1.2.

16

Sarcina normal. Necesitile nutriionale

~_ - *
ale femeii gravide
Xavier Deffieux

kVi. jm_'i_Liii IH.-II*IU |_. _ i J i r = Ji< i v i C N _Or" r _ o l . q l - _ . l MPp.-n_' .l C i n c r o l n i j i l r r i O K m r r

ctemlor Francezi)
|l|IllSl|^

I. Obiectivele primei consultaii

- c o n f i r m a r e a strii s a r c i n i i ; p r e c i z a r e a d e b u t u l u i s a r c i n i i i a t e r m e n u l u i t e o r e t i c ;
- e v a l u a r e a f a c t o r i l o r d e r i s c - vrsta, t a l i a , g r e u t a t e a , c o n t e x t u l s o c i o - e c o n o m i c , a n t e c e d e n t e l e medicale,
o b s t e t r i c a l e i g i n e c o l o g i c e , a n t e c e d e n t e l e f a m i l i a l e e r e d i t a r e , t u t u n , a l c o o l , d r o g u r i ;
- d e c l a r a r e a legal a s a r c i n i i p e u n f o r m u l a r c a r e indic i d a t a nceperii a c e s t e i a ;
- prescrierea e x a m e n e l o r biologice obligatorii;
- i n f o r m a r e a p a c i e n t e i a s u p r a depistrii t r i s o m i e i 2 1 ;
- recomandri p e n t r u i g i e n a s a r c i n i i ;
- stabilirea u n u i p l a n de m o n i t o r i z a r e adaptat c o n t e x t u l u i clinic.

II. Care sunt semnele clinice sugestive pentru diagnosticul de sarcin?

- s e m n e s i m p a t i c e d e sarcin, i n c o n s t a n t e : creterea t e n s i u n i i snilor (+++), greuri m a t i n a l e , vrsturi o c a
z i o n a l e , p o l a k i u r i a , creterea v o l u m u l u i snilor c u b o m b a r e a a r e o l e i i creterea g l a n d e l o r s e b a c e e ( t u b e r
culii l u i M o n t g o m e r y ) ;
- l a e x a m e n u l c u s p e c u l u l : c o l v i o l a c e u , g l e r a cervical absent;
- l a tueu v a g i n a l : creterea v o l u m u l u i u t e r u l u i , c u u m p l e r e a f u n d u r i l o r d e sac v a g i n a l e ; u t e r m o a l e , m a i ac
centuat la nivelul istmului;
- auscultaia btilor i n i m i i ftului l a d e t e c t o r u l u l t r a s o n i c , ncepnd d i n l u n a a 3 - a ( m a i puin l a g r a v i d e l e o b e z e ) .

I n s c h i m b , n p r i m u l t r i m e s t r u :
- l u a r e a n g r e u t a t e e s t e absent s a u minim;
- nlimea u t e r u l u i n u e s t e msurabil l a p a l p a r e a abdominal;
- btile i n i m i i ftului n u s u n t a u z i b i l e c u s t e t o s c o p u l l u i P i n a r d . .

III. Care sunt examenele complementare necesare pentru confirmarea sarcinii?

U n e o r i , n u e s t e n e c e s a r n i c i u n f e l d e t e s t (datorit ntrzierii c i c l u l u i i dorinei s a r c i n i i , apariiei s e m n e l o r
s i m p a t i c e d e sarcina'i d e p i s t a r e a creterii v o l u m u l u i u t e r i n l a e x a m e n u l c l i n i c ) .

I n caz c o n t r a r :
Beta-hCG u r i n a r sau plasmatic.
E c o g r a f i e pelvin ( s a c u l o v u l a r e s t e v i z i b i l d i n sptmnile 5 - 6 , s u b form u n e i i m a g i n i a n e c o g e n e [ l i c h i d i -
e n e ] i n t r a u t e r i n e , nconjurate d e o coroan ecogen [ t r o f o b l a s t u l ] ) ; e m b r i o n u l i a c t i v i t a t e a s a cardiac s u n t
v i z i b i l e n s a c u l o v u l a r d i n sptmnile 6 - 7 d e a m e n o r e e ) .
T e r m e n u l t e o r e t i c = d a t a u l t i m u l u i c i c l u + 1 4 z i l e (nceputul gestaiei)+ 9 l u n i .
NB: Aceast regul se aplic f e m e i l o r c a r e a u c i c l u r e g u l a t l a 2 8 d e z i l e .

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN 521

1.2.16

Definiia t r i m e s t r e l o r :
- t r i m e s t r u l I : d e l a 0 l a 1 5 sptmni; .
- t r i m e s t r u l I I : d e l a 1 5 l a 2 8 sptmni;
- t r i m e s t r u l I I I : d e l a 2 8 l a 4 2 sptmni.

IV. Modificri fiziologice n timpul sarcinii

T e n s i u n e a arterial: normal < 1 4 / 8 c m H g ;
P r o t e i n u r i e : normal < 3 0 0 m g / l ;
Hemoleucogram
- l e u c o c i t e : n o r m a l < 1 4 - 1 6 0 0 0 / m m ( h i p e r l e u c o c i t o z a fiziologic);
3

- trombocite: n o r m a l > 150 000/ m m 3

- h e m o g l o b i n a : normal > 1 0 g / 1 0 0 m l (hemodiluie fiziologic);

A u g m e n t a r e a fosfatazei alcaline;
A c c e l e r a r e a v i t e z e i de s e d i m e n t a r e a h e m a t i i l o r : V S H .

V. 7 consultaii obligatorii: L3, L4, L 5 , 1 6 , 1 7 , l_8, L9.

T o t d e a u n a : anamnez.
E x a m e n c l i n i c c o m p l e t c u : cntrire, msurarea t e n s i u n i i a r t e r i a l e i a t e m p e r a t u r i i r e c t a l e , msurarea nl
imii u t e r u l u i , i d e n t i f i c a r e a e v e n t u a l e l o r e d e m e .
Bandelet reactiv urinar: a l b u m i n u r i a , g l i c o z u r i a i i d e n t i f i c a r e a nitriilor i a l e u c o c i t e l o r n urin.

VI. Examene paraclinicen timpul primei consultaii

Obligatorii:
- g r u p a i f a c t o r u l R h g r u p a i f a c t o r u l R h a soului dac f e m e i a e s t e R h negativ ( p e n t r u a s t a b i l i
dac e s t e necesar o i m u n i z a r e a n t i - R h dup natere);
- s e r o l o g i a r u b e o l e i i a t o x o p l a s m o z e i , c u excepia c a z u r i l o r d e j a i m u n i z a t e ;
- identificarea aglutininelor neregulate (RAI);
- VDRL &TPHA
- p r o t e i n u r i a i g l i c o z u r i a .
Recomandate:
- serologie H I V , C M V ;
- d e p i s t a r e a biochimic a s a r c i n i l o r c u r i s c d e t r i s o m i e 2 1 ; <
- hemogram p e n t r u d e p i s t a r e a a n e m i e i ;
- f r o t i u c e r v i c o - v a g i n a l , dac a t r e c u t m u l t t i m p d e l a u l t i m a analiz.
N . B . : H e m o g r a m a i a n a l i z a a n t i g e n u l u i H b s s u n t o b l i g a t o r i i n t i m p u l s a r c i n i i , ns se recomand n l u n a a 6-a.

VII. n caz de miopie sever

C o n s u l t o f t a l m o l o g i e c u msurarea acuitii v i z u a l e i a f u n d u l u i d e o c h i , p r e c u m i i d e n t i f i c a r e a d e l e z i u n i
r e t i n i e n e c o n s i d e r a t e contraindicaii a l e e f o r t u r i l o r e x p u l z i v e .

VIII. Dac femeia este Rh negativ i brbatul Rh pozitiv

(necesitatea de a preveni imunizarea cu factor Rh)

Dou opiuni:
Opiunea 1:
D e t e r m i n a r e a f a c t o r u l u i R h f e t a l l a nceputul s a r c i n i i ;
Dac ftul e s t e R h p o z i t i v : prevenia imunizrii R h a m a m e i p r i n t r - o doz unic injectabil d e 3 0 0 p.g a n t i D
l a 2 8 d e sptmni.

522 B O C J K L W E C N ^ E D I I A N LIMBA R O M N A
r"
1.2.16

Opiunea 2:
Se i a u msuri d e prevenie p e n t r u t o a t e f e m e i l e c u R h n e g a t i v a l cror so e s t e R h p o z i t i v . Msura adoptat
e s t e i r i j e c t a r e a u n e i d o z e u n i c e d e 3 0 0 ug a n t i D l a 2 8 d e sptmni.

IX. La ce dat se va prescrie prima ecografie?

Care sunt scopurile acestei examinri?

- ntre sptmnile 1 1 - 1 3 d e a m e n o r e e (+++);

- se confirm s a u se corecteaz vrsta s a r c i n i i p r i n msurarea l u n g i m i i c r a n i o c a u d a l e i a d i a m e t r u l u i b i p a
rietal;
- diagnostic precoce al sarcinilor m u l t i p l e ;
- d e p i s t a r e a p r e c o c e a u n o r malformaii s e v e r e ( e x . a n e n c e f a l i e ) ;
- d e p i s t a r e a t r i s o m i e i 2 1 p r i n msurarea translucenei l i u c a l e (+++).

X. Depistarea trisomiei 21
n p r e z e n t , d e p i s t a r e a a r e l o c p r i n e s t i m a r e a r i s c u l u i c o m b i n a t , c a l c u l a t n funcie d e 3 p a r a m e t r i : vrsta
p a c i e n t e i , d i m e n s i u n e a translucenei n u c a l e n p r i m u l t r i m e s t r u i m a r k e r i i s e r i c i n p r i m u l t r i m e s t r u .
F e m e i l o r c a r e s e afl n g r u p a d e r i s c c r e s c u t a a c e s t e i v a l o r i ( r i s c > 1 / 2 5 0 ) l i s e recomand e f e c t u a r e a u n e i
b i o p s i i a t r o f o b l a s t u l u i (n sptmna 1 3 ) s a u o amniocentez (n sptmna 1 7 ) , p e n t r u a se obine a n a l i z a
cariotipului, s i n g u r a care poate stabili diagnosticul t r i s o m i e i 2 1 .
R i s c u l p i e r d e r i i ftului dup b i o p s i a t r o f o b l a s t u l u i s a u dup amniocentez: 1 - 2 % .

XI. Bilanul paraclinic n luna a 6-a

AgHbs;
hemogram, t r o m b o c i t e ;
serologia toxoplasmozei, la nevoie; ;
d e p i s t a r e a d i a b e t u l u i n sarcin p r i n t e s t u l l u i O ' S u l l i v a n l a c a z u r i l e d e r i s c : g l i c e m i a j e u n i l a o or d e l a
i n g e s t i a oral a 5 0 g d e glucoz;
i d e n t i f i c a r e a a l b u m i n e i i a g l u c o z e i n urin. .

XII. n caz de prezentaie pelvin: programarea radioplevimetriei pentru

sptmna 3 7

Radiopelvimetria p r i n pelvi-scan (scanopelvimetrie).

D i a m e t r u l p r o m o n t o - r e t r o p u b i a n (PRP) [ n o r m a l > = 10.5 cm].
D i a m e t r u l transvers m e d i a n ( T M ) [ n o r m a l > = 12.5 cm].
Indicele l u i M a g n i n ( P R P + T M ) [ n o r m a l > = 23, cu v a l o r i n o r m a l e ale a m b i l o r p a r a m e t r i ] .
D i a m e t r u l b i s p i n o s a l strmtorii m i j l o c i i p e l v i n e [ n o r m a l > - 1 0 c m ] .
S i m e t r i a b a z i n u l u i i a s p e c t u l r e g u l a t a l concavitii s a c r a l e .

XIII. Consultaia i bilanul preanestezic

I n l u n a a 8-a.

XIV. Recoltare vaginal pentru portajul streptococului B

I n l u n a a 8-a.
Dac r e z u l t a t u l e s t e p o z i t i v , se recomand t r a t a m e n t a n t i b i o t i c n t i m p u l t r a v a l i u l u i , p e n t r u a p r e v e n i r i s c u l
infeciei n e o n a t a l e c u s t r e p t o c o c B .

B O O K D E S E C N - E D I I A N L I M B A R O M N A 523
1.2.16

Concediile de maternitate
Concediu prenatal (nainte de travaliul prevzut)
Fr copii sau cu un singur copil n grij 6 sptmni
Cel puin 2 copii n ngrijire 8 sptmni

!
Concediu postnatal dac naterea este natural
Fr copii sau cu un singur copil n grij H . iptmni

Cel puin 2 copii n ngrijire 18 sptmni

n p r e z e n t , f e m e i l e p o t o p t a p e n t r u u n c o n c e d i u p r e n a t a l d e d o a r 3 sptmni (dac dein u n c e r t i f i c a t e l i b e
r a t d e m e d i c , c a r e s a t e s t e c s t a r e a l o r d e sntate l e p e r m i t e p r e l u n g i r e a activitii nainte d e natere) i s
b e n e f i c i e z e dup natere d e 1 3 sptmni d e c o n c e d i u p e n t r u p r i m u l c o p i l ( 1 6 sptmni n t o t a l ) .

XV. Necesitile nutriionale n timpul sarcinii

M e c a n i s m e l e d e a d a p t a r e i p e r m i t f e m e i i b i n e hrnite, c u o s t a r e d e sntate bun, c a r e a r e o alimentaie v a
riat, s duc l a t e r m e n o sarcin normal, fr a l t e r e s u r s e s u p l i m e n t a r e dect c e l e d e t e r m i n a t e d e creterea
spontan a alimentaiei n sarcin.

XVI. Consiliere igienico-dietetic: odihn, ncetarea fumatului, a alcoolului i

a stupefiantelor ( sevraj)

Trei elemente suplimentare

Acid folie ( p e n t r u toate gravidele).
V i t a m i n a D ( p e n t r u toate gravidele).
F i e r ( p e n t r u s a r c i n a gemelar s a u a n e m i e ) .

S u p l i m e n t a r e a c u a c i d f o l i e : p r e v i n e a n o m a l i i l e d e nchidere a t u b u l u i n e u r a l .
Se v a i n s i s t a c a f e m e i l e a f l a t e l a vrsta r e p r o d u c e r i i s c o n s u m e a l i m e n t e b o g a t e n folai: l e g u m e v e r z i c u
f r u n z e , l e g u m e uscate, citrice...

