Sunteți pe pagina 1din 0

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.

ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

1/10 N.CDR_WSHEET_1
Data efecturii interviului: I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I Iniialele evaluatorului: I__I I__I I__I
ziua luna anul

Acest chestionar conine un set de ntrebri de referin cu caracter orientativ. V rugm s adresai subiecilor toate aceste ntrebri.
Punei orice ntrebri suplimentare pe care le considerai necesare pentru realizarea evalurii clinice a demenei (CDR) n cazul
subiectului respectiv. V rugm s notai informaiile obinute n urma ntrebrilor suplimentare.


ntrebri pentru colaborator (persoana apropiat subiectului) referitoare la memorie:

1. El/ea are vreo problem de memorie sau de gndire? Da Nu

1a. Dac da, reprezint aceasta o problem constant (i nu sporadic)? Da Nu

2. Poate s i aminteasc evenimente recente? De obicei Uneori Rareori

3. Poate s in minte o list scurt de obiecte (lista de
cumprturi)? De obicei Uneori Rareori

4. S-a nregistrat vreun declin al memoriei n decursul ultimului an? Da Nu

5. Este memoria sa deteriorat ntr-o asemenea msur nct, n urm cu civa ani,
aceasta ar fi putut afecta activitile sale zilnice (sau activitile de dinaintea
pensionrii)? (n opinia persoanelor apropiate subiectului) Da Nu

6. Se ntmpl vreodat s uite cu desvrire un eveniment major (de exemplu,
excursie, petrecere, nunt n familie) n decursul a ctorva
sptmni de la producerea evenimentului? De obicei Uneori Rareori

7. Se ntmpl s uite detalii legate de acel eveniment major? De obicei Uneori Rareori

8. Se ntmpl s uite cu desvrire informaii importante legate
de trecutul ndeprtat (de exemplu, data naterii, data nunii,
locul de munc)? De obicei Uneori Rareori

9. Povestii-mi despre un eveniment recent din viaa sa pe care ar trebui s i-l aminteasc. (n vederea unor teste ulterioare, obinei i alte
detalii, cum ar fi locul unde s-a produs evenimentul, momentul din zi n care acesta s-a produs, participanii, durata evenimentului,
momentul n care acesta s-a sfrit i modul n care subiectul sau ceilali participani au ajuns la locul respectiv).
n cursul ultimelor 7 zile: _______________________________________________________________________________________


n cursul ultimelor 30 de zile: ___________________________________________________________________________________


10. Care este data sa de natere? __________________________________________________________________________________

11. Care este locul su de natere? _________________________________________________________________________________

12. Care a fost ultima instituie de nvmnt pe care a urmat-o? ____________________________________________________

Denumire: ___________________________________________________________________________________________________
Localitate: ___________________________________________________________________________________________________
Nivel: _______________________________________________________________________________________________________

13. Care a fost principala sa ocupaie/slujb (sau slujba soului/soiei, n cazul n care subiectul nu a fost angajat)? _______________

14. Care a fost ultima sa slujb important (sau slujba soului/soiei, n cazul n care subiectul nu a fost angajat)? ________________

15. Cnd s-a retras el/ea (sau soul/soia) din activitate i de ce? _________________________________________________________
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.
CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

2/10 N.CDR_WSHEET_1


ntrebri pentru colaborator referitoare la orientare:

Ct de des poate preciza cu exactitate:

1. Data?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu



2. Luna?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu



3. Anul?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu



4. Ziua din sptmn?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu



5. Are dificulti legate de relaiile n timp (cnd evenimentele se ntmpl unul n legtur cu cellalt)?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu



6. Este n stare s se orienteze pe strzile cunoscute?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu



7. Ct de des reuete s ajung dintr-un loc n altul situat n afara vecintii sale?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu



8. Ct de des reuete s se orienteze n interiorul unei cldiri familiare?

De obicei Uneori Rareori Nu tiu

Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.
CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

3/10 N.CDR_WSHEET_1


ntrebri pentru colaborator referitoare la judecat i la capacitatea de rezolvare a problemelor:

1. n general, dac ar fi s evaluai capacitatea sa actual de a rezolva problemele, ai considera-o:
La fel de bun cum a fost ntotdeauna
Bun, dar nu la fel de bun ca nainte
Acceptabil
Slab
Absent


2. Evaluai capacitatea sa de a administra sume mici de bani (de exemplu, a plti cu bani mruni, a lsa un mic baci):
Neafectat
Afectat ntr-o oarecare msur
Afectat sever


