Boala diareica acut

Definitia
BDA se definete ca fiind creterea
numarului de scaune i/sau scderea
consistenei acestora
BDA = expresia clinic major a tulburrii
transportului apei i electrolitilor la
nivelul tubuliui digestiv, inclusiv a
proceselor de absorbie i secreie a
acestora.
Etiologia BDA este complex
A. CAUZE DETERMINANTE
1. Infeciile:
enterale
bacteriene (Shigella, Salmonella, E.Coli, Stafilococ, Yersinia, v.
Holeric, clostridium)
virale (enterovirusuri, adenovirusuri, rotavirusuri, coronavirusuri)
parazitare (amoebiaza, Lamblia intestinalis, ascaridiaza, Entamoeba
histolitica)
parenterale (secundare) septicemii, infecii urinare, otita medie,
pneumonii etc.
2. Boli inflamatorii ale intestinului: enterocolita necrotizanta a
nou-nascutului, enterocolita pseudomembranoas, colita
ulcerativ, boala Crohn, boala Wipple;
3. Cauze anatomice (mecanice): fistule, status post
gastrectomie, boala Hirschprung, sindrom de intestin scurt.
4. Bolile pancreasului si/sau ficatului: mucoviscidoza, atrezia de cai biliare,
hepatita cronic, ciroza hepatic,
5. Cauze biochimice: celiachia, deficit de dizaharidaze, acrodermatita enteropatic
etc.
6. Deficite imune: deficit selectiv de IgA, hipogamaglobulinemia, hipoplazia
timic;
7. Boli endocrine: hipertiroidismul, boala Addison, hipoparatiroidism;
8. Greeli alimentare:
cantitative (supra- sau subalimentaia)
calitative (diluii incorecte de lapte, excese unilaterale, fructe cu proprieti laxative)
9. Factori alergici: alergia la proteinele laptelui de vac, alergie la ovalbumin.
9. Distrofia
10. Iatrogen: prin antibioterapie oral timp ndelungat (Ampicilin, Neomicin,
Tetraciclin).


B. CAUZE FAVORIZANTE
1. Deficiene de ngrijire i igien
2. Factori constituionali: diateze alergice, rahitism. vrsta mic etc.
Etiologia (2)
Patogenia
este diferit n funcie de etiologie.
n general n boala diareic acut se produc:
tulburarea digestiei alimentelor ceea ce duce la
modificarea compoziiei chimului i a pH-ului
intestinal;
alterarea funciei pompei de Na
+
/K
+
ce antreneaz
perturbarea mecanismelor de secreie i absorbie
intestinal,
creterea peristaltismului intestinal, favoriznd eliminarea
unor scaune cu volum mare de ap, care prin coninutul n
resturi de substane nutritive constituie un mediu favorabil
nmulirii germenilor patogeni;
Mecanisme patogenice
n diareea acut de cauz infecioas agentul patogen depete i nfrnge
mecanismele de aprare ale organismului antrennd unul din urmtoarele
mecanisme patogenice:
- mecanismul enteroinvaziv
Consecutiv infeciei, germenul prolifereaz n lumenul intestinal, ader de
mucoasa intestinal (cu ajutorul pililor sau fimbriilor) i apoi invadeaz
mucoasa intestinal.
Odat invadat mucoasa enterocitul recurge la endocitoz i nglobeaz
germenul.
n etapa urmtoare are loc multiplicarea germenului cu apariia unei
inflamaii acute a mucoasei intestinale caracterizat prin hiperemie, edem,
ulceraie i exudat intraluminal.
Acest model este caracteristic pentru Shigella, unele tulpini de E.Coli i
Salmonella.
- mecanismul toxigen.
Germenul fixat de mucoasa intestinal prin intermediul pililor elibereaz
una sau mai multe enterotoxine care se leag de suprafaa glicolipidic a
receptorului enterocitar specific, favoriznd (prin mecanisme enzimatice
multiple) o secreie activ i abundent de ap i electrolii (Na i Cl) n
lumenul intestinal.
Apare o diaree secretorie grav care se complic rapid cu un sindrom acut
de deshidratare.
Mecanisme patogenice
- mecanismul citotoxic
este caracteristic pentru Shigella care secret citotoxina
Shiga, un puternic inhibitor al sintezei de proteine cu
aciune neurotoxic (explicnd convulsiile de la debut) i
o aciune secretogen.