P e n t r u f e m e i l e c a r e prezint u n g r a d d e r i s c :

s u p l i m e n t a r e a d o z e i d e a c i d f o l i e c u 5 m g / z i d i n m o m e n t u l planificrii u n e i s a r c i n i .

P e n t r u f e m e i l e c a r e prezint r i s c r i d i c a t :
- f e m e i l e avnd a n t e c e d e n t e d e sarcin c u a n o m a l i i d e nchidere a t u b u l u i n e u r a l ;
- f e m e i l e t r a t a t e c u medicaie antiepileptic.
P e n t r u f e m e i l e fr a n t e c e d e n t e i c a r e d o r e s c s conceap:
S u p l i m e n t a r e a sistematic a d o z e i 0 , 4 m g / z i .
Direcia General d e Sntate reamintete f a p t u l c, p e n t r u a fi eficient, prevenia t r e b u i e s fie nceput c u
4 sptmni naintea c o n c e p e r i i i s c o n t i n u e 8 sptmni dup a c e a s t a .

Suplimentarea dozei de vitamina D

Doz unic d e 1 0 0 0 0 0 U I d e v i t a m i n a D (per os: o fiol) l a nceputul l u n i i a 7 - a .

Suplimentarea dozei de fier

n c a z d e a n e m i e (depistat l a numrarea g l o b u l e l o r n l u n a a 3 - a ) , se recomand o s u p l i m e n t a r e d e 3 0 - 6 0 m g
d e fier/zi, pn l a c o r e c t a r e a a n e m i e i .

524 B O O K D E S ECN - E D I I A N L I M B A R O M N A
 1.2.17

principalele complicaii ale sarcinii

Xavier Deffieux

Recomandri CNGOF/SFAR Colegiul Naorsai al Gfiitcoloqilor $i ObAtctricienilor francezi

- Societatea franceza de Anestezie i Reanimare! 2009
Sfnt ' f i'' f u f '.n yftfeto(.'ioJ'iVusi*" 5} h fmaiitf Qtwc
r
{,> fa t'i-clWix

Definiii:
H i p e r t e n s i u n e a arterial gestaional ( H T A G ) >
H i p e r t e n s i u n e a izolat ( T A s > 1 4 0 m m H g i/sau T A d > 9 0 m m H g ) , fr p r o t e i n u r i e ncepnd c u sptmna
2 0 d e a m e n o r e e ( d e sarcin), n absena a n t e c e d e n t e l o r .
Maneta t e n s i o m e t r u l u i adaptat m o r f o t i p u l u i p a c i e n t e i ++.
Msurarea H T A s e v a e f e c t u a dup o perioad d e r e p a u s d e 1 5 m i n u t e , p a c i e n t a f i i n d n poziie eznd, c u
braul l a nlimea i n i m i i .

P r e e c l a m p s i a ( P E ) = t o x e m i a gravidic
H T A G + p r o t e i n u r i a > 3 0 0 m g / z i s a u > 2 c r u c i ( p e bandelet).
n u n e l e c a z u r i , p r o t e i n u r i a p o a t e l i p s i iniial.
Totui, e s t e justificat s u s p e c t a r e a u n e i p r e e c l a m p s i i , n c a z u l u n e i HTA de novo, a s o c i a t e c u u n u l d i n s e m n e l e
urmtoare:
1 . e d e m e aprute b r u t a l s a u a g r a v a t e r a p i d ;
2. u r i c e m i a > 3 5 0 ^mol/1;
3 . creterea A S A T p e s t e v a l o a r e a normal;
4. trombocite < 1 5 0 0 0 0 / m m ; 3

5 . r e t a r d d e cretere intrauterin ( R C I ) .

P r e e c l a m p s i a sever
P E c u T A s > 1 6 0 m m H g i/sau T A d > 1 1 0 m m H g , s a u asociat c u u n u l d i n s e m n e l e urmtoare:
d u r e r i n e p i g a s t r u , greuri, vrsturi;
c e f a l e e persistent, h i p e r r e f l e c t i v i t a t e osteotendinoas, tulburri d e v e d e r e ;
p r o t e i n u r i a > 3.5 g/zi;
creatininemia > 100 umol/1;
o l i g u r i a nsoit d e diurez < 2 0 m l / h ;
hemoliza;
A S A T d e 3 o r i m a i m a r e dect v a l o a r e a normal;
trombopenia < 100000/mm ; 3

E P A - e d e m p u l m o n a r acut;
e c l a m p s i e , tulburri n e u r o l o g i c e ;
sindromul HELLP.

Factori de risc
a n t e c e d e n t e d e p r e e c l a m p s i e l a mam s a u l a o sor;
p r i m i p a r i t a t e a , o perioad scurt d e e x p u n e r e l a s p e r m a tatlui/donatorului/inseminatorului;
vrsta naintat a m a m e i ;
viaa l a a l t i t u d i n e m a r e , s t r e s u l f i z i c i p s i h i c ;
obezitatea;
insulinorezistena;
t r o m b o f i l i a , afeciunile a u t o i m u n e ;
H T A cronic s a u n e f r o p a t i i l e ;
i n t e r v a l u l m a r e ntre dou s a r c i n i ;

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN 525

1.2.17

sarcinile multiple;
tabagismul;
o r i g i n e a afro-american,

Fiziopatologia i anatomo-patologia placentar

D e f e c t d e i n v a z i e vascular trofoblastic: tulburri a l e placentaiei, c u i s c h e m i e uteroplacentar i d e f e c t de
i n v a z i e trofoblastic a a r t e r e l o r s p i r a l a t e .
Lipsa leziunilor patognomonice placentare: l e z i u n i ischemice (infarct placentar).
R e d u c e r e a oxigenrii p l a c e n t a r e a r e 3 e f e c t e p r i n c i p a l e :
p r o d u c e r e a d e r a d i c a l i l i b e r i a i o x i g e n u l u i i d e p e r o x i z i t o x i c i p e n t r u c e l u l e ;
p o s i b i l a cretere a a p o p t o z e i ;
producia d e V E G F p l a c e n t a r , i n c r i m i n a t n fiziopatologia s i n d r o m u l u i ;
V E G F i n d u c e o a l t e r a r e a permeabilitii c a p i l a r e i perturb c o a g u l a r e a .

Managementul cazurilor de preeclampsie

I n t e r n a r e a n urgen. T r a n s f e r u l in utero l a o m a t e r n i t a t e adaptat p e n t r u a c e s t e c a z u r i , dac e s t e n e c e s a r
( n i v e l 3 dac s a r c i n a a r e < 3 4 sptmni; n i v e l 2 dac a r e > 3 4 sptmni).
Odihn.
Naterea e s t e s i n g u r u l f a c t o r ce v a d e t e r m i n a v i n d e c a r e a n cteva z i l e +++
Ateptarea a r e ca r o l e v i t a r e a naterii p r e m a t u r e , d a r e x p u n e l a o s e r i e d e complicaii.
S u p r a v e g h e r e a permanent materno-fetal e s t e esenial.
Se v a e x p l i c a p a c i e n t e i :
- c a r a c t e r u l i m p r e v i z i b i l a l evoluiei s a r c i n i i ;
- p o s i b i l i t a t e a apariiei complicailor p e n t r u e a : e c l a m p s i e , H E L L P , h e m a t o m r e t r o p l a c e n t a r ( H R ) . . .
- p o s i b i l i t a t e a apariiei complicailor p e n t r u ft: R C I , H R , M F I U , p r e m a t u r i t a t e .

Tratarea hipertensiunii arteriale

I n d i c a r e a t r a t a m e n t u l u i a n t i h i p e r t e n s i v dac T A d > 1 1 0 s a u T A s > 1 6 0 m m H g .
C o r e c t a r e a progresiv, meninnd T A l a 1 4 0 / 9 0 .
A n t i h i p e r t e n s i v e u t i l i z a t e ( m o n o - s a u b i t e r a p i e , dup c a z ) :
N i c a r d i p i n (Loxen) ca prim soluie; L a b e t a l o l (Trandate); C l o n i d i n (Catapressan).
R e u m p l e r e vascular moderat (fr restricii h i d r i c e , c h i a r n c a z d e e d e m e ) .

Cur d e c o r t i c o i z i dac s a r c i n a e s t e m a i mic d e 3 4 sptmni ( c u excepia necesitii provocrii d e urgen

a naterii) ++.

N u se recomand e x p a n s i u n e a volemic sistematic, d e o a r e c e n u s-a d e m o n s t r a t c a r a m e l i o r a p r o g n o s t i c u l

m a t e r n s a u n e o n a t a l i p o a t e d e a s e m e n e a p r o v o c a u n e d e m p u l m o n a r a c u t ( E P A ) .
N u se recomand d i u r e t i c e l e , excepie fcnd c a z u r i l e f o a r t e r a r e d e E P A , ce complic p r e e c l a m p s i a .

Prevenirea eclampsiei
C o n t r o l u l t e n s i u n i i a r t e r i a l e ( t r a t a m e n t a n t i h i p e r t e n s i v ) ++.
S e v a l u a n c o n s i d e r a r e a a d m i n i s t r a r e a M g S 0 I V S E dac c e f a l e e a persist, i a r r e f l e x e l e
4 osteo-tendinoase
( R O T ) s u n t a c c e n t u a t e i g e n e r a l i z a t e .

Bilanul HTA n evaluarea complicaiilor:

hemogram, t r o m b o c i t e ;
A S A T , A L A T , G G T , P A B Bilirubin total i direct;
c r e a t i n i n e m i e , ionogram sanguin; L D H ;
schizocite;
haptoglobinemie;
T C A , T P , fibrinogen, D - d i m e r i .

B O O K D E S ECN - E D I I A N L I M B A R O M N A
526
 1.2.17

Indicaii pentru ntreruperea sarcinii

(inducerea travaliului sau operaia cezarian)
H T A necontrolat.
Bclampsie.
EPA.
H R P ( h e m a t o m retroplacentar).
Trombocitopenie < 50000.
H e m a t o m subcapsular hepatic.
Dup c o r t i c o t e r a p i a p e n t r u m a t u r i z a r e a ftului (dac s t a r e a m a m e i i a ftului p e r m i t p r e l u n g i r e a s a r c i n i i
cu48h):
- insuficiena renal c u a g r a v a r e rapid i/sau o l i g u r i a (< 1 0 0 m l / 4 h ) persistent, n p o f i d a r e u m p l e r i i v a s c u
lare adaptate;
- s e m n e l e p e r s i s t e n t e d e iminen a u n e i e c l a m p s i i ( c e f a l e e s a u tulburri d e v e d e r e ) , d u r e r e persistent n
epigastru;
- sindrom HELLP;
- indicaii f e t a l e : R C I U s e v e r , a n o m a l i i D o p p l e r s e v e r e .

Monitorizarea
Matern
Msurarea semi-continu a t e n s i u n i i a r t e r i a l e ( D i n a m a p ) .
Diureza, edemele, dispneea.
Bilan b i o l o g i c a l H T A r e p e t a t .
M o n i t o r i z a r e c a r d i o r e s p i r a t o r i e (clinic i paraclinic).
S u p r a v e g h e r e a e l e c t r o c a r d i o g r a m e i i a o x i m e t r i e i p u l s u l u i .

Fetal ( r i s c d e R C I i M F I U )
E c o g r a f i e obstetric i fetal iniial, c u msurarea greutii ftului ( R C I U ? ) i e x a m i n a r e a p l a c e n t e i . D o p
p l e r m a t e r n i f e t a l .

Post-partumul pacientei care a avut o preeclampsie

M o n i t o r i z a r e +++.
( E c l a m p s i a s a u H E L L P rmn p o s i b i l e n z i l e l e post-partum).
E s t e contraindicat b r o m o c r i p t i n a ( P a r l o d e l ) dac m a m a n u v r e a s alpteze.
n post-partum, H T A i disfunciile o r g a n i c e regreseaz t r e p t a t , ns a c e s t e a se p o t a g r a v a u n e o r i dup d e l i -
vren; a c e s t f a p t justific p r e l u n g i r e a monitorizrii p a c i e n t e i i a d a p t a r e a t r a t a m e n t u l u i n aceast p e r i o a
d, c a r e p o a t e d u r a 2 - 3 z i l e .

Prevenia medicamentoas a recidivei preeclampsiei cu ajutorul aspirinei

A s p i r i n a ( 1 0 0 - 1 5 0 m g / z i ) administrat d e l a nceputul p e r i o a d e i peri-concepionale.
Indicaii: c a z u r i l e c u a n t e c e d e n t e d e P E sever p r e c o c e i d e R C I d e o r i g i n e vascular.

B O O K D E S E C N - EDIIA N LIMBA R O M N
527
.2.17

I. Cazuri particulare

Eclampsia
Apariia c o n v u l s i i l o r i/sau a tulburrilor d e contieni l a o pacient preeclamptic.
Poate f i p r i m a manifestare a preeclampsiei.
F i z i o p a t o l o g i e : v a s o s p a s m c e r e b r a l s a u e n c e f a l o p a t i e hipertensiv.
A c e s t e a s u r v i n n 3 0 % d i n c a z u r i n p e r i o a d a post-partum ++.
S e v a t r a t a fr a atepta r e z u l t a t u l I R M s a u a l C T +++.
Se aeaz p a c i e n t a n poziia lateral d e siguran, c u e l i b e r a r e a cilor r e s p i r a t o r i i s u p e r i o a r e i s e aplic o
canul G u e d e l .
T r a t a m e n t anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam).
Operaie cezarian d e urgen + + + (urgen vital).
T r a t a m e n t h i p o t e n s o r ( N i c a r d i p i n i . v . c u sering electronic).
T r a t a m e n t c o n t r a v a s o s p a s m u l u i c e r e b r a l i p e n t r u p r e v e n i r e a r e c i d i v e l o r : M g S 0 I V S E .
4

S u l f a t u l d e m a g n e z i u e s t e m e t o d a d e elecie p e n t r u p r e v e n i r e a r e c i d i v e l o r +++.
T r e b u i e avut ntotdeauna n v e d e r e p e r s p e c t i v a u n e i intubri n secven rapid i a ventilaiei a r t i f i c i a l e ,
m a i a l e s n c a z d e tulburri r e s p i r a t o r i i ( c a u z a t e d e b e n z o d i a z e p i n e s a u d e m a g n e z i u ) .

