Sunteți pe pagina 1din 49

Cazul I

Îngrijirea bolnavului cu: EPILEPSIE

Definiţie: Epilepsia este o tulburare neurologică ce grupează mai multe feluri de manifestări, care
sunt cauzate de un defect primar de excitabilitate a unui grup de celule din sistemul nervos, motiv
pentru care, în acel focar lezional se produc descărcări anormale de impulsuri nervoase care se
propagă pe căile nervoase şi determină manifestări clinice paroxistice, numite descărcări
epileptogene, cunoscute sub numele de crize epileptice.
Mai exact, epilepsia este rezultatul unor boli precum traumatismele craniene, tumorile
cerebrale, infecțiile cerebrale sauaccidentele vasculare cerebrale. Crizele epileptice pot apărea ca
manifestare a epilepsiei, dar există și crize epileptice secundare care nu au o bază genetică, nu
sunt înnăscute și apar la oameni cu un creier normal dezvoltat.
Diverse leziuni dobândite, sechele după un traumatism, un accident vascular cerebral sau boli
inflamatorii ca de exemplu, meningoencefalita generează modificări de excitabilitate localizată la
nivelul cortexului cerebral şi care fac să se modifice excitabilitatea neuronilor. Spontan vor fi
determinate nişte descărcări de impulsuri care se propagă pe căile nervoase.

Categorii de crize epileptice:


Crize epileptice focale se manifestă foarte diferit, iar aspectul lor fizic sugerează o localizare la
nivelul lobului frontal, parietal, temporal sau occipital.
Crize epileptice generalizate sunt cele pe care majoritatea oamenilor le cunosc ca fiind
manifestarea epilepsiei. În această situație apare de la început o alterare a stării de conștiență, o
alterare severă urmată și însoțită de apariția unor convulsii generalizate, dramatice ca aspect.

Semne și simptome
În cazul crizelor focale, uneori, pacientul asistă conștient la ele. Se manifestă ca
mici contracții localizate într-un mic segment corporal sau printr-o serie de percepții nefirești ale
mediului înconjurător, fie vizuale, fie auditive, fie cu un aspect mai complex. În funcție
de focarul epileptogen, manifestările clinice sunt foarte diferite.
Există, totuși situații mai rare, dar care sunt cele mai dramatice și periculoase pentru pacienți,
care apar atunci când intervalul dintre două crize este atât de scurt încât crizele vin unele după
altele. Este ceea ce se numește status epileptic și reprezintă forma cea mai gravă a manifestării
acute a epilepsiei, pentru că mortalitatea într-o astfel de situație este foarte mare. Criza epileptică,
în general, dar mai ales statusul epileptic reprezintă o foarte mare urgență neurologică.
Crizele epileptice majore sunt periculoase. Ele sunt însoțite de pierderea de conștiență, se pot
manifesta cu o serie de tulburări psihiatrice, uneori severe. Convulsiile interferă temporar cu
controlul musculaturii, controlul eliminării de fecale, vorbirea, vederea și conștiența bolnavului.
Apariția convulsiilor este înspăimântătoare.
Pacientul poate să facă o serie de gesturi sau chiar fapte medico-legale, de o mare violență fără ca
el să fie conștient de ceea ce face. Unele crize pot să ridice probleme legate de pericol atât pentru
pacient cât și pentru cei din jur.

Cauze
Crizele care debutează înainte de vârsta de 2 ani sunt cauzate de obicei de febră înaltă sau de boli
metabolice, cum ar fi concentraţii anormale ale glucozei sanguine, calciului, magneziului,
vitaminei B6 sau sodiului. În cazul în care crizele sunt recurente, acestea sunt probabil cauzate de
o boală cerebrală ereditară (cum este cazul în epilepsia nocturnă de lob frontal, care se transmite
autozomal dominant). Multe boli convulsive care debutează între 2 şi 14 ani nu au o cauză
cunoscută. Crizele care debutează după 25 de ani pot fi cauzate de leziuni structurale cerebrale,
cum sunt cele produse de un traumatism cranian, de un accident vascular cerebral sau de o
tumoră. Însă la aproximativ jumătate din persoanele care aparţin acestui grup de vârstă cauza este
necunoscută. Când nu se poate identifica nici o cauză crizele sunt denumite idiopatice.
Persoanele cu boală epileptică au risc crescut de a avea o criză atunci când sunt supuse unui stres
fizic sau emoţional intens, sau când nu dorm suficient. Stimulii puternici care irită creierul – cum
ar fi leziunile, anumite medicamente, deficitul de somn, infecţiile, febra, scăderea concentraţiei
sanguine a oxigenului, sau scăderea concentraţiei sanguine a glucozei – pot declanşa o criză
indiferent dacă persoana respectivă suferă de o boală convulsivă sau nu. Aceste crize sunt
cunoscute sub denumirea de "crize provocate". Evitarea acestor stimuli poate contribui la
prevenirea crizelor.
Tratament

”Secretul în această boală este o evaluare corectă a cauzelor, factorilor favorizanți, a tipului
de criză. Evaluarea trebuie făcută de un medic cu expertiză în domeniul epilepsiei pentru că
investigațiile pot să fie extrem de complexe. În funcție de rezultatele evaluării, se optează pentru
un tip de tratament sau altul, pentru că nu toate medicamentele antiepileptice sunt potrivite pentru
toate tipurile decrize”, a declarat, președintele Societății Române de Neurologie.
Tratamentul medicamentos administrat pacienților cu epilepsie are rolul de a reduce frecvența
apariției crizelor epileptice, dar poate să ducă și la dispariția acestora. Terapia pentru crizele
epileptice este specifică . În condițiile unui tratament corect ales în funcție de particularitățile
bolii fiecărui pacient, aproximativ o treime dintre aceștia pot să nu mai facă crize sau să le facă
foarte rar. Astfel au posibilitatea să-și desfășoare o viață normală, dar trebuie să țină seama de
anumiți factori comportamentali și igieno-dietetici.
”Nu este suficient ca pacientul cu epilepsie sa facă tratamentul medicamentos, el trebuie să
respecte și un anumit regim de viață, ca de exemplu: nu are voie să piardă nopțile, somnul de
noapte este obligatoriu. O noapte nedormită poate fi factor declanșator pentru o criză epileptică.
Nu are voie să consume băuturi alcoolice, alcoolul scade pragul convulsival și chiar dacă este
bine tratat aceasta poate să precipite. Nu are voie să sară peste mese. Hipoglicemia poate
precipita crizele la un pacient cu epilepsie chiar dacă este corect tratat”, atrage atenția
președintele Societății Române de Neurologie.
O altă posibilitate de tratament pentru epilepsie și crizele epileptice este intervenția
neurochirurgicală, prin care focarul epileptogen trebuie să fie excizat. Din păcate, în România se
intervine neurochirurgical doar parțial, impedimentul fiind dotarea tehnică necesară dintr-o
clinică de specialitate, care este extrem de costisitoare.
Planul de îngrijire

Culegerea datelor:
Date fixe:
 Nume: V.
 Prenume: B.
 Vârstă: 73 ani;
 Sex: bărbătesc;
 Cetăţenie: română;
 Stare civilă: căsătorit;
 Religia: catolică;
 Profesia: pensionar;
 Domiciliu: loc.Racu, jud.Harghita.

Diagnostic la internare: Epilepsie cu agitaţie P.M. şi agresivitate.


Diagnostic la externare: Epilepsie cu agitaţie P.M. şi agresivitate

Date antropometrice: -înălţime:176 cm.; greutate: 89 kg.


 Grup sangvin: A II , Rh +;
 Aparţinători/cu cine locuieşte: soţia;
 Condiţii de viaţă. Corespunzătoare
Anamneza medicală:
 Antecedente heredo - colaterale: neagă boli cronice în familie;
 Antecedente personale: Epilepsie de la vârsta de 20 ani.
 Alte probleme/spitalizări anterioare: pentru crize epileptice.
 Alergii: nu se cunosc.

Istoricul bolii: criză epileptică manifestată prin agresivitate faţă de soţie.


