PETRU ARCAN

DUMITRU CIUMGEANU

COPILUL DEFICIENT MINTAL

REFERENI

Prof. dr. doc. L O U I S U R C A N U Institutul de Medicin Timioara Prof. d r . C O N S T A N T I N P U F A N U Universitatea Bucureti Dr. M I R C E A L A Z A R E S C U Institutul de Medicin Timioam EDITURA FACLA
TIMIOARA, 1980

GHID

DE LA

SIMPTOM

LA

SINDROM

(BOALA)*

('.< mbinaii simptomalologice 1 1. Abetalipoproteinemie 4- acantocitoz 4 retardarc intelectual 4 tulburri digestive = 2. Aeido-eeto/. 4 tromboeitoponie 4 convulsii I- retardare psihomotorie 3. Acroeel'alie 4 hypertelorism 4pxoftalmie 4- cecitate + convul sii 4- retardare intelectual = 4. Acroeel'alie 4- malformaii ale degetelor + nanism 4- retardare intelectual = S. A d e n o a m e sebacee 4- deficien mintal + epilepsie 4- focoame retiniene = 6. A m e n o r e e primar 4- n a n i s m 4infantilism genital + pterigium colii 4- multiple anomalii congenitale 4- retardare psihic = 7. Angiomatoz congenital 4- macromelie 4 manifestri neurolo gice -1- ntrziere intelectual =

Denumire:! Lolii 2

Tag. 3

Xbetalipoproteinemia

261

i'licino/.

J O )

Boala Crouzon Sindrom Carpenter Scleroz tuberoas Bourneville

221

225

221

Sindrom Turner Sindrom Klippel Trenaunay

219

222

* Alctuit dup modelul indexului de la simptom la sindrom din lucrarea lui Popescu O. (Sindroame in Pediatrie. Ed. medical, Bucu reti, 1974).

1
0.

I
Sindrom SturgeWeber-Krabbe Sindrom Papillon Leage-Psaume Sindrom Rubinstein-Taybi Sindromul Apert Sindrom Franceschetti Monosomia autosomal Sindrom Marinescu-Sj ogren 1 listidinemie surditate intelec Sindrom Relsum Sindrom Ilallermann Streiff

1 21. Cei )1te p r o g r e s i v + r e t a r d a r e p s i l u m o t o r i e + m a c r o g l o s i e 4hipetcnie muscular = 22. C e c i t a t e + s u r d i t a t e + h e p a t o s plenomegalie + r e t a r d a r e psihomoti. r i e + t u l b u r r i digestive = 23. C e c i t a t e + convulsii + s i n d r o m e x t r a p i r a m i d a l + s i m p t o m e ce rci ' ase + r e g r e s m i n t a l = 24. C o n v u l s i i + h i p o t o n i e m u s c u l a r 4- u t a r d a r e i n t e l e c t u a l = 25. CoTr/idsii 4- acido-cetoz 4- r e tardare psihomotorie + trombocitor-enie = 26. (.'(. . . Nii + oligofrenie + f a n e r e d e c o l o r a t e + a n o m a l i i osoase 4anojoalii oftalmologice =
7

i i n g i o m a i o z a c u t a n a t a -t- m a n i festri n e u r o l o g i c e + e p i l e p s i e + r e t a r d a r e psihic =

221

Boala Craig-Norman Boala Niemann-Pick Boala S p i e l m a y e r Vogt Hiperlizinemie

208

9. A n o m a l i i faciale + a n o m a l i i d i g i t a l e + a n o m a l i i ale cavitii b u c a l e + ntr/.iere n d e z v o l t a rea p s i h i c = 10. A n o m a l i i digitale -1- d i s m o r f i e cranio-facial + n a n i s m + re t a r d a r e psihic = 11. A n o m a l i i o c u l a r e + t u r i c e f a l i e + oligofrenie + m a l f o r m a i i ale degetelor = + hipoplazia 12. A n t i m o n g o l i s m m a n d i b u l e i -f h i p o p l a z i a feei + oligofrenie f - hipoacuzie = 113. A n t i m o n g o l i s m + deficit i n t e lectual + urechi malformate + hipotonie muscular = 14. A t a x i e ract nie = spinocerebeloas congenital + + + cata oligofre retardare

226

211

228

211 202

225

Glicinoz Ilemocistinemie cu homocistinurie Oligofrenie fenilpiruvic

201

226

200 198

218

Convulsii -1- oligofrenie n( -re d e c o l o r a t e =

-1-

fa-

229 202

15. A t a x i e progresiv intelectual =

28. Corivv.lsii + oligofrenie -1- fan e i c decolorate + miros rnced al inii = 29. C o n v u l s i i 4- p r c r e + mic 4- oligofrenie = statur

Hipermetio-ninemia Sindrom Menkes

199 201

16. A t a x i e c c r e b e l o a s 1+ ichtioz + r e g r e s tual =

212

17. Atrofie c u t a n a t + n a n i s m + discefalie + c a t a r a c t c o n g e n i t a l + r e t a r d a r e i n t e l e c t u a l = 18. C a t a r a c t c o n g e n i t a l + n t r z i e r e m i n t a l -f t u l b u r r i diges tive = 19. C a t a r a c t c o n g e n i t a l + s u r d i tate + cardiopatie congenital + oligofrenie = 20. C e c i t a t e + r e t a r d a r e p s i h o m o t o rie + c o n v u l s i i + m i r o s de a r a r al u r i n i i =

30. D e b i l i t a t e m i n t a l 4- h i p e r t r o f i e s t a t u r a l 4- h i p o g e n i t a l i s m 4aberaii cromozomiale caracte ristice = 31. D e z v o l t a r e p s i h o m o t o r i e l e n t 4s i n d r o m spastic 4- disostoz c r a i.ia ... 4- d e f o r m a i e t o r a c i c 4statur mic = 32. Di.'cefalie 4 - a n o m a l i i c u t a n a t e 4 a n o m a l i i o c u l a r e 4- a n o m a l i i a u d i t i v e 4- n a n i s m 4- oligofre nie =

Sindrom Klinefelter

220

227

Galactozemie Sindrom Gregg Boala urmilor cu miros de arar

205

Sulfatidoz Austin Sindrom Hallermann Streiff Sindrom Sjogren-Larsson

208

227 230

joi

33. Diplegie s p a s t i c oligefrenie =

4-

ichtioz

4-

10

11

1 34. D i s m o r f i o cranio-facial -1- n a n i s m + a n o m a l i i ale d e g e t e l o r -!m i c r o e e t a l i e -f r e t a r d a r e inte lectual = 35. Dismori'ism m o n g o l i a n + r e t a r dare intelectual + aberaie cromozomial = 36. Dismori'ism gargoilic + retardare mintal + = nanism Sindrom lubinstein Taybi Maladia Langdon-Down Maladia Hurler

1 psjhomotorie + hipotome mus cular = 47. H i p e r t e l o r i s m + n a n i s m + r e t a r d a r e i n t e l e c t u a l -f n a s n for m de cioc = 48. H i p e r t e l o r i s m + acrocefalie + + c e c i t a t e -!- e p i l e p s i e + oligorren ie = 49. Hirn acuzie + s m a l p i c h e t a t 44- r e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e + ci le; ncetinire statural = 50. H i p t l o n i e m u s c u l a r + c o n v u l sii -i- r e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e = 51. H i p c t o n i e m u s c u l a r - f u r e c h i mal formate 4- antimongolism 44- deficit i n t e l e c t u a l - = 52. Hipi. 'onie m u s c u l a r 4 - c r i p t o r h i d i e 4- n a n i s m d i s a r m o n i c 44 o b e z i t a t e 4- oligofrenie = 53. H i p o i r i e o z a 4- atrofie c u t a n a t -|a n o m a l i i d e n t a r e 4- n a n i s m 44-dieel'alie 4 - c a t a r a c t conge n i t a l 4 - oligofrenie = 54. Ichticza 4- diplegie 4 oligofrenie = 211 spastic +

223

Deleia braului scurt al c r o m o z o m u l u i 4 Boala Crouzon Boala Morquio Hiperlizineinia Monosomia aulosomal Sindrom Prader-Willi Sindrom Hal l e r m a n n Strei i'i Sindrom Sjogren-Larsson Sindrom Kanner G u c u i n s u f i c i e n tiroidian Sindrom Klippcl-Trcnaunay Sindrom Fa^au

218

211 21(0

221

37. Distrofic -|- t u l b u r r i digestive + hipotonie musculoligamentar + scafocol'alie !- g l a u e o m + r e t a r dare psiliomotoric 38. F i b r o a d e n o a m c s u b c u t a n a t e nevi c u t a n a i f convulsii + re tardare intelectual =
1

Sindrom Lowe NVurnl'ibromatoza von R e c k l i n g h a u s e n Si n d r o m Robin Pierre Sidrom WiedemanBeckwith Sindrom Pcndred Boala von Gicrke Maladia Wi'son .

208 202

165

39. F i s u r v e l o - p a l a t i n + glosoptoz + m i c r o g n a i e + r e t a r d a r e psihic = 40. G i g a n t i s m -+- m a c r o g l o s i e + visceromegalie + r e t a r d a r e psihomotoric = 41. G u + s u r d i t a t e de p e r c e p i e + + retardare intelectual = 42. H e p a t o m e g a l i e 4- o b e z i t a t e + fa cies de p p u f - r e t a r d a r e inte lectual = 43. H e p a t o m e g a l i e + s i n d r o m e x t r a p i r a m i d a l -f convulsii + r e t a r d a r e psihic + c a t a r a c t = 44. H e p a t o s p l e n o m e g a l i e + h e r n i i + 4- cretere ncetinit + retar dare intelectual + ataxie = 45. H e p a t o s p l e n o m e g a l i e + h i p o t o nie muscular + dezvoltare psihomotorie lent 46. H e p a t o s p l e n o m e g a l i e 4- r a h i t i s m vitamino rezistent + retardare

220

218

225

229

231 212

227 230

213

55. I m l i i e r c n f a d e m e d i u l n c o n j u r t o r 4- n t r z i e r e psihic 44- li'.-ficien de v o r b i r e = 56. n t j r z i e r e s o m a t o - p s i h i c 4 - i n filtraie m i x e d e m a t o a s t e g u m e n tar = 57. M a e r c m e l i e 4 - a n g i o m a t o z con genital 4- tulburri neurologi ce -1- r e t a r d a r e i n t e l e c t u a l = 58. Micj i cefalie 4- u r e c h i m a l f o r m a t c 4 - defecte o c u l a r e 4 - defi cit i n t e l e c t u a l =

282

Mucobpidoz I

20 i

212

Manozidoz Tirozino7

222

21 7

12

13

59. Microcefalie -;- h i p e r t e l o r i s m + m a l f o r m a i a u r e c h i l o r 4- r e t a r dare psihomotorie + ipt carac teristic = 60. Microcefalie 4- facies de pitic + 4- h i p e r t e l o r i s m + m a c r o g l o s i e 44- d e f i c i e n p s i h i c = 61. N a e v u s f l a m m e n s 4- m a n i f e s t r i o c u l a r e 4- e p i l e p s i e 4- oligofre n i e 4- t u l b u r r i n e u r o l o g i c e = 62. N a n i s m -;- d e g e n e r e s c e n t r e t i niana + retardare psihomoto rie = 63. N a n i s m + h e p a t o m e g a l i e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e 4m r i osoase = 4 re defor

Sindrom Lcjeune Sindrom Donohne Maladia Sturge-Weber

71. P o l i n e v r i t e c r o n i c e + a t a x i e cerebcloas + retinit pigmenta r + r e t a r d a r e i n t e l e c t u a l = 213 72. P u b e r t a t e p r e c o c e + a n o m a l i i cutanate + r e t a r d a r e psihic = 73. R e t a r d a r e i n t e l e c t u a l + sensibilil i t a t e la l e u c i n = 74. R e t a r d a r e i n t e l e c t u a l + s u r d i tate + insuficien renal + + convulsii = 75. R e t a r d a r e i n t e l e c t u a l + h e p a tosplenomegalie + ataxie + hi potonie muscular = 76. R e t a r d a r e i n t e l e c t u a l + m u s c u l a t u r a h i p o t o n + u r e c h i malform a t e + degete suprapuse = 77. R e t a r d a r e i n t e l e c t u a l + t u l b u r r i digestive + c a t a r a c t con genital 78. R e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e + a t a xie = 79. R e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e + ziuni cutanate + n a n i s m = le

Sindrom Refsum Sindrom Albright H i p o g l i c e m i e cu hipersensibilitate la l e u c i n Prolinemie

212 228

2'<1

204 201

221

Cistinoz

203

Mucolipidoz I Sindrom Edwards

200

M u c o l i p i d o z a 11 Sindrom Smith Lemli-Opitz Deleia b r a u l u i scurt al c r o m o z o m u l u i 4. Sindrom Cornelia de Lange Triptofancmia Sindrom P r a d e r Willi

207

217

+ hipotonie muscu 64. N a n i s m l a r 4- m i c r o c e f a l i e 4- r e t a r d a r e intelectual = 65. N a n i s m 4- h i p e r t e l o r i s m 4- r e t a r d a r e i n t e l e c t u a l 4- n a s n f o r m de cioc = 66. N a n i s m 4- oligofrenie 4- h i p e r t e l o r i s m 4- m a l f o r m a i i a l e d e getelor = 67. N a n i s m 4- r e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e 4- e r u p i i c u t a n a t e = 68. O b e z i t a t e 4- n a n i s m disarmon i c 4- oligofrenie 4- h i p o t o n i e m u s c u l a r 4- c r i p t o r h i d i e = 69. O b e z i t a t e f a c i o t r o n c u l a r 4- h e p a t o m e g a l i e 4- r e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e 4- n t r z i e r e n c r e t e re = 70. P o l i d a c t i l i e 4- o b e z i t a t e 4- r e t i n i t p i g m e n t a r 4- h i p o g e n i t a lism 4- n t r z i e r e p s i h i c = 1 A 14

228

Galactozemia Hislidinemia Triptofanemia Boala Hartnup

205 202 201

218

227 201

80. R e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e + a t a x i e cerebral + leziuni cutano-mucoase = 81. R e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e + a c r o megalie + malformaii congeni tale + trombocitopenie =
82. S u r d i t a t e 4-

200

Cistationemia Boala Hunter

229

deficit i n t e l e c t u a l + + facies g r o t e s c + m i c r i a r t i culare limitate =

200

Boala von Cierke Sindrom LaurenceMoon-Biedl

203

83. S u r d i t a t e + c o n v u l s i i + oligo frenie + i n s u f i c i e n r e n a l p r o gresiv = 84. S u r d i t a t e de p e r c e p i e + gu = 85. T a l i e n a l t + t e s t i c u l e mici retardare intelectual = +

207

Prolinemie Sindrom Pendred Boala Klinefelter

201 212 220

23 >

15

1 86. T a l i e m i c + o b e z i t a t e + d e b i l i t a t e m i n t a l + o p a c i t i ale cris talinului + tetanie latent = 87. T u r i c e f a l i e + n a s c o r o i a t + bol ta p a l a t i n ogival + m a l f o r m a ii a l e d e g e t e l o r + oligofrenie + + anomalii oculare = 88. V i s c e r o m e g a l i e + m a c r o g l o s i e + gigantism - f retardare psihomo torie =

1
Osteodistrofia ereditarii Albright

PARTEA

NTIA

228

Sindromul Apert Sindrom Wiedemann-Reckwith

225

231

PROBLEME GENERALE

1.1. INTRODUCERE
Demersul nostru are un caracter sintetico-praxiologic. Sin t e t i c , p r i n f a p t u l c i p r o p u n e s o r d o n e z e i s s i s t e m a t i z e z e tot ceea ce este un b u n ctigat n d o m e n i u l cercetrii deficien ei m i n t a l e i se constituie ca zestrea funciar a u n u i sector de cunoatere, care se gsete la grania m a i m u l t o r discipline. Din a c e s t p u n c t d e v e d e r e , l u c r a r e a i p r o p u n e s p r e z i n t e u n cod ordonat de paradigme n sensul dat acestui concept de Th. K u h n [78 a] i a n u m e : . . . r e a l i z r i t i i n i f i c e e x t r a o r d i n a r e , c a r e , p e n t r u o perioad, ofer p r o b l e m e i soluii m o d e l unei c o m u n i ti de practicieni". Tot acest a u t o r caracterizeaz o c o m u n i t a t e t i i n i f i c s a u u n g r u p d i s c i p l i n a r c a fiind c o n s t i t u i t e d i n c e r cetri i specialiti care m p r t e s c aceleai p a r a d i g m a . Din a c e s t p u n c t d e v e d e r e , c a r t e a i p r o p u n e s c o n s t i t u i e u n cod sintetic de p a r a d i g m e care s p e r m i t diverilor specialiti, care se ocup de p r o b l e m a deficienei m i n t a l e s comunice relativ d e p l i n i f r d i f i c u l t i n t r e ei i s r e a l i z e z e o u n a n i m i t a t e n j u d e c i l e lor p r o f e s i o n a l e . D e m e r s u l nostru vizeaz p e r m a n e n t , n ncheieturile lui de baz, praxisul. P r e z e n t a r e a u n u i sistem de p a r a d i g m e . >jat de deficiena m i n t a l u r m r e t e s asigure f u n d a m e n t a r e a tiini fic a p r a c t i c i i u n u i n t r e g g r u p d i s c i p l i n a r . D a c a c e s t l u c r u v a fi atins, el va constitui un m a r e pas spre progres : odat acest c a d r u asigurat, se p o a t e dezvolta o p r a c t i c tiinific o r i e n t a t spre rezolvarea unor probleme tot mai concrete, mai precise i mai adnci. Caracterul praxiologic-operaional const i n faptul c pe lng p a r a d i g m e l e f u n d a m e n t a l e se p r e z i n t i n u m e r o a s e con sideraii cu privire la i n s t r u m e n t e l e i modelele de soluionare a unor probleme implicate de praxis. Este vorba de p u n c t e de reper, de sugestii p e n t r u stimularea spiritului de inventivitate i i n g e n i o z i t a t e a s p e c i a l i t i l o r i c e r c e t t o r i l o r din a c e s t d o m e n i u . 18

Lucrarea cuprinde mai multe pri. P r i m a p a r t e a r e u n c a r a c t e r g e n e r a l i i p r o p u n e s d e l i m i t e z e p r o b l e m a d e f i c i e n e i m i n t a l e , s-i s t a b i l e a s c d i m e n s i u n i l e i c o o r d o n a t e l e , s-i p r e z i n t e f u n d a m e n t e l e c o n c e p t u a l e i epistemice. Excursul sintetic n aceast p a r t e se a n u n deose b i t d e dificil, n s a b s o l u t n e c e s a r p e n t r u a c i r c u m s c r i e t e r e n u l , d e m u l t e ori m i c t o r , p e c a r e l p r o p u n e m i n v e s t i g r i i . P a r t e a a d o u a se r e f e r la f u n d a m e n t a r e a t i i n i f i c a u n u i a din praxisurile principale : depistarea, examinarea. Acest praxis este de m a r e i m p o r t a n i n acelai t i m p de m a r e responsabi litate, deoarece se refer n ultima analiz la judecarea, etiche t a r e a i o r i e n t a r e a u n o r destine omeneti. Pe lng p a r a d i g m e l e teoretice implicate, snt prezentate i i n s t r u m e n t e i modele de rezolvri a p r o b l e m e l o r p u s e n discuie, cu scopul ca specialitii s gseasc o c o n f i r m a r e a practicii lor s a u nite p u n c t e de ple care p e n t r u o rezolvare creatoare a u n o r situaii concrete ridi cate n activitatea curent. P r i l e I I I V I p r e z i n t i d e s c r i u f o r m e l e clinice, e t i o p a t o genia i suportul anatomo-patologic. Snt prile cu ponderea cea m a i m a r e , n c a r e e f o r t u l s i n t e t i c i o r d o n a t o r e s t e d e o s e b i t de m a r e , deoarece n acest d o m e n i u c e r c e t a r e a tiinific din ul t i m e l e d e c e n i i a f c u t p a i serioi. A c o r d m o i m p o r t a n deosebit descrierii formelor clinice i etiopatogeniei d a t o r i t faptului c acestea, n vederile noastre, trebuie s stea la baza preocuprilor terapeutice, recuperatorii i educaionale. Orice act terapeutic, r e c u p e r a t o r i u sau educa i o n a l t r e b u i e s fie a d a p t a t i r e g l a t d u p a c e t i doi v e c t o r i : forma clinic i etiopatogenia. n continuare se discut imperativele diagnosticului de de f i c i e n m i n t a l , a c e l a de a fi p r e v e n t i v , p r e c o c e i e t i o l o g i c . In aceeai m s u r snt r e d a t e criteriile de apreciere a de ficienei m i n t a l e , ct i e l e m e n t e l e n e c e s a r e d e d i f e r e n i e r e d e alte afeciuni. P a r t e a a VlII-a p r e z i n t factorii decizionali n aprecierea p r o g n o s t i c u l u i , r a p o r t a i l a f a c t o r i i etiologici, a s o c i e r e a a l t o r tulburri, calitatea i m o m e n t u l aplicrii terapiei, atitudinea g r u p u l u i social f a d e d e f i c i e n t u l m i n t a l . P a r t e a a I X - a p r o p u n e o s i n t e z dificil l e g a t d e p r e v e n i r e a i t e r a p i a c o m p l e x m e d i c o - p s i h o - p e d a g o g i c i social a d e f i c i e n e i m i n t a l e . P r e v e n i r e a e s t e t r a t a t n t r - u n c a p i t o l se parat, care de fapt p r e z i n t o suit de strategii cunoscute i n cearc o sintez p e n t r u o strategie o p t i m care ar d i m i n u a riscul de apariie al acestei deficiene. Se abordeaz, n c o n t i n u a r e , 19

problema terapiei medicamentoase. Familia, colarizarea i in tegrarea socio-profesional a deficienilor mintali reprezint direciile principale ale demersului n aceast p a r t e a lucrrii. I n u l t i m a p a r t e , n loc d e c o n c l u z i i , s e p r e z i n t u n s i s t e m de p r o p u n e r i ce se c e r a fi a p l i c a t e n p e r s p e c t i v a u n u i v i i t o r a p r o p i a t n care i n t e g r a r e a i r e c u p e r a r e a social a deficientului m i n t a l se va p u n e pe baze noi. P r o p u n e r i l e schiate decurg att din p a r a d i g m e l e disciplinei, p r e c u m i din modelele practice de rezolvare a u n o r aspecte deja e x p e r i m e n t a t e la noi sau n alte ri.

1.2.2. O CONSTATARE : DIVERSITATEA TERMINOLOGIEI

O a n a l i z s u c c i n t a l i t e r a t u r i i de s p e c i a l i t a t e , p r e c u m i a l i m b a j u l u i folosit n p r a c t i c a c u r e n t n e r e l e v c u u u r i n faptul c exist o diversitate considerabil n ceea ce privete terminologia utilizat. Aceast constatare este s e m n a l a t i n d o u s t u d i i e f e c t u a t e n 1969 i 1970 d e c t r e s e c r e t a r i a t u l U N E S C O pe baza unei anchete ntreprinse n 68 de ri. Anche t e l e s-au folosit d e u n c h e s t i o n a r a d r e s a t c o m i s i i l o r n a i o n a l e a l e s t a t e l o r m e m b r e [169]. n ceea ce privete cauzele care genereaz aceast situaie, ele s e e x p l i c p r i n f a p t u l c d e f i c i e n i i m i n t a l i a u fost s t u d i a i d i n p e r s p e c t i v e d i f e r i t e : m e d i c a l e , p s i h o l o g i c e , p e d a g o g i c e i s o ciologice. F i e c a r e d i n s p e c i a l i t i u t i l i z e a z o t e r m i n o l o g i e ' p r o p r i e s a u u n a c a r e s e a d e c v e a z cel m a i m u l t f u n d a m e n t e l o r t i i n e i d i n p e r s p e c t i v a c r e i a a b o r d e a z c e r c e t a r e a [121]. Se a d a u g la aceast cauz i poziia pe care o au diferii a u t o r i s a u coli f a de a c e a s t t e m . i, n fine, o a t r e i a c a u z const n faptul c terminologia este strns legat i de aspec t u l p e c a r e a u t o r u l d o r e t e s-I r e l e v e : g r a v i t a t e a d e f e c t u l u i n r a p o r t c u n o r m a , etiologia, a s p e c t e l e p e d a g o g i c e i sociale, t u l b u r r i l e a s o c i a t e s a u p r o g n o s t i c u l [83]. C o n s e c i n e l e u n e i astfel d e s i t u a i i s n t m u l t i p l e i c o m p l e x e . U n e o r i , u n u l i a c e l a i caz e s t e d i a g n o s t i c a t n t e r m e n i d i f e r i i , c r e i n d u - s e d e m u l t e ori confuzii i d i f i c u l t i d e r e z o l vare practic.

1.2. DELIMITAREA PROBLEMEI. DEFINIII. CLASIFICRI. TERMINOLOGIE. FRECVEN.

1.2.1. O NECESITATE: ELABORAREA U N U ! SISTEM CONCEPTUAL UNITAR

P r i m u l l u c r u p e care-1 c o n s t a t cel c a r e i p r o p u n e s d e limiteze p r o b l e m a copilului deficient m i n t a l este c astzi abor d a r e a a c e s t u i t e r i t o r i u nu se p o a t e face d e c t inter disciplinar, ea r.eputnd fi rezolvat n i pe t e r e n u l u n e i singure discipline. E s t e n e v o i e de o c o n l u c r a r e , de o e c h i p , de o a b o r d a r e d i n p e r s pective variate. Fiecare specialist n p a r t e nu p o a t e indiferent d e n a t u r a p r e o c u p r i l o r sale, s r e z o l v e t o a t e p r o b l e m e l e . Apariia caracterului interdisciplinar evideniaz tot m a i m u i t necesitatea a c u t a e l a b o r r i i i s t a b i l i r i i unui sistem con ceptual unitar, c a r e s c o n s t i t u i e p u n c t e l e de n t l n i r e i de n elegere ale diverilor specialiti. F r un sistem c o n c e p t u a l unitar, c e r c e t a r e a interdisciplinar nu este posibil. D a t o r i t a c e s t u i fapt, u n u l d i n o b i e c t i v e l e p r i n c i p a l e a l e c a p i t o l u l u i d e fa e s t e a c e l a de a n c e r c a o s i n t e z , de a s c h i a un s i s t e m c o n ceptual unitar, de a ncerca gsirea u n o r soluii acceptate de toi n ceea ce privete noiunile f u n d a m e n t a l e n t r e b u i n a t e n cer cetarea copilului deficient mintal. 20

1.2.3. CONTRIBUII LA UN INVENTAR TERMINOLOGIC

C r o n o l o g i c , t r e b u i e s a m i n t i m t e r m e n u l d e idiotism" u t i lizat de J. Esquirol n secolul al XVIII-lea, p e n t r u a decela i diferenia cazurile de tulburri mintale de strile de demen, stri de slbire progresiv i global a potenialului m i n t a l . E. S e g u i n n l u c r a r e a sa Trait moral, hygine et ducation des idiots (1846) i n t r o d u c e n o i u n i l e cu p r i v i r e la g r a d e l e d e f i cienei : idiot", imbecil" i napoiat sau ntrziat m i n t a l " . 21

Conceptul general de oligofrenie" este introdus de E. K r a e pelin p e n t r u a d e s e m n a a n s a m b l u l formelor de dezvoltare psi hic deficitar. T e r m e n u l de oligofrenie" a r e astzi o semnificaie m u l t li m i t a t , m a i ales n l i t e r a t u r a s o v i e t i c . Astfel, M . S . P e v z n e r i A. R. Luria consider oligofrenie" n u m a i insuficienele deter m i n a t e de lezri ale sistemului nervos central. Deci oligofrenia e s t e n t o t d e a u n a d o b n d i t [26, 95]. La nceputul secolului nostru a p a r e t e r m e n u l de encefalo p a t i e i n f a n t i l " ( e n c e p h a l o p a t h i e s i n f a n t i l e s (fr.), c e r e b r a l p a l s y (eng.), z e r e b r a l e K i n d e r l h m u n g ( g e r m . ) , i n t r o d u s d e B r i s s a u d i S o u q u e s (1904). E s t e v o r b a n a c e s t caz d e s e c h e l e n e u r o l o g i c e i psihiatrice consecutive unei afectri a creierului copilului na i n t e a m a t u r r i i sale c o m p l e t e . A c e s t s e n s d a t a fost s u p u s c r i ticii, a r t n d u - s e c n u i n s i s t a s u p r a c a r a c t e r u l u i e s e n i a l a l bolii i a n u m e a c e l a d e a r e p r e z e n t a s e c h e l e c a r e s n t r e z u l t a t u l u n o r p r o c e s e m o r b i d e s t i n s e , n e e v o l u t i v e . Astfel, A . K r e i n d l e r i B . P r u s k a u e r - A p o s t o l p r o p u n c a fiind m a i a d e c v a t n o i u n e a de sechele de encefalopatie infantil" [77]. M e r g n d n a c e e a i d i r e c i e , G . G l l n i t z (1953) p r o p u n e Sindrom de ax cerebro-organic i psihic" cu c a r e d e s e m n e a z ansamblul ntrzierilor n coordonarea motorie i n integrarea senzorial, ntrzieri a p r u t e p a , fezultat a l afectrii t i m p u r i i a creierului. n u l t i m i i a n i s-a i m p u s t e r m e n u l d e maturopatii", i n t r o d u s d e C . L a m o t e d e G r i g n o n (1971). E l s e r e f e r l a o r i c e b o a l care t u l b u r dezvoltarea funciilor sistemului nervos d e t e r m i nnd modificri n c o m p o r t a m e n t u l copilului. Maturopatiile n globeaz toate encefalopatiile p r e n a t a l e , p a r a n a t a l e i ale micii copilrii, disfunciile m i n i m e , a n u m i t e epilepsii, p r e c u m i un g r u p p o l i m o r f i n e d e f i n i t a l p a r a l i z i i l o r c e r e b r a l e [81]. S i n o n i m cu oligofrenia, n a p o i e r e a m i n t a l , deficiena i n telectual etc. circul n n u m e r o a s e ri i insuficien m i n tal". T e r m e n u l r e u n e t e o serie de stri foarte disparate, le g a t e n t r e ele p r i n d e f i c i t u l i n t e l e c t u a l . L . M i c h a u x [103, 104] u t i l i z e a z d o u seri? concepte pen t r u a diferenia clar faptele clinice. Astfel el uescrie strile de napoiere intelectual" definite prin insuficiena dezvoltrii inteligenei pe care le o p u n e regresiilor (demenelor), i n a p t i t u dinilor la efort intelectual, delirurilor i nevrozelor. M e r i t s fie a n a l i z a t t e r m i n o l o g i a u t i l i z a t d e A . B u s e m a n n , u n u l d i n t r e cei m a i b u n i s p e c i a l i t i g e r m a n i n d o m e n i u l i n v e s t i g a t de n o i . El o p e r e a z cu d o u n o i u n i : deficien min22

tal i deficien intelectual. D e f i c i e n a m i n t a l ( S c h w a c h s i n n , faiblesse d'esprit) c o m p o r t ca t r s t u r f u n d a m e n t a l t r e b u i n a s u b i e c t u l u i d e a f i a j u t a t n a c t i v i t i l e specifice i n t e l i g e n ei. D a c a c e a s t t r e b u i n a p a r e d e l a n a t e r e s a u n p r i m i i doi ani, A. B u s e m a n n vorbete despre deficiena m i n t a l infantil s a u o l i g o f r e n i e [28]. El o p u n e noiunii de deficien m i n t a l , n o i u n e a de defi cien intelectual, pe care o definete prin incapacitatea (rela t i v s a u t o t a l ) a u n e i f u n c i i i n t e l e c t u a l e s a u a u n u i g r u p (fas cicul) d e a s e m e n e a f u n c i i c a r e d e t e r m i n u n c o m p o r t a m e n t d e t i p deficit m i n t a l . T e r m e n u l de h a n d i c a p i n t e l e c t u a l " circul m a i ales n lite r a t u r a englez. n a r a n o a s t r este utilizat n m o d c u r e n t de C. Punescu, care a r a t c n m a s a copiilor cuprini n sistemul d e n v t m n t e x i s t copii c a r e f r s p r e z i n t e d i m i n u r i s t r u c t u r a l e m i n t a l e , fizice s a u s o m a t i c e , n u r e a l i z e a z o i n t e g r a r e efi c i e n t c o l a r i social, n t r u c t s n t h a n d i c a p a i d e e f o r t u l i n t e l e c t u a l - d i d a c t i c [120]. P r i n copii h a n d i c a p a i intelectual C . P u n e s c u n e l e g e p e cei c u p o t e n i a l i n t e l e c t u a l d i m i n u a t prin ritmul de dezvoltare sau din cauze endo sau exogene. n l i t e r a t u r a m e d i c a l e s t e u t i l i z a t i t e r m e n u l d e amenie. I n t r o d u s n 1890 d e M a y n e r t , e l e s t e s i n o n i m n p s i h i a t r i a c l a sic g e r m a n c u c o n f u z i a m i n t a l d e l i m i t a t d e C h a s l i n . n psihiatria anglo-saxon a primit o alt semnificaie, devenind sinonim cu oligofrenia. A. F. Tredgold ocupndu-se cu etiologia deficitului m i n t a l stabilete p a t r u g r u p e : a) a m e n i e p r i m a r (deficitul i n t e l e c t u a l ar fi d a t o r a t p a trimoniului ereditar) ; b) a m e n i e s e c u n d a r (originea m e d i u l u i , deci extrinsec) ; deficitului ar fi datorat

c) a m e n i e d a t o r a t a m b e l o r cauze ; d) a m e n i e fr cauz direct decelabil. P o r n i n d de la criterii educaionale, unii autori utilizeaz o s e r i e d e t e r m e n i a d e c v a i a c e s t o r c r i t e r i i : copii irecuperabili, parial recuperabili i recuperabili. S . A . K i r k i G . O . J o h n s o n (1951), u t i l i z n d a c e l a i c r i t e riu educaional, introduce p a t r u noi noiuni : copilul lent s a u 75 i 90) ; la nvtur (slow learner, Q. I. ntre 70

handicapatul mintal educabil ( e d u c a b l e m e n t a l l y c a p p e d E . M. H . " , Q. I. n t r e 50 i 75 s a u 80) ;

handi-

23

 handicapatul mintal anterenabil (trainable mentally h a n d i c a p p e d T . M. H., Q. I. n t r e 25 s a u 30 i 5 0 ) ; copilul total dependent ( t o t a l y d e p e n d e n t c h i l d T . D. C " , Q. I. d e l a 0 l a 25 s a u 30). La noi n ar, n legtur cu conceptele generale, cu n o iunile-gen, se utilizeaz : deficien m i n t a l , defectivitate psi hic, o l i g o f r e n i e , n t r z i e r e m i n t a l , n a p o i e r e m i n t a l , h a n d i c a p intelectual. M . R o e a [150] u t i l i z e a z n m o d f r e c v e n t t e r m e n u l d e ntrziere ' mintal". Autoarea motiveaz aceast opiune astfel : n c a z u r i l e u o a r e n i v e l u l m i n t a l n u r m n e n m o d fa tal sub limita normalitii ; uneori, dei lent, dezvoltarea conti nu pn atinge chiar limita normalitii ; se a r a t c n literatura de specialitate exist t e n d i n a d e a s e n l o c u i n o i u n i l e t r a u m a t i z a n t e p e n t r u p r i n i i copii ; mergnd n aceast direcie, autoarea consider c t e r m e n u l de ntrziere m i n t a l " este m a i adecvat. U n e o r i n s i n l u c r r i l e sale, a l t u r i d e n t r z i e r e m i n t a l " este utilizat ca sinonim i deficien m i n t a l " . Exist n l i t e r a t u r a de specialitate i o serie de ncercri i tentative de unificare a terminologiei, optndu-se, de exemplu, p e n t r u c o n c e p u t g e n e r a l d e d e f i c i e n m i n t a l " [169].

deficien m o t r i c " , deficien senzorial" etc. In felul acesta n o i u n e a d e d e f i c i e n m i n t a l " i g s e t e u n loc a d e c v a t ntr-un sistem terminologic larg utilizat n ara noastr p e n t r u d e s e m n a r e a i clasificarea copiilor deficieni". Acest concept mai prezint a v a n t a j u l c e x p r i m m a i com p l e t d e c t ali t e r m e n i t a b l o u l p s i h o p a t o l o g i c . n ceea ce privete t e r m e n u l de ntrziere m i n t a l " , con s i d e r m i n o i , a l t u r i d e ali a u t o r i [149, 192], c t r e b u i e s fie utilizat n cazurile incerte, care necesit o studiere mai nde lungat, cuprinznd m a i ales cazurile etichetate de unii autori, ca : p s e u d o d e b i l i t a t e m i n t a l " . D i v e r s i t a t e a p u n c t e l o r d e v e d e r e d i n c a r e p o a t e s fie a b o r d a t d e f i c i e n a m i n t a l s e r e f l e c t legic p r i n t r - o d i v e r s i t a t e t e r minologic. P e n t r u aceast soluie militeaz n ultim analiz i H. Ey [48], c n d n c e a r c o a p r o p i e r e n t r e d o u t i p u r i d e c l a s i f i c a r e . U n u l f o n d a t p e n i v e l u l m i n t a l (debili u o r i , d e b i l i mijlocii, d e bili p r o f u n z i i n a p o i a i p r o f u n z i ) , i n d i f e r e n t d e e t i o l o g i e , i a r c e l l a l t u t i l i z n d c a i c r i t e r i u , f a c t o r i i etiologici. Soluia unitii n diversitate se poate fundamenta n u m a i pe caracterul interdisciplinar al abordrii deficienei m i n t a l e . L u c r a r e a noastr, n ntregime, r e p r e z i n t un a r g u m e n t desf u r a t p e n t r u susinerea acestei soluii.

1.2.4. O SOLUIE : UNITATE N DIVERSITATE

1.2.5. DATE STATISTICE CU PRIVIRE LA FRECVENTA DEFICIENEI MINTALE

Plecnd de la necesitatea unui sistem conceptual unitar, ne cesitate formulat de stringena abordrii interdisciplinare i innd seama de diversitatea punctelor de vedere n elaborarea conceptelor, p r o p u n e m o soluie care s asigure u n i t a t e a n di versitate. Aceast soluie p r e s u p u n e acceptarea u n u i concept g e n e r a l o n o i u n e g e n c a r e s d e s e m n e z e i s c i r c u m s o r i e r e a l i tatea la care ne referim atunci cnd organizm investigaia n o a s t r . T e r m e n u l c u c i r c u l a i a cea m a i m a r e i c a r e a n c e p u t s s e i m p u n a t t n l i t e r a t u r a d e s p e c i a l i t a t e , ct i n p r a c t i c a c u r e n t este deficien m i n t a l " . El se d o v e d e t e a fi a d e c v a t i d a t o r i t f a p t u l u i c se a l t u r l a ali t e r m e n i c a r e s-au i m p u s , c a : d e f i c i e n a u d i t i v " , 24

C u n o a t e r e a n u m r u l u i de deficieni m in t al i capt astzi o i m p o r t a n d e o s e b i t , e a fiind l e g a t d e n e c e s i t a t e a d e a p l a nifica m i j l o a c e l e n e c e s a r e p e n t r u a s i s t e n a m e d i c a l , p e n t r u instruirea i educarea acestora, p r e c u m i p e n t r u proiectarea u n o r m s u r i n v e d e r e a i n t e g r r i i lor profesionale si sociale [10, 123]. S t a b i l i r e a u n o r s t a t i s t i c i e x a c t e e s t e n c f o a r t e dificil. D i ficultatea const n p r i m u l rnd n faptul c diagnosticarea, m a i a l e s a u n o r f o r m e u o a r e a l e d e b i l i t i i m i n t a l e n u s e p o a t e face dect de cadre specializate, cadre care nu au posibilitatea s examineze toate cazurile. 25

 n m u l t e r i , p e n t r u a s e e v i t a a c e a s t d i f i c u l t a t e s-a r e curs la examinarea unor eantioane reprezentative ale populaiei. U n a d i n t r e p r i m e l e c e r c e t r i s t a t i s t i c e a fost f c u t n A n g l i a n a n i i 1 9 0 4 1 9 0 6 . C e r c e t a r e a s-a f c u t p e u n e a n t i o n d e a p r o a p e 4 m i l i o a n e , d i n 1 5 r e g i u n i a l e r i i . S-a c o n s t a t a t c frecvena deficienilor mintali a variat foarte m u l t de la o r e giune la alta. C e r c e t a r e a a dat o frecven m e d i e de a p r o x i m a t i v 4%o. A d o u a a n c h e t efectuat tot n Anglia, n anii 19241926, a fost c o n d u s d e d o c t o r u l E . O . L e w i s . i n a c e s t caz f r e c v e n a a v a r i a t de la o r e g i u n e la a l t a . F r e c v e n a m e d i e c o n s t a t a t a fost d e d a t a a c e a s t a m a i m u l t d e c t d u b l , a t i n g n d 8,5 l a m i a de l o c u i t o r i . E s t i m a r e a f c u t n S t a t e l e U n i t e a l e A m e r i c i i n a n u l 1963 i n d i c e x i s t e n a a a p r o x i m a t i v 5 500 000 de d e f i c i e n i m i n t a l i , ceea ce r e p r e z i n t o frecven de 3 % , adic 30 de deficieni la mia de locuitori. n S.U.A., n c d i n a n u l 1961, a fost n f i i n a t o v a s t c a m panie n favoarea copiilor handicapai din iniiativa preedin telui K e n n e d y , din apelul cruia citm : . . . n fiecare an se n a s c 126 000 copii c a r e s e d o v e d e s c a f i d e b i l i m i n t a l i " . A c e a s t a r e p r e z i n t 3 % d i n p o p u l a i a r \ .'e s e n a t e n t r - u n a n . D a t e i m a i recente i n d i c ' p e n t r u diferite ri u r m t o a r e l e f r e c v e n e : p e n t r u F r a n a 5,5% (1974), p e n t r u S u e d i a 3,5% (1975), p e n t r u U n g a r i a 2 , 5 3 , 2 % (1973), p e n t r u J a p o n i a 2 , 0 7 % (1974). Un studiu efectuat de experi ai O.M.S. n diferite r i ale l u m i i a r a t c n m e d i e 17,9% d i n p o p u l a i a i n f a n t i l s n t copii h a n d i c a p a i i 1/3 d i n a c e t i a , a d i c 6 , 3 % p r e z i n t d e f i c i e n e intelectuale. n a r a noastr, nu d i s p u n e m nc de datele u n u i recens mnt efectuat pe n t r e a g a populaie infantil din care s r e zulte p r o p o r i a copiilor h a n d i c a p a i . O s e r i e de a u t o r i [58 a, 121, 135] c o n s i d e r c d e b i l i t a t e a mintal, care necesit colarizarea ntr-o coal ajuttoare se ridic la 4% din populaia colar din a r a noastr. Intelectele de limit, considerate ca forme uoare prezint o proporie de 7 1 0 % [133 a, 150]. Diferenele pe care le constatm n t r e diferite statistici p r e z e n t a t e m a i sus se d a t o r e s c u r m t o r i l o r factori. n p r i m u l rnd, frecvena variaz n funcie de condiiile economice, sanitare i c u l t u r a l e ale fiecrei regiuni i ri n p a r t e . S p o r i r e a real a 26

cazurilor de deficien mintal din l u m e a c o n t e m p o r a n se datorete i progreselor medicinii i mbuntirii u n o r condiii s a n i t a r e . Astfel, u n e l e c a z u r i d e e n c e f a l i t s a u d e t r a u m a t i s m e perinatale, care n t r e c u t erau mortale, astzi pot fi salvate, r mnnd ns cu n u m e r o a s e sechele cerebrale. M e n i o n m c deficienii m i n t a l i devin o p r o b l e m p e n t r u toate rile n m o m e n t u l n care se instituie obligativitatea nv m n t u l u i . C u ct n i v e l u l c o l a r i z r i i e s t e m a i r i d i c a t , c u a t t n u m r u l lor este m a i m a r e . O a l t c a u z a v a r i a i e i d a t e l o r s t a t i s t i c e se d a t o r e t e lipsei u n o r criterii generale, standardizate i acceptate de toat l u m e a n aprecierea strii m i n t a l e a copiilor. Situaia copiilor cu intelect de limit", p r o b l e m a p s e u d o debililor, a ntrziailor pedagogic d a t o r i t u n o r condiii socio c u l t u r a l e , t o a t e aceste categorii de copii snt nc d i s c u t a t e i p r o b l e m e l e ridicate de ei nc nu i-au gsit soluiile o p t i m e .

1.2.5.1. FRECVENA DEFICIENEI M I N T A L E N FUNCIE .. DE V i R S T A C R O N O L O G I C A

E . R . H i l g a r d (1962) c o n s t a t c f r e c v e n a c e a m a i s c z u t e s t e n t U n i t l a c o p i i i m a i m i c i d e 5 a n i ( p r o p o r i a e s t e s u b 1%). Cifrele m a x i m e snt ntlnite n t r e 1014 ani. D u p 1415 ani se n r e g i s t r e a z o s c d e r e a f r e c v e n e i . D m m a i jos u n t a b e l n l e g t u r c u f r e c v e n a c o p i i l o r n t r z i a i m i n t a l i l a d i f e r i t e v r s t e d u p P . B a t o n (1962) [7].
Tabelul 1

Vrsta n ani 8 Deficieni Cazuri ndoielnice Total 1,5 2,7 4,2 9 4,7 1,3 6,0 10 8.0 6,3 11.3 11 8,6
i ..>

15,9

Se c o n s t a t c o d a t cu c r e t e r e a v r s t e i , n t r e 8 i 11 a n i , frecvena deficienei mintale, p r e c u m i a cazurilor ndoielnice crete. Acest fenomen se explic prin multiplicarea cerinelor 27

 c o l a r e a t t c a v o l u m , ct i c a n i v e l d e c u n o t i n e . I n c l a s a a V-a, n j u r d e 15,9% p r e z i n t u n h a n d i c a p c o l a r d e t e r m i n a t de o deficien m i n t a l diagnosticat sau considerat caz n doielnic".

1.2.5.3. FRECVENA DEFICIENILOR M I N T A L I DUP S E X G . C h i l a n d (1966) c o n s t a t c d i n c e r c e t a r e a f r e c v e n e i d u p sex, se c o n s t a t o u o a r p r e d o m i n a r e a i n d i v i z i l o r de s e x masculin, m a i ales n cazurile de idioie i imbecilitate. D a t e l e p r e z e n t a t e d e E . O . L e w i s (1926) a r a t p r o p o r i a d e d e f i c i e n i m i n t a l i d e 9,2% 0 l a s e x u l m a s c u l i n i n u m a i 7,97% 0 l a sexul feminin.

1.2.5.2. FRECVENA DUP G R A D U L D E F I C I E N T E I M I N T A L E Toate statisticele existente relev faptul c frecvena este c u a t t m a i s c z u t c u ct e s t e v o r b a d e u n h a n d i c a p m a i m a r e . E. O. Lewis, n a n c h e t a sa din 19241926, c o n s t a t c din t o t a l u l de deficieni m i n t a l i 5% s n t idioi, 2 0 % imbecili t 7 5 % debili mintali. In continuare prezentm datele comunicate de P. 3 a t o n (1962). F r e c v e n a d u p g r a d u l deficienei (Dup P. Baton).
Tabelul 2

In ncheierea acestor consideraii, p r e z e n t m rezultatele u l t i m e l o r c e r c e t r i e f e c t u a t e i n F r a n a * , p u b l i c a t e n 1979 [ 4 a ] . I n v e s t i g a i i l e s-au e f e c t u a t d u p o m e t o d o l o g i e m e t i c u l o a s , p e d o u t r a n e d e v r s t (19651966), n r e g i u n e a I l e - d e - F r a n c e (8 d e p a r t a m e n t e ) , c u p r i n z n d o p o p u l a i e i n f a n t i l de 303 839 copii. S-a d e c e l a t u n n u m r d e 4 236 h a n d i c a p a i s e v e r i , c e e a c e r e p r e z i n t 13,94% 0 . R e z u l t a t u l cel m a i i m p o r t a n t , p e c a r e a c e s t e c e r c e t r i l relev se refer la existena unor polihandicapuri. Se constat c exist o legtur evident n t r e profunzimea deficienei m i n tale i n u m r u l h a n d i c a p u r i l o r asociate. D m mai jos p r o c e n tajele h a n d i c a p u r i l o r asociate pe g r u p e de Q. I.
Tabelul 3

Nivelul mintal Idioi Imbecili Debili mintali Cazuri dc limit

Proporia raportata la totalitatea copiilor de vrst colar 0,06% 0,24 % 2,26% 10,00%

C a z u r i l e d e i n t e l e c t d e l i m i t s n t i n t e g r a t e azi t o t m a i m u l t n cadrul deficienei m i n t a l e . S n t ns i a u t o r i care sus in c aceste cazuri de grani aparin populaiei n o r m a l e . P r o b l e m a o vom r e l u a n discuie n alt p a r t e a lucrrii. T o t aici a m i n t i m c e r c e t r i l e a doi a u t o r i a m e r i c a n i , D i n g m a n i T a r j a n [42], c a r e , c a l c u l n d s t a t i s t i c , a u a j u n s l a c o n c l u zia c d u p l e g e a lui G a u s s n p o p u l a i a t o t a l a S t a t e l o r U n i t e a r t r e b u i s e x i s t e 115 000 c a z u r i d e idioie i imbecilitate (Q. I . i n f e r i o r l a 50). C o m b i n n d r e z u l t a t e l e d i v e r s e l o r a n c h e t e e i a u e s t i m a t c n u m r u l r e a l e r a d e 440 000, a d i c a p r o a p e d e p a t r u ori m a i m a r e . Concluzia pe care o t r a g este c aplicnd formula Gauss n u m r u l teoretic" este m u l t mai mic dect n u mrul real". 28

Netestabili 0 1 2 3 handicap handicap handicapuri handicapuri 2,7 73,6 19,8 3,9 100

Vegeta Q L : 3 1 - QL : 5 1 - QL : 6 6 - Q L > 9 1 tivi -90 -65 QLsS30 - 5 0 7,1 34,1 39,8 19,0 100 29,1 45,7 19,1 6,1 100 27,5 53,5 15,5 3,5 100 15,5 65,4 17,3 1,8 100 9,0 76,8 14,1 0,1 100

Total

* Cercetrile au fost iniiate de Le Comit d'Etude, de Soins et d'Action Permanent en faveur des dficients m e n t a u x profonds de la rgion parisienne" (CESAP), sub conducerea lui R. Salbreux i s-au desfurat timp de 6 ani [156 a]. 29

Mult timp, pe plan mondial, terapia recuperatorie i edu c a i o n a l a fost p r o i e c t a t n m o d e x c l u s i v p e n t r u m o n o h a n d i capuri. i la noi n a r n m o m e n t u l de fa p r e d o m i n un sistem de n v m n t special p e n t r u m o n o h a n d i c a p u r i . Ori in vestigaia echipei franceze relev c acest p u n c t de vedere se bazeaz de fapt pe o eroare. Desigur, nu t r e b u i e s c d e m n e x c e s u l i n v e r s . I n v e d e r e a diversificrii t e r a p i i l o r r e c u p e r a t o r i i este absolut necesar o analiz a m n u n i t a structurii polihandicapurilor.

1 Edinbourg Lie de Wight Polonia

2 1962-1964 1964 1964-1965

3,1 3,0 3,5 2.74 4,09 3,59 3,70 4,13 3,45 (B) 6,7

7,5 14,5 ani 5,0 7 - 1 3 ani 3,40 2 ,3 2,86 3,66 13 ani 5,2 4,11 3,65 4,58 4,50 (F) 4,7

Ecosse Angus Camberwell Amsterdam Irlanda de Nord Sheffield Quebec Molndal Aarhus Olanda, 4 provincii

1966 1967 1967 1966-1968 1968 1968 1966-1969 1969 1970 1969-1971

n legtur cu frecvena deficienei m i n t a l e p r o f u n d e la copil, c e r c e t r i l e e c h i p e i f r a n c e z e c a p t u n c a r a c t e r c o m p a r a tiv [4 a], analiznd un n u m r de 24 de a n c h e t e epidemiologice realizat ntr-o serie de ri industrializate. P r e z e n t m frecvena la p r o f u n d Q. I. < 50 : m i e a copiilor deficieni nmitali

10 ani 5,2 8 - 1 2 ani 3,84

(F) 4,8 (B) 6,6

T belul

ara 1 Anglia ara Galilor Londra Middlcscx Salford Aarhus Aberdeen Victoria Finlanda irlanda de Nord Wessex Geneva

Anii de studiu 2 1025 1027 1000 1960 1060 1962 1962 1962 1962 1963 1963 1963

5 9 ani 5,0,7,8,9 3

1 0 - 1 4 ani 10, l t , 12, U 14 1 4,55

1 i :ini 5

A u t o r i i s t u d i u l u i c o m p a r a t i v [ 4 a ] a r a t c, n m e d i e p r o p o r i a c o p i i l o r d e f i c i e n i m i n t a l i p r o f u n d (Q. I. < 50) se r i d i c i a 3% 0 p e n t r u t r a n a d e v r s t d e 5 9 a n i .

1.86 2,69 1,4" 2,81 6 - 8 ani 2,24

<

8 - 1 0 ani 3,7 9 - 1 1 ani 1,93 7 - 1 4 ani

2.81 2,83 2,66 3,69 1 2 - 1 1 ani

1.3. EVOLUIA GINDIRII i ATITUDINILOR FAT DE DEFICIENII MINTALI IN DECURSUL ISTORIEI. TENDINE CONTEMPORANE

Coi

1.3.1. PUNCTE DE REPER

3,40 2,41 7 15 ani " 3779

.:,70 2.57

n acest paragraf nu ne p r o p u n e m un studiu istoric, ci am dori s iniiem mai m u l t un d e m e r s epistemologic n care s p u n c t m etapele p a r c u r s e de gndirea tiinific pn la consti31

30

t u i r e a p o z i i i l o r s a l e d e azi i l e g a t d e a c e a s t a s r e l e v m d r u m u l a t i t u d i n i i fa d e d e f i c i e n a m i n t a l d e - a l u n g u l t i m p u l u i . Desigur c handicapai mintali au existat din totdeauna. Dar, de la existena lor pn la apariia i constituirea n pla n u l g n d i r i i t i i n i f i c e a p r o b l e m e i de c e r c e t a r e a t r e c u t o p e r i o a d l u n g d e timp v . i n c o n t i n u a r e , d e l a a p a r i i a p r o b l e m e i p n l a s t r u c t u r a r e a u n e i a b o r d r i i n t e r d i s c i p l i n a r e n t l n i t azi, g n d i r e a t i i n i f i c a t r e b u i t s p a r c u r g o n t r e a g e t a p , n c a r e a c u c e r i t p a s cu p a s n o i a s p e c t e , a l r g i t i s-a i n t e r f e r a t cu noi domenii. O c u p n d u - s e de aceast evoluie a gndirii i a t i t u d i n i i fa d e d e f i c i e n a m i n t a l , R . P e r r o n [123] s t a b i l e t e u r m t o a r e l e etapex^ a ) n"m-te_de 1800, c n d p r o b l e m a n u e x i s t a d i n p u n c t d e v e d e r e tiinific,"eaijprnd m a i ales ca p r o b l e m social ; b ) e t a p a 18001870, c n d s e n t r e p r i n d p r i m e l e c e r c e t r i sistematice i se nregistreaz p r i m e l e ncercri t e r a p e u t i c e i educaionale ; c ) a p r o x i m a t i v d i n 1870 p n l a cel d e - a l d o i l e a r z b o i m o n d i a l , c n d d e z v o l t a r e a g n d i r i i t i i n i f i c e c u p r i v i r e l a defi c i e n i i m i n t a l i c u n o a t e o d e z v o l t a r e d e s t u l de c o n t r a d i c t o r i e ; d ) d u p cel d e a l d o i l e a r z b o i m o n d i a l , c n d a p a r e o o r i e n t a r e c t r e o a b o r d a r e m a i realist i n acelai t i m p m a i optimist. P a r c u r g n d i alte ncercri de a s u r p r i n d e i p u n c t a evo luia gndirii tiinifice i analiznd faptele existente, noi p r o p u n e m urmtoarea sistematizare : e t a p a n care n p l a n u l gndirii sociale apar, n m o d a l i ti diferite, c o n s e m n a t e sporadic, date n legtur cu p r e z e n a d e f i c i e n i l o r m i n t a l i n v i a a s o c i a l ; e t a p a constituirii deficienei c e r c e t a r e , de i n v e s t i g a r e i t e r a p i e ; mintale ca problem de

1.3.2. ETAPA CONSEMNRILOR SPORADICE

n a c e a s t ' ejap^eare a d u r a t s e c o l e n t r e g i , e x i s t e n a d e f i cientului mir^a-f e s t e s e s i z a t i ; c o n s e m n a t n mod s p o r a d i c i nrfsistematJc/p^ti nf g n d i r e a medical, Jpoi n g n d i r e a j u r i d i c , a lucrrjleis'toficO-eligloase, p r e c u m / n l i t e r a t u r . [ Con &icyerm ea, n t i d i p , p r i m a ipiorpiaie c a r e n e p a r v i n e ekte con|eyhnaty4n m e d i c i n a i n d i a n j''re u n c a r a c t e r etiologic. Sv.b influena j d o c t p n e i C a r V a d a ; " ' c a r e a f i r m a i m p o s i b i l i t a t e a e x i s t e n e i s A > 6 r a t e f a corr/eflui i s p i r i t u l u i , d o c t r i n c a r e s-a deztspitat nflIndif n c e p i d d i n s e c o l u l VI .e.n., m e d i c i n a i n d i a n ^ c o r d i j ^ - # o T i m p o r t a n t u n o r factori obiectivi n g e n e r a rea boliter-SCntle. Se arat, de exemplu, c . . . dac gravida nu este ferit de emoii violente, p o a t e n a t e un epileptic, iar d a c f e m e i a befe n t i m p u l g r a v i d i t i i , n a t e un copil cu m i n t e a s 1 jf b " ( S u s r u t a ) [69]. n medicina antichitii gsim i alte numeroase referiri d i r e c t e s a u i n d i r e c t e . P r e z e n t m d o u d i n ele i a n u m e p e c e l e c a r e n e a p a c a fiind c u c e r i r i i m p o r t a n t e ale g n d i r i i t i i n i f i c e ale acestei p e r i o a d e . Astfel, E r a s i s t r a t e , m e d i c l a A l e x a n d r i a n t i m p u l n f l o r i r i i a c e s t u i c e n t r u d u p d e z m e m b r a r e a i m p e r i u l u i lui A l e x a n d r u Macedon, observnd o m u l n condiii n o r m a l e i patologice ajunge la concluzia c i n t e l i g e n a este n r a p o r t cu dez voltarea emisferelor cerebrale, profunzimea i relieful c i r c u m v a l a i u n i l o r . A c e a s t o b s e r v a i e a fost p o s i b i l d a t o r i t f a p t u l u i c n acea p e r i o a d l a A l e x a n d r i a e r a p e r m i s a t t v i v i s e c i a p e c o n d a m n a i i l a m o a r t e , ct i d i s e c i a p e c a d a v r e [18]. A m i n t i m n c o n t i n u a r e p e G a l e n u s ( 1 3 1 2 0 0 e.n.), filozof p e r i p a t e t i c i a n i m e d i c i n s t r u i t n toate centrele r e n u m i t e ale lumii antice (Pergam, Smirna, Corint, Alexandria), deoarece el a i n t r o d u s p e n t r u p r i m a d a t n o i u n i l e de m o r o s i s" (sl b i c i u n e m i n t a l ) i a n o i a" ( d e m e n ) , ca a s p e c t e d i f e r i t e ale bolilor mintale. Apariia u n e i terminologii n discursul lui G a l e n u s o p u nem n legtur cu existena unei anumite experimentri pe frontul investigrii. Este un m o m e n t de culme n aceast etap n care preocuprile snt sporadice i nesistematizate. P e l i n i e m e d i c a l , m a i t r z i u , n s e c o l u l a l XVIII-lea, m a i n t l n i m o s e r i e d e c o n s e m n r i care v i z e a z d e f a p t e x p l i c a r e a d e f i c i e n e i m i n t a l e . Astfel, A l b e r t H a l l e r n Tratatul de Jiziolo33

e t a p a m a t u r i z r i i gndirii tiinifice p r i n adncirea i l r g i r e a p r o b l e m a t i c i i n c e r c n d u - s e o o b i e c t i v i z a r e ct m a i m a r e a investigaiilor ; e t a p a a b o r d r i i i n t e r d i s c i p l i n a r e ca o m o d a l i t a t e n o u de investigare, care corespunde n p l a n u l atitudinal cu o sporire a i n t e r e s u l u i social p e n t r u a b o r d a r e a i r e z o l v a r e a p r o b l e m e l o r de integrare profesional. n c o n t i n u a r e v o m c u t a s c r e i o n m m a i e x p l i c i t fiecare etap n parte, sprijinindu-ne pe d a t e i fapte istorice. 32

gie a corpului omenesc ( B e r n a , 1766) d e s c r i e c i r c u l a i a c e r e bral i corelaiile d i n t r e leziunile cerebrale, convulsii, paralizii i t u l b u r r i l e funciilor de cunoatere. Tot n acest context trebuie s a m i n t i m i pe B o e r h a r e (16681738), c a r e n l u c r r i l e s a l e i n s i s t a s u p r a c o r e l a i i l o r dintre leziunile cerebi-'. i t u l b u r r i l e psihice. Consemnrile existente n legtur cu deficiena m i n t a l n l i t e r a t u r a m e d i c a l s n t i ele s t r n s l e g a t e d e s o a r t a a c e s t e i d i s c i p l i n e n d e c u r s u l istoriei, d e e v o l u i a g n d i r i i m e d i c a l e n general. D a c n e r e f e r i m n s l a a t i t u d i n e a fa d e d e f i c i e n i i m i n tali c a r e e s t e n c r c a t m a i m u l t c u f a c t o r i a f e c t i v i d e c t c u e l e m e n t e r a i o n a l e , c o n s t a t m c s o c i e t a t e a n - a fost n i c i o d a t i n d i f e r e n t fa d e a c e a s t c a t e g o r i e d e i n d i v i z i . n e v u l m e d i u , a t i t u d i n e a s o c i e t i i s-a s c h i m b a t r a d i c a l : e x i s t o a t i t u d i n e de m i l i c a r i t a t e ce face ca ei s fie ngrijii n aziluri organizate de ctre biseric. U n e o r i e r a u privii chiar cu un fel de fric r e l i g i o a s . O r m i a a c e s t e i s u ^ r s t i i i este, p r o b a b i l , a a c u m a r a t A . H o l m e s [63], i c u v n t u l c r e t i n " (de l a f r a n c e z u l chretien"), n u m e care designeaz un a n u m i t g r u p de deficieni mintali. A p a r i i a p r o t e s t a n t i s m u l u i c u i n d i v i d u a l i s m u l s.u i r e s p o n s a b i l i t a t e a i n d i v i d u l u i p e n t r u a c t e l e sale a d u c e o s c h i m b a r e e s e n i a l n a t i t u d i n e a s o c i e t i i fa d e a l i e n a i . D e u n d e n e v u l m d i u e r a u c o n s i d e r a i c a fiind s u b p r o t e c i a s p e c i a l a d i v i n i t i i , a c u m s n t p r i v i i d e c t r e L u t h e r i C a l v i n c a fii a i d i a v o l u l u i , c a fiind p o s e d a i d e s a t a n . P e n t r u a s c o a t e ' ' d i a volul din ei li se aplicau t r a t a m e n t e i n u m a n e , e r a u pui n l n uia i flagelai n t r - u n m o d b a r b a r . n adevr, o ntreag perioad istoric credina despre rolul pcatului i al demonilor n g e n e r a r e a bolilor psihice va d o mina Europa, uneori i dincolo de epoca m o d e r n . Expresie a persistenei conceptului religios psihognoseologic r e t r o g r a d e s t e f a p t u l c, p n c h i a r s p r e sfritul v e a c u l u i al XVIII-lea, soarta bolnavilor mintali se m e n i n e tot att de tragic n E u r o p a occidental. Deficienii mintali, alturi de bolnavii m i n t a l i e r a u consi d e r a i c a fiind n l e g t u r c u d i a v o l u l i e r a u v n a i c u h a i t e l e d e cini p e l a t i f u n d i i l e u n o r m a g n a i , i a r c o n d i i i l e d e a d p o s t i r e n ospicii s e m e n i n e a u i n f e r n a l e , a t t n F r a n a cit i n Anglia. 34

n concluzie, p u t e m s p u n e c n aceast p r i m e t a p la ni v e l u l g n d i r i i tiinifice, p r o b l e m a d e f i c i e n t u l u i m i n t a l e s t e c o n s e m n a t s p o r a d i c i n u v i z e a z d e c t u n e l e a s p e c t e etiologice i de d e s c r i e r e . A t i t u d i n e a social cunoate o m a r e v a r i e t a t e de forme de la r e p r i m a r e la i n d i f e r e n , de la n g r i j i r e ca e x p r e s i e a m i l e i i c a r i t i i , l a c h i n u i r e . A c e a s t a t i t u d i n e social e s t e d e t e r m i n a t de concepii empirice, influenat de credine i tradiii.

1.3.3. ETAPA CONSTITUIRII DEFICIENEI MINTALE CA PROBLEM DE INVESTIGARE l TERAPIE

C o n s i d e r m c a c e a s t e t a p n c e p e p r i n ceea c e s-a n u m i t g e s t u l lui P i n e l " . P h i l i p p e P i n e l (17551826) a s t u d i a t l i t e r e l e , filozofia, m a t e m a t i c a i a o b i n u t d o c t o r a t u l n m e d i c i n la T o u l u s e n 1793. Discipol al lui Locke i Condillac, aa c u m r e c u n o a t e el n s u i [131], e x c e p i o n a l p s i h o l o g i c l i n i c i a n , d o t a t c u s p i r i t d e o b s e r v a i e i m a i a l e s c u m u l t o m e n i e , P i n e l a c u t a t s-i c o n v i n g c o n t e m p o r a n i i c . . . a l i e n a i i , d e p a r t e de a fi v i n o v a i ce t r e b u i e pedepsii, snt bolnavi, a cror stare grea m e r i t f o a t b u n v o i n a cuvenit celor suferinzi". n t r e a n i i 1793 i 1795 P i n e l e s t e n u m i t m e d i c ef a l ospic i u l u i de a l i e n a i d i n B i c t r e i primul su gest este acela de a scoate lanurile unor bolnavi mintali. G e s t u l s u a a p r u t c o n t e m p o r a n i l o r c a fiind u n f a p t d e e x c e p i e i a r m a s c a - e m n d e h o t a r i m p o r t a n t n n n o i r e a c o n c e p i i l o r i a t i t u d i n i l o r fa de deficientul mintal. U n u l d i n i s t o r i c i i p s i h i a t r i e i f r a n c e z e , R . S e m e l a i g n e [161], r e m a r c : . . . n e b u n i i , l e g a i n c e l u l e l e lor s l u j e a u , ca a n i m a l e l e m e n a j e r i e i , p e n t r u a m u z a m e n t u l p u b l i c u l u i c a r e - i vizita n zile d e s r b t o a r e . A c e a s t c o m p o r t a r e n e s b u i t c e r e a o comportare mai u m a n : atunci apru Pinel". n sophique cepiile terapiei uzual. l u c r a r e a sa, i n t i t u l a t s e m n i f i c a t i v Trait mdico-philo sur l'alination mentale [131], P i n e l i p r e z i n t c o n i orientrile sale teoretice militnd p e n t r u i n t r o d u c e r e a e d u c a i o n a l e a l t u r i d e f a r m a c o t e r a p i e i fiziotes a p i a

35

Pinel este adeptul terapiei prin m u n c . O m u n c organizat i constant fixeaz facultile nelegerii, exersndu-le". Al turi de munc, t r a t a m e n t u l m o r a l " este o alt direcie indicat de Pinel. Dei metodele p ' j c o n i z a t e de P i n e l i m a i ales opti m i s m u l su cu p r i v i r e la efectele moralizrii bolnavilor psihici n e a p a r azi c a e x a g e r a t e i n a i v e , t o t u i r e i n e m c a d e o s e b i t d e meritorie ncrederea sa n metodele educaionale. Pinel, p r i n concepiile i realizrile sale nnoitoare, creeaz acel c l i m a t n c a r e de f a p t a a p r u t i s-a c o n s t i t u i t ca p r o b l e m tiinific deficiena m i n t a l . T o i istoricii p r o b l e m e i s n t d e p r e r e c p u n c t u l d e p l e care l c o n s t i t u i e a n u l 1797 c n d n i t e v n t o r i g s e s c n p d u rile C a u n e d i n A v e y r o n u n copil s l b t i c i t , c r e s c u t d e p a r t e d e s o c i e t a t e a o a m e n i l o r , c o m p o r t a n ^iitul s u s e m n n d m a i c u r n d cu cel al a n i m a l e l o r . A c e s t copil e s t e a d u s la P a r i s u n d e a s t r nit ;in v i u i n t e r e s . P i n e l , c a r e a c o n s u l t a t c o p i l u l , a a j u n s la c o n c l u z i a c e s t e voibr; d e s p r e u n o l i g o f r e n c o n g e n i t a l aflat l a n i v e l u l i d i o i e i . Slbaticul" din Aveyron este i n t e r n a t la institutul de sur domui i ncredinat doctorului J e a n M. Itard. C o p i l u l s l b a t i c d e l a A v e y r o n " , c u m e s t e c u n o s c u t n li t e r a t u r a m e d i c a l i p s i h o l o g i c , p o a t e f i c o n s i d e r a t c a cel d i n ii d e f i c i e n t m i n t a l a s u p r a c r u i a s-a n c e r c a t o e d u c a i e t i i n ific. J e a n M r i e I t a r d (17741838), e l e v a l lui P i n e l , d i s c i p o l c o n - e c v e n t a l lui L o c k e i C o n d i l l a c , c u n o s c t o r a l i d e i l o r p e d a gogice a l e lui R o u s s e a u i P e s t a l o z z i , i-a d a t t o a t o s t e n e a l a ca >-l a d u c pe V i c t o r ( c u m 1-a n u m i t el pe c o p i l u l s l b a t i c " ) la c stare n o r m a l . La nceput I t a r d nu accept teza idioiei congenitale. El este convins c o m u l nu este nscut", ci con s t r u i t n c o n d i i i l e m e d i u l u i social. El a c o n s i d e r a t S l b a t i c u l " m a i c u r n d c a u n d e p r i v a t social. D e a c e e a l s u p u n e u n u i t r a tament medico-pedagogic" adaptat trsturilor particulare pe care elevul su le avea, n scopul r e c o n s t r u i r i i " intelectului. I t a r d i p r o p u n e s f o r m e z e l a e l e v u l s u m o d a l i t i d e r e a c i e uman. Cu tot progresul fcut ntr-o serie de direcii, Victor nu poate fi nvat s vorbeasc i s neleag relaia d i n t r e obiect i sensul su, m e m o r i a sa r m n n d m e c a n i c iar gndirea concret-situativ. C u v i n t e l e scrise au r m a s p e n t r u el o b i e c t e " fr semnificaie. O criz p u b e r t a r i n t e n s p u n e c a p t e d u cri": lui V i c t o r . 36

Astzi Victor este considerat, aa c u m am mai artat, pri m u l deficient m i n t a l educat din istoria pedagogiei i medicinii, d e m o n s t r n d u - s e c o astfel de e d u c a i e e s t e p o s i b i l [48, 59, 69, 162] e t c . E x p e r i m e n t u l lui I t a r d este i m p o r t a n t , deoarece sensul de gajat din el este preluat, dezvoltat i d u s m a i d e p a r t e de elevul s u E d u a r d S g u i n (18121880). A c e s t a i n t e m e i a z l a P a r i s , n 1837, o coal p e n t r u e d u c a r e a d e f i c i e n i l o r m i n t a l i g r a v i , cea d i n t i n c e r c a r e s e r i o a s n a c e a s t d i r e c i e i cea d i n t i coal p e n t r u acest scop d i n n t r e a g a l u m e . I n 1842 e s t e n u m i t d i r e c t o r l a B i c t r e , i a r d u p p a t r u a n i de la a c e a s t n u m i r e p u b l i c m o n u m e n t a l a sa o p e r : Traite ment moral, hygine et ducation des idiots et des autres enfants arrirs. I n 1848, d a t o r i t u n o r m o t i v e p o l i t i c e , p l e a c n A m e r i c a u n d e c o n t i n u a c t i v i t a t e a sa, l u c r n d c u o d e o s e b i t r v n i publicnd n aceast direcie. Lui Sguin i se datorete, aa c u m a r a t Angela Medici [162], o r i e n t a r e a p e d a g o g i c a t r a t a m e n t u l u i c o p i i l o r h a n d i c a pai mintali. El a elaborat o ortopedie m i n t a l " complet, c a r e c u p r i n d e m e t o d e i p r o c e d e e de a c i u n e p e n t r u fiecare proces psihic. Este i n t e r e s a n t de r e m a r c a t faptul c Sguin a definit spe cificitatea educaiei terapeutice, a r t n d c aceasta t r e b u i e s u r m r e a s c reglarea utilizrii simurilor, modificarea n o i u n i lor, f e c u n d a r e a i d e i l o r , d o r i n e l o r i p a s i u n i l o r u n e i f i i n e u m a n e , care, lipsit de aceste posibiliti de dezvoltare, ar rm n e fr legturi, fr r a p o r t u r i cu l u m e a exterioar". n concluzie t r e b u i e s a r t m c metodica educaionalt e r a p e u t i c e l a b o r a t de Ed. Sguin nu reprezint n u m a i o c u l m e atins de g n d i r e a tiinific n constituirea p r o b l e m e i d i s c u t a t e , d a r e a r m n e i n t e g r a l o p e r a i o n a l i azi, c h i a r d a c motivrile teoretice snt altele. Desigur c p r i n Itard i Sguin problema se constituie i c a p t u n c o n t u r clar, m a i a l e s n d i r e c i a t e r a p i e i e d u c a i o n a l e . D u p d e m o n s t r a r e a i f u n d a m e n t a r e a teoretic a acestei direc ii, colile i i n s t i t u i i l e s p e c i a l e s e n m u l e s c n m o d c o n s i d e r a bil n F r a n a , n n t r e a g a E u r o p i pe alte c o n t i n e n t e . n G e r m a n i a nceputul este direct inspirat de activitatea l u i S g u i n . n 1845 S a e r g e n t , d i r e c t o r u l u n u i i n s t i t u t d e s u r d o m u i la Berlin, nfiineaz o clas special p e n t r u imbecili. n 1859 g s i m la H a l l e o clas a u x i l i a r (Hilfsklasse) p e n t r u copii c o n s i d e r a i i n c a p a b i l i d e a u r m a coala e l e m e n t a r . 37

Este i n t e r e s a n t d e a r t a t c l a s f r i t u l s e c o l u l u i a l X l X - l e a existau coli a j u t t o a r e n 5 2 o r a e g e r m a n e , t o t a l i z n d u n n u mr de 4 281 copii. D u p n u m a i 7 a n i , n 1905, se n r e g i s t r e a z existena de 230 coli s p e c i a l e cu 15 000 copii. n E l v e i a , n c d i n 1836, G u g g e n b i i h l s t u d i a z p r o b l e m a cretinilor i n c e a r c o r g a n i z a r e a u n e i colonii p e n t r u e d u c a r e a i tratarea lor (1842). n Anglia iniiativa a venit tot de pe c o n t i n e n t . Medici i personaliti c a r e au \ > i t a t B i c d t r e au d e t e r m i n a t o n t r e a g micare de spirit p e n t r u nfiinarea u n o r instituii speciale. Ca rezultat, a p a r d o u i n s t i t u i i s p e c i a l e : n 1850 la E s s e x H a l i i in !853 la E a r l s w o o d . D u p a c e s t e d a t e , clasele, colile i i n s t i tutele s p e c i a l e s-au n m u l i t f o a r t e m u l t . In A m e r i c a , i n s p i r a i a p e n t r u astfel de i n s t i t u i i a v e n i t t o t de la B i c e t r e . H o r a e e M a n n i G e o r g e S u m m e r fac o v i z i t la Bicetre i r e n t o r i n a r c o n t r i b u i e la d e s c h i d e r e a u n e i coli experimentale (1851) l a N e w Y o r k . n M a s s a c h u s e t t s , s u b c o n ducerea d o c t o r u l u i H o w e , se d e s c h i d e o c o a l s p e c i a l n c in 1346. n acelai an m e d i c u l H. B. W i l b u r deschide o coal p r i vat la B a r r e . P l e c n d de la a c e s t e n c e p u t u r i , colile s p e c i a l e pentru d e f i c i e n i m i n t a l i s p o r e s c n A m e r i c a f o a r t e m u l t . M e r gind pe a c e e a i linie, a m i n t i m n s u n f a p t d e o s e b i t . n A m e r i c a se nfiineaz pe l n g U n i v e r s i t i o s e r i e de clinici m e d i c o psihologice c a r e a u c a s c o p n p r i m u l r n d d i a g n o s t i c a r e a i t r a tarea d e f i c i e n i l o r m i n t a l i . O astfel de c l i n i c s-a d e s c h i s pe ling U n i v e r s i t a t e a clin P e n s i l v a n i a n 1896 s u b c o n d u c e r e a l u i Lightner W i t m e r . S-a c o n s t i t u i t o a d e v r a t t r a d i i e a c l i n i c i l o r medieo-psihoiogice c a r e e x i s t i a s t z i n t r - u n n u m r f o a r t e mare n A m e r i c a , b u c u r n d u - s e de o a t e n i e d e o s e b i t d a t o r i t m a i ales s e r v i c i i l o r pe c a r e le a d u c e n r e z o l v a r e a n u m e r o a s e l o r aspecte t e o r e t i c e i p r a c t i c e . Dar n a c e a s t e t a p d e c o n s t i t u i r e a p r o b l e m e i l a n i v e l u l gndirii t i i n i f i c e s e m e r g e n u n u m a i s p r e t e r a p i a e d u c a i o n a l , d i spre d e s c r i e r e a f o r m e l o r i d i f e r e n i e r e a lor de a l t e p a t o logii, n a c e a s t d i r e c i e t r e b u i e s a m i n t i m p e J e a n E t i e n n e Esquirol (17721844), c a r e a d u c e d o u m a r i c o n t r i b u i i . I n p r i m u l rnd el a d i f e r e n i a t i d i o i i l e c o n g e n i t a l e (oligofreniile) de cele ctigate ( d e m e n e l e ) . E s q u i r o l v e d e a n d e m e n t o f i i n uman, c a r e , d i n p u n c t de v e d e r e al i n t e l i g e n e i se n s c u s e b o gat, dar s r c i s e , n t i m p ce i d i o t u l e r a , d i n a c e l a i p u n c t de vedere, n s c u t s r a c i c o n d a m n a t p e n t r u t o t d e a u n a la s r c i e .

A d o u a m a r e c o n t r i b u i e pe care o a d u c e Esquirol este le gat de descrierea clinic a idioiei i imbecilitii. n aceast d e s c r i e r e e l folosete d r e p t c r i t e r i u d e d e l i m i t a r e g r a d u l d e d e z v o l t a r e al l i m b a j u l u i , a c e s t m i j l o c de e x p r e s i e a s o c i a l u l u i i n a c e l a i t i m p d e i n t e g r a r e n social. n a c e a s t e t a p a u a p r u t i e l e m e n t e n o i n sfera a t i t u dinii sociale f a d e d e f i c i e n t u l m i n t a l . A m i n t i m u n f a p t d e o s e bit de important, care reprezint o piatr de nceput a u n u i d r u m lung, care va culmina n contemporaneitate cu o declara ie de d r e p t u r i ale deficientului m i n t a l . F a p t u l la care ne refe rim se ntmpl n Belgia la nceputul secolului al XX-lea. Este v o r b a d e n f i i n a r e a u n e i s o c i e t i p r o t e c t o a r e a c o p i i l o r defi cieni. Aceast societate fondat la Bruxelles se ocup de p r e g t i r e a p r o f e s i o n a l i d e n c a d r a r e a lor n m u n c . S e u r m rete, de asemenea, s se gseasc mijloacele necesare p e n t r u a m e l i o r a r e a s i t u a i e i m a t e r i a l e d e s t u l d e p r e c a r a idioilor, i m becililor, d e b i l i l o r m i n t a l i , e p i l e p t i c i l o r i d e v i a i l o r m o r a l i . n concluzie, p u t e m s p u n e c aceast a doua e t a p este ca r a c t e r i z a t p r i n c a r a c t e r u l s i s t e m a t i c a l p r e o c u p r i l o r tiinifice cu s c o p de i n v e s t i g a r e si terarji a d e f i c i e n i l o r m i n t a l i . Se d e pete caracterul sporadic nregistrat n etapa anterioar. Ca r a c t e r u l sistematic i aspectul de c o n t i n u i t a t e a p r e o c u p r i l o r tiinifice se p o a t e e v i d e n i a att n d o m e n i u l cercetrii (apar p r i m e l e clasificri, p r i m e l e d e s c r i e r i a l e u n o r f o r m e a l e d e f i c i e n e i m i n t a l e ) , ct i a l t e r a p i e i c a r e e s t e o r i e n t a t n m o d d o m i n a n t spre cea educaional. Snt nregistrate schimbri eseniale i n a t i t u d i n e a socie t i i fa d e d e f i c i e n t u l m i n t a l . A p a r i n s t i t u i i d e e d u c a i e , p r e c u m i o s e r i e d e a s o c i a i i c u f u n c i e d e a s i s t e n social.

1.3.4. ETAPA MATURIZRII GNDIRII TIINIFICE l ATITUDINII SOCIALE FA DE DEFICIENTUL MINTAL

In aceast e t a p gndirea tiinific depind formulrile i eforturile educaionale se n d r e a p t spre adncirea i lrgirea investigaiei. 39

C e r c e t a r e a s e face n c o n t e x t u l m a i l a r g a l p r e o c u p r i l o r de s u r p r i n d e r e a relaiilor creierului cu psihicul. Efortul de cu noatere ncearc s integreze noile cuceriri din d o m e n i u l a n a tomiei patologice, histologiei, n e u r o c h i m i e i , psihologiei i chiar sociologiei. Aceste cercetri obiective asupra creierului i sistemului n e r v o s a u i n f l u e n a t n m o d d e o s e b i t e v o l u i a c o n c e p t e l o r cli nice i t e r a p e u t i c e . Spiritualismului-epocii a n t e r i o a r e i u r m e a z a c u m o reacie organicist i smaticist". Aceast n o u orien t a r e ncepe s p u n n discuie valoarea t e r a p e u t i c a educaiei i t r a t a m e n t u l u i m o r a l " instituit n psihiatrie, care cedeaz lo cul, t o t m a i m u l t , t e r a p i e i m e d i c a m e n t o a s e . Totui psihiatria acestei etape r e i n e n vederile sale t e r a peutice m e t o d e l e de e d u c a r e ale oligofrenilor. In l e g t u r cu aceasta trebuie s evideniem o t e n d i n n o u i a n u m e c a c e s t e m e t o d e ies d i n c e n c e m a i m u l t d i n d o m e n i u l m e d i c i n i i i ncep s capete un c a d r u instituional colar. Aceast t e n d i n este legat mai ales de n u m e l e a dou personaliti care i-au a d u s o c o n t r i b u i e i m p o r t a n t la dezvol t a r e a gndirii tiinifice cu p r i v i r e la p r o b l e m a u r m r i t . Este vorba de A. Binet i M. Montessori. D u p p r e r e a n o a s t r , c o n t r i b u i a lui A . B i n e t t r e b u i e for m u l a t n d o u direcii. P o r n i n d de la o analiz a m n u n i t a s p o r i r i i e x i g e n e l o r s o c i a l e a l e t i m p u l u i , c o n c r e t i z a t e m a t ales n decretarea obligativitii nvmntului elementar de p a t r u clase, el r e l e v o n o u f o r m a d e f i c i e n e i m i n t a l e , d e b i l i t a t e a m i n t a l . P r i n a p a r i i a a c e s t e i n o i g r u p e , d e f i c i e n a m i n t a l i lrgete n mod considerabil d o m e n i u l de investigare, restrns p n a t u n c i m a i ales la idioi i i m b e c i l i . Dar A. Binet creeaz i un instrument operaional, un mij loc a d e c v a t d e p i s t r i i i s e l e c i e i d e b i l i l o r m i n t a l i i a n u m e Scara po:Uru m s u r a r e a inteligenei", deschiznd astfel un n o u c a p i t o l n d o m e n i u l t i i n e i , p s i h o m e t r i a [13]. I n c e e a c e o p r i v e t e p e M . M o n t e s s o r i , n e a f l m n faa unei personaliti de excepie care reuete s fundamenteze pe baze cu a d e v r a t tiinifice t e r a p i a educaional a copiilor d e b i l i m i n t a l i . C o n t r i b u i a sa, c a m o d d e g n d i r e i c a s t r a t e g i i praxiologice de rezolvare a f u n d a m e n t e l o r educaionale r m n v a l a b i l e i azi n d o m e n i u l p e d a g o g i e i d e b i l i l o r m i n t a l i [110]. 40

1.3.5. ETAPA ABORDRII INTERDISCIPLINARE l A SPORIRII INTERESULUI PENTRU PROBLEMELE SOCIALE

Mai ales d u p cel de al doilea rzboi m o n d i a l se nregis treaz u n fenomen nou. U n n u m r tot m a i m a r e d e specialiti ncep s se intereseze de problemele deficienilor mintali i se constituie adevrate echipe complexe interdisciplinare. A deve n i t azi c u n o s c u t p r i n c e r c e t r i l e ei, d e e x e m p l u , e c h i p a c o n dus de R. Zazzo de la spitalul H. H. Roussel din Paris. Cercetrile i studiile care au a p r u t n aceast etap snt att de m u l t e nct ni se p a r e semnificativ faptul c Liga I n t e r naional a Asociaiilor p e n t r u Handicapaii Mintal a luat ini iativa nfiinrii u n u i serviciu de d o c u m e n t a r e , strngere i r e z u m a r e a lucrrilor care au a p r u t i care a p a r n acest domeniu. L r g i r e a c o n s i d e r a b i l a c e r c e t r i l o r p o a t e fi d o v e d i t i prin n u m r u l m a r e de publicaii periodice i reviste privind n mod exclusiv deficiena mintal. D a c p r i m u l p e r i o d i c a p r e a n 1881, a v n d o a p a r i i e c u t o t u l e p i s o d i c (Zeitschrift fur das idiotenwesen), a c u m num r u l p e r i o d i c e l o r e s t e c o n s i d e r a b i l , i a r a p a r i i a lor r e g u l a t . O niruire a acestor periodice, dei t r e b u i e s r e c u n o a t e m c este incomplet, considerm c este edificatoare. M e n i o n m : American Journal of Mental Deficiency, Journal of Mental De ficiency Research, Mental Retardation, Journal of Mental Subnormality, Exceptional Children, Central Missouri Synthesis on Mental Retartation, British Journal of Mental Subnormality, Revista Brasiliera de Deficiencia mental, Australian Journal of Mental Retardation etc. Au a p r u t i o serie de reviste cu caracter de sintez. Din r n d u l a c e s t o r a a m i n t i m m a i a l e s d o u : p e cea e d i t a t d e N o r m a n R. Ellis, International Review of Research in Mental Retardation i pe c e a e d i t a t de I o s e p h W o r t h i s , Mental Retar dation. An annual review. S t u d i i i cercetri a p a r i n reviste i periodice cu c a r a c t e r m e d i c a l , p s i h o l o g i c , p e d a g o g i c , sociologic, a n t r o p o l o g i c e t c . Este de r e m a r c a t faptul c datorit lrgirii i aprofundrii c e r c e t r i l o r i s t u d i i l o r n a c e s t d o m e n i u p u t e m v o r b i azi d e u n 41

a d e v r a t sistem al disciplinelor oligofrenologice. Acest sistem c u p r i n d e neuropsihiatria deficienilor mintali, oligofrenopsihologia, o l i g o f r e n o p e d a g o g i a , oligof reno r -Dciologia, g e n e t i c a , a s i s t e n a s o c i a l i j u r i d i c a d e f i c i e n i l o r m i n t a l i . Un alt s i m p t o m foarte caracteristic p e n t r u relevarea i n t e resului sporit de care se b u c u r aceast p r o b l e m este apariia necesitii de r e u n i r e periodic a specialitilor n v e d e r e a co municrii i discutrii rezultatelor o b i n u t e n investigaiile fcute. D u p cel d e a l d o i l e a r z b o i m o n d i a l s e n r e g i s t r e a z o c r e t e r e c o n t i n u a u n o r astfel d e m a n i f e s t r i t i i n i f i c e . A m i n t i m aici n u m a i o p a r t e i a n u m e p e c e l e c u c a r a c t e r i n t e r n a i o nal : Conferina p r i v i n d s t u d i u l tiinific al deficienilor m i n tali ( L o n d r a , 1960), C o n g r e s u l i n t e r n a i o n a l p r i v i n d s t u d i u l t i i n i f i c a l n t r z i e r i i m i n t a l e ( C o p e n h a g a , 1964), C o n g r e s e l e Asociaiei I n t e r n a i o n a l e p e n t r u S t u d i u l tiinific al Deficien ei M i n t a l e ( M o n t p e l l i e r , 1 9 6 7 ; V a r o v i a 1970'; H a g a 1973). D u p cel d e a l d o i l e a r z b o i m o n d i a l a u a p r u t i o s e r i e d e asociaii a l e p r i n i l o r . ' n 1960, ca u r m a r e a i n i i a t i v e i r e p r e z e n t a n i l o r A s o c i a i e i de p r i n i i a s p e c i a l i t i l o r , a fost f o n d a t L i g a I n t e r n a i o n a l a Asociaiilor p e n t r u Handicapaii Mintali", care ntreine r e laii oficiale cu o r g a n i s m e a l e O.N.U., ca U . N . E . S . C . O . , B.I.T., E.C.O.S.O.C. i O.M.S. De la f o n d a r e a sa p n azi L i g a a o r g a nizat n u m e r o a s e congrese, simpozioane i conferine regionale cu o t e m a t i c v a r i a t , c u p r i n z n d o a r i e l a r g de a s p e c t e . P r i n c r e a r e a u n o r l e g t u r i n t r e p r i n i i t o i cei c a r e s e p r e o c u p d e p r o b l e m e l e d e f i c i e n e i m i n t a l e , L i g a i e x p r i m s p e r a n a s a s i g u r e u n a j u t o r eficient a c e s t o r a , m a i a l e s n d i recia recuperrii, a educrii i formrii profesionale, p r e c u m i a s e r v i c i i l o r sociale d e s t i n a t e a s i g u r r i i b u n e i s t r i a a c e s t o r a . Liga i p r o p u n e u r m t o a r e l e t r e i o b i e c t i v e : a) schimbul de informaii cu privire la toate aspectele p r o blemei ; b) s c h i m b u l de e x p e r i i m u n c i t o r i n acest d o m e n i u n t r e diferite ri ; c) s t u d i u l c o m p a r a t i v al legislaiei cu p r i v i r e la deficien t u l m i n t a l n r i l e m e m b r e i s t i m u l a r e a e l a b o r r i i d e n o i legi n favoarea lui. Un e v e n i m e n t deosebit de i m p o r t a n t care este semnificativ p e n t r u starea actual a problemei este apariia u n u i d o c u m e n t 42

fundamental : Declaraia drepturilor deficientului mintal". A c e a s t d e c l a r a i e a fost e l a b o r a t la cel de al I V - l e a C o n g r e s al ligii n 1968 i a d o p t a t oficial de A d u n a r e a g e n e r a l O . N . U . la 20 d e c e m b r i e 1971 ( R e z o l u i a 2 8 5 6 X X V I ) . Punctele declaraiei snt u r m t o a r e l e : a) deficientul m i n t a l trebuie, p r i n toate mijloacele posibile, s beneficieze de aceleai d r e p t u r i ca celelalte fiine u m a n e ; b) a r e d r e p t u l la ngrijiri medicale, ca i la instrucia, for m a r e a , l a r e a d a p t a r e a i l a s f a t u r i l e c a r e l v o r a j u t a s-i d e z v o l t e la m a x i m u m c a p a c i t i l e i a p t i t u d i n i l e ; c) are dreptul la securitate economic i la un nivel decent d e v i a . E l a r e d r e p t u l , n p l e n i t u d i n e a p o s i b i l i t i l o r sale, s ndeplineasc o m u n c productiv sau s exercite orice ope raie util ; d ) a t u n c i c n d a c e s t l u c r u e s t e posibil, d e f i c i e n t u l m i n t a l t r e b u i e s t r i a s c n s n u l f a m i l i e i sale s a u a l u n u i c m i n c a r e s-o s u b s t i t u i e i s p a r t i c i p e l a d i f e r i t e f o r m e a l e v i e i i c o m u n i t a r e . C m i n u l n c a r e t r i e t e t r e b u i e s fie a s i s t a t . D a c e s t e necesar plasarea sa ntr-o instituie specializat, m e d i u l i con d i i i l e sale d e v i a t r e b u i e s fie cit m a i a p r o p i a t e p o s i b i l d e cele file vieii n o r m a l e ; e) el t r e b u i e s p o a t b e n e f i c i a de o t u t e l c a l i f i c a t a t u n c i cnd acest l u c i u este indispensabil proteciei persoanei i b u n u r i l o r sale ; i ) d e f i c i e n t u l m i n t a l t r e b u i e s fie p r o t e j a t m p o t r i v a o r i crei exploatri, oricrui abuz sau t r a t a m e n t degradant. Dac este ebiectul u n o r u r m r i r i judiciare, el trebuie s beneficieze d e o p r o c e d u r , c o n f o r m legilor, c a r e s i n p e d e - a n t r e g u l seama de gradul su de responsabilitate, n raport cu facultile sale m i n t a l e ; g) dac, datorit gravitii handicapului, nu snt capabili s e x e r c i t e n m o d efectiv, a n s a m b l u l d r e p t u r i l o r l o r s a u d a c se d o v e d e t e n e c e s a r o l i m i t a r e a a c e s t o r d r e p t u r i s a u c h i a r o s u p r i m a r e a lor, p r o c e d u r a u t i l i z a t n s c o p u l a c e s t e i l i m i t r i s a u s u p r i m r i t r e b u i e s-1 a p e r e n m o d l e g a l c o n t r a o r i crei forme de abuz. Aceast p r o c e d u r va t r e b u i fondat pe o e v o l u a r e a c a p a c i t i i s a l e sociale, e f e c t u a t d e e x p e r i calificai. Aceast limitare sau s u p r i m a r e a drepturilor va fi supus u n o r revizuiri periodice i se va pstra d r e p t u l la apel la instanele superioare. 43

1.4. NATURA DEFICIENTEI MINTALE

1.4.2. PUNCTUL DE VEDERE SIMPTOMATOLOGIC

In continuare ne angajm ntr-o 'iscuie fundamental i a n u m e aceea a naturii deficienei m i n t a l e care are implicaii n t o a t e a s p e c t e l e t e o r e t i c e i p r a c t i c e , fie c e s t e v o r b a d e d i a g n o s t i c , fie c ne r e f e r i m ia a s p e c t e l e r e c u p e r a t o r i i .

N a t u r a deficienei nu trebuie privit ns n u m a i din p e r s p e c t i v a etiologic, c i i d i n p u n c t u l d e v e d e r e a l s t r u c t u r i i p s i hologice pe care o prezint, care de fapt este rezultatul aciunii f a c t o r i l o r etiologici c o n j u g a i s t r n s c u i n f l u e n e l e m e d i u l u i educaional.

1.4.1. PUNCTUL DE VEDERE ETIOLOGIC

1.4.2.1.

DEFICIENA MINTAL ESTE DE NATUR INTELECTUAL

A d o p t n d p u n c t u l d e v e d e r e e t i o l o g i c l a n c e p u t s-a s u s i n u t c deficiena m i n t a l este de n a t u r organic, d a t o r n d u - s e unei leziuni a sistemului nervos central. Teoria organicist a d o m i n a t l i t e r a t u r a de s p e c i a l i t a t e i a i m p u s o d e f i n i i e n c a r e atingerea organic a sistemului nervos central era inclus ca not definitorie principal. U l t e r i o r s-a c o n s t a t a t c e x i s t n u m e r o a s e c a z u r i n c a r e n u s-a p u t u t p u n e n e v i d e n e x i s t e n a u n e i l e z i u n i c e r e b . a l e . S-a e m i s a t u n c i i p o t e z a e x i s t e n e i u n e i n a t u r i e r e d i t a r e . A c e a s t n o u direcie de cercetare a venit s lrgeasc i s c o m p l e t e z e p r o b l e m a cu noi orizonturi. E x t i n d e r e a c e r c e t r i l o r d e o r i e n t a r e sociologic i p s i h a n a litic a u r e l e v a t e x i s t e n a u n o r d e f i c i e n e m i n t a l e p e b a z d e mediu. Carenele afective i educaionale din mica copilrie pot d e t e r m i n a ntrzieri ireversibile n dezvoltarea g e n e r a l a copilului. In felul a c e s t a sfera de a b o r d a r e a fost c o n s i d e r a b i l l r g i t . Practica curent a r a t c snt foarte frecvente cazurile n care n a t u r a deficienei m i n t a l e este polimorf. Exist posibili ti m u l t i p l e de combinare. Datorit acestui fapt exist o v a r i e tate m a r e de s t r u c t u r i n care p r e d o m i n a n a diferiilor factori realizeaz o g a m de n u a n e chiar n c a d r u l aceleeai s t r u c t u r i . A a c u m a r t c e r c e t r i l e l u i R . Z a z z o i ale e c h i p e i s a l e , stabilirea naturii deficienei are o i m p o r t a n capital p e n t r u terapia educaional. I n a d e v r , n t r - u n a n u m i t fel t r e b u i e s s e l u c r e z e c u u n o r g a n i c i n a l t fel c u u n r e t a r d d e m e d i u , folosind p o s i b i l i t i d i f e r i t e , e d u c a i o n a l e , d e i n i v e l u l m i n t a l e s t e acelai. ' ' 44

Cei m a i m u l i a u t o r i c o n s i d e r c i n s u f i c i e n a i n t e l e c t u a l a c o p i l u l u i , n i v e l u l s u m i n t a l r e d u s r e p r e z i n t f a c t o r u l defi nitoriu. De pe poziiile acestor autori, celelalte p a r t i c u l a r i t i ale personalitii copilului deficient m i n t a l au un caracter se c u n d a r , fiind d e t e r m i n a t e d e d e f i c i t u l i n t e l e c t u a l c o n s i d e r a t c a fiind f u n d a m e n t a l . Aceasta este poziia principal a curentului intelectualist". Definirea n a t u r i i deficienei n exclusivitate p r i n insufi ciena intelectual a i n t r a t n practica c u r e n t i are circulaia cea mai m a r e . Cu toate acestea, ea este contestat de m u l t t i m p de numeroi cercettori. n c o n t i n u a r e n c e r c m s schim, pe scurt, poziiile a trei cercettori ale cror a r g u m e n t e f u n d a m e n t a t e pe fapte m e r i t s fie l u a t e n c o n s i d e r a i e . E s t e v o r b a de p o z i i a l u i S e g u i n , a l u i K u r t L e w i n i L. S. Vgotski.