Acelai model de diaree apare i dup tratamente
ndelungate cu antibiotice pe cale oral ce conduc la
colonizarea intestinului cu Clostridium difficile care
induce diaree prin mecanism citotoxic.
- mecanismul diareei parazitare
Este parial cunoscut.
Se pare c se produce o "barier mecanic" ce
mpiedic absorbia i accelereaz turnover-ul.
n plus paraziii elibereaz exotoxine care altereaz
motilitatea intestinal.
Tabloul clinic
Debutul poate fi:
lent, precedat de:
anorexie,
agitaie,
stagnare ponderal, sau
brusc, n plin stare de sntate, prin:
scaune diareice, frecvente, lichide sau de
consisten modificat elemente patologice
(mucus, puroi, snge)
Tabloul clinic
Perioada de stare.
Simptomatologia clinic poate fi grupat n :
a. Sindromul digestiv caracterizat prin:
scaune diareice (6-8/zi, muco-grunjoase, verzui sau maronii, adesea
cu halou apos, emise n jet), urt mirositoare (miros acid cnd
predomin procesul de fermentaie sau miros putrid cnd predomin
procesul de putrefacie);
vrsturile, nu sunt obligatorii, pot preceda sau nsoi celelalte
simptome de boal, legate sau nu de alimentaie, de regul sunt
emise n jet,
colici abdominale (la sugar se manifest prin ipt),
meteorism abdominal,
Tenesme asociate sau nu cu prolapsul de mucoasa anal, apar de
regula in diarei produse de bacterii enteropatogene
Eritemul fesier este prezent in diareile sugarului care evolueaz cu
un numar mare de scaune acide (pH 5,5) i care indic asocierea
la procesul patologic a malabsorbiei dizaharidelor !
Tabloul clinic
Perioada de stare.
b. afectarea strii generale:
scderea apetitului.
starea general poate fi influenat n ru (n formele
medii sau severe de boal), aspectul bolnavului putnd fi
mai mult sau mai puin suferind.
febra nu este obligatorie, dar atunci cnd se ntlnete
nc de la debut poate fi consecina unui sindrom acut
de deshidratare.
tulburri neuro-vegetative: paloare, transpiraii
Convulsiile apar n mod obinut la debutul dizenteriei i
mai rar la debutul diarei provocate de Salmonella.
Infecii acute de ci respiratorii concomitente apar la
debutul BDA provocate de rotavirus i de Shigella.
MANIFESTARI CLINICE ALE
GASTROENTERITELOR INFECTIOASE
Manifestari clinice
Localizarea infeciei

Intestin subire Intestin gros
Ageni patogeni
Vibrionul holeric E. coli (ETEC,
EPEC)
Rotavirus, Virus Norwalk, Giardia
Shigella, E. coli (EIEC, EHLC)
Entamoeba histolytica
Localizarea durerii
Zona mijlocie a abdomenului Abdomenul inferior, rect
Volumul scaunului
Mare Mic
Tipul scaunului
Apos Mucos
Snge n scaun
Rar Obinuit
Leucocite n scaun
Rar Obinuit (cu exceptia
amoebiazei)
Rectocolonoscopia
Normal Mucoasa friabila cu aspect
hemoragic
Diagnostic de laborator.
Diagnosticul etiologic al diareei infecioase este obinut
in principal prin studiul specimenului fecal, folosind:
culturi bacteriologice,
culturi virale sau
examinarea directa cu microscopul electronic a
particulelor virale i identificarea antigenelor
agentului patogen (virusuri, bacterii, parazii sau
toxine).
Criteriile pe baza crora se ia decizia pentru efectuarea examenului
bacteriologic al scaunului ntr-un caz de diaree acut.

Scaune diareice
Prezena de snge in scaun
(microscopic sau ocult)
pozitiv negativ
- Culturi pentru bacterii
- Cercetarea prin tehnici
adecvate a amoebelor
Rotazyme
negativ
PMN prezente
n scaun
Examenul coproparazitologic se poate efectua n mod uzual tot din
specimenul de scaun, n laboratoarele clasice".
Identificarea rotavirusurilor:
microscopia cu imunofluoroscen sau
testul ELISA (kitul Rotazyme), care ns poate da rezultate fals
pozitive sau fals negative
Coprocitograma
tehnic uzual care stabilete un diagnostic prezumptiv n diareea
infecioas ca urmare a examenului microscopic al scaunului.
Specimenul de scaun n cantitate mic este ntins pe lam i colorat
cu dou picturi de albastru de metilen (se poate examina aceeai
lam nainte de colorare pentru protozoare i ali parazii). Se vor
observa i leucocitele PMN i eritrocitele.
