5[1].

Cancerul de Prostata-curs 5

Ratings: (0)|Views: 9,116|Likes: 48

Published by Moise Alexandru

More info:

Published by: Moise Alexandru on May 17, 2010

Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.

Free download as PDF, DOC, TXT or read online for free from Scribd
Flag for inappropriate content|Add to collection
See More
See less

http://www.scribd.com/doc/31468803/5-1-Cancerul-de-Prostata-curs-5

07/12/2013

pdf

text

original

CANCERULDEPROSTATA
Etiopatogenie PatogenieA n a t o m i e p a t o l o g i c a
Adenocarcinomul prostatic Adenopatia neoplazicaMetastazele cancerului prostatic
Clasificarea TNM a cancerului de prostate
Manifestableclinicealecanceruluideprostata
SimptomeSemne
FormeleclinicealecanceruluiprostaticDiagnosticul pozitivDiagnosticul diferen{ial al cancerului de
prostataMetodeclinicesiparaclinicedestadializareacanceruluiprostaticTratamentulcanceruluideprostata
Tratamentul cancerului de prostata localizat Tratamentul cancerului de prostata in faza
local avan-sataTratamentul cancerului de prostata in faza metastaticaT1-4,NO-3,M+.Tratamentul
paleativ
Bibliografie
Neoplasmul de prostata reprezinta cea mai frec-v e n t a a f e c t i u n e
m a l i g n a a b a r b a t u l u i , f i i n d s e c o n - d a t a d e
c a n c e r u l p u l m o n a r , s t a t i s t i c a a n u l u i
1 9 9 5 a p r e c i i n d c a i n l u m e s -
a u i n r e g i s t r a t a p r o x i m a t i v 244
000 noi cazuri de cancer de prostata si 44 000d e d e c e s e . 9 5 % d i n
c a n c e r e l e d e p r o s t a t a a u
f o s t d i a g n o s t i c a t e l a b a r b a t i i n t r e 4 5 s i 8 9
d e a n i , c u o m e d i e d e 7 2 d e a n i . D e s i
i n c i d e n t a c a n c e r u l u i d e prostata este mare, numai o parte din
bolnavi ajungs a a i b a e x p r e s i e c l i n i c a , o m a r e
p a r t e f i i n d r e p r e - zentata de descoperiri
necroptice.I n c i d e n t a b o l i i e s t e f o a r t e m i c a l a
b a r b a t u l s u b 40 de ani, si numai 10 % sunt diagnosticate inaintede 50 de
ani. Incidenta creste la 50% Tntre 70 si 79de ani si la 67% dupa 80 de ani. Cancerul de
pros-t a t a e s t e f r e c v e n t o
a f e c t i u n e c u e v o l u t i e
l e n t a , agresivitateasafiindinversproport,ionalacuvarsta.P e d e a l t a p a r t e ,
m u l t i b o l n a v i d e c e d e a z a p r i n a l t e afectiuni, astfel
meat cancerul prostatic nu are timps a s e m a n i f e s t e c l i n i c ,
f i i n d d e s c o p e r i t e v e n t u a l l a necropsie. Se apreciaza ca
numai 2% din cancereled e p r o s t a t a a j u n g s a d e v i n a
m a n i f e s t e c l i n i c .
ETIOPATOGENIE
Cancerul de prostata are un comportament unicintrecancereleparenchimatoase.Elexistain
douaf o r m e : f o r m a l a t e n t a , s t a t i o n a r a s i f a r a
m a n i f e s t a r i c l i n i c e , p r e z e n t a l a
a p r o x i m a t i v 3 0 % d i n
b a r b a t i i p e s t e 5 0 d e a n i , s i l a 6 0 - 7 0 %
d i n b a r b a t i i p e s t e 8 0 de ani, si forma clinic evidenta. Astfel se
apreciazaca daca supravietuirea s-ar ridica la 140 de ani, totib a r b a t i i a r
f a c e c a n c e r d e p r o s t a t a . C e r c e t a r i
g e n e t i c e r e c e n t e a u f a c u t p a s i i m p o r - tantiin
explicareaetiopatogenieicanceruluiprostatic.Astfel, cinetica celulara evidentiaza ca
dezvoltareac a n c e r u l u i d e p r o s t a t a
d e p i n d e d e b a l a n t a
d i n t r e r a t a d e p r o l i f e r a r e c e l u l a r a s i
c e a d e m o a r t e c e l u - l a r a . D e
a s e m e n e a , 9 % d i n
t o a t e c a n c e r e l e
d e p r o s t a t a s i 4 5 % d i n c e l e a p a r u t e s u b
5 5 d e a n i p o t fi atribuite unei susceptibilitati genetice legata men-delian de
o alela autosomal dominanta. In carcino-geneza tumorii prostatice un rol important este
atri-b u i t a l t e r a r i l o r i n p r o c e s u l d e m e t i l a r e
a A N D - u l u i c a t s i i n d e f e c t e c e
a p a r l a n i v e l u l l o c u s u r i l o r
c e d e s e r v e s c g e n e l e d e i n h i b i t i e t u m o r a l a
d e p e c r o - mozomii8p,10q,13q,16q,17psi18q.70%dincan-cerele prostatice localizate
prezinta deletia cromo-zomului8p22(Makosca1994),si60%dincancerelem e t a s t a t i c e
p r e z i n t a d e l e t i i a l e c r o m o z o m u l u i 1 6 q , l a
n i v e l u l g e n e i s u p r e s o a r e t u m o r a l e E -
C a d h e r i n e (Isaacs et all 1995). In tumorile prostatice primitiveau fost
identificate mutatii ale receptorilor androge-nici posibil implicate in etiologia neoplazica.
Cunos-c a n d u - s e a f i n i t a t e a c e l u l e l o r
n e o p l a z i c e p r o s t a t i c e pentru structurile osoase, s-a descoperit
ca tesutul1
p r o s t a t i c p r o d u c e f a c t o r i d e c r e s t e r e
p e n t r u o a s e , iar acestea, la randul lor produc factori de cresterepentru
prostata. Aceasta ar fi una din explicable afi-nitatii de metastazare osoasa a cancerului
de pros-tata.Factorii de risc principali sunt:• v a r s t a -
p r e v a l e n t a
c a n c e r u l u i d e
p r o s t a t a creste cu varsta, iar dupa 50 de ani incidentasi
mortalitatea cresc simultan exponential;• i s t o r i c u l
f a m i l i a l - r i s c u l
u n u i b a r b a t c a r e
a r e u n f r a t e s a u t a t a
b o l n a v d e c a n c e r d e
p r o s t a t a d e a
d e z v o l t a b o a l a e s t e
d e 7 o r i m a i mare (Carter 1993);• r a s a -
n e g r i i d i n , , S t a t e l e U n i t e " a u o
i n c i d e n t a m u l t m a i m a r e d e c a t
a l b i i ( c u 5 0 % ) , f o r m e l e clinice sunt
mai agresive, diagnosticul se facemai tardiv iar supravietuirea este mai mica inconditii
identice de comparatie.Factori probabili de risc:• d i e t a
b o g a t a i n g r a s i m i -
j a p o n e z i i , a c a r o r
d i e t a e s t e f o a r t e s a r a c a i n g r a s i m i a u
o i n c i d e n t a m u l t m a i m i c a d e c a t v e s t i c i i a
c a r o r dieta este bogata in grasimi (10%). Japoneziia
c a r o r d i e t a s e
m o d i f i c a s p r e
t i p u l v e s t i c p r e z i n t a o
i n c i d e n t a a c a n c e r u l u i d e p r o s t a t a care se aliniaza
americanilor si vesticilor;• f a c t o r i i h o r m o n a l i - a u f o s t
i n c r i m i n a t i d a t o r i t a observatiilor ca neoplasmul prostatic nu
aparela eunuci, ca masa tumorala prostatica scades e m n i f i c a t i v
d u p a c a s t r a r e , s i c a
c e l u l e l e t u - morale prostatice sunt hormonosensibile si
sedezvolta rapid sub influenta hormonilor androg e n i . N e g r i i
a m e r i c a n i a u n i v e l u l
t e s t o s t e r o - nului seric cu 15% mai mare decat albii, ceeac e
a r p u t e a e x p l i c a r i s c u l
c r e s c u t d e d e z v o l - t a r e a b o l i i i n
p o p u l a t i a d e c u l o a r e . Factori potentiali de
risc:• v a s e c t o m i a -
r e p r e z i n t a u n
s u b i e c t d e c o n -
t r o v e r s a , e x i s t a n d a u t o r i c a r e o
i n c r i m i n e a z a , s i a l t i i c a r e o
d i s c u l p a i n r o l u l a c e s t e i a
d e a i n f i u e n t a i n c i d e n t a c a n c e r u l u i d e
p r o s t a t a ; • e x p u n e r e a l a
C a d m i u m -
( E l g h a n y -
1 9 9 0 ) este suspectata in etiologia
bolii;• v i t a m i n a A - e s t e
b a n u i t a a c r e s t e
i n c i d e n t a bolii, totusi studiile recente pun aceasta
infiue n t a p e b a z a a s o c i e r i i
d i n t r e a p o r t u l c r e s c u t d e
v i t a m i n a A o d a t a c u d i e t a
b o g a t a i n g r a siminaturale;• v i t a m i n a D - i n
S U A , m o r t a l i t a t e a p r i n c a n c e r
p r o s t a t i c e s t e i n v e r s
p r o p o r t i o n a t e c u e x p u n e r e a l a
u l t r a v i o l e t e ( n e c e s a r e p e n t r u s i n t e z a vitaminei
D).I n c o n c l u z i e , s e a p r e c i a z a
c a a t a t f a c t o r i i g e - n e t i c i ,
c a t s i c e i d e m e d i u a u u n
r o l i m p o r t a n t i n etiopatogeniacanceruluideprostata,Tntimpcehor-
monii androgeni reprezinta promotorul indispensabilin geneza acestui tip de cancer.
PATOGENIE
C a n c e r e l e p r o s t a t i c e s u n t
i n m a r e a l o r m a j o - ritate adenocarcinoame, ce
se dezvolta din celuleleacinare prostatice. Prostata se atrofiaza intre dece-n i u l a l
5 - l e a s i a l 7 - l e a , d e v i a t a . D a c a s e
a d m i t e a c a n e o p l a s m u l s e d e z v o l t a d i n
g l a n d e l e a t r o f i c e s i p o s t a t r o f i c e , M c N e a l a
d e m o n s t r a t c a m o d i f i c a r i l e premaligne apar Tn glandele cu
structura mai tana-r a s i c u a c t i v i t a t e m a i i n t e n s a .
T n a c e l a s i t i m p , T n p r o s t a t a s e T n t a l n e s t e
o m a r e v a r i e t a t e d e m o d i f i - cari atipice si hiperplazie.
Dintre modificarile displa-ziceseevidentiazadisplaziaintraductala,maicorectneoplasmul intraductal, de
fapt o leziune precance-r o a s a . A c e s t t i p h i s t o l o g i c
e s t e T n t a l n i t l a 3 0 - 3 5 % din pacientii cu cancer prostatic, si la
numai 4% dinp a c i e n t i i c u a d e n o m d e p r o s t a t a .
ANATOMIEPATOLOGICA
Displazia intraductala (PIN-prostatic intraepithe-lial neoplasia),
este reprezentata de acini de aspecta p a r e n t n o r m a l c a r e
p r e z i n t a T n s a a t i p i i c e l u l a r e . A c e a s t a
d i s p l a z i e s e p r e z i n t a s u b t r e i f o r m e :
P I N 1 - d i s p l a z i e s i m p l a , P I N 2
- d i s p l a z i e m o d e r a t a ,
s i P I N 3 - d i s p l a z i e a g r a v a t a
( M c N e a l - 1 9 8 6 ) . P I N 1 estepracticimposibilde
diagnosticatprinmetodecu-r e n t e d e a p r e c i e r e h i s t o l o g i c a s i
s e c o n f u n d a a d e - seori cu hiperplazia atipica adenomatoasa. Aprecie-
reaacesteidisplaziiestefoarteimportantadeoareced e s c o p e r i r e a P I N 2 s i P I N 3
l a b i o p s i e c r e s t e c u 3 0 - 5 0 % r i s c u l
d e s c o p e r i r i i u n u i c a n c e r p a t e n t l a b i o p - siile
ulterioare. Descoperirea displaziei agravate vai m p l i c a
c o n t r o l a t e n t b i o p t i c
p e r i o d i c . P e d e a l t a parte displazia
intraductala nu este o conditie pentrudezvoltarea unui cancer.
