Virusologie și elemente de patogenie

Actualmente se cunosc cel puțin încă patru coronaviruși, pe lângă SARS-CoV-2, care circulă în rândul
populației generale (HCoV-229E, -OC43, -NL63, -HKU1) provocând semne clinice de infecție acută a
căilor respiratorii superioare de gravitate ușoară-medie. Agentul patogen al COVID-19, este un virus
ARN, β coronavirus, cu diametru de 60–140 nm. Din punct de vedere genetic SARS-CoV-2 are o
similitudine cu SARS-CoV într-o proporție de 79%. Virusul SARS-CoV-2 nu are capsulă, are anvelopă
(E) formată din 4 proteine structurale S (spire), E (envelope), M (membrane) şi N (nucleocapsid).
Proteinele non-structuraleale SARS-CoV-2 suntARN-polimeraza, helicaza și proteazele similare 3-
chemotripsinei și papainei.Din proteinele virale importanta primordială o dețineproteina structurală S, cu
funcția de legare de enzima de conversie a angiotensinogenului II (ECA2) și rol de receptor pentru a
pătrunde în celula gazdă. Celulele țintă principale pentru SARS-CoV-2 sunt cele ale epiteliului alveolar, în
citoplasma cărora se reproduce virusul. Apariția antigenelor virale la suprafața celulei țintă nu are loc
anterior ca agentul patogen să părăsească celula, astfel formarea de anticorpi și sinteza interferonilor sunt
stimulate târziu, 5 iar formarea de sincițiu permite virusului să se răspândească rapid în țesuturi. Acțiunea
virusului duce la creșterea permeabilității membranelor celulare, ce provoacă extravazarea lichidului bogat
în albumină în interstițiu și lumenul alveolar. Acest fapt distruge sulfactatntul, provocând prăbușirea
alveolelor și modificări brutale în procesul schimbului de gaze. Complicația principală în COVID-19 este
ARDS, caracterizat prin afectare alveolară difuză (inclusiv apariția de membrane hialinice), indusă viral și
de starea inflamatorie sistemică. Dovezi recente sugerează faptul că pacienții răspund la SARS-CoV-2
printr-o reacție de tip „furtună de cito ine”. Starea imunosupresivă a pacientului contribuie la dezvoltarea
infecțiilor oportuniste bacteriene și micotice ale tractului respirator.
Transmiterea
Deși se consideră că virusul SARS-CoV-2 a pornit de la un rezervor animal, actualmente se transmite
interuman cu o viteză exponențială, determinând cazuri severe și decese la nivel global. Calea de
transmitere a SARS-CoV-2 este prin aero-picături (secreții nazofaringiene) și contact direct sau habitual
(prin mâini şi obiecte contaminate cu secreții infectate). Transmiterea prin aerosoli (formate prin uscarea
picăturilor) la distanțe mari nu este caracteristică infecției.
Virusul SARS-CoV-2 este stabil timp de câteva ore până la trei zile în aerosoli și pe suprafețe (în aerosoli
timp de până la trei ore, până la patru ore pe cupru, până la 24 de ore pe carton și până la 2-3 zile pe
plastic și oțel inoxidabil). În general, coronavirusurile sunt sensibile la razele ultraviolete și la căldură și
pot fi inactivate prin încălzire la 56°C timp de 30 min, 40°C timp de 1 oră și solvenți lipidici, cum ar fi
eter, 75% etanol, dezinfectant cu conținut de clor, acid peroxidoacetic, cu excepția clorhexidinei.

Perioada de contagiozitate
Perioada de incubație este de 2-14 zile (95% între 4-7 zile).
Virusul poate fi depistat din căile respiratorii în ultimele 1-2 zile de incubație, până la 7-12 zile în cazurile
de gravitate ușoară-medie; 14-24 zile în cazurile cu evoluție severă (maximum 37 zile), sau până la deces.
SARS-CoV-2 este răspândit atât de pacienții cu manifestări clinice, cât și de persoane aparent sănătoase,
care nu au cunoștință de faptul că sunt purtătoriai noului coronavirus. SARS-CoV-2 a fost depistat și din
materiile fecale în 30% cazuri începând cu ziua 5 de boală și până la 4-5 săptămâni de manifestări clinice
pe o durată de timp mai mare comparativ cu probele din nazofaringe, totuși viabilitatea virusului din
materiile fecale este discutabilă (ipoteza infectării prin consumul de alimente contaminate nefiind
confirmată la moment).
În medie, un pacient poate infecta alte 2-3 persoane. Durata imunității la moment nu se cunoaște.

Clasificarea conform tipului bolii

 Tipică: cu manifestări clinice de boală respiratorie acută
 Atipică: frustă (manifestări minore, slab manifestate), subclinică (fără manifestări clinice, dar cu
minimale schimbări în investigații de laborator), inaparentă (fără manifestări clinice și de laborator)

Semne clinice specifice COVID 19

De obicei COVID-19 are un debut treptat, în primele zile de boală pacienții manifestând doar
subfebrilitate și fatigabilitate.
În general, cele mai importante seme clinice care apar pe parcursul bolii sunt:  subfebrilitatea sau febra
83-98% de cazuri;  tusea seacă 76-82%;  stare de rău general 11-44%;  tusea productivă 33%; 
dispnee 33%; cefalee 14%;  dureri faringiene 14%;  rinoree sau nas înfundat 5%;  strănut 5%; 
disfuncții gastrointestinale ușoare 3.7%,  anosmie. Atenție: absența febrei nu exclude infecția COVID-19.

