Febra Q

Ce este febra Q?
Q este o boal zoonotic extrem de contagioas cauzat de agentul patogen
intracelular Coxiella burnetii. Multe animale domestice i slbatice, mamifere,
psri, reptile i artropode pot fi purttoare de C. burnetii.
Unde se ntlnete aceast boal?
Febra Q a fost semnalat n ntreaga lume, cu excepia Noii Zeelande.
Cum se transmite i cum se rspndete boala?
C. burnetii se poate transmite pe calea aerului sau prin contact direct; se poate
rspndi i prin ingerare. La animale, infeciile pot dura mai muli ani, posibil pe
toat perioada vieii. La animale, organismele se localizeaz n glandele mamare,
ganglionii limfatici supramamari, n uter, placent i ft; bacteriile pot fi transmise
n lapte, placent i n secreiile hormonale din timpul gestaiilor i lactaiilor
ulterioare. Bacteria C. burnetii poate fi prezent i n fecale i urin, precum i n
lichidul seminal al taurilor. Transmiterea pe cale sexual a fost demonstrat la
oareci. Cpuele pot avea un rol important n transmiterea bolii n rndul
animalelor slbatice i pot rspndi infecia i la rumegtoarele domestice.
Majoritatea infeciilor la oameni sunt provocate de bovine, ovine i caprine. De
cele mai multe ori, aceasta se produce atunci cnd animalul fat.
Oamenii se infecteaz, de obicei, pe cale respiratorie, ns transmiterea se poate
face i prin ingerarea de lapte nepasteurizat sau alte produse contaminate.
Care este riscul pentru sntatea public asociat acestei boli?
Febra Q este o zoonoz. La oameni, perioada de incubaie pentru febr Q acut
variaz ntre 2 - 48 de zile; perioada normal de incubaie este de aproximativ 23 sptmni. Febra Q cronic se poate manifesta dup luni sau chiar muli ani de
la infectare. Infeciile simptomatice pot fi acute sau cronice. Multe cazuri de febr
Q acut sunt asimptomatice sau foarte uoare i rmn neobservate.
Simptomele de boal acut sunt similare celor de grip i pot include febr mare,
frisoane, dureri de cap, oboseal, senzaie de disconfort general, mialgie, dureri
n gt i n piept. Boala este, de obicei, de durat fix i dureaz ntre o
sptmn i pn la peste trei sptmni Febra Q cronic este o boal
neobinuit care apare dup luni sau ani de zile de la producerea sindromului
acut. Cel mai frecvent sindrom semnalat este endocardita, care apare de obicei
la persoanele cu afeciuni anterioare ale valvelor inimii sau care sunt
imunosupresate.

Aproximativ 98% dintre cazurile semnalate la femei nsrcinate par a fi

asimptomatice; totui, C. burnetii a fost asociat cu naterea prematur, avortul,
placentita sau, n unele cazuri, cu greutatea sub cea normal a nou nscuilor. Sau semnalat complicaii ale sarcinii att n cazul febrei Q acute, ct i a celei
cronice. Nu se cunosc consecinele febrei Q congenitale.
Care sunt semnele clinice ale bolii?
Multe specii sunt predispuse la infecie, dar majoritatea acestora pare a fi
infectat asimptomatic. La ovine, caprine i bovine se observ avorturi, nateri
de pui mori, retenie placentar, endometrit, sterilitate i pui nedezvoltai sau
slabi. Exceptnd bolile de reproducere, animalele sunt de obicei asimptomatice.
Caprele gestante prezint uneori apetit sczut i sunt deprimate cu o zi sau dou
nainte de avort. Retenia placentar timp de 2 pn la 5 zile, precum i agalactia
au fost, de asemenea, semnalate.
Cum este diagnosticat boala?
C. burnetii poate fi detectat n secreiile vaginale, placent, fluidele placentare i
avortoni (n ficat, plmni sau coninutul stomacal), precum i n lapte, urin i
fecale. Exist o serie de analize serologice; cele cel mai frecvent utilizate analize
sunt imunofluorescena indirect, ELISA i reaciile de fixare a complementului.
Serologia poate fi mai util pentru testarea turmelor i cirezilor de animale dect
pentru testarea animalelor individuale. La oameni, febra Q este, de obicei,
diagnosticat prin serologie sau PCR. Analizele serologice pot fi efectuate nc
din a doua sptmn de boal.
Care sunt msurile luate pentru prevenirea sau controlul acestei boli?
Nu exist multe informaii despre eficacitatea tratamentului cu antibiotice la
rumegtoare sau alte animale domestice. Uneori se recomand tratamentul
profilactic pentru a reduce riscul de avort. Antibioticele mai degrab pot suprima
dect elimina infeciile. Vaccinurile pot preveni infeciile la viei, pot reduce
rspndirea organismelor i ameliora fertilitatea animalelor infectate. Ele nu
nltur ns rspndirea organismului.
Majoritatea cazurilor semnalate la oameni sunt cauzate de expunerea la animale
rumegtoare, n special atunci cnd acestea fat. ntruct ingerarea constituie o
posibil cale de expunere, laptele nepasteurizat i produsele lactate trebuie
evitate. Pentru persoanele care lucreaz n domeniile specifice, pot exista
vaccinuri eficiente.
Febra Q rezult din infecia cu Coxiella burnetii. Acest microorganism
mic (0,2|im x 0,l\\im), gram-negativ exist in dou forme antigenice: faza I i faza
II. Cand C. burnetii este trecut n culturi celulare sau embrion de ou, lipopolizaharidele sale sufer modificri care determin mutaii antigenice, numite variaie
de faz. La om i la alte animale, microorganismul exist n forma de faza I, care

