din urm ulceraiile de pe mucoasa subire a proceselor vocale, sunt urmate de pericondrit,
107

care provoac ulterior granulom. Dei abuzul vocal i BRGE cauzeaz majoritatea ulcerelor de
contact i granuloamelor, intubarea, n special pe o perioad ndelungat,asociat cu RGE va
provoca aceeai problem. Terapia antireflux viguroas pe o perioad prelungit concomitent
tratamentului vocal, instituit cu scop de a reduce hiperfuncia vocal, este de succes n
debarasarea majoritii pacienilor de granulom. La ocazii, ndeprtarea chirurgical este indicat
n cazul n care persist granulomul dup tratamentul conservator prelungit, atunci cnd acesta
devine mare, sau atunci cnd exist o suspiciune de un proces malign. Injectarea a 5-10 mg de
triamcinolone n procesul vocal dup ndeprtarea chirurgical este de ajutor. Exist cazuri rare
cnd nici terapia conservatoare, nici tratamentul chirurgical nu va nltura granulomul. Au fost
descrise cazuri de injectare a toxinei botulinice (10-15 uniti), n corzile vocale pentru a paraliza
parial laringele i pentru a reduce hiperfuncia vocal. Acestea au fost cu succes n compensarea
granuloamelor refractare.
5. Stenoza laringian (SL) este o sechel sever a RGE i, n unele cazuri poate pune
viaa n pericol. SL este rezultatul laringitei de reflux n curs de desfurare. Acei pacieni care au
un laringe traumatizat, cel mai adesea de la traumatism sau intubare, asociate cu RGE sunt buni
candidai pentru SL. Dac nu este prezent RGE, laringele traumatizat se va vindeca i nu va
dezvolt stenoz semnificativ. Cele mai frecvente arii de LS sunt comisura posterioar i spaiul
subglotic. Cicatricele la aceti pacieni sunt frecvent imature, moi, eritematoase, i de obicei nu
se maturizeaz din cauza influenei RGE. Atunci cnd este tratat RGE, cicatricea se maturizeaz
i devine gestionat n mod eficient prin intervenie chirurgical. Koufman a studiat 32 de
pacieni cu stenoz laringian i traheal i a demonstrat rolul RGE n 75% dintre pacienii lui.
Asociate cu managementul de reflux, acest grup de pacieni a fost mult mai uor de gestionat.
6. Laringospasmul paroxistic este destul de rar. Pacienii care prezint laringospasm sunt
foarte agitai de acest eveniment, care apare de obicei fr avertizare. Apare mai ales noaptea, cu
stridor sever i dispnee. Pacientul poate contientiza un gust amar refluxat n gur. Atacurile se
mai pot repeta, cu excepia cazurilor cnd RGE este puternic gestionat. O atenie aparte trebuie
s se acorde acestui grup de pacieni, pentru a preveni atacurile de potenial laringospasm letal.
Diagnosticul tulburrilor laringiene asociate cu REG cuprinde:
Istoricul
Laringoscopia indirect
Laringoscopia fibrooptic
Laringoscopia rigid angular
Videostroboscopia
Microlaringoscopia
Esofagograma cu bariu
Monitorizarea pH-ului ambulatoriu.
1. Detalierea acuzelor pacientului, o revizuire aprofundat a istoricului maladiei va
conduce deseori la o cauz neclar de plngeri laringiene. Importana vocii, plngeri faringiene
scitoare, tuse cronic, disfagie, i obstrucia cilor respiratorii, fr antecedente de boal
faringian sau laringian evident va conduce la o suspiciune de RGE. Diagnosticul se va realiza
printr-o abordare organizat.
2. Laringoscopia indirect este o metod nepreuit de evaluare a hipofaringelui i
laringelui. Acest lucru ar trebui s fie de rutin la fiecare pacient cu simptome laringiene, va da
indicii cu privire la diagnostic, i raiunea de a recomanda continuarea studiilor pacientului.
3. Laringoscopia fibrooptic este relativ simplu de efectuat, fie prin cavitile nazal sau
oral, sub anestezie locala. Cmpul vizual este mic, dar pot fi evaluate funciile normale
neuromusculare, cum ar fi corzile vocale libere i funcia de deglutiie.
4. Laringoscopia rigid este o metod excelent de a evalua hipofaringele i laringele n
practica ORL. Aceast metodologie este confortabil, n mod frecvent nu necesit anestezie, i
ofer vizualizare excelent i documentarea bolii laringiene.
108

5. Videostroboscopia a sporit foarte mult capacitatea de a evalua patologia laringelui.


Atunci cnd exist probleme de diagnostic, examenul video va documenta problemele laringiene,
cum ar fi eritemul, producia de mucus, leziuni mici, paralizie de corzi vocale, cicatrice mici, i
leziuni care ar putea fi scpate prin alte tehnici de examinare vizual.
6. Microlaringoscopia trebuie s fie efectuat sub anestezie general, n majoritatea
cazurilor. Vizualizarea este superb, si abilitatea de a obine material pentru biopsie este un
moment esenial.
7. Esofagograma cu bariu este esenial pentru toi pacienii la care se suspecta RGE ca o
cauz sau cofactor pentru boala laringian. Acest studiu radiologic este convenabil, ieftin,
neinvaziv, i foarte informativ. Orice radiolog va identifica motilitatea i anomaliile peristaltice;
leziunile esofagiene, cum ar fi tumori; diverticuli, stricturi; esofagita de reflux; hernie hiatal, i
tulburri ale sfincterului esofagian inferior. Toi aceti factori au fost asociate RGE i au
implicaii in boala laringian. Aceste informaii vor fi de valoare pentru pacient i medic. Intr-un
studiu, la 286 pacieni cu disfonie, s-a efectuat esofagograma cu bariu. Anomaliile enumerate
mai sus au fost gsite n 79,9% dintre pacieni. Aceast constatare sugereaz, de asemenea,
relaia puternic a BRGE i boala laringian.
8. Monitorizarea pH-ului are un impact mare asupra nelegerii RGE. Rezultatele acestui
studiu pentru boala laringian sunt neconcludente. Studiul este invaziv si inconfortabil pentru
pacieni, este scump, i exist mai muli factori n timpul studiului care conduc spre rezultate
fals-pozitive si fals-negative. n prezent, acest studiu nu este utilizat n mod curent pentru
laringita de reflux, nodulii vocali, i degenerarea polipoas. Se recomanda monitorizarea pH-ului
in caz de ulcere de contact i granuloame, stenoz laringian, i laringospasm paroxistic.
Tratamentul
Laringele, faringele, i arborele traheo-bronic sunt mai sensibile la ravagiile RGE fa de
esofag. Tratamentul pentru aceste zone, prin urmare, trebuie s fie viguros, persistent, precum i
pentru perioade mai lungi de timp, comparativ cu problemele gastroesofagiene. Abordrile
terapeutice sunt n mare msur dictate de constatrile laringiene i studiul esofagogramei cu
bariu.
1. Laringita de reflux este tratat cu cimetidin sau ranitidin. Efectele locale ale acestor
H-2 blocatori sunt utile prin reducerea secreiei de acid. Dac esofagograma demonstreaz
tulburri in motilitate, sau o mai mic disfuncie a sfincterului esofagian se va adugat cisaprid.
Tratamentul trebuie s fie 3-6 luni. H1 blocante sau terapia chirurgicala sunt rareori indicate.
2. Nodulii vocali sunt mai mult o manifestare a RGE spontane, identificate ca atare la
esofagograma cu bariu. H1 blocantele pentru reducerea de acid , cum ar fi omeprazolul sau
lansoprazolul, sunt foarte eficiente. H2 blocantele sunt mai puin costisitoare i eficiente. n
cazul n care defectele de propulsie sunt demonstrate, cisaprida poate fi adugat. ndeprtarea
fonochirurgical este rar indicat.
3. Degenerarea polipoas sau edemul Reinke este gestionat n acelai mod ca i nodulii
vocali, cu excepia faptului c ndeprtarea fonochirurgical este aproape ntotdeauna indicat.
4. Ulcerele de contact i granuloamele rspund la tratamentul cu H2 blocante prin redu
cerea de acid i proprietile anti-inflamatorii, pe o perioada prelungit de timp cel puin 6
luni. Cisaprida ar trebui s fie utilizat n cazul cnd esofagograma este sugestiv, dup cum sa
menionat mai sus. Tehnicile chirurgicale de ndeprtare, injeciile intralezionale cu steroizi, i
injectarea toxinei botulinice pot fi necesare.
5. Stenoza laringian cere, de continuat reducerea maxim a refluxului de acid pe
perioade lungi de timp. Combinaiile de H1 blocante i cisaprid sunt utile. Terapia chirurgical
pentru stenoz este aproape ntotdeauna necesar, dar terapia antireflux preoperatorie i
postoperatorie prelungit este esenial.
6. Laringospasmul paroxistic pune viaa n pericol i ar trebui s fie tratate energic, aa
cum se menioneaz mai sus n stenoza laringian.

109

Concluzii
Datele obinute din studiile efectuate arat un rezultat terapeutic bun, remarcabil de la
majoritatea pacienilor care au tulburri laringiene, ca rezultat al BRGE. Datele privind
rezultatele tratamentului antireflux pentru aceste tulburri sunt remarcabile, reale, dar cunoscute
doar celor care au cunotine i convingere pentru a trata problema.
Preocuprile majore sunt:
creterea contientizrii de ctre medic i pacient, a relaiilor dintre aceste 2 entiti
patologice;
elucidarea mecanismelor directe i indirecte de producere a refluxului faringolaringeal, i schimbrilor morfologice ce au loc n epiteliul laringean, sub aciunea fermenilor
sucului gastro-duodenal.
modernizarea metodelor de tratament, medical i chirurgical, eficiente i mai puin
costisitoare pentru aceste afeciuni cronice i morbide.
Bibliografie
1. Cherry J, Margulies S.I. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope. 1968:78:1937
1940.
2. Jindal J.R, Milbrath M.M, Shaker R, et al. Gastroesophageal reflux disease as a likely
cause of idiopathic subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;186191.
3. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA. 1996;276:983988.
4. Koufman J, Sataloff FT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference
report. J Voice. 1996;10:215216.
5. Koufman JA, Wiener GJ, Wallace CW, et al. Reflux laryngitisis and its sequela:the
diagnostic role of ambulatory 24-hour monitoring. J Voice. 1988;2:7879.
6. Koufman JA. Gastroesophageal Reflux and Voice Disorders. In: Rubin JS et al, eds.
Diagnosis and Treatment of Voice Disorders. New York: Igaku-Shoin, 1995:161175.
7. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease
(GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an
experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury.
Laryngoscope. 1991;101:1.
8. Kuhn JC, Massick D, Toohill RJ, et al. Role of the esophagram in managementof
dysphonia. Presented at the Middle Section Meeting of the TriologicalSociety, Kansas City,
Missouri, January 2426, 1997.
9. Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence and clinical
spectrum of gastroesophageal reflux: a population based study in Olmstead County, Minnesota.
Gastroenterology 1997;112:1448-1456.
10. Milstein CF, Charbel S, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE, Vaezi MF. Prevalence of
laryngeal irritation signs associated with reflux in asymptomatic volunteers: impact of
endoscopic technique (Rigid vs flexible laryngoscope). Laryngoscope 2005;115:2256-2261.
11. Nasri S, Sercarz JA, McAlpin T, et al. Treatment of vocal fold granuloma using
botulinum toxin type A. Laryngoscope. 1995;105:585588.
12. Ohman L, Olfsson J, Tibbling L, et al. Esophageal dysfunction in patients with
contact ulcer of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1983;92:228230.
13. Park W, Hicks DM, Khandwala F, Richer JE, Abelson, TI, Milstein C, Vaezi MF.
Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton pump
inhibitor therapy and pre-therapy predictors of response.
14. Richtsmeier WJ, Styczynski P, Johns ME. Selective, histamine-mediated immunosuppression in laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987: 96:569572.
15. Shaker R. Protective mechanisms against supraesophageal GERD. J Clin
Gastroenterol 2000;30:S3-S8.
16. Toohill RJ. The psychosmatic aspects of children with vocal nodules. Arch
Otolaryngol. 1975;101:591595.
110

17. Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease.


Clinical Cornerstones 2003;5:32-38.
18. Wilson JA, White A, Von Haacke NP, et al. Gastroesophageal reflux and posterior
laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989;98:405410.

ASPECTE STATISTICE ALE EPISTAXISULUI N SCM SFNTA TREIME


Vasile Cabac, Ludmila Tihonova, Petru Castrave, Oleg Grumeza,
Ludmila Ianacoglo, Albina Grecova
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemitanu
Summary
Statistics aspects of epistaxis in SCM Sf. Treime
Forty nine patients (26 males and 23 females) of 20 to 80 ages, who were medically
treated at the ORL section of the Municipal Hospital Sf. Treime, were investigated. The obtained
results demonstrate that: no sex predilection exists for nosebleeds, approximately 90% of
nosebleeds can be visualized in the anterior portion of the nasal cavity, most cases of epistaxis do
not have an easily identifiable cause, bat in the most cause is meeting at hypertensive patients.
Rezumat
Au fost investigai 49 de pacieni (26 brbai si 23 femei ) n vrsta de 20-80 ani, internai
in secia ORL SCM Sf. Treime. Rezultatele obinute arat c repartizarea dup sex este 1:1, in
90% cazuri se apreciaz epistaxis anterior, in majoritatea cazurilor e greu de stabilit cauza
direct, dar totui predomina prezena HTA la pacienti.
Actualitatea
Epistaxisul (hemoragie nazal, nosebleed)-provine de la cuvntul grecesc staxis -a
curge picatura cu picatura. Este una din cele mai frecvente urgene n ORL. Are un caracter
benign n 90% din cazuri, dar poate constitui i cauza de deces, ceea ce impune o abordare
diagnostic complet i un tratament imediat i eficient pentru stoparea sngerrii. n funcie de
sursa sngerrii, epistaxisul este clasificat n epistaxis anterior i posterior. Hemoragia este n
majoritatea cazurilor anterioar, epicentrul acestei zone de anastamoz ntre sistemul carotidian
extern i cel intern se afl regiunea anterioar a septului nazal, constituind pata vascular
Valsava-Kiselbach (zona Little).Epistaxisul posterior sursele sngerrii snt ramurile arterei
sfenopalatine (din Artera Carotic Extern), regiunea posterioar a cavitii nazale sau
nazofaringele.
Incidena hemoragiilor nazale este crescut la copii (ntre 2-10 ani) i la vrstnici (60-80
ani).
Cauzele sngerrii nazale pot fi locale sau generale (epistaxis simptomatic).
Epistaxisul-cauze locale: traumatismul local (cauterizri frecvente, intubaie prelungit cu
sond transnazal), corpi strini intranazali, procese inflamatorii, procese infecioase (specifice,
nespecifice), epistaxisul spontan (idiopatic)-frecvent ntlnit la copii i adolesceni, rinolitiaz,
rinit atrofic i altele.
Epistaxisul-cauze generale: hipertensiunea arterial esenial, sau secundar-criza
hipertensiv, alcoolismul, dereglri hormonale i metabolice, vasculopatii, coagulopatii, boli
infecioase, medicamente-aspirin, varfarin, diclofenac, clopidogrel.
Obiectivele
Analiza incidenei epistaxisul n SCM Sf.Treime pe perioade lunilor ianuarie-mai 2010.

111

Scopul studiului dat a fost studierea unor aspecte statistice ale epistaxisului la maturi n SCM
Sf.Treime dupa sex, virsta, durata spitalizarii, cauzele (diagnosticul principal si boli
concomitente), complicatiile posthemoragice.
Material i metode
Studiul prezent are la baz o analiz complex multiplanic a observaiilor clinice a 49 de
pacieni de vrst diferit (20-80 ani) cu epistaxis n SCM Sf. Treime n perioada lunii ianuariemai 2010.Pacienii internai cu diagnosticul dat au fost studiai dup sex, vrsta, boli de baz i
concomitente, media zi-pat i altele.
Rezultate obinute
Rezultatele cercetrilor au artat c pe parcursul lunilor ianuarie-mai 2010 n secie ORL
au fost internai total 620 pacieni, dintre care cu diagnosticul de epistaxis au fost nregistrate 49
de cazuri, ce a constituit 7.9%.
Tabel 1
Morbilitatea cu epistaxis la maturi conform vrstei i sex.
vrsta
sex
masculin

20-35 ani
abs
%
2
4

36-50 ani
abs
%
5
10,2

51-65 ani
abs
%
10
20,41

>66 ani
abs
%
9
18,36

total
abs
26

%
53,06

feminin

2,04

18,36

13

26,53

23

46,94

total

12,24

19

38,77

22

44,89

49

100

Rezume: conform rezultatelor obinute se observ c epistaxisul se ntlnete mai frecvent la


vrsta >66ani, fr predominarea sexului.
Durata spitalizrii a constituit ( zi/pat) mediu = 5.33 zile
minimum = 2 zile
maximum = 16 zile
Diagnosticul de baza:
1. Epistaxis pe fon de Hipertensiune Arteriala (HTA) in 45 de cazuri, ce constitue 92%.
2. Epistaxis postraumatic (starea dupa septoplastie si polipotomie in perioada precoce; lovitura
direct a piramidei nazale fara deplasarea oaselor nazale) in 2 cazuri, ce constitue 4,08%.
3. Epistaxis dupa IRVA (gripa) 1 caz , constitue 2%.
4. Epistaxis pe fon de rinita cronica atrofica 1caz ,constitue 2%.
Boli concomitente:
1. Diabet zaharat tip , forma subcompensata (4%).
2. Boala pulmonar cronic obstructiv (BPCO) (4%).
3. Cardiopatie ischemic. Angor pectoral (19%).
4. Distonie neurovegetativ (2%).
5. Hepatit cronic mixt cu trecerea in ciroz. Ascit. Hipertensiunea portal (2%).
6. Encefalopatie toxico-metabolic (etilic) (2%).
7. Lupus eritematos sistemic (2%).
Complicaiile posthemoragice
1. Anemie posthemoragic gradul - (4%).
Depistri primare: caz-nou = 98%
112

Diagnostic
Sursele anterioare de hemoragie sunt vizibile la o examinare direct cu un specul nazal i
lumin puternic. Daca surs nu poate fi depistat, iar hemoragia este puternic sau recurent,
este necesara efectuarea unei endoscopii.
Urmtoarele teste de laborator sunt recomandate in prezena unei hemoragii grave sau
daca este suspectat o coagulopatie:
- Hematocritul n prezena unei hemoragii persistente.
- Numrarea formulei sangvine (NFS) - in prezenta unui epistaxis recurent sau a unei tulburari de
coagulare.
- Timpul de Sngerare (TS) acest test se efectueaz la suspecie unei coagulopatii.
- Timpul de protrombina testul se efectueaz dac pacientul primete preparate anticoagulante,
ca varfarin sau, daca este suspectat o afectiune hepatic.
Alte teste:
- Tomografia computerizata (CT) poate fi efectuata daca se suspecteaza prezenta unui corp
strain, o tumora, o fractura sau sinuzita.
- Angiografia este rareori indicat.
Tratamentul spitalicesc:
Tamponamentul anterior (94%)
Tamponamentul posterior in 3 cazuri (6,%)
Tratamentul conservativ:
-hemostatice (sol Etamzilat 12,5% 2ml, sol Acid aminocapronic 100ml)
-preparate antioxidante (Vitamina C 2%-10%, 2-10ml i/m,i/v)
-antihipertensive (tab.Captopril, Lopril, Metoprolol si alt.)
-local rece (punga cu gheata) in regiunea fronto-nazala, occipitala
-antibioticoterapie
-restituirea volumului volemic circulator (sol. NaCl 0,9% 200-400ml, Glucoza 5% 200ml)
Concluzii
1. Epistaxisul ocupa locul intii in urgentele ORL
2. Raportul intre barbati / femei este egal; pina la virsta de 35-40 ani se intilneste mai des la
barbati, cauza fiind traumatismul nazal. Dupa 65 ani frecventa creste la femei- cauza fiind
HTA.
3. Cauza principala in epistaxis ramine HTA.
4. La 50% din pacienii se dezvolt epistaxisul primar pe fon de HTA esenial, care n-au primit
tratamentul antihipertensiv permanent. La aa cazuri pacienii necesit fi investigai pe deplin,
i consultai de ctre medici- internist si cardiolog.
Bibliografie
1. Calarasu R., Ataman T., Zainea V. Manual de patologia Otorinolaringologica si
chirurgie cervicofaciala , Bucuresti 2002
2. Yunge-Hsiang Chu & Jih - Chin Lee (2009). "Unilateral Epistaxis". New England
Journal of Medicine 361: e14.
3. Nose Bleed/ Epistaxis Treatment Medicina Online.net.Retrived 2010-03-15.
4. Sport injuries: their prevention and treatment / L. Peterson & P. Renstrom, published
by Martin Dunitz, London, 1995.
5. Fisele medicale si foi statistice din sectie ORL luna ianuarie-mai 2010.

113

EXPERIENA NOASTR N TRATAMENTUL FIBROMULUI NAZOFARINGIAN


Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Andrei Bajureanu, Eduard Cernolev,
Boris Chirtoca, Eudochia Reetnicov
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu"
Summary
Our Experience in the Treatment of Nasopharyngeal Angiofibroma
Nasopharyngeal angiofibroma (NA) is a benign tumor, highly vascularized with an
agressive behavior , eventually invading endocranially and affecting other vital structures of the
skull. NA is still a difficult disease to manage , because it has an anatomically difficult position
and a high risk of intra- and post-operatory complications. NA is mainly treated surgically .
Rezumat
Angiofibromul nazofaringian este o tumoare benign, bogat vascularizat cu o evoluie
agresiv prin invazia bazei craniului i structurilor vitale,care rmne i pn n prezent o
problem dificil. Aceasta n primul rnd este strns legat de localizarea i caracterul creterii
neoformaiunii, dar i de dezvoltarea complicaiilor intra- i postoperatorii. Principala metod de
tratament a angiofibromului nazofaringian este nlturarea chirurgical a acestuia.
Actualitatea temei
Incidena angiofibromului nazofaringian n contingentul de tumori benigne ale
nazofaringelui atinge cifra de 50% , situnduse astfel pe primul loc. Dup cum rezult din nsui
denumirea patologiei , angiofibromul nazofaringian se ntlnete n perioada de pubertate, doar la
persoanele de genul masculin. De obicei dup 25 ani se determin o involuie treptat a tumorii.
Au fost descrise ns i cazuri de mbolnvire a bieilor de 8 ani, i la barbai de 37, 48, 49 ani.
Se cunosc i cazuri de apariie a tumorii la femei, dar majoritatea autorilor le clasific drept
fibroame nespecifice, polipi vascularizai. [1,2]
Etiologia i patogenia patologiei nu sunt nc pe deplin elucidate, iar teoriile
existente(viral, inflamatorie) rmn argumentate insuficient. ns trebuie de subliniat c teoria
hormonal a atras atenia asupra nivelului crescut de estrogeni sau deficitul de androgeni n
apariia i dezvoltarea angiofibromului(Martin i coautorii 1964). Analiznd datele histologice, se
descrie de obicei o reea vascular bogat, ncadrat ntr-o strom fibros foarte groas format
din celule fusiforme, ncadrat ntr-o matri dens de colagen.Un aspect specific, caracteristic
angiofibromei nazofaringiene, este lipsa esutului muscular neted mprejurul acestor vase,
favoriznd astfel hemoragiile profuze. [2,5,6,7]
Dup cum am mai spus principala metod de tratament rmne a fi cea chirurgical. Spre
deosebire ns de nlturarea altor neoformaiuni benigne ale acestei zone, nlturarea
angiofibromul nazofaringian este nsoit de riscul unei hemoragii masive, uneori chiar cu sfrit
letal, totul baznduse pe vascularizarea bogat a angiofibromului nazofaringian ,din care cauz i
biopsia este contraindicat,dac diagnosticul clinic este cert. Hemoragiile masive intraoperatorii
indic spre o pregatire preoperatorie minuioas, ndreptat spre minimalizarea pierderilor
sanguine la nlturarea angiofibromului.Cu acest scop se utilizeaz un ir de metode de
sclerozare a tumorii: infiltraia cu soluie Novocaini 0,25%, infiltraia cu alcool etilic de 70%,
ligaturarea arterei carotide externe. Dup unele date din literatur aceste tactici reduc de 2-5 ori
riscul intraoperator al hemoragiilor. Alte date arat c hormonoterapia(estrogeni) n doze de la 2100mg/24 ore pe o perioad de 2-3 sptmni, duc la micorarea n dimensiuni a angiofibromei i
la micorarea pierderilor de snge. [2,3,5]
Alte metode de tratament cum ar fi: radioterapia nu i-au gsit eficacitatea, deoarece
angiofibromul nazofaringian este tipul de tumor rezistent la acest tratament.Majoritatea
autorilor consider drept efective metodele de nlturare a angiofibromului nazofaringian operaiile dup Moure i Rouge- Denker,n condiii de hipotonie dirijat. [2,3,6]

114

Scopul lucrrii este prezentarea rezultatelor de tratament chirurgical al Angiofibromului


nazofaringian juvenil realizate n cadrul Clinicii de Otorinolaringologie a SCR, cu elucidarea
momentelor cheie n tratamentul pre- i intraoperator.
Materiale i metode
Lucrarea prezint un studiu retrospectiv i unul efectuat n baza literaturii de specialitate
disponibile, tratatelor editate referitor la patologia studiat, ct i a materialelor oferite de
serviciul internet. n lucrare au fost inclui 67 de bolnavi (studiu retrospectiv) cu diagnosticul de
angiofibrom nazofaringian juvenil, operai pe perioada anilor 1985 - 2005 n Clinica
Otorinolaringologie a SCR. Vrsta pacienilor varia de la 15-31 ani. Mai mult de jumtate dintre
ei (56,3%) aveau vrste cuprinse ntre 16 i 20 ani, ceea ce corespunde datelor majoritii
autorilor. Diagnosticul s-a stabilit n baza : datelor de anamnez, datelor de endoscopie nazal i
a nazofaringelui, computer tomografia i a datelor de biopsie.
Rezultate i discuii
Pentru stabilirea unui diagnostic preoperator ce ar permite alegerea procedurii chirurgicale
optime de tratament se utilizeaz diverse clasificri. ns o importan practic major o au
clasificrile dupa Fisch i Chandler [4,5]:
Tabel 1 Clasificarea angiofibromei nazofaringiene dup Fisch i Chandler
Stadii
I
II
III

IV

Fisch
Tumoare n nazofaringe i fosa nazal
fr distrucie osoas.
Tumoare
cu
invazia
n
fosa
pterigomaxilar, sinusul maxilar sau
etmoid cu distrucie osoas.
Tumoare
cu
invazia
fosei
infratemporale,
orbitei,
regiunii
paraselare, regiunea lateral a sinusului
cavernos cu distrucia osoas.
Tumoare cu invazia sinusului cavernos,
chiasma optic, eaua turcesac, cu
distrucie osoas major.