1.4.2.2. CONDIII C A R E A U P E R M I S DEPIREA C U R E N T U L U I INTELECTUALIST

D o u snt condiiile care au p e r m i s trecerea la formularea u n e i poziii care s depeasc c u r e n t u l intelectualist n defini rea naturii debilitii mintale. n p r i m u l rnd este vorba de revizuirea radical a noiu nii d e d e b i l i t a t e m i n t a l n p s i h o p a t o l o g i a m o d e r n . Astfel, cercetarea debililor care au suferit de encefalit a dus la i n t r o d u c e r e a u n o r noi n o i u n i , c u m e s t e c e a d e d e m e n a f e c t i v . 45

Observaiile i faptele clinice au a r t a t rolul i m p o r t a n t ai u n o r ; f a c t o r i e x t r a i n t e l e c t u a l i a t t j a p a r i i a , cit i n d e f i n i r e a s t r u c t u r i i p s i h i c e a a c e s t o r copii. A doua condiie este creat de rezultatele obinute ia do m e n i u l p s i h o l o g i e i e x p e r i m e n t a l e c a r e p u n e p r o b l e m e l e vieii intelectuale, afective i voliuve ntr-o cu totul alt l u m i n . Cer cetrile sistematic fcute a s u p r a psihologiei emoiilor i aciu nii au scos n e v i d e n o s e r i e de l e g i t i c a r e d e m o n s t r e a z i m p o r t a n a m a r e a a c e s t o r a s p e c t e p e n t r u a n s a m b l u l vieii p s i h i c e , p r e c u m i p e n t r u funciile i n t e l e c t u a l e n s p e c i a l . S-a dovedit caracterul reciprocitii influenelor diferitelor aspecte ale v i e i i p s i h i c e , p r e c u m i c a r a c t e r u l u n i t a r a l p e r s o n a l i t i i . Rezultatele cercetrilor de psihopatologie, p r e c u m i de psihologie e x p e r i m e n t a l au orientat ncercrile de explicare c t r e d o m e n i u l l e g t u r i l o r m a i largi ale vieii p s i h i c e , c a r e t r e c d i n c o l o de l i m i t e l e i n t e l e c t u l u i p r o p r i u - z i s " [181. ; p. 326J. In acest context au a p r u t ncercri de a stabili d e p e n d e n a i n s u f i c i e n e l o r i n t e l e c t u a l e d e t u l b u r r i l e g e n e r a l e ale vieii p s i h i c e i, n p r i m u l r n d , d e t u l b u r r i l e a f e c t i v e .
1.4.2.2.1. POZIIA LUI SEGUIN

Seguin a r a t c p r i n c i p a l a caracteristic a deficienilor este lipsa de voin. T u l b u r r i l e v o i n e i , s p u n e el, s n t m u l t m a i i m p o r t a n t e d e c t t o a t e c e l e l a l t e t u l b u r r i fiziologice i p s i h i c e l u a t e l a o l a l t . V o i n a a c e a s t p r g h i e a t u t u r o r a c i u n i l o r i c a p a c i t i l o r e s t e a b s e n t la a c e s t c o p i l " [162 ; p. 72]. S e g u i n consider c la debilii m i n t a l i este t u l b u r a t a nu n u m a i treapta superioar a dezvoltrii voinei, crmida de le g t u r a c u p o l e i n t r e g u l u i e d i f i c i u " , ci i cele m a i p r i m a r e i mai elementare impulsuri voluntare. C o p i l u l d e f i c i e n t m i n t a l e s t e deci, d u p S e g u i n , u n c o p i l lipsit d e v o i n . N u lipsa c a p a c i t i l o r i n t e l e c t u a l e c a r a c t e r i zeaz debilul mintal, ci incapacitatea de a a d a p t a liber capaci tile la n a t u r a moral sau intelectual a c o m p o r t a m e n t u l u i .
1.4.2.2.2. P O Z I I A LUI K. LEWIS

O a l t o b i e c i e se r e f e r la f a p t u l c t e o r i a i n t e l e c t u a l i s t descrie deficiena prin relevarea minusurilor. Aceast definire p r i n l a t u r i l e n e g a t i v e , d e f i c i t a r e , a l e v i e i i p s i h i c e face dificil ntreaga problematic a terapiei medico-psiho-pedagogice. K . L e w i n i e l a b o r e a z t e o r i a n c a d r u l c u r e n t u l u i s t r u c t u ralist g e r m a n . El r e d u c e actul intelectual la o modificare de s t r u c t u r i ajunge la concluzia c dou snt particularitile difereniatoare. P r i m a se refer la faptul c modificrile de structur apar n u m a i la sarcini m u l t mai uoare i m a i p r i m i t i v e c o m p a r a t i v c u copiii n o r m a l i d e a c e e a i v r s t . A d o u a const n faptul c debilul gndete m a i concret i mai intuitiv dect copilul n o r m a l . K. Lewin reduce pn aproape de zero deosebirile dintre d e b i l i n o r m a l , a r t n d c ele s n t n e e s e n i a l e , d e o a r e c e n a t u r a a c t u l u i i n t e l e c t u a l e s t e c o n s i d e r a t c a fiind i d e n t i c . D e aici, c o n c l u z i a logic c specificul d e f i c i e n e i m i n t a l e n u t r e b u i e cutat n domeniul intelectual. Deosebirile trebuie cutate, d u p p r e r e a lui K . L e w i n , n s f e r a p r o c e s e l o r afective. E l face o se'ie de investigaii e x p e r i m e n t a l e n aceast direcie, viznd n m o d s p e c i a l t r e i a s p e c t e : a) p r o c e s e l e s a t u r a i e i p s i h i c e ; b) influena trebuinelor nesatisfcute (ntoarcerea la aciunea n t r e r u p t ) ; c) p r o c e s u l s u b s t i t u i r i i p r i n a l t e a c i u n i a t r e b u i n elor nesatisfcute. Bazele faptice ale acestei investigri e x p e r i m e n t a l e relev : existena u n e i inerii funcionale, a u n e i stngcii, a unei mobiliti anevoioase a disponibilitilor psihice pe care le a r e ; faptul c t r e b u i n a nesatisfcut c o n t i n u s acioneze, impulsionndu-1 s t e r m i n e aciunea n t r e r u p t ; p o s i b i l i t a t e a n l o c u i r i i n s f e r a i m p u l s u r i l o r a f e c t i v e s-a d o v e d i t a fi m u l t m a i l i m i t a t . n afara acestor baze faptice, K. L e w i n p o r n e t e i de la criteriile care d e t e r m i n deosebirile individuale ce caracteri zeaz o persoan, p r i n t r e care e n u m e r a : a) g r a d u l de diferen i e r e a s t r u c t u r i i ; b) c a r a c t e r u l c o n s t r u c i e i s t r u c t u r i i ; c) c o n i n u t u l i valoarea sistemelor. P o r n i n d de la aceste criterii, a u t o r u l ncearc s l m u reasc n ce a n u m e constau deosebirile fundamentale ntre s t r u c t u r a personalitii copilului deficient m i n t a l i a celui n o r m a l . R e i n e m p e n t r u d i s c u i a n o a s t r c t e v a n o t e specifice. I n primul rnd f a p t u l c d e b i l u l m a n i f e s t o d i f e r e n i e r e m u l t m a i r e d u s a s t r u c t u r i l o r dect copilul n o r m a l de aceeai vrst. El se prezint m u l t mai primitiv, mai infantil, amintind copilul 47

K u r t Lewin ncearc elaborarea unei teorii dinamice a de b i l i t i i m i n t a l e i n f a n t i l e . El n c e p e cu o a p r e c i e r e c r i t i c a c u r e n t u l u i i n t e l e c t u a l i s t . R e l e v n d c a r a c t e r u l l i m i t a t a l acestei p o ziii e l e x a g e r e a z n c r i t i c a sa, n e g n d n n t r e g i m e i m p o r t a n a defectului intelectual n explicarea n a t u r i i deficienei m i n t a l e . 46

n o r m a l de o vrst m u l t mai mic. S e n s u l t e r m e n u l u i de in f a n t i l i s m " e s t e legat, d u p p r e r e a lui K . L e w i n , n p r i m u l r n d de a c e a s t i n s u f i c i e n t d i f e r e n i e r e a v i e i i p s i h i c e . In al doilea rtnd, c o p i l u l d e f i c i e n t e s t e , n r a p o r t c u c e l n o r m a l , m u l t m a i m a t u r , n sensul unei mobiliti dinamice mai reduse a siste m e l o r sale p s i h i c e i a u n e i m a r i r i g i d i t i a a c e s t o r s i s t e m e . D i n acest p u n c t de vedere el ne amintete de copilul mai m a r e . Din aceste dou particulariti fundamentale, K. Lewin d e d u c e a p r o a p e t o a t e t r s t u r i l e e s e n i a l e a l e s t r u c t u r i i defi ciente. Din cauza rigiditii i a ineriei m a t e r i a l u l u i su psihic, acest copil nclin s p r e s t r u c t u r i d i n a m i c e p u t e r n i c e , u n i t a r e i n e s e p a r a t e . D e a c e e a s i s t e m e l e sale p s i h i c e a p a r fie c a t o t a l d e l i m i t a t e , fie c o m p l e t c o n t o p i t e . E l n u p r e z i n t a c e l e t r e c e r i g r a date, legate treptat, ntre separarea absolut i contopirea abso l u t a s i s t e m e l o r p s i h i c e , a c e a p l a s t i c i t a t e i m o b i l i t a t e a r e l a i i l o r d i n t r e ele, n t l n i t e l a c o p i l u l n o r m a l . P e n t r u K . L e win aceasta constituie u n a dintre particularitile fundamentale ale c o p i l u l u i d e f i c i e n t m i n t a l , c a r e e x p l i c c o n t r a d i c i i l e n t l n i t e n c o m p o r t a m e n t u l a c e s t u i copil. n c l i n a r e a ctre o s t r u c t u r c a r e ' s e alctuiete d u p legea o r i o r i " d e f i n e t e i relaia sa cu lumea nconjurtoare. El i n t r n i m p a s c n d s a r c i n a i c e r e o l e g t u r n t r e d i f e r i t e si t u a i i s a u p r e s u p u n e o p a r t i c i p a r e c o n c o m i t e n t l a a m b e l e si t u a i i . D e aici r e z u l t f a p t u l c d e f i c i e n t u l m i n t a l m a n i f e s t o d e o s e b i t t e n a c i t a t e i e n e r g i e n u r m r i r e a u n u i scop, o m a r e concentrare a ateniei asupra unui singur lucru. D i n d i n a m i c a afectiv constatat, K. Lewin d e d u c e i ca r a c t e r i s t i c i l e i m p o r t a n t e ale i n t e l e c t u l u i : d e f i c i e n a i n t e l e c tual, concretismul, mobilitatea intelectual redus, infan tilismul. Absena fanteziei este considerat de a u t o r d r e p t cea m a i i m p o r t a n t t r s t u r a a c e s t o r copii. G n d i r e a l o r e s t e l i p s i t de imaginaie. Insuficienta difereniere a sistemelor psihice la copilul d e ficient d u c e , c o n c o m i t e n t c u c o n c r e t i s m u l i p r i m i t i v i s m u l g n d i r i i sale, l a i n s u f i c i e n t a d i f e r e n i e r e a l u m i i p e r c e p u t e i t r i t e , ca u r m a r e personalitatea nsi este insuficient difereniat.
1.4.2.2.3. P O Z I I A LUI L. S. VlGOTSKI

Vgotski a c o n s i d e r a t c t e o r i a d i n a m i c a r e p r e z e n t a t un i m p o r t a n t pas nainte. El const n faptul c p u n e problema napoierii mintale nu n u m a i n c a d r u l ngust al teoriei intelect u a l i s t e , ci i n c a d r u l l a r g al t e o r i e i v i e i i p s i h i c e n g e n e r a l . D u p p r e r e a lui, teoria d i n a m i c aaz u n a d i n t r e p i e t r e l e fundamentale pe care poate fi nlat ntreaga teorie m o d e r n a s u p r a d e b i l i t i i m i n t a l e i n f a n t i l e " [181 ; p . 334]. A c e a s t p i a t r u n g h i u l a r , d e c a r e v o r b e t e Vgotski, o c o n s t i t u i e i d e e a u n i t i i d i n t r e i n t e l e c t i a f e c t i v i t a t e l a c o p i l u l n o r m a l i l a cel debil m i n t a l . N e a j u n s u r i l e eseniale ale teoriei dinamice, d u p Vgotski, constau n p u n e r e a nedialectic i metafizic a problemei in telectului i emoiei. Intelectul este considerat n m o d metafizic c a fiind i m u a b i l . V a r i e t a t e a i b o g i a d e z v o l t r i i i n t e l e c t u l u i p a r c u r s de copil r m n e n afara a t e n i e i c e r c e t t o r u l u i . D e finiia p e c a r e o d L e w i n i n t e l e c t u l u i e s t e r a p o r t a t n a c e l a i m o d l a c i m p a n z e u , l a copil i l a a d u l t . E l c o n s i d e r , aa c u m am vzut, c ntre actul intelectual al copilului napoiat mintal si cel al c o p i l u l u i n o r m a l nu e s t e n i c i o d e o s e b i r e . Lewin, a r a t Vgotski, pierde din v e d e r e c n c u r s u l dez voltrii se modific i se perfecioneaz nu n u m a i funciile in t e l e c t u a l e ca a t a r e , ci i r e l a i i l e d i n t r e i n t e l e c t i a f e c t i v i t a t e . P o r n i n d de la aceast obiecie, Vgotski a r a t c u n i t a t e a i n t e l e c t u l u i i a f e c t i v i t i i i a r e l e g i t i l e sale i n t e r n e , c a r e o c a r a c t e r i z e a z a n u m e c a p e o u n i t a t e . N u m a i a t t a t i m p cit v o m menine aceast unitate ca atare, vom m e n i n e i nsuirile care i aparin. De n d a t ce o v o m d e s c o m p u n e n elemente, vom p i e r d e n s u i r i l e p r o p r i i n t r e g u l u i i n e v o m lipsi d e o r i c e p o s i b i l i t a t e de a le e x p l i c a " [181 ; p. 3 3 9 3 4 0 ] . Considernd ca n e f u n d a m e n t a t ideea c afectivitatea este o cauz care condiioneaz unele sau altele din nsuirile inte lectului, Vgotski schieaz un p u n c t metodologic deosebit de fructuos prin implicaiile i dimensiunile pe care la atinge. El a r a t c g r a d u l de dezvoltare a noiunilor (aspect al in telectului) este de fapt g r a d u l de t r a n s p u n e r e a dinamicii afec tive, a dinamicii aciunii reale n d i n a m i c a gndirii. 49

n precizarea poziiei sale n legtur f n a t u r a debilitii m i n t a l e , L. S. V g o t s k i p l e a c de la c e r c e t a r e a c r i t i c a t e z e l o r i faptelor teoriei dinamice p r e z e n t a t e de K. Lewin. 48

Poziia lui n l e g t u r cu cercetarea c o m p a r a t i v a copilu lui d e f i c i e n t m i n t a l i a c e l u i n o r m a l c o n s t n a c e e a c e a t r e buie urmrit, n primul rnd nu att n ceea ce privete parti c u l a r i t i l e i n t e l e c t u l u i s a u a l e e m o i i l o r l u a t e n sine, c-'t n ceea c e p r i v e t e specificul r e l a i i l o r e x i s t e n t e n t r e a c e s t e d o u sfere ale v i e i i p s i h i c e , specificul c i l o r d e d e z v o l t a r e p e c a r e l e p a r c u r g e r a p o r t u l n t r e procesele afective i intelectuale. M o d i f i c a r e a a c e s t u i r a p o r t n c u r s u l d e z v o l t r i i e s t e u n caz particular al variabilitii legturilor i raporturilor inter-funcionale n sistemul contiinei. M o d i f i c a r e a u n o r astfel d e r a p o r t u r i c o n s t i t u i e u n f a p t fun d a m e n t a l i decisiv n n t r e a g a i s t o r i e a i n t e l e c t u l u i i e m o i e i ia copil. D u p formularea acestor p u n c t e de principiu, cu caracter m e t o d o l o g i c , Vgotski a r a t c n e l e g e r e a s p e c i f i c u l u i n s e a m n , n p r i m u l r n d , d e p i r e a c o n s i d e r r i i i z o l a t e a i n t e l e c t u l u i i afectivitii ca entiti de sine stttoare. T r e b u i e s se por n e a s c de la r e c u n o a t e r e a l e g t u r i i lor i n t e r n e i a u n i t i i lor, trebuie s ne eliberm de punctul de vedere c legtura dintre intelect i afectivitate este de tipul u n e i d e p e n d e n e mecanice. Desigur c schiarea acestui punct de vedere metodologic i a d o p t a r e a lui n t r - o l u c r a r e d e s i n t e z , c u m s e v r e a c e a d e fa, r i d i c n u m e r o a s e p r o b l e m e i n e c e s i t n v i n g e r e a u n o r dificulti deosebit de i m p o r t a n t e . De exemplu, abordarea relaiilor dintre afectivitate i in t e l e c t din p u n c t u l d e v e d e r e a l d e z v o l t r i i , a l e v o l u i e i l o r g e netice implic o a d e v r a t m u n c de sintez a datelor d e s p r e i n t e l i g e n i a f e c t i v i t a t e , a a c u m a p a r ele n c e r c e t r i l e l u i J. Piaget i S. F r e u d . I. Piaget cerceteaz personalitatea din p u n c t u l de v e d e r e al c o n s t i t u i r i i g e n e t i c e a i n t e l i g e n e i , f r a face r e f e r i r i p r e a m u l t e a s u p r a a f e c t i v i t i i . S . F r e u d , din contr, abordeaz personalitatea u m a n din perspectiva consti tuirii genetice a afectivitii, fr ns a investiga j Jblema i n teligenei. Exist oare o coresponden ntre stadiile dezvoltrii inte ligenei stabilite de J. Piaget i stadiile dezvoltrii afectivitii f o r m u l a t e de S. F r e u d ? 50

1.4.3. U N PUNCT DE VEDERE SISTEMiC

C e r c e t r i l e m o d e r n e fcute n d o m e n i u l psihologiei sub in f l u e n a c i b e r n e t i c i i i a t e o r i e i g e n e r a l e a s i s t e m e l o r a b o r d e a z psihicul ca sistem cu o s t r u c t u r hipercomplex, integrat ierarhic, n care se mbin organic o emergen de tip subordo n a t a a n s a m b l u l u i t o t a l i t a r cu u n a de t i p l o c a l " , pe c a r e o r e a l i z e a z d u p a c e l e a i legi a l e i n t e g r a l i t i i , d i f e r i t e l e p r o cese i structuri particulare. O astfel de a b o r d a r e a p s i h i c u l u i o g s i m , de e x e m p l u , i l a n o i n a r n l u c r r i l e l u i M . G o l u [58 a ] . Abordarea sistematic a psihicului p u n e intr-o lumin cu t o t u l n o u p r o b l e m a m u l t d i s c u t a t a n a t u r i i deficienii m i n tale. Un lucru a p a r e clar de la nceput i a n u m e c n a t u r a aces tei deficiene nu se poate limita la particularitile u n u i anu m i t s u b s i s t e m , fie el cognitiv, a f e c t i v s a u c o m u n i c a i o n a l , ci ea t r e b u i e d e f i n i t p r i n t r s t u r i l e p s i h o l o g i c e ale n t r e g i i s t r u c t u r i a personalitii, trsturi care rezult din i n t e r a c f l ' n e a c o m p l e x a s u b s i s t e m e l o r a m i n t i t e m a i sus. A b o r d a r e a acestui p u n c t de vedere este f u n d a m e n t a l p e n t r u d e m e r s u l n o s t r u a t t p e n t r u a s p e c t e l e d i a g n o s t i c e , ct i p e n t r u p r o b l e m e l e ridicate de t e r a p i a complex care vizeaz r e c u p e r a r e a i i n t e g r a r e a acestor deficieni n societate. Din p u n c t de v e d e r e diagnostic, vedere sistemic p r e s u p u n e o adoptarea punctului de investigare mult mai complex. singur

Diagnosticul se cere pus nu n u m a i prin testarea u n u i

s u b s i s t e m d e r e g u l cel c o g n i t i v , c i p r i n r e l e v a r e a p a r t i cularitilor ntregii structuri a sistemului. Diagnosticul trebuie s se bazeze nu n u m a i pe rezultatele testelor de inteligen, ci pe cunoaterea modului n care inteligena se structureaz i acioneaz n cadrul ntregului sistem al personalitii. In bate r i a de teste trebuie s existe i p r o b e care vizeaz subsistemul afectivitate i comunicabilitate, vaional. 51 precum i subsistemul moti-

Din punct de vedere terapeutic i recuperatoriu, terea strii fiecrui subsistem att n t e r m e n i negativi p u t e m baza i n ce direcie trebuie s acionm.

cunoa cu va

terea ntregii structuri este de o i m p o r t a n deosebit. C u n o a l o a r e d e m i n u s , ct i n t e r m e n i p o z i t i v i n e r e l e v p e c e n e

PARTEA

DOUA

DEPISTAREA l EXAMINAREA DEFICIENTULUI MINTAL

2 . 1 . DEPISTAREA COPILULUI DEFICIENT MINTAL STRATEGII l TACTICI

;Dar n u n u m a i m a m a v i n e n c o n t a c t c u c o p i l u l . D a t o r i t a s i s t e n e i m e d i c a l e a s i g u r a t l a n o i , a b s o l u t t o i copiii s n t v zui i u r m r i i n dezvoltarea lor de ctre medicii pediatri. Ei reprezint, de fapt, p r i m i i specialiti care t r e b u i e s valorifice semnificaia u n o r simptome sau trsturi care deviaz crete rea i dezvoltarea copilului de la n o r m . De aceea, medicul p e d i a t r u t r e b u i e s fie f o a r t e f a m i l i a r i z a t c u p s i h o p a t o l o g i a h a n dicapatului m i n t a l p e n t r u a p u t e a s realizeze o depistare p r e coce i o o r i e n t a r e a c o p i l u l u i , ct m a i t i m p u r i e s p r e t e r a p i i corespunztoare. C u n o a t e r e a u n o r s i m p t o m e difereniatoare, m a i ales la nivelul organizrii c o m p o r t a m e n t u l u i se realizeaz de regul n c o l e c t i v i t i d e copii : n l e a g n e , c r e e i c m i n e . P r e z e n a n colectivitate a deficientului este sesizat cu u u r i n datorit d e v i a n e l o r sale c o m p o r t a m e n t a l e . Depistarea n u n s e a m n ns n u m a i cunoaterea u n o r s i m p t o m e , c i p r e s u p u n e i orientarea l u i s p r e u n s p e c i a l i s t n v e d e rea precizrii diagnosticului. Depistarea este un filtru : nu n s e a m n n s c t o i copiii orientai spre precizarea diagnosticului snt deficieni mintali. D e p i s t a r e a e s t e u n s e m n a l d e a l a r m p e care-1 t r a g e m a m a , medicul pediatru, asistena medical sau educatoarea. Medicul n e u r o - p s i h i a t r u e s t e n s cel c a r e h o t r t e d a c s e m n a l u l e s t e fals s a u p e r i c o l u l e x i s t c u a d e v r a t . U n e o r i , n a n u m i t e c a z u r i , aa c u m v o m arta, nici p e d o p s i h i a t r u nu se grbete cu diag nosticul, lund copilul n observaie de lung durat. E s t e azi u n f a p t b i n e s t a b i l i t i c u v a l o a r e d e p o s t u l a t : d e p i s t a r e a copilului deficient m i n t a l t r e b u i e fcut ct m a i p r e coce. A c e a s t p r e c o c i t a t e e s t e d e f a p t u n a d i n c h e i l e d e b o l t a l e e f i c i e n e i t e r a p i e i c o m p l e x e c a r e s e i n s t i t u i e a s t z i . C u ct n c e p e m m a i d e v r e m e s-1 t r a t m i s l u c r m a d e c v a t c u el, c u att rezultatele n ceea ce privete r e c u p e r a r e a lui vor fi m a i b u n e i mai m a r i . De aceea depistarea precoce este u n u l din i m p e r a t i v e l e m a j o r e ale medico-psiho-pedagogiei deficientu lui m i n t a l . O d e p i s t a r e p r e c o c e o c o n s i d e r m p n la v r s t a de 6 a n i , adic pn la p u n e r e a problemei colarizrii copilului. Organizarea unei depistri precoce active i eficiente im p l i c pe de o p a r t e o b u n c u n o a t e r e a d e z v o l t r i i p s i h o m o -

2.1.1. IMPERATIV M A J O R : DEPISTAREA PRECOCE

Depistarea copilului deficient m i n t a l este un act complex! c a r e c u p r i n d e cel p u i n d o u a s p e c t e : c u n o a t e r e a i o r i e n t a r e a spre un specialist n v e d e r e a precizrii diagnosticului. Cunoaterea, p a r t e a d e p i s t r i i , nseamn sesizare unor simptome, a unor particulariti morfo-funcionale c a i e dife reniaz sau ncep s diferenieze copilul h a n d i c a p a t de r e s t u l copiilor. D e s i g u r , n m u l t e c a z u r i , d i f e r e n i e r e a n u e s t e c l a r conturat, exist m u l t e incertitudini i ndoieli. De m u l t e ori, sub a-pectul cunoaterii, depistarea este m u l t ntrziat de afec tivitatea i culpabilitile m a m e i care amn incontient f o r m u larea u n e i diferenieri a p r o p r i u l u i copil de ceilali. M a m a i familia care vin p e r m a n e n t n contact cu copilul i c a r e s e o c u p d e n g r i j i r e a i c r e t e r e a lui s n t p r i m i i c a r e t r e b u i e s o b s e r v e , s sesizeze i s-i p u n p r o b l e m a a t u n c i cnd copilul ncepe s se diferenieze de ceilali. S i t u a i a este n t r - u n fel u u r a t c n d m a m a a a v u t cel p u i n u n fpil c a r e s-a d e z v o l t a t n o r m a l . n a c e s t caz c o m p a r a i a e s t e m a i u o a r i c o n t i e n t i z a r e a u n o r s i m p t o m e d i s c r i m i n a t o r i i s e face m u l t m a i d e v r e m e . A t u n c i cnd m a m a este la p r i m u l copil, s i t u a i a este m u l t m a i dificil i a p a r i i a p r i m e l o r s i m p t o m e a u c a e f e c t o izolare a m a m e i n cuplu mam-copil, care ntrzie r e c u n o a t e rea prezenei u n e i deficiene.

54

55

trice a copilului n o r m a l i pe de alt p a r t e existena unof in s t r u m e n t e accesibile n v e d e r e a d e t e r m i n r i i periodice a nive lului de dezvoltare psiho-motric a copilului. Avnd n vedere c sntem adepi convini i militm p e n t r u o d e p i s t a r e p r e c o c e a c o p i l u l u i d e f i c i e n t m i n t a l , n cele ce urmeaz vom prezenta unele date i metode pentru aprecierea nivelului dezvoltrii psihomotricitii copilului.

baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii de la un m o m e n t dat. Succint aceste caracteristici snt u r m t o a r e l e : dezvoltarea psihomotricitii nregistreaz salturi caiitative, p e b a z a u n o r a c u m u l r i c a n t i t a t i v e ; f o r m e l e n o i d e c o m p o r t a m e n t snt n t o t d e a u n a superioare celor p r e c e d e n t e ; n o i l e c a l i t i nu le d e s f i i n e a z pe cele a n t e r i o a r e , ci le includ prin r e s t r u c t u r r i succesive ; dezvoltarea psihomotricitii se p r o d u c e stadial, n e t a p e d i s t i n c t e , cu c a r a c t e r i s t i c i p r o p r i i f i e c r e i v r s t e ; transformrile din domeniul psihomotricitii snt con t i n u e i imperceptibile la intervale mici de t i m p ; d e m u l t e ori d e z v o l t a r e a p s i h o m o t r i c e s t e a s i n c r o n l a nivelul diferitelor procese i nsuiri, u n e l e avnd r i t m u r i p r o prii de dezvoltare la diverse etape de vrst. n cele c e u r m e a z , p e n t r u a v e n i n a j u t o r u l p r i n i l o r , n s p e c i a l a m a m e l o r , p r e c u m i a a s i s t e n t e l o r i e d u c a t o a r e l o r care lucreaz n colectiviti, p r e z e n t m o serie de tabele, de sene, scheme, oare ncearc s nsumeze sintetic d r u m u l unei dezvoltri psihomotrice normale. n c e r c m deci s p r e z e n t m principalele p u n c t e de r e p e r care trebuie avute n vedere n depistarea precoce. - U n a d i n t r e p r o b l e m e l e p r i n c i p a l e ale dezvoltrii p s i h o m o tricitii este dezvoltarea locomoiei. In figura 1 p r e z e n t m , d u p N. L. M u n n , i l u s t r a r e a princi palelor stadii ale dezvoltrii locomoiei. " Uneori, copilul deficient m i n t a l prezint o ntrziere im p o r t a n t n a c h i z i i a m e r s u l u i . D a t o r i t a c e s t u i fapt, a t u n c i c n d m a m a s a u cei c a r e m a n e v r e a z i n g r i j e s c c o p i l u l c o n s t a t o n t r z i e r e a a p a r i i e i u n o r faze s a u d i f i c u l t i c o n s i d e r a b i l e n nsuirea m e r s u l u i t r e b u i e s tie c acesta este un s i m p t o m care m e r i t s fie r e i n u t p e n t r u e v a l u a r e a d e z v o l t r i i c o p i l u l u i . U r m r i n d dezvoltarea psihomotricitii n ontogenez, di ferii a u t o r i i - a u n d r e p t a t a t e n i a a s u p r a a c e l o r c o n d u i t e c a r e p e r m i t c o p i l u l u i s d i a l o g h e z e " c u m e d i u l n c o n j u r t o r i, n acelai t i m p , cu sine. Ei se refer m a i ales la aspectele legate de schema corporal. Ea e s t e i m a g i n e a pe c a r e o a r e f i e c a r e despre propriul corp, imagine total i segmentar, n stare sta t i c s a u d i n a m i c , n r a p o r t u l p r i l o r c o r p u l u i n t r e ele i m a i ales n r a p o r t u r i l e acestuia cu spaiul i obiectele nconjur toare. 57

2.1.2. CUNOATEREA DEZVOLTRII PSIHOMOTRICITII - C O M P O N E N T A ESENIALA A DEPISTRII PRECOCE A COPILULUI DEFICIENT MINTAL

P s i h o m o t r i c i t a t e a se d e f i n e t e ca o f u n c i e c o m p l e x c a r e integreaz i conjug aspecte motrice i psihice i care d e t e r min reglarea comportamentului individului. Psihomotricita tea include participarea diferitelor procese i funcii psihice c a r e a s i g u r a t t r e c e p i a i n f o r m a i i l o r , ct i e x e c u i a a d e c v a t a a c t u l u i de r s p u n s . P s i h o m o t r i c i t a t e a este considerat ca o a p t i t u d i n e care se difereniaz de aptitudinile motrice generale prin faptul c im plic pe lng acestea i manifestrile funciilor p e r c e p t i v e i intelectuale. C o n i n u t u l p s i h o m o t r i c i t i i este bogat i v a r i a t . I n sfera p s i h o m o t r i c i t i i i n t r : s c h e m a c o r p o r a l , c o o r d o n a r e a d i n a m i c ( a t t a c o r p u l u i n t r e g , ct i a s e g m e n t e l o r ) , lateralitatea, coordonarea static-echilibrarea, coordona- j perc e p t i v - m o t r i c ( p e r c e p i a s p a i u l u i , r i t m u l u i i a m i c r i l o r p r o p r i i ) , r a p i d i t a t e a i i d e o m o t r i c i t a t e a (ca s i n t e z d i n a m i c a schemei corporale i coordonrile perceptiv-motrice cu sarcin motric). Conduitele psihomotrice evolueaz d u p natere progresiv n legtur cu m a t u r i z a r e a neuro-motric i cu formarea edu caional. D e z v o l t a r e a p s i h o m o t r i c i t i i l a copil p r e z i n t o s e r i e d e c a r a c t e r i s t i c i c a r e m e r i t s fie c u n o s c u t e p e n t r u c ele s t a u l a 56

59

Dezvoltarea psihomotnc

a copilului (dup R o s e V i n c e n t )
palru luni | cinci luni | ase luni | apte luni |

Tabelul

|
vederea

o lun urmrete un obiect dintr-o parte a pozi iei mediane

dou luni

trei luni

opt luni

urmrete un ntoarce capul obiect in direc pentru a urmri ie orizontal un obiect care dinlr-un ca dispare ncet pt Ia altul Se ntoarce pt. a privi pe cei care l strig gingurete, face vocalize pre lungite. scoate strigte face vocalize cnd se vorbe de bucurie, rite cu el; rde de i face voca cu hohote lize mnuind jucriile vocalizeaz citeva silabe bi ne definite

Sensibilitatea

auzul

reacioneaz la st nemicat sau sunetul clopo i ntoarce elului capul cnd se vorbete cu el emite mici su nete guturale face vocalize

fonaiunea

tonusul

i ndreapt un moment capul n pozi ie eznd

i ine bine ca pul drept, in poziie eztnd se ridic p i n se ine scurt culcat pe burt uor sprijinit se sprijinit poate i ine picioa ine in poziie rminc mult timp in pozi n poziia e rele n extensie., ezind timp n poziie ie ezind fr zind cnd se ezind sprijin exercit o i ridic capul traciune i umerii cnd uoar asu se exercit o pra antebra uoar traciu ne asupra an elor tebraului ntinde mina aezat in faa ctre o jucrie mesei pipie marginea; scu ce i se ofer tur jucria dac este pus in mina lui i trece jucria se ntoarce de dintr-o min pe spate pe in alta burt; se joac aruncnd diverse obiecte pe jos, lovete dou obiecte ntre ele ridic cubul de ine cite un cub apuc al 3-lea pe mas dac In fiecare min cub scpnd il vede; poate apuc o pasti unul; apuc ine un cub cu l; ridic de pastila ajuorice min; e toart o cea tndu-sc cu c rsturnat degetul mare zind apuc cu o min un inel pendulat n fa

poziia

culcat pe burt culcat pe burt culcat pe burt i ridic din i ridic ume se sprijin pe cnd in cnd rii i capul antebrae capul

Tonusul i mo motricitatea culcai pe burt tricitatea face micri de Urile'

se ntoarce de pe o parte pe spate

ine ferm jucria scuturind-o printr-o micare brusc involun tar

prehensiunea strnge degetul care se intro duce n mina lui

apuc cearaful i l trage spre el

ncepe o mica apuc un cub re de apucare dac l atinge i ridic juc dirijat spre ria obicei

60

61

Tabelul

(continuare)

1
celorlali

o lun

dou luni

trei luni suride rspurtzind surisului examinatorului

patru luni face vocalize cnd i se vor bete

cinci luni

ase luni distinge chipuri le strine de cele familiare

^aptc luni

opt luni se joac de-a cucu-bau

fixeaz chipul urmrete din adultului; n ochi persoana ceteaz s plin- care se depla g atunci cnd seaz prin ca i se vorbete mer; surde chipurilor cu noscute reacia de supt anticipat mo mentului sup tului

surdc n faa oglinzii

Cunoaterea

de sine n sui

se joac cu miinile, le exami neaz

culcat pe spate i apuc picioa i duce picioa culcat pe bur rele la gur e t se deba rele; se deba face micri raseaz de zind se deba dirijate pentru raseaz de un raseaz de un prosopul pus a se debarasa prosop pus pe prosop pus pe pe cap de un prosop cap cap; ntinde pus pe cap mna spre oglind; imngic imaginea privete o pas til pus pe mas lovete masa ori examineaz clo- caut o lingu se dezvelete ri care a freac linguripoclul iu prin micri ta carie cu interes czut de pcdalare i apuc coapsa i genunchii

lumii

privete ur. cub pus pe mas j recunoate bibe ronul i preg tirile pentru supt

nvarea l i m b a j u l u i legat de schema corporal; evoluia desenului reprezentnd c o r p u l u m a n . Evoluia schemei corporale la c o p i l u l n o r m a l reprezint u n alt p u n c t de reper p e n t r u prini, asistente, educatoare, p s i hologi i chiar p e n t r u m e d i c i i p e d i a t r i n demersul de depis tare precoce a c o p i l u l u i deficient m i n t a l . M o d u l , r i t m u l i n i v e l u l nsuirii schemei corporale poate s devin u n s i m p t o m care s indice o ntrziere semnificativ n dezvoltarea psihomet'Mie a copilului. In c o n t i n u a r e (n t a b e l u l 5) prezentm o schem a dez voltrii p s i h o m o t o r i i a p r i m e l o r opt l u n i , dup R. V i n c e t [182]. Aceast schem sistematizeaz datele de observaie pe t r e i .'di recii : a) sensibilitatea (vz, auz, fonaie) ; b) tonus i m o t r i citate ; c) procese de cunoatere. Toi cei interesai de evoluia c o p i l u l u i l o r v o r g-i n aceast schem principalele puncte de reper p e n t r u a aprecia i 62

controla, p e n t r u a compara dezvoltarea p r o p r i u l u i copil cu o dezvoltare oarecum standard. P e n t r u vrstele m a i m a r i , pn la d o i ani, dm u n t a b l o u de dezvoltare alctuit de u n a d i n cele m a i bune specialiste a p r i m e l o r vrste, I. Lezine [22, 23]. n schema de dezvoltare prezentat se are n vedere : sta tica i m o t r i c i t a t e a ; adaptarea-coordonarea ; posibilitile v e r bale ; j o c u r i l e ; activitile de autoservire. Dup c u m se observ, punctele de reper se diversific foarte m u l t . Datorit acestui fapt, decelarea c o p i l u l u i deficient m i n t a l , m a i ales dac g r a d u l deficienei este mic, este t o t m a i d i ficil. Recomandm ca orice ntrziere care se nregistreaz n dezvoltarea m a i m u l t o r puncte de reper s constituie un m o t i v p e n t r u a consulta un specialist. N u m a i n f e l u l acesta p u t e m asigura o depistare precoce. 63

Tabelul

T a b l o u de dezvoltare
Static i motrici tate 4 luni Greutate : 6 kg nlime : 60 cm Dcntiie : 0 6 luni = Greutate : 7 kg nlime : 64 cm Dcntiie : 1 dinte I.ungit pe spate, pe o parte, pe pintcce Adaptare-coordonare

(dup I. Lezine)
Posibiliti verbale V Jocuri Alimentare toalet

Se ridic i se reazm pe miini cnd este pus pe pntece:

Vocalizeaz clnd i se vor Scutur jucria cu o mi- Pune cite o d a t mina pe bete, ride in hohote. care brusc biberon, l recunoate din luna a treia

St iu sus in arc: l'edalare variat ; sc arcu iete puternic ; st aezat nceputul tiritu1 iii prin alunecare cu reazem; apuc cu pal ma.

Gingureje, se joac cu i prinde picioarele, n propria voce, ride i face cepe s prind obiecte vocalize, innd o jucrie. ndeprtate

Bea din ceac, sugindu-i marginea

8 luni Greutate : 8 kg nlime : 67 cm Dentiie : 2 incisivi

St mult timp ae Se ridic pentru a sc. ae za ; se rostogolete com zat n scunelul plet, apuc bine cu dege inalt i n arc tul mare.

Face. vocalize cu mai mul Se joac aruncind obiec te silabe ; ba, pa, ma, tele pe jos i lovindu-le da, ta unul de altul

Mininc cu linguria pireu i alimente mai solide.

10 luni = Greutate : 8,50 kg nlime : 68 cm Dentiie : 4 incisivi

St n picioare iu arc

n picioare, cu sprijin de plaseaz un picior, apuc perfect

Spune trti cuvinte

Se joac de-a cucu, pune un obiect ntr-o cutie

Bea din ceac sau din p hrel, dac i se ine la gur.

1 4 - 1 5 luni = Greutate : 9,500 kg nlime : 72 cm Dentiie : 10 dini

Se arunc nainte ca Exploreaz in toate direcs mearg iile ; se car pe mobile

Spune c.i-.ci cuvinte

Se joc de-a umplutul Bea singur, ncepe s mi golitul, ncepe s asam nince singur citeva lingu bleze jucrii rie

18 luni = Greutate : 10 kg nlime : 75 cm Dentiie : 12 dini

Fuge pe virful pi cioarelor

Urc scara inut de min impinge un obiect cu piciorul

Spune ase pin la zece cu vinte

i plac jucriile care se mping sau se trag ; 11 intereseaz pozele

Se cere la oli n timpul zilei ; poate pune la locul lor unele obiecte

24 luni = Greutate 12 kg nlime : 80 cm Dentiie : 18 dini

Mereu n micare Urc i coboar singur scara i caut echilibrul

Asociaz mai multe cu vinte ntr-o fraz

Jocuri de imitare ale acti ncepe s-i scoat ghetuvitilor adultului ele

64

65

2.1.3. PSIHOPATOLOGIA PRIMEI VIRSTE

I n p a r a g r a f u l d e fa, a d o p t n d u n p u n c t d e v e d e r e p s i hopatologic, p r e z e n t m n o m i n a l i z a t e acele s i m p t o m e care pot fi luate n considerare n depistarea precoce a unei tulburri neuro-psihice legate direct sau indirect de o deficien mintal. P u n c t u l de plecare al acestei ncercri l constituie cerce trile lui L. Kreisler, care se ocup de m u l i ani de psihopa tologia p r i m i l o r ani. El ncearc o clinic descriptiv b a z a t pe d i f e r i t e m o d u r i d e e x p r e s i e ale s i m p t o m e l o r . R e i n e m p a t r u modaliti de expresie : expresia somatic ; t u l b u r r i l e de d e z v o l t a r e ; expresia motric ; t u l b u r r i ale e x p r e s i e i m i n t a l e . D e f i c i e n a m i n t a l p r e c o c e i p o a t e gsi u n m o d -pecific de manifestare n unul, mai multe sau chiar toate ace-te m o daliti de expresie. n tabelul 7 p r e z e n t m simptomele nominalizate i uor observabile n mica copilrie. Tabelul Simptomatologia psihopatologic a primilor ani DEVIAII ALIMENTARE Selecia alimentar. Tulburri de automatizare. Inadecvri motrice, ab sena masticaiei, persistena deglutiiei primare, bulimie. TULBURRI ALE EXPRESIEI MOTRICE a) anomalii globale : hiperactivitate, excitaie, agitaie, apatie, inerie ; b) activiti organizate electiv : automutilarea (lovirea capului, smulge rea prului etc), activiti ritmice, stereotipe, (balansarea corpului, micri cefalogiricc) ; c) convulsii. TULBURRI DE DEZVOLTARE a) tulburri globale : ntrziere n dezvoltare, dizarmonie ; b) tulburri elective sau pariale de psihomotricitate : ax corporal, lo comoie, prehensiune ; c) tulburri de limbaj : ntrziere n dezvoltarea limbajului; vocabular redus ', defecte dc pronunie multiple ; dificulti multiple de comu nicare verbal ; d) inadaptare n relaiile cu obiectele : dezinteres, ataament excesiv, activiti ludice anormale ; e) inadaptare n relaiile cu persoane : ntrzierea socializrii. 7

T o i cei c a r e v i n n c o n t a c t c u c o p i l u l m i c p o t s d e s c o p e r e , pe baza observaiilor, prezena u n u i a sau m a i m u l t o r simptome d i n s e r i a p r e z e n t a t m a i sus. C o n s t a n a s i m p t o m e l o r p e o p e rioad mai mare de t i m p ndreptete pe observator s orien teze copilul spre un m e d i c specialist.

2.1.4. METODE PENTRU MSURAREA NIVELULUI DEZVOLTRII PSIHOMOTORII

M a j o r i t a t e a a u t o r i l o r c a r e s-au o c u p a t d e v r s t e l e m i c i s n t de p r e r e c n o i u n i l e de v r s t m i n t a l " (V. M.) i coei'icent d e i n t e l i g e n " (Q. I.) u t i l i z a t e n m o d c u r e n t d e t e s t e l e t e l i g e n n u s e p o t a p l i c a l a copii f o a r t e mici. D a t o r i t a c e s t u i f a p t s-au c u t a t a l t e s o l u i i . Astfel, A . G e s e l l [56 a ] p l e a c d e la definirea c o m p o r t a m e n t u l u i ca echivalent al inteligenei n sensul capacitii generale de a d a p t a r e . El consider copilul ca un organism n dezvoltare, a crui cretere se e x p r i m prin c o m p o r t a m e n t e sau modaliti de a reaciona din ce n ce mai complex, mergnd de la reacii simple la actul v o l u n t a r antici pativ, de la primele sencete la cuvnt. Ordinea succesiunii c o m p o r t a m e n t e l o r e aceeai p e n t r u toi indivizii, difer n u m a i r i t m u l d u p care se succed. A. Gesell utilizeaz t e r m e n u l de coeficient de dezvoltare" (Q. D.), c a r e r e p r e z i n t d e f a p t u n r a p o r t n t r e v r s t a m a t u r i z r i i " (V. M.) i v r s t a c r o n o l o g i c " (V. C ) . Utilizarea Q. D. prezint dou avantaje : p e r m i t e aborda r e a u n u i d i a g n o s t i c m a i p r e c i s : de e x e m p l u , o n t r z i e r e de 3 l u n i la 12 l u n i e m u l t m a i g r a v d e c t o n t r z i e r e de 3 i u n i la 3 a n i ; n t r - u n caz ea se e x p r i m p r i n t r - u n Q. D. de 75 , iar n cellalt p r i n t r - u n Q. D. de 9 2 % ; p e r m i t e i stabilirea unui diagnostic cu condiia ca proporia dezvoltrii n o r m a l e s rmn constant. n literatura de specialitate se arat c valoarea predctiv a scrilor de d e z v o l t a r e este n u m a i n cazurile n care se con s t a t o r e t a r d a r e p r o n u n a t a dezvoltrii, de regul expriinal p r i n t r - u n Q. D. i n f e r i o r lui 70. T r e b u i e s p r e c i z m de la n c e p u t f a p t u l c ar fi roare s s e c r e a d c s c r i l e d e d e z v o l t a r e a r p u t e a a r t a c u p r ai/ie 67

66

c u m v a f i i n t e l i g e n a u l t e r i o a r . A c e s t e p r o b e n u m s o a r in teligena, ci n u m a i un r i t m de dezvoltare general. In continuare v o m prezenta principalele teste de dezvol tare utilizate n literatura de specialitate, teste care implicit pot fi utilizate n d e p i s t a r e a precoce a copilului deficient m i n t a l . n p r i m a parte a prezentrii vom cuta s facem un inven tar al acestor teste nsoite de succinte comentarii. In p a r t e a a doua v o m expune pe larg trei i n s t r u m e n t e care considerm c pot fi utilizate i a v u t e n vedere n p r i m u l rnd de ctre psi hologi i m e d i c i .

P e n t r u fiecare etap de dezvoltare investigat snt prev z u t e u n n u m r d e 1 0 i t e m i . I t e m i i s n t r e p a r t i z a i p e cele p a t r u d o m e n i i ( P , L, C, S) n a a fel n c t s e x i s t e o e c h i l i b r a r e , i nnd s e a m a de i m p o r t a n a fiecrui d o m e n i u n e t a p a respectiv. P e n t r u a ilustra scara Brunet-Lezine, p r e z e n t m pe scurt p r o b e l e a c e s t e i s c r i p e n t r u v r s t e l e de o l u n , 6 l u n i , 12 l u n i i 3 a n i . Calcularea coeficientului de dezvoltare (Q.D.) se face n u m a i d e l a 4 l u n i . D e l a p a t r u l u n i c o t a r e a s e face i n n d s e a m a d e d a t e l e d e m a i jos : 3 zile de i t e m r e u i t la v r s t e l e de 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 l u n i . 6 zile de i t e m r e u i t la v r s t a de 12 l u n i . 9 zile de i t e m r e u i t la v r s t e l e de 15, 18, 21, 24 l u n i . 1 8 zile d e i t e m r e u i t l a v r s t a d e 3 0 l u n i . 1 l u n de i t e m r e u i t la vrsta de 3 ani. 2 luni de item reuit la vrsta de 45 ani. Coeficientul de dezvoltare se calculeaz d u p formula : _ v r s t a n zile de d e z v o l t a r e w.t-). vrsta real Scara elaborat de Brunet-Lezine este nsoit de un ndru m t o r de utilizare.

2.1.4.1. S C A R A G E S S E L

P r i m a scar de dezvoltare psiho-motric care a cunoscut i c u n o a t e i azi o m a r e r s p n d i r e e s t e s c a r a l u i A . G e s e l l [56 a ] . A c e s t a u t o r r e i a n 1926 p r e o c u p r i l e l u i S z a r d i S i m o n c a r e c u z e c e a n i n a i n t e i p r o p u s e s e r s s t a b i l e a s c , p r i n e x a m i n r i , o s e r i e de d a t e cu p r i v i r e la m o t r i c i t a t e i la d e z voltarea copilului mic. Gesell efectueaz aceste cercetri n la b o r a t o r u l s u d i n Y a l e (S.U.A.), u n d e c u a j u t o r u l n r e g i s t r r i i cinematografice analizeaz c o m p o r t a r e a copiilor mici i descrie e t a p e l e de e v o l u i e a a c e s t u i c o m p o r t a m e n t s t a b i l i n d o s c a r . El i n u m e t e p r o b e l e b a b y t e s t s " , d e n u m i r e m p r u m u t a t d e toate scrile de dezvoltare elaborate ulterior.

2.1.4.2. S C A R A B R U N E T - L E Z I N E

2.1.4.3. T E S T U L B D H L E R l H E T Z E R

Inspirndu-se d u p Gesell, B r u n e t - L e z i n e construiete u n test c a r e e s t e c u n o s c u t s u b d e n u m i r e a s c a r a B r u n e t - L e z i n e [23], f o a r t e r s p n d i t m a i a l e s n E u r o p a . O v o m p r e z e n t a n a m n u n i m e , e a i n t r n d n t r - u n fel s a u a l t u l n b a t e r i a c u r e n t p e c a r e p s i h o l o g i i t r e b u i e s-o a i b p e n t r u d e p i s t a r e a precoce i diagnosticarea deficienei m i n t a l e la vrstele mici. Probele sau mai precis itemii testului u r m r e s c ca i la Gesell investigarea a p a t r u domenii : 68 m o t o r - p o s t u r a l (P), l i m b a j (L), c o n d u i t de a d a p t a r e f a de o b i e c t e (C), r e l a i i sociale i p e r s o n a l e (S).

B i i h l e r i H e t z e r [26] a l c t u i e s c i e i u n t e s t c u a j u t o r u l cruia investigheaz c o m p o r t a m e n t u l copilului mic ntr-o serie de direcii b i n e precizate : recepia senzorial, micri ale cor p u l u i i s t p n i r e a acestor micri, socializarea, nvarea, m a nipularea, productivitatea intelectual. D a t e l e n o r m a t i v e s-au c u l e s p e b a z a o b s e r v r i i c o n t i n u e , t i m p d e 2 4 d e o r e , a f i e c r u i a d i n t r e copiii l u a i n s t u d i u . S-au r e i n u t n u m a i acele manifestri care, a p r n d la 66% d i n t r e copiii d e o a n u m i t v r s t a , e r a u c o n s i d e r a t e s e m n i f i c a t i v e . S-a u r m r i t e v o l u i a c o p i i l o r d i n p r i m a l u n p n l a 6 a n i . P e n t r u f i e c a r e n i v e l d e d e z v o l t a r e s-au f i x a t c t e 1 0 p r o b e . 69

Tabelul

2.1.4.5. SCARA INSTITUTULUI DE IGIEN BUCURETI D i n t r e preocuprile existente n ara noastr a m i n t i m pe cele ale c o l e c t i v u l u i de Igien i sntate public (colectivul de igiena copiilor i t i n e r i l o r ) Bucureti, care a elaborat o Me todologie de examinare i urmrire a dezvoltrii neuropsihice la copiii ntre 136 l u n i " . Evoluia este urmrit n p a t r u d o m e n i i comportamentale : a) motor, b) cognitiv, c) verbal, d) socio-afectiv. Metodologia elaborat ofer posibiliti de urmrire l o n g i tudinal a evoluiei neuropsihice, permind evidenierea t u l b u rrilor i deficienelor n dezvoltare, p r e c u m i fenomenul de retard. La elaborarea acestei metodologii a lucrat un colectiv a l ctuit d i n I. Chiriac, A . C h i t u , L. T r i f o n i E. T r i f o n .

5 3

Ridic capul uneori, cnd este inut n poziia aezat. Culcat pe spate, ridic capul. Culcat pe spate, cu picioarele n flexie face micri de pe:Ialare. Reacioneaz la zgomotul clopoelului. i n e n min, p e n t r u o clip, o jucrie. Fixeaz cu privirea faa e x a m i n a t o r u l u i . i n u t vertical, se sprijin pe picioare. Culcat pe spate, trage un prosop pus pe cap. Ridic cubul p u s pe mas. i n e dou cuburi, u n u l n fiecare mn si privete la al treilea. B a l e n m a s cu o linguri. Aezat, a p u c cu o m n j u c r i a b a l a n s a t n faa lui. Merge cnd este i n u t de o m n . P r i n d e un al treilea cub privind cele dou pe care deja le ine n mn. A r u n c un cub n joc. I m i t zgomotul linguriei eu care e x p e r i m e n t a t o r u l b a t e n mas. Rostogolete m i n g e a pe o planet. ncearc s mzgleasc slab d u p ce i se d e m o n s t r e a z . Construiete o p o a r t cu cuburi. A s a m b l e a z imagini din dou pri, Copiaz un cerc. C o m p a r d o u linii. E x e c u t trei o r d i n e . Repet 6 silabe.

c ~
'o

2.1.4.6. FIELE DE DEZVOLTARE PSIHO-MOTRIC Elaborate de Centrul de neuropsihiatrie infantil Timi oara, sub c o n d u c e r e a dr. Eliza Ionescu, p r e z i n t o valoare p r a c tic d e o s e b i t d e m a r e , d o v e d i n d u - s e i n s t r u m e n t e o p e r a t i v e n depistarea precoce a copiilor cu deficien m i n t a l . Aceasta este o baterie util n examinarea i depistarea precoce a deficien ei mintale. De a c e e a p r o p u n e m p s i h o l o g i l o r i m e d i c i l o r o b a t e r i e d e p r o b e c a r e n e x p e r i e n a n o a s t r s-a d o v e d i t a f i d e o sebit de util n e x a m i n a r e a i depistarea precoce a copiilor cu deficien mintal. In aceast baterie am i n t r o d u s n p r i m u l rnd Fiele de dezvoltare psiho-motric", care p e r m i t o dece lare a t u l b u r r i l o r n e u r o p s i h i c e nu n u m a i de ctre specialiti, p u t n d fi aplicate i de ctre prini, asistente, i e d u c a t o a r e . Alturi de Fie" n bateria propus am introdus scara Brunet-Lezine i Denver, p e n t r u c ambele acoper necesitile de i n v e s t i g a r e a c o p i i l o r de 06 a n i .

'c -

c ^

2.1.4.4. TESTUL SCHOLL Este u n test m i t , c u aplicaie rapid p e n t r u copii ntrziai grav i surdomui n vrst de 1 an i jumtate 3 a n i i j u mtate, i

FIELE DE DEZVOLTARE PSIHO-MOTORIE A COPIILOR NTRE 06 A N I E s t e v o r b a d e f a p t d e t r e i fie s e p a r a t e : a ) fia p e n t r u 0 1 an ; b) fia p e n t r u 13 a n i ; c) fia p e n t r u 36 a n i . 71

70

72

73

INDICAII. CERINE GENERALE % O b s e r v a i a n e c e s i t o a t m o s f e r de c a l m ; se v o r r e d u c e sursele de excitaie din jur. # I n a p r e c i e r i , e x a m i n a t o r u l s e v a b a z a ct m a i m u l t p e observaii proprii. Informaiile furnizate de aparintori t r e b u iesc v e r i f i c a t e p r i n o b s e r v a i i p r o p r i i . # F i e c a r e e l e m e n t d i n fi v a t r e b u i o b s e r v a t d e m a i m u l t e o r i i n u m a i d u p a c e e a s e v a face n o t a r e a . # E x a m i n a t o r u l va avea la n d e m i n trusa cu obiectele necesare investigaiei. La toate examinrile se va utiliza ace eai t r u s . 74

Q E x a m i n a r e a s e n c e p e c i t i n d F i a d e d e z v o l t a r e d e jos n sus. I t e m i i s n t g r u p a i p e i n t e r v a l e d e 3 l u n i i n u m e r o t a i n c a d r u ] fiecrei g r u p e . N u m e r o t a r e a s e r e i a d e l a 1 n c a d r u l fie crui trimestru. INDICAII SPECIALE

0 3 luni 1, 2, 3 a p a r de la n a t e r e : 1 se declaneaz atingnd buzele i z o n a din j u r u l lor ;

4 este schiat n prima lun i evident dup trei luni ; 6 ctre trei luni capul este i nut pe linia median ; 7 apuc doar cu degetele ;

75

 8 apare dup dou luni ; 9 schiat iniial, ctre trei luni urmrete vizibil obiectivele din apropiere. 36 luni 1 culcat pe spate, mic vioi, alternativ, membrele infe rioare ; 3 pstreaz mult timp poziia ridicat a c a p u l u i ; 9 urmrete persoana n mi care la o distan de 12 me tri. 69 luni 1 trunchiul susinut vertical, picioarele pe sol, schieaz vo

luntar pai ; performana este deosebit de reflexul de spri jinire cu picioarele nainte, automat, care apare i n prima lun ; 6 ine n fiecare mn cte un cub, l intereseaz al treilea, arunc uneori un cub din m n, pentru a-1 apuca pe cel prezentat. 912 luni 6 ntoarce capul zgomotului ; n direcia

A c e s t e fie s n t d e f i n i t e c a n i t e i n s t r u m e n t e d e urmrire a d e z v o l t r i i p s i h o - m o t o r i i a c o p i l u l u i n t r e 0 6 a n i i de d ep i s t a r e p r e c o c e a t u l b u r r i l o r neuropsihice i mai ales a copiilor cu deficien m i n t a l n v e d e r e a intervenirii la t i m p cu o t e r a p i e a d e c v a t . n e l a b o r a r e a l o r s-a i n u t c o n t d e p r i n c i p a l e l e d a t e e x i s t e n t e n l i t e r a t u r a d e s p e c i a l i t a t e n a c e s t d o m e n i u i s-a f r u c t i ficat d i n p l i n e x p e r i e n a p r a c t i c a C e n t r u l u i d e n e u r o p s i h i a t r i e din T i m i o a r a c o n d u s de dr. Eliza Ionescu, care n fapt este i a u t o a r e a fielor. Fiele snt astfel alctuite nct s p o a t fi u o r m a n e v r a t e d e c t r e t o i cei c a r e l u c r e a z i n g r i j e s c copiii ( p r i n i , s u r o r i , asistente, educatoare). Ele pot i snt utilizate n m o d c u r e n t n e x a m i n a r e a copiilor n t r e 06 ani n L a b o r a t o r u l de s n t a t e m i n t a l i ar p u t e a fi utilizate cu succes i n policlinicile d e copii. Fiele p r e z i n t o serie de a v a n t a j e : itemii snt clar f o r m u lai, m a n e v r a r e a c o p i l u l u i n t i m p u l e x a m i n r i i e s t e facil, aprecierea i n o t a r e a rezultatelor este uor de fcut i standar dizat, exist i un n d r u m t o r care e x p u n e n m o d detaliat t e h nica de e x a m i n a r e , n o t a r e a i aprecierea periodic, constituirea bilanului dezvoltrii psihomotorii a copilului. _^ I t e m i i c a r e a l c t u i e s c cele t r e i fie d e d e z v o l t a r e s n t g r u p a i p e e t a p e d e d e z v o l t a r e i n c a d r u l fiecrei e t a p e v i z e a z p a t r u d o m e n i i : 1) c o n t r o l u l p o s t u r a l i m o t r i c i t a t e a s i m p l ; 2) m o t r i c i t a t e a fin-utilitar ; 3) d e z v o l t a r e a m i n t a l i l i m b a j u l ; 4) s o c i a l i z a r e a . Fia dezvoltrii psiho-motorii a copilului ntre 012 luni g r u p e a z i t e m i i pe p a t r u e t a p e : a) 0 3 l u n i ; b) 3 6 l u n i ; c) 69 luni i d) 912 luni. In c a d r u l fiecrei e t a p e exist g r u pai n o r d i n e a dificultilor cte 1415 itemi. F i a d e d e z v o l t a r e a c o p i l u l u i d e 1-3 a n i c u p r i n d e t r e i e t a p e : a) 1 2 1 8 l u n i ; b) 1 8 2 4 l u n i ; c) 2 4 3 6 l u n i . In c a d r u l fiecrei e t a p e s n t r e p a r t i z a i n o r d i n e a d i f i c u l t i l o r c t e 1 8 itemi. Fia de dezvoltare motorie a copilului ntre 36 ani gru p e a z i t e m i i pe t r e i e t a p e : a) 3 4 a n i ; b) 4 5 a n i ; c) 5 6 ani. P e n t r u fiecare g r u p de vrsta snt p r e z e n t a t e cte 12 itemi. 77

11 poate ine n mn un cre ion, urmrete intermitent urma pe hrtie.

NOTAREA O P e n t r u f i e c a r e p e r f o r m a n , n o t a r e a s e face c u u n p u n c t n rndul corespunztor, n coloana n care se ncadreaz vrsta copilului examinat. # P u n c t e l e vor fi u n i t e cu o linie c o n t i n u care t r e b u i e c o m p a r a t cu linia roie ce indic dezvoltarea standard. # Linia trimestrial care unete punctele acordate poate f i d i s c o n t i n u d a c u n e l e p e r f o r m a n e n u a u fost n d e p l i n i t e . I n c a z u l liniei d i s c o n t i n u i , r m n e r i l e n u r m s n t r e p e d e v i z i b i l e i pot fi u r m r i t e n d e z v o l t a r e a u l t e r i o a r . APRECIEREA CANTITATIVA # R e a l i z a r e a i n t e g r a l a p e r f o r m a n e l o r t r i m e s t r i a l e , n r a p o r t cu vrsta, d un scor s t a n d a r d c o r e s p u n z t o r u n e i . valori d e 1 0 0 % . (De e x e m p l u l a 3 l u n i o b i n e r e a a 1 4 p u n c t e , r e p r e zint o p e r f o r m a n c o r e s p u n z t o a r e valorii de 100%). # C a l c u l u l s c o r u l u i o b i n u t se face d u p f o r m u l a : Ex. la 12 l u n i obine 40 p u n c t e

nr. puncte obinute X100 40x100 tt. -7~- =67,7% n r . pct. specifice virstei 59 # Se vor considera n limite n o r m e l e i valori care ating 9 0 9 5 % din valoarea standard. x= 76

79

INDICAII. CERINE GENERALE % 9 O b s e r v a i a n e c e s i t o a t m o s f e r de c a l m ; se v o r r e d u c e n a p r e c i e r i , e x a m i n a t o r u l s e v a b a z a cit m a i mult pe 1218 luni

INDICAII SPECIALE 2436 luni 3 : nu se sprijin ; nainteaz alternnd picioarele ; cnd trep tele snt prea nalte, nain teaz lateral, avansnd ace lai picior. 4 : caut societatea copiilor ; se antreneaz n joc cu e i ; i afirm proprietatea asupra ju criilor. 7 : n desenul spontan este n stadiul mzglelii copiaz cu oarecare asemnare forme geometrice simple i linii. 13 : numr automat, nu are noiunea de n u m r ; distinge corect singularul de plural. 81

sursele de excitaie din jur. observaii proprii. Informaiile furnizate de aparintori t r e b u iesc v e r i f i c a t e p r i n o b s e r v a i i p r o p r i i . 0 F i e c a r e e l e m e n t d i n fi # E x a m i n a t o r u l va avea la va trebui observat ntreaga de trus mai cu m u l t e o r i i n u m a i d u p a c e e a s e v a face n o t a r e a . ndemn obiectele necesare investigaiei. La toate e x a m i n r i l e se va u t i liza a c e e a i t r u s . 0 Examinarea se ncepe citind Fia de dezvoltare de jos n sus. I t e m i i snt g r u p a i i n u m e r o t a i pe t r e i i n t e r v a l e (pri mele d o u de 6 luni i u l t i m u l de 12 luni). N u m e r o t a r e a se reia de la 1 n fiecare i n t e r v a l . 9 Dac majoritatea exigenelor dintr-un interval snt itemilor caracteristice n deplinite se trece la testarea urmtoare. 80 seciunii

7 : sursa sunetului nu trebuie vzut de copil ; clopoelul se agit la 23 m n spatele co pilului. 12 : i se arat obiectul i i se cere s-1 aduc. 17 : copilul trebuie s identi fice cteva imagini familiare (ctre sfritul semestrului). 1824 luni 1 : nevoia de a urina este anunat fie mimie, fie ono matopeic, fie cu un cuvnt simplu, naintea relaxrii sti.icterului. 8 : spontan ridic obiectele v i o a r e care-1 intereseaz i le 6 copilul deficient mintal

ntinde mamei sau examina torului (ofer sau cere" expli caii). 9 : se utilizeaz tic-tacul cea sului sau fonetul unei hrtii n spatele copilului. 14 : cunoate denumirea i are sensul colaborrii. 17 : construiete propoziii simple (subiect-)-predicat) are sensul pluralului. 18 : folosete EU TU.

14 : vocabular variabil tle la copil la c o p i l ; cuvintele se re fer- mai ales la obiectele din mediul nconjurtor i familiar copilului. 15 : salut spontan sau rs punde la salut. 18 : nelege i poate reda ac iuni foarte simple, utilznd ae. imagini sau povestioare nv-

2.1.5. INDICAII GENERALE N LEGTUR C U EXAMINA REA COPILULUI CU AJUTORUL FIELOR DE DEZVOLTARE Copilul mic p u n e p r o b l e m e speciale n stabilirea contactu l u i . D e a c e e a n u s e v a face n i c i o e x a m i n a r e p n c n d e x a m i n a t o r u l i n d i f e r e n t cine este el nu va avea c e r t i t u d i n e a c a s t a b i l i t u n c o n t a c t afectiv c o r e s p u n z t o r c u c o p i l u l . D a c a c e a s t r e l a i e a f e c t i v n u a fost s t a b i l i t , e x a m i n a r e a e s t e am nat. Ea va fi nceput n u m a i atunci cnd copilul accept rela ia i c o l a b o r a r e a . E x a m i n a r e a trebuie s se desfoare ntr-o atmosfer de calm i linite. P e n t r u aceasta se vor r e d u c e la m a x i m u m sur sele d e e x c i t a i e d i n j u r . D a c n t i m p u l e x a m i n r i i c o p i l u l d semne de nelinite, de plictiseal i nervozitate, investigarea se n t r e r u p e i se reia n alt edin. A p r e c i e r e a u n o r i t e m i s e v a face d u p o b s e r v a i i r e p e t a t e . Examinarea se ncepe prin notarea datelor personale (numele i prenumele, data naterii i data examinrii). E x a m i n a r e a ncepe n t o t d e a u n a de la i t e m u l 1 nscris n g r u p a d e vrst c r e i a i c o r e s p u n d e c o p i l u l . n cazul n care se constat c copilul nu reuete s p a r c u r g m a i m u l t d e 34 i t e m i d i n cei p r e v z u i p e n t r u v r s t a respectiv, atunci e x a m i n a t o r u l va orienta investigaia i Ia itemii din grupa de vrsta inferioar. Dac copilul r e u e t e la 910 din itemii vrstei sale, i n vestigarea se va continua i la grupa de vrsta imediat supe rioar. NOTAREA, COMPLETAREA I APRECIEREA REZULTATELOR C o m p o r t a m e n t u l copilului p r e v z u t de fiecare i t e m din fi e s t e a p r e c i a t c a fiind c o r e s p u n z t o r v r s t e i i n a c e s t caz i s e a c o r d u n p u n c t , fie n e c o r e s p u n z t o r i a t u n c i n u i s e acord p u n c t u l . P u n c t u l este t r e c u t cu cerneal sau cu creionul n fia d e e x a m i n a r e n d r e p t u l i t e m u l u i i p e c o l o a n a v r s t e i corespunztoare, alturi de linia care e x p r i m dezvoltarea n o r mal standard. Dac copilul nu obine punctul, spaiul din d r e p t u l i t e m u l u i r e s p e c t i v v a f i h a u r a t . D u p c e s-a t e r m i n a t e x a m i n a r e a , p u n c t e l e obinute snt u n i t e cu o linie c o n t i n u ( d a c a o b i n u t p u n c t e la f i e c a r e i t e m ) . L i n i a p o a t e s fie i d i s c o n t i n u d a c u n e l e p e r f o r m a n e n u a u fost n d e p l i n i t e . R m n e r i l e n u r m h a u r a t e fiind u o r i r e p e d e vizibile. 83

NOTAREA O P e n t r u f i e c a r e p e r f o r m a n , n o t a r e a s e face c u u n punct. P u n c t u l se p u n e n rndul corespunztor i n coloana n care se ncadreaz vrsta examinatului. 0 P u n c t e l e v o r fi u n i t e cu o l i n i e c o n t i n u . A c e a s t l i n i e trebuie c o m p a r a t cu linia roie ce indic dezvoltarea s t a n d a r d . % Linia care u n e t e p u n c t e l e a c o r d a t e p o a t e fi i discon t i n u , d a c u n e l e p e r f o r m a n e n u a u fost n d e p l i n i t e . APRECIEREA CANTITATIVA 0 Realizarea integral a performanelor corespunztoare v r s t e i d u n scor s t a n d a r d e g a l c u 1 0 0 % . (De e x e m p l u l a 1 8 luni copilul obine 18 p u n c t e . La acestea se adaug 59 p u n c t e ce r e p r e z i n t p e r f o r m a n a a n u l u i I. D e c i 18 + 59 = 77 p u n c t e corespunde unei dezvoltri standard de 100%). 0 Calcularea scorului mula : i n d i v i d u a l (S. I.) se face d u p for

S.I.=

(nr. p c t . o b i n u t e + 5 9 ) X l 0 0 scor standard

Scor s t a n d a r d 18 l u n i : 24 l u n i : 77 p u n c t e 95 p u n c t e

Se vor considera n limite n o r male i valori care ating 9095% din v a l o a r e a s t a n d a r d . 82

36 l u n i : 113 p u n c t e

84

85

INDICAII. CERINE GENERALE 0 O b s e r v a i a n e c e s i t o a t m o s f e r de c a l m , se v o r r e d u c e sursele de excitaie din jur. n a p r e c i e r i e x a m i n a t o r u l s e v a b a z a cit m a i m u l t p e observaii proprii. Informaiile furnizate de aparintori t r e b u iesc v e r i f i c a t e p r i n o b s e r v a i i p r o p r i i . % F i e c a r e e l e m e n t d i n fi v a t r e b u i o b s e r v a t d e m a i m u l t e ori i n u m a i d u p a c e e a s e v a face n o t a r e a . 0 E x a m i n a t o r u l va avea la n d e m n trusa cu obiectele necesare investigaiei. La toate examinrile se va utiliza aceeai trus. E x a m i n a r e a se n c e p e c i t i n d fia de d e z v o l t a r e de jos n sus. Itemii snt grupai pe intervale de un an i n u m e r o t a i n c o d u l fiecrei g r u p e . INDICAII SPECIALE
34

NOTAREA 0 P e n t r u fiecare p e r f o r m a n se acord un p u n c t care se noteaz n rndul corespunztor i n coloana n care se nca dreaz vrsta copilului examinat. 0 P u n c t e l e v o r fi u n i t e cu o l i n i e c o n t i n u c a r e t r e b u i e comparat cu linia p u n c t a t care indic dezvoltarea standard. % Linia care u n e t e p u n c t e l e poate fi discontinu dac u n e l e p e r f o r m a n e n u a u fost n d e p l i n i t e . n c a z u l l i n i e i d i s c o n tinui, rmnerile in u r m snt r e p e d e vizibile i p o t fi u r m r i t e n dezvoltarea ulterioar. APRECIEREA CANTITATIVA C a l c u l u l s c o r u l u i i n d i v i d u a l (S.I.) s e face d u p f o r m u l a : S.I.= , ... , . , . , . (nr. puncte o b i n u t e + 1 1 3 ) X 1 0 0 Scorul standard Scor standard 34 a n i : 125 p u n c t e 4 5 a n i : 137 p u n c t e 56 a n i : 149 p u n c t e

ani

2, 3 nti i se arat i apoi i se cere s fac la f e l ; 5 i se arat copilului figurile asamblate, apoi se separ n buci i i se cerc s le com pun la loc ; 8 se arat mai nti desenul ; 9 desenul cu linii se prezint in trei poziii ; 11 se dau cinci comenzi, pune cubul pe cutie . . . n cutie . . . naintea c u t i e i . . . in spatele cutiei .. . sub cutie. 47> a n i 1, 2, 3 nti i se arat apoi i se cere s fac la fel; 4 se arat cartonaul cu cu lori ; 5 se arat mai nti desenul.

7 0 Focul e.ste fierbinte, ghea a e s t e . . . 0 Mama este femeie, tata este ... O Un cal este mare un oa rece este . . . 8 se utilizeaz cartonaul cu cele 20 de verbe din care co pilul trebuie s tie 13, 11 ace leai comenzi ca la 34 ani : trebuie 56 ani 1, 2 nti i se arat i apoi i se cere s fac la f e l ; 3 se utilizeaz setul de figuri desenate ; 5 ,,Din ce este fcut lin gura . . . ua .. . gheata ;" 7 se compar musca i flutu rele ; 8 se arat mai nti desenul ; 12 se cere definirea a 9 cu vinte : mingea . . . masa . . . lacul... casa . . . gardul... perdeaua . . . t a v a n u l . . . m rul . . . pardoseaua . . .

Se v o r c o n s i d e r a n l i m i t e n o r m a l e i valori care ating 9095% din valoarea standard.

Pe lng aceast apreciere vizual care uureaz m u l t d e pistarea sectoarelor n care copilul prezint u n e l e deficiene, fia p e r m i t e i o a p r e c i e r e c a n t i t a t i v a p e r f o r m a n e l o r c a r e ne furnizeaz o serie de informaii cu privire la g r a d u l r m n e r i i n u r m a copilului e x a m i n a t . Se consider c obinerea de p u n c t e la toi itemii vrstei reprezint o dezvoltare n o r m a l egal cu 100%. Dac copilul nu rezolv toi itemii ci n u m a i o parte, atunci s c o r u l i n d i v i d u a l (S. I.) e s t e d a t d e p r o p o r i a p e c a r e o r e p r e zint aceast p a r t e din totalul itemilor vrstei. Calculul scorului i n d i v i d u a l (S. I.) s e face d u p f o r m u l a
c

[nr. puncte o b i n u t + (S.st.s.v.)]X100,

n care : Sc. St. r e p r e z i n t scorul s t a n d a r d p e n t r u vrsta respec tiv, scor c a r e c u p r i n d e t o i i t e m i i d e z v o l t r i i p s i h o - m o t o r i i d e la natere pn la vrsta respectiv pe care o are copilul n m o m e n t u l examinrii ; s. v. reprezint n u m r u l de itemi cuprini n etapa de vrsta cu care ncepem examinarea. D m m a i jos trei e x e m p l e : Cazul 1 . C o p i l u l D . F . d e 3,8 a n i a o b i n u t 13, p u n c t e r e zolvnd c u s u c c e s i i t e m u l 1 d e l a g r u p a d e 4 5 a n i . 87

86

deci o dezvoltare n o r m a l . Cazul 2. C o p i l u l R. N. de 3,10 l u n i a o b i n u t 10 p u n c t e .

c S .,.-

10

(12512)X100
i 2 g

12

_ .

300

9 8 f

no

n/

i n a c e s t caz a v e m d e - a f a c e c u o d e z v o l t a r e n o r m a l . Cazul 3. C o p i l u l S. N. de 5,8 a n i a o b i n u t 1 p u n c t la g r u p a de 56 a n i , 3 p u n c t e la v r s t a de 4 5 a n i i 7 p u n c t e la v r s t a de 34 ani, n total 11 p u n c t e *.

c _ 1 1 + (12512)X100 _ 12 400
iii ~~49~
= a

a u t o r i , s e d e s p r i n d e f a p t u l c n c u r s u l p r i m i l o r doi a n i d e v i a Q.D. n u p r e z i n t o e x a c t i t a t e m a r e n c e e a c e p r i v e t e p r o g n o s t i c u l . A c e s t e i n s t r u m e n t e s n t e x c e l e n t e m i j l o a c e p e n t r u for m u l a r e a u n u i diagnostic, ns ele au valoare prognostic n u m a i n cazurile n care se constat o r e t a r d a r e p r o n u n a t a dezvol trii, n cazurile de deficien m i n t a l care se explic p r i n t r - u n Q.D. i n f e r i o r l u i 70, p r o g n o s t i c u l s e p o a t e f o r m u l a c u u n m i n i m u m de eroare. Psihologul i m e d i c u l care utilizeaz aceste probe snt aver tizai c la stadii succesive de dezvoltare rezultatele nu snt n t o t d e a u n a a s e m n t o a r e i acest l u c r u nu n u m a i din cauza in stabilitii copilului, ci i din cauza faptului c dezvoltarea trece p r i n faze f o a r t e diferite unele de altele. Cele m a i frecvente fluctuaii ale Q.D. se datoresc p r i n c i p a l e l o r modificri ale c o m portamentului motor de la un stadiu la altul. Fiele de dezvoltare ca i scara Brunet-Lezine nu msoar inteligena, ci n u m a i un ritm de dezvoltare general. Totui, prin m o d u l n care snt construite ele se dovedesc a fi i n s t r u m e n t e deosebit de i m p o r t a n t e n depistarea precoce a deficien ei m i n t a l e . In depistarea deficienei m i n t a l e se va acorda o m a r e i m p o r t a n itemilor legai de limbaj. n i n t e r p r e t a r e a probelor de limbaj noi a d o p t m p u n c t u l de vedere p r o p u s de H. Wallon. n t i m p ce p e n t r u Gesell limbajul nu este dect un grad mai m a r e de m a t u r i z a r e nervoas, iar p e n t r u P i a g e t o ocazie de a r e n cepe pe plan verbal experienele fcute pe plan senzorio-motor, p e n t r u H. Wallon limbajul n s e a m n o r e n n o i r e c o m p l e t a vieii psihice. Cu limbajul se creeaz spaiul mintal, l u m e a concep t e l o r i r e l a i i l o r logice. Or, e s t e c u n o s c u t f a p t u l c d e f i c i e n t u l m i n t a l , n funcie de g r a d u l deficienei sale ajunge m u l t m a i g r e u l a a c e a s t l u m e a c o n c e p t e l o r i r e l a i i l o r logice. Limbajul odat constituit, reprezint un i n s t r u m e n t care r m n e s fie u t i l i z a t . I n t e l i g e n a a p a r e c a o f a c u l t a t e d e a u t i liza l i m b a j u l n r a i o n a m e n t e i j u d e c i d i n c e n c e m a i c o m plexe. Limbajul nu este inteligen, ci el e x p r i m inteligena. De aceea orice ntrziere n dezvoltarea limbajului trebuie s fie u n s e m n a l d e a l a r m c a r e t r e b u i e s d e t e r m i n e u n c o n s u l t de specialitate.

0/
j /o

I n a c e s t caz a v e m d e - a f a c e c u o n t r z i e r e m a r c a t c a r e n e p e r mite s o r i e n t m copilul spre un consult neuropsihiatric, con s i d e r n d c n t r z i e r e a sa p o a t e s fie d e t e r m i n a t de o d e f i cien mintal. T o i copiii c a r e a u u n S . i . s u b 8 5 % v o r f i o r i e n t a i s p r e u n consult neuropsihiatric n vederea stabilirii cauzelor, diagnosti cului i terapiei corespunztoare. P o r n i n d d e l a i n f o r m a i i l e f u r n i z a t e d e fiele d e d e z v o l t a r e p s i h o m o t r i c se p o a t e face o d e p i s t a r e p r e c o c e a d e f i c i e n e l o r m i n t a l e n a a fel n c t t e r a p i a c o m p l e x p o a t e n c e p e ct mai repede.

2.1.6. V A L O A R E A P R O G N O S T I C A A B A B Y T E S T E L O R G r a d u l de dezvoltare se exprim prin nivele de comporta m e n t e : l a s t a d i i s u c c e s i v e a l e d e z v o l t r i i sale c o p i l u l a r e v r s t a c o m p o r t a m e n t u l u i su care traduce un a n u m i t grad de m a t u r i zare nervoas. F o a r t e i m p o r t a n t este cunoaterea gradelor relative de dezvoltare a diverselor cmpuri de c o m p o r t a m e n t . De aceea in t e r p r e t a r e a Q.D. t r e b u i e c o m p l e t a t c u p r o f i l u l d i f e r i t e l o r g r u p e d e c o m p o r t a m e n t ( P . , L., C , S.). U n Q . D . d a t izolat, e x p l i c p u i n i r i s c s fac i l u z o r i e s e m n i f i c a i a sa. D i n e x p e r i e n a n o a s t r , c a d e a l t f e l i a a l t o r
* (Sc. S t . s . v.) se calculeaz plecnd de la etapa de vrsta la care copilul are performana cea mai bun n cazul nostru fiind vrsta de 34 ani.

88

89

2.2.

EXAMINAREA COPILULUI DEFICIENT MINTAL

E x a m i n a r e a copilului deficient m i n t a l comport p a r c u r g e rea etapelor comune oricrei examinri neuropsihiatrice. La a c e a s t c a t e g o r i e d e copii s e i n s i s t a s u p r a e t a p e l o r d e d e z v o l tare psihomotorie, depistrii microsimptomatologiei neurologice i e f e c t u a r e a u n o r i n v e s t i g a i i p a r a c l i n i c e (psihologice, b i o l o gice) c e p e r m i t e l u c i d a r e a d i a g n o s t i c u l u i d i n p e r s p e c t i v a c l i n i c i etiologic. Orice s c h e m de e x a m i n a r e este b u n , cu condi ia s fie c o m p l e t . G r e e l i l e i m p o r t a n t e d e d i a g n o s t i c s e p r o duc mai degrab p r i n t r - o e x a m i n a r e i n c o m p l e t dect p r i n igno rarea teoretic a unei afeciuni neuropsihice. Examinarea n e u r o p s i h i a t r i c a s u g a r u l u i d i f e r de c e a a p r e c o l a r u l u i , a c o larului sau a adolescentului. De aceea pe p a r c u r s u l expunerii v o m s u b l i n i a n o i u n i l e specifice f i e c r e i g r u p e d e v r s t [171].

prsete locul convorbirii linitit, z m b i n d chiar, va trece p r i n t r e ceilali c a r e i a t e a p t r n d u l , a l t m i n t e r i v a iei p e c e a l a l t u. A m b i a n a c o n v o r b i r i i a s i g u r c o n d i i i l e u n u i m e d i u p r i e l nic, calm i de securitate, ceea ce contribuie la d e s c h i d e r e a " copilului fa de m e d i c i implicit, la o m a i a m p l i p r o f u n d c u n o a t e r e [171].

2.2.1.2. DESFURAREA C O N V O R B I R I I C U M A M A

2.2.1. CADRUL l CONDIIILE N CARE SE EXAMINEAZ COPILUL DEFICIENT MINTAL

i P e n t r u a n e a s i g u r a d e i n f o r m a i i cit m a i c o r e c t e a s u p r a m a n i f e s t r i l o r p s i h o p a t o l o g i c e i a c a u z e l o r c a r e le^au g e n e r a t , e s t e r e c o m a n d a b i l s s e c r e e z e c o n d i i i cit m a i a p r o p i a t e m e diului familiar.

2 . 2 . 1 . 1 . O R G A N I Z A R E A AMBIANEI

Cea m a i a p r o p i a t fiin de v i a a i p r o b l e m e l e copilului, m a m a e s t e i n d i s c u t a b i l cea m a i i m p o r t a n t s u r s d e i n f o r m a i i . P r i v i n d valoarea datelor oferite de m a m , v o m r e i n e cteva as p e c t e p r i v i n d p s i h o l o g i a e i [122]. A n g a j a r e a a f e c t i v a m a m e i n crice suferin, ngrijorarea, emotivitatea particular, defor m e a z o p t i c a ei. E x i s t m a m e h i p e r p r o t e c t o a r e s a u a n x i o a s e care struie asupra abaterilor, chiar minore, de la norme, n timp ce persoane indolente sau nejustificat optimiste trec pe ling semnele u n e i deficiene m i n t a l e . Medicul are de n f r u n t a t t e n d i n a prinilor de a construi scheme explicative, oferindu-le ca certitudini. Este posibil confuzia n d e f o r m a r e a u n o r date, m a i a l e s l a m a m e c u m u l i copii c n d b i o g r a f i a a c e s t o r a c o n f l u e a z p n l a n e d i f e r e n i e r e . C o n v o r b i r e a c u m a m a s fie n a b s e n a c o p i l u l u i i s p r e c e a d c o n v o r b i r e a c u el.

2.2.1.3. DESFURAREA C O N V O R B I R I I C U C O P I L U L

C a b i n e t u l d e n e u r o p s i h i a t r i e i n f a n t i l , n m o d firesc, s e deosebete de aspectul cabinetelor obinuite de consultaii. In p r i n c i p i u lipsesc (sau snt mascate) i n s t r u m e n t e l e m e d i c a l e , m o b i l i e r u l este. a p r o p i a t d e cel a l l o c u i n e i p a r t i c u l a r e . D u l a p u r i l e c u p r i n d j u c r i i , p e p o d e a s e afl p p u i , j u c r i i m e c a n i c e , c r i i l u s t r a t e , c u t i i , c u b u r i e t c . (Stossel, t . ) . M o d u l n c a r e c o p i l u l se regsete i se desfoar n acest decor, e x u b e r a n a sau i n u t a sa r e z e r v a t devin tot attea indicii p r i v i n d s t r u c t u r a sa psihologic sau starea lui de m o m e n t . U n a s e m e n e a c a d r u a d e c v a t e l i m i n s a u cel p u i n d i m i n u a jena, rezervele, emoiile, t e a m a , protestele, plnsul care parazi t e a z d e s e o r i c o n v o r b i r e a s a u o face i m p o s i b i l . U n i i r e c o m a n d c a s a l a d e c o n s u l t a i i s a i b e d o u i e i ri . I n c a z u l c n d c o p i l u l 90

C o p i l u l e s t e l s a t n voie, s stea, s s e a e z e s a u s s e a p r o p i e de o b i e c t u l p r e f e r a t . C o n v o r b i r e a t r e b u i e s fie 1 i b e r , f L e a s c pe baz de reciprocitate cu interes i ntr-un lim baj adecvat. M e d i c u l t r e b u i e s aib r b d a r e . nsi t i m p u l de ateptare ntre ntrebare i rspuns devine informaie, privind atenia sau neatenia, interesul, gradul de nelegere, nivelul cunotinelor. n t r e b a r e a poate fi repetat imediat, de dorit n " r - o f o r m u l s c h i m b a t s a u s e r e v i n e u l t e r i o r a s u p r a ei.

2.2.1 .4. O B I E C T I V E L E N C O N V O R B I R E A C U C O P I L U L

T e m e l e ce vor fi a b o r d a t e privesc c u n o a t e r e a copilului, a c a d r u l u i t i u t de el, a a t i t u d i n i i f a de familie, de colegi i de 91

coal. S e e x a m i n e a z m a n i f e s t r i l e c o p i l u l u i f a d e p r o p r i u l lui h a n d i c a p ; dac este contient de el p r i n c o m p a r a i e cu alii s a u n u - 1 sesizeaz. N u t r e b u i e n e g l i j a t e n i c i d e v i e r i l e c o m p o r t a m e n t a l e (predilectuale sau delictuale) pe care un deficient m i n t a l l e r e l a t e a z f r n i c i u n fel d e c e n z u r s e l e c t i v . E s t e p r e f e rabil ca discuia s se desfoare d u p o prealabil i n f o r m a r e d e l a f a m i l i e , a p a r i n t o r i , a u t o r i t i , n a b s e n a l o r [171].

afeciuni ce necesit asisten spitalizat de d u r a t : marii see h e l a r i p s i h o m o t o r i , a f e c i u n i d i s m e t a b o l i c e , boli m a l f o r m a t i v e . La c o p i l u l p r e c o l a r , alturi d e patologia a m i n tit ne vom atepta la retardri psihomotorii prin hospitalism i c a r e n e e d u c a t i v e [114]. O atenie deosebit trebuie acordat manifestrii de nega tivism i opoziionism ce p o t m i m a o ntrziere n achiziiile p s i h o m o t o r i i specifice v r s t e i , c a r e n a c e l a i t i m p p o t p r e z e n t a i manifestri ale incapacitii de nelegere i efectuare a p r o gramului minimal din colectivitatea precolar. L a v r s t a c o l a r filtrul este m a i m a r e , ceea c e face c a p r o c e n t u l d e p i s t r i i d e f i c i e n t u l u i m i n t a l s fie cel m a i ridicat. La p u b e r t a t e vrsta care corespunde absolvirii a o p t clase d e t a e a z l i m i n a r i i " c a r e n u r e u e s c s c o n t i n u e c u r s u l liceal. b ) I n f u n c i e d e v r s t a c o p i l u l u i , m e d i c u l i v a c o n t u r a strategia c o n v o r b i r i i c h i a r i complexitatea f o r m u l r i i n t r e b r i l o r . Vrsta i m p l i c u n a n u m i t n i v e l d e m a t u r a r e m i n t a l , u n a n u m e grad d e cultur, u n a n u m i t nivel d e instrucie colar, u n p r o f i l afectiv, o a n u m i t e x p e r i e n d e v r s t . n c a z u l c n d realitatea de fapt, caracteristicile psihologice reale (nivelul de c u n o t i n e , e x p e r i e n a d e v i a etc.) n u a r c o r e s p u n d e a t e p t rilor, atunci, chiar din contrastul realizat, medicul poate trage concluzii de valoare medico-psihologic. c ) L a s t a b i l i r e a Q.I. p r i n t e s t e l e d e i n t e l i g e n , p s i h o l o g u l a r e nevoie s tie d a t a exact a naterii p e n t r u efectuarea di feritelor calcule.

2.2.2.

DATE PERSONALE

2.2.2.1. N U M E L E l P R E N U M E L E

Ce informaii primete medicul la cotidiana ntrebare cum t e c h e a m ?". I n p r i m u l r n d afl d a c c o p i l u l i t i e s a u n u n u m e l e , n g e n e r a l , d u p v r s t a d e 3 a n i , c o p i l u l i c u n o a t e n u m e l e . D e vine astfel u n indiciu d e m a r e g e n e r a l i t a t e p r i v i n d n i v e l u l m i n tal. In cazul cnd e x a m i n a t u l nu-i declar n u m e l e , a p a r u r m toarele soluii posibile, d i n t r e care cel p u i n u n a se cere a fi confirmat : emoie, h a n d i c a p senzorial, auditiv (hipoacuzie, surditate), timiditate, ncpnare, negativism, nesociabilitate, n e a t e n i e , n e c u n o a t e r e a limbii, stare afectiv depresiv, stare de confuzie, deficien m i n t a l . A l t e o r i c o p i l u l i s p u n e n u m a i n u m e l e d e b o t e z s a u u n u l general, ceea ce a t e n i o n e a z un nivel m i n t a l deficitar, o educaie nerealizat sau un proces psihotic.

2.2.2.2. VIRSTA

2.2.2.3. D O M I C I L I U L

Cunoaterea vrstei (datei naterii) p e r m i t e : a) Plasarea imediat n problematic psihopatologic neral a unei a n u m i t e etape de vrst.

ge

La s u g a r ul care este adus p e n t r u r e t a r d a r e psihomotorie, cu cea m a i m a r e probabilitate, cauzele se v o r cerceta n perioada prenatal i intranatal. Urmeaz, n ordinea presu punerilor, n m s u r a n care ne aflm mai departe de data n a t e r i i , b o l i l e i n t e r c u r e n t e (infecioase, t r a u m a t i s m e ) c u r s u n e t n e u r o p s i h i c . L e a c e a s t v r s t , d e obicei, s n t d e p i s t a i copiii c u

E s t e i m p o r t a n t s fie n o t a t d o m i c i l i u l p e n t r u c n c u r s u l examinrilor ambulatorii, al internrii eventuale sau n cazul p r e z e n t r i i la comisia de diagnostic i triaj a defectivilor n e u r o psihici s n t e m deseori n situaia de a p u r t a c o r e s p o n d e n cu familia, c u o r g a n e l e d e t u t e l s a u c o l a r e . C u n o a t e r e a d o m i c i liului are i m p o r t a n i din alt perspectiv. Oraul i satul nu s n t d o a r c a t e g o r i i d e o r d i n social, e l e i m p l i c m e d i i d e o s e b i t e de ordin psiho-social. Domiciliul n c e n t r u l sau periferia ora ului are, de a s e m e n e a , un sens psiho-social. Condiiile de via 93

92

 n cele d o u s p a i i u r b a n e d i f e r . A t t n m e d i u l r u r a l , ct i l a periferia oraului deficientul m i n t a l uor i liminarul snt mai b i n e t o l e r a i , d e c t n colile d i n c e n t r u l o r a u l u i [171].

conducerea ei fcndu-se de ctre m e d i c fr s sugereze -impt o m e , d a r i f r s s e lase i n f l u e n a t d e i n t e r p r e t r i l e b o l n a v u l u i s a u ale f a m i l i e i [99].

2.2.2.4. S E X U L

2.2.3.1. MOTIVELE P E N T R U C A R E ESTE P R E Z E N T A T C O P I L U L L A M E D I C

P o a t e a v e a i m p o r t a n p r i n s e m n i f i c a i a lui p s i h o l o g i c : u n e l e a s p e c t e l e g a t e d e v i a a f a m i l i e i (poziia p s i h o l o g i c d i s t i n c t a b i e i l o r fa de cea a fetelor) s a u m a t u r a r e a s o m a t i c p r i v i n d r i t m u r i l e s t a t u r o - p o n d e r a l e care se deosebesc la cele d o u s e x e [49].

A c e s t c a p i t o l p r e z i n t p r e a m b u l u l a n a m n e z e i . Aici t r e b u i e n o t a t e cteva e l e m e n t e : sau este nsoit de cineva. B o l n a v u l v i n e s i n g u r d e obicei l a vrsta pubertii cnd ntmpin dificulti n nsuirea m a t e r i a l u l u i p r e d a t , a t u n c i c n d r a n d a m e n t u l c o l a r e s t e r e d u s fa d e perioada anterioar sau cnd se supraadaug t u l b u r r i n e u r o t i c e a s t e n i c e ( i n s o m n i i , l a b i l i t a t e e m o t i v , a s t e n i e , cefalee). A a c u m a m i n t e a m , a c e t i a s n t d e r e g u l cei aflai n p e r i o a d a p u bertar care resping tutela i care se ncadreaz n grupa limin a r i l o r " sau a debilitii m i n t a l e lejere", care le ofer un oarecare grad de independen. n p e r i o a d a d e s u g a r , p r e c o l a r , colar, c o p i l u l e s t e n s o i t de familie sau r u d e , de ctre r e p r e z e n t a n i ai u n o r instituii ( p r e c o l a r e , c o l a r e , l e a g n e , case d e copii), i a r n u n e l e c a z u r i i d e cele a l e f o r e i p u b l i c e ( o r g a n e d e s t a t , m i l i i e , p r o c u r a t u r , tribunal) cnd snt sesizate acte de p r e d e l i n c v e n sau delincvent. b) S i m p t o m e l e p e n t r u c a r e se p r e z i n t au fost sesizate de f a m i l i e s a u d e c a d r e l e m e d i c a l e , p e d a g o g i c e , a s i s t e n social, tutelar sau de ordine public. c) Se v o r n o t a c a r e s n t motivele prezentrii: r e t a r d a r e a psihomotorie, inabilitile motorii, manifestrile de d e z a d a p t a r e (negativism, opoziionism) la ncadrarea n colectivitile p r e c o l a r e , i n s u c c e s u l colar, t u l b u r r i l e d e v o r b i r e ( n e d e z v o l t a r e a l i m b a j u l u i , d isl al ia, b a l b i s m u l ) , d e v i e r e l e d e c o m p o r t a m e n t . n afara acestora pot determina prezentarea la consultaii : m a n i festrile convulsivante, deficienele motorii, aspectele displast i c e faciale ( m o n g o l i a n , h u r l e r i a n , m i x e d e m a t o s ) , m a l f o r m a i i ale m e m b r e l o r cu s i m p t o m e nsoitoare sau p a t o g n o m o n i c e p e n t r u u n e l e s i n d r o a m e d e g e n e r a t i v e s a u d i s m e t a b o l i c e [55]. D e s e o r i s n t n d r u m a i d e c t r e c a d r e l e p e d a g o g i c e copii c a r e p r e z i n t i n s t a b i l i t a t e p s i h o m o t o r i e , t u l b u r r i d e c i t i r e (dislexie), d e scris (disgrafie), d e c a l c u l (discalculie), s i m p t o m e c a r e - i p o t p l a s a " n g r u p a deficienilor mintali. 95

a) Dac copilul (adolescentul) vine

din

proprie

iniiativ

2.2,2.5.

FAMILIA -

COLECTIVITATEA

F i i n d v o r b a d e u n copil, e l p o a t e f i u n m e m b r u a l f a m i l i e i s a u a l u n e i c o l e c t i v i t i (cre, c m i n , g r d i n i , c a s d e copii, coal). C o n s e m n m , sau, d a c e c a z u l , n e n t r e b m d i n c e c a u z c o p i l u l n u e s t e c u p r i n s n t r - o i n s t i t u i e (firete, n t r e b a r e a p r i v e t e n p r i m u l r n d g r d i n i a s a u coala). M e d i c u l , p r i n t r e a l tele, se sprijin pe i m p o r t a n a psihologic a cunoaterii c a u z e lor care e v e n t u a l au g r e v a t colarizarea sau i-au p r o v o c a t n t r e ruperea. Privind alte instituii care ne-ar interesa, a m i n t i m pe cele c a r e o c r o t e s c i a s i s t copii ( l e a g n e , case de copii) n si t u a i a d e a b a n d o n s a u o r f a n i . S e v o r specifica, n a c e s t c a z , p e r i o a d a c n d s e afl n astfel d e i n s t i t u i i i m o t i v e l e c a r e a u d e t e r m i n a t i n t e r n a r e a . A c e s t e e l e m e n t e v o r oferi a r g u m e n t e n e l u c i d a r e a falselor d e f i c i e n e m i n t a l e , p r i n h o s p i t a l i s m , n t i n i t e la copii p r i v a i afectiv.

2.2.3. ANAMNEZ

A n a m n e z n g l o b e a z t o a t e d a t e l e o b i n u t e d e l a copil s a u de la aparintori, referitoare la antecedentele heredocolaterale i p e r s o n a l e , p r e c u m i i s t o r i c u l bolii. O a n a m n e z c o r e c t d e m u l t e ori e s t e g r e u d e e f e c t u a t , d e o a r e c e n e c e s i t o e x p e r i e n , 94

2.2.3.2. I S T O R I C U L B O L I I

I s t o r i c u l bolii p r e z e n t a t d e c t r e f a m i l i e t r e b u i e s p r e c i ze :e apariia p r i m u l u i s i m p t o m ; succesiunea de s i m p t o m e (tipul debutului, semnificaia noilor simptome) ; sindromul d o m i n a n t ; s u c c e s i u n e a s i n d r o a m e l o r ; s e n t i m e n t u l s a u c o n v i n g e r e a bolii ; f l u c t u a i i l e bolii ; t r a t a m e n t e l e u r m a t e . Se vor preciza bolile i n t e r c u r e n t e i evoluia p s i h o m o t o r i e consecutiv. De asemenea vor fi notate performanele psihomotorii, acomodarea n colectivitile precolare, rezultatele co lare, c o m p o r t a m e n t u l , r e l a i i l e sociale e t c .

2.2.3.3.

ANTECEDENTELE

HEREDOCOLATERALE

In acest capitol se va c o n s e m n a starea de s n t a t e a p r i n ilor, f r a i l o r i a u n o r r u d e d i r e c t e . Vor fi notate n u r m t o a r e a ordine, p e n t r u a nu omite date ce ar p u t e a elucida etiologia deficienei m i n t a l e . a) Se vor cerceta suferinele care recunosc o d e t e r m i n a r e g e n e t i c (oligofrenia, s c h i z o f r e n i a , p s i h o z a m a n i a c o - d e p r e s i v ) , abateri de la n o r m a l i t a t e ale prinilor. Este posibil ca n u n e l e cazuri diferenierea n t r e deficiena m i n t a l e r e d i t a r i n e e r e d i t a r s fie a r t i f i c i a l , e x i s t n d , f r n d o i a l , p o s i b i l i l i t a t e a d e t r a n s m i t e r e nu a u n u i caracter ereditar, ci a unei susceptibili ti condiionate genetic. b) Ne v o m s t r d u i s o b i n e m o i m a g i n e c l a r a p r o f i l u l u i psihologic al prinilor : ocupaia, g r a d u l de colarizare, m e t o dele pedagogice aplicate. c) I n t e r e s e a z n u m r u l frailor, chiar i locul copilului n irul de frai, dac este acceptat, s u p u s u n u i exces de ocrotire sau unei atitudini de ostilitate. Locul copilului n irul de frai este semnificant i din m o tive b i o l o g i c e . D e e x e m p l u , n c a z u l i n c o m p a t i b i l i t i i d e R h , se pot nota manifestri neuropsihice de grade diferite asupra u l t i m u l u i s a u a u l t i m i l o r copii, ct i n b o l i l e l e c u c a r a c t e r g e netic (eredopatii metabolice, cromozomopatii e t c ) . Vom apela la ntocmirea arborelui genealogic, care se n c e p e n t o t d e a u n a c u p e r s o a n a a f e c t a t i n d i c a t c u o s g e a t [101]. 96 Arborele genealogic permite stabilirea modului de t r a n s m i t e r e a m u t a i e i [101]. d) Date privind mama. Nu e s t e l i p s i t de i m p o r t a n d a c m a m a a p r e z e n t a t fei m o r i s a u s a r c i n i a v o r t a t e s p o n t a n . e) Intereseaz la ce vrst a n s c u t m a m a , deoarece datele statistice arat c d u p vrsta de 34 de ani sau sub 16 ani p r o babilitatea unei patologii cromozomiale crete considerabil. 97

Astfel, l a f e m e i l e n v r s t d e 2 0 a n i , 0 , 1 % d i n t r e copii s n t mongoloizi, la 40 de ani este de 1%. iar peste 45 de ani p r o c e n t u l e s t e d e 3 % . A c e l e a i a f e c i u n i a u fost m a i f r e c v e n t e l a c u p l u r i l e n c a r e diferena de vrst dintre mam i tat a fost de 1520 ani. f) Se v o r i n v e s t i g a i n o t a gradul de rudenie, n c a z u l u n u i mariaj n t r e veri. g) Vor fi identificate i c o n s e m n a t e cu a t e n i e a n t e c e d e n t e l e p a t o l o g i c e ale f a m i l i e i , c e p o t a v e a r s u n e t e r e d i t a r s a u c o n g e n i t a l a s u p r a c o p i l u l u i (lues, a l c o o l i s m u l p r i n i l o r , boli cronice, afeciuni degenerative, suferine somatice). h) Ne informm despre sarcini normale, sarcini patologice ( d i s g r a v i d i i , viroze), t r a t a m e n t e u r m a t e n c u r s u l s a r c i n i i , d e s furarea t r a v a l i u l u i ( n o r m a l sau p r i n aplicare de forceps, vidext r a c i e , c e z a r i a n ) . A c e e a i a t e n i e s e a c o r d t r a u m a t i s m e l o r fi zice a l e m a m e i , p i e r d e r i l o r d e s n g e n c u r s u l s a r c i n i i , e x e c u t a rea u n o r e x a m i n r i radiologice. Toate acestea pot fi cauza u n o r e m b r i o p a t i i , f e t o p a t i i , m a l f o r m a i i c o n g e n i t a l e e t c . [56].

In g r u p a elementelor evoluiei postnatale se cor.sjtnn e a z : d a c c o p i l u l a fost c o r e c t a l i m e n t a t ; d a c c r e t e r e a p o n d e r a l a e v o l u a t n o r m a l ; d a c a fost un s u g a r l i n i t i t sau instabil ; d u r a t a de somn, f o r m a r e a r i t m u l u i de 24 de o r e ; abaterile de la dezvoltarea p s i h o m o t o r i e pe e t a p e l e de vrst. Procesul de socializare a copilului vizeaz : n c a d r a r e a n viaa familiei (disciplina, a t a a m e n t u l , manifestrile de protest, gradul autoservirii, participarea la di ferite activiti familiale). C o m p o r t a m e n t u l ludic care e x p r i m att m a n i e r a parti c u l a r a socializrii, ct i i n d i c i i d e s p r e d e z v o l t a r e a p s i h o m o torie a copilului. I n t r a r e a c o p i l u l u i n c o l e c t i v i t a t e (cre, c m i n , g r d i ni, coal) p u n c t e a z i o r d i n e a de i n s t i t u i r e a e t a p e l o r de instruire i dezvoltare a preocuprilor p e n t r u a c u m u l a r e a de no i u n i , d a t e , ce-1 v o r p l a s a p e o a n u m i t t r e a p t . n t r e a c e s t e a a m i n t i m : p r e o c u p r i l e b i o l o g i c o - s a n i t a r e n cre, o r g a n i z a r e a convieuirii n cmin, jocul pedagogic n grdini i a d a p t a r e a l a p r o c e s u l d e n v t u r i c o a l [89]. b) Antecedente patologice Se vor analiza cu deosebit a t e n i e datele p r i v i n d : r e aciile postvaccinale ; afeciunile febrile (durata, manifestri g e n e r a l e i c o n v u l s i v a n t e ) ; t u l b u r r i d i g e s t i v e ( d e s h i d r a t r i , toxicoze) ; bolile contagioase (manifestri n e u r o p s i h i c e din r u g e o l , o r e i l l o n , t u s e c o n v u l s i v , f e b r tifoid etc.) ; t r a u matismele craniocerebrale.

2.2.3.4. A N T E C E D E N T E L E P E R S O N A L E

Copilul nu-i cunoate biografia dect ntr-o m a n i e r p e r s o n a l i f r s p r o i e c t e z e e v e n i m e n t e l e pe o s c a r a r e p e r e l o r cronologice. Deci tot m a m a va fi sursa informaiilor. a) F i z i o l o g i c e Date privind dezvoltarea ftului V o m n o t a : evoluia sarcinii (disgravidie) ; infeciile p r e n a t a l e ( t o x o p l a s m o z a , r u b e o l a , sifilis) ; a n o x i e p r e n a t a l p r i n i n t o x i c a i e c u C O , asfixie, a n e m i e , h i p e r t e n s i u n e a r t e r i a l a m a m e i ; d u r a t a sarcinii ( p r e m a t u r i t a t e sau p o s t m a t u r i t a t e ) . Evoluia travaliului i starea nou-nscutului In a c e s t s e n s v o r fi n o t a t e : d u r a t a n a t e r i i ; a n e s t e z i c u l folosit ; p r o c e d e e l e i n s t r u m e n t a l e s a u s p e c i a l e ( f o r c e p s , v i d e x t r a c i e , c e z a r i a n ) ; c i r c u l a r de c o r d o n ; t i p u l p r e z e n t r i i (cefalic, p e l v i a n , t r a n s v e r s ) ; g r e u t a t e a , t a l i a ; malformaii congenitale manifeste ; instalarea respiraiei (asfixie a l b a s t r , m a n e v r e r e a n i m a t o r i i ) ; c n d a fost p u s la sn, d a c a a v u t d i f i c u l t i de s u p t ? 98

2.2.3.5. A N C H E T A S O C I A L A

I n f o r m a i i l e s e c u l e g d e l a p r i n i , d e l a cei c a r e s e o c u p e f e c t i v d e n g r i j i r e a c o p i l u l u i , c u m e n i o n a r e a p e fi a s u r s e i d e i n f o r m a i e . E s t e r e c o m a n d a b i l c a d a t e l e s fie c o m p l e t a t e i confruntate prin relatrile mai multor persoane. Principalele p u n c t e de investigat : a ) Membrii familiei ( p r i n i , s u r o r i , f r a i ) , n o r d i n e a c r o nologic, c u v r s t , p r e g t i r e a c o l a r i p r o f e s i o n a l . 99

b) Condiiile de m e d i u : In t i m p u l sarcinii i naterii (prini cstorii, cohabitare nelegalizat, legtur ntmpltoare, condiii psihologice sociale f a v o r a b i l e s a u n e f a v o r a b i l e , c o p i l n e d o r i t ) . Dac de la n a t e r e i p n n p r e z e n t m a m a a crescut ea nsi c o p i l u l , s-a o c u p a t d e e l o a l t p e r s o a n d i n f a m i l i e ( b u nici, m t u i ) , a fost a b a n d o n a t , p l a s a t . R e l a i i l e d i n t r e p r i n i (de b u n n e l e g e r e i d e a j u t o r r e c i p r o c s a u n e n e l e g e r i , c e a r t v i o l e n t n f a a c o p i i l o r ) , ct i efectul nenelegerii a s u p r a copilului. R e l a i i l e d i n t r e p r i n i i c o p i l i n t r e surori. copil i frai,

2 . 2 . 4 . 1 . NLIMEA, G R E U T A T E A , S T A R E A D E NUTRIIE

Snt modificate n afeciunile dismetabolice, n a n i s m t n ge m e n i l o r , m i x e d e m u l c o n g e n i t a l , i m a t u r i t a t e , g e m e l a r i t a t e etc.

2.2.4.2.

TEGUMENTELE

C i n e s e o c u p d e e d u c a r e a c o p i l u l u i , ct t i m p s e o c u p m a m a s a u t a t l c u c o p i l u l zilnic, i p e t r e c zilele l i b e r e i c o n cediul m p r e u n cu copilul, snt legai afectiv de copil sau n u . Alte p e r s o a n e care influeneaz educaia, i n s t r u c i a sau comportarea copilului. :) R e l a i i l e cu c o l e c t i v i t a t e a : V o r fi c o n s e m n a t e : c o m p o r t a r e a n g r d i n i , c m i n de zi, c o a l ; - a c o m o d a r e a n m e d i u l p r e c o l a r s a u c o l a r ; d e z v o l t a r e a m i n t a l n r a p o r t cu copiii de a c e e a i v r s t ; ce r e l a i i a u p r i n i i c u c o a l a (se d u c , s e i n t e r e s e a z , s n t d e z i n teresai). d ) Condiiile m a t e r i a l e s e r e f e r l a b u g e t ( s u f i c i e n t , b i n e gospodrit sau nu), locuin, e c h i p a m e n t gospodresc i vesti m e n t a r , c o n d i i i d e i g i e n [171].

Pot indica prin existena u n o r semne patognomonice o a n u m i t b o a l . Astfel, t u m o r e t e l e ( R e c k l i n g h a u s e n ) , p e t e l e p i g m e n t a r e (Bourneville), angiomatoza (Sturge-Weber), coloraia i c t e r i c ( g a l a c t o z e m i e ) , e c z e m e ( f e n i l c e t o n u r i e ) , d e r m a t o z fotosensibil (boala H a r t n u p ) snt s e m n e principale n sindroam e l e a m i n t i t e m a i sus, n c a r e e s t e p r e z e n t i d e f i c i e n a mintal.

2.2.4.3.

SISTEMUL

OSTEOARTICULAR

S i s t e m u l n e r v o s c e n t r a l nchis n cutia c r a n i a n i n ca n a l u l r a h i d i a n p o a t e s s u f e r e n c a z u l t r a u m a t i s m e l o r osoase, m o r b u l Pott, anomalii craniocefalice i v e r t e b r o m e d u l a r e . De a s e m e n e a pot fi c o n s t a t a t e m a l f o r m a i i congenitale ale degete lor (sindromul L a u r e n c e - M o o n - B i e d l ; sindromul Francesc h e t t i ) s a u b l o c a r e a a r t i c u l a i i l o r ( a r t r o g r i p o z ) [99, 56].

2.2.4.4. E X A M E N U L C L I N I C A L C A P U L U I

2.2 .4. EXAMENUL GENERAL (SOMATIC)

n mod n o r m a l capul nou-nscutului este relativ mai m a r e dect al adultului (nlimea capului la nou-nscut reprezint o p t r i m e din l u n g i m e a copilului, pe cnd la a d u l t n u m a i o optime). C a p u l crete r a p i d n primii cinci ani de via, p e n t r u ca apoi s creasc m u l t m a i ncet. Suturile snt deschise n e l a m a r e se n c h i d e n t r e O m e t o d s i m p l de este m s u r a r e a periodic i parial mobile la natere. Fontal u n a a 12-a i a 15-a. apreciere clinic a capului copilului a p e r i m e t r u l u i cefalic. 101

E x a m e n u l general al bolnavului este obligatoriu, chiar dac a n a m n e z nu sugereaz o implicaie neuropsihic a unei boli s o m a t i c e . P e d e a l t p a r t e , l e z i u n i l e s i s t e m u l u i n e r v o s p o t I a r n d u l l o r s a i b u n r s u n e t c a r d i o v a s c u l a r , d i g e s t i v , ost e o a r t i c u l a r , p u l m o n a r . n cele c e u r m e a z s e v o r e x e m p l i f i c a u n e l e d i n t r e a c e s t e c o r e l a i i r e c i p r o c e n e u r o - v i s c e r a l e [174]. 100

Perimetrul occipito-supraorbitar m e d i u d u p W a t son-Lawrey Modificrile perimetru natere 35,0 1,2 lui cranian pot fi n o t a t e n 1 lun 37,6 1,2 2 luni 39,7 1,2 dou sensuri : macrocefalie 3 luni 40,4 1,2 sau microcefalie. 6 luni 43,4 1,1 a) Macrocefalia p o a t e fi 12 luni 46,5 1,2 fiziologic, deseori familial 18 luni 48,4 1,2 2 ani 49,0 1,2 (diferenele p n la 2 cm n 3 ani 50,0 1,2 plus sau n m i n u s fa de 4 ani 50,5 1,2 v a l o r i l e m e d i i s n t fiziologi 5 ani 50,8 1,4 ce), n c a r e m o r f o l o g i a i 6 ani 51,2 1.4 12 ani 53,2 1,8 creterea capului snt n o r 20 ani 55,6 1,8 male i nu exist semne pa tologice neurologice ; m a c r o cefalia p o a t e fi patologic, n c a z u l hidrocefaliei (congenitale sau ctigate), cu evoluie progresiv, realiznd pe ling aspectul de h i p e r t e n s i u n e i n t e r o r a n i a n i o r e g r e s i u n e intelectual.
Vreta Media (cm) Deviaia standard

H u r l e r i a n (facies g r o t e s c , g r o s o l a n , f r u n t e b o m b a t , r d c i n a n a s u l u i tears, b u z e groase, p r stufos, macroglosie). D i s o s t o z a c r a n i o f a c i a l C r o u z o n ( a c r o c e f a l i e , n a s n f o r m d e cioc, h i p e r t e l o r i s m , h i p o p l a z i a m a x i l a r u l u i s u p e r i o r ) . Acrocefalosindactilia A p e r t (orbite n d e p r t a t e i orien t a t e o b l i c n jos, t u r i c e f a l i e , n a s m a r e i c o r o i a t ) . Sindromul Franceschetti (antimongolism, microoftalmie, r e t r o g n a t i s m , h i p o p l a z i a o a s e l o r feei). - P r o g e r i a (facies senil). S i n d r o m u l E d w a r d s (urechi malformate, jos i m p l a n t a t e , micrognaie).

2,2.4.5. A P A R A T U L R E S P I R A T O R

Megalencefalia mai poate fi ntlnit i n stadiul tardiv al bolii T a y - S a c h s , n s f r c a r a c t e r e v o l u t i v [77]. b) M i c r o c e f a l i a p o a t e fi primitiv, c o n g e n i t a l , a p a r e u n e o r i familial, t r a n s m i s recesiv sau n u r m a leziunilor din p e r i o a d a o r g a n o g e n e t i c s a u secundar u n o r p r o c e s e i n f e c i o a s e p r i n s u dura precoce a suturilor craniene. Craniostenozele s n t r e z u l t a t u l s i n o s t o z r i i p r e c o c e a u n o r suturi c r a n i e n e ce d e t e r m i n forme diferite ale c r a n i u l u i : d o l i c o s a u scafocefalia n s i n o s t o z a s u t u r i i s a g i t a l e ; brahicefalia n sinostoza s u t u r i i medio-frontale. Stigmatele degenerative ale capului p o t i n t e r e s a : T e g u m e n t e l e i fanerele (pr crescut m u l t spre frunte i t m p l e ( p r ca o p e r i e , ca o c c i u l i t de b l a n , cu v r t e j u r i a n o r m a l e , p r cre, decolorat e t c ) . Ochii (heterocromia irisului, epicantus, sclere albastre, hipertelorism). U r e c h i l e (moi, g r o s o l a n e la m o n g o l o i z i ; m o d e l a r e d e f i c i t a r a p a v i l i o a n e l o r u r e c h i i n o l i g o f r e n i i c o n g e n i t a l e ; i m p l a n t a r e joas, u r e c h i l e m a r i , cu lobul a d e r e n t n diferite afeciuni dismetabolice). Aspectele displastice faciale cu un a n u m i t c a r a c t e r p a tognomonic : mongolian (epicantus, hipertelorism, rdcina n a sului nfundat, urechile defectuos modelate, limba b r z d a t ) . 102

Insuficiena respiratorie cronic poate determina o encefa lopatie c a r a c t e r i z a t p r i n : e d e m c e r e b r a l cu cefalee n o c t u r n , uneori vrsturi, manifestri convulsivante, modificri E.E.G. Manifestrile consecutive : astenie, tulburri de memorie, r a n d a m e n t colar redus, ce pot m i m a psihopatologia u n e i r e g r e siuni psihice, care ns dispare odat cu s u p r i m a r e a t u l b u r r i lor d e o x i g e n a r e c e r e b r a l .

2.2.4.6. A P A R A T U L C A R D I O V A S C U L A R

O serie de afeciuni formaii congenitale de pot determina accidente lng defectul neurologic riabile.

cardiovasculare (stenoza mitral, m a l cord, m a l f o r m a i i v a s c u l a r e cerebrale) vasculare cerebrale, ce se pot solda pe i cu deficien m i n t a l de grade va

2.2.4.7. A P A R A T U L D I G E S T I V

n diferite t u l b u r r i metabolice pot fi notate hepatosplenomegalia, insuficiena hepatic, t u l b u r r i ale tranzitului intesti nal, h e r n i i ombilicale etc. 103

2.2 .4 .8. TULBURRI E L E C T R O L I T I C E l A P A R A T U L R E N A L

2 . 2 . 5 . 1 . INSPECIA

Dezechilibrul hidroelectrolitic determin tulburri neurop s i h i c e n f u n c i e d e s u b s t a n a n e x c e s s a u deficit i d e p a r t i cularitile individuale. Deseori n antecedentele deficienilor m i n t a l i p o t f i g s i t e s t r i d e d e s h i d r a t a r e (toxicoza, d i s p e p s i a grav, s i n d r o m u l neurotoxic). Un m a r e n u m r de p e r t u r b r i electrolitice i metabolice provoac sindroame neuropsihice, printre care notm : d i a b e t u l insipid nefrogen (incapacitatea t u b u l o r e n a l de a r s p u n d e la h o r m o n u l antidiuretic) se asociaz cu deficiena mintal ; S i n d r o m u l L o v e se c a r a c t e r i z e a z p r i n : c a t a r a c t , g l a u com, d e f i c i e n m i n t a l , h i p o t o n i e m u s c u l a r c u d e m i e l i n i z r i n sistemul nervos central, aminoacidurie cu acidoza t u b u l a r ; hipofasfatemie (prin defect t u b u l a r renal) provoac la sugari craniostenoz, convulsii, hipsaritmie, r e t a r d a r e psihomotorie ; n aminoacidurii (fenilcetonuria, boala H a r t n u p , cistat i o n u r i a , c i t r u l i n u r i a , h i p e r g l i c i n u r i a i d i o p a t i c etc.) n t l n i m manifestri neurologice ; e x a m i n a r e a somatic ofer posibilitatea depistrii u n o r semne patognomonice care permite delimitarea etiopatogenic a deficienei m i n t a l e .

In cadrul e x a m e n u l u i neurologic nu exist un m o m e n t propriu-zis al inspeciei. Ea ncepe de la p r i m u l contact cu pa cientul i continu tot timpul examenului, deoarece multe dintre s i m p t o m e a p a r n condiii speciale emoii, a n u m i t e atitudini, iar altele snt m a i b i n e observate cnd, p r i n t r - o exa m i n a r e , i se distrage atenia bolnavului. La copil e x a m e n u l neurologic obiectiv poate s ntmpine m a r i greuti din cauza a g i t a i e i , a p l n s u l u i s a u a r e f u z u l u i de a c o o p e r a a t u n c i c n d se gsete n contact cu o persoan strin. Att e x a m i n a r e a atitu d i n i i , ct i a m i c r i l o r i n v o l u n t a r e s e v o r f a c e p u n n d u - 1 n situaii v a r i a t e : culcat, eznd, n picioare, m e r g n d , u r m r i n d u - i m o b i l i t a t e a s p o n t a n [174].

2.2.5.2. MICRILE I N V O L U N T A R E

2.2.5. EXAMINAREA NEUROLOGICA

Micrile involuntare, evidente uneori de la p r i m a vedere, necesit n alte cazuri o observaie n d e l u n g a t , ele a p r n d n r e p a u s s a u n t i m p u l u n e i m i c r i , fie n p s t r a r e a u n e i p o z i i i , fiind m o d i f i c a t e d e efort, d e e m o i i s a u c h i a r d e t e m p e r a t u r a mediului ambiant. Micrile involuntare pot fi notate n raport c u c o n d i i i l e d e a p a r i i e , t e r i t o r i u l lor, a m p l i t u d i n e a , b r u s c h e ea, r i t m u l . P r i n t r e micrile i n v o l u n t a r e ce p o t fi ntlnite i care ofer o i n d i c a i e de l o c a l i z a r e s a u e t i o l o g i c a m i n t i m : a ) Miokiniile n t l n i t e n s e c h e l e l e d e e n c e f a l i t p o s t v a c cinal. b ) Micloniile s n t s e m n a l a t e n b o a l a U n v e r r i c h t - L u n d b o r g si n sechelele de encefalit letargic. c) Tremurtura se n t l n e t e n u r m t o a r e l e b o l i : Parkinson e s t e s t a t i c , f i i n d e v i d e n i a t n r e p a u s i la meninerea unei atitudini, diminund sau disprnd n cursul efecturii unei micri voluntare. Aceast t r e m u r t u r a nsoit d e obicei d e u n g r a d d e r i g i d i t a t e p o a t e f i n t l n i t n s e c h e l e l e de encefalit (prin leziunea locusului niger, globului palid cu interesarea fibrelor i sinapselor inhibitorii dopaminergice i eliberarea circuitelor colinergice) ; t r e m u r t u r a d i n maladia Wilson a r e a t t c a r a c t e r e x t r a p i r a m i d a l s t a t i c , ct i c e r e b e l o s d e e x a g e r a r e i n t e n i o n a l , e v i deniindu-se n c u r s u l micrilor ; 105

Examinarea neurologic va completa tabloul simptomato logie s c h i a t l a e x a m e n u l g e n e r a l c u s i m p t o m e n e u r o l o g i c e c a r e a l t u r i d e t a b l o u l p s i h o p a t o l o g i c , n final, v a s t a b i l i n a t u r a i g r a d u l deficienei mintale. Vom meniona doar semnele neurologice care pot fi depis t a t e i n c a d r a t e n t r - u n s i n d r o m n e u r o l o g i c (de o r d i n e r e d i t a r , congenital sau ctigat) ce poate fi gsit n diferitele forme de deficien mintal. 104

 t r e m u r t u r a d i n encefalopatiile dismetabolice este a m pl, c o m p a r a t c u flfitul a r i p i l o r , fiind m a i b i n e v i z i b i l e a t u n c i cnd b o l n a v u l n t i n d e m e m b r e l e s u p e r i o a r e cu degetele n abducie ; t r e m u r t u r a cerebeloas e s t e a t t i n t e n i o n a l ct i s t a tic i se ntlnete n atrofiile cerebeloase din procesele e n c e falitice sechelare. d) Micarea coreic este aritmic, variind n e c o n t e n i t fr scop" (micare ilogic", n e i m i t n d un gest din viaa obinuit), cu amplitudine care variaz de la un m o m e n t la altul i cu apa riia imprevizibil. Micrile coreice d i m i n u a n r e p a u s i dispar n s o m n . E l e s n t a s o c i a t e d e obicei c u h i p o t o n i a m u s c u l a r . S e ntlnesc n sechelele de coree S y d e n h a m , coree cronic H u n tington, encefalit joas sau sechele de accidente vasculare talamice, subtalamice i mezencefalice. e) H e m i b a l i s m u l a r e caracteristicile micrii coreice, cu prinde j u m t a t e din corp, avnd amplitudine i violen deose bite, provocnd micri de ratare i a r u n c a r e a m e m b r e l o r . f) Micarea atetozic este aritmic, lent cu caracter vermicular i intereseaz m a i m u l t segmentele distale ale m e m b r e lor i snt asociate cu un grad de hipertonie. Micarea atetozic diminua n repaus i dispare n timpul somnului. Se ntlnesc n : paralizii cerebrale infantile, atetoz congenital dubl, sechele de encefalite i dup t r a u m a t i s m e . g) Torticolisul spasmodic (micri i n t e r m i t e n t e ale capului i gtului, provocate de spasme deseori dureroase ale m u s c u l a turii gtului) este ntlnit n sechele de encefalit epidemic i n degenerescenta hepatolenticular.