Adenocarcinomul prostatic
Reprezinta varianta histologica cea mai comunaa c a n c e r u l u i
d e p r o s t a t a . I n f u n c t i e d e
z o n a r e a prostatica expusa de McNeal, distributia canceruluide prostata
este diferita. Astfel 70% din neoplasmes e v o r d e z v o l t a
d i n z o n a p e r i f e r i c a , 1 5 - 2 0 %
d i n 2
zona centrala si 10-15% din prostata tranzitionala.Majoritatea cancerelor prostatice sunt
multicentricei n p e s t e 8 5 % d i n c a z u r i ( B y a r
1 9 7 2 ) . M o d a l i t a t i l e de apreciere a modificarilor celulelor neoplazice
sebazeaza pe gradul de diferentiere ceiulara, atipiilecelulare, anomaliile nucleare,
raportul nucleu/cito-plasma.In functie de gradul de diferentiere celulara (cla-sificarea
UICC), neoplasmele prostatice pot fi:• G 1 - b i n e
d i f e r e n t i a t e ( f i g . 1 ) ; • G 2 -
m e d i u d i f e r e n t i a t e ( f i g . 2 ) ;
Fig. 2
- Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic moderatdiferen(iat, compus din mici
acini glandulari conglomerate
• G 3 - s l a b
d i f e r e n t i a t e ( f i g .
3 ) ; • G 4 -
n e d i f e r e n t i a t e ( f i g .
4 ) . C l a s i f i c a r e a G l e a s o n i a
i n c o n s i d e r a t i e g r a d u l d e
d i f e r e n t i e r e - G - s i m o d u l
d e c r e s t e r e s i d e z - v o l t a r e a
t u m o r i i . S u n t c o n s i d e r a t e 5 g r a d e p r i n c i -
pale:
Fig. 3 -
Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic slab di-ferenjiat: celule numeroase cu
nuclei mari, dispuse anarhic, f3r3configuratie glandulara.
F i g . 4 -
A s p e c t m i c r o s c o p i c d e a d e n o c a r c i n o m
p r o s t a t i c a n a - plazic, in care originea prostatic§ este cu dificultate
recunoscuta(absenta diferen(elor glandulare sau epiteliale).
- G 1 - a d e n o c a r c i n o m f o a r t e
b i n e d i f e r e n t i a t ; - G 2 -
a d e n o c a r c i n o m b i n e
d i f e r e n t i a t ; - G 3 -
a d e n o c a r c i n o m m e d i u
d i f e r e n t i a t ; - G 4 -
a d e n o c a r c i n o m s l a b
d i f e r e n t i a t ; - G 5 -
a d e n o c a r c i n o m a n a p l a z i c ( f o a r t e s l a b
d i ferentiat).A s p e c t u l d o m i n a n t e s t e
c o n s i d e r a t a s p e c t p r i - mar, iar eel
minoritar este aspect secundar. ScorulG l e a s o n ' s e
c a l c u l e a z a i n s u m a n d
v a l o a r e a c e l o r d o u a a s p e c t e ,
p r i m a r s i s e c u n d a r , s a u d u b l u l c e l u i unic daca
exista un singur aspect. In acest mod dec a l c u l , s c o r u l
G l e a s o n m i n i m v a a v e a
v a l o a r e a 2 iar cel maxim 10. In concordanta cu scorul
Gleasonadenocarcinoamele prostatice se impart in:• b i n e
d i f e r e n t i a t e -
G l e a s o n 2 - 4 ; • m e d i u
d i f e r e n t i a t e -
G l e a s o n 5 - 7 ; • s l a b
d i f e r e n t i a t e -
G l e a s o n 8 - 1 0 . 3
F i g . 1
- A s p e c t m i c r o s c o p i c d e a d e n o c a r c i n o m
p r o s t a t i c b i n e diferentiat G I (glande mici, rotunde, far3 celule
mioepiteliale).
Grading-ul histologic reprezinta unul din cei maii m p o r t a n t i f a c t o r i
d e p r e d i c t i b i l i t a t e , c a n c e r e l e c u g r a d i n g
m i c a v a n d e v o l u t i e l e n t a s i l u n g a , i n
t i m p ce cele cu grading mare evolueaza rapid nefavora-bil.
Sarcoameleprostatice
cuvariantelemiosarcoamesi limfosarcoame reprezinta 0,1-0,2% din toate can-c e r e l e
p r o s t a t i c e , c a n c e r e l e c o l o i d e s i
c a n c e r e l e m u c i n o a s e r e p r e z i n t a
v a r i a n t e h i s t o l o g i c e
f o a r t e rare printre cancerele prostatice, iar limfomul pros-t a t i c
p r i m i t i v e s t e o v a r i a n t s
m u l t m a i r a r a d e c a t infiltratia limfatica
prostatica din cadrul limfoamelor maligne.
Carcinoamele tranzitionale
prostatice reprezintap r o b l e m a h i s t o p a t o l o g u l u i s i a
u r o l o g u l u i . E l e s e dezvolta din ductele prostato-uretrale care sunt ta-
p e t a t e c u e p i t e l i u u r i n a r d e
t i p t r a n z i t i o n a l , s i s e dezvoltadeobiceila
niveluluicoluluivezicoprostatic.S u n t h o r m o n o - r e z i s t e n t e , g r e u d e
d i f e r e n t i a t s i d e t r a t a t p e n t r u c a n u
r a s p u n d l a t e r a p i a d e s u p r e s i e androgenica la care
raspund in mod normal adeno-carcinoamele.Macroscopic, initial cancerul se prezinta ca
micif o c a r e d e c u l o a r e a l b - g a l b u i e s a u u s o r
c e n u s i e d e c o n s i s t e n t f e r m a ,
s i t u a t e s u b c a p s u l a r s a u i n
p l i n p a r e n c h i m p r o s t a t i c . 8 5 % d i n
c a n c e r e l e p r o s t a t i c e sunt multicentrice. Focarul initial se dezvolta
centri-fug, si invadeaza pe rand parenchimul inconjurator capsula prostatica, veziculele
seminale, colul vezi-c a l , t r i g o n u l s i u r e t e r e l e .
I n v a z i a r e c t u l u i s e r e a l i - zeaza rar (6-8%) si in stadii tardive
datorita protec-tiei conferite de aponevroza Denonvilliers, dar obs-t r u c t i i l e
r e c t a l e s u n t m a i f r e c v e n t e p r i n
l i m f a n g i t a n e o p l a z i c a s i o b s t r u c t i a
m e c a n i c a c o m p r e s i v a d i n c a r c i n o m a t o z a
p r o s t a t o - p e l v i n a . S e a p r e c i a z a c a evolutia
spontana de la debut pana la diagnosticulc l i n i c e s t e d e 5 a n i .
I n v a z i a s t r u c t u r i l o r v e c i n e s e r e a l i z e a z a
t r e p t a t , s t a d i u l f i n a l f i i n d r e p r e z e n t a t
d e carcinomatozaprostato-pelvina,sau,,pelvisulinghe-tat", situatie in care degetul examinatorului
aproapen u m a i p o a t e p e n e t r a
r e c t a l d a t o r i t a i n v a z i e i t u -
moraleextensive.
Adenopatia neoplazica
Canceruldeprostatainvadeazalimfaticelelocalei n g e n e r a l t a r d i v , T n
f a z e l e a v a n s a t e , p o t e n t i a l u l i n v a z i v
c r e s c a n d d i r e c t p r o p o r t i o n a l c u g r a d i n g -
u l tumorii si cu scorul Gleason. Astfel, neoplasmele alc a r o r s c o r
G l e a s o n s e s i t u e a z a i n t r e 8
s i 1 0 p r e - z i n t a i n v a z i e
n e o p l a z i c a l i m f a t i c a i n
m o m e n t u l d i a g n o s t i c u l u i . S u n t i n v a d a t i
i n o r d i n e g a n g l i o n i i obturatori,hipogastrici,iliaci,aorto-lombarisimedia-
s t i n a l i s a u
s u p r a c l a v i c u l a r i .
B l o c a j u l c o m p l e t
a l statiilor ganglionare pelvine va determina limfangitar e c u r e n t i a l a ,
m a n i f e s t s c l i n i c p r i n e d e m p e n o - s c r o - t a l ,
l i m f e d e m a l m e m b r u l u i s a u m e m b r e l o r
p e l v i n e si/sau adenopatie inghinala.
Metastazele cancerului prostatic
Celemaifrecventemetastazealecanceruluipros-tatic sunt cele osoase. In ordine urmeaza plamanulsi
ficatul, apoi celelalte organe. Metastazele apar ins t a d i i l e a v a n s a t e
a l e b o l i i d a r s i p r e c o c e , o d a t a
c u i n v a z i a g a n g l i o n a r a , d a c a
g r a d i n g u l t u m o r i i e s t e foarte
mare.M e t a s t a z e l e o s o a s e c e l e m a i f r e c v e n t e
s e c o n - s t a t a l a o a s e l e b a z i n u l u i ,
v e r t e b r e , f e m u r , o a s e l e c r a n i u l u i , o m o p l a t ,
c o a s t e . P e s t e 8 0 % s u n t o s t e o -
c o n d e n s a n t e , r e s t u l f i i n d
o s t e o l i t i c e . i i m p u l s c u r s de la
insamantare pana la manifestarile radiologicee s t e d e
a p r o x i m a t i v u n a n .
M e t a s t a z a r e a s e f a c e pe calea limfaticelor
perineurale si pe calea anasto-m o z e l o r B a t s o n d i n t r e
p l e x u r i l e v e n o a s e p e l v i n e s i venele perivertebrale.
Frecventa metastazelor osoa-s e i n c u r s u l e v o l u t i e i b o l i i
e s t e i n t r e 3 3 s i 9 7 % . I n f o r m e l e
a v a n s a t e , c e l u l e l e t u m o r a l e
p r o l i f e r e a z a anarhic, inlocuind treptat maduva osoasa, si
implicitproducanddepresiepancitopenica.Rarefiereaosoa-sa va duce la fracturi patologice, punctia
osoasa vad e c e l a c e l u l e n e o p l a z i c e , i a r d r e p t
c o n s e c i n t a b i o - c h i m i c a , v a
c r e s t e n i v e l u l s a n g v i n a l
f o s f a t a z e l o r a c i d e - f r a c t i u n e a
p r o s t a t i c a ( P A P ) . A t a t a n t i g e n u l s p e c i f i c
p r o s t a t i c ( P S A ) c a t s i P A P a u v a l o r i
m u l t c r e s c u t e i n c a z u l
m e t a s t a z e l o r , i a r d e l a
a n u m i t e v a l o r i i n s u s a c e s t i
m a r k e r i s u g e r e a z a
p r e z e n t a diseminarii secundare.M e t a s t a z e
m a i r a r e a p a r i n
c o r p i i c a v e r n o s i , c a n d
s e m a n i f e s t s c a p r i a p i s m
r e z i s t e n t l a t r a t a - m e n t u l u z u a l ,
i n p l e u r a , p e r i t o n e u , s p l i n a ,
r i n i c h i , s u p r a r e n a l a , c e r e b r a l
s a u r e t r o o r b i t a r , s i m a i r a r
cutanat.N e o p l a s m u l p r o s t a t i c e s t e g r a v , s e
d e z v o l t a l a i n t e r s e c t i a
u r o g e n i t a l a , e s t e l i m f o f i l
s i o s t e o f i l , s i e s t e f r e c v e n t
d i a g n o s t i c a t t a r d i v , c a n d c h i r u r g i a d e ablatie
tumorala nu mai reprezinta o solutie cu vizaradicala.
C l a s i f i c a r e a T N M a c a n c e r u l u i d e
p r o s t a t a
T - t u m o r a p r i m a r a
T
x
- t u m o r a n u a f o s t
e v a l u a t a . T
o
- n u e x i s t a e v i d e n t a t u m o r i i p r i m a r e . T i -
t u m o r a i n a p a r e n t a c l i n i c s i
i m a g i s t i c . 4
T
1a
- t u m o r a d e s c o p e r i t a i n c i d e n t a l
h i s t o l o g i c , interesand maximum 5% din tesutul rezecat.Ti
b
- t u m o r a d e s c o p e r i t a i n c i d e n t a l
h i s t o l o g i c , i n t e r e s a n d m a i m u l t d e 5 % d i n
t e s u t u l r e z e c a t . T
1c
- t u m o r a d e s c o p e r i t a p r i n p u n c t i e -
b i o p s i e prostatica(PBP)efectuatadatoritadescopeririunor valori crescute ale markerilor (PSA).T
2
- tumora limitata la prostata (invazia apexuluip r o s t a t i c s i a
c a p s u l e i d a r f a r a d e p a s i r e a a c e s t o r a seclasifica
T2).T
2a
- tumora intereseaza o jumatate dintr-un lobprostatic sau mai putin.T
2
b - t u m o r a i n t e r e s e a z a m a i m u l t d e
j u m a t a t e dintr-un lob prostatic dar nu ambii lobi.T
2c
- tumora intereseaza ambii lobi prostatici.T
3
- t u m o r a s e e x t i n d e e x t r a c a p s u l a r . T3a - extensie
extracapsulara unilaterala.T
3b
- extensie extracapsulara bilaterala.T
3c
- tumora invadeaza veziculele seminale.T
4
- tumora este fixata sau invadeaza structurileadiacente, altele decat veziculele
seminale.T
4a
- tumora invadeaza colul vezical, sfincterulextern,rectul.T
4b
- tumora invadeaza muschii ridicatori anali,si/sau este fixata la peretele pelvin.