Manifestări de dependenţă: anxietate, agresivitate faţă de cei din jur.
Perioada de spitalizare: 10/03/2015 – 15/03/2015
Examen clinic general

Starea generală: bună;


Starea de nutriţie: normostenică;
Starea de conştienţă: OTS;
Facies: expresiv;
Fanere: corespunzătoare vârstei;
Tegumente: normal colorate; vascularizate;
Mucoase: normal colorate;
Ţesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat;
Sistem ganglionar: normal reprezentat;
Sistem muscular: normal reprezentat;
Sistem osteo-articular: integru, liber, mobil;

Aparat respirator:
-torace normal conformat, mişcări respiratorii ample;

Aparat cardio-vascular:
-zgomote cardiace ritmice, bine bătute;

Aparat digestiv:
-abdomen suplu, nedureros la palpare;

Aparat uro-genital:
-loje renale libere, micţiuni fiziologice spontane;

Ficat: în limite normale;


Tiroida: în limite normale;
Splina: nepalpabilă.
Alte examene de specialitate: lucid, conştient, orientat, fără tulburări patologice ale funcţiei de
percepţie, hipoprosexie, hipomnezie.
Analize medicale

Test Rezultat Valori de referinţă

Hemoleucograma ----------------------------------- ------------------------------------

Leucocite 9,56 4,5-10 x10*3/nl

Neutrofile 70,9 50-75 %

Limfocite 21,4 20-45 %

Monocite 5,8 2-10 %

Eozinofile 1,6 1-4 %

Bazofile 0,3 0-1 %

Eritrocite 3,32 4,2-5,2x10*6/nl

Concentr.hemoglobină 10,7 12-16 g/dl

Hematocrit 31,1 37-47 %

Volum eritrocitar mediu 93,7 80-96 fl

Hgb.eritr.medie 32,2 26-34 pg

Trombocite 320 150-350 x10*3/nl

Curb.dist.diam.tromb. 10,8 8-18 fl

Volum tromb.mediu 9,4 8-10 fl

Procent tromb. mari 21,7 13-43 %

Urina sumar ------------------------------------- ------------------------------------

Densitate 1015 1005-1030 mg/ml

Ph urinar 6 ------------------------------------

Albumina negativ ------------------------------------

Puroi negativ ------------------------------------

Glicozurie negativ ------------------------------------


Alimenaţia pacientului

Alimentaţia trebuie să fie una normală, dar cu evitarea pe cât posibil a excitantelor cum ar fi
cafeaua, ciocolata neagră. Contraindicate categoric sunt alcoolul şi drogurile.

Valorile funcţiilor vitale

Valori normale: T.A.110/80 mmHg; puls 60-80 bpm; respiraţia 14-18 rpm; TºC 36-36,8ºC;
diureza 1500-2000 ml/zi; scaun 1/zi;

Data T.A. mm Hg Puls b/min Resp/min TempºC Diureza Scaun / zi


ml/24 h
10-03-2015-d. 130/100 76 18 36,4 2100 1
s. 130/80 80 16 36,6 0
11-03-2015-d. 130/80 82 17 36,6 1950 0
s. 120/90 84 16 36,7 0
12-03-2015-d. 130/80 82 18 36,5 2000 1
s. 120/80 80 15 36,6 0
13-03-2015-d. 130/90 78 16 36,4 2150 1
s. 120/90 74 17 36,4 0
14-03-2015-d. 120/80 80 17 36,5 1900 1
s. 130/80 82 16 36,6 0
15-03-2015-d. 130/90 78 16 36,4 - 0
s. externat externat externat externat externat externat
Investigaţii paraclinice

Data Examen Rezultat Îngrijiri pentru examinare Îngrijiri după


curent examinare
10.03.15 EEG -grafoelemente PSIHICĂ -notez
patologice sub -informez pacientul cu privire rezultatul
formă de focar la procedura medicală ce investigaţiei în
-unde -Teta-5 Hz urmează a fi efectuată, F.O. , conduc
-Delta-2 Hz tehnica şi scopul acesteia pacientul în
-descărcări de FIZICĂ salon
vârfuri şi vârf - -supraveghez ca pacientul să -îi aduc la
undă nu doarmă cu câteva ore cunoştinţă
înainte de examinare pacientului
-informez pacientul să nu informaţiile
consume ceai, cafea, necesare pentru
ciocolată cu 8 ore înainte de a îl ajuta să se
intervenţie liniştească
-la indicaţia medicului sistez
administrarea de calmante cu
8 ore înaintea examinării
-supraveghez ca starea de
nutriţie a pacientului în
momentul examinării să fie
una moderată
-rog pacientul să-şi golească
vezica înainte de examinare
-informez pacientul că nu are
voie să folosească produse
cosmetice pentru păr (fixativ,
gel, spumă, balsam de păr)
Foaie de tratament
Data Medicament - Concentraţie Dozaj

10-03-2015 1 Finlepsin 200 2x1 tb


2 Henitoin
2x1 tb
3 Diazepam 10
1-1-2 tb

11-03-2015 1 Finlepsin 200 2x1 tb


2 Henitoin
2x1 tb
3 Diazepam 10
1-1-2 tb

12-03-2015 1 Finlepsin 200 2x1 tb


2 Henitoin
2x1 tb
3 Diazepam 10
1-1-2 tb

13-03-2015 1 Finlepsin 200 2x1 tb


2 Henitoin
2x1 tb
3 Diazepam 10
1-1-2 tb

14-03-2015 1 Finlepsin 200 2x1 tb


2 Henitoin
2x1 tb
3 Diazepam 10
1-1-2 tb

15-03-2015 1 Finlepsin 200 2x1 tb


2 Henitoin
2x1 tb
3 Diazepam 10
1-1-2 tb
Problemele pacientului:

- Risc de pierdere a conştienţei;


- Agresivitate faţă de cei din jur;
- Anxietate ;
- Deficit de îngrijire cauzat de simptomatologia bolii;
- Risc de complicaţii;

Manifestă dificultăţi în satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale:

1. a mânca / a bea;
2. a-şi menţine tegumentele şi mucoasele curate şi integre;
3. a evita pericolele;
4. a comunica;
5. a se realiza,
6. a învăţa;

Tratamentul i-a fost administrat cu stricteţe, observând continuu starea sa generală şi


