DISPLAZIA

BRONHOPULMONARĂ
LA NOU-NĂSCUȚI

Prezentat: Baleanu Galina

 DEFINIȚIA: DISPLAZIEI
BRONHOPULMONARE
 DBP- este o formă a bolii pulmonare cronice care
se dezvoltă la nou-născuții prematuri tratați cu
concentrații mari de oxigen/ventilație mecanică
și la nou-născuții cu sindrom de detresă
respiratorie

 Această condiție este definită prin dependența de

oxigen la 28 zi de viață pentru a menține PaO2
>50 mm Hg, cu radiografie anormală și
necesitatea de oxigen la vîrsta corijată > 36s.g.
 INCIDENȚA:
 Incidența DBP variază între 5% - 40% și este
comună pentru nou-născuții prematuri:
42-46% (501-750g)

25-33% (751-1000g)

11-14% (1001-1250g)

5-6% (1251-1500g)

• Cu progresele în managementul medical, DBP

a devenit cea mai frecventă cauză a bolii
pulmonare cronice la copii.
 FACTORII DE RISC

o Materni: o Neonatali :
 Corioamnionita  Prematuritatea (< 28 s.g.)

 Lipsa administrării  Greutatea la naștere < 1000g

corticosteroizilor  SDR sever
prenatal  PCF
 RDIU
 Maladii pulmonare (hipoplazia
 Decolarea de placentă
pulmonară)
 Consumul prenatal a  Factori genetici
indominacinei (hipovitaminoza A și E)
 Infecția și inflamația.
 Factorii etiologici: Mortalitate/morbiditatea

 Imaturitatea pulmonară cu
sensibilitate majoră la leziunea
 De la introducerea administrarii de
surfactant, și CS antenatali (a fost
toxică a O2, deficit de surfactant.
introdusă în 1994). supraviețuirea
sugarilor extrem de prematuri s-a
 Toxicitatea O2 îmbunătățit.

 Barotrauma și volutrauma  Rata supravețuirii a prematurilor cu

TG 23-24 sg este 25-50% care
 Edemul pulmonar (administrarea reflectă lipsa de alveolizare și
excesivă a lichidelor, PCF) dezvoltarea vasculară a pulmonilor.

 Inflamația(dereglări biochimice
 Sugarii cu DBP au risc de a dezvolta
multiple asociate). infecții pulmonare repetate și astm
bronșic, au risc crescut de deces în
primii 2 ani de viață.
 PATOGENIA
Expuneri postnatale:
Expuneri prenatale:  Prejudiciu pulmonar post-ventilator
 Steroizii  Stres oxidativ
 Infecții
 Corioamnionită  Steroizii
 RDIU  Supraîncărcare lichidiană
 Deficit nutrițional
 PATOGENIA:
 Îndezvoltarea DBP contribuie plămînii subdezvoltați, stresul
care îl suportă prematurul , la rîndul său DBP acționează
direct asupra dezvoltării pulmonare și declanșează un răspuns
inflamator.
 Corioamnionita este o cauză contradictorie a DBP.

 Sepsisul bacterian este asociat cu rate mari de DBP.

Ratele DBP a variat de la 35% - 62% în special infecția
CONS.
 Ureaplasma. Schelonka et al a publicat o meta-analiza a

23 de studii în anul 2005, care a relevat o asociere

semnificativă între colonizarea cu Ureaplasma spp. și
DBP la 36 s.g. corijate.
 PATOGENIA:
 Prezența ductului arterial (PDA) crește riscului apariției DBP -
datorită șuntului S-D prin PDA, precum și creșterea necesităților
VAP cauzat de edemul pulmonar și disfuncțiile pulmonare care duc
la DBP.

 Toxicitatea O2 este un factor de risc pentru dezvoltarea DBP.

