Examenul (interviul) clinic: istoricul psihiatric i starea mintal (dup Kaplan & Sadock- Manual de bu unar de psihiatrie clinic-

sublinierile !mi apar"in):

#$ #ntroducere %eneral dia%nosticul$ )ia%nosticul orientea tratamentul i a(ut la predic"ia (pro%nosticul) evolu"iei viitoare a pacientului$ *$ )ia%nosticele psihiatrice se ba ea pe 'enomenolo%ia descriptiv: semne+ simptome+ evolu"ie clinic$ ,$ Examinarea psihiatric are - pr"i: (.) istoricul+ care descrie evolu"ia bolilor pre ente i trecute i care 'urni ea in'orma"ii despre 'amilie i alte in'orma"ii personale+ dup schema: a$ #denti'icare b$ &cu a principal - debut - 'actori precipitan"i d$ *oli antecedente: psihice+ medicale+ 'amiliale e$ #storicul personal (anamne a) : - prenatal i perinatal - copilria mic (p/n la 0 ani) - copilria medie (!ntre 0 ani i .. ani) - s'/ritul copilriei (pubertate p/n la adolescen") - via"a adult: - istoric ocupa"ional - istoric marital i rela"ional - istoric militar - istoric educa"ional - reli%ie - activitatea sexual - situa"ia locativ curent - istoric le%al (contacte cu le%ea+ or%ane de ordine public) '$ #storic sexual 1i (-) examenul strii mintale+ care constituie evaluarea 'ormal a %/ndirii+ dispo i"iei i comportamentului curent al pacientului+ dup schema: a$ descriere %eneral: - pre entare (aspect) - comportament i activitate psihomotorie mani'est - atitudine c$ #storicul bolii pre ente: &$ Scopul interviului dia%nostic este cule%erea in'orma"iilor care !l vor a(uta pe examinator s 'ormule e

b$ expresia emo"ional:

- dispo i"ie - a'ect - adecvarea a'ectelor

c$ vorbire d$ %/ndire i percep"ie: e$ sensorium: - procesele de %/ndire - con"inutul %/ndirii - contien" - orientare i memorie - aten"ie i concentrare - citit i scris - abilit"i vi uo-spa"iale - %/ndire abstract ##$ #storicul psihiatric

&$ #denti'icarea: .$ 2ntotdeauna v/rsta i sexul -$ &tunci c/nd este ca ul- ocupa"ia+ ori%inea etnic+ statusul marital+ reli%ia$ *$ Motivul internrii: motivele spitali rii sau consulta"iei psihiatrice+ cu cuvintele bolnavului ,$ #storicul bolii pre ente: .$ c/nd i cum a !nceput episodul pre ent -$ cum au pro%resat simptomele !n timp 0$ tratamente urmate p/n !n pre ent: a$ medicamentoase: medicamentele+ do ele+ rspunsul+ e'ecte secundare+ complian" b$ alte terapii: tipuri+ 'recven"+ bene'iciul perceput 3$ u ul curent de dro%uri i alcool$ )$ &ntecedente psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior): .- lista cronolo%ica a tuturor episoadelor i simptomelor anterioare (tratate sau nu)+ !ncep/nd cu cele mai vechi i !naint/nd ctre cele mai recente -- descrierea simptomelor 0- 'actorii precipitan"i+ dac exist 3- tratamente anterioare i rspunsul la ele 4- spitali ri psihiatrice: perioada+ durata+ motivele spitali rii+ tratamente i rspunsuri+ indica"iile la externare+ terapia ulterioar+ complian"a$