Chandler
Tumoare n nazofaringe.
Tumoare cu extindere n fosa nazal sau
n sinusul sfenoid.
Tumoare cu extindere la unul sau mai
multe:
Sinus sfenoid, etmoidal, maxilar, zona
pterigomaxilar, orbita, obraz.
Tumoare cu extindere endocranian.

Din totalul de 67 de bolnavi, doar la 18 din ei, tumoarea era limitat la nivelul
nazofaringelui; n restul cazurilor se evidenia o invadare a celulelor etmoidale, a sinusurilor
maxilare i a sinusului sfenoidal.
Operaiile sau efectuat sub anestezie general intratraheal n condiii de hipotonie dirijat,
cu utilizarea arfonadei sau Nitroprusiatului de Natriu. n 5 cazuri, bolnavilor li s-a aplicat
traheostoma, iar n 7 s-a ligaturat artera carotid extern.
n ceea ce privete tehnicile chirurgicale, n 15 cazuri s-a utilizat tehnica Moure, iar n 52
Rouge-Denker. Dup nlturea tumorii sau aplicat tamponamente anterior i posterior. nlturarea
definitiv a tamponametului s-a efectuat pe parcursul 2- 4 zile. Cu scop de prevenire a
recidivelor angiofibromei nazofaringiene, bolnavilor li s-a administrat testosteron 25
mg*2ori/sptmn, pe o perioad de 3 luni. n majoritatea cazurilor perioada postoperatorie a
decurs fr complicaii. La 4 pacieni, dup nlturarea tamponamentului hemoragia s-a
restabilit, fiind necesar tamponament secundar.
Recidiva angiofibromei nazofaringiene a fost nregistrat n 3 cazuri. A fost constatat i un
caz de deces, ca rezultat al trombemboliei arterei pulmonare, care s-a dezvoltat la a 3 zi dup
operaie.
Concluzii
115

Evaluarea riguroas (clinic, endoscopic i imagistic) preoperator ct i pregtirea


minuioas cu scopul diminurii riscului de hemoragie este obligatorie; iar dotarea
tehnic, abilitile chirurgicale sunt eseniale pentru asigurarea unor rezultate pe
termen mediu i lung comparabile sau superioare cu cele obinute prin abord extern.
Rezecia complet este dezideratul major, deoarece la chirurgia tumorilor benigne,
nu exist recidiv tumoral ci rezecie incomplet.

Bibliografie
1. C.Sarafoleanu, C.Manea, R.Enache, Chirurgie endoscopic a tumorilor benigne
rinosinusale. Revista Societii Romne de Chirurgie 104(3):303-308.
2. .., .., . . , - ,
1979.
3. S.D.Schlosser, R.J.Gross, Endoscopic management of benigne sinonazal tumors: a
decade of experience.Am.J.Rhinol.2002,16:221.
4. Fisch U., The infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors.Laryngoscope
1983;93:36-44.
5. Chandler J.R., Goulding R., Moskovitz L., Quenzer R.M. Nasopharyngeal
angiofibroma: Staging and management.Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:322-329.
6. F.Munoz del Castillo, A.Jurado Ramos, Endoscopic surgery of nasopharyngeal
angiofibroma.Acta Otorrinolaryngol Esp 2004;55:369-375.
7. Janet Lu, M.D. Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma.Baylor College of Medicine in
Houston,Texas,2001.

DESPRE POSIBILITILE TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE N DIAGNOSTICUL


OTITEI MEDII CRONICE SUPURATE
Sergiu Vetricean, Andrei Antohi, Irina Cuitari, Cezara Lean, Ludmila Pojoga
Clinica de Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Possibilities of computerizing tomography in the
diagnosis of chronic suppurative otitis media
To make ear surgery interventions it is necessary to know thoroughly the state of
anatomical structures of middle and internal ear. Physical examination and radiological data
traditionally do not offer the necessary information about the status of those anatomical
structures. Temporal bone CT scan appearance allowed non-invasive objective assessment of the
status of ear structures.
Rezumat
Pentru efectuarea interveniilor otochirurgicale conform cerinelor contemporane este
necesar cunoaterea amnunit a strii structurilor anatomice ale urechii medii i interne.
Datele examenului obiectiv i radiologic tradiional nu ofer informaia necesar despre starea
structurilor anatomice menionate. Apariia Tomografiei Computerizate a osului temporal, a
permis aprecierea obiectiv i neinvaziv a strii structurilor auriculare.
Materiale i metode
Pn n prezent au fost efectuete un ir de studii clinice care demonstreaz eficacitatea
metodei date n depistarea modificrilor distructive din sistemul urechii medii.
Scopul actualei lucrri const n aprecierea posibilitilor Tomografiei Computerizate n
diagnosticul otitei medii cronice supurate. Am utilizat metoda Tomografiei Computerizate cu
rezoluie nalt, n seciune axial i coronar, cu pasul tomografului de 2 mm i grosimea
116

seciunii de 2 mm. Instalaia tomografic spiralat multisecional este una ultraperformant i


permite o analiz extrem de vast a imaginilor, de pn la 3-4 mii la o singur examinare, durata
de expoziie fiind doar de 5-30 secunde. Tomografia computerizat s-a dovedit a fi o metod
diagnostic neinvaziv i foarte informativ n determinarea schimbrilor patologice la nivelul
urechii medii i interne. Odat cu folosire sistemelor spiralate de peste 16 seciuni i cu
perfecionarea filtrelor de reconstrucie a devenit posibil vizualizarea celor mai nensemnate
modificri n structura sistemului urechii medii. Posibilitile tomografului de a reliza
reconstrucia tridimensional a imaginii garanteaz o vizualizare clar a topografiei structurilor
patologice, iar reconstrucia multiplanic pe curb, permite o analizare detaliat i corect a
acestora. Tomografiile multisecionale de vitez mare, comparativ cu tomografele de 2, 4 i 16
seciuni, permit nlturarea artefactelor i erorilor aprute la micare asigurnd o contrastare de
calitate i o rezoluie de nivel submilimetric oferind o imagine anatomic clar.
Studiul a cuprins 78 de pacieni cu diferite forme de otit medie cronic supurat
(mezotimpanita- 25, epitimpanita- 19, epimezotimpanita- 34), care s-au aflat la tratament n
Clinica ORL a USMF N. Testemianu (fig. 1).

Fig. 1
Datele obinute n baza Tomografiei Computerizate permit de a aprecia:
1. Starea apofizei mastoide (gradul de pneumatizare, starea stratului cortical, septurile
ososase intercelulare)
2. Conductul auditiv extern (diametrul, starea pereilor, pneumatizarea)
3. Lanul osicular (fig.2)
4. Cavitatea timpanic (dimensiunile, forma, pneumatizarea, pereii osoi) (fig.3 )
5. Ostiumul osos al tubei auditive
6. Structura urechii interne i a conductului auditiv intern ( fig.3 )
7. Bulbul venei jugulare i sinusul sigmoid
8. Starea pereilor canalului nervului facial

Fig.2 Lanul osicular

117

Fig.3 A- Cavitate postoperatorie

B- Labirintul osos

Schimbrile tomografice caracteristice otitei medii cronice supurate pot fi divizate n 4


grupe:
I. Modificri sclerotice ale structurilor apofizei mastoide (92%).
II. Procese proliferative n cavitile urechii medii (69,3%)
III. Distrugerea componentelor lanului osicular i ale pereilor osoi ale sistemului urechii
medii i interne
IV. Anomalii de dezvoltare ale osului temporal (37,1%)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Concluzii
Tomografia Computerizat a osului temporal ofer mai multe posibiliti de diagnostic n
comparaie cu radiografia tradiional.
Datele obinute n baza Tomografiei Computerizate permit de a aprecia le un nivel mai
veridic starea structurilor anatomice ale urechii medii i interne.
Posibilitile tomografului de a reliza reconstrucia tridimensional a imaginii garanteaz
o vizualizare clar a topografiei structurilor patologice, iar reconstrucia multiplanic pe
curb, permite o analizare detaliat i corect a acestora.
Tomografiile multisecionale de vitez mare permit nlturarea artefactelor i erorilor
aprute la micare, asigurnd o contrastare de calitate i o rezoluie de nivel submilimetric
oferind o imagine anatomic clar.
Diagnosticul corect permite aprecierea tacticii de tratament i pronosticului evoluiei bolii
n cazul pacienilor cu otite medii cronice supurate.
Imaginile tomografice permit stabilirea volumului interveniilor chirurgicale programate.

Bibliografie
1. Jackler RK, Dillon WP, Schindler RA. Computed tomography in suppurative ear
disease: a correlation of surgical and radiographic findings. Laryngoscope. 1984 Jun;94(6):74652.
2. Liu Y, Gu Z. The application of spiral-CT three-dimensional reconstruction in
chronic otitis media. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1998 Aug;33(4):216-8.
3. Zelikovich EI. Potentialities of temporal bone CT in the diagnosis of chronic
purulent otitis media and its complications. Vestn Rentgenol Radiol. 2004 Jan-Feb;(1):15-22.
4. Zelikovich EI. Computed tomography of the temporal bone in diagnosis of otitis
media chronica purulenta. Vestn Otorinolaringol. 2004;(4):25-9
5. Chee NW, Tan TY. The value of pre-operative high resolution CT scans in
cholesteatoma surgery. Singapore Med J. 2001 Apr;42(4):155-9.
118

6. Hassmann-Poznaska E, Gocik E, Oleski J, Skotnicka B. Computerised


tomography in pre-operative imaging of middle ear cholesteatoma. Otolaryngol Pol.
2003;57(2):243-9
7. Alzoubi FQ, Odat HA, Al-Balas HA, Saeed SR. The role of preoperative CT scan
in patients with chronic otitis media. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 Jun;266(6):807-9. Epub
2008 Sep 18.
8. Garber LZ, Dort JC. Cholesteatoma: diagnosis and staging by CT scan. J
Otolaryngol. 1994 Apr;23(2):121-4.
9. Rocher P, Carlier R, Attal P, Doyon D, Bobin S. Contribution and role of the
scanner in the preoperative evaluation of chronic otitis. Radiosurgical correlation apropos of 85
cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1995;112(7):317-23

ASPECTE MORFOHISTOPATOLOGICE I PATOGENETICE A


TIMPANOSCLEROZEI (Revista literaturii)
Andrei Antohi, Sergiu Vetricean, Eugenia ivirenco, Natalia Sclifos, Carolina Vorotila
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The morphpathohistiologic and pathogenetic aspects
of tympanosclerosis
Tympanosclerosis is a condition caused by calcification of tissues in the middle ear,
sometimes resulting in a detrimental effect to hearing. Myringosclerosis refers to a calcification
only within the tympanic membrane and is usually less extensive than intratympanic
tympanosclerosis. Tympanosclerosis can result with significant hearing loss, white patches on
the middle ear or temporal membrane. The examination of the etiopathogenetic and
morphohistopathologic elements is important in applying relevant treatment.
Rezumat
Timpanoscleroza este o stare, cauzat de calcificarea esuturilor urechii medii, care uneori,
este urmat de pierderea auzului. Miringoscleroza reprezint o calcificare doar a membranei
timpanice, care este mai puin extensiv, dect timpanoscleroza intratimpanal. Timpanoscleroza
poate evolua printr-o pierdere important a auzului , plci alburii n urechea medie sau
membrana timpanic. Examinarea elementelor etiopatogenetice i morfohistopatologice este
important pentru a aplica un tratament corespunztor.
Actualitatea temei
Timpanoscleroza este un proces histopatologic, caracterizat printr-o infiltraie hilalin i o
depunere de calciu n esutul conjunctiv subepitelial al mucoasei urechii medii. Infiltraia hialin
are o predilecie pur pentru membrana timpanic i se observ nu numai n situaii patologice,
dar i la vrstnici, sau urmeaz dup un accident inflamator banal subclinic. n general ea apare
secundar unui proces inflamator cronic cu evoluie lent i atenuat, un proces sechelar primar.
Poate s afecteze mucoasa csuei timpanice i ca consecin s imobilizeze elementele timpanoosiculare. Timpanoscleroza are importana clinic din momentul, n care apar leziuni suficiente
pentru apariia hipoacuziei de transmisie. Placa calcalin clasic a membranei timpanice este cea
mai simpl manifestare a timpanosclerozei. Infiltraia masiv alburie a csuei timpanice
reprezint o form grav.

119

Obiectivele lucrrii
Studierea aspectelor morfohistopatologice i patogenetice a timpanosclerozei, cu rol n
stabilirea diagnosticului clinic definitiv, a unui tratament etiopatogenetic efectiv i profilaxia
complicaiilor.
Material i metode de cercetare
Articolul dat se bazeaz pe publicaii medicale, literatur internaional publicat n
francez i material on-line.
Rezultate obinute i discuii
1.Anatomie patologic macroscopic. Leziunea elementar. Leziunea fundamental a
timpanosclerozei constituie o infiltraie alburie a membranei timpanice i a mucoasei. Aceast
modificare prevede dou aspecte, cteodat asociate, i care probabil corespund diferitor stadii
evolutive.
Aspectul fibro-hialin cartilaginos. Mucoasa este difuz infiltrat, puin ngroat, net, cu
aspect ivoar. Consistena ei este elastic la atingere, ca un cartilaj. Aceast infiltraie este n
general lamelar, avnd aspectul unui format din straturi succesive, suprafaa crui este pur,
net, atraumatic, respectnd morfologia csuei timpanice i osioarelor.
Aspectul osos. Pe alocuri infiltraia se accentueaz i constituie mase veritabile, blocuri
organizate de consisten dur. Aceste blocuri au tendina de a ngloba elementele pe care le
ntlnesc i de a completa spaiile goale. Aceast ngroare pe alocuri poate s fie proeminent
ca o scoar sau o lam de mic pn la planul osos subiacent. Harris distinge forma superficial
benign sclerosing mucositis, de forma profund ulcerat osteoclastic mucoperiostitis prin
demineralizarea planului osos.
Schimbrile morfologice i consecinele lor funcionale.
La nivelul membranei timpanice. Membrana timpanic poate fi cu suprafaa intact
purtnd semne de infiltraie scleroas. Leziunile localizate constituie plci calcaline timpanice
clasice. Ele au dou regiuni de predilecie, pe de o parte anterior de mnerul ciocnaului sub
ligamentul timpano-maleolar anterior, pe de alt parte posterior ciocnaului, cu localizare
simetric, ce intereseaz cadranul postero-superior i l depete mai mult sau mai puin n jos.
Dintre alte localizri, infiltraia scleroas intereseaz cadranele inferioare a pars tensa. Leziunile
difuze ale membranei timpanice i dau un aspect particular, care se numete miringoscleroza
dup Doyle i Bremond. Pars tensa are o consisten ateromatoas, dur, devine imobil,
ngroat ntr-o msur mai mare, cu un aspect lptos, reprezintnd pe alocuri zone de atrofie sau
subiere. Membrana lui Schrapnell niciodat nu este infiltrat.
Membrana timpanic poate fi perforat (85-90%), cel mai frecvent perforaia fiind
central, de dimensiuni medii sau subtotal. La periferie resturi de membran timpanic, inelul
de perforaie este totdeauna bine vizibil, din cauza reprezintrii locului de predilecie de
infiltraie hialin.
La nivelul csuei timpanice. Paralelism ntre gradul de afectare al membranei timpanice
i importana leziunei csuei timpanice nu exist. Osioarele pot fi nglobate de
timpanoscleroz, astfel lanul osicular i pierde funcia sa prin leziuni de blocaj, ntrerupere sau,
cteodat dislocaie.
Leziunile de blocaj a lanului osicular sunt n majoritatea cazurilor permanente.
Afectarea scriei pota avea cteva aspecte, care pot fi grupate n 3 tipuri anatomo-clinice
cu prognostic diferit.
Tip 1: unica schimbare scria este fixat printr-un simplu pont cartilaginos, care o
unete cu marginile fosei ovale (fig. 1). Dup eliberare de la pont, platina i revine mobilitatea
(33% de cazuri).
Tip 2: fosa oval este completat de esut scleros, care nglobeaz n masa sa ramurile
fragile ale scriei, rmne intact numai capul scriei (fig. 1). Aceast form obliterativ necesit
un tratament extrem de dificil i totodat periculos, fiindc pentru a gsi platina chirurgul trebuie
120

s traverseze toate straturile successive de timpanoscleroz n interiorul fosei ovale anormal


nguste i profunde (37% de cazuri).
Tip 3: fixaia este izolat doar la nivelul platinei prin scleroza ligamentului anular (fig. 1).
Aceast ankiloz stapedo-vestibular (29%) trebuie s fie cutat minuios, fiindc ntre
extensiunea timpanosclerozei i importana ei, corelaie nu este.

Tip 1
Tip 2
Tip 3
Fig. 1 Tipuri anatomo clinice de afectare a scriei n timpanoscleroz.
Cteodat leziunilor de blocaj se adaug ntreruperea lanului osicular (20-40 de cazuri).
Practic ntotdeaun n scleroz sunt implicate tendoanele muchilor ciocnaului i scriei .
Antrumul i celulele mastoidiene sunt infiltrate de timpanoscleroz excepoinal.
2. Anatomie patologic microscopic. La nivel histologic timpanoscleroza se
caracterizeaz printr-o transformaie a esutului conjunctiv al mucoasei csuei timpanice ntr-un
esut hialin.
Modificrile lamei conjunctivale subepiteliale.
Sunt caracteristice i specifice afeciunii date. Hialinoza poart aspect fundamental.
Hialina este un termen utilizat pentru a indica o substan translucid, omogen, amorf, care se
coloreaz cu eozin. Sub microscopul optic se observ o degenerescen hialin a stratului
subepitelial schimbat ntr-un esut omogen, dens, acelular, practic avascular. Fibrele esutului
conjunctiv par s fie transformate ntr-o mas nedeterminat i omogen.
Modificrile acoperiului epitelial.
Epiteliul, care acoper leziunile, totodat este situat pe o lam subire conjunctival
nutritiv, des inflamat. El niciodat nu se afl n contact direct cu masele hialine. Acest epiteliu
poate avea diferite aspecte: plat, scuamos, cilindro-cubic, cteodat pluristratificat, i chiar de tip
epidermoid. Destul de frecvent pe alocuri el dispare complet. n orice caz, reprezint un epiteliu,
care sufer din cauza malnutriiei din partea esutului conjunctiv subiacent.
3.Anatomie patologic ultra-structural.
Reprezint o proliferaie accentuat i anarhic a colagenului n spaiul extracelular al
submucoasei, infiltraie cu incluziuni lipidice, depuneri de calciu.
4. Patogenie.
Hialinizaie sau colagenez. Aceast leziune corespunde unei acumulri a colagenului
alterat:
- producie normal de colagen, dar turn over ncetat;
- sau turn over normal, dar producie exagerat.
Se desfoar un proces imuno-patologic. n momentul agresiunii infecioase, iniial,
proteinele, provenite de la dezintegrarea colagenoas a mucoasei, se vor comporta ca antigene
veritabile. Aadar, timpanoscleroza este un rspuns cicatricial anormal al esutului sensibilizat
prealabil. Procesul reprezint un blocaj antigenic al mecanismului de control de activitate a
fibroblatilor. Aceasta duce la o producere excesiv sau la o distrucie insuficient a colagenului
neoformat. Dintre factorii de stimulare a fibroblatilor sunt:
- traumatism auricular;
- hipervitaminoza D (In Von Chang);
- hiperparatiroidismul tranzitor;
121

posibiliti osteogenetice ale mucoasei (Aboulker), cauzate de:


mediatorii inflamaiei (Forseni);
osteopontin ( Makiishi i col.);
un factor genetic;
intervenia radicalilor liberi oxidani n procesul de timpanoscleroz se refer la
mecanismele implicate n ateroscleroz, mbtrnire i scleroz.

Concluzii
1. Studierea elementelor etiopatogenetice au un rol important n aplicarea unui tratament
etiopatogenetic eficace,.
2. Studierea elementelor morfohisteopatogenetice, la rndul su au importan n stabilirea
unui diagnostic clinic definitiv corect.
3. Aplicarea la rndul su unui diagnostic i tratament efectiv duce la vindecarea pacientului,
fr recidive i fr complicaii.
Bibliografie
1. Aboulker P, Trotoux. La timpanosclerose. PB actuels ORL, Librarie Malonie, Paris
1971, 9-28.
2. Albu S, Babighian G, Trabalzini F. Surgical treatment of tympanosclerosis. Am J Otol.
2000 Sep; 21 (5) : 631-5.
3. Bonnaud G. La tympanosclerose, aspects histopathogeniques et therapeutiques. These
Marseille.
4. Chang IW. Tympanosclerosis. Electron microscopy study. Acta Otolaryngology 1969,
68: 62-72.
5. Harris I. Tympanosclerosis a revised clinicopathologic entity. Laryngoscope 1961,
71, 1488-1533.
6. Smyth GD. Tympanosclerosis. J. Laryngol Otol 1972 86 : 9-14.
7. Wielinga EW, Derks AM, Cremers CW. Tympanosclerosis in the tympanic membrane:
influence on outcome of myringoplasty. Am J Otol 1995, 16 : 811-4.
8. www.benessere.ro

STATUSUL IMUN N MAXILO-ETMOIDITA RECIDIVANT


LA COPIII DE VRST FRAGED
Vasile Gavrilua, Mihail Maniuc, Victor Manic, Calistrat Cujba
IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Em.Coaga
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Summary
The immunological status in recurrent inflammation of
maxillary and ethmoid sinuses in early childhood
In this article we presented the results of immunological examination of children in the
first three years of life with recurrent sinusites. The changes in immunological status which were
revealed in cases with sinusitis, were the reason for immunotherapy.
Rezumat
n articol sunt prezentate rezultatele examinrilor imunologice la copii de vrst fraged
cu maxilo-etmoidite recidivante. Modificrile n sistemul imun constatate n aceast afeciune
justific utilizarea n tratamentul complex a terapiei imunocorectoare.