Hipoxia împiedică dezvoltarea pulmonară și declanșează procesele
inflamatorii

 Într-un studiu clinic recent, sugarii prematuri născuți la 24-28 s.g.

au fost repartizați aleatoriu pentru a iniția resuscitare neonatală cu
O2- 30% sau 90% iar incidența DBP a fost redusă în jumătate în
grupul O2- 30%;
 PATOLOGIA DBP „VECHE” VS DBP
„NOUĂ”
Forma severă a DBP  Forma mai ușoară a
(DBP "veche"), DBP (DBP“nouă")
observată la copiii observată la copiii care
care au primit o au avut insuficiență
respiratorie ușoară și au
ventilație agresivă
necesitat imediat după
și au fost expusi la naștere ventilație și /
concentrații mari sau terapie cu O2 de
de O2 inspirat la scurtă durată.
naștere.
CLASIFICAREA DBP:

 DBP ușoară nu necesită O2 suplimentar la a 28 zi de viață, dar

în aer de la 36 spt. corijate;

 DBP moderată necesităO2 < 30% suplimentar la vârsta de

36spt.corijate

 DBP severă necesită O2 > 30% suplimentar și /sau CPAP/VAP

la vârsta de 36 spt corijate.
 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE DBP:

Vârsta de gestație
< 32 s.g. ≥ 32 s.g.
Momentul de evaluare 36 s.g.postnatale sau externare la >28 zile sau < 56 zile postnatale/
domiciliu externare la domiciliu

Tratamentul cu O2 > 21 % în ultimele 28 zile

DBP ușoara Respiră aer de cameră la vârsta de 36 Respiră aer de cameră la vârsta
spt.postnatale sau externare de 56 zile postnatale sau externare.

DBP moderată Necesitatea în O2 <30% la vârsta de 36 Necesitatea în O2 <30% la vârsta

s.g.postnatale sau externare de 56 zile postnatale sau externare

DBP severă Necesitatea în O2 ≥30% și /sau presiune Necesitatea în O2 ≥30% și /sau

pozitivă (PPV sau NCPAP) la vârsta de presiune pozitivă (PPV sau
36s.g. postnatale sau externare, NCPAP) de la vârsta la 56 zile
postnatale sau externare.
 SEMNELE CLINICE:
 Acesti copii sunt adesea extrem de imaturi și au GEMN
 Necesitate de O2 și suport ventilator crește de multe ori în primele 2spt
de viață și au pierderi semnificative în greutate.
 În a 2-4 săptămână suplimentarea cu oxigen/suport ventilator, sau ambele
sunt crescute pentru a menține ventilația și oxigenarea adecvată.
 Insuficienţa respiratorie (tahipnee, cianoză, emfizem, tiraj i/c, schimbări
fizice persistente care se manifestă prin expiraţie prelungită, raluri uscate
sibilante şi ronflante, umede micro veziculare, posibil stridor).
 Tuse, simptoame persistente sindromului bronho-obstructiv se păstrează
la bolnavii deja pe fon de respiraţie sine stătătoare.
 Desaturații frecvente
 Ulterior după 28 de zile, evoluţia DBP este ondulată, şi depinde de
exprimarea dereglărilor morfologice şi funcţionale - 4% devin invalizi
 DIAGNOSTICUL:
 Teste de laborator:
 Gazele din sângele arterial (EAB): acidoza, hipercapnia, și
hipoxie (cu cerințele sporite de oxigen)
 Dereglări electrolitice - creşterea concentraţiei a bicarbonatului

 Dereglări ionice: hpernatremia , hipocalemia, hipochloremia

(complicaţii a terapiei cu diuretice)
 Creşterea ureei şi creatininei (din contul restricţiilor
adminestrării de lichide)
 Teste funcționale pulmonare