eficacitatea medicamentelor administrate, toate aceste proceduri au fost completate de îngrijiri
specifice acordate cu atenţie, respectând ordinea priorităţilor şi gradul de dependenţă manifestat
de către pacient în legătură cu fiecare nevoie fundamentală în parte, stabilind obiective şi
urmărind evoluţia, fiecare nevoie alterată a pacientului am evaluat-o şi monitorizat-o individual,
aplicând îngijiri exacte, punctuale, în funcţie de gradul de dependenţă manifestat după cum
urmează:
Îngrijirea nevoilor după „Virginia Henderson”
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
1.a bea / a -tulburări de -pacientul să -îi ofer pacientului mese fracţionate, cu -pacientul menţine
mânca alimentare adopte un regim alimente indicate stării sale, respectând un dieta alimentară
-alimentaţie alimentar regim alimentar echilibrat cu evitarea indicată
inadecvată corespunzător alimentelor care au potenţial excitant faţă de -aportul nutriţional este
-obişnuinţe stării sale de sistemul nervos (cafea, ciocolată) optim
alimentare sănătate -îi explic pacientului necesitatea evitării
necorespunzătoare alimentelor ce constituie astfel de stimuli
-informez medicul referitor la starea de
nutriţie a pacientului
2. a-şi menţine -deficit de -pacientul să fie -îi explic pacientului necesitatea menţinerii -treptat pacientul îşi
tegumentele şi autoîngrijire datorită îngrijit unui echilibru emoţional şi al unui aspect manifestă interesulfaţă
mucoasele lipsei de interes corespunzător îngrijit de aspectul său fizic
curate şi cauzate de starea -să manifeste -îi pun la dispoziţie toate materialele şi -acesta este îngrijit
integre; uşor depresivă a interes faţă de produsele necesare pentru a-şi face toaleta corespunzător
pacientului, urmare a propria persoană zilnică
crizei epileptice -îl încurajez lăudându-l şi făcându-i
complimente atunci când este bine îngrijit
-explic membrilor familiei necesitatea
susţineriimorale a pacientului
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
3.a evita -instabilitate psihică -tratarea corectă -administrez tratamentul medicamentos -pe durata spitalizării
pericolele cauzată de crizele a bolii în prescris de medicul specialist curant şi pacientul este stabil
epileptice vederea supraveghez pacientul pentru a observa -este conştient, nu
-comportament ameliorării efectele medicamentelor reacţionează agresiv
agresiv însoţit de -îmbunătăţirea -mă asigur că pacientul respectă indicaţiile
pierderea parţială a stării generale date de medic
conştienţei -prevenirea -informez familia pacientului cu privire la
situaţiilor stricteţea cu care trebuie respectate indicaţiile
extreme -mă asigur că pacientul doarme suficient şi se
odihneşte corespunzător, starea de odihnă a
acestuia fiind relevantă în prevenirea crizelor
-supraveghez starea de nutriţie a pacientului
având grijă ca acesta să nu consume alimente
sau băuturi cu potenţial excitant neurologic
-îi explic importanţa administrării corecte a
medicamentelor pentru a evita situaţiile
extreme şi pentru a avea un mai bun control al
acţiunilor întreprinse
-informez medicul cu privire la evoluţia
pacientului
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
4.a comunica -comunicare -pacientul să-şi -îi explic pacientului că are toată susţinerea -treptat pacientul
ineficientă recunoască cadrelor medicale în lupta sa cu boala comunică cu cadrele
-pacientul nu discută slăbiciunile şi să -îi reamintesc faptul că nu trebuie să se simtă medicale
deschis despre discute despre ruşinat şi că poate primi ajutor -înţelege că scopul
problemele sale rezolvarea -îi ofer pacientului noi informaţii, vorbindu-i comun este ca starea sa
problemelor sale pe un ton calm, prietenos să se îmbunătăţească
-îi adresez întrebări şi îi sugerez să îmi
adreseze la rându-i întrebări
-îi clarific într-un limbaj comun toate
aspectele unde are nelămuriri
-nu deschid subiecte de conversaţie incomode
atunci când pacientul este obosit sau îngrijorat
-îl informez cu privire la confidenţialitatea
discuţiilor pe care le are cu cadrele medicale
-îmi exprim încrederea pe care o am în soţia
sa şi în bunăvoinţa cu care aceasta ia decizii şi
îl îngrijeşte
-îi transmit medicului toate datele referitoare
le evoluţia şi starea generală a pacientului,
reacţiile sale la tratamentul administrat
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
5.a se realiza -neîncrederea în -pacientul să-şi -îi ascult doleanţele, observând complexele şi -pacientul declară că a
capacitatea de a se recapete frustrările sale înţeles şi că va aplica
realiza în plan încrederea în -îi explic acestuia că şi persoanele sănătoase sfaturile primite
personal, social şi sine întâmpină uneori dificultăţi, şi că asemenea
profesional lor, trebuie să le depăşească şi să caute
alternative şi noi opţiuni de rezolvare a
acestora
-îi reamintesc faptul că boala poate fi ţinută
sub control şi că viaţa sa poate avea un
parcurs normal şi firesc, cu realizări şi
împliniri pe toate planurile
-îi sugerez să-şi găsească noi hobby-uri şi
pasiuni care să aibă utilitate pentru gospodărie
şi pentru propria persoană
-îi explic să nu fie ruşinat atunci când are
nevoie de ajutorul soţiei şi faptul că munca în
doi poate fi mai productivă şi mai interesantă
-îi explic soţiei că nu este indicat să-i facă
pacientului reproşuri inutile sau remarci
negative care să îl ofenseze
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
6.a învăţa -informaţii incorecte -informarea -îi ofer pacientului noi informaţii, vorbindu-i -pacientul declară că a
asimilate din surse corectă a pe un ton calm, prietenos înţeles informaţiile
alternative pacientului -îi adresez întrebări şi îi sugerez să îmi -susţine că nu va mai
adreseze la rându-i întrebări apela la surse
-îi clarific într-un limbaj comun toate alternative de
aspectele unde are nelămuriri informare
-îi explic importanţa administrării corecte a
medicamentelor pentru a evita situaţiile
extreme şi pentru a avea un mai bun control al
acţiunilor întreprinse
-îi explic pacientului că sursele alternative de
informare pot fi nesigure şi îl pot duce în
eroare
-îi reamintesc să vorbească deschis cu cadrele
medicale, să adreseze întrebări, deoarece
acestea sunt singurele care îi pot oferi
informaţii valide, clare, detaliate, care îl pot
ajuta să înţeleagă orice aspect faţă de care este
nelămurit
Concluzii

Pacientul V.B. în vârstă de 73 ani se internează în data de 10.03.2015 la secţia Neurologie a


Spitalului Judeţean de Urgenţă Miercurea Ciuc cu diagnosticul Epilepsie cu agitaţie P.A. şi
agresivitate.

Pacientul a beneficiat de investigaţii şi tratament de specialitate în urma cărora starea sa s-a


stabilizat, prin urmare în data de 15.03.2015 pacientul a fost externat în stare ameliorată, stabilă
cu următoarele recomandări:

 continuarea tratamentului medicamentos respectând indicaţiile de administrare;


 evitarea situaţiilor conflictuale, cauzatoare de stres;
 adoptarea unui program de odihnă rezonabil ( 8 ore/noapte, 1-2 ore/timp de zi);
 control de specialitate peste 10 zile;
 controale periodice regulate la medicul neurolog;
 vizita regulată la medicul de familie;
 a nu consuma băuturi alcoolice, energizante, cafea, ciocolata, ceai.
Cazul II

Îngrijirea bolnavului cu: PIELONEFRITĂ ACUTĂ

Definiţie: Pielonefrita este o boală infecțioasǎ a tractului urinar la nivelul parenchimului și a


pelvisului renal provocată de obicei de E. coli (80%), Proteus mirabilis, Enterococus
faecalis, Klebsiella pneumoniae. Pielonefrita apare mult mai des la femei decât la bărbați (raport
de 6:1). Netratatǎ, boala poate evolua cǎtre septicemie, pionefroză, urosepsis, infarct renal sau
chiar moarte.
Pielonefrita este un proces infecţios inflamator nespecific. Provocat de agenţi patogeni
(microorganisme saprofite) ce convieţuiesc în organism, cât şi de microorganisme ce pătrund din
mediu extern pe diferite căi.
Pielonefrita cronicǎ și cea acută sunt 2 entitǎți diferite:
 pielonefrita acutǎ este infecția acută a rinichiului cu frison, febră, durere și sensibilitate în
flancul respectiv.
 pielonefrita cronică se prezintă cu insuficiențǎ renală cronică, și apare pe fondul unei
infecții ale tractului urinar din copilărie asociatǎ cu reflux și cicatrizǎri renale.

Cauze
Una din cele mai frecvente cauze ale pielonefritei este pătrunderea organismelor din colon în
căile urinare. Majoritatea cazurilor de pielonefrita debuteazǎ cu o infecție a cǎilor urinare
inferioare (cistită, prostatită), bacteriile din vezica urinară fiind aduse în pelvisul renal prin reflux
vezico-ureteral. Alți factori de risc sunt anomalii structurale ale cailor urinare, litiaza renală,
cateterizarea tractului urinar, sarcina, diabet zaharat, stări imunodeficiente, etc.

Simptomatologie
 Dureri la percutia lojei renale (semnul lui Giordano);
 disurie (durere în timpul urinării), polakiuria (urinări frecvente);
 febra (>38 grade Celsius);
 tahicardie, cefalee;
 slăbiciune, lipsa poftei de mâncare.
Pentru pielonefrita acută este caracteristică: febră, durere în regiunea lombară şi schimbări în
analiza de urină. În tabloul clinic al pielonefritei deosebim simptome generale şi locale.
Simptomele generale apar în stadiu iniţial al patologiei respective şi se manifestă prin frisoane,
febră înaltă (în cazul inflamației rinichilor febra înaltă 39-40°C apare preponderent seara, fiind pe
parcursul zilei în limitele 37,5-38,0° C), transpiraţii abundente, cefalee, dureri musculare şi
articulare, greţuri, vomă, indispoziţie.
Simptomele locale sunt caracterizate de apariţia durerii în regiunea lombară, care în dependenţă
de localizarea procesului se poate depista pe dreapta sau stânga, sau bilateral şi poartă un caracter
intens, persistent şi au o intensitate surdă.
Actul de micţiune, de regulă nu este dereglat, cu excepţia cazurilor când pielonefrita se dezvoltă
secundar, ca consecinţă a răspândirii procesului inflamator localizat primar în vezica urinară sau
uretră, patologii în tabloul clinic al cărora domină disuria (act de micţiune frecvent, urgent, dolor
la finele actului, în cazul cistitei, sau pe tot parcursul, predominant la începutul actului în cazul
uretritei acute).

Diagnostic
Examenul urinii: leucociturie, proteinurie, urocultura pozitivă. Cilindri leucocitari (examen
sumar).
 Examenul de sânge: leucocitoza, neutrofilie.

La examenul bacteriologic al urinei la pacienţii bolnavi de pielonefrită se depistează aşa


microorganisme ca Eshrihia coli, acest microorganism fiind responsabil de cauza acestei patologii
în aproximativ 85-90% de cazuri, şi alţi germeni întâlniţi în 15-20% de cazuri.