N
-
g a n g l i o n i l i m f a t i c i r e g i o n a l !
N
x
- n u a u p u t u t f i e v a l u a t i . N o - n u e x i s t a
a d e n o p a t i e r e g i o n a l a m a l i g n a a .
N1 -
a d e n o p a t i e i n t e r e s a n d u n s i n g u r
g a n g l i o n , c u d i a m e t r u p a n a l a 2 c m . N
2
- a d e n o p a t i e n e o p l a z i c a c e i n t e r e s e a z a
u n s i n g u r g a n g l i o n m a i m a r e d e 2 c m , d a r
m a i m i c d e 5 c m , s a u a d e n o p a t i e m u l t i p l a ,
c u n i c i u n g a n g l i o n mai mare de 5 cm.N
3
- a d e n o p a t i e m a i m a r e d e 5
c m . Ganglionii limfatici regionali, sunt ganglionii pel-vini situati sub bifurcatia
arterelor iliace comune. Eiinclud urmatoarele grupe: periprostatici, obturatori,iliaci
interni, iliaci externi, presacrati. Ganglionii lim-f a t i c i
e x t r a r e g i o n a l i , s i t u a t i i n a f a r a p e l v i s u l u i
s u n t c e i i l i a c i c o m u n i , i n g h i n a l i p r o f u n z i
s i s u p e r f i c i a l i , lombari periaortici, mediastinali si
supraclaviculari.Evaluarea lor se face prin CT, RMN, ecografic sauprinlimfangiografie.
M e t a s t a z e l a d i s t a n t a - M +
M
x
-nuaufostevaluatemetastazeleladistanta.M
o
- n u e x i s t a m e t a s t a z e l a d i s t a n t a .
Mi
- m e t a s t a z e l a
d i s t a n t p r e z e n t e . M-ia -
metastaze Tn ganglionii limfatici extrare-gionali.Mi
b
- m e t e s t a z e o s o a s e . M
ic
- metastaze la distanta cu diferite localizari.,,Asociatia Americana" de Urologie (AUA)"
folo-s e s t e o a l t a c l a s i f i c a r e a
c a n c e r u l u i d e p r o s t a t a , d u p a
c u m u r m e a z a : S t a d i u l A 1 - c a n c e r
m i c r o s c o p i c f o c a l = T 1 a . S t a d i u l A 2 -
c a n c e r m i c r o s c o p i c d i f u z = T 1 b . S t a d i u l
B 1 - t u m o r a o c u p a u n l o b ,
a v a n d m a i p u t i n d e 1 , 5 c m i n d i a m e t r u
= T 2 a + T 2 b . S t a d i u l B 2 -
t u m o r a o c u p a a m b i i
l o b i , a v a n d m a i m u l t d e 1 , 5 c m
T n d i a m e t r u = T 2 c . Stadiul C - cancer cu extensie in tesutul ce-lulo-
g r a s o s p e r i p r o s t a t i c , c o l u l
v e z i c a l s a u
v e z i c u l e l e seminale.S t a d i u l C 1
- v e z i c u l e s e m i n a l e
n e i n v a d a t e = T 3 a +
T 3 b . S t a d i u l C 2 - v e z i c u l e s e m i n a l e
i n v a d a t e = T 3 c . S t a d i u l D 1 - m e t a s t a z e T n
g a n g l i o n i i r e g i o n a l i pelvieni, sau ureterohidronefroza prin
obstructie tu-m o r a l a = T 4 a +
T 4 b , c u N 1 - N 3 , s a u
o r i c e T c u N 1 -
N 3 S t a d i u l D 2 - m e t a s t a z e g a n g l i o n a r e
e x t r a r e g i o - n a l e , s a u o r i c e a l t e m e t a s t a z e
= M 1 .
MANIFEST
A
RILE
CLINICE
ALE
CANCERULUI
DE
PROSTATA
S i m p t o m e • P o l a k i u r i a
- e s t e
a s e m a n a t o a r e c u
c e a d i n a d e n o m u l d e p r o s t a t a
c u s p e c i f i c a t i a c a e s t e p r e dominant nocturnal, mai ales
spre dimineata, de in-t e n s i t a t e
v a r i a b i l a s i n e l e g a t a
d i r e c t d e
v o l u m u l t u m o r i i p r o s t a t i c e . E s t e
e x p l i c a t a p r i n i r i t a t i a t u m o - r a l a a
c o l u l u i v e z i c a l , p r i n
a p a r i t i a r e z i d i u l u i c a r e scade
timpul de umplere vezicala, si prin compresiav e z i c i i d e p r o s t a t a
t u m o r a l a . • D i s u r i a - e s t e p r o v o c a t a d e
i n f i l t r a t i a t u m o r a l a a c o l u l u i
v e z i c a l , s i a r e s p r e
d e o s e b i r e d e a d e n o m u l
p r o s t a t i c o e v o l u t i e
c o n s t a n t p r o g r e s i v a ,
f a r a remisiuni.• H e m a t u r i a - n u e s t e
c a r a c t e r i s t i c a , d a r p o a t e aparea
prin invazia tumorala a colului vezical si tri-gonului, sau ca urmare a complicatiilor
obstructive(calculi, infectie).• R e t e n t i a
i n c o m n l e t a d e u r i n a , i n i t i a l
f a r a d i s - t e n s i e v e z i c a l a , u l t e r i o r c u
d i s t e n s i e v e z i c a l a , a r e a c e e a s i c a u z a c a
i n a d e n o m u l d e p r o s t a t a . C l i n i c se poate manifesta
prin falsa incontinenta, prin,,mictiunileprinpreaplin"ceinsotescglobulvezicalmoale.5
• R e t e n t i a c o m p l e t a d e u r i n a r e p r e z i n t a
c e a m a i r e d u t a b i l a c o m p l i c a t e o b s t r u c t i v e !
c e a p a r e c a u r - mare a obstructiei tumorale cervico-
prostatice.• D u r e r e a l o c o - r e g i o n a l a
- s e d a t o r e a z a e x t e n - siei tumorale cu
stimularea sensibilitatii loco-regio-nale.• D u r e r i l e
o s o a s e - s u n t
c a r a c t e r i s t i c e
f a z e l o r a v a n s a t e , c u e x t e n s i e
m e t a s t a t i c a o s o a s a . c o i n t e r e s a r i i
s t r u c t u r i l o r n e r v o a s e i n m e t a s t a z e l e vertebrate,
fracturile pe ,,os patologic" invadat meta-static. Examenul clinic poate detecta
metastaze cu-tanate,retroorbitare,penienesautesticulare,adeno-patie metastatica la distanta.O r i c a t
d e s u g e s t i v e s t e t u s e u l r e c t a l , d i a g n o s t i -
cul de certitudine este stabilit numai pe specimenulhistologic.S e m n e E x a m e n u l
c a r d i n a l p e n t r u d e t e c t a r e a u n u i c a n - c e r
d e p r o s t a t a e s t e t u s e u l
r e c t a l . E s t e c e a m a i i n o f e n s i v a
s i m a i i e f t i n a m e t o d a , l a i n d e m a n a o r i - carui
medic. Datele culese prin tuseu rectal variazai n f u n c t i e d e s t a d i u l
d e d e z v o l t a r e , d u p a c u m u r -
meaza:C a r j c e r u l , , i n s i t u "
s a u T i s , T a n u
m o d i f i c a p r o s t a t a a s t f e l i n c a t s a
p o a t a f i d e c e l a t d e d e g e t u l explorator.
Nodulul canceros:
i n t r - o p r o s t a t a n o r m a l a s a u hipertrofiata prin alta patologie
apare un nodul dur,d e m a r i m i d i f e r i t e , i n c a s t r a t i n
p a r e n c h i m u l p r o s - t a t i c , l o c a l i z a t f r e c v e n t
l a p e r i f e r i a s a u v a r f u l g l a n - d e i . N o d u l i i
p o t f i u n i c i s a u m u l t i p l i , i n t r - u n l o b s a u in
ambii, ocupand in procente variabile lobii prosta-tici.
Prostatamare,dura:
Tntreagaglandaestemaritade volum, dura, neregulata, cu santul median stersdar individualizata
bine de structurile vecine. Intr-uns t a d i u m a i a v a n s a t g l a n d a
c o n t i n u a s a c r e a s c a , l i - m i t e l e c u
s t r u c t u r i l e v e c i n e s e e s t o m p e a z a s i
s e transforma intr-un bloc tumoral de duritate lemnoa-sa, neregulat si anfractuos ce
bombeaza in ampularectala, cu prelungiri tumorale spre veziculele semi-n a l e ,
c o n f e r i n d a s p e c t u l d e s c r i s d e c l a s i c i
d e , , c a p d e t a u r " . P r o s t a t a e s t e f i x a l a
p a l p a r e , c u s e n s i b i - litate normala, si apar semnele obstructiei
rectale.
Carcinomatoza prostato-pelvina:
reprezinta sta-d i u l m a x i m d e d e z v o l t a r e l o c a l a a
t u m o r i i . A c e a s t a infiltreaza planseul pelvin si rectul, iar tot acest
bloct u m o r a l e s t e f i x a t l a s t r u c t u r i l e o s o a s e .
I n e v o l u t i e , r e c t u l p o a t e f i c o m p r i m a t d i n
e x t e r i o r s a u i n v a d a t d i r e c t , p u t a n d u - s e
a j u n g e l a o c l u z i e . N u t o a t e c a n c e r e l e
p r o s t a t i c e p r o d u c i n d u r a t i a glandei. Examenul trebuie
efectuat in pozitie gine-c o l o g i c a , c u p a c i e n t u l r e l a x a t
s i d e c a t r e u n m e d i c experimentalTnaprecierearezultatelor.Altesemneimportantesunt
celesecundarecom-plicatiilor: semnele insuficientei renale in obstructiau r e t e r a l a
c u h i d r o n e f r o z a b i l a t e r a l a c e i n f i n a l
v a conduce la uremie, semnele neurologice secundare
FORMELECLINICEALECANCERULUIPROSTATIC
Sestabilescinfunctiedesimptomatologiadomi-n a n t a a c a n c e r u l u i
p r o s t a t i c . C e l e m a i
f r e c v e n t e forme
sunt:• l a t e n t a ; • d i s u r i
c a ; • h e m a t u r i c a ; • c u
r e t e n t i e i n c o m p l e t a
d e u r i n a ; • c u r e t e n t i e
c o m p l e t a d e u r i n a ; • c u
i n s u f i c i e n t a r e n a l a ; • c u
m a n i f e s t a r i a l e
m e t a s t a z e l o r .
DIAGNOSTICULPOZITIV
Se stabileste numai prin examen histologic. Spe-c i m e n u l
h i s t o l o g i c s e o b t i n e p r i n
p u n c t i e - b i o p s i e t r a n s r e c t a l a c u
a c u l T r a v e n o l ( T r u C u t ) , s a u o v a - rianta a acului
Vim-Silverman. Tuseul rectal eviden-t i a z a z o n e l e s u s p e c t e ,
s i s u b d i r e c t i o n a r e d i g i t a l a se practic punctie prostatica
cu recoltarea unui spe-c i m e n h i s t o l o g i c c e s e v a
a n a l i z a u l t e r i o r . M e t o d a , desirepetabilaareunimportantcoeficientde
eroare,d e o a r e c e e s t e p a r t i a l , , o a r b a " . P e n t r u
u n e x a m e n c a t m a i f i d e l , p u n c t i a - b i o p s i e
p r o s t a t i c a s e v a e x e - c u t a s u b c o n t r o l
e c o g r a f i c t r a n s r e c t a l , c e e a c e
v a T m b u n a t a t i i v a l o a r e a m e t o d e i , i a r
r e z u l t a t e l e v o r f i mai fidele.
Aspiratia prostatica citodiagnostica -
se executac u u n a c f i n f l e x i b i l , s i s e a s p i r a c u
o s e r i n g a c a r e s e a t a s e a z a
e t a n s l a a c .
M a t e r i a l u l
a s p i r a t s e p r e p a r a p e
f r o t i u r i s i s e c o l o r e a z a d u p a
m e t o d e l e M a y - G r u n w a l d s a u P a p a n i c o l a u .