 Studii de imagistică

 Tomografia computerizată de înalta rezoluție

 Rezonanța magnetică toracică

 Radiografia toracică
 CLASIFICAREA RADIOLOGICĂ A
STADIILOR :
Stadiul I (1-3 zi) corespunde
tabloului radiologic la SDR grav:
Stadiul II (4-10 zi):
 volumul pulmonar obişnuit sau micşorat,
 conturul mediastinului şi diafragmei
şters,
 opacitati difuze, slabintensive.
 Se depistează bronhograma aerică.
CLASIFICAREA RADIOLOGICĂ A
STADIILOR:
Stadiul III (10-20 zi):
 Pneumatizare pulmonară
neuniformă,
 Formaţiuni chistice de diferite
dimensiuni
 Sindromul capcanelor de aer
Stadiul IV (>30 zile):
 Plămînii emfizematoşi,
 Bule aerice cresc în dimensiuni,
apar atelectaze,
 Pneumofibroză
 Cardiomegalie – secundar
includerii circulaţiei de tip fetal.
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL:
 Traumele căilor respiratorii
 Infecțiile nosocomiale
 Persistența circulației fetale (PCF)
 Hipertensiunea pulmonară
 Pneumonia congenitală
 Stenoza subglotică
 Atelectazia pulmonară
 Traheomalacia
PREVENIREA DBP
 ANTENATAL
Administrarea de corticosteroizii antenatali:
 CS se administrează gravidelor cu risc de naștere prematură cu scopul
maturizării pulmonare la sugari și reducerea riscului de apariție a SDR.
 S-a efectuat o meta-analiza a 21 studii randomizate unde sau evidențiat
beneficii semnificative ca:
 Reducerea SDR, EUN, HIV