M e r s u l bolnavului va fi apreciat inndu-se s e a m a de poziia m e m b r e l o r , a t r u n c h i u l u i i a capului, de felul c u m se sprijin fiecare m e m b r u inferior, de l u n g i m e a pasului, de m r i m e a bazei de susinere, de p s t r a r e a direciei, de micrile de asociere ale m e m b r e l o r superioare, d e felul c u m e x a m i n a t u l privete solul n a i n t e a s a s a u i u r m r e t e m e m b r e l e i n f e r i o a r e e t c . M o d i f i crile de mers deseori caracteristice sugereaz diagnosticul de sindrom sau de boal mersul cosit" n hemiplegia cu cont r a c t u r ; m e r s u l f o r f e c a t " n d i p l e g i a s p a s t i c i n f a n t i l ; m e r s u l legnat de r a " al miopaticului ; m e r s u l d a n s a n t " din coree.

2.2.5.4. E X A M I N A R E A MOTILITII A C T I V E l A FOREI S E G M E N T A R E

E x a m e n u l m o t i l i t i i v o l u n t a r e se c e r c e t e a z la sugar i co pilul mic a p r o a p e e x c l u s i v p r i n o b s e r v a r e a m o t i l i t i i s p o n t a n e n poziie culcat i n funcie de vrst, n poziie ridicat, n mers, n timpul jocului. n c e p n d c u precolarul, m o t i l i t a t e a a c t i v s e t e s t e a z c e r n d c o p i l u l u i s fac m i c r i p e r n d n t o a t e s e g m e n t e l e c o r p u l u i . P e n t r u a n u e t i c h e t a g r e i t u n deficit m o t o r s e v a i n e s e a m a n t o t d e a u n a d e e v a l u a r e a forei m u s c u l a r e , d e e v e n t u a lele deficite d a t o r i t u n e i c o n t r a c t u r i antalgice, de e x i s t e n a unei anchiloze etc. . Deficitele n e u r o m u s c u l a r e mici se pot cerceta prin m a n e v r e l e B a r r e , Mingazzini i Vasilescu, proba lui Babinski, p r o b a ridicrii m e m b r e l o r inferioare, proba braelor ntinse.

2.2.5.3. STAIUNEA l M E R S U L 2.2.5.5. E X A M I N A R E A T O N U S U L U I M U S C U L A R

a) Ortostaiunea se a p r e c i a z d i n d o u p e r s p e c t i v e : dac se instaleaz n perioada 911 luni, cnd s u g a r u l achiziioneaz aceast performan ; dac odat instalat este modificat patologic. b) Mersul se e x a m i n e a z din aceeai perspectiv ca i or tostaiunea. Achiziia mersului d u p perioada de 1115 luni a t r a g e a t e n i a fie a u n u i s e m n d e d e f i c i e n p s i h o m o t o r i e s a u a u n e i l e z i u n i n e u r o m u s c u l a r e , f r c o m p o n e n t p s i h i c [99]. 106

Pentru

evidenierea muchiului,

modificrilor apreciat

tonice se examineaz : palpare i prin

a) T o n u s u l de repaus se r e f e r la : consistena inspecie ; prin

extensibilitatea, c e r c e t a t p r i n m o b i l i z a r e p a s i v (n caz de hipotonie, extensibilitatea este crescut ; n h i p e r t o n i e se ntmpin o rezisten crescut) ; 107

 pasivitatea e s t e t e s t a t p r i n p r o b a d e b a l o t a r e a m e m brelor. Pasivitatea se poate evidenia i la e x a m i n a r e a reflexu lui r o t u l i a n (reflex p e n d u l a r ) . b) Tonusul postural se evideniaz prin cercetarea reflexe lor de postur. c) Tonusul de aciune se observ n t i m p u l micrilor vo luntare. Tulburrile sensuri : tonusului muscular pot fi notate n dou

n caz d e h i p o t o n i e m u s c u l a r , n o u - n s c u t u l t r e a z s t n e m i c a t i c n d e s t e s u s p e n d a t n u - i f l e c t e a z m e m b r e l e , ele atrn inerte sub influena gravitaiei. H i p o t o n i a se ntlnete n : p r e m a t u r i t a t e , boli g e n e r a l e grave, afeciuni respiratorii, leziuni c e r e b r a l e p r i n asfixie al bastr, leziuni m e d u l a r e , miopatii congenitale. E x a m e n u l tonusului m u s c u l a r trebuie efectuat la su garul treaz, fr s plng, linitit, d a r n t i m p u l efecturii m i crilor spontane. Se apreciaz, n p r i m u l rnd, elementele t o n u sului pasiv sau de r e p a u s p r i n testarea consistenei, balotrii i extensibilitii musculare. Reflexele arhaice : Reflexul Mor o, n u m i t de m b r i a r e , e s t e d e c l a n a t de micarea corpului n decubit dorsal, prin traciunea brusc a cearceafului pe c a r e e aezat. R s p u n s u l const din abducia m e m b r e l o r s u p e r i o a r e , u r m a t d e a d d u c i e i f l e c t a r e a lor. Rspunsul unilateral sau d i m i n u a t p u n e problema unei fracturi de clavicul, unei paralizii de plex brahial, h e m o r a g i e cerebral. Meninerea reflexului peste vrsta de I V V luni p u n e problema unei encefalopatii. Reflexul flexoric al degetelor ( r e f l e x u l de a p u c a r e ) se declaneaz la atingerea palmei. Dispare la vrsta de 24 luni. - Reflexul de aprare c o n s t d i n r e t r a g e r e a b r u s c , p r i n flexie, a m e m b r u l u i i n f e r i o r l a a t i n g e r e a t l p i i . A b s e n a a c e s t u i reflex i n d i c o l e z i u n e a S.N.C.
Tabelul 9

Hipotonia muscular evident n leziuni cerebrale (boli d e g e n e r a t i v e , s e c h e l a r e , i n f e c i o a s e i h e m o r a g i c e ) ; sindroame extrapiramidale de neostriat ( c o n g e n i t a l e , h e r e d o f a m i l i a l e , c t i gate) ; afeciuni musculare congenitale (maladia Oppenheim) ; Hipertonia muscular p o a t e fi n t l n i t n l e z i u n i ce i n t e r e s e a z d i f e r i t e z o n e a l e s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l : spasticitatea d i n l e z i u n i l e p i r a m i d a l e , a a c u m e s t e p r e z e n t n s e c h e l e de e n c e f a l o p a t i e i n f a n t i l , b o l i d e g e n e r a t i v e ; rigidita tea d i n l e z i u n i l e e x t r a p i r a m i d a l e s e c h e l a r e ( i c t e r n u c l e a r ) sau boli heredofamiliale.

EXAMENUL

TONUSULUI

MUSCULAR

LA

NOU-NASCUT,

SUGAR

I COPILUL MIC

Examinarea tonusului muscular furnizeaz date imporbante asupra existenei unei suferine cerebrale n perioada de noun s c u t , oeea c e i m p u n e i n s t a u r a r e a u n o r m s u r i d e p r e v e n i r e a sechelelor neuropsihice. De aceea e x a m i n a r e a tonusului m u s c u lar este inclus obligatoriu n e x a m e n u l clinic g e n e r a l al n o u n s c u t u l u i , fcnd p a r t e d i n s c o r u l A p g a r . N o u - n s c u t u l p s t r e a z p o z i i a fetal, c u t o a t e m e m b r e l e f l e c t a t e ( p r i n h i p o t o n i e cefalotrunchiular i hipertonia membrelor). Evoluia tonusului s e face s p r e o i n v e r s a r e , p n l a r e a l i z a r e a e c h i l i b r u l u i n t r e t o n u s u l axial i cel al membrelor, echilibru care p e r m i t e activi t a t e a g e s t u a l i m e r s u l . C r e t e r e a t o n u s u l u i a x i a l a r e loc n direcie cefalocaudal, n t i m p ce hipertonia m e m b r e l o r se re duce mai precoce la membrele superioare. Nou-nscutul normal i m i c m e m b r e l e 1/2 o r d u p n a t e r e i a p o i , d u p o p e r i o a d d e l i n i t e ( 3 4 ore), ori d e c t e ori este treaz sau plnge. 108

Examinarea tonusului muscular la sugar (dup A. Mare)

Virsta nou-nscutul 2 4 luni 4 6 luni S luni 12 luni Balotare
absent minim medie aproape normal normal Extensibilitate : unghiul popliteu 90 10(T 120-130' 1403-160 180'

junghiul adductorilor
30 60 90"-100' 120' 140

10!)

2.2.5.6. E X A M I N A R E A R E F L E X E L O R

a)

Reflexele

superficiale

durerile ce zalgie).

pot mbrca diferite

forme

(nevralgie,

cau-

Reflexele abdominale i cremasterian snt abolite n : l e z i u n i a l e n e u r o n u l u i m o t o r c e n t r a l n p a r t e a p a r a l i z i e i ; le ziuni radiculare, cnd reflexul nu se o b i n e n s e g m e n t e l e cores p u n z t o a r e rdcinilor lezate. Reflexia cutanat plantar n e x t e n s i e i n d i c o l e z i u n e s a u o i n f l u e n a r e t r e c t o a r e (ca d u p c r i z a d e e p i l e p s i e ) a cii piramidale. Reflexul palmomentonier (Marinescu i Radovici) per s i s t e n t d u p v r s t a d e 4 a n i i n d i c o n t r z i e r e n m a t u r a r e a sis temului nervos. Reflexul corneean e s t e m o d i f i c a t n l e z i u n i a l e v i l o r c r a n i e n i ( t r i g e m e n , facial) s a u e n c e f a l i t i c e j o a s e . Reflexele velopalatin i faringian snt diminuate a b o l i t e n l e z i u n i b u l b a r e a l e n e r v i l o r c r a n i e n i (IX, X ) . ner sau

scriu modificrile puse n eviden de e x a m i n a t o r prin aplica rea de excitani adecvai. Datele obinute se vor consemna pe o schem tip de sensibilitate. La sugar i copilul mic, sensibilita tea va fi explorat prin diverse reflexe sau c o m p o r t a m e n t e m o torii, declanate de stimuli aplicai de e x a m i n a t o r . V o r fi c e r c e t a t e : s e n s i b i l i t a t e a superficial ( t a c t i l , ter m i c i d u r e r o a s ) ; s e n s i b i l i t a t e a profund ( m i o a r t r o k i n e t i c , v i b r a t o r i e , b a r e s t e z i c ) ; s e n s i b i l i t a t e a sintetic ( d i f e r e n i a t ) : s i m u l localizrii tactile i d u r e r o a s e (topognozia), s i m u l dis criminrii tactile i dureroase, simul dermolexic, simul stereognosic. Tulburrile obiective de sensibilitate pot fi g r u p a t e n u r m t o a r e l e c a t e g o r i i : hiperestezie ( p e r c e p e r e a e x a g e r a t n d e o sebi a e x c i t a i i l o r d u r e r o a s e ) ; hipo sau anestezia ( d i m i n u a r e a sau abolirea senzaiilor d e t e r m i n a t e de diveri stimuli).

b) In grupa tulburrilor obiective de sensibilitate se d e

b) Reflexele profunde (miotatice, osteotendinoase), bicipital, tricipital, stiloradial, cubito-pronator, r o t u l i a n i achilian p o t fi i n f l u e n a t e patologic n d o u sensuri : Reducerea reflexelor osteo-tendinoase se ntlnete n : tulburri endocrine (mixedem) ; hidroelectrolitice (hipokaliemie) ; intoxicaii (barbiturice, morfin) ; leziunea arcului reflex. Exagerarea reflexelor osteo-tendinoase: hipertiroidieni ; nevrotici ; t u l b u r r i electrolitice (hipocalcemie) ; intoxi caie cu stricnina ; leziuni p i r a m i d a l e (evolutive, sechelare).

2.2.5.8.

PROBELE CEREBELOASE

In examenul cerebelos static i mai importante : s u l d e v i e r i l o r i m e r s ebrios, baz

neurologic de rutin elementele sindromului cinetic se evideniaz prin u r m t o a r e l e probe examenul staiunii, n c a r e se s t u d i a z s e n e c h i l i b r u l n g e n e r a l ; examenul mersului, de susinere lrgit, asinergie, pulsiuni ;

2.2.5.7. E X A M E N U L SENSIBILITII

Tulburrile de sensibilitate explorate n e x a m e n u l clinic neurologic c u p r i n d dou categorii principale de manifestri : subiective (spontane) i obiective (provocate). a) n g r u p a t u l b u r r i l o r subiective depistate : de sensibilitate pot fi

paresteziile c a r e s n t s e n z a i i a n o r m a l e , n e p l c u t e , d e scrise de b o l n a v ca a m o r e l i , furnicturi, senzaie de r e c e sau de c a l d e t c . ; paresteziile viscerale ( c e n e s t o p a t i i l e ) n sfera cardiac, digestiv, r e s p i r a t o r i e ; 110 resimite de obicei

examenul probelor segmentare ale ataxiei cerebeloase : p r o b a indice-nas i clci-genunchi, p r o b a prehensiunii, scri sul, p r o b a m a r i o n e t e l o r (indic adiadococinezia), p r o b a H o l mes-Stewart i proba Drgnescu-Voiculescu (pentru eviden ierea asinergiei). S i n d r o m u l cerebelos p o a t e fi u n i l a t e r a l (par ial) s a u g l o b a l , d e c a u z e d i f e r i t e . P r i n t r e a c e s t e a a m i n t i m : afeciuni inflamatorii virale ce se p o t solda cu sechele ; d e g e n e rescente cerebeloase (boala P i e r r e - M a r i e , boala F r i e d r e i c h , sin d r o m u l M a r i n e s c u - S j g r e n ) ; s e c h e l e de e n c e f a l o p a t i i i n f a n t i l e ; t u l b u r r i de dezvoltare (atrofia n c r u c i a t a cerebelului a p a r e n encefalopatii consecutiv leziunilor emisferei cerebrale opuse) ; degenerescenta hepato-lenticular (forma Westphal-Strmpell) ; idioia a m a u r o t i c f a m i l i a l ; coreea c r o n i c ; scleroza t u b e roas ; ataxia telangiectazic (Louis-Bar). 111

2.2.5.9. E X A M E N U L TULBURRILOR T R O F I C E

La e x a m e n u l t e g u m e n t e l o r i fanerelor se vor n o t a dei este g r e u de d e l i m i t a t sfera noiunii de t u l b u r a r e trofic elasticitatea tegumentelor, edemele trofice" (nedatorate unei boli c a r d i o v a s c u l a r e , r e n a l e , h e p a t i c e , d i s p r o t e i n e m i e e t c ) , u l ceraii sau escare, atrofii c u t a n a t e limitate, piele lucioas i subire, coloraii a n o r m a l e (dermit livedoid), a m p u t a i i spon tane ale degetelor, t u l b u r r i vasomotorii, hipo sau hipertricoz, modificri ale unghiilor. La examenul osteo-articular se vor consemna osteo-artropatiile, fracturile s p o n t a n e " . De a s e m e n e a atrofiile m u s c u l a r e , cu o a t e n i e deosebit p e n t r u caracterul lor topografic.

2 . 2 . 5 . 1 0 . TULBURRILE S F I N C T E R I E N E

S e c o n s e m n e a z v r s t a l a c a r e s-a i n s t a l a t c o n t r o l u l s f i n c t e r i a n vezical i a n a l d i u r n i n o c t u r n . Se c o n s e m n e a z , n caz de t u l b u r r i sfincteriene, m o m e n t u l , vrsta instalrii, contextul patologic n care au a p r u t i forma (incontinen sau retenie).

2.2.5.11.

EXAMENUL NERVILOR CRANIENl

a ) S i m u l olfactiv. E s t e e x a m i n a t c e r n d u - s e b o l n a v u l u i s identifice mirosul u n e i substane s e p a r a t p e n t r u fiecare n a r i n , fr a u t i l i z a s u b s t a n e o a r e s e x c i t e t e r m i n a i i l e t r i g e m e n u l u i (amoniac, oet) sau pe cale gustativ (cloroform). Se pot depista : h i p o s m i a i anosmia, n sechele de encefa lopatie post t r a u m a t i s m cerebral i post infecioas. b) Acuitatea vizual. n cursul primului an de via vede rea este testat prin observarea rspunsului general al copilului la iluminare, reacia pupilar la l u m i n i r s p u n s u l la obiec tele i n t r o d u s e n cmpul vizual. Nou-nscutul p r i v e t e un m i c a r e i ocazional u r m r e t e lateral. o b i e c t de 8 cm d i a m e t r u n un obiect care se deplaseaz

La o lun u r m r e t e un o b i e c t c a r e se d e p l a s e a z l a t e r a l p n l a 70. 112

La 34 luni a p a r e n c e r c a r e a de f i x a r e b i n o c u l a r c a r e s e d e p l a s e a z n c e t n t r - u n u n g h i d e 180, d e i m i c r i l e o c h i l o r s n t n c n e s i g u r e . D e a s e m e n e a i p r i v e t e m i n i l e . La 6 luni s c h i m b v o l u n t a r p u n c t u l de f i x a r e i p r i v e t e un disc alb de 8 mm d i a m e t r u . La 1 1/2 ani c o p i l u l p o a t e face c o n v e r g e n a i p o a t e d i ferenia forme geometrice (minge, cub). La 2 ani p o a t e v e d e a i localiza un d i s c a l b de 2 3 mm d i a m e t r u . P r e f e r culoarea roie altor culori. La 3 ani t r e c e de la f i x a r e a b i n o c u l a r la cea m o n o :uLar. La 5 ani f i x a r e a e s t e b u n , i a r la 6 ani p o a t e u r m r i m a i bine n direcia oblic. Intre 37 ani p o t fi folosii optotipii standardizai a d t p t a i acestei perioade de vrsta. c) Cmpul vizual. Se d e t e r m i n p r i n : utilizarea c a m p i m e trelor i metoda comparrii cmpului vizual al bolnavului cu cA al e x a m i n a t o r u l u i . Modificrile c m p u l u i vizual se t r a d u c p r i n s t r m t o r a r e concentric, t u b u l a r sau hemianopsie. d) Motilitatea ocular. Se examineaz micrile oculare s p o n t a n e , micrile oculare la c o m a n d i cele care a p a r la m o d i f i c a r e a p o z i i e i c a p u l u i ( m i c r i l e o c u l a r e fiind u r m a t e d e devierea n aceeai direcie a capului, iar modificrile de p o ziie a c a p u l u i i n d u c r e f l e x o n o u p o z i i e a g l o b i l o r o c u l a r i ) . Patologia motilitii oculare se manifest p r i n : Paraliziile de lateralitate p o t fi c o m p l e t e , fiind p i e r d u t a t t m i c a r e a v o l u n t a r cit i c e a r e f l e x , s a u d i s o c i a t e , m o t i l i t a t e a reflex fiind p s t r a t . Paraliziile de verticalitate ( s i n d r o m u l P a r i n a u d ) p o t fi, de asemenea, complete sau disociate. Paralizia micrii de convergen. Paralizia nervului oculomotor comun ( p t o z a palpebral, strabism divergent, imposibilitatea micrilor oculare cu excep ia abduciei i a u n u i grad de coborre, midriaz cu abolirea u n i l a t e r a l a reflexului fotomotor i de convergen). Paralizia nervidui patetic se c a r a c t e r i z e a z p r i n n c l i n a rea capului spre partea opus nervului paralizant i diplopie v e r t i c a l a p a r e l a p r i v i r e a n jos. Paralizia nervului oculomotor extern p r o v o a c l i m i t a r e a saii i m p o s i b i l i t a t e a a b d u c i e i , s t r a b i s m c o n v e r g e n t , d i p l o p i e d e orizontalitate i r o t a r e a capului n direcia de a c i u n e a m u chiului paralizat.
8 Copilul deficient in.ntal

113

In etiologia patologiei motilitii oculare, ce p o a t e i nso it de un grad de deficien m i n t a l snt notate : accidentele vasculare (sindroamele Weber, Benedikt, Millard-Gubler) ; poliradiculonevrite ; malformaii vasculare congenitale (anevrisme) ; procese infecioase (tromboflebita sinusului cavernos) ; encefa lopatiile infantile. e ) E x a m e n u l pupilei. S e v o r c o n s e m n a : s i t u a r e a , f o r m a , d i m e n s i u n e a p u p i l e i i a s p e c t u l i r i s u l u i . P o t fi c o n s t a t a t e : anizocorie fiziologic, a d e s e a c o n g e n i t a l , c a r e p r e s u p u n e o d i f e r e n a diametrelor pupilare sub un mm i o dinamic p u p i l a r normal. Anizocorie patologic c a r e e s t e fie r e z u l t a t u l u n o r l e z i u n i o c u l a r e (irite, i r i d o c i c l i t e , t r a u m a t i s m , h e m o r a g i i r e t i n i ene), fie n e r v o a s e ( c o n s e c i n a d e z e c h i l i b r u l u i i n e r v a i e i a n t a g o niste a irisului). M r i r e a d i a m e t r u l u i p u p i l a r p e s t e 4 mm m i d r i a z a p a r e n caz d e p r e d o m i n e n a s i s t e m u l u i s i m p a t i c fie p r i n p a r a l i z i a p a r a s i m p a t i c u l u i , fie p r i n e x c i t a i e s i m p a t i c . M i c o r a r e a p u p i l e i s u b 2 mm m i o z t r a d u c e o p r e p o n d e r e n p a r a s i m p a t i c fie p r i n p a r a l i z i a s i m p a t i c u l u i , fie prin iritaia parasimpaticului. Cercetarea reflexului fotomotor, reflexului de a c o m o d a r e convergen i ciliospinal completeaz e x a m e n u l d i n a m i c al pupilei. f ) E x a m e n u l fundului d e ochi. S e p o t c o n s t a t a u r m t o a r e l e modificri patologice : Staza papilar, c a r e e s t e e x p r e s i a c r e t e r i i p r e s i u n i i i n t r a c r a n i e n e . E d e m u l p a p i l a r este s e m n u l de c e r t i t u d i n e al u n e i tumori cerebrale n aproximativ 75% din cazuri. In afara p r o ceselor e x p a n s i v e i n t r a c r a n i e n e , staza p a p i l a r m a i p o a t e fi n tlnit n : anomalii de dezvoltare (craniostenoz, hidrocefalie congenital, m a l f o r m a i a A r n o l d - C h i a r i ) ; boli infecioase (me ningite, encefalite) ; encefalopatie hipertensiv ; encefalit pseudotumoral. Atrofia optic p o a t e fi primitiv ( c o n t u r n e t t r a s a t , c u loarea palid, alb, uniform, vasele r e t i n i e n e au aspect n o r m a l ) s a u secundar ( p a p i l a e s t e d e c o l o r a t a l b - g r i , c u m a r g i n i pe alocuri imprecise, estompate, adesea cu pigmeni la peri ferie). 114 Malformaii retiniene.

Malformaii retino-cerebrale : Sindromul Wyburn-Mason, malformaie arterio-venoas a r e t i n e i i t r u n c h i u l u i c e r e b r a l . Boala Hippel-Lindau a n g i o m a t o z a r e t i n i a n a a s o c i a t ,cu hemangion cerebelos i malformaii viscerale. Boala Sturge-Weber, m a l f o r m a i i ale vaselor retiniene, d e obicei l a m a r g i n e a p a p i l e i o p t i c e , g l i o a m e c e r e b r a l e . Retinita pigmentar p r e z i n t o a c u m u l a r e s p i c u l a r de pigment, vasele r e t i n i e n e snt ngustate. Modificri pigmentare se n t l n e s c i n : e m b r i o p a t i a rubeolic, toxoplasmoz congenital, boala incluziilor citomegalice. Atrofii maculo-cerebrale. Degenerescenta familial macular-Stargardt n care maculele snt atrofice de culoare gri-glbuie. B o a l a Tay-Sachs n c a r e d e g e n e r a r e a m a c u l a r a r e u n aspect in cirea". g ) Nervul trigemen. P e n t r u t e r i t o r i u l m o t o r s e p a l p e a z muchii maseteri i temporali, a cror contracie p o a t e fi p e r ceput cnd p a c i e n t u l strnge dinii. Atrofia lor d u c e la modifi carea reliefului t e m p o r a l i subzigomatic. In cazul paraliziei unilaterale, la deschiderea gurii m a n d i b u l a deviaz de p a r t e a paralizat, prin aciunea pterigoidianului e x t e r n de p a r t e a s ntoas. Lezarea bilateral a trigemenului motor afecteaz grav masticaia, cu imposibilitatea ridicrii mandibulei czute. E x a m e n u l s e n s i b i l i t i i feei i n c l u d e o b l i g a t o r i u c u t a r e a reflexului corneean, a crui d i m i n u a r e sau abolire este singurul s e m n de lezare a t r i g e m e n u l u i senzitiv. h ) N e r v u l facial. E x a m i n a r e a i n c l u d e s i m e t r i a feei, m o t i l i tatea voluntar, emoional, automat, involuntar a simetriei feei, c o n t r a c i a p i e l o s u l u i g t u l u i , s e n s i b i l i t a t e a g u s t a t i v ( p e n t r u dulce i srat p e r c e p u t e m a i bine la vrful limbii, p e n t r u acru pe m a r g i n i i p e n t r u a m a r sesizat n special n t r e i m e a posterioar). P a r a l i z i a f a c i a l periferic a p a r e n : l e z i u n i a l e fosei p o s terioare ; poliradiculonevrit ; meningite, herpes zoster ; afec iuni parotidiene (traumatisme, tumori) ; sindromul Mdebius ( a p a z i a n u c l e u l u i facial) ; l e z i u n i p o n t i n e ( p o l i o m i e l i t ) . i) N e r v u l a c u s t i c o - v e s t i b u l a r Examenul auzului. O p r i m o r i e n t a r e o b i n e e x a m i n a torul sunnd ncet un clopoel n spatele copilului i cernd-i s indice de unde aude sunetul. 115

 Acumetria fonic. Se face e x a m i n a r e a cu o v o c e o p t i t i apoi cu voce tare, s e p a r a t p e n t r u fiecare u r e c h e . Vocea o p tit se t r a n s m i t e pe cale aerian. P e r c e p i a ei este sczut n s u r d i t a t e a d e t r a n s m i s i e . V o c e a t a r e (de c o n v e r s a i e ) s e t r a n s m i t e a t t p e c a l e a e r i a n , ct i p e c a l e o s o a s . E s t e m a i s l a b auzit n surditatea de percepie. Acumetria instrumental (probele cu diapazoane) per mite precizarea sediului lezional prin explorarea transmisiilor o s o a s e i a e r i a n . Se v o r a p l i c a ; proba Weber ( c a r e c o n s t n c o m p a r a r e a p e r c e p i e i osoase, s i m u l t a n l a a m b e l e u r e c h i p r i n aplicarea u n u i diapazon care vibreaz pe vertex sau frunte) ; proba Rinne ( c o n s t n c o m p a r a r e a d u r a t e i p e r c e p i e i s u n e t u lui pe c a l e a osoas i a e r i a n ) i proba Schwabach ( c o n s t n m s u r a r e a d u r a t e i percepiei osoase). Audiometria s t a b i l e t e p r a g u l a u d i t i v al u n e i f r e c v e n e sonore. P e n t r u aceasta se emit cu ajutorul audiometrului su n e t e p u r e , i n t e n s i t a t e a s u n e t u l u i fiind m r i t p n c n d b o l n a vul semnaleaz p e r c e p e r e a lui. Se m s o a r p e n t r u fiecare u r e c h e a u d i i a a e r i a n i a u d i i a osoas, r e z u l t a t e l e fiind n r e g i s t r a t e p e u n grafic. S c d e r e a a u z u l u i s e c o n s e m n e a z n decibili. Examenul funciei vestibulre. Anamnez poate preciza existena vertijului (ameeli). P e n t r u aprecierea tulburrilor echilibrului se vor executa v u r m t o a r e l e p r o b e : R o m b e r g , B a r r e , Babinski-Weill i a b r a e lor ntinse. Se cerceteaz dac bolnavul prezint n i s t a g m u s (lateral, vertical, rotator). Printre probele vestibulre instrumentale amintim proba c a l o r i c i p r o b e l e r o t a t o r i i [174]. j ) N e r v u l glosofaringian. S e c e r c e t e a z s e n s i b i l i t a t e a g u s t a t i v a t r e i m i i p o s t e r i o a r e a l i m b i i , r e f l e x e l e v e l o p a l a t i n i faringian. k) NervuJ pneumogastric. Se e x a m i n e a z f o n a i a i d e g l u tiia. Ca s e m n e patologice pot fi ntlnite : vocea n a z o n a t , disfagia, v l u l i m o b i l , a b o l i r e a r e f l e x e l o r v e l o p a l a t i n i f a r i n g i a n , tahicardie, absena reflexului oculocardiac, modificri ale frec venei respiratorii. 1) N e r v u l spinal. In l e z i u n e a s p i n a l u l u i r o t a i a i flexia capului snt d i m i n u a t e ; c o n t u r u l muchilor sterno-cleido-mastoidian i t r a p e z este ters, o m o p l a t u l este deplasat n jos i la teral, iar ridicarea i retroproiectia u m r u l u i nu snt posi b i l e [99]. 116

m) Nervul hipoglos. n leziunea nervului hipoglos n timpul masticaiei se acumuleaz alimentele ntre partea paralizat i a r c a d a d e n t a r ; n r e p a u s vrful limbii este deviat de p a r t e a i n d e m n p r i n aciunea stiloglosului ; a m p l i t u d i n e a i fora m i c r i l o r l i m b i i s n t s c z u t e ; s e p r o d u c a t r o f i i a l e l i m b i i [122].

2.2.6. EXAMINAREA PSIHIATRICA

Adresndu-se u n o r perioade de vrsta cu caracteristici psi hologice proprii, e x a m i n a r e a psihiatric a copilului deficient mintal se adapteaz acestora.

2 . 2 . 6 . 1 . E X A M I N A R E A C O P I L U L U I NTRE 0 - 3 A N I

La copilul n t r e 0 3 ani e x a m e n u l se r e z u m la stabilirea vrstei de dezvoltare. Vrsta cronologic nu coincide n t o t d e a u n a cu vrsta m a t u r r i i . Pe de o p a r t e snt posibile abateri n t r - o d i r e c i e s a u a l t a : m a t u r a r e a n u a r e loc l a s c a r a v r s t e i r e a l e , o d e p e t e a c c e l e r a r e s a u nu r e a l i z e a z p e r f o r m a n ele retardare. D i n a c e s t m o t i v , a p r e c i e r e a gradului de maturare e s t e p o sibil n u m a i n r a p o r t c u o s c a r d e r e f e r i n [171]. In funcie de r e z u l t a t u l acesteia, m e d i c u l se poate angaja n stabilirea diagnosticului i m a i i m p o r t a n t , a prognosticului. Sarcina stabilirii vrstei de dezvoltare nu este t o t d e a u n a uoar i nici s u f i c i e n t de p r e c i s . P e n t r u a se nlesni adaptarea este recomandabil i n t r o d u cerea prealabil a copilului ntr-o c a m e r de ateptare cu ju crii, u n d e este lsat s se joace liber, n t i m p ce p r i n t e l e dis cut cu medicul. n aceast c a m e r st un observator care nregistreaz i analizeaz caracteristicile a c o m p o r t a m e n t u l u i li b e r al copilului, c o n i n u t u l jocului, capacitatea acestuia de a d a p t a r e l a o a m b i a n n o u i a l t e a s p e c t e . S-a c o n v e n i t c a d e z v o l t a r e a c o p i l u l u i s fie a p r e c i a t n c i n c i p l a n u r i d e c r i t e r i i : a) p e r f o r m a n e m o t o r i i ; b) p e r c e p i e ; c) a d a p t a r e i i n t e g r a r e ; d) l i m b a j ; e) r e a c i i r e f l e x e specifice ; a c e a s t a se face c o n f o r m fiei p r e z e n t a t e l a c a p i t o l u l d e p i s t r i i d e f i c i e n e i mintale. 117

2,2.6.2. E X A M I N A R E A C O P I L U L U I NTRE 3 - 1 5 A N I

E x a m i n a r e a psihic a copilului deficient m i n t a l ntre 315 ani, trebuie s contureze tabloul psihopatologic i s stabileasc legtura ntre datele anamnestice, istoricul afeciunii i starea p r e z e n t a p r e c i a t n p e r s p e c t i v a d i n a m i c i i sale. E x a m e n u l p s i hic trebuie c o n s e m n a t n m o d descriptiv, atent, minuios, rednd ceea ce deficientul m i n t a l prezint mai semnificativ. D u r a t a e x a m e n u l u i psihic este variabil n raport cu vrsta copilului, n e d e p i n d n g e n e r e 3 0 4 0 d e m i n u t e , c h i a r d a c n u s-a e p u i zat explorarea t u t u r o r obiectivelor propuse.

2.2.6.2.1. P R I M U L

CONTACT

M E D I C-B O L N A V

x \ t e n i a . E x a m e n u l a t e n i e i , n t r - u n fel, s e s u p r a p u n e c u e x a m e n u l f a t i g a b i l i t i i m i n t a l e . S e u r m r e t e , astfel, l a c o p i l u l de 35 a n i , p r e d o m i n e n a fiziologic a a t e n i e i spontane. U l t e r i o r , n s p e c i a l n p e r i o a d a colii, s e i n s t i t u i e d o m i n a n a a t e n iei selective s a u a a t e n i e i dirijate, p n la c a p a c i t a t e a a d o l e s c e n t u l u i d e a s e c o n c e n t r a t i m p d e 6 8 o r e cel p u i n , p r e t i n s e d e a c t i v i t a t e a c u r e n t . D e obicei, n e v o m m u l u m i c u i n d i c a i i comportamentale generale privind atenia, att n cursul exami n r i i , ct i n c u r s u l j o c u l u i ; l a t e n a r s p u n s u l u i , s c h i m b a r e a preocuprilor. Ne vom interesa la prini asupra modului n c a r e c o p i l u l i n v a l e c i i l e i c u m i e x e c u t t e m e l e ( d a c procesul de p r e g t i r e a leciilor este n t r e r u p t p e n t r u activit ile l u d i c e ) . P e n t r u aprecierile cantitative i calitative ale ateniei vom aplica t e s t e l e p r e z e n t a t e l a c a p i t o l u l e x a m i n r i i p s i h o l o g i c e . Memoria. Activitatea psihic de fixare (nregistrare, m e m o r a r e , stocare), p s t r a r e (conservare s t r u c t u r a n t ) , evocare (re m e m o r a r e ) , r e c u n o a t e r e (identificare) a propriilor triri este modificat n diferite grade de intensitate la deficientul mintal. S u b aspect cantitativ i n s u f i c i e n a m e m o r i e i p o a t e i n t e r e s a d i v e r s e l e e i e t a p e fie d e a n s a m b l u , fie d u p m o d a l i t i s e c t o riale. In deficiena m i n t a l d e t e r m i n a t ereditar snt alterate toate componentele funciei mnezice, spre deosebire de p r o cesul d e m e n i a l u n d e iniial se altereaz funciile de fixare i u l t e r i o r cele d e e v o c a r e . D e f i c i t u l g r a d u a l a l f u n c i i l o r m n e z i c e are d r e p t limit suspendarea total a acestora (amnezia), adic ncetarea oricrei modaliti de nregistrare, respectiv de evo care, persoana pierznd trecutul, pierde condiia solidaritii cu s i n e nsi, s e a n u l e a z n o e t i c . A p r e c i e r e a o b i e c t i v a t u l b u r r i l o r d e m e m o r i e s e face p r i n d i f e r i t e t e s t e , a d a p t a t e p e r i o a d e lor d e v r s t , a a c u m s n t p r e z e n t a t e l a c a p i t o l u l e x a m i n r i i psihologice. Gndirea. Definit ca o funcie de reflectare subiectiv, noional abstract a laturii eseniale a lumii obiective", gn d i r e a p o a t e fi d e s c r i s , s u b r a p o r t l o g i c ( s a u fiziologic) ca o m i c a r e a n o i u n i l o r (t. S t o s s e l ) . Folosind un limbaj i n t e n i o n a t simplificator, sarcina exa m i n a t o r u l u i ar c o n s t a n a d e s c o p e r i : c a l i t a t e a n o i u n i l o r c a r e se m i c ; cu a l t e c u v i n t e , re laia d i n t r e r e a l i t a t e i p l a n u l n o i u n i l o r ; m o d u l n c a r e a r e loc m i c a r e a n o i u n i l o r . Viaa ideativ a bolnavilor este descris cu i n s t r u m e n t e de ordin cantitativ i de ordin calitativ. 119

Descrierea strii psihice a copilului deficient m i n t a l t r e b u i e s n c e a p n m o d firesc prin consemnarea elementelor caracteristice primului contact cu pacientul [171]. Printre aces tea intereseaz dezinvoltura, u u r i n a stabilirii relaiei sau r e fuzul stabilirii unei relaii psihice cu m e d i u l i a m b i a n a m e d i cal. D e a s e m e n e a v o r f i m e n i o n a t e m i m i c a (vesel, s r a c , depresiv), gesturile, instabilitatea psihomotorie.

2.2.6.2.2. E X A M I N A R E A MANIFESTRILOR PSIHOPA TOLOGICE A FUNCIILOR DE CUNOATERE

Ca dimensiuni psihologice a v e m n vedere, n m o d c u r e n t : percepia, atenia, memoria, gndirea, nivelul mintal, vorbirea, orientarea temporo-spaial. Percepia. Examinarea percepiei ncepe odat cu p t r u n derea bolnavului n cabinet. Medicul trebuie s se asigure c e x a m i n a t u l n u p r e z i n t vicii o r g a n i c e d e o r d i n d e f e c t i v a l e unor simuri : ambliopie, hipoacuzie, hipoestezie, anestezie etc. De asemenea medicul trebuie s aib n vedere faptul c i d e ficientul m i n t a l poate suferi o t u l b u r a r e psihic (nevrotic r e activ, depresiv, psihotic), avnd caracteristicile tabloului psihopatologic respectiv. A p a r i i a u n o r t u l b u r r i d e p e r c e p i e d e ordin cantitativ ( d i minuarea sau accentuarea percepiei) sau de ordin calitativ (halucinaie, halucinoz, pseudohalucinaie* iluzie, cenestopatie) indic existena acestor tablouri psihopatologice supraadugate (nevrotic, psihotic) s i n d r o m u l u i de deficien mintal.

118

D i n t r - o p e r s p e c t i v cantitativ n e i n t e r e s e a z d e b i t u l v e r bal, i n t e r v a l u l d e t i m p d i n t r e n t r e b a r e i r s p u n s , c h i a r c o n tinuitatea i viteza unei desfurri motorii. La deficientul m i n t a l de regul se constat diminuarea fluxului ideator ( b r a d i p s i h i e ) . U n e o r i , la i n s t a b i l u l p s i h o m o t o r se p o a t e c o n s t a t a augmentarea vitezei ideaiei, c o p i l u l f i i n d i n c a p a b i l s i n p a s u l c u p r o p r i i l e s a l e idei, n u p o a t e v o r b i c u viteza cu care gndete. n cazul coexistenei u n o r procese psihotice la un deficient mintal pot fi c o n s t a t a t e aspecte psihopatologice calitative: (ideile d e l i r a n t e , d e l i r e l e s i s t e m a t i z a t e , i d e i l e o b s e s i v e , d i s o ciaia gndirii). Nivelul mintal. Problematica la care se refer principalele contribuii psihiatrice ale cercetrii nivelului m i n t a l este ex trem de vast. Psihologia clinic ofer i n s t r u m e n t e utile de m s u r a r e a c a p a c i t i l o r d e a b s t r a c t i z a r e . S e afl n c i r c u l a i e o s e r i e d e teste ca i n s t r u m e n t e de investigaie ce definesc r a p o r t u l d i n t r e vrsta real ( c o n s t a t a t ) a i n t e l i g e n e i i vrsta standard de i n teligen. R a p o r t u l este a a - n u m i t u l coeficient de inteligent (Q.I.). * ' n e x a m i n a r e a clinic c u r e n t p u t e m apela l a cteva m i j loace simple : calcul m i n t a l , operaii de dificultate crescnd, n i r a r e a u n e i s e r i i n o r m a l e d e cifre n o r d i n e d i r e c t , n o r d i n e i n v e r s , d u p c r i t e r i u l i r u l u i n a t u r a l s a u p e s r i t e , d i n doi n doi, e f e c t u a r e a d e a d u n r i , s c d e r i , n m u l i r i , m p r i r i ; m i c i i n a i v e p c l e l i m a t e m a t i c e , u n d e r s p u n s u l m a t e m a t i c s e afl n o p o z i i e c u r s p u n s u l logic (de e x e m p l u : C t e p s r i r m n d i n 5 d a c m p u c m u n a ?) [114]. S e p o t d a i t e m e d e c a l c u l calificat n f u n c i e d e c o l a r i zarea copilului, i n t e r e s n d u - n e n special de m o d u l c u m este atacat problema i ulterior, m o d u l c u m este rezolvat. Formularea unor definiii, n c e p n d cu a o b i e c t e l o r d i n c a m e r , a i n s t r u m e n t e l o r d e scris, a v e h i c u l e l o r d e p e s t r a d e t c . Orice definiie se c o m p u n e din dou p r i distincte. P r i m a este a ncadrrii noiunii de definit n sfera noiunii i m e d i a t superioare-ncadrarea noiunii specie n n o i u n e a gen. Aceasta este e t a p a principal a definirii i tocmai de ea se intereseaz psihiatrul. De e x e m p l u : cinele este un a n i m a l domestic, scaunul este o mobil, ciocanul este un i n s t r u m e n t . U n d e f i c i e n t m i n t a l s u b s t i t u i e d e f i n i i a n loc s n c a d r e z e c a tegorial i v e r b a l m a s a " n g r u p a s u p e r i o a r , a mobilelor, o i n 120

d i c cu d e g e t u l , d e c i o i d e n t i f i c s a u se r e f e r la o a n u m i t mas (masa este a mea"). Alteori deficientul m i n t a l c o n s t r u i e t e fraze, apelnd la locuiunea situativ atunci cnd". Aceast operaie mintal fiind t o t u n fel d e c o n c r e t i z a r e i n s t r u m e n t a l s a u u t i l i t a r , n u a r e funcie de definiie. De e x e m p l u : e x a m i n a t u l afirm c m a s a este a t u n c i cnd m n c m sau s c r i e m " . P r i n aceasta el indic fapte, se refer la e v e n i m e n t e , d a r nu definete. n a doua t r e a p t a operaiei de definire se r e u n e s c c a r a c teristicile necesare i suficiente p e n t r u identificarea noiunii p r o p u s e definirii. Aceast a doua t r e a p t indic n special n i v e l u l d e c u n o t i n e a l e x a m i n a t u l u i , deci g r a d u l s u d e c o l a rizare i eficiena instruciei, i este m u l t mai p u i n r e v e l a n t pentru nivelul mintal. Este vorba de identificarea deosebirilor caracteristice din t r e doi t e r m e n i , d i n t r e d o u n o i u n i r a p o r t a t e u n a l a a l t a . E x a m i n a t o r u l se adreseaz copilului cu cuvintele : care este d e o s e b i r e a d i n t r e ? i c o n t i n u la a l e g e r e (n f u n c i e de v r s t a , c o l a r i z a r e etc.) : l a c - r u , p i t i c - c o p i l , t r e a p t - s c a r , f e t i - b i a t , gru-ovz, u-poart, fereastr-geam ? Se cere n o m i n a l i z a r e a nu a oricrei deosebiri, ci a n u m e a deosebirii eseniale. ntreaga desfurare a convorbirii este o continu sondare a nivelului mintal. P r i c e p e r e a e x a m i n a t u l u i de a nelege i soluiona n t r e brile, de a descifra detaliile, abilitatea sa verbal, vioiciunea n dialog, alturi de n u m e r o a s e alte aspecte e x p r e s i v e (privind p l a n u l afectiv, n i v e l u l e d u c a i o n a l s a u s t a b i l i t a t e a u n o r r e l a i i i n t e r p e r s o n a l e c o r e c t e i fireti etc.) p o a t e f u r n i z a c r i t e r i i d e apreciere a nivelului mintal. Vorbirea. Vorbirea este lectura expresiv, activ n relaia lingvistic de comunicare. Ea implic, n p r i m u l rnd, din p a r t e a m e d i c u l u i e x a m i n a r e a u n o r a s p e c t e d e o r d i n fonetic i gra matical. P r i n t r e tulburrile ntlnite la deficientul mintal n o t m : tulburrile fonetice (dislalie, r i n o l a l i a , r o t a c i s m e l e ) ; tulburrile gramaticale ( a c o r d u l d e g e n , d e n u m r , t o p i c a frazei, a l t e r a r e a raportului dintre propoziia principal i secundar). Orientarea temporo-spaial. Orientarea temporo-spaial nu este propriu-zis o funcie, un p l a n sau l a t u r a vieii psiholo gice ci o r e z u l t a n t a e f i c i e n e i f u n c i i l o r g n o s e o l o g i c e , ct i a cmpului i nivelului de contiin. In aceast accepiune ea devine un indicator preios de a n s a m b l u al aptitudinilor psihice. 121

O plasare deficitar n coordonatele de t i m p i spaiu sau imprecisa realizare a propriei persoane nseamn totodat pa tologie e x p r i m a t la nivel psihologic n t r e care se nscrie pe lng confuzia mintal, delirani, d e m e n i i deficieni mintali.

p o a t e s o d e f i n e a s c i s o d e s c r i e n i n t e g r i t a t e a s a u d i s m o r f i s m u l ei, n e v o l u i a s a u r i g i d i t a t e a e i d e o a r e c e t o a t e n t r e b rile pe care le implic aceast definiie i-au gsit r s p u n s u r i l e .

2.2.6.2.3. E X A M I N A R E A MANIFESTRILOR PSIHOPATOLOGICE AFECTIVE L a deficienii m i n t a l i e s t e c u n o s c u t i m a t u r i t a t e a a f e c t i v {infantilism afectiv), m a n i f e s t r i d e i n d i f e r e n a f e c t i v . U n e o r i s n t d e s c r i s e m o d i f i c r i , ca : a n x i e t a t e , a m b i v a l e n afectiv, e x p l o z i i d e furie, n e r v o z i t a t e , r i g i d i t a t e a a f e c t i v " .

2.2.6.2.6. E X A M I N A R E A M A N I F E S T R I L O R PSIHOPA TOLOGICE ALE CONTIINEI Ca i c o n c e p t u l de p e r s o n a l i t a t e , contiina p e n t r u a fi surprins n cursul examinrii psihiatrice nu cere investigaii s p e c i a l e . P r i n t o t c e n s e a m n e x p r e s i e a ei, c o n t i i n a e s t e e x a m i n a t de-a l u n g u l laborioasei i detaliatei investigaii care se confund cu nsi e x a m i n a r e a psihiatric. n acest sens ne i n tereseaz : nivelul contiinei, cmpul de contiin, s t r u c t u r a contiinei, dinamica strii de contiin.

2.2.6.2.4. E X A M I N A R E A MANIFESTRILOR PSIHOPA TOLOGICE IN PLANUL ACTIVITII I A M O T I V A I E I V O I N E I A c t i v i t a t e a i a t i t u d i n e a a c o p e r d o m e n i u l comportamen tului ( a n s a m b l u l m a n i f e s t r i l o r m o t o r i i c u sens). E x a m i n a r e a p o a t e d e p i s t a : s t r i d e a g i t a i e , c r i z e d e afect, i n s t a b i l i t a t e p s i h o m o t o r i e , m o d i f i c r i d e c o m p o r t a m e n t (fug, v a g a b o n d a j ) . > L a copil, i n u t a n e g l i j e n t p o a t e s d e f i n e a s c t o t a t t d e m u l t i t o t a t t d e b i n e p e copil i p e a p a r i n t o r i i s a u n g r i j i t o r i i si. Pe plan volitiv se noteaz o not crescut de naivitate i susceptibilitate, ceea ce explic p r o c e n t u l crescut al m a n i f e s t rilor de delicvent n rndul deficienilor mintali. 2 . 3 . E X A M I N A R E A PSIHOLOGIC

2.3.1.

PROBLEME

GENERALE

2.2.6.2.5. E X A M I N A R E A MANIFESTRILOR PSIHOPA TOLOGICE ALE PERSONALITII , Definit ca un concept f u n d a m e n t a l al psihologiei, rezult d i n t r - o a m p l viziune de a n s a m b l u social-istoric i biologic, d a r cu precise referiri de t i m p i spaiu, sintez a t u t u r o r latu r i l o r i f u n c i i l o r i n s u l u i ( a t t a c e l o r p s i h o l o g i c e ct i a c e l o r fizice) n p s i h i a t r i e , n c a z u l n o s t r u n p l a n u l e x a m i n r i i p s i h i a t r i c e , ea, p e r s o n a l i t a t e a nu p o a t e fi d e c t o c o n c l u z i e (t. S t o s s e l ) . U n b u n e x a m e n p s i h i a t r i c n s e a m n , n c o n s e c i n , c ajungnd la redactarea capitolului personalitate, medicul 122

Ne adresm n p r i m u l rnd psihologului. V o m ncerca n c o n t i n u a r e s p u n e m n discuie i s p r e z e n t m u n e l e soluii p e n t r u problemele fundamentale pe care le ridic practica exa m e n u l u i psihologic a l deficienei m i n t a l e . N u n e v o m angaja n discuii teoretice dect atunci cnd dezolvarea p r o b l e m e l o r practice o va cere i n u m a i n m s u r a n care acestea snt im plicate de f u n d a m e n t a r e a soluiilor date. In al doilea rnd demersul n o s t r u se adi aeaz medicului p e d o p s i h i a t r u c a r e n t r - u n fel s a u a l t u l e s t e u n u l d i n b e n e f i ciarii principali ai rezultatelor o b i n u t e de psiholog. n acest p a r a g r a f m e d i c u l v a gsi informaii preioase a s u p r a aspectelor care pot fi investigate, p r e c u m i asupra instrumentelor pe care l e p o a t e u t i l i z a p s i h o l o g u l . P e n t r u a p u t e a folosi ct m a i c o m plet rezultatele e x a m e n u l u i psihologic, m e d i c u l pedopsihiatru trebuie s cunoasc bine structura, posibilitile i limitele m i j 123

loacelor utilizate de psiholog, p r e c u m i m o d u l c u m se pot in terpreta rezultatele obinute. I n a l t r e i l e a r n d , p r e z e n t a r e a s e a d r e s e a z t e r a p e u t u l u i fie e l p e d a g o g , fie i n s t r u c t o r d e r e e d u c a r e , l o g o p e d s a u e d u c a t o r . T e r a p e u t u l v a gsi i n f o r m a i i d e m o d u l c u m s i n t e r p r e t e z e d i n p u n c t u l su de vedere rezultatele u n u i e x a m e n psihologic, s caute implicaiile educaionale i s evalueze posibilitile pe care le are deficientul m i n t a l n procesul de nvmnt. V i z m i i n t e r e s u l p r i n i l o r d e a ti ct m a i m u l t e d e s p r e copilul su care prezint o deficien mintal. S t r u c t u r a paragrafului este d e t e r m i n a t de p r o b l e m e l e r i dicate de practica e x a m e n u l u i psihologic, p r e c u m i de adresa sa precis. Ne p r o p u n e m s r s p u n d e m cu claritate la cteva n t r e b r i f u n d a m e n t a l e : c a r e s n t s c o p u r i l e n c a r e s e face e x a m i n a r e a p s i h o l o g i c , c a r e s n t a s p e c t e l e cele m a i f r e c v e n t i n v e s tigate, cu ce i n s t r u m e n t e e x a m i n m , c u m t r e b u i e organizat un e x a m e n p s i h o l o g i c n a a fel n c t r e z u l t a t e l e o b i n u t e s fie ct mai concludente, cum interpretm datele obinute i cum utili zeaz psihologul rezultatele, concluziile i implicaiile e x a m i nrii fcute.

tutui, n al doilea rnd, e x a m e n u l t r e b u i e s releve direciile n care trebuie s se desfoare activitatea terapeutic n vederea recuperrii ; b ) d e cele m a i m u l t e o r i c a z u l v i n e l a c o n s u l t a i i d i n c o a l a g e n e r a l de mas, p r e z e n t n d un eec colar global ; n aceste cazuri e x a m e n u l psihologic trebuie s stabileasc care este cauza eecului colar ; u r m r i n d s descopere factorii r e s p o n sabili c a r e d e t e r m i n e e c u l c o l a r , p s i h o l o g u l t r e b u i e s i n v e s tigheze n primul rnd nivelul mintal, inteligena, p e n t r u a vedsa n ce m s u r acest factor este d e t e r m i n a t n eecul colar ; n cazul n care e x a m e n u l inteligenii relev prezena unei de ficiene m i n t a l e , psihologul c o n t i n u investigarea p e n t r u a r e l e v a i ali f a c t o r i c u c a r e a c e a s t a s e a s o c i a z n d e t e r m i n a r e a eecului colar. Pe baza studierii complexe a cazului sub r a p o r t u l factori lor c a r e d e t e r m i n e e c u l colar, p e n t r u c a r e c o p i l u l v i n e l a consultaie, psihologul trage concluzia n legtur cu colariza r e a n c o n t i n u a r e , fcnd p r o p u n e r i de o r i e n t a r e spre coala a j u t t o a r e sau indicnd direciile n care t r e b u i e s se lucreze cu copilul p e n t r u a p u t e a fi m e n i n u t n coala g e n e r a l (mai ales n cazurile de intelect de limit). n aceste cazuri e x a m i n a r e a psihologic are ca scop p r i n cipal colarizarea adecvat i obinerea u n u i r a n d a m e n t cores punztor. E x a m e n u l psihologic nu se m u l u m e t e n u m a i cu n i v e l u l m i n t a l , c i i l r g e t e d o m e n i u l d e i n v e s t i g a r e c u p r i n z n d n p r i m u l rnd funciile i n s t r u m e n t a l e : limbajul oral, lateralit a t e a , m o t r i c i t a t e a g e n e r a l i m o t r i c i t a t e a fin, c i t i t u l , s c r i s u l , calculul. Nu se p i e r d e din vedere nici trsturile de personali tate. In aceste cazuri e x a m e n u l psihologic vizeaz dou sco puri : a) s releve a n s a m b l u l de factori care d e t e r m i n eecul colar ; b) s p u n n eviden ntreg potenialul educativ al cjzului p e n t r u a p u t e a formula direciile n care se poate lucra cu c o p i l u l ; c) u n e o r i psihologul t r e b u i e s e x a m i n e z e o serie de copii t r i m i i d e c o a l a a j u t t o a r e fie c n u fac f a p r o c e s u l u i d e n v m n t , fie c s e c o n s i d e r c a r p u t e a s u r m e z e c o a l a g e neral ; n aceste cazuri psihologul reexamineaz copilul u r m rind s s u r p r i n d dac nu este vorba de un proces de degradare m i n t a l n u r m a u n e i serii de procese evolutive sau din c o n t r dac nu se nregistreaz o m a t u r a r e intelectual care apropie copilul de o dezvoltare n o r m a l ; n a m b e l e cazuri e x a m e n u l psihologic implic o responsabilitate deosebit i necesit pe 125

2.3.2. SCOPURILE l PSIHOLOGIC

SARCINILE EXAMENULUI

n ce scop snt e x a m i n a i deficienii m i n t a l i de c t r e psi holog ? Analiznd e x p e r i e n a clinic n r e g i s t r m u r m t o a r e l e patru situaii : a) p n la vrsta colar copilul este a d u s la consultaii de p r i n i p e n t r u ntrzieri n d e z v o l t a r e a p s i h o m o t o r i e ; n acest caz e x a m e n u l t r e b u i e s r s p u n d l a n t r e b a r e a : e s t e c o p i l u l e x a m i n a t un deficient m i n t a l i dac da, c a r e este g r a d u l defi cienei ; medicul p e d o p s i h i a t r u a r e absolut nevoie de e x a m i n a r e a psihologic a cazului p e n t r u diagnostic i mai ales p e n t r u f o r m u l a r e a p r o g n o s t i c u l u i c a z u l u i ; n a c e s t e s i t u a i i , scopul e x a m e n u l u i psihologic este dublu. In p r i m u l rnd el t r e b u i e s stabileasc n i v e l u l m i n t a l i s ofere t o a t e informaiile i c o n cluziile n l e g t u r c u g r a d u l i s t r u c t u r a m i n t a l a d e f i c i e n 124

lng aplicarea u n o r p r o b e i o observaie de m a i l u n g d u r a t c a r e n u s e p o a t e face d e c t n c o n d i i i l e i n t e r n r i i c o p i l u l u i ; d) n p r a c t i c a clinic c u r e n t se cer frecvent o serie de examinri psihologice n vederea orientrii profesionale a d o lescenilor care au absolvit coala ajuttoare sau se gsesc n clase s u p e r i o a r e a l e colii g e n e r a l e : p r i n c i p i a l , e x a m e n u l i m plic m a r i responsabiliti, n practic, condiiile n care se efec t u e a z i m o d u l c u m e s t e p r i v i t d e cei c a r e d e c i d o r i e n t a r e a p r o f e s i o n a l face c a a c e s t e x a m e n s fie f o r m a l , i n c o m p l e t i s se r e f e r e la o s e r i e de f a c t o r i g e n e r a l i ca i n t e l i g e n a , n c e l e m a i b u n e cazuri, nivelul m a t u r i z r i i sociale : psihologul clinic nu cunoate psihoprofesiogramele meseriilor spre care se pot o r i e n t a deficienii m i n t a l i i n u a r e l a n d e m n n i c i i n f o r m a iile l a z i n l e g t u r c u c o m a n d a s o c i a l n a c e s t d o m e n i u ; n a c e a s t d i r e c i e a r t r e b u i e s s e fac m u l t m a i m u l t . In concluzia consideraiilor de m a i sus, p r e z e n t m s c h e m a tic t a b l o u l scopului i sarcinilor e x a m e n u l u i psihologic al d e ficientului m i n t a l : Tabelul 10 Nr. crt. 1. Scopul n care s-a examinat de ficientul mintal Sarcinile examenului

2.3.3. O B I E C T I V E L E E X A M E N U L U I P S I H O L O G I C

P r i m a ntrebare pe care ne-o p u n e m cnd trebuie s facem un e x a m e n psihologic u n u i deficient m i n t a l este : ce funcii, aspecte, domenii v o m investiga. R s p u n s u l la aceast p r o b l e m nu este deloc simplu i c o m p o r t n u m e r o a s e implicaii t e o r e tice. V o m a b o r d a r s p u n s u l dintr-o p e r s p e c t i v operaional, innd seama de bateria de probe i teste, de ansamblul m e t o delor pe care le avem la ndemn. n afara acestor metode, p r o b e i teste, investigarea psihologic r m n e fr obiect. D m m a i jos, g e n e r a l i z n d o e x p e r i e n c l i n i c b o g a t , u n i n v e n t a r de p r o b l e m e i aspecte care pot fi investigate n ca d r u l e x a m e n u l u i psihologic al deficientului m i n t a l . I n f o r m a iile oferite de investigarea acestor aspecte p e r m i t f o r m u l a r e a u n o r concluzii diagnostice, p r e c u m i e v a l u a r e a posibilitilor educaionale pe care le au deficienii m i n t a l i . In c a d r u l e x a m e nului psihologic p u t e m e x a m i n a :

2.3.3.1. D E Z V O L T A R E A P S I H O - M O T O R I E Se poate stabili nivelul atins de d e z v o l t a r e a psihomotorie, se poate calcula coeficientul de dezvoltare i se p o t releva do meniile n care dezvoltarea este deficitar, p r e c u m i acele aspecte n care dezvoltarea este relativ m a i b u n ; dezvoltarea psihomotorie s e e x a m i n e a z d e r e g u l l a copiii mici ( 0 5 ani) i, a a c u m a m a r t a t n t r - u n c a p i t o l a n t e r i o r , s t l a b a z a d e pistrii precoce a copilului deficient m i n t a l .

Diagnosticul deficienei mintale, maturarea psiho-social ; ' orientarea colar i alctuirea relevarea unor simptome specifice unui program de recuperare spe care informeaz asupra etiologiei (de cial ex. fond organic) ; precizarea structurii mintale aa cum reiese din examenul inteligenei ; stabilirea direciilor de recuperare colarizarea adecvat i obine rea unui randament optim ; reorientarea colar stabilirea dinamicii nivelului mintal relevarea simptomelor cu caracter etiologic ; deteriorarea mintal ; nivelul i maturizarea funciilor in strumentale ; stabilirea pontenialitilor educaio nale ; trsturi de personalitate ; maturarea psiho-social stabilirea nivelului mintal nivelul aptitudinilor profesionale maturarea psiho-social

2.

2.3.3.2. N I V E L U L M I N T A L n a c e a s t d i r e c i e s e p o a t e s t a b i l i v r s t a m i n t a l (V.M.), c o e f i c i e n t u l d e i n t e l i g e n (Q.I.), s t r u c t u r a m i n t a l , i n d i c i d e deteriorare m i n t a l , indici semnificativi p e n t r u dizarmoniile cognitive. Investigarea nivelului m i n t a l este f u n d a m e n t a l p e n t r u e x a m e n u l psihologic al deficientului m i n t a l ; el este necesar a t t n d i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l , ct i n e v a l u a r e a p o s i b i l i t i l o r educaionale n general, a posibilitilor de n v a r e n special. 127

3.

Orientarea profesional

126

2.3.3.3.

MOTRICITATEA

2.3.3.9. M A T U R A R E A P S I H I C O - S O C I A L A

Este u n u l din aspectele principale p e n t r u diagnosticul de ficienei m i n t a l e ; s e p o a t e i n v e s t i g a m o t r i c i t a t e a g e n e r a l , d i n a m i c i static, echilibrul, praxiile, d e x t e r i t a t e a m a n u a l , lateralitatea, sincineziile, coordonrile.

Nivelul m a t u r r i i psiho-sociale, domeniile n care m a t u r a r e a este ntrziat.

2.3.3.10. POSIBILITILE D E NVARE 2.3.3 .4. FUNCIILE S E N Z O R I A L E l P E R C E P T I V - M O T R I C E

S e p o t i n v e s t i g a f u n c i i l e : a u d i t i v , v i z u a l , gnoziile, s o matognoziile, percepiile de m r i m e , form, greutate, m a t u r a r e a funciei vizual-motrice, r i t m u l .

Se poate e x a m i n a capacitatea de nvare, posibilitile de formare a u n o r deprinderi practice, domeniile n care interesul i n v a r e a e s t e m a i facil e t c . E n u m e r a r e a acestor domenii care pot constitui obiective ale e x a m e n u l u i psihologic al copilului deficient m i n t a l snt im p o r t a n t e , deoarece ele stabilesc m a i b i n e ceea ce se p o a t e cere i n a c e l a i t i m p c e e a c e s e p o a t e oferi p r i n t r - o i n v e s t i g a r e psihologic.

2.3.3.5. ATENIA

V o l u m u l ateniei, calitile ateniei, posibilitile de con centrare, spiritul de observaie, tulburrile ateniei.

2.3.4. I N S T R U M E N T E D E I N V E S T I G A R E U T I L I Z A T E N E X A M I N A R E A DEFICIENILOR M I N T A L I n paragraful anterior am p r e z e n t a t aspectele psihologice care pot i trebuie e x a m i n a t e la deficientul mintal. In conti n u a r e vom cuta s r s p u n d e m la n t r e b a r e a : cu ce e x a m i n m ? D m m a i jos b a t e r i a de p r o b e care p o a t e fi utilizat n e x a m i n a r e a psihologic a deficientului mintal. M e n i o n m c aceasta se refer la aspectele psihologice pe care le considerm i m p o r t a n t e n v e d e r e a diagnosticrii, stabilirii prognosticului, orientrii colare i profesionale, p r e c u m i optimizrii proce sului de recuperare i n p r i m u l rnd procesul instructiv-educat i v d i n colile s p e c i a l e c a r e l u c r e a z c u d e f i c i e n i m i n t a l i . P e n t r u fiecare aspect n p a r t e am i n t r o d u s n bateria p r o p u s cte 2 3 p r o b e s a u t e s t e p e n t r u c a n s i t u a i i d e i n c e r t i t u dine, psihologul s poat investiga i cu alte mijloace. n legtur cu coninutul bateriei propuse precizm faptul c ea cuprinde acele p r o b e i teste care au cptat o circulaie m a i m a r e a t t n l i t e r a t u r a d e s p e c i a l i t a t e , ct i n p r a c t i c a cli nic din a r a n o a s t r . Desigur c p e n t r u fiecare d o m e n i u p o t fi utilizate i alte p r o b e i teste aceasta depinznd de e x p e r i e n a clinic a fiecrui psiholog n p a r t e . P r i v i t din acest p u n c t d e v e d e r e b a t e r i a p r o p u s a p a r e c a fiind o r i e n t a t i v . 129

2.3.3.6.

MEMORIA

M e m o r i a vizual, m e m o r i a auditiv, memoria numerelor, memoria imediat, tulburrile de memorie.

m e m o r i a cuvintelor, fidelitatea memoriei,

2.3.3.7.

LIMBAJUL

A s p e c t u l fonetic, n i v e l u l v o c a b u l a r u l u i , s t r u c t u r a g r a m a t i cala, n e l e g e r e a l i m b a j u l u i , p o s i b i l i t i l e d e v e r b a l i z a r e , c i t i rea, scrierea.

2.3.3.8.

PERSONALITATEA

Stabilitatea emotiv, afectivitatea, trsturile de personali tate, impulsivitatea, agresivitate, toleran la frustraii. 128

Tabelul

11

Bateria de probe i teste propus p e n t r u examinarea psihologic a deficientului m i n t a l Nr. crt. Aspectul investigat Probe i teste propuse Observaii

B a t e r i a p r o p u s n v e d e r e a i n v e s t i g r i i p s i h o l o g i c e a defi c i e n t u l u i m i n t a l este m u l t m a i m a r e f a d e n e c e s i t i l e c u r e n t e ale u n u i e x a m e n p s i h o l o g i c . I n f u n c i e d e c e r i n a f o r m u lat de medic, precum i de scopul u r m r i t n examen, p e n t r u f i e c a r e caz n e v o m a l c t u i o b a t e r i e m u l t m a i r e d u s . In continuare vom prezenta pe scurt unele p r o b l e m e ridi c a t e d e i n v e s t i g a r e a u n o r a s p e c t e , i n s i s t n d a s u p r a specificului n t l n i t l a d e f i c i e n t u l m i n t a l . N u v o m face o d e s c r i e r e a m n u n i t a fiecrei p r o b e , c i v o m i n f o r m a p s i h o l o g i i i m e d i c i i p e dopsihiatrii a s u p r a posibilitilor i limitelor u n o r a d i n t r e teste. E l a b o r a r e a u n u i m a n u a l de psihologie clinic p e n t r u a prezenta n a m n u n i m e toate aceste i n s t r u m e n t e cu aplicaii concrete la e x a m i n a r e a copilului deficient m i n t a l ar fi de dorit i deosebit de util.

I Dezvoltarea psihomotric

II

1) Scara de dezvoltare psihomotric Brunet-Lezine 2) Denver Development Screening test 3) Fiele de dezvoltare psihomotric ale CNPI Timioara 4) Binet-Simon 5) W.I.S.C. 6) Matricele progresive Raven 7) Dearborne (test colectiv) 8) Goodenough (test colectiv) 9) Testul de motricitate Ozerestzki 10) Probe pentru investigarea sincineziilor 11) Test de dominan lateral Piaget-Head-Ajuriaguerra 12) Probe de ritm Stambak 13) Tapping 14) Punctare 15) Trasare 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) Bender Probe de auz fonematic Labirinte Bourdan Kraepelin Praga Rey Test de memorie vizual Memoria numerelor Probe de pronunie Probe de vocabular Alctuire de povestiri dup imagini Probe de desen (om, familie, cas, pom) Luscher Rorschach

Inteligena

III

Motricitatea

2.3.5. UNELE

PROBLEME ALE

EXAMINRII

INTELIGENEI

LA DEFICIENII MINTALI

IV V

Funciile perceptiv-motrice Atenie

VI VII VIII IX

Memorie Limbaj Personalitate Maturarea psiho-social

I n b a t e r i a p r o p u s a m c u p r i n s u n n u m r d e cinci t e s t e , d i n t r e c a r e u n e l e p o t f i a p l i c a t e i c o l e c t i v . n cele c e u r m e a z ne p r o p u n e m : 1) s p r e z e n t m o a n a l i z p s i h o l o g i c , p r e c u m i experiena noastr in legtur cu utilizarea testului D e a r b o r n e ; 2 ) s p r e z e n t m u n e l e d a t e specifice n l e g t u r c u W I S C - u l , c a r e r e p r e z i n t d e f a p t t e s t u l f u n d a m e n t a l n e x a m i n a r e a cli n i c ; 3) s s i s t e m a t i z m u n e l e o b s e r v a i i i i n d i c a i i e x i s t e n t e n literatura de specialitate cu privire la interpretarea rezulta telor obinute cu ajutorul testelor de inteligen.

Nivel i posibiliti de nvare

31) Scara de maturitate social H. Gunzburg (PPAG, PACi, PAC2) 32) Scara pentru msurarea dezvol trii psiho-sociale Hurtig-Zazzc 33) Cod 34) Reproducere 35) Scriere 36) Citire 37) Calcul

2.3.5.1. A N A L I Z A PSIHOLOGIC A T E S T U L U I D E A R B O R N E P r o b a D e a r b o r n e este un test colectiv de inteligen. El se p o a t e a p l i c a n clasele I I V n v e d e r e a d e p i s t r i i c o p i i l o r d e b i l i m i n t a l i i d i f e r e n i e r e a l o r d e cei c u n t r z i e r i c o l a r e d e a l t n a t u r . A c e s t t e s t p o a t e f i a p l i c a t i n colile a j u t t o a r e n v e d e r e a omogenizrii claselor sau n cminele-coal cu scopul investigrii posibilitilor e d u c a i o n a l e ale imbecililor. 131

130

Acest test este alctuit din 17 itemi. Avnd n vedere c rezolvarea fiecrui i t e m se bazeaz pe nelegerea instructajului verbal dat, n s e a m n c factorul nelegere este factorul comun p e c a r e l g s i m n t r - o p r o p o r i e m a i m a r e s a u m a i m i c n toi

itemii. nelegerea este o c o m p o n e n t f u n d a m e n t a l a inteli genei. Analiznd fiecare i t e m sub u n g h i u l de v e d e r e al factorilor psihologici implicai n rezolvare, am desprins un evantai larg d e a s p e c t e p s i h o l o g i c e c e n e p e r m i t o a n a l i z c a l i t a t i v d e fi n e e a copiilor investigai. n g r a f i c u l d e m a i j o s s n t p r e z e n t a i u n n u m r d e 1 5 fac tori psihologici gsii n rezolvarea testului D e a r b o r n e . P r e z e n t a r e a lor e s t e r e p a r t i z a t p e i t e m i . A v n d la n d e m n o astfel de a n a l i z p s i h o l o g i c a f i e c r u i item, se faciliteaz foarte m u l t p r e l u c r a r e a calitativ a rezulta tului. El va fi e x p r i m a t nu n u m a i c a n t i t a t i v s u b forma vrstei m i n t a l e (V. M.) s a u c o e f i c i e n t u l u i de i n t e l i g e n (Q. I.), ci i ca litativ. Se p o t evidenia att factorii psihologici ce p r e z i n t tul burri, p r e c u m i aceia care s t r u c t u r e a z posibilitile educa ionale ale deficientului mintal. Creionnd s t r u c t u r a intelectual cu elementele n plus i n minus, e x a m e n u l psihologic devine m a i larg utilizabil n activitatea t e r a p e u t i c . n felul acesta, cu a d e v r a t , t e r a p e u t u l i c a d r u l d i d a c t i c v a gsi n e x a m e n u l psihologic nu n u m a i o orientare general, ci i p u n c t e de ple c a r e c o n c r e t e p e n t r u m u n c a lor. Utilizat n acest mod, testul D e a r b o r n e devine un instru m e n t m u l t m a i eficient n c u n o a t e r e a copiilor deficieni m i n tali, m a i ales a l i m i n a r i l o r i debililor m i n t a l i . El ne deschide c a l e a s p r e o n e l e g e r e i o e x p l i c a r e m a i b u n a d i f i c u l t i l o r pe care le ntmpin, dar i asupra posibilitilor pe care le au n p e r m a n e n t a lor interaciune cu lumea.

2.3.5.2. A N A L I Z A P S I H O L O G I C A A S U B T E S T E L O R SCRII W . I . S . C .

S p r e deosebire de testul Binet-Simon, ale crei probe au un caracter d o m i n a n t verbal, W.I.S.C.-ul (Wechsler Intelligence S c a l a for C h i l d r e n ) e s t e a l c t u i t d i n d o u s c r i : u n a v e r b a l i alta de performan. Fiecare din aceste scri este format d i n cinci s u b t e s t e . L a s f r i t u l e x a m i n r i i s e o b i n t r e i i n d i c i ; Q.I. t o t a l s a u g l o b a l , Q.I. v e r b a l (Q.I.V.) i Q.I. d e p e r f o r m a n (Q.I.P.). Nu este n i n t e n i a n o a s t r de a p u n e n discuie semnifi caia psihologic a acestor indici. Ea este b i n e precizat n lite r a t u r a d e s p e c i a l i t a t e i a fost u t i l i z a t d e noi a a c u m e s t e 132 133

a r t a t d e P . D a g u e , C . B a u d i n , P . D a g u e i F . D i e h l [8], M . P e r r o n - B o r e l l i i R . P e r r o n [123]. M e r g n d n direcia utilizrii aspectelor calitative ale r e z u l t a t e l o r o b i n u t e d e copiii d e f i c i e n i m i n t a l i l a t e s t e l e d e i n t e l i gen aplioate, am condus d e m e r s u l n o s t r u i nspre analiza p s i h o l o g i c a s u b t e s t e l o r s c r i i W . I . S . C . P u n c t u l de p l e c a r e 1-a c o n s t i t u i t n c e r c a r e a f c u t d e L . M o o r [111]. P r e z e n t m n continuare, desigur n m o d succint, rezultatul acestei analize pe subteste. -A) Cunotine generale. A c e a s t p r o b face a p e l l a n u m e roase cunotine colare, d a r i extracolare. La aceast p r o b n t m p i n d i f i c u l t i copiii c a r e a u f r e c v e n t a t c o a l a n e r e g u l a t , copiii c a r e t r i e s c n t r - u n m e d i u f a m i l i a l p r e c a r , p r e c u m i cei care au un limbaj foarte srac. nsuirea cunotinelor incluse n subtest este n funcie de ceea ce au nvat, de ceea ce au p u t u t s v a d i s asculte, de capacitatea lor de observaie i d e m e m o r i a c a r e le-a p e r m i s s n r e g i s t r e z e f a p t e l e i s l e rein. P e n t r u reuita la aceast prob nu este necesar un nivel ridicat al proceselor gndirii. Aceasta explic de ce debilii m i n tali d e c a r e f a m i l i i l e s-au o c u p a t f o a r t e m u l t r e u e s c b i n e l a aceast prob. In concluzie, aceasta este o p r o b de cunotine colare i de cultur general. B) nelegere. D. Wechsler consider aceast p r o b ca i n n d d e b u n u l s i m . R a p a p o r t o c o n s i d e r c a o p r o b d e jude c a t c a r e face a p e l n u n u m a i l a u n e l e m e n t i n t e l e c t u a l , c i n e cesit i cunotine practice i nelegerea situaiilor sociale din v i a a d e t o a t e zilele c u c o m p o n e n t e l e l o r a f e c t i v e . C o n s i d e r m c reuita la acest subtest implic pe lng b u n sim i o a n u m i t m a t u r i t a t e social. C ) Aritmetica. P r o b a d e c a l c u l m i n t a l face a p e l l a c u n o tine colare relativ simple. P r o b a apreciaz att posibilitile de concentrare, p r e c u m i aptitudinea de a m a n i p u l a simboluri. U l t i m e l e p r o b e a l e s e r i e i (cele s c r i s e p e c a r t o n a e ) n u p o t f i r e z o l v a t e d e c t d a c c o p i l u l e s t e c a p a b i l d e r a i o n a m e n t logic, p e n t r u c problemele necesit rezolvarea succesiv a mai m u l tor operaii. D) Analogii Asemnri. E s t e o p r o b de a b s t r a c i e v e r bal care studiaz formarea conceptelor verbale ; ea cere stabi lirea unei relaii ntre dou lucruri sau dou evenimente, n a i n t e de a stabili aceast relaie, subiectul t r e b u i e s cunoasc cei doi t e r m e n i pe c a r e i c o m p a r . Proba ne permite s ne dm 134

s e a m a dac subiectul este capabil de generalizri i raiona m e n t e abstracte sau dac este capabil s disting esenialul de un detaliu superficial, concret. Aceast p r o b are o foarte m a r e s a t u r a r e n factorul G " . E ) M e m o r i a cifrelor. I n a p a r e n s e p a r e c n a c e a s t p r o b este implicat mai m u l t m e m o r i a imediat dect m e m o r i a n c o m p l e x i t a t e a sa. P r o b a c e r e n s o m a r e c a p a c i t a t e d e a t e n i e , iar r e p e t a r e a seriilor inverse a p t i t u d i n e a de a m a n i p u l a simbo lurile abstracte. Copiii instabili i anxioi eueaz n m o d frec vent la aceast prob. F) Lacune (Completare de imagini). P e n t r u Weschsler aceast prob msoar aptitudinile fundamentale de percepie i d e c o n c e n t r a r e , d e o a r e c e a c e s t e a fac a p e l l a r e c u n o a t e r e a vizual i la identificarea formelor i obiectelor familiare, n a i n t e de a se vedea ce lipsete ntr-o imagine, subiectul t r e b u i e s r e c u n o a s c c e r e p r e z i n t i m a g i n e a , s fie c a p a b i l s d i s c e a r n c p a r t e a c a r e l i p s e t e e s t e e s e n i a l fie n c e e a c e p r i v e t e f o r m a , fie n c e e a c e p r i v e t e f u n c i a o b i e c t u l u i . P r o b a msoar capacitatea individului de a discerne n t r e ceea ce este esenial i ceea ce nu este esenial. Reuita la p r o b d e p i n d e n m a r e p a r t e de familiarizarea copilului cu obiectul care este p r e zentat, n concluzie, este vorba de evaluarea capacitii de observare i atenie. P r o b a este p u t e r n i c s a t u r a t n percepie vizual. G) Aranjarea imaginilor. Aceast prob se refer la apti t u d i n e a c o p i l u l u i de a sesiza i de a n e l e g e o s i t u a i e n a n s a m b l u l su. El t r e b u i e s sesizeze i d e e a " istorioarei, n a i n t e de a aranja imaginile. P r o b a p e r m i t e aprecierea capacitii de a a n t i c i p a , de a face un p l a n , de a p r e v e d e a , de a o r g a n i z a . C o p i l u l t r e b u i e s p e r c e a p c o r e c t i m a g i n i l e c a s fie c a p a b i l d e a j u d e c a i r e l a i o n a c o n i n u t u r i l e . P r o b a n u p u n e p r o b l e m e din p u n c t u l d e v e d e r e a l s t r u c t u r r i i s p a i a l e (cu t o a t e c u n i i s u b i e c i n c e p a r a n j a r e a d e l a d r e a p t a s p r e s t n g a ) i n i c i d i n cel al coordonrii oculo-motorii. H) Cuburile Kohs. Reproducerea mozaicurilor imaginate de K o h s p r e s u p u n e aptitudini analitice i sintetice, p r e c u m i o bun coordonare vizuo-motoare. Snt necesare, p e n t r u o reuit satisfctoare, i o a r e c a r e precizie a gesturilor i o a r e c a r e r a p i ditate. P r e s u p u n e m c organizarea vizual joac rolul domi nant, pe cnd motricitatea nu intervine dect ca factor execu tant. Copilul privete n p r i m u l rnd desenul model ; l 135

d e s c o m p u n e n p r i l e s a l e i d u p a c e e a n c e a r c s-1 r e p r o duc cu ajutorul cuburilor. Este ntlnit i un alt c o m p o r t a m e n t : copilul nu a r e dect o percepie global, de regul confuz, pe c a r e a p o i n c e a r c s-o r e a l i z e z e c u a j u t o r u l c u b u r i l o r . I n d i f e r e n t d e m o d u l c u m p r o c e d e a z , e x e c u t a r e a a c e s t u i s u b t e s t im plic f o r m a r e a de concepte. I ) A n s a m b l a r e a obiectelor. A c e a s t p r o b n e c e s i t o b u n coordonare oculo-motric. Plecnd de la p r i izolate, copilul t r e b u i e s-i r e p r e z i n t e p e p l a n m i n t a l u n a n s a m b l u , dar n u n u m a i s i-1 r e p r e z i n t e , c i s-1 r e c o n s t i t u i e . R e u i t a r e p r o d u cerii d e p i n d e d e f a m i l i a r i z a r e a c o p i l u l u i c u f i g u r a i d e a p t i t u d i n e a sa, d e c a p a c i t a t e a s a d e a s t a b i l i r a p o r t u r i n t r e p r i i n t r e g . U n i i copii ( d i n t r e c a r e n u m e r o i dislexici) i d e n t i f i c foarte r e p e d e fiecare d i n t r e pri, p r e c u m i a n s a m b l u l figurii, dar nu reuesc s le reansambleze. L ) Cod. A c e a s t p r o b p e r m i t e s a p r e c i e m c a p a c i t a t e a d e nvare i de a d a p t a r e la o situaie nou. Codul investigheaz posibilitile de c o n c e n t r a r e i de d e p u n e r e a u n u i efort sus inut, p r e c u m i capacitatea de a asocia simboluri cu vitez i precizie. Necesit o percepie vizual adecvat, o b u n m e m o r i e vizual, atenie i un grad suficient de coordonare vizuomotric.

f i c a t i v a Q . I . P . a s u p r a Q.I.V. R e z u l t a t e l e n o a s t r e c o n f i r m c o n cluziile lui Wechsler, care a r a t c dac s u p e r i o r i t a t e a intelec t u a l se manifest p r i n t r - o s u p e r i o r i t a t e crescnd a Q.I.V. asupra Q.I.P., deficienii intelectuali se caracterizeaz printr-o inferioritate marcant a Q.I.V. fa de Q.I.P. Dac aa stau lucrurile, p u t e m trage concluzia c n u m a i scara verbal coreleaz strns cu inteligena global ? Aceasta ar nsemna s negm existena unei inteligene generale care se relev n sarcini variate care necesit : nelegere, invenie, direcie i cenzur", d u p formula lui Binet, i care se m a n i f e s t a t t n r s p u n s u r i l e v e r b a l e ct i n a c t e l e i c o n d u i t e l e adoptate. A. Binet referindu-se i recunoscnd existena unei inteli g e n e s e n z o r i a l e i a u n e i i n t e l i g e n e v e r b a l e a r a t c debilii m i n t a l i c o m p a r a t i v cu normalii snt inferiori la calcul, la citire i scriere, adic la inteligen verbal, ns inferioritatea este mai puin evident la inteligena senzorial. Acceptnd aceast p o z i i e , A . B i n e t a r a t c d e b i l u l m i n t a l n e a p a r e c a u n copil o p r i t la o faz a n t e r i o a r a d e z v o l t r i i s a l e i n t e l e c t u a l e . A c e a s t s u p e r i o r i t a t e a Q . I . P . f a d e Q.I.V. n u s e n t l n e t e l a t o i copiii d e b i l i i n p a r t i c u l a r l a cei c a r e a u s u f e r i t l e z i u n i cerebrale. Dac aa stau lucrurile, atunci p u t e m s p u n e c cu ajutorul W . I . S . C . - u l u i n o i p u t e m a r t a c l a r c doi d e b i l i , d e a c e e a i v r s t r e a l i c u a c e l e a i Q.I., n u s n t d e l o c i d e n t i c i d i n p u n c t u l de v e d e r e al posibilitilor lor intelectuale. b) Ctre un profil al deficienilor intelectuali. D a c se c o m p a r s u b f o r m d e p r o f i l n o t e l e ponderate m e d i i , c o n s t a t m c la u n e l e p r o b e deficienii m i n t a l i se situeaz n e t d e a s u p r a i la altele n e t sub m e d i a celor zece p r o b e . D e a s u p r a m e d i e i se s i t u e a z l a n e l e g e r e , l a c u n e , c u b u r i , asamblarea o b i e c t e l o r i cod i n e t s u b m e d i e l a i n f o r m a i i , l a a r i t m e t i c i l a v o c a b u l a r . I n s i s t m a s u p r a acestor u l t i m e t r e i p r o b e l a c a r e a t t l i m i n a r i i , ct i d e b i l i i m i n t a l i o b i n r e z u l t a t e m a i s l a b e . O r , n t o a t e aceste t r e i p r o b e este v o r b a de o insuficien a achiziiilor p r i n care deficienii mintali se difereniaz de n o r m a l i . Se poate obiecta c aceast scdere a nivelului de cuno tine este d a t o r a t insuficienei posibilitilor intelectuale, or, studiul rezultatelor la probele verbale arat, din contr, c n d o u p r o b e d e f i c i e n i i m i n t a l i o b i n n o t e s u p e r i o a r e m e d i e i lor verbale : aceste dou probe snt nelegerea" i analogiile" 137

M e n i o n m c n analiza calitativ a testului W.I.S.C. ne^au fost d e u n r e a l folos r e z u l t a t e l e a n a l i z e i f a c t o r i l e a l e a c e s t e i scri, a n a l i z f c u t d e D a v i s i c i t a t d e L . M o o r [111]. n a c e a s t a n a l i z a u fost s t u d i a i u r m t o r i i f a c t o r i : n e l e g e r e a verbal, vizualizarea, facilitatea numeric, nelegerea m e c a nic, r a i o n a m e n t u l , fluiditatea, r a p i d i t a t e a perceptiv, e d u c a ia i c u n o t i n e l e g e n e r a l e .

2.3.5.3. R E Z U L T A T E S P E C I F I C E D . M . L A W . I . S . C .

Datele existente n literatura de specialitate, ca i expe r i e n a p r o p r i e ne p e r m i t s r e l e v m cteva t r s t u r i specifice ale rezultatelor o b i n u t e de deficienii m i n t a l i la W.I.S.C. a ) I n t e l i g e n a verbal i i n t e l i g e n a nonverbal. P r i m a constatare pe care o r e l e v m este, evident, superioritatea s e m n i 136

c a r e fac m a i p u i n a p e l c a c e l e l a l t e t r e i l a c u n o t i n e c o l a r e i p u n n joc o a d e v r a t activitate intelectual, c o m p a r r i m i n t a l e , r e f l e x i i , clasificri. n legtur cu datele de mai sus p u t e m semnala i o alt t r s t u r descris p e n t r u p r i m a dat de R. Zazzo : este vorba despre heterocronie. c) Heterocronie. N o i u n e a este i n t r o d u s de R. Zazzo n 1960 [194, 195]. E l c o n s t a t c d e b i l u l m i n t a l c o m p a r a t c u c o p i l u l n o r m a l s e d e z v o l t c u v i t e z e d i f e r i t e , n d i f e r i t e s e c t o a r e ale dezvoltrii psiho-biologice. Acest fapt este d a t de i n t e r p r e t a r e a profilului psihologic o b i n u t p e n t r u debili cu o baterie de teste : rezultatele debili lor s e i e r a r h i z e a z d e a s u p r a i s u b n i v e l u l m e d i u , c u m i n i m u m p e n t r u probele u n d e intervine organizarea spaial i ou m a x i m u m la probele de eficien psiho-motric. H e t e r o c r o n i a e s t e p r e z e n t a t ca o i p o t e z e x p l i c a t i v : t o a t e heterocroniile constatate (diferena ntre capacitatea de organi zare spaial i cea de r a n d a m e n t psiho-motor) se explic prin h e t e r o c r o n i a f u n d a m e n t a l n t r e c r e t e r e a fizic i c r e t e r e a mintal, ntre dezvoltarea somatic i dezvoltarea cerebral. n 1960 R . Z a z z o v e d e a n h e t e r o c r o n i e c h e i a t u t u r o r p a r ticularitilor, a t u t u r o r specificitilor" debilitii m i n t a l e " [189 ; p a g . 8]. D i f e r e n a n t r e V . M . i V . C . n u a fost c o n s i d e r a t p n atunci dect ntr-un m o d static : debilul m i n t a l era asimilat unui copil m a i mic. Aceast diferen din perspectiva heterooroniei este interpretat ca un sistem de echilibru particular, ca o structur o r i g i n a l , c a u z a t o t c e e a c e p o a t e s fie d i s t i n c i e n t r e d e b i lul m i n t a l n r a p o r t cu copilul n o r m a l . d) Tipologia debilitii m i n t a l e i WJ.S.C.-ul. T r e d g o l d [176 a ] . e s t e p r i m u l c a r e distinge d e b i l i t i p r i m a r e (sau intrinsece), d a t o r a t e u n e i t r a n s m i t e r i e r e d i t a r e , i d e b i l i t i s e c u n d a r e (sau extrinsece), d a t o r a t e m p r e j u r r i l o r " fizice s a u sociale ; e l a d a u g c u n e l e c a z u r i implic aciunea c o m b i n a t a celor d o u modaliti, iar p e n t r u altele cauzele rmn necunoscute. S t r o m m [172] r e i a l i n i i l e g e n e r a l e a l e a c e s t e i clasificaii, n u m i n d e n d o g e n e deficienele p r i m a r e i e x o g e n e p e cele s e c u n d a r e ; n aceast u l t i m categorie el g r u p e a z cazu r i l e d e b r a i n i n j u r e d c h i l d r e n " , copii c a r e n a i n t e , n t i m p u l i d u p n a t e r e au suferit o leziune sau o infecie cerebral. 138

L e w i s [92] o f e r o a l t c l a s i f i c a r e , d i s t i n g n d d e b i l i t i de t i p a t h o l o g i c t o t d e a u n a a s o c i a t e i m a i a l e s d a t o r a t e u n e i le ziuni organice a creierului sau unei anomalii a funcionrii s a l e " , a c e a s t o r g a n i c i t a t e fiind s a u d e o r i g i n e e r e d i t a r s a u ctigat, i debiliti de origine subcultural, veritabile pro d u s e sociale" ale mizeriei i privaiei culturale. n l e g t u r c u a c e s t e clasificri, p e n o i n e - a i n t e r e s a t d a c d e b i l i i e x o g e n i p r e z i n t l a W . I . S . C . p a t t e r n s " specifici. C e r c e t r i l e a r a t c debilii e x o g e n i " p r e z i n t o d i s p e r s i e m a i m a r e l a t o i coeficienii (Q.I.V., Q . I . P . i Q.I.T.), c o m p a r a t i v cu debilii e n d o g e n i " . O alt caracteristic c o n s t a t a t este c Q.I.P. la endogeni este mai m a r e dect la exogeni.

2.3.5.4. P R O B L E M E R I D I C A T E D E I N V E S T I G A R E A M O T R I C I T A T I I

2.3.5.4.1. P U N C T E

DE

REPER.

TEZE

GENERALE

Exist cteva teze generale pe care orice psiholog care-i p r o p u n e s e x a m i n e z e motricitatea copilului deficient m i n t a l t r e b u i e s le aib n vedere att n stabilirea direciilor de ivest i g a t , ct i a a l e g e r i i i n s t r u m e n t u l u i u t i l i z a t . M a i m u l t , inter pretarea r e z u l t a t e l o r pe c a r e c o p i i i d e f i c i e n i m i n t a l i o o b i n trebuie s in s e a m a de cteva puncte de referin bine formulate. Fructificnd experiena noastr n aceast direcie, p r e z e n t m n continuare principalele puncte de referin insistnd mai ales asupra aspectelor praxiologice. P r i m a tez : tulburrile motrice intr ntotdeauna ca ele m e n t e i m p o r t a n t e n structura tabloului psiho-patologic al copi l u l u i d e f i c i e n t m i n t a l . S e p o a t e c h i a r f o r m u l a o l e g t u r legic n t r e deficiena mintal, nivelul i t u l b u r r i l e de motricitate ; c u ct g r a d u l d e f i c i e n e i m i n t a l e e s t e m a i p r o n u n a t , c u a t t i nivelul motricitatii este mai sczut i t u l b u r r i l e snt mai va r i a t e i m a i grave. i invers : n debilitile m i n t a l e lejere, de r e g u l , n i v e l u l m o t r i c i t a t i i e s t e m a i a p r o p i a t d e cel a l n o r m a l u l u i , i a r t u l b u r r i l e m o t r i c e s n t m a i fine i m a i p u i n g r a v e . D e aci s e d e s p r i n d e c u u u r i n i d e e a c i n v e s t i g a r e a m o tricitatii este absolut obligatorie n orice e x a m i n a r e a deficien tului mintal. E x a m e n u l psihologic al copilului deficient mintal, 139

indiferent de scopul n care este fcut, t r e b u i e s c u p r i n d i motricitatea. A doua t e z : tulburrile motrice depind ntr-o oarecare m s u r de etiologia deficienei m i n t a l e . S. R. H e a t h , de e x e m p l u , a r a t c e x i s t o c o r e l a i e s t r n s n t r e n i v e l u l i n t e l e c t u a l l efi ciena m o t o a r e la subiecii care prezint o debilitate e n d o gen", pe cnd la debilitile e x o g e n e " corelaiile d i n t r e m o t r i citate i inteligen snt m a i slabe. I a t d e c e p s i h o l o g u l c a r e i n v e s t i g h e a z m o t r i c i t a t e a defi cientului mintal trebuie s urmreasc relaia cu inteligena p e n t r u a p u t e a oferi i n f o r m a i i p r e i o a s e p e n t r u s t a b i l i r e a a s p e c telor etiologice ale diagnosticului. A treia tez : eficiena m o t r i c a deficientului m i n t a l este unul din parametrii principali pe care se construiete pregti rea p e n t r u m u n c i p r i n aceasta i n t e g r a r e a profesional i so cial a a c e s t u i d e f i c i e n t . Dac aa stau lucrurile n s e a m n c investigaia motrici tatii, m a i a l e s s u b a s p e c t u l e f i c i e n e i , t r e b u i e s i n t e r e s e z e p e psiholog n m o d deosebit p e n t r u c rezultatele acestei e x a m i nri vor sta n b u n p a r t e la baza prognosticului. A p a t r a tez : pe lng deficienele motorii grave care aso c i a t e d e f i c i e n e i m i n t a l e fac d i n c o p i l u n d e f i c i e n t c o m p l e x , exist o serie de t u l b u r r i motrice m i n o r e , de tip i n s t r u m e n t a l , oare se gsesc bine r e p r e z e n t a t e n tabloul psihopatologic al deficienelor mintale uoare ; dintre aceste t u l b u r r i a m i n t i m : 1) r e t a r d u l m o t o r s i m p l u ; 2) t u l b u r r i motrice care afecteaz c a l i t a t e a i s t i l u l g e s t u l u i ; 3) d i f i c u l t i de s t a b i l i r e a d o m i n a n ei laterale ; 4) t u l b u r r i praxice referitoare la execuia actelor intenionale complexe. Avnd n vedere caracterul instrumental al tulburrilor motrice, psihologul trebuie s investigheze n detaliu aceast funcie nainte de preconizarea u n o r m s u r i de pedagogie tera peutic, deoarece metodele trebuie s in cont nu n u m a i de n i v e l u l c o n c e p t u a l global, ci i de p a r t i c u l a r i t i l e m o t r i c i t a tii f i n e . A c i n c e a t e z : p r i n a m e l i o r a r e a m o t r i c i t a t i i se o p e r e a z i o serie de schimbri n p l a n psihologic, crete p o t e n i a l u l a d a p t a t i v i s e m b u n t e s c p e r f o r m a n e l e a t t n p l a n colar, ct i social. Aceasta n s e a m n c psihologul, p r i n e x a m e n u l su, stabi lete de fapt p u n c t e l e de p l e c a r e ale p l a n u l u i de r e e d u c a r e i recuperare psiho-motric a deficientului mintal. 140

A asea t e z : a n a l i z a d o m e n i u l u i c o m p l e x a l m o t r i c i t a t i i s e p o a t e face cel p u i n n t r e i d i r e c i i : a) a c o n s i d e r a m o t r i c i t a t e a ca sistem de micri coordonate cu complementele sale tonice i clonice" ; acest aspect al motricitatii este legat de e c h i p a m e n t u l n e u r o - a n a t o m i c i reflect n m a r e p a r t e i n t e g r a r e a n e u r o fiziologic ; b) a c o n s i d e r a m o t r i c i t a t e a ca s i s t e m de m i c r i c o o r d o n a t e , n f u n c i e d e u n r e z u l t a t s a u d e o i n t e n i e " (defi niia d a t praxiilor de J. Piaget), aci m o t r i c i t a t e a este p r i v i t n i n t e r f e r e n e l e s a l e cu d e z v o l t a r e a i n t e l e c t u a l ; c) a c o n s i d e r a motricitatea s u b u n g h i u l complexelor m o t r i c e " (Wallon), adic ntr-o optic de difereniere a comportrilor posturo-motoare, n funcie de elementele afectivo-emoionale i contiina pro priului corp.

2.3.5.4.2. S C H I A MOTRICITATII LA

PENTRU COPILUL

UN EXAMEN DEFICIENT

AL MINTAL

n cele ce u r m e a z , b a z n d u - n e pe e x p e r i e n a personal, precum i pe datele existente n literatura de specialitate vom ncerca s p r e z e n t m o schi a e x a m e n u l u i m o t r i c i t a t i i copilu lui deficient m i n t a l . D e s i g u r c aceast schi va a p a r e u n o r a p r e a c o m p l e x , n s p e b a z a ei, n c o n t e x t e d i f e r i t e , p s i h o l o g u l c l i n i c i v a e l a b o r a p r o p r i a s a s c h i , p r o p r i a s a t a c t i c i s t r a t e g i e . Aici n o i o p r e z e n t m p e a n o a s t r c u i n t e n i a d e a c o n s t i t u i p u n c t d e p l e c a r e i a oferi s u g e s t i i p e n t r u n o i d e m e r s u r i . E x a m e n u l motricitatii copilului deficient m i n t a l se poate face cu a j u t o r u l a t r e i s e r i i de t e h n i c i : a) t e h n i c i n e u r o p s i h o l o g i c e ; b) t e h n i c i p s i h o l o g i c e ; c) tehnici de studiu a elementelor motorii ale scrisului. a ) E x a m e n u l motricitatii c u ajutorul t e h n i c i l o r n e u r o p s i h o logice. n c a t e g o r i a t e h n i c i l o r n e u r o p s i h o l o g i c e a m i n t r o d u s u r mtoarele probe : probele elaborate de H. Wintrebert, care au ca punct c o m u n faptul c reaciile e x a m i n a t e snt sub d e p e n d e n a siste mului nervos care primete informaii, le integreaz i d rs punsul a d e c v a t ; aceste probe se ocup nu de performana m o tric, ci de ceea ce se ntmpl n t i m p u l ateptrii, desfurrii m i c r i i i n t r e r u p e r i i ei ; p r o b e p e n t r u e v a l u a r e a s i n c i n e z i i l o r ; se t i e c s i n c i n e ziile s n t d e d o u t i p u r i , d u p l o c a l i z a r e a m i c r i i i n d u c t o a r e : 141

1) sincinezii periferice care se cerceteaz p r i n p r o b a p p u i l o r j u c a t e c u o m i n , c a r e i n d u c e l a n i v e l u l m i n i i o p u s e fie u n r s p u n s t o n i c ( o b i n u i t e x t e n s i a i a b d u c i a d e g e t e l o r ) , fie un rspuns tonico-kinetic (micarea de pronosupinare m a i m u l t sau mai puin complet i repetat) ; 2) s i n c i n e z i i a x i a l e care se cerceteaz p r i n deschiderea progresiv, apoi m a x i m a gurii ; ele se observ la n i v e l u l minilor, ale c r o r degete se dispun n extensie i abducie mai m u l t sau mai puin p r o nunat ; probe de stabilitate ca p r o b a j u r m n t u l u i cu c e l e d o u b r a e n t i n s e c a r e s e n t o v r e t e c u m i c r i d e m e r s p e loc ; se constat c minile sau ntreg braul, uneori i trunchiul p a r t i c i p la activitatea a l t e r n a n t a m e m b r e l o r i n f e r i o a r e ; n aceste cazuri vorbim de instabilitate de difuziune a m e m b r e lor" sau de instabilitate de difuziune a posturii" dac este angajat trunchiul ; probe pentru aprecierea funciei de coordonare, c a r e se r e f e r l a d e s f u r a r e a m i c r i i , l a c u r s i v i t a t e a " ei, l a a r m o n i e " ; toate aceste caliti subneleg c nu este nevoie de in t e r v e n i a corectoare ; aceast d e s f u r a r e a r m o n i o a s p o a t e fi perturbat de erupia contraciilor parazite, necontrolabile, care snt de fapt micri a n o r m a l e " , t r e m u r t u r i , secuse clonice, coreice, coreo-atetozice. F c n d p a r t e din coordonare, f u n c i a de i m p u l s i o n a r e , d e elan a l micrii, c a i funcia de f r n a r e, c a r e v i n e s t e r m i n e a c e s t e l a n p r i n t r - u n j o c reciproc a d a p t a t n t r e agoniti i antagoniti, pot fi de asemenea p e r t u r b a t e : funcia de coordonare descris m a i sus este e x a m i nat c u ajutorul a dou probe : a ) p r o b a i n d i c e n a s i i n d i c e-u e h e, p r i n c a r e se apreciaz cursivitatea m i crii n a n s a m b l u , fineea cu care i n d e x u l vine s abo rde ze inta i r e c t i t u d i n e a t r a e c t u l u i : c o t a r e a s e face a t t p e n t r u d r e a p t a ct i p e n t r u s t i n g . E a v i z e a z : p r e c i z i a , t r e m o r u l , d e s c o m p u nerea micrii, greelile topografice ; b ) p r o b a n t o a r c e r i i m i n i i , care s e execut c u policele n abducie com p l e t ; se a p r e c i a z p o s i b i l i t a t e a i c a l i t a t e a n f r n r i i , a c r e i lips se t r a d u c e p r i n r s t u r n a r e a minii ; pe de alt p a r t e se noteaz calitatea iuelii, aceasta nefiind c e r u t imediat, ci p r o p u s n t r - u n a l d o i l e a t i m p : l a c e p r a g c a l i t a t i v f r n a r e a i pierde calitile. proba jurmntului cu braele ntinse cu a j u t o r u l c reia se investigheaz posibilitile de m e n i n e r e a u n e i poziii, posibiliti care p u n n joc att fora m u s c u l a r , ct i i n t e r venia u n o r micri a n o r m a l e ; un e l e m e n t deficitar u n i l a t e r a l 142

se t r a d u c e p r i n cderea progresiv a b r a u l u i (semnul lui B a n e al m e m b r e l o r superioare), pot exista ns i s e m n e m a i discrete . a) pronaia forat a jurmntului, m e r g n d spre pronosupinaie, cu u o a r b a s c u l a r e a m a r g i n i i e x t e r n e sau i n t e r n e a minii care este n t o v r i t de o u o a r a b d u c i e relativ a degetului mic ; b) cderea celor trei degete m e d i a n e cu r m n e r e a n po ziie n t i n s d o a r a p o l i c e l u i i d e g e t u l u i m i c s a u i n v e r s . b) E x a m e n u l motricitatii cu ajutorul probelor p s i h o l o g i c e . Motricitatea, privit dintr-o perspectiv psihologic este stu diat cu dou t i p u r i de tehnici : pornindu-se de la tradiia neuropsihiatrilor de limb f r a n c e z ( D u p r e , 1907 ; M e r k l e n , N a u d a s c h e r , 1908 ; V e r m e y l e n , 1923) a u fost c o n s t r u i t e s c r i m o t r i c e , d e i n s p i r a i e c l i n i c , c a r e p e r m i t s se stabileasc un nivel global de dezvoltare motorie ; a m i n t i m aici s c r i l e e l a b o r a t e d e A n t i p o f f (1928), O z e r e t s k i (1931), H e u y e r - B a i l l e (1932), G u i l l m a i n (1948), G i l l e (1952) ; p o r n i n d u - s e de la analiza factorial a u n o r b a t e r i i cuprinznd probe de rapiditate, de precizie, de inteligen prac tic, d e atletism etc. se precizeaz n o i u n e a de motricitate, punndu-se n eviden independena relativ dintre aptitudi nile motrice i aptitudinile intelectuale ; studiile bazate pe ana liza f a c t o r i a l e l i m i n e x i s t e n a u n u i f a c t o r g e n e r a l n m o t r i citate, a s e m n t o r factorului G. n aptitudinile intelectuale, se d i s t i n g t r e i f a c t o r i : precizia, abilitatea digital i rapiditatea. Din cadrul primului tip de tehnici, p e n t r u examinarea mo t r i c i t a t i i c o p i l u l u i d e f i c i e n t m i n t a l , n o i a m u t i l i z a t scara Ozeretski. Din cadrul celui de-al doilea g r u p de tehnici am selecionat o serie de p r o b e fr implicarea factorilor intelectuali. P r o b e l e selecionate p r o p u n scopuri simple, uor de neles i organi zat n spaiu, p r o b e scurte i relativ atrgtoare p e n t r u copilul deficient m i n t a l . Am c u t a t ca probele p r o p u s e s acopere evantaiul factorilor care formeaz domeniul motricitatii. D i n t r e f a c t o r i a m a v u t n v e d e r e m a i a l e s rapiditatea i precizia m i crilor. D m m a i jos descrierea s u m a r a probelor *. 1) Linia punctat : pe o foaie de f o r m a t m a i n se g s e s c p t r e l e ( l x l c m ) n i r u r i d e c t e 1 0 ; c o p i l u l t r e b u i e s fac o linie p u n c t a t n fiecare p t r a t ct m a i r e p e d e posibil ; se
* Descrierea detaliat a probelor, etalonarea i calcularea coeficien tului de dezvoltare motric (Q.M.) snt prezentate n lucrarea Examenul motricitatii la copil, de D. Ciumgeanu.

143

a d m i t t r e i ncercri cu fiecare m n ; d u r a t a fiecrei ncercri i un minut. 2 ) Decupaj: copilul trebuie s decupeze cercurile lui O z e r e t s k i ct m a i p r e c i s posibil, l a v i t e z a p e r s o n a l a p o i c u consemnul s decupeze repede i bine. Cotarea ine seama de vitez i precizie. 3 ) Cuburi: c o p i l u l c o n s t r u i e t e t u r n u r i , ct m a i nalte, avnd c u b u r i de 7 i apoi de 5 mm m u c h i a , cu degetele i apoi cu o p e n s . 4) Bile ( p r o b a R i c o s a y ) : c o p i l u l t r e b u i e s i n s i m u l t a n d o u bile de oel n t r e d o u lamele distanate convenabil. Se fac d o u r n d u r i d e c i n c i c u p l u r i , c u b i l e d e d i a m e t r e d i f e r i t e . 5) Trasaj ( M a c Q u a r r i e ) : c o p i l u l t r e b u i e s t r a g o l i n i e continu, spre d r e a p t a i apoi spre stnga, fr n t r e r u p e r e , traversnd o serie de rosturi", de portie ce se gsesc de-a lungul u n o r linii verticale ; se cere s t r e a c p r i n p o r t i e fr s se ating marginile ; este o p r o b relativ complex care cere anti cipare vizual, organizarea eficient a actului motor, coordo narea, supravegherea i dirijarea vizual a actului motor p r e c u m i atenie concentrat i precizie motric. e ) E x a m e n u l prin studiul e l e m e n t e l o r m o t o a r e ale scrisului. In conceperea examenului motricitatii la copilul debil mintal p r i n studiul elementelor m o t o a r e ale scrisului am plecat de la teza b i n e c u n o s c u t n psihopatologia copilului : cu ct o acti vitate este mai complex, cu att copilul eueaz mai uor, din c a u z a i n t e r f e r e n e i s t r n s e n t r e d i f e r i i f a c t o r i n joc. O r , s c r i e rea este o activitate complex, implicnd factori motori, i n t e lectuali i temperamentali. Am aplicat tehnica indicat de M. S t a m b a x : am cerut copilului debil m i n t a l s scrie o sorisoare scurt la un p r i e t e n l a v i t e z a o b i n u i t , a p o i ct m a i r e p e d e p o s i b i l . A m c e r u t apoi s scrie o scrisoare scurt, ns foarte ngrijit c t r e o p r o fesoar. S-a p u s l a p u n c t u n s i s t e m d e c o t a r e a u r m e l o r g r a fice, c a r e d e s c o m p u n e r e a l i t a t e a a p r e c i a t n t r - u n n u m r o a r e care de aspecte mai elementare a cror prezen este cercetat n scriere i n o t a t obiectiv. N e - a m referit n u m a i la e l e m e n tele i m p u t a b i l e motricitatii infantile. Este c u n o s c u t c perfec i o n r i l e m o t r i c i t a t i i m e r g n s e n s u l u n e i specificaii a m i c r i i utile p r i n e l i m i n a r e a sincineziilor, c o o r d o n a r e a g r u p e l o r m u s c u lare n legtur u n e l e cu altele i desfurarea a r m o n i o a s a g e s t u l u i grafic. N o t r i l e v i z e a z o s e r i e de i t e m i e x i s t e n i la nivelul lite relor ( r e l u a r e a b a s t o n a e l o r d e s c e n d e n t e , r e t u a r e a l i t e r e l o r , 144

ncovoierea bastonaelor, umflarea literelor rotunde, bucle ru a r c u i t e ) , n progresiune ( s a c a d r i , t e l e s c o p r i ) , la nivelul liniei (linie s p a r t , l i n i e o s c i l a n t , l i n i e d e s c e n d e n t , c u v i n t e c a r e d a n s e a z pe l i n i e ) , p r e c u m i ansamblul traseului ( t r e m u r t u r i , cltinri, iregularitatea direciei i dimensiunii). Pe baza itemilor studiai i cotrii acestor itemi se poate c a l c u l a c o e f i c i e n t u l g r a f o m o t o r (Q.G.M.), c o m p a r a b i l c u Q.M. i Q.I. S t u d i u l scrisului p o a t e s ofere un set de informaii deo sebit de i m p o r t a n t e p e n t r u aprecierea motricitatii fine a acestor deficieni, m o t r i c i t a t e i m p l i c a t i n s t r u m e n t a l n u n u m a i n achi ziiile c o l a r e , c i i n m u l t e d i n a c h i z i i i l e p r o f e s i o n a l e .