3. Evaluai capacitatea sa de a realiza tranzacii complexe financiare sau de afaceri (de exemplu, organizarea cheltuielilor casei,
plata facturilor):
Neafectat
Afectat ntr-o oarecare msur
Afectat sever


4. Este n stare s se ocupe de o urgen casnic (de exemplu, scurgeri la nivelul instalaiilor, incendiu de mic amploare)?
La fel de bine ca nainte
Mai ru dect nainte, din cauza afectrii gndirii
Mai ru dect nainte, dintr-un alt motiv (specificai-l) ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________


5. Este n stare s neleag diverse situaii sau explicaii?
De obicei Uneori Rareori Nu tiu


6. Se comport* n mod corespunztor [adic, n maniera sa obinuit (de dinaintea instalrii afeciunii)] n diverse situaii i
interaciuni sociale cu alte persoane?
De obicei Uneori Rareori Nu tiu

* Aceast ntrebare evalueaz comportamentul, nu nfiarea.
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

4/10 N.CDR_WSHEET_1


ntrebri pentru colaborator referitoare la activitile comunitare:

Statusul ocupaional

1. Subiectul mai lucreaz nc? Da Nu N/A
Dac ntrebarea este neaplicabil, continuai cu ntrebarea 4
Dac da, continuai cu ntrebarea 3
Dac nu, continuai cu ntrebarea 2

2. n decizia subiectului de a se retrage din activitate, au avut vreo contribuie
problemele de memorie sau de gndire? (Continuai cu ntrebarea 4) Da Nu Nu tiu

3. Subiectul are dificulti semnificative la serviciu din cauza problemelor de memorie sau de gndire?

Rareori sau niciodat Uneori De obicei Nu tiu

Activiti sociale

4. A condus vreodat un automobil? Da Nu
Subiectul conduce un automobil n prezent? Da Nu
Dac nu, acest lucru este cauzat de problemele de memorie sau de gndire? Da Nu

5. n cazul n care nc mai ofeaz, exist probleme sau riscuri cauzate de tulburrile de gndire? Da Nu

6. *Este n stare s fac de unul/una singur/() cumprturile pentru diversele necesiti?

Rareori sau niciodat Uneori De obicei Nu tiu
(Are nevoie de nsoitor (Face cumprturi limitate;
pentru orice cumprtur) cumpr aceleai lucruri de
dou ori sau uit ceea
ce are nevoie)

7. Este n stare s desfoare n mod independent activiti n afara casei?

Rareori sau niciodat Uneori De obicei Nu tiu
(n general, incapabil de a (Activiti limitate i/sau Participri semnificative
desfura activiti fr de rutin, de exemplu, participri n cadrul activitilor
ajutor) superficiale la adunrile n biseric (de exemplu, vot)
sau la ntruniri; vizite la salonul
de nfrumuseare)

8. Este angajat n funcii sociale n afara cminului su familial? Da Nu
Dac nu, de ce? _____________________________________________________________________________________

9. Un observator ntmpltor al comportamentului subiectului ar putea s cread
c acesta este bolnav? Da Nu

10. n cazul n care se afl ntr-un azil, subiectul se implic activ n activitile sociale
(din punct de vedere intelectual)? Da Nu

IMPORTANT:
Exist suficiente informaii disponibile pentru a evalua nivelul de afectare a participrii subiectului n activitile comunitare?
Dac nu, v rugm s investigai mai departe.
Activiti comunitare: De exemplu, mers la biseric, vizite cu prietenii sau cu familia, activiti politice, organizaii profesionale, de
exemplu asociaii de avocai, alte grupuri profesionale, cluburi, organizaii de servicii comunitare, programe educaionale.
* V rugm s adugai orice informaii necesare pentru clarificarea nivelului de participare a subiectului n acest domeniu.
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.
CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

5/10 N.CDR_WSHEET_1


ntrebri pentru colaborator referitoare la activitile casnice i hobbyuri:
1a. Ce schimbri s-au nregistrat n privina capacitii sale de efectuare a treburilor casnice?______________________________
_____________________________________________________________________________________________________
1b. Care sunt activitile pe care mai poate nc s le fac bine? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
2a. Ce schimbri s-au nregistrat n privina capacitii subiectului de efectuare a activitilor legate de hobbyurile sale? _________
_____________________________________________________________________________________________________
2b. Care sunt activitile pe care mai poate nc s le fac bine? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. n cazul n care se afl ntr-un azil, care sunt activitile pe care nu le mai poate efectua bine (casnice i legate de hobbyuri)? _
_____________________________________________________________________________________________________