 Mortalitatea neonatală

 Dar nu reduce DBP

 Lipsa reacțiilor adverse la mame ca deces, sepsis sau corioamnionită,

CS au efect similar la gravidele cu RPPA, HTA indusă de sarcină
 Există preocupări în ceea ce privește efectul CS asupra creierului și
dezvoltării pulmonare. În consecință, nu se recomandă cure repetate.
 O meta-analiză a 10 studii clinice randomizate subliniază că
dexametazona comparativ cu betametazonă a fost asociată cu mai puțin
HIV.
ANTENATAL
Antioxidanții: Stresul oxidativ este implicat în
dezvoltarea DBP, apărarea antioxidantă la copii
prematuri este scăzut.
• Doze mari de vitamina C și E suplimentară la
gravidele cu risc de preeclamsie, nu a imbunătațit
respirația la sugari și a fost asociată cu creșterea
duratei de îngrijire și a costurilor legate de ingrijiri.
 POSTNATAL:
 Resuscitarea: Într-un studiu clinic randomizat de copii născuți
între 24- 28 s.g., resuscitați cu oxigen de 30% - 90% , au fost
asociați cu incidență joasă de DBP la externare și mai puține
zile de oxigen suplimentar și VAP.
 Inositol (vitamina B8): promovează maturizarea fosfolipidelor
surfactantului și fosfatidilinositol sintetic, dar suplimentarea cu
inositol în 2 studii clinice randomizate nu a redus semnificativ
DBP.
 Vitamina A (retinol) este implicată în reglarea dezvoltării
pulmonare și repararea prejudiciilor.
 Niveluri scăzute de vitamina A la prematuri are un risc crescut de
a dezvolta DBPdar administrarea profilactică de Vitamina A
reduce semnificativ riscul de dezvoltare a DBP la sugarii cu
GEM.
 POSTNATAL
 Vitamina E a fost investigată ca un posibil agent de
prevenire a DBP, dar rezultatele studiului au fost
nesemnificative.
 Seleniul funcționează sinergitic cu vitamina E pentru a
preveni formarea de peroxid și suplimentarea
prematurilor cu seleniu nu a redus riscul de dezvoltare
a DBP.
 Acetilcisteina este un agent mucolitic care a fost investigat pentru
rolul său potențial în prevenirea dezvoltării DBP, administrată la
nou-născuții ventilați, nu există dovezi că agentul scade riscul de
dezvoltare BPD.
 POSTNATAL:
 Strategii ventilatorii: O meta-analiză a 10 studii clinice
randomizate a demonstrat că intubarea și administrarea precoce de
surfactant cu extubare și plasare la NCPAP în comparație cu
administrare selectivă întîrziată a surfactantrului s-a asociat cu
incidența joasă de plasare la VAP, sindromul scurgerii de aer și DBP.
 O mata-analiză a rezultatelor asupra 12 studii clinice randomizate a
evidențiat Ventilarea cu volume țintă programate (dependente de
VT) comparativ cu ventilare cu presiune limitată care duce la
reducerea rezultatelor combinate dintre deces sau DBP,
pneumotorax, hipocarbie, leucomalacie periventriculară, HIV gr. 3-4
și durata ventilației.
 O mata-analiză a rezultatelor asupra 17 studii clinice randomizate
care au demonstrat că utilizarea HFOV a fost asociată cu reducerea
DBP, avînd o semnificație limitată.
 POSTNATAL
 Pentoxifilina este un inhibitor al fosfodiesterazei non-specifice
care a fost demonstrat că scade inflamația pulmonară.
 Într-un studiu comparativ, a fost demonstat eficacitatea
pentoxifilinei nebulizate cu administrarea de dexametazonă I/V
sau placebo, pentoxifilină nebulizată scade riscul DBP cu 27%
pe zi.
 Cofeina se utilizează la prematurii cu apnee, s-a comparat cofeina
vs placebo administrată în primele 10 zile după naștere, micșorînd
semnificativ apariția DBP la vârsta de 36spt. postmentruale
observată în grupul cu cofeină.
 Mecanismul prin care cofeina scade riscul de DBP este
necunoscut.
POSTNATAL
• Oxidul Nitric National Institutes of Health Consens a efectuat
studii pe animale care au furnizat informații despre beneficiile
oxidului nitric inhalat asupra dezvoltării pulmonare la sugarii cu
risc de DBP, în ciuda faptului că studiile clinice au fost doar
parțial pe măsură să demonstreze acest efect.
 Surfactantul contribuite la trecerea de la DBP „veche” la DBP
„nouă” cu îmbunătățirea asistenței respiratorii la sugari GEM.
 Tratamentul profilactic cu folosirea metodei INSURE asigură
abordarea copiilor cu intubarea pe o perioadă scurtă după
naștere pentru administrarea de surfactant, urmat de extubare
imediată plasat la suport nazale respirator(NCPAP), este asociat
cu un risc mai mic de DBP decât administrarea de surfactant
mai târziu.
CORTICOSTEROIZII SISTEMICI:

 Terapia post-natală cu CS are ca scop prevenirea DBP, fiind

domeniul de dezbateri aprinse în neonatologie.
 Administrarea de CS precoce (în primele 2spt. după naștere) la
copii prematuri ventilați reduc riscul de DBP și ↓ timpul de
extubare.
 Administrarea tardivă de CS ( > 3 spt. după naștere) nu
reduce riscul DBP, dar scade timpul de extubare.
 Studiile de lungă durată au aratat legătura clară între
administrarea de CS postnatală și rezultatele joase ale
dezvoltării SNC, inclusiv paraliziă cerebrală.
 În prezent, utilizarea de CS post-natală la n.n. care au DBP sau
risc de DBP este determinată de la caz la caz și nu este
recomandată de rutină.
 CORTICOSTEROIZII SISTEMICI
• Doze mari de dexametazona (~ 0.5mg/kg/zi) s-a demonstrat
reducerea incidenței DBP și au fost asociate cu numeroase rezultate
negative pe termen lung, inclusiv insuficiență dezvoltării nervoase.

• Recomandare: un studiu randomizat arată că terapie cu doze mari

de dexametazona nu poate fi recomandată.

• Terapia cu dexametazona doze mici (0.2 mg/kg/zi) poate facilita

extubarea și micșorează incidența efectelor adverse pe termen scurt
și lung a dozelor mari de dexametazon.