E x a m i n a r e a m i - croscopica va decela celulele canceroase.
Metodae s t e r e p e t a b i l a , s e p o t p u n c t i o n a
t o a t e c a d r a n e l e p r o s t a t i c e , p o a t e a b o r d a
n o d u l i m i c i , d i a g n o s t i c u l corect se precizeaza in 71-98% din
cazuri, deci su-perior celor 72% in cazul punctiei Tru-Cut sub con-t r o l
d i g i t a l . T o t u s i , m e t o d a n e c e s i t a u n
c i t o l o g i s t experimental,deoarecediagnosticuldiferentialintre6
neoplazie si hiperplazia citologica atipica este dificildestabilit.
P u n c t i a b i o p s i e p r o s t a t i c a t r a n s r e c t a l a
e c o g h i - data
necesitaunechipamentspecialceconstain-tr-u n e c o g r a f c u t r a n s d u c t o r
r e c t a l c a r e a r e p o s i b i - litatea atasarii unui ,,biopty-gun" cu ac
special carep o a t e r e c o l t a t e s u t p r o s t a t i c .
E x a m e n u l e c o g r a f i c v a d e c e l a z o n e l e
s u s p e c t e , c a r e v o r f i p u n c t i o n a t e cu biopty-gun-ul,
se pot face la o singura sedinta 4,6, sau chiar 8 punctii prostatice (fig. 5). In mod nor-
mal metoda nu necesita anestezie, este repetabila,s i a r e o r a t a
s c a z u t a a c o m p l i c a t i i l o r . R e z u l t a t e l e pozitiveobtinute
prinpunctieecoghidatasuntsupe-rioare aspiratiei citodiagnostice si implicit punctieineghidateecografic.
Fig.5
-Biopsy-gunutilizatpentrupuncfia-biopsieprostaticatrans-rectalaecoghidatS.
Alte metode de obtinere a fragmentelor tisularep r o s t a t i c e s u n t
r e p r e z e n t a t e d e p u n c t i i t r a n s p e r i - neale,
transuretrale sau hipogastrice supropubiene,m e t o d e d e m u l t
i e s i t e d i n a r s e n a l u l u r o l o g u l u i . Totusi, nu rare sunt
cazurile in care diagnosticulse pune pe piesa de adenomectomie transvezicalasau de
transuretrorezectie endoscopica a prostatei,interventii realizate pentru deblocarea
cervicopros-tatica impusa de obstructia subvezicala. Examenulh i s t o l o g i c
a l i n t r e g i i p i e s e , s a u a l t u t u r o r f r a g m e n -
t e l o r r e z u l t a t e l a r e z e c f i a e n d o s c o p i c a ,
v a d e c e l a d i a g n o s t i c u l d e n e o p l a z i e , a c o l o
u n d e e s t e c a z u l .
DIAGNOSTICULDIFERENTIALALCANCERULUIDEPROSTATA
Posibilitatea ca o leziune suspecta la tuseu rec-t a l s a s e c o n f i r m e
a f i c a n c e r d e p r o s t a t a v a r i a z a i n t r e 3 5 s i
5 0 % d i n c a z u r i . A c e a s t a s e
d a t o r e a z a m u l t o r l e z i u n i c a r e
p o t m i m a a s p e c t u l
n e o p l a z i e . Astfel, diagnosticul diferential trebuie facut
cu:• a d e n o m u l p r o s t a t i c - a r e
s i m p t o m a t o l o g i e v a - riabila in timp, prostata
are caracterele descrise incapitolul precedent, hematuria este mai rara si ras-punde
frecvent la terapia medicamentoasahormonala sau alfa-blocanta. Radiologic,
obstructias i d i s t e n s i a
s u p r a v e z i c a l a v o r f i m e r e u
s i m e t r i c e , spre deosebire de cancer unde frecvent
suntasimetrice;• t u b e r c u l o z a p r o s t a t i c a ,
f a c e p a r t e d i n t a b l o u l complex al TBC
urogenitale, are trecutul si evolutiab a c i l a r a c a r a c t e r i s t i c a ,
s i s e d i a g n o s t i c h e a z a p r i n e v i d e n t i e r e a B K
T n f r o t i u , m e d i i s p e c i a l e s a u i n o - c u l a r e
l a c o b a i ; • p r o s t a t i t a a c u t a s i c r o n i c a , c e a
a c u t a f i i n d m a i simplu de diagnosticat datorita semnelor si simpto-
m e l o r c u e v o l u t i e r a p i d a s p r e r e t e n t i e
c o m p l e t a d e urina, stare generala de tip septic, iar local
prostatae s t e m a r i t a g l o b a l ,
f o a r t e s e n s i b i l a s i
c a l d a , c u semnele colectiei-fluctuenta in cazul in care
abce-d e a z a . P r o s t a t i t a c r o n i c a
e s t e u n d i a g n o s t i c d i f e rential greu
de realizat datorita asemanarii leziunilor la tuseul rectal, si saraciei clinice si biochimice
careo i n s o f e s t e . D i a g n o s t i c u l s e v a p u n e
n u m a i h i s t o logic;• l i t i a z a
p r o s t a t i c a - m i m e a z a
c l i n i c l o c a l c a n - cerul de
prostata, dar prezinta aspectul caracteristica l c r a c m e n t e l o r
c a l c a r e l a e x a m e n u l r e c t a l , c a r e -
i c o n f e r a s e n z a t i a
d e s c r i s a d e c l a s i c i
d e , , s a c c u n u c i " . S e
d i a g n o s t i c h e a z a u s o r p e r a d i o g r a f i a p e l -
v i n a s i e c o g r a f i c , s i p o a t e
c o e x i s t a c u u n c a n c e r
prostatic;• p r o s t a t i t a g r a n u l o m a t o a s a r e p r e z i n t a
o e n t i t a - te clinica rara, dar prezenta in sectiile de urologie,mimeaza clinic
cancerul de prostata iar diagnosticuld i f e r e n t i a l s e p o a t e f a c e
n u m a i p r i n e x a m e n
h i s t o logic;• d i a g n o s t i c u l
d i f e r e n t i a l a l m e t a s t a z e l o r ,
s i i n principal al celor osoase se va face cu leziuni osoa-s e
n e o p l a z i c e p r i m i t i v e , s a u a l m e t a s t a z e l o r
c u a l t p u n c t d e p l e c a r e , c u b o a l a P a g e t ,
m i e l o m u l m u l t i - plu,osteoporozadediferitecauze.Caelementeobli-gatorii pertjru
diagnostic amintim scintigrafia osoa-sa, markerii prostatici, PSA, si PAP, punctia
osoasas i i n f i n a l d i a g n o s t i c u l t u m o r i i
p r o s t a t i c e p r i m i t i v e c a r e s a e x p l i c e
d i s e m i n a r e a s e c u n d a r a . I n f i n a l , t r e b u i e
s a a m i n t i m c a p e n t r u s i g u r a n t a , n i c i u n
d i a g n o s t i c d i f e r e n t i a l n u s e p o a t e f a c e
f a r a e x a m e n u l h i s t o l o g i c c a r e
s a p r o b e z e l e z i u n e a , s i n u
t r e b u i e u i t a t c a n e o p l a s m u l p r o s t a t i c
p o a t e c o - exista cu oricare din leziunile expuse anterior. Faraa deveni abuzivi
in investigatii, triada exploratorie:
tuseu rectal, PSA, ecografie transrectala
(± biopsie7
e c o g h i d a t a c a n d e s t e c a z u l )
e s t e o b l i g a t o r i e c a
screening
labarbatiidepeste45deani,sauintoatec a z u r i l e i n c a r e u n
p a c i e n t s e p r e z i n t a l a
m e d i c pentruoafectiunepresupusafideorigineprostatica.
METODE CLINICE SI PARACLINICE DESTADIALIZAREACANCERULUIPROSTATIC
T u s e u l r e c t a l
- e s t e p r i m u l e x a m e n
c a r e s e efectueaza si eel mai orientativ la primul contact
cupacientul. Examenul depinde de experienta exami-n a t o r u l u i , d e c i
a r e o i n c a r c a t u r a m a r e d e s u b i e c - t i v i s m ,
s i o m i t e i n t o t d e a u n a s t a d i i l e T 1 . P e n t r u
t u - m o r i l e p a l p a b i l e , c o m p a r a t i v c u
m e t o d e l e i m a g i s - tice, tuseul rectal substadiaza leziunile.
Rezultatelef a l s p o z i t i v e , p o t f i d e
a s e m e n e a i n d u s e d e a d e - noame
prostatice, prostatite granulomatoase, litiazaprostatica, prostatite cronice etc.
E c o g r a f i a
- s e p o a t e e f e c t u a p e c a l e
a b d o m i - n a l a , p e r i n e a l a , t r a n s u r e t r a l a ,
d a r c e l m a i i n f o r m a - tiv, transrectala. Ecografia reprezinta o
metoda ded i a g n o s t i c , s t a d i a l i z a r e , p o a t e f i
c o m p l e t a t a p r i n p u n c t i e - b i o p s i e s i a r e
m a r e l e a v a n t a j c a e s t e i n o - f e n s i v a s i
r e p e t a b i l a . N o d u l i i p r o s t a t i c i t u m o r a l i
a u a s p e c t h i p o e c o g e n i n 2 / 3 d i n c a z u r i ,
p e n t r u c a i n 1 / 3 d i n c a z u r i s a
f i e i z o e c o g e n i s i s e
d e o s e b e s c d i f i c i l s a u d e l o c d e
p r o s t a t a p e r i f e r i c a . I n 1 - 2 % d i n cazuri nodulii
tumorali sunt hiperecogeni.Ecografia prostatica transrectala este mai infor-mativa decat
tuseul rectal, si mult mai ieftina si main e i n v a z i v a
d e c a t C T , R M N s i u r o g r a f i a
( f i g . 6 ) . AvantajulmajorTlreprezintaposibilitateacontinuariiexamenului cu punctia-
biopsie ecoghidata, iar han-dicapul metodei Tl reprezinta imposibilitatea detec-tarii
adenopatiei pelvine tumorale secundare cance-r u l u i d e
p r o s t a t a , p e n t r u
c a r e C T s i R M N
s u n t indispensabile.S t a d i a l i z a r e a r e a l i z a t a p r i n
e c h o t r a n s r e c t a l a r e o a c u r a t e t e d e 6 4 % , o
s p e c i f i c i t a t e d e 7 8 - 9 9 % s i o sensibilitate de 59-87%.
Ecografic, invazia vezicu-lelor seminale se stabileste in 77-85%.
Tomografia computerizata
se adreseaza regiuniipelvine pentru tumora primitiva si adenopatiei loco-
r e g i o n a l e s e c u n d a r e , s i a b d o m e n u l u i ,
t o r a c e l u i s i cutieicranienepentrudetectareametastazelor.Pen-tru detectarea adenopatiei
neoplazice sensibilitateae s t e d e 5 0 - 7 5 % , i a r
s p e c i f i c i t a t e a d e 8 6 - 1 0 0 % , c u acuratete diagnostics de
83-92%. Limitele metodeirezidadinfaptulcaadenopatiaesteapreciatanumaid i n p u n c t d e
v e d e r e a l d i m e n s i u n i i g a n g l i o n i l o r ,
c u p o s i b i l i t a t e a u n o r r e z u l t a t e f a l s -
p o z i t i v e i n a d e n o -
F i g . 6 -
E c o g r a f i a p r o s t a t i c i t r a n s r e c t a l S :
s e c t i u n e t r a n s v e r s a l s - z o n § h i p o e c o g e n a
d e z v o l t a t a t n r e g i u n e a p o s t e r o -
l a t e r a l S dreapta a glandei, sugestivS pentru cancer.
patiile inflamatorii sau reactive, sau fals negative inf a z e l e i n c i p i e n t e
a l e d i s e m i n a r i i l i m f a t i c e . T C
e s t e i n f e r i o a r a e c o g r a f i e i t r a n s r e c t a l e s i
R M N t r a n s r e c - t a l e p e n t r u d i a g n o s t i c u l
t u m o r i i p r o s t a t i c e ( f i g 7 ) . R e z o n a n t a
m a g n e t i c a n u c l e a r a p e r m i t e s t u d i u l anatomiei
intraprostatice pentru ca diferentiaza binestructurile tisulare moi.
RMN transrectala
a intrat cam e t o d a d e p r i m a l i n i e T n
s t a d i a l i z a r e a c a n c e r e l o r d e p r o s t a t a i n
c l i n i c i l e c a r e a u a c c e s l a m e t o d a ,
s i s t a b i l e s t e c u a c u r a t e t e e x t e n s i a l o c a l a
a t u m o r i i s i invazia structurilor de vecinatate. Este inferioara CTin
stadializarea adenopatiei loco-regionale neopla-zice, si superioara ecografiei
transrectale in stadia-
Fig. 7 -
Sectiune CT prin pelvis, evidenjiind o tumora prostaticavoluminoasa cu structure
neomogena.