Tratament
Tratament cu antibiotice: cefalosporine de generația a treia, gentamicină, fluorochinolonă.
Este indicat de medicul urolog şi constă în terapia antibacteriană, antiinflamatorie, infuzională şi
simptomatică.
Prognosticul în cazul pielonefritei acute tratate corect, este favorabil, excepţie fac cazurile de
evoluţie în forma cronică a acestei patologii, ce se pot agrava cu aşa complicaţii ca insuficienţa
renală cronică, hipertensiunea arterială nefrogenă, urolitiază, pionefroză.
Planul de îngrijire

Culegerea datelor:
Date fixe:
 Nume: D.
 Prenume: V.
 Vârstă: 53 ani;
 Sex: bărbătesc;
 Cetăţenie: română;
 Stare civilă: căsătorit;
 Religia: catolică;
 Profesia: zidar;
 Domiciliu: loc.Gheorgheni, jud.Harghita.

Diagnostic la internare: pielonefrită acută.


Diagnostic la externare: pielonefrită acută.

Date antropometrice: -înălţime:172 cm.; greutate: 84 kg.


 Grup sangvin: A II , Rh +;
 Aparţinători/cu cine locuieşte: soţia;
 Condiţii de viaţă. Corespunzătoare
Anamneza medicală:
 Antecedente heredo - colaterale: fără importanţă;
 Antecedente personale: apendicectomie la 13 ani.
 Alte probleme/spitalizări anterioare: -.

Istoricul bolii: de aproximativ o săptămână starea generală a pacientului s-adegradat, acesta


prezentând dureri la urinare şi micţiuni dese.
Manifestări de dependenţă: febră, frisoane, disurie, dureri la micţiune, transpiraţii, stare
generală alterată.
Perioada de spitalizare: 20/03/2015 – 25/03/2015
Examen clinic general

Starea generală: alterată;


Starea de nutriţie: normostenică;
Starea de conştienţă: OTS;
Facies: expresiv;
Fanere: corespunzătoare vârstei;
Tegumente: normal colorate; vascularizate;
Mucoase: normal colorate;
Ţesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat;
Sistem ganglionar: normal reprezentat;
Sistem muscular: normal reprezentat;
Sistem osteo-articular: integru, liber, mobil;

Aparat respirator:
-torace normal conformat, mişcări respiratorii ample;

Aparat cardio-vascular:
-zgomote cardiace ritmice, bine bătute;

Aparat digestiv:
-abdomen suplu, nedureros la palpare;

Aparat uro-genital:
- colici renale, durere la micţiune;

Ficat: în limite normale;


Tiroida: în limite normale;
Splina: nepalpabilă.
Analize medicale

Test Rezultat Valori de referinţă


Glicemie 68,0 60-110 mg/dl
Leucocite 4,26 4,5-11 x10*3/nl
Neutrofile 61,70 50-75 %
Limfocite 26,30 20-45 %
Monocite 9,20 2-10 %
Eozinofile 2,60 1-4 %
Bazofile 0,40 0-1 %
Eritrocite 3,37 4,2-5,2 x10*6/nl
Concentraţie hemoglobin 12,40 12-16 g/dl
Hematocrit 36,80 37-47 %
Conc.hgb.erit.medie 33,70 32-36 g/dl
Dev.st.curb.diam.eri. 54,30 37-54fl
Coef variaţie al RDW 13,90 12-14 %
Trombocite 262,0 150-350x10*3/nl
Curb.dist.diam.tromb 10,40 8-18 fl
Vol.tromb.mediu 9,70 8-10 fl
Urina sumar ------------------------------------------------------
Sediment urinar 38-40 l/câmp microscopic
Eritrocite Pozitiv
Urobilinogen Negativ
Puroi Negativ
Glicozurie Negativ
Nitrit Negativ
Albumina Negativ
Corpi cetonici Negativ
Bilirubina Negativ
Ph urinar 6,0
Densitate 1015,0
Alimentaţia pacientului

Pacientului i se implementează un regim alimentar hiposodat, hidric, bogat în fructe şi legume.

Alimente permise Alimente interzise


Lapte Băuturi acidulate
Ceai Citrice
Compot Grăsimi animale
Sucuri naturale Semipreparate
Supe de legume Condimente
Piureuri Sare (doar în cantităţi foarte mici)

Investigaţii paraclinice

Data Examen Rezultat Îngrijiri pentru examinare Îngrijiri după


curent examinare
20.03..15 -ecografie RD-fine ectopii PSIHICĂ -notez
abdominală caliceale -informez pacientul cu rezultatul
-desen mai privire la procedura medicală investigaţiei în
neregulat al RPC, ce urmează a fi efectuată, F.O. , conduc
fără calculi tehnica şi scopul acesteia pacientul în
FIZICĂ salon
-pacientul nu trebuie să -îi aduc la
urineze înainte de a se cunoştinţă
efectua ecografia pacientului
-trebuie să îşi facă toaleta informaţiile
generală necesare
Foaie de tratament

Data Medicament -Concentraţie Dozaj

20.03.15 1. Cefort 1g 1x1 fl / zi i.v.


2. Mabron 50 mg/ml 3x1/ zi fi./i.v.
3. Nitrazepam 5 mg 1x1 / zi tb
4. Tamsol 0,4 mg 1x1 / zi tb
5. Indomethacin 200 mg 2x1 supoz.

21.03.15 1. Cefort 1g 1x1 fl / zi i.v.


2. Mabron 50 mg/ml 3x1/ zi fi./i.v.
3. Nitrazepam 5 mg 1x1 / zi tb
4. Tamsol 0,4 mg 1x1 / zi tb
5. Indomethacin 200 mg 2x1 supoz.

22.03.15 1. Cefort 1g 1x1 fl / zi i.v.


2. Mabron 50 mg/ml 3x1/ zi fi./i.v.
3. Nitrazepam 5 mg 1x1 / zi tb
4. Tamsol 0,4 mg 1x1 / zi tb
5. Indomethacin 200 mg 2x1 supoz.

23.03.15 1. Cefort 1g 1x1 fl / zi i.v.


2. Mabron 50 mg/ml 3x1/ zi fi./i.v.
3. ----------- ---------------
4. ----------- ---------------
5. Indomethacin 200 mg 2x1 supoz.

24.03.15 1. Cefort 1g 1x1 fl / zi i.v.


2. Mabron 50 mg/ml 3x1/ zi fi./i.v.
3. ----------- -------------
4. ----------- -------------
5. Indomethacin 200 mg 2x1 supoz.
Valorile funcţiilor vitale

Valori normale:
 T.A.110/80 mmHg;
 puls 60-80 bpm;
 respiraţia 14-18 rpm;
 temperatura 36-36,8ºC;
 diureza 1500-2000 ml/zi;
 scaun 1/zi;

Data T.A.mm/hg Puls b/min Resp/min Temp/ºC Diureza ml/24 h Scaun /zi

20.03.15 d- 100/80 76 17 38,4 2100 0


s- 110/80 78 16 37,4

21.03.15 d- 100/70 76 17 36,4 1950 1


s- 100/70 78 16 36,5 Normal

22.03.15 d- 110/80 74 18 36,2 2000 1


s- 120/80 72 15 36,4 Normal

24.03.15 d- 110/80 74 16 36,5 2150 1


s- 100/80 76 15 36,6 Normal

25.03.15 d- 120/80 72 17 36,4 1900 1


s- 110/70 76 16 36,6 Normal
Problemele pacientului:

 dificultate în a elimina cauzată de polakiurie şi durerea la micţiune;


 deficit de hidratare cauzat de frica de a consuma lichide suficiente datorată simptomelor;
 febră;
 dificultatea de a se odihni corespunzător cauzat de urinările frecvente nocturne;
 dificultatea de a evita pericolele cauzată de riscul de complicaţii;
 deficit de comunicare cu personalul medical datorită neîncrederii şi lipsei de cunoştinţe
referitoare la diagnostic;

Manifestă dependenţă în satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale:

1. a elimina,
2. a mânca/a bea,
3. a-şi menţine temperatura corpului în limite normale,
4. a dormi/a se odihni,
5. a evita pericolele,
6. a comunica.