Sindromul HELLP
H E L L P = h e m o l i z a + c i t o l i z a hepatic + t r o m b o p e n i a ( u n e o r i , H E L L P p o a t e f i i n c o m p l e t ) .
Complicaie a P E , c a r e p u n e n p e r i c o l m a m a i ftul.
D i a g n o s t i c diferenial ( d i f i c i l ) : s t e a t o z a acut gravidic.
S i n d r o m u l p o a t e aprea post-partum ( 3 0 % d i n c a z u r i ) i n absena oricrui s i m p t o m d e P E ( 1 0 - 2 0 % d i n ca
zuri).
T r a t a m e n t u l s i n d r o m u l u i H E L L P e s t e r e a l i z a t p r i n t e r m i n a r e a s a r c i n i i , p r i n operaie cezarian s a u p e c a l e
vaginal, dup c a z .
I n c a z d e m a r e p r e m a t u r i t a t e (< 3 2 sptmni), p o a t e f i justificat o perioad d e ateptare, c a r e p e r m i t e a d
m i n i s t r a r e a u n e i c o r t i c o t e r a p i i m a t e r n e i f e t a l e i o m o n i t o r i z a r e strict. D e m u l t e o r i , dup a c e s t e msuri
se observ o a m e l i o r a r e t r a n z i t o r i e a H E L L P , ns d o a r p e n t r u cteva z i l e , naintea u n e i n o i degradri.

Hematomul retroplacentar (HRP)

Complicaie rar ( 5 % ) a P E s e v e r e .
S i m p t o m a t o l o g i e : m e t r o r a g i e , contracii i suferin fetal ( a n o m a l i i a l e r i t m u l u i c a r d i a c f e t a l - R C F ) .
R i s c u r i : M F I U ( c h i a r i p e n t r u H R P d e m i c i d i m e n s i u n i ) , C I V D , oc h e m o r a g i e m a t e r n .
Operaie cezarian d e urgen +++.
T r a t a m e n t u l PE asociate.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

528
 1.2.17

Principalele complicaii ale sarcinii:

hemoragiile genitale
Xavier Deffieux

I. Metroragiile primului trimestru i ntreruperea spontan a sarcinii

E v a l u a r e a severitii h e m o r a g i e i

Anamnez: prezena c h e a g u r i l o r , d e ct t i m p , r a p o r t u l c u u l t i m a menstruaie normal, numr d e a b s o r b a n t e /

t a m p o a n e s c h i m b a t e p e z i , s e m n e d e a n e m i e ( a s t e n i e , d i s p n e e , v e r t i j , stri d e ru), c o a g u l o p a t i e cunoscut.
E x a m e n c l i n i c : s e m n e c l i n i c e d e a n e m i e ( t a h i c a r d i e , d i s p n e e , p a l o a r e a p i e l i i i a c o n j u n c t i v e l o r , t e n s i u n e
arterial).
E v a l u a r e a clinic a severitii h e m o r a g i e i , c u a j u t o r u l s p e c u l u l u i .
E x a m e n b i o l o g i c : Hemogram (se p o a t e s o l i c i t a u n HemoCue n ateptarea h e m o g r a m e i ) .

II. Etiologie
Sarcin extra-uterin.
Avortul spontan.
R i s c d e a v o r t p r e c o c e i d e d e c o l a r e a t r o f o b l a s t u l u i .
Sarcin oprit n evoluie.
M o l a hidatidiform'.
Chisturile ovariene.

C o n d u i t a impus
E c o g r a f i e pelvian, p e c a l e transvaginal i abdominal. .
Eliminarea u n e i sarcini extrauterine (SEU).
V i z u a l i z a r e a e m b r i o n u l u i , a activitii s a l e c a r d i a c e , p r e c u m i a u n e i e v e n t u a l e decolri s a u a u n u i h e m a t o m .
Prevenia imunizrii c u f a c t o r R h l a t o a t e f e m e i l e R h n e g a t i v e .
R e p a u s , ntreruperea activitii.
S o l i c i t a r e a u n u i c o n t r o l a l evolutivitii s a r c i n i i , dup o sptmn.
Dac s a r c i n a e s t e oprit n evoluie s a u e s t e u n a v o r t s p o n t a n i n c o m p l e t , s e administreaz uerotonice ( M i -
s o p r o s t o l ) t i m p d e t r e i z i l e , c u u n n o u c o n t r o l p r i n e c o g r a f i e pelvin dup o sptmn.
Dac retenia intrauterin persist, se v a i n d i c a o aspiraie s u b a n e s t e z i e general, n s a l a d e operaie.

Avortul spontan hemoragie

P a c i e n t a , c a r e a f o s t examinat e c o g r a f i c l a nceputul s a r c i n i i i c a r e p r e z e n t a o sarcin intrauterin, s e p r e
zint l a m e d i c c u sngerri g e n i t a l e f o a r t e g r a v e , nsoite d e s e m n e a l e u n u i d e b u t d e oc. E c o g r a f i a relev:
r e s t u r i t r o f o b l a s t i c e , fr u n e m b r i o n i d e n t i f i c a b i l .
C o n d u i t a terapeutic:
a b o r d v a s c u l a r p e 2 ci: r e u m p l e r e vascular p r i n m a c r o m o l e c u l e i o x i g e n o t e r a p i e ;
aspiraie d e urgen extrem s u b a n e s t e z i e general, n s a l a d e operaie;
t r a n s f u z i a d e mas eritrocitar i plasm proaspt congelat. .

III. Hemoragia genital n al doilea i al treilea trimestru al sarcinii

D i a g n o s t i c e p o s i b i l e : r i s c d e a v o r t t a r d i v , M F I U , placenta praevia, H R P s a u ruptur uterin.

B O O K D E S E C N - E D I I A N L I M B A R O M N 529
1.2.17

Riscul a v o r t u l u i t a r d i v

P a c i e n t a se prezint l a m e d i c n sptmnile 1 4 - 2 2 , c u sngerri nsoite u n e o r i d e contracii u t e r i n e . P u n g a

a p e l o r n u e s t e rupt, ns c o l u l e s t e d e s c h i s s p o n t a n , c u o d i l a t a r e d e dou d e g e t e , p u n g a a p e l o r f i i n d vizibil
la nivelul orificiului cervical dilatat. "

C o n d u i t a impus:
i n t e r n a r e , odihn l a p a t ;
bilan p r e o p e r a t o r ;
hemogram, P C R p e n t r u t e s t a r e a absenei s i n d r o m u l u i i n f l a m a t o r .
S e v a d i s c u t a opiunea u n u i c e r c l a j l a c a l d p e n t r u a nchide c o l u l u t e r i n ;
T o c o l i z a medicamentoas.
S a r c i n a cu risc de natere prematur
O a s t f e l d e sarcin p o a t e f i nsoit d e u r m e d e m e t r o r a g i e , n c a z u l modificrilor c e r v i c a l e r a p i d e . D i a g n o s
t i c : contracii u t e r i n e i modificri c e r v i c a l e . ,
M a n a g e m e n t : a se v e d e a P a r a g r a f u l 1 . P r e m a t u r i t a t e a : f a c t o r i d e r i s c i prevenie.
MFIU ( m o a r t e a fetal intrauterin): ntreruperea spontan a s a r c i n i i n t r i m e s t r u l 2 s a u 3
D i n f e r i c i r e , f e n o m e n r a r ( 1 sarcin d i n o m i e ) .
P a c i e n t a consultat p e n t r u m e t r o r a g i e moderat s a u p e n t r u dispariia micrilor f e t a l e a c t i v e .
E c o g r a f i a obstetric i fetal ofer d i a g n o s t i c u l d e M F I U .
Bilan e t i o l o g i c : t e s t d e d i a b e t , p r e e c l a m p s i e c u H R P , t r o m b o f i l i e matern...
Etioh'giile MFIU
HRP.
Diabet.
C o n s u m u l d e substane t o x i c e .
Chorioamniotita. ;
S i n d r o m u l t r a n s f u z o r - t r a n s f u z a t (n s a r c i n a gemelar monochorionic).
Anomalii cromozomice.
Hematomul retroplacentar
Aprut n c o n t e x t u l u n e i p r e e c l a m p s i i s a u a l u n u i t r a u m a t i s m a b d o m i n a l (n a c c i d e n t r u t i e r ) s a u a l c o n s u
m u l u i d e cocain.
H e m o r a g i i g e n i t a l e ncepnd d i n a l 3 - l e a t r i m e s t r u ( m e t r o r a g i i c u f l u x r e d u s , d e c u l o a r e negricioas).
U t e r c o n t r a c t a t , a se v e d e a : uter d e l e m n " .
A n o m a l i i ale RCF, descoperite p r i n cardiotocografie sau la depistarea M F I U .
E c o g r a f i a relev: i m a g i n e a u n u i h e m a t o m e t e r o g e n c u d e c o l a r e d e placent, M F I U n m u l t e c a z u r i , R C I i n m u l t e c a z u r i .
Placenta praevia
Sngerri g e n i t a l e a b u d e n t e d e m u l t e o r i , nsoite d e contracii u t e r i n e ( r i s c d e natere prematur)
E c o g r a f i a relev: p l a c e n t a inserat f o a r t e j o s , l a m a i puin d e 4 c m d e o r i f i c i u l i n t e r n a l c o l u l u i ( u n e o r i acoper
c o l u l t o t a l s a u parial).
Ruptur uterin.
R u p t u r a uterin
S u r v i n e c e l m a i f r e c v e n t n t i m p u l t r a v a l i u l u i , l a n i v e l u l u n e i z o n e slbite a p e r e t e l u i : c i c a t r i c i d e cezarian,
cicatrici de m i o m e c t o m i e .
R u p t u r a a p a r e s u b f o r m a u n e i sfieri a p e r e t e l u i u t e r i n , c a r e e s t e d e m u l t e o r i f o a r t e dureroas, n c i u d a
instalrii c o r e c t e a a n e s t e z i e i p e r i d u r a l e .
U t e r u l se deformeaz ca u r m a r e a r u p t u r i i i i a f o r m a u n e i c l e p s i d r e .
R u p t u r a declaneaz o h e m o r a g i e intraperitoneal d e s t u l d e rapid, nsoit d e oc; sngerarea e s t e grav,
i a r n u n e l e c a z u r i , ftul p o a t e iei t o t a l s a u parial p r i n ruptur. A p a r a n o m a l i i s e v e r e a l R C F (deceleraii s a u
b r a d i c a r d i i b r u t a l e ) , necesitnd a s t f e l o operaie cezarian d e extrem urgen, p e n t r u s a l v a r e a m a m e i i a
ftului. R u p t u r a v a fi suturat. Dac a c e s t e msuri n u s u n t s u f i c i e n t e , h e m o r a g i a p o a t e fi stopat p r i n l i g a t u r i
v a s c u l a r e , c h i a r p r i n t r - o h i s t e r e c t o m i e d e hemostaz. Se p o t ntlni l a f e l d e f r e c v e n t i f o r m e m a i puin g r a v e .

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMNA

530
 1.2.17

Principalele complicaii
ale sarcinii: diabetul
Xavier Deffieux

Recomandrile CNGOF (Colegiul Naional al Ginecologilor i Obstetricienilor Francezi). Dia

betul gestaional.

I. Sarcina femeii diabetice

n a f a r a c a z u r i l o r d e complicaii d e g e n e r a t i v e g r a v e ( r e t i n o p a t i e florid, nefropate avansat c u insuficien
renal i H T A sever, c o r o n a r o p a t i e ) , s a r c i n a n u e s t e contraindicat f e m e i i d i a b e t i c e .
Dac p a c i e n t e i i se a d m i n i s t r a u s u l f a m i d e h i p o g l i c e m i a n t e , a c e s t e a v o r f i nlocuite c u insulin p e p e r i o a d a s a r
c i n i i . E s t e n e c e s a r u n c o n t r o l g l i c e m i c p e r f e c t nainte d e a se a u t o r i z a c o n c e p e r e a d e ctre o f e m e i e diabetic.
D i a b e t u l e x p u n e ftul l a r i s c u r i g r a v e , f i e n r a p o r t c u d e z e c h i l i b r u l m e t a b o l i c a l m a m e i , f i e c u t o x e m i a g r a -
vidic. Obinerea u n u i c o n t r o l m e t a b o l i c s t r i c t - d i n p e r i o a d a preconcepional i pn l a natere - a r p u t e a
d i m i n u a p r i m u l t i p d e r i s c . M o n i t o r i z a r e a riguroas i multidisciplinar ntr-un c e n t r u s p e c i a l i z a t p e r m i t e
reducerea g r a d u l u i de risc vascular.

II. Diabetul gestaional

Consecine m a t e r n e i f e t a l e pe t e r m e n s c u r t i l u n g
Consecine m a t e r n e p e t e r m e n s c u r t : H T A gravidic, s e n s i b i l i t a t e l a infecii.
Consecine f e t a l e i n e o n a t a l e : a v o r t s p o n t a n , malformaii f e t a l e , m a c r o s o m i e , e x c e s d e l i c h i d a m n i o t i c ,
M F I U ( f o a r t e r a r ) , d i s t o c i a u m e r i l o r , c u r i s c d e t r a u m a t i s m e f e t a l e ( m o a r t e a l a natere, p a r a l i z i a p l e x u s u l u i
b r a h i a l , f r a c t u r a h u m e r u s u l u i . . . ) , detres r e s p i r a t o r i e i complicaii m e t a b o l i c e n e o n a t a l e (n s p e c i a l h i p o g l i -
c e m i e i h i p e r b i l i r u b i n e m i e ) .
Malformaiile s u n t m a i f r e c v e n t e n s a r c i n i l e f e m e i l o r d i a b e t i c e , e l e fiind c o r e l a t e c u e f e c t u l t e r a t o g e n a l
tulburrilor m e t a b o l i c e d o m i n a t e d e h i p e r g l i c e m i a matern, p r e z e n t e n t i m p u l p r i m e l o r o p t sptmni d e
sarcin. Frecvena apariiei malformaiilor d e p i n d e n p r i n c i p a l d e c a l i t a t e a e c h i l i b r u l u i g l i c e m i c d i n aceast
perioad +++.
P e t e r m e n l u n g , l a f e m e i l e c a r e a u p r e z e n t a t d i a b e t gestaional ( D G ) : r i s c d e d e z v o l t a r e a d i a b e t u l u i i n s u l i n o -
d e p e n d e n t . C o p i i i v o r f i predispui l a o b e z i t a t e , p a t o l o g i e c a r e implic r i s c u r i c a r d i o - v a s c u l a r e .