• Recomandare: nu există dovezi suficiente pentru a face o

recomandare cu privire la tratamentul cu dexametazona doze mici.
 CORTICOSTEROIZII
SISTEMICI
• Terapie cu hidrocortizon doze mici(1 mg/kg/zi) administrată
în primele 2 săptămâni de viață poate ↑ ratele de supraviețuire
a DBP, există riscul perforației intestinale izolate asociate cu
tratamentul concomitent cu inhibitorii sintezei de
prostaglandine.
• Recomandare: Tratamentul cu hidrocortizon precoce poate fi
benefic într-o populație specifică de prematuri, nu exista
dovezi suficiente pentru a recomanda utilizarea sa pentru toți
copiii cu risc de DBP.
• Doze mari de hidrocortizon (3 -6 mg/kg/zi) inițiate la vârsta
>1spt. de viață nu îmbunătățește rata supraviețuirii DBP
• Recomandare: sunt date insuficiente pentru a face o
recomandare în ceea ce privește tratamentul cu hidrocortizon
doze mari.
 MACROLIDELE
Azitromicina
 Azitromicina și alte macrolide sunt antibiotice precum și agenți
anti-inflamatorii care sunt activi împotriva infecțiilor cu
Ureaplasma, acești agenții au fost studiți ca terapie pentru
prevenirea DBP la n.n. prematuri.
  Într-un studiu randomizat controlat, nesemnificativ efectuat la
copiii GEM un curs de 6 spt. de azitromicină vs placebo. În
subgrupul de copii care s-a dovedit a fi colonizați cu Ureaplasma,
azitromicina a redus incidența DBP.
Eritromicina
 În urma reviului a 17 studii clinice a fost demonstrat că la copii cu
Ureaplasma urealyticum utilizarea de eritromicină nu a redus
apariția DBP.
 NUTRIȚIA
 Sugarii prematuri cu risc de DBP adesea sunt restricționați la
fluide, dat fiind faptul că aportul excesiv de lichide în primele 10
zile după naștere a fost asociat cu un risc crescut de a dezvolta
DBP.
 Alimentația fortificată de multe ori este necesară pentru a restabili
caloriile pierdute din contul restricție de lichide.
 DBP în curs de dezvoltare la sugari au nevoie mai > 40%
kilocalorii decât grupele de controlcontroalele lor de aceeași
vârstă.
 Sugarii care au dezvoltat BPD, au cheltueli energetice crescute ~
25% peste nevoile lor calorice obișnuite.
TRATAMENTULUI DBP
Inhalarea steroizilor
 Corticosteroizi inhalatori au fost mult timp folosit ca o terapie
pentru pacientii care au dezvoltat DBP.
 O analiză Cochrane de studii clinice randomizate controlate a
relevat că nu există dovezi că terapia cu CS inhalați-precoce
(la < 2 spt după naștere) la copii prematuri ventilați scade
incidența DBP.
 Dacă același risc al rezultatelor adverse pe termen lung de
dezvoltare a SNC există rămâne a fi necunoscut pentru
pacientii care au primit CS inhalatori pentru DBP, comparativ
cu cei care au primit CS sistemici.
 DIURETICELE