Diferenierea ntre dizenterie i colita ulcerativ.
Dou aspecte difereniaz dizenteria de un atac acut de colit
idiopatic ulcerativ:
coproculturi pozitive pentru germeni patogeni i
evoluia autolimitat fr recdere.
Diagnosticul diferenial
nc de la debut este necesar diagnosticul diferenial
ntre diferitele forme etiologice (virale, bacteriene,
parazitare, parenterale) dar i cu falsele diarei
(diareea postprandial, diareea prin greeli
alimentare, diareea tranzitorie a nou-nscutului).


Evoluia
n formelor uoare i medii, n absena
complicaiilor i n urma tratamentului corect
instituit evoluia este favorabil cu vindecare
n 7 zile.
Tratamentul
Urmrete reechilibrarea hidroelectrolitic i
administrarea unei terapii antiinfecioase atunci cnd este
cazul.
a. Tratamentul dietetic
are ca obiectiv un repaus digestiv de scurt durat, dar suficient
pentru refacerea enterocitului.
Se administreaz concomitent cu medicaia antidiareic, avnd o
durat de 5-7 zile, interval n care boala se vindec n majoritatea
cazurilor.
Importana dietei este major n tratamentul unei diarei acute la
sugar i copil mic, deoarece n absena ei nu se poate obine
vindecarea, chiar n condiiile unei medicaii antidiareice corecte.
Dieta se instituie ct mai repede, utiliznd calea oral i
parcurge urmtoarele etape:
Dieta (pauza) hidric
are ca scop punerea tubului digestiv n repaus, de a mpiedica
hiperperistaltismul i de a corecta deficitul hidroelectrolitic.
durata este de 12-24 ore,
const din suprimarea temporar a alimentaiei, care este nlocuit cu:
Gesol (NaCl 3,5g; NaHCO3 2,5 g; KCl 1,5g; Glucoz 20g) ce se suspend
ntr-un litru de ceai (de ment sau mueel) sau ap fiart i rcit.
ceai glucozat 5%,
amestec de: 2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic.
Cantitatea administrat este adaptat vrstei sugarului, dar se poate
da i la "cerere" dac pacientul are senzaie de sete sau este n
iminen de deshidratare.
n formele uoare i medii de deshidratare: 180 200 ml / kg / zi n 6-
10 mese / zi, pentru a asigura raia de ntreinere i pierderile,
n formele severe rehidratarea se face pe cale parenteral prin p.e.v.
Dieta de tranziie
scop: absorbia toxinelor, diminuarea peristaltismului si a
iritaiei mucoasei intestinale, aport de ap i sruri
minerale;
urmeaz dup dieta hidric avnd o durat de 12-24 ore;
const n administrarea unor alimente bogate n celuloz
cu fibre fine (pectine), cu o valoare caloric redus, motiv
pentru care se completeaz cu 5% glucoz.
alimentele utilizate sunt:
decoct de orez 3% n primele 2 luni de via i 5% dup 2 luni,
mucilagiu de orez 3% n primele 4 luni i 5% dup vrsta de 4
luni,
sup de morcovi 30-50% (excepie prima lun de via),
cantitatea este de 150 180 ml / kg / zi, n funcie de
vrst
Realimentarea
urmrete reintroducerea n alimentaie a tuturor principiilor nutritive
necesare pentru a asigura creterea i dezvoltarea normal a
sugarului.
Principiile realimentrii trebuie respectate pentru a nu se depi
tolerana digestiv:
introducerea laptelui se va face progresiv cu creterea cantitii de lapte
de maxim 20-30 ml/mas/zi, pn se ajumge la 200 ml/mas; laptele
folosit va fi cel utilizat anterior mbolnvirii;
la sugarul cu vrsta peste 4 luni se vor introduce progresiv mesele de
diversificare (supa i pireul de legume, masa de fructe i finosul n
lapte);
durata realimentrii nu trebuie s depeasc 4-5 zile, aceasta fiind
ncheiat la 7-8 zile de la nceperea terapiei dietetice.