Gravidele și copii de obicei nu reprezintă o categorie vulnerabilă în COVID-19 și nu fac parte din grupul
de risc pentru o evoluție mai severă. Gravidele ar putea avea naștere prematură, iar fătul - o oarecare
reținere în dezvoltarea intrauterină. La etapa actuală, nu s-a demonstrat transmiterea intrauterină a infecției
la făt, virusul nefiind identificat în lichidul amniotic, nici în laptele matern. 8 Respectiv, nașterea prin
operația cezariană nu este o recomandare obligatorie, alimentarea cu laptele matern nefiind restricționată
(Atenție: se respectă toate măsurile de protecție în scopul evitării contaminării cu SARS-CoV-2 în timpul
nașterii sau alăptării).

Pacienți cu evoluție semigravă-gravă au tendință de hipotensiune, iar pacienții vârstnicii, pot

dezvolta „hipoxemie silențioasă” (hipoxemie și insuficiență respiratorie, fără dispnee), și pot avea
modificări de comportament tranzitorii, în special în SpO2 <=93%.

La sfârșitul primei săptămâni de boală – începutul săptămânii a doua apar semne de afectare pulmonară
virală, preponderent cu localizare bi-bazală. Timpul mediu de la apariția primelor semne clinice până la
dispnee este de 8 zile (5-13 zile). O parte din pacienți pot avea schimbări imagistice pulmonare (în special
CT) fără a manifesta semne clinice clasice specifice unei pneumonii.
Începând cu ziua 10 de boală apare un răspuns disproporționat de citokine („furtuna de citokine”).
Pacienții se pot decompensa rapid (în ore) cu dezvoltarea detresei respiratorii acute, acidozei metabolice
refractare, disfuncțiilor de coagulare, insuficienței renale, insuficienței cardiace, șocului septic, disfuncției
multiorganice, etc. Nivelul hipoxemiei nu este în corelație directă cu modificările auscultative sau
imagistice pulsoximetria este o procedură obligatorie pentru fiecare pacient!).
În general durata medie a bolii la pacienți este în funcție de severitatea bolii:
 evoluție ușoară - 2 săptămâni
 evoluție de gravitate medie – 3-6 săptămâni
 pacienții decedați – 2-8 săptămâni.
CRITERII DE ALERTĂ
Indicatori clinici precoce pentru forme severe și critice
 Copil sub 3 luni cu comorbidități sau cu deficiențe imune
 Adulți >60 ani cu boli asociate
 Creșterea FR
 Scăderea indicelui de oxigenare sau reapariția perturbărilor circulatorii
 Reactivitate mentală slabă și somnolență
 Înrăutățirea semnelor clinice și paraclinice după o perioadă de ameliorare a stării generale
(recădere)
 În investigații imagistice: afectare pulmonară bilaterală sau afectare lobară multiplă, revărsat
pleural sau afectare pulmonară pe o suprafață mai mare de 30% sau progresia rapidă a leziunilor
dublu față de cea precedentă în ultimele 48 ore;
 Creșterea progresivă a lactatului,
 Creșterea semnificativă a leucocitelor
 Creșterea raportului neutrofile/limfocite >3;

Criteriile minore ptr asistenta medicala III (internare cred) - adulti:

 Tahipnee30/min sau bradipnee <8/min
Cianoză; respirație forțată (implicarea musculaturii auxiliare); poziție forțată;
 Conștiință alterată;
 Spo2 măsurată prin metoda neinvazivă (pulsoximetrie) - ≤ 93% (mai puțin de 94% pentru gravide);
 Instabilitate hemodinamică (tensiunea arterială sistolică ≤ 90mm Hg);
 Leziuni pulmonare bilaterale sau multifocale, infiltrate pulmonare bilaterale, prezența unei cavități în
descompunere, revărsat pleural ș.a.

Criteriile pentru transferul copiilor cu CO I 19 la nivelul III de asistență medicală

 Pneumonie severă care va necesita pe parcurs respirația asistată (VAP): - SPO2 ≤ 90%.
- tahipnee (FR: sugar - peste 50/min; 1-5 ani – peste 40/min; mai mare de 5 ani – peste 30/min), tirajul
cutiei toracice, participarea musculaturii auxiliare în actul de respirație sau bradipnee, respirație
paradoxală sau prezența acceselor de apnee.
- tahicardie (FCC: sugar - peste 160/min; 1-5 ani – peste 150/min; mai mare de 5 ani – peste 110/min) sau
bradicardie, hipotensiune arterială (TA: sugar - sub 90/min; 1-5 ani – sub 94/min; mai mare de 5 ani – sub
100/min) sau hipertensiune arterială, TRC peste 4 sec.
- acidoza respiratorie (pH55 mmhg; deficit de bază >4mmol/l; HCO>24 mmol/l).
 MODS (sindrom de disfuncție multiorganică): - oligoanurie (diureza sub 0,5 ml/ g/oră) în pofida terapiei
de reechilibrare hidro-electrolitică administrate. - dereglarea conștiinței (sopor, stupor, comă, status
convulsiv).
 Diabet zaharat necontrolabil.
 Viciu cardiac congenital sever.
 Malformație cardiacă congenitală cu insuficiență cardiacă severă.
 Pacienți cu imunodeficiență.
 Pacienți cu stări imunosupresive severe.