Fiecare nevoie alterată a pacientului am evaluat-o şi monitorizat-o individual, aplicând


îngijiri exacte, punctuale, în funcţie de gradul de dependenţă manifestat după cum urmează:
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
1.a elimina -alterarea nevoii de a -pacientul să -recomand pacientului repaos la pat pe cât posibil, -în urma
elimina cauzată de prezinte micţiuni evitarea eforturilor de natură fizică intervenţiilor aplicate
procesul inflamator spontane, -recoltez urina pentru examene chimice şi pacientul prezintă
-durere la micţiune nedureroase -administrez medicaţia prescrisă de medicul curant micţiuni normalizate
-să elibereze o şi monitorizez efectele medicamentelor cantitativ şi calitativ
urină limpede administrate începând cu a III-a zi
-îi recomand pacientului băi calde de şezut de spitalizare
-asigur o atmosferă caldă, plăcută în salon, -starea pacientului
aerisesc salonul fără a folosi curenţii de aer este stabilă, evoluţia
-monitorizez diureza din punct de vedere favorabilă vindecării
cantitativ şi calitativ
2. a mânca/ - alterarea acestei -pacientul să -administrez medicaţia prescrisă de medicul curant -starea pacientului se
a se hidrata nevoi cauzată de beneficieze de un şi monitorizez efectele medicamentelor îmbunătăţeşte
teama de a consuma aport hidric şi administrate - echilibru hidro-
lichide în cantităţi alimentar -îi ofer pacientului lichide în cantităţi suficiente şi electrolitic menţinut
suficiente datorită corespunzător monitorizez cantităţile ingerate la nivel optim.
durerii la urinare -menţinerea -la indicaţia medicului îi montez pacientului
-risc potenţial de echilibrului H-E cateter vezical cu scopul de a avea evidenţa
dezechilibru hidro- cantităţii de urină/zi şi de a scuti pacientul de
electrolitic efortul depus la urinare (2 zile)
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
3. a-şi -hipertermie din -pacientului să i se -aerisesc regulat salonul pentru ca pacientul să -începând cu aIIa zi
menţine cauza procesului stabilizeze poată respira aer proaspăt Tº se stabilizează,
temperatura inflamator temperatura -îi pun pacientului comprese reci pe frunte atunci acesta prezentând
corpului în corpului în limite când valorile temperaturii corporale cresc peste valori în limite
limite normale 39ºC fiziologice
normale -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori
este necesar
-măsor Tº de 3 ori / zi şi notez valorile în F.O. a
pacientului
-la indicaţia medicului administrez Glucoză+ser
fiziologic+vitamine i.v.
-administrez antitermice conform prescripţiei
-aduc la cunoştinţă medicului toate modificările
apărute în starea pacientului
4.a evita -alterarea acestei -pacientul să -îi aduc la cunoştinţă pacientului metodele prin -evoluţia generală a
pericolele nevoi datorită beneficieze de un care poate evita recidivele bolii pacientului este
potenţialului risc de mediu sigur, fără -mă asigur că pacientul este hidratat corect favorabilă, aceasta
complicaţii accidente şi infecţii -plasez pacientul într-un salon cu pacienţi nu prezintă agravarea
-riscul extinderii intraspitaliceşti suferinzi de aceeaşi afecţiune pentru a evita stării de sănătate sau
infecţiei contactarea altor boli infecţioase complicaţii
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
5. a dormi / -deteriorarea -pacientul să -asigur un mediu ferit de zgomote şi lumină -simptomele se
a se odihni procesului de odihnă doarmă suficient şi puternică pentru ca pacientul să-şi poată satisface ameliorează şi prin
manifestată prin odihnitor nevoia de a dormi urmare pacientul
somn întrerupt -asigur un microclimat corespunzător în salon prin beneficiază de un
cauzat de menţinerea unei temperaturi corespunzătoare şi program de somn
simptomatologia aerisirea fără curenţi de aer adecvat şi odihnitor
bolii -respect programul de odihnă a pacientului
-planific administrarea tratamentului şi acordarea
îngrijirilor în afara programului său de odihnă
-administrez tratamentul medicamentos prescris
de medic pentru atenuarea simptomelor şi tratarea
efectivă a bolii
6.a -deficit în -stabilirea unei -dicut cu pacientul problemele sale de sănătate -am obţinut
comunica satisfacerea nevoii relaţii pozitive cu -răspund ferm întrebărilor pe care mi le adresează diminuarea stării de
datorită lipsei de pacientul care să referitoare la diagnostic, tratament şi prognostic apatie şi câştigarea
încredere în îmi permită -informez pacientul cu privire la manevrele încrederii în
personalul medical atingerea medicale ce i se efectuează personalul medical,
-apatie obiectivelor de -informez medicul cu privire la evoluţia stării de obiectivul a fost
îngrijire sănătate a pacientei atât din punct de vedere fizic îndeplinit
cât şi psihic
Concluzii:

Pacientul D.V. în vârstă de 53 ani se internează în data de 20.03.2015 în regim de urgenţă la


secţia Urologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Miercurea Ciuc.

La internare pacientului i se stabileşte diagnosticul Pielonefrită acută pentru care primeşte


tratament medicamentos specific şi îngrijiri medicale punctuale şi relevante nevoilor sale şi
gradului de dependenţă manifestat în nevoile alterate.

Evoluţia stării generale a pacientului a fost favorabilă vindecării, pacientul fiind afebril, acuzele
subiective s-au remis, pacientul fiind externat cu stare generală ameliorată în data de 25.03.2015.

Recomandări la externare:

 cură de diureză pentru încă 7 zile;


 revenirea la contol de specialitate peste 2 săptămâni sau la nevoie;
 evitarea factorilor favorizanţi recidivei (condiţii de frig, surse de infecţie).
Cazul III

Îngrijirea pacientului cu: Insuficienţă renală cronică

Definiţie: Insuficienţa renală cronică este provocată de o pierdere lentă şi progresivă a funcţiei
renale, a cărei principală consecinţă este creşterea cantităţii de lichide şi deşeuri în sânge.
Insuficienţa renală cronică apare după un interval destul de lung de timp (câţiva ani), pe măsură
ce unităţile de filtrare renală (nefronii) sunt progresiv distruse. Deseori, insuficienţa renală
cronică nu prezintă semne şi simptome în stadiile timpurii. În multe cazuri nu apar simptome
decât atunci când funcţia renală scade sub 25 la sută din capacitatea normală de funcţionare.

Cauzele
Insuficienţa renală cronică poate fi determinată de una dintre următoarele afecţiuni: diabet
zaharat, hipertensiune arterială, boli renale, stenoză sau arteră renală.

Principala cauză care determină insuficiența renală cronică este diabetul zaharat și asta din cauză
că afectează vasele sangvine mici, inclusiv cele ale rinichilor. Pe lângă aceasta, mai există și alte
cauze care pot determina cedarea rinichilor și anume:

- hipertensiunea arterială
- astuparea căilor urinare – cauzată de o hipertrofie a prostatei, calculi renali sau tumori;
- boli renale – boala polichistică a rinichilor (caracterizată prin prezența a numeroase
chisturi la nivelul rinichilor), glomerulonefrita (inflamația glomerulilor) și pielonefrita
(infecția rinichiului);
- Stenoza de arteră renală – îngustarea sau obstruarea arterei renale;
- Bolile autoimune, precum lupus eritematos diseminat;
- Utilizarea excesivă de medicamente metabolizate prin rinichi;
- Toxinele – expunerea continuă la substanțe chimice, precum tetraclorura de carbon și
plumbul;
Diagnostic

În cazul în care medicul suspectează existenţa insuficienţei renale cronice, acesta va recomanda
efectuarea unor teste de sânge şi urină care să ofere informaţii privind nivelurile de reziduuri din
sânge, precum şi cele ale ureei şi creatininei. Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit prin
efectuarea unor examene complementare precum ecografia, tomografia computerizată (CT),
rezonanţa magnetică nucleară (RMN) sau biopsia renală.

Prevenirea insuficienţei renale cronice


Insuficienţa renală cronică poate fi prevenită urmând următoarele indicaţii:

 monitorizarea tensiunii arteriale;


 respectarea tratamentului şi a indicaţiilor medicale cu privire la bolile cronice (diabet,
lupus, HTA);
 evitarea fumatului;
 tratarea în fază incipientă a infecţiilor urinare sau a oricărei afecţiuni a căilor urinare.