E$ &ntecedente medicale personale (istoricul medical): .$ condi"ii i tratamente medicale curente -$ boli i tratamente ma(ore anterioare 0$ spitali ri medicale 3$ antecedente chirur%icale 5$ #storicul 'amilial: .$ membrii 'amiliei: v/rst+ sex -$ membrii ai 'amiliei cu tulburri sau simptome psihiatrice- istoricul terapeutic 6$ #storicul personal$ Scopurile istoricului personal sunt (.) de a descrie evenimentele semni'icative de pe parcursul vie"ii pacientului- !n special acelea care cau ea sau exacerbea simptomele psihice i (-) de a eviden"ia modi'icrile capacit"ii 'unc"ionale de pe parcursul timpului+ dup schema: .$ natere i copilrie: u ul de dro%uri de ctre mam+ complica"ii perinatale+ temperament+ mers+ vorbit -$ copilrie: controlul s'incterian+ toleran"a 'a" de separare+ prietenii+ colari are+ activit"i extracolare 0$ adolescen"a: debutul pubert"ii+ rela"iile cu cei de aceeai v/rst+ !mt/lniri i activitate sexual 3$ v/rsta adult: cstorie i alte rela"ii sentimentale+ istoric sexual+ istoric de munc+ istoric militar+ u de dro%uri i alcool+ deten"ii+ interese$ &desea este util ca pacientul s-i descrie activit"ile dintr-o i obinuit$ (7) ###$ Examenul strii mintale (ESM)- este analo%ul examinrii strii somatice8 constituie o schem 'ormal+ sistematic+ de consemnare a constatrilor le%ate de %/ndirea+ sim"irea i comportamentul bolnavului$ 9beserva"iile sunt obiective i nein'eren"iale (ceea ce vede"i i au i"i+ nu ceea ce crede"i c se petrece !n spatele acestora7) &$ :re entare$ 2mbrcminte i i%ien+ atitudine i comportament+ semne somatice (ex$: tremor+ ataxie a mersului)+ trebuie acordat aten"ie deosebit (7) anormalit"ilor i excentricit"ilor *$ ;orbire: producerea 'i ic a vorbirii+ nu con"inutul (7)$ ;olum+ vite + articulare+ vocabular ,$ Expresia emo"ional: .$ subiectiv- descrierea de ctre pacient a strii sale emo"ionale interne (ex$: <M simt trist=) -$ obiectiv- emo"iile comunicate prin expresia 'acial+ postura corpului i tonul vocii 0$ <a'ectul= se 'olosete 'recvent pentru a descrie urmtoarele: componenta obiectiv+ observat a emo"iei variabilitatea emo"iei odat cu schimbarea %ndurilor (d%$di'$ cu a'ect+ dispo i"ia descrie tonul emo"ional predominant+ de 'ond)

)$ 6/ndire i percep"ie .$ 'orma %/ndirii- modul !n care ideile se lea% !ntre ele$ Sunt lo%ice i orientate ctre un scop> )ac nu+ este posibil ca persoana s aib o tulburare a 'ormei %/ndirii+ o <tulburare 'ormal a %/ndirii= -$ con"inutul %/ndirii$ &normalit"ile includ: deliruei- credin"e 'ixe+ 'alse+ care nu sunt !mprtite de al"ii idei de re'erin"- evenimente sau !nt/mplri obinuite+ de 'iecare i+ care au o semni'ica"ie personal unic (ex$: un trector care !i su'l nasul semni'ic pericol iminent) obsesii- %/nduri nedorite+ intru ive (care deran(ea )+ adesea de natur neplcut (ex: %/nduri despre activitate sexual de %usttoare+ despre comportarea !n moduri nepotrivite din punct de vedere social) i despre care se consider+ de re%ul+ c sunt dincolo de capacitatea pacientului de a se controla (e%o-distonice) preocupri- %/nduri predominante i recurente+ care nu sunt considerate simptomatice sau nedorite (e%o-sintonice) iner"ia %/ndurilor- %/nduri care sunt implantate de ctre 'or"e externe 'urtul (extra%erea) %/ndurilor- %/ndurile sunt !ndeprtate din mintea persoanei de ctre al"ii 0$ :ercep"ia: halucina"ii- percep"ii sen oriale %enerate !n interiorul S?, i care nu sunt declanate de stimuli externi$ @alucina"iile pot s se mani'este !n orice modalitate sen orial+ iar modalitatea nu are semni'ica"ie dia%nostic (7) ilu ii- percep"ii sen oriale declanate de un stimul extern care este prelucrat sau interpretat !n mod %reit (7) E$ Sensorium- include evaluarea c/torva 'unc"ii co%nitive care descriu inte%ritatea %eneral a sist$ ?ervos+ 'iecare 'unc"ie re'erindu-se la o re%iune di'erit a creierului$ &normalit"ile sensoriumului se !nt/lnesc !n delirium i !n demen"mi tre esc suspiciunea unei cau e subiacente medicale sau le%ate de dro%uri a simptomelor$ Aeste speci'ice 'unc"iilor co%nitive: .$ &lert (ve%he)- observa"i %radul de pre en" !n mediu al apcientului i modi'icrile nivelului de activare -$ 9rientare$ <1ti"i unde v a'la"i> ,e este cldirea aceasta> 2n ce ora suntem> ,ine sunt eu> )e ce am aceast discu"ie cu dumneavoastr> 2n ce dat suntem a i> Buna+ anul+ anotimpul> 2n ce perioad a ilei ne a'lm> Este diminea" sau sear>