INVESTIGAȚII PARACLINICE ȘI DE LABORATOR

Investigații paraclinice pentru evaluarea pacienților și monitorizare
 Pulsoximetria
 Electrocardiograma, în special monitorizarea în dinamică în caz de tratament cu Hidroxiclorochină.
 La necesitate – USG abdominală.
 Rx sau CT pulmonar (fiecare 24-48 ore în evoluție gravă sau critică; fiecare 48-72 în gravitate
medie, sau în funcție de necesitate).

La examenul imagistic pneumonia în cadrul infecției COVID-19 nu poate fi diferențiată de alte

forme de pneumonie. Modificările tipice imagistice pulmonare sunt reprezentate de opacitățile „în geam
mat”. Numărul segmentelor pulmonare afectate este direct proporțional cu severitatea clinică a bolii. Cu
45919 este variabil și non-specific, caracterizat la pacienții fără detresă respiratorie acută prin:
I). ziua 0-4 de la debutul manifestărilor clinice aspectul radiologic „în geam mat”, amplasat
preponderant periferic, la bază uni- sau bilateral;
II). ziua 5-8 de la debutul manifestărilor clinice aspectul radiologic de rând cu infiltratul interstițial se
remarcă îngroșarea septurilor inter și intralobulare și condensare pulmonară alveolară, amplasate
bilateral, multilobular, difuz;
III). ziua 9-13 de la debutul manifestărilor clinice de obicei se înregistrează cele mai severe
modificări imagistice cu predominarea condensării pulmonare alveolare amplasate bilateral,
multilobular, difuz;
IV). începând cu ziua 14 are loc resorbția lentă a infiltratului pulmonar. Sensibilitatea Rx pulmonar este
mai slabă pentru opacitățile discrete, comparativ cu CT-ul, respectiv 59% vs 86%.

Investigații de laborator recomandate de monitorizat

 Analiza generală a sângelui desfășurată (atenție la raportul neutrofile/limfocite >3);
 Proteina C reactivă, fibrinogenul, procalcitonina
Teste de coagulare: timpul protrombinic/indicele protrombinic, INR, APTT
 Fe seric în anemie
 Glicemia
 Ureea, creatinina, amilaza
 AlAt, AsAt, LDG, bilirubuna
 D-dimerii, feritina serică.
 Starea acido-bazică
 Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sângelui
 Analiza generală a urinei
 La necesitate: Grupa sangvină, Rh-factor
 La necesitate: CPK (creatinfosfochinaza), mioglobina, troponina, pro-BNP (brainnatriuretic
peptide), interleuchina 6
 La necesitate: hemoculturi, culturi din spută cu determinarea antibioticorezistenței

Modificări ale testelor nespecifice de laborator

În general pentru infecția COVID-19 sunt caracteristice următoarele modificări de laborator:
 Leucocite normale sau leucopenie (leucocitoză în dezvoltarea complicațiilor)
 Limfopenie
 Trombocitopenie (trombocitopenie <100 este semn de prognostic rezervat)
 Hipertransaminazemie
 LDG crescut
 Probele de coagulare sunt în limitele normale dar cu valori D-dimer crescute
 Procalcitonina crescută >0.5 poate sugera o infecție bacteriană supra-adăugată
 Proteina C reactivă (evoluția CRP pare să coreleze cu severitatea bolii)
 Alte investigații pentru disfuncția multiorganică la pacienții critici.

Rezultatele scontate
Investigaţia forma ușoară și medie COVID-19 forma severă și cu
complicații
Analiza generală a sângelui leucopenie, limfopenie Leucopenie sau leucocitoză,
(80%), VSH uşor crescut limfopenie, neutrofiloză,
VSH crescut
Trombocitele În limitele normei Trombocitopenie sau
trombocitoză
Trombocitopenia severa este
un semn de prognostic
rezervat
Analiza generală a urinei În limitele normei Leucociturie, rareori
albuminurie, în formele grave
microhematurie
Analiza biochimică a sângelui Creșterea valorilor ALT, AST, Creșterea valorilor ALT, AST,
proteinei C reactivă, evoluția ureei, createninei, bilirubinei,
acestor valori pare să se fosfatazei alcaline, glucozei,
coreleze cu severitatea și lactatului, proteinei C
prognosticul bolii. reactive, procalcitoninei
Echilibrul acido-bazic În limitele normei Acidoză metabolică, acidoză
respiratorie (pH55 mmHg;
deficit de bază > - 4mmol/l;
HCO> 24 mmol/l)
Radiografia cutiei toracelui în Infiltrație pulmonară, mai Infiltrație pulmonară
două proiecții (din dreapta) frecvent bilaterală opacitățile bilaterală (bazală), posibil cu
“în geam mat” cu tendința de pleurezie.
a se localiza în periferie și
bazal
Tomografia computerizată a Neaplicabil De obicei,Infiltrație pulmonară
pulmonilor opacitățile sunt medii în geam bilaterală, sub formă de
mat "sticlă mată", pleurezie
ECG Normal ahicardie, aritmie, prelungirea
interval QT
USG organelor abdominale, În normă cu linii B Schimbări caracteristice
(la necesitate pulmoni, cord) dispersate (pulmoni) afectării organelor