Activiti zilnice (Blessed Dementia Scale):
Neafectat Afectat sever
4. Capacitatea de efectuare a treburilor casnice 0 0,5 1
V rugm s descriei: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

5. Capacitatea sa de efectuare a activitilor casnice poate fi apreciat astfel:
(Alegei una din variante. Nu este necesar s ntrebai colaboratorul n mod direct).
Efectueaz activiti nesemnificative.
(Execut activiti simple, cum ar fi aranjarea patului, i numai sub supraveghere atent)
Efectueaz doar activiti limitate.
(Sub o oarecare supraveghere, spal vase n mod acceptabil, aranjeaz masa)
Efectueaz n mod independent anumite activiti.
(Folosete unele aparate electrocasnice, cum ar fi aspiratorul; pregtete mese simple)
Efectueaz activiti obinuite, ns nu la un nivel obinuit.
Efectueaz activiti obinuite la un nivel normal.

IMPORTANT:
Exist suficiente informaii disponibile pentru a evalua nivelul de afectare a activitilor CASNICE i a celor legate de HOBBYURI?
Dac nu, v rugm s investigai mai departe.
Treburi casnice: De exemplu, gtitul, splatul rufelor, curenia, cumprturile alimentare, dusul gunoiului, munca n curte, activitile
simple de ntreinere a casei i reparaiile casnice simple.
Hobbyuri: Cusutul, pictura, lucrul manual, cititul, activitile recreative, fotografia, grdinritul, mersul la teatru sau la simfonii, tmplria,
participarea la activiti sportive.

Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

6/10 N.CDR_WSHEET_1


ntrebri pentru colaborator referitoare la ngrijirea personal:

*Cum estimai capacitatea sa mental n ceea ce privete urmtoarele aspecte:

A. mbrcat (Blessed Dementia Scale)
0 Fr ajutor
1 Ocazional s-a ncheiat greit la nasturi, etc.
2 Secvena greit, articole uitate de obicei
3 Incapabil s se mbrace singur

B. Splat, toalet
0 Fr ajutor
1 Are nevoie de ndemn
2 Uneori are nevoie de ajutor
3 Are nevoie de ajutor ntotdeauna sau aproape ntotdeauna

C. Obiceiuri alimentare
0 Curat; tacmuri adecvate
1 Dezordonat; lingur
2 Alimente solide simple
3 Trebuie s fie hrnit de cineva n totalitate

D. Controlul sfincterelor (Blessed Dementia Scale)
0 Control complet normal
1 Uneori ud aternutul
2 Ud frecvent aternutul
3 Incontinen dubl (urinar i anal)
* Un scor de 1 poate fi luat n considerare n cazul n care capacitatea de ngrijire personal a subiectului este afectat n comparaie cu
perioada de dinaintea debutului bolii, chiar dac el/ea nu trebuie s primeasc ndemnuri n acest sens.
Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.

CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

7/10 N.CDR_WSHEET_1


ntrebri pentru subiect referitoare la memorie:

1. Avei vreo problem de memorie sau de gndire? Da Nu

2. n urm cu cteva momente, (soul/soia, etc.) dumneavoastr mi-a povestit despre cteva experiene pe care le-ai avut recent.
Ai dori s mi spunei cte ceva despre acestea? (dac este necesar, obinei i alte detalii, cum ar fi locul unde s-a produs
evenimentul, momentul zilei n care acesta s-a produs, participani, durata evenimentului, momentul n care acesta s-a sfrit i
modul n care subiectul sau ceilali participani au ajuns la locul respectiv).

n cursul ultimelor 7 zile:
1.0 - n mare msur corect _________________________________________________________________________
0,5 _________________________________________________________________________
0.0 - n mare msur incorect _________________________________________________________________________

n cursul ultimelor 30 de zile:
1.0 - n mare msur corect _________________________________________________________________________
0,5 _________________________________________________________________________
0.0 - n mare msur incorect _________________________________________________________________________


3. V voi da un nume i o adres pe care s le inei minte timp de cteva minute. Repetai acest nume i aceast adres dup mine:
(Reluai pn cnd fraza este repetat n mod corect sau pn la un numr de maxim trei ncercri).

Elemente 1 2 3 4 5
Ion Popescu, Strada Speranei, 42 Ploieti
Ion Popescu, Strada Speranei, 42 Ploieti
Ion Popescu, Strada Speranei, 42 Ploieti

(Subliniai elementele repetate corect n cazul fiecrei ncercri).