D e p i s t a r e a d i a b e t u l u i gestaional
Aceast analiz t r e b u i e s se a d r e s e z e t u t u r o r f e m e i l o r , n u d o a r c e l o r c a r e prezint f a c t o r i d e r i s c ( a n t e c e d e n
t e f a m i l i a l e d e d i a b e t , , o b e z i t a t e , vrsta > 3 5 a n i , a n t e c e d e n t e o b s t e t r i c a l e d e p r e e c l a m p s i e , M F I U , m a c r o s o
m i e , malformaii).
L a f e m e i l e c u f a c t o r i i d e r i s c d e m a i s u s s a u c a r e a u p r e z e n t a t d i a b e t gestaional l a o sarcin anterioar, t e s t u l
d e d e p i s t a r e v a fi e f e c t u a t d e l a p r i m a vizit l a m e d i c i a p o i , dac e s t e n e g a t i v , v a fi r e l u a t n sptmnile 2 4
2 8 , e v e n t u a l n sptmna 3 2 a s a r c i n i i . T e s t d e d e p i s t a r e : t e s t u l O ' S u l l i v a n s a u t e s t u l O M S .
D e p i s t a r e a b o l i i d e p i n d e d e t e s t u l O ' S u l l i v a n , c e const n d o z a r e a g l i c e m i e i v e n o a s e l a 1 or dup i n g e r a r e a
a 5 0 g d e glucoz, f i e c p a c i e n t a a mncat s a u n u .
R e z u l t a t u l e s t e c o n s i d e r a t p o z i t i v dac v a l o a r e a g l i c e m i e i e s t e > 1 . 4 0 g / l ( 7 . 8 m m o l ) .

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN 531

1.2.17

III. Conduita impus dup depistarea diabetului gestaional

Dac t e s t u l e s t e p o z i t i v , v a f i necesar r e a l i z a r e a u n u i t e s t d e d i a g n o s t i c T T G O l a 1 0 0 g d e glucoz. n acelai
t i m p , dac g l i c e m i a n c u r s u l t e s t u l u i O ' S u l l i v a n e s t e > 2 g / l ( 1 1 . 1 m m o l ) , d i a g n o s t i c u l d e D G n u m a i necesit
u n test T T G O , iar femeia va necesita tratament.
D e p i s t a r e a i d i a g n o s t i c u l D G n u t r e b u i e s se b a z e z e p e u n t e s t d e g l i c o z u r i e s a u p e msurarea h e m o g l o b i n e i
glicozilate sau a f r u c t o z a m i n e i .
A u t o m o n i t o r i z a r e a cotidian a g l i c e m i e i , c u a j u t o r u l u n u i a p a r a t d e msurare a g l i c e m i e i c a p i l a r e , c e l puin
dimineaa j e u n i l a 2 o r e dup nceputul fiecreia d i n c e l e 3 m e s e p r i n c i p a l e .
D e c i z i a modificrii t r a t a m e n t u l u i p o a t e f i luat d o a r n funcie d e v a l o r i l e g l i c e m i e i ( f r u c t o z a m i n a i h e m o
g l o b i n a glicozilt t i u p e r m i t o a d a p t a r e 'destul d e rapid).
Se v a msura g l i c e m i a venoas j e u n i a p o i l a 2 o r e dup f i e c a r e mas, p e n t r u a l u a o d e c i z i e c u p r i v i r e la
a d a p t a r e a t r a t a m e n t u l u i , d a r i c a msur d e c o n t r o l a calitii t r a t a m e n t u l u i l a u n i n t e r v a l d e 1 5 z i l e .
T e s t a r e a pluricotidian a u n e i p o s i b i l e c e t o n u r i i .
Consultaii f r e c v e n t e ( l a 1 5 s a u c h i a r l a 8 z i l e ) d e ctre e c h i p a diabetologic ( m e d i c , infirmier, d i e t e t i c i a n ) .
O b i e c t i v e l e g l i c e m i c e s u n t : g l i c e m i a j e u n < 0 . 9 5 g / l ( 5 . 3 m m o l ) i g l i c e m i a l a 2 o r e dup f i e c a r e mas < 1 . 2
g/l (6.7 m m o l ) .
P r e s c r i e r e a d i e t e i s e v a a d a p t a fiecrui c a z dup u n i n t e r o g a t o r i u a l i m e n t a r , considerndu-se g r e u t a t e a na
i n t e a s a r c i n i i , cea ctigat n sarcin i urmrindu-se urmtoarele p r i n c i p i i :
- alimentaia v a conine 5 0 % g l u c i d e , m a i a l e s g l u c i d e c u i n d e x g l i c e m i c m i c i fibre;
- raia energetic total v a fi repartizat p e t r e i m e s e i t r e i gustri;
- i n s u l i n o t e r a p i a v a fi nceput dac r e g i m u l n u e s t e s u f i c i e n t p e n t r u a a t i n g e o b i e c t i v e l e g l i c e m i c e fixate;
- i n s u l i n o t e r a p i a v a fi instaurat d e l a nceput dac g l i c e m i a j e u n e s t e m a i m a r e d e 1 . 3 g / l ;
- odat c u a t i n g e r e a o b i e c t i v e l o r g l i c e m i c e i n absena complicaiilor, m o n i t o r i z a r e a s a r c i n i i i naterea n u
v o r m a i avea e l e m e n t e speciale.

532 B O O K D E S E C N - EDIIA N L I M B A R O M N A
 1.2.18

Sarcina extrauterin
Xavier Deffieux

I. Definiii
S E U = i m p l a n t a r e a s a c u l u i gestaional n a f a r a cavitii u t e r i n e .
S E U = r i s c u l d e oc h e m o r a g i e p r i n r u p t u r a tubar ( h e m o r a g i e intraperitoneal).
S E U = d i a g n o s t i c d e e v o c a t n c a z u r i l e d e d u r e r i i/sau m e t r o r a g i i a l e nceputului s a r c i n i i .

L o c a l i z a r e posibil a S E U :
- tubar ( m a i a l e s ampular, adic n p a v i l i o n u l t r o m p e i ) ;
- interstiial (cornual);
- peritoneal (abdominal), ovarian;
- cervical (n c o l u l u t e r i n ) .
S a r c i n a heterotopic = coexistena u n e i S E U i a u n e i S I U (sarcin intrauterin) [ a p a r e a p r o a p e e x c l u s i v n
p r o c e d u r i l e d e a s i s t a r e medical a p r o c r e e r i i ] .

II. Epidemiologie
Se d i s t i n g dou entiti: S E U fr contracepie (eec de r e p r o d u c e r e ) i S E U c u contracepie (eec d e c o n t r a -
cepie).

Factori de risc ai sarcinii extrauterine fr contracepie

Vrsta > 35 ani (riscul crete proporional cu vrsta)

Tabagismul (tabagism sever, risc ridicat)

Antecedente de sarcini extrauterine

Endometrioza pelvin

Antecedente de salpingit

Tratamente cu Clomifen citrat

Antecedente de intervenii chirurgicale tubare

I I I . Fiziopatologie
A n o m a l i e d e m i g r a r e a o v o c i t u l u i s a u a e m b r i o n u l u i , c u i m p l a n t a r e ectopic.
C a u z e l e e r o r i i d e tranzit": alterri a l e m u s c u l a t u r i i s a u a l e c i l i l o r t u b a r i , c a u z a t e d e s e c h e l e post-salpingit
s a u d e p e r t u r b a r e a m e s a j e l o r h o r m o n a l e c a r e controleaz i m p l a n t a r e a .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 533

1.2.18

IV. Dou mari tablouri clinice

S E U c a r e n u s-a r u p t = d i a g n o s t i c i t r a t a m e n t p o s i b i l n a m b u l a t o r i u .
D u r e r i p e l v i n e m o d e r a t e i m e t r o r a g i e l a nceputul s a r c i n i i .
Tueu v a g i n a l : d u r e r e lateral ocazional, mas laterouterin palpabil u n e o r i .
D i a g n o s t i c s u s p e c t a t dac exist f a c t o r i d e r i s c confirmai u l t e r i o r d e a n a l i z a b e t a - h C G i d e r e z u l t a t e l e eco-
grafiei pelvine.
S E U rupt = i n t e r n a r e d e urgen n clinic.
D u r e r e violent sincopal, s e m n e d e a n e m i e ( t a h i c a r d i e ) , oc ( h i p o t e n s i u n e , m a r m o r a r e a t e g u m e n t e l o r . . . ) ,
aprare abdominal, d u r e r i ce radiaz l a n i v e l u l u m e r i l o r .

V. Bilan biologic
Hemogram i trombocite HemoCue dac SEU este rupt
P e r m i t e l i m i n a r e a existenei a n e m i e i .

Dozajul plasmatic al beta-hCG

A s o c i e r e a u n u i n i v e l a l b e t a - h C G > 1 5 0 0 U I / 1 c u absena s a c u l u i i n t r u t e r i n demonstrat d e e c o g r a f i a p e cale
vaginal orienteaz d i a g n o s t i c u l s p r e o S E U .
Dac p r i m a analiz n u e s t e concludent (cnd r e z u l t a t u l e c o g r a f i e i relev o sarcin c u l o c a l i z a r e incert), se
v a m o n i t o r i z a e c o g r a f i c i b i o l o g i c l a f i e c a r e 4 8 h , pn l a o c o n c l u z i e final. Se v a s u s p e c t a o sarcin e x t r a u -
terin n c a z d e evoluie atipic a b e t a - h C G .

Dozajul plasmatic al progesteronului (progesteronemie)

Dac p r o g e s t e r o n e m i a < 5 n g / m l , e s t e v o r b a d e o sarcin ntrerupt s a u d e o S E U .
Dac p r o g e s t e r o n e m i a > 2 5 n g / m l , e s t e v o r b a d e o sarcin intrauterin evolutiv.

Grupa sanguin i factorul Rh

Dac f a c t o r u l R h e s t e n e g a t i v , se v a a v e a n v e d e r e p r e v e n i r e a imunizrii c u f a c t o r R h ( a n t i D ) .

VI. Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal

( 2 ci indispensabile)

Semne ecografice ale sarcinii extrauterine

Absena sacului gestaional intrauterin (raritate a sarcinilor heterotopice)

S e m n e directe:

Vizualizarea unui sac gestaional extrauterin (imagine n cocard")

(uneori nsoit de o vezicul ombilical sau un embrion, chiar i de activitate cardiac)

S e m n e indirecte:

Hematosalpinge

Hemoperitoneu (colecie de lichid n cavitatea peritoneal)

Endometru gros, decidualizat i sac gestaional intrauterin absent

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN

534
 1.2.18

VII. Diagnostic diferenial

n c a z d e S E U c a r e n u s - a r u p t ( m e t r o r a g i i i/sau d u r e r i l a nceputul s a r c i n i i ) :
-avort;
- r t o r s i u n e anexial (dac d u r e r i l e p e l v i n e s u n t s e v e r e i fr m e t r o r a g i i ) .

n c a z d e h e m o p e r i t o n e u c u oc h e m o r a g i e l a nceputul s a r c i n i i :
- r u p t u r a u n u i chist hemoragie;
- r u p t u r a u n u i a n e v r i s m al a r t e r e i splenice.

VIII. Tratament
n c a z d e t r a t a m e n t c h i r u r g i c a l , se v a e f e c t u a o l a p a r o s c o p i e , n prim instan.
Exist dou modaliti d e a t r a t a c h i r u r g i c a l o S E U tubar; s a l p i n g o t o m i a ( t r a t a m e n t c o n s e r v a t o r : se i n c i z e a -
z t r o m p a i se aspir S E U ) i s a l p i n g e c t o m i a ( t r a t a m e n t r a d i c a l : ablaia t r o m p e i ) . A l e g e r e a u n e i a d i n v a r i a n
t e d e p i n d e d e s t a r e a t r o m p e l o r , d e vrsta p a c i e n t e i , d e t e r e n u l b i o l o g i c i d e dorina u n e i s a r c i n i u l t e r i o a r e .

T r a t a m e n t u l m e d i c a m e n t o s e s t e o alternativ rezonabil a t r a t a m e n t u l u i c h i r u r g i c a l . T e r a p i a const n a d

m i n i s t r a r e a intramuscular d e M e t r o t r e x a t n doz unic d e 1 m g / k g . Injeciile n situ v o r f i r e z e r v a t e c a z u
r i l o r r a r e d e sarcin ectopic cornual s a u cervical.

Indicaii d e t r a t a m e n t c h i r u r g i c a l (= contraindicaii d e t r a t a m e n t m e d i c a l )
- h e m o d i n a m i c a instabil;
- durerile a b d o m i n a l e severe;
- beta-HCG plasmatic > 10 000 UI/1;
- h e m a t o s a l p i n g e > 4 c m la ecografie;
- insuficien hepatic s a u renal;
- imposibilitatea unui tratament ambulator;
- s c o r F e r n a n d e z > 1 3 (indic u n r i s c c r e s c u t d e eec a l t r a t a m e n t u l u i m e d i c a m e n t o s ) .

Vrsta gestaional,n sptmni deamenoree >8 6-7 <6

Nivelul hCG (UI/1) < 1000 1000-5000 > 5000

Nivelul progesteronului (ng/ml) <5 5-10 > 10

Dureri abdominale absente provocate spontane

Dimensiunea hematosalpingelui (cm) < 1 1-3 >3

Hemoperitoneu (ml) 0 1-100 > 100

Scorul Fernandez (ntre 6 i 18)

P e n t r u u n scor < 12, r a t a de succes a t r a t a m e n t u l u i m e d i c a m e n t o s v a f i > 8 5 % .
P e n t r u u n scor > 1 3 , ' r a t a de succes a t r a t a m e n t u l u i m e d i c a m e n t o s v a f i < 5 0 % .
Dac p r o g e s t r o n e m i a > 1 0 n g / m l , s e p o a t e a d m i n i s t r a u n a n t i p r o g e s t a t i v ( M i f e p r i s t o n , R U 4 8 6 ) , p e n t r u a
crete r a t a d e s u c c e s a t r a t a m e n t u l u i c u M e t r o t r e x a t .