Definitii de caz
COVID-19 forma ușoară: pacient cu subfebrilitate, fără pneumonie.
COVID-19 forma moderată: pacient cu febră și semne de pneumonie non-severă, fără necesitate de oxigen
suplimentar.
COVID-19 forma severă: pacient cu semne de pneumonie severă.

Pneumonie severă:
Adult și adolescent caz suspect, probabil sau confirmat de COVID 19, plus una din următoarele:
• dispnee importantă (FR >30/min);
• hipoxemie (SpO2<93% în repaus);
• PaO2/FiO2>300 mmHg;
• Evoluția negativă rapidă a desenului imagistic pulmonar în ultimele 24-48 ore cu >50%;
• scăderea progresivă a numărul de limfocite periferice și creșterea rapidă a lactatului.

Caz critic: pacienți cu COVID-19 și una sau mai multe din următoarele:
ARDS;
șoc;
orice insuficiență de organ care necesită îngrijire în secția de terapie intensivă;
alte stări cu pericol major pentru viața pacientului.

În contextul evoluției situației epidemiologice, când sunt capacități reduse de spitalizare, în conformitate
cu ordinele și regulamentele în vigoare, pot fi tratați la domiciliu:
■ Copiii mai mari de 7 ani, adulții cu vârste cuprinse între 18-65 de ani, inclusiv gravidele, CU
• forme ușoare și moderate de COVID-19 fără factori de risc de deteriorare a stării generale (patologii
asociate severe: boli cardiovasculare, BPOC, astm bronșic, diabet zaharat, stări de imunocompromisie,
maladii oncologice)
ȘI
• fără semne clinice de pneumonie sau alte afectări organice,
ȘI
• starea generală a pacientului permite îngrijiri la domiciliu (forme clinice ușoare sau pacienți
asimptomatici),
ȘI
• sunt capacități de izolare conform prevederilor stabilite.
SE INTERNEAZA
 Formele severe / critice de COVID-19
 Agravarea progresivă a stării generale:
- dificultăți de respirație
- febră rezistentă la tratament cu Paracetamolum (3 administrări consecutive,la interval de 6 h).
 Formele ușoare și medii de COVID-19 cu risc major de deteriorare a stării generale:
- Pacienții cu vârste cuprinse între 18-60 de ani cu patologii asociate (boli cardiovasculare, BPOC, diabet
zaharat, stări de imunocompromisie, maladii oncologice)
- Pacienții ≥ 60 de ani - Copiii 0-17 ani11 luni 29 de zile - Gravidele
 Instalarea pneumoniei
 Co-infecțiile bacteriene severe (acute sau cronice în acutizare)
 Șoc toxiinfecțios
 Meningita, meningoencefalita (cefalee violentă, semne meningiene, greață, vomă)
 Lipsa condițiilor epidemiologice de izolare la domiciliu

Sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS):

ARDS este o reacție inflamatorie acută la variate forme de injurie pulmonară ce duce la creșterea
permeabilității vasculare pulmonare și dezvoltarea unui edem pulmonar non-cardiogen, prezența
infiltratelor pulmonare bilaterale evidente radiologic. Semnul distinctiv al sindromului este hipoxemia
refractară. Debut: simptome respiratorii noi sau agravate în decurs de o săptămână după apariție.
Imagistica toracică (radiografie, CT, ultrasonografia toracică):opacități bilaterale, neexplicate prin
alte cauze. Originea edemului pulmonar: insuficiență respiratorie neexplicată pe deplin de insuficiența
cardiacă sau retenția lichidiană. Necesită apreciere obiectivă (de ex. ecocardiografie) pentru a exclude
cauza hidrostatică a edemului, dacă nu sunt prezenți factori de risc.
Deficiența de oxigenare la adulți:
• ARDS ușor: 200mmHg < PaO2/FiO2a ≤300mmHg (cu PEEP sau CPAP ≥5cmH2O, sau neventilat);
• ARDS moderat: 100mmHg <PaO2/FiO2 ≤200mmHg (cu PEEP ≥5cmH2O, sau neventilat);
• ARDS sever: PaO2/FiO2 ≤100mmHg (cu PEEP ≥5cmH2O, sau neventilat).
• Când nu este disponibil PaO2, SpO2/FiO2 ≤315 sugerează ARDS (inclusiv la pacienții neventilați).