Tratamentul insuficienţei renale cronice


Tratamentul insuficienţei renale cronice presupune adoptarea unui regim alimentar
corespunzător, din care să se reducă aportul de proteine şi cel lichidian, pentru a diminua, astfel,
efortul impus rinichilor. În foarte multe cazuri, este necesară dializa, metodă prin care se
suplineşte funcţia renală diminuată. Cu ajutorul dializei, sângele va fi filtrat, pentru a elimina,
astfel, reziduurile şi excesul de lichide. Metoda de dializă adoptată poate fi cea peritoneală sau
hemodializa, în funcţie de gravitatea insuficienţei renale. Pentru unii bolnavi grefa renală este
singura soluţie de tratament. Grefa renală este recomandată pacienţilor în cazul cărora
insuficienţa renală cronică a fost cauzată de hipertensiune, infecţii sau diabet. Rinichiul grefat
poate proveni de la un donator viu, de la o rudă sau de la o persoană decedată. În cazul în care
intervenţia chirurgicală reuşeşte, pacientul poate beneficia de o viaţă activă, aproape normală.
Grefa renală nu este indicată, însă, la bolnavii care suferă de insuficienţă cardiacă.
Planul de îngrijire

Culegerea datelor:
Date fixe:
• Nume: K.
• Prenume: A.
• Vârstă: 60 ani;
• Sex: bărbătesc;
• Cetăţenie: română;
• Stare civilă: căsătorit;
• Religia: catolic;
• Profesia: funcţionar public;
• Domiciliu: loc.Miercurea Ciuc, jud.Harghita.

Diagnostic la internare: colică renală dreapta, I.R.C. stadiul II .


Diagnostic la externare: colică renală dreapta, I.R.C. stadiul II.

• Aparţinători/cu cine locuieşte: soţia şi fiul;


• Date antropometrice: -înălţime: 175 cm.;greutate: 95 kg.

Anamneza medicală:
• Grup sangvin: 0 I , Rh -;
• Antecedente heredo-colaterale: fără relevanţă;
• Antecedente personale: I.R.C. cu hemodializă, rinichi polichistic;

Istoricul bolii: bolnavul în vârstă de 63 ani, cunoscut cu I.R.C. II, rinichi polichistic se
internează pentru investigaţii şi tratament..

Manifestări de dependenţă: dureri vii în lojele renale, polakiurie, nicturie.


Perioada internării: 19.03.2015-24.03.2015.
Examen clinic general

Starea generală: alterată;


Starea de nutriţie: normostenică;
Starea de conştienţă: OTS;
Facies: expresiv;
Fanere: corespunzătoare vârstei;
Tegumente: normal colorate;
Mucoase: normal colorate;
Ţesut conjunctivo-adipos: bine reprezentat;
Sistem ganglionar: normal reprezentat;
Sistem muscular: normoton;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;

Aparat respirator:
-torace normal conformat, mişcări respiratorii ample;

Aparat cardio-vascular:
-zgomote cardiace ritmice, bine bătute; pulsaţii arteriale periferice reprezentate normal.

Aparat digestiv:
-abdomen suplu, nedureros la palpare;

Aparat uro-genital:
-Dureri lombare în loja renală dreapta;
-Polakiurie, nicturie;

Ficat: în limite normale;


Tiroida: în limite normale;
Splina: nepalpabilă.
Analize medicale
Test Rezultat Valori de referinţă
Viteza sed hemat 6 1-10 mm/h
Glicemie 77,0 60-110 mg/dl
GPT ALAT 54,2 0-31 U/L
GOT ASAT 33,5 0-31 U/L
GAMA GT 69,2 7-32 U/L
Uree serică 110,0 15-50 mg/dl
Creatinină serică 4,6 0,5-1,2 mg/dl
Acid uric seric 7,4 2,5-6,0 mg/dl
Colesterol seric 265,1 110-230 mg/dl
Trigliceride 234,5 45-145 mg/dl
HEMOLEUCOGRAMA ------------------------------------ ------------------------------------
Leucocite 8,22 4,5-11 x10*3/nl
Neutrofile 65,5 50-75 %
Limfocite 17,50 20-45 %
Monocite 10,60 2-10 %
Eozinofile 5,70 1-4 %
Bazofile 0,40 0-1 %
Eritrocite 3,29 4,2-5,2 x10*6/nl
Concentraţie hemoglobin 9,20 12-16 g/dl
Hematocrit 29,30 37-47 %
HGB. erit. medie 28,0 26-34 pg
Conc.hgb.erit.medie 21,40 32-36 g/dl
Dev.st.curb.diam.eri. 47,80 37-54fl
Coef variaţie al RDW 14,60 12-14 %
Trombocite 654,0 150-350x10*3/nl
Curb.dist.diam.tromb 15,80 8-18 fl
Vol.tromb.mediu 12,10 8-10 fl
Proc tromb. mari 41,20 13-43 %
Urina sumar ------------------------------------------------------
Sediment urinar FEP-fără elemente patologice
Eritrocite Negativ
Urobilinogen Negativ
Puroi Negativ
Glicozurie Negativ
Nitrit Negativ
Albumina Negativ
Corpi cetonici Negativ
Bilirubina Negativ
Glucoza Pozitiv
Ph urinar 7,0
Densitate 1010,0

Alimentaţia pacientului

Alimente permise Alimente interzise


Peştele – ton, somon, hering, păstrăv Carnea roşie;
Peştele conservat, icrele ;
Ouă: albuşuri Lactate : brânză sărată, telemea, caş sărat.
Grăsimi: ulei de măsline ; Grăsimi: untura, slănina, smântâna, frişca,
untul, grăsimea prăjită.
Făinoase şi pâinea în cantitate limitată. Făinoase şi pâinea în cantitate limitată.
Fructe şi legume: mere, vişine, fructe de Fructe şi legume: măsline, seminţi, murături,
pădure, struguri, căpşuni, mandarine, banane, portocale, ciuperci, fructe uscate,
castraveţi, ceapă, salată. cartofi, brocoli, nuci;
Valorile funcţiilor vitale
Valori normale: T.A.110/80 mmHg; puls 60-80 bpm; respiraţia 14-18 rpm; TºC 36-36,8ºC;
diureza 1500-2000 ml/zi; scaun 1/zi;
Data T.A. mm Hg Puls b/min Resp/min TempºC Diureza Scaun / zi
ml/24 h
19.03.2015 -d. 140/80 76 16 37,2 1800 0
s. 140/90 80 15 36,4 0
20.03.2015-d. 130/90 82 18 36,5 1950 1
s. 140/80 84 16 36,3 0
21.03.2015-d. 150/90 82 16 36,4 1800 1
s. 140/90 80 15 36,5 0
22.03.2015-d. 150/100 76 16 37,2 1800 0
s. 140/90 80 15 36,4 0
23.03.2015-d. 130/90 82 18 36,5 1950 1
s. 140/90 84 16 36,3 0
24.03.2015-d. 130/80 82 16 36,4 1800 1
s. 120/80 80 15 36,5 0

Investigaţii paraclinice

Data Examen Rezultat Îngrijiri pentru examinare Îngrijiri după


curent examinare
19.03.15 -ecografie RD 132/54mm,IP PSIHICĂ-informez -notez rezultatul
abdominală 27mm;Rs pacientul cu privire la investigaţiei în
150/52mm,IP procedura medicală ce F.O. , conduc
28mm urmează a fi efectuată, pacientul în salon
-fără calculi tehnica şi scopul acesteia -îi aduc la cunoş-
-fără dilataţii FIZICĂ -pacientul nu tinţă pacientului
pielocalciale trebuie să urineze înainte informaţiile ne-
-RD-polichistic de a se efectua ecografia cesare
Foaie de tratament

La internare i s-au administrat Glucoză 5 %(2 fl)+Ser Fiz.(4 fl) i.v.


Data Medicament -Concentraţie Dozaj

19.03.15 1. Cefort 1g 1x1 fl / zi i.v.


2. Algocalmin 500 mg 3x1/ zi fi./i.v.
3. Clexane 0,2 mg 1x1 / zi fi i.v.
4. Controloc 40 mg 1x1 / zi fl i.v.
5. Nitrazepam 5 mg 1x1 tb

20.03.15 1. Cefort 1g 1x1 fl / zi i.v.


2. Algocalmin 500 mg 3x1/ zi fi./i.v.
3. Clexane 0,2 mg 1x1 / zi fi i.v.
4. Controloc 40 mg 1x1 / zi fl i.v.
5. Nitrazepam 5 mg 1x1 tb

21.03.15 1. Cefort 1g 1x1 fl / zi i.v.