122

Actualitatea
Una din cile reale de ameliorare a ajutorului medical acordat copiilor cu patologie
recidivant a sinusurilor paranazale este stabilirea factorilor ce contribuie la apariia patologiei, la
cronicizarea procesului sau la apariia complicaiilor. Pe baza acestor factori s-ar putea identifica
grupul de copii predispui la maladia n cauz, fapt ce ar contribui la diagnostificarea precoce,
dispensarizarea i efectuarea la timp a aciunilor de tratament i de profilaxie, la evitarea unor
fenomene nedorite cum sunt trecerea n o form cronic i la apariia complicaiilor. S-a demonstrat
c n evoluia maladiei recidivante conteaz foarte mult fondul premorbid al copilului, iar drintre
factorii endogenici urmeaz a se acorda importan rezistenei nespecifice i proceselor imunologice
[1;2].
Metodele de explorare a sistemului imun n patologiile recidivante ale sistemului
respirator sunt de prim importan n complexul de investigaii paraclinice necesare n
diagnostic [3].
Actualmente, aceast problem este insuficient studiat, iar numrul mic de publicaii n
aceast tem se refer, de regul, numai la un compartiment al imunitii sau prezint indici
imunologici separai. Mult mai puin sunt elucidate particularitile acestui fenomen la copiii de
vrst fraged. Se impun studii complexe ale statusului imun n vederea elucidrii mecanismelor
imunologice, ce predispun spre evoluia recidivant, deoarece un numr mare de maladii cronice
la copiii mari i la maturi i iau nceputul nc din frageda copilrie. Stabilirea parametrilor
optimi informativi ai statusului imun, a interconexiunii dintre ei servesc pentru instituirea
terapiei patogenetice i la prognozarea evoluiei bolii [4].
Obiectivele
n contextul celor expuse, noi ne-am preocupat de studiul statusului imunologic la copiii
mici suferinzi de maxilo-etmoidit recidivant (MER).
Material i metode
Loturile de studiu le-au constituit 58 copii cu haimoroetmoidit recidivant i 45 copii
sntoi crora le-a fost cercetat imunitatea celular, umoral i local. Determinarea cantitii
generale a limfocitelor n sngele periferic a fost completat cu studiul limfocitelor T n reacia
de rozetformare spontan cu eritrocite de berbec, cercetarea subpopulaiilor T pe baza capacitii
Theophyllines de a schimba proprietatea de rozetformare; influena Levamisolis asupra
capacitii de rozetformare a limfocitelor T in vitro.
Reacia de rozetformare spontan s-a efectuat dup metoda Jondal et al. (1972) n
modificarea lui .. . (1976); reacia de blasttransformare a limfocitelor (RBTL)
dup metoda Novell (1960). Subpopulaiile limfocitelor Tsupresori i helperi au fost studiate
prin metoda de formare a rozetelor bazat pe capacitile Theophyllines de a modifica activitatea
limfocitelor T.
Pentru stabilirea influenei Levamisolis asupra activitii limfocitelor T de a forma rozete
am folosit metoda lui Wybran et al. (1977) i .. . (1980).
Determinarea coninutului cantitativ al limfocitelor B din sngele periferic s-a efectuat cu
ajutorul testului de rozetformare spontan cu eritrocite de oarece. Starea funcional a
sistemului B imun a fost apreciat dup nivelul coninutului de IgA, IgM, IgG, IgD i IgE.
Pentru stabilirea concentraiei imunoglobulinelor A, M, G, D a fost aplicat metoda
imunodifuziei radiare dup Mancini et al. (1965). Concentraia de Ig E a fost studiat prin
metoda analizei radioimune.
Controlul cantitativ al neutrofilelor cu rozetformare s-a realizat prin reacia cu eritrocite
de berbec, descris de ctre .. . (1984).
Evaluarea sistemului imun local s-a efectuat prin metoda imunodifuziei radiare. Starea
funcional a fost apreciat dup nivelul coninutului de Ig A, Ig M, Ig G i a SIg A de tip
secretor din secretul nazal.
Cercetrile s-au efectuat la momentul ulterioarei recidive, dup internarea pacientului n clinic.
123

Rezultate i discuii
Analiza rezultatelor obinute n lotul de studiu i confruntarea lor cu cele stabilite n lotul
de martori ne indic diferene considerabile ntre ele. Conform datelor din tab. nr. 1, pentru copiii
cu sinuzit recidivant este caracteristic diminuarea activitii cantitative i funcionale a
sistemului T de imunitate (p0,001).
Se tie c o importan mare n reglarea reactivitii imune o au limfocitele T, ce dispun
de activitate helper i supresorie. Studierea subpopulaiilor limfocitelor T, dup incubarea lor cu
Theophillinum, a artat c nivelul celulelor teofilinrezistente nu se schimb, valoarea indicelui
fiind 29,12,3, n lotul de control 30,41,4 (p0,05). n acelai timp, nivelul relativ i absolut al
limfocitelor teofilinsensibile, care sunt nnobilate cu celule cu activitate supresorie, scade
(p0,01).
Tabel 1
Indicii statusului T-imun la copiii cu haimoroetmoidit recidivant
Copii sntoi
Copii cu MER
Indicii
n
n
Mm
Mm
Limfocite cant. abs.
43
54
2900,0151,6
1976,3105,1*
E-LRF (%)
43
55
59,30,9
46,11,3*
E-LRF cant. abs.
43
55
1723,092,0
969,473,1*
E-LRF t. r. (%)
18
28
30,41,4
29,12,3
E-LRF t. r. cant. abs.
18
27
797,081,5
629,960,7
E-LRF t. s. (%)
18
27
26,31,7
19,01,8**
E-LRF t. s. cant. abs.
18
27
706,882,6
417,844,6**
O-limfocite (%)
43
53
15,20,9
29,42,0*
O-limfocite cant.abs.
43
52
442,036,8
587,042,0***
Not: P 0,001*, P 0,01**, P 0,05***, P 0,05
Semnificaia statistic a dinamicii indicilor n comparaie cu valorile iniiale.
De asemenea s-au constatat modificri i n sistemul imun umoral. Astfel, vedem o
diminuare a B-limfocitelor, iar nivelul celulelor O manifest o tendin spre cretere, diferena
fiind semnificativ (p0,001). S-au stabilit unele modificri i n coninutul imunoglobulinelor
(tab. nr.2).
Tabel 2
Indicii statusului B-imun la copiii cu haimoroetmoidit recidivant
Copii sntoi
Copii cu MER
Indicii
N
n
Mm
Mm
B-limfocite (%)
43
53
25,50,9
19,90,9*
B-limfocite cant. abs.
43
55
737,447,2
478,743,6*
Ig A mg%
35
23
90,85,2
70,65,1***
Ig M mg%
35
22
85,73,9
86,36,6
Ig G mg%
35
23
912,361,0
862,652,3
Ig E UI
33
21
53,67,3
487,692,9*
Ig D UI
12
8
31,615,7
94,025,9
Neutrofile cant. abs.
43
54
3311,0179,0
3775,8198,0
E-NRF (%)
43
55
27,21,3
29,21,4
E-NRF cant. abs.
43
55
953,076,0
1260,7131,4***
Not: P 0,001*, P 0,01**, P 0,05***, P 0,05
Semnificaia statistic a dinamicii indicilor n comparaie cu valorile iniiale.
124

Se remarc o scdere a coninutului de Ig A, iar concentraia de Ig D crete i atinge


94,025,9 (n control - 31,615,7). Menionm de asemenea c pentru bolnavii cu maxiloetmoidit recidivant este caracteristic majorarea semnificativ (487,692,9 UI) a Ig E din
sngele periferic, n comparaie cu lotul de martori, ceea ce constituie aproape de 9 ori mai mult.
Ca oricare organ cptuit cu mucoas i avnd contact cu mediul extern, cavitatea nazal
i cea a sinusurilor paranazale dispune de sistem imun local. Starea lui servete drept criteriu n
studiul imunitii locale n patologia recidivant a sinusurilor paranazale.
n cadrul cercetrilor noi am determinat coninutul de Ig A, M i G din secretul nazal la
patologia recidivant a sinusurilor paranazale la 20 copii de vrst fraged. Rezultatele
examenului imunologic sunt prezentate n tabelul 3. Ele ndic o majorare a coninutului de Ig A,
Ig M i Ig G comparativ cu lotul de martori. Astfel, Ig A de tip seric s-a majorat de 2,5 ori, cea
secretorie (SIg A) de 5 ori, fapt care se manifest prin hipertranssudaia Ig A de tip seric din
secretul rinosinuzal i hipersecreia SIg A. La 14 copii n secretul nazal prevala Ig A tip secretor,
fapt ce se lmurete prin aciunea stimulatorie a infeciei asupra sintezei acestei proteine. La 6
bolnavi, predomina Ig A de tip seric, iar la 2 copii - SIg A lipsea.
Concentraia sporit a IgG se datoreaz permeabilitii sporite vasculo-tisulare i difuzrii
acesteia din lumenul vaselor. Migrarea Ig M din patul vascular n mod obinuit nu are loc, de
aceea n secretul nazal ea nu se atest. Noi am stabilit la 9 pacieni cu sinuzit recidivant
prezena Ig M ce atingea n medie 19,89, servind ca un fenomen caracteristic patologiei
recidivante a sinusurilor paranazale la copiii de vrst fraged.
Tabel 3
Concentraia de imunoglobuline n secretul nazal
la copiii cu haimoroetmoidit recidivant
Copii sntoi
Copii cu MER
Indicii
N
n
Mm
Mm
Ig A mg%
30
20
20,6 2,0
51,7 6,4*
S Ig A mg%
30
20
14,7 1,9
84,6 11,9*
Ig M mg%
20
19,8 9,0
Ig G mg%
30
20
14,3 1,9
43,0 5,7*
Not: P 0,001*, P 0,01**, P 0,05***, P 0,05
Semnificaia statistic a dinamicii indicilor n comparaie cu valorile iniiale.
Corelaia depistat era condiionat de aciunea stimulatoare a procesului inflamator
rinosinuzal asupra sintezei locale de anticorpi de toate clasele n secretul nazal. Noi am stabilit,
totodat, gradul nalt de funcionare a mecanismelor imune locale ale pituitarei mucoasei nazale
i a sinusurilor paranazale n procesele inflamatorii cu evoluie recidivant deja la vrsta fraged.
Concluzii
1. Conform datelor expuse mai sus, cei mai importani indici imunologici ce
caracterizeaz evoluia clinic a sinuzitelor recidivante la copiii de vrste precoce sunt:
- micorarea coninutului cantitii relative i absolute a limfocitelor T (E-LRF);
- reducerea coninutului procentual i absolut al limfocitelor T cu aciune supresorie (E-LRF t.
s.);
- scderea coninutului procentual i absolut al limfocitelor B;
- diminuarea cantitii de Ig A;
- majorarea semnificativ a cantitii de Ig E.
Investigaiile n domeniul statusului imunologic n cazul haimoroetmoiditelor recidivante pot fi
limitate doar la studierea indicilor sistemului imun enumerai.

125

2. De remarcat c indicii statusului imun, identificai de noi, sunt foarte informativi,


caracterizeaz starea imunitii n aceast afeciune i pot fi folosii ca criteriu de apreciere a
evoluiei bolii i de evaluare a eficienei tratamentului complex imunocorector.
Bibliografie
1. Polmar S. The role of the immunologist in sinus disease. - J Allergy Clin Immunol,
1992, vol. 90, P.511-514.
2. Levinson R., Sidman J., Brown C. Sinusitis in children diagnosis and treatment.
The Medical Journal of Allina, 1995, vol. 5. N 1.
3. Slavin R. The pathophysiology of sinusitis. Clin. Focus., 1993, P.3-10.
4. ..
(, ,
). .. - . . . 1986.

ANALIZA REZULTATELOR TRATAMENTULUI LARINGITELOR CRONICE CU


REGESAN
Elvira Gariuc
Catedra Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Analysis of treatment results of chronic laryngitis with Regesan
The treatment of laryngitis has always been difficult. This happens because the
pathomorphological processes occurring in the larynx tissues are multiple and diverse. It was
choosen the most appropriate preparation Regesan (grapeseed oil), with the following
components: tocopherols 90-135 mg% fatty acids, 80%; miristinic up to 0,15, palmitic 6,9 to
8,4; palmitoleinic to 0.3; stearin - 2.2 to 3.9; oleinic - 13.69 to 20.5, linoleic - 65.4 to 1.5, linoleic
and arachidonic - 0.3 - 1.5. 200 patients with chronic laryngitis were treated. The result of the
treatment manifested by a positive evolution in catarrhal and atrophic laryngitis of 71.6% and
71.4% respectively.
Rezumat
Tratamentul laringitelor totdeauna a fost dificil. Acest fapt se lmurete prin aceea c
procesele patomorfologice care au loc n esuturile laringelui sunt multiple i diverse. A fost ales
cel mai adecvat preparat Regesanul (ulei din semine de struguri), care prezint urmtoarele
componente: tocoferoli 90 135 mg %; acizi grai , 80%; miristinic pn la 0,15; palmitic
6,9 8,4; palmitoleinic pn la 0,3; stearinic 2,2 3,9; oleinic 13,69 20,5; linoleic 65,4
1,5; linoleic i arahidonic 0,3 - 1,5. Au fost tratai 200 de bolnavi cu laringite cronice.
Rezultatul tratamentului s-a manifestat printr-o evoluie pozitiv n laringita cataral i atrofic
de 71,6% i respectiv 71,4%.
Actualitatea temei
Una din problemele dificile ale afeciunilor laringiene este tratamentul laringitelor
cronice. Acest fapt se lmurete prin aceea c factorii favorizani, declanatori i alii sunt
diferii, iar mecanismele de dezvoltare i evoluie clinic a laringitelor cronice sunt complexe i
diferite. n confirmarea celor descrise foarte concludent este viziunea profesorului Constantin I.
Bogdan, 2001[5] referindu-se asupra tratamentului nodulilor vocali prin care el afirm c nu
disfonia este dat de nodulul vocal ci nodulul este consecina disfoniei. Disfonia hiperfuncional
rmnnd nemodificat va ntreine n continuare tulburarea de fonaie.
El subliniaz c n primul rnd trebuie tratat cauza adic disfonia hiperfuncional, care
netratat la timp duce la apariia proceselor inflamatorii i edematoase n laringe.

126

Autorii [1, 2, 3] propun urmtoarele principii de tratament ale laringitelor cronice. Dup
opinia acestor specialiti eforturile medicilor i n primul rnd al otorinolaringologilor trebuie s
fie direcionate n urmtoarele direcii:
- asanarea proceselor cronice inflamatorii: rinita, sinuzita, tonsilita, adenoidita
i vegetaii adenoide;
- asigurarea unui microclimat ct mai prielnic i readucerii mucoasei laringiene
la starea normal, care presupun: camer aerisit, cu atmosfer uor umidificat, fr
praf, fum i gaze, cu o temperatur potrivit;
- repaus vocal complet, dat fiind faptul c la copii repaosul vocal complet este
imposibil, el va fi nlocuit cu reducerea la minimum a efortului vocal prin interzicerea
absolut a leciilor cu voce tare i a participrii la cor, recitri i jocuri zgomotoase;
- alimentaia trebuie s corespund vrstei i strii generale a organismului; se
interzice fumatul, alcoolul, condimentele, ngheat i buturile prea reci sau prea
fierbini; se limiteaz dulciurile i finoasele, se recomand folosirea frecvent a
ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeur) cu miere i lmie;
- tonificarea strii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E i C ), calciu,
untura de pete, miere, pstrarea cald a minilor i a picioarelor;
- regenerarea mucoasei laringiene prin inhalaii sau aerosoli cu soluie de ape
alcaline, untur de pete, sulfuroase sau alcaline muriatice, de propolis, crenoterapie
local i general cu ape sulfuroase. Se pot efectua instilaii cu soluii de ulei gomenolad
5-10%, ulei mentolat 1% sau ulei eucaliptolat 2-3% pentru a cura secreiile i a
ameliora hipersecreia. Soluia de bicarbonat de sodiu 1-2% se folosete n laringita
uscat pentru favorizarea eliminrii crustelor;
- se recomand msuri profilactice adecvate, n raport cu condiiile de munc,
trai, chiar i schimbarea profesiei;
- aplicarea undelor ultrascurte (cu durata de 20 min);
- supravegherea prin dispensarizare a bolnavilor de ctre medicul de familie,
otorinolaringolog i de foniatru;
- tratament specific al laringitelor specifice (tuberculoza, sifilis, sclerom i
altele).
Procedurile fizioterapeutice electroforez cu soluie de 2% de Kaliu iodat, fonoforez
cu hidrocortizon, inhalaii cu corticosteroizi, precum i administrarea preparatelor dimedrol,
diazolin i altele au fost utilizate cu efect pozitiv de ctre .., 1996[10].
Din datele bibliografice constatm c n ultimul timp tot mai larg se folosete Regesanul
- preparat cu aciune citoprotectoare i regeneratoare, n diferite domenii ale medicinei
gastroenterologie - L. erbeniuc, V. Ghicavi, 2003[7]; oftalmologie- .,
, 2005[9]; otorinolaringologie- A. Antohi, 2005[4]; i alte specialiti ale medicinei:
pediatrie, boli infecioase la copii, combustiologie etc. Totodat acest preparat nu s-a utilizat n
tratamentul laringitelor cronice.
n alegerea medicamentelor pentru tratamentul laringitelor cronice ne-am folosit de
recomandrile savanilor n materie (Ababii I., Maniuc M., Erencov V., 2004[3] ; Ghicavi V.,
1993, 2004), precum i de propria noastr experien n ceea ce privete tratamentul laringitelor
cronice.
Suntsov V.V., 1999[8] recomand pentru tratamentul laringitelor cronice inhalaii cu
ajutorul aparatului de construcie proprie care asigur o inhalaie sincron i difereniat. n
aceste cazuri au fost folosite antibiotice, hidrocortizon, dioxidin, extraturi din ierburi, vit. A
oleioas, stimulani biologici i a.m.d.
Rezultatul tratamentului patologiei laringiene n general i a laringitelor cronice n special
v-a depinde de mai muli factori. De:
- forma procesului patologic;
- timpul cnd s-a adresat bolnavul;
- schimbrile anatomo funcionale care s-au petrecut n laringe i altele [1, 2, 3, 7].
127

Pluzhnikov M.S., Lopotco A.Y, 1996[6] recomand folosirea energiei LASER n unele
afeciuni din cadrul O.R.L., deoarece LASER-ul are aciune analgezic, antiedemic i
antiinflamatoare.
Scopul lucrrii
Stabilirea eficacitii preparatului autohton Regesan n tratamentul laringitelor cronice.
Sarcinile lucrrii
1. Selectarea grupelor de bolnavi pentru tratament cu preparat Regesan.
2. Studierea eficacitii acestui preparat n comparaie cu alte metode tradiionale.
Materiale i metode
Au fost supui studiului 200 de bolnavi cu laringite cronice. Pacienii au fost examinai
dup o schem special care a inclus: anamneza general i special otorinolaringologic,
examenul general pe organe i sisteme, mai ales a celui respirator, examenul special care include
laringoscopia indirect, direct, iar n unele cazuri folosirea laringoscopiei suspendate prin
utilizarea tehnicii Kleinsasser i a microscopului.
Rezultate
La baza analizei rezultatelor tratamentului au fost puse evoluia simptomatologiei
subiective i obiective a laringitelor cronice.
Vom analiza dinamica simptomatologiei subiective i obiective la bolnavii cu laringite
cronice dup tratamentul aplicat cu Regesan.
Tab. 1. Date comparative ntre plngerile bolnavilor cu laringite cronice
pn i dup tratament cu Regesan
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Numrul bolnavilor
Simptomatologia
subiectiv
Disfonie
Senzaie de corp strin
Tusea uscat periodic
Tusea cu eliminri
Fonastenie
Senzaie de uscciune
Dispnee la efort fizic
Disconfort la respiraie
Disfagie
Dereglri periodice la deglutiie
Odinofagie
Exercitarea vocii nu n plin totalitate
Afonie periodic
Rezastenie

Numrul bolnavilor
pn la
dup
tratament tratament

184
19
41
28
36
44
31
101
15
73
21
53
12
9

51
8
22
7
7
12
9
17
3
31
6
15
3
3

Incidena
rezultatelor
pozitive

72,3
57,9
46,4
75
80,6
72,7
71
83,2
80
57,5
71,4
71,7
75
66,7

Datele prezentate n tabelul de mai sus permit s afirmm c tratamentul aplicat la


bolnavii cu laringite cronice a fost efectiv despre ce ne convingem dac analizm dinamica
semiologiei subiective la aceti bolnavi din tabelul 1. Incidena medie a efectului pozitiv este de
70,1%.
Pentru a confirma eficacitatea tratamentului am analizat dinamica semnelor obiective la
bolnavii cu laringite cronice dup tratament (tabelul 2).

128

Majoritatea absolut a semnelor obiective endoscopice a laringitelor cronice dup


tratament s-au ameliorat, fapt ce corespunde i vine n concordan cu dinamica semiologiei
subiective.

129

Tab. 2. Date comparative ntre semnele obiective a bolnavilor cu


laringite cronice pn i dup tratament
Forma laringitei cronice

Simptomatol.
obiectiv

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Hiperemia mucoasei diferitor regiuni a laringelui


Edemul mucoasei laringelui
Hipertrofia plicelor vocale
Infiltrate pe plicele vocale
Mucoziti pe mucoasa laringelui
Cruste pe mucoasa laringelui
Eroziuni i ulceraii pe mucoasa laringelui
Stenoza rimei glotice
Diminuarea micrilor plicelor vocale
Hiperemia mucoasei traheei
Mucoziti pe mucoasa traheei

Numrul simptomat..
obiective
pn la
dup
tratament tratament

200
9
35
7
84
28
16
4
54
77
41

Incidena
rezultatelor
pozitive

37
3
28
1
32
4
0
2
18
16
6

81,5
66,7
20
85,7
62,0
85,7
100
50
66,7
79,3
85,4

Totodat aceste date din tabele ne demonstreaz c tratamentul bolnavilor cu Regesan al


laringitelor cronice este eficient.

Fig. 1. Eficacitatea tratamentului bolnavilor cu laringit cronic n


dependen de forma laringitei cronice
Din datele prezentate n figura 1 care reflect eficacitatea tratamentului bolnavilor cu
laringite cronice n dependen de forma laringitei cronice observm c Regesanul este indicat
preponderent la bolnavii cu laringit cronic cataral i atrofic unde rezultatele pozitive la aceti
bolnavi constituie 71,6% i 71,4% respectiv.

130

Discuii
Din rezultatul studierii bibliografiei contemporane la tema: Analiza rezultatelor
tratamentului laringitelor cronice cu Regesan, s-a constatat c laringitele cronice prezint o
problem dificil n ceea ce privete tratamentul lor. Cauza principal la acest capitol este
condiionat de mai muli factori. i voi numi numai pe trei din ei:
1. Multitudinea i diversitatea factorilor cauzali.
2. Complexitatea patogeniei laringitelor cronice.
3. Ineficiena metodelor terapeutice utilizate pn la momentul de fa.
Reieind din aceast situaie ne-am propus ca scop utilizarea preparatului Regesan n
tratamentul laringitelor cronice, intuind c acest preparat ar fi cel mai potrivit n tratamentul
laringitelor cronice, avnd n vedere rezultatele tratamentului cu Regesan a altor boli.
Preparatul Regesan (certificat de nregistrare al MS al R. Moldova nr. 5476 din 3.XI.
2001), reprezint un ulei dens, verde nchis, limpede, cu miros specific de ulei, insolubil n ap,
solubil n alcool de 96%, cu densitatea 0,93 0,937, ce conine 80% acizi grai i nesaturai,
ingredieni activi (tocoferol, acizi grai liberi etc.) de nenlocuit i indispensabil pentru
organismul uman, absolut necesari pentru regenerarea esuturilor. Obinut prin presare la rece i
centrifugare a seminelor plantei Vitis Vinifere.
Printre ingredienii activi a uleiului din semine de struguri sunt:
- coninutul de tocoferoli 90 135 mg %
- coninutul de acizi grai , 80%
- miristinic pn la 0,15
- palmitic 6,9 8,4
- palmitoleinic pn la 0,3
- stearinic 2,2 3,9
- oleinic 13,69 20,5
- linoleic 65,4 1,5
- linoleic i arahidonic 0,3 - 1,5
Tocoferolii sunt bine cunoscui ca substane cu proprieti marcante antioxidante.
Aciunea farmaceutic de baz: a acestui preparat este stimulator al proceselor de
regenerare a esuturilor. n afar de aceasta uleiul posed proprieti antioxidante, regeneratorie,
citoprotectoare i mai are un efect hipolipemiant.
Se recomand de a fi utilizat n afeciunile nsoite de deteriorarea pielei i mucoaselor n
traume, arsuri, ulcere trofice, ulcere gastrice i duodenale, n dereglarea integritii esuturilor.
Pn la momentul de fa Regesanul a fost utilizat n caz de:
- keratite posttraumatice (L. Baxan, V. Ghicavi, I. Tbrn, V. Butorov,2005)
- maladii infecioase cu sindroame: stomatita aftoasa, intertrigo, hemocolita (G. Rusu,
Chiinu, 2001)
- afeciuni ale tubului digestiv nsoite de diaree (prof. M. Rudi, 2001)
- ulcer duodenal ( prof. V. Dumbrava, 2001)
- n tratamentul gastritei (Serbeniuc L., Ghicavi V., 2003[7] ).
A fost utilizat deasemenea i n miringoplastie i a demonstrat c este un bun stimulator a
regenerrii transplantului (A. Antohii, 2005[4]).
O ntrebuinare larg Regesanul a avut i are n combustii.
Concluzii
Analiza i sinteza acestor date au stabilit c rezultatul tratamentului depinde de:
- Metoda i medicamentele care au fost utilizate n tratamentul bolnavilor cu laringite cronice.
- Forma laringitelor cronice. Un efect mai nalt i mai durabil a fost obinut la bolnavii cu
laringite cronice catarale i atrofice.
- Regesanul este un remediu adecvat i eficient n tratamentul bolnavilor cu laringite cronice.
- Tratamentul trebuie s fie complex i s se petreac dup un program bine determinat.