este extrem de infecioas. Pasajul n culturi celulare sau ou embrionate

determin transformarea in forma fazei II, care este nevirulent. Capacitatea C.
burnetii de a forma spori ii permite supravieuirea in medii nefavorabile. intradevr, bacteria poate supravieui mai mult de 40 de luni in laptele smntnit la
temperatura camerei i se recolteaz uor din pmnt dup o lun de la
contaminare. Au fost descrise trei plasmide diferite la variatele tulpini izolate de
C. burnetii.
Febra Q prezint dou sindroame clinice largi: infecia acut i cronic. Este
foarte probabil ca rspunsul imun al gazdei (mai mult dect caracteristicile tulpinii
infectante) s determine sau nu dezvoltarea infeciei cronice.

Epidemiologie
Febra Q este o zoonoz. Sursele primare ale infeciei umane sunt vitele, oile i
caprele. Totui, s-a dovedit, de asemenea, c pisicile, iepurii i cinii infectai
transmit C. burnetii la oameni. Rezervorul slbatic pentru C. burnetii include
mamiferele, psrile i capuele. La mamiferele femele infectate, C. burnetii se
focalizeaz n uter i glandele mamare; infecia este reactivat n timpul sarcinii
i concentraii nalte de C. burnetii sunt depistate n placent n momentul
naterii, C. burnetii este dispersat ca aerosoli i infecia apare n urma inhalrii
acestui microorganism de ctre gazda susceptibil. Animalele femele infectate
elimin organismul n lapte timp de sptmni sau luni dup natere. n cazuri
rare, transmiterea interumana a urmat nasterii la o femeie infectata sau
dup autopsia unui pacient infectat. C. burnetii a fost transmis prin intermediul
transfuziilor de snge. Este evident faptul c persoanele cu risc pentru febra Q
sunt reprezentate de lucrtorii din abatoare, terinarii sau alte persoane care intr
in contact cu animalele infectate datorita profesiunii lor sau ocazional. Expunerea
la animale nou-nscute infectate sau la produse de concepie infectate prezint
cel mai mare risc. Transmiterea sexual a fost demonstrat experimental la
oareci, ca i transmiterea n timpul insmnrii artificiale la vite. Daca C.
burnetii se transmite sexual la oameni, nu se cunoate nc., pn n acest
moment, sunt contradictorii, ingestia de lapte contaminat, n unele zone, este
probabil calea major de infecie.
Infecia determinat de C. burnetii apare n majoritatea rilor. intr-adevr,
singurele zone cunoscute fara C. burnetii sunt Noua Zeeland i Antarctica.
Manifestarea primar a febrei Q acute difer de la zon la zon n Canada este
pneumonia, n timp ce n Frana este granulomatoza hepatic, n inutul basc
din Spania apare att pneumonia, cat i granulomatoza hepatic. S-a sugerat c
aceste diferene pot reflecta calea de infecierespectiv, faptul c ingestia de
lapte contaminat determin hepatita, n timp ce inhalarea de aerosoli contaminai
determin penumonie.

Manifestri clinice
Perioada de incubaie pentru febra Q acut variaz ntre 3-30 zile. Prezentarea
clinic include un sindrom asemntor cu gripa, febra prelungit, pneumonie,

hepatit, pericardit, miocardit, meningoencefalit i infecie n timpul sarcinii.

Simptomele febrei Q sunt nespecifice; cele mai comune sunt
febra, astenia extrem si cefaleea ser. Alte simptome sunt reprezentate de
frisoane, transpiraii, greuri, vrsturi i diaree, care apar la 5-20% din pacieni.
Tusea apare la aproximativ jumtate din pacienii cu pneumonie cu febra Q.
Manifestrile neurologice n febra Q acut sunt neobinuite. Totui, ntr-o
epidemie n zonele central-estice ale Marii Britanii, 23% din 102 pacieni au
prezentat semne i simptome neurologice ca manifestri majore ale febrei Q
acute. Rash-ul cutanat nespecific poate fi pus in eviden la unii pacieni.
Numrul de leucocite este, n general, normal. Trombocitopenia este prezent la
aproximativ 25% din pacieni i o trombocitoz reactiv (cu numrul de plachete
peste 1 milion/mm 3 ) apare frecvent n timpul convalescenei. Aceasta
trombocitoz poate determina tromboflebita profund care a complicat de altfel
febra Q acut n unele serii clinice. Manifestrile neobinuite ale febrei Q acute
includ nevrita optic, boala extrapiramidal neurologic, sindrom Guillain-Barre,
secreie inadecvat de hormon antidiuretic, epididimita, orhita, priapism, anemie
hemolitic, limfadenopatie mediastinal ce mimeaz limfomul, pancreatita, eritem
nodos si paniculit mezenteric. Radiografia toracic poate evidenia o opacitate
care nu poate fi difereniat de cea observat n alte pneumonii. Opacitile
multiple rotunde sunt frecvente ntr-un context epidemiologic adecvat, aceste
opaciti sunt puternic sugestive pentru pneumonie n cadrul febrei Q; totui,
endocardita localizat la nivelul inimii determin embolii septice pulmonare care
pot determina acelai aspect radiologic.
Febra Q cronic implic, aproape ntotdeauna, endocardit. Aceast infecie
apare, de obicei, la pacienii cu boala valvular anterioar, imunosupresie sau
insuficien renal cronic. Febra este, in general, absent sau, dac este
prezent, este de grad sczut. Pacienii pot prezenta simptome nespecifice timp
de peste 1 an nainte de diagnostic. Vegetaiile valvulare au fost observate doar
la 12% din pacienii examinati prin ecocardio-grafie transtoracic, dar rata de
detecie poate fi mai mare daca se utilizeaz ecocardiografia transesofagian.
Un indice nalt de suspiciune este necesar pentru un diagnostic corect. Toi
pacienii cu boala cardiac valvular i cu erupie purpuric neexplicat,
insuficien renal, accident vascular cerebral i/sau insuficien cardiac
progresiv trebuie testai pentru infecia cu C. burnetii. Pacienii cu febr Q
cronic prezint hepatomegalie i/sau splenomegalie. Aceste dou constatri, n
special n combinaie cu prezena factorului reumatoid, VSH , proteina C
crescut i/sau creterea concentraiilor de gamaglobuline sugereaz acest
diagnostic. Alte manifestri ale febrei Q cronice includ infecia protezelor
vasculare, anevrismelor si oaselor.