B O O K D E S E C N - E D I I A N LIMBA R O M N 535
1.2.18

Particulariti ale tratamentului pentru SEU rupt = urgen vital absolut

Dou ci v e n o a s e d e c a l i b r u a d e c v a t .
R e u m p l e r e vascular p r e c o c e .
T r a t a m e n t c h i r u r g i c a l d e urgen p r i n l a p a r o s c o p i e ( m e t o d a d e elecie - s a l p i n g e c t o m i a , p e n t r u a n u r i s c a o
nou intervenie i u n oc h e m o r a g i e ) .
T r a n s f u z i a d e mas eritrocitar i d e P P C .
O x i g e n a r e a p r i n sond nazal.
Prevenia imunizrii c u f a c t o r R h , dac e s t e n e c e s a r .

Supravegherea post-tratament i informarea pacientei

M o n i t o r i z a r e a a m b u l a t o r i e a b e t a - h C G pn l a n e g a t i v a r e (n c a z d e t r a t a m e n t m e d i c a m e n t o s s a u c h i r u r g i c a l
conservator).
O descretere a n o r m a l d e lent v a n e c e s i t a m e t o d e adiionale d e t r a t a m e n t ( r e p e t a r e a injeciilor c u m e t o t r e -
x a t s a u intervenii c h i r u r g i c a l e ) .
P a c i e n t a v a f i informat c u p r i v i r e l a r i s c u r i : eec, ruptur tubar, n e c e s i t a t e a u n e i intervenii c h i r u r g i c a l e
s e c u n d a r e , e f e c t e s e c u n d a r e a l e m e t r o t r e x a t u l u i (greuri, vrsturi, s t o m a t i t e , c i t o p e n i i , citoliz hepatic),
r i s c d e recidiv a S E U i d e i n f e r t i l i t a t e tubar sechelar.

B O O K D E S E C N - EDIIA N L I M B A R O M N
536
 1.2.22

Travaliul, naterea
i post-partumul normal

Xavier Deffieux

R e t u i i i d r i d a n ANAES <Aijena Ndioiridld de t v d l u a i p -i A c i c c i i t a t e M I S n a t e 2 0 0 3

cifaic OVGOF iColrqitji N a t i o n a l aiGineaiogttar i O b s t e t r i a v t i l t o r f m i K e z i ) 205. tpkhton\ia

I. Definiia activrii travaliului

D e b u t u l t r a v a l i u l u i = contracii u t e r i n e d u r e r o a s e i r e g u l a t e + modificri c e r v i c a l e .
D e b u t u l t r a v a l i u l u i p o a t e f i p r e c e d a t d e p i e r d e r e a d o p u l u i m u c o s ( l e u c o r e e mucinoas, dens, c u p e t e d e sn
ge) i r u p t u r a p u n g i i a p e l o r .

II. Cele trei faze ale travaliului

1 . tergerea ( s c u r t a r e a ) i d i l a t a r e a c o l u l u i u t e r i n ;
2 . e x p u l z i a = naterea;
3 . delivrena = d e s p r i n d e r e a i e x p u l z i a p l a c e n t e i .

III. Prezentaia= partea ftului care se prezint prima la strmtoarea

superioar a bazinului:

D i a g n o s t i c c l i n i c p r i n p a l p a r e abdominal i tueu v a g i n a l e c o g r a f i e .

Prezentaia cefalic:
- prezentaie c u c a p n f l e x i e maxim (cea m a i eutocic);
- c u f r u n t e a , c u n a s u l s a u c u brbia nainte - d e f l e c t a t e .

Prezentaia pelvin (n ezut):

- ezut c o m p l e t : c u p i c i o a r e l e nainte;
- ezut i n c o m p l e t : c u f e s e l e nainte, p i c i o a r e l e f i i n d a l u n g i t e d e - a l u n g u l t r u n c h i u l u i . A c e a s t a e s t e prezentaia
incomplet c e a m a i favorabil p e n t r u ezut.

Prezentaia transversal (distocic)

C u umrul, o b l i c . v

IV. Distocia = natere dificil sau imposibil pe cale vaginal

R a d i o p e l v i m e t r i e ( r e c e n t , cu a j u t o r u l t o m o g r a f i e i computerizate)

O b i e c t i v : P e n t r u a d e t e r m i n a dac b a z i n u l e s t e strmtat.

Indicaii p e n t r u r a d i o p e l v i m e t r i e : ft n prezentaie pelvin; nlime a g r a v i d e i < 1 . 5 0 m ;

a n t e c e d e n t e d e fractur a b a z i n u l u i , s u s p i c i u n e d e m a c r o z o m i e fetal, c i c a t r i c i u t e r i n e . . .

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN 549

1.2.22
M o n i t o r i z a r e a n t i m p u l travaliului:

Sngerare.
Culoarea lichidului amniotic.
Dilataia cervical i nlimea prezentaiei f e t a l e ( r e a l i z a r e a u n e i p a r t o g r a m e ) .
Contiena.
Frecvena i i n t e n s i t a t e a contraciilor u t e r i n e i a r i t m u l u i c a r d i a c f e t a l ( c a r d i o t o g r a f i e ) .
P u l s u l , t e n s i u n e a arterial, t e m p e r a t u r a , n i v e l u l d e a n a l g e z i e epidural.
M o n i t o r i z a r e a tergerii i dilatrii c o l u l u i u t e r i n , asociat c u r e a l i z a r e a u n e i p a r t o g r a m e .
M o d i f i c a r e a c o l u l u i u t e r i n a r e l o c n dou f a z e : f a z a lent, pn l a 4 c m i f a z a rapid, d e 1 c m / h , pn l a
d i l a t a r e a complet d e 1 0 c m .
M o n i t o r i z a r e a n p a r a l e l a t e n s i u n i i a r t e r i a l e , a r i t m u l u i c a r d i a c , a t e m p e r a t u r i i .
Culoarea lichidului amniotic.

Cardiotocografia - contracii uterine: (frecven, intensitate) i ritmul cardiac fetal (RCF).

A n o m a l i i ale d i n a m i c i i u t e r i n e .
H y p o k i n e z i a d e frecven i/sau i n t e n s i t a t e : scderea frecvenei s a u intensitii contraciilor. H i p e r k i n e z i a
d e frecven i/sau i n t e n s i t a t e .
H i p e r t o n i a uterin = u t e r u l n u se relaxeaz ntre contracii
RCF normal
R i t m b a z a i : 1 2 0 - 1 6 0 d e bti p e m i n u t .
Oscilaii: 1 0 - 2 0 d e bti p e m i n u t .
R e a c t i v i t a t e : prezena acceleraiilor.
Anomaliile RCF
B r a d i c a r d i e fetal - dac r i t m u l b a z a i < 1 1 0 p m .
T a h i c a r d i e - dac r i t m u l b a z a i > 1 6 0 b p m .
Decelerri = ncetiniri s c u r t e a l e r i t m u l u i d e baz:
d e c e l e r a r e rezidual" s a u tardiv", dac a c e a s t a s u r v i n e dup a p o g e u l contraciilor;
d e c e l e r a r e non-rezidual" s a u precoce".

Angajarea prezentaiei (trecerea prin strmtoarea superioar).

D i a g n o s t i c u l angajrii e s t e i m p o r t a n t p e n t r u a d e t e r m i n a c a l e a naterii n c a z d e a n o m a l i i a l e R C F ;
prezentaie angajat = se p o a t e ncerca e x t r a g e r e a instrumental (ventuz, f o r c e p s ) ;
prezentaie neagajat = cezarian.

Delivrena^ d e s p r i n d e r e a i e x p u l z i a p l a c e n t e i
Delivrena (provocat, s p o n t a n s a u natural t r e b u i e s aib l o c n t e r m e n d e 3 0 d e m i n u t e dup natere). I n
c a z c o n t r a r , p l a c e n t a v a fi extras a r t i f i c i a l .

Delivrena spontan

P l a c e n t a i e s e d i n t r a c t u l g e n i t a l fr n i c i o intervenie extern.

Delivrena natural

Delivrena ajutat d e t r a g e r e a d e c o r d o n u l o m b i l i c a l p e n t r u a f a c i l i t a ieirea a c e s t e i a d i n v a g i n .

Delivrena dirijat
Facilitat d e o injecie d e 1 0 uniti d e oxitocin-Syntocinon, n m o m e n t u l ieirii umrului a n t e r i o r a l c o p i
l u l u i . S c a d e c a n t i t a t e a h e m o r a g i e i delivrenei.
Delivrena artificial
E x t r a g e r e a manual a p l a c e n t e i i a m e m b r a n e l o r .
A s e p s i e + +.
C u mnui i manet.

550 BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMNA

V. Naterea survenit pe neateptate la domiciliu
E s t i m a r e a vrstei s a r c i n i i (anamnez, r a p o a r t e e c o g r a f i c e ) .
E s t i m a r e a evoluiei t r a v a l i u l u i (frecvena contraciilor d u r e r o a s e , tueu v a g i n a l ) .
E s t i m a r e a iminenei naterii.
Dac t r a v a l i u l e s t e p r e a a v a n s a t p e n t r u ca m a m a s f i e transferat r a p i d l a m a t e r n i t a t e , se v o r o r g a n i z a c o n
diii d e igien c o r e c t e p e n t r u desfurarea naterii.
Dac naterea e s t e iminent, s e v o r a l e r t a s e r v i c i i l e d e ambulan p e n t r u aduli i c e l e p e d i a t r i c e .
G r a v i d a n u v a ncepe m a n e v r e l e d e mpingere dac prezentaia n u e s t e angajat.
N u se v a ncerca e x p u l z i a artificial a p l a c e n t e i acas ( c u excepia c a z u r i l o r d e h e m o r a g i e cataclismic): se v a
atepta t r a n s f e r u l l a m a t e r n i t a t e .
Se v a a s i g u r a m o n i t o r i z a r e a sngerrii l a d o m i c i l i u .
Se v a nclzi nou-nscutul.
Se v a ncerca o eventual p r o f i l a x i e a t e t a n o s u l u i .
F a m i l i a s a u m e d i c u l c a r e a a s i s t a t l a natere v a d e c l a r a naterea.

VI. Monitorizarea post-partum

M o n i t o r i z a r e a n s a l a d e nateri n t i m p u l p r i m e l o r dou o r e dup natere.
Sngerri g e n i t a l e e x t e r i o r i z a t e .
G l o b u t e r i n (contracia bun a u t e r u l u i ) , s e m n e d e a n e m i e i oc.
Cunotina m a m e i , r i t m u l c a r d i a c , t e m p e r a t u r a , p r e s i u n e a arterial, saturaia 0 . 2

Lochiile fiziologice.
S c u r g e r i l e v a g i n a l e s e r o - s a n g u i n o l e n t e , l i m i t a t e n p r i m e l e z i l e dup natere, c u u n m i r o s f a d , d a r n u f e t i d .
Contracii u t e r i n e f i z i o l o g i c e .
Contracii f i z i o l o g i c e u t e r i n e d u r e r o a s e , c a u z a t e d e alptare.
T r a t a m e n t cu analgezice simple.

VII. Tratamentul la ieirea din maternitate

Contracepia: ' j
- p i l u l e o r a l e c o m b i n a t e n z i u a 2 1 dup ntreruperea t r a t a m e n t u l u i c u Parlodel;
- m i c r o p r o g e s t a t i v n doz continu, d e iniiat l a ieirea d i n m a t e r n i t a t e ;
- D I U (se v a a p l i c a l a 2 - 3 l u n i dup natere);
- n a c e s t t i m p , s e recomand f o l o s i r e a p r e z e r v a t i v u l u i .
Dac e s t e n e c e s a r , se v o r a d m i n i s t r a i n h i b i t o r i a i alptrii (Parlodel).
A d m i n i s t r a r e a s u p l i m e n t e l o r d e f i e r , dac e s t e n e c e s a r .
V a c c i n a r e a mpotriva r u b e o l e i n c a z d e s e r o n e g a t i v i t a t e , s u b a c o p e r i r e a u n e i contracepii e f i c a c e . Se v a d i s
c u t a d e s p r e v a c c i n a r e a s a u r e v a c c i n a r e a p e n t r u h e p a t i t a B i t e t a n o s .

VIII. Reinstalarea menstruaiei

P r i m a menstruaie n t e r m e n d e ase pn l a o p t sptmni dup natere, n absena alptrii, n t e r m e n d e
: r e i l u n i , dac f e m e i a alpteaz.

X. Consultaia postnatal ( 6 - 8 sptmni dup natere)

ie v a v e r i f i c a absena complicaiilor: continen, d u r e r i , v e r i f i c a r e a involuiei u t e r i n e .
le v a p r e s c r i e contracepia adecvat.
)ac a p a r s i m p t o m e u r i n a r e s a u p e r i n e a l e , se v o r p r e s c r i e exerciii d e t o n i f i e r e a p e r i n e u l u i .

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN

551
1.7.88

Infeciile genitale la femei.

Leucoreea
Xavier Deffieux

I. Infeciile genitale joase = vulvovaginitele

(Fr febr s a u d u r e r i a b d o m i n o p e l v i n e ) .
D e z e c h i l i b r e a l e f l o r e i c o m e n s a l e : dispariia l a c t o b a c i l i l o r .
P o a t e f i favorizat d e u n t r a t a m e n t a n t i b i o t i c , d e splturi v a g i n a l e i n a d e c v a t e , d e u n d i a b e t

Geimeni Simptome Tratament

Vaginita bacterian Leucoreea gri, urt mirositoare (de pete putred) Metronidazol
( G a r d n e r e l l a vaginalis) Aspectul colului: normal 2 g per05, n doz unic

Trichomonas vaginalis Leucoreea verde, urt mirositoare Metronidazol

(IST*) Arsuri vaginale, dispareunie 2 g per os, n doz unic
Prurit vulvovaginal
Cervicit

Micoz Prurit ++ Econazol ovule

Candida albicans Leucoreea alb, zgrunuroas, inodor Spun alcalinizant
Depozite albicioase (lapte btut)
Eritem vaginal
Dispareunie
Disurie

1 S T = infecie sexual-transmisibil = t r a t a r e a p a r t e n e r u l u i .

R a p o r t u r i s e x u a l e p r o t e j a t e pn l a v i n d e c a r e .

II. Testul pentru anaerobi sau testul cu hidroxid de potasiu (KOH)

n c a z d e vaginoz bacterian ( G a r d n e r e l l a + b a c t e r i i a n a e r o b e ) , adugarea u n e i picturi d e K O H p e o prob
d e l e u c o r e e degaj u n m i r o s d e pete p u t r e d .