131

- Lipsa recidivelor frecvente i a complicaiilor la bolnavii care au primit Regesan n caz de


laringita cronic se lmurete prin aceea c bolnavii au fost bine selectai pentru acest tratament.
n acelai timp ei, bolnavii au respectat n tocmai prescripiile medicului curant.
- Lipsa recidivelor frecvente i a complicaiilor la bolnavii care au primit Regesan n caz de
laringita cronic se lmurete prin proprieti marcante antioxidante a acestui preparat.
Regesanul de asemenea stimuleaz procesele de regenerare a esuturilor, are o aciune
citoprotectoare i un efect hipolipemiant.
- Metoda aplicat la aceti bolnavi este bine tolerat de ei i este simpl, se poate administra de
orice medic.
- Costul tratamentului este sub costul altor metode de tratament.
- Tratamentul laringitelor cronice trebuie s fie mixt, individualizat i complex (local i general).
Bibliografie
1. Ababii I., Popa Vl., Antohii I., Sandul A., Maniuc M., Cabac V., Vademecum clinic,
Otorinolaringologie //, Chiinu, 2000, 280p.
2. Ababii I., Popa Vl., Otorinolaringologie pentru medici de familie //, Chiinu, 2002,
235p.
3. Ababii I., Maniuc M., Erencov V., Terapia medicamentoas n otorinolaringologia
pediatric //, Chiinu 2004 , 455p.
4. Antohi A., Rezultatele anatomice i funcionale la distan dup miringoplastie asistat
prin preparatele cu efect regenerator Regesan i Solcoseril gel //, Curierul medical N1 (283),
2005, p. 44-46
5. Constantin I. Bogdan, Foniatrie clinic //, Vocea, vol I, Bucureti 2001, 388p.
6.
Pluzhnikov MS, Lopotko AI., Low-intensity laser irradiation in
otorhinolaryngology //, Vestn Otorinolaringol. 1996 Mar-Apr;(2):5-14.
7. Serbeniuc L., Ghicavi V., Uleiul din semine de struguri remediu nou cu proprieti
gastroprotectoare//, Info-med, Revist tiinifico practic N 1, 2003, p. 37-39
8. Suntsov VV., Selective synchronous inhalation and device for its conduction //, Vestn
Otorinolaringol. 1999;(5):51-53.
9. ., , Regesan
//, Info med. Revist tiinifico
practic, N2 (8) 2005, p.41-43
10. ,
. //,
. 6, 1996, 30-32

PRINCIPII DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT A TIROIDEI ECTOPICE LINGUALE


Carolina Voroti, Eusebiu Sencu, Victoria Liucanova, ivirenco Eugenia
Catedra Otorinolaringologie USMF " Nicolae Testemianu"
Clinica ORL, IMSP SCR
Summary
Principles of diagnosis and treatment of the lingual ectopic thyroid
Lingual thyroid is a rare embryological anomaly and originates from failure of the thyroid
gland to descend from the foramen caecum to its normal ectopic pre-laryngeal site. Its
identification is of great significance, since it may constitute the only functional thyroid tissue in
the body and may inadvertenly be destroyed as a result of histological biopsy procedures. The
lesion consists of a tumor mass of thyroid tissue located at the base of the tongue, in the region
of the foramen caecum linguae. In case of ectopic goiter, dysphagia, disphonia, airway
obstruction and haemorrhage appear, but the treatment is surgery.
132

Rezumat
Tiroida lingual ectopic reprezint o anomalie rar, ce apare ca urmare a unui defect de
migrare n timpul dezvoltrii embrionare a glandei tiroide, tiroida rmnnd la nivelul foramen
cecum. Depistarea formaiunii de volum are o mare importan, deoarece poate constitui o
gland funcional-normal n organism, care ar putea fi distrus ca rezultat al procedurii de
biopsie. Aspectul tiroidei ectopice linguale prezint o mas tumoral de esut tiroidian situat la
baza limbii, la nivelul foramenului cecum. n caz de gus ectopic, apare disfagia, dispnea,
obstrucie a cilor aeriane i hemoragie, iar tratamentul este chirurgical.
Actualitatea
Patologia glandei tiroide este una dintre cele mai frecvente maladii ale glandelor
endocrine, devenind o problem medico-social n toat lumea.
Glanda tiroid ectopic, apare datorit unui viciu de dezvoltare al canalului tireoglos.
Cauza exact a acestor abateri rmne necunoscut. 80% din ectopii sunt cele linguale(2,4), pn
n prezent fiind documentate n literatura de specialitate aproximativ 400 cazuri(1,6,13), dintre
care 10% au fost identificate doar la autopsie(1,6).
Pe parcursul ultimilor ani, n chirurgia guii ectopice au fost obinute succese
semnificative, ce a ce a permis reducerea considerabil a letalitii, practic pan la 0%, i a
micorat procentul complicaiilor postoperatorii legate cu tehnica interveniei chirurgicale(14).
Cu toate acestea, rezultatele funcionale postoperatorii nu satisfac cerinele practice.
Problema n cauz este legat cu survenirea hipotiroidiei postoperatorii.

Obiectivele
Studierea dezvoltrii embrionare a glandei tiroide ectopice
Stabilirea momentele cheie n diagnosticul precoce a tiroidei ectopice linguale
Principii de tratament a guei ectopice linguale

Materiale si metode
Lucrarea prezint un reviu al literaturii selective de specialitate. Studiile au fost efectuate
n baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la patologia studiat, ct i a materialelor
oferite de serviciul Internet. Totodat menionm, c n cadrul clinicii ORL, IMSP SCR, se afl
la eviden dou paciente cu diagnosticul menionat, de vrsta 23 i 26 ani, la care tiroida
lingual a fost diagnosticat pe baza testelor funcionale tiroidiene i scintigrafie. n ambele
cazuri, nu s-a determinat o obstrucie a cilor respiratorii, iar semnele minore pe care le prezint
ambele paciente, nu prezint la moment un pericol pentru via i nu necesit intervenie
chirurgical.
Rezultate si discutii
Primordiul tiroidian este evideniabil din sptmnile 3-4. Glanda tiroid reprezint o
prelungire endodermal la baza limbii, conectat cu locul de origine printr-o tij, care pe parcurs,
datorit unui proces de migrare caudal, se transform n ductul tireoglos, care se extinde de la
foramen cecum de lng baza limbii, pn la istmul tiroidian. Rmiele tisulare pot persista de-a
lungul traseului acestui tract sub form de tiroid linguala", chisturi sau noduli ai tireoglosului,
sau, ca o structura ce se continu cu istmul tiroidian, denumit lobul piramidal. Ultimul nu se
distinge de obicei, exceptnd cazurile n care restul glandei este mrit. Rar, tiroida lingual poate
fi singurul esut tiroidian funcional. n aceste cazuri secreia sa poate sa nu fie suficient pentru
meninerea unui status fiziologic normal (eutiroidian), avnd posibilitatea de transformare
carcinomatoas n 1-3% de cazuri(7,9). Aplazia tiroidei i funcional a esutului tiroidian
ectopic sunt cauze ale hipotiroidiei neonatale sporadice (1 din 4.000-5.000 nou-nascuti), care
raspunde tratamentului precoce. Pn la 70% din pacieni cu tiroida lingual au hipotiroidism i
10% sufer de cretinism(3). Pentru prima dat, Since Hickman (1869),a descris primul caz de
tiroid lingual(1,2,3).Tiroida ectopic lingual este o anomalie relativ rar, avnd o prevalen
133

variabil ntre 1:100000 i 1:300000 i o inciden ntre 1:4000 i 1:10000(1,2,4), cu o pondere


de 4F:1B(1,2,3), astfel genul feminin fiind supus unui risc major de manifestare a patologiei
date, poate s apar la orice vrst , dar cel mai frecvent n timpul copilriei, adolescenei,
menopauzei i n timpul sarcinii. Acest fenomen, probabil, are loc atunci cnd indicii de hormoni
tiroidieni se mrete, determinnd creterea nivelului de TSH. Aproximativ 33-62% din pacieni
cu tiroida ectopic lingual au hipotiroidism cu un nivel mrit de TSH(12,13). Buckman, a
descries n cadrul reviu selectat, 140 cazuri de tiroid lingual simtomatic la femei, dintre care
30% s-a manifestat la pubertate, 55% ntre vrstele de 18 - 40 ani, 10% la menopauz i doar
5% la vrstnice(3). De obicei, diagnosticul se suspect la un examen de rutin a orofaringelui,
deoarece patologia poate fi asimtomatic iniial. Astfel, poate fi evidenait o formaiune de
volum, avnd dimensiunile de la civa milimetri pn la civa centrimetri, solid, neted sau
mamelat, culoarea poate varia de la rou la albastru-rou ntunecat, cu ulceraie, situat la baza
limbii. Semnele aprute sunt legate de mrirea n volum a esutului tiroidian, declanndu-se
astfel gua lingual, provocnd disfagie, disfonie cu stomatolalie, dispnee, uneori senzaie de
sufocare sau chiar hemoragie.
Diagnosticul diferenial se face cu tumorile vasculare, granuloma teleangectatic,
teratoame, limfangioame, chisturi branhiale, adenoame, fibroame, lipoame. Tiroida lingual este
diagnosticat pe baza testelor funcionale tiroidiene i scintigrafia.
Unii autori afirm, de asemenea, c ultrasonografia, tomografia compiuterizat axial,
precum i rezonana magnetic nuclear sunt utile pentru a furniza informaii despre localizarea
i extinderea glandei tiroide linguale.
Explorarea paraclinic funcional
TSH mrit
Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g), PBI (N 4-8 g)
Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului reglator: testul Werner (de
frenare cu hormoni tiroidieni) pozitiv i testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv).
Indiferent de localizarea esutului tiroidian aberant, scintigrafia cu Tc-99 este explorarea
care stabilete existena acestuia prin evidenierea caracterului iodocaptant al formaiunii(vezi
fig. 1).

Figura 1. Scanarea glandei ectopice tiroide


Managementul tratamentului tiroidei linguale creaz controverse. Atunci cnd tiroida
lingual este asimptomatic i pacientul se afl ntr-o stare de eutiroidie, nu este necesar nici un
fel de tratament, pacientul, doar, trebuie s fie contient c poate s urmeze o transformare cu
apariia ulterioar a complicaiilor. Unii autori consider c ablaia chirurgical complet a
glandei cu tratament hormonal de substituie este tratamentul de elecie.
n literatura de specialitate sunt descrise mai multe abordri chirurgicale: ablaie prin
faringotomie lateral sau trans-hioid i ablaie trans-oral. Abordul chirurgical prin ablaia transoral a formaiunii de volum este folosit n cazul dimensiunilor mici ale glandei i prin acest
134

procedeu pot fi evitate posibilele complicaii din partea structurilor anatomice profunde
cervicale (cum ar fi lezarea nervului lingual, formare de fistul, infecii i cicatrici vizibile, etc),
n timp ce abordrile externe pot controla mai bine hemoragia i sunt recomandate pentru mase
voluminoase. Pentru abordul trans-oral sunt utilizate instrumente reci cu coagulator monopalar i
laser CO2 sau diodic (10,11). Cazurile, n care glanda tiroidian ectopic lingual este unica
gland tiroidian funcional-normal din organism, dup unii autori, ea trebuie autotransplantat,
pentru a evita un hipotiroidism permanent. Autotransplantul nu este necesar n cazurile de
eradicare chirurgical parial, deoarece se poate de nlocuit prin terapie hormonal de
substituie.
La Pacienii n vrst, cu instalarea guei ectopice de dimensiuni mici, avnd localizare
anterioar i simptomatologie respectiv, este indicat metoda trans-oral de ablaie a
formaiunii. Abordarea chirurgical respectiv este mai puin agresiv, dar nu poate preveni
transformarea malign i posibilitatea de recidivare, n plus nu permite un control suficient, n
ceea ce privete sngerarea n timpul operaiei.
La pacienii mai tineri, sau n cazul formaiunilor mai mari i profund situate n partea
caudal a bazei limbii, ablaia total a tiroidei ectopice ar putea fi alegerea cea mai potrivit. n
acest caz, autotransplantul nu este necesar, dar se indic o terapie hormonal de substituie.
ngrijirea postoperatorie are drept scop asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. De obicei,
acest lucru se realizeaz prin traheostomie temporar sau meninerea unui tub nazo-traheal n
primele 24 h dup intervenie chirurgical. Intubarea sau traheostomia nu ar trebui eliminate
pn la instalarea hemostazei adecvate i confirmarea permeabilitii cilor respiratorii.
Concluzii
1.Tiroida ectopic lingual reprezint o anomalie rar de dezvoltare, iar tratamentul este
controversat, din cauza raritii bolii.
2.Tratamentul pacienilor, care prezint semne minore, este conservator i constituie tratament
hormonal de substituie.
3.Intervenia chirurgical se recomand n cazurile, cnd se determin o obstrucie a cilor
respiratorii .
4. Evaluarea funciei tiroidiene este recomandat nainte i dup intervenie chirurgical, datorit
riscului de instalare a hipotiroidismului post-operator.
Bibliografie
1 Ulug T, Ulubil SA, Alagol F. Dual ectopic thyroid: report of a case. J Laryngol Otol
2003;117:574-6.
2 Chanin LR, Greenberg LM. Pediatric upper airway obstruction due to ectopic thyroid:
classification and case reports.Laryngoscope 1988;98:422-7.
3 Sauk JJ. Ectopic lingual thyroid. J Pathol 1970;102:239-43.
4 Gallo A, Leonetti F, Torri E, Manciocco V, Simonelli M, DeVincentiis M. Ectopic
lingual thyroid as unusual cause of severe dysphagia. Dysphagia 2001;16:220-3.
5 Steinwald OP Jr, Muehrcke RC, Economou SG. Surgical correction of complete lingual
ectopia of the thyroid gland.Surg Clin North Am 1970;50:1177-86.
6 Mussak EN, Kacker A. Surgical and medical management of midline ectopic thyroid.
Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:870-2.
7 Weider DJ, Parker W. Lingual thyroid: review, case reports, and therapeutic guidelines.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86:841-8.
8 Puxeddu R, Pelagatti CL, Nicolai P. Lingual thyroid: endoscopic management with CO2
laser. Am J Otolaryngol 1998;19:136-9.
9 UMUT M, OZCAN M. LINGUAL THYROID. OTOLARYNGOL HEAD AND NECK SURG
1996;115:483-4.
10 CHANDRA K, BHAT K. SURGICAL MANAGEMENT OF LINGUAL THYROID: A REPORT OF
FOUR CASES. J ORAL MAXILLOFAC SURG 2000;58:223-7.
135

11 Turgut S, Murat-Ozcan K. Diagnosis and treatment of lingual thyroid: A review. Rev


Laryngol Otol Rhinol 1997;118:189-92.
12Giovagnorio F. Lingual thyroid: value of integrated imaging. Eur Radiol 1996;6:105-7.
13 Declerck S, Casselman JW, Depondt M. Lingual thyroid imaging. J Belg Radiol
1993;76:241.
14 Internet

PARTICULARITILE CLINICO-ANATOMICE I DE DIAGNOSTIC ALE


GLANDEI TIROIDE
Eusebiu Sencu, Eduard Cernolev, Ruslan Eanu, Natalia Sclifos, Nina
Capitan,
Andrei Panfil, Cezara Andreev
Catedra ORL USMF N.Testemianu, Clinica O.R.L., IMSP SCR
Summary
Clinico-anatomical and diagnosis features of the thyroid gland
Thyroid hormones have a metabolic effects in various tissues of the body by increasing
oxygen consumption and heat production that as a principal role but also have specific effects on
different organs such as the increasing frequency and cardiac onset, increasing the activity of
digestive, skeletal effects contributing to the increase bone modeling and control center
respiratory effects on muscles, nervous system. All these effects are exacerbated in
hyperthyroidism and reduced in hypothyroidism, being directly responsible for specific clinical
picture.
Rezumat
Hormonii tiroidieni au efecte metabolice n diferite esuturi ale
organismului prin creterea consumului de oxigen i a produciei de cldur
ca rol principal, dar au i efecte specifice n diferite organe cum ar fi
creterea frecvenei si debitului cardiac, cresterea activitii digestive,
modificri scheletice ce contribuie la creterea si modelarea oaselor,
controlul centrului respirator, efecte pe musculatur i sistem nervos. Toate
aceste efecte sunt exacerbate n hipertiroidism i diminuate n hipotiroidism,
fiind responsabil n mod direct de tabloul clinic specific.
Actualitatea
Afeciunile tiroidiene, n special gua multinodular, cu sau fr
hipertiroidie, au o inciden sporit, ajungnd la o prevalen de 20-50% din
populaie. Statisticile consider c numai 5% din nodulii tiroidieni sunt
maligni, dei studii necroscopice au evideniat nc din anii 50 c incidena
carcinomului tiroidian ocult este de peste 30%. Studii recente au constatat o
cretere continu a incidenei neoplaziilor tiroidiene n ntreaga lume; astfel,
incidena cancerului tiroidian a crescut n SUA de la 3,6 / 100000 locuitori n
1973 pn la 8,7 / 100000 locuitori n 2002.
Dintre formele histologice, creterea cea mai spectaculoas a avut-o
cancerul papilar: de
la 2,7 / 100000 la 7,7 / 100000 .
Scopul si obiectivele studiului
1. De a elucida aspectele specifice anatomo-clinice ale glandei tiroide
136

2. Cercetarea mai aprofundat a patologiei glandei tiroide de ctre


specialitii ORL
3. Studierea metodelor de diagnostic pentru tratament eficient inclusiv
chirurgical

137

Metode si materiale
Tiroida este o gland cu secreie intern, n regiunea antero-cervical, localizat anterior
de tractul laringo-traheal. Are forma literei "H", fiind alcatuit din 2 lobi unii printr-un istm. Are
aproximativ 25-30 grame. nlimea si grosimea lobilor este de aproximativ 6 cm. E de culoare
brun rocat si are consistent moale.
Istmul reprezint o lam de esut glandular comprimat n sens
antero-posterior cu o lime de 1 cm i o nalime de 1,5 cm.
faa anterioar este convex i vine n raport cu lama pretraheal a fasciei
cervicale i cu muchii subhioidieni
faa posterioar este concav i vine n raport cu inelele traheale 2-4
marginea superioar este concav i din partea ei stnga se desprinde o
prelungire de parenchim, numita piramida lui Laurette.
marginea inferioar - de la nivelul ei pleac venele tiroidiene inferioare
Lobii
faa antero-lateral - vine n raport cu lama pretraheal si cu muchii
subhioidieni.
faa median - este n raport cu laringele, traheea, faringele, esofagul,
nervii recureni i poate fi aderent la primul inel traheal.
faa posterioar - vine n raport cu PVN al gtului
baza - este situat la 1-2 cm deasupra furculiei sternale
apexul - vine n raport cu vasele tiroidiene superioare
Glanda tiroid este nvelit de teaca tiroidian i acoperit anterior de
lama profund a tecii cervicale mijlocii, posterior de lama visceral a fasciei
cervicale, iar inferior se continu cu aponevroza tiropericardic.
n interiorul tecii se afl capsula proprie, cea care ader la parenchim,
iar ntre capsul i teac se gsete esutul celular lax si vasele sanguine.
Vascularizaie
Este asigurat de ramuri terminale din artera tiroidian superioar i
din tiroidian inferioar.
Venele sunt reprezentate de:
vena tiroidian superioar, care se vars prin intermediul trunchiului tirolingo-faringo-facial n vena jugular intern
vena tiroidian inferioar se vars n trunchiul venos brahiocefalic, n
special n cel stng
Limfaticele
Sunt reprezentate de nodulii prelaringieni si pretraheali, cei
prelaringieni dreneaz n nodulii recureniali, iar acetia la rndul lor n nodulii
jugulari interni.
Inervaia
Glanda tiroid e inervat de nervii ce pornesc de la nucleii simpatici( n.
thyroidei) i de la poriunea cervical a nervului vag (n.laryngei superiorisr.externi, n. laryngei recurrentes)
Diagnosticul (Tabelul 1)
Rezultatele
n aceast patologie se apreciaz istoricul bolii ( anamneza), se
efectueaz palparea glandei tiroide, se studiaz nivelul de hormoni( mai rar
anumii anticorpi, calcitonina s.a.) O importan major n diagnosticul
modern o are vizualizarea modificrilor patologice n glanda tiroid.
Cu acest scop se utilizeaz scanarea radionucleid ( determin nivelul
de saturare cu iod radioactiv a esutului glandei tiroide), ultrasonografia,
tomografia axial i tridimensional, rezonana magnetic nuclear. De
138

obicei clinicienii mai des utilizeaz ultrasonografia ca metod diagnostic


precoce. Aceast metod permite de a constata volumul glandei tiroide,
prezena sau lipsa nodulilor, precum i de a aprecia starea lor cu posibilitatea
de tumefiere.
Scop
Screening

Hipotiroidie

Hiretiroidie

Test
TSH seric

Comentarii
Cel mai sensibil test
pentru
hipotiroidie/hipertiroidie
T4 liber
primare
T4 (RIA)
Test foarte bun
T3 resin uptake
Variaz
Index tiroxin nelegat
Variaz
Combinare T4 si T3U
TSH seric
Crescut n hipotiroidie
primar
Sczut n hipotiroidie
Ac, anti-tiroglobulina i secundar
anti-tiroperoxidaza
Crescut
n
tiroidita
Hashimoto
TSH seric
Sczut,
cu
excepia
tumorilor
hipofizare
T3 (RIA)
secretoare
Iodocaptare
Crescut
Cretere
difuz,
Ac, anti-tiroglobulina i comparativ cu nodulii
antimicondriali
calzi
Ac, anti-receptor TSH
Crescut n B. Graves

Frecvent
pozitiv
n
B.Graves
Noduli
Puncie
Cancer tiroid
Iodocaptare
Cancer zone reci
Scintigrafie Tc
Vascular/Avascular
Ecografie
Solid/Chist
Scanarea radionuclear permite vizualizarea activitii funcionale a
elementelor sale, dar nu permite depistarea malignizrii.
RMN si TC se indic n stri insoite de simptomele de compresie a
cilor respiratorii superioare i a proceselor de volum.
Examinarea histologic este o metod obiectiv care este indicat n
caz de suspecie a patologiei tumorale a glandei tiroide i se efectuiaz cu
ajutorul unei seringi speciale prin colectarea elementelor glandei tiroide.
Dup prerea noastr aceast metod trebuie efectuat chiar la nceputul
investigaiilor. Totodat, este necesar de menionat, c patologia tumoral a
glandei tiroide este tratat de ctre medicii ORL i de ctre medici
endocrinologi.
Se cunoate c investigaia dat se efectuieaz numai cnd exist
suspecie la malignizare. Partea negativ a acestei metode este ptrunderea
dificil n zona afectat.