Sepsis:
Adulți: disfuncție a unui organ care pune în pericol viața, cauzată de un răspuns dereglat al gazdei
la o infecție suspectată sau dovedită. Semnele de disfuncție a organelor includ: stare mentală deteriorată,
respirație dificilă sau accelerată, saturație redusă cu oxigen, debit urinar redus, ritm cardiac accelerat,
puls slab, extremități reci sau tensiune arterială joasă, marmorații tegumentare, sau dovada de modificări
ale testelor de laborator: coagulopatie, trombocitopenie, acidoză, nivel înalt de lactat seric sau
hiperbilirubinemie.

Șoc septic: Adulți: hipotensiune persistentă în pofida resuscitării volemice, necesitând vasopresori pentru
a menține tensiune arterială medie MAP ≥ 65mmHg și nivelul concentrației serice de lactat > 2 mmol/L.

Recomandări pe scurt
1. Persoana cu infecție asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.
2. Îngrijirea pacienților cu forme ușoare de boală, în cazul pacienților fără factori de risc pentru evoluție
severă, recurge la medicație simptomatică; simptomaticele pot fi utile și pentru pacienți cu forme mai
severe de boală.
3. Antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de
preferat începând din primele zile de evoluție; raportul beneficiu/risc este cu atât mai mare cu cât
pacientul are un risc mai mare de evoluție severă. De aceea antiviralele se administrează în primul rând
pacienților cu forme nonsevere de boală care au factori de risc pentru evoluția severă. Dintre antivirale,
remdesivir se recomandă în formele medii de boală la pacienți cu factori de risc pentru evoluție severă și
în formele severe (cât mai rapid după instalarea necesarului de oxigen), pe criterii de disponibilitate,
eficiență și riscuri. Antiviralele cu administrare orală pot fi folosite în formele ușoare și medii de boală, la
pacienții evaluați clinic, imagistic și biologic. Anticorpii monoclonali neutralizanți sunt recomandați în
formele ușoare și medii de boală, cât mai repede după debutul bolii 2-7 zile; efectul benefic este mai
ridicat în cazul administrării la pacienții cu factori de risc pentru evoluția severă a COVID-19.
5. Monitorizarea pacientului este extrem de importantă pentru a surprinde o evoluție a bolii din faza
inițială, de multiplicare virală, către faza inflamatorie, ceea ce impune modificarea atitudinii terapeutice.
6. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu
inflamație sistemică, care necesită administrare de oxigen.
7. Imunomodulatoarele sunt rezervate doar cazurilor cu inflamație excesivă și deteriorare clinică rapid progresivă,
necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficiență, de efectele adverse
posibile și de disponibilitatea lor la un moment dat.
8. Plasma de convalescent cu concentrații mari de anticorpi specifici este înlocuită în indicațiile sale de anticorpii
monoclonali neutralizanți, având același mecanism de acțiune, o eficiență greu predictibilă și un risc mai ridicat de
reacții adverse - accidentele posttransfuzionale.

9. Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienților spitalizați, cu excepția celor
care primesc deja un tratament anticoagulant și care vor continua să primească doze terapeutice.
10. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecțiuni la care se
adaugă și factori de risc specifici legați de COVID-19.
11. Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicațiile standard, dar și pentru
pacienți cu COVID-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinței respiratorii și/sau sindrom
inflamator marcat) și risc hemoragic mic.
12. Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la
începutul tratamentului, deoarece coinfecțiile bacteriene simultane infecției cu SARS-CoV-2 sunt foarte
rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecție bacteriană concomitentă. Inițierea
tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu COVID-19 se face dacă s-a produs o
suprainfecție bacteriană. Alegerea antibioticelor pentru situațiile rare de infecție bacteriană concomitentă
sau supraadăugată trebuie să țină cont de eficiență, dar și de riscurile de dismicrobisme: infecții cu C.
difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.
16. Principalul suport pentru pacienții cu forme severe și critice de COVID-19 este corectarea
hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienții cu forme severe/critice.
17. Pentru pacienții monitorizați la domiciliu se aplică recomandările de mai sus: infectații asimptomatici
nu primesc tratament, pacienții cu forme ușoare de boală primesc simptomatice și medicație cu efect
antiviral, mai ales dacă au factori de risc pentru evoluție severă, pacienții cu forme medii și severe care
rămân la domiciliu pot primi profilaxie a trombozelor dacă au și alți factori de risc (în primul rând
imobilizarea la pat).
19. Utilizarea de azitromicină (și alte antibiotice) și de corticoizi la domiciliu în COVID-19 reprezintă de
cele mai multe ori un abuz, cu consecințe nedorite asupra evoluției pacientului, care poate dezvolta efecte
colaterale ale administrării de antibiotice și poate avea o evoluție prelungită a bolii.
Recomandări particulare legate de cazurile pediatrice
1P. Infecția cu SARS-CoV-2 este, în general, mai ușoară la copii decât la adulți și o proporție substanțială
a copiilor prezintă infecție asimptomatică.
2P. Forme de severitate ale infecției cu SARS-CoV-2 la copil:
• forma ușoară: simptome generale și/sau de tract respirator superior, fără manifestări evocatorii de
pneumonie, fără afectare pulmonară;
• forma medie: pacienți cu pneumonie confirmată imagistic, dar fără hipoxemie (dacă nu există afectare
respiratorie anterioară bolii actuale);
• forma severă: detresă respiratorie cu SaO_2 sub 94% în aerul atmosferic și anomalii imagistice de
afectare pulmonară;
• forma critică: pacienți care prezintă insuficiență respiratorie severă cu necesar de suport ventilator, șoc
septic și/sau disfuncție multiplă de organe.