Diagnostic
C. burnetii poate fi izolat din probele de snge centrifugate sau probe tisulare
prin tehnica pe embrion de ou; totusi, majoritatea laboratoarelor nu ii permit s
izoleze curent C. burnetii, deoarece este considerat puternic infecioas. PCR

poate fi utilizat pentru a amplifica ADN-ul C. burnetii din esuturi sau probe
bioptice. Aceasta tehnic poate fi folosit pe esuturi fixate in parafin. Testele
serologice sunt, totui, cel mai bun instrument de diagnostic. Sunt disponibile trei
tehnici: fixarea complementului, imunofluorescena indirect i testul
imunoabsorbiei enzimatice. Imunofluorescena indirect este sensibil i
specific i este metoda de selecie. inainte de testare, factorul reumatoid trebuie
absorbit din prob. Un titru de Ig G > 1:800 impotriva antigenului de faza I este
sugestiv pentru febra Q cronic. n aproape toate situaiile de febra Q cronic
febra Q acut, este n general posibil sa se demonstreze o cretere de patru ori a
titrului intre probele fazei acute si cele ale fazei de convalescen.

TRATAMENT
Tratamentul febrei Q acute cu doxiciclin (100 mg de doua ori pe zi timp de 14
zile) este in general eficient. Chinolonele sunt, de asemenea, eficiente.
Tratamentul febrei Q cronice trebuie s includ cel putin dou antibiotice active
impotriva C. burnetii. S-a folosit cu succes asocierea rifampicinei cu doxiciclina.
Doxiciclina trebuie administrat n doza de 100 mg de dou ori pe zi i
rifampicina in doz de 300 mg o data pe zi. Durata optim a tratamentului pentru
febra Q cronic este nedeterminat. Autorii recomand cel putin 3 ani de
tratament. Terapia trebuie intrerupt doar dac titrarea anticorpilor IgA de faza I
este < 1:50 si daca titrul IgG de faza I este de < 1:200. Alt opiune terapeutic,
aflat n cercetare, este asocierea doxiciclinei (100 mg de dou ori pe zi) cu
hidroxiclorochina (600 mg o data pe zi). In vitro, adugarea hidroxiclorochinei
ntr-o concentraie de 1 mg/ml crete capacitatea bactericid a doxiciclinei fa
de C. burnetii. S-a dovedit ca vaccinarea a fost eficient n prevenirea febrei Q la
lucrtorii dintr-un laborator din Australia.
FEBRA Q DIAGNOSTICARE I TRATAMENT

Abstract
Febra Q este o zoonoz cauzat de agentul patogen omniprezent Coxiella
burnetii responsabil pentru manifestri clinice acute i cronice. Prevalena i
eterogenitatea sa par a fi deosebit legate de zona geografic cunotinele
clinicianului i disponibilitatea unui centru de referin.
Expresia clinic polimorf necesit sugerarea diagnosticului nainte de orice
pneumonie, hepatita, febra prelungit, endocardite . Diagnosticul este, n
principal serologic. Dac febra Q este acut cel mai adesea n form benign,
endocardita este ntotdeauna fatal, fr tratament. Tratamentul este eficient si
bine tolerat, dar trebuie s fie adaptat la boala acut sau cronic, prezena bolilor
de inima a unei proteze valvulare, anevrism sau vasculare i imunosupresie,
precum i situaia special a femeilor gravid.