139

Hiperactivarea difuzonodular a lobului drept


(fig.1)

Hiperactivarea difuzo-nodular a
lobului drept cu hiperactivarea
neesenial a lobului stng(fig.2)

Hiperactivare pronunat a lobului


drept i a istmului(fig.3)

Diminuarea activitii funcionale a


glandei tiroide(fig.4)

Discuii
140

Este extrem de dificil i totodat important de a identifica pacienii cu


hipotiroidism. Se cunoate c simptomele de hipotiroidie, n majoritatea
cazurilor sunt nespecifice, se ntlnesc i n alte condiii patologice, prin
urmare, continu s fie extrem de important problema de screening a
grupului de risc n patologia tiroidian.
n prezent, tulburrile tiroidiene sunt printre cele mai agreate din lume.
Astfel, preparatele pe baz de hormoni tiroidieni figureaz printre primele 13
medicamente eliberate n Statele Unite ale Americii. n Marea Britanie,
acelai hormon este administrat la 1% din populaie. Incidena crescut a
maladiilor tiroidiene o putem anexa la o serie de boli, cum ar fi diabetul
zaharat i bolile sistemului cardiovascular. Conform unor rapoarte,
prevalena bolii tiroidiene este chiar mai mare dect cea care este cunoscut
n prezent. Acest lucru se datoreaz evoluiei frecvente asimptomatice sau
unui tablou clinic nesemnificativ n procesul a mai multor stri patologice
tiroidiene.
Concluzii
La momentul actual nu exist un rspuns cert de ctre oamenii de
tiin despre cauza dezvoltrii acestor boli - c este ereditar, genetic sau
provocat de factorii mediului ambiant. Este cunoscut bine faptul c bolile
tiroidiene au o predispoziie ereditar,dar totodat un rol primordial l au
diferii
factori externi - stresul, infeciile, expunerea la soare i cea mai
mare valoare din acest punct de vedere l are iodul din mediul nconjurtor.
Bibliografie
1.Note de curs - Endocrinologie (M. Coculescu);
2.Tratat de Endocrinologie (sub redactia Acad. St. M. Milcu)
3.Lothar Thomas.Thyroid function in Clinical Laboratory DiagnosticsUse
and
Assessment
of
Clinical
Laboratory
Results.
TH-Books
Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998, 1004-1022.
4.Angelescu N. Elemente de propedeutic chirurgical, Ed.Medical,
Bucureti, 1981
5.Angelescu N. (sub redacia) Patologie Chirurgical, vol I, II, Ed
Medical, Bucureti, 1993
6.Peter A.Singer, MD " "
. Lewis E.Braverman, MD - .: , 2000, .280.
7.Revista Romana de Endocrinologie si Metabolism
8.Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Centrul de Cercetare n Chirurgie
General Clasic i Laparoscopic, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.
T. Popa IAI
9..www.rusmedserv.com/thyronet/th_pati/index.htm 11.www.endoc.ru/thyroid/ 12.www.tiensmed.ru/illness/thyroid.html
13.www.health-ua.org/hot/52/ 14.www.doktor.ru/qa/gormon
15.www.endokrinolog.com/index.php?
option=com_content&task=view&id
16.ru.wikipedia.org/wiki/_
17.facultate.regielive.ro/referate/anatomie/glanda_tiroida
18.www.cursurimedicina.ro/node
19.sanatate.jurnalul.ro/stire-lectia-de-anatomie/tiroida
141

20.facultate.regielive.ro/referate/anatomie_medicina/deficiente_ale_tiro
idei

CORELAIA DINTRE RINOSINUZITA ALERGIC I RINOSINUZITA POLIPOAS


Eusebiu Sencu, Ruslan Eanu, Carolina Vorotil
USMF Nicolae Testemianu, Clinica O.R.L., IMSP SCR
Summary
The corelation between allergic rhinosinusitis and polypoid rhinosinusitis
The authors show a clinical-statistical study of 43 cases of polypoid rhinosinusitis (14
patients with unilateral damage) a period of 2 years of patients operated in the clinic ENT
university IMSP SCR. Patients age ranged between 26 and 68 , with more frequent hospitalization
in the 2 and 4 decade (76%). Allergic area was assessed in 26 patients with folowing data:
bronchial cortico-dependent asthma (n-15), allergic rhinosinusitis (n-7), Widal syndrome (4).
Anosmia has been found in 41 patients. Nasal obstruction was present in all patients. Other
relevant evidence that rhinorrea (n-26), headache (n-19), feverishness (n-9), irritating coughing (n21). For differential diagnostic purposes, puncture of maxilary sinus is justified and indicated. The
clinical forms of rinosinusitis suppurative-polipoid was found in 11 patients. The single solution to
resolve the case is surgery.
Rezumat
Autorii, prezint un studiu clinico-statistic a 43 cazuri de rinosinuzit polipoas (14 pacieni
cu afectare unilateral) pe o durat de 2 ani a pacienilor operai n clinica ORL universitar IMSP
SCR. Vrsta pacinilor varia ntre 26 i 68 ani cu spitalizare mai frecvent n a 2 i a 4 decad
(76%). Un teren alergic a fost apreciat la 26 pacieni cu urmtoarele date: astm bronic corticodependent (n-15), rinosunuzita alergic (n-7), sindromul Widal (4). Anosmia a fost constatat la 41
pacieni. Obstrucia nazal era prezent la toi bolnavii. Alte semne relevante ca rinoreea (n-26),
cefalee ( n-19), sufebrilitate (n-9), tusa iritativ (n-21). Cu scop de diagnostic diferenial, este
justificat i indicat puncia sinusurilor maxilare. Forme clinice de rinosinuzit supuratopolipoas sa constatat la 11 bolnavi. Singura soluie de a rezolva cazul este intervenia chirurgical.
Actualitatea
Rinosinuzita alergic (RSA) i rinosinuzita polipoas (RSP) sunt n atenia savanilor ca
problem cu implicaii clinice i sociale deosebite. Este o problem medico - social a secolului
XXI din cauza prevalenei nalte inclusiv, i afectarea modului normal de via, iar tratamentul este
ndelungat i deseori se asociaz cu alte patologii de tipul astmului bronic. Aceste afeciuni pot
evalua att independent ct i asociat. Incidena acestor boli este n deplin cretere, plasnduse n
ierarhia maladiilor organelor O.R.L printre primele locuri. Studiile epidemiologice au artat, c
rinosinuzita alergic reprezint un factor de risc n ceea ce privete apariia i declanarea
ulterioar a astmului bronic n 32-64% din cazuri i aproximativ 25-30% din cazurile cu polipoz
rinosinuzal. Aproximativ 2530 % din cazuri se asociaz cu asmul bronic, iar circa 12 % cu
intolerana la aspirin.
Din pcate una din caracteristicile bolii este recurena. Pacienii cu RSA sunt dificil de tratat,
iar RSP este frecvent nsoit de rinosinuzita cronic bacterian i uneori cu astm bronic.
RSA este o reacie exagerat a sistemului imunitar la particulele inspirate din aer. n mod normal
sistemul imunitar protejeaz organismul mpotriva virusurilor i a bacteriilor prin producerea de
anticorpi cu combaterea acestora. n cazul RSA, sistemul imunitar ncepe s protejeze organismul
mpotriva substanelor care n mod normal nu sunt nocive, cum ar fi acarienii i polenul (alergeni),
ca i cnd acestea ar ncepe s atace organismul. Aceast reacie exagerat cauzeaz inflamaie i

142

simptome care afecteaz n principal


cavitatea bucal.

cavitatea nazal i sinusurile paranazale, conjunctiva,

Scopul
Studierea corelaiilor rinosinuzitei alergice i a rinosinuzitei polipoase
Material i metode
Materialul prezint un studiu clinico-statistic a 43 cazuri de rinosinuzit polipoas ( 14
pacieni cu afectare unilateral) pe o durat de 2 ani a pacienilor operai n clinica ORL
universitar IMSP SCR. Vrsta pacinilor varia ntre 26 i 68 ani cu spitalizare mai frecvent n a 2
i a 4 decad (76%). Repartiia pacienilor dup sex: b 36, f -7.(Fig.1)

Fig.1 Repartiia pacienilor dup sex n caz de RSP


Un teren alergic a fost apreciat la 26 pacieni cu urmtoarele date: astm bronic corticodependent (n-15), rinosunuzita alergic (n-7), sindromul Widal (n-4). (Fig.2).

Fig.2 Prevalena fonului alergic


Pe plan clinic: circumstanele diagnostice n studiul efectuat cu certitudine prezent semne
clinice variabile. Anosmia a fost constatat la 41 pacieni. Obstrucia nazal era prezent la toi
bolnavii. Alte semne relevante ca rinoreea (n-26), cefalee ( n-19), sufebrilitate (n-9), tusa iritativ
(n-21). Forme clinice de rinosinuzit supurato-polipoas sa constatat la 11 bolnavi.

143

Fig. 3 Incidena semnelor clinice


Rinoscopia a permis de a diagnostica dup tabloul clinic o polipoz rinosinuzal la 42
pacieni. Cu scop de diagnostic la 26 de pacieni s-a efectuat puncia sinusurilor maxilare i numai
la 11 bolnavi s-a confirmat forma clinic de rinosinuzit supurato-polipoas. Semnele clinice
obiective la rinoscopie nu puneau la ndoial, c polipii prezeni n cavitatea nazal sunt de o
natur inflamatorie banal. La un pacient a fost efectuat biopsia pentru certificarea suspect a
polipilor. Examenul histologic a confirmat diagnosticul de polipoz rinosinuzal.
Pe plan radiologic: la toi pacienii sau efectuat radiografia de sinus standart, iar 9 bolnavi
aveau efectuat un CT, care a permis de a efectua un bilan pre-chirurgical.
Pn la intervenia chirurgical, toi pacienii, nu au efectuat vre-un oarecare tratament sistemic sau
topic legat de afeciunea menionat. Tratamentul chirurgical efectuat, consta n polipectomie (n29), polipectomie concomitent cu etmoidectomie (n-5), polipectomie concomitent cu cura radical
maxilar (n-10). (Fig. 4)

29
30
25
20
15

10

10
4
5
0

Polipectomie Polipectemie+cura maxilar radical Polipectomie+etmoidectomie

Fig.4 Tratamentul chirurgical

144

Discuii
In literatura de specialitate rinosunuzita alergic este dezbtut intens, fiind-c este o
adevrat problem de sntate public mai ales n rile nordice, unde se apreciaz afectarea
aproximativ 25% din populaie.
Drake-Lee i colab., pe loturi impresionante de bolnavi, au demonstrat c incidena alergiei la
pacienii cu polipoz rinosinuzal nu este diferit de incidena alergiei n populaia general.
Etiopatogeneza rinosunuzitei alergice i a polipozei rinosinuzale este multifactorial, iar
rinosinuzita polipoas este asociat att cu afeciuni generale(sindromul Widal, Kartagener i
mucoviscidoza), ct i cu suferine locale, cum ar fi diferite forme clinice de rinosinuzit
bacterian. Numitorul comun al acestor afeciuni este inflamaia local rinosinuzal
Rinosinuzita polipoas este o afeciune cronic frecvent,iar diagnosticul este clinic i uneori
poate fi confirmat prin examen histologic, endoscopic sau prin rezonan magnetico-nuclear.
Deseori, cu scop de diagnostic diferenial, este justificat i indicat puncia sinusurilor maxilare.
Singura soluie de a rezolva cazul este intervenia chirurgical.
Pentru examinarea corelaiilor dintre rinosunuzita alergic i rinosinuzita polipoas inclusiv
dintre infecie, inflamaie i rinosinuzita polipoas sunt necesare n continuare studii fundamentale
i epimidiologice.
Este necesar de menionat c pn n prezent nu a fost unanim acceptat nici un singur agent
etiologic responsabil de formarea polipilor nazali. Tratamentul medicamentos are drept scop
inhibarea inflamaiei i uneori a infeciei bacteriene, iar deseori este combinat cu intervenia
chirurgical. Intervenia chirurgical are drept scop lrgirea ostiumului i ca urmare reducerea
exudatului inlamator intrasinusal i posibil scderea colonizrii bacteriene.
Tratamentul medical i chirurgical al pacienilor cu rinosinuzita polipoas impune
cunoaterea detailat precis a evoluiei diferitor forme clinice de polipoz rinosinuzal pentru a
decide momentul intervenviei, n raport cu terapia combinat topico-sistemic i la necesitate
antibiotic.
Concluzii
1. Etiopatogeneza rinosunuzitei alergice i rinosinuzitei polipoase este multifactorial, ns
numitorul comun este inflamaia local rinosinuzal.
2. Pentru examinare mai aprofundat a corelaiilor dintre rinosunuzita alergic i rinosinuzita
polipoas sunt necesare n continuare studii fundamentale i epimidiologice.
3. Tratamentul rinosunuzitei alergice este anevoios, care impune o strategie complex de abordare
de la caz la caz, prin msuri de control al mediului ambiant, tratament medicamentos topicosistemic, deseori necesit imunoterapie specific cu alergeni i ca msur adjuvant de
tratament n cazuri selectate, trebuie folosit intervenia chirurgical.
4. Rinosinuzita polipoas este o afeciune cronic frecvent,iar diagnosticul este clinic i uneori
poate fi confirmat prin examen histologic, endoscopic sau prin rezonan magnetico-nuclear.
Cu scop de diagnostic diferenial, este justificat i indicat puncia sinusurilor maxilare.
5. Tratamentul medical i chirurgical al pacienilor cu rinosinuzita polipoas impune cunoaterea
detailat precis a evoluiei diferitor forme clinice de polipoz rinosinuzal pentru a decide
momentul intervenviei, n raport cu terapia combinat topico-sistemic i antibiotic la
necesitate.
Bibliografie
1 .Andersson M, Greiff L, Svensson C, Wollmer P, Persson CGA. Allergic and nonalergic
rhinitis. In Busse WW, Holgate ST. Asthma and Rhinitis. Blackwell Science, 1995. p 145-155
2 .Ayars G. Nonallergic rhinitis. Immunology and Allrgy Clinics of North America, 2000;20
3. Baroody FM, Nacleiro RM. Antiallergic effects of H1-receptor antagonists. Allergy
2000;55:17-27
4. Bartlez J, Fergusson W, Moodz A, Wells AU, Kolbe J. Normal adult values,diurnal
variation, and repeatabilitz of nasal nitric oxide measurement. Am J Rhinol 1999;13:401-405
145

5. Behrendt H, Becker WM, Fritzsche C, sliwa-Tomczok W, Tomczok J, Friedrichs KH, et


al. Air pollution and allergy; experimental studies on modulation of allergen release from pollen by
air pollutans. Int arch Allergy Immunol 1997;113:69-74
6. Bernstein DI. Nasal Polyposis,sinusitis,and nonallergic rhinitis. n Grammer LC,
Greenberger PA. Patterson's Allergic Diseases, 6th ed. Lippincott, Williams, & Wilkins,2002
7. Boner AL. Effects of intranasal corticosteroids on hypotalamic-pituitari-adrenal axis in
children. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S32-39
8. Bousquet J, Michel FB. Safety considerations in assesing the role of immunotherapy in
allergic disorders. Drug Saf 1994;10:5-17
9. Bush RK, Wood RA, Eggleston PA.Laboratory animal allergy. J Allergy Clin immunol
1999;54:1130-1141
10. Cauwenberge P et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy
2000; 55:116-134
11. Corren J. Allergic rhinitis: Treting the adult. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S610615
12. Helquist H.B. Nasal polyps update. Histopathology.// allergy Asthma Proc., 1996, 17(5):
237-15.
13. Marshall GD. Therapeutic options in allergic disease:antihistamines as systemic
antiallergic agents. J Allergz Clin Immunol 2000;106:303-309
14. Meltzer E, Orgel H, Jalowski A. Nasal citology. n: Nacleiro R, Durham S, Mygind N.
Rhinitis: mechanisms and management. Marcel Dekker, 1999. p 175-202
15. Myging N et al. Mode of action of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol
2001;108:S16-25
16. Sarafoleanu C.Rinologie, Editura medical,2003, p 284-355
17. Silviu Albu Rinosinuzitele, Editura Medical Naional, 2001,p. 75
18.Skoner D. Allergic rhinitis: Definitions, epidemiology, pathophysiology, detection, and
diagnosis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S2-8

ASPECTE DE CONDUIT TERAPEUTIC N TRATAMENTUL RINOSINUZITELOR


ALERGICE
Eusebiu Sencu, Nadejda Sencu, Ruslan Eanu, Carolina Vorotil, Andrei Panfil
USMF N.Testemianu, Clinica O.R.L., IMSP SCR
Summary
Aspects of behavior therapy in the treatment of allergic rhinosinusites
The clinical-statistical study refers to the management of allergic rhinosinusitis. The
authors present the results of medical and surgical treatment. It correct and intense medications
treatment, sometimes associated with the surgery provides good results in the quality of life and
improves the caracteristic symptoms.
Rezumat
Acest studiu clinico-statistic se refer la management-ul rinosinuzitei alergice. Autorii
prezint rezultatele tratamentul medicamentos i chirurgical. Tratamentul medicamentos corect i
intens, uneori asociat cu cel chirurgical, ofer rezultate bune n cea ce privete calitatea vieii i
ameliorarea simptomatologiei.
Actualitatea temei
Rinosinuzita alergic este un proces inflamator a mucoasei nazale i a pituitarei
sinusurilor paranazale, declanat de Ig E-mediat, care se caracterizeaz prin obstrucie, rinoree,
strnut, prurit nazal, susinut de inhalarea unui antigen specific (alergen).
146

Este o afeciune cu implicaii clinice i sociale deosebite a secolului XXI din cauza prevalenei
nalte inclusiv, i afectarea modului normal de via, iar tratamentul este ndelungat i deseori se
asociaz cu alte patologii de tipul astmului bronic. Poate evalua att independent ct i asociat.
Incidena acestei boli este n deplin cretere, plasndu-se n ierarhia maladiilor organelor O.R.L
printre primele locuri. Studiile epidemiologice au artat, c rinosinuzita alergic reprezint un
factor de risc n ceea ce privete apariia i declanarea ulterioar a astmului bronic n 32-64%
din cazuri i aproximativ 25-30% din cazurile cu polipoz rinosinuzal. Aproximativ 2530 %
din cazuri se asociaz cu asmul bronic, iar circa 12 % cu intolerana la aspirin. Incidena bolii
n Europa este de 10-15%, n SUA de 15-20%, iar n rile nordice afecteaz 25% din populaie.
Scopul lucrrii
Lucrarea are ca scop reducerea efectului declanator al rinosinuzitei alergice intermitente
i persistente, prin eliminarea alergenului, pe ct este posibil, cu o conduit raional n
prescrierea remediilor medicale i la necesitate de a efectua o corecie chirurgical pentru
ameliorarea respiraiei nazale prin nlturarea factorilor favorizani s-au tratament medicamentos
asociat.
Material i metode
n clinica ORL a USMF N. Testemianu s-a efectuat un studiu clinico-statistic pe o
durat de 3 ani pe un numr de 156 de pacieni (b 62 (39,7%); f 94 (60,3% ), figura 1, cu o
vrst cuprins ntre 18-68 ani cu rinosinuzit alergic intermitent 47 (30,1%) i persistent 109
(69,9%), figura 2, cu diferit debut al suferinei.
Pacienii inclui n studiu au urmat anterior un tratament cu decongestive topice nazale 156
pacieni, antihistaminice orale 81 (51,9%) pacieni, corticosteroidi topici 73 (46,8 %) pacieni,
corticosteroizi sistemici 11 (7,1 %) pacieni i imunoterapie specific 6 (3,8 %) pacieni. Figura 3

Fig. 1. Repartizarea pacienilor dup sex

Fig. 2. Repartizarea pacienilor dup forma clinic a rinosinusitei alergice

147

Fig. 3. Numrul de pacieni supui anterior unui tratament medicamentos


La instalarea unei rinosinuzite alergice, medicul ORL se concentreaz n combaterea
acestei afeciuni. Luind n consideraie, c tratamentul medicamentos a bolnavilor cu rinosinuzit
alergic intermitent i rinosinuzit alergic persistent difer, este necesar de a stabili forma
clinic de rinosinuzit alergic.
Diagnosticul diferenial dintre rinosinuzita alergic intermitent i rinosinuzita alergic
persistent:
Rinita alergic intermitent
1. Este caracteristic perioadei sezoniere, n special lunele de primvar, cauza fiind polenul.
2. Semnele de baz sunt: strnutul, pruritul, rinoree apoas, fiind mai accentuate n timpul zilei.
3. Uneori secreia mucoas i blocajul nazal sunt severe.
4. Se determin i simptome oculare cum ar fi: prurit ocular, lacrimare, hiperemia conjuctivei.
5. Uneori pot fi prezente cefalee, hiposmia, pierderea gustului.
6. Blocajul nazal este adesea mai accentuat la trezire i tinde s se amelioreze n decursul zilei.
7. Tabloul rinoscopic: mucoasa nazal congestionat, albicioas, uneori violacee, care secret
intens hidroree, uneori lichid viscos.
Rinita alergic persistent
Cauzele rinitei alergice persistente sunt: achariene, prul animalelor, sporii de mucegaiuri etc.
Simptomele oculare practic lipsesc.
Nu este caracteristic perioadei sezoniere, afeciunea se poate declana n decursul anului.
Polipii nazali sunt de asemenea asociai frecvent cu rinita alergic persistent.
Obstrucia nazal este de obicei mai pronunat n rinita alergic intermitent.
Pacienii sunt predispui la alte afeciuni nazale i otorinolaringiene (sinuzite, otita medie
etc.).
7. Tabloul rinoscopic: mucoasa edematoas, anemic, meaturile nazale ngustate cu rinoree
seroas, foarte rar apoas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Toi pacienii erau consultai de medicul alergolog cu efectuarea testelor alergologice.


Tratamentul medicamentos a bolnavilor cu rinosinuzit alergic intermitent includea:
Euphorbium spray + Nazonex spray i Claritin sau Aerus p. o. dup toaleta foselor nazale cu
soluiie Salini cu o durat de tratament de 4 sptmni. Tratamentul indicat s-a repetat peste 6
luni. Pacieniilor cu rinosinuzit alergic persistent s-a indicat Euphorbium spray + Nazonex i
Claritin sau Aerus p. o. spray dup toaleta foselor nazale cu soluiie Salini cu o durat de
tratament de 4 sptmni cu efectuarea ulterioar a unor intervenii chirurgicale pentru
nlturarea factorilor favorizani. Tratamentul indicat s-a repetat peste 6 luni.
n rezultatul examinrii pacienilor s-a depistat patologie endonazal asociat la 46 (31,4%)
pacieni (tabel 1)
Tabel 1 Pacienii cu patologie endonazal asociat
Patologia endonazal asociat

Nr. de pacieni
148

Deviaie de sept nazal


Hipertrofia cornetelor nazale inferioare
Hipertrofia cozilor de cornet nazal inferior
Rinolitiaz
Concha buloza

28 (60,9%)
9 (19,6%)
4 (8,7%)
2 (4,3%)
3 (6,5%)

cu efectuarea ulterioar a unor intervenii chirurgicale pentru nlturarea factorilor favorizani


menionai.
La 29(18,6%) pacieni s-a determinat patologie asociat rinosinusal (rinosinusite maxilare
supurate), iar la 9 (5,8 %) pacieni s-a depistat rinosinuzit etmoidal polipoas bilateral de
gradul I. n medicaie s-a asociat utilizarea preparatelor antibacteriene n dependen de
sensibilitatea lor ctre germenii patogeni cu un efect durabil de aciune prin ameliorarea rapid a
simptomatologiei. n cazurile de rinosinuzit etmoidal polipoas bilateral tratamentul
medicamentos includea cure scurte de 12 zile cu prednizolon p.o., Euphorbium spray + Nazonex
spray dup toaleta foselor nazale cu soluiie Salini i Claritin per os cu o durat optim de
tratament de 8 sptmni. Tratamentul indicat s-a repetat peste 6 luni.
Discuii
Rezultatele studiului confirm eficacitatea bun i tolerabilitatea remediilor medicale
(Euphorbium, Nazonex sau Flixonase, Claritin sau Aerus) n tratamentul rinosinuzitei alergice
intermitente i persistente.
Mecanismul de aciune permite asocieri cu alte clase de medicamente antihistaminice orale,
antibiotice.
Depistarea factorilor de sensibilizare bacterian, permite s utilizm n combaterea lor
preparate antibacteriene, n dependen de sensibilitatea lor.
Dac tabloul clinic al rinosinuzitei alergice intermitente i persistente se manifest printr-o
evoluie uoar, este suficient de folosit n tratamentul acestor afeciuni produse farmaceutice:
(Claritin sau Aerus) care sunt mult mai efective dect remediile antihistamice din gen.I, chiar i
cu utilizarea repetat la nevoie, lipsit de riscuri suplimentare; este important, c se utilizeaz o
singur priz timp de 24 ore.
In cazurile cnd evoluia clinic a al rinosinuzitei alergice intermitente i persistente este
medie/ sever, se folosete intranazal Eupphorbium spray+ Flixonase spray sau Nasonex spray i
totodat p. o. (Claritin sau Aerus). Dac este necesar, dozarea se variaz n fiecare caz
individual.
Totodat este necesar de menionat c foarte des la pacieni s-a depistat patologie
endonazal asociat. Pentru restabilirea funciei de respiraie nazal este necesar de efectuat
corecia chirurgical cu nlturarea factorilor favorizani.
oncluzii
Rezultatele obinute au evideniat eficiena noilor clase de produse farmaceutice, care
prezint o importan major n tratamentul rinosinuzitei alergice intermitente i
persistente.
Se impune o conduit raional n prescrierea acestor remedii medicale.
n caz de depistare a altor afeciuni concomitente ale cavitii nazale i a foselor
paranazale e necesar pentru ameliorarea respiraiei nazale de a efectua o corecie
chirurgical prin nlturarea factorilor favorizani s-au tratament medicamentos asociat.
Bibliografie
1 .Ayars G. Nonallergic rhinitis. Immunology and Allrgy Clinics of North America, 2000;20
2. Baroody FM, Nacleiro RM. Antiallergic effects of H1-receptor antagonists. Allergy
2000;55:17-27
149

3. Boner AL. Effects of intranasal corticosteroids on hypotalamic-pituitari-adrenal axis in


children. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S32-39
4. Bousquet J, Michel FB. Safety considerations in assesing the role of immunotherapy in
allergic disorders. Drug Saf 1994;10:5-17
5. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J
Allergy Clin immunol 2001;108;147-336
6 .Cauwenberge P et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy
2000; 55:116-134
7.Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G, Pronzato C, Ricca V,Parmini S, et al. Minimal persistent
inflamation is present at mucosal level in patients with asymptomatic rhinitis and mite allergy. J
Allergy Clin Immunol 1995;96:971-979
8.Corren J. Allergic rhinitis: Treting the adult. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S610-615
9.Custovic A, Green R, Taggard SC, Pickering CA, Chapman MD, et al. Domestic allergens
in public places II:dog and cockroach allergens in dust and mine, cat, dog and cockroach in the air
in public buildings. Clin Exp Allergy 1996;26:1246-1252
10. Druce HM. Allergic and nonallergic rhinitis. In Middleton E, Reed CE, Ellis
FE.Allergy:Principles and Practice, 5th ed. Mosbz, 1998. p 1005-1016
11. Fokkens WJ.Antigen-presenting cells in nasal allergy.Allergy 1999;54:1130-1141
12. Gillam SJ, Jarman B, White P, et al. Ethnic differences in consultation rates in urban
general practice. Br Med J 1989;299:953-957
13.Li J. Immunotherapy for allergic rhinitis. Immunology and Allergy Clinics of North
America 2000;20
14.Malling HJ. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy
1998;59:461-472
15. Marshall GD. Therapeutic options in allergic disease:antihistamines as systemic
antiallergic agents. J Allergz Clin Immunol 2000;106:303-309
16. Mygind H-Effects of corticosteroid therapy in non-allergic rhinosinusitis-acta
Otolaryngol 1996: 116, 164-166.
17.Myging N et al. Mode of action of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol
2001;108:S16-25
18.Mygind N, Dahl R, Bisggard H. Leukotrienes, leukotriene receptor antagonists, and
rhinitis. Allergy 2000;20
19.Nacleiro R. Clinical manifestations of the release of histamines and other inflamatorz
mediators. J Allergy Clin Immunol 1999;103:S382-385
20.Perlea S, Perlea V. Alergia la animalele de companie. Infomedica 2001;4(86):17-19
21.Platts-Mills T. Hypersensitivity-Tzpe I. n Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology 6th
ed.Mosby, 2001. p 324-344
22. Radu JR. Alergenii. n Radu JR. Alergii reaginice,ed.Amaltea, 1998. p 7-37
23.Ricketti AJ. Allergic rhinitis. In Grammer LC, Greenberger PA.Pattrson's Allergic
Diseases, 6th ed. Lippincott, Williams,& Willkins, 2002
24. Sarafoleanu C.Rinologie, Editura medical,2003, p 284-355
25.Silviu Albu Rinosinuzitele, Editura Medical Naional, 2001,p. 75
26.Skoner D. Allergic rhinitis: Definitions, epidemiology, pathophysiology, detection, and
diagnosis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S2-8