2.3.5 .4. DIRECII D E I N T E R P R E T A R E

Interpretarea rezultatelor trebuie fcut n p r i m u l rnd pe fiecare g r u p d e tehnici n p a r t e . Astfel rezultatele tehnicilor neuropsihologice ne p e r m i t s stabilim dac debilul m i n t a l sau liminarul prezint tulburri motrice d e p e n d e n t e de atingeri sau modificri funcionale ale sistemului nervos. Mai mult, aceste tehnici ne p e r m i t s consta t m dac a v e m de a face cu t u l b u r r i m o t r i c e c l a r e ns de i m p o r t a n mijlocie sau din contr, m o t r i c i t a t e a este foarte per turbat. Cu alte cuvinte, investigaia fcut cu ajutorul acestor tehnici ne permite s implicm n interpretare starea morfofuncional a sistemului nervos. Tehnicile psihologice ofer i n t e r p r e t r i i n p r i m u l rnd un Q.M. g l o b a l c a r e p e r m i t e a p r e c i e r i a s u p r a d e z v o l t r i i m o t r i c e , stabilind nivelul i gradul ntrzierii. In acelai t i m p r e z u l t a t e l e o b i n u t e n diferite p r o b e p e r m i t e v a l u a r e a acelor aspecte ale motricitatii c a r e p r e z i n t ntrzieri i t u l b u r r i care implic o i n t e r v e n i e terapeutic. T e h n i c a de s t u d i u a e l e m e n t e l o r m o t r i c e ale scrierii, care de regul la debili m i n t a l i d a u r e z u l t a t e semnificativ difereniatoare fa de n o r m a l i , ne relev posibilitile grafomotricitii ale acestor deficieni. Interpretarea rezultatelor examenului motric trebuie s se concentreze i a s u p r a confruntrii faptelor relevate de diferite tehnici utilizate. Se va cuta discutarea urmtoarelor aspecte : legtura din t r e n d e m n a r e a n o r m a l i a s p e c t e l e m o t r i c e a l e s c r i e r i i , co145

relarea
1

dintre

probele neuropsihologice
. . -i . .1

c,

a7

^ h i
a i

. -cil c V IZ, treime* t r C l l l U d . -

nientul n e u r o m o t o r i probele psihologice c a r e s g r e f e r ales l a e f i c i e n a m o t r i c a . Interpretarea examenului motric va t r . e b u i s t i n d L de_ celarea copiilor deficieni m i n t a l i c u leziur^ n i c e d e c d l a care t u l b u r r i l e motrice apar intr-un t a b l c ^ d d e z v o l t a r e d i _ zarmonic.

2.3.6. VALOAREA PROBELOR DE DESE N COPIILOR DEFICIENI MINTALI

fN

INVESTIGAREA

. P r o b e l e d e d e s e n o c u p u n loc i m p o r t a n t n i n v e s t i g a r e a c o p i i l o r d e f i c i e n i m i n t a l i a t i t in d e p i s t a n . . ^ . , ' .. , ., , ^ ?a l o r , cit si m c u n o a t e r e a structurii lor psihologice. R e c u r g e m la probele de desen n p r i m u l r n d D te ca ele s n t u o r de a p l i c a t , p u t n d fi d a t e colec.. . , 1 n , , , , t -tiv i m mai ales p e n t r u c a c o p m deficieni m i n t a l i p r i m e s c c u p l a C g r e s a r c i n a d e a desena. D e s e n u l este, d u p c u m a r a t J . p i a g e t form funciei semiotice care s e nscrie l a j u m ^ ^ ^ n t jocul simbolic, c u care s e a s e a m n p r i n f a ^ c o f e r . plcere f u n c i o n a l a i acelai autotelism, i ] m a g i n e a m m t a i a ' care a r e c o m u n efortul de i m i t a r e a realu.u-tt1-127 ai n al d o i l e a r n d , p r o b e l e de d e s e n r* , f . > , ./ i i x i . i - l r Jt ti folosite a t i in a p r e c i e r e a nivelului intelectual cit i in lVestigarea nerson a l i t i i . S - a c o n s t a t a t c f c n d a b s t r a c iv e d e L -^fj.,,.-! . J} ~ . . , , . ... , . aptitudinile artistice n i n d i v i d u a l e , e x i s t a o e v o l u i e a d e s e n u l u i cCpji u i u j m f u n c e j vrst. D e s e n u l e s t e s t r n s l e g a t d e dezv <J t r a n a c i t t i l o r intelectuale. Stadiile grafismului snt d e p e r d e n t e d g w j i e d e z voltrii g e n e r a l e a copilului, de nivelul l i r r b a j u l u i . a g i n t e l e c : J tului s a u . T e n t a t i v a de a folosi d e s e n u l ea i n d i c e L . . L [n { a p a r i n e lui F I G o o d e n o u g h [57], c a r e m 1 9 2 6 ' e l a b o r e a z o s c a r a de e v a l u a r e a Q.I. pe b a z a d e s e n u l ( r Q Man" ; Test d u Bonhomme"). Proba s e b u ^ ^ 1 ^ ^ ^ aplicabilitate, corelnd satisfctor cu alte , i , j . v3 r o b e de i n ( r = 763 c u S t a n f o r d - B i n e t - T e r m a n ) **gena L a aplicarea testului n scopurile u r m ^ d g n o i a m seama i d e unele rezerve f o r m u l a t e i n S a t u r a d e speciali t a t e , ca c e l e a l e l u i E. O c h s [114 a ] , L. J. H a ^ y i k 59 a Abra146

, , , i. ne baza observaiilor h a m [ l a ] , rezerve p e care l e formulam i r . o b i n u t a la l e s . fcute n experiena noastr : a) p e r f o r a t t 6 r r n i n a t de nivelul e tul o m u l u i este legat n b u n p a r t e i d . ^ si x espini de i n t e g r r i i n g r u p u l social a l clasei ; c o p i i i c preSO iometric) c o l e c t i v u l clasei (aa c u m a p a r n m a t i i ^ . z u t l a d e s e n u l o m u . z i n t n m a r e a lor m a j o r i t a t e u n Q.I. m a i , b\ n e r f o r m a n a la lui d e c t l a c e l e l a l t e p r o b e d e i n t e l i g e n a f u r r i a f e c t i v e getv desenul omului este m u l t influenat d e fratii cu n e r a t e de carene ale relaiilor cu prinii , p e r m i t e o i n t e r p r e Cunoaterea i reinerea acestor fapt* i n t e l i g e n t i tare justa a diferenelor intre diferite tf d a c e s t e d i f e r e n e indicii obinui l a probele d e desen A t u n d -n m i a r e a majorisnt mari, n defavoarea probelor d e des* f i e d g Q i n t e g r a r e t e t e a c a z u r i l o r a m c o n s t a t a t c e s t e wof Q t u l b u P a r e a f e c t i v s l a b a m c o l e c t i v u l social al clasei, f i e de u a] ba c u p u n c t u l d e o r i g i n e n familie. E . O c h j 'ament n a i n t e i l a u n g r u p d e copii c u t u l b u r r i d e cotPV c o n s t a t 0 c r e t e r e d u p cteva luni de t r a t a m e n t intensiv. & gi Q s c d e r e & Q T a Q.I. o d a t c u a m e l i o r a r e a a d a p t a m s o c i ^ V f o r m u l e a z con_ m c a z u l u n e i i n a d a p t a r i p e r s i s t e n t e . Auf tde s o c i a l i z a r e a c l u z i a ca o s c a r a de d e s e n m s o a r f a c t o r i ' copiilor.
rH d e

L. S. H a n v i k [59 a ] g s e t e f e v ^ ^ ^ ^ J ^ G o o d e n o u g h i W . I . S . C . l a o s e r i e d e copi> g4 m tcg 1q Astfel, Q.I. m e d i u la t e s t u l o m u l u i e s t e % , . , " L , fo W.I.S.C s e o b i n e u n Q.I. m e d i u d e 107. C o r e l a i a n u e s t e sta.... .,. .. . , . , desen smt implicai t i s t i c s e m n i f i c a t i v a , d e o a r e c e in p r o b a ^ . 1 -n, ^^ . , j. , . .' .. . ti j. < r e z u l t a t e l e . De aceea o s e n e de f a c t o r i afectivi c a r e i n f l u e n e a z - - ^,Sr-,, , , . . . , , . .... , maxima m masuratestul omului trebuie utilizat cu p r u d e n t ^ ve r e a i n t e l i g e n e i l a copiii c u t u l b u r r i a f e c t i ' , . , , . . .,-opunem i u t i l i z a r e a T In a f a r a p r o b e i de d e s e n a o m u l u i , plcj-t \ - , j 1 . . , r f 1 u t i l i z a t in m a s u d e s e n u l u i casei c a r e , de a s e m e n e a , p o a t ^ . , . - - - . 1 , . , .. . . , . f n c o n s t a t a t i n s a ca i r r e a n i v e l u l u i d e z v o l t r i i i n t e l e c t u a l e . AJ A f t , , . , , . . multe cazuri pert ord e s e n u l casei ca si cel al o m u l u i da m , , . . v>+s c. , , 1 1 x 1 x ^tele de i n t e l i g e n a . i Ui m a n t e m a i slabe decit cele o b i n u t e l a t e ' . i e l e afecaci am c o n s t a t a t m a r e a s e n s i b i l i t a t e a prot^ . . . . ,. , , , j. , j, .,. , . . . . / i c i e n t i m i n t a l i c u s e tive legate d e m e d i u l familial. C o p m de> . J .... , . , . , ? , ^ m a in p r i m i i am de p a r a i i f r e c v e n t e i de l u n g a d u r a t a de xv .,. . . - ; . ,. ... I . f u b a l t e n s i o o4 n a t i viv i a a , c o p m c a r e t r i e s c i n t r - u n m e d i u &> . , .f. .. ,. . * '... , , o. T ^2Ut ( s e m n i f i c a t i v din c i a t o b i n la p r o b a casei un Q.I. m a i s c ^ -r, w T C r> . V , ^ , ,. ,. . , , ^ , y,e, R a v e n s a u W.I.S.C. p u n c t de v e d e r e statistic) decit la D e a r b o r i '
l a p r o b e m v J

M7

Numeroi autori arat ns c desenul relev nu n u m a i aptitudini intelectuale i practice (abiliti m a n u a l e , caliti p e r c e p t i v e , o r i e n t a r e n s p a i u , n i v e l i n t e l e c t u a l ) , ci i trsturi de personalitate c a r e e x p r i m , n a i n t e de t o a t e r e a c i i l e sale emoionale de m o m e n t , atitudini afective n situaii d e t e r m i nate, eforturile sale de a se a d a p t a la m e d i u l n c o n j u r t o r etc. Aa c u m a r a t A. A b r a h a m [1 a], p r o b a de desen este un test p r o i e c t i v d e a c e l a i t i p c a R o r s c h a c h u l i T.A.T. C o p i l u l s e p r o i e c t e a z n d e s e n , a r a t D . W i d l o c h e r , n a a fel n c t p r i v i n d i analiznd desenul noi p u t e m s facem un a d e v r a t p o r t r e t p s i h o l o g i c c o p i l u l u i " [186 ; p . 113]. D e s e n u l p e r m i t e e x p l o r a r e a p e r s o n a l i t i i c o p i l u l u i d a t o r i t v a l o r i i sale e x p r e s i v e , p r o i e c tive, n a r a t i v e i a s o c i a t i v e . a ) Valoarea e x p r e s i v a d e s e n u l u i d e p i n d e d e g e s t u l g r a fic i n s u i , c a r e p r i n n a t u r a s a m o t r i c e s t e l e g a t d e r e l a i i l e tonico-emoionale ale subiectului care deseneaz. b ) Valoarea proiectiv c o n s t n f a p t u l c f i e c a r e d e t a l i u al d e s e n u l u i p o a r t m a r c a vieii emoionale a copilului ; n n tregime, global, d e s e n u l reflect o v e d e r e de a n s a m b l u a p e r sonalitii. n legtur cu valoarea proiectiv prerile snt mprite. Astfel, d u p L u q u e t m o d e l u l i n t e r n " c o n s t i t u i e u n d a t d e o r din i n t e l e c t u a l , e s t e o r e p r e z e n t a r e p e c a r e s p i r i t u l i -o face despre obiect n funcie de datele perceptive i de cunotin ele n o a s t r e . F. M i n k o w s k a d conceptului de m o d e l i n t e r n " o definiie m a i larg, considerind c r e p r e z e n t a r e a d e s p r e obiecte nu este d e t e r m i n a t n u m a i de date intelectuale, ci i de dispo ziii m a i g l o b a l e a l e p e r s o n a l i t i i c a r e r e l e v a t t a f e c t i v i t a t e a ct i i n t e l i g e n a . N o i u n e a m t e l e c t u a l i s t d e m o d e l i n t e r n " este nlocuit cu aceea de viziune a l u m i i " (Vision du monde"). n i n t e r p r e t a r e a desenului a m a d o p t a t acest p u n c t d e ve dere, considerind c desenele copiilor e x p r i m nu n u m a i n i v e lul intelectual, ci m a i ales t r s t u r i l e personalitii, ale afecti vitii lui. c ) Valoarea narativ e s t e e x p r i m a t p r i n f a p t u l c d e s e n u l p r i n t e m a sa, p r i n p e r s o n a j e l e i o b i e c t e l e d e s e n a t e n e o f e r i n f o r m a i i i m p o r t a n t e d e s p r e relaiile copilului c u l u m e a n c o n j u r t o a r e , d e s p r e m i c a r e a d e a p r o p i e r e sau retragere, d e plcere sau team, micare care m a r c h e a z r a p o r t u r i l e sale cu fiinele i lucrurile din m e d i u l nconjurtor. d ) Valoarea asociativ. D e s e n u l p e r m i t e ca, p r i n t r - o t e h nice d e i n t e r p r e t a r e s i m b o l i c , s p t r u n d e m n z o n e l e p r o f u n d e 148

ale personalitii copilului, zone n care conflicte i tensiuni, de care el nsui r m n e incontient i verbal nu le poate relata, determin eecuri i tulburri de conduit importante.

n c o n t i n u a r e v o m p r e z e n t a c t e v a c o n s i d e r a i i d e s p r e de senul familial, c a r e a r e a s t z i o n t r e a g i s t o r i e . P u n c t u l de p l e c a r e l c o n s t i t u i e a n u l 1937 c n d T r u d e T r a u b e p u b l i c u n articol a s u p r a d e s e n u l u i copiilor deficieni. n acest articol se a t r a g e a t e n i a a s u p r a i n t e r e s u l u i p e care-1 p r e z i n t u n s t u d i u s i s t e m a t i c a s u p r a d e s e n u l u i f a m i l i e i l a copiii dificili. I d e e a a fost p r e l u a t i d u s m a i d e p a r t e d e F . M i n k o w s k a , c a r e v e d e n d e s e n u l familiei m o d u l de expresie a conflictelor familiale. Lui M a u r i c e P o r o t i revine m e r i t u l de a fi cercetat n detaliu a c e a s t p r o b . C u a j u t o r u l e i s e p o a t e s t u d i a : c o m p u n e r e a fa m i l i e i ( u n u l s a u m a i m u l i m e m b r i p o t s n u fie d e s e n a i ) , p l a sarea, talia, forma, o r d i n e a de sosire, t o a t e acestea avnd i m p o r t a n a i s e m n i f i c a i a lor. D e e x e m p l u , s e t i e c p r i m u l p e r s o n a j desenat este frecvent m e m b r u l familiei care joac n viaa co p i l u l u i r o l u l cel m a i i m p o r t a n t . L o c u l p e care-1 o c u p c o p i l u l n desen este, de a s e m e n e a , semnificativ p e n t r u relaiile sale cu familia. O m i s i u n e a u n u i personaj, a u n u i frate sau a u n e i surori e x p r i m d e m u l t e ori d o r i n a d e a-1 v e d e a e x c l u s . C a i n i G o m i l a s-au o c u p a t de u t i l i z a r e a clinic a d e s e n u l u i familiei, u r m r i n d s s t a b i l e a s c i n d i c i i p a t o l o g i c i c a r e i n formeaz d e s p r e existena conflictelor afective. Louis C o r m a n [36] p u n e l a p u n c t o t e h n i c m o d i f i c a t d e a p l i c a r e a p r o b e i . L a n c e p u t s e c e r e s u b i e c t u l u i s d e s e n e z e f a m i l i a sa. I n a l t e d i n a i se c e r e D e s e n e a z - m i o f a m i l i e " s a u I m a g i n e a z - i o familie i deseneaz-o !" I n t e r p r e t a r e a desenelor L. C o r m a n o face l a t r e i n i v e l e : n i v e l u l grafic, n i v e l u l s t r u c t u r i l o r f o r m a l e i n f i n e n i v e l u l c o n i n u t u l u i . In c o n t i n u a r e p r e z e n t m un caz care ilustreaz posibilit i l e d e i n t e r p r e t a r e a l e d e s e n u l u i f a m i l i e i l a copiii d e b i l i m i n t a l i . In f i g u r a 3 e s t e p r e z e n t a t d e s e n u l e l e v e i C. M. d i n clasa a I V - a a colii a j u t t o a r e . E l e v a face p a r t e d i n t r - o f a m i l i e l e g a l c o n s t i t u i t . T a t a e s t e sntos, m u n c i t o r , cu grij fa de familie. M a m a este casnic ; ea este bolnav de i n i m ; se nelege b i n e cu soul i ngrijete i c o n d u c e g o s p o d r i a . In f a m i l i e e x i s t t r e i copii : t o a t e f e t e ; c e a m a i m a r e M e l a n i a ( c a z u l n o s t r u ) e s t e n c l a s a a IV-a, ur m e a z A n g e l a , n c l a s a I, u r m e a z c o a l a la a r , la b u n i c i ; i 149

A c e s t caz i l u s t r e a z n m o d e v i d e n t v a l o a r e a p r o b e i d e d e sen ^Familia m e a " n evidenierea u n o r factori p e r t u r b a t o r i , altfel g r e u de s u r p r i n s a t u n c i cnd a n a l i z m d i s r a n d a m e n t e l e c o l a r e . D e s i g u r c a c e s t f a c t o r n u e s t e s i n g u r u l , c i e l s e aso ciaz i cu ali factori. De e x e m p l u , n cazul n o s t r u , eleva, la n a t e r e a fost o i m a t u r (2 040 g). A c e a s t a i-a d a t o a n u m i t fragilitate" constituional pe fondul creia se pot decela prin examenul neurologic i proba Bender semnele unor microsec h e l e c e r e b r a l e . N i v e l u l i n t e l e c t u a l : R a v e n : 62 ; W . I . S . C . : 64. D a r aa c u m se a r a t n literatura de specialitate, p r e m a t u r i t a t e a nu d e t e r m i n p r i n ea nsi i n a d a p t a r e a , ci ea constituie un fond favorizant" care poate facilita a p a r i i a u n e i i n a d a p t r i . F a c t o r u l b i o l o g i c a s o c i a t c u cel s o c i o - f a m i l i a r l a c a r e d a c a d u gm i debilitatea mintal, avem la ndemn toate elementele care pot explica dificultile colare i r a n d a m e n t u l slab obi n u t de eleva C. M.
Fig. 3. Desenul familiei executat de un copil defi cient mintal. Grad de debilitate mintal.

n fine D a n i e l a n v r s t a de 2 a n i . M e l a n i a a c r e s c u t i ea la b u n i c i p n l a v r s t a d e 3 a n i . M a m a i c o n c e n t r e a z t o a t grija a s u p r a fetiei celei m a i m i c i . i M e l a n i a t r e b u i e s-o n g r i j e a s c zilnic, r e n u n n d l a a c t i v i t a t e a d e joc. A c e a s t f r u s t r a r e d e l a joc i de la o s e r i e de b u c u r i i i a t e n i i d i n p a r t e a m a m e i a d e t e r m i n a t n sufletul fetiei un s e n t i m e n t de rivalitate i de res p i n g e r e a t t f a d e s o r a m a i m i c , ct i f a d e m a m . M e l a n i a respinge i pe Angela oare este la bunici, acolo u n d e ea a cres cut n mica copilrie. D e s e n n d familia sa, ea e l i m i n din d e s e n a m b e l e surori. Ea se v r e a copil unic. E l i m i n i pe m a m a de c a r e a fost s e p a r a t n m i c a c o p i l r i e i c a r e a c u m f o r m u l e a z f r u s t r r i i m p o r t a n t e f a d e ea. S e d e s e n e a z p e e a m p r e u n c u t a t a p e care-1 i u b e t e i c u c a r e a r d o r i s s t a b i l e a s c r e l a i i a f e c t i v e m u l t m a i s t r n s e . T a t a ns, c u t o a t e c e s t e f o a r t e a t e n t c u M e l a n i a , n u n e g l i j e a z nici p e c e l e l a l t e f e t i e i n i c i p e m a m a . Datorit acestor lucruri, subiecta l deseneaz pe planul doi i m a i m i c d e c t e a s e m n a l d e v a l o r i z r i i l u i n t r - o oarecare msur. Aceste p r o b l e m e familiale, resimite i proiectate a d n c n personalitatea subiectei noastre prin refularea unei impulsivi ti i agresiviti m a r c a n t e creeaz i m p o r t a n t e dificulti de o r d i n a f e c t i v n m e d i u l colar, c a r e e x p l i c n p a r t e a t t r a n d a m e n t u l s c z u t ct i e l e m e n t e l e d i s g r a f i c e i d i s c a l c u l i c e m a r cante ntlnite n procesul de nvmnt. 150

D e s e n u l oasei a fost u t i l i z a t c a p r o b p r o i e c t i v d e F r a n coise M i n k o w s k a , fr ns s e l a b o r e z e v r e u n sistem special d e n o t a i e . I n t e r p r e t a r e a s e face p e b a z a a p r e c i e r i l o r cliniceAutoarea a a r t a t c pe baza d a t e l o r formale ale d e s e n u l u i se p o t d i f e r e n i a t r s t u r i l e specifice a l e t i p u r i l o r r a i o n a l e , a f e c tive i senzoriale, p r e c u m i a t i p u r i l o r asociate. Rigiditatea, imobilitatea, precizia formei, absena mediului nconjurtor d e s c o p e r u n t i p r a i o n a l . L a t i p u l s e n z o r i a l , d i n c o n t r , casa este fr o form precis, p l a s a t n t r - u n m e d i u a m b i a n t (soare, cer, p s r i , a r b o r i , flori). D e s e n u l c a s e i a fost s t u d i a t i d e c t r e C . R i b a u l t [141], c a r e n c e a r c o s t a n d a r d i z a r e i e t a l o n a r e c a r e s permit aprecierea nivelului intelectual. Autoarea arat c subiecii orfani i care triesc n instituii specializate de tipul c a s e i d e copii p r e z i n t p a r t i c u l a r i t i specifice n d e s e n a r e a c a sei c o m p a r a t i v c u copiii c a r e t r i e s c n f a m i l i e : d e s e n e a z c a s e m u l t i p l e , oase b i s e r i c i , c a s e d e s e n a t e n t r - u n c o n t e x t b o g a t r e prezentat. In continuare vom prezenta pe baza experienei noastre i l u s t r a r e a a dou t i p u r i de case ntlnite frecvent n desenele copiilor deficieni m i n t a l i . D e s e n u l c a s e i l a d e b i l u l m i n t a l p r e z i n t u n e l e t r s t u r i ca racteristice i uor de identificat m a i ales n cazurile evidente : oase s c h e m a t i c e , s r a c e n d e t a l i i , d e r e g u l c u o m i t e r e a perspectivei, u n e o r i fr acoperi, fr ferestre i u ; f e n o m e n u l t r a n s p a r e n e i este caracteristic p r i n persis t e n a l u i p e s t e v r s t a d e 78 a n i ; 151

 a t u n c i c n d c a s a a r e a c o p e r i , d e m u l t e ori e s t e n e a j u s tat, sau dac este ajustat, e x t r e m de r a r este l u c r a t ; l i p i r e a f e r e s t r e l o r d e m a r g i n i d u p 78 a n i este 7 u n semn important al grupei analizate. P r e z e n t m n continuare, n vederea ilustrrii acestei caset i p , d e s e n u l e l e v e i F . C , clasa a I l - a c o a l a a j u t t o a r e , (fig. 4). E l e v a F. C. n v r s t de 9 a n i i 9 l u n i a r e p e t a t de t r e i o r i clasa I, coala g e n e r a l i n t m p i n i a c u m dificulti i m p o r t a n t e l a citit, s c r i s i c a l c u l . F a c e p a r t e d i n t r - o f a m i l i e l e g a l constituit. Climatul familial este tensionat de frecvente certuri i conflicte n t r e p r i n i . Posibilitile educative ale familiei s n t r e d u s e . E s t e i n t e r e s a n t d e a m i n t i t c t o i cei t r e i f r a i c a r e u r m e a z coala p r e z i n t eec colar global. Citind desenul, r e i n e m : schematism, lips de perspectiv, dificulti i m p o r t a n t e n desenarea i ajustarea acoperiului, f e r e s t r e l i p s i t e d e m a r g i n i , f e n o m e n u l t r a n s p a r e n e i (se v e d e becul i soba din care iese fum i d r u m u l p e care-1 p a r c u r g e f u m u l p n c e iese p r i n acoperi), n u m e r o a s e ter sturi. Desenul cotat d u p C. Ribault a r a t o V . M . de 6 a n i i un Q .I. = 61. Testarea nivelului intelectual cu W . L S . C . - u l i n d i c Q .I. = 64 ; Q . I . V . = 62 i Q.I.P. = 66. P r e z e n t m n c o n t i n u a r e casat i p " a copilului debil m i n t a l cu tulbu r r i de c o m p o r t a m e n t , c r e s c u t n casa d e c o p i i s a u a d o p t a t . A c e s t copil, fiind frustat, m a i ales n p r i m a copilrie, de relaia afectiv cu m a m a , prezint n d e s e n u l casei u n e l e t r s t u r i spe cifice : apariia frecvent a u n o r case multiple ; a p a r i i a f r e c v e n t n d e s e n a unor d r u m u r i ; o m a i m a r e precocitate n d o rina de a reprezenta perspectiva, dar o m a i m a r e d i f i c u l t a t e n a-i d o b n d i legile ; p r e z e n a t r a n s p a r e n e l o r n unele desene i ntmpinarea unor di152

ficulti m a r c a n t e n depirea acestui stadiu m a i primitiv de reprezentare ; acoperi ajustat ns nelucrat, de regul fr desenarea h o r n u l u i i f u m u l u i ; ferestre lipite de m a r g i n i sau cu proporii n e a d e c v a t e ; n d e s e n a r e a uii, d e r e g u l , n u s e p s t r e a z f o r m a i p r o p o r i i l e a d e c v a t e , p r e c u m i p l a s a r e a n t r - u n loc c o r e s p u n ztor. P e n t r u i l u s t r a r e a u n o r a d i n t r e indicii acestei case-tip" p r e z e n t m u n a dintre observaiile noastre. E l e v u l H. N., c l a s a a I l I - a , n v r s t de 8 a n i i 8 l u n i e s t e n f i a t d e l a c a s a d e copii l a v r s t d e 1 6 l u n i ; m a m a s a b u n , i m e d i a t d u p ce 1-a n s c u t 1-a d a t la c a s a de c o p i i a v n d n v e d e r e c fusese p r s i t d e s o i m a i a v e a n c doi copii. F a m i l i a c a r e 1-a n f i a t m a i a v e a o f a t c a r e a c u m e s t e c s t o r i t i a r e i ea o f e t i de 4 a n i . P r i m i n d t e m a c a s e i " , c o p i l u l face d e s e n u l d i n fig. 5.

153

C i t i n d desenul, r e i n e m : case m u l t i p l e , d r u m u r i , lipsa h o r n u l u i i f u m u l u i , f e r e s t r e l i p i t e d e m a r g i n i i c u p r o p o r i i ne a d e c v a t e , u a c u f o r m i p r o p o r i e n e c o r e s p u n z t o a r e , lipsa p e r s p e c t i v e i , t r s t u r i u n e o r i n e s i g u r e , fine, a l t e o r i a p s a t e , tersturi. Ce ne relev aceti indici ? In p r i m u l r n d p u t e m s p u n e c n e a f l m n faa u n u i c o p i l c u s e r i o a s e c a r e n e a f e c t i v e d e n a t u r f a m i l i a l . D e i n u a aflat d e c t n u l t i m u l a n c e s t e copil nfiat, n t r e a g a s a s t r u c t u r p s i h o l o g i c e s t e a c e e a a u n u i copil orfan. Cu instabiliti emotive, t r i n d cu i n t e n s i t a t e s e n t i m e n t e de insecuritate, cu reacii de demisie n faa eforturilor, cu c o m p o r t a m e n t e i m p u l s i v - a g r e s i v e . F u g a d e a c a s e s t e u n a d i n solu iile s t r u c t u r a t e n r e z o l v a r e a u n o r s i t u a i i c o n f l i c t u a l e . C o p i l u l n u e s t e i n t e g r a t n m e d i u l f a m i l i a l i p r e z i n t s i m p t o m e evi d e n t e de i n a d a p t a r e familial. D i f i c u l t i l e sale c o l a r e , a a c u m r e i e s e d i n c a r a c t e r i z a r e a nvtoarei snt c o m p o r t a m e n t a l - e d u c a t i v e . Este obraznic, b tu, argos, fr interes p e n t r u n v t u r , n u l t i m u l t i m p a n c e p u t s fug i de la coal. N i v e l i n t e l e c t u a l Q.I. = 79, liminar. n concluzie, copilul prezint t u l b u r r i afectiv-comportam e n t a l e cu p u n c t de plecare n situaia familial complex i cu l r g i r e a sferei d e m a n i f e s t a r e i l a c o a l . U n e l e a s p e c t e ale investigrii funciei perceptiv-motrice. I m p o r t a n a m a t u r r i i funciei vizual-motrice n organizarea c o m p o r t a m e n t e l o r colare, p r i n t r e care i nsuirea citit-scrisului i c a l c u l u l u i e s t e r e c u n o s c u t i s u b l i n i a t d e n u m e r o i autori. I m p o r t a n a c u n o a t e r i i n i v e l u l u i d e m a t u r a r e a acestei funcii la copilul deficient m i n t a l sporete d a t o r i t faptului c e a p o a t e s n e ofere i n f o r m a i i n v e d e r e a d e c e l r i i f o n d u l u i o r ganic al u n o r tulburri instrumentale. n b a t e r i a p r o p u s de noi am i n t r o d u s p r o b a B e n d e r . La prima vedere proba p a r e simpl. Subiectul trebuie s deseneze, a v n d m o d e l u l n fa, u n n u m r d e n o u f i g u r i . L . B e n d e r i-a ales figurile din m a t e r i a l u l e x a m i n r i l o r de psihologie s t r u c t u r a l a l u i W e r t h e i m e r . R e z u l t a t u l final e s t e o s t r u c t u r v i z u a l motric, mai m u l t sau mai puin apropiat de structura-model, n funcie de m e c a n i s m e l e integrative ale subiectului care a n cercat reproducerea acestor structuri. S t r u c t u r a rspunsului a r a t L. B e n d e r e s t e d a t de c o n f i g u r a i a de a n s a m b l u a stimulului, p r e c u m i de starea global de i n t e g r a r e a subiectu154

l u i " [10 a ; p. 23]. R e z u l t a t e l e o b i n u t e s u r p r i n d a s p e c t u l m a t u rrii neuro-motorii care acompaniaz ntreaga dezvoltare i cresteie a copilului. Funcia de structurare vizuo-motric, investigat de proba B e n d e r , e s t e f u n d a m e n t a l , fiind n r a p o r t u r i s t r n s e c u p o s i b i litile limbajului, cu percepia vizual, cu n d e m n a r e a moric, cu memoria, cu perceperea spaiului i timpului, cu posibilit ile d e o r g a n i z a r e i r e p r e z e n t a r e i n u l t i m a a n a l i z , c u i n teligena. P o t r i v i t colii d e p s i h o d i a g n o s t i c f r a n c e z e , t e s t u l a p a r i n e grupului de probe care investigheaz structura percepiei mi crii n s p a i u , e x a m i n n d u n u l d i n t r e a s p e c t e l e e i i a n u m e realizarea grafic. Aceast structurare vizuo-motric se dezvolt odat cu vrsta. n ceea ce privete relaia d i n t r e t u l b u r a r e a m a t u r r i i funciei v i z u a l - m o t r i c e i n i v e l u l d e z v o l t r i i i n t e l e c t u a l e g l o b a l e se c o n s t a t e x i s t e n a a d o u c a z u r i . n p r i m u l r n d exist cazuri l a care s e constat existena unei relaii direct-proporionale ntre gradul tulbu rrii funciei vizual-motrice i scderea nivelului dezvoltrii intelectuale. n al doilea rnd s e m e n i o n e a z n u m e r o a s e ca zuri n care r m n e r e a n u r m a m a t u r r i i funciei vizualmotrice nu este proporional cu nivelul dezvoltrii intelectuale globale. In aceste cazuri, proba reuete ca p r i n c o m p a r a r e a cu nivelul intelectual global s ne furnizeze o serie de informaii importante p e n t r u descoperirea u n o r simptome de leziune or ganic a sistemului nervos. Copilul poate s aib un intelect b u n , ns s p r e z i n t e o ntrziere de peste doi ani a m a t u r r i i funciei vizual-motrice. Acest copil n t m p i n dificulti de c i t i t - s c r i s i m p o r t a n t e . n a c e s t caz p u t e m s f o r m u l m i p o t e z a existenei unor microsechele cerebrale. Dezintegrarea scheme lor perceptive este un s i m p t o m al existenei u n o r leziuni cerebrale. P r o b a B e n d e r n v a r i a n t a K o p p i t z u t i l i z a t d e n o i n e ofer o serie de informaii i asupra t u l b u r r i l o r emoionale. Instabi litatea emoional i motric, impulsivitatea, agresivitatea, ti miditatea, d i m i n u a r e a sau incapacitatea de organizare i antici pare, toate aceste aspecte i m p o r t a n t e snt relevate de ctre proba Bender, ajutnd foarte m u l t n s u r p r i n d e r e a cauzelor di f i c u l t i l o r n t m p i n a t e d e elevi n p r o c e s u l d e n v m n t . P e n t r u exemplificarea posibilitilor pe care le ofer proba B e n d e r , p r e z e n t m n c o n t i n u a r e c a z u l e l e v u l u i M . M . d i n clasa 155

a IV-a. D e s e n e l e f c u t e l a p r o b a B e n d e r p o t f i u r m r i t e n fig. 6. C o t a r e a n r e g i s t r r i i la p r o b a B e n d e r fig. 6 a, i n d i c e 3 : i n t e g r a r e a c e r c u l u i cu p t r a t u l e s t e d e f i c i t a r ; d e s e n u l d : i n d i c e l e 11 : r o t a r e a f i g u r i i ; d e s e n u l e : i n d i c e l e 13 : r o t a r e a c e r c u lui. T o t a l p u n c t e : 3. I n t e r p r e t a r e a nregistrrii B e n d e r : nivelul m a t u r i z r i i i d e z v o l t r i i f u n c i e i v i z u a l - m o t r i c e se p l a s e a z n t r e 8 i 8 a n i i 6 l u n i . A v n d n v e d e r e c s u b i e c t u l a r e 10 a n i se c o n s t a t o n t r z i e r e d e a p r o a p e doi a n i . E l e v u l o b i n e l a t e s t u l R a v e n Q.I. = 76, fiind l i m i n a r . U r m r i n d valoarea indicilor gsii p e n t r u d e c e l a r e a unui fond o r g a n i c c o n s t a t m c l a v r s t a d e 9 1 0 a n i doi d i n t r e cei t r e i i n d i c i s n t s e m n i f i c a t i v i ( i n d i c e l e 11 i 13). A c e a s t a n s e a m n c exist o m a r e probabilitate ca subiectul n o s t r u s prezinte microsechele cerebrale. A n a m n e z copilului confirm a c e a s t i p o t e z . I n p r i m u l r n d f a p t u l c s u b i e c t u l n o s t r u a fost u n c o p i l p r e m a t u r ( g r e u t a t e 2 300 g l a n a t e r e ) , i a r n m i c a c o pilrie a avut meningit.

Indici emoionali. Analiza nregistrrii B e n d e r la acest su biect arat prezena a trei indici : I I linie o n d u l a t (L.O.) la fig. 2 : a c e a s t a s e m n i f i c o l i p s de s t a b i l i t a t e , o i n s t a b i l i t a t e e m o t i v i o c a p a c i t a t e s r a c n v e d e r e a c o o r d o n r i i i c o n t r o l u l u i fin a l a c t i v i t i i m o t r i c e ; V I m r i m e mic; m a j o r i t a t e a d e s e n e l o r s n t m i c o r a t e f a d e m r i m e a din fia stimul : aceast d i m e n s i u n e mic a desenelor relev anxietate, comportare retras i timiditate ; VIII m u n c excesiv i l i n i i n t r i t e (la fig. A , 3 , 4 , 6 , 8), c a r e r e l e v i m p u l sivitate i agresivitate. Constatm c trsturile relevate de in dicele VI i VIII snt opuse. Acest c a r a c t e r contradictoriu sem n a l e a z t r e c e r e a d e l a t i m i d i t a t e l a i m p u l s i v i t a t e . F a p t u l este explicat prin instabilitatea emotiv. Concluzii. P r o b a B e n d e r r e l e v c s u b i e c t u l e x a m i n a t p r e zint din p u n c t de vedere intelectual o dezvoltare de limit cu o n t r z i e r e d e a p r o x i m a t i v doi a n i n m a t u r i z a r e a f u n c i i l o r perceptiv-motrice i cu indici semnificativi p e n t r u microsechele cerebrale. In plus, subiectul prezint i t u l b u r r i emoionale, instabilitate, capacitate srac de coordonare i control motric, cu treceri frecvente de la stri de anxietate i timiditate la impulsivitate i agresivitate. Aceste informaii ne p e r m i t s f o r m u l m ipoteza existenei u n o r dificulti i n s t r u m e n t a l e de t i p u l dislexiei, disgrafiei i disoalculiei. Ipoteza f o r m u l a t pe baza informaiilor furnizate de proba Bender este confirmat de rezultatele colare, p r e c u m i de observaiile nvtoarei. R e d m cteva din observaiile nvtoarei : Citete bine ns n t m p i n dificulti i m p o r t a n t e n povestirea celor citite". U n e o r i s c r i e f o a r t e u r t , d e z o r d o n a t , a b i a i s e p o a t e citi s c r i sul, n loc d e m " s c r i e n " , n u d e s p a r t e c u v i n t e l e c o r e c t , n u folosete c o r e c t l i n i u a d e u n i r e , s c r i e n u m a i o p a r t e d i n c u vinte i uit restul. La aritmetic se ncurc la operaiile cu n u m e r e zecimale. J u d e c foarte g r e u p r o b l e m e l e . Nici cea mai u o a r p r o b l e m n u e s t e n s t a r e s-o r e z o l v e . A t e n i a n clas este de scurt d u r a t . In pauz i acas este foarte violent i d u r . S e b a t e i c a u t m e r e u ocazii c a s s e b a t . E s t e f o a r t e m i c de s t a t u r , d a r se ia la b t a i e cu copiii m a i m a r i a t t ca vrst ct i c a s t a t u r " . D i n p r e z e n t a r e a c a z u l u i d e m a i sus, r e i e s e c p r o b a B e n d e r este un i n s t r u m e n t important care ne poate releva informaii semnificative n vederea explicrii dificultilor pe care le n tmpin elevul n procesul de nvmnt. Acest i n s t r u m e n t ns nu p o a t e fi m n u i t dect de un psiholog cu e x p e r i e n , cernd o pregtire special n vederea interpretrii rezultatelor.

156

157

n concluzie p u t e m s p u n e c proba B e n d e r este deosebit de i m p o r t a n t n s t u d i e r e a c o p i i l o r d e f i c i e n i m i n t a l i din coala a j u t t o a r e , ea o f e r i n d u - n e i n f o r m a i i p r e i o a s e a s u p r a : 1) ni velului de maturizare i d e z v o l t a r e a f u n c i i l o r v i z u a l - m o t r c e , f u n c i i i m p l i c a t e d i r e c t n n v a r e a c i t i t - s c r i s u l u i i c a l c u l u l u i ; 2) prezenei unor microsechele cerebrale, f a p t i m p o r t a n t de c u noscut att p e n t r u nelegerea dificultilor n t m p i n a t e de su b i e c t cit m a i ales p e n t r u e l a b o r a r e a u n e i t e h n o l o g i i a d e c v a t e d e i n s t r u i r e ; 3) e x i s t e n e i u n o r tulburri emoionale, c a r e p o t s s t e a l a b a z a d i f i c u l t i l o r s a u s a i b u n c a r a c t e r s e c u n d a r , fiind d e t e r m i n a t e de prezena dificultilor nsi.

2 . 4 . INVESTIGAIILE PARACUNICE

2.4.1.

EXAMENUL

LCR.

P e n t r u s t a b i l i r e a d i a g n o s t i c u l u i etiologic, e x a m e n u l L.C.R. se i m p u n e n seria investigaiilor paraclinice.

n t r - o s e r i e d e a f e c i u n i s e p o t n o t a m o d i f i c r i a l e L.C.R. P r i n t r e acestea n o t m : c r e t e r e a lipidelor i sfingolipidelor (Tay-Sachs, N i e mann-Pick) ; s c d e r e a a c i d u l u i h o m o v a l i n i c (n == 0,045 0,016 u g / m l ) n s i n d r o a m e l e e x t r a p i r a m i d a l e ; R.B.W. p o z i t i v , p e n t r u sifilis ; c r e t e r e a g l i c i n e i n g l i c i n o z .

2.4.2.

ELECTRO-DIAGNOSTICUL

NEUROMUSCULAR

2 .4 .2.1. E X A M E N U L E L E C T R I C C L A S I C

U r m r e t e modificrile cantitative (hipoexeitabilitate, inexcitabilitate) i calitative (reacia electric de degenerescent) 159

n afeciunile degenerative, n interesarea n e u r o n u l u i motor pe riferic i bolile m u s c u l a r e .

laten, de apariia potenialului de aciune evocat (muscular, n cazul s t i m u l r i i f i b r e l o r m o t o r i i i s e n s i t i v d a c a u fost sti m u l a t e fibrele sensitive), ceea ce p e r m i t e calcularea vitezei de conducere. V a l o r i s c z u t e s n t n o t a t e n boala Refsum, boli degenerative (Charcot-Marie-Tooth).
Valorile normale :

2.4.2.2. C R O N A X I A

Tabelul

Cronaxia reprezint timpul minim necesar pentru ca un c u r e n t galvanic, cu o intensitate dubl fa de reobaz s d e termine o contracie muscular. Valorile normale snt : . Proximal : . . Lnstai: M u c h i i a n t e r i o r i 0,060,15 ms ; p o s t e r i o r i 0,060,32 m s . M u c h i i M u c h i i a n t e r i o r i 0,100,32 ms ; M u c h i i p o s t e r i o r i 0,100,70 m s .

Nervul
radial median cubital sciatic popliteu extern 6 6 - 7 2 m /s 5 6 6 4 m/s 5 8 6 2 m/s 4 4 - 5 2 m/s

2.4.3.

ELECTROENCEFALOGRAFIA

In leziunile n e u r o n u l u i motor periferic cronaxia crete de 1 0 5 0 ori, i a r n d i s t r o f i i l e m u s c u l a r e p r o g r e s i v e p o a t e a j u n g e d e 100 o r i v a l o a r e a n o r m a l .

E.E.G. c o n s t n c u l e g e r e a , a m p l i f i c a r e a i n r e g i s t r a r e a grafic a activitii bioelectrice a n e u r o n i l o r cerebrali. F r e c v e n a c r e s c u t a m a n i f e s t r i l o r c o n v u l s i v a n t e i a c e l o r epileptice la copilul deficient m i n t a l , justific o p o r t u n i t a t e a efecturii cu r e g u l a r i t a t e a e x a m e n u l u i E.E.G. E x a m e n u l E.E.G. p e r m i t e stabilirea diagnosticului pozitiv in cazurile ndoielnice, stabilirea formei clinice de epilepsie, n e c e s a r u n u i t r a t a m e n t c o r e c t i i n u r m r i r e a b o l i i i eficaci tii t r a t a m e n t u l u i . n encefalopatiile infantile, nsoite de manifestri epileptice p u t e m ntlni modificri E.E.G. caracteristice formei clinice respective. n c a z u l e x i s t e n e i crizelor majore, p e u n f o n d d e u n d e lente, apar descrcri de vrfuri supravoltate cu frecven de 1 0 3 0 c/s n t o a t e d e r i v a i i l e c a r e c o r e s p u n d fazei t o n i c e . n faza c r o n i c , d e s c r c r i l e d e v r f u r i s e r r e s c , fiind se p a r a t e i apoi nlocuite de u n d e lente supravoltate. I n t e r c r i t i c se c o n s t a t o d i s r i t m i e d i f u z . Absena a r e cel m a i t i p i c a s p e c t E.E.G., c a r a c t e r i z a t p r i n d e s c r c r i g e n e r a l i z a t e d e c o m p l e x e v r f - u n d d e 3 c/s b i l a t e r a l , sincrone, cu nceput i secunde. Criza minor mioclonic se manifest electric prin bufee g e n e r a l i z a t e d e p o l i v r f u n d 2 4 c/s. 161 sfrit brusc, cu durat de 1060

2.4.2.3. E L E C T R O M I O G R A F I A

Electromiografia clinic cerceteaz activitatea m u c h i u l u i striat, prin detectarea variaiilor potenialului su electric. P r i n c i p i u l e x p l o r r i i E . M . G . e s t e cel a l u n i t i i m o t o r i i , c a r e e s t e alctuit din n e u r o n u l m o t o r periferic m p r e u n cu toate fibrele musculare pe care acesta le inerveaz. Leziunile n e u r o n u l u i motor periferic i leziunile primitive a l e m u c h i u l u i s t r i a t s n t u r m a t e d e m o d i f i c r i ale t r a s e e l o r electromiografice, care permit, n genere, sistematizarea a dou tipuri de trasee patologice, n e u r o g e n i miogen. n t r a s e u l n e u r o g e n este implicat scderea n u m r u l u i unitilor motorii, n traseul miogen scderea dimensional a unitii motorii.

2.4.2.4. V I T E Z A D E C O N D U C E R E N N E R V I I P E R I F E R I C I

S t i m u l a r e a p e r e u t a n sau direct a u n u i n e r v cu electrozi de suprafa sau electrozi-ac este u r m a t , d u p o perioad de 160

Spasmul infantil ( S i n d r o m u l W e s t ) a r e o e x p r e s i e c a r a c t e ristic d e n u m i t hipsaritmie (activitate lent, ampl, continu, generalizat disritmie major). M o d i f i c r i E.E.G. s e g s e s c i n t u l b u r r i l e m e t a b o l i c e (hiperglicemie, encefalopatie hepatic, tetanie, fenilacetonurie). n hemiplegie infantil, n ariile de atrofie cortical se g s e t e o a c t i v i t a t e alfa r e d u s s a u c h i a r a b s e n t . Rezultatele cercetrilor existente n legtur cu posibilita t e a u t i l i z r i i E.E.G. n d i a g n o z a d e f i c i e n e i m i n t a l e s n t c o n tradictorii. D. B. Lindsley, M. Ostow i P. J. Ellingson consider c nu e x i s t nici o c o r e l a i e n t r e p a r t i c u l a r i t i l e E.E.G. i i n t e l i g e n d e t e r m i n a t c u a j u t o r u l t e s t e l o r . A l i a u t o r i ns, ca, d e e x e m plu, H. Berger, S. Kreezer, au gsit corelaii n t r e E.E.G. i de ficiena m i n t a l , a t u n c i cnd se nregistreaz u n d e l e din m a i m u l t e regiuni, gsind la deficienii m i n t a l i o frecven sczut a u n d e l o r alfa, c o r e s p u n z t o r c u copiii n o r m a l i d e a c e e a i v r s t .

2.4.6.

EXAMINAREA RADIOLOGIC

2 . 4 . 6 . 1 . C R A N I O G R A F I A SIMPL

Se efectueaz n incidenele fundamentale (fa, profil, baz) i n funcie de aspectul clinic se r e c u r g e la i n c i d e n e spe c i a l e i la t o m o g r a f i i . Modificrile patologice ce pot fi evideniate la e x a m e n u l radiologie simplu snt : a ) n craniostenoze s e o b s e r v d i s p a r i i a s u t u r i l o r a f e c t a t e , tergerea desenului vascular i a c c e n t u a r e a uneori a impresiunilor digitale, s u b i e r e a calotei. Leziuni de atrofie osoas se ntlnesc i pe baza oraniului, r a p o r t u r i l e ntre etajele acesteia fiind m u l t m o d i f i c a t e . C e l m a i f r e c v e n t s i n o s t a z a r e a a f e c t e a z s u t u r a sagital. b ) I n hidrocefalie i microcefalie a p a r m o d i f i c r i a l e d i a metrelor craniene :
Tabelul S

Vrsta

Longitudinal (cm) 13,8 15,9 16,1 17,5 17,9 18,8 19.6 20,2 20,7 21-22

Transversal (cm)

2.4.4.

ECHOENICEFALOGRAFIA

P r o p r i e t a t e a u l t r a s u n e t e l o r de a se r e f l e c t a la i n t e r f a a a dou medii de densiti diferite se utilizeaz p e n t r u a evidenia p o z i i a s t r u c t u r i l o r i n t e r e m i s f e r i c e m e d i a n e (epifiza, v e n t r i c u l u l III, spetum lucidum).

Nou nscut 3 luni 6 luni 1 an 1 1 / 2 ani 2 ani 3 ani 6 ani 12 ani 18 ani

11,0 12,3 13,6 14,6 14,7 14,7 15,3 15,9 16,7 17-18

2.4.5.

REOENCEFALOGRAFIA

Variaiile cantitii de snge din creier modific rezistena electric a esuturilor, genernd diferene de potenial electric c a r e , d u p a m p l i f i c a r e , p o t s fie n s c r i s e grafic. E a e s t e folosit n u m a i n c o r e l a i e c u a l t e m e t o d e d e i n vestigaie. 162

c) H e m i a t r o f i a c r a n i a n consecutiv opririi n dezvoltare a u n u i emisfer sau lob cerebral relev asimetria p r i n dimi n u a r e a hemicraniului respectiv. d) T o x o p l a s m o z a se caracterizeaz p r i n e x i s t e n a u n o r calcificri difuze, n vrf d e u n g h i e " , l i n e a r e s a u c u r b e , n n u cleu striai, t a l a m u s . e) B o a l a B o u r n e v i l l e calcificri i n t r a c r a n i e n e . f) Boala S t u r g e - W e b e r cu calcificrile care p r e d o m i n n s c o a r a p a r i e t o - o c c i p i t a l , d e obicei, c a l i n i i p a r a l e l e . L a e x a m i n a r e a c r a n i o g r a f i e i u n loc i m p o r t a n t l o c u p a s p e c t u l i d i m e n s i u n i l e eii t u r c e t i , p r e c u m i p o z i i a g l a n d e i 163

2.4.6.2.

PNEUMOENCEFALOGRAFIA

Deoarece modificrile cerebrale produc rareori semne pe radiografia c r a n i a n simpl, este necesar n t r e b u i n a r e a unor mijloace de contrast care evideniaz sistemul ventricular i permit decelarea u n o r procese patologice intracraniene. n P E G se introduce aer n spaiul subarahnoidian lombar sau s u b o c c i p i t a l . S e fac r a d i o g r a f i i n i n c i d e n e l e d e p r o f i l , a n t e r o posterioar i posteroanterioar. Modificrile sistemului v e n t r i c u l a r se t r a d u c prin apariia u n o r modificri de form, volum, poziie, cit i a p r e z e n e i aerului pericerebral, ca semn de suferin cerebral. n h e m i p l e g i a i n f a n t i l , d e obicei, s e intern contralateral hemiplegiei sau o asimetric (este m a i dilatat v e n t r i c u l u l giei). In hemiplegia dubl se c o n s t a t o simetric, dilatarea cisternelor bazale. constat o hidrocefalie hidrocefalie bilateral contralateral hemiple hidrocefalie bilateral simetric a infantil, al IV-lea

In diplegia atonic se e v i d e n i a z d i l a t a r e a ventriculelor I I I i IV a cisternelor bazale.

In jormele ataxice de s e c h e l e de encefalopatie P E G p u n e n eviden o dilatare a ventriculului a c u m u l a r e d e a e r n fosa p o s t e r i o a r .

2.4.6.3. A R T E R I O G R A F I A C E R E B R A L A

Se realizeaz prin injectarea de substane de contrast n a r t e r e l e c a r o t i d e s a u v e r t e b r a l e . D u p i n j e c t a r e s e fac r a d i o grafii c r a n i e n e (de fa, p r o f i l s a u oblice). S n t i n d i c a t e n a s pectele malformative cerebrale.

2.4.6.4. INVESTIGAII R A D I O L O G I C E D I V E R S E

P e n t r u precizarea diagnosticului etiologic al deficienei mintale snt necesare i alte e x a m i n r i radiologice, care eviden i a z fie p r o c e s e d e o s t e o p o r o z (glicinoz, s i n d r o m o c u l o - c e r e bral Lowe, boala Niemann-Pick), modificri displazice i patognomonice n eredopatiile dismetabolice (Hurler, mucolipidoze, sulfatidoza juvenil Austin). 164 165

2.4.7. INVESTIGAII UMORALE n a c e a s t c a t e g o r i e se i n c l u d :

PARTEA

TREIA

2.4.7.1. ANALIZE S A N G U I N E

Pe ling investigaiile curente, bilirubinemia, transaminaza, a l d o l a z a , h e m o l e u c o g r a m , V.S.H., n e l u c i d a r e a e t i o p a t o g e n i e i s n t a b s o l u t n e c e s a r e a n a l i z e c a r e s c e r c e t e z e d i f e r i t e l e linii metabolice : p r o t e i n e m i a cu electroforeza, lipidemia, colesterolemia, glicemia. De asemenea p e n t r u eredopatiile metabolice trebuie cerce t a t e e l e c t r o f o r e t i c : f e n i l a l a n i n a , c i s t a t i o n i n a , t r i p t o f a n e m i a , gli c i n a , h i s t i d i n a , l i z i n a , f o s f a t e m i a , c a l c e m i a , c u p r e m i a , fosfataza alcalin, iodemia, galactozemia. Vor fi efectuate oricnd se i m p u n e , analize de r u t i n , ca : r e a c i i l e s e r o l o g i c e p e n t r u sifilis i t o x o p l a s m o z , d e t e r m i n a r e a grupei sanguine, Rh, titrul de anticorpi, testul Coombs.

DESCRIEREA FORMELOR CLINICE

2 4.7.2. A N A L I Z A U R I N E I

P e lng s u m a r u l u r i n e i trebuie a d u g a t e d e t e r m i n r i l e c a l i t a t i v e s a u c a n t i t a t i v e a u r m t o r i l o r p r o d u i ce p o t fi e v i d e n i a i n u r i n : a c i d u l f e n i l p i r u v i c , a c i d u l alfa h i d r o x i b u t i r i c , h o m o c i s t i n a , c i s t a t i o n i n a , glicina, h i s t i d i n a , lizina, calciu, m u c o polizaharidele acide.

2.4.8. INVESTIGAIILE GENETICE n a f a r a a n a l i z e l o r c u r e n t e a m i n t i t e , t o t mai f r e c v e n t s e i m p u n in practica m e d i c a l i i n v e s t i g a i i l e g e n e t i c e . E x a m e n u l cromatografic a l aminoacizilor, e x a m e n e enzimologice, d e t e r m i n a r e a cariotipului i e x a m e n u l dermatoglifelor se practic din ce n ce m a i larg n laboratoarele specializate i snt de m a r e u t i l i t a t e i d e c i s i v e n diagnosticul maladiilor genetice. 168

rebroastenii sau dezvoltri dizarmonice de caracter i per sonalitate. I n d i f e r e n t d e p u n c t u l d e p l e c a r e a l d e f e c t u l u i s a u a l difi cultilor n t m p i n a t e se realizeaz n final aceeai plafonare n dezvoltarea intelectual ctre vrsta de 12 ani, cu decompensare colar i m p o r t a n t ncepnd d i n clasa a Vl-a i cu apariia u n o r reacii nevrotice i c o m p o r t a m e n t a l e secundare insucce s u l u i colar.

3 . 1 . INTELECTUL DE LIMIT

I n a r a n o a s t r d e p r o b l e m a i n t e l e c t u l u i d e l i m i t s-au o c u p a t M . t e f a n [175], T . K u l c s a r [78 b ] , C . P u n e s c u [120]. P e n t r u a nelege i m a i bine categoria liminarului", ca racterul su relativ care este legat d o m i n a n t de un a n u m i t con- > text, a m i n t i m observaiile i concluziile lui M a s l a n d (citat de M. Roea). El a r a t c coala este principalul, dac nu s i n g u r u l c o n t e x t n c a r e cei m a i m u l i copii c u d e z v o l t a r e d e l i m i t s n t etichetai i t r a t a i ca retardai mintali. Acest autor se sprijin pe datele unei cercetri de amploare n care se arat c incidena liminarilor depistai crete cu vrsta n anii colarizrii obliga torii, a j u n g n d d e l a 4 , 5 % d e p i s t a i l a v r s t a d e 8 a n i , l a 1 4 % diagnosticai la vrsta de 16 ani, d u p care incidena scade dastul de brusc, iar n anii vrstelor a d u l t e acetia i n t r n r n d u rile populaiei n o r m a l a d a p t a t e profesional i social. In concluzie, p u t e m spune c n t r e copilul debil m i n t a l i copilul n o r m a l exist o zon de tranziie n care nu se poate trage n m o d convenional o linie de frontier. In aceast zon de limit, n funcie de exigenele colare i socio-profesionale s e r e l e v u n g r u p d e copii c a r e p r e z i n t o m a r e v a r i e t a t e d e t a blouri clinice i psihopatologice pe oare i c u p r i n d e m s u b d e n u mirea de dezvoltri intelectuale de limit".

3.1.1. DEFINIIE

N o i u n e a de intelect de limit" este de dat recent, aprnd ca obiect de referire teoretic i m a i ales praxiologic n u l t i m e l e d o u d e c e n i i , fiind l e g a t s t r n s d e s p o r i r e a e x i g e n e lor s o c i a l e m a n i f e s t a t p r i n p r e l u n g i r e a o b l i g a t i v i t i i n v m n t u l u i la 7, 8 i a p o i la 10 a n i . C o n c e p t u l de intelect de l i m i t " este definit ca o categorie eterogen de forme i g r a d e diferite, d a r avnd ca t r s t u r co m u n decompensarea colar la vrsta de 1112 ani, corespunz n d c l a s e l o r a V-a i a VT-a i c a r e r e p r e z i n t un p r o c e n t a j de aproximativ 10% din populaia colar. Dezvoltarea intelec tual de limit este m e n i o n a t n toate scrile de inteligen a l e p s i h o m e t r i e i . Astfel, n s c a r a B i n e t - S i m o n s e i n d i c u n d e calaj n t r e V . M . i V . C . d e c i r c a 2 a n i i j u m t a t e l a v r s t a d e 1 0 ani, decalaj care crete t r e p t a t p n la 5 ani la vrsta de 15 ani. Cu alte cuvinte se menioneaz o plafonare n dezvoltarea psiho-intelectual la vrsta de 1012 ani. Muli autori (Kazland, P o n n e i Gilard, Martin, Fau, Bas t o n , C o r d i e r , Vial, G i l l e etc.) d e f i n e s c d e z v o l t a r e a m i n t a l d e limit nu n funcie de criteriul psihometric, ci de u n u l colar. Ei i n d i c p l a f o n a r e a c o l a r la n i v e l u l clasei a V-a. Autorii care descriu dezvoltrile de limit cu referiri la a s p e c t e l e lor clinice ( M i c h a u x , R o b i n , K o h l e r , L u t z , V i a l etc.) v o r b e s c d e s p r e e x i s t e n a u n o r eterogeniti clinice n care se a l t u r ntrzieri pedagogice m a r c a n t e (deficiene funcionale), dizarmoniile cognitive cu t u l b u r r i i n s t r u m e n t a l e , diferite ce168

3.1.2. TERMENI ECHIVALENI. LIMITE PSIHOMETRICE

n c e r c m n t a b e l u l d e m a i jos s p r e z e n t m terminologia, p r e c u m i limitele psihometrice ntlnite n l i t e r a t u r a de specia litate cu privire la cazurile de limit. S e c o n s t a t c n u e x i s t o u n i t a t e d e v e d e r e n t r e diferii a u t o r i . I n f o a r t e m u l t e s c r i ( T e r m a n , M e r r i l l , W e c k s l e r etc.) c a t e g o r i a l i m i n a r u l u i e s t e d e f i n i t p r i n t r - u n Q.I. c u p r i n s n t r e 169

7079. Ali a u t o r i ns lr gesc limita superioar peste Autori Limite psihometrice 80. S e c o n s i d e r c o p a r t e n s e m n a t d i n t r e copiii care M. A. Merrill a u u n Q.I. n t r e 8089 p r e 7079 D- Wecksler 7079 z i n t p a r t i c u l a r i t i specifice Comitetul de care-i_ a p r o p i e d e l i m i n a r i . experi O.M.S. 7080/95 Astfel, Penrose consider c R. Penrose 7085 M. C. Audela 7090 liminarul se ntinde pn n j u r u l u n u i Q.I. e g a l c u 85. M a r i a Cecilia A u d e l a l r g e t e i m a i m u l t z o n a , a j u n g n d p n la Q.I. = 90. Tabelul 16 I n 1954 s e p u b l i c l a G e n e v a r a p o r t u l C o m i t e t u l u i d e e x peri p e n t r u p r o b l e m e l e copilului deficient m i n t a l de pe lng O.M.S., c o m i t e t c a r e c o n s i d e r c z o n a n c a r e n t l n i m c a z u r i l e de l i m i t e s t e c u p r i n s n t r e Q.I. = 70 i Q.I. = 80/95. n c a d r u l s c r i l o r c a r e u t i l i z e a z V . M . , ca, d e e x e m p l u , Binet-Simon, intelectul de limit se definete prin existena unui a n u m i t decalaj ntre vrsta cronologic i cea mintal. La o v r s t c r o n o l o g i c d e 1 0 a n i c o r e s p u n d e o V . M . d e 7,3 a n i , i a r la 15 ani V.M. este de 1011 ani. G. A m a d o consider c dez voltrile de limit nu depesc V.M. de 1112 ani. Denumirile utilizate n diferite limbi snt : dull" sau b a c k - W a r d " ( e n g l e z ) ; p e u - d o u e " i debile l g e r " ( f r a n c e z ) ; unterbergabt" (german).

semne de rahitism de tip sechelar, a n e m i e carenial. Alteori t u l b u r r i d i s c r i n i c e d i n s e r i a a d i p o z o g e n i t a l ( o b e z i t a t e faciotroncular, vergeturi) sau hipofuncia gonadelor (absena carac teristicilor sexuale secundare) sau insuficiena cortico-suprarenalei (hipotensiune arterial, pigmentaie accentuat a tegumen telor e t c ) , toate avnd acelai substrat de sechelaritate pe axul cortico-hipofizosuprarenal.

3.1.4. STIGMATE NEUROLOGICE

Nici tabloul neurologic nu a r e o specificitate la liminar. In funcie de cauza i intensitatea factorilor etiopatogenici care a u a c i o n a t a s u p r a S.N.C. p o t f i d e c e l a t e : t u l b u r r i motorii, de tip paretic sau paralitic, cu o a n u m i t s i s t e m a t i z a r e ( h e m i saoi p a r a p a r e z e ) ; tulburri cerebeloase minore (tremurturi, nistagmus, tulburri de echilibru); t u l b u r r i e x t r a p i r a m i d a l e n caz de encefalopatie p r i n incompatibilitate de Rh sau sechele de encefalit bazal ; diverse leziuni de nervi cranieni (strabism, de motilitate a g l o b i l o r o c u l a r i , p a r e z facial, h i p o a c u z i e , t u l b u r r i d e m o tilitate lingual etc.), c a r e snt ntlnite n sechele de encefalo p a t i e infantil de diferite etiologii ; h i p o t r o f i i s a u at r o f ii m u s c u l a r e n b o l i l e m u s c u l a r e e r e ditare.

3.1.3. CARACTERISTICI SOMATICE 3.:.5. Nu snt descrise elemente patognomonice care definesc a c e a s t f o r m clinic. D e c e l e m a i m u l t e o r i l i m i n a r i i s e r e c o l teaz din categoria microsechelarilor encefalopai, imaturilor, s e c h e l a r i l o r d e m e n i n g o e n c e f a l i t e . D e c i , fiind v o r b a d e a f e c i u n i c a r e a u u n c a r a c t e r ctigat, n m a j o r i t a t e a cazurilor d u p desvrirea dezvoltrii fetale nu exist s e m n e somatice spe cifice. P r i n t r e cele m a i frecvente s e m n e s o m a t i c e se ntlnesc : o dezvoltare somatic insuficient att p o n d e r a l cit i s t a t u r a l , 170 TABLOUL PSIHOPATOLOGIC

P r e z e n t m cteva s e m n e definitorii d u p care liminarii pot fi u o r identificai, m a i ales n procesul de n v m n t : d a u r s p u n s u r i inegale ca nivel de realizare, care se a s e a m n att cu cele ale copilului n o r m a l ct i cu cele ale co pilului debil m i n t a l ; e i folosesc d e s t u l d e r a r g e n u l p r o x i m n c a z u l d e f i nirii diferitelor noiuni ; 171

 realizeaz n etape un r s p u n s corect, necesitnd n t r e bri s u p l i m e n t a r e i o atitudine ncurajatoare i a p r o p i a t d i n p a r t e a e x a m i n a t o r u l u i ; el are nevoie de o mobilizare n t i m p a capacitilor sale m i n t a l e ; se constat c n cadrul unei activiti de nvare, c o n d u s e d i n a p r o a p e n a p r o a p e , a c e t i c o p i i s n t c a p a b i l i s folo seasc ajutorul primit, dnd dovad de suficient plasticitate i motilitate nervoas. B u s e m a n n [28] c o n c e p n d i n t e l i g e n a c a o f u n c i e d e s i n tez, c a u n v a s t a n s a m b l u f u n c i o n a l c a r e s t r u c t u r e a z n t r e p t e o serie de funcii psihice m a i e l e m e n t a r e , descrie u r m t o a r e l e tipuri clinice ale defectului m i n t a l u o r s a u m a r g i n a l : hipoactivitate intelectual general, n care r e c u n o a t e m de fapt descrierea cazurilor de cerebrastenie sau astenie ; hiperactivitate instinctual, cu descrierea u n o r cazuri de dezvoltare dizarmonic a personalitii ; hiperactivitate motorie, n care r e c u n o a t e m descrierea c o p i l u l u i i n s t a b i l i h i p e r k i n e t i c ; h i p e r a c t i v i t a t e e m o t i v specific c o p i l u l u i t i m i d , e m o tiv, i n h i b a t ; anomalii n ceea ce privete fluxul ideaiei, ncetineal i n g n d i r e , e r e t i s m p s i h i c , b a r a j e a l e gndirii s a u l a p s u s u r i , m o m e n t e de vid mintal, p e r s e v e r r i l e m i n t a l e ; d i z a b i l i t i specifice, t u l b u r r i g n o z i c e s a u p r a x i c e . D e m u l t e ori d e f i c i t u l m i n t a l n e a p a r e c a u n d e f i c i t f u n c ional : apar dezechilibre ntre diferitele sectoare neuro-fiziologice a l e d e c i z i e i , a l e t r a n s m i s i e i , e x e c u i e i , c r e t e r i i s a u r e glrii. D i n t o a t e a c e s t e a r e z u l t o l i p s d e a c t i v i t a t e , d e d e z v o l t a r e , d e a d a p t a r e , d e c i u n deficit. A c e s t d e f i c i t d e l i m i t n u e s t e n u m a i o r g a n i c , c i d e m u l t e ori e s t e , m a i ales, f u n c i o n a l . A c e t i copii n t m p i n i m p o r t a n t e d i f i c u l t i n n s u i r e a citit-scrisului i calculului. Ei prezint t u l b u r r i i n s t r u m e n t a l e m a r c a n t e , c a r e d e cele m a i m u l t e o r i n u p o t f i r e c u p e r a t e p r i n m u n c a nvtorului n c a d r u l claselor obinuite. In felul acesta se s t r u c t u r e a z un eec colar. S i t u a i a lor n c o a l e s t e p r e z e n t a t n s c h e m a d i n fi gura alturat. Aceast categorie a p a r e deci n c o n t e x t u l e x i g e n e l o r ' c o lare i ea nu poate fi investigat i t r a t a t dect strns legat de contextul care a evideniat-o. Copilul liminar rezolv sarcinile colare doar pn la un a n u m i t nivel de complexitate i abstractizare. Peste acest nivel el prezint n m o d sistematic insuccese colare. T. Kulcsar arat 172

c exist un p r a g al adaptabilitii colare, dincolo de care conduitele intelectuale ale acestor elevi devin d e z a d a p t a t e " [78 b ; p . 15]. D i n c o l o d e a c e s t p r a g s e s i t u e a z s a r c i n i l e c o l a r e inadmisibile potenialitilor intelectuale ale elevului, fa de c a r e d a t o r i t s e n t i m e n t u l u i insuccesului el p r e z i n t n mod frecvent o a t i t u d i n e negativ. Tulburrile de comportament ntlnite frecvent snt secun d a r e tririi lipsei de eficien n d o m e n i u l colar. Copilul l i m i n a r ntmpin dificulti chiar din clasa I, pre zentnd de regul c o n d u i t e operatorii inferioare copiilor n o r m a l i . Ei neleg l a c u n a r i imprecis sarcinile colare, rezolv corect doar corespondena t e r m e n cu termen, nu conserv cantitile, lipsete reversibilitatea n gndire. Structurarea perceptiv-motric a spaiului este tulburat : nu respect forma, m r i m e a , proporia, orientarea, poziia rela tiv, lipsete coordonarea vizual-motric m a i ales la sarcinile de grafomotricitate. Acestor s i m p t o m e li se asociaz frecvent o i m a t u r i t a t e social-afectiv, m a n i f e s t a t n d i f i c u l t i d e c o l a b o r a r e , d e s t a b i lire a relaiilor i n t e r p e r s o n a l e i n infantilism afectiv. 173

La vrsta colar mijlocie i m a r e liminaritatea se m a n i fest n m u l t i p l e s i m p t o m e f a d e v r s t a c o l a r m i c . n p e r formanele intelectuale prezint fluctuaii. Mecanismele gndirii s n t b l o c a t e f r e c v e n t p r i n f a c t o r i d e o r d i n a f e c t i v i social. R i d i c a r e a b l o c a j e l o r p e r m i t e a c e s t o r copii s d e p e a s c s t a d i u l operaiilor corecte. Raionamentele progresive snt eseniale n d i f e r e n i e r e a d i a g n o s t i c a l i m i n a r i l o r f a de d e b i l i i m i n t a l i a crei construcie genetic r m n e n e t e r m i n a t . Factorul verbal prezint unele particulariti. Ei ntmpin dificulti n realizarea activitilor de analiz, sintez, compa raie, abstractizare, clasificare etc. cu c o n i n u t s e m a n t i c i s i m bolic. L a n i v e l u l v e r b a l - a b s t r a c t o p e r a i i l e m i n t a l e d e v i n i m p r e cise, n e s i g u r e i i n e r t e ( r i g i d i t a t e a s t r u c t u r i i ) . Factorul de integrare (capacitatea de a corela pe p l a n m i n tal m a i m u l t e condiii necesare reuitei n situaii problematice) i cel de o r g a n i z a r e a s t r u c t u r i i c o g n i t i v - o p e r a i o n a l e s n t s l a b reprezentai. Lipsa de stpnire, autocontrolul-autoreglarea nesigur i i n s u f i c i e n t s n t t r s t u r i specifice c o p i i l o r c u d e z v o l t a r e d e limit. Ca un fapt interesant a m i n t i m particularitatea atitudinii a c e s t o r e l e v i fa d e s a r c i n a i n t e l e c t u a l . E i s e a n t r e n e a z m a i g r e u d e c t debilii m i n t a l i n r e z o l v a r e a p r o b l e m e l o r . C h i a r atunci cnd se antreneaz, la p r a g u l de t r a n s f o r m a r e a sarcinii, abandoneaz n m o d brusc activitatea. P r e v z n d insuccesul sau s i m i n d a n x i e t a t e a , l i m i n a r u l g r e u i p o a t e o r g a n i z a e n e r g i i l e emoionale necesare realizrii cu succes a activitii colare. Anxietatea, secundat de nesiguran afectiv influeneaz n e gativ, p r o v o c n d f r e c v e n t i n h i b i i a c o l a r . Nivel de aspiraie sczut, t e a m de insucces, n e n c r e d e r e n sine, toate aceste e l e m e n t e construiesc o a t i t u d i n e c o n s t a n t " n e g a t i v , m a i m u l t s a u m a i p u i n s e l e c t i v , fa d e a c t i v i t i l e c o l a r e . L i m i n a r i i i t r i e s c r o l u l d e elevi f r p l c e r e , c e e a c e duce la nedezvoltarea sau chiar lipsa intereselor cognitive, la vrsta la care foamea" de experien n o u i de activitate snt c o n s i d e r a b i l e (R. L i n t o n ) . U r m a r e a fireasc" a acestei situaii de fapt poate fi absentismul i e v a d a r e a copilului n l u m e a jocurilor i a a v e n t u r i l o r . D e aci i p n l a t u l b u r r i l e d e c o m p o r t a m e n t n u m a i e s t e d e c t un singur pas. 174

Aceste simptome generale p e r m i t diferenierea teoretic i p r a c t i c a c o p i i l o r cu i n t e l e c t de l i m i t ca o f o r m a p a r t e a d e f i c i e n e i m i n t a l e , d i s t i n c t a t t f a d e s t a r e a n o r m a l ct i fa d e d e b i l i t a t e a m i n t a l . Argumentul hotrtor n determinarea apartenenei unui copil la a c e a s t f o r m s a u la cea a d e b i l i t i i m i n t a l e u o a r e l constituie capacitatea lui de nvare i de a d a p t a r e la cerinele colectivitii n o r m a l e .

3 .1 .6. INTEGRAREA COLAR l PROBLEMELE RECUPE RRII COLARE l SOCIALE A COPIILOR L1MINARI

Cazul copilului cu dezvoltare de limit militeaz p e n t r u o pedagogie diferenial i individualizat. T r a t a r e a d i f e r e n i a t a l u i n p r o c e s u l e d u c a i o n a l l - a r feri, a t t p e e l ct i s o c i e t a t e a d e m u l t e d i n d i f i c u l t i l e a m i n t i t e mai sus. C a r a c t e r u l polimorf, att s u b r a p o r t u l etiologic ct i simp tomatic al acestei forme de deficien mintal m i n o r necesit d i n p u n c t d e v e d e r e e d u c a i o n a l p r o g r a m e a d e c v a t e i specifice. T r a t a r e a e d u c a i o n a l a a c e s t e i g r u p e d e copii n u s e p o a t e face dect din perspectiva diferenial. n sistemul de nvmnt dintr-o serie de ri, de exemplu, n F r a n a , e x i s t n c e p n d d i n c l a s a a V I - a o s e r i e de c l a s e cu profil practic c a r e snt u r m a t e de elevii l i m i n a r i . n a r a noastr au existat clase de recuperare, nfiinate la insistena pedopsihiatrilor care ns nu i-au dovedit viabi l i t a t e a d i n l i p s a u n u i for m e t o d o l o g i c i n t e r d i s c i p l i n a r c a r e s n d r u m e i s structureze o concepie u n i t a r legat de m u n c a pedagogic desfurat cu aceti copii. T r e b u i e s m i l i t m n c o n t i n u a r e p e n t r u o p e d a g o g i e dife r e n i a t ale c r o r principii le v o m p r e z e n t a la capitolul d e s p r e terapia copilului deficient mintal. I n t e g r a r e a c o l a r n u s e p o a t e face d e c t d a c a c e t i copii liminari snt t r a t a i individual, cu m e t o d e i p r o g r a m e speciale, adecvate posibilitilor i deficienelor pe care le prezint. 175

I n c e p n d d i n c l a s e l e a V - a i a V l - a n i n s t r u i r e a i e d u carea copiilor liminari t r e b u i e s s e p u n a c c e n t u l p e a s p e c t e l e practice i de formare a c o m p e t e n e i sociale. V i a a arat c d u p d e p i r e a o b s t a c o l u l u i coal", n pro fesie i n via, c o p i l u l liminar r e u e t e s s e i n t e g r e z e destul de bine, tergndu-se n m o d e v i d e n t d i f e r e n e l e dintre el i c o p i l u l normal.

3.2.2. TERMINOLOGIE

LIMITE

n literatura de specialitate snt utilizai urmtorii t e r m e n i : S c h w a c h s i n n , D e b i l i t a t (germ.) ; M e n t a l deficiency, F e e b l e m i n d e d (engl.) ; M o r o n ( l i t e r a t u r a a m e r i c a n ) , D e b i l i d a d m e n t a l (span.) ; D e b i l e (fran.) ; D e f i c i e n z a m e n t a l e (ital.). In ceea ce privete limitele psihometrice, prezentm un ta bel sintetic cu datele utilizate de diferii autori. Tabelul 17

3 . 2 . D E F I C I E N T A MINTAL G R A D U L I : D E B I L I T A T E A M I N T A L Nr. crt. 3.2.1. DEFINIIE 1 2 3 4 5 6

L i m i t e l e p s i h o m e t r i c e d u p diferii a u t o r i Autorul Wechsler D. American Association lor Mental Deficiency Terman, LAI. Raven, J.C. Haven, J.C. Anstey, A. Testul utilizat W.I.S.C Terman-Merrill W.I.S.C. Terman Materiale progresive Materiale progresive (color) Domino 48 (D.48) Limitele indicate pt. debi litatea mintal QI.=50-70 QI = 4 0 54 debili miji. Q I . = 5 5 69 debili lejer QI.=50-75 QI.=50-69 Sub centilul 5 Stanina 1

T e r m e n u l a fost i n t r o d u s n n o m e n c l a t u r n 1909 de D u p r e i a fost reluat i lrgit de V e r m e y l e n n 1924. El e s t e utilizat ca fiind s i n o n i m cu insuficiena mintal i are un n e l e s varia bil la diferii autori. D e b i l i t a t e a m i n t a l se situeaz ntre i m b e c i l i t a t e i limi nari tate. Ea reprezint o insuficien mai m u l t s a u mai p u i n mar cat a dezvoltrii i n t e l i g e n e i , lsindu-i individului posibilita tea de a ajunge la a u t o n o m i e social, fr n s s-i p e r m i t s-i a s u m e t o t a l responsabilitatea c o n d u i t e l o r sale, d e o a r e c e e l e s t e incapabil s p r e v a d implicaiile. La sfritul dezvoltrii sale, nu d e p e t e m e c a n i s m e l e de gndire i m o d u r i l e o p e r a i o n a l e ale unui copil de 9 ani. Vrsta s a m i n t a l s e s i t u e a z n t r e 7 8 ani i 9 1 0 ani. P s i h o m e t r i c , debilul m i n t a l se d e f i n e t e printr-un Q.I. care variaz ntre 50 i 69. El e s t e e d u c a b i l : e s t e capabil de achiziii c o l a r e c o r e s p u n ztoare vrstei s a l e m i n t a l e . D u p gradul insuficienei m i n t a l e d i s t i n g e m debilii m i n t a l i severi, mijlocii i lejeri. 176

3.2.3. CARACTERISTICI SOMATICE

Deseori se n o t e a z o constituie somatic displastic, disarmonic, hipostatural, cu disproporie ntre lungimea extre mitilor i talie. Se ntlnesc, de asemenea, aspecte dismorfice facio-craniene : microcefalie, hidrocefalie, craniostenoze. F r e c v e n t pot fi gsite s i m p t o m e care t r d e a z o participare v i s c e r a l , n d e o s e b i c n d etiologic e s t e v o r b a d e o e r e d o p a t i e m e t a b o l i c . P r i n t r e a c e s t e s e m n e n o t m : h e p a t o m e g a l i e , Sple nomegalie, tulburri urinare, manifestri hematologice, deterio r r i osoase, a n o m a l i i g e n i t a l e ( p u b e r t a t e p r e c o c e s a u n t r ziat) etc. 177

3.2.4. STIGMATE l PARTICULARITI NEUROLOGICE

F r e c v e n a manifestrilor neurologice este m a i m a r e ca n i n t e l e c t u l l i m i n a r , d a r m a i r e d u s d e c t cea n t l n i t n i d i o i e i i m b e c i l i t a t e . D e c e l e m a i m u l t e ori s e n r e g i s t r e a z o n e n d e m i n a r e , micri inutile, sincinezii, instabilitate psihomotorie. In cazul u n o r leziuni frontale de tip sechelar se observ o dificul tate m a r c a n t n execuia micrilor intenionale, deoarece nu pot elabora formula motorie. n o r d i n e a f r e c v e n e i m a i n t l n i m l e z i u n i c u e x p r e s i a cli nic neurologic ce const n grade de diferite intensiti a u n o r sindroame piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, motilitii oculare extrinsece. La copiii d e b i l i m i n t a l i au fost d e t e r m i n a t e o s e r i e de par ticulariti ale activitii nervoase superioare. Astfel, formarea r e f l e x e l o r c o n d i i o n a t e p r e z i n t oscilaii i n t e n s e i p e r s i s t e n t e s u b aspectul t i m p u l u i de l a t e n , al forei i al d u r a t e i reaciei. Diferenierile se elaboreaz t r e p t a t , nu s u b form de salt. Di ferenierile se dezinhib uor sub influena u n o r ageni exte riori ce acioneaz naintea apariiei stimulului difereniator. Cercetrile au relevat o serie de particulariti ale celui d e - a l d o i l e a s i s t e m d e s e m n a l i z a r e i a l e i n t e r a c i u n i i sale c u p r i m u l s i s t e m . S e t i e azi c d e b i l i i m i n t a l i s n t c a p a b i l i i n m a i m i c m s u r d e c t n o r m a l i i s s e o r g a n i z e z e i s-i c o o r d o n e z e aciunile n conformitate cu o c o m a n d verbal. T u l b u r a r e a funciei de reglare a celui de-al doilea sistem de s e m n a l i z a r e n f o r m a r e a l e g t u r i l o r d i n p r i m u l s i s t e m a u e f e c t e m u l t i p l e : for m a r e a ncetinit i lipsa de trinicie a legturilor t e m p o r a l e , p u ternica influen dezorganizatoare a agenilor externi, incorecta v e r b a l i z a r e a s t i m u l u l u i s a u a l e g t u r i i d i n t r e s t i m u l i r e a c i e . Disocierea celor dou sisteme de semnalizare, dificultatea c u c a r e s e r e a l i z e a z t r a n s p u n e r e a l e g t u r i l o r d i n p r i m u l n cel d e - a l d o i l e a s i s t e m d e s e m n a l i z a r e n e e x p l i c d e c e l a copiii debili m i n t a l i activitatea nu dobndete n t o t d e a u n a un grad su ficient d e c o n t i e n t i z a r e . Insuficiena funciei reglatoare a celui de-al doilea sistem d e s e m n a l i z a r e , p r e c u m i d i s o c i a i a c e l o r d o u s i s t e m e sftit d e t e r m i n a t e , n p r i m u l rnd, de fragilitatea e n g r a m e l o r corticale g e n e r a t e d e s e m n a l e l e v e r b a l e , c e e a c e face c a ele s fie u o r induse negativ de semnalele din p r i m u l sistem de semnalizare. 178

In l i t e r a t u r a de specialitate exist date care p u n n evi d e n relaia ntre deficiena mintal i activitatea electric a scoarei cerebrale la aceti copii. Astfel, o s e r i e d e c e r c e t r i a r a t c c o r e l a i a E E G c u vrsta m i n t a l este mai m a r e dect corelaia cu coeficientul de inteligen. O s e r i e de a u t o r i ca H. B e r g e r , G. K r e e z e r g s e s c o c o r e l a i e s e m n i f i c a t i v n t r e d e f i c i e n a m i n t a l i u n d e l e a l f a occi pital care au o frecven m a i sczut dect la normalii de aceeai etate. L. A. Novikova consider c indicatorul cu valoare diferen i a t o a r e e s e n i a l l-ar c o n s t i t u i n s u n d e l e d e l t a d e t i p p a t o logic n t l n i t e f r e c v e n t l a copiii d e b i l i m i n t a l i i c a r e l i p s e s c n mod absolut la normali. M a j o r i t a t e a a u t o r i l o r s n t a s t z i d e a c o r d c, c u ct g r a d u l deficienei m i n t a l e este mai p r o n u n a t , cu att electroencefalo g r a m e l e p r e z i n t a b a t e r i mai e v i d e n t e fa de n o r m a l i . O s e r i e d e c e r c e t r i c a cele e f e c t u a t e d e S . N e t c h i n e d e s chid o nou perspectiv. Ele relev o oarecare relaie ntre ni velul mintal i E E G . Se arat c tipul de organizare a electro encefalogramei c o r e s p u n d e att n i v e l u l u i m i n t a l , ct i m a i ales particularitilor comportamentului psihomotor.

3.2.5. TABLOUL PSIHOPATOLOGIC

Debilii m i n t a l i p r e z i n t o s e r i e d e p a r t i c u l a r i t i s p e c i f i c e a t t n c e e a c e p r i v e t e p r o c e s e l e d e c u n o a t e r e , ct i n d o m e n i u l m o t r i c i t a t i i i afectivitii. V o m ncerca n cele ce u r m e a z s p r e z e n t m , desigur n m o d succint, acest tablou spe cific. C o n s i d e r m c e l v a f i u t i l m a i a l e s c a d r e l o r d i d a c t i c e i chiar prinilor care snt implicai n domeniul pedagogiei te rapeutice. n c e e a c e p r i v e t e percepiile c e r c e t r i l e a u r e l e v a t u r m toarele particulariti : copiii d e b i l i m i n t a l i p r e z i n t u n e l e d e f i c i e n e a l e ana lizei i sintezei; ei d e s p r i n d d i n o b i e c t e s a u d i n i m a g i n i m u l t m a i p u i n d e t a l i i , f a p t c a r e face c a p e r c e p i i l e l o r s fie i n s u f i c i e n t d e specifice, d e t e r m i n n d a s t f e l c o n f u z i i . S e t i e azi c l i m i t a r e a analizei n u e s t e e f e c t u l e x c l u s i v a l u n e i i n c a p a c i t i 179

n sfera senzorial, ci i ai u n e i lipse de activism n faa sar cinii fixate. C a r a c t e r u l insuficient de analitic al percepiilor se datoreaz i mascrii unor elemente de ctre altele care se des p r i n d m a i uor. Astfel se desprind m a i uor e l e m e n t e l e m a i p e r i f e r i c e s a u cele d e l i m i t a t e p r i n c o n t u r s a u c u l o a r e : culoarea e s t e o n s u i r e c a r e se i m p u n e i e s t e d e s p r i n s cu u u r i n de ctre debilii mintali fa de forma, g r e u t a t e a i m a t e r i a l u l din care este confecionat obiectul indici care snt analizai mai greu ; sinteza e l e m e n t e l o r a n a l i z a t e e s t e c u g r e u e f e c t u a t p e p l a n perceptiv : orice situaie p r e a f r a g m e n t a t este cu greu reconstituit ; durata n e c e s a r a n a l i z e i i s i n t e z e i n p e r c e p i e e s t e m a i m a r e la debilii m i n t a l i dect la n o r m a l i ; o alt trstur caracteristic a debilului mintal o consti t u i e ngustimea cmpului perceptiv ; ei p e r c e p n m o d c l a r , n t r - u n t i m p limitat, un n u m r mai mic de elemente dect nor malii ; orientarea n spaiu a d e b i l u l u i m i n t a l e s t e dificil d a t o r i t a t t n g u s t i m i i c m p u l u i p e r c e p t i v ct m a i a l e s c a p a c i t i i r e d u s e d e a stabili, p e p l a n i n t u i t i v , r e l a i a d i n t r e o b i e c t e ; - c o p i l u l d e b i l m i n t a l i p e r f e c i o n e a z m a i n c e t i n m o d l i m i t a t p e r c e p i i l e s a l e c a efect a l r e f l e c t r i i r e p e t a t e a obiectului ; capacitatea de analiz i sintez se m b u n t e t e s u b influena procesului terapeutic, ns r m n e totui sub n i v e l u l a t i n s d e copiii n o r m a l i ; u n e l e cercetri fcute n d o m e n i u l stabilirii specificului percepiilor la deficienii m i n t a l i au r e l e v a t faptul c exist di f e r e n e s e m n i f i c a t i v e n t r e d e b i l i i m i n t a l i d e t i p f a m i l i a l i cei cu l e z i u n i c e r e b r a l e : astfel s-a s t a b i l i t c la copiii cu l e z i u n i c e r e b r a l e e x i s t o t u l b u r a r e a c a p a c i t i i de a d e s p r i n d e f i g u r a d i n fond ; constana percepiei de form i m r i m e la copilul debil m i n t a l se realizeaz n t r - u n r i t m foarte lent i cu m u l t e dificul t i , c o n s t i t u i n d u - s e ca o t r s t u r s p e c i f i c a a c e s t o r c o p i i ; debilii m i n t a l i se caracterizeaz p r i n t r - o lips de flexi b i l i t a t e a a c t i v i t i i c o g n i t i v e n g e n e r a l , a a c t i v i t i i p e r c e p t u a l e n m o d s p e c i a l . A c e s t f a p t a fost p u s n e v i d e n a t t n p e r c e p e r e a f i g u r i l o r r e v e r s i b i l e , ct i n p e r c e p e r e a i l u z i i l o r ; d a tele senzoriale care contrazic experiena fixat n m e m o r i e r m n insuficient analizate. 180

In continuare vom cuta s p u n c t m cteva trsturi spe cifice a l e gndirii d e b i l u l u i m i n t a l , a a c u m r e i e s e l e d i n c e r cetrile cunoscute : gndirea lui este caracterizat n p r i m u l r n d prin p r e d o m i n a r e a funciilor de achiziie c o m p a r a t i v cu funciile de ela b o r a r e ; g n d i r e a lui nu este creativ, ci r e p r o d u c t i v ; decurgnd din trstura de mai sus a p a r e p r e d o m i n a r e a gndirii c o n c r e t e i p r a c t i c e fa de g n d i r e a a b s t r a c t i s p e culativ ; deficienele de intelect ntlnite a p a r nu n u m a i n o p e raiile complexe de generalizare i abstractizare, ci i n ope r a i i l e e l e m e n t a r e d e a n a l i z , s i n t e z i c o m p a r a r e . N i v e l u l sc zut al comparrii decurge d i n insuficienele procesului de analiz : nereuind s desprind n suficient m s u r e l e m e n tele caracteristice, el consider ca fiind i d e n t i c e d o u obiecte mai mult sau mai puin asemntoare. El reuete n mic m s u r s ierarhizeze i s s u r p r i n d u n i t a t e a elementelor i de aci d e f i c i e n e l e de s i n t e z ; debilul m i n t a l stabilete m a i u o r deosebirile dect ase m n r i l e i aceast t r s t u r se m e n i n e p n la o vrst m a i mare ; procesul de generalizare nu este absent din activitatea de gndire, n u m a i c el se realizeaz la un nivel sczut ; nelegerea care const n i n t e g r a r e a cunotinelor noi n sistemul a n t e r i o r elaborat a p a r e cu greu, din cauza m o d u l u i defectuos n care se realizeaz aceast integrare. Este uneori incapabil s neleag u n t e x t s a u e n u n u l u n e i p r o b l e m e , dei dispune de informaia necesar p e n t r u c aceast informaie nu se reactualizeaz n m o m e n t u l necesar i pe baza contextului dat. De exemplu, dificultile a p r u t e n nelegerea unei p r o bleme snt d e t e r m i n a t e de r e p r e z e n t a r e a insuficient de clar a o b i e c t e l o r i a a c i u n i l o r d e s p r e c a r e se v o r b e t e n e n u n ; c a p a c i t a t e a r e d u s de a folosi c u n o t i n e l e v e c h i n n elegerea i rezolvarea u n o r situaii diferite este u n a din p a r ticularitile de baz ce influeneaz ntregul proces de cunoa tere ; din cauza ineriei gndirii, n rezolvarea problemelor a p a r p e r s e v e r r i " din care copilul debil m i n t a l p o a t e iei cu greu. A p a r i i a i d e z v o l t a r e a limbajului e s t e c o n s i d e r a t c a u n u l d i n t r e i n d i c i i cei m a i s e m n i f i c a t i v i n t a b l o u l p s i h o p a t o l o g i c . N o t m n aceast direcie cteva fapte caracteristice : p r i m u l cuvnt apare la copilul debil m i n t a l n medie la vrsta de 2 ani pe cnd la copilul n o r m a l la un an ; 181

 utilizarea propoziiei a p a r e n c o m u n i c a r e a copilului n o r m a l la 1,7 a n i , pe c n d la d e b i l u l m i n t a l a b i a la 3 a n i (S. M. G o e r t z e n ) ; o s e r i e de a u t o r i s t a b i l e s c v r s t a m e d i e de a p a r i i e a v o r b i r i i n o r m a l i l o r l a 15,7 l u n i ( e x t r e m e l e v a r i i n d n t r e 9 i 2 5 l u n i ) , p e c n d l a d e b i l i i m i n t a l i l a 34,2 l u n i ( e x t r e m e l e v a r i i n d n t r e 12 i 156 l u n i ) ; cu t o t d e c a l a j u l i v a r i a i i l e e x i s t e n t e de la a u t o r la a u t o r , t o t u i r m n e v a l a b i l c o n s t a t a r e a c la copilul debil mintal limbajul se dezvolt, n general, cu ntrziere, sub toate aspectele sale. C u t o a t e a c e s t e a , c e r c e t r i l e a u scos n e v i d e n c n u o r i c e ntrziere n dezvoltarea vorbirii este un indiciu semnificativ al deficienei mintale, dei cea m a i frecvent cauz a ntrzierii vorbirii este insuficiena intelectual. Rezerva n stabilirea unei relaii directe ntre nivelul de d e z v o l t a r e a limbajului i nivelul i n t e l e c t u a l e s t e justificat i de faptul c limbajul este un fenomen foarte sensibil la con diiile educative. Deficienele limbajului apar sub variate aspecte : al perce perii i nelegerii vorbirii interlocutorului, al volumului voca bularului, al expresivitii vorbirii, al articulrii i r i t m u l u i vorbirii, al mijloacelor de comunicare ; toate aceste t u l b u r r i de limbaj nu au ns un c a r a c t e r p a t o g n o m o n i c ntreaga g a m d e d e f i c i e n e fiind n t l n i t i l a n o r m a l ( G . G e n s ) . S p e c i f i c u l d e f i c i e n e l o r de l i m b a j c o n s t n : a) o f r e c v e n m a i m a r e dect la copilul n o r m a l ; exist aci chiar o legitate : c u cit g r a d u l d e f i c i e n e i m i n t a l e e s t e m a i m a r e , c u a t t i f r e c v e n a t u l b u r r i l o r de limbaj este m a i m a r e ; b) o persisten m a i m a r e i o rezisten specific la a c i u n e a de corectare. Vocabularul copiilor debili mintali este m a i limitat dect cel al normalilor : el este mai srac n cuvinte-noiuni c a r e de semneaz mrimi, relaii spaiale, caracteristici psihice ; n vo cabularul utilizat n vorbire p r e d o m i n substantivele, aceast t r s t u r m e n i n n d u - s e m a i m u l t t i m p dect la n o r m a l i ; n u m r u l de verbe este m a i mic dect la normali. Se n t m p i n di ficulti considerabile n nelegerea i utilizarea comparaiilor, epitetelor i metaforelor. F r a z a , a t t n l i m b a j u l s c r i s ct i n c e l o r a l s e c a r a c t e r i zeaz p r i n t r - u n n u m r m a i mic d e cuvinte, p r e c u m i p r i n t r - o construcie defectuoas d i n p u n c t de v e d e r e g r a m a t i c a l : lipsa de acord a verbului n n u m r i persoan cu subiectul, omiterea

subiectului, omiterea predicatului, repetarea subiectului i pre d i c a t u l u i l a s f r i t u l frazei ( T h . C a r l t o n i L . C a r l t o n ) . Vorbirea conine m u l t e cuvinte parazite i perseverarea a n u m i t o r expresii ; ea este srac n intonaii ; d e b i t u l m i n t a l se caracterizeaz p r i n t r - u n activism r e d u s al vorbirii el nu face u n efort p e n t r u a-i m o b i l i z a i o r g a n i z a a m i n t i r i l e , m u l u m i n d u - s e cu o r e l a t a r e superficial. A c e t i copii n t m p i n d i f i c u l t i i m p o r t a n t e n n s u i r e a f o r m e i scrise a l i m b a j u l u i ; d a t o r i t a c e s t u i f a p t e x i s t o d i s l e x i e , disgrafie i d i s o r t o g r a f i e specific d e b i l i t i i m i n t a l e . D a t e l e e x i s t e n t e c u p r i v i r e l a memoria a c e s t o r d e f i c i e n i snt uneori contradictorii. Unii autori susin c debilitatea m i n tal n u e x c l u d e p o s i b i l i t a t e a u n e i m e m o r i i d e z v o l t a t e , c h i a r a unei hipermnezii. Ali a u t o r i a r a t c de regul, m e m o r i a este deficitar sub unele aspecte. Iat cteva din trsturile spe cifice : s-a s t a b i l i t c n t i n d e r e a m e m o r i e i d e cifre e s t e m a i r e dus comparativ cu n o r m a l u l de aceeai V.M. ; la debilii m i n t a l i m e m o r a r e a nu d o b n d e t e un caracter s u f i c i e n t d e v o l u n t a r ; a c e t i copii n u r e c u r g l a p r o c e d e e d e fixare intenionat, nu-i elaboreaz un p l a n de organizare a m a t e r i a l u l u i n i c i n m o m e n t u l fixrii, n i c i n m o m e n t u l r e p r o ducerii ; eficiena sczut a m e m o r i e i v o l u n t a r e nu se r e d u c e ns la o fixare defectuoas, ci r e z u l t i d i n t r - o e v o c a r e i n s u ficient de a c t i v ; u n a din caracteristicile i m p o r t a n t e ale m e m o r i e i este rigiditatea fixrii i r e p r o d u c e r i i cunotinelor, c a r e d u c e de fapt la dificulti i m p o r t a n t e n realizarea t r a n s f e r u l u i de cu notine ; l i p s a de f i d e l i t a t e a m e m o r i e i e s t e o a l t p a r t i c u l a r i t a t e care apare f r e c v e n t ; atunci cnd r e p r o d u c un text sau cnd po v e s t e s c o n t m p l a r e , copiii d e b i l i m i n t a l i a d a u g ' e l e m e n t e s t r ine, p r o v e n i t e d i n t r - o e x p e r i e n anterioar, m a i m u l t sau mai puin asemntoare ; ei nu pot oferi indicaii d e m n e de ncredere n legtur cu obiectele vzute sau n legtur cu ntmplrile la care au asistat, din c a u z a sugestibilitii lor p r o n u n a t e ; cercetrile au artat c n m e m o r a r e a voluntar i n cea i n v o l u n t a r n u s-au g s i t d i f e r e n e n t r e c o p i i i n o r m a l i i d e b i l i m i n t a l i d e t i p f a m i l i a l ; n s c h i m b cei c u l e z i u n i c e r e brale dovedesc o capacitate de m e m o r a r e involuntar mai redus d e c t cei d e t i p f a m i l i a l s a u d e c t c o p i i i n o r m a l i ; 183

 ei au nevoie de un n u m r m a i m a r e de repetiii dect copiii n o r m a l i , p e n t r u a r e i n e u n m a t e r i a l v e r b a l ; a u n e v o i e de un n u m r mai m a r e de repetiii nu n u m a i p e n t r u a putea reine un volum oarecare de cunotine, d a r i p e n t r u a ajunge la o s c d e r e a g r e e l i l o r . S-a d o v e d i t c u u n n u m r m a r e d e f a p t e c m a r e a m a j o r i t a t e a a c e s t o r copii p r e z i n t deficiene ale motricitatii. S-a s t a bilit, d e a s e m e n e a , c c u cit g r a d u l d e f i c i e n e i m i n t a l e e s t e m a i mare cu att nivelul motricitatii r m n e mai sczut. Se tie c g r a v i t a t e a deficienelor m o t r i c e d e p i n d e ntr-o a n u m i t m s u r d e e t i o l o g i a n t r z i e r i i m i n t a l e . Unii, a u t o r i , ea, de exemplu, A. A. Strauss i L. E. L e h t i m e n au relevat faptul c debilii cu leziuni cerebrale p r e z i n t t u l b u r r i ale motrici t a t i i m u l t m a i n u m e r o a s e i m a i g r a v e d e c t cei d e t i p f a m i l i a l . Se c o n s i d e r c a c e t i d e f i c i e n i p r e z i n t n t r e 8 i 14 a n i o ntrziere de 24 ani n dezvoltarea motricitatii implicate n activiti mai complexe. ntrzierea motricitatii se nregistreaz m a i ales s u b u r m toarele aspecte : viteza micrilor a t t n d e s f u r a r e ct i ca t i m p de reacie este, n general, m a i sczut : se constat c debilii m i n tali d e t i p f a m i l i a l s n t m a i p u i n d e f i c i t a r i s u b a s p e c t u l t i m p u lui d e r e a c i e d e c t cei c u l e z i u n i c e r e b r a l e ; p r e c i z i a m i c r i l o r e s t e i ea s c z u t ; l i p s a de p r e c i z i e apare i n micrile mari, dar ea este mai evident n mic r i l e m a i fine a l e m i n i i ; i m p r e c i z i a m i c r i l o r e s t e n s o i t d e sinkinezii i m p o r t a n t e ; -N, ei n t m p i n d i f i c u l t i n imitarea micrilor, f a p t c a r e influeneaz negativ formarea m u l t o r deprinderi ; imitarea se realizeaz m a i g r e u a t u n c i cnd solicit o r i e n t a r e a n s p a i u ; debilii m i n t a l i au t e n d i n a de a i m i t a micrile ca n oglind ; indicaiile verbale i a j u t n m a i m i c m s u r n o r g a * nizarea i corectarea comportamentului motor, comparativ ou rolul acelorai indicaii la copilul n o r m a l ; reglarea forei musculare este deficitar, ales insuficienei senzaiilor kinestezice ; datorit mai

o s e r i e de a u t o r i (G. N. C a n t o r , C. M. S t a c e y ) c o n s t a t c cei c u u n Q.I. s u b 6 0 p r e z i n t d e f i c i e n e m a j o r e s u b a s p e c t u l dexteritii manuale, c e e a ce i face i n a p i p e n t r u m u n c i de p r e c i z i e ; copiii c u d e b i l i t a t e m i n t a l u o a r r m n s u b n i v e l u l normalului n u m a i n activitile care necesit o dexteritate ma n u a l p r o n u n a t ; unii snt capabili s execute o activitate m a nual tot att de precis ca i unii n o r m a l i ; la debilii m i n t a l i se observ, m a i frecvent dect la n o r mali, lateralitatea manual sting sau ambidextr ; o s e r i e de c e r c e t r i ( P . H o l m a n ) r e l e v c, d a c se a s i g u r c o n d i i i de a n t r e n a m e n t , motricitatea se poate ameliora n mod simitor, a p r o p i i n d u - s e m u l t d e n i v e l u l n o r m a l i l o r , m a i ales n c o o r d o n a r e a ochi-mn i d e x t e r i t a t e m a n u a l ; n a p r e c i e r e a i d i s c u t a r e a motricitatii la copilul debil m i n t a l t r e b u i e s i n e m s e a m a d e f a p t u l c u n i i copii s n t hiperkinetici i alii hipokinetici; de a c e s t a s p e c t t r e b u i e s se in seama m a i ales n corectarea deficienelor motricitatii ; n c e e a ce p r i v e t e activitatea voluntar, s-a s t a b i l i t f a p t u l c e a p r e z i n t d e f i c i e n e n t o a t e m o m e n t e l e d e s f u r r i i sale. scopurile pe c a r e i le f i x e a z d e b i l u l m i n t a l s n t , n g e neral, scopuri apropiate, generate de trebuinele i de interesele momentane ; e l s e a b a t e d e l a s c o p u l fixat, d a c n t m p i n d i f i c u l t i , i e x e c u t o a l t a c t i v i t a t e m a i u o a r ; - efectul succesului sau insuccesului a s u p r a activitii ul terioare depinde nu n u m a i de nivelul intelectual, ci i de unele particulariti ale personalitii ; unii autori relev existena a dou categorii de debili mintali ; unii care l u p t p e n t r u succes i alii c a r e n c e a r c s e v i t e i n s u c c e s u l ; s e c o n s t a t c a c e t i copii m a n i f e s t o t e n d i n m a i p r o nunat dect normalii de a nu ntrerupe activitatea nceput s a u de a r e v e n i la ea ; dificultile m u l t i p l e n t m p i n a t e n e x e c u t a r e a u n e i ac tiviti decurg din insuficienta atenie pe care ei o acord in struciei ce li se d ; debilul m i n t a l este nclinat s treac ime diat la a c i u n e ; cel care analizeaz instrucia nu prevede d i f i c u l t i l e c a r e s - a r p u t e a ivi i n u c e r e l m u r i r i s u p l i m e n tare ; se p o a t e f o r m u l a c o n s t a t a r e a c d e b i l u l m i n t a l e s t e lipsit de o r i e n t a r e a p r e a l a b i l n activitatea pe c a r e o desfoar ; a p a r f r e c v e n t m a n i f e s t r i de negativism, ca efect al c a p a c i t i i r e d u s e d e l u c r u a s c o a r e i c e r e b r a l e ; c n d cftpilul p r e zint o stare de negativism, t o n u l aspru i p o r u n c i t o r este cu t o t u l n e i n d i c a t , a v n d c a efect a d n c i r e a n e g a t i v i s m u l u i ; 185

contractura a n u m i t o r g r u p e d e m u c h i n u s e r e a l i z e a z dintr-o dat, ci n u m a i d u p o perioad de sinkinezii, n care adeseori se cuprind i muchii arrtagoniti; d e b i l i i m i n t a l i n t m p i n d i f i c u l t i n relaxarea volun tar a a n u m i t o r g r u p e d e m u c h i , p r e c u m i l a t r e c e r e a d e l a o m i c a r e la a l t a ;

184

T u l b u r r i l e afective i emoionale s n t o c o m p o n e n t p r i n cipal a tabloului psihopatologic. A f e c t i v i t a t e a e s t e t o t d e a u n a p e r t u r b a t fie c d e b i l i t a t e a constituie un teren pe care acioneaz condiiile educative de f e c t u o a s e , fie c p r o a s t a a p r e c i e r e a s i t u a i i l o r , d e f e c t u l d e v e r balizare, m a r e a emotivitate, s e n t i m e n t u l de inferioritate, per t u r b succesiunea diferitelor e t a p e ale dezvoltrii afective. U n s t u d i u s i s t e m a t i c e f e c t u a t d e M . C h a z a n [28 a ] d u r m t o a r e a d i s t r i b u i e a d i f e r i t e l o r t u l b u r r i a l e a f e c t i v i t i i la copiii debili m i n t a l i : d e p r e s i u n e : 16,4%, o s t i l i t a t e fa de a d u l i : 1 3 , 8 % , a b s e n a r s p u n s u l u i la s o l i c i t r i : 1 3 , 8 % , a n x i e t a t e n l e g t u r cu a f e c i u n e a a d u l i l a r : 1 0 , 8 % , i n d i f e r e n a fa de a p r o b a r e a a d u l i l o r : 1 0 , 8 % , n e a s t m p r instabilitate : 9,5%, t e n s i u n e e m o t i v : 8,2%, a n x i e t a t e a n l e g t u r cu a c c e p t a r e a d e c t r e ali copii : 6,7%, o s t i l i t a t e fa de copii : 3,9%, v a r i a t e s i m p t o m e n e v r o t i c e : 2,6 %. Din c o m p a r a r e a debililor mintali cu leziuni cerebrale i a delor d e t i p f a m i l i a l s-a t r a s c o n c l u z i a c p r i m a g r u p p r e z i n t o a n x i e t a t e m a i m a r e i o s t a r e de a g i t a i e m a r c a n t , o c a p a c i t a t e m a i r e d u s d e a-i i n h i b a a n u m i t e i m p u l s u r i , d i f i c u l t a t e a de a r e n u n a la un obiect sau la o aciune n v e d e r e a primirii unei recompense ntrziate. C e a m a i f r e c v e n t t u l b u r a r e e s t e t o t u i imaturitatea afec tiv, c a r e face c a u n copil d e b i l m i n t a l d e v r s t c o l a r s a i b manifestri proprii precolarilor, sub aspectul emoiilor i sen timentelor. M a n i f e s t r i l e e m o t i v e s n t a d e s e o r i exagerat de puternice n r a p o r t c u c a u z a c a r e 1-a p r o d u s . U n e o r i a c e t i copii p r e z i n t frici n e j u s t i f i c a t e . E m o i a d e m n i e i a p r o p o r i i l e u n e i c r i z e d e furie, n s o i t d e r e a c i i a g r e s i v e f a d e cei d i n j u r , d i s t r u g e r e a obiectelor, lovirea p r o p r i u l u i corp. V e s e l i a s e p o a t e t r a n s f o r m a n crize d e rs n e s t p n i t . L i p s a de reinere se constat, de asemenea, i n manifestrile de simpatie. , Manifestrile descrise, cu tot c a r a c t e r u l lor exploziv, nu snt expresia u n o r triri adnci i stabile. Cauze tot att de ne n s e m n a t e c a cele c a r e l e - a u p r o v o c a t p o t d e t e r m i n a n c e t a r e a lor s a u t r e c e r e a l a o e m o i e c o n t r a r . M a n i f e s t r i l e e x t e r i o a r e 186

p u t e r n i c e s n t e f e c t u l c a p a c i t i i -reduse a s c o a r e i c e r e b r a l e d e a realiza un control asupra centrilor subcorticali. P r i n c a r a c t e r u l lor exploziv i haotic, emoiile au deseori u n efect d e z o r g a n i z a t o r a s u p r a a c t i v i t i i d e b i l i l o r m i n t a l i . Mai mult, capacitatea r e d u s de a controla expresiile emo i o n a l e c o m p l i c r e l a i i l e l o r c u cei d i n j u r . Nu toi debilii m i n t a l i se caracterizeaz ns p r i n emoii e x p l o z i v e . U n i i d i n t r e e i s n t placizi, a u o c a p a c i t a t e r e d u s d e a s t a b i l i u n c o n t a c t a f e c t i v a d e c v a t c u a d u l i i s a u c h i a r c u copiii de aceeai vrst. S e o b s e r v u n e o r i p r e d o m i n a r e a u n e i d i s p o z i i i : astfel, u n i i s n t m a i f r e c v e n t e u f o r i c i , alii a p a t i c i , a l i i i r i t a b i l i . C h i a r a t u n c i cnd n u p r e z i n t t u l b u r r i e v i d e n t e ale afec t i v i t i i , a c e t i copii au o gam mai redus de sentimente d e c t normalii de aceeai vrst. n acest g r u p d e deficieni gsim u n o a r e c a r e n u m r d e tablouri clinice: p u t e m n t l n i d e b i l i s i m p l i s a u a r m o n i c i ( d e scrii d e V E R M E Y L E N ) ; d e b i l i i v e r b a l i l a c a r e p r e d o m i n funcia lingvistic d n d loc la un verbalism cras ; n t l n i m sin dromul Grimbert, sechele de insuficien ponderal la natere sau p r e m a t u r i t a t e la care t r a d u c e r e a clinic este un infantilism persistent.