4. Cnd v-ai nscut? ____________________________________________________________________________________

5. Unde v-ai nscut? ____________________________________________________________________________________

6. Care a fost ultima instituie de nvmnt pe care ai urmat-o?

Denumire: ___________________________________________________________________________________________

Localitate: _____________________________________ Nivel: ___________________________________________

7. Care a fost principala dumneavoastr ocupaie/slujb (sau a soului/soiei, n cazul n care nu ai fost angajat/)?__________

8. Care a fost ultima slujb important a dumneavoastr (sau a soului/soiei, n cazul n care nu ai fost angajat/)? _________

9. Cnd v-ai retras dumneavoastr (sau soul/soia) din activitate i de ce? _________________________________________

10. Repetai numele i adresa pe care v-am cerut s le reinei:

Elemente 1 2 3 4 5
Ion Popescu, Strada Speranei, 42 Ploieti

(Subliniai elementele repetate n mod corect).

Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.
CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

8/10 N.CDR_WSHEET_1


ntrebri pentru subiect referitoare la orientare:

1. Ce dat este astzi? Corect Incorect
______________________________________________________________
2. Ce zi a sptmnii este astzi? Corect Incorect
______________________________________________________________
3. n ce lun suntem? Corect Incorect
______________________________________________________________
4. n ce an suntem? Corect Incorect
______________________________________________________________
5. Unde ne aflm acum? Corect Incorect
______________________________________________________________
6. n ce ora ne aflm? Corect Incorect
______________________________________________________________
7. Ct este ceasul? Corect Incorect
______________________________________________________________
8. tie subiectul cine este colaboratorul (n opinia dumneavoastr)? Corect Incorect
______________________________________________________________


Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.
CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317
FORMULAR PENTRU EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

9/10 N.CDR_WSHEET_1


ntrebri pentru subiect referitoare la judecat i la capacitatea de rezolvare a problemelor:

Instruciuni: n cazul n care rspunsul iniial al subiectului nu poate valora scorul 0, insistai asupra acestuia pentru a identifica gradul
maxim de nelegere de ctre subiect a problemei. ncercuii rspunsul cel mai potrivit.

Asemnri:

Exemplu: Care este asemnarea dintre un creion i un stilou? (instrumente de scris)

Care este asemnarea dintre urmtoarele? Rspunsul subiectului

1. ceapconopid _______________________________________________
(0 = legume)
(1 = alimente comestibile, materie vie, pot fi gtite, etc.)
(2 = rspunsuri nepotrivite; deosebiri; se cumpr)

2. biroubibliotec _______________________________________________
(0 = mobil, mobilier de birou; n ambele se in hrtii)
(1 = de lemn, au picioare)
(2 = nepotrivit, deosebiri)

Deosebiri:

Exemplu: Care este deosebirea dintre zahr i oet? (dulce vs. acru)

Care este deosebirea dintre urmtoarele? Rspunsul subiectului

3. 3. minciungreeal _______________________________________________
(0 = una este deliberat, cealalt neintenionat)
(1 = una este rea, cealalt bun sau subiectul explic doar unul dintre termeni)
(2 = orice altceva, asemnri)

4. rucanal _______________________________________________
(0 = natural - artificial)
(2 = orice altceva)

Calcule:

5. Cte monezi de 5 bani sunt ntr-un leu? Corect Incorect

6. Cte monezi de 50 bani sunt n suma de 13,5 lei? Corect Incorect

7. Scdei 3 din 20 i continuai s scdei cte 3 din fiecare nou rezultat pn la capt. Corect Incorect

Judecat:

8. La sosirea ntr-un ora necunoscut, cum ai gsi un prieten pe care dorii s l vedei?
(0 = ncercai n cartea de telefon, ntrebai la primrie; sunai un prieten comun)
(1 = apelai la poliie, apelai operatorul telefonic (de obicei acesta nu ofer adresa)
(2 = fr vreun rspuns clar)

9. Gradul de contientizare de ctre subiect a incapacitii sale, a poziiei sale sociale i de nelegere a motivului pentru care este
prezent/ la examinare (este posibil ca acest aspect s fi fost deja dezbtut, ns v rugm s notai oricum opinia dumneavoastr):
Contientizare bun Contientizare parial Contientizare minim

Drepturile de autor aparin Washington University, St. Louis, MO.
CDR - Romania/Romanian - Version of 7 May 08 - Mapi Research Institute.
ID3317