1. Introducere
Febra Q este o zoonoz cauzat de omniprezente Coxiella burnetii responsabil
pentru manifestri clinice acute i cronice [1]. Desemnarea febrei Q (Q pentru
Query) a fost aleas n 1935, n urma apariiei unui focar de boal febril ntr-un
abator n Queensland, Australia. Severitatea potenial a fcut o boal care
trebuie declarat obligatoriu n Statele Unite i cu infeciozitate mare este
considerat C. burnetii ca un agent potenial de bioterorism (clasa B CDC)
[2]. Spectrele de frecven ca rezultatele clinice de laborator n timpul febrei
Q sunt non-specifice, astfel c boala este adesea diagnosticat dac a fost
menionat la un mod sistematic. Recunoaterea cazului depinde de interesul
clinicianului i disponibilitatea unui laborator de referin [3]. Punct cheie este de
a detecta sistematic boli valvulare cardiace pentru a pune diagnosticul de
endocardita sau pentru a mpiedica apariia.
2. Istoria natural a bolii
De obicei dupa expunerea la C. burnetii apoi incubarea de 10- 17 zile, o
persoan non-imun va dezvolta o infectie primar (Fig. 1).Majoritatea pacienilor
simptomatici se vor vindeca spontan atunci.[4]. Evoluia ctre o form cronic
depind de locaie i factorii anatomici ai gazdei. Fr tratament, infecii vasculare
sau endocardite a dus la moarte. n aceste situaii, o eradicare a bacteriilor este
necesar pentru a vindeca boala [3].
3. Bacteriologie
C. burnetii este o bacterie mic (0.3 - 1.0 m) intracelular Gram-negativ
colorabil prin metoda Gimenez, situat n subdiviziunea gama de protobacterii
[5].C. burnetii intr n celule (monocite i macrofage) mod pasiv pe fagocitoza
pasiv i multiplic n cadrul phagolysosomilor n mediul acid (pH 4,5), ea
supravieuiete prin producerea de enzime cu punct da izoelectric mare,
producerea de radicali liberi, secreia de superoxid dismutaza i inhibarea etapei
finale n maturarea phagosomilor (Concentrri cu catepsin D) [6a 8]. Inhibarea
apoptozei este un factor important n virulena de C. burnetii. Supravieuiete i
se multiplic n acidul vacuolelor protejeaz bacteriile de antibiotice
[11]. Alcalinizarea lizozomilor de clorochin restabilete activitatea bactericid a
Doxiciclinei [8].C. burnetii are un ciclu de dezvoltare cu o form intracelular i o
form extracelular produse de pseudosporulaii mici. Aceti pseudospori
metabolic inactivi sunt extrem de rezistente n mediul exterior ageni chimici
dezinfectani, pH-ul, temperatura, uscare, presiunea osmotic) [12]. C. burnetii
poate supravieui 40 luni n lapte pstrat la temperatura camerei, doi ani la
-20 C i opt luni depozitat la 20 C [13].
Heterogenitatea genetic este minim n rndul tulpinilor de C. burnetii [5], dar
30 genotipuri diferite au fost descrise[14]. Genomul de tulpina a fost ealonat de
primul american Nine Mile i msurat n 1 995 275 perechi de baz [15].Genomul
cuprinde un cromozom circular opional o plasmid.
Patru plasmide au fost descrise [16,17] - QpH, QpDV, QpRS, QpDG. Glazunov et
al. au artat c coninutul de plasmid a fost corelat cu genotipul

cromozomului[14]. O corelaie ntre genotip i manifestrile clinice de infecie

acut a fost gsit n probele animale [19], dar ipoteza c anumite tulpini ar fi
asociate cu endocardita nu a fost confirmat [20]. n starea sa natural, atunci
cnd bacteria este izolat n probe de la animale sau oameni C., burnetii exprim
un antigen i n Etapa I are un potenial major de infeciozitate. n laborator,
dup cultura celular sau ou embrionate, pierde o parte din lipopolysaccharide
(LPS), secundare la o eliminare rezultatele cromozomiale ntr-o variaie
antigenic permanent n faza II de avirulente [2]. Aceast variaie antigenic
analizat de serologie este important pentru diferenierea ntre febr acut i
cronic Q [1].
4. Fiziopatologia
Controlul imunitar al C. celule burnetii depinde de citocromul T dar nu permite
ntotdeauna eradicarea final a bacteriilor [10]. n vertebrate, infecie acut
conduce la formarea de granuloame martori a unui rspuns imun local, astfel
nct C. burnetii este nedetectabil PCR sau imunohistochimie este folosit n
aceste leziuni [3]. n febra Q, rspunsul imunitar este ineficient sau C. burnetii
vtmtoare, se multiplic n macrofage i este cauza bacteriemiei prelungite n
ciuda concentraiei ridicat a trei clase de anticorpi (IgG, Met A faza I iFaza
II). Rata de limfocite i raportul de CD4/CD8 sunt reduse [21]. n acest stadiu,
biopsiile hepatice, valvele cardiace, i anevrism dar nu conine granulomul
vacuole mari care conin C. burnetii [3]. Interleucina 10 este cel mai adesea
secretat n febra Q cronic, inclusiv monocitele la pacienii cu recidiv [22] i
este corelat cu un control slab de replicare bacterian. Inhibarea sa
de anticorpi restabilete proprietile bactericide a macrofagilor [23].
Experimentele pe animale au permis o evideniere a unor serii de factori gazd
cu influen asupra infeciei cuC. burnetii. Rolul protector al hormonilor feminini
(17 -estradiol) a fost demonstrat i ar putea explica de ce raportul dintre sexe
este dezechilibrat numai dup pubertate [24]. Experimentele au fost cruciale
pentru dezvoltarea de endocardit ntr-un model animal, indiferent de tulpina de
C. burnetii [3.31].persist n uter, glandele mamare i poate fi reactivat de alte
sarcini [25]. Imunosupresia este corelat cu severitatea infeciei n timpul febrei
Q acute i cronice, [26,27] Experimentul este responsabil pentru o reactivare a
animalului aparent vindecat [28,29]. Rolul limfocitelor T este subliniat de faptul
ca soarecii athymic dezvolta ntotdeauna o infecie cronic, care nu este cazul
pentru oareci euthymic [30]. Experimentele au fost cruciale pentru dezvoltarea
de endocardit ntr-un model animal, indiferent de tulpina de C. burnetii [3.31].
Bacteria are o infeciozitate major deoarece o bacterie singur este suficient
pentru a provoca infecie [32]. Dimensiunea inoculului i calea de influen a
infeciei perioada incubare, severitatea i, probabil, bolile clinice [33-35]. La
animale, boala cailor respiratorii este asociat cu pneumonie i o
intraperitoneal hepatita [36].
5. Epidemiologie
Febra Q este omniprezent, dei nu de cazuri au fost diagnosticate
Noua Zeeland [3]. Incidena anul a febrei Q este de 50 cazuri la 100.000 de