0$ ,oncentrare:=Spune"i pe litere cuv/ntul scaun. &cum spune"i-l pe litere de la coad la cap$ ?umra"i de la .CC !napoi din apte !n apte$ Spune"i lunile anului de la decembrie !napoi=$ 3$ Memorie: a$ imdiat: <Depeta"i dup mine numerele urmtoare: E+0+.+F+G= b$ recent: <; ro% s "ine"i minte urmtoarele trei lucruri: c/ine pekine + creion ro"u i 'ri%ider$ )up c/teva minute+ am s v ro% s le repeta"i==,e a"i m/ncat ieri sear> ,e a"i m/ncat a i diminea">= b$ pe termen lun%: <Ba ce adres a"i locuit atunci c/nd era"i la coala elementar> ,um !l chema pe !nv"torul pe care l-a"i avut !n clasa a patra>= #ndica"ii: )ac ve"i !ntreba despre lucruri hiper-!nv"ate+ cum ar 'i date ale naterii sau numere de tele'on ori seria buletinului+ nu ve"i testa cu acurate"e memoria pe termen lun%$ 4$ ,alcul mintal: <)ac o p/ine cost$$$$lei i plti"i cu o h/rtie de$$$lei (bancnot sau moned imediat superioar)+ c/t trebuie s primi"i rest> ,/t 'ac .H i cu .0> ,/t 'ac -0 'r .4>= G$ 5ondul de cunotin"e: <,are este capitala Dom/niei> ,are este capitala 5ran"ei> )ar a &mericii (a SI&)> ,are au 'ost ultimii patru preedin"i ai Dom/niei> ,ine este primministru !n Dom/nia> ,ine este preedintele SI&> ,e mai e pe la tiri ilele astea>= (2ntrebrile trebuie 'ormulate "in/nd seama de v/rsta+ nivelul educa"ional i interesele pacientului)$ E$ Judecata abstract: <,are este asemnarea dintre un mr i o portocal> ,e vor s spun oamenii atunci c/nd ic: S nu dai vrabia din m/n pe cioara de pe %ard> &m s v spun 0 cuvinte8 care dintre ele nu se potrivete cu celelalte: piatr+ copac+ pasre>= F$ ,ritica bolii- capacitatea de a-i recunoate i !n"ele%e propriile simptome H$ Judecata- capacitatea de a lua hotr/ri bune !n le%tur cu sine+ de a se comporta !n moduri acceptate social i de a coopera la tratament$ #;$ ;$ ;#$ Examenul medical i neurolo%ic (se adresea medicului psihiatru) Aehnici de examinare psihiatric (se adresea medicului psihiatru sau psiholo%ului clinician) Situa"ii de intervievare speciale (se adresea numai medicului psihiatru sau psiholo%ului clinician)

#nterviul clinic este 'oarte cunoscut sub denumirea <interviul Kaplan= i este 'olosit de ctre psihiatrii i psiholo%ii clinicieni (i !n %eneral de to"i psiholo%ii) pentru a identi'ica <problema pacientului (dac ea exist) i de a-l !ndruma ctre un consult inter-disciplinar$