2. Algocalmin 500 mg 3x1/ zi fi./i.v.
3. ----------- -----------
4. Controloc 40 mg 1x1 / zi fl i.v.
5. Nitrazepam 5 mg 1x1 tb

22.03.15 1. -------------- -----------


2. Algocalmin 500 mg 3x1/ zi fi./i.v.
3. ------------- -------------
4. Controloc 40 mg 1x1 / zi fl i.v.
5. Nitrazepam 5 mg 1x1 tb

23.03.15 1. ---------- ------------


2. Algocalmin 500 mg 3x1/ zi fi./i.v.
3. ---------- ------------
4. Controloc 40 mg 1x1 / zi fl i.v.
5. ---------- -----------
Valorile funcţiilor vitale

Valori normale:
 T.A.110/80 mmHg;
 puls 60-80 bpm;
 respiraţia 14-18 rpm;
 temperatura 36-36,8ºC;
 diureza 1500-2000 ml/zi;
 scaun 1/zi;

Data T.A.mm/hg Puls b/min Resp/min Temp/ºC Diureza ml/24 h Scaun /zi

20.03.15 d- 140/80 76 17 37,4 1800 0


s- 130/80 78 16 37,0

21.03.15 d- 130/70 76 17 36,4 2000 1


s- 150/70 78 16 36,5 Normal

22.03.15 d- 130/80 74 18 36,2 2100 1


s- 140/90 72 15 36,4 Normal

24.03.15 d- 130/80 74 16 36,5 1950 1


s- 120/80 76 15 36,6 Normal

25.03.15 d- 130/80 72 17 36,4 1800 1


s- 120/70 76 16 36,6 Normal
Problemele pacientului:

 alimentaţie şi hidratare necorespunzătoare;


 dureri vii în lojele renale;
 deficit de hidratare cauzat de frica de a consuma lichide suficiente datorată simptomelor;
 Tº peste limitele normale;
 Transpiraţii abundente;
 dificultatea de a evita pericolele cauzată de riscul de complicaţii;

Manifestă dependenţă în satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale:

1. a mânca/a bea,
2. a se mişca/a avea o bună postură;
3. a-şi menţine temperatura corpului în limite normale,
4. a elimina
5. a evita pericolele,
6. a comunica.

Fiecare nevoie alterată a pacientului am evaluat-o şi monitorizat-o individual, aplicând


îngijiri exacte, punctuale, în funcţie de gradul de dependenţă manifestat după cum urmează:
Nevoia deficitară Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii Evaluare
1. a mânca/ a se - alterarea acestei nevoi -menţinerea -îi ofer pacientului lichide în cantităţi - echilibru hidro-
hidrata cauzată de teama de a echilibrului H-E suficiente şi monitorizez cantităţile ingerate electrolitic
consuma lichide în - amelioarea -îi ofer pacientului doar alimente permise de menţinut la nivel
cantităţi suficiente stării de nutriţie regimul alimentar indicat de medic optim.
datorită durerii la -recâştigarea -încurajez pacientul să se alimenteze şi să se -pacientul reuşeşte
urinare apetitului hidrateze corespunzător să-şi
-risc potenţial de -respectarea -informez pacientul cu privire la importanţa implementeze
dezechi-libru hidro- regimului nutriţiei în menţinerea şi ameliorarea stării regimul alimentar
electrolitic alimentar sale de sănătate indicat
-administrez tratamentul prescris de medic
2.a se mişca / a avea -alterarea mobilităţii -diminuarea -ajut pacientul să adopte o poziţie lejeră în -ca urmare a
o bună postură datorită stării de stării de pat care să îl ajute să se odihnească îngrijirilor
slăbiciune, epuizării şi oboseală -administrez medicaţia antialgică specifică acordate
durerii -ameliorarea prescrisă de medic şi urmăresc efectele simptomele s-au
simptomelor acesteia ameliorat, starea
-diminuarea -îi sugerez pacientului să nu se foţeze şi să pacientului s-a
expansiunii nu facă mişcări bruşte care ar putea dăuna îmbunătăţit
toracice cauzată stării sale generale de sănătate
de durerea în -stabilesc împreună cu pacientul un program
loja renală de odihnă care să ajute la ameliorarea
simptomelor
Nevoia deficitară Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii Evaluare
3. a-şi menţine -hipertermie din cauza -pacientului să i -aerisesc regulat salonul pentru ca pacientul -începând cu aIIa
temperatura corpului procesului inflamator se stabilizeze să poată respira aer proaspăt zi Tº se
în limite normale temperatura -îi pun pacientului comprese reci pe frunte stabilizează,
corpului în dacă temperatura corporală depăşeşte 39ºC acesta prezentând
limite normale -schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte valori în limite
ori este necesar fiziologice
-măsor Tº de 3 ori / zi şi notez valorile în
F.O. a pacientului
-la indicaţia medicului administrez
Glucoză+ser fiziologic+vitamine i.v.
-administrez antitermice conform indicaţiei
4.a elimina -alterarea nevoii de a -normalizarea -recomand pacientului repaos la pat pe cât -în urma
elimina cauzată de micţiunilor şi posibil, evitarea eforturilor de natură fizică intervenţiilor
procesul inflamator controlul -recoltez urina pentru examene urocultură şi aplicate pacientul
-durere la micţiune diurezei testul ADDIS prezintă micţiuni
-calmarea -administrez medicaţia prescrisă de medicul normalizate
durerilor curant şi monitorizez efectele cantitativ şi
-să elibereze o -asigur o atmosferă caldă, plăcută în salon, calitativ începând
urină limpede aerisesc salonul fără a folosi curenţii de aer cu a III-a zi de
-monitorizez diureza din punct de vedere spitalizare
cantitativ şi calitativ, cântăresc pacientul -stare stabilă
Nevoia deficitară Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenţii Evaluare
5.a evita pericolele -risc de agravare a bolii -starea -respect toate măsurile de igienă, de -starea sa este
pacientului să prevenţie a infecţiilor intraspitaliceşti stabilă, fără semne
evolueze -am grijă ca alimentele pe care le consumă de complicaţii
favorabil spre pacientul să fie potrivite şi conforme
vindecare fără a -administrez medicaţia prescrisă respectând
suferi întocmai indicaţiile
complicaţii -îi explic pacientului că starea sa generală va
fi mult mai bună daca va respecta şi pe viitor
indicaţiile medicului
-supraveghez ca pacientul să se hidrateze
corespunzător , fără a face exces
6.a comunica -comunicare ineficientă -pacientul să -stimulez pacientul să comunice deschis cu -pacientul reuşeşte
cu personalul medical comunice toate persoanele din echipa de îngrijire să comunice la un
-reţinere în exprimare eficient cu -îi explic faptul ca procesul de îngrijire şi nivel optim cu
echipa de ameliorarea stării vor fi facilitate, dacă va echipa medicală
îngrijire comunica problemele către cadrele medicale
-îl încurajez să adreseze orice întrebări
legate de diagnostic, tratament, procesul de
îngrijire şi regimul alimentar
-îi răspund folosind propoziţii succinte şi
cuvinte comune, mă asigur că înţelege
Concluzii

Bolnavul K.A. în vârstă de 60 ani cunoscut cu rinichi polichistic şi hemodializă pentri I.R.C., s-a
internat cu stare febrilă şi dureri lomboabdominale în data de 19.03.2015 cu diagnosticul la
internare I.R.C. st II.

Ca urmare a tratamentului medicamentos instituit şi a îngrijirilor medicale specifice acordate ,


starea pacientului are o evoluţie favorabilă, acesta fiind externat în data de 24.03.2015 în stare
ameliorată.

Recomandări la externare:

 continuarea hemodializei,
 continuarea tratamentului medicamentos prescris,
 control urologic la nevoie,
 vizita regulată la medicul de familie,
 respectarea dietei alimentare.
Cazul IV

Îngrijirea bolnavului cu: PNEUMONIE

Definiţia: Pneumonia este o afecțiune inflamatorie a plămânilor care afectează în primul rând
micile cavități cu aer cunoscute sub denumirea de alveole. De obicei, este provocată de o infecție
cu virusuri sau cu bacterii și mai rar, de alte microorganisme, de anumite medicamente și de alte
afecțiuni, cum ar fi bolile autoimune.

Tipuri de pneumonie:

 Pneumonia pneumococică, cauzată de Streptococcus pneumoniae;


 Pneumonia cauzată de Haemophilus influenzae;
 „Boala Legionarilor”; este cauzată de bacteria Legionella pneumophilla
 Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae; cauzează cele mai multe cazuri de pneumonii
la persoanele cu vârsta între 15 şi 35 de ani.
 Pneumonia cauzată de Chlamydia pneumonia apare de regulă la cei cu vârste între 5 şi
35 de ani şi se transmite prin intermediul picăturilor de lichid eliminate la momentul
tusei;
 Pneumonia virală se tratează cu medicamente antivirale şi poate fi prevenită în
majoritatea cazurilor prin vaccinare antigripală anuală.
 Psitacoza (febra crescătorilor de păsări) un tip rar cauzat de Chlamydia psitacci
 Pneumonia stafilococică este cauzată de Staphylococcus aureus. mortalitatea 15-40%
 Pneumonia cu bacterii gram-negative (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus,
Serratia şi Acinetobacter) este o boală severă şi se agravează rapid.
 Pneumonia fungică (Histoplasma capsulatum, Coccidiodides immitis, Blastomices
dermatitidis) ;
 Pneumonia cu Pneumocystis carinii – chiar şi cu tratament, mortalitatea generală în
acest tip de pneumonie este de 15-20%.
 Pneumonia de aspiraţie
Factori de risc

Locul în care apare pneumonia este una dintre cele mai importante caracteristici pe care medicii
le iau în considerare. Pneumonia poate să apară la persoane care trăiesc în comunitate, la pacienţii
internaţi în spital sau la persoanele internate în alte instituţii (aziluri de bătrâni).