oameni din sudul Franei i incidena endocarditei este de un caz la un milion de

locuitori n Frana [37]. Frecvena bolii variaz n funcie de expunerea la
rumegtoare [38]. Epidemii majore au fost raportate n special n sudul Franei,
ara Bascilor, Elveia, Marea Britanie i Germania. Cazurile de febr acut Q n
Europa apar mai frecvent n primvar i vara devreme[39].
Oamenii sunt gazde accidentale. De aceast boal sunt afectate mamiferele
domestice (bovine, ovine, caprine, cai, cini, pisici, iepuri) i slbatice (cerb,
vulpi, roztoare), dar, de asemenea, la psrile domestice (pui, curcani, gte,
rae) i slbatice (porumbei). C. burnetii este, de asemenea, gsit n multe specii
cpue, pduchi i amoeba [1]. Mamiferele infectate excret C. burnetii n urin,
fecale, lapte . Reactivarea de infecie apare n timpul sarcinii i poate provoca
avorturila ovine i caprine i greutatea mic la natere la bovine [38]. concentraii
mari de C. burnetii (Pn la 109 bacterii pe gram de esut) se gsesc n
placenta animalelor infectate [3]. La om, expunerea este de cele mai multe ori
prin inhalarea de aerosoli contaminai din ln sau produse natere (lichidul
amniotic, placenta). Alte ci de transmitere sunt ingestia de lapte, mucturi de
cpue i expunerea la produse de origine animal (ovine fetale), n industria
cosmetic.De asemenea, a fost demonstrat precum i infecia de inoculare
intradermic sau prin transfuzii de sange.Transmiterea prin contact sexual este
posibil, dar rmne anecdotic. n anumite condiii, bacteria se poate transmite
prin vnt, astfel nct boala poate aparea la persoanele care nu au nici un
contact cu animale [46]. ntr-un numr semnificativ de cazuri, nici o expunere nu
se gsete i este evocator diagnosticul sistematic n faa unui cadru nosologic
permind diagnostic specific. febra Q poate aparea la orice varsta, dar este mult
mai frecvente ntre 30 si 70 de ani [39]. Dup expunere, femeile i copiii sunt cel
mai adesea asimptomatici dect brbaii aduli i, respectiv, sexele variaz de la
o zon la alta i n funcie de vrsta populaiei considerate, aceasta este de 2,45
n Frana, la aduli , dar aceast diferen nu a fost gsit n rndul copiilor n
Grecia i Frana.
Factorii de risc pentru a contracta infecia (Tabelul 1) triesc n mediul rural,
consumul de lapte Vintage sau brnz din lapte crud, expunerea la locul de
munc (Ferma animalelor, gunoiul de grajd sau praf contaminat de la ferm i
personal de laborator), i contactul cu animalele infectate n timpul gestaiei,
animalele nou-nscute sau n timpul naterii . Prin urmare, Febra Q este o boal
profesional enumerat n tabelul 53 din economia general i tabelul 49 din
sistemul agricol.Pacienii infectai cu HIV prezint un risc mai mare de a se
infecta cu febra Q dezvoltat simptomatic [44], n timp ce femeile insarcinate sunt
de obicei asimptomatice, pot s apar avorturi spontane, sau amenintare de
nastere prematura . Endocardita apare cel mai frecvent la barbatii mai in varsta
mai mult de 40 de ani [51], dar este posibil la femei i copii. Pacienii cu risc de
endocardit sunt cei cu
anomalii valvulare sau vasculare cunoscute,
imunocompromii (Limfom) i femeile gravide. Despre 90% dintre pacientii care
sufera de endocardita valvular au tradus,c acestea pot fi congenitale,
reumatismale, degenerative sau sifilis, dar ntr-o serie de 65 de cazuri, 55%
dintre pacieni au avut un robinet protetic. Aproximativ 40% dintre pacienii cu
febr Q acut se deplaseaz spre endocardit pre-existent valvular .