EVALUAREA CLINIC A DEMENEI

CDR 10/10 N.CDR_1




Iniialele evaluatorului: I__I I__I I__I

DOMENIU FR DEMEN

CDR 0
DIAGNOSTIC DISCUTABIL
SAU ALT DIAGNOSTIC
CDR 0,5
DEMEN UOAR

CDR 1
DEMEN MODERAT

CDR 2
DEMEN SEVER

CDR 3
MEMORIE Fr pierderi de memorie
sau episoade uoare,
sporadice, de pierdere a
memoriei.
Episoade uoare
constante, de pierdere a
memoriei; amintiri pariale
ale evenimentelor; pierderi
"benigne" de memorie.
Pierdere moderat a
memoriei; mai accentuat
pentru evenimente
recente; deficiena
interfereaz cu activitile
zilnice.
Pierdere sever a
memoriei; doar informaiile
bine fixate sunt reinute;
noile informaii sunt rapid
pierdute.
Pierdere sever a
memoriei;
persist doar fragmente
de informaii.

0 0,5 1 2 3
ORIENTARE Pe deplin orientat. Complet orientat, cu
excepia unei uoare
dificulti legate de
orientarea n timp.
Dificulti moderate legate
de orientarea n timp;
orientat n spaiu la locul
examinrii, dar poate
prezenta dezorientare
spaial n alte locuri.
Dificulti severe legate de
orientarea n timp; de
obicei dezorientat n timp,
adesea i n spaiu.
Orientat doar n legtur
cu propria persoan.

0 0,5 1 2 3
JUDECATA I
CAPACITATEA
DE REZOLVARE
A
PROBLEMELOR
Rezolv bine problemele
de zi cu zi : judecata este
bun n comparaie cu
nivelul din trecut.
Doar o uoar afectare n
ceea ce privete
capacitatea de rezolvare a
problemelor, de
evideniere a asemnrilor
i a deosebirilor.
Dificulti moderate n
rezolvarea problemelor, n
evidenierea asemnrilor
i deosebirilor; judecata
social este de obicei
meninut.

Afectare sever a
capacitii de rezolvare a
problemelor, de
evideniere a asemnrilor
i deosebirilor; judecata
social de obicei afectat.
Incapabil de raionament
sau de rezolvare a
problemelor.

0 0,5 1 2 3
ACTIVITILE
COMUNITARE
Efectueaz activiti
independente la un nivel
obinuit, la locul de
munc, cumprturi, n
activitile de afaceri i
financiare, n aciunile de
voluntariat i n grupuri
sociale.
Uoar afectare a acestor
activiti.
Incapabil de a efectua n
mod independent aceste
activiti, cu toate c mai
poate fi nc angajat n
unele dintre acestea;
aparent normal la o
inspecie ntmpltoare.
Incapabil de a desfura
activiti n mod
independent n afara
cminului. Condiie
aparent suficient de bun
pentru a participa la
evenimente n afara unui
cmin familial.
Incapabil de a desfura
activiti n mod
independent n afara
cminului. Condiie
aparent prea deteriorat
pentru a participa la
evenimente n afara unui
cmin familial.

0 0,5 1 2 3
ACTIVITI
CASNICE I
HOBBYURI
Modul de via casnic,
hobbyurile i preocuprile
intelectuale sunt bine
pstrate.
Modul de via casnic,
hobbyurile i preocuprile
intelectuale sunt uor
afectate.
Afectare uoar, ns bine
definit a activitilor
casnice; treburile mai
dificile abandonate;
preocuprile i hobbyurile
mai complicate
abandonate.
Sunt meninute exclusiv
sarcinile simple;
preocupri extrem de
restrnse, slab meninute.
.
Incapabil de a face ceva
semnificativ n cas.

0 0,5 1 2 3
NGRIJIRE
PERSONAL
Pe deplin capabil s se ngrijeasc singur Are nevoie de ndemnuri Are nevoie de asisten
pentru mbrcat, igien,
pstrarea lucrurilor
personale.
Are nevoie de mult ajutor
n ngrijirea personal;
frecvent incontinent.

0 1 2 3
Hugues CP, Berg L, Danziger WL et al : A new clinical scale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry 1982 ; 140 : 566-572. Drepturile de autor pentru
chestionarul de evaluare clinic a demenei i pentru tabelul scorurilor aparin Centrului de cercetare a bolii Alzheimer din cadrul Washington University, St. Louis, Missouri,
SUA. A se utiliza cu permisiunea acestuia.