La sugarii cu vrst mai mare de 6-7 luni realimentarea se poate face
i cu preparate de lapte dietetic la care se asociaz: finos n ap
(orez, gris), brnz de vaci, carne mixat, sup de zarzavat.
b. Tratamentul medicamentos etiologic
n diareile de cauz parenteral este necesar tratamentul
afeciunii care a generat apariia bolii diareice. Acesta va fi
orientat n funcie de etiologie, contextul epidemiologic i starea
clinic.
n BDA uoare este suficient un dezinfectant intestinal: Saprosan
10 mg/kg corp/zi timp de 5 zile sau o argil terapeutic de tip
Smecta (1 plic/an de vrst /zi) care fixeaz gazele digestive,
reduce hipersensibilitatea intestinal i normalizeaz tranzitul
intestinal.
n BDA de gravitate medie, la care se suspicioneaz o etiologie
infecioas, se administreaz un chimioterapic: Furazolidon 5-8
mg/kg corp/zi timp de 5 zile i mai rar, n cazurile n care starea
clinic este alterat, Acid nalidixic 50 mg/kg corp/zi.
n formele grave, se administreaz n funcie de etiologie Acid
nalidixic per os i Ampicilin parenteral sau Cloramfenicol 30-50
mg/kg corp/zi per os.
Tratamentul medicamentos
Etiologic Antibioticul recomandat informele simptomatice de boal
Shigella Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizat n 4 prize la 6 ore p.o. - 5 zile
TMP-SMX - 10 mg/kg/zi TMP i 50 mg/kg/zi SMX 5 zile p.o.
Clostridium difficile Metronidazol 20 mg/kg/zi (maxim 1500 mg) divizat n 3 prize la 8 orc timp de 7-10 zile p.o.
Vancomicin 20 mg/kg/zi (maxim 500 mg divizat n 4 prize la 6 ore timp de 7-10 zile, p.o.)
Diareea cltorilor (EPEC,
EAggECi DAEC la sugari;
EIEC)
Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi divizat n 2 prize la 12 ore, 3 zile, p.o.
TMP-SMX ca la Shigella
Febra tifoid Cloramfenicol 40 mg/kg/zi divizat n 4 prize i.v. sau p.o. timp de 14 zile
Holera Tetraciclin 40 ing/kg/zi divizat n 4 prize la 6 ore (maxim 4 g/zi) timp de 2 zile
Salmonella (cazuri atipice) Ampicilina 50-100 mg/kg/zi divizat n 4 prize timp de 10-14 zile p.o. sau i.v.
TMP-SMX - 8 mg/kg/zi TMP i 40 mg/kg/zi SMX, divizat n 2 prize la 12 ore timp de 14 zile
Amebiaza Metronidazol 30 mg/kg/zi divizat n 3 prize la 2 ore timp de 10 zile p.o.
Giardiaza Metronidazol 10-20 mg/kg/zi divizat n 3 prize la 8 ore timp de 5 zile p.o.
Campylobacter Eritromicin 40 mg/kg/zi (maxim 1 g /zi n 4 prize la 6 ore timp de 7 zile p.o.)
Yersinia Ruoroquinolone, TMP-SMX, Cloramfenicol
Aeromonas TMP-SMX, cefalosporin de generaia a III- a
Vibrionii specifici nonholerici Tetracicline
EPEC: E. coli enteropatogen; DAEC: E. coli difuz aderent; EIEC: E. coli enteroinvaziv;
EHEC: E. coli enterohemoragic; ETEC: E. coli enterotoxigen; EAggEC: E. coli enteroagregant.
c. Tratamentul patogenic presupune administrarea de
medicamente :
care amelioreaz motilitatea intestinal: Kaolin-pectin,
atropin;
adsorbante: Smecta 1 plic/an de vrst /zi care realizeaz
o citoptrotecie digestiv pe tot tractul digestiv;
ameliorarea microflorei intestinale cu preparate de tipul:
Enterolactil, Bactisubtil.
d. Tratamentul simptomatic i roborant.
antitermice
Aspirin 30-50 mg / kg corp/zi,
Paracetamol 40-80 mg / doz-la sugar, 10-15 mg / kg corp la fiecare
4 ore (la copilul peste 1 an),
sedative (Fenobarbital 3-5 mg / kg corp / zi),
vitamine.
SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL
RECURENT
Definiie
Durerea abdominal recurent este caracterizat
prin cel puin 3 episoade dureroase, aprute
ntr-un interval de 3 luni.
Sindromul dureros abdominal cronic este frecvent
la copii, reprezentnd 10 % din consultaiile
acordate precolarilor i colarilor.
La copii sub 2 ani, acest simptom este frecvent
asociat cu o cauz organic, dar, n situaia
copiilor mai mari, cauza organic apare doar n
10% din cazuri.