III. Examen microscopic direct i cultur cu antibiogram

Evidenierea b a c t e r i e i T r i c h o m o n a s + + ( p r o t o z o a r m u l t i f l a g e l a t m o b i l ) .
Evidenierea G a r d n e r e l l e i (celule-clue).
Evidenierea f i l a m e n t e l o r m i c e l i e n e ( m i c o z e ) l a 5 m i n u t e dup adugarea p o t a s i u l u i .

576 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

 1.7.88

IV. Infeciile genitale nalte" (endometrita, salpingita)

Endometrita

Febr. , '
Pureri abdominopelvine.
D u r e r i l a m o b i l i z a r e a uterin.
L e u c o r e e ( l o c h i i n p e r i o a d a post-partwn), purulent s a u murdar.
Exist ntotdeauna u n c o n t e x t : post-partum s a u p o s t - a v o r t .
A se v e d e a p a r a g r a f u l 2 5 . Post-partwnul p a t o l o g i c .

Salpingita
Diagnostic
L e u c o r e e purulent s a u murdar.
D u r e r i a b d o m i n o p e l v i n e : h i p o g a s t r i c e n c a z d e endometrit, l o c a l i z a r e i i n t e n s i t a t e v a r i a b i l e , d e m u l t e o r i
a s o c i a t e c u d i s p a r e u n i a i a m p l i f i c a t e datorit e f o r t u l u i f i z i c .
F e b r a : n s p e c i a l n c a z d e endometrit (post-partum), salpingit gonococic s a u complicaii infecioase ( a b c e s ,
peritonit). Dac a p a r e u n s i n d r o m F i t z - H u g h - C u r t i s a s o c i a t : d u r e r i n h i p o c o n d r u l d r e p t .

Diagnostic diferenial
Apendicit, diverticulit, peritonit d e o r i g i n e digestiv, hepatit i colecistit (n c a z d e s i n d r o m F i t z - H u g h -
C u r t i s ) . Endometrioz, c h i s t u r i o v a r i e n e , s a r c i n a ectopic, cistit, pielonefrit, litiaz renal.

Bilan p a r a c l i n i c
Hemocultur + E C B U + p r o b e c e r v i c o v a g i n a l e p e n t r u a n a l i z e b a c t e r i o l o g i c e , P C R s a u c u l t u r i p e n t r u C h l a m y
d i a s a u cultur n c a z d e micoplasm.
E c o g r a f i e pelvin p e n t r u i d e n t i f i c a r e a complicaiilor ( p i o s a l p i n g e ) i a u n e i e f u z i u n i d e p u r o i n p u n g a l u i
Douglas.

Tratament
Spitalizare.
Dou opiuni: t r a t a m e n t e m p i r i c dup r e c o l t a r e s a u c e l i o s c o p i e imediat.
B i - a n t i b i o t e r a p i e bactericid c u s p e c t r u l a r g d e urgen, activ a s u p r a b a c t e r i i l o r a e r o b e i a n a e r o b e . A u g -
mentin+ Oflocet + a n a l g e z i c e + a n t i i n f l a m a t o a r e n e s t e r o i d i e n e i c o r t i c o i z i .
L a f e m e i t i n e r e , s e recomand o l a p a r o s c o p i e nainte d e nceperea t r a t a m e n t u l u i c u a n t i b i o t i c e . A c e a s t a v a
p e r m i t e evaluarea l e z i u n i l o r t r o m p e l o r u t e r i n e + recoltarea de probe bacteriologice.

V. Piosalpingele = abces al trompei uterine

Clinic:
Febr.
D u r e r i a b d o m i n o p e l v i n e , u n e o r i p u l s a t i l e i i n s o m n i a n t e .
L e u c o r e e murdar s a u purulent.

Mas latero-uterin dureroas l a tueul v a g i n a l i vizibil l a e c o g r a f i e .

Evaluare:
H e m o c u l t u r i + E C B U + p r o b e c e r v i c o v a g i n a l e p e n t r u a n a l i z e b a c t e r i o l o g i c e , cultur P C R / C h l a m y d i a i m i
coplasm.

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMN 577

1.7.88

Tratament:
L a p a r o s c o p i e c u d r e n a j i e v a c u a r e d e p u r o i d i n p i o s a l p i n g e
foxin + Oflocet + Flagyl + a n a l g e z i c e a n t i i n f l a m a t o a r e
ndeprtarea D I U dac a c e s t a e s t e i n s t a l a t .
S e v a urmri a d m i n i s t r a r e a u n e i b i - a n t i b i o t e r a p i i a d a p t a t e
sptmni i a p o i se v a p r o g r a m a o l a p a r o s c o p i e d e c o n t r o l
(i p r o b e b a c t e r i o l o g i c e ) + t r i - a n t i b i o t e r a p i e : M e -
n e s t e r o i d i e n e i c o r t i c o i z i .
a n t i b i o g r a m e i ( i n c l u s i v a n t i - a n a e r o b e ) t i m p de 6
salpingectomie.

VI. Complicaii pe termen mediu i lung ale infeciilor genitale nalte

I n f e r t i l i t a t e a tubar (aderene s e c h e l a r e p e r i t u b a r e , d i s t r u g e r e a m u c o a s e i c i l i a t e a t r o m p e l o r u t e r i n e ) . S a r c i
n a extrauterin.
Aderene p e l v i n e nsoite d e d u r e r i p e l v i n e c r o n i c e .
Recidive.

B O O K D E S ECN - E D I I A N L I M B A R O M A N
578
 Formaiuni tumorale pelvine la femeie
Xavier Deffieux

Recomandrile CNGOF (Colegiul Naional al Ginecologilor i Obstetricienilor Fiancezi).

Ma'^on^miTild dvstunlor ovanene (PCOI)

I. Circumstanele diagnosticului
Consultaie p e n t r u creterea v o l u m u l u i a b d o m i n a l .
D e s c o p e r i r e a u n e i m a s e p e l v i n e l a p a l p a r e a abdominal s a u l a tueul v a g i n a l su r e c t a l . Aceast d e s c o p e r i r e
p o a t e a v e a l o c l a o consultaie p e n t r u urmtoarele s i m p t o m e : a l t e r a r e a strii g e n e r a l e , scderea s a u creterea
n g r e u t a t e , d u r e r i l e p e l v i n e , d u r e r i l e l o m b a r e p r i n c o m p r e s i e ureteral, s t a r e subfebril...

II. Ipoteze diagnostice nainte de descoperirea unei formaiuni tumorale pelvine

Sarcin avansat.
T u m o r i b e n i g n e ale u t e r u l u i (fibroame, a d e n o m i o z e ) .
Tumor malign a u t e r u l u i ( c a n c e r d e e n d o m e t r u , s a r c o m ) .
T u m o r i o v a r i e n e b e n i g n e ( c h i s t o v a r i a n , h i d r o s a l p i n g e , h e m a t o s a l p i n g e , p i o s a l p i n g e , endometrioz).
T u m o r i o v a r i e n e m a l i g n e (cancer de o v a r sau a l t r o m p e l o r u t e r i n e ) .
T u m o r i b e n i g n e sau m a l i g n e ale c o l o n u l u i .
T u m o r i retroperitoneale (sarcom, cancer urologic, a n e v r i s m arterial).
Carcinoz peritoneal; ascit. . .. 1%

III. Bilan clinic

Tueu p e l v i n d e s t i n a t determinrii o r i g i n i i formaiuni t u m o r a l e .
E x a m i n a r e c u s p e c u l : i d e n t i f i c a r e a u n e i m a s e c e r v i c a l e i a m e t r o r a g i e i .
I d e n t i f i c a r e a u n e i alterri a strii g e n e r a l e .
I d e n t i f i c a r e a s e m n e l o r d e inflamaie s a u infecie.
Cutarea a d e n o p a t i i l o r p e r i f e r i c e , a h e p a t o s p l e n o m e g a l i e i a s o c i a t e .
Auscultaia pulmonar.

IV. Investigaii complementare

B e t a - h C G (urinar s a u plasmatic) dac p a c i e n t a e s t e l a vrsta procrerii.

Ecografici pelvin + + +
D e prim intenie.
E x a m i n a r e ieftin.
Uor accesibil.
N u iradiaz,
Fr r i s c i a t r o g e n .
S e n s i b i l i t a t e f o a r t e m a r e i s p e c i f i c i t a t e a d i a g n o s t i c u l u l u i m a s e l o r p e l v i n e .

BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMNA 587

3.342

RMN pe Ivin (non-sistematic)

D e intenie secundar.
N u iradiaz.
N u e s t e uor a c c e s i b i l .
Costisitor.
Risc de alergie la injectarea de g a d o l i n i u .

CT a b d o m i n o p e l v i n (non-sistematic)
Analiz complementar a R M N .
Uor accesibil ( m a i puin accesibil dect e c o g r a f i a ) .
M a i scump dect e c o g r a f i a , d a r m a i ieftin dect R M N .
Puin iradiant.
Injectarea de i o d r a d i o - o p a c de c o n t r a s t (risc de alergie, risc r e n a l ) .

V. Hemograma, CRP.
I d e n t i f i c a r e a u n e i inflamaii.

M a r k e r i t u m o r a l i (CA 125, CA 19-9, CEA)

Nespecifici.
Fr s c o p d i a g n o s t i c .
S i n g u r u l scop: p r e t e r a p e u t i c de e x e m p l u l a c a z u r i l e de cancer o v a r i a n ( C A 1 2 5 ) .

VI. Chisturile ovariene

M a j o r i t a t e a c h i s t u r i l o r funcionale ( c h i s t u r i f o l i c u l a r e s a u d e c o r p l u t e a l ) a p a r n t i m p u l p e r i o a d e i d e a c t i v i
t a t e genital, ns p o t aprea i dup menopauz.

N a t u r a organic a c h i s t u l u i va fi evocat de prezena u n u i a d i n t r e urmtoarele semne:

- u n a s a u m a i m u l t e vegetaii i n t r a c h i s t i c e ;
- d i a m e t r u l c h i s t u l u i m a r e sau egal cu 6 c m , i n d i f e r e n t de aspectul ecografic;
- component solid;
- caracter multilocular;
- perete gros.

VII. Semne ecografice evocatoare ale malignitii: chist organic, nsoit de

unul sau mai multe alte semne:

- ascita;
- importana c o m p o n e n t e i s o l i d e ;
- existena vegetaiilor;
- v a s c u l a r i z a r e a central i u n i n d i c e d e rezisten D o p p l e r sczut.

VIII. Dozajul CAI25

L a f e m e i a tnr c u u n c h i s t p r e s u p u s b e n i g n , d o z a j u l s i s t e m a t i c n u e s t e r e c o m a n d a t . F e m e i i a f l a t e l a menopauz
i c a r e prezint u n c h i s t b e n i g n , i v a fi r e c o m a n d a t d o z a j u l d e C A 1 2 5 p e n t r u o m a i bun conduit terapeutic.

588 B O O K D E S E C N - EDIIA N L I M B A R O M N A
 3.342

IX. Tratamentul chisturilor ovariene presupus funcionale

E c o g r a f i e dup 1 - 3 l u n i p e n t r u v e r i f i c a r e a dispariiei c h i s t u l u i .

X. Tratamentul chisturilor ovariene organice (nefuncionale)

Indicaia o p e r a t o r i e ( c h i s t e c t o m i e p r i n l a p a r o s c o p i e ) se recomand:
- n c a z d e c h i s t c u a s p e c t o r g a n i c evideniat d e e c o g r a f i e ;
- n c a z d e cretere n v o l u m a c h i s t u l u i ;
- n c a z d e modificri, m o r f o l o g i c e a l e c h i s t u l u i .

Aspiraie transvaginal a chistului sub g h i d a j e c o g r a f i c : indicat n c a z u r i f o a r t e r a r e

Puncia ecoghidat n u e s t e m a i eficient dect abstinena terapeutic p e n t r u g e s t i o n a r e a c h i s t u r i l o r o v a r i e
n e a s i m p t o m a t i c e l a f e m e i l e a f l a t e l a vrsta fertil.
Puncia e s t e contraindicat n caz d e s u s p i c i u n e ecografic a u n e i t u m o r i m a l i g n e s a u b o r d e r l i n e , a u n u i c h i s t
mucinos sau d e r m o i d .

XI. Managementul tumorii anexiale suspecte

n c a z d e s u s p e c t a r e l a e c o g r a f i e a u n u i c a n c e r o v a r i a n .

E v a l u a r e a morfologic a t u m o r i i + bilanul e x t i n d e r i i ;
R M N pelvin;
CT toracoabdominopelvin,
CA 1 2 5 .

XII. n caz de suspiciune a unei tumori ovariene maligne:

- dac exist ascit, se v a e f e c t u a o puncie a a s c i t e i p e n t r u i d e n t i f i c a r e a c e l u l e l o r carcinomtoase;
- n r e s t u l c a z u r i l o r , v a fi necesar o e x p l o r a r e chirurgical, dac e s t e p o s i b i l s u b l a p a r o s c o p i e ; s c o p u l a c e s t e i a
e s t e r e a l i z a r e a u n e i a n e x e c t o m i i nsoite d e e x a m i n a r e a anatomopatologic e x t e m p o r a n e e a m a s e i ;
- aceast e x p l o r a r e se v a f a c e n c e l e 1 0 - 1 5 z i l e dup d e s c o p e r i r e a t u m o r i i .

XIII. Adenomioza
I n f i l t r a r e a z o n e i jonciunii c u esut e n d o m e t r i a l n c a d r u l m i o m e t r u l u i .
D i s m e n o r e e a debuteaz c u cteva z i l e nainte d e menstruaie i continu, u n e o r i , dup ncheierea a c e s t e i a .
U n e o r i , u t e r u l p o a t e f i c o m p l e t i n v a d a t d e adenomioz, c a z n c a r e v o l u m u l su v a crete e n o r m . Aceast p a
t o l o g i e e s t e f o a r t e frecvent i p o a t e fi asociat c u o endometrioz pelvin s a u c u u n fibrom u t e r i n .

XIV. Piosalpinxul
Este u n abces t u b a r (sau u n abces t u b o - o v a r i a n ) .
Reprezint o complicaie a s a l p i n g i t e i i a p a r e d e m u l t e o r i p e s t e r i l e t .
S i m p t o m e : d u r e r i , febr s a u s u b f e b r i l i t a t e , colecie dureroas latero-uterin vizibil l a e c o g r a f i e .
S i n d r o m biologic i n f l a m a t o r .
Se v a cuta o i m u n o s u p r e s i e .