ROLUL REMEDILOR MEDICALE N TRATAMENTUL RINOSINUZITEI ALERGICE


Eusebiu Sencu, Ruslan Eanu, Carolina Vorotil, Andrei Panfil
USMF Nicolae Testemianu, Clinica O.R.L., IMSP SCR
Summary
150

The role of medical remedy to treat allergic rhinosinusitis


This theoretical study evaluating notions of etiopathogenesis, clinical diagnosis, clinical
and paraclinical and therapeutic medical and surgical treatment presents the results in the
management of allergic rhinosinusitis facing selective speciality literature. A correct and intense,
medocation traetment sometimes in combination with surgical treatment improves the quality of
life and the specific symptoms.
Rezumat
Acest studiu teoretic cu evalurea noiunilor de etiopatogenez, diagnostic clinic, paraclinic
i clinico-terapeutic prezint rezultatele tratamentul medicamentos i chirurgical n managementul rinosinuzitei alergice confruntate cu literatura selectiv de specialitate. Tratamentul
medicamentos corect i intens, uneor la necesitate asociat cu cel chirurgical, ofer rezultate bune
n cea ce privete calitatea vieii i ameliorarea simtomatologiei.
Actualitatea temei
Rinosinuzita alergic (RSA) este un proces inflamator a mucoasei nazale i a pituitarei
sinusurilor paranazale, declanat de Ig E-mediat, care se caracterizeaz prin obsrucie, rinoree,
strnut, prurit nazal, susinut de inhalarea unui antigen specific (alergen).
Este o afeciune cu implicaii clinice i sociale deosebite a secolului XXI din cauza
prevalenei nalte inclusiv, i afectarea modului normal de via, iar tratamentul este ndelungat i
deseori se asociaz cu alte patologii de tipul astmului bronic. Poate evalua att independent ct
i asociat. Incidena acestei boli este n deplin cretere, plasnduse n ierarhia maladiilor
organelor O.R.L printre primele locuri. Studiile epidemiologice au artat, c rinosinuzita alergic
reprezint un factor de risc n ceea ce privete apariia i declanarea ulterioar a astmului
bronic n 32-64% din cazuri i aproximativ 25-30% din cazurile cu polipoz rinosinuzal.
Aproximativ 2530 % din cazuri se asociaz cu asmul bronic, iar circa 12 % cu intolerana la
aspirin. Incidena bolii n Europa este de 10-15%, n SUA de 15-20%, iar n rile nordice
afecteaz 25% din populaie.
Scopul lucrrii
Studierea rinosinuzitei alergice cu evalurea noiunilor de etiopatogenez, diagnostic clinic
i paraclinic, tratamentul medicamentos i chirurgical, confruntate cu sursele bibliografice
selective
Factorii de risc: poluare, expunerea la alergene, statusul socio - economic ridicat, zona
geografic, grupul etnic i factorul genetic
Fiziopatogenia
La producerea HS I particip 3 elemente:
alergenul, care este de fapt un Ag banal, frecvent ntlnit n natur, l-a care populaia normal
ramne asimptomatic
celule efectoare, mastocitele i bazofilele pacientului, care sunt normale.
Ig E sintetizat n exces. De fapt sinteza n exces a Ig E este singurul element patologic fiind
determinat genetic.
Principalele evenimente din cursul rspunsului inflamator sunt:
-eliberarea mediatorilor sintetizai de novo de ctre celule rezidente ale mucoasei nazale
(mastocite, bazofile, limfocite, macrofage, celule glandulare seroase i mucoase, celule
piriforme),
-producerea efectelor locale tisulare,
-atragerea i infiltrarea cu celule inflamatorii adiionale (eozinofile),
-recrutarea i creterea supravieuirii acestor celule (scderea apoptozei), responsabile de
nchiderea cercului vicios a inflamaiei [1].

151

Primul pas n declanarea mecanismelor rinosinuzitei alergice l constituie sensibilizarea


care poate fi urmat de o perioad variabila de laten. Utilizarea testelor de provocare nazal cu
alergene sau mediatori proinflamatori au demonstrat c raspunsul alergiei are dou faze, una
precoce i alta tardiv care difer ntre ele prin tipul celulelor i a mediatorilor implicai.
Sensibilizarea
Mucoasa respiratorie este expus la cantiti de ordin al pico/nanogramelor de polen,
fecale acariene, epitelii de animale, diverse proteine. Numai o parte dintre persoanele expuse se
sensibilizeaz.
Faza precoce i tardiv
Faza precoce a rspunsului alergic apare rapid, la cteva minute, de la reexpunerea
antigenilor. Tabloul clinic este dominat de strnut, prurit, rinoree, mai puin de obstrucie nazal,
celula cheie este mastocitul [38]. Mastocitele dein un rol esenial n rspunsul alergic prin
eliberarea mediatorilor preformai. n momentul interaciunii se produce aceast reacie dintre
alergen i Ig E alergen-specific fixate pe suprafaa mastocitelor. Se produce degranularea lor i
eliberarea de
histamine, leucotriene i prostaglandine.
Mediatorii menionai sunt responsabili de producerea rspunsului alergic precoce i
tardiv.
Faza tardiv a rspunsului alergic apare la circa 4-6 ore de la provocarea cu alergen, fiind
consecina unui rspuns inflamator. Tabloul clinic acestei faze poate fi indistinctibil fa de cea
din faza precoce, dar mult mai frecvent este dominat de obstrucia nazal.
Dezvoltarea rinitei alergice conduce la constituirea sinuzitei alergice. Ca rezultat a
inflamaiei provocate de alergia nazal are loc un proces inflamator concomitent de afectare a
pituitarei rinosinuzale. Acest fapt n-e permite cu certitudine s vorbim nu numai de alergia nazal
dar i de cea sinuzal. Este argumentat de a folosi termenul de rinosinuzit alergic nlocuind
termenul de rinit alergic. Calea final de dezvoltare a rinosinuzitei alergice o prezint edemul
mucoasei nazale,care provoac obstrucia complexului ostiomeatal, inclusiv,staza retrograd
endosinuzal a mucusului, hipoxia tisular local, scderea activitii ciliare, vasodilataia i
transudaia plasmatic n spatiul extracelular. Se constituie un mediu ideal n care se intensific
proliferarea tulpinilor bacteriene sau virale. Edemul pituitarei nazale provoac i reducerea
fluxului aerian nazal, reducere, care produce importante perturbri n cadrul fiziologiei normale
ale compexului ostiomeatal.
Clasificarea rinosinuzitelor alergice
Actualmente este recomandat clasificarea rinosinuzitelor alergice n forme intermitente i
persistente. Fiecare dintre aceste forme poate evalua cu un tablou clinic uor sau moderat/sever:
Intermitente, cu simptome prezente:
-mai puin de 4 zile/sptmnal
-mai puin de 4 sptmni
Persistente, cu simptome prezente:
-mai mult de 4 zile/sptmnal
-mai mult de 4 sptmni
Uoare, dac nu se asociaz:
-tulburri ale somnului
-perturbarea activitilor cotidiene; hobby-uri, sport
-perturbarea activitilor colare, a muncii
-simptome deranjante
Moderate/severe, dac apar:
-tulburri ale somnului
-perturbarea activitii cotidiene, hobby-uri, sport
-perturbarea activitaii colare, a muncii
-simptome deranjante [38].

152

Simptomatologia
Rinoreea) provocat de alergii se prezint de obicei sub forma unui un lichid clar i filant,
limpede i care nu e vscos, dar poate deveni vscos, nchis la culoare sau galben, dac se
dezvolt o infecie nazal sau a sinusurilor paranazale. Poate surveni la intervalul de 3 minute de
la expunerea la alergen.Rinoreea poate fi sub form de secreie abundent, purulent, galben sau
verzuie. Secreiile nazale care se preling pe pereii posteriori ai faringelelui determin senzaia de
prurit. Poate declana o tus cronic n timp ce pacientul, ncearc s-i elibereze faringele de
secreii. Lacrimare abundent i prurit ocular Algie sau senzaie de presiune la nivelul
sinusurilor, pe care el o acuz ca algia la nivelul obrajilor i a incisivilor este deseori cauzat de
inflamaia sinusului manila.
n cazul rinosinuzitei alergice intermitente (RSAI), pruritul, strnutul, rinoreea, lacrimarea
i mncarimea ochilor sunt obinuite. De obicei, aceste simptome apar n anumite perioade ale
anului.
n cazul rinosinuzitei alergice persistente (RSAP), congestiile nazale i picturile
postnazale sunt simptomele cel mai des ntlnite, chiar dac mai apare strnutul i rinoreea.
Aceste simptome apar n general pe durata intregului an. Se pot manifesta toate simptomele sau
numai cteva din ele. Simptomele pot aprea n mai puin de 5 minute de la expunerea la alergen,
sau poate dura mai mult timp ca s se dezvolte (n mod tipic de la 3 la 6 ore).
Simptomele care se dezvolt ntr-un interval mai mare de timp includ:
un nas nfundat, posibil acompaniat de respiraia nazal anevoioas, provocate de inflamaie i
congestie a pituitarei nasului i a sinusurilor paranazale. Acesta, este simptomul cel mai des
ntlnit la copii, posibil s fie, singura acuz.
Altele: cefalee, fotosensibili tate, iritabilitate, fatigabilitate (lipsa energiei), somn alterat,
respiraie pe gur din cauza nasului infonda, halen, tuse cronic, afeciuni ale sinusurilor
paranazale i ale tubei lui Eustachio, senzaie de presiune n ureche sau deficite auditive (ale
auzului), discomfort sau algie facial, dureri dentare, cearcne "ochi vnt" datorat alergiilor,
aciunea de frecare frecvent a nasului, care poate provoca escoriaii (rni superficiale) pe
suprafaa nasului (escoriaii alergice).
Simptomele RSA dureaz, de obicei, toata viaa, chiar dac unele simptome i gradele de
gravitate pot varia. Simptomele pot deveni mai grave n anumite momente, dar sensibilitatea la
alergen se poate pierde pe msura ce se nainteaz n vrst.
Dup simptomatologia dominant, pacienii cu RSA se clasific n dou categorii: una
format din cei cu expresie mai accentuat a rinoreei i a strnutului, iar cea de a doua, avnd
obstrucia nazal drept simptom major.
Persistena simptomelor tot timpul anului sugereaz etiologie nonalergic sau prezena
unui alergen persistent (acarieni, gndaci de buctarie, animale de companie).
Pentru a determina gradul severiti RSA, este necesar de a concretiza frecvena, severitatea,
durata, persistena sau intermitena simptomelor. Interferena cu activitile cotidiene, tulburrile
de memorie sau de concentrare, alterarea performanei colare la locul de munc, afectarea
somnului, indic boal sever cu impact asupra calitii vieii.
Examenul fizic
Examinarea clinic a pacientului trebuie s includ nasul, urechile, cavitatea bucofaringian,
ochii, toracele i pielea. In plus, determinarea tensiunii arteriale trebuie s fie obligatorie,
deoarece unele medicamente utilizate n tratamentul rinosinuzitelor pot produce mrire a
acesteia [17, 38].
Rinoscopia anterioar ofer informaii numai n cazul n care cile aeriene sunt libere; dac
obstrucia nazal este accentuat, examinarea se face dup aplicarea local a unui decongestivfenilefrina 1%. Se urmresc : coloraia mucoasei, tipul secreiei, anomaliile anatomice, gradul de
rspuns al edemului la decongestiv.
Defectele structurale frecvent ntlnite (deviaia de sept nazal, crestele septale, RSP i
hipertrofia de cornete) pot ntreine rinosinuzit. Asocierea semnelor de conjunctivit (eritem,
chemozis, prurit i lacrimare) pledeaz pentru RSA.
153

Teste alergologice
Testele alergologice au ca scop depistarea alergenului implicat n declanarea unei reacii
alergice. Se folosesc n mod uzual dou tipuri de teste: teste cutanate i teste serologice.
Teste imagistice
Testele imagistice ale sinusurilor paranazale, precum radiografiile standart, scanrile CT i
RMN nu pot depista RSA n mod direct, dar pot evalua prezena unor afeciuni coexistente.
O puncie de aspiraie a coninutului sinusurilor maxilare, care va fi urmat de o cultur obinut
din secreiile intrasinuzale pentru a depista bacterii sau fungii care cauzeaz afeciunea.
Testul de clearance muco-ciliar:
Se folosete, n cazul pacienilor cu secreii abundente a infeciilor frecvente de tract superior,
rinoree cronic la copil [13]. Biopsia i examinarea microscopic electronic pot fi utile n cazuri
selecionate.
Rinomanometria
Rinomanometria este o tehnic care msoar fluxul de aer intranazal. Testul furnizeaz o
estimare a congestiei nazale sau obstrucionare datorit polipilor nazali i altor cauze. n
dezvoltarea rinosinuzitelor exist o interaciune stringent cu anatomia local, cu funcia mucociliar i reactivitatea mucoasei respiratorii prin rspunsul imun al gazdei. Complexul
ostiomeatal este primul afectat i neaprat contribuie la dezvoltarea rinosinuzitei. Factori locali i
sistemici determin edemul i inflamaia mucoasei urmate de hipertrofia acestei arii.
Tratamentul rinosinuzitelor alergice cuprinde: masuri de control al mediului, tratament
medicamentos, imunoterapie specific cu alergeni i chirurgia ORL, care trebuie folosit ca masur
adjuvant n cazuri selectate.
Tratamentul medicamentos cuprinde: antihistaminice antireceptor HI, decongestive
nazale,
glucocorticosteroizi, cromone; anticolinergice i antileucotriene [33].
Tabel 4 Efectele tratamentului medicamentos asupra simptomelor rinosinuzitelor alergice

Cromone
Anthistaminice
Ipratropium bromid
Decongestive topice
GCS topici
GCS sistemici

Strnut
Prurit
+

Hiposmie

Obstrucie
nazal
+/-

+++

++

+/-

+++
-

+++

+++
+++

+++
+++

++
+++

+
++

Rinoree

GCS= glucocorticosteroizi [38].


Primele trei grupe medicamentoase se pot administra sub form oral sau topic, iar
cromonele i anticolinergicele numai sub form topic. Administrarea intranazal are certe
beneficii: debut rapid de aciune, concentraie nalt realizat direct la nivelul organului int,
efecte adverse minime.
Antihistaminice
Antihistaminicele orale de generaia a II- sunt considerate prima linie de tratament (atunci
cnd sunt disponibile) n RSA, [10] nsotind sau nu glucocorticoterapia intranazal n formele
dominate de obstrucie. Datorit efectelor lor sistemice, sunt preferate n cazul asocierii altor boli
alergice: astm bronic, conjunctivita alergic, dermatita atopic.
Antihistaminicele topice sunt indicate n formele uoare/moderate de RSA, neinsoite de
alt patologie alergic. Sunt reprezentate de azelastina i levocabastina.
Decongestive produc vasoconstricie cu diminuarea edemului pitiutarei nazale i
ameliorarea obstruciei nazale [21]. Decongestivele topice (oximetazolina, xilometazolina) sunt
154

eficiente n tratamentul obstruciei nazale din RSA i nonalergice; ns nu acioneaz asupra


celorlalte simptome. Datorit riscului dezvoltrii rhinitis medicamentosa, uzul lor trebuie strict
limitat la un interval mai mic de 10 zile. Se utilizeaz cu pruden la copii (datorit indexului
terapeutic ngust), la femeile gravide (traverseaz placenta).
Preparatele medicamentoase orale, care conin combinaie de decongestiv (frecvent
pseudoefedrina) i un antihistaminic de generaia II (acrivastina, cetirizina, loratadina, fexofenadine
produc ameliorare rapid a simptomatologiei, dar nu acioneaz seminficativ asupra procesului
inflamator subiacent.
Glucocorticosteroizi
Introducerea modalitii de administrare intranazal a glucocorticosteroizilor a contribuit
spectaculos la indexul terapeutic al acestora. Rezervat iniial celei de a doua linii de tratament,
poziia lor a fost reevaluat, la momentul actual este considerat medicaie de prima intenie n
formele moderat/severe ale RSAI i RSAP [10,17].
Din punct de vedere clinic, glucocorticosteroizii acioneaz asupra tuturor simptomelor din
rinit, inclusiv a obstruciei nazale; acest fapt i face deosebit de utili n RSAP dominate de
obstrucie nazal. n numeroase metaanalize efectuate, eficacitatea lor s-a dovedit egal sau
superioar antihistaminicelor n tratamentul RSAI i RSAP [10]. Datorit debutului lent al
aciuni i efectul maxim este evident dup cteva zile/sptmni de administrare [17]. Cnd
pituitara nazal este foarte congestionat i glucocorticosteroidul nu ajunge uor la nivelul
acesteia, este indicat administrarea unui decongestiv topic sau utilizarea oral a unui
glucocorticosteroid, nu mai mult de sptmn, urmate de glucocorticoterapie inhalatorie.
Pentru a obine rezultate optime, glucocorticosteroizii trebuie folosii n mod regulat, iar n
caz de RSAI, tratamentul trebuie nceput cu 3-4 sptmni anterior debutului sezonului de polen
[10].
Eficacitate: budesonid = mometazona = fluticazona > beclometazona.
Corticoterapia sistemic nu va fi folosit niciodat ca prima linie de tratament n abordarea
terapeutic a rinosinuzitelor alergice/nonalergice [10]; ea rmne rezervat cazurilor
neresponsive n tratamentul efectuat; este util n sevrajul pacienilor dependeni de decongestive
topice, n rinitele severe cu obstrucie nazal complet i n cazul asocierii RSP.
Cromone
Cromoglicatul disodic i nedocromilul sodic acioneaz ca stabilizatoare mastocitare prin
mecanisme incomplet stabilite (blocarea canalelor de calciu de la nivelul membranei mastocitare,
inhibiia fosfodiesterazei, blocarea fosforilrii oxidative; n plus, nedocromilul inhib activarea
eozinofilelor, neutrofilelor, monocitelor, macrofagelor, mastocitelor) [17, 1].
Anticolinergice
Cu debut rapid de aciune (15-30 minute), iar pacientul nu dezvolt tahifilaxie [50]. Este
utilizat n rinosinuzitele alergice i nonalergice, rinita idiopatic a vrstnicului, infeciile
tractului respirator superior, la doze de 120-320 micrograme pe zi, n 3-6 administrri cotidiene.
Antileucotriene
Rolul jucat de leucotriene n patogenia RSA este insuficient conturat. n prezent exist doar
cteva studii despre efectele antileucotrienelor n RSA/RSP, permind concluzii preliminare mai
degrab speculative despre modalitatea concret n care aceste medicamente vor influena
tratamentul bolilor menionate [32]. Este improbabil ca ele s devin competitori ai
antihistaminicelor, ns combinaia celor doua grupe medicamentoase pare mai eficace dect
monoterapia cu oricare dintre produi.
Utilizarea combinaiei antihistaminic/antileucotrien la pacienii cu RSA i astm bronic
poate aduce beneficii ambelor boli, antihistaminicul predominent rinosinuzitei, iar
antileucotriena astmului [32].
Imunoterapie speciific cu alergene
Imunoterapia specific cu alergene, folosit ca metod standard de tratament, a mplinit 90 de ani
de existen [24]; dei practicat, n tot acest interval, extensiv i cu rezultate satisfctoare att pentru

155

pacient, ct i pentru medic, dovezile tiinifice ale eficienei sale, susinute de metode de laborator i de
studii dublu-orb placebo controlate, au fost ferm conturate abia n ultimele 1 -2 decenii.
Indicaiile imunoterapiei specifice cu alergene sunt [10,17]:
- pacieni cu rinosinuzit/conjunctivit/astm bronic determinate de polenuri, acarienii din
praful de cas, prul de pisic;
- pacieni insuficient controlai de terapia farmacologic convenional;
- pacieni la care farmacoterapia produce efecte adverse greu de tolerat ;
- pacieni care nu doresc farmacoterapie.
Tratament chirurgical
Nu aduce beneficii n formele lipsite de complicaii ale rinosinuzitelor alergice i
nonalergice, dar este util n cteva condiii. Indicaiile pentru chirurgia rino-sinuzal se vor baza
ntotdeauna pe insuficiena tratamentului medicamentos adecvat i pe relevana clinic sau
funcional a variantelor anatomice sau a bolilor [10].
a) rinosinuzita alergic intermitent
Poate fi utilizat oricare dintre opiunile terapeutice: Forma uoar:-antihistaminic oral sau
intranazal, decongestiv intranazal (nu mai mult de 10 zile, decongestiv oral (nu se recomand la
copii).
Nu este necesar glucocorticoterapia sistemic; nu se recomand injectarea intranazal de
GCS (efecte adverse severe).
Forma moderat/sever: antihistaminic oral sau intranazal, antihistaminic oral plus
decongestiv, glucocorticosteroid i cromon.
b) rinosinuzita alergic persistent
Poate fi utilizat oricare dintre opiunile terapeutice. n forma uoar de boal nu este
necesar glucocorticoterapia sistemic; nu se recomand injectarea intranazal de GCS (efecte
adverse severe).
Durata tratamentului este de 2-4 sptmni. Dac dupa acest interval pacientul nu mai are
simptome, continu tratamentul pe termen lung (cu scderea dozei de glucocorticosteroid, dac s-a
ales aceast variant terapeutic) n cazul riosinuzitei alergice persistente, iar n cazul RSAI pe
durata sezonului de polen.
n cazul formei moderate/severe de boal pe prima linie de tratament este ntotdeauna GCS
topic.
Vaccinul acioneaz la nivelul sistemului imunitar, dnd natere unor rspunsuri pozitive i
rapide mpotriva RSA. Keith Carter, cel care a creat vaccinul, susine c acesta acioneaz rapid
i este mai uor de administrat n comparaie cu tratamentele recomandate momentan preparate
injectabile, tablete i spray-uri. "Rinosinuzita alergic are un impact profund negativ asupra
oamenilor, iar vaccinul este o arm care conduce sigur la o stare de bine".
Prevenire
Singura masur preventiv cunoscut n prezent este evitarea tabagismului (activ sau
pasiv). Fumul de tutun irit cile respiratorii, crend un teren propice apariiei bolilor respiratorii.
Msuri pentru reducerea frecvenei i intensitii simptomelor
Reducerea expunerii la alergeni,polen i mucegaiuri.
Factorii ce pot agrava simptomele: fumul de igar, parfumurile, poluarea industrial,
curenii de aer i variaiile mari de temperatur.
Concluzii
1. Etiopatogeneza rinosunuzitei alergice este multifactorial, iar prezena simptomatologiei se
datorete inflamaiei locale rinosinuzale.
2. Tratamentul rinosunuzitei alergice este anevoios, care impune o strategie complex de
abordare de la caz la caz, prin msuri de control al mediului ambiant, tratament medicamentos
topico-sistemic, deseori necesit imunoterapie specific cu alergeni i ca msur adjuvant de
tratament n cazuri selectate, trebuie folosit intervenia chirurgical.
156

3. Pentru un tratament mai efectiv sunt necesare n continuare studii fundamentale i


epimidiologice mai aprofundate, inclusiv, i studierea corelaiilor dintre rinosunuzita alergic
i alte boli alergice.
Bibliografie
1. Andersson M, Greiff L, Svensson C, Wollmer P, Persson CGA. Allergic and nonalergic
rhinitis. In Busse WW, Holgate ST. Asthma and Rhinitis. Blackwell Science, 1995. p 145-155
2. Ayars G. Nonallergic rhinitis. Immunology and Allrgy Clinics of North America,
2000;20
3. Baldwin R. Rhinitis medicamentosa (An approach to treatment). J Med Assoc State
Ala 1977:47:33-35
4. Baroody FM, Nacleiro RM. Antiallergic effects of H1-receptor antagonists. Allergy
2000;55:17-27
5. Bartlez J, Fergusson W, Moodz A, Wells AU, Kolbe J. Normal adult values, diurnal
variation, and repeatabilitz of nasal nitric oxide measurement. Am J Rhinol 1999;13:401-405
8. Boner AL. Effects of intranasal corticosteroids on hypotalamic-pituitari-adrenal axis in
children. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S32-39
7. Bousquet J, Michel FB. Safety considerations in assesing the role of immunotherapy in
allergic disorders. Drug Saf 1994;10:5-17
8. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on
asthma. J Allergy Clin immunol 2001;108;147-336
9.Bush RK, Wood RA, Eggleston PA.Laboratory animal allergy. J Allergy Clin immunol
1999;54:1130-1141
10.Cauwenberge P et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy
2000; 55:116-134
11.Caversaccio M. , Hartnell A., Colnan d., Jose P., Maskay I., et al. The role of
chemokines in nasal polyps. //Schweiz Med. Wochennsch., 2000,125 (Suppl.5): 92-5.
12.Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G, Pronzato C, Ricca V,Parmini S, et al. Minimal
persistent inflamation is present at mucosal level in patients with asymptomatic rhinitis and mite
allergy. J Allergy Clin Immunol 1995;96:971-979
13.Corren J. Allergic rhinitis: Treting the adult. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S610615
14.Custovic A, Green R, Taggard SC, Pickering CA, Chapman MD, et al. Domestic
allergens in public places II:dog and cockroach allergens in dust and mine, cat, dog and
cockroach in the air in public buildings. Clin Exp Allergy 1996;26:1246-1252
15. Druce HM. Allergic and nonallergic rhinitis. In Middleton E, Reed CE, Ellis
FE.Allergy:Principles and Practice, 5th ed. Mosbz, 1998. p 1005-1016
16. Fokkens WJ.Antigen-presenting cells in nasal allergy.Allergy 1999;54:1130-1141
17. Gillam SJ, Jarman B, White P, et al. Ethnic differences in consultation rates in urban
general practice. Br Med J 1989;299:953-957
18. Jarvis D; Lucznska C, Chinn S, Burnez P. The association of smoking with
sensitization to common enviromental allergens: resulrs from the European Community
Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1998;104:934-940
19.Li J. Immunotherapy for allergic rhinitis. Immunology and Allergy Clinics of North
America 2000;20
20.Malling HJ. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy
1998;59:461-472
21.Marshall GD. Therapeutic options in allergic disease:antihistamines as systemic
antiallergic agents. J Allergz Clin Immunol 2000;106:303-309
22. Mygind H-Effects of corticosteroid therapy in non-allergic rhinosinusitis-acta
Otolaryngol 1996: 116, 164-166.