Etiopatogenie
Nu a fost descris nc un mecanism
fiziopatologic clar al sindromului dureros
abdominal recurent la copil.

Forme clinice
A. Durerea abdominal recurent de cauz funcionat
reprezint aproximativ 90% din cazurile de dureri abdominale cronice la
copil.
durere a crei cauz specific structural, infecioas, inflamatorie sau
biochimic nu a putut fi determinat prin mijloacele de investigare.
Vrsta mai frecvent afectat este ntre 8-15 ani.
Sub 2 ani, durerea este mai frecvent de natur organic.
Aceti copii au un comportament psihologic particular (sunt descrii ca
neadaptai, n comparaie cu ceilali; la coal sunt fie foarte capabili,
fie cu probleme de colarizare). Ei sunt timizi, anxioi sau agitai.
- Colicile sugarului apar n primele 3 luni de via, ca repetate crize de
plns i agitaie, determinate probabil de dureri abdominale recurente.
Debut brusc, dup fiecare mas, n fiecare zi, fr s antreneze
modificarea strii generale a sugarului. sunt agravate de utilizarea unor
preparate de lapte praf cu coninut crescut n lactoz,
Sunt nsoite de meteorism abdominal i se calmeaz dup emisia de
scaun.
Cauze: aerofagia prin eroare de tehnic, orificiul tetinei incorect
dimensionat, neridicarea sugarului n poziie vertical imediat dup
mas, pentru a uura eructaia, subalimentaia sau supraalimentaia,
alergia gastro-intestinal etc.
- Fobia de coal sau teama de a merge la coal (School phobia"). Se
manifest Ia copiii hiperprotejai, dependeni de prini i pentru care
coala reprezint o ruptur de mediul familial.
Cauze de dureri abdominale funcionale :
- Migrena abdominal. Durerea abdominal recurent asociat cu cefalee sau
migren. Istoricul bolii copilului evideniaz o secven caracteristic: cefalee -
dureri abdominale - vrsturi - somn - trezire dat durere i cu senzaia de
foame.
- Epilepsia abdominal.
Durerea abdominal poate constitui
o aur a crizelor majore de epilepsie sau poate fi
unica manifestare a acestei boli.
- Constipaia cronic
survine n copilrie, cu o frecven de 4-30%.
Poate fi o constipaie rectal, realizat prin blocarea voluntar a contraciilor de
expulzare rectal, sau legat de greeli educative. Tratamentul este dietetic i
educativ.
Constipaia dat de un colon spastic reprezint 78 % din cazurile de dureri
abdominale recurente la copil.
Cauze de dureri abdominale funcionale :
B. Durerea abdominal recurent de cauz organic
= 10% din cazurile cu dureri abdominale cronice la copil.
Vrsta la care apare cu maximum de frecven se situeaz ntre
3 si 5 ani.
Are un caracter colicativ, fiind cu localizare variat, alta dect
cea ombilical sau periombilical.
Se asociaz cu stagnare ponderal i/sau statural.
n antecedentele personale lipsesc manifestrile de tipul colici
abdominale, pavor nocturn sau enurezis, pe care le gsim la
copiii cu dureri recurente de cauz funcional.
Anamnez familial este negativ pentru migrene, nevroze sau
tulburri gastrointestinale.
Spectrul etiologic al durerii abdominale cronice de natur
organic este foarte variat,
Diagnostic pozitiv
Anamnez
caracterul durerii (arsur, lovitur de pumnal), severitatea,
localizarea, iradierea, durata, frecvena, ritmicitatea, factorii
agravani i factorii care produc ameliorarea.
Vrsta ne permite o ealonare a etiologiilor posibile.
Copilul mic arat aproape ntotdeauna regiunea ombilical,
n timp ce la copilul mare localizarea durerii este mai
precis, putndu-ne orienta mai bine asupra etiologici sale:
dureri epigastrice - ulcer gastric sau duodenal
dureri subcostale cu iradiere scapular dreapt - patologie
vezicular sau hepatic.
dureri lombare cu iradiere spre rdcina membrelor inferioare -
colic renal
dureri n fosa iliac dreapt - apendicita cronic
Tratament
Dac anamneza, examenul fizic i testele de
laborator/paraclinice nu evideniaz o cauz organic,
se vor lua urmtoarele atitudini:
se asigur copilului i familiei suport psihologic i, chiar
psihiatric (la nevoie),
se administreaz (la nevoie), antispastice
se combate constipaia printr-un regim alimentar adecvat
vrstei.