B O O K D E S E C N - E D I I A N L I M B A R O M N 589
.10.153

Tumorile ovariene
Xavier Deffieux

Standard, opiuni -i rpcomanrfAri '?nORi

Kticcmutndri CNGOF (Colcqut Naional al Ginecologilor 1 Otatetrlcfenilor FrdiwzQ 3.001.

I. Histologie
Tumorile epiteliale

P e n t r u fiecare d i n t r e a c e s t e c a t e g o r i i , exist t u m o r i b e n i g n e , m a l i g n e i b o r d e r l i n e ( t u m o r i d e m a l i g n i t a t e
limitat, n u m i t e d e a s e m e n e a i t u m o r i d e frontier).
E l e reprezint 8 5 % d i n t u m o r i l e p r i m a r e o v a r i e n e :
seroase;
mucinoase;
endometrioide;
cu celule clare;
c u c e l u l e tranziionale;
epiteliale m i x t e ;
nedifereniate.

Altele
T u m o r i c u c e l u l e g e r m i n a l e (cea m a i frecvent e s t e c h i s t u l d e r m o i d = t e r a t o m m a t u r ) .
T u m o r i l e s t r o m e i g o n a d a l e , a l e c o r d o a n e l o r s e x u a l e i t u m o r i l e s t e r o i d i c e .
T u m o r i m i x t e a l e c o r d o a n e l o r s e x u a l e i c u c e l u l e g e r m i n a l e .
T u m o r i l e d e rete o v a r i i " .
T u m o r i secundare (metastaze).

II. Chistul ovarian benign

S e f a c e distincia ntre c h i s t u r i l e funcionale ( f o l i c u l a r e s a u d e c o r p l u t e a l ) i c h i s t u r i l e o r g a n i c e . C h i s t u r i l e
o v a r i e n e funcionale d i s p a r s p o n t a n n cteva l u n i (1-3).
N u e s t e necesar a d m i n i s t r a r e a d e anticoncepionale p e n t r u a l e f a c e s dispar.
C h i s t u r i l e o r g a n i c e v o r f i o p e r a t e ( c h i s t e c t o m i e laparoscopic s a u o v a r i e c t o m i e , n funcie d e v o l u m u l c h i s
t u l u i i d e vrsta f e m e i i ) .
Dac u n c h i s t o r g a n i c prezint c a r a c t e r i s t i c i s u g e s t i v e p e n t r u m a l i g n i t a t e ( a se v e d e a p a r a g r a f u l 3 4 2 . T u m e f i e -
r e a pelvin l a f e m e i e ) , se v a a p l i c a o a n e x e c t o m i e d e prim intenie (ablaia o v a r e l o r i a t r o m p e i h o m o l a t e r a l e ) .
ntr-adevr, n u se recomand ca, p r i n c h i s t e c t o m i e , s s e t r a n s f o r m e o tumor limitat I a o v a r ntr-o tumor
extins l a p e l v i s , p r i n p r o v o c a r e a u n e i r u p t u r i i n t r a o p e r a t o r i i a t u m o r i i s u s p e c t e .

Particulariti a l e c h i s t u r i l o r d e r m o i d e
Chisturi dermoide =teratoame mature.
T u m o r i b e n i g n e ale ovarelor.
Conine grsime, f a n e r e ( f i r e d e pr), dini, f r a g m e n t e d e o s . . .
L a r a d i o g r a f i a simpl, s e p o t v e d e a dinii (opaciti).

598 BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMNA

 1.10.153

L a C T s a u R M N se v a c o n f i r m a existena real a c h i s t u l u i d e r m o i d ( s p e c i f i c i t a t e f o a r t e m a r e ) , d i n m o m e n t u l
n c a r e esutul a d i p o s e s t e evideniat n c a d r u l c h i s t u l u i .
T o a t e c h i s t u r i l e d e r m o i d e s i m p t o m a t i c e t r e b u i e s f i e o p e r a t e ( c h i s t e c t o m i e laparoscopic).
P e n t r u c h i s t u r i l e d e r m o i d e a s i m p t o m a t i c e , se recomand rezecia ( c h i s t e c t o m i e ) n m o m e n t u l n c a r e d i a m e
t r u l a c e s t o r a a j u n g e l a 6 c m , d e o a r e c e d i n a c e s t m o m e n t , r i s c u l complicaiilor, c u m a r f i t o r s i u n e a anexial,
este s e m n i f i c a t i v .

III. Complicaiile chisturilor ovariene

H e m o r a g i a intrachistic
O sngerare n i n t e r i o r u l u n u i c h i s t .
C l i n i c : d u r e r e pelvin, d e m u l t e o r i fr aprare, fr h e m o p e r i t o n e u , b e t a - h C G n e g a t i v .
P o s i b i l e stri s u b f e b r i l e . F r e c v e n t , s i n d r o m i n f l a m a t o r m o d e r a t .
A n e m i a e s t e r a r ntlnit i p o a t e f i uoar, d e o a r e c e h e m o r a g i a intrachistic e s t e f o a r t e redus.
E c o g r a f i a evideniaz u n c h i s t o v a r i a n c u coninut e t e r o g e n . L i p s a h e m o p e r i t o n e u l u i .
T r a t a m e n t : s p i t a l i z a r e . A n a l g e z i c e . M o n i t o r i z a r e clinic i hemoleucogram, d e o a r e c e u n e l e h e m o r a g i i i n t r a -
c h i s t i c e s e r u p n f i n a l . I n c e l e d i n urm, dup soluionarea e p i s o d u l u i a c u t i dac d e l a nceput c h i s t u l n u
f u s e s e funcional i n u a disprut s p o n t a n , a c e s t a t r e b u i e ndeprtat ( c h i s t e c t o m i e laparoscopic).

R u p t u r a hemoragic a u n u i chist ovarian

T a b l o u d e h e m o p e r i t o n e u c u d u r e r i p e l v i n e s e v e r e , c u aprare, u n e o r i nsoite d e oc h e m o r a g i e , d a c a snge-
r a r e a e s t e f o a r t e sever.
Tratament:
- n c a z d e oc h e m o r a g i e : t r a t a m e n t u l ocului h e m o r a g i e i l a p a r o s c o p i a d e urgen p e n t r u hemostaz ( c o a
g u l a r e , c h i s t e c t o m i e s a u o v a r e c t o m i e , dac e s t e n e c e s a r ) ;
- dac d u r e r e a e s t e moderat i h e m o p e r i t o n e u l e s t e m i n i m : s p i t a l i z a r e p e n t r u m o n i t o r i z a r e , a n a l g e z i c e i
t r a t a m e n t a l c h i s t u l u i l a distan ( c h i s t e c t o m i e laparoscopic s a u o v a r i e c t o m i e ) .

Torsiunea ovarelor
O v a r u l , ngreunat" d e prezena u n u i c h i s t , se v a rsuci n j u r u l p e d i c u l u l u i su ( l i g a m e n t l o m b o - o v a r i a n ) .
C l i n i c : d u r e r e sever d e t i p lovitur d e p u m n a l " , lateralizat, f o a r t e intens ( S V A 9 / 1 0 s a u 1 0 / 1 0 ) u n e o r i c u
i r a d i e r e lombar s a u n z o n a inghinal, nsoit d e vrsturi. Aprare abdominopelvin.
Dac e p i s o d u l n u e s t e t r a t a t d e urgen, d u r e r e a v a disprea t r e p t a t , odat c u n e c r o z a o v a r u l u i , lsnd n
urm u n t a b l o u n e c o n c l u d e n t c u d u r e r i descresctoare, c u stri s u b f e b r i l e i s e m n e i n f l a m a t o r i i c a r e s u g e
reaz n e c r o z a ovarian.
T r a t a m e n t : l a p a r o s c o p i e d e urgen c u d e t o r s i u n e ovarian i e l i m i n a r e a c a u z e i ( c h i s t e c t o m i e , f i x a r e [ o v a r i -
o p e x i e ] p e n t r u a p r e v e n i r e c i d i v a ) , s a u o v a r e c t o m i e dac a p a r e n e c r o z a complet ireversibil.

IV. Cancerul ovarian

F a c t o r i de risc

Mutaia B R C A 1 s a u B R C A 2 .

Semne de d e p i s t a r e
Vrsta m e d i e l a m o m e n t u l d i a g n o s t i c u l u i : 6 0 - 6 5 d e a n i .
Metroragie.
D e p i s t a r e a d e m u l t e o r i tardiv a s e m n e l o r d e carcinomatoz peritoneal ( a s c i t e . . . ) .
Colecie pleural.

B O O K D E S E C N - E D I I A N L I M B A R O M N
599
1 53

T u m o r a pelvin depistat c u o c a z i a examinrii (tueu p e l v i n , p a l p a r e abdominal).

Dureri pelvine.
Tulburri d i g e s t i v e (constipaie, d i a r e e ) .
Adenopatii periferice inghinale.
A n o m a l i i c i t o l o g i c e n f r o t i u l d e d e p i s t a r e .

Bilan p r e t e r a p e u t i c n c a z d e mas ovarian suspect.

E x a m e n c l i n i c : p e l v i a n , a b d o m i n a l i a l t u t u r o r g r u p u r i l o r d e g a n g l i o n i l i m f a t i c i .
E c o g r a f i e abdominopelvin d e referin, c u a p e l a r e a l a u n e c o g r a f i s t c u experien n g i n e c o l o g i e , dac e s t e c a z u l .
R M N a b d o m i n o p e l v i n c u injecie, incluznd r e g i u n e a lomboaortic i r e g i u n i l e d i a f r a g m a t i c e n c a z d e t u
mor suspect s a u incert l a e c o g r a f i e .
C T ( t o r a c o ) - a b d o m i n a l i p e l v i n .
M a r k e r i t u m o r a l i : C A 1 2 5 , A C E .CA 1 9 - 9 .

R e u n i u n e a d e consens pluridisciplinar oncologic

Dup r e a l i z a r e a bilanului e x t i n d e r i i , se realizeaz o r e u n i u n e d e c o n s e n s pluridisciplinar ( R C P ) oncologic
p e n t r u a decide t r a t a m e n t u l .

L a sfritul discuiilor n c a d r u l R C P , p o t e x i s t a dou situaii.

T u m o r a a p a r e n t c o m p l e t rezecabil spontan
L a p a r o s c o p i c s a u l a p a r o t o m i c (n funcie d e mrimea t u m o r i i i experiena c h i r u r g u l u i ) :
a n e x e c t o m i e c u e x a m i n a r e e x t e m p o r a n e e , dac e s t e p o s i b i l ;
c o n f i r m a r e a rezecabilitii c o m p l e t e a t u m o r i i .
n c a z d e c o n f i r m a r e a t u m o r i i e p i t e l i a l e m a l i g n e l a e x a m e n u l e x t e m p o r a n e u : l a p a r o t o m i e median.
O b i e c t i v : r e z i d u u t u m o r a l m a c r o s c o p i c n u l l a finalul interveniei c h i r u r g i c a l e :
c i t o l o g i e peritoneal primar;
a n e x e c t o m i e bilateral;
h i s t e r e c t o m i e total;
a p e n d i c e c t o m i e (n s p e c i a l dac e s t e m u c i n o s ) ;
omentectomie;
rezecia p e d i c u l i l o r l o m b o - o v a r i e n i d r e p t i stng;
b i o p s i i p e r i t o n e a l e etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice);
ndeprtarea oricrui e l e m e n t s u s p e c t ;
rezecia o r i f i c i i l o r d e t r o c a r dac s-a e f e c t u a t o l a p a r o s c o p i e anterioar i exist s u s p i c i u n i d e c o n t a m i n a r e ;
l i m f a d e n e c t o m i a pelvin i lombo-aortic.

Dup operaie, se ncepe c h i m i o t e r a p i a adjuvant ( 6 c u r e p a c l i t a x e l + c a r b o p l a t i n ) .

Tumori aparent nerezectabile spontan

V a fi necesar totui o analiz anatomopatologic (histologic) nainte d e c h i m i o t e r a p i a neoadjuvant ++.
L a p a r o s c o p i a e s t e d e p r e f e r a t naintea c h i m i o t e r a p i e i n e o a j u v a n t e .
A n e x e c t o m i e dac e s t e p o s i b i l s a u b i o p s i i a l e c a r c i n o m a t o z e i p e r i t o n e a l e .
(Dac exist contraindicaii p e n t r u operaie, b i o p s i a se v a r e a l i z a s u b g h i d a j C T ) .
C o n f i r m a r e a histologic a t u m o r i i e p i t e l i a l e m a l i g n e .
C h i m i o t e r a p i a neoadjuvant ( p a c l i t a x e l + c a r b o p l a t i n ) .
R e e v a l u a r e clinic, C T s a u R M N i m a r k e r i ( C A 1 2 5 ) dup t r e i c i c l u r i :
- dac rspunsul e s t e b u n , s e v a r e a l i z a chirurgia d e i n t e r v a l " , c u s c o p u l rezecrii c o m p l e t e . A p o i , s e a d m i n i s
treaz ca a d j u v a n t c h i m i o t e r a p i a complementar;
- dac rspunsul e s t e parial p o z i t i v , se v a c o n t i n u a t e r a p i a c u pn l a ase c i c l u r i nainte d e intervenia chirurgical;
- dac n u se nregistreaz n i c i u n rspuns s a u p r o g r e s i e a b o l i i dup t r e i c i c l u r i , se administreaz a d o u a l i n i e d e
chimioterapie.
B O O K D E S ECN - EDIIA IN L I M B A R O M N A
600
 1.10.159

Tumorile mamare ,
Xavier Deffieux

Recomandri pentru practica clinic la Saint-Paul-de-Vehce Cancerele mamare". , , 1

-

i. Argumente clinice n favoarea unei tumori benigne

T u m e f i e r e rotunjit, mobil, fr r e t r a g e r e cutanat supraiacent, b i n e delimitat, c u m a r g i n i n e t e , d e c o n
sisten ferm, d a r n u dur, fr a d e n o p a t i e suspect asociat.