157

23.Myging N et al. Mode of action of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol


2001;108:S16-25
24.Mygind N, Dahl R, Bisggard H. Leukotrienes, leukotriene receptor antagonists, and
rhinitis. Allergy 2000;20
25.Nacleiro R. Clinical manifestations of the release of histamines and other inflamatorz
mediators. J Allergy Clin Immunol 1999;103:S382-385
26.Perlea S, Perlea V. Alergia la animalele de companie. Infomedica 2001;4(86):17-19
27.Platts-Mills T. Hypersensitivity-Tzpe I. n Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology
6th ed.Mosby, 2001. p 324-344
28. Radu JR. Alergenii. n Radu JR. Alergii reaginice,ed.Amaltea, 1998. p 7-37
29.Ricketti AJ. Allergic rhinitis. In Grammer LC, Greenberger PA.Pattrson's Allergic
Diseases, 6th ed. Lippincott, Williams,& Willkins, 2002
30. Sarafoleanu C. Rinologie, Editura medical,2003, p 284-355
31.Settipane R, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Annals of Allergy, Asthma,
and Immunology 2001;86:494-504
32.Silviu Albu Rinosinuzitele, Editura Medical Naional, 2001,p. 75
33.Skoner D. Allergic rhinitis: Definitions, epidemiology, pathophysiology, detection,
and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S2-8
34.Solomon W, Pltts-Mills T.Aerobiology and Inhalant Allergens. In Middleton E, Reed
C, Ellis E. Allergy: Priciples and Practice,5th ed. Mosby, 1998. p 367-403
UNELE ASPECTE DE CONDUIT N TRATAMENTUL RINOSINUZITELOR
POLIPOASE
Eusebiu Sencu, Ruslan Eanu, Carolina Vorotil
USMF Nicolae Testemianu, Clinica O.R.L., IMSP SCR
Summary
Some aspects of behavior in the treatment of polypoid rhinosinusitis
The article is focused on a theoretical study with concepts evaluation of ethiopathogenesis,
paraclinical and clinic-therapeutic diagnosis. It is presented the results of medical and surgical
treatment of polypoid rhinosinusitis. The authors studied a group of 143 patients with polypoid
rhinosinusitis for a period of 36 months. The right surgical treatment associated with the one
based on drugs gives good results which concern the life quality and the improvement of
simptomathology.
Rezumat
Articolul este axat asupra unui studiu teoretic cu evalurea noiunilor de etiopatogenez,
diagnostic, paraclinic i clinico-terapeutic. Se prezint rezultatele tratamentului chirurgical i
medicamentos a rinosinuzitei polipoase. Autorii studiaz un grup de 143 de pacieni cu
rinosinuzit polipoas pe o perioad de 36 luni.Tratamentul chirurgical corect i asociat cu cel
medicamentos, ofer rezultate bune n cea ce privete calitatea vieii i ameliorarea
simtomatologiei.
Actualitate temei
Rinosinuzita polipoas (RSP) este o afeciune inflamatorie cronic rinosinuzal, caracterizat
prin vegetaii polipoide ale mucoasei cavitaii nazale i a sinusurilor paranasale.
Prevalena bolii este de 1-2% n populaia general. La pacienii cu astm bronic prevalena
este de 7-15%. Dupa Larsen, astmul bronic precede rinosinuzitei polipoase n 69% din cazuri.
Spector subliniaz c 1/3 din cazurile de RSP se asociaz cu astmul bronic, iar 15% din cazuri
prezint triada Widal [4]. Orice copil sub 16 ani cu rinosinuzit polipoas va fi evaluat pentru
excluderea mucoviscidozei. Settipane susine c la pacienii astmatici care au peste 40 de ani,
158

frecvena RSP este de 4 ori mai mare dect la astmaticii sub 40 de ani (12,4% versus 3,1%, p <
0,01). Actualmente RSP este bine cunoscut ca o afeciune ce apare datorit unor variaii de factori
etiologici, pentru care tratamentul medicamentos este important. n acelai timp, tratamentul
chirurgical are un rol deosebit n majoritatea cazurilor.
Scopul lucrrii
Studierea rinosinuzitei polipoase cu evalurea noiunilor de etiopatogenez, diagnostic clinic
i paraclinic, tratamentul medicamentos i chirurgical, confruntate cu sursele bibliografice
selective cu efectuarea unui studiu clinico-statistic pe un lot de pacieni cu rinosinuzit polipoas i
optimizarea tratamentului n cadrul rinosinuzitei polipoase.
Etiopatogenia este complex i multifactorial. n fiziopatologia RSP li-se incrimineaz un
rol factorilor externi precum poluarea i factorii climatici, dar studiile efectuate nu au relevat
corelaii semnificative. Mult vreme afeciunea a fost considerat alergic. Actualmente terenul
alergic este considerat un factor agravant al evoluiei bolii. In plus s-a demonstrat c alergiile Ig E
dependente nu sunt mai frecvente la pacienii cu rinosinuzit polipoas comparativ cu populatia
general [8].
Patogeneza exact a RSP nu este deocamdat pe deplin cunoscut, ns specialitii au
stabilit o corelaie ntre apariia polipilor cu o serie de afeciuni din sfera respiratorie, alergic i
ORL. Factori de risc, printre care : astmul bronic, prezent la 25 - 50% din pacienii cu RSP;
fibroza chistic este prezent la 6 - 48% din pacieni. (o tulburare genetic care duce la producerea
i secreia de fluide anormale, inclusiv mucus dens secretat de pitiutatara rinosinuzal), RSA;
rinosinuzita cronic bacterian; dischinezia ciliar primar; intolerana la aspirin, care este
prezent la 30% din pacieni; sindromul Churg-Strauss(o boala rar care cauzeaz inflamarea
vaselor de snge). 50% din pacienii cu acest diagnostic sufer de RSP.
Factorul comun regsit n RSP este inflamaia cronic a mucoasei nazale. Inflamaia
mucoasei rinosinuzale produs de obstrucia complexului ostiomeatal, apoi urmnd leziuni de tip
ruptur a membranei bazale. Reparaia se face prin proliferarea esutului conjunctiv de la suprafa
spre profunzime. Aceast remaniere aduce n zona respectiv i celule inflamatorii care produc mici
caviti n zona laminei propria. Aceste microcavitai se maresc i fuzioneaz producnd un plan de
clivaj epitelial care determin individualizarea unui polip.
Simptomatologia
n cazul n care polipii au dimensiuni semnificative, ei pot determina obstrucia cilor
respiratorii aeriene nazale i a sinusurilor paranazale. Dimpotriv, dac polipii au dimensiuni
reduse sau sunt foarte mici, nu este simit prezena lor de ctre subiecii afectai de patologia
menionat.
Cele mai frecvente acuze prezentate de pacienii cu polipoz rinosinuzal sunt: respiraie pe
gura, senzaie de nas nfundat, de obstrucie nazal, rinoree, secreie mucoas sau mucopurulent
uneori cu miros fetid, reducerea olfaciei, sau chiar abolirea mirosului (hiposmie sau anosmie),
pierderea senzaiei gustative, cefalee, algie facial, mai ales n zona periorbital i maxilar, sforit
i iritaie conjunctival.
In general, pacienii se adreseaza pentru doua simptome majore: obstrucia nazal (nas
nfundat) i pierderea mirosului (anosmie). Aceste simptome pot fi recente sau tardive. Alte motive
care determin solicitarea consultaiei: algie (frontal, orbitar, maxilar), n caz de infecii
asociate, rinoree i strnut. Este necesar de a confirma o alergie cunoscut, un astm bronic, o
intoleran la aspirin.
Clasificarea
Polipii nazali sunt clasificai n functie de corelaia cu sinusurile paranazale n modul
urmtor:
-antrocoanali
-etmoidali

159

Astfel, polipii antrocoanali sunt ce-i care au origine n sinusurile maxilare (sunt mai rar
ntlnii), uneori sunt unici, iar cei etmoidali au origine n celulele etmoidale i sunt multipli i
deseori bilaterali.
Clasificarea rinosinuzitei polipoase n funcie de gradul de rspndire:
Gradul I - polipi edmatoi n meatul mijlociu
Gradul II - polipi edematoi la nivelul marginii inferioare a cornetului mijlociu.
Gradul III - polipi edematoi sau fibroi la nivelul marginii superioare a cornetului inferior.
Gradul IV - polipi edematoi sau fibroi care ocup ntreaga fos nazal.
Diagnosticul rinosinuzitei polipoase
Investigarea pacietului trebuie nceput cu colectarea detailat a anamnezei. Este foarte
important de precizat, care sunt acestea, cum au debutat i care a fost evoluia lor ulterioar,
ntrebri referitoare i la antecedentele personale patologice.
Examenul fizic se va concentra pe inspectarea cavitaii nazale. La examinarea ei se pot
observa unul sau mai muli polipi mici sau voluminoi, cu aspect translucent, care au originea n
tavanul cavitaii nazale. Originea polipilor pare a fi adesea n regiunea etmoidal. Polipii
voluminoi, cu caracter obstructiv, pot ngreuna semnificativ aceste examinri. Ocazional se poate
observa prelingerea unor secreii mucopurulente n regiunea etomidal, semn foarte sugestiv
pentru existena unei rinosinuzite bacteriene concomitente. Orice deformare a septului nazal
(congenital sau dobandit) ngreuneaz examinarea.
Pe baza datelor obinute, n urma anamnezei, precum i a informaiilor clinice, medicul
poate formula diagnosticul de suspiciune. Exist ns o serie de investigaii paraclinice care pot fi
foarte utile n stabilirea certutidinii diagnosticului de polipi rinosinuzali, i care pot ajuta medicul
s exclud i alte afeciuni cu un tabou clinic similar. Bolile cu care se face diagnosticul diferenial
i care trebuie excluse sunt: RSP, papiloamele nazale, tumorile maligne ale cavitii nazale,
angiofibromul nazofaringian juvenil.
Polipii nazali sunt formaiuni tumorale moi cu o suprafa neted, edematoase, translucide,
polipoide ce afecteaz ambele caviti nazale i regiunea etmoidal, asociai de obicei
rinosinuzitelor. Cnd se depisteaz n cavitatea nazal posterioar se numesc polipi choanali
Examenul imagistic este indispensabil actului chirurgical, evoluiei polipozei sub tratament
i urmaririi eventualelor recidive. De obicei se efectueaz seciuni axiale, coronale i imagini n
fereastra de os. Reconstruciile sunt uneori utile. Zonele de maxim interes sunt complexul ostiomeatal, lamina papiracea, rinobaza, sinusul frontal, nervul optic i artera carotid intern. De
asemenea, este esenial s cunoatem dac exist diferen ntre tavanul etmoidal i lama ciuruit
sau diferent de nalime" ntre tavanele etmoidale ntre cele dou fose nazale.
Fibrondoscopie nazal flexibil: este investigaia care poate furniza medicului mult mai
multe informaii cu privire la aspectul i integritatea mucoasei nazale i sinusurilor paranazale.
Medicul poate ghida astfel tubul n regiunile care l intereseaz i poate surprinde ct mai multe
eventuale modificri.
Biopsia polipilor nu este ntotdeauna necesar. Doar dac aspectul acestora este suspect,
inflamaia este generalizat i nu rspunde corespunztor la tratament.
Alte examene complementare
examenul bacteriologic i fungic cu antibiograma sau antifungigrama
examenul citologic cu determinarea eozinofiliei nazale
examenul alergologic
Material i metode
Materialul prezint un studiu prospectiv clinico-statistic a 143 cazuri de rinosinuzit
polipoas de gradul III-IV (54 pacieni cu afectare unilateral) pe o durat de 3 ani a pacienilor
operai n clinica ORL universitar IMSP SCR. Vrsta pacinilor varia ntre 26 i 68 ani cu
spitalizare mai frecvent n a 2 i a 4 decad (76%). Repartiia pacienilor dup sex: b 119, f -24.
(fig.1)
160

Fig.1 Repartiia pacienilor dup sex n caz de RSP


Un teren alergic a fost apreciat la 86 pacieni cu urmtoarele date: astm bronic corticodependent (n-45), rinosunuzita alergic (n-22), sindromul Widal (n-19). (fig.2).
Pe plan clinic: circumstanele diagnostice n studiul efectuat cu certitudine prezent semne
clinice variabile. Anosmia a fost constatat la 124 pacieni. Obstrucia nazal era prezent la 128
bolnavii. Alte semne relevante ca rinoreea (n-76), cefalee ( n-59), sufebrilitate (n-31), tusa iritativ
(n-27). Forme clinice de rinosinuzit supurato-polipoas sa constatat la 31 bolnavi (Fig. 3).
Rinoscopia a permis de a diagnostica dup tabloul clinic o polipoz rinosinuzal la 142
pacieni. Cu scop de diagnostic la 46 de pacieni s-a efectuat puncia sinusurilor maxilare i numai
la 31 bolnavi s-a confirmat forma clinic de rinosinuzit supurato-polipoas.
Semnele clinice obiective la rinoscopie nu puneau la ndoial, c polipii prezeni n cavitatea
nazal sunt de o natur inflamatorie banal. La un pacient a fost efectuat biopsia pentru
certificarea suspect a polipilor. Examenul histologic a confirmat diagnosticul de rinosinuzit
polipoas.

13,3%
15,4%

39,8%

31,5%

1 Absena fonului alergic


2 Astm bronic
3 RSA
4 Sindrom Widal

Fig.2 Prevalenta fonului alergic

161

135

128
124

120
105
90

76

75

61

19

60
45

27

30

31

15
0

Anosmie Obstr. nasal

Rinoree Cefalee Subfebr. Tuse iritativ RS supur-polip

Fig.3 Incidena simptomelor clinice


Pe plan radiologic: la toi pacienii sau efectuat radiografia de sinus standart, iar 39 bolnavi
aveau efectuat un CT, care a permis de a efectua un bilan pre-chirurgical. Tratamentul chirurgical
efectuat, consta n polipectomie cu ansa (n-94), polipectomie concomitent cu etmoidectomie (n-13),
polipectomie concomitent cu cura radical maxilar (n-36).
Trebuie de accentuat asupra faptului c sa folosit un tratament mixt medicochirurgical.Tratamentul medicamentos s-a efectuat pre-operator i mai ales post-oprator. Schema
pre-operatorie const n cure scurte terapie cortizonic per os sau paranteral cu doze medii,
corticoterapie topic, antisistaminice per os sau topice. Post-operator se continu corticoterapia
topic pe parcursul a 2 luni i 10-14 zile antibioticoterapia n cazurile de rinosinuzit supuratopolipoas confirmat. De asemenea am folosit lavajul nazal cu soluie salin, care a ameliorat
procesele metabolice a pitiutarei nazale i a permis evitarea formrii crustelor.

162

120

94

100

80
60
36
40
13
20
0

Polipectomie
Polipectomie+cura maxilar

Polipectomie+etmoidectomie

Fig.4 Tratamentul chirurgical


Post-operator la 6 luni este necesar de reluat o nou cur scurt de terapie cortizonic 12-14
zile i reluarea n mod obligatoriu a curei cortizonice topice pentru o lun cu remedii homeopatice
(euphorbium spray). Acesti pacieni au fost reevaluai la 6 luni post-operator (tabel 1). n principiu,
este necesar de continuat urmrirea acestor pacieni de la intervenia chirurgical pe parcursul a
3ani, pentru un efect medical bun, se indic cure medicale cortizonice de 2 ori pe an cu examinri
periodice.
Tabel 1 Reevaluare la 6 luni post-operator
Numr total de pacienti
86
Recidive
21(24,4%)
Ameliorarea simptomatologiei
65(65,5%)
Ameliorarea astmului bronhic
45(52,3%)
Algoritmul de tratament al rinosinuzitei polipoase de etilogie alergic confirmat
Discuii
n ciuda faptului c tratamentul medicamentos poate reduce dimensiunile polipilor, doar
tratamentul chirurgical este cel, care poate vindeca aceste afeciuni. Din pcate ns, vindecarea nu
are ntotdeauna caracter definitiv, n numeroase cazuri polipii avnd caracter recurent. Tratamentul
este medical i chirurgical n ideea unui act terapeutic conservator, funcional i minim agresiv. In
ciuda progreselor realizate att pe planul cercetrii fundamentale i implicit al tratamentelor
medicamentoase, aceast afeciune rmne prin definiie recidivant, imprevizibil i uneori greu de
stpnit terapeutic.
Tratamentul medical sistemic se bazeaza n principal pe corticosteroizi. Se prefer curele
scurte de 10-12 zile, cu remedii avnd timp de njumtaire redus precum Prednison, Prednisolon.
Doza uzual este de 1 mg/kg/corp dimineaa n priz unic. Cura se poate repeta anual de trei ori.
Se vor respecta contraindicaiile relative i absolute.
TRATAMENT
163

DE ELECIE
Corticoterapie topic
4-6 sptmni
rspuns
favorabil

DE REZERV
Antibioticoterapie
Desensibilizarea la aspirin

fr
rspuns
Corticoterapie sistematic

Continaurea
corticoterapiei
topice

rspuns favorabil

fr rspuns

CT i Chirurgie
Figura 5 Tratamentul rinosinuzitei polipoase
In mediu spitalicesc sau cu urmrire ambulatorie zilnic se poate opta pentru cure scurte cu
administrare parenteral. Antibioterapia este rezervat complicaiilor infecioase. Este preferabil
s se administreze dupa antibiogram.
Antihistaminicele se prescriu cnd exist asociat alergie diagnosticat [8].
Tratamentul medical topic, lavajele cu soluii saline izotone sau hipertone vor fi folosite
bicotidian nainte de aplicarea de spray nazal. Spray-urile nazale cortizonice reprezint tratamentul
topic de baz a polipozelor. Ritmul administrrii este bicotidian. Dozele variaz de la un produs la
altul. Tratamentul trebuie facut pe durata a 1-2 luni, iniial, n combinaie cu corticoterapia
general. Se poate repeta administrarea de 3-4 ori pe an.
Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor la care tratamentul medical corect efectuat a
euat. Abordul este endoscopic, iar examenul CT i endoscopic preoperator vor orienta spre tipul de
intervenie chirurgical. In polipozele de grad mare.(IV) se poate opta uneori pentru un abord n doi
timpi cu polipectomie cu ansa pentru dezobstrucia foselor nazale n primul timp si abordul
endoscopic endonazal pansinuzal n timpul II. Existena microdebriderului n dotare, evit
practicarea timpului I cu ansa permind un abord endoscopic sub anestezie general.
In polipoza rinosinuzala de gradul I tratamentul medical este n majoritatea cazurilor suficient.
Corticoterapia general 10 zile asociat la nevoie antibioterapiei i corticoterapiei topice reprezint
tratamentul cel mai eficace. In ciuda acestei scheme terapeutice 20% din cazuri evolueaz spre
gradul II sau .
In polipoza rinosinuzala de gradul II este necesar uneori etmoidectomie anterioar i
meatotomie medie dupa efectuarea tratamentului medical conform schemei anterioare.
Polipozele de gradul III i IV necesit intervenii chirurgicale mai ample, uneori adevarate evidari
pansinuzale endoscopice.[8]
Interveniile chirurgicale pe sinusuri necesit o mare precizie, deoarece, acest lucru implic
deseori un risc mare de afectare a esuturilor orbitei
Tratamentul postoperator este esenial pentru vindecare. Local se efectueaz lavajul cu soluii
saline, aplicarea de mee cu descongestionante i lubrefiante, aspiraie i extragerea crustelor.
Aceste ingrijiri dureaz n medie 4-6 zile. Ulterior, se recomand pacientului splturi nazale timp
ndelungat. Corticoterapia topic se v-a ncepe la 7-10 zile postoperator. Preoperator i n primele
5-7 zile post-operator se poate efectua scurt cur cortizonic parenteral.
Vindecarea clinic, endoscopic i imagistic apare la circa 1 lun dup intervenia chirurgical.
164

Urmrirea pacienilor se face lunar n primele 3 luni, cu examen endoscopic dup lun i apoi
la 3 luni postoperator. Ulterior, controalele se fac la 3 luni n primul an i bianual ulterior.
La apariia semnelor de recidiv se instituie corticoterapia local i general i se reevalueaza
pacientul dup acest tratament att endoscopic ct i imagistic.
Consolidarea vindecrii se face i prin imunostimulare nespecifica (IPS-19, Ribomunyl,
Bronhovaxom) i prin cure termale.
Prognosticul pacienilor este n mare parte favorabil, mai ales daca se alege varianta
chirurgical. Dup intervenie se va restabili permeabilitatea cilor aeriene i respiraia va fi mult
mai uoar. Din pcate nsa, n foarte multe cazuri, polipii au tendina la recuren, ceea ce
nseamn c reapar, iar pacientul trebuie s se prezinte din nou la medic pentru ndeprtarea lor. n
astfel de cazuri prognosticul variaz foarte mult n funcie de afeciunea de baza care determin
aceast recuren. Rinosinuzita polipoas este o afeciune inflamatorie cronic. Boala menionat,
care frecvent afecteaz sinusurile maxilo-etmoidale, este de etiologie necunoscut, dar se nscrie
intr-un context cu rinosinuzita alergic, astmul bronic i uneoti cu o intoleran la aspirin. Sufer
de afeciunea dat adulii ntre 25-70 ani, mai frecvent sunt afectai brbaii dect femeile.
Simptomele de baz sunt: obstrucia nazal i anosmia. Anosmia devine constant chiar de la
debutul afeciunii, iar obstrucia nazal devine evident pe parcursul evolurii afeciunii. O mare
valoare pentru diagnostic are rinosinuzita alergic asociat cu anosmie i rinosinuzita polipoas.
Anosmia se datorete creterii masive a esutului polipos n celulele etmoidale. Obstrucia nazal
destul de frecvent devine subtotal sau invalidant.
Este necesar de menionat c pn n prezent nu a fost unanim acceptat nici un singur agent
etiologic responsabil de formarea polipilor nazali. Tratamentul medicamentos are drept scop
inhibarea inflamaiei i uneori a infeciei bacteriene, iar deseori este combinat cu intervenia
chirurgical. Intervenia chirurgical are drept scop lrgirea ostiumului i ca urmare reducerea
exudatului inlamator intrasinusal i posibil scderea colonizrii bacteriene.Tratamentul medical i
chirurgical al pacienilor cu rinosinuzita polipoas impune cunoaterea detailat precis a
evoluiei diferitor forme clinice de polipoz rinosinuzal pentru a decide momentul intervenviei, n
raport cu terapia combinat topico-sistemic i la necesitate antibioticoterapie.
Concluzii
1. Rinosinuzita polipoas este o afeciune cronic frecvent, iar diagnosticul este clinic i uneori
poate fi confirmat prin examen histologic, endoscopic sau prin CT. Cu scop de diagnostic
diferenial, este justificat i indicat puncia sinusurilor maxilare.
2. Tratamentul medical i chirurgical al pacienilor cu rinosinuzita polipoas impune cunoaterea
detailat precis a evoluiei diferitor forme clinice de polipoz rinosinuzal.
3. Deseori singura soluie de a rezolva cazul este intervenia chirurgical, iar pentru a decide
momentul intervenviei, n raport cu terapia combinat topico-sistemic i antibioticoterapie este
necesar cunoaterea detailat precis a evoluiei diferitor forme clinice de polipoz
rinosinuzal.
Bibliografie
1.Bernstein DI. Nasal Polyposis,sinusitis,and nonallergic rhinitis. n Grammer LC,
Greenberger PA. Patterson's Allergic Diseases, 6th ed. Lippincott, Williams, & Wilkins, 2002
2. Boner AL. Effects of intranasal corticosteroids on hypotalamic-pituitari-adrenal axis in
children. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S32-39
3. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J
Allergy Clin immunol 2001;108;147-336
4.Caversaccio M. , Hartnell A., Colnan d., Jose P., Maskay I., et al. The role of chemokines in
nasal polyps. //Schweiz Med. Wochennsch., 2000,125 (Suppl.5): 92-5.
5.Helquist H.B. Nasal polyps update. Histopathology.// allergy Asthma Proc., 1996, 17(5):
237-15.