8
Patologiachirurgicalaurologica
lizarea tumorii prostatice. Metoda este scumpa sireprezinta o rutina numai in serviciile...
bogate!
Limfadenectomiapelvina
ramanetehnicaceamais i g u r a p e n t r u a p r e c i e r e a
a d e n o p a t i e i n e o p l a z i c e pelvineincancerulprostatic.Obiectiveleconstau
inextirparea ganglionilor statiilor 1 si 2, deci obturatoris i i l i a c i s i
e x a m e n u l l o r h i s t o l o g i c c u
c o n f i r m a r e a sauinfirmareadiseminariilimfatice.Ariadedisectieeste limitata lateral
de artera iliaca extema, craniald e b i f u r c a t i a a r t e r e i i l i a c e i
c o m u n e , c a u d a l d e l i - gamentul inghinal, inclusiv ganglionul
Cloquet si in-clude medial tot tesutui celulo-limfo-grasos al foseiobturatorii.Prezervareadrenajului
limfaticlateraldea r t e r a i l i a c a e x t e m a
p r e v i n e e d e m u l l i m f a t i c
a l membrelorpelvine.Metodaesteobligatoriepentrustadializareacan-cerului de prostata, reprezinta primul
pas in prega-t i r e a p r o s t a t e c t o m i e i r a d i c a l e a c o l o
u n d e e a e s t e i n d i c a t a i a r m o d e r n s e p o a t e
r e a l i z a p r i n c h i r u r g i e laparoscopica. In ultimul timp, si
prostatectomia ra-d i c a l a s e p o a t e
e f e c t u a p e c a l e
l a p a r o s c o p i c a , metoda castigand tot mai
multi adepti.
Investigatiile radiologice.
Radiografia reno-vezi-cala simpla nu este utila Tn diagnosticul canceruluide prostata,
dar este definitorie pentru depistareametastazelor osoase. Acestea sunt in 80% din ca-
z u r i o s t e o c o n d e n s a n t e s i
i n t e r e s e a z a i n o r d i n e oasele bazinului,
vertebrele, coastele si craniul. Ra-diografia toracica este de asemenea utila in obiec-
tivareametastaselorcostale,vertebrale,pulmonare,sauinevidentiereaadenopatieimediastinale(fig.
8).R a d i o g r a f i i l e d e c r a n i u , s i a l e o a s e l o r
l u n g i s u n t s i ele importante pentru detectarea depozitelor secun-d a r e
o s o a s e ( f i g . 9 ) . R R V S p o a t e a r a t a l i t i a z a
u r i - n a r a , v e z i c a l a s a u a a p a r a t u l u i u r i n a r
s u p e r i o r , s i litiazaprostatica,intregindastfeldiagnosticul.
F i g . 9
- C a n c e r p r o s t a t i c c u
m e t a s t a z e i n o a s e l e
a r t i c u l a t i e i umarului drept.
Urografia intravenoasa, altadata investigatie deb a z a p r i n f a p t u l c a
e r a s i s i n g u r a , d e p a s i t a a c t u a l - mente de mijloacele
moderne, nu are valoare in fa-z e l e i n c i p i e n t e
a l e b o l i i . I n f a z e l e t a r d i v e
e v i d e n - tiaza obstructia prostatocervicala care poate deter-m i n a
d i s t e n s i a s u p r a j a c e n t a .
M o d i f i c a r i l e e v i d e n - t i a t e d e
u r o g r a f i e s u n t : • d i s l o c a r e a b a z e i
v e z i c i i u r i n a r e s i a p a r i t i a
l a - cuneivezicale,,indom";• d i s t e n s i e v e z i c a l a
s i r e z i d i u v e z i c a l
e v i d e n t i a t pe cliseul
postmictional;• u r e t e r o h i d r o n e f r o z a u n i l a t e r a l a ,
s a u a s i m e t r i a distensiei,semnulCouvelaire,sau,instadiitardive,h i d r o n e f r o z a
b i l a t e r a l a p a n a l a m u t i s m r e n a l s i i n -
suficienta renala (fig. 10).
Fig. 10 -
Cliseu urografie: vezica urinara destinsa, uretrohidrone-froza dreapta gradul ll-lll, rinichi
stang mut urografie. Modificariindusedeohiperplazieprostaticacucaracteristiciclinicedecancer.
9
F i g . 8 -
R a d i o g r a f i e t o r a c o - p u l m o n a r a e v i d e n f i i n d
n u m e r o a s e metastaze cu origine de la un cancer prostatic anaplazic.
Inutil de amintit obligativitatea efectuarii cliseuluim i c t i o n a l s i
p o s t m i c t i o n a l p e n t r u e v i d e n t i e r e a p e r -
meabilitatii uretrei si a rezidiului vezical.U r o g r a f i a n u a r e a p o r t
i n d i a g n o s t i c u l p o z i t i v a l b o l i i
a s p e c t e l e f i i n d t o t u s i
n e s p e c i f i c e , d a r e s t e n e c e s a r a
p e n t r u s t a d i a l i z a r e , s i d e a c e e a
d e v i n e o b l i g a t o r i e l a b o l n a v i i c u c a n c e r d e
p r o s t a t a . Scintigrafiaosoasacu
99
Tc-metilendifosfonatestec e a m a i f i d e l a i n v e s t i g a t e p e n t r u
d i a g n o s t i c u l m e - tastazelor osoase ale cancerului prostatic. Rezulta-
tele fals-pozitive sunt sub 2%. Scintigrama osoasaobiectiveaza metastazele cu 9 luni
inaintea radio-grafiilor conventional. Rezultatele fals-pozitive sunta t r i b u i t e
b o l i i P a g e t , c a n c e r e l o r o s o a s e
p r i m i t i v e , degenerarilor artritice si traumatismelor anterioare,i n
s p e c i a l a c e l o r c o s t a l e ( f i g . 1 1 , 1 2 ) .
L e z i u n i n e - c o n v i n g a t o a r e l a p r i m u l
e x a m e n , i m p u n r e p e t a r e a acestuia dupa 3-6 luni.
F i g . 1 1
- S c i n t i g r a m a o s o a s a - z o n e d e
h i p e r f i x a r e a r a d i o t r a - sorului sugerand metastaze osoase
multiple tn bazin, coloanSv e r t e b r a l a , c o a s t e .
P S A D e n s i t y
- P S A / V O L > 0 , 1 5 A D K P ;
PSAVelocity
-DPSA(an)>0,75ADKP;
PSAFree<
18%ADKP.
P u n c t i a b i o p t i c a o s o a s a
r e p r e z i n t a o m e t o d a m a i r a r
f o l o s i t a i n u l t i m u l t i m p , d a r d e o s e b i t d e
i n - formativa.Sepotintalnicazuriincaretoatecelelal-tem e t o d e n u p u n
d i a g n o s t i c u l d e o r i g i n e a l
m e t a s - t a z e l o r o s o a s e , d i l e m a f i i n d
r e z o l v a t a d e p u n c t i a o s o a s a c a r e v a
e v i d e n t a c e l u l e c a n c e r o a s e d e o r i - g i n e
p r o s t a t i c a . E s t e u t i l a a c o l o u n d e
d i a g n o s t i c u l este incert, si pentru diagnosticul diferential al afec-
t i u n i l o r o s o a s e c a r e p o t m i m a l e z i u n i d e
t i p m e t a - static.
X
r
F i g . 1 2 -
M e t a s t a z e o s o a s e m u l t i p l e T n b a z i n ,
c o l o a n a v e r t e - brala, coaste etc. dezvoltate dintr-un cancer de prostata.
L i m f o g r a f i a , v e z i c u l o g r a f i a s e m i n a l a ,
p r o s t a t o - s c i n t i g r a m a s i s c i n t i g r a f i a
g a n g l i o n a r a ,
reprezintam e t o d e , c a r e c a n d v a a u
f o s t u t i l e , d a r a u
p i e r d u t t e r e n i n f a v o a r e a e c h o c u
b i o p s i e p r o s t a t i c a , a C T si a RMN transrectal, care au
simplificat mult diag-nosticul.
Cistoscopia
reprezintaoetapaobligatorieindiag-nosticul si stadializarea cancerului de prostata (Tnstadiile
avansate). Examenul cistoscopic va eviden-t i a i n v a z i a t r i g o n a l a ,
d i s t e n s i a v e z i c a l a , n o d u l i i d e permeatie tumorala,
coexistenta altor leziuni nede-celate prin celelalte metode. Rezectia de deblocares a u
b i o p s i a t r a n s u r e t r a l a c o m p l e t e a z a
i n v e s t i g a t i a in vederea probarii histopatologice a cancerului deprostata.
Markerii tumorali:
•
PSA
-
antigenulspecificprostatic,
este o glico-p r o t e i n a c u g r e u t a t e a m o l e c u l a r a 3 3
0 0 0 , s e c r e t a t de citoplasma celulelor prostatice. A fost descoperitd e
W a n g i n 1 9 7 9 . S e e l i m i n a i n s p e r m a s i
s a n g e . V a l o r i l e n o r m a l e a l e P S A s e
s i t u e a z a i n t r e 0 s i 4 n g / m l . P S A e s t e
s p e c i f i c t e s u t u l u i p r o s t a t i c , s i n u n u m a i
c a n c e r u l u i p r o s t a t i c . D e s i n i v e l u l P S A
s e r i c e s t e i n s t r a n s a l e g a t u r a
c u a v a n s a r e a c l i n i c a
s i p a t o l o g i c a a b o l i i , e l s i n g u r n u p o a t e
f i u t i l i n s t a - d i a l i z a r e , d a t o r i t a n i v e l e l o r ,
u n e o r i i d e n t i c e c o r e s - p u n z a t p a r e
d i f e r i t e l o r s t a d i i a l e b o l i i . N i v e l u l
P S A d e p i n d e d e v o l u m u l
t u m o r i i p r o s t a t i c e
( S t a m e y 1 9 8 7 ) , d a r e s t e i n f l u e n t a t
s i d e a l t i f a c t o r i . Valorile PSA sunt influentate de coexistenta ade-
nomuluiprostatic.Stameyarealizatocoresponden-ta intre cantitatea de tesut adenomatos si
valoareaP S A , a r a t a n d c a
p e n t r u f i e c a r e g r a m
d e t e s u t adenomatos, PSA creste cu 0,3 ng. Alte
masuratoria u e v i d e n t i a t o
c o r e s p o n d e n t a d e 1 g = 0 , 1 5
n g . Intrucat PSA este produs de componenta epiteliala10
a a d e n o m u l u i , f n s e a m n a c a v o r e x i s t a
d i f e r e n f e i n cresterea PSA in functie de predominenta stromeisau a
epiteliului in structura adenomului prostatic.P a r t i n e t
a l l ( 1 9 9 0 ) a
d e m o n s t r a t c r e s t e r e a
m a i mica a PSA in cazui tumorilor voluminoase, sau at u m o r i l o r c u
g r a d m a r e d e a n a p l a z i e , s i c r e s t e r e a m a i
m a r e a n i v e l u l u i P S A l a t u m o r i l e b i n e
d i f e r e n - ( i a t e . C a o r i e n t a r e g e n e r a l a ,
v a l o r i a l e P S A s u b 4 n g / m l a p a r l a 7 0 - 8 0 %
d i n
pacientii
cu neoplasmintracapsular, peste 50% din pacientii cu PSA peste1 0 n g / m l a u
p e n e t r a t e c a p s u l a r a , s i p e s t e 7 5 % d i n pacientii
cu valori ale PSA peste 50 ng/ml prezintaa d e n o p a t i e
t u m o r a l a . S t a m e y a r a t a c a
v a l o r i m a i mici de 10 ng/ml sunt caracteristice cancerelor
faraa d e n o p a t i e
n e o p l a z i c a . P S A n u
p o a t e f i u t i l i z a t singur pentru
stadializare, datorita suprapunerii va-l o r i l o r i n d i f e r i t e l e
s t a d i i a l e b o l i i , f a p t d a t o r a t f a c - torilor de
influenta anterior prezentati.PSAreprezintaun
marker
demaximaimportantap e n t r u a p r e c i e r e a e v o l u t i e i b o l i i
d u p a p r o s t a t e c t o - mia radicala, operatie deci cu viza oncologica.
Post-operator, scaderea la 0 a nivelului PSA sugereazae x t i r p a r e
o n c o l o g i c a a p r o s t a t e i n e o p l a z i c e .
D a c a n i v e l u l n u s c a d e l a 0 ,
s e s u s p e c t e a z a t e s u t n e o -
p l a z i c p r o s t a t i c r e s t a n t .