4P. Conform datelor actuale din literatură, copiii care prezintă în antecedente afecțiuni cronice (patologie
neurologică, sindroame genetice - inclusiv trisomia 21, obezitate, boli cardiopulmonare cronice),
imunocompromiși, precum și adolescenții mai mari (vârsta peste 16 ani) pot fi considerați cu risc crescut
de boală severă.
5P. Terapie specifică
a) Majoritatea copiilor cu infecție cu SARS-CoV-2 nu vor necesita terapie specifică.
b) Antibioticele se administrează doar dacă există o infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată.
Este necesară selectarea riguroasă a cazurilor ce vor primi antibioticoterapie deoarece datele actuale
documentează impactul acesteia asupra microbiomului intestinal. Tratamentul antibiotic nejustificat poate
fi responsabil de selectarea unor tulpini bacteriene multirezistente sau de favorizarea unor infecții cu
Clostridioides difficile.
c) Utilizarea corticoterapiei se recomandă în special pentru copiii spitalizați cu COVID-19 care necesită
oxigenoterapie. Preparatele cortizonice vor fi folosite cu precauție deoarece pot stimula replicarea virală în
primele zile de evoluție a maladiei COVID-19.
d) Remdesivir este recomandat pentru:
– copii cu vârsta ≥ 12 ani, spitalizați, care au factori de risc pentru boli severe și necesită oxigenoterapie;
– copii cu vârsta ≥ 16 ani, spitalizați, care necesită oxigenoterapie, indiferent de prezența factorilor de risc
pentru boala severă.
Remdesivirul poate fi luat în considerare pentru copiii cu COVID-19 spitalizați, indiferent de vârstă, dar
cu greutate peste 3,5 kg, în situațiile în care necesită oxigenoterapie și la recomandarea medicului
specialist de boli infecțioase.
e) Tratamentul anticoagulant profilactic sau curativ este rezervat formelor severe sau critice.
f) Nu există dovezi suficiente pentru sau împotriva utilizării produselor de anticorpi monoclonali anti-
SARS-CoV-2 pentru copiii cu COVID-19 care nu sunt spitalizați, dar care au factori de risc pentru boli
severe. Pe baza studiilor la adulți, bamlanivimab plus etesevimab sau casirivimab plus imdevimab pot fi
luați în considerare de la caz la caz pentru copiii cu vârsta peste 12 ani și care prezintă risc crescut pentru
forma severă de boală. FDA a acordat autorizare provizorie de urgență asocierilor
bamlanivimab/etesevimab și casirivimab/imdevimab pentru utilizare la pacienți adulți și la copiii peste 12
ani.
g) Nu se recomandă utilizarea plasmei convalescente la pacienții pediatrici cu COVID-19 care sunt
ventilați mecanic.
h) Nu există dovezi suficiente pentru sau împotriva utilizării baricitinibului în asociere cu remdesivir pentru
tratamentul COVID-19 la copiii spitalizați la care corticosteroizii nu pot fi utilizați.
i) Deși datele existente sunt insuficiente, se recomandă administrarea de tocilizumab copiilor cu vârsta peste 2 ani
cu aceleași indicații ca pentru adulți. Nu există dovezi suficiente pentru sau împotriva utilizării tocilizumab la copii
spitalizați cu sindrom inflamator multisistemic (MIS-C).
j) MIS-C este o complicație gravă a infecției cu SARS-CoV-2 care se poate dezvolta la o minoritate de copii și
adulți tineri. Se recomandă consultarea cu o echipă multidisciplinară atunci când se ia în considerare și se
administrează terapia imunomodulatoare pentru copiii cu MIS-C. Imunoglobulina intravenoasă și/sau
corticosteroizii sunt utilizați în general ca terapie de primă linie, iar antagoniștii interleukinei-1 sau interleukinei 6
au fost utilizați pentru cazuri refractare. Alegerea și combinația optimă de terapii imunomodulatoare nu au fost
stabilite definitiv.

Strategie terapeutică în funcție de forma de boală pentru cazurile pediatrice

1. Forma ușoară:
– simptomatice;
– antiinflamator nesteroidian.

2. Forma medie (fără oxigenoterapie):

– simptomatice;
– antiinflamator nesteroidian sau corticoterapie (la latitudinea medicului curant);
– antibioticoterapie (doar când există dovezi de asociere a unei infecții bacteriene), folosindu-se
antibioticele indicate în pneumonia comunitară (în conformitate cu recomandările specifice pentru vârsta
pacientului).