Persoanele foarte tinere sau foarte în vârstă prezintă un risc peste medie de a face această boală.
La risc crescut sunt şi persoanele debilitate, cele ţintuite la pat, persoanele paralizate sau
persoanele inconştiente.

Cauze

Pneumonia nu reprezintă o boală unică, ci mai degrabă un conglomerat de boli, fiecare boală
fiind cauzată de un anumit organism microscopic – fie acesta o bacterie, un virus sau o ciupercă.
De obicei, pneumonia apare după ce microorganismele sunt inhalate în plămâni, însă
uneori infecţia ajunge la nivelul plămânilor prin circulaţia sanguină sau migrează la plămâni
direct de la nivelul unui focar infecţios de vecinătate.
Pneumonia poate să apară după o intervenţie chirurgicală, în special la nivelul cavităţii
abdominale, deoarece un astfel de traumatism conduce la respiraţie superficială, la afectarea
capacităţii de a tuşi şi la retenţie de mucus.
Pneumonia se produce uneori atunci când particule din cavitatea bucală sunt inhalateşi nu sunt
apoi eliminate din căile respiratorii sau atunci când o obstrucţie (de exemplu o tumoră) reţine
bacteriile în porţiunile distale ale plămânilor.

Simptome :

 Tusea asociată cu expectoraţia de  Frisoanele


spută  Febra
 Durerea toracică  Dispneea
Diagnostic

Medicul sau asistenta încearcă să depisteze pneumonia prin auscultaţia plămânilor cu ajutorul u-
nui stetoscop. Pneumonia se asociază de obicei cu apariţia unor zgomote specifice. Aceste zgo-
mote sunt cauzate de îngustarea căilor respiratorii sau de prezenţa în segmentele pulmonare pline
în mod normal cu aer a celulelor inflamatorii şi a lichidului, procesul fiind numit condensare.
În majoritatea cazurilor, diagnosticul de pneumonie este confirmat în urma efectuării unei
radiografii toracice. În cazul majorităţii pneumoniilor bacteriene, ţesutul pulmonar afectat apare
pe radiografie ca o regiune densă de culoare albă (deoarece razele X nu traversează zona
respectivă la fel de uşor ca zonele adiacente), în comparaţie cu care ţesutul pulmonar din
apropiere apare de culoare neagră.
În cazul pneumoniilor virale, se constată prezenţa unor striaţii sau pete albe difuze, intensitatea
culorii fiind mai redusă decât cea constatată în pneumoniile bacteriene.
Unele pneumonii pot evolua către formarea unui abces pulmonar, care apare pe radiografie ca un
spaţiu plin cu lichid (puroi).
Aşadar, radiografia îl ajută pe medic (însă nu totdeauna) să stabilească ce microorganism
cauzează boala.
Medicii realizează culturi de spută şi hemoculturi în încercarea de a identifica microorganismul
care cauzează pneumonia.
Însă, în pofida acestor teste, în până la jumătate din cazurile de pneumoie agentul cauzal nu poate
fi identificat.
Atunci când identificarea acestuia este necesară, aşa cum este cazul când pacientul este foarte
bolnav şi nu răspune bine la tratament, medicii pot încerca să obţină mostre mai bune prin
introducerea în căile aeriene a bronhoscopului, procedură numită bronhoscopie.

Tratament

 Exerciţiile de respiraţie profundă şi tratamentul specific cu scopul de eliminare a


secreţiilor din căile respiratorii contribuie la prevenirea pneumoniei la pacienţii cu risc
crescut, cum sunt cei care au suferit o intervenţie chirurgicală toracică sau abdominală
şi cei a căror imunitate este scăzută.
 Dacă pacienţii cu pneumonie sunt dispneici sau dacă nivelul sanguin al oxigenului
este scăzut, atunci se administrează oxigen suplimentar.
 Administrarea de antibiotice începe de obicei atunci când se ridică suspiciunea de
pneumonie bacteriană (inclusiv de pneumonie obstructivă), chiar înainte de
identificarea agentului cauzal. Utilizarea promptă a antibioticelor reduce severitatea
pneumoniei şi riscul de apariţie a complicaţiilor, dintre care unele pot duce chiar la
deces.
Planul de îngrijire

Culegerea datelor:
Date fixe:
• Nume: A.
• Prenume: I.
• Vârstă: 71 ani;
• Sex: bărbătesc;
• Cetăţenie: română;
• Stare civilă: căsătorit;
• Religia: catolic;
• Profesia: pensionar;
• Domiciliu: loc.Lunca de Jos, jud.Harghita.

Diagnostic la internare:pleuro-pneumonie bazală stângă în observaţie,ulcer duodenal hemoragic


Diagnostic la externare:pleuro-pneumonie bazală stângă în observaţie,ulcer duodenal hemoragic

• Aparţinători/cu cine locuieşte: soţia;


• Date antropometrice: -înălţime: 175 cm.;greutate: 95 kg.

Anamneza medicală:
• Grup sangvin: A II , Rh +;
• Antecedente heredo-colaterale: fără relevanţă;
• Antecedente personale: ulcer duodenal hemoragic; HTA; hernie inghinală operată.

Istoricul bolii: pacientul cunoscut cu ulcer duodenal hemoragic se internează acuzând durere în
hemitoracele stâng cu iradiere în fosa supraclaviculară stângă cu intensificare la mişcările
respiratorii;
Manifestări de dependenţă: durere în hemitoracele stâng cu iradiere în fosa supraclaviculară
stângă.
Perioada internării: 12.04.2015-21.04.2015.
Examen clinic general

Starea generală: alterată;


Starea de nutriţie: normostenică;
Starea de conştienţă: OTS;
Facies: expresiv;
Fanere: corespunzătoare vârstei;
Tegumente: normal colorate;
Mucoase: normal colorate;
Ţesut conjunctivo-adipos: bine reprezentat;
Sistem ganglionar: normal reprezentat;
Sistem muscular: normoton;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;

Aparat respirator:
-torace normal conformat, frecătură pleurală lobul stâng;

Aparat cardio-vascular:
-zgomote cardiace ritmice, bine bătute; pulsaţii arteriale periferice normale; HTA 140/90.

Aparat digestiv:
-abdomen suplu, nedureros la palpare;

Aparat uro-genital:
-Dureri lombare în loja renală dreapta;
-Polakiurie, nicturie;

Ficat: în limite normale;


Tiroida: în limite normale;
Splina: nepalpabilă.
Analize medicale

Test Rezultat Valori de referinţă


Viteza sed hemat 18 1-10 mm/h
Glicemie 83,0 60-110 mg/dl
Bilirubină totală 1,28 0,2-1,1 mg/dl
GPT ALAT 40,0 0-31 U/L
GOT ASAT 31,0 0-31 U/L
GAMA GT 27,1 7-32 U/L
Uree serică 20,0 15-50 mg/dl
Creatinină serică 0,80 0,5-1,2 mg/dl
HEMOLEUCOGRAMA ------------------------------------ ------------------------------------
Leucocite 9,39 4,5-11 x10*3/nl
Neutrofile 79,60 50-75 %
Limfocite 11,00 20-45 %
Monocite 8,80 2-10 %
Eozinofile 0,30 1-4 %
Bazofile 0,30 0-1 %
Eritrocite 4,46 4,2-5,2 x10*6/nl
Concentraţie hemoglobin 12,60 12-16 g/dl
Hematocrit 37,60 37-47 %
HGB. erit. medie 27,20 26-34 pg
Conc.hgb.erit.medie 33,60 32-36 g/dl
Dev.st.curb.diam.eri. 44,90 37-54fl
Coef variaţie al RDW 15,30 12-14 %
Trombocite 197,0 150-350x10*3/nl
Corb.dist.diam.tromb 14,0 8-18 fl
Val.tromb.mediu 11,80 8-10 fl
Proc tromb. mari 38,10 13-43 %