C r e s t e r e a v a l o r i l o r P S A d u p a
o p e r a t i e s e m n i f i c a r e c i d i v a t u m o r a l a , i n
4 0 % d i n c a z u r i l o c a l a
s i i n 6 0 % d i n c a z u r i
l i m f o g a n - g l i o n a r a s i / s a u
m e t a s t a t i c a . P S A t r e b u i e s a a i b a aceeasi evolutie
dupa radioterapia cu
intentie
cu-r a t i v a , e f e c t u a t a i n s t a d i i l e p r e c o c e a l e
b o l i i . S c a - derea la 0 a nivelului sugereaza eficacitate, in timpce cresterea
nivelului dupa radioterapie sugereazarecidiva locala sau la distanta.9 8 %
d i n p a c i e n t i i c u n e o p l a s m
d e p r o s t a t a i n f a z a m e t a s t a t i c a
p r e z i n t a v a l o r i c r e s c u t e a l e P S A , iar Stamey
stabileste ca 100% din pacientii cu can-c e r s i
m e t a s t a z e o s o a s e a u
v a l o r i c r e s c u t e
a l e P S A . L a a c e e a s i
c a t e g o r i e d e
p a c i e n t i , P A P a u avut valori
crescute in 96% din cazuri.6 0 % d i n
p a c i e n t i i c u b o a l a i n
s t a d i u l o c a l a u avut valori cuprinse
intre 4 si 50 ng/ml (deci o plajal a r g a a v a l o r i l o r ) , c e e a c e
a r a t a i n c a o d a t a i m p o - s i b i l i t a t e a
u t i l i z a r i i P S A c a s i n g u r e l e m e n t d e s t a -
d i a l i z a r e a c a n c e r u l u i d e p r o s t a t a . Definimca
PSAdensity
(densitateaPSA),valoa-r e a P S A r a p o r t a t a l a
v o l u m u l p r o s t a t i c .
V a l o r i l e normale sunt sub 0,18 si se ajusteaza in functie
dev a Y s t a . V a l o r i p e s t e 0 , 1 8 , s u g e r e a z a
p o s i b i l i t a t e a unui cancer de prostata.D i f e r e n t a d e
n i v e l s e r i c a P S A m a s u r a t
i n d o i ani consecutivi se defineste ca
PSA velocity,
si arel i m i t e c o n s i d e r a t e
n o r m a l e s u b 0 , 7 5
n g / m l / a n . C r e s t e r e a a n u a l a i n
r i t m m a i a l e r t a v a l o r i i P S A , f a p t c e
d e t e r m i n a c r e s t e r e a
P S A v e l o c i t y ,
v a f i s u - g e s t i v a p e n t r u d e z v o l t a r e a
b o l i i . Utilitatea PSA se regaseste deci in diagnosticulp o z i t i v a l
b o l i i , i n s t a d i a l i z a r e s i m a i a l e s i n m o -
nitorizarea postterapeutica.•
PAP
-
fosfataza acida prostatica
reprezinta unmarker important in cancerul de prostata. Izoenzi-mele detectate
radioimunologic arata prezenta PAPsi in alte tesuturi, deci nu are specificitate
exclusivprostatica.Aceastaconstatareesteintaritadefaptulc a
p r o s t a t e c t o m i a
r a d i c a l a n u s c a d e
n i v e l u l l a 0 cum se intampla in cazul PSA.
Totusi, nivelul PAPe s t e d e 1 0 0 0 d e o r i m a i m a r e i n
t e s u t u l p r o s t a t i c . P A P e s t e i n
d i r e c t a l e g a t u r a c u
s t a d i u l b o l i i (Heller 1987). Valoarea normala
este de 1-5
unitati
K i n g - A r m s t r o n g . S e a p r e c i a z a c a v a l o r i l e
r a m a n c v a s i n o r m a l e i n s t a d i i l e
i n t r a c a p s u l a r e a l e
b o l i i , c r e s c i n s t a d i i l e
l o c a l a v a n s a t e s i
d i s e m i n a t e a l e b o l i i s i c r e s c m u l t
i n m e t a s t a z e l e v i s c e r a l e s i m a i putininceleosoase.Valoarea
markerului se regaseste in diagnosticulsi stadializarea bolii, dar mai ales in
monitorizareapostterapeutica, ca si PSA. Totusi, triada tuseu rec-t a l , P S A ,
e c o t r a n s r e c t a l + p u n c t i e - b i o p s i e + s c o r
Gleason cu scop diagnostic a lasat PAP pe un plansecund.•
LDH, leucinaminopeptidaza, hidroxiprolina uri-n a r a , c o l e s t e r o l u l
u r i n a r , f o s f a t a z a a l c a l i n a
s e r i c a , a l d o l a z a ,
r e p r e z i n t a m a r k e r i c u
v a l o a r e m a i m u l t istorica, utili in era anterioara PSA,
ei avand specificitatefoartescazutaincancerulprostatic,ceeacea facut sa nu mai fie
utilizati
in prezent.•
Ploidia AND
-
Studii recente arata ca tumorile prostaticecanceroasecugradmicdeanaplaziesunt asociate cu diploidie,
in timp ce adenocarcinoameleanaplazice sunt asociate cu aneuploidie. Relatia
dem a i s u s e s t e v a l a b i l a s i
p r i v i t o r l a r a s p u n s u l t e r a -
peutic al cancerelor prostatice.
•
C e l u l e l e t u m o r a l e c i r c u l a n t e
a c a r o r d e t e c t i e coroborata cu nivelul PSA reprezinta cea mai
nouas i m a i s e n z i t i v a
m e t o d a d e
s t a d i a l i z a r e , s e
p o t evidentia prin tehnici speciale de detectie indirecta,care implica decelarea
m-ARN-PSA.•
Antigenulspecificmembranarprostatic(PSMA)
reprezinta elementul de noutate in sistemul marke-rilor tumorali prostatici, probabil eel
mai fidel dintrea c e s t i a , i a r c e r c e t a r i l e s u n t d e
a b i a l a i n c e p u t . S e pare ca asocierea detectiei celulelor tumorale
prostatice circulante si PSMA are cea mai mare valoarei n f o r m a t i v a
p e n t r u d e t e c t i a , s t a d i a l i z a r e a s i
m o n i torizarea post-terapeutica a cancerului de prostata.11
TRATAMENTULCANCERULUIDEPROSTATA
Arecatevaprincipigeneralecaretrebuiementio-nate si retinute:1 . B a z a
t r a t a m e n t u l u i c a n c e r u l u i d e p r o s t a t a este
hormonodependenta.2 . T r a t a m e n t u l c h i r u r g i c a l
( p r o s t a t e c t o m i a r a d i cala)si,incazuriselectionateradioterapia,suntsin-gurele
metode care pot vindeca definitiv pacientul.3.Tratamentul medical nu vindeca boala, el
faceca aceasta sa regreseze, sa fie controlata pentru oa n u m e p e r i o a d a
s i s a s e a m e l i o r e z e
t e m p o r a r . 4 . T r a t a m e n t u l c u v i z a
p a l i a t i v a e s t e m u l t i p l u , hormonal,
chirurgical, radio si chimioterapic.5 . I n d i f e r e n t d e v a r s t a ,
s t a d i u , p r o g n o s t i c , s e v a a s i g u r a c o n f o r t u l
m i c t i o n a l a l b o l n a v u l u i c u c a n c e r prostatic.
Tratamentul cancerului de prostata localizat
P r i n c a n c e r d e p r o s t a t a l o c a l i z a t s e
c o n s i d e r a t u m o r i l e l i m i t a t e l a o r g a n , d e c i
T 1 , T 2 , s a u A 1 , A 2 , B1,B2,faraadenopatie(NO),farametastaze(MO).Tratamentul
de electie in acest stadiu este
prosta-tectomiaradicala.
Caalternative,totcuintentieradi-c a l - o n c o l o g i c a d a r c u r e z u l t a t e
i n f e r i o a r e s e p o a t e practica
radioterapia si crioterapia.
Supravietuireap a c i e n t i l o r c a r e a u b e n e f i c i a t d e u n a
d i n c e l e d o u a m e t o d e c u i n t e n t i e
c u r a t i v a e s t e d e 8 0 - 9 4 % l a
5 a n i , 6 0 - 8 0 % l a 1 0 a n i s i
5 0 - 6 0 % l a 1 5 a n i .
Prostatectomia radicala
este interventia chirurgi-c a l a c u i n t e n t i e r a d i c a l a i n
c a n c e r u l d e p r o s t a t a , s i consta in extirparea in bloc a
prostatei, veziculelor seminale si a tesutului grasos periprostato-seminal,urmata de
anastomoza uretro-vezicala. Interventiae s t e p r e c e d a t a d e
l i m f a d e n e c t o m i e l o c o - r e g i o n a l a p e n t r u
e v i d e n t i e r e a l i p s e i d e i n v a z i e
g a n g l i o n a r a , care permite continuarea interventiei si deci ablatiatumorii
prostatice. Invazia ganglionara contraindica,c o n t i n u a r e a
i n t e r v e n t i e i , d e s i e x i s t a a u t o r i c a r e
n u r e s p e c t a a c e s t p r i n c i p i u , c o n s i d e r a n d
l i m f a d e n e c - tomia ca radicala.Prostatectomia radicala se poate realiza pe
caler e t r o p u b i a n a t r a n s p e r i t o n e a l a ,
p e r i n e a l a , s a u m a i recent laparoscopic. Calea retropubiana
extraperi-t o n e a l a e s t e c e a m a i
f o l o s i t a d a t o r i t a
a b o r d u l u i g a n g l i o n a r
s i m u l t a n d a r a r e
c a d e z a v a n t a j
u n s p a t i u m a i i n g u s t d e m a n e v r a s i
h a n d i c a p u l u n e i hemoragii mai importante. Calea perineala este
maiputin sangeranda, se adreseaza pacientilor obezi sinecesita ca timp initial
limfadenectomia loco-regio-n a l a . A b o r d u l l a p a r o s c o p i c
e s t e m a i n o u i n t r o d u s , o d a t a c u
p e r f e c t i o n a r e a t e h n i c i l o r s i a i n s t r u m e n -
t a r u l u i . L i m f a d e n e c t o m i a l a p a r o s c o p i c a
r e p r e z i n t a o r i c u m s o l u t i a d e a l e s p e n t r u
o r i c a r e d i n c e l e t r e i a b o r d u r i m a i s u s
m e n t i o n a t e . P e n t r u p a c i e n t i i i n A 1 s i A 2 ,
r a t a r e c i d i v e l o r l o - c a l e l a 5 a n i
e s t e d e 5 % i a r p e n t r u c e i
s t a d i a t i i n B 1 s i B 2 d e 1 5 % .
C o m p l i c a t i i l e i n t r a o p e r a t o r i i c e l e maifrecventesunt
hemoragia,lezareanervilorobtu-ratori, a rectului si ureterelor. Complicatiile periope-ratorii sunt
reprezentate de tromboze venoase pro-f u n d e , e m b o l i i
p u l m o n a r e , l i m f o c e l p e l v i a n s i m p t o - matic,
supuratii parietale, infectii urinare. Antibiote-rapia profilactica, tehnicile corecte si
profilaxia trom-b o z e l o r a u r e d u s a c e s t e
c o m p l i c a t i i s u b 3 % . Complicatiile tardive sunt reprezentate de
incon-tinenta urinara (intre 0,5 si 11% in diferite statistici),d e s t r e s
s a u d e r e p a u s , s i d e
i m p o t e n t a ( i n t r e 1 0 - 5 0 % i n
f u n c f i e d e t e h n i c i l e d e p r e z e r v a r e a
n e r v i l o r erectori).
R a d i o t e r a p i a
s e a d r e s e a z a s t a d i i l o r A 1 ,
A 2 , s i B1, B2, NO, M0, deci fara adenopatie neoplazica sif a r a
d i s e m i n a r i m e t a s t a t i c e . M e t o d a r e p r e z i n t a
o a l t e m a t i v a p e n t r u
p r o s t a t e c t o m i a r a d i c a l a ,
a c o l o unde aceasta are rise, este contraindicata, sau esterefuzata de bolnav.
Radioterapia are rezultate com-parabile cu prostatectomia radicala la 15 ani, dar
oc o m p a r a t i e e x a c t a n u s e p o a t e f a c e
d a t o r i t a i m p o - s i b i l i t a t i i u n e i s t a d i e r i
e x a c t e h i s t o l o g i c e p o s t o p e - r a t o r i i ,
p e n t r u s t a d i e r e f i i n d f o l o s i t e n u m a i
m e t o d e i m a g i s t i c e , c u m a r j e l e
l o r d e e r o a r e . U n i i
a u t o r i considera riscul de recidiva tumorala de trei ori maimare dupa
radioterapie in comparatie cu interventiac h i r u r g i c a l a , d e s i
s u p r a v i e t u i r e a l a 5 , 1 0 s i 1 5 a n i este de 80, 60, si
50% Tn cazul radioterapiei, com-p a r a t i v c u 9 4 , 8 0 , s i 6 0 %
T n c a z u l p r o s t a t e c t o m i e i radicale.