0.6. Prezentare clinic

6.1. Infecii acute
Semnele clinice ale infeciei primare cu C. burnetii sunt n cea mai mare parte
moderate, dar aproximativ 60% din pacienii sunt asimptomatici [3] i doar 2%
sunt spitalizai [1]. n timp ce demonstraiile arat, trei prezentri clinice sunt de
obicei ntlnite: simptome asemntoare gripei, pneumonie si hepatita.
n cea mai mare seriile de cazuri publicate, hepatita a fost diagnosticat la
pacienii mai tineri i pneumonie la pacientii mai in varsta si / sau
imunocompromii. Mai mult, tabloul clinic pare s varieze cu originea geografic :
pneumonie este mult mai frecvent dect hepatita n estul Canadei, ara Bascilor
i Elveia, n timp ce pneumonia este rar n sudul Spaniei unde hepatita este
foarte frecvent. n sudul Franei, este frecvent pneumonia i hepatita (Tabelul23)

Simptome asemntoare gripei includ o febra mare (40 C) cu debut brusc i pot
fi asociate cu astenie, cefalee sau mialgii (tabelul 3). Febra poate dura destul de
mult pentru a intra n criteriile de febra prelungit de origine nedeterminat. Cele
mai multe cazuri de pneumonie moderat, cu o tuse neproductiv i minim
anomalii auscultaia pulmonar, dar asocierea cu o efuziune pleural, chiar i n
detres respiratorie acut este posibil. Simptomele pot dura de la zece la 90 de
zile cu o rat a mortalitii de 1% [1]. Hepatita poate avea loc sub trei forme:
hepatit n form viral, uneori cu hepatomegalie dureroas, dar rareori icter;
o cretere izolat a transaminazelor serice ntr-un context febril;

 febr prelungit de origine necunoscut, cu un aspect caracteristic de biopsie

hepatic (Fig. 2).

Expresia clinic a bolii :dureri de cap, devieri comportamentale, cognitive sau

delir. Convulsii, sau o stare epileptic precum i deficitele neurologice focale
(afazie) sunt posibile. Diagnosticul este dat prin analiza lichidului cefalorahidian
(LCR) i RMN electroencefalogram [56]. Izolarea C. burnetii CSF a fost
raportat n cultur dup inocularea cobailor [57] i PCR [58]. Prognosticul poate
fi sever i persistena efectelor nu este previzibil. A fost demonstrat c
insuficiena neurologic a fost corelat cu prezena unui factor de expunere[56].
Pericardita reprezint 1% din simptomele febrei acute Q. n Frana, C. burnetii
cauzeaz aproximativ 4% din pericardit[59]. Dureri n piept, febr se gsesc n
cele mai multe cazuri i simptomele asociate cu astenie, cefalee, artralgie i
mialgii tamponada acut este posibil.Diagnosticul se bazeaz pe
ecocardiografie. PCR sau imunohistochimie poate fi pozitiv n lichidul
pericardic.Apariia pericarditei este asociat la o vrst de peste 52 de ani,cu
prezena artralgiilor sau mialgiilor i un VSH normal, dar nu este corelat cu factori
de expunere [60]. Miocardita poate aparea la orice varsta numai pentru infecie
acut (0,6% din cazuri). Semnele cadiace sunt n jumtatea cazurilor. Dispnee,
dureri in piept si palpitatiile sunt asociate cu diagnosticul. Semnele asociate sunt
stare general de ru, tahicardie, auscultaia pulmonar (B3 sunet)
hepatomegalie sau splenomegalie. Insuficien cardiac global, fibrilaie

ventricular i stop cardiorespirator de aritmie sunt complicatiile cele mai grave .

Prejudiciului miocardic este nu corelat cu contextul clinic sau
epidemiologic. Diagnosticul este documentat prin electrocardiogram, la o
altitudine inconstant a enzimelor cardiace i ecocardiografie Imunohistochimie
i cultura poate fi pozitiv asupra biopsiei endomiocardic [61]. Leziuni ale pielii
sunt comune cu eruptii purpurice sau maculopapular (10%), eritem paniculit
nodos sau nodular [63-66]. Artralgiile i artrita articulaiilor mici i mari au fost
descrise [67-70] i osteoartrita este posibil (tabelul 4)

Alte manifestri clinice musculare, hematologice i a ganglionilor limfatici,

endocrin, digestive i evenimentele legate de prezena anticorpilor
antifosfolipidici au fost descrise, dar ele sunt excepionale (Tabelul 5).

6.2. Infecia cronic

Febra Q cronic este definit ca o infecie n timpul a mai mult de ase luni [1] i
apare la 1-5% dintre pacieni. Ea se poate dezvolta n cteva luni dup infecia
acut n special n rndul pacienilor cu imunosupresie sau morbiditii.
[2]. Febra este mai puin frecvent, uneori recurent sau absent. Infecia cu
anevrism i infecia protezelor vasculare sunt cele mai frecvente manifestari ale
endocarditei dup o prognoz slab i poate fi complicat de fistula discitelor
intestinale sau [73.74]Febra izolat hepatita poate fi complicat de fibroza sau
ciroza osteomielita i sunt alte forme tradiionale de febra Q cronice
[75.76]. cazuri rare au fost raportate n literatura de specialitate revrsat
pericardic [60], fibroz interstiial pulmonar [51], prezentare, de daune n
comun amiloz i crioglobulinemia mixt [1.80]
(Tabelul 6).,