3. Forma severă (cu necesar de oxigenoterapie):

– simptomatice;
– antibioticoterapie adaptată;
– corticoterapie iv (dexametazonă 0,15 mg/kgc/zi - maximum 6 mg/zi, metil-prednisolon - 0,8 mg/kg/zi -
maximum 32 mg/zi, hidrocortizon);
– anticoagulant în doză profilactică (enoxaparină) - în funcție de factorii de risc (clinici și biologici) pentru
tromboza venoasă;
– antiviral (remdesivir) - la recomandarea medicului specialist de boli infecțioase;
– +/– imunomodulator (tocilizumab) - la recomandarea medicului specialist de boli infecțioase.

4. Forma critică (cu necesar de suport ventilator) - internare în secțiile ATI:

– simptomatice;
– antibioticoterapie adaptată;
– corticoterapie iv (dexametazonă, metil-prednisolon);
– anticoagulant în doza curativă (enoxaparină);
– antiviral (remdesivir) - cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecțioase;
– imunomodulator (tocilizumab) - cu eventuala recomandare a medicului specialist de boli infecțioase;
– tratamentul șocului și al disfuncțiilor de organ.

B.  ... C. Recomandări privind tratamentul cazurilor spitalizate Sumarul recomandărilor privind

tratamentul cazurilor de COVID-19 spitalizate în funcție de severitatea bolii este prezentat în tabelul
4.Tabelul 4. Tratament propus în funcție de severitatea cazului de COVID-19 la pacienții spitalizați
Forma de
boală(severitate) Tratament recomandat Durata recomandată
Asimptomatic Nu -
Simptomatice
Antiviral pentru pacientul cu factori de risc evolutiv
sever
Ușoară Profilaxie anticoagulantă recomandată în cazul în care Depinde de evoluția
Manifestări de IACRS pacientul nu are în curs tratament anticoagulant pacientului.
Simptomatice
Medie Antiviral de administrat cât mai precoce
Depinde de evoluția
Pneumonie fără criterii Anticoagulante - profilaxie dacă au și altă indicație sau
pacientului.
de formă severă continuarea tratamentului cronic
Antivirale (rol clinic discutabil dincolo de 14 zile de la
debutul simptomelor; poate favoriza limitarea
transmiterii)+ anticoagulant - profilaxie sau terapie+
dexametazonă (corticoid), 10 zile sau în funcție de
evoluție+ imunomodulare în cazuri selectate.
În caz de coinfecții sau suprainfecții bacteriene:
antibiotice
Discutabil: plasma de convalescent la pacienți cu Depinde de evoluția
Severă*)/Critică**) deficit de imunitate umorală pacientului.
*) Sever = minimum unul dintre: frecvența respiratorie ≥ 30/min. (≥ 40/min. la preșcolar); SaO_2≤ 93%;
PaO_2/FiO_2 < 300; infiltrate pulmonare care cresc cu mai mult de 50% în 24-48 de ore.
**) Critic = minimum unul dintre: detresă respiratorie acută; sepsis; alterarea conștienței; MSOF.
D. Recomandări pentru pacientul îngrijit la domiciliu (tabelul 5)
1. Pentru pacientul asimptomatic:– nu necesită tratament, chiar dacă are factori de risc asociați în general
cu evoluție mai severă a COVID-19;
– monitorizare la două zile.

2. Pentru pacientul simptomatic:

– simptomaticele sunt permise - a se vedea capitolul B.6. Simptomatice și alte măsuri terapeutice;
– profilaxia anticoagulantă: pacienții cu forme medii și severe care rămân la domiciliu pot primi profilaxie
a trombozelor dacă au și alți factori de risc pentru tromboze, de exemplu, imobilizarea la pat.
– nu se administrează antibiotice (de exemplu, azitromicina) pentru a trata o viroză;
– este contraindicată administrarea de dexametazonă sau de alți corticosteroizi în perioada inițială a bolii,
cu manifestări ale formelor ușoare sau medii de COVID-19 (fără necesar de oxigenoterapie) pentru că
poate stimula replicarea virală și agravează evoluția bolii;
– antiviralele de administrare orală se pot prescrie pentru administrare în regim ambulatoriu doar dacă
sunt îndeplinite simultan următoarele condiții:
• se inițiază la pacienți în primele 7 zile de boală (faza virală a bolii);
• pacientul este evaluat corespunzător pentru excluderea contraindicațiilor: clinic, biologic, imagistic;
• sunt prescrise de către medicul care a evaluat pacientul.
Medicul de familie are obligația de a continua monitorizarea pacientului pe parcursul tratamentului și
ulterior până la vindecare. Antiviralele orale se pot administra în regim în ambulatoriu și pot fi eliberate
prin farmaciile cu circuit deschis doar pe bază de prescripție medicală. Medicația antivirală de
administrare parenterală se utilizează doar în mediul spitalicesc, în regim de spitalizare de zi sau
spitalizare continuă. Observație: La pacienții cu COVID-19 îngrijiți ambulator se prescriu în mod
nejustificat antibiotice, antigripale și corticoizi de către medicii care îi evaluează și/sau îi monitorizează.
Trebuie știut că:• utilizarea de azitromicină și de alte antibiotice la pacientul cu COVID-19 îngrijit la
domiciliu reprezintă de cele mai multe ori un abuz, cu consecințe asupra pacientului, care poate dezvolta
efecte colaterale ale administrării de antibiotice (diaree cu C. difficile, candidoze, selectare de bacterii
rezistente);• inițierea unui tratament cu corticoizi la pacientul cu COVID-19 aflat la domiciliu în primele
zile de boală (fără necesar de oxigenoterapie) reprezintă de regulă un abuz și poate avea drept consecință o
evoluție prelungită sau agravată a bolii.• oseltamivirul nu este eficient în cazul infecției cu SARS- CoV-2,
ci în tratamentul și profilaxia gripei.