3.2.6. I N T E G R A R E A F A M I L I A L A l S O C I O - P R O F E S I O N A L A

P r e z e n a u n u i copil debil m i n t a l ntr-o familie r e p r e z i n t un fapt de grea ncercare. N u m e r o i prini nu reuesc s se mpace cu acest gnd. Chiar a t u n c i cnd ntrzierea n dezvol tarea copilului este evident, ei se amgesc cu o m u l i m e de explicaii posibile. Nu constituie o excepie nici prinii care triesc un senti m e n t d e c u l p a b i l i t a t e f a d e copil, s e s i m t r s p u n z t o r i . Copiii d e b i l i m i n t a l i , n c o n d i i i l e u n e i a t i t u d i n i r e a l i s t e a familiei r e u e s c s s e i n t e g r e z e n f a m i l i e . n c e e a c e p r i v e t e coala, e i p o t u r m a c o a l a a j u t t o a r e u n d e i n s u e s c c i t i t - s c r i s u l i c a l c u l u l e l e m e n t a r la n i v e l u l a 4 5 clase d i n c o a l a g e n e r a l . 187

D e b i l u l m i n t a l a r e p o s i b i l i t a t e a s-i n s u e a s c o p r o f e s i e pe care o p o a t e exercita cu succes. In l e g t u r cu p r e g t i r e a profesional i i n t e g r a r e a social v o m reveni n t r - u n p a r a graf s p e c i a l .

limba francez : Imbcile, Imbcillit, limba englez : Imbecile, imbecility, stupidness, Limba s p a n i o l : I m b e c i l , i m b e c i l i d a d , limba italian : Imbecile. In ceea ce p r i v e t e limitele p s i h o m e t r i c e ale imbecilitii, ele variaz de la a u t o r la autor. P r e z e n t m n t a b e l u l de m a i jos c e l e m a i u t i l i z a t e l i m i t e :
Tabelul 18

3 . 3 . D E F I C I E N T A MINTAL D E G R A D U L I I : I M B E C I L I T A T E A
Autorul Binet-Simon L>. Wechsler -.M. Terman A!. Roea li. Lafon

Limite (V.M. sau Q.I.)

Teste

3.3.1. DEFINIIE

Binet-Simon V.W. = 2 - 7 ani Q.I = 2 0 - 4 9 W.I.S.C. V.M. = 3 - 7 ani Terman Q.I.=22-50 Terman V.M. = 3 - 7 ani Q.I. = 3 0 - 5 5 - 6 0

Imbecilitatea este o deficien m i n t a l grav, situndu-se sub r a p o r t u l gradului n t r e debilitatea m i n t a l i idioie. Vrsta m i n t a l s e s i t u e a z n t r e 2 7 a n i . Q.I. v a r i a z n t r e 2 0 5 0 . Utiliznd criteriul achiziiilor verbale, Esquirol definea i m becilul, c o m p a r a t i v cu idiotul, ca avnd posibilitatea nsuirii ntr-un a n u m i t grad a formei orale a limbajului. S p r e deosebire d e idioi, care a u l a n d e m n n u m a i p a leointelectul", imbecilii, ating nivelul neo i n t e l e c t u l u i " care le permite s se serveasc de experienele anterioare p e n t r u a se a d a p t a la o situaie n o u (Wallon). Cel a f e c t a t d e i m b e c i l i t a t e este, p a r i a l , e d u c a b i l , l u c r u foarte i m p o r t a n t p e n t r u stabilirea msurilor de asisten so cial i r e c u p e r a r e p r o f e s i o n a l .

Unii autori prefer utilizarea t e r m e n u l u i de infirmitate mintal ( p e n t r u i d i o i i i m b e c i l i ) , d e o a r e o e a c e s t c o n c e p t n g l o beaz nu n u m a i a n s a m b l u l cazurilor clinice, ci i t o a t e implica iile s o c i a l e r i d i c a t e d e a c e t i d e f i c i e n i m i n t a l i o a r e r e p r e z i n t 2%o d i n p o p u l a i e .

3.3.3. CARACTERISTICI SOMATICE

3.3.2. TERMENI ECHIVALENI. LIMITE N DIFERITE CLASIFICRI

F i i n d v o r b a de afeciuni care n m a j o r i t a t e a cazurilor snt c o n t r a c t a t e n c u r s u l perioadei fetale, avnd ca s u p o r t etiopatogenc o t u l b u r a r e genetic, metabolic, cromozomial sau embrio-fetopatic, frecvena malformaiilor somatice este de re gul ridicat. D i n t r e malformaiile ntlnite n o t m : aspectul displastic facio-cranian (hipertelorism, macroglosie, a s i m e t r i i c r a n i e n e , oxicefalie, g u r d e l u p , b o l t a p a l a t i n o g i v a l , facies d e p i t i c , u r e c h i m a l f o r m a t e , d i s p l a z i i faciale, p r o e m i n e n a g l o b i l o r o c u l a r i , n a s l i t etc.) ; m a l f o r m a i i v i s c e r a l e : h e p a t o - s p l e n o - m e g a l i e , h e r n i i ale peretelui abdominal ; 189

C o r e s p o n d e n a t e r m e n u l u i de imbecil i imbecilitate n di ferite limbi este u r m t o a r e a : limba german : Schwachsinniger, Imbezillitt,

188

 t u l b u r r i d e d e z v o l t a r e s o m a t i c c u deficit p o n d e r o statural, disproporii e v i d e n t e n t r e l u n g i m e a corpului i a membrelor ; modificri ale c u t a n o - m u c o a s e l o r (ichtioze, p e t e vascu lare, t u m o r e t e subcutanate, procese de h i p e r k e r a t o z sau lichen i f i e a r e etc.) ; m o d i f i c r i o s t e o - a r t i c u l a r e (de s t a t i c a c o l o a n e i v e r t e b r a l e , p i c i o r s t r m b etc.) ; etc). anomalii genitale (criptorhidie, pseudohermafrodtism

3.3.5. TABLOUL PSIHOPATOLOGIC

3.3.4. STIGMATE NEUROLOGICE

L a fel c u m o d i f i c r i l e s o m a t i c e i c e l e n e u r o l o g i c e s n t n tlnite la imbecili n t r - o p r o p o r i e m a i m a r e dect la debilii m i n tali, n s m a i d i s c r e t e i m a i c o n s t a n t e d e c t l a i d i o i . C a r a c t e r i s t i c a c e s t e i f o r m e c l i n i c e e s t e tulburarea de motri citate, n a d e v r m o t r i c i t a t e a e s t e s l a b d e z v o l t a t i i n s u f i c i e n t difereniat. Imbecilul nu p o a t e e x e c u t a o micare izolat (de e x e m p l u nu poate nchide un ochi singur), micrile snt stngace i lipsite de finee p r e z e n t n d n u m e r o a s e sincinezii mai ales la nivelul m e m b r e l o r s u p e r i o a r e . n afar de aceste t u l b u r r i ntlnim i o serie de s i n d r o a m e neurologice bine c o n t u r a t e , ca : microcefalie, hidrocefalie, cran i o s t e n o z e , d i s p l a z i i faciale ( m o n g o l i a n , h u r l e r i a n e t c ) , a n o malii cranio-faciale nsoite cu malformaii ale organelor sen zoriale (vizual, auditiv). Snt ntlnite sindroame neurologice motorii (hemiplegii, parapareze), tulburri extrapiramidale i spinocerebeloase (ataxie, micri i n v o l u n t a r e , t r e m o r intenional, t u l b u r r i de echilibru, hipertonie m u s c u l a r cu hiporeflexie), vestibulre i atingeri de nervi cranieni (motricitatea extrinsec a globilor o c u l a r i , p a r e z e faciale), t o a t e a c e s t e a n t r e g i n d t a b l o u l d e f i c i e n ei m i n t a l e de g r a d u l II. 190

P e p l a n i n t e l e c t u a l , s p r e d e o s e b i r e d e idioi, i m b e c i l i i a j u n g s-i n s u e a s c s i s t e m u l s i m b o l i c a l l i m b a j u l u i n v e d e r e a c o municrii. Vorbirea lor este ns imperfect. S u b r a p o r t u l p r o nuniei prezint n u m e r o a s e defecte de articulaie, iar inteligibilitatea este redus. Vocabularul este restrns la cuvintele uzuale. S t r u c t u r a gramatical a limbii nu este nsuit i dato r i t acestui fapt v o r b i r e a lor este frecvent agramatical. P r i n d e f i n i i e e i n u r e u e s c s-i n s u e a s c c i t i t - s c r i s u l , i a r atunci cnd totui reuesc d e p r i n d e r e a este mecanic, se bazeaz pe unele m e c a n i s m e de globalizare i este parial i p r i n aceasta imperfect referindu-se n u m a i la o serie din elementele limba j u l u i scris. Gndirea imbecililor rmne prin excelen o gndire con cret, situaional restrngndu-se la rezolvri mecanice. L a s f r i t u l d e z v o l t r i i lor, i m b e c i l i i n u d e p e s c m e c a n i s mele gndirii conceptuale i modurile operaionale care carac terizeaz g n d i r e a copilului de 7 ani. Imbecilii nu reuesc s neleag relaiile spaiale i nu pot s achiziioneze noiunea de n u m r . Afectivitatea i m b e c i l i l o r e s t e n t o t d e a u n a f o a r t e i m a t u r i labil. Imaginile p a r e n t a l e constituie s i n g u r u l lor sistem de r e ferin, singura e x p e r i e n relaional, din aceasta decurgnd infantilismul lor m a r c a n t . Imbecilii au o m a r e nevoie de securitate. Ei prezint con d u i t e reactive la o situaie de a b a n d o n i pe acest fond se pot d e z v o l t a s t r u c t u r i m i n t a l e o b s e s i o n a l e , fobice s a u h i p o c o n d r i c e . C o m p o r t a m e n t u l imbecililor este d o m i n a t de emotivitate care ns este n t o t d e a u n a r u controlat, este constant p u n c t a t d e i n s e c u r i t i , d e o a r e c e l u m e a i a p a r e c a fiind o s t i l . I m b e cilii n u a u u n s e n t i m e n t p r o f u n d d e i n c a p a c i t a t e i i n f e r i o r i t a t e . Numeroasele c o m p o r t a m e n t e aberante ntlnite la imbecili nu snt dect reacii de insecuritate i furie sau a t i t u d i n i de p r e s t a n . D e m u l t e ori c o m p o r t a m e n t u l lor n u e s t e d e c t o t e n t a t i v de a e v i t a o s i t u a i e de eec. Srcia experienei i ineria explic tendina imbecililor de a circumscrie l u m e a lor la o zon restrns n care toate ele mentele snt cunoscute. Afectivitatea imbecilului r m n e deci e l e m e n t a r . U n i i snt i n d i f e r e n i , i n a c t i v i , i z o l a i , alii s n t a f e c t u o i , e m o t i v i i a r a t un a t a a m e n t exclusiv p e r s o a n e l o r care se ocup de ei. 191

Aceast labilitate afectiv se manifest p r i n plns i crize n e m o t i v a t e , furii s u b i t e , v i o l e n t e , p a r o x i s t i c e , u n o a r e c a r e n e gativism fa de a n t u r a j . F o n d u l afectiv este alctuit din p u e r i l i s m i v a n i t a t e , r e a c ii o s t i l e f r e c v e n t e , t r s t u r i c a r e fac f o a r t e dificil i n t e g r a r e a social a i m b e c i l i l o r . T r e b u i e s a d u g m i f r e c v e n a u n o r m a nifestri psihopatice. Deliruri de revendicare i persecuie, epi soade de depresie anxioas n cursul crora poate a p a r e suicidul, u n e o r i i m b e c i l u l p o a t e d e v e n i p e r i c u l o s p e n t r u v i a a social, ajungnd pn la crim. Atenia este caracterizat p r i n instabilitate ; a t u n c i cnd este interesat, p e n t r u scurt v r e m e , imbecilul se poate ooncentra. M e m o r i a e s t e d e r e g u l d i m i n u a t n s u n e o r i p o a t e s fie hipertrofiat, excepional. Prezena hipermneziei a dat natere la o g r u p n u m i t abuziv idioi s a v a n i " n t i m p ce n reali tate ei snt nite imbecili. S n t cunoscui n p r i m u l rnd imbecilii c a l c u l a t o r i , d i n t r e c a r e cel m a i c e l e b r u r m n e I n a u d i , apoi . c a l c u l a t o r i i d e c a l e n d a r e r a p o r t a i d e B l i n (1910), H e u y e r (1926), D e l a y (1947). T o i a c e t i i m b e c i l i c u o m e m o r i e e x c e p i o n a l v i n de fapt i i l u s t r e a z a c e a s t d i s a r m o n i e a d e z v o l t r i i i n t e l e c t u a l e ntinite la aceti deficieni mintali. n literatura de specialitate snt definite un oarecare n u m r d e t i p u r i c l i n i c e , n u n u m a i d u p etiologie, c i i d u p t r s t u r i l e c o m u n e ale aspectelor clinice i de evoluie. D i n t r e aceste tipuri a m i n t i m : mongolismul, ntrzierea cu note autistice, cretinismul, vitrzierea mixedematoas. Se n t l n e s c i i m b e c i l i e u f o r i c i , de r e g u l verbali care pot ajunge la u n e l e p e r f o r m a n e colare ns c a r e s n t c u t o t u l i n u t i l i z a b i l e p e n t r u ei. A c e a s t n c e r c a r e d e a d e s p r i n d e u n e l e t i p u r i clinice a r e o valoare prognostic i e d u cativ-terapeutic deosebit, n u a n n d atitudinea recuperatorie fa d e a c e t i d e f i c i e n i .

El are n e v o i e de o t u t e l i o s u p r a v e g h e r e constant. Intr^un cadru s o c i a l a crui structurare nu e s t e prea c o m p l e x , i m b e c i l u l e s t e utilizabil i semiperfectibil. In m e d i u rural mai ales, e l p o a t e face u n e l e operaii s i m p l e , s u b control c o n s t a n t . Inseria sa social d e p i n d e ntr-o larg m s u r de afecti v i t a t e a sa : unii i m b e c i l i stabili p o t s se s u p u n la o disciplin social e l e m e n t a r , alii din contr, p r e z i n t o m a r e labilitate i manifestri p s i h o p a t i c e c a r e fac n e c e s a r internarea. O serie de imbecili pot c o m i t e crime, a g r e s i u n i s e x u a l e , furturi, toate acestea ns purtnd p e c e t e a i m p u l s i v i t i i i a lipsei de ju decat. In u l t i m e l e d e c e n i i prognosticul adaptrii sociale a imbeci lilor a fost radical modificat d a t o r i t sistematizrii m e t o d e l o r r e e d u c a t i v e s p e c i a l e c a r e e x p l o a t e a z n m o d particular i n t e ligena senzorio-motric", datorit formelor de m u n c adaptat, prin n e l e g e r e a familiei n e f o r t u l de e d u c a r e (Asociaia prin ilor infirmilor mintali), prin organizare a d m i n i s t r a t i v i le g i s l a t i v (legi de a s i s t e n i ajutor social), prin cercetarea formelor vieii a d u l t e c o m p a t i b i l e c u h a n d i c a p u l i n t e l e c t u a l (ate liere s u b tutel). Imbecilii pot s fie educai s se a l i m e n t e z e singuri, n g e neral a u t o s e r v i r e a le e s t e accesibil. P o t e f e c t u a o s e r i e de m u n c i s i m p l e s u b s u p r a v e g h e r e . S n t considerai parial recuperabili, ns nefiind capabili s se autoconduc, rmn d e p e n d e n i s o ciali. P e n t r u aceti deficieni mintali, la noi n ar, s-a creat d e ctre M i n i s t e r u l M u n c i i i p r e v e d e r i l o r sociale u n t i p d e i n s t i t u i e special : cmin-coal. In c e e a ce p r i v e t e latura e d u c a i o n a l e x i s t astzi p u s e la p u n c t t e h n i c i care au la baz o b u n c u n o a t e r e a structurii p s i h o l o g i c e a imbecililor, p r e c u m i o aplicare c o r e s p u n z t o a r e a teoriilor p s i h o l o g i c e a l e nvturii. U n u l din m o d e l e l e e d u c a ionale, apreciat c a c e l m a i c o n s i s t e n t i c u cea m a i b u n efi c i e n practic e s t e cel a p l i c a t n i n s t i t u i i s p e c i a l e p e n t r u defi cienii m i n t a l i de g r a d u l II de ctre Gunzburg. A c e s t t i p de nvmnt p u n e p e p r i m u l p l a n d e z v o l t a r e a deprinderilor care fac handicapatul ct m a i p u i n d e p e n d e n t de asisten. Este vorba de deprinderile s o c i a l e i deprinderile de m u n c . Efortul e d u c a t i v are o i n t obinerea u n e i maturizri sociale care s fac posibil i n t e g r a r e a simpl, n cadrul u n u i a t e l i e r de gospodriei familiei. b i n e precizat de la n c e p u t : i a u n e i deprinderi de m u n c ntr-o a c t i v i t a t e p r o d u c t i v m u n c protejat s a u n cadrul

3.3.6. NCADRAREA SOCIALA l FAMILIALA. POSIBILITI l REALITI

nc de la nceput trebuie s a r t m c imbecilul este inca pabil de a se a u t o c o n d u c e n relaiile cu l u m e a i cu el nsui, de aceea el r m n e un asistat p e r m a n e n t , ns m u l t mai p u i n imperativ ca idiotul. 192

193

3 . 4 . DEFICIENA MINTAL D E G R A D U L III . I D I O T IA

3.4.2. CARACTERISTICI SOMATICE

3.4.1. DEFINIIE

Idioia vine de la grecescul idioteia care n s e a m n sim plitate, ignoran. E s q u i r o l (1818) e s t e p r i m u l c a r e a i n d i v i d u a l i z a t p r i n t r e strile m i n t a l e deficitare, descrise global de Pinel, sub n u m e l e de i d i o t i s m , d o u f o r m e d e m e n a i i d i o i a . ' ' D e f i n i i a idioiei ca d e a l t f e l i a i m b e c i l i t i i au r m a s m u l t t i m p foarte imprecis. Esquirol definete idioia utiliznd c r i t e r i u l a c h i z i i i l o r v e r b a l e . I d i o i i n u - i n s u e s c l i m b a j u l , dei ei p o t s c o a t e o s e r i e de s u n e t e i c h i a r s i l a b e . < S e g u i n (1846) c r i t i c a c e s t c r i t e r i u d e clasificare s r d o descriere m a i global, p o r n i n d de la o serie de impresii clinice. A l i a u t o r i c o n s i d e r c idioii n u a u l a d i s p o z i i e d e c t paleointelectul" care nu le permite dect utilizarea reflexelor condiionate. O d a t c u a p a r i i a p r i m e l o r s c r i p s i h o m e t r i c e a p a r i n n d lui B i n e t - S i m o n (19051908), i d i o t u l e s t e d e f i n i t p r i n t r - u n n i v e l m i n t a l i n f e r i o r v r s t e i d e 2 a n i , a v n d u n Q.I. s u b 20. M u l t m a i t r z i u s-a u t i l i z a t p e n t r u d e f i n i r e a d e f i c i e n i l o r m i n t a l i p r o f u n z i u n a l t c r i t e r i u c a r e s-a d o v e d i t a f i f o a r t e i m p o r t a n t : este vorba d e capacitatea d e autoprotecie. Aceast capacitate este definit de British M e n t a l Deficiency Act-ca o capacitate de a r s p u n d e de propria sa securitate n viaa de t o a t e zilele. D i n a c e s t p u n c t d e v e d e r e i d i o t u l e s t e i n c a p a b i l s se autoconduc i s se apere de eventualele pericole i chiar s se h r n e a s c . N o i c o n s i d e r m m p r e u n c u K o h l e r (1954) c a c e s t a e s t e c r i t e r i u l p e c a r e t r e b u i e s-1 a v e m n v e d e r e n s t a b i l i r e a m s u rilor de asisten social a idioilor care au o p e r m a n e n t nevoie de ngrijire i s u p r a v e g h e r e . 194

Idiotul are un aspect m u l t m a i dismorfic dect celelalte forme ale deficienei mintale, are o stagnare a dezvoltrii, p r e zentnd n u m e r o a s e atingeri malformative embrionare precoce. Majoritatea idioilor snt hipotrofici ponderostaturali. Snt ntl n i t e d e o s e b i t d e f r e c v e n t e m a l f o r m a i i l e cefalice, faciale, a l e trunchiului i extremitilor care snt designate s u b n u m e l e de stigmate. Snt ntlnite toate dismorfismele : malformaii craniene m i c r o c e f a l i i , c r a n i o s t e n o z , h i d r o c e f a l i i ) , faciale ( h i p e r t e l o r i s m , frunte ngust, teit, u r e c h i malformate), ale cavitii bucale (macroglosie, limba p r o t r u z , anomalii d e n t a r e , n p a r t i c u l a r t r i a d a H u t c h i n s o n " c a r e n u e s t e c u m s-a c r e z u t m u l t t i m p p a t o g n o m i c p e n t r u sifilisul c o n g e n i t a l , s i a l o r e e a b u n d e n t ) , m a l f o r m a i i s c h e l e t i c e (sindactilii, h e m i h i p e r t r o f i i , l o r d o z e , cifoscolioze). T r e b u i e s a r t m c d i s m o r f i s m e l e dei n t l n i t e n m o d frecvent totui nu snt exclusive : exist i idioi eumorfici. Slaba r e z i s t e n la infecii i n t e r c u r e n t e explic m o r t a l i t a t e a ridicat ntlnit n r n d u l idioilor. M e d i a de vrst a lor este de 19 a n i fa de a i m b e c i l i l o r c a r e e s t e de 26 a n i ( K a p l a n , 1939). Acest a u t o r a r a t c n u m a i 7 % d i n c a z u r i l e u r m r i t e d e e l r e u esc s d e p e a s c v r s t a d e 5 0 a n i m a i a l e s n u r m a i n t r o d u c e r i i n t e r a p i e a a n t i b i o t i c e l o r .

3.4.3. STIGMATE NEUROLOGICE

L a i d i o i n t l n i m f r e c v e n t c e l e m a i v a r i a t e a t i n g e r i lezionale de intensiti marcate. P r i n t r e acestea n o t m tetrapiegiile spastice, hemiplegii, paraplegii, s i n d r o a m e coreoatetozice duble, s i n d r o a m e c o c h l e o v e s t i b u l r e , m a n i f e s t r i e p i l e p t i c e (crize m a jore, petit mal, s p a s m e n flexiune, s i n d r o a m e de t r u n c h i ce rebral). Alteori se gsesc manifestri clinice ale suferinelor n e u r o m u s c u l a r e (atrofii g l o b a l e s a u p a r i a l e , m i o c l o n i i , a r e f l e x i i osteotendinoase, refracii etc.). 195

3.4.4. TABLOUL PSIHOPATOLOGIC

PARTEA

PATRA

S t r u c t u r a psihomotric este r u d i m e n t a r , nedifereniat i nu const dect din balansri uniforme, contorsiuni, grimase, impulsiuni motrice subite. P e a c e s t fond, a a c u m a r a t E y (1939), a f e c t e l e , t e n d i n e l e sexuale, gesturile de trezire, brutile proiecii n act sau emoii (plns s a u rs) a p a r c a s i m p l e a c t e a u t o m a t e s a u r e f l e x e . n t r e a g a via afectiv r m n e legat de instincte primitive brutale, de a d e r e n a narcisic la corp, la zonele sale erogene.

3.4.5. PERFORMANE. INTEGRARE SOCIALA

DELIMITRI ETIOPATOGENICE ALE DEFICIENEIIMINTALE

Din p u n c t u l de v e d e r e al i n t e g r r i i sociale p u t e m distinge idioia c o m p l e t i idioia parial. Idiotul complet n u p r e z i n t d e c t i n s t i n c t e d e c o n s e r v a r e . E s t e f r l i m b a j , s c o a t e s u n e t e n e a r t i c u l a t e , i p e t e , uneori e c o lalie. C o m p o r t a m e n t u l s u e s t e a l c t u i t d i n a c t e pur r e f l e x e ; inactivitatea sa global este n t r e r u p t de impulsiuni violente sau d e crize c o l e r i c e . A f e c t i v i t a t e a s a r m n e l a n i v e l u l p u r autoerotic (masturbare, bulimie, autofagie). Idiotul incomplet, d i n c o n t r , p r e z i n t o a f e c t i v i t a t e m a i puin r u d i m e n t a r , ntlnindu-se la el chiar o t e n d i n afectiv ctre a n t u r a j . Dresarea funciilor sale vegetative i motrice este posibil. n l i m b a j n s n u p o a t e d e p i m o n o s i l a b e l e . Totui idiotul va r m n e ntotdeauna incapabil s se ngri j e a s c el n s u i i i m p u n e o s u p r a v e g h e r e i o a s i s t e n p e r m a nent. P r e z e n a u n u i copil idiot ntr-o familie reprezint o m a r e d r a m , c a r e t u l b u r a d n c a t t e c h i l i b r u l i n t e r i o r a l f a m i l i e i ct i relaiile acesteia cu societatea. Datorit acestui fapt se r e c o m a n d scoaterea copilului din m e d i u l familial i p l a s a r e a lui ntr-o instituie de asisten so cial p e n t r u i r e c u p e r a b i l i . Avantajul unei astfel de m s u r i l r e p r e z i n t familiei i r e c u p e r a r e a e i s u b r a p o r t social. 196 degrevarea

D e s c r i e r e a f o r m e l o r c l i n i c e ele d e f i c i e n m i n t a l , d u p c r i teriul etiopatogenic, se raporteaz la perioadele de dezvoltare (prenatal, perinatal, postnatale) n care diverse cauze i dez echilibre (metabolice, fermentative, careniale, endocrine, u m o rale, electrolitice, infecioase, parazitare, toxice, t r a u m a t i c e ) pot d e t e r m i n a p e l n g t u l b u r r i l e specifice s i n d r o m u l u i r e s p e c t i v i d e f i c i e n p s i h o m o t o r i e . L i n d z e i i c o l a b o r a t o r i i (1971) a n a l i z n d c a t a l o g u l b o l i l o r e r e d i t a r e a u g s i t 134 d e e r e d o p a t i i , c a r e n t a bloul clinic au i deficien mintal, de u n d e dificultatea siste matizrii i ordonrii formelor clinice d u p criteriul etio patogenic. D i n t r e clasificrile a f l a t e n l i t e r a t u r , u r m m c e a o f e r i t d e G e o r m n e a n u M., c a r e r e s p e c t c e l e d o u i m p e r a t i v e : c e l etiologic i c e l d e p e r i o a d , n c a r e a c i o n e a z a s u p r a o r g a nismului.

n primele luni nou-nscutul pare normal, pentru ca ulte rior s a p a r p r i m e l e s e m n e : iritabilitatea i crizele convulsive. Caracteristice snt fanerele blonde, d e p i g m e n t a t e , ochii de cu loare albastru deschis, miros caracteristic al urinelor. Tabloul clinic se completeaz cu : ntrziere n achiziiile psihomotorii n d i f e r i t e e t a p e ; s t e r e o t i p i i m o t o r i i ( a g i t a t , i m i c m i n i l e f r s c o p , i b a l a n s e a z c o r p u l ) ; m o d i f i c r i a l e t o n u s u l u i m u s c u l a r p n l a r i g i d i t a t e , t r e m u r t u r i , r e f l e x e o s t e o - t e n d i n o a s e vii, clonus, manifestri convulsivante (spasme n flexiune, crize epi leptice) ; t r a s e u E E G de tip encefalopat cu p a r o x i s m e s u p r a volate. 'Investigaiile paraclinice evideniaz prezena fenilalaninem i e i ( n = l , 5 3 m g % ) n d o z e c r e s c u t e . D e t e r m i n r i l e s e fac prin : metoda fluorimetric Mc C a m a n i Robins, metoda enzimo-spectrofotometric La Du i metoda cromatografic pe hrtie. De asemenea se evideniaz calitativ n urin prin testul F o l l i n g c u p e r c l o r u r d e fier i r e a c i a c u h r t i e r e a c t i v Phenistrix. L a n o u - n s c u t , n a i n t e d e p r s i r e a m a t e r n i t i i , s e face t e s t u l de depistare sistematic (test screening) p r i n m e t o d a de inhibiie bacterian (testul Guthrie) bazat pe inhibarea dezvol trii unei tulpini de bacii subtilis. Z o n a de cretere de pe plac este proporional cu concentraia de fenilalanin a eantionului d e s n g e ( c t e v a p i c t u r i p r e l e v a t e d i n d e g e t s a u clci). C a n t i tatea limitat de fenilalanin care definete un rezultat pozitiv d e p r e z u m i e e s t e d e 4 mg/100 m l . A n t i b i o t i c e l e i s u l f a m i d e l e p o t n e g a t i v a t e s t u l ( r e a c i i fals n e g a t i v e ) .

4 . 1 . DEFICIENA MINTAL DETERMINAT I N P E R I O A D A PRENATAL

4 .1.1.2. DEFICIENA M I N T A L A N TULBURRI A L E M E T A B O L I S M U L U I

4 . 1 . 1 . DEFICIENA M I N T A L A N E R O R I E R E D I T A R E ALE M E T A B O L I S M U L U I AMINOACIZILOR

METIONINEI 4.1.1.2.1. HIRERMETIONINEMIA

4.1.1.1.

FENILCETONURIA

Malabsorbia m e t i o n i n e i se m a n i f e s t clinic p r i n episoade diareice, convulsii, p r blond, ntrziere m i n t a l i u r i n i cu m i r o s r n c e d , d a t o r i t c o n i n u t u l u i c r e s c u t d e acid a l f a - h i d r o x i b u t i r i c [55]. 199

A fost d e s c r i s de F o l l i n g n 1934 i se a p r e c i a z c e s t e c e a mai frecvent encefalopatie metabolic. 198

4 .1.1.2.2.

HOMOCISTINEMIA

CU

HOMOCISTiINURIE

4.1.1.3.2.

TRIPTOFANEMIA

Aspectul somatic (fanere b l o n d e i friabile, oasele m a l a r e p r o e m i n e n t e , pomeii roii cu n u a n e cianotice) i anomaliile osoase, a m i n t i n d s i n d r o m u l M a r f a n ( m e m b r e lungi, m a i ales dist a l , g e n u n c h i v a l g b i l a t e r a l , p i c i o a r e s c o b i t e , cifoscolioz) s n t c a r a c t e r i s t i c i l e p r i n c i p a l e [56]. La acestea se adaug r e t a r d a r e a psihomotorie, convulsiile generalizate cu modificri de E E G paroxistice i modificri eftalmologice (subluxaia cristalinului, glaucom, cataract, leziuni retiniene). Examenele de laborator : reacia B r a n t evideniaz h o m o cistin crescut p r i n apariia culorii roii a urinii i p r o b a de n c r c a r e l a m e t i o n i n e s t e p o z i t i v [10].
4.1.1.2.3. CISTATIONEMIA CU CISTATIONURIE

Tulburarea metabolic rezultat din blocarea convertirii trip t o f a n u l u i n f o r m i l k i n u r e n i n i k i n u r e n i n a s e m a n i f e s t .clinic p r i n : erupii cutanate, n a n i s m i deficien mintal. Investiga iile paraclinice evideniaz : hipertriptofanemia, t r i p t o f a n u r i e i i n d i c a n u r i e .

4.1.1.4.

GLICINOZA

A fost d e s c r i s de H a r r i s [1] n 1959 i a r e ca e l e m e n t e distincte : ntrziere n dezvoltarea psihomotorie, acromegalie, trombocitopenie, malformaii congenitale diverse. Testele, biolo gice e v i d e n i a z : e x c r e i a u r i n a r crescut de cistationin (0,51,5 g/zi) d e t e r m i n a t p r i n c r o m a t o g r a f i a u r i n a r , c i s t a n i o nin crescut n snge i esuturi. La proba de ncrcare oral c u m e t i o n i n s e m r e t e c i s t a t i o n u r i a [56].

4.1.1.3. D E F I C I E N T A M I N T A L A I N TULBURRI A L E M E T A B O L I S M U L U I TRIPTOFANULUI 4.1.1.3.1. BOALA HARTNUP

A fost d e s c r i s n 1961 d e G h i l d s [78]. T a b l o u l c l i n i c d e b u t e a z n p r i m e l e zile d e v i a p r i n c r i z e l e d e a c i d o - c e t o z : v r s t u r i grave, polipnee, acidoz metabolic. U l t e r i o r se c o m p l e teaz cu alte s i m p t o m e din seria hematologic : trombocitopenie ce se atenueaz progresiv, disprnd d u p vrsta de un an, leucopenie cu neutropenie. In p r i m u l a n d e v i a a t r a g a t e n i a t u l b u r r i l e n e u r o l o g i c e i m p o r t a n t e , ca : somnolen, dificultile la supt, hipotonia glo bal, convulsiile generalizate, accesele mioclonice, micrile coreoatetozice. Dezvoltarea psihomotorie este ntrziat, pe etape, concretizat spre vrsta colar ntr-o deficien m i n t a l de grad modest. De asemenea se consemneaz o dezvoltare s t a t u r o ponderal ncetinit i manifestri de osteoporoz progresiv. Analizele de laborator evideniaz o acidocetoz metabolic i cetoz fr hipoglicemie ; h i p e r g l i c i n u r i e (0,501 g/zi); h i p e r glicinemia nregistreaz valori de 520 ori m a i m a r i dect n o r m a l , g l i c i n a s e g s e t e c r e s c u t n L.C.R. i s u d o a r e ; h i p o g a m a g l o b u l i n e m i e [56].

4.1.1 .5. P R O L I N E M I I L E l H I D R O X I P R O L I N E M I A

Aceast boal metabolic a l u a t n u m e l e familiei n care a fost d e t e c t a t p e n t r u p r i m a d a t [1, 10, 16]. C a r a c t e r i s t i c e a c e s t e i a f e c i u n i s n t l e z i u n i l e : cutanate ( e r u p i e d e t i p p e l a g r o i d , p r i n f o t o s e n s i b i l i t a t e ) , mucoase (glosit i s t o m a t i t a n g u l a r ) i neuropsihice ( a t a x i e c e r e b e l o a s , t r e m u r t u r i n t e n i o n a l , n i s t a g m u s , d e f i c i e n m i n t a l , d i f e r i t e s t r i d e t i p p s i h o t i c ) . Biolo gic se c o n s t a t : o h i p e r a m i n o a c i d u r i e c o n s t a n t , i m p o r t a n t i p e r m a n e n t ; excreia t r i p t o f a n u l u i est crescut ; a m i n o a c i d e mia este n o r m a l i triptofanemia uor sczut. 200

S n t boli e r e d i t a r e e x t r e m d e r a r e c a r e r e z u l t d i n d e f e c t u l de c a t a b o l i z a r e a p r o l i n e i . Simptomatologia : ntrziere mintal, surditate central, convulsii i insuficien renal progresiv.

4.1.1.6. B O A L A U R I N I L O R C U M I R O S D E S I R O P D E ARAR

P e n t r u p r i m a d a t a fost d e s c r i s d e M e n k e s n 1954. I n forma subacuta cu debut mai puin brutal, tabloul neurologic 201

este d o m i n a t de : crize de opistotonus, s i n d r o m e x t r a p i r a m i d a l , c o n v u l s i i , c e c i t a t e c o r t i c a l , n t r z i e r e p s i h o m o t o r i e i deficit n cretere. Urina acestor bolnavi are un miros particular de sirop de arar. R e a c i a u r i n a r a 2-4 d i n i t r o f e n i l h i d r a z i n d u n p r e c i p i t a t galben, a t e s t n d p r e z e n a acizilor cetonici derivai din a m i n o acizii r a m i f i c a i [25].

4 .1.1.7. DEFICIENA

MINTALA

IN

TULBURRILE

METABOLISMULUI

HISTIDINEI

4.1.1.7.1.

HISTIDINEMIA

Este o eroare metabolic n care este implicat transforma r e a h i s t i d i n e i n a c i d u r o c a n i c , p r i n deficit d e h i s t i d a z . P r i n c i palele s i m p t o m e snt : nedezvoltarea limbajului, deficien m i n tal i a t a x i e progresiv. Biologic : reacia cu p e r c l o r u r feric p o z i t i v ; r e a c i a P h e n i s t i x p o z i t i v ; r e a c i a cu d i n i t r o f e n i l h i drazin negativ ; histidinemia i histidinuria foarte crescute.
4.1.1.7.2. CARNOZINEMIA

d e s e n u l v e n o s s u p e r f i c i a l e v i d e n t . A s p e c t u l c r a n i u l u i d e t i p scafocefalic, c u o c h i i p r o f u n d n f u n d a i . P r i n t r e s i m p t o m e l e n e u r o logice snt n o t a t e : n t r z i e r e p s i h o m o t o r i e c o n s i d e r a b i l , hipotonie cu areflexie osteo-tendinoas i hiperlaxitate ligamen tar. Simptomele oculare prezente : cataract constant bilateral, glaucom n 50% din cazuri i nistagmus secundar. E x a m e n u l r a d i o l o g i e evideniaz semnele unei osteopo roze generalizate. Simptome biologice : aminoacidurie generalizat de origine renal, cu a m i n o a c i d e m i e n o r m a l ; acidoza t u b u l a r : p H u r i n a r p e s t e 6 , acizi c e t o n i c i p r e z e n i n u r i n , e x c r e i e u r i nar f o a r t e m a r e c u b i c a r b o n a i ; p e r t u r b r i a l e m e t a b o l i s m u l u i fosfocalcic c u : c a l c e m i e n o r m a l , a b s o r b i e i n t e s t i n a l i n s u ficient a calciului, hipercalciurie c o n s t a n t ce p o a t e a n t r e n a n e f r o c a l c i n o z a i l i t i a z a ca u r m a r e a a l c a l i n i t i i r e l a t i v e a u r i n i i ; fosfatemie s c z u t , f o s f a t a z e a l c a l i n e c r e s c u t e ; c l e a r e n c e - u l f o s f o r u l u i c r e s c u t ; deficit n a m i n o g e n e z .
4.2.1.9.2. CiSTINOZA ( A B D E R H A L D E N-L I G N A C)

E s t e o b o a l r e c e s i v a u t o s o m a l m a n i f e s t a t clinic c u m i o clonii i d e f i c i e n m i n t a l g r a v .
4 .1.1 .8. H I P E R L I Z I N E M I A

"Clinic d e b u t e a z n p r i m u l a n d e v i a c u d e s h i d r a t a r e p r o gresiv manifestat prin sete excesiv, anorexie, vrsturi, c o n s t i p a i e , c r e t e r e a s t a g n e a z i p r o g r e s i v s e a j u n g e l a distrofie i n a n i s m . O f t a l m o l o g i e : fotofobie, c r i s t a l e d e c i s t i n n cornee, d e g e n e r e s c e n t p i g m e n t a r r e t i n i a n a .
4.1.1.9.3. TIROZINOZA

Se manifest clinic p r i n : hipotonie m u s c u l a r cu l a x i t a t e ligamentar, convulsii, ntrziere m i n t a l i statural. Testele biologice evideniaz lizinemia crescut i lizinurie conside rabil.

4.1.1.9. H I P E R A M I N O A C I D U R I I L E C O M P L E X E

.Boala debuteaz din primele sptmni de via, cu t u l b u r r i digestive i o h a l e n cu miros particular de transpiraie (N. A . J . C a r s o n ) [55, 79]. M i r o s u l s c a u n e l o r e s t e s i m i l a r h a l e n e i . Uneori manifestri hemoragice. Hepatosplenomegalie. Semne de r a h i t i s m r e z i s t e n t la v i t a m i n a D (cu fosfa t e m i e sczut, fosfataze alcaline crescute) sau s e m n e de a n o m a l i e renal tubular. Se adaug convulsii, t u l b u r r i de m e r s (hipoto nie muscular), ntrzieri n dezvoltarea intelectual i oprirea creterii.
4.1.1.9.4. GLICOGENOZA SAU BOALA VON GtlERKE

4.1.1.9.1.

SINDROMUL O C U L O - C E R E B B A L L O W E [56, 25, 44]

T a b l o u l c l i n i c d e b u t e a z [16, 25, 44] d e l a n a t e r e c u s e m n e digestive (anorexie, vrsturi, constipaie) c e realizeaz n s c u r t t i m p t a b l o u l u n e i distrofii. T e g u m e n t e l e s n t p a l i d e , i a r 202

F o r m a cu d e b u t trziu se caracterizeaz prin ntrzierea n cretere, mrirea abdomenului, hepatomegalie enorm, cu splin n o r m a l , facies d e p p u , o b e z i t a t e f a c i o t r u n c h i u l a r c u m e m b r e emaciate. Creterea se m e n i n e lent, p u b e r t a t e a ntrzie, 203

bolnavii r m n mici, cu intelect insuficient dezvoltat (sechele ale hipoglicemiei cronice). Paraclinic : hipoglicemie pe n e m n c a t e , cu cetonemie i cetonurie. Cetoza este accentuat de : foame, scderea p H - u l u i sanguin i administrare de adrenalin. Hipercolesterolemie, hipergliceridemie, hiperuricemie, hiperlipidemie. Injectarea de a d r e n a l i n sau de glucoza nu modific glice mia d a r a n t r e n e a z cetoz i lactacidemie.

D e t e r m i n a r e a g l i c e m i e i p e n e m n c a t e e s t e v a r i a b i l (de l a n o r m a l l a 0,30 g%o), n u e s t e a g r a v a t d e f o a m e a p r e l u n g i t s a u de regimul cetogen i se corecteaz rapid p r i n injecie cu glu c a g o n . N u e s t e n s o i t d e c e t o z . Acizii g r a i l i b e r i n u s n t crescui. Patognomonic este s e n s i b i l i t a t e a l a l e u c i n , de t e r m i n a t p r i n p r o b e d e n c r c a r e , e f e c t u a t c u 0,15 g/kg c o r p , care d e t e r m i n scderea imediat a glicemiei, u r m a t de o cre t e r e r a p i d c e e s t e n s o i t d e a c c i d e n t e clinice.

4.1.2. DEFICIENA MINTAL N E R O R I E R E D I T A R E A L E M E T A B O L I S M U L U I PROTEINELOR. DEFECTE ALE METABOLISMULUI HEMOGLOBINEI Siclemia este o boal ereditar ce se caracterizeaz p r i n n locuirea n lanul beta al moleculei de Hb, a acidului glutamic cu v a l i n a , n p o z i i a 6 [55, 79]. A c e a s t s u b s t i t u i e de a m i n o a c i d este p r o p r i e hemoglobinei S (HbS). P r e z e n a acestei h e m o g l e b i n e n e r i t r o c i t e l e b o l n a v u l u i e s t e c a u z a s i m p t o m e l o r bolii. . Principalele simptome : apariia drepanocitelor, ncetinirea VSH, creterea rezistenei osmotice i scderea rezistenei m e canice a eritrocitelor, instalarea trombozelor capilare. Simptomatologiei hematologice se adaug : durerile a b d o m i n a l e , a r t r a l g i i l e , t u l b u r r i l e n e u r o l o g i c e (afazie, c o n v u l s i i , n i s tagmus, modificri pupilare, cecitate pasager sau definitiv, t u l b u r r i de sensibilitate) i r e t i n i e n e (vase sinuoase i m i c r o a n e vrisme). E x a m e n u l hematologic indic o a n e m i e cu caracter h e molitic i forma de secer a eritrocitelor cu apariia sau accen t u a r e a acestui aspect n condiii anoxice.

4.1.3.2.

GALACTOZEMIA

Este o eredopatie metabolic p r i n defect de uridil-transferaz. n mod normal, galactoza de aport provine aproape exclu s i v d i n l a c t o z a l a p t e l u i (70 g % n l a p t e l e d e m a m ; 4 5 4 8 % n laptele de vac). Lactoza este scindat de lactaza pancreatic n tr-o molecul de glucoza i u n a de galactoza, ambele s u b s t a n e f i i n d a b s o r b i t e d e m u c o a s a i n t e s t i n a l [55]. T r e c e r e a g a l a c t o z e i n g l u c o z a ( s i n g u r a p o s i b i l i t a t e de a fi v a l o r i f i c a t d e o r g a n i s m ) a r e loc n ficat p r i n fosforilare, n d o u etape. Cercetrile au artat c activitatea galactozo-l-fosfat-urid i l t r a n s f e r a z e i e s t e n u l n ficat i e r i t r o c i t e . A c u m u l a r e a g a l a c tozo-l-fosfatului n celule a n t r e n e a z p e r t u r b r i ale metabolis m u l u i celular. Deficiena mintal ar fi indus de hipoglicemie. C a t a r a c t a este consecina formrii din galactoza a galactit o l u l u i (dulcitolului), pe o cale metabolic l a t e r a l ( t r a n s f o r m a rea este controlat de aldolaz-reductaz, dulcitolul format nu m a i poate fi metabolizat n continuare) [5 a]. B o a l a s e m a n i f e s t l a c t e v a zile d e l a i n t r o d u c e r e a a l i m e n taiei lactate, cu tulburri digestive (anorexie, vrsturi, diaree) c e n u r s p u n d l a t r a t a m e n t . n a 4-a z i a p a r e i c t e r u l c a r e e v o lueaz progresiv, fr semne de hemoliz, ns cu hepatosplenomegalie. Cataract bilateral zonular i lamelar, uneori n u clear, n dezvoltarea staturo-ponderal i psihomotor se noteaz o n c e t i n i r e s o l d a t ( d a c s u p r a v i e u i e s c ) n f i n a l cu o d e f i c i e n m i n t a l [133]. La analizele de laborator n r e g i s t r m : galactozemie cres c u t p e s t e 1 g%c g l i c e m i e s c z u t u n e o r i p n la 0,10 g%o, p r o b a de ncrcare la galactoza este pozitiv. 205

4.1.3. DEFICIENA M I N T A L A I N E R O R I E R E D I T A R E ALE

4.1.3.1.

METABOLISMULUI

HIDROCARBONATELOR
LA LEUCINA

HIPOGLICEMIILE CU HIPERSENSIBILITATE

A fost d e s c r i s d e C o c h r a n e n 1956. F o r m a i n t e r m e d i a r antreneaz retardare intelectual si tulburri de caracter [56, 79]. 204

4.1.4. DEFICIENA MINTAL N

TULBURRILE

EREDITARE ;

ALE LIPOPROTEINELOR ABETALIPOPROTEINEM1A

lor, e x t e n s i a c o a t e l o r i g e n u n c h i lor). D e g e t e l e snt masive, flectate n form de ghiar, extensia com p l e t fiind i m p o s i b i l . Vocea este rguit i respi raia zgomotoas. B o l n v i i au as pect nanic i snt retardai mintali. E x a m e n u l radiologjg eviden iaz aplazia>!Hnghiului antero-sup e r i o r a l corpufri v e r t e b r e l o r d o r sale (vizibil d i n profil), d n d u - l e a s p e c t e d e p i n t e n e s a u d e crlig. Coastele snt late ca paletele sau r a m e l e . Diafiza oaselor lungi este masiv, lipsete ns distracia Fig. 9. Maladia Hurler faciesul gargoil i c

Este absena congenital a beta-lipoproteinelor. , Tabloul clinic d e b u t e a z n primele s p t m n i de via cu t u l b u r r i digestive (scaune diareice, vrsturi, i n a p e t e n , m e teorism abdominal). Spre vrsta precolar apar tulburrile.neu rologice (ataxie, areflexie osteotendinoas, t r e m u r t u r i cerebeloa s e , m i c r i i n v o l u n t a r e ) , d e f i c i e n m i n t a l . L a a c e s t e a s e adaug manifestrile oculare (scderea acuitii vizuale, ngus tarea c m p u l u i vizual, degenerescent p i g m e n t a r a retinei) i anomalia eritrocitar sau acantocitoz (eritrocitele au forma de arici i au via scurt). v B i o l o g i c se e v i d e n i a z : lipiderrue p l a s m a t i c s c z u t ( s u b 1 g/litru) ; f o s f o l i p i d e m i a i c o l e s t e r o l e m i a (0,200,50 g/l) srrt de a s e m e n e a s c z u t e ; s c d e r e a p n la a b s e n a t o t a l a b e t a - l i p o p r o t e i n e l o r d i n p l a s m , d e m o n s t r a t d e e l e c t r o f o r e z a p e hrtie, n t i m p c e a l f a l i p o p r o t e i n e l e s n t n u m a i d i m i n u a t e ; hipogarfa i hipobetaproteinemie.

metafizar din acondroplazie. Epifizele a p a r u n e o r i u o r d e f o r m a t e , neregulate, fragmentate.

4.1.5. DEFICIENA MINTAL N MUCOPOLIZAHARIDOZE. MUCOLIPIDOZE, LIPIDOZE .".

4.1.5.1. BOALA HURLER

T a b l o u l d e b u t e a z l a v r s t a d e 6 1 8 l u n i [56]. C a r a c t e r i s t i c a c e s t e i boli e s t e d i s m o r f i s m u l g a r g o i l i c . B o l n a v u l a r e u n facies grotesc, grosolan, cu fruntea bombat, r d c i n a nasului tears, n a r i n e lite, buze groase, p r a s p r u i stufos. L i m b a este=volum i n o a s , d i n i i m i c i [55, 79]. T r u n c h i u l e s t e d e f o r m a t , c u - d i a m e t r u l a n t e r o - p o s t e r i o r m r i t i cifoz d o r s o - l o m b a r . A b d o m e n u l are frecvente hernii ombilicale sau inghinale, hepatosplenomegalie. .; A s p e c t u l m e m b r e l o r e s t e c a r a c t e r i s t i c : n d e s a t e " cu> m i c r i a r t i c u l a r e l i m i t a t e (n s p e c i a l a b d u c i a u m e r i l o r i a l d u r i 206

Bazinul este strimt, cu colul f e m u r a l deviat n valg. Dez voltarea corpului este ntrziat, metacarpienii capt aspect de cpn de zahr". Investigaiile paraclinice evideniaz p a t r u anomalii : g r a n u l a i i l e bazofile d i n c i t o p l a s m p o l i n u c l e a r e l o r ; ' c e l u l e l e G a s s e r (limfocite c u v a c u o l e c i t o p l a s m a t i c e c e n trate de un punct ntunecat) ; celule B u h o t m e d u l a r e (plasmocite v a c u o l a t e cu o f o r m a ie n t u n e c a t n f o r m d e b a s t o n a ) ; celulele histiocitare voluminoase cu citoplasm b u r a t de g r a n u l a i i bazofile. Iii urin snt secretate cantiti i m p o r t a n t e de mucopolizah a r i d e acide n d o u fraciuni (condroitin-sulfat B i h e p a r i t i n sulfat).'

4.1.5.2. B O A L A H U N T E R

E s t e o v a r i a n t g e n e t i c a b o l i i H u r l e r . D e b u t e a z c l i n i c la vrsta de 24 ani. Faciesul este grotesc, are micrile articulare l i m i t a t e , cifoza e s t e r a r . F r e c v e n t s u r d i t a t e a e s t e s e m n a l a t , i a r deficitul m i n t a l este de grad debilitate mintal. 207

4.1.5.3. B O A L A S A N F I L I P P O

Este cunoscut i s u b n u m e l e de oligofrenie polidistrofic. A n o m a l i e c r a n i o - f a c i a l d e a s p e c t h u r l e r i a n [1, 56, 79]. I n a c e a s t f o r m cifoza l i p s e t e . S u r d i t a t e a e s t e f r e c v e n t , i a r d e f i c i t u l m i n t a l este profund.

tagmus). Faciesul dismorfic gargoilic este discret. E x a m e n u l ra diologie a r a t o disostoz, de a s e m e n e a , m o d e r a t (craniu m a r e , eaua turceasc larg, deformaie toracic n piept de p o r u m bel", corpurile v e r t e b r a l e i pelvisul displazice, diafizele oaselor l u n g i lite), o s t a g n a r e n cretere a oaselor lungi. Nu exist hepatosplenomegalie i opacified corneene.

4.1.5.4. B O A L A M O R Q U I O

4.1.5.7. M U C O L I P I D O Z A I

Aspectul grotesc al faciesului este moderat. Cercetarea m o bilitii articulaiilor minilor i degetelor a r a t o h i p e r l a x i t a t e i a r cifoza e s t e f o a r t e p r o n u n a t . D i n i i a u a s p e c t p i c h e t a t , c u smal cenuiu. Nanismul apare precoce p e n t r u ca la vrsta de 10 ani, creterea s se opreasc. Hipoacuzia este frecvent. R a diologie se constat platispondilie i apofiza odontoid aplazic [79]. n u r i n s e e l i m i n e x c e s i v m u c o p o l i z a h a r i d e .

4.1.5.5. B O A L A C R A I G - N O R M A N N

Gangliozidoza generalizat debuteaz la natere cu un m a r e p o l i m o r f i s m s i m p t o m a t i c [55]. ntrzierea psihomotorie este n o t a t nainte de vrsta de 6 l u n i , s e a g r a v e a z p r o g r e s i v , fiind p r e z e n t i o h i p o t o n i e m u s c u l a r g e n e r a l i z a t . D i s m o r f i s m u l facial e s t e d e t i p h u r l e r i a n c u macroglosie, gingiile hipertrofiate. Minile snt s c u r t e i groase. Cifoscolioza e s t e e v i d e n t . n 50% d i n c a z u r i s e g s e t e p a t a m u s c u l a r r o i e c i r e i e , n t i m p c e o p a c i f i e r i l e c o r n e e n e a u fost r a r e o r i o b s e r v a t e . C e citatea se instaleaz progresiv i agraveaz retardarea psihomo torie. Radiologie se evideniaz d e f o r m a r e a n form de con a primelor vertebre lombare.

P r i m e l e manifestri a p a r n al doilea sau al treilea an de via i constau n manifestri gargoilice cu m e r s progresiv fr a avea amploarea celor din boala Hurler. F r e c v e n t se constat hepatosplenomegalie i hernii cu localizri diferite. D u p vrsta d e 4 a n i s e c o n s t a t l i m i t a r e a m i c r i l o r a r t i c u l a r e . T a b l o u l cli nic se definitiveaz n j u r u l vrstei de 10 ani, cnd c r e t e r e a n cetinit, deficiena intelectual, ataxia i hipotonia m u s c u l a r d a u c o n t u r u l c l a s i c a l bolii. E x a m e n u l de l a b o r a t o r ofer o serie de e l e m e n t e caracteris tice : l i m f o c i t e p e r i f e r i c e v a c u o l a t e ; c e l u l e m e d u l a r e p a r t i c u l a r e c u v a c u o l e i g r a n u l a i i r e f r i n g e n t e c u c o n t r a s t d e faz. n u r i n se gsete o excreie n o r m a l a m u c o p o l i z a h a r i d e l o r acide ; cantiti crescute de h e x o z a m i n e ce conin u r o m u c i d e ct i a b s e n a s u l f a t i d e l o r i g a n g l i o z i d e l o r .

4.1.5.8.

M U C O L I P I D O Z A II

Are elemente c o m u n e cu boala H u r l e r . Clinic se deceleaz d u p natere semnele luxaiei congenitale a oldului, deformri toracice, hiperplazia gingival. Progresiv tabloul clinic se c o m pleteaz cu ntrzierea psihomotorie profund, nanismul, hepatomegalia, t e g u m e n t e nchise la culoare i cornee clar. R a d i o l o g i e : m o d i f i c r i g r a v e d e d i s o s t o z m u l t i p l [26].

4.1.5.6. S U L F A T I D O Z A JUVENIL T I P A U S T I N

4 .1.5.9.

MUCOLIPIDOZA

Atrage atenia de la natere lentoarea n dezvoltarea psiho m o t o r i e [1, 55, 79]. P e m s u r a c r e t e r i i n v r s t a t u l b u r r i l e n e u rologice iau a m p l o a r e (spasticitate, t r e m u r t u r i , mioclonii, nis208

D e b u t u l c l i n i c a r e loc d u p v r s t a d e 2 a n i c n d s e n o t e a z n a n i s m , l i m i t a r e a m o b i l i t i i a r t i c u l a r e , g t s c u r t , scolioz, d i s 209

plazia oldului. Faciesul gargoilic exist, d a r cu t r s t u r i terse. Deficiena mintal este moderat, dar ea se accentueaz progre siv [56]. R a d i o l o g i e se e v i d e n i a z m o d i f i c r i d i s p l a z i c e pelvirje i v e r t e b r a l e . E x a m e n u l de laborator arat leucocite periferice n o r m a l e ; c e l u l e v a c u o l i z a t e a l e m d u v e i osoase ( s t o c a r e d e g l i c o l i p i d e ) i mucopolizaharidurie normal.

4.1.5.13. B O A L A NIEMANN-PICK

4.1.5.10. F U C O Z I D O Z A

P r i m e l e s e m n e apar n p r i m u l an de via i constau n n trzierea psihomotorie, spasticitate, tremor, facies gargoilic t e r s [56]. E v o l u i e cu a g r a v a r e p r o g r e s i v i m o a r t e la v i r s t a Ce 46 ani.

4.1.5.11.

MANOZIDOZA

D e b u t u l clinic s e c a r a c t e r i z e a z p r i n h e p a t o s p l e n o m e g a l i e , hipotonie muscular precoce, hiperreflexie, dezvoltare psihomo torie lent, n t i m p ce manifestrile gargoilice se contureaz n cel d e - a l 2-lea a n d e v i a .

Simptomatologia debuteaz n primele luni de via cu agra varea strii generale, t u l b u r r i digestive (anorexie, vrsturi, diaree), creterea n volum a a b d o m e n u l u i datorit hepatosplen o m e g a l i e i [79], t r a n s p i r a i i p r o f u z e , p i g m e n t a r e a t e g u m e n t e l o r i uneori i a mucoaselor. Ganglionii limfatici snt m o d e r a t m rii de v o l u m i t u l b u r r i respiratorii (tuse, dispnee) snt n o t a t e frecvent. Tulburrile neuropsihice au un caracter de progresivitate notnd de la hipotonie m u s c u l a r la abolirea motilitii p r e c u m i deficien m i n t a l c a r e atinge g r a d u l de idioie. E x a m e n u l oftalmologie evideniaz : scderea acuitii vizuale p n l a c e c i t a t e , n i s t a g m u s n 2/3 d i n c a z u r i , h a l o u c e n u i u i p a t m a c u l a r r o i e - c i r e i e c e n t r a l (ca n T a y - S a c h s , d a r fr atrofia n e r v u l u i optic i a fibrelor nervoase), a m a u r o z a de tip central. De a s e m e n e a se constat o d i m i n u a r e progresiv a a u zului ce poate evolua spre surditate. R a d i o l o g i e : a s p e c t de o s t e o p o r o z [79]. E E G care iniial are un aspect normal, se deterioreaz prin apariia de bufeuri de unde lente i vrf-und. I n v e s t i g a i i l e d e l a b o r a t o r e v i d e n i a z : fosfataze a c i d e n o r m a l e (spre d e o s e b i r e de boala G a u c h e r ) ; lipidemie m o d e r a t cres c u t pe socoteala colesterolului, fosfolipidelor i trigliceridelor. H e m o l e u c o g r a m a indic : anemie, leucocitoz m o d e r a t uneori cu limfocite vacuolizate. In p u n c t a t u l m e d u l a r a p a r celule N i e m a n n - P i c k (celule r e t i c u l a r e d e 2 0 9 0 m i c r o n i , 2-3 n u c l e i , citoplasm s p u m o a s prin a c u m u l a r e de lipide).

4.1.5.12. BOALA GAUCHER

4.1.5.14. IDIOIA

AMAUROTIC

INFANTILA

(BOALA TAY-SACHS)

C e r e b r o z i d o z a s a u l i p i d o z a cu c e r e b r o z i d e a fost d e s c r i s de C h . E. G a u c h e r n 1822 [65]. D i n t r e cele trei tipuri d e s c r i s e amintim : forma s u g a r u l u i , n c a r e t u l b u r r i l e a p a r p r e c o c e , fiind m a r c a t e d e o p r i r e a c r e t e r i i s t a t u r a l e , Splenomegalie i s e m n e n e u r o l o g i c e (somnolen, ipt slab, o p i s t o t o n u s , s p a s t i c i t a t e , tul b u r r i r e s p i r a t o r i i grave) i e v o l u i e spre m o a r t e ; forma juvenil a r e o e v o l u i e t r e n a n t n c a r e s e m n e l e n e u r o l o g i c e s u r v i n progresiv i c o n s t a u n c o n v u l s i i , d e t e r i o r a r e

E s t e o e r e d o p a t i e m e t a b o l i c ce d e b u t e a z la v r s t a m i c i a r e o e v o l u i e l e t a l n t r e 2 4 a n i [65].

4.1.5.15. IDIOIA AMAUROTIC JUVENILA S A U BOALA BATTEN-MAYOU)

(BOALA SPIELMAYER-VOGT,

mintal, alterri E E G [1, 56, 82].

210

P r i m e l e s e m n e a p a r l a v r s t a d e 58 a n i i c o n s t a u n t u l burri oculare (scderea acuitii vizuale, pn la cecitate com211

p l e t ) . S i m p t o m e n e u r o l o g i c e (crize c o n v u l s i v e , s i m p t o m e e x t r a piramidale cu rigiditate de atitudine, pierderea micrilor automatice, redoare ce ngreuneaz mersul, ulterior simptome cerebeloase, tulburri de echilibru, rareori mioclonii, atetoz, spasme de torsiune) i t u l b u r r i psihice (regresiune m i n t a l p n l a d e m e n ) [82].

4.1.5.16. S I N D R O M U L R E F S U M

g u m e n t e l e p a l i d e i reci, a b d o m e n m r i t c a v o l u m , M II h e r n i e o m b i l i c a l , m e m b r e l e i n f e r i o a r e s c u r t e . S u g a r u l se aLL. z=me nteaz dificil, p r e z i n t c o n s t i p a i e r e b e l , b r a d i c a r d i e , este 1> np a i se dezvolt ncet intelectual. Diagnosticul pozitiv se pune p r i n evi denierea radiografic a ntrzierii apariiei nucleilor d r 0 s ificare ( f e m u r a l i n f e r i o r , t i b i a l s u p e r i o r i c u b o i d i a n ) i m a i a=__les a disg e n e z e i e p i f i z a r e . C o l e s t e r o l e m i a e s t e ceva mai crescu^; , iar io d u l l e g a t p r o t e i c ( P B I ) i i o d u l e x c i t a b i l prin butanolC ^ B E I ) p r e zint valori sczute n m i x e d e m u l congenital.

n i l o r i p i c i o a r e l o r i ceafa, m a c r o g l o s i e , gur interdes=chLs, t e

E s t e o e r e d o p a t i e a s i s t e m u l u i n e r v o s [140] p r i n t r - u n d e f e c t de d e g r a d a r e exogen al acidului fitonic pn la bioxid de carbor.. m e c a n i s m c e a r p u t e a i n t e r f e r a c u f u n c i a v i t a m i n e l o r l i posolubile. Primele semne snt notate n perioada de 4 8 ani, e l e a v n d o p r o g r e s i u n e l e n t [49]. T u l b u r r i l e a u d i t i v e ( s u r d i tate), cele optice (hemeralopie, p i g m e n t a r e retiniana), n e u r o l o gice, ( c e r e b e l o a s e , a t a x i e , d i s p a r i i a r e f l e x e l o r m i o t a t i c e ) , p s i h i c e ( d e g r a d a r e i n t e l e c t u a l ) i c u t a n a t e (ichtioz) d e f i n e s c t a b l o u l c l i n i c a l a c e s t u i s i n d r o m [132].

4.1.6.2. D I S T R O F I A E N D E M I C A T I R E O P A T A ( D E T )

T e r m e n u l D E T a fost p r o p u s d e M i l c u n 1949 i p ^ ^ r e e i z e a z caracterul complex al procesului distrofic a ntregului -organism existent n stare endemic realizat n p r i m u l rnd prin tul burri morfofuncionale ale tiroidei. F o r m a n e u r o p a t se caracterizeaz prin leziuni ive=rse n ntreg organismul, pe primul plan situndu-se l e z i u n i l ^ ^ S .N.C. ; este forma embriofetal. Cretinismul endemic este dup Means n e u r dis-trofia, cea m a i i m p o r t a n t existent n t r - o zon endemic. Trsturile principale dup Milcu snt : ntrzierea n dezvoltarea somatic, ajungnd w n e o r i la nanism ; n t r z i e r e n d e z v o l t a r e a m i n t a l ; surditatea sever de tip c e n t r a l ; stricta localizare geografic.

4.1.6. D E F I C I E N T A MINTAL I N TULBURRI A L E METABOLISMULUI IODULUI

4.1 .6.1.

HIPOTIROiDISMUL CONGENITAL

D u p Milcu, forma cea m a i grav este r e p r e z e n t a t d e m i x e d e m u l congenital, n care lezarea p a r e n c h i m u l u i tiroidian se instaleaz n perioada fetala. D e cele m a i m u l t e ori s i m p t o m e l e p a t o g n o m o n i c e ale m i x e d e m u l u i congenital se c o n t u r e a z n t r e a Il-a i a X X I V - a l u n . Absena simptomelor n perioada neonatal poate fi explicat prin impregnarea organismului copilului cu h o r m o n i tiroidieni de origine matern. n t r e simptomele care atrag atenia asupra mixedemului a m i n t i m : ntrzierea n cretere statural, infiltraia t e g u m e n telor care intereseaz m a i ales regiunea periorbital, dosul mi212

4.1.7. DEFICIENA MINTAL IN D E G E N E R E S C E N T HEPATOLENTICULAR

B o a l a a fost d e s c r i s n 1912 de W i l s o n i este m o z c u p r i c n c a r e s e asociaz, n g r a d e v a r i a b i l e [ 5 s i m p t o m e h e p a t i c e (icter, h e p a t o m e g a l i e moder; splenomegalie, s e m n e de h i p e r t e n s i u n e portal) ;

tezauris_ 133] : 3t_ d u r .

213

 simptome neurologice de t i p extrapiramidal (tremurtur intenio nal, akinezie, spasm de torsiune, m i cri coreoatetozice, convulsii, m e r s n e sigur, e x p r e s i a feei c a r a c t e r i s t i c , d i sartrie) ; t u l b u r r i p s i h i c e (cu c o n s e c i n e a s u p r a activitii colare, t u l b u r r i de atenie, r e t a r d a r e psihic) ; s i m p t o m e o c u l a r e (inel v e r d e pericornean Keyser-Fleischer, caracte ristic datorat tezaurizrii cuprice, cata r a c t a n floare de t u r n e s o l " ) ; s i m p t o m e r e n a l e (de t i p t u b u l o patie covplex, cu hiperaminoacidurie implicnd majoritatea aminoacizilor, cu p r e d o m i n e n a n e t a t r e o n i n e i i cistinei la care se pot a d u g a glicozurie, proteinurie) ; t u l b u r r i b i o c h i m i c e : c e r e b r o p l a s m i n a (n = 2 5 5 0 mg %) s c a d e s u b 5 m g % ; c u p r e m i a (n = 100 u g / % ) s c z u t la 4 0 8 0 u g % ; c u p r u l t i s u l a r c r e s c u t , fcsfataze a l c a l i n e u o r c r e s c u t e .

Capul este mic, d i a m e t r u l a n t e r o posterior este micorat i occiput plat (brahicefalie). Faciesul este r o t u n d aplatizat, cu a b sena a p r o a p e c o m p l e t a p o m e i l o r i ri d i c a t u r i l o r o r b i t a r e . R o e a a o b r a j i l o r i a vrfului nasului i d aspectul de fa de clown". Hipertelorismul, fantele palpebrale oblice n sus i n afar, epicantusul, n a s u l t u r t i t , r e a l i z e a z f a c i e s u l t i p i c al m o n g o Fig. 11. Dismorlianului. Dintre celelalte elemente care fia mongolian. mai pot fi ntlnite la e x a m e n u l e x t r e m i t i i cefalice s n t g u r a m i c , c u f i s u r i c o m i s u r a l e , p e r m a n e n t ntredeschis, cu macroglosie, dinii n e r e g u l a t implantai, ca riai, i n e g a l i , u r e c h i l e m i c i , n e l o b u l a t e , a s i m e t r i c e . D e c e l e m a i m u l t e ori g t u l e s t e s c u r t , c a p u l p r n d i m p l a n t a t n t o r a c e l e care este lrgit la baz, cu lordoz n poziie eznd. P e r e t e l e a b d o m i n a l a r e d e s e o r i o d i a s t a z a d r e p i l o r i h e r n i e ombilical frecvent. E x a m i n a r e a e x t r e m i t i l o r c o n s t a t : m i n i l e mici, s c u r t e , late, cu degetele divergente, dnd impresia c snt de aceeai lungime, cu excepia policelui i degetului m i c foarte scurt, s u b i a t i i n c u r b a t . In p a l m , p r i n f u z i u n e a plicii mijlocii i a celei i n f e r i o a r e se f o r m e a z o p l i c p a l m a r t r a n s v e r s a l u n i c linia C r o o k s h a n k sau plic s i m i a n paralel cu linia r d c i nilor celor p a t r u degete. Aceast linie este p r e z e n t la 6 8 % din LV .ongolieni fa de 1% la n o r m a l i . Dermatoglifele minii snt caracteristice : configuraie de tip bucl pe pulpele digitale este remarcabil, distribuia buclelor radiale pe degetul al IV-lea i al V-lea nu este similar n o r m a lului. D e a s e m e n e a l a b a z a d e g e t u l u i a l I I I - l e a i a l I V - l e a e x i s t a p r o a p e n t o t d e a u n a o b u c l n o r m a l . T r i r a d i u s u l (t', t " ) e s t e n poziie c e n t r a l ; u n g h i u l f o r m a t ce pleac de la t r i r a d i u s u r i l e LI i t, pe de o p a r t e i de la d i t pe de a l t p a r t e , e s t e a p r o a p e de 80 (45 la n o r m a l ) . Picioarele de a s e m e n e a au cteva elemente distincte : snt s c u r t e , c u d e g e t e m i c i , h a l u c e l e e s t e d i v e r g e n t , fiind s e p a r a t d e .! II-lea deget p r i n t r - u n spaiu larg i profund care se c o n t i n u ;)e p l a n t c u u n a n c a r a c t e r i s t i c . T e g u m e n t e l e i fanerele au modificri caracteristice : snt u s c a t e , a s p r e , r e c i l a e x t r e m i t i , p r u l e s t e a s p r u , friabil. 215

4.1.8. DEFICIENA MINTAL N C R O M O Z O M O P A T I I

4 . 1 . 8 . 1 . ABERAII A U T O Z O M A L E

4.1.8.1.1. B O A L A

L A N G D O N-D O W N

A fost d e s c r i s n a n u l 1866 d e J . A . L a n g d o n i H . D o w n i se caracterizeaz p r i n triada : dismorfie particular, ntrziere m i n t a l i a b e r a i e c r o m o z o m a l ( a u t o z o m a l ) n u m e r i c [56, 100, 106, 178]. Caracteristici somatice. Dismorfia este att de tipic, nct a d e t e r m i n a t p e M a r f a n s a f i r m e c d a c a i v z u t u n astfel d e c o p i l i-ai v z u t p e t o i s a u c m o n g o l i a n u l s e a m n m a i b i n e c u u n alt m o n g o l i a n d e c t c u p r o p r i u l s u f r a t e . 214

Tabloul psihopatologic e s t e d o m i n a t de d e f i c i e n a m i n t a l , care este al doilea s i m p t o m clinic d i n triad, aceasta a t i n g n d un grad variabil, de la debilitate m i n t a l la idioie. D e z v o l t a r e a psihomotorie pe etape este ntrziat. Mongolianul este lent, apatic, pasiv, st ore n t r e g i n aceeai poziie sau se mic m o n o t o n [120]. Instabilitatea psihomotorie este important. Copilul poate trece de la docilitate la aciuni de auto i heteroagresivitate. A t e n i a este labil, la t o a t e vrstele n g r e u n n d educaia. C o m prehensiunea este redus, memoria mecanic i limbajul apare trziu. Vocea este rguit, monoton. Nu reuete s nvee s scrie, i a r d e s e n u l r m n e r u d i m e n t a r i i n e s t e t i c . Gesticulaia rmne muli ani principalul mod de exprimare, mimetismul fiind r e m a r c a b i l . S e n s i b i l i t a t e a p e n t r u m u z i c i d a n s e s t e r e c u noscut, dar fr a deveni vreodat interpret. Aberaia cromozomal e s t e cea d e - a t r e i a t r s t u r c a r a c t e r i s t i c a bolii. B o a l a D o w n e s t e p r i m a a b e r a i e a u t o z o m a l n u meric, individualizat de Turpin, Lejeune, Lafourcade i G a u t i e r n a n u l 1959. N u m e l e de trisomie 21 este dat de prezena s u p r a n u m e r a r a unui extracromozom acrocentric mic, aparinnd grupei 6 ( g r u p c u cei m a i m i c i c r o m o z o m i ) , f i i n d d o v e d i t a f i u n c r o m o zom 21. Mecanismul trisomiei este nedisjuncia perechii 21 n cursul meiozei. F e c u n d a r e a u n u i gamet disomic ( n + l = 24 cro mozomi) de ctre un gamet monosomic n o r m a l (n = 23 de cromo zomi) va fi u r m a t de f o r m a r e a u n u i zigot t r i z o m i c (2 n +1 = 47 de cromozomi). Examinrile paraclinice o f e r m o d i f i c r i b i o c h i m i c e i h e matologice : hipercolesterolemie, hiperlipoproteinemie, hipoproteinemie, hipocalcemie, fosfataza alcalin crescut, fosfataza acid leucocitar crescut, t r a n s a m i n a z a glutamic-oxal-aceticeritrocitar crescut. Referitor la relaia n t r e leucemie i trisomia 21, se constat c este de 20 de ori m a i f r e c v e n t la m o n g o l i e n i dect la p o p u laia m a r t o r . Examenul radiologie i n d i c semnul cel mai constant i a n u m e : s c u r t i m e a i c o n c a v i t a t e a celei de a I l - a f a l a n g e a d e g e t u l u i a l V-lea, d e u n d e r e z u l t c o n c a v i t a t e a c a r a c t e r i s t i c a acestui deget. De asemenea, m a t u r a r e a osoas este, n general, ntrziat. 216

4.1.8.1.2.

SINDROMUL

EDWARDS

(Trisomia 18)

Tabloul clinic este caracteristic : distrofie p r e n a t a l , u r e c h i m a l f o r m a t e , jos i m p l a n t a t e , m i c r o g n a i e , b o a l p a l a t i n n g u s t , d e g e t e s u p r a p u s e (al I I - l e a p e a l I I I - l e a ) , 6 s a u m a i m u l t e a r c u r i d i g i t a l e , deficit m i n t a l , m u s c u l a t u r h i p e r t o n [47].

n 5080% din cazuri exist : occiputul proeminent, h a l u x scurt i dorsoflectat, s t e r n scurt, pelvis mic, limitarea abducje oldului, sufluri cardiace, hernie inghinal sau ombilical. Se p o a t e asocia : cap t u r t i t transversal, a n o m a l i i oculare e x t e r n e (ptoz, e p i c a n t u s , s t r a b i s m ) , c r e a s t s i m i a n , h i p o p l a z i a unghiilor de la mn, deviaia radial sau cubital a minii, picior e c v i n - v a r u s , p t e r i g i u m colii [56, 39].
4.1.8.1.3. SINDROMUL PTAU (Trisomia 13)

Clinic se constat : microcefalie, buz de i e p u r e cu sau fr palatoschizis, u r e c h i malformate, plic p a l m a r mic, d e r m a t o glife o r i z o n t a l e c a r a c t e r i s t i c e , u n g h i i l e d e g e t e l o r m i n i i s n t 217

lungi, s t r m b e i h i p e r c o n v e x e . Se ntlnesc de a s e m e n e a : con vulsii, d e f e c t e o c u l a r e ( m i c r o f t a l m i e , c o l o b o m a ) o p a c i t i c o r neene, cataract, hipoplazia nervului optic, anoftalmie). S t a t u r a este mic, iar deficitul m i n t a l este grav. 4.1.3.1.4. MONOSOMIA A U T O S O M A L A (Antimongoiismul)

4.1.8.1.9.

DELEIA BRAULUI LUNG C R O M O Z O M U L U I 21

AL Fantele

Copilul a r e o s t a t u r mic i un deficit intelectual. p a l p e b r a l e snt oblice, iar u r e c h e a e x t e r n m a l f o r m a t . 4.1.8.1.10. S I N D R O M U L S C H M I D T-F R A C C A R F a c i e s u l p r e z i n t h i p e r t e l o r i s m cu u o a r nhliritati telor p a l p e b r a l e . Alte m a l f o r m a i i : coloboma irisului .!a. I n t e l e c t u l e s t e n t r z i a t . 4.1.8.1.11. RING CROMOZOMUL D
n

A fost d e s c r i s d e L e j e u n e n 1964 s u b f o r m a u n u i m o z a i c i i : . C l i n i c b o l n a v u l p r e z i n t u n facies g r o s o l a n , ( n a s u l m a r e , g r o s i p r o e m i n e n t , f a n t e l e p a l p e b r a l e oblice, n jos i n a f a r , micro i retrognaie, urechile m a r i i asimetrice). Bazinul este ngust. M u s c u l a t u r a este hipoton, iar deficitul m i n t a l este sever. 4.1.8.1.5. SINDROMUL L E J E U N E (cri d u chat", cat-cry")

O a fan , atrezie

C l i n i c s e d e t a e a z p r i n d i s m o r f i s m p a r t i c u l a r (facies r o t u n d lunar, microcefalie. hipertelorism, fante palpebrale nclinate n jos, e p i c a n t u s i u r e c h i jos i m p l a n t a t e , s t r a b i s m d i v e r g e n t ) . P o n d e r o s t a t u r a l este ntrziat. I n t e l e c t u a l se nregistreaz o r e t a r ciare p r o f u n d - [ 9 0 ] . Caracteristic : iptul emis p r i n hipoplazia supraglotic cu laringo-malacie. Malformaii congenitale ale inimii. 4.1.8.1.6. DELEIA BRAULUI SCURT C R O M O Z O M U L U I 4 (4p) AL

A n o m a l i a se e x p r i m c l i n i c p r i n a b s e n a d e g e t u l u i trziere m i n t a l i alte malformaii.

arp

4.1.8.2. ABERAII G O N O Z O M A L E 4.1.8.2.1. SINDROMUL TURNER

Tabloul clinic d o m i n a t de s t a t u r mic, ntrziere m i n t a l , microcefalie, hipertelorism, oblicitatea fantei palpebrale, nas n f o r m d e cioc, p t o z , n a n i s m . 4.1.8.1.7. DELEIA BRAULUI LUNG C R O M O Z O M U L U I 1 8 (18q) AL

Tabloul clinic d e b u t e a z de la n a t e r e p r i n nanism, dismor:ie (fa r o t u n d , h i p e r t e l o r i s m , e p i c a n t u s , p t o z pal _ p e b r a l , u r e c h i l a t e i jos i m p l a n t a t e , m i c r o g n a i e i b o l t palal in o g i val), r e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e i l i m f o e d e m c o n g e n i t a l c ^ 1 e x t r e m i t i l o r [39]. S e m n e l e r a d i o l o g i c e d e v i n e v i d e n t e d u p 7 ani i a n u m e : f o r m a d e n i c o v a l a p l a t o u l u i t i b i a l i n t e r n , r; i r p f a c j a t r a m e i osoase ; h i p o p l a z i a p r i m e i v e r t e b r e c e r v i c a l e i scolioza s a u cifoscolioza ; n t r z i e r e a m a t u r a i e i o s o a s e [107, 154] Disgenezia gonadal este definitorie p e n t r u d i a g n o s ^ s t i c , m a n i f e s t a t p r i n a b s e n a s a u a s p e c t u l r u d i m e n t a r al n v a i 'plnr in d u c e a m e n o r e e p r i m a r i s t e r i l i t a t e . L a p u b e r t a t e : labii THe r m n i n f a n t i l e , u t e r u l e s t e m i c , atrofie, p i l o z i t a t e a p u b i a n ^ S a x i l a r redus, snii insuficient dezvoltai. I n 80% din cazuri c r o m a t i n a sexual este n e g a t i \ g s . Cariotipul este 45 X (compliment X0 al garniturii c r o m o z o m ^ = d e ) . 4.1.8.2.2. SINDROMUL P S E U D O-T U R N E R

A fost d e s c r i s d e G r o u c h y n 1964. B o l n a v u l e s t e d e s t a t u r mic. cu ntrziere m i n t a l grav. C a n a l u l auricular este hipoplazic i antehelixul este proeminent. Degetele snt lungi i conice, i a r c o a p s e l e n h i p e r a b d u c i e . 4.1.8.1.8. DELEIA BRAULUI SCURT C R O M O Z O M U L U I 1 8 (18p) AL

T a b l o u l clinic e s t e d e t e r m i n a t d e a s p e c t u l facial ( h i p e r t e l o r i s m , s t r a b i s m , u r e c h i m a r i , g r o a s e , jos i m p l a n t a t e , m i c r o g n a i a , nas turtit), cruia i se adaug r e t a r d a r e mintal grav. 218

M o r f o l o g i a e s t e a p r o a p e i d e n t i c c u a bolii Turnee:: c l a s i c e , cu deosebirea c se refer la un individ de sex n = n a s c u l i n [56, 39, 107]. 219

N a n i s m u l este totui m a i p u i n evident ca la femeile cu c o n s t i t u i e XO. Dismorfia este ns caracteristic. Bolnavul p r e z i n t p t e r i g i u m colii m a i b i n e v i z i b i l d i n s p a t e , g t u l e s t e s c u r t . P r u l a s p r u , jos i m p l a n t a t . S t r a b i s m , b l e f a r o p t o z i s , h i p e r t e l o r i s m e p i cantul intern, fant antimongolian, implantarea joas a urechi lor, b o l t p a l a t i n ogival, r e t r o g n a i e , g u r a t r i u n g h i u l a r c u comisuri coborte (gur de pete"). D e f i c i e n a m i n t a l e s t e m a i f r e c v e n t c a n T u r n e r clasic. Insuficiena gonadal evident la p u b e r t a t e , penis mic, scro tul p u i n dezvoltat, testiculele mici, criptorhidie frecvent.
4.1.8.2.3. BOALA KLINEFELTER

t extremiti. Cteodat pot a p a r e glioame ale nervilor acustic sau optic. Se m a i pot semnala crize epileptice si un p r o c e n t de .10% de d e f i c i e n m i n t a l . [97, 56].

4.1.9.2. S C L E R O Z A TUBEROAS B O U R N E V I L L E

A fost d e s c r i s n 1942 [39] i se m a n i f e s t n c o p i l r i e p r i n talie nalt, deficien mintal, testicule mici i u n e o r i incom plet m i g r a t e n scrot. La p u b e r t a t e : talia este superioar mediei din populaie, umerii snt nguti i oldurile late de tip feminin. Pilozitatea este redus i m u s c u l a t u r a slab dezvoltat. Or ganele genitale : penis mic, hipospadias, testiculele mici, potena sexual redus, erecia spontan i poluia absent. D.M. atinge g r a d e variabile. Cromatina sexual este prezent n nucleii celulelor m u coasei b u c a l e ( t e s t B a r r p o z i t i v , a s e m n t o r s e x u l u i f e m i n i n ) . C a r i o t i p u l m a j o r i t i i b o l n a v i l o r e s t e 47, X X Y . E x i s t n s o m a r e varietate. Testiculul Klinefelterian reprezint trstura caracteristic a t u t u r o r cazurilor (cromatin : pozitive sau ne gative). Modificrile h o r m o n a l e i enzimatice c o n s t a n t e snt creterea gonadotrofinelor i scderea 17 cetosteroizilor n urin.

Se manifest prin deficien m i n t a l , e p i l e p s i e , calcifieri i n t r a c r a niene, a d e n o a m e sebacee plasate n tr-o dispoziie caracteristic la nive l u l feei, n j u r u l n a s u l u i f o r m n d f l u t u r e l e lui P r i n g l e i f a come retiniene. Se mai descriu i alte manifes t r i ca modificri ale culorii pielii (plci cromatice) i u n e l e t u m o r i cardiace, p u l m o n a r e sau renale. Deficiena m i n t a l este variabil de la grad uor la forma profund.

4.1.9.3. A N G I O M A T O Z A E N C E F A L O TRIGEMINALA STURGE-WEBER

4.1.9. DEFICIENA MINTALA IN DISPLAZII NEUROECTODERMALE

S i n d r o m u l a fost descris n a n u l 1879 d e c t r e S t u r g e , r e l u a t i c o m p l e t a t u l t e r i o r d e W e b e r (1922) [49]. Tabloul clinic este p r e d o m i n a t de manifestri angiomatoase c u l o c a l i z a r e c u t a n a t i c e r e b r a l [132]. A n g i o m a t o z a c u t a n a t este p r e z e n t d e l a n a t e r e , s u b f o r m a u n o r a n g i o a m e a l e feei d e n u m i t e n a e v u s f l a m m e n s vasculosus" de culoare rou nchis, plane, de cele m a i m u l t e ori n teritoriul de distribuire a n e r v u l u i t r i g e m e n . M a i pot apare i mici pete telangiectazice. Angiomatoza cutanat este d a t o r a t ectaziilor capilare, d e t e r m i n a t e de lipsa congeni t a l , d e r e z i s t e n a p e r e t e l u i v a s c u l a r [77]. A n g i o m a t o z a c e r e b r a l stana cerebral i pe meninge. u n i l a t e r a l n sub

4.1.9.1. N E U R O F I B R O M A T O Z A V O N R E C K L I N G H A U S E N

Boala se manifest prin apariia i dezvoltarea de fibroame cutanate i fibroadenoame subcutanate molusculare, nevi mul t i p l i ( c u l o a r e a l a p t e l u i d e cafea) d i s e m i n a i , n s p e c i a l , p e t r u n c h i 220

Clinic se manifest p r i n : crize epileptice, accese migren o a s e , afazie, h e m i p a r e z e , m o n o s a u h e m i p l e g i i , o l i g o f r e n i e [55]. 221

M a n i f e s t r i o c u l a r e : angiom a l coroidei, glaucom congenital, angiom conjunctival, hemianopsie. R a d i o g r a f i i l e c r a n i e n e evideniaz existena u n o r calcificri i n t r a c r a n i e n e s u b f o r m d e s t r i a i i c e r e b r i f o r m e " , s e m n n d c u n i t e linii g i r i f o r m e c a r e u r m r e s c c i r c u m voluiunile cerebrale, m a i frecvente n lobul occipital. Angiografia cerebral poate a r t a p r e z e n a i localizarea a n g i o m u l u i cerebral. P E G i E E G p u n n eviden s e m n e indirecte de atrofie sau suferin cerebral.

4.1.10. DEFICIENA MINTAL N A N O M A L I I CRANIENE TRANSMISE GENETIC

4.1.10.1.

MICROCEFALIA

4.1.9.4.

SINDROMUL-KLIPPEL-TRENAUNAY

Se manifest de la natere, prin reducerea perimetrului cranian n care i creierul r m n e foarte mic, uniform sub d e z v o l t a t i s i m e t r i c [101, 56, 133]. T a b l o u l c l i n i c e s t e cel a l u n e i r e t a r d r i p s i h o m o t o r i i d e grade variabile. Uneori pot fi ntlnite t u l b u r r i de tip paretic, leziuni de nervi cranieni, manifestri epileptice.

A fost d e s c r i s d e c t r e M . K l i p p e l i P . T r e n a u n a y n a n u l 1900, n g r u p u l f o c o m a t o z e l o r [1, 54, 5 6 , 1 3 2 ] . Tabloul clinic n m n u n c h e a z c o n s t a n t : a n g i o m superficial cranio-facial, varice ale m e m b r e l o r i macromelie. A n g i o m a t o z a c o n g e n i t a l , c u localizare craniofacial, c a r e e s t e m a i m u l t v e n o a s d e c t a r t e r i a l . U n e o r i a p a r angioame cu localizare cerebral, r e s ponsabile de manifestrile neurologice (tulburri neurovegetative, sudoraie abundent, ntrziere n dezvoltarea psihic). A n g i o m a t o z a congeni tal p r o f u n d a membrelor, sub form de varice, anevrisme cavernoase sau h e m a n g i o a m e localizate de obicei n u m a i la u n u l din m e m b r e . Cea m a i frecvent localizare este la m e m b r e l e in f e r i o a r e i aici m a i a l e s p e t r a i e c t u l v e nei poplitee. M a c r o m e l i e localizat l a m e m brul afectat de procesul angiomatos i este d a t o r a t hipertrofiei n l u n g i m e a oaselor lungi. Datorit inegalitii m e m b r e l o r inferioare, a p a r t u l b u r r i de m e r s i n s t a i o n a r e .
, , .. . , ,. ,

4.1.10.2. H I D R O C E F A U A S e p r o d u c e p r i n a c u m u l a r e a n e x c e s d e L.C.R. i c r e t e r e a c o n s e c u t i v a p r e s i u n i i n s i s t e m u l v e n t r i c u l a r c e r e b r a l [155]. Cele mai frecvente forme snt : h i d r o c e f a l i a ocluziv, p r o d u s p r i n bloc r.. a c i r c u l a i e i L.C.R. d a t o r i t u n o r o b s t a c o l e l a n i v e l u l g u r i i M o n r o .

Fig. 15. Nevi, varice i hipertrofia membrului iriferior sting n sin-

dramul KlippelTrenaunay. 222

F l e b o g r a f i a evideniaz staza venoas existent deasupra obstacolului. 223

a a p e d u c t u l u i lui Sylvius sau a g u r i i M a g e n d i e . Obstacolul se poate p r o d u c e p r i n procese patologice exogene i p r i n lipsa de d e z v o l t a r e ( a t r e z i e ) a orificiilor. h i d r o c e f a l i a a r e s o r b t i v produs prin m p i e d i c a r e a r e s o r b i e i L.C.R. l a n i v e l u l v i l o z i t i l o r a r a h n o i d i e n e . T a b l o u l clinic este d o m i n a t d e m r i r e a p e r i m e t r u l u i c r a n i a n , f r u n t e a b o m b a t , fontanelele largi, s u t u r i l e d e h i s c e n t e , ochii n apus de soare, strabism. Pe p l a n neurologic se p o t c o n s t a t a : deficite m o t o r i i varia bile, crize epileptice i r e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e de g r a d e diferite.

nian, care a g r a v e a z exoftalmia, s t r a b i s m u l i n final atrofia nervului optic pn la cecitate. U n e o r i a p a r convulsii ce pot avea u n efect n e f a v o r a b i l a s u p r a d e z v o l t r i i i n t e l e c t u a l e .
4.1.10.3.4. SINDROMUL A P E R T (ACROCEFALOSINDACT1LIA)

4.1.10.3.

CRANIOSTENOZELE

Aspectul cranio-facial este d e t e r m i n a t de sinostozarea p r e m a t u r a s u t u r i l o r i hipoplazia n e r e g u l a t a e t a j u l u i mijlo c i u [34]. O r b i t e l e s n t n d e p r t a t e i o r i e n t a t e o b l i c n jos. C r a niul are form de t u r n . Nasul m a r e i coroiat (papagal). Bolta p a l a t i n ogival. La a s p e c t u l facial se asociaz sindactilia, polid a c t i l a , l i r e a d e g e t u l u i m a r e i d e f i c i e n a m i n t a l , (n g e n e r a l cu indice redus), anomalii oculare (cataract, atrofie optic, nistagmus).
4.1.10.3.5. SINDROMUL CARPElNTER

Constau din nchiderea p r e m a t u r a uneia sau m a i multor s u t u r i c r a n i e n e i au ca efecte d e f o r m r i ale craniului, t u l b u r r i cerebrale i oculare. Factorii d e t e r m i n a n i necunoscui acio n e a z n v i a a e m b r i o n a r [1]. Sinostoza unei suturi antreneaz ncetarea creterii i dispa riiei e s u t u l u i fibros la nivelul respectiv i apariia u n e i defor mri a craniului (prin creterea compensatoare a suturilor r mase libere). 4 .1.10.3.1. SCAFOCEFALIA

S e c a r a c t e r i z e a z p r i n a c r o c e f a l i e , facies p a r t i c u l a r ( h i p o p l a z i a e t a j u l u i m i j l o c i u a l feei, d e p l a s a r e a l a t e r a l a c a n t u l u i i n t e r n ) , polidactilie, sindactilie, obezitate, deficit m i n t a l , h i p o genitalism i nanism inconstant.

4.1.10.3.6. SINDROMUL GREIG

Se realizeaz p r i n nchiderea p r e m a t u r a suturii sagitale, deformnd craniul, care pare alungit antero-posterior i turtit lateral.
4.1.10.3.2. OXICEFALIA

S e caracterizeaz p r i n d i s t a n a n o r m a l d e m a r e n t r e ochi si lirea a p a r e n t a rdcinii nasului. Mai p r e z i n t b r a h i i microcefalie, malformaii ale m a n d i b u l e i i deficien m i n t a l .

4.1.10.4. D E F E C T E P R E D O M I N A N T F A C I A L E

Este rezultatul sinostazrii suturii coronare. Planeul orbi tei d e p r i m a t , p r o d u c e : exoftalmie m a r c a t , s t r a b i s m conver gent, nistagmus, atrofie optic, d i m i n u a r e a vederii.
4.1.10.3.3. BOALA CROUZON

4.1.10.4.1.

SINDROMUL

P I E R E E-R O B I N

Se definete prin triada simptomatic : hipoplazia m a n d i b u l e i ( m i c r o g n a i e ) , g l o s o p t o z a (cu t u l b u r r i r e s p i r a t o r i i ) i p a l a t o s c h i z i s [49]. F a c i e s u l a r e a s p e c t d e p a s r e [132]. La aceast t r i a d se p o t asocia : microcefalia, debilitatea mintal, tulburri neurologice, oblicitate antimongolian a fan t e l o r p a l p e b r a l e , e p i c a n t u s i h i p e r t e l o r i s m [56]. 225

Disostoza craniofacial se manifest clinic p r i n acrocefalie, f r u n t e b o m b a t , n a s u l p r o e m i n e n t n f o r m d e cioc, h i p e r t e l o rism, hipoplazia maxilarului superior i p r o g a n t i s m u l m a n d i b u lei. P e r i o d i c s e n r e g i s t r e a z s e m n e d e h i p e r t e n s i u n e i n t r a c r a 224

4.1.10.4.2.

SINDROMUL

P A P I L L O N-L E A G E

PSAUME

S i n d r o m u l a fost d e s c r i s n 1964 c a u n a n s a m b l u p l u r i m a l f o r m a t i v c a r a c t e r i z a t p r i n a s o c i e r e a c o n s t a n t a a n o m a l i i l o r fa ciale, o r a l e i d i g i t a l e [124, 56, 125]. A n o m a l i i l e faciale s e manifest prin asimetria i a p l a t i z a r e a feei, b u z e s c u r t e i s t r i a t e d e n u m e r o a s e r i d u r i , c a r e a p a r d e obicei n p r e l u n g i r e a f r e n u l u i m u c o l a b i a l , n a s a p l a t i z a t , lrgit la baz, hipertelorism, epicantus, hipoplazia m a n d i b u l e i sau numai retrognatism. A n o m a l i i ale cavitii b u c a l e : hipertrofia f r e n u l u i b u c o l a b i a l , l i m b a f i x a t (anchiloglosie), a s p e c t s c r o t a l a l l i m b i i ; a n o m a l i i ale p a l a t u l u i osos, a n o m a l i i d e n t a r e ; a b s e n a emailului dentar. A n o m a l i i digitale: izolate sau asociate. poli-sin-clino-camptoda'ctilie

formate, jos i m p l a n t a t e , m a l f o r m a i i ale u r e c h i i m e d i i i in terne, hipoacuzie pn la surditate) ; ntrzierea psihic m o d e r a t [49].

4.1.11. N A N I S M U L CU DEFECTE ASOCIATE

4 . 1 . 1 1 . 1 . S I N D R O M U L SILVER

n t r z i e r e a d e z v o l t r i i p s i h i c e , mergnd une ori p n la o a d e v r a t arieraie m i n t a l . Distrofia prului-:' p r r a r , u s c a t , friabil, a l o p e c i e . Radiografia cranian evideniaz verticalizarea prii a n t e rioare a bazei craniului, inclusiv l a m a ciuruit a sfenoidului.
4.1.10.4.3. SINDROMUL FRANCESCHETTI

A fost d e s c r i s n a n u l 1944 d e c t r e A . F r a n c e s c h e t t i [56]. Ceea ce caracterizeaz din punct de vedere clinic acest s i n d r o m este diversita tea i varietatea anomaliilor cranio-faciale ; nu toate aceste anomalii coexist la a c e l a i b o l n a v , c i s e p o t a s o c i a n t r e , ele, n c e l e m a i d i v e r s e c o m b i n a i i [51]. A s t f e l bolnavii pot prezenta : modificri o f t a i mice (antimongolism, microftalmie, ca taract congenital); h i p o p l a z i a m a n d i b u l e i i r e t r o g n a t i s m ; h i p o p l a z i a oaselor feei (mai ales a o s u l u i z i g o m a t i c ) , d n d a s p e c t u l de f i g u r de p a s r e " ; b o l t o g i v a l ; a n o malii d e n t a r e (dini hipoplazici cu spaii largi interdentare) ; m a c r o s t o m i e ; a n o m a l i i ale u r e c h i l o r (pavilioane, m a l 226

K . H . S i l v e r d e s c r i e n 1953 s i n d r o m u l c a r a c t e r i z a t p r i n p r e zena de numeroase anomalii congenitale n simetria capului, hipotrofie statural i p u b e r t a t e precoce. La natere greutatea este subponderal, ulterior dezvoltarea somatic i psihomotorie este ntrziat. Dentiia a p a r e trziu. M e r s u l i alergarea snt nesigure. Asimetria n s t r u c t u r a organismului se manifest prin : h e m i h i p o t r o f i e , a s i m e t r i a feei i a e x t r e m i t i l o r . F a a a r e form triunghiular, brbia corespunde vrfului triunghiului, buza inferioar atrn mult, iar gura are forma u n u i V inversat. S e n o t e a z s e m n e l e u n e i p u b e r t i p r e c o c e . L a fete, m e n a r h a s e i n s t a l e a z l a 89 a n i , n c o n t r a s t c u d e z v o l t a r e a p o n d e r o - s t a t u ral ntrziat; la biei caracterele sexuale secundare devin e v i d e n t e f o a r t e t i m p u r i u . F r e c v e n t s e n t l n e t e scolioza.

4.1.11.2. S I N D R O M U L C O R N E L I A D E L A N G E

D e b u t u l afeciunii este intrauterin. Principalele s e m n e snt : n a n i s m u l , oligofrenia, a s p e c t u l c r a n i o - f a c i a l ( m i c r o i b r a n h i c e falie, h i p e r t e l o r i s m , n a s m i c i t u r t i t , f a n t p a l p e b r a l c u o b l i citate antimongolian), hirsutism generalizat, sprncene stufoase u n i t e p e l i n i a m e d i a n (sinofris) c l i n o d a c t i l i e ( d e g e t u l V s c u r t i ndoit), sindactilie, hipoplazia ultimelor falange. Radiologie : s e c o n s t a t n t r z i e r e a m a t u r r i i osoase.

4.1.11.3.

SINDROMUL

HALLERMANN-STREIFF

Este un sindrom plurimalformativ n care alturi de na n i s m u l a r m o n i o s i ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie w n227

t l n e s c i a l t e a n o m a l i i : discefalie c u a s p e c t d e c a p d e p a s r e , anomalii dentare (erupie anarhic, dentiie neregulat), ano m a l i i c u t a n a t e (piele s u b i r e , fin, atrofic), a n o m a l i i o c u l a r e (microftalmie, cataract congenital, nistagmusul, strabismul), malformaii auditive (implantarea joas a urechilor, surditate).

4.1.11.7. S I N D R O M U L P R A D E R - W I L L I

4 .1.11.4.

O S T E O D i S T R O F I A EREDITAR A L B R I G H T

A fost d e s c r i s n a n u l 1952. I n t r e s e m n e l e m a j o r e s e n s c r i u : t a l i e m i c , o b e z i t a t e , b r a h i m e t a c a r p i e , fa r o t u n j i t , c a r a c t e r u l familial. La aceasta se a d a u g : debilitate m i n t a l , a n o m a l i i ale f a n e r e l o r , calcificrile s u b c u t a n a t e , t e t a n i a l a t e n t (fr h i p o c a l c e m i e ) , o p a c i t i a l e c r i s t a l i n u l u i [51].

A fost d e s c r i s n 1956 de A. P r a d e r i H. Willi. D e b u t u l se n o t e a z la n o u - n s c u t cu. a m i o t o n i e g e n e r a l i zat. Ulterior se contureaz : n a n i s m u l , o b e z i t a t e a , deficiena mintal, hipotonie muscular generalizat, criptorhidie, hipoplazie s c r o t a l . I n c o n s t a n t se m a i asociaz : n t r z i e r e n d e z v o l t a r e a d e n tiiei, ntrzierea nchiderii fontanelelor, s t r a b i s m c o n v e r g e n t , hematoame subcutanate sau musculare, Entrzierea pubertii, uneori diabet zaharat.

4.1.12. TULBURRI NEUROLOGICE ASSOCIATE CU DEFICIEN MINTAL

4 .1.11.5. S I N D R O M U L R U B I N S T E I N - T A Y B I

I n a n u l 1963 H . J . R u b i n s t e i n i H . T a y b i d e s c r i u u n s i n drom caracterizat p r i n : anomalii digitale, dismorfie cranio-facial, n t r z i e r e n d e z v o l t a r e a p s i h o m o t o r i e , n a n i s m a r m o n i c i m o d i f i c r i ale d e r m a t o g l i f e l o r [27, 56, 132]. Anomaliile digitale (falangele distale ale policelui, halucelui, s u b f o r m d e p a l e t " s a u s p a t u l " ) ct i d i s m o r f i a c r a n i o - f a cial (microcefalie, s p r n c e n e a r c u i t e , n a e v u s f l a m m e u s " al frunii, ptoza palpebral, exoftalmie, hipertelorism, fante palpe brale antimongoliene, u r e c h i jos i m p l a n t a t e , n a s acvilin, m i c r o g n a i e , b o l t a p a l a t i n o g i v a l ) s n t p r i n c i p a l e l e s e m n e a l e bolii.

4.1.12.1.

SINDROMUL

MARINESCU-SJOGREN

4 .1.11.6. S I N D R O M U L S M I T H - L E M L I - O P I T Z

A fost d e s c r i s n a n u l 1964 i c o n s t n a s o c i e r e a de n a n i s m , encefalopatie (hipotonia musculaturii scheletice, ntrzierea m e r s u l u i i a d e z v o l t r i i p s i h i c e ) i d i f e r i t e d i s m o r f i i [56, 132, 139], d i n c a r e n o t m p e c e l e : c r a n i e n e ( m i c r o c e f a l i e ) , faciale ( p a l a t ogival, n a s m i c , t u r t i t ) , o c u l a r e ( s t r a b i s m , p t o z p a l p e bral), genitale, (criptorhidie, hipospadias, pseudohermafroditism). 228

Tabloul clinic este rezultatul u n e i a s o cieri s i m p t o m a t o l o g i c e neurologice, p s i h i c e i o f t a l m o l o g i c e [56, 77, 94]. Ataxia spino-cerebeloas manifestat nc din p r i m u l an de via (ataxie, m i c r i involuntare, t r e m o r intenional, nistagiruis, tulburri de echilibru, hipotonie m u s c u l a r cu hiporeflexie, pareze, paralizii), p r e c e d n d cataracta. Cataracta congenital bilateral, i n i i a l gonal, d e v i n e r a p i d t o t a l , e v i d e n i i n d u - s e tn j u r u l v r s t e i de 4 a n i . Deficiena mintal manifestat clinic tardiv, merge de la simpla debilitate m i n t a l la idioie. Alte anomalii asociate inconstant : o c u l a r e (strabism convergent alternant, epicantus bi l a t e r a l ) , s c h e l e t i c e (cifoscolioz, l o r d o z , pi cior s t r m b , g e n u v a l g u m ) , a l e f a n e r e l o r ( u n g h i i d i s t r o f i c e , p r friabil), o r g a n e l o r g e n i tale (hipospadias, epispadias), n a n i s m [132]. 229

4.1.12.2. S I N D R O M U L S J O ' G R E N - L A R S S O N

4.1.13. TULBURRI

NECLASIFICATE ASOCIATE

A fost d e s c r i s n 1957 de c t r e G. K. T. S j o g r e n i T. L a r s s o n [1]. C h i a r l a n a t e r e s e c o n s t a t c o l o r a i a r o i e a t e g u m e n telor ; n d e c u r s d e c t e v a zile ele d e v i n n g r o a t e , l u c i o a s e , s t r b t u t e d e n u m e r o a s e f i s u r i (fine l a n c e p u t , a p o i m a i a c c e n t u a t e ) . Destul de trziu se instaleaz imaginea tipic a ichtiozei c u t a nate ; zone de tegumentele devin hiperkeratozice, lichenificare. Ulterior pe alocuri existnd coloraia roie a tegumentelor evident dup
4.1.13.1.

CU DEFICIENTA MINTALA

SINDROMUL

WIEDEMAN-BECKWITH

dispare, d a r aspectul lor ichtioziform r m n e definitiv. Al doilea s i m p t o m este ntrzierea psihic, p r i m u l a n d e v i a , e s t e v a r i a b i l c a i n t e n s i t a t e (de l a d e b i l i t a t e m i n t a l l a idioie). D i p l e g i e s p a s t i c m a n i f e s t a t s u b f o r m a u n o r pareze sau paralizii spastice (sindrom Little). Anomalii asociate : rea vederii ; degenerescenta m u s c u l a r cu d i m i n u a p i c i o r s t r m b c o n g e n i t a l , cifoscolioza.

4.1.12.3.

SINDROMUL MENKES

P r e z i n t t u l b u r r i cerebrale cu convulsii, p r cre cu firul gros, s t a t u r mic i deficien m i n t a l .

S i n d r o m u l a fost d e s c r i s n a n u l 1963 d e H . R . W i e d e m a n i in acelai an B. Beckwith public i n d e p e n d e n t cteva observaii referitoare la a c e s t s i n d r o m malform a t i v [132, 1 8 0 ] . T a b l o u l clinic s e m a n i f e s t prin g i g a n t i s m (nou-nscut c u g r e u t a t e l a natere de p e s t e 3 500 g i talia de p e s t e 50 cm, a cror d e z v o l t a r e p o n derostatural e s t e accentuat), m a c r o g l o s i e c e p o a t e a n t r e n a tulburri respiratorii, dificulti de alptare), vi s c e r o m e g a l i e ( h e p a t o s p l e n o - c a r d i o megalie), o m f a l o c e l ( 9 5 % din cazuri), tulburri n e u r o p s i h i c e (letargie, n i s t a g m u s , convulsii, m i c r o c e f a l i e , r e tardare p s i h o m o t o r i e ) . , E x a m e n e l e de laborator i n d i c : hipoglicemie, m p e r h p i d e m i e , h i p e r (microcefalie, c i e s u I colesterolemie. macroglosie).

H^KESL^

4.1.13.2. S I N D R O M U L M I E T E N 4.1.12.4. S I N D R O M U L L A U R E N C E - M O O N - B I E D L

A fost d e s c r i s n a n u l 1866 d e c t r e J . Z . L a u r e n c e m p r e u n cu R. C. M o o n i n t r e g i t n a n u l 1922 de c t r e A. B i e d l [56, 106]. Tabloul clinic este d o m i n a t de obezitate tip adipozogenital, r e t i n i t p i g m e n t a r (cu r e p a r t i i a u n i f o r m a p i g m e n t u l u i ) c e apare dup vrsta de 10 ani i se manifest prin hemeralopie i n t r z i e r e p s i h i c i m p o r t a n t . A l t e s e m n e n o t a t e s n t cele d e h i pogonadism, polidactilie, microftalmie, nistagmus, surditate, microcefalie, paralizie spastic a m e m b r e l o r inferioare. 230

Clinic se manifest p r i n c o n t r a c t u r n flexie a cotului, n a s 4 r m b , opacitate cornean, s t a t u r mic, deficit m i n t a l .

4,1.13.3. S I N D R O M U L

DONOHNE

Morfologic se caracterizeaz p r i n microcefalie, facies de p i :ic, h i p e r t e l o r i s m , p r o e m i n e n a g l o b i l o r o c u l a r i , n a s l i t , n a r i n e anteversate, g u r a larg, l i m b a groas, buze pline, p a n i c u l adipos nul, t o p i r e a m a s e l o r m u s c u l a r e , d e z v o l t a r e m i n t a l d e f i c i t a r . Radiologie : ntrziere n m a t u r a r e a osoas. 231

4.1.14. DEFICIENA M I N T A L A D U P A O SUFERINA EMBRIO-FETALA

4.1.14.1.4.