Imaginea obinuit clinic a febrei Q endocardita este pentru un pacient cu

anomalii valvulare nespecifice clinic sau paraclinic (alterarea strii generale,
frisoane, transpiraii nocturne, citoliza hepatica,sindrom inflamator) [81.82]. n
formele de diagnostic semnele pot fi asociate cu disfuncie valvular, insuficien
cardiac i hepatomegalie, splenomegalie, purpura, sau clubbing.
Insuficien renal, embolii sau glomerular este detectat de hematuria
microscopic n aproape jumtate din cazuri [83]. Alte evenimente embolice
pot implica vascularizatia cerebral, artere de bra sau picior [81] Endocardita
este. cea mai sever form i de multe ori fatal a febrei Q cronice (25 - 60%,
fr tratament), dar prognosticul s-a mbuntit ca urmare a unui diagnostic
mai devreme [84.85]. Ideea fundamental este de a evoca diagnosticul
sistematic n endocardita infectioas cultura negativ, deoarece, n dou studii din
1995 i 2005, febra Q a fost principala cauza (46 i 48%) [81.86].
6.3. Infecia la femeile gravide
Febra Q la femeile gravide este asociat cu un risc fetal i materne imediat. Prin
urmare, o sistematic serologie trebuie s se acorde n caz de febr sau n
zonele de prevalen ridicat. complicaii obstetricale sunt avort spontan, cu
ntrziere de cretere intrauterin, moarte fetal in uter, si nastere prematura
[47]. Netratat conduce la riscul de reactivare n timpul sarcini ulterioare asociate
cu avorturi repetate i risc de progresie spre endocardita la mama [87]. Dei
transmiterea intrauterina a C. burnetii a fost documentat,consecinele de febr
Q congenitale sunt greu de neles[50.88]. Alptarea nu este recomandat pentru
femeile care sufer de febr Q acut sau cronic deoarece este posibil
transmiterea febrei.
6.4. Sindromul oboselii cronice
Astenie prelungit sau "sindromul oboselii cronice" caracterizat prin oboseal,
transpiraie i vedere nceoat persist de mai muli ani dup infecie acut a
fost raportate n Anglia asociat cu dispnee de efort [90] iAustralia, unde a fost

mai mult asociat cu limfadenopatie durere, mialgii i artralgii [91]. S-ar putea
afecta pn la 42% din persoanele infectate [90]. n Frana,sindromul este gsit
n 5% din febra acut Q i poate dura de la cateva luni la cativa ani. Pacienii au
mai des serologie crescut de ase luni (faza I IgG400). Tratamentul nu este
eficient. Un autor a raportat prezena ADN-ului n mduva osoas a acestor
subiecte [92].
7. Diagnostic paraclinic
7.1. Non-specifice testele de diagnosticare
Cele mai frecvente anomalii de laborator sunt trombocitopenie, creteri ale
enzimelor hepatice i creterea vitezei de sedimentare (Tabelul 7).

Creatinfosfokinaza (CPK) i lactat dehidrogenaza (LDH), au crescut n 20%

dintre pacieni. Leucocitele sunt de obicei normale, dar nr. lor poate fi mai mare
sau redus [93]. Insuficien renal este comun. Aceste caracteristici au fost
gsite att n forma acut ct i n cea cronic. n infecie,
hipergammaglobulinemia cronic pot fi util pentru diagnostic, mai ales daca
este mai mare de 50% din fraciunea proteic. Autoanticorpii sunt gsii frecvent
n febra Q [94.95] uneori sub form de factor reumatoid. Prezena anticorpilor
anticardiolipinici sau anticoagulanti lupus-contra indic biopsia hepatic [3]. Alte
anomalii imunologice sunt gsite n principal, n forma cronic ca o
imunoglobulin tranzitorii, complexelor imune circulante sau crioglobulinemie.
Analiza histologic a esutului osos, miocardic sau a unui nod al infeciei acute
prezinta un aspect granulos nespecific. n contrast, o caracteristic tipic
n "gogoas" este gsit n hepatit ,febra Q format de granulom acut centrat
cu ajutorul unei vacuole nconjurat de un inel fibrinoid(fig. 3). n infecia cronic,
biopsiile nu au prezentat granulomul, dar o mare vacuol care conine C. burnetii
poate fi gsit n esuturile infectate cum ar fi inima supape, hepatice sau
anevrisme [93].
7.2. Testele specifice de diagnosticare
Serologie de imunofluorescen indirect (IFA) este metoda de referin pentru
serodiagnosticul de febrei Q screening-ul se face cu anticorpi antifaz II, la o
diluie ser 01:50. Serurile pozitive au fost apoi diluat n serie i testate pentru
prezena de IgG, IgM i IgA mpotriva antigenilor Faza I i II [93]. Titlul IgA i IgM
este produs dup eliminarea de IgG pentru a elimina alarmele false (Factori
reumatoida) i fals negative (saturaie de site-uri antigenic). Exist reacii
ncruciate cu Legionella micdadei [96] i Bartonella [97], dar acestea nu prezint
problem de interpretare. n febr acut Q, seroconversia a fost observat n 7-