3. Pacienții cu COVID-19 monitorizați la domiciliu vor fi îndrumați de urgență pentru investigare în

centrele de evaluare în vederea internării/inițierii tratamentului specific, prin intermediul serviciului 112,
în situația existenței următoarelor simptome:
– febră înaltă persistentă mai mult de 5 zile sau care reapare după o perioadă de afebrilitate;
– tuse seacă intensă sau care se accentuează;
– SaO_2 < 94% la pacientul fără afectări respiratorii anterioare COVID-19;
– dispnee nou-apărută sau accentuarea unei dispnei preexistente;
– dureri toracice la inspirul profund;
– astenie marcată;
– mialgii intense.

Tabelul 5. Tratament propus în funcție de severitatea cazului de COVID-19 la pacienții îngrijiți la

domiciliu
Forma de boală(severitate) – Tratament recomandat Durata recomandată
Asimptomatic Nu
Ușoară Simptomatice Depinde de evoluția pacientului.
Un antiviral disponibil pentru cei
cu factori de risc evolutiv sever
Medie Antivirale de administrat cât mai Depinde de evoluția pacientului.
precoce Anticoagulante -
profilaxie sau terapie în indicații
 selective
Severă*)/Critică**) Nu ar trebui îngrijit la domiciliu
- ar trebui să ajungă de urgență
la spital!

Utilizați următoarele recomandări pentru respectarea regimului de carantină:

- plasarea pacientului într-o odaie separată și bine aerisită;
- limitarea mișcării pacientului în casă și minimizarea aflării în spațiul comun;
- aerisirea bine a spațiilor partajate (bucătărie, baie, hol, WC) şi de aflare a pacientului;
- contactul cu bolnavul doar la necesitate (alimentație, apă, medicamente);
- păstrarea distanței de cel puțin 1 m de la persoana bolnavă;
- utilizarea măsurilor de protecție personală a îngrijitorilor (mască, mănuși);
- dezinfecția mâinilor înainte şi după îmbrăcarea măștii şi mănușilor;
- limitarea numărului de îngrijitori, în mod ideal, alocarea unei persoane care se află într-o stare de
sănătate bună și nu are afecțiuni cronice sau imunocompromise;
- efectuarea igienei mâinilor (cu apă și săpun și/sau dezinfectant pe bază de alcool) după orice tip de
contact cu pacienții sau mediul lor imediat;
- spălarea mâinilor înainte și după pregătirea mâncării, înainte de a mânca, după folosirea toaletei și ori de
câte ori este necesar (pacientul şi persoana care are grijă de pacient);
- folosirea prosoapelor de hârtie de unică folosință pentru a usca mâinile, dacă nu sunt disponibile,
utilizarea prosoapelor curate de bumbac și înlocuirea când devin umede;
- curățarea și dezinfectarea suprafețelor din baie, toaletă, încăperii unde se află bolnavul, mânere, obiecte
din jurul bolnavului, cel puțin odată pe zi, cu folosirea pentru curățare mai întâi a săpunului sau
detergentului obișnuit, apoi, după clătire, aplicarea dezinfectantului de uz casnic;
- plasarea lenjeriei pacientului într-un sac de rufe separat, fără a le scutura;
- curățarea hainelor, lenjeriei de pat și de baie, prosoapelor de mâini ale pacientului folosind
săpun de rufe obișnuit sau spălarea în mașină la 60–90 ° C cu detergent obișnuit și uscarea bună;
- după utilizarea mănușilor re-utilizabile acestea se vor spăla cu apă şi săpun şi dezinfecta. Mănușile de
unică folosință se vor plasa în coșul de gunoi după prelucrarea prealabilă cu soluția dezinfectantă;
- plasarea mănușilor, măștilor și altor deșeuri generate în timpul îngrijirii pacientului în coșul
de gunoi cu un capac în camera pacientului, înainte de a le evacua;
- evitarea altor tipuri de expunere la obiectele contaminate din mediul imediat al pacientului (periuțe de
dinți, țigări, ustensile pentru mâncare, vase, băuturi, prosoape, haine de spălat sau lenjerie de pat).