EMBRIOPATIA PRIN VIRUSUL HEPATITEI EPIDEMICE

4.1.14.1. E M B R I O P A T I I L E (0-3 L U N I D E VIA I N T R A U T E R I N A ) 4.1.14.1.1. EMBRIOPATIE RUBEOLIOA (SINDROMUL GREGG)

Clinic se manifest prin : microcefalie, n a n i s m a r m o n i o s , malformaii asociate (cardiace, cerebrale, oculare, ale n e r v i l o r cranieni) i dezvoltare mintal ntrziat. 4.1.14.1.5. EMBRIOPATIA DIABETICA

A fost d e s c r i s p e n t r u p r i m a o a r d e N . M c . A . G r e g g n A u s t r a l i a n 1941. S e a p r e c i a z c d a c m a m a s u f e r d e r u b e o l n p r i m e l e 4 l u n i a l e s a r c i n i i , p r o d u s u l e m b r i o n a r s u f e r a s t f e l : p r i m e l e 3 0 zile n p r o c e n t d e 8 3 % , n t r e 3 0 9 0 zile 6 1 % , d u p 3 l u n i , 4,6% i a r d u p 6 l u n i n u m a i p r o d u c e m a l f o r m a i i [49, 171]. Ebert consider c virusul rubeolic acioneaz indirect, p r o ducnd anticorpi materni, care tulbur dezvoltarea embrionar normal. T a b l o u l clinic a l e m b r i o p a t i e i r u b e o l i c e e s t e d e a s p e c t p l u r i m a l f o r m a t i v [77, 132]. Malformaii d e n t a r e : ntrzierea erupiei, modificri ale smalului, hipoplazii. Malformaii a u r i c u l a r e : hipoacuzie, tulburri de echilibru, malformaii ale urechii externe. Malformaii c a r d i a c e : defecte septale. Malformaii o c u l a r e : cataract congenital, microftalmie, pseudoretinit pigmentar, nistagmus, strabism. T u l b u r r i n e u r o p s i h i c e : ntrziere n dezvoltarea psihomotorie, hiperkinezii, diplegie spastic, t u l b u r a r e a reflexelor de sugere i deglutiie (leziuni bulbare), microcefalie, h i d r o c e falie, calcificri i n t r a c e r e b r a l e . 4.1.14.1.2. EMBRIOPATIA RUGEOLICA

Embriopatia diabetic prezint 5 modaliti evolutive : a) a v o r t n p r i m e l e 3 l u n i de gestaie ; b) m o r t a l i t a t e fetal n 1520% din c a z u r i ; c) natere la t e r m e n sau, m a i frecvent, p r e m a t u r a u n o r copii c u m a l f o r m a i i c r a n i e n e , a n e n c e f a l i e , a n o m a l i i c e r e b r a l e , s c h e l e t i c e , r e n a l e ; d) c o p i i f o a r t e m a r i ; e) copii p r e z e n t n d o i n s u f i c i e n v i t a l " . 4.1.14.1.6. E M B R I O P A T I A VIROTIO.A D I N INCLUZIILOR CITOMEGALICE BOALA

Clinic se manifest p r i n microcefalie, n a n i s m a r m o n i o s , malformaii asociate (cardiace, cerebrale, oculare, ale n e r v i l o r c r a n i e n i ) i d e z v o l t a r e m i n t a l n t r z i a t [16, 42]. 4.1.14.1.7. E M B R I O P A T I 1 IATROGENE

mbolnvirea mamei n primele 3 luni de sarcin poate p r o duce leziuni embrionare n t r - u n procent de 12% din mboln viri. Clinic, l a n a t e r e , p r e z i n t m i c r o c e f a l i e s a u h i d r o c e f a l i e , surditate. 4.1.14.1.4. EMBRIOPATIA GRIPALA

N u m e r o i a g e n i fizici, m e d i c a m e n t o i a u a c i u n e a s u p r a p r o d u s u l u i e m b r i o n a r . D e p i l d , aminopterina p r o d u c e d i s p l a z i e c r a n i a n , lirea rdcinii nasului, ochii n a p u s d e soare, n a nism. Alte p r e p a r a t e (citostatice, sulfamide h i p o g l i c e m i a n t e , s t e roizi) p o t a c i o n a d i n p r i m e l e zile d e v i a i n t r a u t e r i n a s u p r a c e l u l e l o r g e r m i n a t i v e , p r o d u c n d fie d i s t r u g e r e a l u i , fie a p a r i i a u n o r m u t a i i g e n i c e , fie a l t e r a r e a p r o c e s e l o r m e t a b o l i c e . S e c u noate de asemenea influena negativ asupra embriogenezei a substanelor psihotrope, opiacee, antidepresive, n e u r o l e p t i c e . D u p a d m i n i s t r a r e a a c e s t o r a a u fost d e s c r i s e m a l f o r m a i i s o m a t i c e i n e r v o a s e n s o i t e d e deficit p s i h i c g r a v . 4.1.14.1.8. EMBRIOPATIE PRIN TRAUMATISM AL GRAVIDEI

A fost c i t a t d e a s e m e n e a n c a u z e l e d e t e r m i n a n t e d e d e f i cien mintal. 232

T r a u m a t i s m e l e fizice s u f e r i t e d e g r a v i d c t i t e n t a t i v e l e mecanice de avort pot produce leziuni n perioada de organogen e z i d i f e r e n i e r e , a c r o r r e z u l t a t e p o t fi : a s p e c t e l e m a l f o r mative craniocerebrale, deficien mintal. 233

4.1.14.2. F E T O P A T I I L E ( p e r i o a d a d e 4 - 9 l u n i d e via intrauterin)

Infeciile c o n t r a c t a t e d e m a m d u p ncheierea p r i m u l u i t r i m e s t r u al sarcinii sau alte variate n o x e au consecine diferite de cele d i n p r i m e l e t r e i l u n i , d a t o r i t f a p t u l u i c o r g a n o g e n e z a e s t e t e r m i n a t ; n p l u s , a p r o x i m a t i v d i n a X I I - a s p t m n a g e s t a iei f t u l d o b n d e t e c a p a c i t a t e a d e a r e a c i o n a , a p r n d u - s e d e mbolnviri. D a t o r i t a c e s t e i s i t u a i i , f t u l v a face a c e e a i b o a l c a i mama. Dac infectarea se produce m u l t timp nainte de natere, f t u l face b o a l a i n t r a u t e r i n . Dup natere, diagnosticul se stabilete pe baza existenei unei imuniti p e n t r u boala respectiv, a prezenei anticorpilor s a u a s e c h e l e l o r p e c a r e l e p r e z i n t f t u l (de e x e m p l u , c i r o z n cazul h e p a t i t e i epidemice). D a c i n f e c t a r e a s-a p r o d u s c t r e s f r i t u l s a r c i n i i , n o u - n s c u t u l p o a t e face b o a l a p o s t n a t a l ( e x a n t e m t i p i c n c a z d e r u g e o l s a u r u b e o l , i c t e r n caz d e h e p a t i t e p i d e m i c e t c ) . S i m p t o m e l e clinice n infeciile congenitale cu diferii ageni s n t polimorfe.
4.1.14.2.1. FETOPATIILE VIBiOTICE

i cele n e r v o a s e ( m e n i n g i t c h i d clar, h i p e r a l b u m i n o z a , zitiv) care p o t evolua s p r e falie, a t r o f i e o p t i c , l e z i u n i

l a t e n t , as=- i m p t o m a t i c clinic, c u l i h i p e r c i t o z ^ s m o d e r a t , serologie p o vindecare sau cu sechele : hidroceauditive, -deficien mintal.

b ) L i s t e r i o z a a fost d e s c r i s n 19=>5 d e H . J . R e i s s , J . P o t e l i A. K r e b s . La nou-nscut simptomele snt: febr, s i m p t o m e l e r e s p i ratorii, circulatorii, t u l b u r r i m e n i n ^ o - e n e e f a l i t i c e (convulsii, a g i t a i e , s e m n e m e n i n g i a l e , L.C.R. t u l b ^ r e s a u x a n t o c r o m , p l e i o citoz). S e c h e l e l e , n p r o c e n t d e 4 0 % , snt manifestate prin d e ficien m i n t a l . c) Tuberculoza snt r a r e ori n o t a t e forme de a t i n g e r e n e r v o a s , p r i n i n f e c i a h e m a t o g e n a ft u l u i , s e c u n d a r i n f e c t r i i placentei, sau prin aspiraie i n g h i i r e a de bacili K o c h din lichi dul amniotic.
4.1.14.2.3. FETOPATIILE P i ^ f t A Z I T A R E TOXOPLASMOZA C O H ~ GENITALA

O serie de afeciuni virotice suferite de m a m n perioada f e t a l a u e f e c t e a s u p r a f t u l u i c a r e p o a t e face b o a l a c l i n i c , iar n perioada postnatal s se manifeste sub form de sechelar i t a t e n e u r o p s i h i c . P r i n t r e cele m a i f r e c v e n t e v i r o z e c u t r o p i s m neurologic se e n u m e r a : poliomielita, coxackie, herpesul, ineluziile c i t o m e g a l i c e . Acestea pot determina : leziuni meningo-encefalitice, m i crocefalie, p o r e n c e f a l i e , n t r z i e r e p s i h o m o t o r i e , s p a s t i c i t a t e , m a nifestri epileptice.
4.1.14.2.2. FETOPATIILE BACTERIENE

Este cea mai frecvent boal i n f e ^ - c i o a s a ftului. n E u ropa aceast fetopatie se ntlnete n p r o p o r i e de 7 cazuri la 1 000 de n a t e r i . Studii serologice sistematice f c u t < = ? n diferite ri au a r t a t c populaia adult este infestat cu toxoplasm n proporie m a s i v d e 5 0 8 0 % ( D e s m o n t s G., 197=11, 1974). Infestarea gravidei cu toxoplasm Gondi produce o parazitemie a gravidei, infestarea placentei M _ invadarea h e m a t o g e n a produsului de concepie. Fetopatia evoZMueaz n trei stadii : a) Stadiul de fetopatie acut g e n - ^ e r a l i z a t , cnd infestarea s-a p r o d u s p n l a 2 s p t m n i n a i n t e l e natere ; b) Stadiul de encefalit acut t o x c = p l a s m i c , cnd infestarea a precedat naterea cu 24 sptmni ^_ c.) S t a d i u l d e s e c h e l e p o s t - e n c e f a . H i t i c e , c n d l e z a r e a p r o d u s u l u i d e c o n c e p i e a a v u t loc c u 1 _ 2 l u n i n a i n t e d e n a t e r e . T a b l o u l c l i n i c p o s t n a t a l a fost d e f S n i t p r i n t r - o t e t r a d c o n s i d e r a t clasic i p a t o g n o m o n i c : h i ^ r d r o c e f a l i e , a n o m a l i i o c u lare (corioretinit, atrofii retiniene, c a t a r a c t , microftalmie), calcificri i n t r a c e r e b r a l e i t u l b u r r i r ^ M e u r o l o g i c e ( m i c r o c e f a l i e ntrziere psihomotorie). Diagnosticul de laborator. Se b a z e ^ _ z : a) pe evidenierea agentului p a t o g ^ s n din : l i c h i d u l c e f a l o r a h i d i a n , 235

a) F e t o p a t i a luetic este o boal infecioas d e t e r m i n a t de infectarea ftului pe cale t r a n s p l a c e n t a r cu t r e p o n e m a palida. P n la vrsta de 45 luni de via intrauterin, din cauza s t r u c t u r i i p a r t i c u l a r e a vilozitilor coriale, b a r i e r a p l a c e n t a r fiind i m p e n e t r a b i l , n u s e p r o d u c e i n f e c t a r e a f t u l u i . Permeabilizarea ulterioar a barierei (prin transformarea histologic i e n d o m e t r i t a sifilitic) v a p e r m i t e t r e c e r e a t r e p o n e m e l o r . In afara m a n i f e s t r i l o r c u t a n a t e , mucoase, osoase se ntl nesc i localizri viscerale (splenice, hepatice, renale, p u l m o n a r e ) 234

 lichidul amniotic, g a n g l i o n i limfatici, focare infecioase d i n placent, b) d i a g n o s t i c u l s e r o l o g i c : 1. Testul de culoare Sabin Feldman p u n e n e v i d e n a n t i c o r p i litici, c a r e a p a r n p r i m a s p t m n d e i n f e s t a i e , a t i n g titrul m a x i m la 3 sptmni i apoi descresc lent, p n la niveluri mici, care se m e n i n toat viaa. Acest test const n aceea c p a r a z i i i v e n i i n c o n t a c t c u a n t i c o r p i i d i n s e r u l b o l n a v u l u i i pierd p r o p r i e t a t e a de a se colora cu albastru de metilen. 2. Reacia de fixare a complementului. Se p o z i t i v e a z cu c t e v a zile s a u s p t m n i m a i t r z i u d e c t T . S . F . i r m n e p o z i t i v l u n i s a u a n i d e zile. 3. Intradermoreacia la toxoplasmin. Se folosete pentru depistarea n m a s a bolnavilor. Este de m e n i o n a t c aceast reacie este negativ la nou-nscut i sugar. P e n t r u diagnosticul de toxoplasmoz cronic, t i t r u l SF t r e b u i e s a t i n g v a l o a r e a de 1 : 256, i a r R . F . C . 1 : 5.
4.1.14.2.4. FETOPATIA PRIN TRAUMATISME FIZICE

4.2.

DEFICIENA MINTAL DETERMINAT I N PERIOADA PERINATAL (PERIOADA NATERII)

4.2.1. DEFICIENA MINTAL LA PREMATURI

P r i n t r e m a n i f e s t r i l e clinice c e l e m a i f r e c v e n t s n t n o t a t e : paraparezele spastice, hemiplegiile, deficiena mintal, m a n i festrile epileptice.

4.2.2. NANISMUL INTRAUTERIN IDIOPATIC

D e z v o l t a r e a e m b r i o f e t a l p o a t e f i i n f l u e n a t d e t r a u m e fi zice p e c a r e l e s u f e r m a m a , p r i n t r e c a r e s e n o t e a z c e l e g e n e rale i cele genitale (tentativele abortive mecanice).

4.1.14.2.5. FETOPATIA PRIN STRI CARENIALE

A l i m e n t a i a c a r e n a t n p r o t e i n e , g l u c i d e , v i t a m i n e i s ruri minerale, d e t e r m i n pe lng o cretere somatic insufi cient, modificri endocrine i t u l b u r r i n s t r u c t u r a i funcia sistemului nervos. F r e c v e n t snt c o n s e m n a t e : nanism, microcefalie, r e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e l a copii, a c r o r m a m e a u fost p r i v a t e ( a p o r t i n s u ficient, t u l b u r r i d i g e s t i v e c u m a l a b s o r b i e i n t e s t i n a l ) n c u r s u l sarcinii.
4.1.14.2.6. FETOPATIA PRIN PLACENTA PRAEVIA

Este cunoscut sub u r m t o a r e l e sinonime : distrofie p r e n a t a l , d i s m a t u r i t a t e , d e b i l i t a t e c o n g e n i t a l , s i n d r o m s m a l l for datett. Tabloul clinic se caracterizeaz p r i n : n a n i s m a r m o n i o s cu m e m b r e i fa delicate, p e r i m e t r u l c r a n i a n este variabil, t a lia i g r e u t a t e a s n t s u b n o r m a l e . L a a c e t i n o i - n s c u i d i s m o r fiile s n t a b s e n t e . V r s t a osoas radiologie se plaseaz n t r e v r s t a t a l i e i i cea c r o n o l o g i c r e a l . H i p o g l i c e m i e n e o n a t a l . E v o l u i a p s i h o m o t o r i e [45] p e e t a p e e s t e n t r z i a t .

4.2 .3. NANISMUL GEMENILOR

Hemoragiile din primele luni de sarcin determin feno m e n e de hipoxie, ce pot p r o d u c e o encefalopatie (F. Biichner). S-a c o n s t a t a t c h e m o r a g i i l e d i n p r i m e l e l u n i a l e s a r c i n i i a d u c p e l u m e d e d o u ori m a i m u l i p r e m a t u r i , d e d o u o r i a t i a m a l f o r m a i , d e c t g r a v i d e l e f r s n g e r r i (K. K n o r r ) . 236

D e b u t e a z i n t r a u t e r i n i se manifest prin : hipotrofie p o n deral, microcefalie, malformaii congenitale diverse, ntrziere n m a t u r a r e a osoas, r e t a r d a r e n d e z v o l t a r e a l i m b a j u l u i , n t r ziere intelectual, n t i m p ce dezvoltarea motorie este b u n . Se apreciaz c p r e m a t u r i t a t e a i gemelaritatea evolueaz n t r - u n procent de p n la 60% spre deficien mintal. 237

4.2.4. DEFICIENA MINTALA LA SUPRAMATURAI (POSTMATURAI)

Dei r a p o r t a t la p r e m a t u r i t a t e , n u m r u l sarcinilor supram a t u r a t e este mai mic, se consider c p o s t m a t u r i t a t e a este o cauz i m p o r t a n t a deficienei m i n t a l e . T a b l o u l c l i n i c e s t e cel d e e n c e f a l o p a t i e , u n d e s e n t l n e s c , deopotriv exprimate, semne neurologice (piramidale, cerebeloase, e x t r a p i r a m i d a l e ) a s o c i a t e c u g r a d e d i f e r i t e d e D . M .

p n n l u n a a V l - a ) c e s-ar d a t o r a l e z r i i c e n t r i l o r e x t r a p i r a m i dali care coordoneaz reflexele statice i poziia globilor oculari. Evoluia letal este apreciat la 30 %, n t i m p ce organizarea se chelelor neurologice g r a v e (atetoza, diplegia a t o n F r s t e r , r e t a r d a r e psihomotorie) este cotat la un procent de peste 4 0 % [56]. Testele de laborator care contribuie la depistarea sau preci z a r e a i n c o m p a t i b i l i t i i s a n g u i n e (Rh, A B O ) : a) D e t e r m i n a r e a spectrofotometric a p i g m e n i l o r biliari n lichidul amniotic obinut prin amniocentez. b) Determinarea factorului Rh la toate gravidele. c) Titrarea anticorpilor Rh n t i m p u l gestaiei la toate m a m e l e R h n e g a t i v e . T i t r a r e a s e face l a n c e p u t u l s a r c i n i i i n s p t m n a 3 5 3 6 - a . D a c m a m a a m a i n s c u t fei m o r i , t i t r u l d e 1/64 r e p r e z i n t u n p e r i c o l (n 9 0 % d i n a s t f e l d e c a z u r i i a c e s t copil v a p r e z e n t a i n c o m p a t i b i l i t a t e ) . D a c n a n t e c e d e n t e s e g sesc d o u n a t e r i c u e r i t r o b l a s t o z , p r o p o r i a d e v i n e 1 0 0 % . C r e t e r e a t i t r u l u i c t r e ultimele luni ale sarcinii p n la cifra de 1 024 e s t e de p r o g n o s t i c f o a r t e r u . d) Hemoglobina n 13,5 g % i n d i c h e m o l i z . sngele cordonului ombilical sub

4.2.5. DEFICIENA MINTAL DUP SUFERINA CEREBRAL NATAL

T r a u m a t i s m e l e obstetricale din : naterile prelungite sau p r e c i p i t a t e ; distociile de b a z i n ( r a h i t i c , p l a t , l o r d o t i c ) ; d i s t o ciile de p r e z e n t a r e (pelvin, facial, t r a n s v e r s ) ; d i s t o c i i a l e prilor moi ; aplicare de forceps, hipoxie (circular de cordon, folosirea a n e s t e z i c i l o r , p r e l u n g i r e a e x c e s i v , s t r i d e o c a l e g r a v i d e i , a s p i r a i i d e l i c h i d e ) r e a l i z e a z fie m e c a n i c s a u h s t o c h i m i c , o s u f e r i n encefalic, s o l d a t c u t a b l o u l u n e i e n c e f a l o p a t i i i n f a n t i l e cu g r a d e v a r i a t e de d e f i c i e n m i n t a l . - -

e) H i p e r b i l i r u b i n e m i a e s t e p e s t e 3 mg % . f) Testul Coombs direct pozitiv are m a r e valoare p e n t r u diagnostic. La natere, singura cauz posibil este incompatibili tatea sanguin. g) Testele G P T i G O T dau n icterele prin incompatibili t a t e cifre c r e s c u t e l a 100 E W (U. W r o b l e n s k i ) . n i c t e r u l o b s t r u c tiv s n t i n i i a l n o r m a l e , a p o i c r e s c l e n t , a j u n g n d n s l a 700 E W . n h e p a t i t a e p i d e m i c , v a l o r i l e c r e s c r a p i d l a cifre f o a r t e m a r i .

4.2 .6. DEFICIENA MINTALA IN ICTERUL NUCLEAR (INCOMPATIBILITATE DE RH l ABO)

T a b l o u l clinic s e c a r a c t e r i z e a z p r i n t r - u n s i n d r o m e x t r a p i r a m i d a l (palidal sau striat) caracterizat prin spasticitatea m e m b r e l o r i m u c h i l o r feei. Noul n s c u t este adinamic, somnolent, refuz alimentaia datorit tulburrilor de deglutiie. Opistotonusul sau rigiditatea generalizat, modificrile reflexelor, i p t u l caracteristic, disp n e e a , c i a n o z a . P o z i i a g l o b i l o r o c u l a r i n a p u s d e s o a r e " fost d e s c r i s de Willi ca s e m n p r e c o c e ( a p a r e n z i u a a 3-a i p e r s i s t 238

4.3.

DEFICIENA MINTAL DETERMINAT N PERIOADA POSTNATAL

i dup natere, sugarul i mai tirziu copilul mic este supus variatelor n o x e care au p r o p r i e t a t e a de a lsa sechele n e u r o p s i hice. N u rareori t u l b u r r i l e r m n neobservate n m o m e n t u l 239

apariiei lor i leziunile ncep s se exteriorizeze abia d u p ani d e zile. Aici t r e b u i e a d u g a t c s i m p t o m a t o l o g i a c l i n i c t r d e a z n u m a i foarte p u i n a s u p r a cauzei leziunii, n t r u c t cele m a i va riate t u l b u r r i pot provoca, n m a r e parte, tablouri psihopatolo gice i n e u r o l o g i c e i d e n t i c e . Cauzele e n u m e r a t e la capitolul Etiopatogenie (inflamatorii, parazitare, infecioase, discrinii, t r a u m a t i c e , careniale, t u l b u r rile circulatorii cerebrale) realizeaz tablourile tipice de encefa lopatie cu evoluie acut i apoi sechelar n care simptomato logia n e u r o l o g i c e s t e i n t r i c a t c u g r a d e v a r i a b i l e d e d e f i c i e n mintal.

PARTEA

CINCEA

ETIOPATOGENIA DEFICIENTEI MINTALE

De a s e m e n e a nu se tie nc n ce m s u r tablourile exo gene snt influenate sau favorizate de factorii genetici, ceea ce face c a d e l i m i t a r e a , u n e o r i a r t i f i c i a l , n t r e c e l e d o u g r u p e s d e v i n o b s t a c o l n logica d i a g n o s t i c . S u b m p r i r e a a c t u a l a m u l t i p l i l o r factori etiologici n u t r e b u i e s n e nele a s u p r a f a p tului c majoritatea leziunilor cerebrale ale copilriei precoce" diagnosticat de noi nu pot fi nc clarificate din p u n c t de ve d e r e e t i o l o g i c [55]. 5.1. INTRODUCERE P e n t r u orientarea n diagnosticul etiologic v o m e n u m e r a factorii n c r i m i n a i n e t i o p a t o g e n i a d e f i c i e n e i m i n t a l e .

Deficiena m i n t a l are la origine n u m e r o a s e posibiliti etiologice, c e i m p u n n p r i m u l r n d o r d o n a r e a l o r s i s t e m a t i c , i a r n a l d o i l e a r n d s t a b i l i r e a c o r e l a i i l o r n t r e s i n d r o a m e l e cli nice i cauzele care le produc. Factorii patogeni se pot mpri, n raport cu mecanismul i perioada n care acioneaz asupra organismului, n genetici (endogeni) i ctigai (exogeni). D u p V . P r e d e s c u i c o l a b o r a t o r i i [133] p o n d e r e a f i e c r e i c a t e g o r i i v a riaz n r a p o r t cu gravitatea deficienei mintale, apreciind c denivelarea intelectual accentuat este d e t e r m i n a t n propor ie de 8090% de ctre afeciuni organice cerebrale de n a t u r g e n e t i c s a u o b s c u r , r e s t u l fiind e x o g e n u l . D i n c o n t r , n e t i o logia formelor uoare, ca debilitatea m i n t a l s a u i n t e l e c t u l de limit, p o n d e r e a bolilor cerebrale se reduce la 1 0 2 0 % . D u p unii autori (Ruder, Schwable) un procent de 2 0 2 5 % nu pot fi n c a d r a i n t r - o a n u m i t g r u p e t i o l o g i c [64]. D i v e r i i f a c t o r i etiologici ( g e n e t i c i i e x o g e n i ) d e t e r m i n sindroame al cror aspect depind de m o m e n t u l (etapa) n care a c i o n e a z a s u p r a S.N.C. I n a c e a s t d i r e c i e s e d e o s e b e t e : etapa de progenez (maturizarea celulelor sexuale i fecund a i a ) . D u p P a c h e , S c h l a c k , G i u l i a n i [56] n a c e a s t p e r i o a d gametopatiile realizeaz tablouri patologice ce se difereniaz greu de celelalte t u l b u r r i genetice sau exogene. E t a p a d e b l a s t o g e n e z ( e m b r i o g e n e z ) , n c a r e a r e loc for m a r e a foielor g e r m i n a t i v e i desvrirea formrii organelor p r i mitive, poate fi p e r t u r b a t genetic sau exogen, concretizndu-se grupa afeciunilor denumit embriopatii. E t a p a de organogenez (fetogenez) const n morfo i histogenez, care la r n d u l ei este s u p u s acelorai factori, respon sabili de v a r i e t a t e a fetopatiilor. 242

5.2.

FACTORI

ETIOLOGICI.

CLASIFICARE

5.2.1.

FACTORII

E N D O G E N I (GENETICI)

Factorii endogeni constituie i m a i ales vor p r e z e n t a u n a d i n t r e p r o b l e m e l e m a j o r e a l e m e d i c i n e i [101], n u m r u l t u l b u r rilor e r e d i t a r e diagnosticate n p r a c t i c a medical crescnd s u b stanial. Este greu de spus dac este un fenomen r e a l sau nu, dac n u c u m v a este d o a r u r m a r e a ameliorrii posibilitilor d e i n v e s t i g a r e . P n a c u m s - a u i d e n t i f i c a t cel p u i n 1 800 d e e r e d o patii metabolice i n u m r u l lor crete c o n t i n u u (Maximilian). In aceast categorie C. Oancea i D. Cristodorescu descriu trei g r u p e :

5.2.1.1. DEFICIENA MINTALA PRIN MECANISM POLIGENIC

Deficitul m i n t a l este d a t o r a t p r e c u m p n i r i i genelor m i n o r e i c favorabile inteligenei. I n aceast g r u p s n t incluse c u p r e cdere cazurile de deficien mintal p u r " fr patologie .i ^ociat. 243

5.2.1.2. DEFICIEN M I N T A L A C U T R A N S M I T E R E MENDELIAN A doua grup cuprinde deficien mintal cauzat de gene majore m u t a n t e cu transmitere mendelian. n aceast grup se individualizeaz dou subgrupe : Cele care au ca baz patogenetic o eroare n n s c u t de m e tabolism, aa-numitele enzimopatii, ce snt caracterizabile i d i a g n o s t i c a b i l e b i o c h i m i c [79 a ] .
Tabelul 19

n deficiena m i n t a l disenzimatic gena m u t a n t este struci ural, iar deficitul i patologia se instaleaz p o s t n a t a l , d e o a r e c e in c u r s u l vieii i n t r a u t e r i n e e c h i p a m e n t u l e n z i m a t i c n o r m a l al . l a m e i p o a t e c o m p e n s a v i c i u l m e t a b o l i c [56]. C a r a c t e r i s t i c a acestor tablouri este severitatea r e t a r d u l u i m i n t a l i asocierea tablourilor neurologice i somatice, care le confer o fizionomie complex [5 a].
Tabelul 21

A n o m a l i i ale m e t a b o l i s m u l u i aminoacizilor cu t r a n s m i t e r e m e n d e l e a n n care este prezent deficiena m i n t a l Denumirea bolii Fenilcetonurie Hipermetioninemia Homocistinuria tip I Cistationuria Boala Hartnup Triptofanuria Glicinoza Hiperprolinemiile Boala urinilor cu miros de sirop de arar Histidinemia Carnozinemia Hiperlizinemia Cistinoz Tirozinemia neonatal Tip de tran np ae tran smitere smitere R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A, Enzima sau structura deficient Fenil-alanin-hidroxilaza Gistationsintetaz Cistationaz Transportul renal (i intestinal) al aminoacizilor neutri Triptofanpirolaz Prolinoxidaz Decarboxilaza ketoacizilor Histidaza Carnosinaza Lizinketoglutarat-rcductaz Cauze necunoscute sau incert Hidroxifenil-piruvic acid oxidaza

Tulburrile metabolismului mucopolizaharidelor, lipidelor glucidelor i glicolipidelor cu t r a n s m i t e r e m e n d e l e e a n n care este p r e z e n t deficiena m i n t a l Denumirea bolii ioala Hurler Boala Hunter Boala Sanfilippo Boala Morquio Si ndrom Craig-Norman Sulfatidoza juvenil Mucolipidoza I Mucolipidoza II Mucolipidoza III I ucozidoza Manozidoza Boala Gaucher Boala Niemann-Pick Boala Tay-Sachs Boala Spielmayer-Vogt sindromul Refsum Tipul de transmitere R.A. R.L.S. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. R.A. Defectul enzimatic Alfai^-iduronidaz O sulfataz sau N-acetil-glucozaminidaz Izoenzime A-B-C ale beta galactozidazei Arilsulfatidazele A, B, C

Alfa1-fucozidaza Alfamanozidaza Glucocerebrozidaza Sfingomielinaza Hexozaminidaza A. Fitanic acid oxidaza

Tabelul

20

Cea de-a doua s u b g r u p a deficienei m i n t a l e e n d o g e n e este cea c a u z a t d e g e n e , m a j o r e d a r f r s u b s t r a t b i o c h i m i c .

Incidena la nou-nscui a principalelor aminoacidopatii genetice Boala Fenilcetonuria Leucinoze Histidinemia Tirozinoza Cistinuria Boala Hartnup | Date cumulative (dup B. Childs, 1975) M o d u l de t r a n s m i t e r e n principalele s i n d r o a m e i boli genetice n care exist i deficien m i n t a l Denumirea bolii sindromului li. Recklinghausen li. OourneviJlc 11. SIurge Weber | Modul de transmitere D.A. D.A. D.A. (?) 245

1/11500 1/200 000 1/220 000 1/24 000 1/7 000 1/26 000

04A 244

Tabelul S2 (coMUmare) Denumirea bolii sindromului B. Klippei-Trenannay Microcefalia primar Crauiostenozcle B. Crouzon S. Apert S. Carpcnter S. Greig grav S. Papillon-Leage-Psaune S. Franceschetti S. Cornelia de Lange S. Albright S. Smith-Lemli-Opitz S. Marinescu-Sjgren S. Sjgren-Larsson S. Menkes S. Laurence-Moon-Bicld S. "Wiedeman-Bcckwith S. Mieten S. Donohne Modul de transmitere D.A. RA. R.A. D.A. D.A. R.A. R.A. D.A. D.A. R.A. (?) R.A. R.A. RA. RA. X.R. (?) RA. RA. RA. RA.

Tabelul 23 Deficiena mintal produs de anomalii cromozomiale Sindromul DOWN Anomalia cromozomial Trisomia parial sau to tal pentru cromozomul G 21 Triscmie total sau par ial pentru cromozonul D 13 Sindromul TURNER Anomalia cromozomial Monosomie total sau par ial a unui cromozom X

PATAU

KLINEFEL Cromozon X supra uneori TER (13) pe ling o formul gonosomial masculin normal XY XYY Cromozon Y supra nume rar pe ling o formul go nosomial mase. normal XY Cromozonul X supranumerar pe Ung o formul go nosomial feminin nor mal XX

EDWARDS Trisomie total sau par ial pentru cromozonul E 18

5.2.1.3. D E F I C I E N T A M I N T A L A P R I N A N O M A L I I C R O M O Z O M I A L E A n o m a l i i ale n u m r u l u i i morfologiei c r o m o z o m i l o r se pot

CRI DU GHAT

Deleie parial a braelor X X X scurte ale unui B 5 X X X X i XXXXX

produce n cursul meiozei, formrii oului s a u postzigotic prin

f e n o m e n e d e nondisjuncie, r e m a n i e r i etc. C o n s e c i n a anomaliei c r o m o z o m i a l e este u n d e z e c h i l i b r u g e n i c (plus s a u minus de m a terial genic, u l t i m u l fiind a d e s e a i n c o m p a t i b i l cu viabilitatea oului) care s e soldeaz c u d e f e c t e variate (encefalopatie, malfor maii s o m a t i c e [55, 64, 65, 101, 178]. R e f e r i t o r l a m e c a n i s m e l e etiopatogenice responsabile n maladia L a n g d o n - D o w n a u fost e m i s e n u m e r o a s e preri. Vrsta naintat a m a m e i la n a t e r e a c o p i l u l u i pare c e a m a i important d i n t r e v a r i a t e l e c a u z e a l e apariiei n triplicat a cro m o z o m u l u i m o n g o l i s m u l u i , S h u t t e l w o r t h (18951905) o b s e r v a s e c m a m e l e mongoloizilor snt s e m n i f i c a t i v m a i n vrsta dect m a m e l e u n o r copii normali. T u r n e r explic factorul de vrsta n modul urmtor : n ovog e n e z a u m a n , prima d i v i z i u n e r e d u c i o n a l a r e l o c n timpul vieii intrauterine. De atunci i pn la desvrirea ovulaiei 246

i fecundaiei trec m i n i m u m 15 ani. Nu e s t e i n d i f e r e n t dac f e cundarea se p r o d u c e la 1520 ani s a u n jurul vrstei de 45 ani. Cu ct a c e s t d i c t i o t e m " e s t e m a i lung, cu att riscurile n e d i s junciei snt m a i mari. Vrsta tatlui ca p u r t t o r f e n o t i p i c n o r

mal al a n o m a l i e i cromozomiale n schimb, nu pare s aib im

portan dect n c a z u r i l e de f u z i u n e centric G/G. In realitate, I l a l d a n e (1951) s u s i n e c, curba nregistrat de vrsta m a m e i la naterea m o n g o l i a n u l u i nu e s t e uni, ci bimodal, nregistrndu-se n f u n c i e d e e a d o u tipuri g e n e t i c e diferite n m o n g o l i s m : m o n g o l i e n i (trisomici) i n d e p e n d e n i d e vrsta m a m e i i m o n g o lieni (trisomici) d e p e n d e n i de vrsta m a m e i . La cei din p r i m a Lfrup cauza aberaiei e s t e nedisjuncia secundar, iar la cea de a dou grup cauza c e a m a i i m p o r t a n t de n e d i s j u n c i e e s t e deteriorarea ovocitului. Un o v o c i t f e c u n d a t la o vrsta n a i n t a t

247

(ntre 3545 ani) p o a t e fi d e t e r i o r a t p r i n m e c a n i s m e n u m e r o a s e c a r e a u p e r t u r b a t d e s f u r a r e a n o r m a l a m e i o z e i (factori fizici, c h i m i c i , r a d i a i i , infecii, t o x i c e ) . A u t o i m u n i z a r e a poate explica, de asemenea, a l t e r a r e a p r o t e i n e l o r f u z o r i a l e ale g r n e u l u i m a m e l o r n v r s t i n e d i s j u n c i a i s e p o a t e a d m i t e c l a o f e m e i e n v r s t p r o b a b i l i t a t e a for mrii autoanticorpilor este mai m a r e dect la femeia tnr.

5.2.2.1. FACTORII PRENATALI 5.2.2.1.1. FACTORII PROGENETICI

n 1952 H . D . P a c h e i n t r o d u c e n o i u n e a d e gametopatie, n clegnd p r i n aceste leziuni precoce s u p r a a d u g a t e ale plasmei, a p r u t e n a i n t e de fertilizarea celulei ou i n a i n t e a p r i m e l o r di viziuni. H u f m a n n consider c n g r u p a g a m e t o p a t i i l o r t r e b u i e incluse n u m a i lezrile grneilor care-i au originea n cauze e x o g e n e [54, 64]. n acelai t i m p se tie c o d e l i m i t a r e n e t este posibil .numai n c a z u l c u n o a t e r i i f a c t o r i l o r etiologici, d e o a r e c e , d e r e gul, g a m e t o p a t i i l e d e t e r m i n f e n o c o p i i a l e u n o r b o l i e r e d i t a r e [65, 101]. P r i n t r e factorii p a t o g e n i cu aciune a s u p r a grneilor n o t m : Radiaiile diferite (alfa, beta, neutronii, p r o t o n i i , gama, Rontgen) care determin o lezare p r i m a r prin iradiaie, p r o d u ci nd m o a r t e a c e l u l e i i o l e z a r e s e c u n d a r ce i n d u c e t u l b u r r i metabolice, blocri fermentative, modificri de permeabilitate. Un e x e m p l u bine cunoscut este acela al copiilor n s c u i de ctre m a m e l e iradiate n cazul b o m b a r d a m e n t e l o r atomice le la H i r o i m a i N a g a s a k i . Ei au o n f i a r e c a r a c t e r i s t i c , u m e m b r e l e lungi, capul mic, m a l f o r m a i i deficien m i n t a l profund. n a i n t e d e t o a t e , c e l u l a e s t e cel m a i m u l t p e r i c l i t a t n impui m i t o z e i . D e aici r e i e s e m a r e a s e n s i b i l i t a t e d e i r a d i a i e a nmeilor. P r o c e s e l e i n v o l u t i v e de la n i v e l u l ovarului p o t a d u c e cu ele p e r i c o l u l u n e i l e z r i a celulelor g e r m i n a t i v e . H u f m a n n ofer n sprijinul acestei idei r e z u l t a t e l e u n e i a n c h e t e e f e c t u a t e p e 143 nou-nscui evrei, n primii trei a n i d u p c e l d e - a l d o i l e a rzboi m o n d i a l , l a c a r e f r e c v e n a m a l f o r m a i i l o r era de 4 ori m a i m a r e . Din totalul de 58 defecte de dezvoltare, au a p r u t , p r i n t r e a l t e l e , d e 1 2 o r i m o n g o l i s m u l , d e 1 2 ori h e m a n Ljioamele i n e v i i , de 8 ori p i c i o a r e s t r i m b e i de 15 o r i h i d r o c e : alia. L a m a j o r i t a t e a f e m e i l o r c u copii m a l f o r m a i a u e x i s t a t n perioada lurii n eviden tulburri genitale funcionale. D r e p t c a u z e s-au n c r i m i n a t : o c u r i l e p s i h i c e p r i n d e p o r t a r e , c a r e n e alimentare i tulburri hormonale. ocurile p s i h i c e grave p o t p r o v o c a m o d i f i c r i a l e c e l u lelor g e r m i n a t i v e , a a c u m a u p u t u t d o v e d i c e r c e t r i l e a n a t o m i c e c u p r i n z t o a r e ale lui H. Stieve care a gsit la autopsia c o n d a m 249

5.2.2. FACTORII EXOGENI

T o t aa c u m t r e b u i e s ne g n d i m la d e t e r m i n a r e a genetic a deficienei mintale, t r e b u i e s avem n v e d e r e i posibilitatea determinrii exogene chiar dac totul pledeaz p e n t r u o etiologie e r e d i t a r [54, 64, 185]. Aspectul i gravitatea deficienei m i n t a l e d e p i n d e de m o m e n t u l interveniei lor n procesul evolutiv, de m a s i v i t a t e a agresiunii i de tipul a g e n t u l u i agresiv. P e n t r u a realiza aspectul de nedezvoltare sau subdezvoltare, factorii exogeni t r e b u i e s acioneze t i m p u r i u , n perioada i n t r a uterin i n primii trei ani de via. Dezvoltarea psihic poate fi stnjenit i de influenele so ciale n e g a t i v e c a r e p o t m p i e d i c a , cel p u i n n p a r t e , p u n e r e a n valoare a aptitudinilor intelectuale. D u p etapa n care acioneaz cauzele exogene nt deli mitate u r m t o a r e l e perioade cu i m p o r t a n patogenic : Prenatal cu t r e i e t a p e d i s t i n c t e : progenetic c o r e s p u n z t o a r e p e r i o a d e i f o r m r i i p r o d u s u l u i d e c o n c e p i e , c a r e d u r e a z c t e v a zile d u p f e c u n d a i e ; natere. l o r n p r i m i i 3 a n i de v i a . 248 embrionar n t r e 03 luni ; i p r i m e l e zile d u p . . Postnatal ce se n t i n d e d u p m a j o r i t a t e a a u t o r i jetal n t r e 4-9 l u n i . Perinatal n c u r s u l t r a v a l i u l u i

nailor s n t o i e x e c u t a i c, deja, dup p u i n e sptmni de pri v a i u n e de libertate au aprut la n i v e l u l g o n a d e l o r modificri p r o g r e s i v e profunde. W. H. S t e f k o m a i i n c l u d e n aceast grup i n a n i i i l e c r o n i c e c u r e p e r c u s i u n i m e t a b o l i c e i endocrine. In diabetul zaharat se a j u n g e la o atrofie m a r c a t a o v a relor care c o e x i s t cu o tulburare funcional g e n i t a l i o i n s u ficien de reproducere, confirmat de tulburrile de d e z v o l t a r e ale nou-nscutului, ca i n d i c i u de suferin a c e l u l e l o r g e r m i n a t i v e a l e ovarului prin modificri progresive.
5.2.2.1.2. FACTORII EMBRIOPATICI

m a t u r i i de dou ori m a i m u l i malformai dect g r a v i d e l e fr sngerri. A c e s t e modificri pot fi d e c l a n a t e de u r m t o a r e l e c a u z e : Fizico-chimice: iradierile a t o m i c e , s u b s t a n e l e radio active, r a z e l e X , o x i d d e carbon, salvarsan, srurile u n o r m e t a l e grele (nichel, zinc, cobalt, mercur, plumb). Medicamente teratogene: f i z o s t i g m i n a , p r e p a r a t e l e de aur, citostatice, salicilai, pirazolinicile, s u l f a m i d e h i p o g l i c e miante, steroizii, s u b s t a n e l e psihotrope, o p i a c e e , n e u r o l e p t i c e , antidepresive, tranchilizante, cloridina, s u b s t a n e l e i m u n o s u p r e soare [15], care p o t a c i o n a nc din p r i m e l e zile, producnd fie distrugerea oului, fie apariia u n o r m u t a i i g e n i c e , fie alterarea proceselor m e t a b o l i c e . Boli infecioase virotice (rubeol, boala incluziilor c i t o megalice, gripa). Boli caectizante ale mamei ( t u b e r c u l o z a p u l m o n a r , f e bra tifoid, malaria, a v i t a m i n o z e , a l i m e n t a i e carenial). Traumatisme ale gravidei (cderi, loviri, accidente, t e n t a tive d e avort). Tulburri endocrine ale mamei ( d i a b e t u l m a m e i , t u l b u r r i l e tiroidiene).
5.2.2.1.3. FACTORII FHTOPATICI

S u b t e r m e n u l d e e m b r i o p a t i e snt cuprinse, d u p A . F r a n ceschetti, toate tulburrile d e d e z v o l t a r e a l e u n u i e m b r i o n n p r i m e l e 3 l u n i de sarcin. H. F l a m m izoleaz s e p a r a t p r i m e l e 3 sptmni a l e sarcinii (ce c o r e s p u n d s t a d i u l u i de gastrul), iar tulburrile descrise snt e t i c h e t a t e s u b n o i u n e a de blastopatie". E s t e foarte adevrat c ne p u t e m d i s p e n s a de a c e s t e n o f iuni, cu att mai mult, cu ct de la n c e p u t nu pare posibil o d e l i m i t a r e precis a blastopatiilor de embriopatii. D e l a t r o m p e pn n c a v i t a t e a u t e r i n m b o l n v i r i l e orga n e l o r g e n i t a l e m a t e r n e pot d e t e r m i n a m o a r t e a oului s a u d o a r tul burarea dezvoltrii sale. A p r o x i m a t i v n ziua a 8-a are loc nidarea oului n m u c o a s a uterin. I n aceast perioad u n aport i n s u f i c i e n t d e g l u c o z a s a u o x i g e n p o a t e d u c e l a tulburri d e nidaie. D a c nidaia oului s e realizeaz fr nici un defect, p r o d u s u l de c o n c e p i e ctig c o n tactul c u circulaia m a t e r n i d e v i n e d e p e n d e n t d e ea. T o a t e bolile c e a t i n g circulaia s a u compoziia sngelui l a m a m s e p o t rsfrnge asupra embrionului. U r m r i l e v o r fi cu att m a i m a r c a t e c u ct e a s e produce m a i p r e c o c e i m a i i n t e n s . P r i n a c e a s t a ca i prin tulburrile de nutriie se p o a t e ajunge la o tulburare temporar a m e t a b o l i s m u l u i e m b r i o n a r n a c e a s t faz s a u n oricare alta a dezvoltrii embrionare. A s t f e l o h i p o x i e p o a t e pro d u c e la sfritul primei l u n i de sarcin o e n c e f a l o p a t i e s a u o alt malformaie grav a creierului, pe cnd ntr-o perioad m a i tar div de d e z v o l t a r e doar lezarea u n e i pri a creierului. Tulburrile a m i n t i t e pot apare n caz de h e m o r a g i i ale pri m e i perioade a sarcinii. De fapt, s-a d o v e d i t c g r a v i d e l e cu h e moragii n p r i m e l e l u n i ale sarcinii aduc p e l u m e m a i m u l i p r e 250

O dat cu d e z v o l t a r e a crescnd, cu m a t u r a r e a i d i f e r e n ierea esuturilor apar n contrast cu e m b r i o p a t i i l e reacii fa de i n f l u e n e n o c i v e . Cu ct un e s u t e s t e m a i p r e c o c e dife reniat, cu att m a i d e v r e m e prezint el a s e m e n e a reacii. In plus, datorit p e r m e a b i l i t i i placentare, care p e r m i t e t r e c e r e a unor protozoare ca t o x o p l a s m a , listeria m o n o c i t o g e n e s , a s p i r o c h e i l e r i a altor g e r m e n i se pot p r o d u c e infecii cerebrale g r a v e . Astfel, p e baza t a b l o u l u i anatomo-patologic, u r m r i l e f e t o patiilor, n special dac se produc la sfritul perioadei fetale, n u s e p o t d e o s e b i d e modificrile p r o d u s e d e m b o l n v i r i l e d i n perioada v i e i i e x t r a u t e r i n e . P a r e n h i m u l cerebral p o a t e fi astfel distrus s a u d e z o r g a n i z a t prin p r o c e s e necrotice, inflamatorii, vasculare, reparatorii s a u distrofice. C a u z e l e care p o t d e t e r m i n a fetopatii snt u r m t o a r e l e : intoxicaii d i v e r s e (alcool, CO, p l u m b , m e r c u r ) ; stri careniale (avitaminoze, c a r e n e a l i m e n t a r e , boli c iiectizante); 251

 i n f e c i i m a t e r n e (lues, l i s t e r i o z a , m a l a r i e , t o x o p l a s m o z , boala incluziilor citomegalice) ; t r a u m a t i s m e fizice ; p l a c e n t a p r a e v i a cu m i c r o h e m o r a g i i .

5.2.2.2.1.

PREMATURITATEA

P r e m a t u r u l este un n o u - n s c u t viu a crui g r e u t a t e la n a t e r e e s t e e g a l s a u m a i m i c d e 2 500 g , i n d i f e r e n t d e d u r a t a gestaiei. Exist trei categorii : n o u - n s c u i n a i n t e d e t e r m e n (cu o g e s t a i e m a i s c u r t de 37 s p t m n i ) ;

5.2.2.2. F A C T O R I I PERI N A T A L I In a n t e c e d e n t e l e copiilor deficieni m i n t a l i deseori se n o teaz existena unui n u m r crescut de accidente la natere. Ele a u fost a t r i b u i t e i n i i a l e x c l u s i v d i f i c u l t i l o r d e o r d i n o b s t e trical, t r a u m a t i z r i i mecanice a copilului n cursul trecerii p r i n filiera p e l v i - g e n i t a l . M a i t r z i u s-a d e m o n s t r a t c e l e a u o p a t o g e n i e c o m p l e x , d e p i n z n d n e g a l m s u r d e r e z i s t e n a f tului i de particularitile m a m e i . I m e d i a t d u p natere, starea clinic a nou-nscutiilui se evalueaz cu ajutorul scorului Apgar, care a r e o semnificaie prognostic pentru noul-nscut. Scorul Apgar se apreciaz la un minut, 5 m i n u t e i 10 m i n u t e d u p n a t e r e . Tabelul 24 Schema scorului Apgar Simptome Culoarea pielii Tonusul muscular Respiraia Frecven cardiac Rspunsul la stimuli 0 puncte cianoz flasc absent absente absent 1 punct cianoz periferic mic membrele gasping (respiraii ineficiente) 100 slab Corespunde Stare clinic bun Apnee tranzitorie Asfixie albastr Asfixie alb 2 puncte roz "bun bun l e f i cient 100 . ' bun

nou-nscui la t e r m e n , dar cu o g r e u t a t e m a i mic de 2 500 g (distrofie p r e n a t a l ) ; nou-nscui provenii din sarcini gemelare. R a p o r t a i l a g r e u t a t e , p r e m a t u r i i s n t clasificai n : p r e m a t u r i de g r a d u l I n t r e 2 0 0 0 2 500 g ; g r a d u l II n t r e 1 5 0 0 2 000 g ; g r a d u l I I I s u b 1 500 g [101]. P r e m a t u r i t a t e a prin gestaie scurt. F r e c v e n a anomaliilor neuropsihice la vrsta de 1 an, d u p g r e u t a t e a la n a t e r e i scorul A p g a r , la 5 m i n u t e d u p n a t e r e e s t e : Tabelul 25 Scor Apgar 0-3 4-6 7-10 Greutatea la natere 1 0 0 1 - 2 000 g 1 2 0 0 1 - 2 500 g 1 19% 14% 9% 5.2.2.2.2. 13% 5% 4% POSTMATURITATEA peste 2 500 g 4% 4% 1%

Scorul Apgar 10, 9, 8 7 6, 5, 4 3, 2, 1

Mortalitatea este crescut n rndul postmaturilor ajungnd n t r e 6 7 % (A. S a u t e r ) , i a r d i n s u p r a v i e u i t o r i d u p u n s t u diu efectuat de N. S c h a c h t e r 5 5 % v o r fi cu sechele psihice diferite. P r i n t r e cauzele suferinei cerebrale la p o s t m a t u r i se invoc l e z i u n i l e v a s c u l a r e p l a c e n t a r e , r e s p o n s a b i l e d e h i p o x i a c i o n i c a f t u l u i ct i r e d u c e r e a l i c h i d u l u i a m n i o t i c . Dac adugm c ntre 7090% din postmaturi sufer i de t r a u m e mecanice p r i n aplicare de forceps p e n t r u a extrage latul sau operaia cezarian, c o m p l e t m lista elementelor care concureaz la instalarea sechelelor encefalopatice care se m a n i fest p r i n : r e t a r d a r e p s i h o m o t o r i e , t u l b u r r i c o m p o r t a m e n t , manifestri c o n v u l s i v a n t e etc. 253

Circumstanele de ordin obstetrical care contribuie la pro d u c e r e a t r a u m a t i s m e l o r la n a t e r e s n t : 252

5.2.2.2.3. D E F I C I E N A M I N T A L A D U P A TRAUMATISME OBSTETRIGALE

D a c p e n t r u ft n a t e r e a normal prezint deja u n e v e n i m e n t agresiv, orice tulburare n m e r s u l e v o l u t i v al naterii pre zint un pericol i m a i m a r e [ 6 4 ] . I n c i d e n a suferinei fetale intranatale e s t e n g e n e r a l 4 % din t o t a l u l naterilor (I. Lupea). Eliberarea de mam, p i e r d e r e a p l a c e n t e i ca organ al m e t a b o l i s m u l u i i de detoxifiere i adaptare la m e d i u l e x t e r n pre tind din partea ftului eforturi considerabile. La prematuri, adaptarea e s t e ngreunat din cauza imaturitii funcionale a organelor [155]. T o a t e l e z i u n i l e suferite d e s i s t e m u l n e r v o s n cursul naterii se p o t r e d u c e la dou cauze f u n d a m e n t a l e i a n u m e : la o lezare mecanic, la o h i p o x i e prin tulburri circulatorii. T e n d i n a crescut la h e m o r a g i i i v u l n e r a b i l i t a t e a mrit a n o u - n s c u t u l u i favorizeaz a c i u n e a cauzelor e n u n a t e . a) Lezarea m e c a n i c prin natere. Cu toate posibilitile de adaptare a l e oaselor m o b i l e ale craniului fetal, orice presare di rect, dar i diferena de p r e s i u n e ntre c o n i n u t u l u t e r i n i m e diul e x t e r n dup ruperea m e m b r a n e l o r poate p r o d u c e o lezare a creierului copilului [ 1 5 6 ] . C a u z e l e care pot p r o d u c e s a u favoriza o lezare m e c a n i c : distociile de bazin (rahitic, plat, l o r d o t i c ) ; d i s t o c i i l e de p r e z e n tare (pelvin, facial, transversal) ; distociile de pri m o i ( t u mori uterine, cicatrice) ; aplicarea forcepsului ; ftul prea mare. In m o d normal, artera ombilical se contract a u t o m a t n m o m e n t u l n care cordonul ombilical d e v i n e e x t r a u t e r i n , i n t e r ceptnd sngele v e n i t spre placent. S e realizeaz u n m e c a n i s m d e v a l v u l d e sigurana care p r e v i n e transferul d e s n g e d e l a ft la placent. In prezentaia c r a n i a n normal, ftul respir nainte c a sngele v e n i t l a p l a c e n t s fie ntrerupt [64, 9 3 a ] . I n prezentaia pelvian, cordonul o m b i l i c a l e s t e e x p u s l a aer n a i n t e a capului i el e s t e a d e s e a comprimat. T i m p u l care trece pn l a e x p u l z i a capului e s t e o perioad p o t e n i a l de anoxie. De a s e m e n e a , contraciile de natere ar d e t e r m i n a variaii rapid e v o l u t i v e ale presiunii intracraniene, de u n d e apar pro c e s e d e s t a z n s i s t e m u l circulator cerebral. P e ling acestea apar h e m o r a g i i subarahnoidieme, care prin organizare de simfize a l e m e n i n g e l u i pot d e v e n i cauze a l e u n e i hidrocefalii. 254

P r o c e s e h e m o r a g i c e s e m a i g s = e s c i s u b p p i d n r a l . i s u b cpendimare. Referitor l a t r a u m a t i s m u l r e a M izat p r i n aplicarea forcep sului, prerile snt mprite. Unii apreciaz c a m i n i m f c = j l e z i u nile p r o d u s e d e forceps, susinnd " n a t e r e a prin f n m r -ps e s t e necesar, de c e l e m a i m u l t e ori, t o c ' m a i la copiii lezai a cror suferine primare, responsabile, det e r m i n n e c e s i t a t e a g = p l i c r i i forcepsului. Majoritatea autorilor vd, nsi , n i n d i c i u l a n a m n - ^ s t i c al unui t r a u m a t i s m cranian prin f o n -eps a b s o l u t a posibi I U i t a t e a unei l e z i u n i cerebrale suferite prin ^ ^ a c e a s t a . b ) H i p o x i a din t i m p u l naterii Nou-nscutul este aprat, ntr-un oarecare grad i d e hipoxie. Sistemul nervos, d i ^ ^ m cauza incapacitii f u n c i o n a l e i i m a t u r i e t i i c o r t e x u l u i c e r e l ->ral a r e necesiti s c z u t e n o x i g e n (E. O g _ > i 7 . , M . S c h n e i d e r ) , iar n afar d e aceasta, c o n i n u t u l d e H b e s t e considerabil m ^ 'i m a r e

dcct ulterior [78].

Cauzele hipoxiei : p r e l u n g i r e a e x c e s i v a nate rii ; aplicarea a n e s t e z i c e l o r c a r e produc contractarea

uterin ;

tonic

tulburri a l e respiraiei (boe la prin m e m b r a n e h z ^ S a l i n e ) ; c o m p r e s i u n e a cordonului o m . bilical; a n o m a l i i l e cordonului o m b i l H c a l (prociden, circi ilare n jurul gtului) ; ruptura de p l a c e n t ; placenta praevia ; dezinseria p r e m a t u r a p l a c e n t e i ; ruptura p r e m a t u r a pungii - a p e l o r ; contraciile u t e r i n e foarte i ilabe s a u foarte p u t -ernice ; disproporiile cefalo-pelvine. D i n p u n c t d e v e d e r e a n a t o m c ^ ^ p a t o l o g i c apar n e c r - ^ ) z e , n parenchim, iar din c a u z a t u l b u r r i L ^ ^ r d e p e r m e a b i l i t a t e ^ ^ apare, d e regul, i u n e d e m cerebral mai mult sau mai p u i n a expri mat, c a r e poate p r o v o c a o l a x i t a t e c r - ^ s c u t a esuturilor, ^ ^ _ a r a p o i o d e g e n e r e s c e n t s a u o scleroz pri^^m producere de fibn. - gliale. O. U l l r i c h a p r o p u s p e n t r u a c e s s t e cazuri n o i u n e a d_ na tere carenial". I m a t u r i t a t e a o r g a n ^ ^ s l o r i v a l o a r e a lor i uncional redus m p i e d i c o adaptare li t i m p la solicitrile^ extrauterine i s e a j u n g e astfel mult mai uor la o hipoxie. I n general, h i p o x i a fetal s e d e _^=finete c a fiind s i t u F = ^ i a p a tologic caracterizat prin scderea r iportului de o x i g e n au sc derea utilizrii lui l a n i v e l u l e s u t u r ^ E l o r . 255

D u p m o d u l i locul u n d e se produce p e r t u r b a r e a a p o r t u lui i c o n s u m u l u i de oxigen la nivelul esuturilor fetale se poate d i s t i n g e [2 a, 61 a, 93 a] : hipoxia anoxic (oxigenare insuficient a sngelui fetal la n i v e l u l p l a c e n t e i ) ; hipoxia anemic (scderea aportului de oxigen la nive l u l e s u t u r i l o r , ca u r m a r e a a n e m i e i fetale) ; h i p o x i a de staz (este u r m a r e a scderii d e b i t u l u i s a n guin n insuficiene cardiace fetale i n patologie de cordon) ; hipoxia histotoxic (prin utilizarea deficitar a oxige nului de ctre esuturile fetale). S i s t e m u l nervos este foarte sensibil la aciunea hipoxiei. Histologic, hipoxia d e t e r m i n la nivelul sistemului nervos : edem, hemoragii punctiforme, intumescen care merge pn la necroz cortical l a m i n a l sau n focare zone de ramolis m e n t n corpul striat i reacia glial consecutiv. M a i s e n s i b i l e l a h i p o x i e s n t a c e l e r e g i u n i a l e S.N.C. c a r e snt bogate n enzime oxidative i au un nivel metabolic intens, cum este cazul nucleilor de la baza creierului. Hipoxia cronic t u l b u r m a t u r a i a celular a encefalului, altereaz mielinizarea i emiterea dendritelor. Adesea se con stat c leziuni hipoxice extinse la nivelul sistemului nervos pot r m n e l a t e n t e d i n p u n c t d e v e d e r e clinic, n p r i m e l e s p t m n i sau luni de via aprnd t u l b u r r i senzoriale i psihomotorii d o a r la sfritul p r i m u l u i an de via sau chiar m a i trziu. S n t descrise dou forme : Asfixia tome : albastr este caracterizat de urmtoarele simp-

I n c i d e n a sechelelor n e u r o p s i h i c e la copiii care au p r e z e n :.it s e m n e d e asfixie p r i m a r ( a l b a s t r s a u a l b ) e s t e d e 7 1 0 % 11 Lupea, G h . Ursu, Lilly Rosan). T r a t a r e a t u t u r o r formelor d e h i p o x i e n faza t u l b u r r i l o r icute i d i s p e n s a r i z a r e a c a z u r i l o r p r i n s e r v i c i i l e d e n e u r o p s i h i a 11 ic i n f a n t i l , p e n t r u d e p i s t a r e a i t r a t a r e a la t i m p a s e c h e l e l o r , sic o n e c e s i t a t e a b s o l u t p e n t r u m b u n t i r e a p r o g n o s t i c u l u i ii a c e t i copii.
5.2.2.2.4. ENCEFALOPATII A BILIRUBINICA

B o a l a h e m o l i t i c a n o u - n s c u t u l u i ( e r i t r o b l a s t o z a f e t a l , fetopatia serologic) este d e t e r m i n a t de invazia anticorpilor de l.t m a m l a ft, p r i n p l a c e n t . O r g a n i s m u l m a t e r n s i n t e t i z e a z u eti a n t i c o r p i m p o t r i v a a n t i g e n e l o r d e p e h e m a t i i l e f e t a l e , d e .;i u p e d i f e r i t e , g r u p p e c a r e f t u l a m o t e n i t - o d e l a t a t . A n t i corpii d e z v o l t a i d e m a m s n t d e d o u f e l u r i : c o m p l e i i i n c o m p l e i . S e n s i b i l i z a r e a m a m e i s e face n u r m a t r e c e r i i e r i t r e ci t e l o r f e t a l e p r i n p l a c e n t n c i r c u l a i a m a t e r n . P a s a j u l h e m a t i i l o r f e t a l e s p r e c i r c u l a i a m a t e r n s e face m a i i n t e n s n timpul chiuretajelor, naterilor i manevrelor obstetricale. n raport \ a r i e t a t e a izo Kell, Cellano, hemolitice se cu n u m r u l antigenelor din structura hematiei, sau alloimunizrii este m a r e (ABO, R h , M, N, Duffy, U , K i d d e t c ) , d a r d e f a p t i n c i d e n a b o l i i rezum practic la sistemul Rh i sistemul ABO.

-r^cianoz generalizat ; tonus muscular bun ; b t i c a r d i a c e a m p l e i u o r b r a d i c a r d i c e ; p r e z e n a u n u i efort r e s p i r a t o r sau a gaspingului. Asfixia alb se stabilete pe baza u r m t o a r e l o r s i m p t o m e : p i e l e a p a l i d i r e c e ; mucoasele cianotice ; absena circulaiei periferice ; atonie muscular ; b t i c a r d i a c e s l a b e i r a r e ; u n e o r i se poate observa gaspingul. R e z u l t a t e l e trzii ale u n e i hipoxii p r e n a t a l e snt convul siile, d e b i l i t a t e a m i n t a l , t u l b u r r i l e m o t o r i i d i f e r i t e . 256

E x c e s u l de bilirubin neconjugat i m a i ales excesul frac iunii nelegate de a l b u m i n seric are a c i u n e toxic, i n d i r e c t la nivelul celulei nervoase. Bilirubin neconjugat este solubil ni solvenii grsimilor, ceea ce i favorizeaz p t r u n d e r e a p r i n i n c m b r a n a celulei nervoase. Cea m a i periculoas din acest p u n c t i le vedere este ns bilirubin indirect nelegat de a l b u m i n a plusmatic. Acidoza accentueaz creterea acestei fraciuni p r i n decuplarea ei de pe a l b u m i n , crescnd astfel pericolul lezional p e n t r u sistemul nervos. Aciunea citotoxic a bilirubinei rezult probabil din i n t e r f e r a r e a acesteia cu fosforilarea oxidativ i cu producerea compuilor macroergici. Impregnarea nucleilor de la baza creierului i alterrile u n e i o n a l e , u r m a t e d e cele m o r f o l o g i c e , d u c l a t a b l o u l c l i n i c a l nu hornului neuroicteric (encefalopatie bilirubinic). Nivelurile de bilirubin neconjugate din snge la care se nvlaleaz i c t e r u l n u c l e a r se c o n s i d e r a fi 1 8 2 0 mg % p e n t r u :i< M - n s c u t u l l a t e r m e n i n t r e 1 5 1 8 m g % / m l p e n t r u 257

n o u - n s c u t u l p r e m a t u r . In cazul asocierii t r a u m a t i s m u l u i obste trical, hipoxiei i acidozei, p r a g u l n e u r o t o x i c al bilirubinei libere s c a d e [93 a ] .

pneumonia primar abcedant care produc hipoxemii persis tente i prin aceasta leziuni hipoxemice n sistemul nervos. T r a u m a t i s m e cranio-cerebrale c u s a u f r c o m o i e c e r e b r a l . Aciunea traumatismelor cranio-cerebrale la vrsta 0 3 ani 'tu a d e s e a s u b a p r e c i a t , d e o a r e c e c u t i a c r a n i a n p r e z i n t o mare elasticitate, ceea ce confer o a m o r t i z a r e a s u p r a c o n i n u t u l u i . Astfel, o l e z i u n e c e r e b r a l p o a t e r m n e u o r n e o b s e r v a t i n m o m e n t u l a p a r i i e i sale. D e a s e m e n e a , c h i a r t r a u m a t i s m e m i c i pot provoca n cadrul sindroamelor hemoragipare manifestri hemoragice epidurale, subdurale, subarahnoidiene s a u e n c e f a l i c e , c a r e s e p o t s o l d a c u m a n i f e s t r i n e u r o l o g i c e sis tematizate i sechele neuropsihice de grade diferite. Intoxicaii acute i cronice ( p l u m b , alcool, o x i d de c a r b o n , ai c n . f u n g i c i d e ) . Vaccinurile:
nism complex

5.2.2.3.

FACTORII

POSTNATALI

n perioada postnatal creierul poate fi lezat de numeroase c a u z e , d u p c u m u r m e a z [64, 77, 122, 125] : B o l i inflamatorii c e r e b r a l e : e n c e f a l i t e v i r o t i c e , m e n i n g o e n c e f a l i t e (T.B.C., m e n i n g o c o c i c , staficocice, t r e p t o c o c i c e ) , abcese cerebrale. O participare n s e m n a t n producerea leziunilor cerebrale a l e c o p i i l o r n t r e 0 3 a n i o a u b o l i l e i n f e c i o a s e c u determinri e n c e f a l i t i c e . P e l n g m o d i f i c r i l e pur i n f l a m a t o r i i s e ajunge l a t u l b u r r i d e c i r c u l a i e c u e x t r a v a z r i s a n g u i n e i necroze. U l t e r i o r p o t a p a r e l e z i u n i a l e p e r e i l o r v a s c u l a r i , tromboze v e h p a s e i s i n u s a l e , ct i e n d a r t e r i t e . C e l e m a i f r e c v e n t e e n c e f a l i t e s n t n t l n i t e n : r u jeol', r u beol, varicel, p a r o t i d i t epidemic, t u s e convulsiv, p o s f ' v a c cinale, virotice, gripale. n aceast g r u p intr i procesele infecioase mening'iene : p n e u m o c o c i c , m e n i n g o c o c i c , stafilococic, T . B . C . '. ' B o l i parazitare cerebrale ( c h i s t h i d a t i c , cisticercoz).' ' B o l i infecioase c u complicaii cerebrale ( t u s e c o n v u l s i v , parotidit epidemic, scarlatin, varicel, variol, grip, h e p a tit epidemic). B o l i g e n e r a l e cu modificri s e c u n d a r e cerebrale de ip, e n cefalozic (n : h i p o x i e , a c i d o z e , t u l b u r r i h i d r o e l e c t r o l i t i c e . , h.ipoglicers*e p r e l u n g i t ) . ..... Ca i n p e r i o a d a n a t e r i i i s u g a r u l m i c este n m o d pgcial s u p u s p e r i c o l u l u i h i p o x i e i . H . Willi v o r b e t e d e a n o x i e / ' c e r e b r a l c n d s e a j u n g e l a o h i p o x i e p r i n i m a t u r i t a t e s a u pi-in-tr-o leziune p e r i n a tal a centrului respirator, care poate lsa.;poi leziuni cerebrale. Cnd e x p a n s i u n e a p l m n i l o r nu a r e loc sau n malformaii p u l m o n a r e i c h i a r o insuficien funcional, s e poate ajunge l a aa-zisa a n o x i e p u l m o n a r . n cazul malformaiilor cardiace sau al leziunilor miocar dice, U r m a r e este aa-zisa a n o x i e c a r d i a c . I n afara b o l i i m e m b r a n e i h i a l i n e , n primele zile d u p n a t e r e p o t a p a r e p n e u m o n i i l e i n t e r s t i i a l e i p l e u r o 258

antivariolic,

anatoxin

tetanic

(prin

meca

toxico-alergic).

C a r n e e l e p r e l u n g i t e (vitamine, eleetrolii, proteine). T u l b u i.irilo cronice de n u t r i i e capt un rol deosebit n bolile sugai u l u i s i p o t l s a n u r m a lor c o n c o m i t e n t l e z i u n i c e r e b r a l e p e r
sistente.

A l i m e n t a i a h i p o p r o t e i c , care poate prol u e c un e d e m cerebral, se manifest clinic p r i n : v r s t u r i , tare d e r u , c o n v u l s i i , t u l b u r r i d e v e d e r e (H. F i n k e l s t e i n ) . T a lii n u l clinic s e p o a t e c o m p l e t a p n l a r e a l i z a r e a s t r i l o r d i s t r o f i c e . D u p d u r a t a i p e r s i s t e n a t u l b u r r i l o r d e t e r m i n a t e de ali m e n t a i a h i p o p r o t e i c H . S t i l t e descrie d i f e r i t e s i m p t o m e c e s e l">t s o l d a cu d e f e c t e c e r e b r a l e . O c a r e n de v i t a m i n e ( B i , B 2 , B 6 , C, D i K) p o t d u c e la i'invulsii sau n asociere cu alte cauze la manifestri n e u r o I' .iliice. S u f e r i n e l e circulatorii cerebrale ( a r t e r i t e , t r o m b o z e v e i n.iso s a u a l e s i n u s u r i l o r c a v e r n o a s e ) p o t d a l e z i u n i c e r e b r a l e n i l r u l bolilor infecioase cnd pot a p a r e embolii, n special n h .ti riorul a r t e r e i c e r e b r a l e m e d i i . Trombozele venoase sau sinusale pot provoca, de asemenea, l'vuiiii c e r e b r a l e . D u p W. S c h u l z i a c c e s e l e c o n v u l s i v e se sol ii a/a cu t u l b u r r i c i r c u l a t o r i i , cu c a r a c t e r p r o g r e s i v , c e e a ce xplic m o d i f i c r i l e p s i h i c e e v o l u t i v e l a e p i l e p t i c i . Tulburri m e t a b o l i c e . H . D o o s e , n t r - u n s t u d i u a l s t r i l o r ! . . | I ' g l i c e m i c e l a copii, d e s c r i e e x i s t e n a u n o r v e r i t a b i l e e n c e f a pat ii p o s t h i p o g l i c e m i c e c a r e se m a n i f e s t p r i n : a c c e s e e o n ii i \ e , r e t a r d a r e intelectual, pareze diferite. 259

i n alte afeciuni (hepatice sau renale) cu t u l b u r r i m e tabolice pot a p a r e encefaloze ce se pot solda cu leziuni n e u r o logice i d e f e c t i n t e l e c t u a l . Factorii psiho-sociali reprezentai p r i n s i s t e m u l e d u c a t i v , calitatea influenelor c u l t u r a l e ale familiei i m e d i u l u i , s t a r e a e c o n o m i c a f a m i l i e i ce se r e f l e c t n p o s i b i l i t i l e de s t u d i u ofe rite copilului, p r e c u m i relaiile afective care orienteaz i n t e r e s u l a c e s t u i a n s f e r a colii s a u d i n c o n t r , p o t s l e d e v i e z e ctre alte sectoare de activitate. T o t aici s n t c u p r i n s e i c o n d i i i l e d e h o s p i t a l i s m p r i n i n t e r n a r e de lung d u r a t n spitale, n uniti precolare cu p r o g r a m s p t m n a l s a u c a s e d e copii.

PARTEA

ASEA

SUBSTRATUL A N A T O M O - P A T O L O G I C RAPORTAT LA FORMELE E T I O P A T O B E N I C E ALE DEFICIENTEI MINTALE

6 1 . MODIFICRI A N A T O M O - P A T O L O G I C E IN FORMELE ETIOPATOGENICEEI SURVENITE

J N P E R I O A D A PRENATAL

6 1.1. G R U P A E R E D O P A T I I L O R M E T A B C _ I C E

N e u r o p a t o l o g i a copilului se d e o s e b e t e de c e a a adultului prin a c e e a ca S.N.C. infantil i n c o m p l e t d e z v o l t a t are o reacti vitate particular, variabil n cursul diferitelor stadii de dez voltare ontogenetic. P r o c e s e l e anatomo-patologice f u n d a m e n t a l e snt rezultatul aciunii factorilor e n d o g e n i sau e x o g e n i . In raport cu perioada n care acioneaz i cu a g r e s i v i t a t e a factorilor e t i o p a t o g e n i c i amintii, leziunile a n a t o m o - p a t o l o g i c e snt globale s a u l o c a lizate [44]. A c e s t e leziuni snt primare (genetic) s a u s e c u n d a r e ( e x o gen). P r i n c i p a l e l e leziuni snt c e l e ntlnite n [132] : tulburrile de d e z v o l t a r e (ntrzierea dezvoltrii c e r e brale, ntreruperea e v o l u i e i s i s t e m u l u i n e r v o s ) ; tulburrile de difereniere (lipsa s a u hipoplazia stra tului supragranular, ntrzierea procesului de m i e l i n i z a r e a fibrelor nervoase) ; tulburri de maturizare a structurilor e s u t u l u i n e r v o s ; leziuni ctigate soldate cu procese cicatriceale, h i d r o c e falia, porencefalia. In a c e s t capitol vor fi p r e z e n t a t e caracteristicile e s e n i a l e macroscopice i microscopice a principalelor boli s u r v e n i t e n perioada prenatal, perinatal i postnatal (ntre 0 3 ani) n care D.M. e s t e prezent. 262

D e i aceast g r u p e s t e bogat n e n t i t d S E n o z o l o g i c e , c e r c e trile i studiul l e z i u n i l o r m a c r o i m i c r o s e c z ^ s p i c e a l e S . N . C . s e i edxiic doar la c t e v a a f e c i u n i oare snit n t l n ^ M t e m a i f r e c v e n t n patogenia copilului. De m e n i o n a t n schim. b existena a nu meroase studii privind l e z i u n i l e altor o r g a n ^ ^ s : h e p a t i c , splin, r e n a l , hematopoetic.

6 . 1 . 1 . 1 . EREDOPATIILE METABOLISMULUI PROTEIf-3IC

6.1.1.1.1.

FENIIiCETONUR Z

IE

Leziunile n e r v o a s e snt produse de efec~i : u z i n e i i al ortotiraminei (produse i n t e r m e c a tenilalanina) i c o n s t a u n : a) m i e l i n i z a r e a l>relor n e r v o a s e ; b) d e m i e l i n i z a r e a f a s c i c u l e i ! e) procese de proliferare glial i corpi g r a n u l pide n jurul v a s e l o r d i n c o r t e x u l cerebral. D u p CI. B e n d a [114] se consider c se U n t de d e g e n e r a r e a s u b s t a n e i a l b e pe un fmielinizrii, d e t e r m i n a t de i n t o x i c a i a ndeluu
6.1.1.1.2. HOMOCISTINElM

t u l toxic al ortotiSiare, r e z u l t a t e din d e f e c t u o a s a filor corticopontine ; l a r i ncrcai c u liproduce un proces n d de ntrziere a ngat a neuronilor.
HE

Macroscopic au fost d e c e l a t e a c i d e n t e \. de tip embolii i t r o m b o z e fr o a n u m i t S N C . [70].

vasculare c e r e b r a l e sistematizare n

263

6.1.1.1.3. B O A L A U R I N I L O R CU M I R O S DE SIROP DE ARAR

6.1.2.

SFINGOLIPIDOZELE

Principala leziune este reprezentat de degenerescenta s p o n g i o a s c e r e b r a l a s e m n t o a r e celei n t l n i t e n b o a l a C a n a v a n [70].

6.1.2.1. BOALA G A U C H E R

6.1.1.2. E R E D O P A T I I L E M E T A B O L I S M U L U I G L U C I D I C 6.1.1.2.1. G L 4 I C O G E N O Z A TIP VON GIERKE

P r i m e l e l e z i u n i a p a r n s p ~ F i n , ficat i m d u v o s c ^ - a s , f i i n d depistate celulele G a u c h e r , ' ^ v o l u m i n o a s e , cu c i t o p l a s s : a n alc t u i t d i n m a t e r i a l l i p i d i c c a r e a c i u s e c o l o r e a z c u m e t o m^iele o b i n u i t e de c o l o r a r e a l i p i d e l o r [7c >] n creier se gsesc celule globuloase, destinse, d e ^ material d e a l t n a t u r d e c t cel d i n c e t _ u l a G a u c h e r , c u n u c l e u I Z f c . d e p l a s a t s p r e p e r i f e r i e , c u d e f o r m r i g l o - b u l a r e ale d e n d r i t e l o r .

Se caracterizeaz prin leziuni microscopice ce constau n t r - o d e p u n e r e a n o r m a l d e g l i c o g e n n ficat i r i n i c h i . C e l u l e l e a c e s t o r o r g a n e s n t m r i t e n v o l u m d a t o r i t vaeuojlelor c i t o p l a s m a t i c e [44].

6.1.1.2.2. GALACTOZEMIA

6.1.2.2. B O A L A N I E M A N N - P I C K

S e c a r a c t e r i z e a z p r i n p r e ^ z e n a n v i s c e r e (ficat =i s p l i n ) i n creier a u n o r celule s p u n z m o a s e " de origine r e t i c u m . lo-histio1 i l a r , p l i n e cu g r a n u l a i i de f c r r s f a t i d e i s f i n g o m i e l i n [55]. Celulele n e r v o a s e ale s c o a n e i snt balonate.

L e z i u n i l e p r i n c i p a l e s e g s e s c n ficat i c o n s t a u n f i b r o z e periportale ce pot fi constatate n primele sptmra de v i a [132]. R a p i d se realizeaz o ciroz proliferativ. Leziuni microsco p i c e s e m a i g s e s c n r i n i c h i , s p l i n . I n c r e i e r n u a u fost d e s c r i s e l e z i u n i specifice.

6.1.2,3. IDiOHLE A M A U R O T I C E

6.1.1.3. E R E D O P A T I A M E T A B O L I C A L I P O P R O T E I N I C A ABETALIPOPROTEIMEMIA

":

; ..

Macroscopic, c r e i e r u l p r e z a n t o u o a r a t r o f i e . I m . a f o r m e l e juvenile poate exista o m i c r o c ^ ^ f a l i e sau o microgirie. ^ G Z t e r e b e l u l e s t e d e s e o r i f o a r t e m i c . C n d c apilul a t r i t m a i m u l t c = - ^ s 1 8 l u n i , c r e i e r u l a r e d e obicei u n v o l i z = B m m a r e , d a t o r i t t u m ^ rfierii c e l u l e l o r i p r o l i f e r r i i g l i a l e [70, 44]. Microscopic, l e z i u n e a cea mai caracteristic este^aceea a c e l u l e i n e r v o a s e , c a r e s u f e r c~~> d e g e n e r e s c e n t g r a n s a l a r , c u formarea de mucoizi i lipocro-:mie. Celulele snt m r i _ * e n vo lum, cu nucleul m p i n s la p e = - r i f e r i e , cu d e n d r i t e l e - f c z u m e f i a t e (aspect balonizat s a u piriform). A l t e r a r e a m a x i m s e n t h n e t e , cel m a i a d e s e a , n _ locus n i g e r , n u c l e i i c e n u i i c e n t ^ r a l i , c e r e b e l [44]. talamus,

Absena congenital a beta-lipoproteinelor determin demielizarea substanei nervoase, atrofia maculei, modificri a l e epiteliului mucoasei i n t e s t i n a l e (celulele epiteliale m u l t m r i t e , cu citoplasm foarte clar prin a c u m u l a r e de grsimi cu aspect vacuolar). S e a p r e c i a z c l a b a z a a c e s t o r m o d i f i c r i s e afl t u l b u r r i d e t r a n s f e r a l g r s i m i l o r p r i n deficit d e b e t a - l i p o p r o t e i n e [42, 132]. 264

I n forma Tay-Sachs, a c e a = s t d e g e n e r a r e e s t e a p n r o a p e g e neralizat : n scoar, t a l a m u s w , cerebel, corpii striai, -runchiul c e r e b r a l , m d u v a s p i n r i i , g a n g ^ - lionii v e g e t a t i v i . 265

In forma S p i e l m a y e r - V o g t , mai afectat e s t e cerebelul, e x i s tnd n acelai t i m p zone cu c e l u l e s n t o a s e i poriuni c e l u lare bolnave. C e l u l e l e din retin sufer aceeai d e g e n e r a r e ca i cele din creier [132]. F i c a t u l i splina nu snt afectate

sinuoase, cu d i m i n u a r e a n egal msur, a c o r t e x u l u i i a s u b stanei albe [55]. Microscopic se c o n s t a t o rarefacie celular. E x i s t h e t e i otipii celulare, fr glioz, dar cu modificri ale pereilor \ aseulari.

6.1.2.4. S I N D R O M U L R E F S U M

S n t descrise leziuni care intereseaz att s i s t e m u l n e r v o s central cit i cel periferic. P r i n t r e a c e s t e a n o t m : hipertrofia nervilor periferici, realiznd o polinevrit hipertrofic i n t e r s t i ial, fibrele m i e l i n i c e snt reduse ca n u m r ; foarte n u m e r o a s e fibre c o l a g e n e care se insinueaz printre axoni, care cu t i m p u l d e g e n e r e a z [44, 70]. In s i s t e m u l n e r v o s central se constat : subierea l e p t o m e ningelor, focare de d e m i e l i n i z a r e n trunchiul cerebral.

6.1.5. DISPLAZIILE N E U R O - E C T O D E R M A L E

Displaziile n e u r o - e c t o d e r m a l e se produc datorit unor tul burri de difereniere a e c t o d e r m u l u i din care se d e z v o l t S.N.C., s f formeaz astfel proliferri blastomatoase, m a l f o r m a t i v e care interfereaz procesul de d e z v o l t a r e n o r m a l a creierului.

6.1.3. B O A L A W I L S O N

6.1 .5 .1. B O A L A R E C K L I N G H A U S E N

Macroscopic se observ o necroz s i m e t r i c a nucleilor c a u dali i a p u t a m e n u l u i ; r a m o l i s m e n t e corticale i medulare. Microscopic se constat c l e z i u n i l e d e p e s c neostriatul, ptrunznd n z o n e l e nconjurtoare. A c e s t e leziuni c o n s t a u n mici focare polichistice, nconjurate de corpi granuloi i proli ferare glial s a u gliovascular. C e l u l e l e i s u b s t a n a alb. d e g e nereaz [122]. F i c a t u l are aspect de ciroz atrofic nodular. S p l i n a e s t e uneori mrit d e v o l u m . I n e l u l K e y s e r - F l e i s c h e r , descris la n i v e l u l corneei, pare s fie alctuit din g r a n u l e de cupru, d e p u s e p e m e m b r a n a D e s c e m e t .

E l e m e n t u l morfologic tipic, neurofibromul, e s t e o t u m o ret' derivat din t e a c a lui S c h w a n n , format dintr-o r e e a c o lagen, n ochiurile creia se afl c e l u l e cu n u c l e i hipercromi, lormnd sinciii [56]. Cazurile care ajung la deficien m i n t a l snt n u m a i c e l e n care se produce c o n c o m i t e n t o proliferare ylial periapeductal Silvian, producnd hidrocefalie i n t e r n c onsecutiv, d e t e r m i n n d o degradare cerebral progresiv.

6.1.5.2. B O A L A B O U R N E V I L L E

6.1.4. C R O M O Z O P A T I I L E : M A L A D I A LANGDON-DOWN

Macroscopic, creierul prezint microgirie, cu microcefalie r e lativ, leziuni de scleroz s u b form de z o n e r o t u n d e s a u o v a lare, de c u l o a r e albicios-glbuie, de c o n s i s t e n dur, l o c a l i zate' n r e g i u n i l e anterioare ale creierului, a c e s t a p u i n d l u a aspectul d e donopid [ 4 4 ] . Microscopic, t u b e r o z i t i l e snt a l c t u i t e din fibre g l i a l e i c e l u l e m o n s t r u o a s e . M i c i formaiuni t u m o r a l e s e p o t g s i n pe reii ventriculilor cerebrali, pe care, cteodat i invadeaz.

Macroscopic. E m i s f e r e l e cerebrale apar mai mici deet la copii normali de aceeai vrst, cu c i r c u m v o l u i i mici i p u i n

266

267

6.1.5.3.

BOALA STURGE-WEBER

Leziunile au o d u b l localizare ce intereseaz, pe de o p a r t e n profunzime, leptomeningele i creierul, iar pe de alta, su perficial, t e r i t o r i u l c u t a n a t i n e r v a t d e n e r v u l t r i g e m e n [77]. Leziunea tipic este proliferarea angiomatoas capilare-venoas. La ochi exist, deseori, a n g i o a m e coroidiene. P r o c e s u l este a p r o a p e n t o t d e a u n a unilateral i a n t r e n e a z o ntrziere evident n creterea regiunii interesate, care capt un aspect hipotrofic. P i a m a t e r cerebral prezint dilataii n e r e g u l a t e ale venelor, care snt i n t e r p r e t a t e ca angioame racemoase, localizate d e obicei n r e g i u n e a o c c i p i t a l . C i r c u m v o l u i i l e s u b i a c e n t e s n t a t r o f i c e , c u c e l u l e d e g e n e r a t e i p r o c e s e d e glioz. : D e s e o r i pot fi decelate d e p u n e r i de calciu s u b form de granule,, n - p e reii vaselor mici.

.nare, hipoplazia lobilor frontali, c z r i r c u m v o l u i i l e p o t fi subiri ui imprecis c o n t u r a t e . M i c r o s c o r ^ i c se constat : imaturitate neuronal, mielinizare redus, f ^ - a s c i c u l e de fibre nervoase
i ibiri.

6.1.6.1.2. M I C E O C E F A L .

IA

C T I G AT A

Aceasta a p a r e d u p o suferin. - cerebral fetala, n a t a l sau .n perioada postnatal, din p r i m e l ^ luni de via n u r m a unui . i r o c e s infecios, a n o x i c , h e m o r a g L c sau traumatic. Se caracte w.vivAt p r i n o p r i r e a n c r e t e r e a c r e i e r u l u i , d a r n u n p r o p o r i a celei n o t a t e n f o r m g e n e t i c . Macroscopic s e observ zone < orticale asimetrice, de m i c r o g i r i e ^ s i scleroz atrofic lobar. Microscopic, l e z i u n i d e g e n e r a t i v e nsoite de scleroz conjunci ivo-glial.

6.1.5.4.

BOALA KLIPPEL-TRENAUNAY

6.1.6.2. H I D R O C E F A L I A C O N G E N I T A I

P e l i n g a n g i o m a t o z a c r a n i o f a c i a l , c a r e a p a r e ca; u n a n giom superficial, rezultat din dilatarea venelor i hipertrofia e suturilor moi, exist i angioame cu localizare cerebral, respon sabile de u n e l e manifestri neuropsihice.

S n t d e s c r i s e dou f o r m e .
6.1.6.2.1. H I D R O C E F A N E C O M U N I C A N T A LiA INTERNA S A U O C L U Z I V A

6.1.6. A N O M A L I I CRANIENE TRANSMISE GENETIC

in aceast form scurgerea I_.C.R. din ventricule n spa iile s u b a r a r h n o i d i e n e e s t e m p i e - d i c a t d e o b s t r u c i a a p e d u c tului S y l v i u s s a u a g u r i l o r T.ngg -hVa i M a g e n d i e ( p r i n m a l lormaie congenital sau e p e n d i m ^ m t intrauterin).
6.1.6.2.2. H I D R O C E F A ^LSA
TJ

I N T E R N A

6.1.6.1.

MICROCEFALIA

C O M U N I C A N T A

SA

ARESORiBTIVA

S n t d e s c r i s e d o u t i p u r i , n f u n c i e d e m e c a n i s m u l .etiopatogenic.
6.1.6.1.1. MICROCEFALIA GENETICA.,

A c u m u l a r e a s e d a t o r e t e fie unui deficit d e r e s o r b i e , fie unui e x c e s de p r o d u c e r e a Tichii h i l n i , fiind s e c u n d a r n g r o zirii i f i b r o z r i i l e p t o m e n i n g e l o = M - , p r i n p r o c e s e inflamatorii sau h e m o r a g i c e s u f e r i t e n c u r s u l d e z v o l t r i i fetale. A s p e c t u l morfopatologic : ve^Mitriculele c e r e b r a l e snt m rite, c o n i n n d d e l a c t e v a s u t e c z 3 e miliiittri p n l a c i v a l i t r i d e lichid. P l e x u l c o r o i d i e p e n d i r r r i u l a u a d e s e a a s p e c t c o n g e s t i v 269

Se caracterizeaz printr-o nedezvoltare uniform a; emis ferelor cerebrale, n t i m p ce cerebelul este ceva m a i dezvoltat. E x a m e n u l macroscopic evideniaz : absena u n o r scizuri pri268

i edematos. S u b s t a n a cerebral este subiat, circumvbluiile se terg, uneori emisferele iau aspectul u n o r vezicule. Diversele f o r m a i u n i nervoase snt atrofiate, oasele craniului snt sub iate, fontanelele larg deschise, suturile dhiscente.

6.1.8. EMBRIOPATII

6.1.8.1. E M B R I O P A T I A R U B E O L I C A -

nPFfif

6.1.6.3.

CRANIOSTENOZELE

Se c o n s t a t n u m e r o a s e a n o m a l i i ca_ z z r a c t e r i s t i c e : cataract congenital, microftalmie, atrofie i r i a n j ^ t , glaucom congenital, m a l f o r m a i i c o n g e n i t a l e d e cord, m i c r o c - ^ e f a l i e i h i d r o c e f a l i e .

Leziunile nervoase snt rezultatul creterii presiunii, i n t r a c r a n i e n e ce se instaleaz progresiv. Se noteaz : turtirea, circumvoluiilor cerebrale pilare. i atrofia optic s e c u n d a r stazei p a

6.1.8.2.

BOALA INCLUZIILOR CITOMFGAI i r i =

A i i a t o m o p a t o l o g i c a u fost d e s c r i s e u i rmtoarele malformaii ci anro-cerebrale : microcefalie, h i d r o c e f f = = 3 h e , microgirie, p o r e n cefalie, absena b u l b u l u i i t r a c t u l u i o l activ, calcificri i n t r a ccrebrale n jurul peretelui sistemului ventricular. De aseme n e a , n 9 0 % d i n c a z u r i s n t d e s c r i s e l e z i i z : n i d e c o r i o r e t i n i t [70].

6.1.7. AFECIUNI GENETICE NECLASIFICATE IN CARE,ESTE PREZENTA DEFICIENA MINTALA 6.1.9. FETOPATII
6.1.7.1. MALADIA MARINESCU-SJDGREN 6 .1.9.1. TOXOPLASMOZA

Leziunile snt localizate n cerebel i constau n atrofie cort i c a l , c u r e s p e c t a r e a n o d u l u s u l u i , f l o c u l u s u l u i , nucleiijr t e c tali i a o l i v e l o r [44]. A t r o f i a c e l u l e l o r n e r v o a s e i rarefacia fibrelor mielinice, c o n s t a n t ntlnite, explic deficitul i n t e l e c tual pe care-1 p r e z i n t aceti bolnavi. In m d u v a spinrii se constat subierea fasciculelor p i r a m i d a l e .

Se gsesc leziuni ale cortexului, mu -leilor d e l a b a z a c r e i e rului, regiunea diencefalic, e p e n d i m i leptomeninge, ce cons tau n infiltraii perivasculare, m i c r o n o d t z uli i g r a n u l o a m e loca l i z a t e n j u r u l v e n t r i c u l u l u i 3 [44]. n faza s e c h e l a r s e g s e s c a g e n e z U i corticale (pachigirie), c l e r o z e sau aspecte de meningo-encefa_ IILit cronic.

6.1.7.2.

SINDROMUL

RUBINSTEN-TAYBI

6.1:9.2.

FETOPAT1ILE V I R O T I C E

n u n e l e c a z u r i s-a c o n s t a t a t a b s e n a t o t a l s a u pr'il a c o r p u l u i calos i a n o m a l i i m o r f o l o g i c e n s t r u c t u r a s c o a r e i c e r e b r a l e (absena celulelor p i r a m i d a l e m a r i i mijlocii, ntrzie ; r e a m i e l i n i z r i i ) [55]. 270

Se d e s c r i u , f r d e o s e b i r e de la o f - * * ) r m e t i o l o g i c l a a l t a , iplazii c e r e b r a l e , d i s g e n e z i i a l e n u c l e i l o r n e r v i l o r c r a n i e n i , a s o osoase, o c u l a r e i h e < iate u n o r m a l f o r m a i i cardiace, renale,. I'atice [55]. 271

6 . 2 . MODIFICRILE A N A T O M O - P A T O L O G I C E IN IN FORMELE ETIOPATOGEIMICE P E R I NATAL SURVENITE PERIOADA

6.2.1.

ICTERUL NUCLEAR

- disgenezia n e u r o n a l a nucleilor bazali n t l n i t n nutibilitatea de Rh i n hipoanoxiile p r e m a t u r i l o r ; scleroza cerebral atrofic n care o r g a n i z a r e a ci'rcumfiunilor sufer modificri m o d e r a t e , fisurile interemisfei interlobare snt mai largi. La p a l p a r e c r e i e r u l este d u r , >e s e c i u n e se va o b s e r v a o s c l e r o z a s u b s t a n e i a l b e . V e n c e r e b r a l i s n t l a r g i i r o t u n z i ; porencefalia este aspectul anatomo-patologic t e r m i n a l no:- r a m o l i s m e n t e c e r e b r a l e d e o r i g i n e a r t e r i a l , e m b o l i c xnbotic posttraumatice sau inflamatoare. Circumvoluiile " i r u l bazei cavitii snt a l t e r a t e i atrofice.

L e z i u n i l e a u fost s t u d i a t e a t t n faza i c t e r i c , ct i n faza t r a d i v a s e c h e l e l o r c o n s t i t u i t e [122]. In faza a c u t se c o n s t a t : o c o l o r a i e i c t e r i c a n u c l e i l o r de la baza creierului, din b u l b i din cerebel. E x a m e n u l histologic arat leziuni celulare considerabile (tumefacie acut, degene r e s c e n t g r a v a g r a n u l a i i l o r Nissl, d i s p a r i i a m u l t o r c e l u l e ) . Leziuni i m p o r t a n t e se gsesc n c o r t e x u l cerebral. In faza sechelar, n zonele a m i n t i t e m a i sus, se observ d i s p a r i i a s a u r r i r e a c e l u l e l o r n e r v o a s e , focare d e m i e l i n i z a r e .

6.3.

MODIFICRILE A N A T O M O - P A T O L O G I C E N N FORMELE ETIOPATOGENICE POSTNATAL SURVENITE PERIOADA

3.1. ENCEFALITELE DIN BOLILE ERUPTIVE 6.2.2. E N C E F A L O P A T I I L E I N F A N T I L E C U E T I O L O G I E PERI N A T A L A Sn.t d e s c r i s e d o u t i p u r i :

Encefalopatiile infantile perinatale snt rezultatul lezrii creierului copilului imediat, nainte sau n t i m p u l travaliului, de regul prin t u l b u r r i circulatorii, hemodinamice i a n u m e : edemul cerebral i hemoragiile meningo-cerebrale localizate s a u difuze [77]. Alteraiile funcionale constau n dispariia sau rarefacia celulelor nervoase, t u l b u r r i de m a t u r a i e a neuronilor, m o d i ficri a l e e s u t u l u i d e s u s i n e r e n s e n s u l u n e i i n v a z i i gliale, s c l e r o z e s a u a u n o r d i s t r u c i i , l e z i u n i a l e s u b s t a n e i a l b e , for m a r e a de l a c u n e i caviti. Astfel snt descrise : ageneziile corticale, manifestate printr-o simplificare a c i r c u m v o l u i u n i l o r c a r e s n t a b i a s c h i a t e (agirie) s a u g r o a s e c u a n u r i p u i n adnci (pachigirie), u n e o r i subiri cu a n u r i largi (microgirie secundar) ; 272

-. : ; . 1 . M E N I N G O E N C E F A L I T A S E R O A S A

Prezint s e m n e de staz venoas cu vasodilataie, e x u d a t >, ?xtravazate h e m a t i c e , n p a r e n h i m . De a s e m e n e a , n m e se constat e d e m interstitial, staz v e n o a s i infiltraii '-itare perivasculare.

- J 1.2. M E N I N G O - E N C E F A L O - M I E L I T A D E M I E L I N I Z A N T A

Procesul inflamator cuprinde leptomeningele la care se : i o l e u c o e n c e f a l o m i e l i t d e m i e l i n i z a n t p e r i v e n o a s . De 273

a s e m e n e a a u fost g s i t e l e z i u n i p r o l i f e r a t i v e g l i a l e i d e m i e l i nizante n formaiunile de la baza creierului i trunchiului ce rebral.

PARTEA

APTEA

6.3.2.

ENCEFALITA

POSTVACCINAL

In aceast form snt descrise leziuni morfologice de tipul hiperplazie glial demielinizant p e r i v e n o s i de t i p u l m e n i n g o e n c e f a l i t s e r o a s . A c e s t e a c u p r i n d a t t e m i s f e r e l e c e r e b r a l e ct i formaiunile bazale, ndeosebi cele e x t r a p i r a m i d a l e .

6.3.3. SECHELE DE ENCEFALOPATIE HEMORAGIC (ACCIDENTE VASCULARE, TRAUMATICE)

DIAGNOSTIC. STABILIREA GRADULUI l A CAUZELOR DEFICIENTEI MINTALE. DELIMITARE FAT DE A L T E AFECIUNI

Snt r e z u l t a t u l proceselor difuze sau localizate din leptomeninge i emisferele cerebrale produse de fenomenele de ano-' xie i e d e m cerebral, n accidentele vasculare (hemoragii, sau' i n f a r c t i z r i t r o m b o t i c e ) [44]. A c e s t e l e z i u n i s e o r g a n i z e a z u l t e rior p r i n procesul de scleroz r e a c t i v n cicatrici cerebrale, conjunctivo-gliale asociate cu o scleroz p e r i v a s c u l a r p a r i e t a l difuz, d e i n t e n s i t a t e v a r i a b i l i o l e p t o m e n i n g i t f i b r o a s g e neralizat. Consecutiv acestora vor fi tulburate circulaia sang v i n i c e a a L.C.R., i a r o x i g e n a r e a i s c h i m b u r i l e m e t a b o l i c cerebrale vor fi d i m i n u a t e . Deseori se poate constitui i o hidrocefalie treneaz un proces l a t e n t de atrofie cortical P e a c e s t fond, s u b d e z v o l t a r e a i n t e l e c t u a l g r a v i t a t e a d e f i c i e n e i m i n t a l e fiind n f u n c i e care s-au instituit leziunile i de i n f l u e n a lor ulterioare a dezvoltrii creierului. i n t e r n care an difuz. este inevitabil de perioada asupra evoluie

274

7 . 1 . IMPERATIVELE D I A G N O S T I C U L U I D E DEFICIENT MINTAL

Ic de s u f e r i n c e r e b r a l i v o r fi n d r u m a t e , p r i n fia de i m a t u r la c a b i n e t u l N . P . I . ; c) n a l I I I - l e a rind, o r i d e c t e n i snt s e m n a l a t e n antecedentele familiale t u l b u r r i m e t a b o l i c o , g e n e t i c e , m a l f o r m a i i c o n g e n i t a l e s s e efectueze analize i r e permit elucidarea etiologiei i i m p l i c i t a p l i c a r e a terapiei p i c i f i c e (lues) s a u a u n o r r e g i m u r i a l i m e n t a r e ( f e n i l c e t o n u r i a , ...ilactozemia etc.) c u efecte f a v o r a b i l e . L a e l a b o r a r e a d i a g n o s i i ului p r e v e n t i v colaboreaz m e d i c u l d e m e d i c i n general, , ' d i a t r u l , obstetricianul i neonatologul, care vor consemna n :ia d e l e g t u r t o a t e d a t e l e c u l e s e p e p a r c u r s c e v o r f i t r i m i s e i l < asemenea serviciului d e N.P.I. n al II-lea rnd, diagnosticul n deficiena m i n t a l , t r e b u i e ,i Fie precoce. A c e a s t a c o n s t n : a) depistarea cauzelor
letal ;

n m o m e n t u l n c a r e s e f o r m u l e a z d i a g n o s t i c u l d e defici e n m i n t a l , m e d i c u l i p s i h o l o g u l i a s u m fa d e copil, fa milie i societate o serie de responsabiliti. n p r i m u l rnd ei d a u u n v e r d i c t " c a r e d e c e l e m a i m u l t e ori e s t e d e f i n i t i v p e n t r u t o a t v i a a . A c e s t v e r d i c t , d e s e o r i , n u e s t e a c c e p t a t d e fa m i l i e , c a r e n c e a r c s -1 s c h i m b e , g s i n d t o t felul d e a r g u m e n t e contra, mai cu seam atunci cnd exist i un s e n t i m e n t de cul pabilitate al prinilor. n funcie de m o d u l c u m este formulat i e x p u s prinilor, d e p e r i o a d a n c a r e a fost s t a b i l i t , cit i d e p r i m e l e m s u r i t e rapeutice (medicamentoase, educative, recuperatorii) depinde viitorul deficientului mintal. De aceea diagnosticul n deficien mintal care se formuleaz, prin activitatea de colaborare a m e m b r i l o r e c h i p e i d e specialiti, t r e b u i e s r s p u n d u r m t o a relor imperative : S p r e deosebire de alte g r u p e de patologie, n deficiena mintal, u n d e snt s e m n a l a t e cazuri similare n familie, se i m p u n e ca diagnosticul s fie preventiv. P r i n a c e a s t a se nelege cunoaterea din t i m p a cauzelor i semnelor predispozante la d e f i c i e n a m i n t a l . n a c e s t s e n s se a c o r d o a t e n i e d e o s e b i t : a) primiparelor (unde vor fi consemnate toate semnele de suferin fetala, m o d u l c u m a r s p u n s la r e a n i m a r e , evoluia n c u r s u l spitalizrii la secia de nou-nscui) ; b) m a m e l o r c a r e au a v u t alte sarcini cu risc n a n t e c e d e n t e (incompatibiliti de R h , b a z i n e distocice, c i r c u l a r e d e c o r d o n , a p l i c a r e d e f o r c e p s ) . La aceast categorie, de asemenea, vor fi p u n c t a t e toate s e m 276

i semnelor de suferin

cerebral

b) aprecierea corect a s i m p t o m e l o r de suferin n a t a l ; c) acordarea i m p o r t a n e i evoluiei patologiei generale i i i . i v o a s e d i n p r i m e l e zile d e v i a i n c o n t i n u a r e , n 1 'i-irnul an ; d) u r m r i r e a dezvoltrii psihomotorii cu sesizarea t i m p u r i e i n t r z i e r i l o r pe d i f e r i t e e t a p e ; e) consemnarea manifestrilor convulsivante din primii ani via, r a p o r t a t e l a d i f e r i t e m o m e n t e p a t o l o g i c e , c a r e a r p u ra constitui un semnal de alarm p e n t r u o ncetinire n dez o l a r e a mintal. Considerm c deficiena m i n t a l trebuie recunoscut cu c a i l t n a i n t e c a e a s fie vizibil p e n t r u p r i n i . P e n t r u c e r t i ; n a r e a d i a g n o s t i c u l u i , c a i p e n t r u s t a b i l i r e a celei m a i c o r e c t e iludini terapeutice medicul p e d i a t r u trebuie s apeleze la nisultul c a b i n e t u l u i d e p e d o - n e u r o p s i h i a t r i e . Decizia n e c e s i t i i e x a m i n r i l o r a l t o r s p e c i a l i t i ( r a d i o l o g i e , splorri funcionale, ORL, oftalmologie, laborator), ca i i n t e r i r t a r e a lor t r e b u i e s a p a r i n exclusiv n e u r o p s i h i a t r u l u i . I n faa u n e i a s e m e n e a d e s f u r r i d e f o r e e s t e e v i d e n t c l i g n o s t i c u l n u s e p o a t e stabili dect p r i n t r - o m u n c d e echip, n t a r e s p e c i a l i t i i d i v e r i s v a d i s u r m r e a s c copilul, i i spun p u n c t u l de v e d e r e i ceea ce este de fcut p e n t r u m b u n t i r e a strii lui. 277

7 . 2 . I D E N T I F I C A R E A DEFICIENEI M I N T A L E

e n c e f a l o p a t (cu p a r a l i z i i i com. z i a l i t a t e ) r e t a r d u r i l e : o : n o t o r i i i n i i a l e a u fost r e c u p e r a t e , a j u t n g n d s a i b e o i n t e : i ' a normal. Aceti a u t o r i c i t e a z cifre v a r i a b i l e ( i r z a a t r e 3 0 4 0 % ) d e c o d i r e a u fost e t i c h e t a i r e t a r d a i n per r i o a d a d e 13 a n i i .va a j u n s s p r e z i n t e n p e r i o a d a 3 8 ani o dezvoltare

P r i m a e t a p n logica d i a g n o s t i c e s t e d e p i s t a r e a i i d e n t i f i carea deficienei mintale. n practica medico-pedagogic posibilitatea existenei unei d e f i c i e n e m i n t a l e e s t e e v o c a t n faa u n e i n t r z i e r i n d e z v o l tarea psihomotorie sau a u n o r performane colare nesatisfc toare, n astfel de situaii se ridic u r m t o a r e l e p r o b l e m e : a) Cnd b) Cnd c) Care torii p e n t r u s p u n e m c u n copil e s t e r e t a r d a t p s i h o m o t o r ? e t i c h e t m un copil deficient m i n t a l ? este semnificaia ntrzierii n achiziiile p s i h o m o dezvoltarea psihic ulterioar ?

7.3.

STABILIREA DE

D I A G N O S T I C U L U I MINTAL

GRADULUI

Snt ntrebri la care medicul, psihologul, pedagogul t r e buie s dea un rspuns. P e n t r u a plasa copilul n c a d r u l patologic, L. M i c h a u x a p e leaz la trei criterii : gravitatea ntrzierii, p r e z e n a s e m n e l o r neurologice asociate i c o m p o r t a m e n t u l copilului. Gravitatea ntrzierii. n g e n e r a l c o n s t a t a r e a u n e i n t r zierii m a s i v e ( l i m b a j , n e u r o m o t o r , c o n t r o l s f i n c t e r i a n ) c u 2 3 etape de vrst ne p e r m i t e s plasm copilul respectiv n afara limitelor de normalitate. E x i s t e n a tulburrilor neurologice. A b s e n a u n o r p e r formane normale n motricitate (meninerea capului, prehensiunea, s t a t u l n ezut, mersul) ; p r e z e n a unor s e m n e de defi cit m o t o r ; c r i z e l e c o n v u l s i v e ; a s i m e t r i i de t o n u s m u s c u l a r ; paralizii de nervi cranieni ; absena sau persistena prelungit, a u n o r reflexe din perioada neonatal snt e l e m e n t e de certitu dine p e n t r u diagnosticul de deficien mintal. Contactul cu copilul. n c a z u l c n d c o n s t a t m o i n c a p a c i t a t e d e a-i fixa a t e n i a , d e z i n t e r e s , m a r i t u l b u r r i d e d i s p o ziie, p r e z e n e d e s t e r e o t i p i i m o t o r i i a v e m s u f i c i e n t e e l e m e n t e d e o r i e n t a r e s p r e a-1 c o n s i d e r a r e t a r d a t . Formularea diagnosticului trebuie bine cntrit, deoarece fiind v o r b a d e u n o r g a n i s m n d e z v o l t a r e e x i s t posibilitatea de recuperare a retardului psihomotor consemnat, ntr-o anu mit etap. D e a l t f e l , la c e a de a t r e i a p r o b l e m , referitoare la s e m n i ficaia n t r z i e r i i p s i h o m o t o r i i p e n t r u v i i t o r u l c o p i l u l u i , s e im^ pune o anumit pruden, a a c u m a p r e c i a z o s e r i e de a u t o r i (H. E y , A s h e r , D o n n e l , M i l l e r i R o s e n f e l d ) , c a r e n c a z u r i - d e c e r 276 7.4.

DEFICIEN

Diagnosticul clinic este relativ s i m p l i i p e n t r u f o r m e l e se(idioie, i m b e c i l i t a t e ) , n s d e v i n e m a i -complicat p e n t r u cele ure, datorit existenei formelor de t T - e c e r e plasate ntre 'lititate m i n t a l i n o r m a l i t a t e a intelectu -F ^=u. P e n t r u stabilirea diagnosticului c l i n i c a vor fi utilizate da' f u r n i z a t e de : a n a m n e z ( d e z v o l t a r e a - j ^ p s i h o m o t o r i e , p e r f o r atele colare, c a l i f i c a r e a p r o f e s i o n a l , a d a p t a r e a social) ; vorbirea cu bolnavul ; e x a m i n a r e a s o m ^ ^ t i c i n e u r o p s i h i c ; 'ele p s i h o m e t r i c e . R e z u l t a t u l e x a m e n u l u i clinic, c o r o b o r - s a t c u p r o f i l u l p s i h o ze, d a t e l e o f e r i t e de c a r a c t e r i z a r e a peda Lgogic i a i n f o r m a b r d e n c a d r a r e social, n e p e r m i t s z J K o r m u l m f o r m a c l i i in r a p o r t cu gradul deficienei mintale-

CERCETAREA

CAUZELOR

DE ICIENEI MINTALE

P e n t r u formularea corect a : e c h i p e i de s p e c i a l i t i t r e b u i e :

unui

diag-^iostic

etiologic

mem-

a ) S cunoasc istoria personal a c c ^ p i l u l u i : d a t e a s u p r a i".ilor i f r a i l o r ; i n f o r m a i i g e n e t i c e f e r t i l i t a t e a m a m e i ; 279

m o d u l c u m a evoluat sarcina, n a t e r e a , reactivitatea la n a t e r e ; g r u p a s a n g u i n i Rh ; t r a u m a t i s m e l e obsttricale ; a n t e c e d e n tele patologice, dezvoltarea pe etape etc. b) S e x a m i n e z e somatic, neurologic i psihiatric p e n t r u a e v i d e n i a p o s i b i l e l e s i m p t o m e s u b i e c t i v e i obiective d e d e f i cien mintal, t u l b u r r i somatice, deficiene senzoriale i n e u rologice a s o c i a t e . c) S e f e c t u e z e investigaii paraclinice ( g e n e r a l e i specifice). d) S a p r e c i e z e influena factorilor asupra dezvoltrii intelectuale. psicho-socio-culturali

7.5 .2. P S E U D O D E B I L i T A T E A JPMINTAL

Caracteristic este tabloul psr^Khopatologic de deficzSEt a p a r e n t vi r e v e r s i b i l al i n t e l i g e n e i ce apa_ r z r e la c o l a r i , ca r e a c L -e a f e c t i v l a u n e l e c o n f l i c t e c u f a m i l i a s a t z ^ coala. P r i n c i p a l e l e ^ s e m n e : descurajare, dezgust fa d e s t u c B B i u , p i e r d e r e a a p e t i t u Z U u i d e n \ a r e , e m o t i v i t a t e c r e s c u t , ma_ ~iifestri d e n e g a t i v i s r = m , t u l b u i.iri d e m e m o r i e , i n s u c c e s e c o l a r - ^ e . Semnificativ este dispariiafc t u l b u r r i l o r la s c o a t _ t e r e a m e d i u l t r a u m a t i z a n t i r e z o l v a r e ^ a crizei a f e c t i v e . din

e) S interpreteze i s coreleze cu celelalte date, p r o f i l u l psihologic r e z u l t a t din testrile psihometrice.

7.5.3. STRILE R E A C T I V E N E W / R O T I C E 7.5. DIFERENIEREA DEFICIENEI MANIFESTRI PATOLOGICE M I N T A L E DE ALTE

S n t d e t e r m i n a t e d e s i t u a i i p - _ = s i h o t r a u m a t i c e , a n x i c - _^ene c a r e realizeaz u n e o r i tablouri ce m f c a r a c aspectul u n u i d B L e f i c i t i n telectual. i n aceste situaii eecul <x al psihotraumei afective - c l a r " , fiind e x p r e s i a s s e c u n d a r are un caracter i eversibil, primar<^s,

Deoarece ncetinirea, oprirea sau regresul n achiziiile psihomotorii pot aprea tranzitoriu i n afara deficienei mintale p u r e " , n unele afeciuni sau poate fi confundat cu sindroame psihopatologice, n care pot fi m i m a t e deficiene mintale, se i m p u n e trecerea n revist a acestor posibiliti.

odat cu rezolvarea conflictului a l = z e c t i v .

7.5.4.

HOSPITALISMUL

7 . 5 . 1 . AFECIUNI I N T E R C U R E N T E

P r i m e l e o b s e r v a i i a s u p r a rete c o p i i i d e s p r i i d e m a m e l e l o r nt crescui n spitale sau orfelinate

ardrii psihomotorii a a u fost f c u t e d e

g j r u t e la <oldfarb

: din primele luni d g p via i

O s e r i e de a f e c i u n i ca : t u e a c o n v u l s i v , a f e c i u n i g a s t r o i n t e s t i n a l e p r e l u n g i t e , b r o n h o p n e u m o n i i l e , distrofiile, r a h i t i s m u l grav, pot determina opriri sau chiar regresii psihomotorii tranzitorii, ce se recupereaz rapid odat cu rectgarea sn tii somatice. 280

(1943). S p i t z ( 1 9 4 5 ) . S e n c r i m i n e a z c a r e n a afecti apatie, tristee, plns, insomnie, n torii, d i f e r i t e s t e r e o t i p i i m o t o r i i . 281 v c a r e d e t e r m i n : p . m a s i v i t a t e , trziere n achiziiile H p s i h o m o -

L a copiii m e n i n u i m u l t t i m p n i z o l a r e s e c o n s t a t n p l u s dificulti n stabilirea contactelor i modificri de comporta m e n t i d e a d a p t a r e l a c o n d i i i l e dificile a l e vieii, i n c a p a c i t a t e d e i d e n t i f i c a r e c u alii, l i p s a d e r e z i s t e n fa d e s o l i c i t r i b i o logice i p s i h i c e d e t i p o b i n u i t .

.-. : . : d o s l a b c o n c e n t r a r e a a t e n i e i , c u t u l b u r a m r i s e c u n = z = 3 a r e a l e u )cesului m n e z i c , d a r c u u n n i v e l m i n t a l n o r m - l .