Telecobaltoterapia,
se realizeaza sub control to-m o g r a f i c , s i f o l o s e s t e u n
s i m u l a t o r p e n t r u l o c a l i z a - r e a c o r e c t a a
p r o s t a t e i s i p r o t e c t i a t e s u t u r i l o r p e r i -
p r o s t a t i c e . T r a t a m e n t u l s e f a c e c u 2 0 0
R d / s e d i n t a , i a r a r i i l e
g a n g l i o n a r e c u o
d o z a t o t a l a d e 4
5 0 0 - 5 000 Rd. Durata totala a tratamentului este de 6-7saptamani.Iradierea
interstitiala, foloseste implante de Ytrius a u l o d i z o t o p i c ( 1 2 5 )
s i n u s - a d o v e d i t
s u p e r i o a r a t e l e c o b a l t
o t e r a p i e i d e s i
f o l o s e s t e d o z e
m a r i , ( 1 0 0 0 0 - 1 7 0 0 0 R d , d o z a
t o t a l a ) . A v a n t a j u l i n i t i a l , r e p r e z e n t a t d e
i r a d i e r e a s t r i c t l o c a l i z a t a c u o p r o -
t e c t i e m a i b u n a a
t e s u t u r i l o r v e c i n e a f o s t
d e p a s i t de tehnicile moderne de telecobaltoterapie sub con-t r o l
T C s i R M N . Complicatiileradioterapieisuntinrelatiecudozat o t a l § , v o l u m u l
t u m o r a l t r a t a t , d i s t r i b u t i a d o z e l o r s i 12
Patologiachirurgicalaurologica
f r a c t i o n a r e a s c h e m e l o r d e r a d i o t e r a p i e .
C e l e m a i frecventecomplicatiisunt:• d i g e s t i v e -
s a n g e r a r i r e c t a l e , s c a u n e
m u - coase, diaree, incontinenta anala, ulcere digestive,ocluzii, stenoze sau fistule
rectale etc.;• u r o l o g i c e - p o l a k i u r i e ,
d i s u r i e , c i s t i t e r a d i c e , hematurii,
stricturi uretrale, fistule urinare;• e d e m e a l e
s c r o t u l u i s i m e m b r e l o r
p e l v i n e ; • i m p o t e n t a
s e x u a l a ; • d e r m a t i t a r a d i c a .
Crioterapia
r e p r e z i n t a o m e t o d a d e d i s t r u c f i e
a t e s u t u l u i t u m o r a l p r i n i n g h e t a r e l a
t e m p e r a t u r i d e -40 grade Celsius. Metoda, desi poate oferi radica-litate
oncologiaa in stadiile incipiente ale bolii, arep u t i n i a d e p t i s i e s t e
f o l o s i t a m a i m u l t i n r e c i d i v e l e tumorale dupa esecul
radioterapiei cu intentie cu-rativa.
TratamentuI cancerului de prostata infaza local avansata
Se adreseaza cancerelor ce au depasit capsulaprostatica, dar fara adenopatie
neoplazica si farametastaze,deciT3a,T3b,T3c(saustadiulC),NO,Mo.TratamentuIdeelectieinacestestadiiesteradio-
t e r a p i a , s i d e s i p o s i b i l , t r a t a m e n t u l
c h i r u r g i c a l n u e s t e i n d i c a t d a t o r i t a
i n c i d e n t e i m a r i a
a d e n o p a t i e i n e o p l a z i c e .
S u p r a v i e t u i r e a l a 5
s i 1 0 a n i
d u p a r a d i o t e r a p i e e s t e 5 4
s i 4 0 % , i a r d u p a p r o s t a t e c -
t o m i e 6 3 s i 4 3 % , i n a m b e l e s i t u a { i i c u o
r a t a m a r e a diseminarii metastatice a bolii.U n s u b i e c t
c o n t r o v e r s a t i l r e p r e z i n t a
u t i l i z a r e a b l o c a d e i a n d r o g e n i c e
c h i r u r g i c a l e - o r h i d e c t o m i a b i l a t e r a l a , s a u
c h i m i c e - a s o c i e r e a d e a n a l o g i d e L H - R H s i
F l u t a m i d e . A c e a s t a p a r e s a s c a d a i n c i -
d e n t a d i s e m i n a r i i m e t a s t a t i c e , d a r
r e z u l t a t e l e s t u - d i i l o r n u s u n t i n c a c l a r e .
O r i c u m , p r o g n o s t i c u l p a c i e n t i l o r
s i t u a t i i n s t a d i u l D 1
t r a t a t i n u m a i c u u n a dinmetode,radioterapiesau
prostatectomie+limfa-denectomie pe de o parte, sau supresie hormonalachirurgicala sau
chimica pe de alta parte, este mairezervat decat in cazul asocierii metodelor.
Putemd e c i a f i r m a c a i n a c e s t s t a d i u ,
t r a t a m e n t u l c o n s t a i n a s o c i e r e a
r a d i o t e r a p i e i s a u p r o s t a t e c t o m i e i c u blocada
androgenica, chirurgicala (orhidectomie +antiandrogeni) sau chimica (analogi LH-RH +
anti-androgeni).Tratamentul recidivelor pelvine dupa prostatec-t o m i a r a d i c a l a
e s t e r e p r e z e n t a t d e i r a d i e r e a
l o j e i p e l v i n e . 1 5 - 2 0 % d i n p a c i e n t i i c e a u
s u f e r i t o i n t e r - v e n t i e c u
v i z a r a d i c a l a
v o r d e z v o l t a o
r e c i d i v a locala pelvina.D o z a d e
i r a d i e r e e s t e d e 5 8 0 0 - 6 8 0 0 R d T n
6 s a p t a m a n i , i a r r e z u l t a t e l e s u n t a p r e c i a t e
c a b u n e . P r o f i l a x i a r e c i d i v e l o r s e f a c e
p r i n r a d i o t e r a p i e profilactica in primele trei luni dupa
prostatectomiar a d i c a l a , a c o l o u n d e e x a m e n u l
h i s t o l o g i c a e v i d e n - t i a t o s u b s t a d i e r e
p r e o p e r a t o r i e , t u m o r a d e m o n s - t r a n d u - s e a
f i i n s t a d i u l e x t r a c a p s u l a r C .
P r o f i l a x i a s a u r a d i o t e r a p i a d e
s a l v a r e n u s c a d i n c i d e n t
m e - tastazelor.T r a t a m e n t u l r e c i d i v e l o r p e l v i n e
d u p a r a d i o t e r a - pia cu intentie radicala consta in prostatectomia
des a l v a r e . R e c i d i v e l e a p a r l a 1 5 - 2 0 % d i n
b o l n a v i , i a r r e z u l t e t e l e s u n t s l a b e
d a t o r i t a a n a t o m i e i p r o f u n d modificate de iradierea initiala.
Tratamentul cancerului de prostata in fazametastatica (T1-4, NO-3, M+)
C e l u l e l e p r o s t a t i c e n o r m a l e , c a t s i c e l e
n e o p l a - zicecrescsubinfluentadihidrotestosteronului(DHT),r e z u l t a t d i n
t e s t o s t e r o n s u b i n f l u e n t a 5 - a l f a - r e d u c -
t a z e i . T r a t a m e n t e l e h o r m o n a l e s e v o r
a d r e s a s c a - d e r i i n i v e l u l u i d e D H T , s a u
v o r b l o c a l e g a r e a s a l a n i v e l u l
r e c e p t o r i l o r s p e c i f i e d i n t r u c a t p o p u l a t i a
t u - morala este heterogena, hormono-sensibila si hor-m o n o -
r e z i s t e n t a , 4 0 % d i n p a c i e n t i v o r b e n e f i c i a
d e oregresiuneaboli,40%deostationare,si20%vor suferi de progresiunea bolii. Supravietuirea medie
apacientilor aflati in stadiul metastatic este de 2 ani,i a r 8 0 % m o r i n
p r i m i i 5 a n i , i n d i f e r e n t d e p r e c o c i - tatea si tipul
tratamentului.Tratamentulhormonaloferaurmatoarelealterna-tive:
Estrogenii,
au ca actiune primara suprimarea ni-v e l u l u i d e L H , c u
s c a d e r e a p r o d u c t i e i d e t e s t o s t e - ron. Asocierea
orhidectomiei nu amelioreaza supra-v i e t u i r e a .
P r i n c i p a l e l e c o m p l i c a t i i
s u n t c a r d i a c e ( e d e m e , i n f a r c t , H T A ,
a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r e sau coronariene), pulmonare,
ginecomastia si toxi-citatea hepatica. Se folosesc:• D E S - -
d i e t i l s t i l b e s t r o l - 3
m g / z i ; • e t i n i l e s t r a d i o
l - 0 , 0 5 - 0 , 1 5
m g / z i ; • c l o r o t r i a n i s e n -
T A C E , C l a n i s e n , 2 4
m g / z i ; • e s t r a d u r i n ( r e t a r d ) -
8 0 - 2 0 0 m g / l u n a ; • e s t r a c y t
- 1 0 - 1 0 0 m g / z i .
Orhidectomia
e s t e c e a m a i e f i c a c e m e t o d a
d e ablatie androgenica pentru testosteronul de originetesticulara. Uneori durerile
osoase metastatice, saud i s u r i a s c a d s p e c t a c u l o s i n
p r i m e l e z i l e p o s t o p e - r a t o r ,
s u g e r a n d i n c a o d a t a
i m p o r t a n t a f a c t o r i l o r 13
h o r m o n a l i i n c a n c e r u l d e p r o s t a t a .
T u l b u r a r i l e p s i - h i c e s i
f l a s h - u r i l e
p o s t o p e r a t o r i i , o r i c u m t r a n z i t o r i i s e
p o t t r a t a c u D E S
s a u C y p r o t e r o n e
A c e t a t -Androcur pentru perioade scurte.
Antiandrogenii
actioneaza prin blocarea actiuniihormonale la nivelul celulelor tinta.Exista doua tipuri de
antiandrogeni:•
s t e r o i d i e n i
-
C y p r o t e r o n e a c e t a t ( C P A ) - A n d r o c u r ,
M e g e s t r o l a c e t a t -
a c t i o n e a z a p r i n s c a - derea gonadotropilor si implicit a
testostronului dar s i p r i n b l o c a r e a
r e c e p t o r i l o r c e l u l a r i . A u
a v a n t a j u l m e n t i n e r i i n i v e l u l u i
t e s t o s t e r o n u l u i s e r i c i n l i m i t e m i n i m e ,
s i i m p l i c i t p o t f i u t i l i z a t i
c a m o n o t e r a p i e . Doza de CPA este de 100 mg/zi in
trei prize, esteusor tolerat si nu are efectele secundare cardiovas-c u l a r e a l e
e s t r o g e n i l o r . E f i c i e n t a e s t e c o m p a r a b i l a cu
a DES.•
p u r i - F l u t a m i d a ,
N i l u t a m i d a , C a s o d e x
a c t i o neaza numai periferic, blocand legarea de
receptor.N i v e l u l
t e s t o s t e r o n u l u i s e r i c
e s t e d e 1 , 5 o r i
m a i m a r e , s i n u p o t
f i u t i l i z a t i c a
m o n o t e r a p i e , d e c a t pentru
mentinerea libidoului si a potentei.Flutamidaseadministreazaindozade250mg*3 / z i .
E f e c t e l e a d v e r s e s u n t : g i n e c o m a s t i a
d u r e r o a - sa, diaree, greturi, varsaturi, hepatita toxica tranzi-torie.Nilutamidanuse
recomandacamonoterapie.Areu n t i m p d e i n j u m a t a t i r e m a i
l u n g , i a r c a e f e c t e a d - v e r s e m e n t i o n a m
i n t o l e r a n t a l a a l c o o l , p n e u m o n i e interstitiala si
scaderea adaptarii la intuneric.C a s o d e x ( 5 0 -
1 0 0 - 1 5 0 m g / z i ) e s t e
u t i l i z a t p e s c a r a l a r g a i n S U A
s i a r e e f e c t e s i m i l a r e p r i m e l o r doua.Oobservatieinteresantaa
dusladescriereaasa-n u m i t u l u i , , S i n d r o m d e s u p r e s i e
a n t i a n d r o g e n i c a " . S - a o b s e r v a t , c a
l a p a c i e n t i i c a r e n u m a i
r a s p u n d l a b l o c a d a a n t i a n d r o g e n i c a
m a x i m a , t r a t a m e n t u l i n t e r m i t e n t
c u a n t i a n d r o g e n i
p u r i
s t a b i l i z e a z a e v o l u t
i a p e n t r u u n
t i m p . I n
a c e s t e
c a z u r i , t r a t a m e n t u l
i n t e r m i t e n t c u F l u t a m i d e a r e e f e c t b e -
n e f i c . A c e s t f e n o m e n
c o n s i d e r a t p a r a d o x a l n u a fost
explicat pana in prezent.