16. Tumori mamare benigne

Adenofibromul mamar

L a f e m e i l e t i n e r e ( 1 5 - 3 5 de a n i ) .
N o d u l m a m a r izolat, superficial, bine delimitat, f e r m , u n e o r i dur, u n e o r i plurilobat, nedureros, foarte mobil,
constant i n d i f e r e n t de m o m e n t u l ciclului.
P i e l e a d i n j u r u l su e s t e neafectat, l a f e l ca i m a m e l o n u l . N u exist a d e n o p a t i e asociat. Dup menopauz,
a c e s t e a d e n o f i b r o a m e involueaz, c u excepia T S H .
M a m o g r a f i a i e c o g r a f i a v o r c o n f i r m a a s p e c t u l b e n i g n i t i p i c a l a d e n o f i b r o a m e l o r .
n c a z d e existen a d u b i i l o r , se v a r e a l i z a o b i o p s i e s u b g h i d a j e c o g r a f i c .
Dac n o d u l u i n u cauzeaz p r o b l e m e , i a r t o a t e examinrile ( c l i n i c e i i m a g i s t i c e ) s u n t c o n c o r d a n t e i liniti
t o a r e , se v a i n d i c a abstinena terapeutic, mpreun c u m o n i t o r i z a r e a clinic i e v e n t u a l ecografic.
Dac exist v r e o ndoial s a u dac n o d u l u i incomodeaz p a c i e n t a , a c e s t a v a f i e l i m i n a t c h i r u r g i c a l .

M a s t o z a = D i s t r o f i a fibrochistic a snului
Asocierea l e z i u n i l o r de d i f e r i t e t i p u r i , n o n i n f l a m a t o r i i , n o n - n e o p l a z i c e (scleroza, c h i s t u r i l e , adenoza). Pre
zena u n e i m a s t o z e crete r i s c u l c a n c e r u l u i d e sn ( x 2 . 8 ) .
S i m p t o m e : m a s t o d i n i a ciclic cronic c u a g r a v a r e premenstrual.
E x a m i n a r e : u n u l s a u m a i muli n o d u l i , c h i a r u n p l a c a r d , nsoite u n e o r i d e s c u r g e r i mamelonre.
Mrimea c h i s t u r i l o r e s t e variabil n funcie d e m o m e n t u l c i c l u l u i . P o t f i p r e z e n t e a d e n o p a t i i a x i l a r e h o m o
l a t e r a l e , d a r a c e s t e a n u s u n t s u s p e c t e . Dup t e r m i n a r e a menstruaiei ( l a nceputul c i c l u l u i ) , s i m p t o m e l e s e
atenueaz, i a r e x a m e n u l c l i n i c r e d e v i n e n o r m a l ( m a i m u l t s a u m a i puin c o m p l e t ) .
M a m o g r a f i i l e i e c o g r a f i a mamar v o r c o n f i r m a i m p r e s i a clinic d e c a r a c t e r b e n i g n . n c a z u l existenei d u b i
i l o r , se v a r e a l i z a o b i o p s i e s u b g h i d a j e c o g r a f i c .
Tratamentul.

T r a t a m e n t : p r o g e s t a t i v e per os s a u t o p i c e t i m p d e 2 0 d e z i l e p e lun.

Chisturile m a m a r e solitare
T u m e f i e r e unic, mobil, regulat, u n e o r i dureroas, s p o n t a n s a u s u b p r e s i u n e .
P o t f i p r e z e n t e a d e n o p a t i i a x i l a r e h o m o l a t e r a l e n o n - s u s p e c t e . M a m o g r a f i a i e c o g r a f i a v o r c o n f i r m a c a r a c t e
r u l chistic.
S e v a r e a l i z a o puncie ghidat e c o g r a f i c p e n t r u e x a m e n u l c i t o l o g i c , n c a z u l n c a r e a s p e c t u l c h i s t u l u i e s t e
s u s p e c t . T r a t a m e n t : m o n i t o r i z a r e simpl dac t o a t e e l e m e n t e l e s u n t c o n c o r d a n t e i c h i s t u l n u jeneaz p a c i
e n t a ; n c e l e l a l t e c a z u r i , se v a a p l i c a e x e r e z a chirurgical nsoit d e e x a m e n u l h i s t o l o g i c .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 601

0.159

Papilomul intraductal

E s t e o tumor benign c a r e se dezvolt d i n c a n a l e l e g a l a t o f o r i c e .

D e o b i c e i , determin o s c u r g e r e mamelonar u n e o r i hemoragic ( g a l a c t o r a g i a ) .
n c a z u l oricrei secreii m a m e l o n a r e s u s p e c t e , se v a e f e c t u a o m a m o g r a f i e , o e c o g r a f i e i o g a l a c t o g r a f i e + o
citologie a scurgerii.
Se v a r e a l i z a ndeprtarea chirurgical a ntregii z o n e g l a n d u l a r e ( p i r a m i d e c t o m i e ) n c a r e e s t e l o c a l i z a t p a
p i l o m u l , d a r i e x a m i n a r e a anatomopatologic c a r e v a c o n f i r m a c a r a c t e r u l b e n i g n .

Abcesul m a m a r
C e l e m a i m u l t e a b c e s e m a m a r e complic alptarea matern.
A se v e d e a p a r a g r a f u l 2 4 (Alptarea i complicaiile e i ) .
Exist, d e a s e m e n e a , a b c e s e a s e p t i c e , f a v o r i z a t e d e f u m a t , c a r e recidiveaz f r e c v e n t ; n a c e s t c a z , se r e c o m a n
d e v i t a r e a drenrii a b c e s u l u i . T r a t a m e n t u l a n t i i n f l a m a t o r a n t i b i o t i c e l e a s o c i a t e c u renunarea l a f u m a t
p o t r e d u c e frecvena r e c i d i v e l o r .

Lipomul
P r o l i f e r a r e a benign a esutului a d i p o s nconjurat d e o capsul.
Mas m o a l e , m o b i l , n e d u r e r o s .
Vrsta m e d i e : 4 5 d e a n i .
M a m o g r a f i i l e : z o n e h i p e r c l a r e nconjurate d e o capsul fin i opac.
Fr t r a t a m e n t , c u excepia c a z u l u i f e m e i i a n x i o a s e s a u dac t u m o r a creeaz d i s c o n f o r t .

III. Cancerul mamar

F a c t o r i i de risc p e n t r u c a n c e r u l m a m a r

A n t e c e d e n t e p e r s o n a l e d e p a t o l o g i e benign a snului c u aipii.

A n t e c e d e n t e p e r s o n a l e de cancer m a m a r .
A n t e c e d e n t e f a m i l i a l e , n s p e c i a l n c a z d e c a n c e r p r e c o c e a l p a c i e n t e i .
Mutaia g e n e l o r B R C A 1 i B R C A 2 .
P u b e r t a t e precoce. N u l i g e s t i t a t e .
P r i m a sarcin tardiv.
Absena alptrii. M e n o p a u z a tardiv.
A n t e c e d e n t e d e r a d i o t e r a p i e toracic.
Condiiile s o c i o - e c o n o m i c e f a v o r a b i l e .
Obezitatea.
T e r a p i a d e substituie hormonal.

Diferite tipuri a n a t o m o p a t o l o g i c e de cancer mamar

A d e n o c a r c i n o m ++++

Carcinom in situ (canalicular sau lohular).

L i p s a t r e c e r i i d e m e m b r a n a bazal.

C a r c i n o m u l l o b u l a r in situ n u e s t e o tumor malign, d a r e s t e u n f a c t o r d e r i s c p e n t r u m a l i g n i t a t e .

Carcinomul infiltrant (canalicular sau lobular).

D i n m o m e n t u l n c a r e a c e s t a d e v i n e i n v a z i v , exist r i s c u l apariiei m e t a s t a z e l o r g a n g l i o n a r e s a u s i s t e m i c e .
Depistarea cancerului m a m a r
O b i e c t i v u l este de a i d e n t i f i c a t u m o r i l e subclinice.

602 BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA ROMNA

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Screeningul populaional.

M a m o g r a f i e ncepnd d e l a 5 0 d e a n i i a p o i l a f i e c a r e d o i a n i , p e n t r u f e m e i l e d e p e s t e 5 0 d e a n i .

Depistarea individual
I d e n t i f i c a r e a mutaiilor B R C A 1 i 2 , dac exist a n t e c e d e n t e f a m i l i a l e s u g e s t i v e .
Examinri c l i n i c e p e r i o d i c e d e ctre m e d i c u l c u r a n t s a u d e m e d i c u l g i n e c o l o g .
C a n c e r u l m a m a r p a l p a b i l , d e p i s t a t la e x a m e n u l clinic
D e p i s t a r e a l a a u t o e x a m i n a r e s a u d e ctre m e d i c u l c u r a n t a u n e i m i c i umflturi d e 2 0 m m , dur, neregulat,
fixat n p l a n p r o f u n d , c u atracie cutanat.
M a m o g r a f i a : o p a c i t a t e stelat, neregulat.
Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv).
Bilan d e e x t i n d e r e ( p r e - s a u p o s t - o p e r a t o r ) :
- r a d i o g r a f i e toracic i/sau C T t o r a c i c ;
- e c o g r a f i e hepatic+ bilan h e p a t i c ;
- s c i n t i g r a f i e pulmonar ( c a r e v a fi efectuat n c a z d e i n v a z i e a g a n g l i o n i l o r l i m f a t i c i ) ;
- C A 15-3 (cu scop de m o n i t o r i z a r e ) .
T r a t a m e n t u l c h i r u r g i c a l ca prim opiune, dac rezecia t u m o r i i e s t e posibil (tumor < 3 c m ) . E x c i z i a larg
a t u m o r i i + t e h n i c a d e p r e l e v a r e a g a n g l i o n u l u i santinel.
E x a m i n a r e a anatomopatologic p e n t r u a d e t e r m i n a dac m a r g i n i l e z o n e i d e rezecie s u n t n e i n v a d a t e i dac
g a n g l i o n i i prelevai s u n t l i b e r i d e m e t a s t a z e .
Dac z o n e l e m a r g i n a l e s u n t a f e c t a t e , se v a e f e c t u a i m e d i a t rezecia a c e s t o r a .
Dac u n g a n g l i o n santinel e s t e a t i n s , se realizeaz o l i m f a d e n e c t o m i e axilar complet.

A n a l i z a final histologic v a i n c l u d e :
t i p u l h i s t o l o g i c a l t u m o r i i , p r o c e n t u l c a r c i n o m u l u i in situ a s o c i a t ;
g r a d u l h i s t o p r o g n o s t i c 1-3, d i m e n s i u n e a t u m o r i i ;
distana d e l a m a r g i n i l e t u m o r i i l a m a r g i n i l e z o n e i d e rezecie.
I m u n o h i s t o c h i m i e : e x p r e s i a r e c e p t o r i l o r p e n t r u p r o g e s t e r o n i e s t r o g e n i .
E x p r e s i a H E R 2 ( e x p r e s i e prezent, d a r slab/supraexpresie puternic).
E m b o l i t u m o r a l i n v a s e l e i g a n g l i o n i i l i m f a t i c i .

Principiul g a n g l i o n u l u i santinel a x i l a r
S c o p u l e s t e p r e v e n i r e a l i m f e d e m u l u i braului p r i n e x c i z i a p r i m u l u i s a u a p r i m i l o r g a n g l i o n i d i n lanul a x i l a r .
Dac g a n g l i o n i i santinel s u n t neinvadai i ceilali v o r fi, p r o b a b i l , neafectai.
Aceast tehnic a f o s t validat p e n t r u t u m o r i < 3 c m .
P e n t r u a l o c a l i z a g a n g l i o n i i santinel, e s t e i n j e c t a t u n c o l o i d r a d i o a c t i v ( T c 9 9 m ) c u o z i nainte d e operaie,
la nivelul t u m o r i i sau periareolar.
O l i m f o s c i n t i g r a f i e v a d e t e r m i n a numrul d e g a n g l i o n i santinel c a r e v o r fi prelevai.
C h i a r nainte d e operaie, s e v a i n j e c t a u n c o l o r a n t ( P a t e n t B l u e ) s u b c u t a n a t n p e r i a r e o l a r , n c v a d r a n t u l
superoextern.
S e v a r e a l i z a o mic i n c i z i e n axil i se v a p r e l e v a g a n g l i o n u l santinel albastru" i fierbinte"
( r a d i o a c t i v ) ; i d e n t i f i c a r e a a c e s t o r a d e p i n d e , p r i n u r m a r e , d e disecie i d e i d e n t i f i c a r e a vizual + d e t e c t a r e
p r i n sond radioizotopic ( c a m e r a g a m m a ) .
A n a l i z a e x t e m p o r a n e e a g a n g l i o n i l o r santinel.
L i m f a d e n e c t o m i e axilar n c a z d e g a n g l i o n santinel m e t a s t a t i c .

Tratamente adjuvante
Dac g a n g l i o n i i santinel s u n t invadai d e proliferri c a r c i n o m a t o a s e , s e v a r e l u a intervenia chirurgical, c u
o l i m f a d e n e c t o m i e axilar.
R a d i o t e r a p i a mamar complementar d i n m o m e n t u l aplicrii u n u i t r a t a m e n t c o n s e r v a t o r (rezecia t u m o r i i ) .
I m u n o t e r a p i e (Erceptine) n c a z d e s u p r a e x p r i m a r e a H E R 2 .

B O O K D E S E C N - E D I I A N L I M B A R O M N 603
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T e r a p i e hormonal dac R E + ( t a m o x i f e n dac f e m e i a n u e s t e l a menopauz; antiaromataz dac e s t e l a m e

nopauz).
Opiune p e n t r u f e m e i a tnr: s u p r i m a r e a funciei o v a r i e n e c u G n R H .
C h i m i o t e r a p i e adjuvant n c a z d e f a c t o r i c u p r o g n o s t i c n e f a v o r a b i l : i n v a z i e ganglionar, vrsta < 3 5 , e m b o l i e
tumoral, g r a d nalt, absena r e c e p t o r i l o r h o r m o n a l i ( R E - ) .

Tabloul cancerului m a m a r subclinic

n c a d r u l depistrii p r i n m a m o g r a f i e , d e s c o p e r i r e a u n u i f o c a r d e m i c r o c a l c i f i e r i .
Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau p r i n m i c r o b i o p s i i stereotaxice.
Anatomopatologie: carcinom intraductal.
C h i r u r g i e : t u m o r e c t o m i e dup l o c a l i z a r e radiologic i r a d i o g r a f i e a p i e s e i p e r o p e r a t o r ( p e n t r u a s e a s i g u r a
c f o c a r u l d e m i c r o c a l c i f i e r i a f o s t e l i m i n a t ) . N i c i o aciune ganglionar.

Tratamentul adjuvant l carcinomului ductal

R a d i o t e r a p i e extern a snului r e s t a n t .
Fr c h i m i o t e r a p i e .
Fr h o r m o n o t e r a p i e .

604 BOOK DES E C N - EDIIA N LIMBA R O M N