 Diureticele de multe ori sunt folosite la n.n.care manifestă DBP

pentru a reduce alveolarizația pulmonară și edemul interstițial și a
îmbunătăți funcția pulmonară.
 În urma unui studiu clinic s-a utilizat furosemidul I/V sau PO la
sugari cu DBP - lipsa efectelor la sugarii cu vârsta < 3 spt. vs
utilizarea unei doze de 1 mg/kg furosemid I/V la sugarii de vârsta >
3 spt. unde avem îmbunătățirea tranzitorie în mecanica pulmonară.
 Nu este recomandată utilizarea de rutină a diureticelor de ansă
la sugari cu DBP.
 Administrarea cronică de diuretice distale la sugari > 3 spt.
îmbunătățește mecanica pulmonară.
 Tiazide + spironolactona timp de 4 săptămâni îmbunătățește
complianța pulmonară și scade incidența deceselor, fără
îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung la prematuri cu DBP.
 BRONHODILATATOARELE
 Studiile au arătat că bronhodilatatoarele inhalatorii, cel mai frecvent
agoniști ß-adrenergici, pot ajuta la ameliorarea pe termen scurt a funcției
pulmonare și poate fi de ajutor în timpul exacerbărilor acute de DBP la
copiii.
 Un studiu randomizat multicentric controlat investighează rolul
bronhodilatatoarelor inhalatorii în prevenirea DBP:
 Nu s-a evidențiat nici o diferență în apariția DBP,

 Mortalitate

 Durata ventilație mecanice

 Gradul de terapie cu O2 în rândul n.n.ventilați cu administrarea de

salbutamol + placebo, salbutamol + beclometazona, placebo + placebo,
sau placebo + beclometazonă timp de 28 de zile.
 Lipsa de eficacitate se datorează dificultății de a evalua cât de mult
medicamentul de tip aerosol pătrunde căile respiratorii distale rămâne
necunoscută, dar rolul terapeutic al bronhodilatatoarelor la sugarii
prematuri cu DBP este tratarea exacerbărilor acute dar nu cele cronice.
CONCLUZII:
 DBP este o afecțiune comună la sugarii prematuri născuți la vârsta
< 30 spt.și definiția sa continuă să evolueze.
 DBP a progresat împreună cu progresele în îngrijirea nou-
născuților, cum ar fi presiunea pozitivă continuă a căilor
respiratorii, terapia cu surfactant, și suportul ventilator performant.
 “DBP veche", caracterizată prin inflamația căilor respiratorii,
fibroză și hipertrofia musculaturii netede secundare barotraumei și
volutraumei, iar “DBP nouă" este o boală la copii mai mici care au
o afecțiune pulmonară cronică multifactorială marcată de reținerea
în dezvoltare pulmonară.
 Un număr mare de factori contribuie la dezvoltarea anormală a
pulmonilor observată în DBP, cum ar fi sepsis neonatal, PCF, VAP,
și terapia cu O2. Răspunsul fetal la corioamnionită și colonizarea cu
Ureaplasma, de asemenea poate juca un rol important.
CONCLUZII:
 Tratamente care s-a dovedit a fi eficace în reducerea incidenței
DBP include vitamina A la sugari cu GEM și terapia cu cofeină
a apnee la prematuri.
 Profilaxia cu surfactant administrată prin metoda INSURE
reduce ratele de DBP, în comparație cu administrarea selectivă de
surfactant mai târziu cu ventilație mecanică continuă.
 Diureticele, bronhodilatatoarele inhalate și corticosteroizii
inhalați frecvent sunt utilizate la pacienții cu DBP, dar nu există
nici un pic de dovezi care să susțină utilizarea lor cronică.
 Corticoterapia sistemică postnatală anterior a fost standardul de
tratament pentru a preveni DBP, dar utilizarea de rutină a CS
postnatal nu este recomandată, deoarece studiile pe termen lung,
arată că o astfel de utilizare duce la insuficiența dezvoltării
nervoase la nivel mondial.
 CONCLUZII:
 DBP este o afecțiune respiratorie cronică care poate
duce la boli cardiovasculare și insuficiența dezvoltării
nervoase. Monitorizarea este esențială pentru furnizarea
de asistență medicală primară, precum și o echipă
multidisciplinară de furnizare a datelor pulmonare,
cardiovasculare, nutriționale, și sechelele de dezvoltare
nervoase care pot rezulta din DBP.
 Se speră că activitatea viitoare are ca scop prevenirea
nașterilor premature și cercetarea care vizează elucidarea
planului optim de îngrijire pentru sugari cu risc și cei cu
DBP manifestă va duce la scăderea incidenței și
sechelele DBP.