14 zile dup debutul simptomelor clinice i la 90% dintre pacienii n a treia

sptmn [93]. IgG titruri mai mari sau egal cu 200 i IgM mai mare sau egal
cu 50 contra faza II antigeni sunt suficiente pentru diagnosticarea infeciei
cu febra Q recent (mai puin de ase luni). O cretere izolat IgM sau mai mare
de 50 poate indica infecie n stadiu incepator sau un rezultat pozitiv fals,
necesit confirmare.
O serologie, al doilea test este efectuat de rutina 7 la 14 zile de la prima
colectare. n caz de confirmare a diagnosticului de febr acut Q i n absena
unei rate de IgG faza I mai mare sau egal la 800, Prezena unor astfel de factori
indic o anomalie i este necesar tratamentul tratament profilactic (Figura1). n
absena unei boli valvulare, dou controal serologice vor fi efectuate la trei i
ase luni i n cazul n care titlul de faza I IgG rmne mai jos 800, nu mai este
necesar monitorizarea (Figura 2). Titlurile serologic nivel maxim de patru pn
la opt sptmni dup infecie acut i apoi poate scdea treptat n urmtoarele
12 luni [98].Un titru IgG mai mare sau egal cu 800 mpotriva antigenilor faza I
este suficient pentru a evoca o infecie cronic [93] i impune ncheierea de
PCR pe ser [99] i o ecocardiografie transesofagian. Dac oricare dintre aceste
teste este pozitiv, pacientul va fi tratate pentru endocardita i febra Q [99].
Diagnosticul de endocardita- febra Q este dificil deoarece hemoculturile sterile i
vegeta sunt rareori vazute in ecocardiografie [32.53], astfel nct diagnosticul
este axat pe criteriile Duke [100] a fost modificat prin interpretarea serologiei (IgG
faza I mai mare sau egal la 800), precum i izolarea C. burnetii cultivat drept
criterii majore [101.102]. Metoda este cel mai puternic real-time PCR utiliznd
grunduri derivate din secvena de ADN IS1111 multicopy [93]. Aceast secven
este de cel puin de 19 exemplare n genomul unor tulpini, cum ar fi C. burnetii
Nine Mile I [93] permite detectarea foarte sensibil. Folosind aceast metod, am
artat c este util pentru a testa serul pe pacienii cu infecie acut, nainte de
apariia anticorpilor, cu niveluri sczute de anticorpi sau n caz de febr Q cronic
cu condiia ca faza I IgG este mai mic de 25.600 [103]. C. burnetii pot fi cultivate
n laboratorul de microbiologie. Proba biologica este inoculat asupra celulelor
HEL (fibroblaste embrionare umane), n tub centrifugal cultura (tuburi bijuterii) i
apoi este analizat prin imunofluorescen dup o perioad de incubaie de
numai ase zile [93]. C. burnetii poate fi izolat i inoculat de la animale sau de
cultur pe ou embrionate. Detectarea bacteriilor din leziunile de la febra Q
cronic poate fi imunohistochimic folosind un anticorp monoclonal asupra
esuturilor incluse n parafin sau n frotiurile fixate n aceton [104].
Imunohistochimia nu este util n granuloame, febra Q acut, deoarece bacteria
a fost eradicat(Fig. 2)
8. Tratamentul
Febra Q acut este n general o boal uoar se vindec spontan n termen de
dou sptmni. Tratamentul este fr interes, dup vindecarea spontan a bolii
sau la pacienii asimptomatici, fr factori de risc.
Un studiu randomizat a comparat tratamentul cu tetraciclin cu cel cu placebo i
s-a artat o reducere a duratei de febr n grupul tetraciclinei [105]. Doxiciclina
este acum recomandat la o doz de 200 mg / zi fr factori de risc

[105]. Tratamentul de 21 de zile, pn la vindecare clinic sau pn la apte zile

dup apyrexie a fost propuse, dar nu exist date pentru a determina durata
tratamentului de febr Q acut. Fluorochinolonele sunt o alternativ fiabil n
special n cazurile de boli neurologice. Eritromicina nu este recomandat
dar macrolidele noi sunt situaie interesant conform unor studii preliminare
clinice [107.108]. Aceste antibiotice nu sunt indicate n formele cronice, deoarece
acestea au doar activitate bacteriostatic mpotriva C. burnetii [106]. Pentru
copii, doxiciclin trebuie prescris atunci cnd diagnosticul bolii este stabilit i n
special n cazul n care amenin prognosticul vital.
Cnd febra Q este diagnosticat la o persoan cu boli valvulare, profilaxia
endocarditei doxiciclin 200 mg / d asociat cu hidroxiclorochin 600 mg / zi
este dat pentru o perioad de 12 luni. Doxiciclina n sine nu este suficient pentru
a trata endocardita deoarece C. burnetii din celulele viabile a esutului supap a
prelungit tratamentul cu cel puin 18 luni [51.83] de doxiciclin 200 mg / zi i
hidroxiclorochin 600 mg / zi sunt cele mai bune.
Tratamentul febrei Q la femeile gravide este dificil.Tratamentul pe tot parcursul
sarcinii cu Cotrimoxazol reduce riscul de infectie placentare, complicatii
obstetricale mai ales moartea ftului i febr Q cronic matern [87].

Bibliografie

www.sciencedirect.com
http://one-health.eu/ee/index.php/ro/page/febra_q/eu_vet_week_2009
http://www.medicultau.com/boli-infectioase/boli-rickettsiale/febra-q.php