7.5.8. TULBURRILE I N S T R U M E N T A L E l D E F I C I E N T A MINTALA 7.5.5. DEFICIENE S E N S O R I A L E M I N O R E ( H I P O A C U Z I A l A M B L I O P I A )

P o t creea dificulti de comunicare, ce pot da impresia unei d e f i c i e n e m i n t a l e . O e x a m i n a r e a t e n t e v i t o astfel d e e r o a r e diagnostic.

7.5.6. A U T I S M U L P R E C O C E K A N N E R

Termenul de tulburri instrumentale", ap=rut n ^ u l t i m e l e t r e i d e c e n i i , face p a r t e a c u m d i n v o c a b u l a r u l u z mal a l p s f i M h o p a t o logiei. Ce s e m n i f i c a i e i se a c o r d i d e s p r e ce i n s t r u m e z a r t e e s t e vjfba ? n practic exist mai m u l t e accepiuni : s e consider c a o dificultate m a r c a n t ^ n nsui-rza-ea c i t i rii, s c r i e r i i i c a l c u l u l u i l a u n c o p i l a onui n i - w ^ e l m i n t ^ ^ l g l o b a l este n o r m a l r e p r e z i n t o t u l b u r a r e i n s t r u m e n t - a l " d e o ; = } r e c e ci tirea este un i n s t r u m e n t " m a j o r al m u n c i i c -olare i g j r i n u r m a r e al d e z v o l t r i i c u l t u r a l e i i n t e l e c t u a l e a c c z s p i l u l u i ; se consider c o t u l b u r a r e de limbaj es te i ea c ^ dificult i f .e i n s t r u m e n t a l " p e n t r u c l i m b a j u l e s t e u r r i n s t r u i = n e n t " a l
LjLidirii i c o m u n i c r i i ;

A fost d e l i m i t a t d i n m a r e l e g r u p a l c o p i i l o r s o c o t i i defi cieni m i n t a l i sau surzi, care p r e z e n t a u o ntrziere n dezvolta r e a limbajului activ. S p r e deosebire de deficientul m i n t a l , n a u t i s m t u l b u r a r e a f u n d a m e n t a l rezid n lipsa i n t e r e s u l u i fa de comunicare i retragerea n lumea interioar care antreneaz n mod secundar insuficiena n asimilarea structurilor limbaju lui, funciunile intelectuale r m n n d intacte.

se c o n s i d e r c o d i f i c u l t a t e p a r t i c u l a r , de a o r ^ ^ a n i z a i /rienta a c i u n e a n s p a i u i n t i m p e s t e o d i ^ n f i c u l t a t e instru m e n t a l " p e n t r u c a c e a s t c a p a c i t a t e e s t e fuirzmcial i m p ~licat n dezvoltarea inteligenei i limbajului, crora ea le f u n i z e a z u n i n s t r u m e n t n e c e s a r u n o r e t a p e s a u u n o r rr=rModalitM_ d e e l a b o r a r e a lor. Analiza instrumental s e sprijin p e o d e ^ s c r i e r e d ^ s i m p tome". Pornind de la aceast descriere se cerceteaz m e c a n i s mele i structurile funcionale care stau la b - a z a sim ^ t o n t e l o r . Fiind vorba de t u l b u r r i evolutive, obsenvate n perioada 1 cretere, explicarea lor este c u t a t n t e o r i . ^ i i p o t e = z e l e psi hologiei g e n e t i c e . D e c i n t r e a g a c o n s t r u c i e r t n i n t a l e s t e p u s ni c a u z . U n e l e f u n c i i de b a z , c u m ar fi uncr^ia simb olic s a u iuncia de integrare a r e p e r e l o r s p a i o - t e m p o r ^ a l e a p a r m.nlhiirate di'terminnd astfel diferite f o r m e ale r e t a r d u k r ^ i p s i h o n n o t o r , a l e t u l b u r r i l o r d e v o r b i r e s a u d e l i m b a j scris. F u n ciile e v c z ^ c a t e m a i 283

7.5.7. C O P I L U L I N S T A B I L P S I H O M O T O R ( H I P E R K I N E T I C )

Poate apare ca un r e t a r d a t prin prisma insucceselor i disciplinei colare. I n etiologia acestui s i n d r o m s n t i n c r i m i n a t e cauze d e m i crosechelaritate i psihogene. O e v a l u a r e psihometric, d e m o n 282

sus i puse n eviden prin analiza psihic p o t fi i n s t r u m e n t e de baz ale dezvoltrii m i n t a l e n n t r e g i m e . n f e l u l a c e s t a a p a r o s e r i e d e p r o b l e m e f o a r t e dificile, a t t teoretice ct i practice, cu privire la specificitatea u n o r t u l b u rri instrumentale i intricarea lor n dezvoltarea mintal viznd a n s a m b l u l su. n practica curent a consultaiilor medico-psihologice, dou m a r i c a t e g o r i i d e d i f i c u l t i i n s t r u m e n t a l e a p a r f r e c v e n t : tul burrile motricitatii i tulburrile de limbaj. Cnd tulburarea e s t e i m p o r t a n t , p r i n i i s e n e l i n i t e s c fie c c o p i l u l l o r n u a d e f r s p r i j i n l a 1 a n , fie c n u m e r g e l a 2 a n i , fie c n u p r o n u n nc dect p u i n e cuvinte la 3 ani. n cazul cnd ntrzierea este foarte n e t i constatat p r e coce d e m u l t e o r i e a s e p r e z i n t c a a v n d u n c a r a c t e r g l o b a l , c e e a c e n e face s n e g n d i m c e a a p a r e n t r - u n t a b l o u p a t o l o gic specific d e f i c i e n e i m i n t a l e . Se ntmpl, de exemplu, s a v e m de a face cu o manifes t a r e electiv, copilul p r e z e n t n d n u m a i o ntrziere de limbaj, d e z v o l t a r e a m o t r i c i t a t i i fiind n l i m i t e n o r m a l e . Specificitatea uneia sau alteia din t u l b u r r i pot a p r e a clar m u l t m a i trziu, l a g r d i n i s a u d e cele m a i m u l t e ori l a coal, n adevr, exigenele colare pot s releve dificulti, p n atunci nepercepute, care afecteaz electiv unele activiti complexe, c u m ar fi t u l b u r r i l e lexico-grafice, ca dislexia, disgrafia, discalculia. n toate cazurile, u n u l din obiectivele cele m a i i m p o r t a n t e ale e x a m e n u l u i i diagnosticului este de a evalua specificitatea i de a preciza dac este v o r b a d e s p r e o t u l b u r a r e i n s t r u m e n t a l c u c a r a c t e r e l e c t i v n t l n i t l a u n copil c u d e z v o l t a r e n o r mal sau este vorba de o t u l b u r a r e i n s t r u m e n t a l nscris n t r - u n t a b l o u p s i h o p a t o l o g i c m a i c o m p l e x , specific d e f i c i e n e i m i n t a l e . Trei se p a r a fi punctele cheie care trebuie avute n vedere n stabilirea diagnosticului diferenial ntre copilul n o r m a l cu tulburri i n s t r u m e n t a l e i copilul deficient care p r i n definiie prezint tulburri instrumentale. In p r i m u l r n d nivelul intelectual d e t e r m i n a t cu a j u t o r u l testelor de inteligen. n t o t d e a u n a copilul n o r m a l prezint un Q.l. c a r e - 1 p l a s e a z n l i m i t e l e n o r m a l e . P u t e m n t l n i n s t r u c -

c o g n i t i v a c o p i l u l u i cu un Q.l. ~^3iormal o a n u m i t dizarmie c a r e u n e o r i s e a s o c i a z t u l b u r e = 3 r i l o r i n s t r u m e n t a l e i c u iiitorul c r e i a m u l i a u t o r i n c e a r c s explice aceste dificuli 'i C o p i l u l d e f i c i e n t m i n t a l p r e z i n t u n Q.l. specific, b i n e s t a 1 >!'. de c t r e s c r i l e p s i h o m e t r i c e . U n a l d o i l e a e l e m e n t p e care t r e b u i e s-1 a v e m n v e d e r e .!) complexitatea i gravitatea - ^ ~ " ~ f instrumentale ni.ii. D e r e g u l l a c o p i l u l n o r m a l t u l b - r r i l e i n s t r u m e n t a l e s n t mii m o d e r a t e i a u u n c a r a c t e r d e 11 o r i f o a r t e e l e c t i v , m a i ,festndu-se fie s u b f o r m a u n e i d i s l e ^ J ^ i i - d i s o r t o g r a f i i fie a u n e i ^calculii, fie n u m a i a u n e i s i m p l e tnii n r H de v o r b i r e (dislalie). La copilul deficient mintal t u l b u ^ e i r r i l e i n s t r u m e n t a l e snt ilt m a i c o m p l e x e , n s u m n d d o m e n i m a i v a r i a t e i a v n d u n id de g r a v i t a t e m a i m a r e , e l e constL t u i n d o n o t d e f i n i t o r i e a >vif ici t a i i t a b l o u l u i p s i h o p a t o l o g i c .
:

Al treilea element pe care t r e b u L s-1 a v e m n v e d e r e n ! is|uosticul diferenial este comporta ea t u l b u r r i i i n s t r u m e n te la aciunea terapeutic. I n s t i t u i r t = = a unui program adecvat 'I'1 r e e d u c a r e a t u l b u r r i l o r i n s t r u m e n * a l e a r e r e z u l t a t e d i f e r i t e ! i n o r m a l i d e f i c i e n t m i n t a l . Rezultatele reeducrii i n s t r u m e n t a ; ' : r e o a r e , s n t m a i b u n e i m a i r a r _ Hicientul mintal se nregistreaz ale, indiferent ale de forma reeducrii >ide la c o p i l u l n o r m a l . La progrese

intr-un r i t m m u l t m a i l e n t , t u l b u r r S L ^ l e s n t m a i r e z i s t e n t e i nfiorrile s n t m a i p a r i a l e . nsi m - m e t o d o l o g i a r e e d u c r i i e s t e nitor '\ 'inplu. deosebit la copilul normal i la debilul mintal de

7.5.9. TULBURRILE D E LIMBAJ l

DEFICIENA M I N T A L A

P r i n f a p t u l c l i m b a j u l este cons v l e c t u a l s e t r a g e c o n c l u z i a c orice

a d e r a t ca fiind o funcie deficit de limbaj este de chiar pierderea limba-

i|)t o d e f i c i e n m i n t a l . E x i s t n s ! ^ g i a u t o r i c a r e s u s i n i n ":'te i d e m o n s t r e a z c t u l b u r r i l e ^ i

285

284

jului nu este u r m a t i nu d e t e r m i n o d i m i n u a r e a activitii intelectuale. Abordnd problema relaiei intelect-limbaj d i n t r - u n unghi care stabilete un r a p o r t ntre instrumentalitatea limbajului i procesele m i n t a l e neverbale, K. Goldstein stabilete ase posi b i l i t i , d e m o n s t r a t e clinic, a r e l a i e i l i m b a j - i n t e l e c t . Le r e d m m a i jos d u p sinteza fcut de A. A j u r i a g u e r r a . A. Tulburrile de limbaj i deficiena mintal se prezint simultan datorit leziunilor concomitente ale diferitelor pri a l e c r e i e r u l u i . D a r ele p o t f i i i n d e p e n d e n t e , c u m s e n t m p l n afazia s e n z o r i a l p u r u n d e d e f i c i t u l i n t e l e c t u a l , d a c e x i s t , depinde de leziunile cerebrale situate n afara ariei limbajului. B. Tulburrile mintal. de limbaj pot fi secundare deficitului

Copilul a u d i o m u t este d i f e r e n z c a t de copilul deficient m i n ' il p r i n : n e l e g e i e x e c u t s a r c i n i ; nelege gesturile i p a n t o r _ = i m e la un nivel corespun ztor v r s t e i c r o n o l o g i c ; nivel m i n t a l care la p r o b e M _ e n e v e r b a l e se p r e z i n t a fi i n l i m i t e l e n o r m a l u l u i ; e x i s t e n a * m u i u o r deficit i n t e l e c t u a l au u n e i d i m i n u r i a p o s i b i l i t i l o - zr m i n t a l e se c o n s i d e r a fi i -cundare n e d e z v o l t r i i l i m b a j u l u i orientarea corespunztoare mediu familial. n v i a a d e t o a t e zilele i n

C. Ordinea formrii gndirii nu se respect exact n limbaj ; e a p o a t e f i m o d i f i c a t p r i n f a c t o r i c a cei a i t u l b u r r i l o r i n s t r u mentale (gramatic, sintax, tonalitate e t c ) . D. O a l t e r a r e a a t i t u d i n i i a b s t r a c t e p o a t e s m o d i f i c e a t t g n d i r e a ct i l i m b a j u l n a c e e a i m a n i e r . E. Limbajul la rndul su influeneaz forma gndirii. F. Influena subliniat. Aceste combinaii posibile t r e b u i e a v u t e n p e r m a n e n t n vedere n stabilirea diagnosticului diferenial ntre deficiena mintal, a u d i o m u t i t a t e i m u t i s m electiv. Audiomutitatea sau sindromul de nedezvoltare a vorbirii e s t e c i r c u m s c r i s d e C . P u n e s c u [120] c a u n deficit d e e x p r i m a r e i n e l e g e r e a v o r b i r i i e x i s t e n t la c o p i l u l de 5 a n i : a.) i n d e p e n d e n t d e o r i c e deficit p s i h i c - i n t e l e c t u a l , d a r n s o i t d e u n deficit i n t e l e c t u a l s e c u n d a r i d e m o d i f i c r i a l e s f e r e i a f e c t i v c o m p o r t a m e n t a l e ; b ) i n d e p e n d e n t d e u n deficit d e a u z , d a r p o t e n a t adesea p r i n deficit auditiv, periferic sau c e n t r a l ; c) n s o i t f r e c v e n t d e u n deficit p r a c t o - g n o z i c , p e r c e p t i v o - g e s t u a l i m i m i c ; d) d a t o r n d u - s e fie a f e c t r i i g r a v e a i n s t r u m e n t a l i t i i l i m b a j u l u i , fie u n e i t u l b u r r i n m a t u r i z a r e a s t r u c t u r i l o r p r i n c a r e s e r e a l i z e a z l i m b a j u l , fie d e g r a d r i i l u i f u n c i o n a l e p r i n deficit de i n t e g r a r e cortical. 286 emoiilor asupra limbajului trebuie s fie

Diferenierea este uoar d a c acceptm definiia dat de l'Yoschels i a n u m e c a u d i o m u t i t a t tea este o ntrziere n dez\ uitarea limbajului care exclude p r e z e n a unei l e z i u n i c e r e b r a l e o r g a n i c e . L u c r u r i l e n s s n t jBsaruIt m a i c o m p l i c a t e d a c s e introduc n definiie i cazurile cu 1 eziuni organice n p r i m a co pilrie, fie p e r i n a t a l e , n a t a l e s a u p o ^ s t n a t a l e . In aceste cazuri trebuie s t a b i l i * dac ntrzierea limbajului este primar sau secundar. D a c l e z i u n e a a a t i n s emisferi al d o m i n a n t sau zonele vor birii, a t u n c i n e d e z v o l t a r e a l i m b a j u ^ l u i e s t e p r i m a r i s e p o a t e asocia c u d e f i c i e n a m i n t a l a g r a v n _ d - o i p r o g n o s t i c u l e s t e m u l t rezervat. D a c l e z i u n e a c e n t r a l n -u a a t i n s z o n e l e vorbirii i d e t e r m i n o n t r z i e r e g e n e r a l a dezvoltrii psihomotorii, in clusiv a l i m b a j u l u i , a t u n c i n e d e z \ ol tarea vorbirii este secun d a r i se i n t e g r e a z n t a b l o u l p s i h o p a t o l o g i c al d e f i c i e n e i mintale. Leziunea atinge funciile psiBfciice, ca percepia, m e m o r i a , asociaiile, i m a g i n a i a , p o s i b i l i t i l e ^ - d e c o m b i n a r e c a r e s n t i m p l i c a t e d i r e c t n d e z v o l t a r e a l i m b - -ajului. D e f i c i e n e l e m i n t a l e i.rave d e t e r m i n o n e d e z v o l t a r e e^ ^ i d e n t a l i m b a j u l u i . Dac din contr, ntrzierea int ^ l e c t u a l este secundar, dal u r n d u - s e n e d e z v o l t r i i v o r b i r i i , aj- t u n c i p e p r i m u l p l a n a p a r e diagnosticul de audiomutitate. D e m u l t e o r i d i a g n o s t i c u l difei e n i a l t r e b u i e p u s n t r e mu tismul electiv i d e f i c i e n a m i n t a L - . C o p i l u l c a r e p r e z i n t u n mutism electiv" refuz contactul c u a m b i a n a i i m o d i f i c ititudinea n raport cu s c h i m b r i l e ^ ^ de mediu sau de persoane. C o p i l u l tie s v o r b e a s c , n s m= stabilete r a p o r t u r i d e c o 287

m u n i c a r e v e r b a l dect n m o d e l e c t i v . E l e c t i v i t a t e a s e r e f e r la doti c r i t e r i i : a) de situaii; c o p i l u l v o r b e t e a c a s , n fa m i l i e , n j o c c u c o p i i i i n u v o r b e t e d e loc i r e f u z c o n t a c t u l cu alte s i t u a i i ; b) de persoane ; v o r b e t e cu f r a i i i p r i n i i i nu vorbete cu persoane i c o p i i necunoscui. Copiii c u m u t i s m e l e c t i v prezint : u n i n t e l e c t n l i m i t e n o r m a l e , o t u l b u r a r e a a f e c t i v i t i i m a r c a n t c a r e se m a n i f e s t e l e c t i r p r i n b l o c a r e a v o r b i r i i n condiii d e s t r e s s afectiv.

8.1.

FACTORII

DECIZIONALI

ORMULAREA

PROGNOSTICULUI

P e l i n i a r a i o n a m e n t u l u i clinic, p r o g n o s t i c u l r e p r e z i n t a doua etap i m p o r t a n t dup diagnostic. Odat stabilite, cauza i gradul deficienei mintale, u r m t o a r e l e n t r e b r i care se p u n s n t : va e v o l u a s p r e a m e l i o r a r e s a u a g r a v a r e ? a p a r c o m p l i c a i i ? c u m va fi a s i m i l a t d e f i c i e n t u l m i n t a l n f a m i l i e i s o c i e t a t e ? Datorit progresului realizat n domeniul mijloacelor de in v e s t i g a i e , c o m p l e m e n t a r e clinicii, c a r e p e r m i t a s t z i u n d i a g nostic precoce, complet i mai a p r o f u n d a t ct i achiziiilor t e r a p i e i m o d e r n e ( a n t i b i o t i c e , r e a n i m a r e etc.) a fost a m e l i o r a t s e n s i b i l p r o g n o s t i c u l v i t a l a l m u l t o r boli, d i n c a r e u n e l e e r a u i n e l u c t a b i l f a t a l e (encefalite, m e n i n g i t e , eredopaitii d i s m e t a b o J i c e , suferine cerebrale natale grave, e t c ) . In a s e m e n e a condiii n u l t i m e l e d o u d e c e n i i , p r o g n o s t i c u l v i t a l a fost a m e l i o r a t s i l e g a t d e a c e s t a a ctigat n i m p o r t a n p e r s p e c t i v a d e v i i t o r i n s p e c i a l n c a d r a r e a social a f o r m e l o r s e c h e l a r e s o l d a t e c u d e ficien mintal. Perspectiva de viitor a deficientului m i n t a l este solicitat t o t m a i m u l t , a t t d e f a m i l i e ct i d e s o c i e t a t e . S c d e r e a p r o centului mortalitii generale, datorit asistenei medicale m buntite i moderne, a r e c a r e v e r s c r e t e r e a n u m r u l u i co piilor cu sechele neuropsihice. F a m i l i a i coala p r e t i n d copilului o b u n p r e g t i r e c a r e s-i a s i g u r e a c c e s u l l a c o n c u r e n " . n a s t f e l d e c o n d i i i , f a m i l i a solicit s e r v i c i u l u i d e n e u r o p s i h i a t r i e i n f a n t i l f o r m u l a r e a p e r s p e c t i v e i p s i h o p e d a g o g i c e i sociale n s i t u a i a n c a r e c o p i l u l a s u f e r i t u n p r o c e s fie i n f e c i o s , t r a u m a tic sau toxic cerebral, care se poate solda cu sechelaritate. 290

Dei p r o g n o s t i c u l e s t e d e p e n d e n t d e -diagnostic, e l n u s e ite d e d u c e a u t o m a t d i n a c e s t a . n u n e l e c z i z a z u r i , n s , c u m s n t M i i o p a t i i l e dismetabolice grave, m e n i n g o e n c e f a l i t e l e severe, i i g n o s t i c u l a p a r e evident din c o n t e x t u l cliimic i paraclinic. Ceea < nu t r e b u i e s c p a t d i n v e d e r e , e s t e c, p r o - g n o s t i c u l e s t e n u m a i i n d i v i d u a l , c o n c r e t , f i e c a r e d e f i c i e n t m i n t a M z _ i a r e p r o g n o s t i c u l h i i . Acelai grad d e deficien m i n t a l a r e ^ aspecte prognostice -: i Ferite, p r o p r i u f i e c r u i b o l n a v , d a t o r i t p ; = a t r i m o n i u I u i s u b i o ! n j M L - n o r m a l i p a t o l o g i c , c t i g a t i m o t e r r z i t . C u a l t e c u v i n t e , :iecare deficient m i n t a l este un unicat, un c u m u l strict indivi dualizat funcional i structural. n elaborarea prognosticului trebuie s inem seama de i ' u t e datele culese din : a n a m n e z ( c u n o a t e r e a t r e c u t u l u i r ^ - m a t o l o g i c i a i s t o r i ului bolii) ; e x a m e n u l clinic (semne subiective, o b i e c t i v e , l o c a l e i i.'eiierale s o m a t i c e , n e u r o l o g i c e , p s i h i a t r i i p ) ; i n v e s t i g a i i l e p a r a c l i n i c e ( b i o c h i m i c e ^ , r a d i o l o g i c e , E.E.G., ! : M G . etc.) ; rezultatele investigaiilor psihologic hologice p e r m i t o b i e c t i v a r e a c a l i t a t i v i : arilor psihice). ( p r o b e i t e s t e p s i cantitativ a tulbu-

n a f a r a a c e s t e i p r i m e c a t e g o r i i d e ele m n e n t e , c a r e a j u t l a orientarea prognostic, echipa de lucru (medicul, psihologul, p e d a g o g u l i a s i s t e n t a social) t r e b u i e s apeleze i la d a t e l e Furnizate de : f o r m a clinic a bolii r a p o r t a t la etiologie, s u b s t r a t u l matomopatologic, extinderea leziunilor n i ^ s u r o l o g i c e , existena imptomatologiei somatice asociate etc. ; c a l i t a t e a d i a g n o s t i c u l u i , c a r e se r e ^ = - f e r la p r e c o c i t a t e a i e x a c t i t a t e a s t a b i l i r i i lui, c e e a c e p e r m i t e S S _ n t r o d u c e r e a n t i m p util a t e r a p i e i ; a p l i c a r e a t r a t a m e n t u l u i a d e c v a t i o r g a n i s m u l u i la t e r a p i e ; m o d u l de r e a c i e al

existena unei duble deficiene ( s e n a t o r i a l e , motrice, epi leptice, c o m p o r t a m e n t a b e r a n t ) , c a r e d o n o t de a g r a v a r e a I >erspectivei i n s e r r i i s o c i a l e ; 291

 m o d u l cum deficientul m i n t a l este asimilat afectiv n familie ; g r a d u l de deficien mintal, de care d e p i n d e capacitatea individual de instruire i n c a d r a r e a ulterioar n societate ; p r e z e n a i g r a d u l t u l b u r r i l o r i n s t r u m e n t a l e (disgrafie, dislexie, discalculie, t u l b u r r i de schem corporal, t u l b u r r i de psihomotricitate), care ngreuneaz colarizarea special i p r e gtirea profesional.

refere la :

Formularea prognosticului

czdefic^=*enei

mintale

trebuie

a) Caracterul de evolutivitat- e ( a ^ r a v a r e , staionare, r e c u p e i i c), n f u n c i e de etiopatogenLe i reactivitate la t r a t a m e n t . f o r m u l e a z d e c i un p r o g n o s - "tic m lin perspectiva m e d i c a l ; b) C a p a c i t a t e a de i n s t r u i r e , n fi m c i e de g r a d , ce-i p e r m i t a n u m i t ncadrare familial s o c = i a l (instrucie precolar,
'i ilar etc).

ncial.
8.2. FORMULAREA PROGNOSTICULUI

Se

formuleaz

deci

un

pr Dgno ^ s t i c d i n p e r s p e c t i v a p s i h o -

8.2.1. P R O G N O S T I C U L I M E E D I A T Elaborarea formulrii prognosticului pretinde un proces c o m p l e x de gndire critic. M e m b r i l o r echipei (medicul, psiho logul, p e d a g o g u l , r e e d u c a t o r u l t u l b u r r i l o r i n s t r u m e n t a l e , l o g o p e d u l ) l i s e solicit a s t f e l c a p a c i t a t e a d e a s t a b i l i c o r e l a i i , d e a raporta cazurile similare t r i t e " la deficientul m i n t a l n cauz. Dac p e n t r u a ajunge la diagnostic se m e r g e de la a n a liz la sintez, de la p a r t i c u l a r la general, de la c o n c r e t la abstract, formularea prognosticului cere i el un prealabil p r o ces d e a n a l i z m e t i c u l o a s . O r i c e p r o g n o s t i c fiind i n d i v i d u a l , c o n c r e t p e n t r u a - 1 s t a b i l i v a t r e b u i s fie r a p o r t a i t l a t o i p a r a metrii obinui la e x a m i n a r e a copilului. Datorit multiplicitii factorilor care condiioneaz prog n o s t i c u l d e f i c i e n e i m i n t a l e , e l a b o r a r e a lui e s t e m a i dificil d e c t p r e c i z a r e a d i a g n o s t i c u l u i etiologic i d e g r a d . E s t e m a i u o r s stabileti g r a d u l dect s prevezi viitorul medico-social al defi cientului mintal. Trebuie evitat parcimonia nejudicioas n ceea ce privete explorrile complimentare, necesare precizrii diagnosticului i fundamentrii prognosticului. T r e b u i e subliniat c prognosticul nu este static, imuabil, ci dinamic. Adesea, diagnosticul (eticheta) se r e t u e a z " sau se completeaz n cursul evoluiei n raport cu modificrile ta bloului clinic (favorabile sau nefavorabile) s a u cu a p a r i i a u n e i c o m p l i c a i i s a u a l t i n c i d e n t e v o l u t i v ( m e d i c a l s a u social). D e a c e e a s e c e r e c a f o r m u l a r e a p r o g n o s t i c u l u i s n u fie c a t e g o r i c , absolut, ci relativ, aproximativ. 292

( I N PREZENT)

Se refer la afeciunile n e i i - T i l n i i n e n p r i m a lor e t a p de 'voluie ( f o r m e l e a c u t e d e merm_ i n g o encefalit, suferin c e r e bral natal, t r a u m a t i s m e l e cranL - o - c e ^ ^ - e b r a l e , eredopatiile d i s m e i ibolice n p r i m u l a n d e v i a e t c ^ . ) . Ele se pot f o r m u l a a s t f e l : favorabil: spre vindecaie, ci a grade variabile de seche la ritate neuropsihic, aa cum ^ste n cazul proceselor infec i oase m e n i n g o - e n c e f a l i t i c e acuL t e , traumatisme cranio-cerel>rale, s u f e r i n e c e r e b r a l e f e t a l e e s t e . ; rezervat, n unele f o r a t -e gr ( redopatii dismetabolice, a f e c i _ u n i c o n g e n i t a l e , b o a l a h e m o l i t i c a n_ ou-na w e d e m e n i n g o - e n c e f aii t e , degenerative, malformaii scutului etc. ;

c e r e b r a l fetala e t c .

infaust spre exitus n ^ ^ e r e d o p a t i i l e grave, f o r m e l e iipraacute ale proceselor e n c e ^ - z f a l i t ^ E c e infecioase, h e m o r a g i a

8.2.2.

PROGNOSTICUL

IND K P A I ^ T A T (IN

VIITOR)

Deficiena mintal, f i i n d e ^ e p r e s a u n u i proces sechelar, s t a b i l i z ^ a t , tn din m a i m u l t e p e r s p e c t i v e .

ia n majoritatea cazurilor e b u i e apreciat p r o g n o s t i c

293

8.2.2.1, F O R M U L A R E A P R O G N O S T I C A M E D I C A L A

j ' v c t r e

i i i !
* - ,

i nivelul

se a r e n v e d e r e n p r i m u l rl

dezvoltrii m o t r i c i t a t i i

znd d e z v o l t ^ ^ ^ r e a l i m b a s u b dife mitele

sale,

Prognosticul medical n d e p r t a t se refer la posibilitile de evoluie a u n o r afeciuni, cu substrat anatomopatologic di ferit i m e c a n i s m e etiopatogenice diverse, n care pe lng d e ficiena m i n t a l exist i alte t u l b u r r i somatice i neurologice c a r e i n f l u e n e a z e v o l u i a i d a u o a n u m i t s p e c i f i c i t a t e , fiec r u i caz n p a r t e . Acest prognostic trebuie s se ncadreze ntr-una din u r m toarele formulri : a) f a v o r a b i l : a t u n c i c n d se n o t e a z o s t a b i l i z a r e a p r o c e s e l o r p a t o l o g i c e (infecioase, t r a u m a t i c e , t o x i c e ) i n u s e p r e vede n viitor, un proces de d e m e n t i e r e sau regres m i n t a l ; b) r e z e r v a t : a t u n c i , c n d se t i e c s u b s t r a t u l a n a t o m o patologic i m e c a n i s m u l etiopatogenic ofer n evoluie p e r i o a d e de agravare, cu regresiune psihic (hidrocefalie evolutiv, displaziile n e u r o e c t o d e r m a l e , unele cromozomopatii, malformaiile c o n g e n i t a l e etc.) ; c) g r a v s p r e e x i t u s n c a r e d e f i c i e n a m i n t a l e s t e s e cundar, pe p r i m u l plan aflndu-se tulburrile somatice i n e u rologice, aa c u m se observ n evoluia majoritii e r e d o p a tiilor dismetabolice unele afeciuni degenerative, cnd n p r i m a sau a d o u a copilrie se noteaz sfritul letal.

8.2.2.2. F O R M U L A R E A P R O G N O S T I C U L U I P S I H O P E D A G O G I C

Prognosticul psihopedagogie se refer la posibilitile de colarizare i n t r - u n sens m a i larg de educare. Acest prognostic intereseaz n m o d deosebit pe prini, d a r n egal m s u r i p e cei c h e m a i s r e a l i z e z e t e r a p i a e d u c a i o n a l . Un lucru este dovedit astzi c prognosticul psihopedagogie n u t r e b u i e f u n d a m e n t a t n u m a i p e Q.I. P r e d i c i a e d u c a b i l i t i i trebuie s se bazeze pe cunoaterea unei ntregi constelaii de f a c t o r i : Q.I. c a r e n s n u d e t e r m i n s i n g u r p o s i b i l i t i l e e d u c a ionale ale deficientului m i n t a l ; capacitatea de nvare, concept complex care nglobeaz totalitatea trsturilor i aptitudinilor pe care le are i care snt implicate n activitatea de nvare ; n d e t e r m i n a r e a capacitii 294

- d e f i c i e n e l e a s o c i a t e ( s e n z o r i a l e , i z ^ a o t o r i i , corMfcnportameni ) se d o v e d e s c a fi un f a c t o r i m p o r t a m m t n e l a b o = - a r e a p r o g .ticului p s i h o p e d a g o g i e ; c u c t l a ^deficiena m i n t a l se i .miaz u n a sau m a i m u l t e deficiene cu a t t progn<zz=z>sticul e d u l'ili taii e s t e m a i r e z e r v a t ; s t r u c t u r a f a m i l i e i , n i v e l u l i posibilitii -e e d u c a i o n u". atitudinea i iniiativele l u a t e precczzzzsce n direczzz=ia r e c u p e i i . i i c o p i l u l u i , se d o v e d e s c a fi n u n e l e cazuri fa( -torul hotr in e l a b o r a r e a p r o g n o s t i c u l u i psihope-dagogic. " i n e formuleaz perspectiva psihopec*agogic ? *n p r i m u l r n d m e d i c u l i p s i h o l o g e ni, a d i c ci -?i c a r e s n t va. ai s p u n d i a g n o s t i c u l . E i s n t d a t - o r i s i n v e ^ ^ s t i g h e z e c o pilul n aa fel n c t s p o a t s c h i a i 1 ~ n prognostzzzzic psihope" ilogic. A c e s t p r o g n o s t i c p s i h o p e d a g o g i e ziniial este d e o s e b i t de i m p o r t a n t p e n t r u v i i t o r u l c o p i l u l u i , de< o a r e c e el d S i E r e c i o n e a z i : t i e a g a a c t i v i t a t e t e r a p e u t i c i n acel .ai t i m p e : ;te f a c t o r u l i ; ) mobilizeaz familia, r e p r e z i n t p e r u ^pectiva de viitor, poeaz m o t i v a i a p r i n i l o r . Desigur c prognosticul psihopedagt J g i c este f < -armulat din r. u i n u n e l e c a z u r i r e f o r m u l a t de m ii m u l t e o r r i , p e r i o d i c , i ctre t e r a p e u i i n c l u s i v de c t r e c a d r e l e dii J a c t i c e . Din p e r s p e c t i v a t e r a p e u t u l u i , a c a d r u l u i dii_ B a c t i c , pro) m o s t i c u l se i ' 'ntiiic cu s c o p u r i l e p r o p u s e . A c e s t e sg -opuri p o t fi e a l o n a t e P 1 o perioad m a i mic sau m a i ndeprb i t. P r o g n o s t i c u l p s i h o p e d a g o g i e d i n pi rspectiva I erapeutului '-.13 d e f a p t c e e a c e i p r o p u n e s r e a l i z e z ^ ^ z e c u copil u l deficient m i n t a l . El se elaboreaz n trepte, period zic i a r e n vedere rit m u l i r e z u l t a t e l e c o n c r e t e o b i n u t e ntr-=~zz) e t a p d a t . i. Reformularea permanent a p r o g n c ^ ^ = - t i e u l u i psil_ lopedagogic i.innd s e a m a d e d i n a m i c a i r e z u l t a t e l e muncii d e ; ^ f u r a t e cu copilul deficient m i n t a l este u n a din tr. sturile f n d a m e n t a l e care t r e b u i e a v u t e n vedere p e r m a n e n t . Prognosticul psihopedagogie nu se z z ^ E o r muleaz o d a t peni r u t o t d e a u n a , e l e s t e m o b i l , v i u , dinarrM- - i c , u r m n d s sesizeze toate schimbrile n r e g i s t r a t e i care p o ^ ^ E z fi utilizat ^ n folosul copilului d e f i c i e n t m i n t a l . Prognosticul psihopedagogie iniiaL e l a b o r a t c==ate m e d i c i l>siholog s e r e f e r l a p o s i b i l i t i l e c a r e p e _ ^ c r m i t v e c t o r z z ^ z a r e a v i i t o rului copilului i se poate formula n t e r r e r neni ca :

295

 colarizabil n coala general cu c o n d i i a a j u t r i i comtp e t e n t e a copilului n activitatea de n v a r e ; acest prognostic p o a t e f i f o r m u l a t p e n t r u copiii l i m i n a r i c u u n m e d i u f a m i l i a l corespunztor care poate nelege i organiza n d r u m a r e a copilului; colarizabil n clase special organizate n n v m n t u l g e n e r a l p e n t r u copii cu d e z v o l t a r e de limit ; acest prognostic p u n e a c c e n t u l p e a j u t o r u l d a t d e coal, d e c a d r e l e d i d a c t i c e i m a i p u i n de f a m i l i e ; colarizabil mintali; n coala ajuttoare pentru copiii debili edu defi

Desigur c primii care ncearc s formuleze un prognostic il dezvoltrii sociale al copilului deficient m i n t a l s n t m e d i c u l M psihologul. P r o g n o s t i c u l lor se refer m a i ales la posibilitile -le a a j u n g e la o a u t o n o m i e i i n d e p e n d e n s o c i a l . P r o g nosticul este f o r m u l a t n t e r m e n i ca : dependeni sociali p e n t r u d e f i c i e n i i c a r e nu p o t d e c t parial s se autoserveasc i care trebuie p e r m a n e n t suprave gheai i ajutai. parial dependeni social pentru acele cazuri care printr-un proces educaional sistematic ajung s se autoser veasc i c h i a r s-i n s u e a s c o s e r i e d e d e p r i n d e r i e l e m e n tare de m u n c ; ei ns trebuie supravegheai i n d r u m a i n activitatea practic ; independeni sociali p e n t r u a c e i d e f i c i e n i m i n t a l i c a r e ajung nu n u m a i la o autoservire personal, ci i la nsuirea unei m e s e r i i c a r e p e r m i t e s o profeseze n t r - u n g r u p social organizat. P r o g n o s t i c u l dezvoltrii sociale este mobil, se elaboreaz n trepte i periodic i ine seama p e r m a n e n t de rezultatele a n t e rioare pe care le-a o b i n u t fiecare deficient m i n t a l n c u c e r i r e a " i n d e p e n d e n e i i i n t e g r r i i sociale.

ncadrarea ntr-un cmin-coal n vederea unei caii specializate p e n t r u r e c u p e r a r e a p a r i a l a copiilor c i e n i m i n t a l i de g r a d u l II ;

necolarizabili i needucabili p e n t r u deficienii mintali de gradul III care vor fi n d r u m a i ctre spitalele de cronici.

8.2.2.3.

FORMULAREA PROGNOSTICULUI

DEZVOLTRII S O C I A L E

Prognosticul dezvoltrii sociale se refer n p r i m u l rnd la posibilitile de a deveni autonom, de la deprinderile elemen tare de autoservire pn la ncadrarea n m u n c i integrarea n t r - u n g r u p social, t o a t e a c e s t e a t r e b u i e a v u t e n v e d e r e n f o r m u l a r e a p r o g n o s t i c u l u i d e z v o l t r i i sociale. n aceast direcie trebuie avut n vedere c deficientul m i n t a l a r e p o s i b i l i t i d e m a t u r a r e s o c i a l c a r e d e p e s c Q.I. Mai mult, o serie de autori au a r t a t i au d e m o n s t r a t c reuita profesional, de exemplu, nu implic exact aceeai factori ca reuita colar. Mai mult, O. P. Kolstoe evideniaz chiar o r e laie invers ntre cunotinele colare i succesul plasrii p r o fesionale. Se consider c n elaborarea prognosticului dezvoltrii s o c i a l e t r e b u i e s s e a i b n v e d e r e o c o n s t e l a i e de variabile i a n u m i t e c a r a c t e r i s t i c i i n d i v i d u a l e , p a r t i c u l a r i t i l e a n u m i t o r ta blouri psihopatologice, a n u m i i factori psihosociali, caracteristi cile m o d u l u i d e n v a r e a m e s e r i e i , n i v e l u l c o l a r i p r o f e s i o nal. De exemplu, o serie de a u t o r i au a r t a t c t u l b u r r i l e de adaptare n grup n t i m p u l colarizrii i mai a l e s a p r o fesionalizrii p o t constitui un p r e d i c t o r al i n a d a p t r i i d u p absolvire. 296

8.2.2.4. P R O G N O S T I C U L I N D U B L A DEFICIEN

8.2.2.4.1.

DEFICIENA

MINTALA

EPILEPSIA

Copilul deficient m i n t a l care p r e z i n t i crize epileptice so licit u n p l u s d e a t e n i e n u n u m a i d i n p a r t e a f a m i l i e i , a m e d i cului d a r i d i n p a r t e a cadrelor didactice. I m p r e v i z i u n e a a p a riiei crizelor, existena posibilitii a c c e n t u r i i deficienei m i n t a l e p r i n t r - u n p r o c e s de r e g r e s i u n e , ct i f r e c v e n a c r e s c u t a tulburrilor de c o m p o r t a m e n t la aceast g r u p ne oblig la formularea unui prognostic rezervat att din perspectiva medi cal ct i d i n cel a l p e r s p e c t i v e i p s i h o - s o c i a l e .
8.2.2.4.2. DEFICIENA MINTALA DEFICITELE MOTORII I

n t r - u n p r o c e n t c e variaz d u p diferii a u t o r i n t r e 2 5 % deficiena m i n t a l p o a t e fi asociat i de un deficit m o t o r , de grade variate. 297

Aceste deficite motorii agraveaz prognosticul deficienei mintale datorit coexistenei tulburrilor de schem corporal, a t u l b u r r i l o r i n s t r u m e n t a l e , a d i f i c u l t i l o r de s c r i s f r e c v e n t e la aceast grup.
8.2.2.4.3. DEFICIENTA MINTALA DEFICIENA SENZORIALA I

PARTEA

NOUA

Asocierea unei deficiene senzoriale (auditive : hipoacuzie, s u r d i t a t e ; vizuale : ambliopie, cecitate, scderea acuitii vi zuale) la un deficient m i n t a l , n t u n e c prognosticul psihosocial i p e d a g o g i c . I n s t r u i r e a colar n t m p i n dificulti, deoarece nu exist o r e e a c o l a r c a r e s a s i g u r e o c o r e c t a r e m e d i c o - p e d a g o g i c a unei duble sau polideficiene.

PREVENIREA l TERAPIA MEDICO-PSIHOPEDAGEGIC l SOCIAL A D E F I C I E N T E I MINTALE

9 . 1 . P R E V E N I R E A DEFICIENEI M I N T A L E

9.1.1. EDUCAIA S A N I T A R A A F E M E I I

Abordarea prevenirii poate fi realizat n u m a i ntr-o comu n i t a t e organizat, care s p e r m i t eficiena m s u r i l o r profilac tice c e v i z e a z r e d u c e r e a d e f i c i e n e i m i n t a l e . Aa c u m au artat experienele privind efectuarea vacci nrilor n mas, combaterea bolilor infecioase i venerice t r e b u i e c o n c e p u t i a p l i c a t o e d u c a i e s a n i t a r a v i i t o a r e i m a m e : a) educaia femeilor gravide privind m e n i n e r e a strii de s n t a t e i e v i t a r e a b o l i l o r c o n t a g i o a s e i a folosirii m e d i c a m e n t e l o r toxice cu aciune a s u p r a ftului ; b) instruirea viitoarei m a m e cu date m i n i m e privind evo luia n o r m a l i patologic a sarcinii p e n t r u a apela n t i m p util la asistena medical, atunci cnd se declaneaz travaliul sau cnd a p a r s i m p t o m e l e suferinei materno-fetale, p e n t r u a r e duce riscul sechelaritii encefalopate.

i tl t r e b u i e s n d r u m e i s u r m r e a s c a t t m o d u l c u m e s t e ! >sit b u g e t u l f a m i l i a l , ct i la a m e l i o r a r e a c o n d i i i l o r de i n n n a r e al copilului (ncadrarea n colectivitate) n cazul u n u i fiu f a m i l i a r c a r e n a t . Factorii psihosociali influeneaz direct dezvoltarea i n t e t u i ui, d e o a r e c e m e d h i l s o c i o - f a m i l i a l c o n s t i t u i e u n e l e m e n t i dispensabil dezvoltrii intelectului u m a n . Trebuie promovai ' i m u l i i socio-familiali, c a r e s f a v o r i z e z e d e z v o l t a r e a p r o c e s e l o r >gnitive s a u , c n d a c e t i s t i m u l i s n t i n s u f i c i e n i s a u i n a d e c v a t i i fie a m e l i o r a i p e n t r u c a a l t f e l p o t e n i a l u l b i o l o g i c u m a n n u vi putea valida. T r e b u i e subliniat faptul c n t r e factorii ereditari, organici ; de m e d i u s o c i a l e x i s t o i n t e r d e p e n d e n s t r n s i p e r tinent, adesea sumndu-se m a i muli factori ntr-o ade. irafc c o n s t e l a i e n r e a l i z a r e a t a b l o u l u i c l i n i c al u n e i d e f i i ?ne m i n t a l e . N u m a i o f a m i l i e u n i t , e c o n o m i c i e m o i o n a l (afectiv) p o a t e ' n i un teren propice p e n t r u o dezvoltare normal emoional , intelectual.

9.1 .3. S F A T U L G E N E T I C

9.1.2.

ASIGURAREA

UNUI

STANDARD

ECONOMIC

l P S I H O S O C I A L CORESPUNZTOR

P e n t r u reducerea procentului de subcultur, care poate ge n e r a m a n i f e s t r i d e fals r e t a r d a r e i n t e l e c t u a l , ntlnite n f a miliile cu nivel socio-economic redus, serviciul de asisten so300

F r e c v e n a c r e s c u t a a f e c i u n i l o r e r e d i t a r e i a b o l i l o r c o n Miitale, n c a r e d e f i c i e n a m i n t a l e s t e p r e z e n t , p l a s e a z e o n ii tul genetic pe o t r e a p t i m p o r t a n t n p r e v e n i r e a deficienei n i n t a l e . D e a l t f e l , O.M.S., n a n u l 1964, a r e c o m a n d a t i n s i s t e n t irganizarea u n e i reele de sfaturi genetice i i n t r o d u c e r e a ge. ,'ticii n f a c u l t i l e de m e d i c i n . Sfatul genetic se cere n u n a din urmtoarele situaii tistoclorescu D.) : 1. Dac c u p l u l a p r o c r e a t u n u l sau m a i m u l i copii oliot'reni. 2 . D a c e x i s t u n caz d e o l i g o f r e n i e ( s a u m a i m u l t e ) n vr .ilie. 3. Dac aparintorii (rude) sau medicii constat c u n u l iu ambii m e m b r i ai cuplului snt deficieni mintali. 4 . D a c cei d o i p r i n i s a u v i i t o r i s o i s n t n d e m n i , d a r n 'un i h a l o r e x i s t u n u l s a u m a i m u l i b o l n a v i c u b o l i e r e -

i ):>.

301

5 . C n d soii s a u v i i t o r i i soi s n t c o n s a n g u i n i i v o r s a f l e dac vor avea descendeni handicapai genetic. Acest consult trebuie efectuat n u m a i n cabinetele specia lizate, c a r e a u p o s i b i l i t a t e a s p r e c i z e z e d i a g n o s t i c u l e x a c t , n a t u r a bolii i n f i n a l s t a b i l i r e a r i s c u l u i d e r e c u r e n . In plus, consultantul genetician este solicitat s estimeze prognosticul unei maladii genetice i s recomande a n u m i t e m suri cu caracter eutenic-eufenic (diet s a u e v i t a r e a a n u m i t o r d r o g u r i n c a z u l u n o r boli m e t a b o l i c e , m s u r i d e r e a b i l i t a r e , i n tervenii corectoare e t c ) . Dar p e n t r u aceasta, aa c u m sublinia R o b e r t i Forestier (1974), u n c o n s u l t g e n e t i c n u s e p o a t e e f e c t u a n a f a r a u n u i c e n t r u spitalicesc i universitar". D u p C r i s t o d o r e s c u D. [5 a, p. 71] s t a b i l i r e a r i s c u l u i i m p l i c trei elemente : a) d e t e r m i n a r e a exact a bolii p r o b a n d u l u i (sinonim cazul i n d e x " ) , a d i c a a c e l u i caz d i n f a m i l i e c a r e a m o t i v a t a p r e h e n s i u n e a i d e c i c o n s u l t a i a : b) analiza pedigree-ului ( s t r u c t u r a familiei respective, e v e n tualele legturi consanguine, starea de sntate/boal a m e m b r i l o r si), fiind r e c o m a n d a b i l e x a m i n a r e a p e r s o n a l a t u t u r o r s u biecilor pn la r a n g u l III de r u d e n i e i consultarea t u t u r o r d a t e l o r m e d i c a l e p o t e n i a l f o l o s i t o a r e (de l a m e d i c i i c u r a n i , d i n e v i d e n e l e s t a t i s t i c e v i t a l e , d i n fiele s p i t a l e l o r i p o l i c l i n i c i l o r , d i n d o c u m e n t e n e c r o p t i c e e t c ) , n s p e c i a l p e n t r u acei s u b i e c i care din diferite motive nu pot fi abordai (decedai, refractari, s i t u a i la m a r i d i s t a n e ) ; c) cunoaterea principiilor de genetic, p e n t r u a formula pe b a z a i n f o r m a i i l o r c u l e s e cifra p r o b a b i l i s t i c d e r i s c . Odat diagnosticul stabilit i o b i n u t e datele familiale, se calculeaz riscul conform uneia dintre u r m t o a r e l e modaliti, n f u n c i e d e t i p u l i n f o r m a i i l o r d i s p o n i b i l e ( d u p M u r p h y , 1968, c i t a t de C r i s t o d o r e s c u D.) : A) m o d u l a r ; B) e m p i r i c ; C) p a r t i c u l a r ; D) c v a s i m o d u l a r ; E) m o d u l a r - p a r t i c u l a r . A c e s t sfat p o a t e f i a c o r d a t n u m a i d e u n g e n e t i c i a n - c l i n i c i a n cu o solid f o r m a i e c a r e s d i s p u n de o s p e c i a l i z a r e n e u r o p s i h i a t r i c , ct i d e u n a g e n e t i c , altfel, p e l n g b a n a l i z a r e a n o i u n i i d e sfat g e n e t i c , s e p o t c o m i t e g r e e l i m e d i c a l e c u c o n secine grave. 302

9.1.4. D I A G N O S T I C U L A N T E N A T A L

Literatura de specialitate, din ultimii ani, consemneaz t o t nai f r e c v e n t m e t o d e i t e h n i c i c a r e p e r m i t d e p i s t a r e a u n o r m a ladii e r e d i t a r e , n c n f a z a e m b r i o f e t a l a . P r i n t r e acestea a m i n t i m : a) e x a m e n u l radiologie p e n t r u depistarea u n o r malfor maii scheletice, a encefaliei, a microcefaliei, a hidrocefaliei, a sindromului Down ; b) f e t o s c o p i a ; c) a m n i o g r a f i a ; d) E.C.G. ( p e n t r u diagnosticarea surditii cu s i n d r o m Adam-Stokes) ; e) u l t r a s o n o g r a f i a : d e t e r m i n d u p s p t m n a a 14-a de via i n t r a u t e r i n , d i a m e t r u l b i p a r i e t a l , n caz d e m i c r o c e f a l i e , h i d r o c e f a l i e , a n e n c e f a l i e ( C a m p b e l l , 1972) ; f) p u n c i a a m n i o t i c i s t u d i u l c i t o g e n e t i c i/sau b i o c h i m i c al celulelor i lichidului obinute n u r m a puncionrii. Lichidul amniotic se obine prin amniocentez transabdominal, d u p localizarea prealabil a placentei cu ajutorul h e m a t i i l o r m a r c a t e s a u p r i n u l t r a s u n e t e , d u p cea d e - a 16-a s p tmna de gestaie, cnd lichidul amniotic" este n cantitate de L'50 g , i a r f e t u s u l a r e a p r o a p e 100 m m . D i n p r e l e v a t u l a m n i o t i c sc p o t o b i n e u r m t o a r e l e d a t e : 1) s e x u l , p r i n d e t e r m i n a r e a c r o m a t i n e i s e x u a l e X i a c o r I m s c u l u l u i Y (n c e l u l e ) ; 2) c a r i o t i p u l ( p r i n c u l t i v a r e a c e l u l e l o r ) ; 3) n i v e l u l u n o r e n z i m e i m e t a b o l i i n l i c h i d ; 4 ) n i v e l u l u n o r e n z i m e , ct i a l i p a r a m e t r i m e t a b o l i c i (modul c u m se realizeaz procesele de sintez sau d e g r a d a r e ale s u b s t r a t u r i l o r care ne intereseaz) n celule [5 a]. Informaiile cele m a i utile snt furnizate de e l e m e n t e l e ce l u l a r e , c e l u l a a m n i o t i c fiind e c h i v a l a b i l d i n p u n c t u l d e v e dere al geneticii celulare cu celula fibroblastic studiat postnatal. Amniocentez se mai recomand i n cazurile n care e x i s t r i s c u l n a t e r i i u n u i copil c i t o g e n e t i c a n o r m a l n u r m t o a r e l e s i t u a i i ( G a r n i e r 1972) : la m a m e l e m a i n v r s t de 45 a n i ( r i s c u l e s t e 1 : 40 de a avea un copil cu s i n d r o m D o w n ) sau dac a n s c u t deja un copil cu o a n o m a l i e c r o m o z o m i a l ; 303

 la femeile care au a v u t hemoragii n cursul primelor dou luni de sarcin, deoarece aceste femei nasc m a i frecvent copii c u a n o m a l i i c r o m o z o m i a l e d e c t f e m e i l e c a r e n - a u a v u t asemenea tulburri ; la femeile care au nscut p r e m a t u r , un copil malformat, cu origine necunoscut, neinvestigat citogenetic. P n n p r e z e n t s-a r e u i t d i a g n o s t i c a r e a a n t e n a t a l (sau i n f i r m a r e a sa) n u r m t o a r e l e b o l i ( t a b e l u l 26) : Tabelul 26 Tulburarea A. Aminoacidopatii Citrulinemia Boala urinilor cu miros sirop de arar Acidemia izovaleric Acidura argininosuccinic Hiperamoniemia Fenilcetonuria Enzima sau structura deficient

.1 g e n e t i c , p r o b l e m e l e de c a l i f i c a r e p r o f e s i o n a l i n s p e c i a l l .i '.are t e h n i c fac c a n u m r u l c a b i n e t e l o r d e c e r c e t r i g e e s fie n c m i c .

9 1.5.

SCREENING-UL

NEONATAL

i . i aciunea de prevenire a deficienei m i n t a l e screening-ul iefinete c a a c i u n e a d e d e p i s t a r e a u n e i t r s t u r i p a t o l o g i c e t i c la nou-nscui, care snt posibili viitori deficieni mintali. S c r e e n i n g - u r i l e p o t fi b i o c h i m i c e i c i t o g e n e t i c e . a) In p r i m u l rnd, beneficiaz depistarea aminoacidopatiilor, :';e care fenilcetonuria se situeaz pe primul plan deoarece c r e l a t i v f r e c v e n t ( i n c i d e n a de 1/8 000 p r o g r a m u l e u r o >;i S c h m i d - R u t e r 1973), p o a t e fi p r e v e n i t p r i n d i e t i d a c ste t r a t a t p r e c o c e a r e c o n s e c i n e d e o r d i n n e u r o p s i h i c . L a m. Szeinberg i Cohen adaug, efectuarea screening-ului . " i m p i n i n c o n v e n i e n t e l a cei t e s t a i d e o a r e c e m e t o d e l e s n t '. -.le e f e c t u a t , r e z u l t a t e l e s n t fidele i nu c o s t p r e a m u l t ;<unct d e v e d e r e e c o n o m i c . A c t u a l m e n t e s e folosesc m e t o d e c e d o z e a z d i r e c t f e n i l a l a :.a i n s n g e ( f l u o r o m e t r i c , c r o m a t o g r a f i c i n s p e c i a l p r i n -tul Guthrie). T e s t u l G u t h r i e (de i n h i b i i e b a c t e r i a n ) o f e r r e z u l t a t e c v a uuitative, fiind n u m a i d e depistare. D i a g n o s t i c u l va fi c o n f i r m a t p r i n : repetri succesive ; p r o b e de n c r c a r e ; cromatografie ; dozarea fenilalaninhidroxilazei n leucocitele n o u - n s c u u suspeci. Deoarece nivelul fenilalaninei crete n snge n u m a i d u p Perioad de a l i m e n t a r e natural, se r e c o m a n d ca optim p e n ii t e s t a r e z i u a a 6-a, e f e c t u a r e a ei n p r i m e l e 5 zile f i i n d s o l i c u r e z u l t a t e fals n e g a t i v e . D e a s e m e n e a t r e b u i e p r e c i z a t c n u m a i u n p r o c e n t d i n cei Kitivi la t e s t u l G u t h r i e v o r fi confirmai a fi a d e v r a i feniltonurici, r e s t u l n c a d r n d u - s e n a l t e f o r m e d e h i p e r f e n i l a l a !:?-nie ( u o a r e s a u t r e c t o a r e ) . 305

de

Sintetaza acidului argininosuccinic Decarboxilaza acizilor cetonici cu lan ramificat Izovaleric acid CoA dehidrogenaza Argininosuccinaza Ornitin-carbonil-transferaza Fenilalaninhidroxilaza

B. Anomalii ereditare ale me tabolismului hidrocarbonatelor Galactozemia C. Mucopolizaharidoze, doze, mucolipidoze Galactoz fosfat-uridil-transferaz lipiAlfa'-iduronidaza Alafa-galactozidoza Glucocerebrozidaza Beta-galactozidaza Sfingomielinaza Fitanic-aeid-oxidaza Hexozaminidaza A Arilsulfataza A Lactozilceramidaza Alfa-fucozidaza

Mucopolizaharidoze tip I Boala Fabry Boala Gaucher Boala Krabbe Boala Niemann-Pick A i B Boala Refsum Boala Tay-Sachs Leucodistrofia metacromatic Ceramid-lactozidoza Fucozidoza

In minile unei echipe experte diagnosticul a n t e n a t a l prin a m n i o c e n t e z ofer e l e m e n t e d e c e r t i t u d i n e , i a r n c a z u l c f t u l este afectat se poate efectua avortul selectiv. D a r ca i la 304

Amnioacidopatii genetice depistabile prin teste de inhibiie b a c t e r i a n t i p G u t h r i e ( d u p H . K . B e r r y , 1975, c i t a t d e D. Cristodorescu). Tabelul 27 Aminoacidul testat Fenilalanina Leucina Microorganis mul B. subtilis ATCC 6633 B. subtilis ATCC 6051 B. subtilis ATCC 6051 B. subtilis ATCC 6051 B. subtilis ATCC 6051 Concentraia inhibitorului l,3xl0- M B-2 tienilalanin 6,7xl0 M 4-azoleucina l,5x " M metioninsulfoxin 60 x 10"' M 1,2, 4triazol 3-alanina 1,5 x 10 M D. tirozina
_e _e e

Afeciunea

Nivel conside rat pozitiv/ /mg % 4 4 2 6

Fenilcetonurie Boala urinilor cu miros de arar

Homocistinurie Metionina Histidinemia Histidina

Tirozinoza ereditara

Tirozina

I n c a z u r i l e c o n f i r m a t e d e f e n i l c e t o n u r i e , d i e t a t r e b u i e s fie srac n fenilalanina, bogat n tirozina i acid glutamic. In r a p o r t cu vrsta copilului, regimul trebuie completat h i d r o c a r b o n a t e s u b f o r m d e f i n o a s e i z a h r , u l e i (de a r a h i d e , m s l i n e s a u d e p o r u m b ) , l e g u m e (fr c a r t o f i ) , s r u r i m i n e r a l e , v i t a m i n e i o c a n t i t a t e m i c d e l a p t e (10 m l / k g corp/zi), n scopul furnizrii unei mici cantiti de fenilalanina necesar c r e t e r i i . C a p r e p a r a t e c o m e r c i a l e folosite n a l i m e n t a i e a m i n t i m : L o f e n a l a c 430 calorii/100 g ; C y m o g r a m 400 calorii/100 g ; M i n a f e n 540 calorii/100 g i A l b u m e i d 370 calorii/10 g. b) D i n t r e anomaliile metabolismului glucidelor i glicoprot e i n e l o r , g a l a c t o z e n i a a fost p r o p u s p e n t r u p r o g r a m a d e s c r e e ning. Testul const n evidenierea deficienei enzimatice n sin* gele d i n c o r d o n u l ombilical (metoda Beutler-Baludo). D e o a r e c e a f e c i u n e a e s t e r a r (1/50 0 0 0 1 / 7 5 000 n o u - n s c u i ) i e v o l u i t f o a r t e g r a v ( f a t a l n p r i m e l e zile f r a f i p o s i b i l n c e l e m a i m u l t e c a z u r i o i n t e r v e n i e eficace), p r o g r a m e l e d e d e p i s t a r e a 306

. .ilactozemiei nu s-au g e n e r a l i z a t ca cele p e n t r u f e n i l c e t o n u r i e . ! M cazurile depistate s e administreaz u n regim fr galactoz, un excluderea laptelui i a derivailor si. Aceasta se reali<-.i/. p r i n : h i d r o l i z a t e d e c a z e i n ( N u t r a n i g e n ) , b u t u r i d e l.ictozate ( G a l a c t o m i n ) . c) Sindromul Down. Riscul crescnd cu vrsta m a t e r n 11 200 n t r e 3 5 3 9 a n i , 1/80 n t r e 4 0 4 4 a n i i de 1/40 p e s t e 1 5 d e a n i ) , s-a p r o p u s a m n i o c e n t e z a t u t u r o r m a m e l o r v r s t n i c e . Screening-ul citogenetic al mamelor vrstnice ar r e d u c e morbiditatea prin sindromul Down, dar nu ar eradica maladia, >li o a r e c e u n p r o c e n t a p r e c i a b i l d e m o n g o l i e n i s n t n s c u i d e mame tinere. d) De asemenea este recomandabil screening-ul h i p o t i r o i liri a c r e i i n c i d e n l a n o u - n s c u i e s t e d e 1/3 000 ( C r i s t o d o r e s c u D.). Profilaxia distrofiei e n d e m i c e tiriopate se p o a t e realiza cu un complex de mijloace farmacodinamice, de igien individual, i e l e c t i v i de o r d i n social ( M i l c u t . ) . P r o f i l a x i a c u iod e s t e c e a m a i eficace n p r e v e n i r e a g u i i . Ne face p r i n i o d a r e a s r i i la t i t r u l de 20 mg Ki la 1 000 g s a r e a p r i n t a b l e t e iodate care conin 1 mg Ki i e c h i v a l e a z cu 10 p i l i t u r i d i n s o l u i a 2 g I K / 1 000 m l a p . S e a d m i n i s t r e a z s p t m i n a l 1/2 t a b l e t e c o p i i l o r s u b 7 a n i , 1 t a b l e t c e l o r p e s t e 7 a n i , tablete femeilor gravide i celor care alpteaz. n f i n a l , m e n i o n m c s c o p u l a c e s t o r c a p i t o l e (sfat g e n e i ic, d i a g n o s t i c a n t e n a t a l i s c r e e n i n g - u l ) a fost d e i n f o r m a r e , p e n n u ca m e d i c u l practician s tie c se p o a t e a d r e s a c e n t r e l o r pccializate de u n d e s solicite i n f o r m a i i i c o l a b o r a r e n c a z u i ile n c a r e s u s p e c t e a z o p a t o l o g i e g e n e t i c .

9.1.6. E V I T A R E A F A C T O R I L O R C U POTENIAL T E R A T O G E N :

Aa dup cum am artat, la capitolul etiopatogeniei, se cu nosc a c i u n i l e t e r a t o g e n e a u n o r f a c t o r i , c a r e t r e b u i e d e p i s t a i i evitai, p e n t r u a r e d u c e p r o c e n t u l c o p i i l o r m a l f o r m a i . a) Se va evita iradierea s u b orice f o r m a gravidei n p r i mele 3 l u n i de sarcin. b) Vor fi administrate, n u m a i dac este n pericol viaa g r a videi, u r m t o a r e l e m e d i c a m e n t e , c a r e s n t i n c l u s e p e l i s t a c e l o r 307

cu e f e c t t e r a t o g e n : citostaticele, s u l f a m i d e l e hipoglicemiante,: steroizii, neurolepticele, a n t i d e p r e s i v e l e . c ) S c o a t e r e a gravidei din m e d i u l t o x i c n care s e m a n i p u l e a z u r m t o a r e l e s u b s t a n e t o x i c e : o x i d de carbon, mercur, ] plumb.

9.1.7. P R O F I L A X I A T R A U M A T I S M U L U I O B S T E T R I C A L

O b u n profilaxie const n urmrirea atent i dirijarea c o r e c t a naterii. n a c e s t c o n t e x t se v o r a v e a n v e d e r e : durata travaliului s nu depeasc 15 ore ; s se c a l m e z e contraciile u t e r i n e subintrante ; n cazurile de cezarian, anestezia va fi puin profund i asociat c u o x i g e n o t e r a p i e . S e v a e v i t a administrarea o p i a c e e lor, iar a n a l g e z i c e l e se vor administra cu c e l p u i n 2 ore n a i n t e de natere. Barbituricele n doz mare pot fi n o c i v e p e n t r u p r o d u s u l de concepie ; n travaliile laborioase i p r e l u n g i t e e s t e r e c o m a n d a t a d m i n i s t r a r e a de glucoza i alcaline. La n a t e r e a prematur se va evita administrarea m e d i c a i e i ocitocice, deoarece aceasta provoac contracii u t e r i n e s u b i n trante. La fel este contraindicat ruperea m e m b r a n e l o r a m n i o t i c e - n a i n t e a dilatrii c o m p l e t e a colului uterin. Se v o r a d m i nistra gravidei o x i g e n i glucoza i se va ncerca scurtarea e x pulziei prin e p i z i o t o m i e i infiltrarea cu n o v o c a i n a n e r v i l o r uterini nali (Lupea I.).

f e m e i l e Rh n e g a t i v e v o r primi o doz de 2 0 0 3 0 0 ng uiiunoglobulina G a n t i - D ntre p r i m a i a 3-a zi dup un avort au dup naterea u n u i produs d e c o n c e p i e Rh-pozitiv. A d m i nistrarea intravenoas e s t e m a i eficient dect cea i n t r a m u s c u lar i se recomand n d e o s e b i cnd a c e a s t a se face mai tardiv, m t r e ziua a 3-a i a 6-a d u p avort s a u natere, dar n u m a i c u p r e p a r a t e fcute n m o d special p e n t r u injecie i n t r a v e n o a s . In general, doza de 85jig i m u n o g l o b u l i n e s t e suficient, d u p u n i i autori, p e n t r u o transfuzie f e t o m a t e r n m a i mic de 5 m l <lc snge. In m a r e a majoritate a cazurilor ( 9 4 % d u p I. L u p e a ) c a n t i t a t e a transfuzat e s t e egal sau s u b 5 m l de snge. U n i i autori n u r e c o m a n d administrarea i m u n o g l o b u l i n e i a n t i - D n cazul n c a r e f e m e i a a n s c u t u n ft cu dubl i n c o m p a t i b i l i t a t e sanguin, R h i A B O (ftul considerndu-se donator), d e o a r e c e n acest caz h e m a t i i l e snt degradate d e a g l u t i n i n e l e n a t u r a l e a i 8. Totui u n p r o c e n t m i c de cazuri se i m u n i z e a z i i n a c e s t e mprejurri, prin urmare profilaxia e s t e i n d i c a t .i a i c i .

9.1.8 2. T R A T A M E N T U L BOLII H E M O L I T I C E A N O U - N A S C U T U L U I

9.1.8. P R E V E N I R E A l T R A T A R E A B O L I I H E M O L I T I C E A NOU-NSCUTULUI

9.1.3.1. PROFILAXIA BOLII H E M O L I T I C E A N O U - N A S C U T U L U I

S e recomand urmtoarele m s u r i : se va evita administrarea de snge Rh pozitiv tuturor f e m e i l o r Rh-negative, nc din perioada c e a mai precoce a vieii ;

308

n raport cu a t i t u d i n e a terapeutic, se pot distinge u r m t o a r e l e situaii : a) N o u - n s c u i i sntoi cu t e s t u l C o o m b s pozitiv i cu v a lori n o r m a l e ale bilirubinemiei n u n e c e s i t nici u n t r a t a m e n t . b ) N o u - n s c u i i c u paloare, s p l e n o m e g a l i e , icter l e n t p r o g r e iv, testul Coombs pozitiv, a n e m i e cu h e m o g l o b i n a mai m i c de I i g % n u n e c e s i t e x a n g u i n o t r a n s f u z i e , dac b i l i r u b i n e m i a i n direct a t i n g e 1 0 1 2 mg % ml n p r i m e l e 24 de ore sau mai tr/iu dac valorile ating 1 8 2 0 mg % ml. c) Nou-nscuii cu t e s t u l C o o m b s pozitiv, h e m o g l o b i n a d i n ingele cordonului o m b i l i c a l mai m a r e de 3 mg %, h e p a t p s p l e uomegalie, lichidul a m n i o t i c galben, t r o m b o c i t o p e n i e n e c e s i t e x a n g u i n o t r a n s f u z i e imediat. Adesea, e x a n g u i n o t r a n s f u z i a t r e ia ue repetat dup 1 2 zile, n raport cu n i v e l u l bilirubinemiei. d) Boala h e m o l i t i c prin i n c o m p a t i b i l i t a t e A B O are ca t r a t a m e n t d e e l e c i e iradiere c u l u m i n albastr s a u alb. F o t o t e i .ipia d rezultate s a l u t a r e la 8 0 9 0 % d i n cazuri, scznd att t>i!irubinemia total, ct i fraciunea n e l e g a t de a l b u m i n a liilirubinei neconjugat. E x a n g u i n o t r a n s f u z i a se i m p u n e cnd l'ilirubinemia d e p e t e 2 0 2 4 m g % m l i s e u r m r e t e u n 309

e f e c t rapid s a u n cazurile n care fototerapia e s t e ineficient. D u r a t a e x p u n e r i i l a l u m i n a albastr s a u alb p o a t e varia ntr 3 4 zile. I n a c e a s t perioad d e t i m p , e x p u n e r e a s e n t r e r u p e n u m a i n t i m p u l alimentaiei copilului.

n perioada pubertar ; prenupial; evitndu-se concepia trei luni dup v a c -

9.1.9. P R O F I L A X I A

TRATAMENTUL

UNOR

AFECIUNI

ALE M A M E I , C U R I S C D E T R A N S M I T E R E L A FT

Revaccinarea s a u v a c c i n a r e a l e h u z e l o r care a u a v u t n a n e d e n t e boala, e s t e important, d e o a r e c e n u s e c u n o a t e n c H r a t a eficienei profilactice a imunizrii a c t i v e artificiale s a u ii i t u r a l e , n cazul n care infectarea r u b e o l i c a g r a v i d e i e s t e -jur i profilaxia nu m a i e s t e posibil, l e g i s l a i a statului n o s t r u : c o m a n d ntreruperea sarcinii.

9.1.9.1. DEPISTAREA F A C T O R I L O R DE RISC PRENATAL

9.1.9.3. P R E V E N I R E A l T R A T A M E N T U L INFESTRII T O X O P L A S M O Z I C E 9.1.9.3.1 SUSPECTAREA TOXOPL ASMOZEI LA GRAVIDA

Factorii de risc prenatal, depinznd de factorii m a t e r n i : i n s u f i c i e n e l e feto-placentare, bolile d e b i l i t a n t e a l e m a m e i , a n e mie, h i p o s a u h i p e r t e n s i u n e , proteinuric, metroragiile, i m i n e n e l e de avort, t e n t a t i v e l e de avort, denutriia, tulburrile hidroe l e c t r o l i t i c e c u f e n o m e n e d e acido-cetoz, v a r i a t e infecii v i rale, e e c u r i reproductive n a n t e c e d e n t e (avorturi s p o n t a n e c u repetiie, nateri p r e m a t u r e s a u dismature), reprezint factorii de risc n special p e n t r u oligofrenii cu paralizii cerebrale.

Se face pe baza urmtoarelor date a n a m n e s t i c e : dac a n s c u t un copil cu t o x o p l a s m o z ; dac ir /n-i ; a avut nateri r e p e t a t e cu fei m a l f o r m a i s a u

dac a a v u t c o n t a c t cu a n i m a l e b o l n a v e cu t o x o p l a s m o z ; dac prezint s i m p t o m e ru d e f i n i t e n t i m p u l sarcinii.

9.1.9.2. P R E V E N I R E A E M B R I O P A T I E I R U B E O L I C E

9.1.9.3.2.

PREVENIREA INFESTRII TOXOPLASMOZICE

t i i n d u - s e c rubeola poate d e t e r m i n a pe l i n g e m b r i o p a t i i i fetopatii, gravida va e v i t a pe ct p o s i b i l n oricare parte a sarcinii c o n t a c t u l infectant c u bolnavii d e rubeol. D a c c o n * t a c t u l i n f e c t a n t s-a produs s a u e probabil, profilaxia r u b e o l e t c o n g e n i t a l e const n administrarea la gravid a u n e i d o z e d g a m a g l o b u l i n mai m a r e d e 3 5 ml, iar j u m t a t e d i n a c e a s t d o se va r e p e t a din 8 n 8 zile, t i m p de 4 sptmni. G a m a g l o b u l i n specific d rezultate superioare. D u p u n interval m a i m a r e d e 4 5 zile d e l a data c o n tac tului i n f e c t a n t s a u d u p apariia e x a n t e m u l u i , terapia profi. lactic cu g a m a g l o b u l i n e s t e ineficace. ? P e n t r u a e v i t a infectarea produsului d e c o n c e p i e prin v a c ; cinare, se preconizeaz aplicarea v a c c i n u l u i : n perioada l u z i e i ; 310

In cadrul profilaxiei infeciei cu t o x o p l a s m a a g r a v i d e l o r se i -comand e v i t a r e a c o n s u m u l u i de c a r n e crud s a u i n s u u c i e n t fiart, la fel ca i a oulor crude i l a p t e l u i nefiert. De a d e m e n e a se va evita contactul cu animalele domestice i mai 11 s cu c e l e bolnave.
9.1.9.3.3. TRATAMENTUL TOXOPL ASMOZEI

T r a t a m e n t u l nou-nscuilor c u t o x o p l a s m o z m a n i f e s t d i ' z u l t a t e slabe, d e o a r e c e alteraiile cerebrale snt ireversibile, l > o aceea, t r a t a m e n t u l g r a v i d e i v a f i t r a t a m e n t u l profilactic s a u urativ p r e c o c e p e n t r u copil. T r a t a m e n t u l s e face c u Daraprim, Supronal, Sulfadiazina, Hovamicina. 311

Cnd e x i s t f e n o m e n e inflamatorii, modificri ale L.C.R. corioretinit i riscul hidrocefaliei, se va asocia corticoterapia (2 mg/kg/zi) la prima cur i e v e n t u a l la u r m t o a r e l e ( D e s m o n t s i colab.).

9.1.10. RECUNOATEREA l T R A T A R E A P R E C O C E A SUFERINEI C E R E B R A L E FETALE

9 . 1 . 1 0 . 1 . D I A G N O S T I C U L P R E C O C E A SUFERINEI F E T A L E P R E N A T A L E 9.1.9.4. P R O F I L A X I A B O L I I I N C L U Z I I L O R C I T O M E G A L I C E

P r o f i l a x i a prin vaccinarea mpotriva v i r u s u l u i c i t o m e g a l i c n u e s t e nc rezolvat. S e r e c o m a n d ntreruperea sarcinii l a p r i m i g e s t e l e e x c r e t o a r e de virus.

Suferina fetal prenatal este condiionat cel m a i a d e s e a de h i p o x i e i de acidoza m e t a b o l i c c o n s e c u t i v acesteia. D e p i s t a r e a prenatal a suferinei fetale e s t e i n c o m p l e t re zolvat n m o m e n t u l de fa. ntre i n v e s t i g a i i l e n e s p e c i f i c e care difereniaz ftul suferind de ftul cu fiziologie n o r m a l se enumera : a) Cercetarea u n o r produi h o r m o n a l i fetoplacentari. b) D e z v o l t a r e a s o m a t i c a ftului. c) A s p e c t u l i compoziia lichidului amniotic. d) Electrocardiografia fetal. n g e n e r a l se apreciaz c suferina cronic fetal i m p u n e e x t r a g e r e a ftului cnd : estrioluria s c a d e s u b 5 000 ? ; h o r m o n u l l a c t o g e n placentar s u b 3 |ig/ml ; creterea d i a m e t r u l u i biparietal fetal s u b 1,5 mm/ /sptmn ; d e n s i t a t e a optic a lichidului a m n i o t i c p e s t e 0,2 ; evoluia frecvenei cardiace (tahicardie-bradicardiearitmia cardiac) ; e m i s i e de m e c o n i u .

9.1.9 .5. D I A G N O S T I C U L P R E N A T A L A L D I S T R O F I E I F E T A L E

P e n t r u viitorul n e u r o p s i h i c al copiilor cu distrofie fetal (sinonim : dismatur, p s e u d o prematur, n o u - n s c u t cu d e t r e s cronic intrauterin, m a l n u t r i i e intrauterin) e s t e e x t r e m d e i m p o r t a n t diagnosticul p r e c o c e antenatal. P e n t r u s u s p i c i o n a r e a distrofiei fetale se iau n considerare c i r c u m s t a n e l e e t i o p a t o g e n i c e c o n s e m n a t e de Clifford, care o atribuie disfunciei p l a c e n t a r e (natur circulatorie, infecioas, toxic, nutriional), ct i faptului c f e m e i l e care au n s c u t un copil s u b d e z v o l t a t au predispoziie la recidive. P e n t r u diagnosticul prenatal al distrofiei fetale p l e d e a z : n i v e l u l fundului u t e r i n mai jos dect virsta s a r c i n i i ; n i v e l u l estrogenilor n urina din 24 de ore a gravidei sczut pn la 10 mg i chiar m a i m u l t ; d a t e l e a n t r o p o m e t r i c e (diametrul biparietal, d i a m e t r u l toracic i g r e u t a t e a ftului) o b i n u t e cu ajutorul u l t r a s u n e t e l o r ofer c e l e m a i v a l o r o a s e informaii asupra stadiului i r i t m u lui de d e z v o l t a r e a produsului de concepie. Creterea d i a m e t r u lui biparietal cu m a i p u i n de I1/2 mm pe sptmn e s t e un s e m n i m p o r t a n t de distrofie fetal. C e l e m a i g r a v e s e c h e l e n e u r o l o g i c e (microcefalie) apar n cazurile n care distrofia a d e b u t a t n p r i m e l e 20 de sptmni de gestaie, cnd m u l t i p l i c a r e a neuronilor e s t e m a i activ. D i a g n o s t i c u l p r e c o c e al distrofiei f e t a l e i d e c l a n a r e a n a terii n a i n t e a agravrii s i n d r o m u l u i de d e n u t r i i e scad att m o r talitatea ct i procentul s e c h e l e l o r neuropsihice. 312

9.1.10.2. R E A N I M A R E A N O U - N A S C U T U L U I

C U ASFIXIE PRIMARA

R e a n i m a r e a are dou scopuri : a) aerarea plmnilor, p e n t r u a p e r m i t e desfurarea s c h i m burilor g a z o a s e ; b) lupta m p o t r i v a decompensrii cardio-vasculare i a tul burrilor metabolice. Cunoscndu-se c : n cursul p r i m e l o r 5 m i n u t e de apnee, pH-ul s c a d e cu 0,04/minut, pCC>2 s a n g u i n c r e t e cu 10 mm Hg/minut, p u t e r e a t a m p o n a sngelui s c a d e cu 2 mEq/minut, iar pC>2 s a n g u i n scade la 0 n p r i m e l e 2V2 m i n u t e , p r i m u l i m p e r a t i v al reanimrii e s t e i n s t a l a r e a respiraiei. 313

Tulburrile de ventilaie pot duce n cteva m i n u t e la insu ficien cardiocirculatorie i la leziuni c e r e b r a l e definitive. Ca plan de lucru n reanimarea p r i m a r a nou-nscutului, vom avea n vedere p a t r u obiective : a) D e z o b s t r u a r e a cilor respiratorii. b) Respiraia artificial. c) M a s a j u l c a r d i a c . d ) C o m b a t e r e a acidozei. Desfurarea acestor m a n e v r e va fi rapid i se va evita rcirea, traumatizarea i infectarea nou-nscutului. Nou-nscutul reanimat t r e b u i e s fie i n u t n o b s e r v a i e t i m p d e 2-4 zile d u p r e a n i m a r e , p e n t r u a d e p i s t a i c o r e c t a l a t i m p recidivele.

9.1.12. T R A T A M E N T U L M I X E D E M U L U I

CONGENITAL

I n s t i t u i r e a t r a t a m e n t u l u i n t r e 2 i 6 l u n i p o a t e r e a l i z a o i i p e r a r e p s i h i c c o m p l e t n 4 5 % d i n c a z u r i (Milcu, t . ) . T r a t a m e n t u l se face cu tiroid u s c a t s a u tiroxin, c a r e se u a muleaz n organism, s p r e deosebire de t r i i o d o t i r o n i n a care v elimin m a i rapid. Dozele se fixeaz p r i n t a t o n a r e p r o g r e i a de la 10 mg p n la 70 mg t i r o i d u s c a t / z i . t

9.1.13. I D E N T I F I C A R E A P R E C O C E l TRATAREA C O P I I L O R DEPRIVAI A F E C T I V l C U L T U R A L

9.1.10.3. TRATAMENTUL NOU-NSCUTULUI TRAUMATIZAT OBSTETRICAL

La nevoie va fi reanimat. Va fi i n u t n repaus, evitndu-se orice micare inutil. Convulsiile sau s t a r e a de agitaie se vor combate cu Fenobarbital, Seduxen, Diazepam. Ca hemostatice se va a d m i n i s t r a F i t o m e n a d i o n 1 mg/kg/ /corp/zi, i.m. s a u i.v. t i m p d e 2 zile c o n s e c u t i v . S e v o r m a i a d ministra Vitamina C, Rutosid. Ca m s u r antioc se va admi n i s t r a s e r g l u c o z a t 5 % , c u s e r fiziologic n p r o p o r i e d e 6 : 1 , 5 0 1 0 0 ml/kg/corp/zi n p e r f u z i e l e n t i e v e n t u a l 1 0 2 0 m g glucorticoizi. D u p e x t e r n a r e a din secia de n.n. orice copil cu suferin fetal va fi dispensarizat de ctre serviciul de neuropsihiatrie infantil.

S e r e f e r l a copiii c a r e d i n a n u m i t e c a u z e s n t l i p s i i d e protecie afectiv, aa c u m este situaia celor prsii n m a t e r nitate (decesul m a m e i , boli contagioase ale m a m e i , n a t e r i n e legitime). n acelai c a d r u s n t inclui i copiii crescui n u n i t i n ehise (case d e copii, l e a g n e , c m i n e s p t m n a l e ) u n d e p r o c e n tul r e t a r d a i l o r intelectual, a pseudodebililor i a celor cu m a nifestri de hospitalism snt ntlnite n p r o c e n t crescut. S c o a t e r e a t i m p u r i e d i n a c e s t m e d i u i inserarea lor ntr-un cadru afectiv e m o i o n a l corespunztor a u u n efect favorabil a s u p r a d e z v o l t r i i lor.

9.1.11. TRATAMENTUL

CHIRURGICAL

AL

UNOR

9 . 2 . T E R A P I A DEFICIENEI

MINTALE

MALFORMAII N E U R O L O G I C E 9 . 2 . 1 . S T I M U L A T I V E A L E MATURIZRM

In cazul u n o r malformaii congenitale (hidrocefalie o b s t r u c tiv, craniostenoz), o intervenie chirurgical, efectuat la m o m e n t u l potrivit, previne perturbrile circulaiei lichidiene i implicit manifestrile neuropsihice care le determin. 314

a) Preparate d e I e c i t i n (Lecitina vegetal, Asledtm,

Buerlecitin, Bilatin).

315

Aciune farmacodinamic : p r i n c o n i n u t u l n fosfolipide t o t a l e , a v n d d r e p t c o n s t i t u e n i p r i n c i p a l i f o s f a t i d i l c o l i n a (lecitina), fosfatidinilinozitolul i fosfatilcolamina m r e s c capacita t e a d e m u n c fizic i i n t e l e c t u a l , a c c e l e r e a z r e f a c e r e a o r g a nismului dup eforturi intense. Modul de administrare d o z e : z i l n i c 3 l i n g u r i e . D u r a t a unei c u r e este de 6 sptmni. T r a t a m e n t u l se poate relua d u p o p a u z de 10 zile. b ) Crelizin ( C e r e b r o l i z i n ) . Aciune farmacodinamic : preparatul conine extras apos compus dintr-un amestec de aminoacizi i peptide, obinut p r i n hidroliza enzimatic a creierului de porc, d u p eliminarea frac iunilor liposolubile. P r e p a r a t u l stimuleaz procesele m e t a b o lice c e r e b r a l e , a r e e f e c t e f a v o r a b i l e a s u p r a i n s t a b i l i t i i p s i h i c e , n t u l b u r r i l e de c o n c e n t r a r e a ateniei. Modul de administrare : se a d m i n i s t r e a z i n t r a m u s c u l a r s a u s u b c u t a n a t 1 fiol la 2 3 zile n s e r i e de 10 f i o l e 2 0 fiole, cu pauz de 23 luni. c) Encephabol ( E n e r b o l P o l f a ( P o l o n i a ) ) . Aciune farmacodinamic : C l o r h i d r a t u l de p i r i t i n o l m o n o h i d r a t (Piritoxin) este un activator metabolic al celulei cere b r a l e , c u efect f a v o r a b i l n t u l b u r r i l e d e m e m o r i e i a t e n i e ; diminua fatigabilitatea nervoas. Modul de administrare : se a d m i n i s t r e a z 12 d r a j e u r i pe z i s a u V 2 3 l i n g u r i e p e zi, t i m p d e m a i m u l t e s p t m n i , c u pauze de 2 sptmni, n t r e cure. d) Meclofenoxat (Lucidril, Helfergin). Aciune farmacodinamic: proprietile psihotone ale me d i c a m e n t u l u i se datoresc capacitii centrofenoxinei de a n o r maliza printr-un mecanism neuroeeglator i neurostimulator m e t a b o l i s m u l oxigenului i glucozei de la nivelul celulei n e r voase. G u i r a u d opineaz c p r e p a r a t u l a r e aciune m a i ales asu pra strii de contient prin intermediul sistemului reticular activator ascendent, n t i m p ce N e g r i susine c efectele t e r a peutice in de mecanismul neuroreglator din sistemul nervos central periferic i vegetativ. Modul de administrare : p r i m a t e p e zi). doze : 0,200 g 0 , 6 0 0 g (26 com

Aciune farmacodinamic: p r i n c i p a l a a c i u n e asupra trofi: aii c e l u l e i n e r v o a s e , o i m p u n e n t e r a p i a a d j u v a n t ! , a l t u r i 1 alte preparate. Modul de administrare : p e r o r a l p n la 3 a n i , O j O l - ^ . O g d ; 3 1 5 a n i : 0,010,25 g pe zi. f ) Preparatele din acid g l u t a m i c . G l u t a r o m ( A c i d u m g l u t a nicum (D.C.I.), G l u t a m i n o l , B i o g l u t i n ) . Aciune farmacodinamic: Acidul g l u t a m i c joac r o l i m portant n m e t a b o l i s m u l celular, unde datorit sistemelor de * insaminare, reprezint un punct de legtur ntre metabo; .mul glucidelor i cel al protidelor. Intr-o m s u r sensibil m a i n a r e dect ali aminoacizi se gsete n stare liber n s i s t e m u l 'rvos central. Modul de administrare : 16 d r a j e u r i de 3 4 o r i pe zi, 1 mese. Multiglutin Aciune farmacodinamic : aciunile farmacodinamice ale ' i l c i g l u t i n u l u i se d a t o r e s c a c i d u l u i g l u t a m i c d i n compoziia ; Acesta este un i n t e r m e d i a r i m p o r t a n t n metabolismul ge rul a z o t a t . A c i d u l g l u t a m i c , m p r e u n c u a m i d a s a a t i n g 8 0 % un concentraia t u t u r o r aminoacizilor liberi la nivelul sisteiinlui n e r v o s c e n t r a l , fiind s t r n s i m p l i c a t n f u n c i o n a r e a n o r . i l a n e u r o n u l u i . La a c e s t n i v e l el r e a l i z e a z d e t o x i f i e r e a materiei nervoase prin conjugarea ionului de amoniu rezultat n .nod fiziologic d i n m e t a b o l i s m u l l o c a l i n t e n s . D i n a c e a s t t r a n s lunare enzimatic ia natere un compus netoxic glutai na , care la r n d u l ei se disociaz la nivelul rinichiului : noniacul eliminat p r i n urin, iar acidul glutamic este reconsti' iit. A c i d u l g l u t a m i c a r e u n r o l m a r c a t n s t i m u l a r e a s i n t e z e i c-ulcolinei, m e d i a t o r e s e n i a l n t r a n s m i s i a i n f l u x u l u i n e r v o s , r u n d p a r t e i l a f o r m a r e a p r o t e i n e l o r specifice d i n m a t e r i a vvoas. Modul de administrare : 2 1 0 fiole /zi.

; 2.1.1. T E R A P I A MANIFESTRILOR C O N V U L S I V A N T E ,

EPILEPTICE

e) Vitamina (Pyridoxina chloratum (D.C.I.), Specie ( F r a n a ) , B e n a d o n - R o c h e (Elveia), H e x o b i o n P i r i d o x i n a (R.S.C.)). 316

Becilan(R.F.G.),

Instituirea i conducerea terapiei medicamentoase antiepi price p r e s u p u n e r e s p e c t a r e a u n o r r e g u l i g e n e r a l e c e u r m r e s c i esen eficacitatea m a x i m a l cu doze m i n i m e i evitarea efecl.)r s e c u n d a r e , p o s i b i l i t a t e a d e s f u r r i i c o l a r i z r i i s a u a c t i v i 317

taii profesionale n b u n e condiiuni. P e n t r u a c e a s t a v o m a v e a n vedere : a) In a l e g e r e a m e d i c a i e i se va i n e s e a m a de t i p u l c l i n i c o electroencefalografic al crizei. b) Dozajul d e p i n d e de frecvena crizelor, vrst i a s o c i a iile m e d i c a m e n t o a s e . c) N i c i o m e d i c a i e nu se s u b s t i t u i e s a u s u p r i m brusc. d) T r a t a m e n t u l va fi c o n t i n u a t zilnic, fr ntrerupere, t i m p d e 2 3 ani d e l a u l t i m u l acces. S u p r i m a r e a t r a t a m e n t u l u i s e v a face progresiv dup c e E E G s-a normalizat. N u s e s u p r i m t r a t a m e n t u l la debutul s a u n t i m p u l pubertii. Tabelul Medicamente Medicamentul Fenobarbital (Gardenal, Luminai, Se venal) Fenitoin (Hidantoin, Dihidan, Dophemin, Diphedan) Primidan (Majsolin, Mysolin, Sertan) Tegretol (Finlepsin, Stazepin) Suxilep (Zarontin) Morfolep Prezentare antiepileptioe Indicaii Doze uznale Sugar : 0,03 g0,06 g 13 ani : 0,06 g0,10 6 1 5 ani ; 0,10 g0,15 g 2$ Medicamentul Trepal (Epixal, Tri medal, Trimetrin, Tridione, Kpidin) iVnacemd Prezentare Indicaii

Tabelul 28 (continuare) Doze uzuale

Comprimate Epilepsie minor 26 ani : 0,450,60 g de 0,150 g i psihomotorie 615 ani : 0,601,80 g

Comprimate Epilepsie psihomo- Sub 5 ani : 3X1/4 compr. de 0,500 g torie, grand mal, 510 ani : 3X1/2 compr. petit mal p e s t e 10 ani : 3 X 1 comprimate

Comprimat Orice form de d e 0,10 g i epilepsie 0,015 g fiole 0/20 g

9.2.1.2. T E R A P I A INSTABILITII P S I H O M O T O R I I l A TULBURRILOR DE COMPORTAMENT I n c i d e n a ridicat a instabilitii p s i h o m o t o r i i i a m o d i f i c r i l o r c o m p o r t a m e n t a l e l a copii deficieni m i n t a l l e c r e e a z s e rioase p r o b l e m e de a c o m o d a r e i ncadrare colar. De a c e e a c r e d e m c t r e b u i e a p e l a t la o terapie s e d a t i v , neuroleptic s a u tranchilizant ori de cte o r i situaia clinic o impune. Printre m e d i c a m e n t e l e u t i l i z a t e a m i n t i m : Neuleptil, Levomepromazin, Tioridazin, D i a z e p a m , Meprobamat, N a p o t o n , I faloperidol.

Comprimate Epilepsie grand Pn la 5 ani : de 0,100 g mal, psihomoto- 2X1/4 compr. rie focal, echi- 58 ani : 4X1/4 compr. valene P e s t e 8 ani : 2 X 1 Comprimate Epilepsie major i S u b 8 ani : 2X1/2 tab. de 0,250 g psihomotorie Peste 8 ani : 3X1/2 tab.

Comprimate Epilepsie psihomo- Sub 8 ani : 3X1/2 tab. de 200 mg torie, temporal, peste 8 ani : 3 X 1 comp. grand mal, focale, petit mal Capsule, Petit mal Comprimate de 250 mg 12 capsule/zi

9.2.1.3. T E R A P I A D E F I C I T E L O R M O T O R I I n e t i o p a t o g e n i a deficienei motorii, p r o c e n t u l e n c e f a l o p a tiilor infantile, cu dubl manifestare, i n t e l e c t u a l i m o t o r i e - e s t e c o t a t l a cifre v a r i i n d ntre 2 5 % . R e c u p e r a r e a i corectarea deficitului m o t o r la a c e s t e cazuri e realizeaz prin : a) g i m n a s t i c m e d i c a l s i s t e m a t i c ; b) m e tode fizioterapice (masaj galvanic, ionizri etc.) ; c) cure b a l n e a r e la sanatoriile Techirghiol, 1 Mai Oradea, Gura O c n i e i ; (1) terapie m e d i c a m e n t o a s antispastic (clorzoxazon, m i d e t o n , m y d o c a l m , lyoresal, diazepam) ; e) i n t e r v e n i i chirurgicale ( t e n o t o m i i ) etc. 319

Comprimate Petit mal i alte 3X1/2 compr ./zi de 0,50 g forme, spasme n flexie

318

9.3.

C O P I L U L DEFICIENT M I N T A L l PSIHOTERAPIA FAMILIEI

FAMILIA.

9.3 .1. P R O B L E M E R I D I C A T E D E F A M I L I A C O P I L U L U I DEFICIENT

P r e z e n a u n u i copil d e f i c i e n t n t r - o f a m i l i e p r o d u c e o m o dificare m i m u l t sau mai p u i n profund a ntregii structuri, a f e c t e a z a t t e c h i l i b r u l " i n t e r i o r ct i e c h i l i b r u l " e x t e r i o r care vizeaz relaiile familiale cu societatea. Unii autori vorbesc chiar despre declanarea unei crize" familiale. Dac acest lucru este adevrat, atunci medicul, psihologul, p r o f e s o r u l i t o i cei c e l u c r e a z i s n t i m p l i c a i n t e r a p i a copilului deficient m i n t a l t r e b u i e s lucreze i s acorde o m a r e i m p o r t a n familiei. n s n t o i r e a climatului familial, a s a n a r e a l u i , o r g a n i z a r e a u n e i t e r a p i i , a u n e i c o n s i l i e r i i s f t u i r i a f a m i liei r e p r e z i n t d e f a p t u n a d i n d i r e c i i l e i m p o r t a n t e a t e r a p i e i copilului deficient m i n t a l . Exist o dinamic m a r c a t m a i ales de o serie de n t r e b r i pe care prinii i le p u n n legtur cu copilul lor i cu situaia n care ei se gsesc. P r i m a n t r e b a r e este : De ce a t r e b u i t s mi se n t m p l e c h i a r m i e a a c e v a ?". Aceast ntrebare apare n m o m e n t u l n care prinilor li se confirm sau li se a n u n c copilul lor este un deficient m i n tal, adic m o m e n t u l n care este c o m u n i c a t diagnosticul. De aceea m o m e n t u l n care familia este a n u n a t c are un copil deficient m i n t a l t r e b u i e bine pregtit. T r e b u i e s se i n seam de structura psihologic a prinilor, p r e c u m i de nive lul socio-cultural. Dac deficiena m i n t a l nu este sever i uor de observat n c o m p o r t a m e n t u l copilului, atunci a n u n a r e a familiei nu t r e b u i e grbit. La vrstele mici prognosticul este e x t r e m de limitat. Acest m o m e n t a l a n u n r i i familiei este u n m o m e n t d e grea ncercare. Unii prini nu reuesc s se mpace cu acest gnd. Ei nu a d m i t a c e a s t r e a l i t a t e , o r e s p i n g , s e l u p t c u ea, s e n e a l p e e i nii, s e a m g e s c , c a u t e x p l i c a i i , u n e o r i f o r e a z u n e l e e x 320

pliiuiii : C o p i l u l e s t e d e t e p t d a r e d i s t r a t " , n e l e g e t o t u l d a r m v o r b e t e " etc. Snt unii prini care triesc un sentiment de culpabilitate 1 tt i de c o p i l i se s i m t r s p u n z t o r i f a de s i t u a i a l u i . Uneori n relaiile dintre prini planeaz o stare de t e n ii.ine, f i e c a r e d i n ei c o n s i d e r n d c n f a m i l i a c e l u i l a l t a e x i s t a t > tar ale crei efecte au a p r u t la copil. n aceste cazuri p r i n iii vor f i l m u r i i c e x c e p t n d a l c o o l i s m u l c r o n i c , sifilisul n e : i t i t , ncercri nereuite de avort, deficiena mintal poate a p r e a c a efect a l u n o r f a c t o r i c e n u p o t f i d i r i j a i n m o d e o n ii e n t i voluntar. O a doua etap care u r m e a z d u p a n u n a r e a u n u i diag;ostie c e r t i d u p p r i m e l e r e a c i i i n e r e n t e e s t e e t a p a n c a r e ) i i m i i s n t f r m n t a i s d e a un r s p u n s la n t r e b a r e a Ce pot :::> pentru copilul meu ?". n a c e a s t e t a p , o m a r e i m p o r t a n a poate hotrtoare, este informaia pe care o au p r i n i i d e s p r e m c e s e p o a t e face. i n n d s e a m a d e n i v e l u l lor, m e d i c u l t r e ' ) ' i e s-i i n f o r m e z e c u r b d a r e i c o m p e t e n d e t o t c e e a c e s e [ ) ie face d i n p u n c t d e v e d e r e m e d i c a l . E x i s t m u l i p r i n i c a r e .m; d i n m e d i c n m e d i c c u s p e r a n a c v a g s i u n u l c a r e s-i d i c e u n m e d i c a m e n t " c a r e s-i a j u t e " c o p i l u l u i . A c e a s t s p e tit, a l i m e n t a t de m u l t e ori i de u n i i medici, i face de fapt i neglijeze i s t r e a c pe un plan s e c u n d a r aspectul educativ. , n cazul copilului deficient mintal, tocmai msurile educa1 : / e -nt f u n d a m e n t a l e . C t r e a c e a s t t e z t r e b u i e i n f o r m a i n r n n u n i m e , m a i m u l t , p n l a i n t r a r e a n coal, p s i h o l o g u l , i igopedul i r e e d u c a t o r i i existeni n c e n t r e l e de n e u r o p s i h i a i' ie infantil trebuie s alctuiasc p r o g r a m e individuale p e r i o l i c e p e c a r e p r i n i i t r e b u i e s l e e f e c t u e z e c u copiii lor. I n s t r u i i \i p r i n i l o r va fi fcut cu r b d a r e . Ei t r e b u i e s neleag c pot s-1 a j u t e p e c o p i l u l l o r . D i a l o g u l p r i n t e - t e r a p e u t t r e b u i e i fie r e l u a t p e r i o d i c , n c e r e n d s s t a b i l e a s c b i l a n u l " a c t u a l s se elaboreze direciile de orientare p e n t r u perioada u r i". > ire. n m o m e n t u l n care copilul deficient m i n t a l este n c a d r a t ti -o i n s t i t u i e s p e c i a l , de r e g u l p r i n i i s n t n e m u l u m i i de p r o g r e s e l e p e c a r e c o p i l u l l e face. R e l a i a p r i n t e - c a d r u d i d a c t i c i u t e r a p e u t t r e b u i e s fie o r g a n i z a t , c p t n d u n c a r a c t e r d e ol iborare. coala va t r e b u i s aib iniiativa iniierii informrii uniliei n p r o b l e m e l e m u n c i i la aceast vrst cu copilul defin'nt mintal. p P r e o c u p a r e a prinilor p e n t r u copilul deficient m i n t a l poate n m u l t e cazuri absoarbe n t r e a g a activitate a familiei. P 321

r i n i i , d e m u l t e o r i , n e g l i j e a z c e i l a l i c o p i i care snt n o r m D e a c e e a f a m i l i a t r e b u i e o r i e n t a t c t r e o etap n care s p r e o c u p e p e n t r u a da r s p u n s la n t r e b a r e a : Ce pot face i p e n t r u ceilali copii ?". Copilul deficient i p r e o c u p a r e a familiei pentru el nu tre b u i e s f r u s t r e z e p e c e i l a l i c o p i i d i n f a m i l i e . Prinii t r e b u i e s n u n e g l i j e z e n d r u m a r e a i s d i m i n u e z e afeciunea p e n t r u copii n o r m a l i d i n f a m i l i e .

uoare) s triasc n societatea normalilor. De aceea el trebuie -o cunoasc de mic. Multe din modelele pe care trebuie s le nsueasc le gsete n societatea normalilor. S e p a r a r e a copilului d u c e la o s e p a r a r e a prinilor, fapt c a r e prejudiciaz de m u l t e ori c l i m a t u l familiei.

9.3.3. P S I H O T E R A P I A F A M I L I E I C O P I L U L U I D E F I C I E N T

9.3.2. A T I T U D I N E A PRINILOR FA D E C O P I L U L DEFICIENT MINTAL

Este cunoscut faptul c atitudinea prinilor, ca dealtfel i r e a c i a m e d i u l u i s o c i a l f a d e copiii d e f i c i e n i m i n t a l i e s t e m a i p u i n f a v o r a b i l d e c t fa d e cei h a n d i c a p a i fizic. J . R . T h u r s t o n e l a b o r e a z n 1959 o s c a r d e v a l o a r e a a t i t u d i n i l o r p r i n i l o r fa d e copiii h a n d i c a p a i , b a z a t p e c o m p l e t a r e a de f r a z e . U t i l i z n d o f o r m m o d i f i c a t a a c e s t e i s c r i , J. F. C o n d e l l a c o n s t a t a t o p r e o c u p a r e d e o s e b i t a p r i n i l o r p e n t r u viitorul copilului deficient m i n t a l . S t u d i i n d a t i t u d i n e a a d o p t a t de p r i n i fa de copilul d e ficient m i n t a l , M. Chiva a r a t c ea d e p i n d e de m a i m u l i factori : g r a d u l deficientului sau al anomaliei pe care o p r e z i n t ; f a c t o r i i afectivi, sociali i c u l t u r a l i ai a n t u r a j u l u i c a r e condiioneaz modul n care m a m a triete aceast realitate ( nivelul de aspiraie familial i valorizarea p o t e n i a l i tilor intelectuale ; m s u r a n care copilul nu a corespuns ateptrilor p a t e r n e n sensul u n e i realizri sociale s a u intelectuale. Unii din prini vd n u m a i aspectul de infirmitate i n consecin ei alint copilul n m o d excesiv. R e z u l t a t u l u n e i ast fel d e a t i t u d i n i n u n t r z i e s s e v a d : l a c o p i l a p a r e o s e r i e d e trsturi negative de personalitate. Se va arta prinilor c o astfel d e a t i t u d i n e mpiedic educarea u n o r t r s t u r i pozitive d e caracter. S n t u n i i p r i n i c a r e i z o l e a z c o p i l u l i s e i z o l e a z i p e ei. Este o a t i t u d i n e greit. Copilul deficient m i n t a l are nevoie de societatea normalilor. El va trebui (ne referim la cazurile m a i 322

Terapia este complex, ea nu se limiteaz n u m a i la subiec' ul n c a u z , ci se e x t i n d e n m o d n e c e s a r i la f a m i l i e . D m m a i jos generaliznd e x p e r i e n a n o a s t r citeva p r i n c i p i i c l u z i t o a r e p e c a r e t o i cei c a r e s n t i m p l i c a i n t e r a pia c o p i l u l u i d e f i c i e n t m i n t a l t r e b u i e s i l e n s u e a s c p e n t r u reglarea c o m u n a relaiilor cu familia. T r e b u i e s se explice familiei i s se realizeze n d r u m a r e a n e c e s a r ca f i e c a r e c o p i l d e f i c i e n t m i n t a l s nceap procesul de reeducare cit mai devreme posibil i n mod necesar n familie. Unii p r i n i t r e b u i e c o n v i n i d e a c e s t l u c r u m a i a l e s d e n e cesitatea c r e e d u c a r e a t r e b u i e s n c e a p n m o d necesar n fa milie. In a c e a s t direcie t r e b u i e s se fac o a n u m i t i n s t r u i r e a f a m i l i e i n l e g t u r c u c e t r e b u i e s fac i c u m t r e b u i e s p r o c e d e z e . Kineziterapeutul t r e b u i e s d e m o n s t r e z e t e h n i c i l e d e lucru i s se asigure c prinii au neles i execut corect di feritele p r o c e d u r i . D e a s e m e n e a logopedul p e l n g i n d i c a i i l e generale t r e b u i e s indice n fiecare caz n p a r t e exerciiile ce trebuie fcute i s demonstreze c u m s procedeze n diferite situaii p e n t r u obinerea u n e i vorbiri inteligibile. E s t e n e c e s a r , d e a s e m e n e a , c a psihologul s i n d i c e m o d e lele de reacii ale prinilor la diferitele c o m p o r t a m e n t e ale co piilor deficieni m i n t a l i p e n t r u a obine r e z u l t a t e a d a p t a t i v e . F o r m a r e a c o m p o r t a m e n t a l a prinilor este u n a din c o m p o n e n tele f u n d a m e n t a l e ale psihoterapiei familiei. In. m u n c a c u f a m i l i a t r e b u i e s s e s u g e r e z e p e r m a n e n t i d e e a c este cu totul contraindicat goana de la un medic la altul. F a milia trebuie s aleag un singur m e d i c ale crui sfaturi t r e b u i e s fie r e s p e c t a t e . C o n s u l t a r e a u n u i a l t m e d i c s e v a f a c e n u m a i la i n d i c a i a l u i . S e v a e x p l i c a f a m i l i e i c, c o p i l u l d e f i c i e n t m i n t a l a r e n e v o i e de afeciunea p r i n i l o r i n special a m a m e i . S u c c e s u l n 323

m u n c a d e r e e d u c a r e e s t e s t r n s l e g a t d e s a t i s f a c e r e a nevoile* a f e c t i v e . D e m u l t e ori u n c o p i l c u u n n i v e l i n t e l e c t u a l s e v e r f i c i t a r face p r o g r e s e n m u n c a d e r e e d u c a r e m u l t m a i m u * d e c t s^ar a t e p t a d a t o r i t f a p t u l u i c n e v o i l e s a l e a f e c t i v e s i n satisfcute. n aceast direcie ns este nevoie de a m e n i n e a n u m i t msur. Rsful" i infantilizarea" i mai m a r e a co pilului deficient m i n t a l constituie obstacole i m p o r t a n t e n m u n c a de r e e d u c a r e . : Se va sugera prinilor ideea c ei trebuie s acorde m a i m u l t n c r e d e r e sfaturilor c o m p e t e n t e ale celor care se o c u p cu r e e d u c a r e a copilului, deet propriilor sale concepii e d u c a t i v e chiar dac acestea au reuit n educaia copiilor lor normali. Unitatea de vederi i de concepie a prinilor cu echipa de re educare i ulterior cu coala este absolut necesar pentru obi nerea unor rezultate importante. Se va explica i sugera prinilor c nu t r e b u i e s vizeze p r e a sus, nu t r e b u i e s c e a r p r e a m u l t de la copilul deficient mintal. Riscul u n o r exigene p r e a mari, este oboseala, s u r m e n a jul, reacia de demisie, descurajarea i instalarea u n o r c o m p l e x e de inferioritate. P r i n i l o r t r e b u i e s li se indice p e r m a n e n t o serie de scopuri precise, operaionale, care s le vectorizeze, m u n c a cu copilul i care s poat fi atinse. Atingerea u n u i scop p r o p u s sporete n c r e d e r e a i c e r t i t u d i n e a familiei c se p o a t e face c e v a c u c o p i l u l i n a c e l a i t i m p m o b i l i z e a z p o z i t i v i c o p i l u l s d i n d u - i n c r e d e r e a n f o r e l e sale. Scopurile s fie concrete : s m e a r g n p i c i o a r e , s m n n c e singur, s se mbrace, s vorbeasc corect etc. A s e m e n e a scopuri snt mobilizatoare i a t i n g e r e a lor este posibil. T r e b u i e s se sugereze p e r m a n e n t familiei c n m u n c a ei e d u c a t i v t r e b u i e s se urmreasc aspectele practice, a u t o s e r virea, a u t o n o m i a , n v a r e a micrii, c o m p o r t a r e a n societate i nu t r e b u i e s u r m r e a s c colarizarea cu orice sacrificiu n for mele ei obinuite. S e v a r e c o m a n d a c a p n l a 78 a n i c o p i l u l s fie c r e s c u t i educat n m e d i u l familial. Desigur c ne referim la acele cazuri care pot s beneficieze de o a s e m e n e a educaie. I n t e r n a r e a n tr-o instituie specializat se va r e c o m a n d a d u p 1013 ani, d e oarece la aceast vrst ceea ce se pierde pe p l a n afectiv este larg c o m p e n s a t de avantajele oferite n vederea integrrii socioprofesionale n comunitate. Se i n d i c ca un p r i n c i p i u g e n e r a l o atitudine de nelegere i bunvoin fa de familie. C h i a r d a c f a m i l i a u n e o r i a p a r e criticabil, totui nu t r e b u i e criticat niciodat fr s se indice 324

i Iuii p r a c t i c e r e a l i z a b i l e . C r i t i c a s a u r e p r o u r i l e f c u t e f a m i l i e i produc de regul culpabiliti i frecvent determin dezechili brul familiar, aceasta d u n n d n p r i m u l rnd copilului. O ati'udine plin de tact i nelegere trebuie s caracterizeze linia d e c o n d u i t a c e l o r c a r e s t a b i l e s c r e l a i i s a u i p r o p u n s fac i psihoterapie a familiei. B u n u l sim i d e v o t a m e n t u l snt calitile primordiale pe are trebuie s le aib t e r a p e u t u l n relaiile lui cu prinii. n continuare v o m ncerca s schim cteva p r o b l e m e le gate de f o r m a r e a prinilor care au un copil deficient m i n t a l . F o r m a r e a prinilor este un aspect n o u al terapiei func ionale. I d e e a u n u i p r o g r a m g l o b a l n a c e a s t d i r e c i e a fost i m p u s : n mod progresiv. P l e c n d d e l a l u c r r i l e l u i H a w k i n s (1966), B e r n a l (1969), I ' a t t e r s o n (1969) i K a n e (1976), n o i a m s u b l i n i a t p e r m a n e n t n ultimii ani faptul c prinii pot fi vectori principali ai terapiei ( opiilor deficieni m i n t a l i . T e r a p i a copiilor, m a i a l e s n p r i m i i 7 8 a n i d e v i a e s t e m u l t m a i eficient dac ea se realizeaz n m e d i i l e lor n a t u r a l e . Kxist o l e g t u r d i r e c t n t r e a c i u n e a d e s f u r a t d e p r i n i i f o r m a r e a i s c h i m b a r e a c o m p o r t a m e n t u l u i copiilor. De aceea noi am e x p e r i m e n t a t i p r o p u n e m un astfel de p r o g r a m d e f o r m a r e a p r i n i l o r c u copii d e f i c i e n i m i n t a l i . Aceast terapie este eficient att s u b form individual, < t i n g r u p c u p r i n z n d 510 familii. Prezentm n continuare etapele programului terapeutic. P r i m a n t r e v e d e r e . E v a l u a r e a preliminar. S c o p u l p r i m e i i n t r e v e d e r i e s t e de a e v a l u a p r o b l e m e l e f a m i l i e i n a i n t e de a f a c e indicaiile t r a t a m e n t u l u i . Copilul este s u p u s u n u i e x a m e n cli nic i p s i h o l o g i c g e n e r a l . S e e x a m i n e a z i p r i n i i c u u n t e s t p r o i e c t i v (Ltischer) p e n t r u a s e a p r e c i a s t r u c t u r a p e r s o n a l i t i i si cu un chestionar p e n t r u a m s u r a satisfacia conjugal (Loeke-Wallace Maritol A d j e s t a m e n t I n v e n t o r y ) . Contraindicaiile m a j o r e ale acestui t r a t a m e n t n ceea ce privete familia s n t : o perioad recent de criz grav pe p l a n afectiv sau m a t e r i a l sau imposibilitatea de a se m u n c i cu prinii. S t a b i l i r e a u n e i l i n i i d e referin, a u n e i d i r e c i i n a i n t e a nceperii t r a t a m e n t u l u i se face plecnd de la m s u r a r e a frec venei i intensitii comportamentelor jenante, semnalate la p r i m a ntrevedere. F i x a r e a p u n c t e l o r d e r e f e r i n p e r m i t e d e 325

finirea obiectiv a problemelor, servete ca p u n c t de plecri p e n t r u nceperea psihoterapiei i p e r m i t e aprecierea efecteloi i n t e r v e n i e i t e r a p e u t i c e i p o s t c u r d n d e l e m e n t e d e corni paraie. E x i s t p a t r u t e h n i c i p e n t r u a s t a b i l i o l i n i e de b a z : 1) oL-, servaiile n sala de ateptare u n d e prinii snt observai d m o d u l c u m stabilesc relaii cu c o p i l u l ; 2) observaii f c u t e a c a s u n d e o b s e r v a t o r i i (psihologi s a u a s i s t e n t e sociale) p e t r e i cteva ore p e n t r u a studia relaiile d i n t r e prini i c o p i i ; 3) o b s e r v a i i r e g u l a t e f c u t e a c a s d e c t r e p r i n i i n r e g i s t r a t e suU form de j u r n a l ; 4) utilizarea chestionarelor comportamentale c a r e t r e b u i e c o m p l e t a t e p e n t r u f i e c a r e copil n p a r t e . D u p ce t e r a p e u t u l a r e suficiente date asupra c o m p o r t a mentelor care p u n probleme, el ncepe tratamentul care se de ruleaz n etape sistematice. C o n c e p t e l e nvrii s o c i a l e . S c o p u l a c e s t e i e t a p e e s t e d e a dezvolta la prini nelegerea i nsuirea conceptelor cu c a r e o p e r e a z n v a r e a social. P r i n i i d i s p u n d e t r e i m o d u r i d e r s p u n s f a d e copiii d e ficieni mintali : aprobarea (ntrirea pozitiv), dezinteresul ( e x t i n c i a ) i atenia negativ. U t i l i z a r e a a c e s t o r t r e i m o d u r i de r s p u n s a r e efecte d i r e c t e i t a n g i b i l e a s u p r a c o m p o r t a m e n tului copiilor. P e n t r u sporirea frecvenei apariiei c o m p o r t a m e n tului dorit, trebuie s r s p u n d e m prin aprobare. Un comporta m e n t n e g a t i v , d a r c a r e n u m e r i t p e d e a p s t r e b u i e s fie i g n o rat. P e n t r u reducerea frecvenei apariiei n viitor a unei con duite intolerabile trebuie ntrebuinat atenia negativ. Este important ca prinii s stpneasc aceste concepte p e n t r u c participarea lor este esenial n tratament. Ei tre b u i e s-i e x p r i m e d o r i n a d e a s e a n g a j a a c t i v n t r a t a m e n t , n a a fel n c t s fie c a p a b i l i s r e a l i z e z e a c a s s a r c i n i l e i s discute la fiecare edin progresele familiei. F o r m a r e a discriminrii c o m p o r t a m e n t e l o r . A m e l i o r a r e a r a p o r t u r i l o r p r i n i - c o p i l s e face f o a r t e r e p e d e c n d p r i n i i t i u s discrimineze comportamentele i s rspund ntr-un mod adecvat, adic cnd i c u m ei t r e b u i e s r s p u n d pozitiv, n e g a t i v s a u d e l o c c o p i i l o r lor. T e r a p e u t u l e x p l i c p r i n i l o r c e i trebuie s tie s m a n e v r e z e aprobarea i s a r a t e interes p e n t r u c o m p o r t a m e n t e l e pozitive, n a i n t e de a ignora sau de a p e depsi. P r i n i i t r e b u i e s aleag p e n t r u ntrire, apariia acelui comportament pe care ei l doresc s se repete. Aceast a p r o bare trebuie s urmeze imediat apariiei comportamentului do326

i'. A t u n c i c n d p r i n i i t i u s a c o r d e o a t e n i e a f e c t u o a s , e i )')uie s n v e e i s i g n o r e c o m p o r t a m e n t e l e c u r e n t e , d a r c a r e a r d o r i s l e r e v a d a p r n d . T e r a p e u t u l v a t r e b u i s-i a j u t e , a vid i s d e f i n e a s c a c e s t e c o m p o r t a m e n t e . A i g n o r a e s t e o ; onduit c a r e c o n s t n a d i s t r a g e c o p i l u l i d a c e s t e n e c e s a r n a ne n d e p r t a i a nu r s p u n d e n nici un m o d verbal i a nu U'nii nici un contact cu privirea. n v a r e a acestei c o n d u i t e d e ctre p r i n i s e d o v e d e t e a fi f o a r t e dificil. D e r e g u l , p rinii reacioneaz viu n faa u n o r c o m p o r t a m e n t e negative i in'.Vnpin d i f i c u l t i a t u n c i c n d t r e b u i e s le i g n o r e z e . O alt t e h n i c p u s la d i s p o z i i a p r i n i l o r p e n t r u a r e d u c e frecvena a p a r i i e i c o m p o r t a m e n t e l o r i n d e z i r a b i l e e s t e a t e n i a negativ. C o p i i i s n t a v e r t i z a i d e c o n s e c i n e l e n e g a t i v e a l e c o m p o r t a m e n t e l o r lor i s n t i m p l i c a i n e l a b o r a r e a m i j l o a c e l o r p e n t r u a le r e d u c e apariia. Atenia negativ se c o m p u n e din cinci e l e m e n t e : obinerea ateniei copilului ; e n u n a r e a c l a r i s i m p l a p r o b l e m e l o r ; a exprima sentimentele sale ; a p r o p u n e d i f e r i t e m i j l o a c e p e n t r u a e v i t a ca a c e l a i i n cident s nu se m a i p r o d u c din n o u ; a t e r m i n a d i s c u i a e x p r i m n d c o p i l u l u i s a t i s f a c i a de a fi a v u t a c e a s t d i s c u i e . C e l m a i d e s eec a l p r i n i l o r e s t e c d a u u n r s p u n s n e a d e c v a t l a c o m p o r t a m e n t u l copiilor. D e aceea, n p r o g r a m u l n o s t r u insistm m u l t a s u p r a f o r m r i i d e p r i n d e r i i d e a r s p u n d e adecvat. S t a b i l i r e a u n u i p r o g r a m concret. D u p c e n edine spe ciale p r i n i i i-au n s u i t c o n c e p t e l e c u c a r e o p e r e a z n v a r e a social i au dat d o v a d c i-au f o r m a t d e p r i n d e r e a de a discrimina situaiile n care trebuie s r s p u n d pozitiv, negativ s a u deloc, n t e r a p i a familiei se trece la o n o u e t a p : stabili r e a unui program concret. P e n t r u stabilirea u n u i astfel d e p r o g r a m , t e r a p e u t u l m preun c u p r i n i i s t a b i l e s c u n i n v e n t a r d e c o m p o r t a m e n t e f r e c v e n t ntlnite n relaiile pe care copilul deficient m i n t a l le sta bilete n relaiile sale cu familia. P e n t r u fiecare c o m p o r t a m e n t al copilului se stabilete com portamentul de reacie al prinilor. Terapeutul va explica pe larg prinilor c u m trebuie s procedeze i de ce trebuie s p r o c e d e z e aa i nu a l t f e l . 327

P e n t r u n c e p u t , u n astfel d e p r o g r a m n u t r e b u i e s c u p r i n d d e c t p u i n e c o m p o r t a m e n t e n a a fel n c t p r i n i i s l e poat realiza. Pe m s u r ce prinii acumuleaz o oarecare experien planul poate s cuprind un n u m r mai mare de comportamente. n alctuirea programului se va acorda prioritate compor t a m e n t e l o r g r a v e i p e r i c u l o a s e n t l n i t e l a copil. D u p elaborarea unui program, terapeutul, periodic, con siliaz p r i n i i n r e z o l v a r e a dificultilor. n t m p i n a t e n t i m pul aplicrii. n funcie de nivelul socio-cultural al prinilor, p r e c u m i de u n e l e p a r t i c u l a r i t i c o m p o r t a m e n t a l e ale copilului defi cient mintal se vor organiza n perioada de terapie dou sau trei p r o g r a m e . E t a p a post cur se iniiaz cu scopul de m e n i n e r e a achi ziiilor t e r a p e u t i c e , p r e c u m i d e u r m r i r e p r i n b i l a n u r i s i s t e m a t i c e r e p e t a t e (follow-up).

n u m a i un act de construcie ci se sprijin n unele cazuri pe I izio-terapeutice care-i netezesc nul de aciune. Analiznd ntlnirea dintre tului m i n t a l constatm o serie nivelul actului educativ care-i specific n o u t r a n s f o r m n d u - 1

i u n u l de reconstrucie, c ea tehnici clinico-terapeutice s a u i uneori chiar i definesc t e r e pedagogie i medicina deficien de schimbri i s t r u c t u r r i la d a u acestuia posibiliti i un ntr-un act educativ-terapeutic.