Analogii de LH-RH.
L H - R H a f o s t d e s c o p e r i t d e S e r i a l l y i n
1 9 7 1 , p e n t r u c a r e a s i f o s t r a s p l a t i t
c u premiul Nobel.
Releasing Hormon-ul
este sintetizatin hipotalamus si actioneaza la nivel hipofizar, eli-b e r a n d
h o r m o n u l g o n a d o t r o p
l u t e i n i z a n t , c e v a stimula
secretja de testosteron. Agonistii de LH-RH,r e p r e z i n t a c o m p u s i
like
s u p e r a c t i v i , c a r e a d m i n i s - trate, vor determina intr-o prima
faza cresterea se-c r e t i e i d e L H s i t e s t o s t e r o n ( i n
p r i m e l e 2 - 3 s a p t a - m a n i - e f e c t u l , , f l a r e -
u p " ) , p e n t r u c a a p o i s a s c a d a a p r o a p e
d e z e r o a c e s t e s e c r e t i i .
C e l e m a i c u n o s - cute substante sunt Leuprolide-
acetat, Buserelina,Goserelina.D o z e l e f o l o s i t e s u n t :
B u s e r e l i n a c e t a t - 3 , 6 m g / luna, Leuprolide - 3,75 mg/luna,
Goserelin - 3,6 mg/l u n a , T r i p t o r e l i n - 3 , 7 5 m g / l u n a .
E x i s t a p r e p a r a t e
d e p o t
c a r e s e p o t a d m i n i s t r a l a d o u a s a u t r e i
l u n i . Efectele adverse constau in
flash-uri,
greturi siginecomastie.
Tratamentul endocrin second-line
este reprezen-t a t d e h i p o f i z e c t o m i e s i
a d r e n a l e c t o m i e - c a r e a u numaivaloareistorica,detratamentul
antiandrogenicc u g l u c o c o r t i c o i z i , s a u
d e d r o g u r i c a r e
i n t e r f e r a metabolismul Citocromului P-450, cum ar fi Amino-
glutetimida, Ketoconazolul si Spironolactona. Tot catratament
second-line
a m i n t i m t e r a p i a a n t i p r o l a c - tinica cu Bromcriptina si
inhibitorul de 5-alfa-reduc-taza - Finasterida-Proscar, care scade nivelul DHT,folosit in
terapia BPH.
Blocada androgenica maxima
se realizeaza prinu n a d i n u r m a t o a r e l e
a s o c i e r i : • o r h i d e c t o m i e +
a n t i a n d r o g e n i ; • a n a l o g i L H - R H +
a n t i a n d r o g e n i ( c a s t r a r e a c h i - mica).I n a m b e l e
s i t u a t i i s u p r e s i a h o r m o n a l a e s t e s u -
p e r i o a r a f o l o s i r i i n u m a i u n u i a d i n
a r s e n a l e l e t e r a - p e u t i c e c a m o n o t e r a p i e .
P a c i e n t i i s u p u s i p r o t o c o - l u l u i m a i
s u s m e n t i o n a t a u o p e r i o a d a
d e s u p r a - v i e t u i r e m a i l u n g a
d e c a t c e i t r a t a t i c u o r i c e
f o r m a de monoterapie.
Chimioterapia citotoxica
are din nefericire rezul-tateindoielniceincanceruldeprostata,datoritarateil e n t e d e
c r e s t e r e c u i n d e x m i t o t i c
r e d u s , v a r s t e i avansate a pacientilor si fragilitatea
acestora in fatau n u i t r a t a m e n t a g r e s i v , c a t s i
p o s i b i l i t a t i i u n o r m e - t a s t a z e i n m a d u v a
h e m a t o g e n a c a r e c o n t r a i n d i c a aceste tratamente. Cu o
oarecare eficacitate se uti-l i z e a z a
c i c l o f o s f a m i d a , 5 - F U
A d r i a m i c i n a s i C i s - platinium, iar in ultimul
timp un agent antiparazitar,numit Suramina, cu eficacitate in 25-30% din cazuri.
Tratamentul paliativ
•pacientii asimptomatici, in faza metastatica vor b e n e f i c i a d e
u n a d i n f o r m e l e d e b l o c a d a
a n d r o g e n i c a c o m p l e t a
- o r h i d e c t o m i e s a u
a g o n i s t i d e L H - R H +
a n t i a n d r o g e n i s t e r o i d i e n i s a u
p u r i ; • d u r e r i l e o s o a s e s e
t r a t e a z a p r i n r a d i o t e r a p i e 2
000-3000Rdindoua-treisaptamani,sauhormo-n o t e r a p i e s i a n t a l g i c e
m a j o r e ; • p a c i e n t i i , c a r e
p r e z i n t a o b s t r u c t i e u r i n a r a ,
v o r b e n e f i c i a p e l a n g a t r a t a m e n t u l
h o r m o n a l d e d e b l o - 14
careaendoscopicaprinelectrorezectiaendoscopicaa prostatei tumorale, pentru asigurarea permeabi-lita{ii
uretrei. TUR-P este obligatorie ori de cate oriblocada androgenica nu rezolva obstructia
urinara( r e t e n t i a
i n c o m p l e t a s a u
c o m p l e t a d e
u r i n a ) . Uneori, daca pacientul este foarte varstnic si
fragils a u d a c a r e f u z a i n t e r v e n j i a d e
d e b l o c a r e , s o n d a uretrovezicala permanenta reprezinta o
solutie;• p a c i e n t i i c u
m e t a s t a z e c a r e n u
m a i r a s p u n d h o r m o n a l
s a u l a i r a d i e r e , v o r
b e n e f i c i a n u m a i d e tratament
simptomatic;• p a c i e n t i i c u i n v a z i e p e l v i n a s i
o b s t r u c t i e rectala, ureterala sau uretrala vor suferi colostomiidesalvare,ureterostomii
saualteformedederivatiiurinarecutanate(Bricker,cistostomiidefinitive,nefro-stomii percutane sau chirurgicale
definitive).I n c o n c l u z i e t r e b u i e s a a f i r m a m c a
t r a t a m e n t u l c a n c e r u l u i d e p r o s t a t a s - a
d i v e r s i f i c a t i n u l t i m e l e d o u a d e c e n i i , c a
u r m a r e a p r o g r e s e l o r f a c u t e s i a tehnicilor noi
introduse. Prostatectomia radicala la-paroscopica, agonistii de LH-RH sunt numai
catevadinnoutatileterapeutice.
BIBLIOGRAFIE
1.
Birkhoff J.D.
-
Natural history of benign prostatic hypertro phy,
in:
BenignProstaticHypertrophy,
HinmanF.Jr.,Springer - Verlag, New York, 1993.
2.
C a i n e M .
-
a-adrenergic blockers for the treatment of prost a t i c h y p e r p l a s i a .
Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641.
3.
Christensen M.M. et al.
-
Transuretheral resection versust r a n s u r e t h e r a l i n c i s i o n o f
t h e p r o s t a t e . A p r o s p e c t i v e r a n domised study.
Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621.
4.
C r a w f o r d E . D . e t a l .
-
A c o n t r o l l e d t r i a l o f l e u p r o l i d e w i t h a n d
w i t h o u t f l u t a m i d e i n
P r o s t a t i c c a r c i n o m a .
N . E n g l . J . Med., 1995; 321-419.
5.
D a h n e r t W . F . e t a l
-
P r o s t a t i c e v a l u a t i o n b y
t r a n s r e c t a l sonography with histopathologic correlation: The
echogenic appearance of early carcinoma.
Radiology, 1996; 158-97.
6.
E r c o l e C . J . e t a l
-
P r o s t a t i c s p e c i f i c a n t i g e n a n d p r o s t a t i c
a c i d p h o s p h a t a s e i n t h e m o n i t o r i n g a n d
s t a g i n g o f p a t i e n t s with prostatic cancer,
J Urol, 1994; 138:1181.
7.
G i b b o n s R P e t a l
-
A d j u v a n t r a d i o t h e r a p y f o l l o w i n g r a d i c a l
prostatectomy. Results and complications.
J Urol 1996;135:65.15
8.
L a b r i e F e t a l
-
N e w a p p r o a c h i n t h e t r e a t m e n t o f
p r o s t a t e cancer.Completeinsteadofpartialwithdrawolofandrogens.
Prostate, 1993; 4:57.
9.
Lange Ph et al
-
The effect of radiation therapy after radical prostatectomy in patients with elevated
prstat specific anti g e n s l e v e l s .
J Urol, 1990; 144:927.
10.
Lee
F.
e t a l
- T r a n s r e c t a l u l t r a s o u n d i n t h e
d i a g n o s i s andstaging of prostatic carcinoma. Radiology, 1989; 170-609.
11.
Lee
F.
e t a l
-
T r a n s r e c t a l u l t r a s o u n d i n
t h e d i a g n o s i s o f prostate cancer: Location
echogenicity, histopathology and staging.
Prostate, 1995; 7:117.
12.
L i g h t n e r D . J . e t a l
-
Prostate specific antigen and l o c a l r e currence after radical prostatectomy.
J Urol, 1990; 144:921.
13.
L i n d e r A e t a l
-
Complications in hyperthermiatreatment of b e n i g n p r o s t a t i c
h y p e r p l a s i a .
J . U r o l , 1 9 9 0 ; 1 4 4 - 1 3 9 0 .
14.
Me Neal et al
-
Patterns of proggression in prostatecancer.
The Lancet, 1986; 1:60.
15.
M c C o n n e l J . D .
-
A n d r o g e n a b l a t i o n a n d
b l o c k a d e i n t h e t r e a t m e n t o f b e n i g n
p r o s t a t i c h y p e r p l a s i a .
U r o l C l i n N o r t h Am, 1990; 17:661.
16.
M c N e a l e t a l
-
Z o n a l a n a t o m y o f t h e
p r o s t a t e .
P r o s t a t e , 1991;2:35.
17.
N a r a y a n P . , J a j o s i a P . B . ,
S t e i n R .
-
S u p e r i o r a c c u r a c y o f b i o p s y
i n s t r u m e n t c o m p a r e d t o f i n e n e e d l e
a s p i r a t i o n a n d T r u C u t biopsyindiagnosisofprostatecancer.
JUrol,1989,141:278A.
18.
Orandi A.
-
Transurethral incision of prostatecompared withtransurethral resection of prostate in
132 matching cases.
JUrol, 1994; 138:810.
19.
P a u l s o n D . F .
-
T h e p r o g n o s t i c r o l e o f lymphadenectomy ina
a d e n o c a r c i n o m a o f t h e
p r o s t a t e .
U r o l C l i n N o r t h A m , 1990;7:615.
20.
Proca E.
- Tratat de patologie chirurgical3, vol. VIII,EdituraMedicala, Bucuresti, 1987.
21.
Reddy P. et al
-
External beam radiotherapy for carcinomaof the prostate.
Cancer, 1989; 53:2468.
22.
SilverbergE.,LuberaJ.A.
-
Cancerstatistics
1990;40:3017.
23.
Withmore W.F. Jr.
-
Natural history and staging of prostatecancer.
Urol Clin North Am, 1994; 11:205.
24.
Stamey T.A. et al
-
Prostate specific antigen in thediagnos i s t r e a t m e n t o f
a d e n o c a r c i n o m a o f t h e
p r o s t a t e . R a d i c a l prostatectomy treated
patients.
J. Urol, 1989; 141:1076.
25.
T a l n e r L . B .
-
S p e c i f i c c a u s e s o f
o b s t r u c t i o n
in:
C l i n i c a l Urography.
Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990.
26.
Tanagho E., McAnnich J.
-
Smith's General Urology,
IX ed,A p p l e t o n & L a n g e , E a s t N o r w a l k , 1 9 9 8 .
27.
W a l s h C . P . , R e t i k B . A . ,
S t a m e y A . T . , V a u g h a n E . D .
-
Campbell'sUrology,
VIed,EWSaunders,Philadelphia1992.
28.
Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C.
-
Potency following radi cal prostatectomy with wide unilateral excision of the neuro-
v a s c u l a r b u n d l e .
J. Urol, 1994; 138:823.29.
WithmoreW.F.etal
-
Interstitialirradiationusingseeds:Prostatecancer,partB:Imagingtechniques,radiotherapy,chemotherapyandmanagementissue.
ProgClinBiolRes,1989,243B;177.