165

6 .Kakoi H., Hiraide F. A histological study of formation and growth of nasal polyps. //Acta
Otolaryngol., 1987,103(1-2).
7.Myging N et al. Mode of action of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol
2001;108:S16-25
8. Sarafoleanu C. Rinologie, Editura medical, 2003, p. 284-355
9. Shanmugaratnam K.et al., Histological Typing of tumors of the upper Respiratory Tract
and Ear, WHO-Int. Histol. Clasif. Of Tum.,1991, 2th ed.
10.Silviu Albu Rinosinuzitele, Editura Medical Naional, 2001, p. 75

EVOLUIA MORBIDITATII PROFESIONALE PRIN EXPUNERE LA ZGOMOT


Eusebiu Sencu, Ruslan Eanu
Catedra ORL USMF Nicolae Testemianu, Clinica O.R.L., IMSP SCR
Summary
The evolution of professional morbidity by exposure to noise
Harmful effects of noise, combined exposure to noise and mechanical vibrations are well
known, leading to a high risk perception deafness. It brings into question the data on EU
legislation and the Moldovian legislation relating to health surveillance. The authors present data
on professional perception deafness. In conclusion stated that the work safety and health of
workers exposed to occupational noise and mechanical vibration must be a current priority.
Rezumat
Efectele nocive ale zgomotului inclusiv, expunerea combinat att la zgomot ct i la
vibraiile mecanice sunt bine cunoscute, care determin un risc nalt de surditate de percepie. Se
aduce n discuie date despre legislaie european i legislaie european i legislaia din R.
Moldova referitor la supravegherea sntii. Autorii prezint date, privind morbidiatea
profesional a surditilor de percepie. n concluzie se menioneaz, c securitatea muncii i
sntatea salariailor expui la zgomot profesional i vibraii mecanice trebuie s fie o prioritate
actual.
Actualitatea temei
Efectele nocive ale zgomotului asupra analizatorului auditiv sunt cunoscute i menionate
nc din sec. XVIII. Zgomotul afecteaz att
celulele auditive la nivelul urechii interne, iar ultimele cercetri confirm afectarea centrilor
corticali ai auzului.
Surditatea sensoro-neural este una din cele mai frecvente boli profesionale din Europa,
fiind pe locul 3 (dup bolile aparatului respirator i bolile pielii i esutului celular subcutanat).
Manifestrile apar, n general, ca urmare a expunerii la zgomot ce depete valoarea de 87
dB expunere personal zilnic. Primele semne constau n inconveniena de a percepe sunetele
nalte, urmat de o percepere impediment n condiiile de expunere a sunetelor joase.
Hipoacuzia devine bilateral i ireversibil. Afectarea auzului poate fi intens
n expuneri de scurt durat la zgomote violente (arme) care determin pierderea auzului i
acufene continuu.
n aceast situaie, tinnitus-ul impulsiv poate provoca ruperea de timpan, otalgie, otoragie
i cefalee.
Acufenele pot fi uneori primul semn al pierderii de auz datorit expunerii la zgomot.
n condiii de expunere la ageni toxici de tipul: toluen, stiren, sulfur de carbon, plumb,
mercur, mangan, arsen, tricloretilena, poate fi afectat auzul, aceste substane fiind
ototoxice.

166

Expunerea combinat att la zgomot ct i la substane ototoxice determin risc nalt de surditate,
fa de expunerea doar la una din noxe.
Expunerea combinat att la zgomot ct i la vibraiile mecanice poteneaz efectul nociv
acestora, contribuind la declanarea a unui risc profesional major.
n afara efectelor specifice, asupra urechii, zgomotul are efecte nespecifice generale asupra
ntregului organism. Zgomotul determin creterea riscului de producere a accidentelor la locul
de munc:
-perceperea vocii i a semnalelor auditive devine dificil;
-disimuleaz sunetele care avertizeaz pericolele (autovehicule);
-dezvolt stresul i probabilitatea de apariie a erorilor.
Scopul lucrrii const n prezentarea legislaiei europeane privind garantarea unui nivel
mai bun de protecie a sntii i securitii lucrtorilor la riscuri generate de zgomot, vibraie
sau la ageni toxici confruntate cu legislaia R. Moldova privind acelai cerine la riscurile
pentru sntate i securitate n domeniul menionat.
Legislaie
Legislaie european
Directiva 2003/10/EC se refer la cerine minime pentru a ncuraja mbuntirile, n
special n mediul de munc, privind garantarea unui nivel mai bun de protecie a sntii i
securitii lucrtorilor. Acestea se aplic activitilor n timpul exercitrii crora lucrtorii sunt
sau risc s fie expui, prin natura muncii lor, la riscuri generate de zgomot, vibraie sau la ageni
toxici.
Cunotinele tiinifice actuale despre efectele expunerii la zgomot asupra sntii i
securitii nu sunt suficiente pentru a defini niveluri de expunere exacte referitoare la toate
riscurile pentru sntate i securitate, n special cele care privesc efectele zgomotului, altele
dect cele auditive.
Nivelul expunerii la zgomot poate fi redus eficient prin msuri preventive privind
concepia posturilor de lucru i a locurilor de munc, inclusiv selectarea echipamentelor i a
procedurilor de lucru, astfel nct s se acorde prioritate reducerii riscului care privesc efectele
zgomotului.
Msurile de protecie colectiv au prioritate n raport cu msurile de protecie individual.
Referitor la supravegherea sntii Directiva precizeaz obligaia supravegherii adecvate
a sntii lucrtorilor, atunci cnd rezultatele evalurii indic un risc pentru sntate.
Cerinele specificate pentru supravegherea medical, trebuie s fie introduse n
conformitate cu legislaia i /sau practicile naionale.
Legislaia R. Moldova
. Legea asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale nr. 756-X14 din 24.12.1999
Capitolul 111.Angajatorii rspund pentru crearea condiiilor de securitate i igien la locurile de
munc pentru prevenirea accidentelor de munc i a bolilor profesionale, eliminarea factorilor de
risc. Dar aceste cerine nu sunt suficiente, Singura metod de prevenie a surditii profesionale
sunt msurile tehnico-organizatorice de reducere a zgomotului, prin urmare, legislaia R.
Moldova trebuie ajustat la legislaia european
Morbiditatea profesional prin expunere la zgomot n R. Moldova

Zgomotul profesional reprezint un complex de sunete cu intensiti i nlimi variate, cu


caracteristici diferite (impulsive, pure audibile), ritmice sau aritmice, produse continuu de
maini, instrumente, aparate, sau discontinuu de mijloace de transport, vocea omeneasc, n
timpul activitii profesionale.
Surditatea sensoro-neural profesional
- Reprezint scderea permanent de etiologie profesional a pragului auditiv (deficit auditiv
definitiv), la frecvenele conversaionale, cu peste 25 dB inclusiv (media aritmetic a valorilor la

167

500-1000-2001-4096 Hz.), dup aplicarea coreciei de prezbiacuzie, n general bilateral i


simetric.
Zgomotul devine factor etiologic principal n apariia surditii sensoro-neurale
profesionale cnd depete limita maxim admis pentru expunere profesional zilnic la
zgomot de 87 dB(A), admis n ara noastr. Expunerea profesional la zgomot se stabilete pe
baza anamnezei profesionale, dovedit prin acte oficiale privind vechimea n munc n mediul cu
zgomot i prin determinri de zgomot la locul de munc. Din anamnez, se obin informaii
privind dotarea i utilizarea echipamentului de protecie individual (antifoane) i colectiv (cabine
fonoizolante, materiale fonoabsorbante).
Sunt utile buletinele de determinri ale intensitii zgomotului n mediul de munc, n
diagnosticul de profesionalitate a surditii, ca i audiograma la angajare.
Numrul cazurilor noi declarate de boli profesionale determinate de expunerea la zgomot a
nregistrat o cretere n ultimii 10 ani.
Material i metode
Numrul mare de 72 cazuri (b-63, f-9), cauzate de expunerea la zgomot, nregistrate n
anii 2000-2009 cuprinde surditile sensoro-neurale profesionale. Vrsta persoanelor afectate era
cuprins ntre 42-63 ani. Surditile sensoro-neurale s-au produs dup o perioad de expunere
profesional medie la zgomot de 21,48 ani. Cele mai multe cazuri de surditate sensoro-neural,
cauzate de expunerea la zgomot, s-au nregistrat n oraele Chiinu, Bli i Ungheni.
Tabel 1 Distribuia cazurilor noi de surditate sensoro-neural pe orae
i vechime medie pn la apariia bolii
Orae
Chiinu
Bli
Ungheni

Nr. cazuri
38
20
14

Vechime medie
16,57,1
23,35,6
21,87,3

Discuii
Numrul de cazuri noi declarate, privind afeciunele profesionale, determinate de
expunerea la zgomot a nregistrat o cretere n ultimii 10 ani.
Surditile sensoro-neurale s-au produs dup o perioad de expunere profesional medie la
zgomot de 21,48 ani, prin urmare sunt utile buletinele de determinri ale intensitii zgomotului
n mediul de munc, n diagnosticul de profesionalitate a surditii, ca i audiograma la angajare,
cea ce ar permite la o respectare mai strict, privind dotarea i utilizarea echipamentului de
protecie individual (antifoane) i colectiv (cabine fonoizolante, materiale fonoabsorbante).
Legea asigurrii pentru accidente de munc i boli profesionale nr. 756-X14 din
24.12.1999 Capitolul 111. Angajatorii rspund pentru crearea condiiilor de securitate i igien
la locurile de munc pentru prevenirea accidentelor de munc i a bolilor profesionale,
eliminarea factorilor de risc. Dar aceste cerine nu sunt suficiente, Singura metod de prevenie a
surditii profesionale sunt msurile tehnico-organizatorice de reducere a zgomotului, prin
urmare, legislaia R. Moldova trebuie ajustat la legislaia european
Concluzii
Expunerea la zgomot peste limita admis n mediul de munc afecteaz salariaii, ca
urmare cu pierderi ireversibile ale auzului i totodat condamnai la un alt stil de via
ce mpiedic comunicarea.
Singura metod de prevenie a surditii profesionale sunt msurile tehnicoorganizatorice de reducere a zgomotului

168

Securitatea muncii i sntatea salariailor expui la zgomot profesional trebuie s fie o


prioritate actual!

Bibliografie
1.Bardac D.I., Stoia Mihaiela. Elemente de medicina muncii i boli profesionale. Ed. Mira
Desing, Sibiu, 2004.
2.Munteanu R. Aspecte medicale i legislative ale expunerii la zgomot Bul. AGIR
nr.4/2007 p. 92-94
3.Silion I., Cordoneanu C. Bazele medicinei muncii- teorie i practic. Ed.,Moldogrup,
Iai, 2000.
4.Todea A. Boli profesionale n actualitate. Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti.
2000

POSIBILITILE CHIRURGIEI FIBROENDOSCOPICE N TRATAMENTUL


CANCERULUI GLOTIC PRECOCE
Petru Guru, Eusebiu Sencu
Clinica endoscopie IMSP SCR, USMF N.Testemianu, Clinica O.R.L., IMSP SCR
Summary
The use of fibroendoscopic surgery in treatment the precoce glottis cancer
The treatment of early glottic cancer remains an actual problem. Radiotherapy, doesnt
solve this problem, it does not provide absolute local healing, it requires considerable economic
costs, it hase a number of contraindications,and may be accompanied by complications. Authors,
assess long-term and favorable results, obtaned in the treatment of 40 cases of early glottic
cancer , by applying fibroendoscopic laser surgery Nd:YAG, which can be used successfuly for
radical treatment of mentioned disease and can be recommended as an alternative to traditional
therapy in selected patients.
Rezumat
Problema tratamentului cancerului glotic precoce rmne actual. Radioterapia, nu rezolv
pe deplin problema n cauz, nu asigur vindecare local absolut, necesit cheltuieli economice,
are un ir de contraindicaii, poate fi nsoit de complicaii. Autorii, prezint rezultatele
favorabile de lung durat, obinute n tratamentul a 40 cazuri de cancer glotic precoce, prin
chirurgie fibroendoscopic cu aplicarea laserului Nd:YAG, care poate fi utilizat cu succes
pentru tratamentul radical al boli menionate i poate fi recomandat ca alternativa tratamentului
tradiional la pacienii selectai.
Actualitatea temei
Dintre tumorile maligne ale organelor ORL, cancerul laringian, se intlneste cel mai
frecvent (50-60%). n structura morbiditii oncologice ocup locul 5 la brbai.Problema
tratamentului formelor clinice precoce ale cancerului glotic rmne actual. Radioterapia, fiind
cea mai rspndit metod de tratament n prezent, pe clinicieni nu-i satisface metoda n cauz
pe deplin din urmtoarele motive: ea nu asigur vindecare local absolut, necesit cheltuieli
economice i de timp considerabile, are un ir de contraindicaii, poate fi nsoit de complicaii,
uneori grave, declannd apariia unei tumori noi n limitele zonei de iradiere dup radioterapia
tumorii menionate.
Scopul lucrrii este utilizarea laserului Nd:YAG prin metoda de chirurgie
fibroendoscopic n cazurile de cancer glotic precoce ca alternativa tratamentului tradiional la
pacieni.
169

170

Material i metode
Materialul prezint un studiu clinico-statistic a 40 cazuri (b-37, f-3) de pe o durat de 1-6
ani a pacienilor operai de cancer glotic precoce prin metoda de chirurgie fibroendoscopic n
IMSP SCR. Vrsta pacienilor varia ntre 18 i 83 ani cu diferit grad de extindere a tumorii
(figura 1).
La majoritatea pacienilor a fost folosit metoda de laserodistrucie endoscopic a
tumorilor, ns au fost aplicate i alte metode de tratament pentru eradicarea tumorilor, care se
prezint n tabelul 1
Totodat, este necesar de menionat, c n lotul de studiu prezentat, pentru eradicarea
tumorilor a fost necesar de aplicat n unele cazuri mai multe edine terapice (n medie 2,05)
datorit gradului de extindere a tumorii i torelrii individuale a intervientilor de ctre pacienti
(tabel 2).

Fig. 1. Repartizarea pacienilor dup gradul de extindere a tumorii


Tabel 1. Metode de tratament aplicate pentru eradicarea tumorii
Laserodistrucie endoscopic (LDE)
Diatermoexcizie (DEx)+LDE
DEx
LDE+Radioterapie (RT) 60Gy (peste una lun
dup LDE)

34 (85%)
4 (10%)
1 (2,5%)
1 (2,5%)

Tabel 2. Numrul de edine terapice, aplicate pentru eradicarea tumorii (n medie 2,05)
Numrul edinelor
1
2
3
4
5

Nr. pacieni
13
19
4
1
3

Rezultatele tratamentului se prezint n figura 2. Menionm c, n cazurile de recidiv a


tumorii, au fost aplicate urmtoarele metode de eradicare a tumorilor, care se prezint n tabelul
3, iar perioada de urmrire n dinamic dup tratament (n medie 4 ani 10 luni), se prezint n
tabelul 4.

171

Fig. 2. Rezultatele tratamentului


Tabel 3 Cazurile de recidiv a tumorii
1) Rec. peste 5 luni DEx + LDE 3 luni fr recidiv
2) Rec. peste 15 luni LDE 3 ani fr recidiv
3) Tumor restant peste 2 luni LDE 4 luni fr
reciciv
4) Rec. peste 5 luni LDE+PoliChimioTerapie+RT 7
ani
5 luni fr recidiv
5) Tumor restant peste 1 lun
progresarea tumorii.

LDE+RT

Tabel 4. Perioada de urmrire n dinamic dup tratament reuit (n medie 4 ani 10 luni)
Perioada de urmrire n dinamic fr
recidiv dup tratament
pn la 1 an
1-3 ani
3-5 ani
peste 5 ani

(n=39)
5 (12,8%)
10 (25,6%)
9 (23,1%)
15 (38,5%)

Discuii
Problema tratamentului formelor precoce de cancer glotic nc nu e rezolvat pe deplin.
Cea mai rspndit metod de tratament n prezent este radioterapia, care permite nsntoirea
clinic n curs de 5 ani de supraveghere medical la 80-90% de bolnavi cu tumoare n stadiul I
(. . , 1983 ). ns aceast metod nu-i satisface pe deplin pe clinicieni din urmtoarele
cauze: ea nu asigur vindecare local absolut, necesit cheltuieli economice i de timp
considerabile, are un ir de contraindicaii, poate fi nsoit de complicaii, uneori grave, care
necesit intervenie chirurgical i chiar se soldeaz cu sfrit letal (J. Riddington Young , 1983;
. . , 1990; . . , 1976; . . i coaut., 1980; . .
, 1961; A. R. Harwood i coaut., 1982; P.M. Stell, M.D. Morrison, 1973; . .
, 1989; L. C. Stephens i coaut., 1989; . . , . . ,1990; W. M.
Mendenhall i coaut., 1990; B. J. Ferguson i coaut., 1987; M. D. Kelly i coaut., 1989; R.
Amornmarn i coaut., 1985; J. Droppa, L. Orich, 1986 ). n afar de aceasta, sunt comunicri
despre apariia unei tumori noi n limitele zonei de iradiere dup radioterapia cancerului laringian
172

( J. Koppany i coaut., 1985; J. Jezequel i coaut., 1986; J. Shvero i coaut., 1987; K. Jorgensen,
J. Munk, 1988; M. Stein i coaut., 1989 ).
Unii autori, comparnd eficiena diverselor metode de tratament al cancerului
laringian n stadiile I-II dup frecvena recidivelor i metastazelor regionale, precum i durata
absenei recidivelor, menioneaz c cele mai bune rezultate se obin prin intervenii chirurgicale
(. . i coaut., 1990; L. J. A. Stalpers i coaut., 1987; T. N. Kaiser i coaut., 1989;
J. D. Eiband i coaut., 1989 ).
innd cont de cele spuse mai sus, muli autori sunt adepi ai tratamentului chirurgical
al formelor precoce ale cancerului glotic ( T. Tsuzuki i coaut., 1988; O. Sala i coaut., 1987;
J.Shvero i coaut., 1987 ).
Muli autori relev priorittile chirurgiei endoscopice cu laserul CO2 n condiiile
microlaringoscopiei directe sub narcoz n cancerul glotic limitat: verificarea precis a rezeciei,
hemostaz bun, edem postoperator minimal, excluderea diseminrii celulelor tumorale,
eficiena economic ( n comparaie cu radioterapia ), caracterul raional al interveniei (T.
Inouye, T. Tanabe, 1988; R. H. Ossoff i coaut., 1985; D. H. Tsuji i coaut., 1989; S. M.
Shapshay i coaut., 1990; M. Wolfensberger, J. C. Dort, 1990 ).
Informaii despre aplicarea interveniilor fibroendoscopice n tratamentul cancerului
laringian sunt puine. n literatura tiinific accesibil am gsit doar cteva publicaii consacrate
acestui domeniu (; . . i coaut., 1986; . . i coaut., 1987; . .
, 1987; . . i coaut., 1988; . . i coaut., 1989; . .
i coaut., 1990; J. P. Lai i coaut., 2001 ).

Concluzii
Rezultatele favorabile de lung durat obinute n cazurile prezentate demonstreaz, c
chirurgia fibroendoscopic, cu aplicarea laserului Nd:YAG poate fi utilizat cu succes,
pentru tratamentul radical al cancerului glotic precoce i poate fi recomandat ca
alternativa tratamentului tradiional la pacienii selectai.
Considerm c studierea continu a acestei probleme ofer mari perspective, innd cont
de caracterul menajant al interveniei.

Bibliografie
1. Amornmarn R., Prempree T., Viravathana T., Donavani K. V.,Wizenberg M. J. A
therapeutic approach to early vocal cord carcinoma. Acta radiol. 2 Sec. Therapy, Physics.
1985; 24 (4): 321-5.
2. Ferguson B. J., Hudson W. R., Farmer J. C. Hyperbaric oxygen therapy for
laryngeal radionecrosis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1987; 96 (1), Pt.1: 1-6.
3. Harwood A. R., Keene M., Bryce van Nostrand A. W. Histopathological study
of radionecrosis in laryngeal carcinoma. Laryngoscope 1982; 92 (2):173-80.
4. Inouye T., Tanabe T. CO2 laser management of laryngeal carcinoma. Acta otolaringol. Suppl. 1988; 458: 158-62.
5. Kelly M. D., Hahn S. S., Spauldinc C. A., Kerch C. R., Constable W. C.,
Cantrell R. W. Definitive radiotherapy in the management of stage I and II carcinomas of the
glottis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989; 98 (3): 235-9.
6. Koppany J., Elo J., Zadory K. A larynx es a hypopharynx rakjainak "kesoiredidivai"
vagy "masodik malignus tumorok". Ful-orr-gegegyog. 1985; 31 (4): 241-5.
7. Jezequel J., Le Roy J. P., Labat J. P., Meyen A., Volant A. Un cas d` histiocytome
fibreux malign du larynx post-radiotherapique. Tumeurs conjonct, cervico-faciales. 18
Congr. Soc. Fr. Carcinol. Cervico-Faciale.- Paris e.a., 1986: 268-70.
8. Jorgensen K., Munk J. Glottic carcinomas stage 0 and I: Treatment results in 151
patients. Acta oncol. 1988; 27 (3): 247-51.
9. Kaiser T. N., Sessions D. G., Harvey J. E. Natural history of treated T1 N0
squamous carcinoma of the glottis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989; 98 (3): 217-19.
173

10. Eiband J. D., Elias E. G., Suter Ch. M., Gray W. C., Didolkar M. S. Prognostic
factors in squamous cell carcinoma of the larynx. Amer. J. Surg. 1989; 158 (4): 314-17.
11. Lai J.P., Tao Z.D., Xiao J.Y., Chen X.H., Zhao S.P., Tian Y.Q., Betz C.S.:
Microinvasive Nd:YAG laser therapy of early glottic carcinoma and its effect on soluble
interleukin-2 receptor, interleukin-2, and natural killer cells.Laryngoscope 2001; 111(9): 15851588.
12. Sala O., Cavaniglia G., Da Mosto M., Faggionato L. Il trattamento chirurgico del
carcinoma della corda vocale. Resultati a distanza. Otorinolaringologia. 1987; 37 (3): 177-9.
13. Shapshay S. M., Hybels R. L., Bohigian R. K. Laser excision of early vocal cord
carcinoma: indications, limitations, and precautions. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1990; 99 (1):
46-50.
14. Shvero J., Hadar T., Segal K., Abraham A., Sidi J. Laryngeal carcinoma in
patients 40 years of age and younger. Cancer 1987; 60 (12): 3092-5.
15. Shvero J., Hadar T., Segal K., Abraham A., Sidi J. Laryngeal carcinoma in
patients 40 years of age and younger. Cancer 1987; 60 (12): 3092-5.
16. Stell P. M., Morrison M. D. Radiation necrosis of the larynx. Arch. Oto-laryngol.
1973; 98 (2):111
17. Riddington Young J.:Laser surgery for T1 glottic carcinoma: the argument against.
J.Laryngol.Otol. 1983; 97: 243-6.
18. Tsuji D. H., Fukuda H., Kawasaki Y., Kawaida M., Kanzaki J. A clinical study on
T1 glottic cancer treated by laser technique. Keio J. Med. 1989; 38 (4): 413-18.
19. Tsuzuki T., Fujioka T., Fukuda H., Kawasaki Y., Kita K. A follow up study on the
use of the displaced false vocal fold as a flap to obtain a new glottis. J. Med. Sci. 1988; 15 (1):
7-12.
20. Wolfensberger M., Dort J. C. Endoscopic laser surgery for early glottic carcinoma: a
clinical and experimental study. Laryngoscope 1990; 100 (10), Pt 1: 1100-5.
21. . ., . ., . ., . .
. ,
. . . 1990; (10): 1259-60.
22. . . ,
. . ., . . . 1990; (3): 85-7.
23. . .
. . . 1990; (10): 125960.
24. . ., . ., . ., . .,
. ., . ., . .
. . . 1990; (10): 125960.
25. . ., . ., . ., . ., . .,
. ., . ., . ., . ., . ., .
., ., . . ,
I-II (1-2 N0 0)
. . .
1990; (3): 3-

174