P r i n act educaional se nelege o aciune precis vectorizat care are ca scop t r a n s m i t e r e a unei cunotine, s t r u c t u r a r e a sau restructurarea unei priceperi sau deprinderi, formarea sau r e modelarea u n o r t r s t u r i de caracter, a u n e i atitudini sociale, a unei manifestri pozitive a personalitii. O m u l fiind u n h o m o e d u c a n d u s " , a c t u l e d u c a t i v e s t e n t l n i t d e - a l u n g u l n t r e g i i s a l e v i e i i i p s t r e a z v i e i m p o r tana i dup consumarea evenimentului perturbat care este boala, u n e o r i acionnd chiar n t i m p u l desfurrii procesului p a t o l o g i c , a v n d efecte p o z i t i v e a s u p r a a c e s t u i a . A v n d n v e d e r e c actul educaional se c a r a c t e r i z e a z n p r i m u l r n d p r i n f a p t u l c s c h i m b r e a l i t a t e a a s u p r a c r e i a i exercit aciunea, modificndu-i p e r m a n e n t structura i func iile, el a r e u i t s-i a s i m i l e z e actul terapeutic, transformndu-se ntr-o calitate nou, n t r - u n act cu valene, s t r u c t u r i f i n a l i t i n o i , n t r - u n act educaional-terapeutic. Devenind terapeutic prin scopurile propuse, prin noile va lene nsuite, actul educaional urmeaz modalitile terapiei, se structureaz dimensionndu-se d u p ali p a r a m e t r i . A c t u l e d u c a t i v - t e r a p e u t i c d e v i n e etiologic a t u n c i c n d v i zeaz s c h i m b a r e a c a u z e l o r , s e o r i e n t e a z p a t o g e n e t i c s a u fiziopatolog'c a t u n c i c n d s e a d r e s e a z c a f i n a l i t a t e m o d u r i l o r d e aciune sau mecanismelor prin care cauzele acioneaz asupra organismului, are n vedere elementele simptomatice atunci c n d i p r o p u n e s f a c s d i s p a r s a u s s e a t e n u e z e o s e r i e d e s e m n e o r i m a n i f e s t r i a l e bolii. D e s i g u r c n a c i u n e a sa, a c t u l e d u c a t i v - t e r a p e u t i c s t r u c t u rat n viziunea larg a recuperrii trebuie s in seama nu n u m a i de p a r a m e t r i i deficienei, ci i de dimensiunile i p a r a m e t r i i personalitii copilului deficient. Pedagogia terapeutic care se contureaz ca o disciplin special la intersecia d i n t r e pedagogie i medicina deficientului mintal nu abdic de la postulatele pedagogiei generale. T o a t e

9 . 4 . C O P I L U L D E F I C I E N T M I N T A L l COALA

9.4.1.

SPRE O

P E D A G O G I E TERAPEUTICA

n t l n i r e a d i n t r e p e d a g o g i e i m e d i c i n s-a d o v e d i t a fi n t o t d e a u n a deosebit de fructuoas, att n p l a n teoretic ct i n domeniul practicii. n spaiul problematicii c o m u n e au a p r u t n u m e r o a s e d i s c i p l i n e tiinifice. A m i n t i m aici, a p a r i i a s u r d o pedagogiei, tiflopedagogiei, oligofrenopedagogiei, logopediei, d e fectologiei c a t i i n d e s i n t e z , p e d a g o g i e i m e d i c a l e , p e d a g o g i e i curative etc. Astzi este acceptat tot m a i m u l t ideea c pedagogia nu s e face n u m a i n colile d e n o r m a l i , c i i n c o l i l e s p e c i a l e p e n t r u d e f i c i e n i , c p e d a g o g i a s e f a c e n u n u m a i n coli c i i n spitale, nu n u m a i n clase ci i n cabinetul de consultaie, c ea nu are ca scop n u m a i educaia ci i vindecarea, c ea este nu

328

329

c o m p o n e n t e l e educaiei i g s e s c u n e c h i v a l e n t terapeutic, d u p cum urmeaz : a) e d u c a i a i n t e l e c t u a l s u b a s p e c t u l asimilrii u n o r cunotine, priceperi i deprinderi e l e m e n t a r e de cultur g e n e ral n p r i m u l rnd de citit-scris i calcul, care t r e b u i e s c o n s t i t u i e programul de colarizare al liminarului i d e b i l u lui m i n t a l ; b) e d u c a i a fizic s u b aspectul m a i a l e s al culturii fizice medicale, implicnd tehnici de reabilitare din ce n ce mai c o m p l e x e i m a i a d a p t a t e deficienelor m o t r i c e ntlnite frecvent la deficienii m i n t a l i ; c) educaia moral s u b aspectul psihoterapiei c o m p o r t a m e n t u l u i i a s o c i o t e r a p i e i ; d) educaia prin m u n c sub a s p e c t u l ergoterapiei i ini ierii profesionale n v e d e r e a integrrii socio-profesionale ; e) educaia estetic s u b a s p e c t u l artterapiei i m u z i c o terapiei, indicate pe larg n terapia deficientului mintal. Cu alte cuvinte, p e d a g o g i a t e r a p e u t i c instituit i i n s t i tuionalizat n cazul deficienilor m i n t a l i c u p r i n d e n sfera sa de preocupri orice m a n i f e s t a r e i activitate n care un a c t e d u caional compenseaz, r e s t a b i l e t e s a u vindec. P e d a g o g i a terapeutic a deficienilor m i n t a l i p r e s u p u n e o m u n c n echip. S p e c i a l i s t u l n p e d a g o g i e t r e b u i e s-i desf oare a c t i v i t a t e a s u b c o m a n d a m e n t u l e c h i p e i c o m p l e x e , aducndu-i contribuia sa pe direciile schiate p e n t r u recuperarea i reintegrarea fiecrui caz n parte.

Adepii curentului integraionist a d u c ca principal a r g u m e n t faptul c f r e c v e n t a r e a colii d e mas, m p r e u n c u copiii normali e s t e o m o d a l i t a t e e s e n i a l de o b i n u i r e a d e f i c i e n t u l u i mintal c u felul d e v i a p e care e l v a trebui s-1 d u c m a i trziu. I n t e g r a r e a social a deficientului m i n t a l nu e s t e un act post-colar, ci t r e b u i e s se realizeze de la vrstele mici i t reptat. R u p t n t i m p u l copilriei i a d o l e s c e n e i d e m e d i u l social normal, printr-o s e p a r a r e ntr-o i n s t i t u i e special, n i m i c nu-1 va p r e g t i p e n t r u dificultile pe care el va trebui s le ntm pine n v i a a social. P e baza a r g u m e n t e l o r , adepii a c e s t e i poziii s i t u e a z p e primul loc principiul integrrii sociale. A c e s t a e s t e de fapt scopul pe care-1 u r m r e t e educaia. C u m p o a t e fi ea asigurat pe d e p l i n dac nu se r e a l i z e a z pornindu-se de la vrsta colar ? M a i mult, printr-un f e n o m e n e l e m e n t a r d e p s i h o l o g i e s o cial indivizii handicapai tind s se c o n s t i t u i e n grupuri n chise. A c e s t e g r u p e sfresc p r i n a constitui o parte i m p o r t a n t a u n i v e r s u l u i lor. Or, coala special v i n e s c o n s o l i d e z e o a s e m e n e a t e n d i n i chiar dac a r v r e a s l u p t e m p o t r i v a acestei t e n d i n e are la n d e m n mijloace p u i n e i de o efi cien minim. C u t o t u l altfel s e p e t r e c lucrurile n cazul n care c o p i l u l , e s t e plasat d e t i m p u r i u n m e d i u l colegilor n o r m a l dezvoltai. Aprtorii colarizrii separate, n a r g u m e n t a r e a poziiei lor p u n a c c e n t u l i a d u c p e primul p l a n p r o b l e m e l e t e h n i c e . Se susine c nu este suficient s se propun integrarea social ca scop, t r e b u i e s se asigure i m i j l o a c e l e de a o atinge. D e f i cienii m i n t a l i t r e b u i e s a c h i z i i o n e z e u n e l e deprinderi, s a m e lioreze i s r e e d u c e u n e l e funcii, s c o r e c t e z e i s r e c u p e r e z e o s e r i e de deficite n a i n t e de a se integra. Or, t o c m a i a c e s t e achiziii i acte e d u c a i o n a l - t e r a p e u t i c e n u s e p o t desfura i organiza n cadrul clasei normale, p e n t r u c e l e n u fac o b i e c t u l nvmntului p e n t r u ceilali copii. Chiar dac s e a d e r l a soluia e d u c a i e i c o m u n e , a c e a s t educaie nu poate fi n totalitate comun. Trebuie s se in seama n plus de faptul c nsuirea unor tehnici s p e c i a l e t r e b u i e s s e r e a l i z e z e n a i n t e a asimilrii c o m u n e . Care e s t e poziia noastr n a c e a s t disput. n primul rnd n o i c o n s i d e r m c p r o b l e m a t r e b u i e p u s difereniat i nu p e n t r u toi deficienii m i n t a l i n bloc. 331

9.4.2. D O U TENDINE : EDUCAIA I N C O M U N S A U EDUCAIA S E P A R A T A ?

E x i s t o problem deschis, p r o b l e m v i u discutat n u l t i m e l e decenii, l e g a t d e locul u n d e t r e b u i e s s e desfoare e d u caia copiilor deficieni m i n t a l i : n instituii s p e c i a l e s a u m preun c u copiii normali, n c o l i l e d e mas. P r o b l e m a n u e s t e o s i m p l d i l e m topografic, ci reprezint n u l t i m a analiz o p r o b l e m de concepie, de esen. 330

I n a d e v r , deficienii m i n t a l i , c u d e f i c i t e u o a r e c a cele n t l n i t e l a l i m i n a r i p o t i t r e b u i e n a n u m i t e c o n d i i i s fie c o larizai n coala de mas. n c o n t i n u a r e v o m schia condiiile care p o t asigura o coeducaie eficient a copiilor l i m i n a r i n coala de mas. C h i a r unii debili m i n t a l i lejeri, dac educaia t e r a p e u t i c a fost a p l i c a t p r e c o c e i f a m i l i a a a v u t i a r e o p r e o c u p a r e p e r m a n e n t p e n t r u recuperarea copilului poate ncerca o colari zare n n v m n t u l de mas, p n la nivelul u n d e copilul r e u ete s se integreze. P e n t r u m a r e a majoritate a debililor mintali, care prezint deficite i r i t m u r i p r o p r i i d e a s i m i l a r e , p r e c u m i o s e r i e d e t u l burri instrumentale care necesit tehnici speciale de r e c u p e r a r e , c o n s i d e r m c a c e t i a t r e b u i e e d u c a i n coli s p e c i a l e . D e sigur c organizarea colilor s p e c i a l e t r e b u i e s a s i g u r e u n c o n t a c t p e r m a n e n t c u copiii d e a c e e a i v r s t i o d e s c h i d e r e m a x i m ctre via. P e n t r u deficienii m i n t a l i severi, d e t i p u l imbecililor n e c e sitatea educrii lor separate este evident. P r e l u c r a r e a i a d a p tarea procesului educaional n cazul imbecililor creeaz diferene att de m a r i fa de n v m n t u l de m a s nct coeducaia p r a c t i c nu este posibil.

p u s e ; se p o t o r g a n i z a la n i v e l u l c o l i l o r clase pregtitoare p e n t r u acei copii care nu sint a p i p e n t r u n c e p e r e a colarizrii m u n c a d i n a c e s t e c l a s e a r t r e b u i s fie c o m p l e x i s a i b u n caracter t e r a p e u t i c ; p r e g t i r e a p e n t r u coal se p o a t e face i n familie acolo u n d e exist condiii p e n t r u d e s f u r a r e a unei activiti educativ-terapeutice ; n aceste cazuri specialitii laboratorului de s n t a t e m i n t a l (medici, psihologi, logopezi, reeducatori, asistente) vor elabora i n d r u m a m u n c a familiei. n c d i n c l a s a I , copiii l i m i n a r i t r e b u i e s s e b u c u r e d e v activitate difereniat, inndu-se seama de posibilitile pe c a r e l e a r e , s fie t r a t a i i n d i v i d u a l i n m u n c a c u e i s s e adapteze metode i procedee c o r e s p u n z t o a r e ; p e n t r u aceti copii t r e b u i e s s e e l a b o r e z e o p r o g r a m s p e c i a l c u p r e v e d e r i a d a p t a t e posibilitilor ; n tot t i m p u l colarizrii, m a i ales n ciclul p r i m a r , con sacrarea p e r m a n e n t i p e r s e v e r e n t a familiei cu coala este absolut necesar ; n v m n t u l trebuie s indice familiei ce trebuie s fac i c u m t r e b u i e s f a c ; p r i n i i t r e b u i e t r a n s i o r m a i n c o l a b o r a t o r i i cei m a i a p r o p i a i a i n v t o r u l u i ; n t o t c i c l u l p r i m a r copiii l i m i n a r i t r e b u i e s s e b u c u r e de asistena de specialitate a logopedului p e n t r u tulburrile i n s t r u m e n t a l e ct i a t e r a p e u t u l u i n r e e d u c a r e a i n s t a b i l i t i i p s i h o m o t o r i i ; p e r i o d i c copiii l i m i n a r i t r e b u i e v z u i d e m e d i c u l pedopsihiatru ; n ciclul claselor V X n care c o n i n u t u l n v m n Lului d e v i n e d i n c e n c e m a i c o m p l e x , c e r i n e l e a m p l i f i c n d u - s e continuu la toate materiile, fa de copilul l i m i n a r t r e b u i e s -,e ia c t e v a m s u r i c a r e s p r e v i n i n a d a p t a r e a c o l a r : p e n t r u fiecare obiect de n v m n t t r e b u i e s se p r e vad un cuantum de cunotine elementare pe care ei trebuie s i le nsueasc; t r a t a r e a lor individualizat s u b r a p o r t u l p r o g r a m e i i metodelor este absolut n e c e s a r ; s se acorde o atenie sporit n v e d e r e a orientrii d o m i n a n t e a a c e s t o r copii n a a fel n c t l a s f r i t u l c e l o r 1 0 c l a s e s i e s e m u n c i t o r i calificai. Desigur c de r e g i m u l copiilor l i m i n a r i n coala de m a s pot b e n e f i c i a i o s e r i e d e d e b i l i m i n t a l i , f a d e c a r e f a m i l i a se angajeaz pe linia muncii cu copilul iar coala se angajeaz l a m a n e v r a r e a e x i g e n e l o r n a a fel n c t s n u fie h a n d i c a p a i sociali. C a z u r i l e n s s n t r a r e i f o a r t e d e s , l a u n m o m e n t d a t , se t e o r i e n t e a z s p r e coala a j u t t o a r e . 333

9.4.3. D E F I C I E N T U L M I N T A L I N COALA D E M A S A . L I M I T E . CONDIII. R E Z U L T A T E . P E R S P E C T I V E

C o p i l u l l i m ' n a r , c a r e p r e z i n t u n deficit i n t e l e c t u a l u o r , f r a s o c i e r e a a l t o r t u l b u r r i c a r e s s c a d c o n s i d e r a b i l efi ciena i s influeneze starea c o m p o r t a m e n t u l u i p o a t e fi co larizat n coala de mas, n aceleai clase s a u n clase speciale, asigurnd u r m t o a r e l e condiii : pregtirea pentru coal a copilului liminar s fie f cut d u p un p r o g r a m a m n u n i t , care s vizeze t o a t e aspectele principale n care el prezint ntrzieri, imaturri sau tulburri care p o t face imposibil a b o r d a r e a procesului de n v m n t ; a c e a s t p r e g t i r e se p o a t e f a c e la g r d i n i , n grupe pregti toare s p e c i a l o r g a n i z a t e p e n t r u a n u m i t e a c t i v i t i i c o n d u s e de specialiti sau de ctre e d u c a t o a r e instruite n tehnicile i m -

332

S e ntmpl frecvent i f e n o m e n u l retragerii l i m i n a r u l u i d e la coala de m a s i reorientarea lui s p r e coala ajuttoare. E s t e vorba d e s p r e acei liminari care prezint u n e e c colar g e n e ralizat i care nu n t r u n e s c condiiile f a m i l i a l e i p e r s o n a l e c a r e s p e r m i t o recuperare la n i v e l u l colii de m a s .

coal profesional special, cu d u r a t de 4 6 ani, o r g a nizat pe trei categorii, n raport cu n i v e l u l colarizrii anterioare. In c o n t e x t u l dezvoltrii i perfecionrii c o n t i n u e a n t r e gului nvmnt din ara noastr s e i m p u n i u n e l e m b u n t i r i n l e g t u r cu i n v m n t u l ajuttor : mintali : toi terapeuii p e d a g o g i snt astzi de acord asupra faptului c educaia t e r a p e u t i c trebuie s n c e a p ct m a i d e vreme posibil; argumentele pentru o precocitate a educaiei s n t l e g a t e mai a l e s de faptul c n t i m p u l primilor ani p l a s t i c i tatea s i s t e m u l u i n e r v o s s e m a n i f e s t n c e l m a i m a r e grad. Avnd n v e d e r e c deficienii mintali p r e z i n t o ntrziere c o n siderabil n achiziionarea mersului, folosirii m e m b r e l o r , n nsuirea vorbirii avnd nsuirea acestor achiziii se pierd condiiile c e l e mai favorabile. P e n t r u asigurarea u n e i e d u c a i i precoce snt n e c e s a r e p u n e r e a la p u n c t a u n o r s e r v i c i i de t i p u l spitalelor de zi i u n o r secii ambulatorii pe lng s e c i i l e de neuropsihiatrie. n m u l t e ri u n e l e n c e p u t u r i snt i la noi se p u n e un m a r e accent pe nfiinarea u n o r g r d i n i e speciale d e copii s a u g r u p e speciale p e lng g r d i n i e l e d e c o p i i normali. u n o r p r o g r a m e e d u c a t i v - t e r a p e u t i c e c u propriul lor copil d e f i cient m i n t a l ; p e lng laboratoarele d e s n t a t e m i n t a l s e p o t i n i i a periodic cursuri de o zi s a u d o u cu g r u p e de prini c a r e au copii deficieni de vrst m i c ; n u n e l e ri se p r a c t i c instruirea i formarea prinilor prin c o r e s p o n d e n ; prinii trebuie s s e r v e a s c n u l t i m analiz drept i n t e r m e d i a r s a u i n s t r u m e n t p e n t r u o a c i u n e e x e r c i t a t de profesori s a u t e r a peui specializai, cu care prinii t r e b u i e s in l e g t u r a n mod regulat. I n t e r v e n i i l e prinilor variaz n f u n c i e de gradul d e f i c i e n e i , p r e c u m i d e tulburrile motrice, a f e c t i v e i c o m p o r t a m e n t a l e a l e copilului. Se pot, de a s e m e n e a , edita brouri i lucrri s p e c i a l i z a t e < a r e se adreseaz prinilor i care au ca s c o p s i n f o r m e z e i s f o r m e z e prinii ca educatori i t e r a p e u i ai propriului copil. n u n e l e ri s e u t i l i z e a z i profesorul i t i n e r a n t ( h o m e teacher) ; profesorul s p e c i a l i z a t se d e p l a s e a z n familiile i n t e resate. El d indicaiile c u v e n i t e la faa locului i e x e m p l i f i c prinilor a c t i v i t i l e p e c a r e a c e t i a t r e b u i e s l e fac c u c o 335

a) Precocitatea educaiei terapeutice a

copiilor d e f i c i e n i

9.4.4. INVMNTUL S P E C I A L . S C O P . S T R U C T U R A TENDINE

Invmntul special ajuttor s e ncadreaz n s i s t e m u l g e neral de educaie. Este un n v m n t d e s c h i s c a r e p e r m i t e att intrri de la n i v e l u l n v m n t u l u i g e n e r a l ct i ieiri d i n acest nvmnt. Adic, dac un copil a intrat la o c o a l aju ttoare i f a c e progrese care p e r m i t formularea speranei de a intra la normali, o poate face. I n v m n t u l special ajuttor are ca o b i e c t i v e valorificarea m a x i m a p o t e n i a l e l o r b i o l o g i c e i p s i h i c e a l e copiilor debili mintali, s t i m u l a r e a i corectarea dezvoltrii lor fizice i i n t e lectuale, pregtirea p e n t r u i n t e g r a r e a socio-profesional. A c e s t e o b i e c t i v e g e n e r a l e s e concretizeaz n dou categorii de sarcini ce se n t r e g e s c reciproc : sarcini comune cu c e l e ale nvmntului de mas, urmrind narmarea copiilor debili m i n t a l i c u u n s i s t e m d e c u notine, priceperi i deprinderi n e c e s a r e a d a p t r i i ; sarcini speciale, specifice care d e c u r g d'n caracterul t e rapeutic pe care-1 are actul e d u c a t i v : e s t e v o r b a de corectarea i reeducarea funciilor i n s t r u m e n t a l e , de o d i m i n u a r e a i n s u ficienelor c o g m t i v e , de o echilibrare a profilului lor p s i h o l o g i c heterocron. Structura nvmntului ajuttor d e n u m i t uneori a u x i liar (Finlanda), d e perfecionare (Frana) s a u p u r i s i m p l u s p e cial (Cehoslovacia) difer de la ar la ar. In prezent, la noi structura c u p r i n d e u r m t o a r e l e v e r i g i : grdinia special p e n t r u copiii a cror deficien m i n tal a fost diagnosticat de t i m p u r i u ; c o a l a ajuttoare propriu-zis, cu d u r a t a de 8 ani (se pot organiza i clase pregtitoare), p e n t r u copiii debili m i n t a l i de vrst colar ; 334

b) Instruirea i formarea

prinilor

vederea

realizrii

r
p i l u l , c o r e c t e a z g r e e l i l e , i a j u t s d e p e a s c d i f i c u l t i l e m o m e n t a n e . Colaborarea lui cu familia c o n t i n u i d u p ce a nceput colarizarea propriu-zis. P e l n g colile a j u t t o a r e t r e b u i e s i a f i i n i coli p e n t r u prini", n care s integreze m a i ales prinii d i n localitatea de r e e d i n a colii. Din experiena noastr subliniem faptul c nu se poate p u n e baz pe educaia familial dect dac se ine s e a m a c n cazul ei este vorba nu n u m a i de o educaie p r i n prini, ci i de o e d u c a r e a p r i n i l o r . Aceasta nseamn c nu trebuie s se atepte o cooperare a u t o m a t i s p o n t a n ; a c e a s t c o o p e r a r e t r e b u i e s fie i n i iat, ncurajat i supravegheat. c) P r e g t i r e a profesorilor, educatorilor i t e r a p e u i l o r oare l u c r e a z c u copiii d e f i c i e n i m i n t a l i . O r i c e n v m n t e f i c i e n t p r e s u p u n e cadre specializate. La noi n a r a existat o facul t a t e d e d e f e c t o l o g i e c a r e n s a fost d e s f i i n a t ; n m o m e n t u l d e f a colile a j u t t o a r e f u n c i o n e a z c u c a d r e d i d a c t i c e p r e gtite p e n t r u nvmntul de mas. Singura surs de speciali zare au r m a s cursurile organizate de Institutul central de per fecionare a cadrelor didactice Bucureti. Exist n fiecare coal ajuttoare n u m e r o a s e cadre didactice care tiu p u i n d e s p r e d e f i c i e n a m i n t a l i a p r o a p e d e loc d e s p r e a c t u l e d u caional-terapeutic cu copilul deficient mintal. n perspectiv nu se poate vorbi despre un nvmnt spe c i a l m o d e r n f r o p r e g t i r e i s p e c i a l i z a r e a c a d r e l o r d i dactice. Pregtirea t e r a p e u t u l u i i cadrului didactic este fun d a m e n t a l p e n t r u o m u n c eficient cu copilul deficient m i n t a l . realizeaz prin diferite forme i instituii de ocrotire. P r i n Legea N r . 3/1970 s e a s i g u r c a d r u l o r g a n i z a t o r i c a l a c i u n i i d e -crotire a m i n o r i l o r d e f i c i e n i , aa c u m s n t p r e v z u t e n a r t i colul 5 , u n d e s n t i n c l u s e c a t e g o r i i l e i i n s t i t u i i l e d e o c r o t i r e i instruire.

9 . 5 . 1 . ATRIBUIILE C O M I S I E I D E D I A G N O S T I C l TRIAJ i

Pe lng Laboratorul de sntate mintal infanto-juvenil sau serviciile de n e u r o p s i h i a t r i e infantil d i n policlinicile j u d e e n e f u n c i o n e a z c o m i s i i l e d e d i a g n o s t i c i t r i a j a l c o p i i l o r defi cieni neuropsihici. In c o m p o n e n a acestor comisii i n t r cadrele medicale (neuropsihiatru, pediatru, otorinolaringolog, oftalmo log), d e f e c t o l o g i ( p s i h o l o g i l o g o p e d ) , r e p r e z e n t a n t u l s e c i e i d e n v m n t , a s i s t e n a social. S p r e c o m i s i e s n t n d r u m a i copiii o u s u s p i c i u n e a d e defi cien mintal, motorie sau senzorial, n vederea stabilirii gra dului i recomandrii tipului de asisten medical, colar sau social. La comisie dosarul copilului conine : cererea prinilor (aparintorilor) p e n t r u a fi tratat, r e c o m a n d a r e a medical, an c h e t a s o c i a l i fia m e d i c a l c a r e o f e r d a t e l e p e r s o n a l e i h e redocolaterale, r e z u l t a t e l e investigaiilor medicale i psihologice, referatul unitii precolare sau colare din care provine. D u p e x a m i n a r e se ntocmete procesul verbal, u n d e snt consemnate : d i a g n o s t i c u l c l i n i c i f u n c i o n a l ; gradul deficienei m i n t a l e ; . r e c o m a n d a r e a t i p u l u i de a s i s t e n

9.5.

DEFICIENTUL

MINTAL

INTEGRAREA

SOCIO-PROFESIONAL

Creterea, educarea i ocrotirea minorilor constituie pentru statul n o s t r u socialist o p r e o c u p a r e de seam. n c a d r u l acestei p r e o c u p r i , u n loc n s e m n a t l o c u p o c r o t i r e a a c e l o r m i n o r i care nu au asigurate n familile lor condiiile n e c e s a r e p e n t r u d e z v o l t a r e a fizic, m o r a l i i n t e l e c t u a l n o r m a l , a c i u n e c a r e 336

(medical,

colar,

social). D o s a r u l se nainteaz comisiei de ocrotire a minorilor care elibereaz hotrrea cu privire la m s u r a de ocrotire. 337

9.5.2.

ROLUL

COMISIILOR

PENTRU

OCROTIREA

A . Ocupaii c o m u n e p e n t r u c e l e d o u s e x e I. Nivelul de 3 a n i : Lucrri de gospodrie deplasarea meselor i a

MINORILOR Frecarea podelelor,

Comisiile p e n t r u ocrotirea minorilor de pe ling comitetele executive ale consiliilor populare ale municipiilor i oraelor s n t o r g a n i z a t e p e b a z a L e g i i N r . 3/1970. Aceste comisii, urmresc dezvoltarea din punct de vedere Nivelul de 5 a n i : N i v e l u l de 6 ani : fizic, m o r a l i i n t e l e c t u a l a m i n o r i l o r f a d e c a r e s - a u l u a t m suri de ocrotire i care se gsesc n raza teritorial respectiv, i n d i f e r e n t d a c m s u r a a fost l u a t de acea comisie s a u de co misia j u d e e a n p e n t r u ocrotirea minorilor. De asemenea, u r m r e s c i s p r i j i n m i n o r i i c a r e a u fost c u p r i n i n u n a d i n f o r m e l e d e o c r o t i r e p r e v z u t e d e lege n c e p r i v e t e c o n t i n u a r e a -studii lor h t r - o form de n v m n t , u c e n i c i a ' l a locul de m u n d , n c a d r a r e a m m u n c etc. * : N i v e l u l de 3 ani : Nivelul de 7 ani: N i v e l u l de 9 ani :

scaunelor n v e d e r e a cureniei, tergerea m e selor cu o crp ud, transportarea v e s e l e i de m e t a l din s u f r a g e r i e n sala de splare a ei. S p l a r e a v e s e l e i , aranjarea patului, perierea i ceruirea p a r c h e t u l u i . Leuirea, c e r u i r e a ; mturarea i alte activiti de c u r e n i e n i n t e r i o r u l slilor, ajutor la ntre inerea u n e i sli n n t r e g i m e . Mturarea i t e r g e r e a prafului n birouri. Activitile n d e p l i n i t e de o ngrijitoare. II. Grdinrit

Strngerea p i e t r e l o r sau a crengilor, ncrcarea pietrelor unelte: ntr-o sap, roab, lopat, utilizarea trncop, urmtoarelor grebl ntr-o

9.5.3.

D E F I C I E N T U L M I N T A L l

PROFESIA Nivelul de 4 ani:

m u n c de t e r a s a m e n t , fr precizie, n c r c a r e a u n e i r o a b e cu ajutorul lopeilor, ni v e l a r e a a p r o x i m a t i v cu ajutorul unei lopei sau sape, n t i n d e r e a n i s i p u l u i pe o alee. Nivelul de 5 ani: Recoltarea p l a n t e l o r , atunci cnd m u n c a nu pre supune a p r e c i e r e a covilor. N i v e l u l d e 6 ani Nivelul de 7 ani: Cositul ierbii pe o pajite, e x e c u t a r e a unei grosiere d e p l i v i r e . E x e c u t a r e a unei m u n c i m a i fine de plivire a ce pei, a m o r c o v i l o r etc. Recoltarea l e g u m e l o r , cu e x c e p i a tomatelor, a mazrii, i a a l t o r p r o d u s e c a r e necesit o apre ciere m a i p r e c i s a strii lor, tierea arbor: lor cu Nivelul de 8 a n i : Nivelul de 9 a n i : Nivelul de 10 ani: securea, s p a r e a i rrirea legumelor, n t o a r c e r e a i n c r c a r e a finului. Recoltarea o r i c r o r fructe i legume, sparea zar zavaturilor n c a l i t a t e de ajutor de grdinar. Ajutor de g r d i n a r . 339 nunei strii acestora, de e x e m p l u , recoltarea de pe c m p a sfeclei de zahr, a mor

Este recunoscut i d e m o n s t r a t c debilii mintali i chiar.im b e c i l i i p o t s-i n s u e a s c d e p r i n d e r i l e d e m u n c i m p l i c a t e n tr-o serie de profesii, n a a fel nct s-i poat asjgura existena. n c d i n a n u l 1937 P . B i e t h [11c] a r t a n u n u l d i n s t u d i i l e sale c 80% d i n a b s o l v e n i i u n e i coli a j u t t o a r e a u a j u n s l a o n general s e t i e c randa ' care situaie economic mulumitoare.

m e n t u l n m u n c al debilului m i n t a l este m a i b u n dect prog nosticul fcut n t i m p u l colarizrii sale. U n a dintre problemele nale a deficienilor mintali este cunoaterea meseriilor n i m p o r t a n t e ale orientrii profesio

e i p o t s f a c f a . D m m a i jos, p e n t r u o r i e n t a r e , l i s t a d r . S i m e n c i t a t d e C . K o h l e r [73] a c e l o r m a i u z u a l e f o r m e d e m u n c n care p o t fi n c a d r a i deficienii m i n t a l i . Lista c u p r i n d e i .nivelu rile mintale m i n i m e la care pot fi executate diferitele activiti. A c e a s t l i s t e s t e c i t a t i d e c t r e M . R o e a [50]. 338 ...

III. Nivelul de 4 ani : Nivelul de 5 ani : N i v e l u l de 7 ani :

Croitorie

Nivelul de 6 ani : Nivelul de 7 ani : Nivelul de 8 a n i : Nivelul de 9 a n i :

esut de tapet cu m o d e l e simple. esut de prosoape i fee de m a s Concord. Fabricarea de covoare, utilizarea rzboiului au t o m a t d e covoare. Utilizarea rzboiului cu patru curele, utilizarea rzboiului p e n t r u earfe. VII. mpletituri pe rzboi,

Ruperea unor fii i coaserea lor pentru a face preuri, cusutul simplu cu puncte variate. Cusutul dup contur, tierea cu foarfecele a unor fii de sfoar. Executarea tivului simplu, model simplu n cru ciulie, utilizarea mainii de cusut de mn, cu sutul nasturilor i a peticelor. Cusutul butonierelor, cruciulie pe canava, mbrcarea ppuilor, cusutul rochielor croite de altcineva. Croirea i confecionarea rochiilor, utilizarea mainii de stopat, utilizarea mainii electrice de cusut. IV. Buctria

Nivelul de 8 ani :

Nivelul de 7 a n i : Nivelul de 8 a n i : Nivelul de 9 a n i : Nivelul de 10 a n i :

Confecionarea de mturi (primele faze). Confecionarea de couri ( m o d e l e simple). Confecionarea de couri (modele mai complexe). Confecionarea de couri dup modele, lucrri din rafie i rchit. B. Ocupaii p e n t r u biei I. Tmplrie

N i v e l u l de 9 ani :

N i v e l u l de 4 ani : N i v e l u l de 5 ani : N i v e l u l d e 8 ani : Nivelul de 9 ani :

Curarea mazrii psti. Curirea legumelor, splarea veselei. Ajutor la toate n buctrie. Pregtirea unor mncruri simple, ajutor la ser vit, curirea cratielor, cuitelor i a altor usten sile de buctrie. Pregtirea unor dulciuri simple. Prjituri i mncruri obinuite. V. Spltorie Nivelul de 6 ani : N i v e l u l de 7 ani : N i v e l u l de 9 a n i : Nivelul de 10 ani : Nivelul de 5 ani : Nivelul de 3 ani : Nivelul de 4 a n i :

Tierea la ntmplare cu un fierstru mic, lus truirea cu glaspapir a suprafeelor plane. Tierea scndurilor i grinzilor, tierea lemnului cu securea, tierea cu fierstrul urmrind o li nie trasat pe lemn, tierea cu fierstrul a lem nelor de foc. Polisarea mobilelor cu hrtie emeri, n lcuirii lor. Fabricarea de jucrii : a n i m a l e din lemn, piese de ah. Reparaii s i m p l e : cutii, perii. Reparaii de mobile. Lcuire i lustruire. II. Perii vederea

N i v e l u l de 10 ani : N i v e l u l d e 11 ani :

Nivelul de 3 ani : N i v e l u l d e 5 ani : N i v e l u l d e 6 ani : Nivelul de 8 ani : N i v e l u l de 9 ani : Nivelul de 10 ani :

Transportarea lenjeriei, aezarea i scoaterea ru felor din maina mecanic de splat. Aezarea rufelor la calandru i ndoirea lor. Atrnarea rufelor* la uscat i strngerea lor. Clcarea rufelor drepte. Clcarea rufelor mai complicate, utilizarea ma inii de splat. Scrobirea i clcarea rufelor scrobite. VI. estorie

Nivelul de 5 ani : Nivelul de 6 ani : III. Lucrri n

Trierea prului pentru confecionarea periilor. Confecionarea periilor. gospodrii crue. agricole : ngrijirea animalelor

N i v e l u l d e 4 ani : N i v e l u l de 5 ani :

estur simpl pe rzboi Todd, bobinaj. estur cu model pe rzboi Tood, esut cu tapete simple.

N i v e l u l de 6 ani :

Inhmarea i deshmarca cailor, conducerea unei

340

341

Nivelul de 7 ani : Nivelul de 8 ani :

Conducerea unui atelaj cu 2 cai, aratul, grpatul, ngrijirea n grajd. Lucrri g e n e r a l e n staul, cosirea i n c r c a r e a finului, mulsul, conducerea unui atelaj c u b o i . IV. Zidrie Nivelul de 6 a n i : Nivelul de 7 a n i : Nivelul de 8 ani :

fileuri pentru sacoe, hamacuri, p l a s e de b a s c h e t bal. Croetarea de ochiuri d e s c h i s e . Croetarea de ochiuri pline, m p l e t i r e a de fulare. Croetarea d u p model, m p l e t i r e a de pulovere, bonete, broderie : custuri de butonier i cru ciulie pe canava. Nivelul de 9 a n i : mpletiri de ciorapi i mnui, utilizarea m a i n i i de tricotat pentru b o n e t e i sacoe, confeciona rea de m o d e l e simple. Trieotarea la m a i n a puloverelor, utilizarea mainii de tricotat pentru vrful de ciorapi, bro derie cu p u n c t suedez. D a n t e l e cu m o d e l e dificile, broderii cu punct mai complicat. )esigur c meseriile specificate n lista de mai sus nu epui zeaz activitile profesionale n care tur c u n i v e l u l m i n t a l m i n i m unor activiti. care e s t e deficienii mintali pot fi necesar n executarea utilizai. L i s t a f u r n i z e a z n s o s e r i e d e p u n c t e d e r e p e r n l e g

Nivelul de 6 a n i : Nivelul de 10 a n i :

A m e s t e c a r e a cimentului i ajutarea z i d a r i l o r . Confecionarea d e forme pentru d a l e l e d e c i ment.. V. Vopsitorie

N i v e l u l de 7 ani : Nivelul de 8 a n i : N i v e l u l de 9 a n i : Nivelul de 10 a n i :

Vopsirea unui utilaj de gospodrie agricol. Vopsiri interioare i exterioare I n s u p r a f e e plane. Vopsirea d e fin. jucrii, rame de ferestre, m u n c

N i v e l u l de 10 a n i :

N i v e l u l de 11 a n i :

Pictarea de litere. VI. Cizmrie

N i v e l u l ' d e 7 ani : Nivelul de 9 ani y

Reparaii d e nclminte mai s i m p l . Reparaii de pantofi. VII. Potcovritul

Nivelul de 7 a n i :

Ajutor dat potcovarului la scoaterea c u i e l o r , p l a sarea potcoavei, mplintarea cuielor. VIII. Imprimerie n b l o c a foilor d e 9 . 5 . 4 . INSTITUII D E ASISTENA

N i v e l u l de 9 ani :

Pres c u pedal, punerea hrtie, trierea caracterelor. IX. Frizerie

N i v e l u l de 8 ani :

Tunsul, rasul. C. Ocupaii pentru fete I. Confecii de jucrii

,.1. Reeaua de asisten colar aparinnd de Ministerul nvmntului i Educaiei.

a) coli generale pentru deficieni mintali

N i v e l u l de 4 ani : N i v e l u l de 9 a n i : II. N i v e l u l de 5 a n i : 342

L o c a l i t a t e a i a d r e s a A l e x a n d r i a , S t r . L i b e r t i i n r . 310 Ar'd, Str. O p t . Ignat nr. 10 Apa, Str. D i n J o s Bazau, S t r . D o b r o g e a n u - G h e r e a nr. 30

Judeele repartizate Ilfov, T e l e o r m a n Arad Satu Mare Buzu, B a c u , B r a o v

Observaii -fete mixt . -mixt biei

Decuparea d e i m a g i n i pentru albume. Confecionarea d e jucrii d i n stof. Croetat, tricotaj, broderie

Lnior cu croeta, mpletitur, p u n c t p e f a ,

343

Localitatea i adresa Bucureti, Str. Pope Petre nr. 31, Sector 2 Bucureti, Str. Popa Rusu nr. 13, Sector 2 Bucureti Spl. Unirii nr. 104, Sector 5 Bucureti, os. Olteniei nr. 208, Sector 5 Bucureti, Str. Labirint nr. 186, Sector 4 Bucureti, Str. Soldat Enache Ion nr. 31, Sector 5 Bucureti, Str. Surorilor, Sector 8 Brila, os. Rmnicu Srat Bughea, Arge Bal Olt, Str. Plopului nr. 16 bis Bilber Harghita, Str. Principal Blaj Alba, Str. Republicii nr. 11 Boca Cara-Severin Baia-Mare, Str. 23 August nr. 19 Cluj, Str. Moilor nr. 2426 Constana, Str. Semntorului nr. 8 Cudalbi > Galai Fierbini Ilfov Focani, Str. Coteti nr. 17 Filipeti Tg. Prahova Filiai, Calea Lenin nr. 208 Grdani Maramure Giiu Cluj Huedin, Str. A. Iancu nr. 41 Movila Ialomia Media Iai, Str. C. A. Rosetti nr. 1115 Macea Arad Nisipeni Satu-Mare

Judeele repartizate mun. Bucureti mun. Bucureti mun. Bucureti mun. Bucureti , mun. Bucureti mun. Bucureti mun. Bucureti Brila, Galai, Tulcea Arge Olt, Mehedini, Vlcea Harghita, Covasna Alba, Braov Cara-Severin Maramure Cluj Constana, Tulcea Galai, Brila, Vrancea Ilfov, Teleorman Vrancea, Bacu, Vaslui Prahova, Dmbovia Dolj, Gorj, Mehedini Maramure Cluj Cluj, Bistria-Nsud Ialomia, Buzu, Prahova Sibiu Iai, Botoani, Vaslui Arad, Cara-Severin Satu-Mare '

Observaii fete { fete biei biei mixt biei

'

Localitatea i adresa Oradea, Str. Castanilor nr. 61 Ocland Harghita, Str. Principal nr. 222 Piatra-Neam, Str. Parcului nr. 1 Popeti Bihor P l e o i u Olt Peri Ilfov Ploieti P e s t i a n a Hunedoara Rscruci Cluj Reca Timi imleul Silvaniei Suta-Seac Dmbovia Sncrai Alba Scei Haeg Sibkij S t r . Filarmonicii nr. 18 Tg: N e a m , Str. Lenin 134 Turm* R o u Sibiu Tileagd Bihor Tg. L&pu, P-a Eroilor nr. 3 Timioara, Str. Musorgski nr. 2 Tg. Mure, Str. Lung 84 Vrdia Arad Vieul de sus, Str. 23 August nr. 20 Valea M a r e Arge Vaslui Zvoriiea Suceava

Judeeie repartizate Bihor Harghita, Covasna Neam, Bacu Bihor Olt, Mehedini, Vlcea Ilfov, Mun. Bucureti Prahova Hunedoara Cluj, Bistria-Nsud Timi Slaj Dmbovia, Buzu, Prahova Alba Hunedoara Sibiu Neam, Bacu Sibiu, Braov Bihor Maramure Timi Mure Arad Maramure Arge, Vrancea Vaslui, Vrancea Suceava

Observaii mixt mixt fete biei mixt mixt mixt mixt mixt biei mixt fete mixt mixt mixt biei fete mixt mixt mixt mixt mixt mixt fete mixt mixt

mixt biei biei mixt mixt biei

. ...

mixt mixt mixt mixt mixt biei mixt mixt mixt mixt mixt mixt -mixt biei mixt rriixt mixt

Sntii.

2. R e e a u a

de

asisten

social

aparinnd

Ministerului

Cmine-spitale Ioneni Ghime Moreni Brncoveneti

pentru

eficieni

nerecuperabili

Botoani Bacu Dmbovia Mure

344

345

Postrveni Ologeni Ttarei Rul Vadului Mciuca Lugoj

Neam Prahova Sibiu Vlcea Timi

c o a l a -profesional spe cial Nr, 23 (ofigofsem^mixt)

Sui ci Jud. Arge

Croitor mbr. femei, croitor mbr. brbai, estor m a n u a l covoa re, zugrav-vopsitor, ta pier. Tmplar mobil i arti cole tehnice, tapier, croitor mbrcminte brb. zidar construcCroitor mbr. femei, plpumar, saltelar, zu grav-vopsitor.

n i s t e r u l A c i L

a S S t e n t

- ^ ^

prtinind;

Mi-

c o a l a profesional spe c i a l Nr. 27 (oligbfi'eni-biei) c o a l a profesional spe c i a l Nr. 29 (oligofreni-fete)

Cobi Jud. Dmbovia

a) Cmin-coal Cmin-eoal b) coala profesional spe cial 15 (oligofreni-mixt) colile

Cmine-coal Slobozia Caransebe profesionale de munc speciale protejate) zidar construcii, forjor, instalator pt. instalaii sanit., lctu - constr., metalice, s o b a r teracotist, mozaicar,' fiaftar, zugrav-vopsitor, : tafcier, tmplar rhfrbii i art. tehnice, ' croitor mbrcminte brbai. Tmplar mobil f f c t e h . tapier, zugrav-vopsi tor, zidar, mozaicar, faianar, sobar;'' 'tini chigiu, croitor mbrc m i n t e brbai, instala tor pt. inst. teh.-sanitare. Tmplar mobil- i art. tehnice, parchetari, zi dari, zugrav-vopsitor, sobar-teracotist, dogar. Tmplar m o b i l i art. t e h n i c e tinichigiu, zu grav-vopsitor, zidar, ta pier, sobar-teracotist. biei fete

Horia Jud. Tulcea

(atelierele

Reghin Jud. Mure Cartier Apalina 170

P e n t r u a a s i g u r a o a s i s t e n s p e c i a l i z a t g r u p e l o r de d e f i cieni mintali, c o n s i d e r m c e s t e n e c e s a r o d i v e r s i f i c a r e a i n s t i t u i i l o r i o p r e g t i r e a cadrelor de d e f e c t o l o g i , p e n t r u d e ficiena r e s p e c t i v . in p r e z e n t snt n afara a s i s t e n e i s a u snt t o l e r a i n c o lectiviti normale sau instituii de asisten urmtoarele categorii : d e f i c i e n i i p s i h o m o t o r i precolari ; ^deficienii intelectuali cu epilepsie sau i cu deficiene

motorii;
. - 'r d e f i c i e n e i n t e l e c t u a l e a s o c i a t e cu d e f i c i e n e s e n z o r i a l e ; -^deficiene i n t e l e c t u a l e c u t u l b u r r i d e c o m p o r t a m e n t .

>

c o a l a profesional spe cial nr. 20 (oligofreni-biei)

Bistria Costeti Jud. Vlcea

> .

'

9 . 6 . A S P E C T E M E D I C O - L E G A L E A L E DEFICIENEI MINTALE

c o a l a profesional Nr. 22 (oligofreni-fete) coala profesional Nr. 21 (oligofreni-fete)

Hui Str. Dobrina 2

Ineu Jud. Arad Str. Tarian Nr. 2

9 . 6 . 1 . MANIFESTRI

A N T I S O C I A L E l

INFRACIONALE

Deficientul mintal poate comite acte antisociale i infrac ionale d e o a r e c e n u a r e c a p a c i t a t e a n e c e s a r d e d i s c e r n m n t 347

346

p e n t r u a evalua gravitatea faptelor. De asemenea i lipsete ju decata, autocontrolul, p u t e r e a de inhibiie i de cntrire m o tivelor i rezultatele aciunii lui nu pot fi prevzute. Adesea se n o t e a z a c t e c a r e p o t f i calificate d r e p t r u t a t e i c a r e n f o n d s n t d a t o r a t e u n e i lipse a a f e c t i v i t i i , a m i l e i , a c o m p a s i u n i i . Infraciunile care pot fi comise de deficienii m i n t a l i snt : furturile, atentatele la bunele moravuri, violurile, n general de lictele s e x u a l e , i n c e n d i e r e a , a c t e l e a g r e s i v e i c h i a r c r i m e , u n e ori din r z b u n a r e . Fiind uor sugestibili, p o t s comit diferite fapte penale, chiar i crime, sub influen strin.

9.6.2. D E F I C I E N T U L M I N T A L l R E S P O N S A B I L I T A T E A PENALA

Responsabilitatea penal se stabilete n funcie de gradul d e f i c i e n e i m i n t a l e , d e r e a c i i l e c o m p o r t a m e n t a l e n diferitie si tuaii, de activitatea dus n m o m e n u l svririi infraciunii i n raport cu vrsta. P s i h i a t r u l , s o l i c i t a t n c a l i t a t e d e e x p e r t t r e b u i e s fie foarte a t e n t cu aceti bolnavi n t r e b u i n a i deseori de alii p e n tru perversiuni sexuale. F a p t u l c deficientul m i n t a l riu'are d i s c e r n a m n t u l , c o n t r o l u l i a u t o c r i t i c a f a p t e i sale, a j u n g e d e s e o r i s fie c o a p t a t i u t i l i z a t d e a l t e p e r s o a n e c u e x p e r i e n i n fracional. Aceti minori delicveni trebuie declarai n e r e s p o n sabili. I n s t a b i l i r e a r e s p o n s a b i l i t i i p e n a l e t r e b u i e s s e a i b n vedere g r a d u l de deficien mintal i n funcie de aceasta d a c e s t e c a p a b i l s s e o r i e n t e z e i s-i d e a s e a m a d e g r a v i tatea actului comis.

Societatea contemporan sub semnul ocului viitorului se caracterizeaz printr-o tranzien p e r m a n e n t care implic o adaptare continu la situaiile noi create. '' D i n a c e a s t p e r s p e c t i v , d e f i c i e n t u l m i n t a l e s t e i y a f i pus p e r m a n e n t n c o n t e x t e c r i t i c e l a c a r e v a t r e b u i s s e aHapteze. D e a c e e a n s o c i e t a t e a c o n t e m p o r a n e x i s t o p r e o c u p a r e impor tant pentru asistena deficientului mintal, p e n t r u pregtirea lui p e n t r u via, p e n t r u i n t e g r a r e a lui socio-profesional. n cele ce u r m e a z v o m c o n t u r a cteva o r i e n t r i i p e r s p e c tive legate de problematica deficientului mintal n societatea contemporan. n primul rnd ne vom opri asupra orientrii recunoscute d e t o t mai m u l i i m b r i a t d e l e g i s l a i i l e i p r a c t i c i l e din tot mai multe ri : precocitatea depistrii i introducerii unei terapii complexe medico-psihopedagogice. Depistarea trebuie fcut prin medicii pediatri d a r i prin medicii de celelalte specialiti care n consultarea copilului n t l n e s c t u l b u r r i n d e z v o l t a r e s a u u n e l e d e f i c i t e care a r p u t e a s indice existena unei deficiene mintale. Evidena deficien i l o r m i n t a l i , t r a t a r e a i n d r u m a r e a s o c i o - p r o f e s i o n a l s se fac p r i n L a b o r a t o a r e l e d e s n t a t e m i n t a l n f i i n a t e l a n i v e l u l fie crui jude. Depistarea poate fi fcut i de ctre educatorii care-i desfoar activitatea n instituiile precolare. Contribuie la a c e a s t a c i u n e d e m a r e i m p o r t a n e d u c a t o r u l , u r m r i n d dez v o l t a r e a p s i h o m o t o r i e a c o p i l u l u i c u a j u t o r u l f i e l o r s p e c i a l ela b o r a t e , c o p i i c a r e p r e z i n t n t r z i e r i n d e z v o l t a r e mdrumnd prinii la consultarea medicului pedopsihiatru. D e p i s t a r e a este fcut i de familie. P e n t r u aceasta p r i n i i t r e b u i e i n f o r m a i c a a t u n c i c n d o b s e r v u n e l e n t r z i e r i n dez v o l t a r e a c o p i i l o r l o r s a u u n e l e deficite s s e a d r e s e z e m e d i c u l u i pedopsihiatru. 350

P e n t r u organizarea sistematic i precoce a unei terapii c o m p l e x e este nevoie de : a ) c r e a r e a c a d r u l u i i n s t i t u i o n a l l r g i t c a r e s fie a d e c v a t i n z e s t r a t c u t o t c e e a c e e s t e n e v o i e p e n t r u o t e r a p i e ct m a i eficace; b) f o r m a r e a de specialiti (medici, defectologi, logopezi, r e e d u c a t o r i , a s i s t e n t e sociale) p r i n c u r s u r i de s p e c i a l i z a r e ; " tre b u i e s fie d u b l a t d e e n t u z i a s m i d r a g o s t e f a d e p r o b l e m a c o piilor deficieni mintali, fr de care este g r e u s se realizeze c e e a ce t r e b u i e i c e e a ce se t i e n a c e s t d o m e n i u ; c) organizarea unor cursuri i ntocmirea unei literaturi adecvate p e n t r u prini, deoarece fr colaborarea prinilor nu se p b a t e ' c o n c e p e o t e r a p i e e d u c a i o n a l p r e c o c e a c o p i i l o r defi cieni mintali ; d) organizarea u n o r cercetri tiinifice a m p l e care s evi denieze posibilitile i metodologia de r e c u p e r a r e i reabilitare a deficienilor mintali. O a d o u a o r i e n t a r e care se face r e s i m i t tot m a i m u l t n v i i t o r e s t e l e g a t de proiectarea unei educaii ct mai diferen iate pentru copiii deficieni mintali. D i f e r e n i e r e a nu n s e a m n separarea copilului deficient m i n t a l de copilul normal, ci o t r a t a r e a lui potrivit posibilitilor pe care le are. P r o p u n e m la nivelul grdinielor nfiinarea unor grupe s a u a u n o r a c t i v i t i s p e c i a l e p e n t r u cei d e f i c i e n i . F o r m u l m n e c e s i t a t e a n f i i n r i i u n o r clase p r e g t i t o a r e p e l n g colile d e m a s c u u n r e g i m d e s c h i s s p r e c o a l a g e n e r a l s a u s p r e coala a j u t t o a r e . E s t e a b s o l u t n e c e s a r c a l a n i v e l u l colii a j u t t o a r e s se diferenieze clase i g r u p e de copii cu duble deficiene (deficieni m i n t a l i asociai cu t u l b u r r i senzoriale, cu epilepsie, cu tulburri de comportament etc). S s e a i b n v e d e r e p e r m a n e n t c m u n c a c u c o p i l u l defi cient este complex i n acest d o m e n i u educaia se ntlnete cu terapia. Nu trebuie uitat, ci mereu avut n vedere caracterul te r a p e u t i c a l p e d a g o g i e i d e s f u r a t e c u copiii d e f i c i e n i m i n t a l i . A t r e i a o r i e n t a r e p e c a r e o c o n t u r m c a fiind n e c e s a r e s t e l e g a t d e m u n c a o r g a n i z a t n v e d e r e a combaterii hospitalismiditi d i n l e a g n e l e d e copii, d i n c a s e l e d e c o p i i i u n e o r i d i n creele i cminele s p t m n a l e . H o s p i t a l i s m u l se dovedete a fi u n a din sursele principale ale genezei deficienei m i n t a l e . D i m i n u a r e a i a m e l i o r a r e a influenelor nefaste ale hospitalism u l u i este o direcie de m a r e prioritate n prevenirea apariiei deficienei mintale. 351

A v n d n v e d e r e r o l u l m a r e p e care-1 a u p r i n i i n e d u c a r e a i r e c u p e r a r e a c o p i i l o r d e f i c i e n i m i n t a l i p r o p u n e m nfiinarea unei asociaii a prinilor care au copii deficieni. Aceast asociaie ar avea r o l u l de a face o p r o p a g a n d s u s i n u t n r n d u l prinilor, de a organiza i a dirija aciunile prinilor n vederea realizrii unitare a problemelor ridicate de copiii deficieni m i n t a l i . Se i m p u n e , de a s e m e n e a , d e z v o l t a r e a cabinetelor de consult genetic, l a n c e p u t n c e n t r e l e u n i v e r s i t a r e i u l t e r i o r n j u d e ele a r o n d a t e centrelor universitare. Consultul genetic ar p u t e a s contribuie la prevenirea apariiei unor deficiene mintale. Se impune cu n e c e s i t a t e elaborarea unui sistem unic de depistare, fiare, codificare statistic i eviden a deficienilor m i n t a l i p e n t r u a avea p e r m a n e n t la n d e m n cifre r e a l e i i n formaii sigure atunci cnd se stabilete dezvoltarea reelei i cadrelor de asisten medico-pedagogic.

G L O S A R

= incapacitatea de a recunoate sau de a elabora s e m n e numerice sau de a opera cu ele. Dup H. Hecaen (1965) acalculia reunete a l e x i a i agrafia pentru cifre i numere, discalculia de tip spaial i pierderea operaiilor aritmetice de baz. = proprietate a subiectului de a resimi emoii i sentimente, ansamblul proce selor, strilor i relaiilor emoionale sau afective. = tulburare a limbajului, caracterizat prin pierderea capacitii de a vorbi corect din punct de vedere gramatical. = (gr. anamnezis = amintire) investigare fie direct a unui subiect care consti tuie un caz, fie a persoanelor din antu rajul acestuia, n scopul obinerii de informaii privind antecedentele sale personale sau accidentale morbide pre cedente. = (gr. autos nsui) dup B. Bleuler, sindrom constnd n replierea total asu pra propriei lumi luntrice, mod de gndire necritic centrat pe subiectivitate i rupt de realitate, dominat de fante zie i reverii. Subiectul refuz contactul cu persoanele i obiectele e x t e r n e i se refugiaz n l u m e a sa luntric n care i satisface dorinele n plan imagi nativ. 353

Autozom Baterie de teste

= cromozom somatic sau nesexuai. = sistem de probe standardizate care vi zeaz diagnosticarea a diverse nsu iri i procese n vederea unui scop unic, acela privind prognoza adecvrii individului la o anumit profesiune, activitate sau funcie social. = orice manifestare patologic condiio nat de o mutaie genic sau cromoz o m i a l transmis de-a lungul mai multor gen-eraii sau aprute n c e l u l e l e germinale a l e unuia dintre prini. = ordonarea sistematic a cromozomilor dintr-o celul aa cum au iost foto grafiai sau observai dup imaginea microscopic. Deoarece forma i nu mrul cromozomilor snfc o caracte ristic a speciei, cariotipul est-e un cri teriu de apreciere genetic a speciei. ramur a geneticii care studiaz pro cesele ereditare n corelaie cu struc turile i cu e v e n i m e n t e l e celulare, n deosebi legate de numrul, morfologia i modificrile cromozomilor. aprut de la natere. noiune introdus de W. S t e n i (1912), completnd conceptul de vrst mintal al lui A. Binet, reprezentnd un raport ntre vrsta mintal i cea acronologic, nmulit cu 100 (pentru eliminarea zecimalelor) i care d e v i n e un coeficient al dezvoltrii intelectuale, permind comparaii individuale i intraindividuale prin urmrirea meninerii, cre terii i a descreterii coeficientului n timpul naintrii n vrst.

Debilitate mintal

forma cea mai uoar de napoiere sau deficien mintal, i n genere, de sl biciune a activitii psihice. = disciplin tiinific, referitoare la par ticularitile psihofiziologice ale dez voltrii copiilor cu deficiene fizice i psihice surzi, hipoacuziei, orbi, ambliopi, deficieni mintali, logopai, cu afeciuni locomotorii .a.m.d. la le gitile educaiei, instruciei i nvmntukii lor. =' pierderea unui fragment de cromozom. = grup cu nrudire consanguin sau co

Oefectoiogie

Boal genetic

Deleie Deme Discalculie

Cariotip

munitate local endogam. = perturbare n m e c a n i s m e l e nelegerii i efecturii operaiilor de calcul Ia co pii cu inteligen normal. Discalculia este nsoit de tulburri ale organizrii spaiale. = perturbare anormal a mecanismelor citirii (ce se efectueaz cu deformri, erori, lacune), simbolurile citite nu snt precis identificate, clar nelese i co rect reproduse. = perturbare a nvrii scrisului, ano malie a activitii grafice exprimat n substituiri, omisiuni, inversri de li tere i silabe sau fuziuni de cuvinte ; neregularitritea desenului literelor i dispunerea lor anarhic n pagin. = tulburri ale metabolismului.

Citogenetica

Dislexte

Congenital
Cotient intelectual (Q.I.)

Disgrafie

Dismetabolie Displazie

= anomalii n dezvoltarea esuturilor, or ganelor sau a unei regiuni anatomice, ducnd la forme deformate sau la mon struoziti, unele incompatibile cu v i a a

354

355

Dizarmonie

stare n afara armoniei staturoponderal discordan ntre dez voltarea statural i cea ponderal. se refer la g e m e n i i provenii din dou ou distincte (gemeni fraterni). trstur ereditar care se e x p r i m la heterozigoi, gena responsabil fiind prezent n doz unic. inflamaie cu etiologie variat a esu tului nervos central, caracterizata prin leziuni alternative ( e x u d a t i v e i proli ferative) ale celulelor gliale i tulburri ale funciilor cerebrale. denumir generic dat unui c o m p l e x polimorf variate care exprim o CRONICA

Ileterozigot

individ care posed alele diferite ale aceleiai gene pe un locus dat H pe cromozomii omologi. sindrom caracterizat printr-o acumulare de lichid cefalorahidian aflat n stare de t e n s i u n e n cutia cranian I N TERNA acumulare de lichid cefalo rahidian n interiorul cavitilor ven triculare cerebrale E X T E R N A acumulare ntre foiele meningier.e n soit adesea de atrofii cerebrale. = micare exagerat. = dezvoltare exagerat a unui organ sau esut ca urmare a activitii sale cres cute n scopul adaptativ sau compensa tor. dezvoltarea subnormal a unui esut (organ) sau a organismului, datorit unui metabolism sczut (local sau ge neral), de cauz nutriional, circulato rie sau neuro-hormonal. reducerea nivelului oxigenului sub li mitele normale n esuturi, medii de cultur sau aer. N A T A L A (sin. anoxie natal) este un sindrom caracterizat prin tulburri n instalarea respiraiei extrauterine dup natere. care posed gene identice, pe omologi, ntr-un locus dat. (gr. idioteia simplitate, ignoran) cea mai grav form de napoiere mintal (nedezvoltare psihic).

Dizigot

llidrocefalie

Dominant

Encefalit

Hiperkinezie Hipertrofie

Encefalopatie

simptomatic nat de

suferin difuz a encefalului, determi cauze I N F A N T I L A sindrom neuropsihic cu etiologie multipl, avnd s i m p t o m e mo torii i psihice polimorfe, produse de leziuni anatomopatologice variate. Endogamie ncruciare n interiorul unui grup. Si nonim inbreeding. (motenit, eredofamilial). Termeni si nonimi referitori la trsturile transmi sibile genetic. reflect gradul de realizare fonotipic al unei gene i este un fenomen cali tativ. unitate funcional a aparatului genetic care specific nlnuirea aminoacizilor ntr-un lan polipeptidic. Imbecilitate Gonozom cromozom sexual. Homozigot Hipoxie Ilipotrofie

Ereditar

Expresivitate

Idiotie Gen

deficien tal i se

grav

n dezvoltarea

min

situeaz sub raportul gravi

tii, ntre debilitate mintal i iciioie.

3 5 7

3 5 n

Intelect

= cuvnt generic cu semnificaii variate, utilizat pentru a d e s e m n a totalitatea funciilor mentale, centrate n jurul gndirii abstracte i logice, capacitatea de a gndi, de a opera cu noiuni : minte, gndire, raiune. ansamblul formelor instituionale care asigur instruirea, educarea i pregti rea pentru munc a copiilor cu defi cien mintal moderat sau uoar. populaie cu efectiv limitat, care are un numr de strmoi comuni mai mare dect populaia general. locul de pe cromozomi ocupat de un set specific de alele. anomalie caracterizat prin craniu cu dimensiuni inferioare datelor antropometrice corespunztoare vrstei, dato rit sinostozei premature a suturilor craniene. = gemeni provenii (germeni identici).
:

l'.n-er.e

paralizii pariale, incomplete, mani festate prin diminuarea forei muscu lare (paresis = slbire, relaxare). = exprim proporia indivizilor care ma nifest un caracter dat i este un feno m e n calitativ. = totalitatea manifestrilor fonotipice atribuite unei singure mutaii genice se numesc efecte pleiotropice, iar ge nele cu asemenea efecte au primit nu m e l e de gene pleiotropice sau polifenice. = cel care a permis detectarea unei anu mite tulburri ereditare. = gene nealele plasate n loci diferii pe acelai cromozom sau pe cromozomi di ferii, determinnd acelai caracter. = trstur exprimat numai cnd gena responsabil este prezent n doz dubl, la homozigoi. = leziune sau afeciune durabil, conse cutiv unui proces patologic. = reflex patologic care apare n leziunile cii piramidale. La excitarea prin zgrierea uoar cu un ac bont a marginii externe a plantei apare ca rspuns re flex e x t e n s i a halucelui i flexia cu rsfirarea n evantai a celorlalte degete. = lipirea degetelor de la mini sau de la picioare. = asociere de manifestri fenotipice. = tulburare de coordonare a musculaturii oculare extrinseci, caracterizat prin deviaia axei vizuale a unui ochi n timp ce cellalt fixeaz, astfel c ve derea binocular nu este posibil.

l *i'i >etrn

Invmnt ajuttor

I'lciolropistn

Izolat

Proband (propositus, caz ir,dex) Poligesic

Locus

Microcefalie

Kecesivitate

Monozigot

Secbe/f: dintr-un singur ou S e m n ! Babinski

Mutaie Oligof renie

schimbare de material genetic. stare de napoiere psihic (intelectual, afectiv, voliional) global i ireversi bil, datorit unei suferine cerebrale survenite n perioada prenatal, perinatal i postnatal. ramur a defectologiei care se refer la problemele c o m p l e x e ale cunoaterii, educrii i recuperrii deficienilor mintali. originea i dezvoltarea unui organism de la oul fecundat pn la starea de adult.

Sindactilie

Oligcfrenoogie

Sindrom genetic Strabism

Ontogenez

358

359

Teratologie

= tiina anomaliilor, monstruozitilor.

malformaiilor

Translocaie

aberaie eromozomial stru.-tural constnd din dislocarea unui cromozom sau a unui fragment de cromozom pe un alt cromozom. ovul fertilizat sau ou.

B I B L I O G R A F I E

Zigot

Alctuit din urmtoarele lucrri bibliografice : 1. * * * Dicionar medical. Ed. medical, Bucureti, 1970. 2. Geormneanu, M. Patologia prenatal. Ed. medical, Bucureti, 1972. 3. Geormneanu, M. Patologia indus prenatal. Ed. medical, Bucu reti, 1978. 4. Lafon, R. Vocabulaire de l'enfant. P.U.F., 1963. psyhopidagogie et de Ed. psychiatrie Albatros. de

5. Popescu-Neveanu, Paul. Dicionar de psihologie. reti, 1978.

Bucu

6. Popescu, O. Sindroame n pediatrie. Ed. medical, Bucureti, 1974. 7. Shleanu, V. i Stugren, B. Mica enciclopedie de biologie i medi cin. Ed. tiinific i enciclopedic, Bucureti, 1976.

1. Aita, A. J. Manifestri neurologice n bolile generale. Ed. medical, Bucureti, 1968. 1 a. Abraham, A. Le dessin d'une personne. Le test de Machover. Ed. D e l a c h a u x & N i e s t l Neuchatel, 1963. 2. Ajuriaguerra, J. Manuel de Psychiatrie de l'enfant. Paris, 1971. 2 a. Alessandrescu D. i colab. Factorii natali ai suferinei fetale, Congr. al V l l - l e a naional de obstetric, Bucureti, 1973, pag. 36. 3. Alexander, W. P. Echelle de performance pour la mesure de l'inteligence pratique. Centre de Psych. Applique, Paris, 1950. 4. Anastasiu, Gh., Constantinescu, VI. Contribuii la istoria nvmn tului special din Romnia, Ed. did. i ped., Bucureti, 1968. 4 a. D'Anthnaise, M., Salbreux, R. Prevalence de la dficience mentale profonde chez l'enfant. In : Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence. Nr. 12, 1979. 5. Anziu, D. Les mthodes projectives, P.U.F., 1960. 5 a. Arseni, C. Tratat de neurologie, Vol. I, Ed. medical, Bucureti, 1979. 6. Brbieri, N. F. Le dessin de Venfant. Son utilit pour le diagnostic en neuropsychiatrie infantile. Rev. Neuropsychiatrie infan tile, Nr. 34, 1962. 7. Baton P. Inadapts scolaires et l'enseignement spcial. U n i v . de Bruxelle, 1962. 8. Baudin, C, Dague, P., Diehl, F. Etude des rsultats an W.I.S.C. de cent garons dficients intellectuele. Rev. de P s y c h o l o g i e applique. Nr. 4, 1968. 9. Baumeister, A. A. Use of the W.I.S.C. with mental retardates. A re v i e w . Am. J. of ment, d e l , 69 (2), 1964. 10. Baumeister, A. Mental Retardation. Univ. of London Press LTD. 10 a. B e n d e r L. Un test visuo-moteur et son usage clinique. P.U.F., Paris, 1957. 11. Berksen, G., Mason, W. A. Stereotyped movements as mental defec tives. Am. J. of ment, def., 68, 4, 1964. 11 a. Berry, H. K. Fed. Proc. 1975, 34, 2 1342 139. l i b . Berlogea, O. coala i integrarea social a deficienilor. n : Psiho pedagogia special I.S.P., Bucureti, 1973. 1 1 c . Dieth, P. Le rendement scolaire et social d'une cole d'arrirs. In: Journ. de Psychol. 34, 1937.

361

A., Simon, Th. Mthodes nouvelles pour le diagnostic du niveau intellectuel des anormaux. Anne psychologique, t. XI., 1905. 13. Binet, A., Simon, Th. La mesure du dveloppement de l'intelligence chez les jeunes enfants. Paris, 1917. 14. Binet, A. Ideile moderne despre copii. Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1975. 15. Biscof, P. Mnch, med. Wochenschrift, 118, 1323, 1976. 16. Blanchard, I. Speach pattern and etiology in mental retardation Amer. J. of ment, def., 68, 5, 1964. 17. Bologa, V., Toth, W., Ciumgeanu, D. Gh. Creiniceanu pioner al dejectologiei moderne romneti. Contribuii la istoria nvmntului special din Romnia. Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1968. 18. Bologa, V. Istoria medicinii universale. Ed. medical, Bucureti, 1970. 19. Botez, J. M., Sen, Al., Dobrota, I. Elemente de neuropsihiatrie. Ed. tiinific, Bucureti, 1971. 20. Brnzei, P. Itinerar psihiatric. Ed. Junimea, Iai, 1975. 21. Brown, A. N. Mthodes et techniques en psychologie clinique. P.U.F., Paris, 1952. 22. Brunet-Lzine. Le dvelopment psychologique de la premire en fance. P.U.F., Paris, 1951. 23. Brunet-Lzine. Echelle de dveloppement psychomoteur de la pre mire enfance. Ed. Sei. et Psychotechn., Paris, 1955. 24. Bucur, S. i colab. Viaa medical. 1968, 17, p. 1185. 25. Bhler, Ch., Hetzer, H. Kteinkindertests. Leipzig, Barth, 1932. 26. Bhler, Ch., Hetzer, H. Kleinkindertests. Entwicklungstests v o n 1 bis 6 Lebensjahr. Mnchen, Bart, 1966. 27. Burder, M, i colab. Pediatrie. 1971, 1, p. 85. 28. Buseman, A. Psyhologies des dficiences intellectuelles. P.U.F., Paris, 1965. 28 a. Chazan, M. The incidence and nature of maladjustement among children in schools for the educationally subnormal. Im : Bri tish Journ. Educ. Psychol, 34, 1964. 28 b. Childs, B. Ann. Rev. Gent. 1975. 9, 6789. 29. Chiva, M. Dbiles normaux, dbiles pathologiques. Ed. D e l a c h a u x et Niestle, 1973. 30. Cmpeanu, L. Ardealul. Cluj. 1924. 31. Ciumgeanu, D., Paradi, L., Frts, A. Unele date n legtur cu uti lizarea WISC-ului n examinarea nivelului intelectual la copii i adolesceni cu tulburri neuropsihice. Conferina naional de psihiatrie, Cluj, 1971. 32. Claparde, Ed. Comment diagnostiquer les aptitudes chez les coliers. Paris, Flammarion, 1924. 33. Claparde, Ed. Psihologia copilului i pedagogia experimental. Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1975. 34. Coman, O i colab. Consideraii n legtur cu un caz de sindrom Apert. Pediatria, Bucureti, 1966, 6, p. 567. 35. Cordier, J. Contribution l'tude de V'epidemiologie de dbilit men tale. Bruxelles, 1963. 36. Corman, L. Le diagnostic de l'intelligence par la morphopsychologie. Presses Univ. de France, 1970.

12. Binet,

3G2

37..Cotte, S., Roux, C, Aureille A. Utilisation du dessin comme test psy chologique chez les enfants. Ed. du Comit de l'enfance dfi ciente. Marseille, 3-e d., 1951. 38. Crahay, S. Etude des corrlations existant entre les manifestations cliniques et les investigations psychiomtriques dans les squelles loignes des traumatismes crniens. Acta Psychiatrica Belgica, 70, 1970, p. 2. 39. Davidenkova, E. Bolile cromozomiale ale omului. Ed. medical, Bucureti, 19G6, p. 98. 40. Decroly i Buyse. La pratique des tests mentaux. Paris, Alcan, 1928. 41. D e l a y , J., Pichot, P., Perse, J. Mthodes psychomtrique en clinique. Tests mentaux et interprtation. Paris, Masson, 1966. 42. Dexter, L. A. Research on problmes of mental subnormality. A m e r . J. of ment, d e f i c , 64, 1960. 43. B o p c h i s , N., S z l i w o w s k i , H. B., K l e e s - D e l a n g e , M. Lsions crbrales minim ; Moyens d'investigations. A c t a Psychiatrica Belgica, vol. 70, 4, 1970. 44. Drgnescu, t., Drgnescu, M., Petrescu, Ar. Encefalite virotice umane. Ed. Academiei R.P.R., Bucureti, 1963. 45. Dugas, M., Gallet, J. P. Les facteurs peri et post nataux de la dbilite mentale. Rev. Prat., 1966, X V I , 17, 2333. 46. Dunean, G. C. Bolile metabolismului defecte metabolice nnscute. Ed. medical, Bucureti, 1966. 47. Edwards, J. H. i colab. A new trisomie syndrome. Lancet, 1960, I, pag. 787. ' 4 7 a . Encheseu C. Semnificaia i valoarea psihopedagogic a desemnului la oligofreni. n : Psiho-pedagogia special* I.S.P. Bucu reti, 1973. 48. .Ey, H. et col. Manuel de psychiatrie. Masson, Paris. 1970. 49. Fancomy, S. W. Manual de pediatrie. Ed. medical, Bucureti, 1965, ed. a 7-a. 50. Farka, M. Date experimentale n legtur cu defectele de vorbire la copii ntrziai mintali. P r o b l e m e de defectologie, vol. III. Ed didactic i pedagogic, Bucureti, 1963. 51. Feighin, M. Lexicon de simptome i sindroame. Ed. medical, Bucu reti, 1967. 52. Feldioreanu, T. i colab. Pediatrie. Bucureti, 1971, voi. 3, p. 273. 53. Forno, L. La technique des dessin de la maison, de l'arbre et du bonhomme comme moyen d'exploration de la personnalit Rev. Neuropsychiatrie infant., 52, 12, 1960. 54. Freedman, A. M., Kaplan. H. I. The child. N e w York Atheneum, 1972. 55. Geormneanu, M. Patologia prenatal. Ed. medical, Bucureti, 1972 56. Geormneanu, M. Patologia indus prenatal. Ed. medical, Bucu reti. 1978. 5 6 a . Gesell A. V'embriologie du comportement humain. P.U.F., Paris, 1952. 57. Goodenough, F. L'intelligence d'aprs le dessin (Le test du bon homme). P.U.F., Paris, 1957. 58. Goertzen, S. M. Speach and the mentally retarded child. Mental Re tardation. N e w York, Holt, Rinehart, Winston, 1961. 58 a. Golu, M., Dieu, A. Introducere n psihologie. Ed. tiinific, Bucu reti, 1972. 363

81. L a m o t e 59. Graborov, A. N. Ocerki po oligofrenopedagoghite Uciped ghiz Moskva, 1961. 59 a. Hanvik, L. J., The Goodenough test as a measure of inteligence in child psychiatrie patients. In : J. Clin. Psychol., 9, 1953. 60. Heiser, K. F. Mental dficiences. In : Handbook of Clinical Psycho logy, ed. B. B. Wblman, N e w York, McGraw-Hill, 1963. 61. Hercovici, P. Patologia perinatale. Ed. medical, Bucureti, 1?67. 61 a. Herzovi, F. Reanimarea nou-nscutului i sugarului. Ed. Dacia, Cluj, 1974, 20, 32. 62. Heuyer, G. Pour Ia psychiatrie infantile. Semhp, 22, 1969. 63. Holmes, A. The conservation of the child. Philadelphia, Lipincot, 1912. 64. Huffmann, S. Dur Systematik und tiologie der frhskindlchen Hiruschnden. Fortschritter der Neurologie-Psychiatrie Heft 6, 1963, pp. 281307. 65. Hurst, L. A. Hereditary disorders of childhood and adolescence. Med. P r o c , 1968, 14, p. 271. 66. Inhelder, B. Le diagnostic du raisonnement chez les dbiles mentaux. D e l a c h a u x et Niestle, Paris, 1963, p. 306. 67. Ionescu, A. G. Vade-mecum terapeutic. Ed. medical, Bucureti, 1971. 68. Jonckheere, P. Valeur et limites des tests mentaux dans les syndro mes psycho-organiques. Acta Psychiat. Belgica, 70, 2, 1970. 69. Kanner, L. A history of the care and study of the mentally retardet. Springfield Ch. Thomas, 1964. 69 a. Kirk, S. A., Johnson, G. O. Educating the Retarded Child, Cam bridge, 1951. 70. Kissane, M. J. Pathology of infancy and childhozd. The C. V. Mosby Comp., Saint Louis, 1967. 71. Klein, S. Kisrlet egy j tipusu intelligencia-teszt kialakitsra Akad. Kiad, Budapest, 1970. 72. Knrr, K. Verch. Dtsch., Gez. inn. ched., 64, 1958, pp. 5457. 73. Kohler, C. L. Jeunes dficients mentaux. Ch. Denost, Bruxelles, 1967. 74. Khler, C. I. Les dficiences intellectuelles chez l'enfant. P.U.F., Paris, 1953. 75. Kohler C. Les dficiences intellectuelles chez l'enfant. P.U.F., Paris, 1964. 76. Kok, C. Le test de l'arbre. Vitte, Paris, 1956. 77. Kreindler, A., Apostol, B. Neurologia infantil. Ed. medical, Bucu reti, 1965. 78. Kreindler, A. Neurologie, vol. I. Ed. Academiei R.S.R., Bucureti, 1971. 78 a. Kuhn, Th. Structura revoluiilor tiinifice. Ed. tiinific i enci clopedic, Bucureti, 1976. 78 b. Kulcsar, T., Inteligena colar de limit. Tez de doctorat, Cluj, 1974. 79. Mc.Kussick, V. A. Human genetics. Sec. Ed. Found, of med. S e n series, N e w Jersey, 1970. 79 a. Mc.Kussick, V. A. Mendelian inheritance in man : catalogs of autosomal dominant, autosomal recessive and X linked phenotypes. Johns Hopkins University Press, Baltimore and London, 1975. 80. Lafon, R. Vocabulaire de psychopdagogie et le psychiatrie de l'en 364 fant. P.U.F., Paris, 1963.

de Grignom, C. Chaturopathies : dfinition and clasification. Proc. of the S e c . Congr. of the Internat. Assoc. for Sci. Study of mental deficiency, Warsaw, 1971. 82. Lcmy, M., Royer, P., Frezai, J., Rey, J. Maladies hrditaires du mtabolisme chez l'enfant. Ed. M a s s o n Paris, 1968. 83. Lang, J. L. L'enfance inadapts. P.U.F., Paris, 1962. 84. Lpuan, I. i colab. Studiul morbiditii i al eficienei dispensarizrii bolilor psihice pe anul 1965. S u b redacia Institutului de Igien, Bucureti, 1968. 85. Lpuan, I. i colab. Studiul morbiditii i al eficienei dispensarizrii bolilor psihice pe anul 1968. Volum redactat de Acad. tiine medicale, Bucureti, 1969. 86. Lpuan I. i colab. Studiul dinamic al mbolnvirilor prin afeciuni psihice dispensarizate pe anul 1969. Volum redactat de Acad. tiine medicale, Bucureti, 1970. 87. Lpuan, I. i colab. Studiul longitudinal al mbolnvirilor prin boli psihice n Romnia n perioada 19652970. V o l u m redac. de Institutul de Igien, Bucureti, 1974. 88. Lzrescu, M. Lecii de psihiatrie. Curs lito, I. M. Timioara, 1973. 89. Lzrescu, S. i colab. Vademecum n neurologie. Ed. scrisul rom nesc, Craiova, 1974. 90. Ljeune, J., Turpin, R., Gauthier, M. Bull. Acad. Nat. Md., 1959, 143, p. 256. 91. I x s n y , I. Electroenzephalographie im Kindesalter. V e b . Verlag, Volk und Gesundheit, Berlin, 1962. 92. Lt v i n e , J. La critique du concept de dbilit mentale et les courants actuels. Rev. de Ped., VII, 7, 1971. 93. L t z i n e , I. Prima vrst. In : Psihologia copilului de M. Debesse. Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1970. 93 a. Lupea, I., Ursu, Gh., Roan, Lilly. Patologie perinatal, Ed. medi cal, Bucureti, 1978. 94. Lupu, I. i colab. Pediatria. Bucureti, 1969, 2, p. 549. 95. Luria, A. R. The mentally retard child. London, Pergamon Press, 1963. 96. Lutz, I. Psychiatrie infantile. Neufchtel, 1968. 97. Malpass, L. F. Motor skilles in mental deficiency. In : Handbook of mental deficiency, ed. N. R. Ellis, McGraw-Hill, N. Y., 1963. 98. Ivirculescu, I. i colab. Pediatria. Bucureti, 1963, 12, p. 253. 99. Mare, A. Neurologie infantil. Ed. medical, Bucureti, 1976. 100. Maximilian, C. Pediatria, Bucureti, 1968, 17, p. 154. 101. Maximilian, C, Marinescu, D. Sfaturi genetice. Ed. scrisul rom nesc, Craiova, 1978. 102. Meili, R. Manuel du diagnostic psychologique. P.U.F., Paris, 1964. 103. Michaux, L. Psychiatrie infantile, P.U.F., Paris. 1965. 104. Michaux, L. Encyclopdie medico-chirurgicale. Psychiatrie, Ed. Flammaroti, Paris, 1965. 105. Metchine, S., Lairy, G. C. Onde crbrales et niveau mental. In : Enfance, 45, 1960. 106. Milcu, t., Maximilian, C. Genetica uman. Ed. tiinific, Bucureti, 1966. 107. Milcu, t. Endocrinologie clinic, Ed. medical. Bucureti, 1967. 365 108. Milcu, t. i colab. Endocrinopatiile genetice. Ed. Academiei R.S.R., Bucureti, 1968.

R. Rvaluations dans l'approche psychopathologique des d ficients intellectuels. Confort, psychiatr., 10, 1973. 110. Montessori, M. Descoperirea copilului. Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1977. 111. Moor, L. Monographies de psychologie mdicale applique la neuropsychiatrie infantile. Paris, 1962. 112. Moor, L. Comment pratiquer l'examen psychometrique du. debile mental pour apprcier les possibilits de reducation. Rev. Neuropsychiat. Infant., 12, 1962. 113. Moskovitz, M. J., Orgel, A. R. General Psychology. Houghitou Mifflin Comp., Boston, 1969. 114. Oancea, C, Christodorescu, D. Oligofreniile in psihiatrie, (sub. red. V. Predescu). Ed. medical, Bucureti, 1976. 114 a. Ochs, E. Changes in Goodenough drawings associated toith changes in social adjustment. In : J. Clin. Psychol, 6, 1950. 115. O'Connor, N., Hermelin, B. Speech an thought in severe subnormality. P e r g a m o n Press, Oxford, 1963. 116. Opitz, E., Schneider, M. Ergebn. Physiol., 46, 1950, p. 1202G0. 117. Ornstein, R. E. The Psychology of concionsness. W. H. Freeman and Comp., S a n Francisco, 1972. 118. Ozeretski, N. Echelle mtrique du dveloppement de la motricit chez l'enfant et l'adolescent. Hygiene Ment., 1963. 119. Pantova, I. S. Cercetarea cariotipului. Bolile cromozomiale umane Ed. medical, Bucureti, 1966. 120. Punescu, C. Handicapul intelectual i integrarea colar. Rev. de pedagogie, 12, 1970. 120 a. Punescu, C. Recuperarea colar n perspectiva pedagogiei prospective. n : Psiho-pedagogia special, I.S.P. Bucureti, 1973. 121. Punescu, C. Deficiena mintolo i procesul nvrii. Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1976. 121 a. Punescu, C. Intelectul de limit sau omul unidimensional. n : Psihopedagogia special, I.S.P., Bucureti, 1973. 122. Pavel, O. Curs de neurologie infantil. I.M.F. Cluj, 1973. 123. Perron, R. .Attitudes et ides face aux dficiences mentales. Les d bilits mentales. A. Clin. Paris, 1969. 124. Petrescu, C. Pediatria, Bucureti, 1967, 2, p. 181. 125. Petrescu, C. i colab. Pediatrie, Bucureti, 1971, 155, p. 385. 126. Pevzner, M. S. Deti oligofreni. Izd. A P N , R.S.F.S.R., M o s k w a . 1959. 127. Pevzner, M. S. Oligophrenia. N e w York, Joseph. Wathers, 1961. 127 a. Piaget, J. Psihologia inteligenei, Ed. tiinific, Bucureti, 1965. 128. Pichot, R. Les tests mentaux en Psychiatrie, Paris, 1949. 129. Pichot, R. Les tests mentaux, P.U.F. Paris, 1965. 130. Picq, L., Vayer, P. Education psycho-motrice et arriration mentale. Doin, Edit. Paris, 1972. 131. Pinel, Ph. Trait mdico-philosophique sur l'alination mentale. Pa ris, Brosson, 1809. 132. Popescu, O. Sindroame n pediatrie. Ed. medical, Bucureti, 1974. 133. Predescu, V. i colab. Psihiatrie, Ed. medical, Bucureti, 1976. 133 a. Pufanu, C. Implicaii psiho-pedagogice in modernizarea nvmntului special. n : Psiho-pedagogie special, I.S.P., Bucureti, 1973.

109. Miss,

134. Quesne,

366

R. Notion du schema corporel et intrt dans une leon de reducation psycho-motrice. Rev. Neuropsychiat. Infantil, 17, 45, 1969. 135. Radu, Gh., Stoiciu, E. M. Unele particulariti ale nvmntului pentru debili mintali. Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1976. 136. Raicu, P. Genetica, Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1964. 137. Rey, A. L'examen clinique en psychologie. P.U.F., Paris, 1958. 138. Rey, A. Les troubles de la mmoire et leur examen psychomtrique. Ed. Dessart, 1966. 139. Rgnier, Cl. i colab. Arch. Franc. Pd. 1971, 3, p. 339. 140. Ribadeau-Dumay, J. L. Presse Med., 1969, 55, p. 2085., 141. Ribault, C. Le dessin de la maison chez l'enfant. Rev. Neuropsychia trie infantil, nr. 12, 1965. 142. Richer, S. Procesul de interpretare fa de prini a datelor clinice n psihiatria infantil. Laval med., 1976, 38, 1. 143. Robinson, H. B., Robinson, N. M. The mentally rettarded child. N e w York, Mc. Graw-HilI, 1965. 144. Rosenthal, D. Parent-child relationships and psychopathological disorder in the child. Wrch. gen. Psychiatry, 1975, 32, pp. 466476. 145. Roea, Al. Msurarea inteligenei i debilitatea mintal. Ed. Cartea romneasc, Cluj, 1930. 146. Roea, Al. Metodologie i tehnici experimentale n psihologie. Ed. tiinific, Bucureti, 1971. 147. Roea, Al. i colab. Valoarea i limita testelor psihologice. Rev. de psihologie nr. 1, 1971. 148. Roea, Al. i colab. Psihologie general. Ediia a Il-a, Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1975. 149. Roea, Mariana. Specificul deficienelor psihice ntre copiii ntrziai mintali i cei normali. Ed. didactic i pedagogic. Bucureti, 1965. 150. Roea, Mariana. Psihologia deficienilor mintali. Ed. didactic i pe dagogic, Bucureti, 1967. 151. Roea, M. .a. Unele aspecte pedagogice legate de particularitile activitii de analiz i sintez la copii ntrziai mintali. Rev de pedagogie, 3, 1955. 152. Roea, M. Date n legtur cu dezvoltarea fidelitii memoriei la copiii normali i nttrziafi mintali. Studia Universitatis Babe-Boiyai, seria III, 1, 1959. 153. Roea, M., lonescu, Gh. Aspecte ale personalitii clinice evideniate prin tehnici proiective. Conferina naional de psihologie, 1966. 154. Ruse, Gh. i colab. Pediatria, Bucureti, 1969, 4, p. 354. 155. Rusescu, A., Popescu, N. Viafa medical, 1957, VI, 3, p. 193201. 156. Rusescu, A. Pediatria. Vol. I i II Ed. medical, Bucureti, 1965. 156 a. Rusu, O., Popa, M., Taulescu, Gh. Influena fototempiei asupra bilirubinei la nou-nscut. Ed. medical, Bucureti, 1974, pag. 198. 156 a. Salbreux, R., .a. Typologie et prevalence des handicaps svres et 367 multiples dans une population d'enfants. In : N e u r o p s y c h i a trie de l'enfance et de l'adolescence, Nr. 12, 1979.

157. Sareson, S. B., Doris, I. Psychological problems in mental deficiency. N e w York, Fowrth Ed., 1969. 158. Schachter, M., Cotte, S. Les divers tests de dessin, leur place dans la psychologie normale et pathologique de l'enfant. Sauvergarde de l'enfance, sep.oct., 1953. 159. chiopu, Ursula. Psihologia copilului. Ediia a II-a, Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1967. 160. chiopu, Ursula. Introducere n psihodiagnostic, Bucureti, 1970. 161. Semelaigne, R. Les pionnires de la psychiatrie franoise, avant et aprs Pinel. Baillire et fis., Paris, 1930. 162. Sen, A. Educaie i terapie. Ed. didactic si pedagogic, Bucureti, 1978. 163. Simoes, M. Le W.I.S.C. indice de la relation au monde. Interprta tion de la diffrence des Q.I. aux deux chelles. Rev. Neuropsychiat. infant., 3, 1970. 164. Simon, J. Remarques propos d'un essai de rtablonnage du test de Kohs. Rev. Psychol. appl. 15, 3, 1965. 165. Sivadon, P., Gantheret, F. Rducation corporelle des fonctions men tales. Ed. Soc. Franaises, Paris, 1965. 166. Spradlin, J. E. Language and communication of mental defectivei. Handbook of mental deficiency, ed. N.R. Ellis, Me. Graw-Hill, N e w York, 1969. 167. Stern, E. Die Testz in der Klinischen Psychologie, 2.BD, Zrich, Raseher, 1954. 168. Stern, W. Die inteligenz def Kinder und Jugendlichen und die Me thoden ihrer Untersuchung. Leipzig, Barth, 1928. 169. Stoenescu, A. Terminologie i clasificare privind deficiena mintal. Rev. de Psychologie 15, 1, Bucureti, 1973. 170. Stolte, H. Mschr. Kinderkeid, 99, 1954, pp. 157159. 171. Stssel, St. Examinarea neuropsihiatric a copilului. Curs I.M.F., Ti mioara, 1971. 172. Strom, R. D. Psychology for the classroom. Prentice Hali. Inc. New-Jersey, 1969. 173. Szakcs, F. Klinikai prbk. Z. Sorozat, Budapest, 1970. 174. ofletea, A. Neurologia clinic. Ed. medical, Bucureti, 1968. 175. tefan, Margareta. Intelectul de limit. Tez doctorat, I.M.F., Bucu reti, 1971. 176. Tabary, S. C, La Rosa, M. Dficiences isoles l'cholle verbale du WISC. Leur volution dans le temps. Rev. Neuropsych. inf., 16, 3, 1968. 176 a. Tredgold, A. F., Mental Deficiency, Baltimore, 1908. 177. Tucicov-Bogdan, Ana. Psihologia general i psihologia social. Vol. I i II. Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1973. 178. Tudose, Olimpia. Biologie genetic. Curs lito, I. M. Timioara, 1978. 179. Ureche, C. I., Mihalescu, S. Tratat de patologie neuromintal. Lapage, Cluj, 1929. 180. Vidailhet, M., Grignon, S. Medicine et Hygiene, 1971, nr. 281, p. 579. 181. Vigotski, L. Opere psihologice alese. Vol. I i II, Ed. didactic i pe dagogic, Bucureti, 1971. 182. Vincent, R. Cunoaterea copilului. Ed. didactic i pedagogic, Bucu reti, 1972.' 183. Wechsler, D. Echelle d'intelligence de Wechsler pour enfants. Paris, Centre de Psychol. Applique, 1957. 368

184. Welner,

B. I. Psychopathology in Adolescence. Arch. gn. Psychi atry, 33, 1976, pp. 187193. 185. Wett a George and Wells, Goodrich, D. A synopsis of contemporany psychiatry. The C. V. Mosby Comp. S a i n t Louis, 1969. 186. Wildlocher, D., Haag, M. La tehntque d'interprtation au aesstn libre pour l'tude de la personnalit de l'enfant. Rv. Neuropsychiat. infant., 12, 1965. 187. Wilson. W. Social psychology and mental retardation. Internat, rev. of res. ment, retard., 4, 1970. 188. Zazzo, R. Manuel pour l'examen psychologique de l'enfant. Delachau.x et Niestl, cd. Neuchtel, Paris, 1960. 18;. Zazzo, R. La pratique des tests dans l'examen des dbiles mentaux. Les enfants et les adolescents inadapts. Cahier de Pdag moderne, Paris, 1966. 190. Zazzo, R., Gilly, M. Nouvelle chelle mtrique de l'inteligence. A. Colin, Paris, vol. 2, 1966. I'M. Zazzo, R. Evoluia copilului de la doi la ase ani. In : Psihologia copilului de la natere la adolescen, sub red. Debesse M. 1 Ed. didactic i pedagogic, Bucureti, 1970. l'.fJ. Zazzo, R., Les dbiles mentaux. Esprit, numro Spcial, 1965. l!)8. Zazzo, R, Pour une dfinition integrative de la dbilit mentale: dlerminents biologiques critres sociaun. En Medico Internat. Congress M. 153, 1907. 194. Zazzo, R. Une recherche d'quipe sur le. dbilit mentale. Enfance, M 4, 5, 1960. 197). Zazzo, R. Les dbilits mentales. A. Colin, Paris, 19G9. ivi(>. Zftrg, B., Erdlyi, R. Fenomenul de constan a percepiei la copiii oligofreni. Probleme de defectologie. Ed. didactic i peda gogic, Bucureti, 1961. i'.i". * * * La Ligue Internationale des Associations d'Aide aux Handi caps mentaux. B r u x e l l e s , Haejez, 1972. 1H8 " * * Psychopathological disorder in childhood. Graf for the advan cement of Psychiatry. Jason Aronson, N e w York, 1974.

Testul Dearborne, 130, 131, 147 Testul Denver D e v e l o p m e n t Sereening, 130 Testul Goodenough, 130, 147 Testul GPT, 239 Testul GOT, 239 Testul de memorie vizual, 130 Testul Ozeretzki, 130 Testul Piaget-HeadAjuriaguerra, 130 Testul Scholl, 70 Tirozinoz, boal, 203 Tonus de aciune, 108 Tonus postural, 108 Tonus repaus, 107 Travaliul, 254 Traumatisme obsttricale, 252, 254 Tratamentul bolii hemolitice a nou-nscutului, 309 Tratamentul toxoplasmozei, 311 Tredgold, A. F., 23, 138 Trenaunay, sindrom, 222, 263 Triptofanemia, boal, 201 Trisomia, 13, 217 Trisomia, 18, 217 Trifon, E., 71 Triton, L., 71 Tulburri instrumentale, 283 Tulburri limbaj, 196, 285 Turner, sindrom, 219 Turpin, 216

Ulrich, O., 255 Urin cu miros de sirop de arar, boal, 201, 2(?1 Vasilescu, manevra, 107 Vermeylen, 176, 187 Victor, 36 Vgotski, L. S., 45, 48 Vincet, R., 61 Vrsta, 92 Vrsta cronologic, 67 Vrsta maturizrii, 67 Vrsta mintal, 67 Vrsta real, 69 Vrsta standard, 80 Vitaminele, 316 Vorbirea 121

C U P R I N S

Cuvnt nainte G h i d o r i e n t a t i v de la s i m p t o m la boal Probleme generale 1.1. I n t r o d u c e r e 1.2. D e l i m i t a r e a p r o b l e m e i . D e f i n i i i . C l a s i f i c r i . T e r minologie. F r e c v e n 1.3. E v o l u i a g n d i r i i i a t i t u d i n i l o r f a d e d e f i c i e n ii m i n t a l i n d e c u r s u l i s t o r i e i . T e n d i n e c o n t e m porane 1.4. N a t u r a d e f i c i e n e i m i n t a l e Depistarea i examinarea deficientului mintal 2.1. D e p i s t a r e a c o p i l u l u i deficient m i n t a l . S t r a t e g i i i tactici 2.2. E x a m i n a r e a c o p i l u l u i d e f i c i e n t m i n t a l . . . . 2.3. E x a m i n a r e a p s i h o l o g i c 2.4. I n v e s t i g a i i l e p a r a c l i n i c e D e s c r i e r e a formelor c l i n i c e 3.1. I n t e l e c t u l d e l i m i t 3.2. D e f i c i e n a m i n t a l d e g r a d u l I . D e b i l i t a t e a m i n tal 3.3. D e f i c i e n a m i n t a l d e g r a d u l I I . I m b e c i l i t a t e a . . 3.4. D e f i c i e n a m i n t a l de g r a d u l I I I . I d i o i a . . . . D e l i m i t r i e t i o p a t o g e n i c e ale d e f i c i e n e i m i n t a l e 4 . 1 . D . M . d e t e r m i n a t e n p e r i o a d a p r e n a t a l . 4.2. D . M . d e t e r m i n a t e n p e r i o a d a p e r i n a t a l . 4.3. D . M . d e t e r m i n a t e n p e r i o a d a p o s t n a t a l . . . . . . .

5 9

18 20

Walion, H, 89, 18 Watson-Lawrey, 102 Wecksler, 133, 189 Westphal-Strmpell, 111 Wiedeman-Beckwith, sin/lrom, 231 Wilbur, H. B 38 Willy, 258 Wilson, boal, 213 VVISC Scale inteligen-e for children, 133, 147 Zazzo, R., 44

31 44

54 90 123 158

168 176 188 194

198 237 239 379

E t i o p a t o g e n i a deficienei m i n t a l e 5.1. I n t r o d u c e r e 5.2. F a c t o r i etiologici. C l a s i f i c a r e . . . 242 243 C O N T E N T S

Substratul a n a t o m o - p a t o l o g i c raportat la f o r m e l e e t i o p a t o g e n i c e ale deficienei m i n t a l e 6.1. M o d i f i c r i a n a t o m o - p a t o l o g i c e n f o r m e l e e t i o p a t o g e n i c e s u r v e n i t e n p e r i o a d a p r e n a t a l . . . 6.2. M o d i f i c r i a n a t o m o - p a t o l o g i c e n f o r m e l e e t i o p a t o g e n i c e s u r v e n i t e n p e r i o a d a p e r i n a t a l . . . 6.3. M o d i f i c r i l e a n a t o m o - p a t o l o g i c e n f o r m e l e e t i o p a t o g e n i c e s u r v e n i t e n p e r i o a d a p o s t n a t a l . . 263 272 273 Preface Orientative guide from s y m p t o m to disease General problems 1.1. I n t r o d u c t i o n . D e l i m i t a t i o n of t h e p r o b l e m . . . 1.2. D e f i n i t i o n s . C l a s s i f i c a t i o n s . T e r m i n o l o g y . Fre quency 1.3. H i s t o r i c a l s u r v e y o f t h i n k i n g a n d a t t i t u d e s t o wards mental deficiency. Contemporary ten dencies 1.4. T h e n a t u r e o f m e n t a l d e f i c i e n c y R e c o g n i t i o n a n d e x a m i n a t i o n o f t h e m e n t a l l y deficient 2.1. R e c o g n i t i o n o f t h e m e n t a l l y d e f i c i e n t c h i l d . S t r a tegies a n d w a y s 2.2. E x a m i n a t i o n of t h e m e n t a l l y d e f i c i e n t c h i l d . . 2.3-. P s y c h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n 2.4. P a r a o l i n i c i n v e s t i g a t i o n s T h e d e s c r i p t i o n o f t h e clinical forms 3.1. L i m i n a r y i n t e l l e c t 3.2. M e n t a l d e f i c i e n c y o f t h e 1 grade. Mental debility 3.3. M e n t a l d e f i c i e n c y of t h e 2 g r a d e . I m b e c i l i t y . . 3.4. M e n t a l d e f i c i e n c y of t h e 3 grade. Idiocy . . . E t i o p a t h o g e n i c d e l i m i t a t i o n s o f t h e m e n t a l l y deficient 4.1. M e n t a l life deficiency determined in the antenatal 198 381 168 176 188 194 54 90 123 158 18 20 5 9

Diagnostic. Stabilirea gradului i a cauzelor deficienei m i n t a l e . D e l i m i t a r e a fa de alte afeciuni 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. Imperativele diagnosticului de deficien m i n t a l Identificarea deficienei m i n t a l e S t a b i l i r e a d i a g n o s t i c u l u i de d e f i c i e n m i n t a l . C e r c e t a r e a c a u z e l o r de d e f i c i e n m i n t a l . . Diferenierea deficienei m i n t a l e de alte m a n i festri patologice 276 278 279 279 280

Aprecierea prognostic i a p e r s p e c t i v e i inserrii s o c i a l e a deficientului m i n t a l 8.1. F a c t o r i i d e c i z i o n a l i n f o r m u l a r e a p r o g n o s t i c u l u i 291 8.2. F o r m u l a r e a p r o g n o s t i c u l u i 292 P r e v e n i r e a i terapia m e d i c o - p s i h o - p e d a g o g i c i social a deficienei m i n t a l e 9.1. P r e v e n i r e a d e f i c i e n e i m i n t a l e 9.2. T e r a p i a d e f i c i e n e i m i n t a l e 9.3. C o p i l u l d e f i c i e n t m i n t a l i f a m i l i a . P s i h o t e r a p i a familiei 9.4. C o p i l u l d e f i c i e n t m i n t a l i c o a l a 9.5. D e f i c i e n t u l m i n t a l i i n t e g r a r e a s o c i o - p r o f e s i o nal 9.6. A s p e c t e m e d i c o - l e g a l e a l e d e f i c i e n e i m i n t a l e . . Deficientul mintal n societatea contemporan. Orientri i p e r s p e c t i v e . Glosar Bibliografie Indice alfabetic 380 . . . . . 349 353 361 370 300 315 320 328 336 347

31 44