Laborator 3

Principiile electrocardiografiei

Scopul lucrării: familiarizarea studenţilor cu modul în care se

realizează înregistrarea activităţii electrice a inimii; înţelegerea sursei
activităţii electrice a inimii; însuşirea principalelor metode de achiziţie
a activităţii electrice a inimii; corelarea evenimentelor electrice afişate
într-o electrocardiogramă cu evenimentele mecanice din timpul unui
ciclu cardiac; observarea schimbărilor care apar în electrocardiogramă
asociate cu respiraţia, poziţia corpului, exerciţiu fizic, greutatea cor-
pului şi vârstă etc; înregistrarea celor 3 derivaţii bipolare a electro-
cardiogramei şi determinarea derivaţiilor unipolare augmentate în trei
situaţii: a) când subiectul este aşezat şi respiră normal, b) când este
aşezat dar realizează un ciclu respirator mai rar decât cel normal, c)
după ce subiectul a efectuat un efort fizic.

3.1 Introducere
Electrocardiograma (ECG) este reprezentarea grafică a semnalu-
lui electric generat de ţesutul cardiac, achiziţionat la suprafaţa cor-
pului. Ca orice alt biopotenţial, semnalul ECG conţine informaţie de
diagnostic despre patofiziologia inimii, care poate fi extrasă şi anal-
izată (de către un medic specialist prin inspecţie vizuală sau automat
prin intermediul unor algoritmi complecşi de prelucrarea digitală a
biopotenţialelor). A fost observat şi înregistrat pentru prima dată în
1889 de către Waller, prin intermediul unui electrometru capilar. în
1903, Willem Einthoven, un fizician şi fiziolog neerlandez, a înregis-
trat semnalul ECG prin intermediul unui galvanometru (Figura 3.1)

91
92 Laborator 3

observând diverse anormalităţi. A introdus o serie de concepte care

sunt folosite şi astăzi în electrocardiografie cum ar fi: denumirile celor
6 unde prezente în semnalul ECG aferente unui ciclu cardiac (P, Q,
R, S, T, U), configuraţia electrozilor pentru înregistrare ECG bipolară,
precum şi definiţia primului model cardiac teoretic (dipol variant în
timp). De asemenea, tot Einthoven este primul care a folosit acronimul
"EKG" din cuvântul german "Elektrokardiogramm".

Figura 3.1: Exemplu de electrocardiograf, 1911 (A Brief History of

Electrocardiography - Progress through Technology)

3.2 Aspecte ale fiziologiei inimii. Sursa sem-

nalului ECG
Inima este organul responsabil cu pomparea sângelui în corp. Este
formată din două atrii (camere de primire a sângelui) şi două ven-
tricule (camere de expulzare a sângelui) (Figura 3.2). între atrii şi ven-
tricule există două valve care se deschid dinspre atrii înspre ventricule:
valva tricupsidă (partea dreaptă) şi valva mitrală (partea stângă). De
asemenea, mai există două valve între ventricule şi vasele de sânge:
valva pulmonară (între ventriculul drept şi artera pulmonară) şi valva
aortică (între ventriculul stâng şi aorta). Sângele este adus în inimă
prin intermediul venelor cave (superioară şi inferioară, Figura 3.2 (1))
în ventriculul drept şi prin intermediul venelor pulmonare (Figura 3.2
Principiile electrocardiografiei 93

(2)) în ventriculul stâng. Cea mai mare parte a ţesutului cardiac este
ţesut muscular numit miocard (myo=muşchi, cardia=inimă). Acesta
răspunde la stimuli electrici prin contracţie. Un ciclu cardiac începe
prin contracţia miocardului la nivelul atriilor, ce ajută la transferul în
ventricul a 20% din cantitatea de sânge rămasă în atrii, urmată de con-
tracţia miocardului ventricular care expulzează sângele cu o presiune
mare (ce ajută la circulaţia sângelui în corp) în vasele de sânge (artera
pulmonară pentru ventriculul drept şi aorta pentru ventriculul stâng,
Figura 3.2 )

Figura 3.2: Secţiune prin inimă [3]

Ţesutul muscular cardiac - particularităţi

Miocardul este un ţesut muscular striat (vezi Figura 3.3) la fel ca
ţesutul muscular scheletic (prezentat în laboratorul 2). În Figura 3.3
se poate observa aranjarea fibrelor musculare cardiace, cu aspect de
grilaj în care fibrele musculare se ramifică, se recombină şi se ram-
ifica din nou. De asemenea, muşchiul cardiac are miofibrile tipice
ce conţin filamente de actină şi miosină aproape identice ca cele din
muşchii scheletici. După cum este detaliat în laboratorul 2, aceste fil-
amente aluneca una de-a lungul celeilalte în timpul contracţiei ca în
94 Laborator 3

cazul muşchilor scheletici. însă muşchiul cardiac prezintă anumite par-

ticularităţi ce sunt detaliate în continuare. Zonele întunecate care se
pot observa în Figura 3.3 sunt numite discuri intercalate şi sunt de fapt
porţiuni din membrana celulară ce separă fibrile musculare cardiace ce
sunt conectate în serie una de alta. De fapt, la nivelul fiecărui disc in-
tercalat membranele celulare ale celor două fibre musculare fuzionează
astfel încât se formează o joncţiune de comunicare foarte permeabilă
ce permite difuzie aproape totală a ionilor. Astfel, din punct de vedere
funcţional, ionii se pot mişca foarte uşor în lichidul intracelular de-a
lungul axei longitudinale a fibrelor musculare cardiace, ceea ce deter-
mină ca potenţialele de acţiune să se propage uşor de la o celulă car-
diacă la alta. Acest lucru face ca miocardul să poate fi considerat un
sinciţiu în care celulele cardiace sunt astfel interconectate încât când
una dintre ele este excitată (ajunge un stimul la nivelul membranei
celulare), potenţialul de acţiune astfel generată să se propage rapid la
toate celelalte prin intermediul discurilor intercalate.

Figura 3.3: Miocardul. Modul de interconectare a celulelor musculare

cardiace [3]

Potenţialul de acţiune al fibrei musculare cardiace

Potenţialul de acţiune înregistrat la nivelul unei celule musculare
cardiace din ventricul are o amplitudine Vârf-Vârf de aproximativ 105
mV, având un potenţial de aproximativ -85 de mV în stare de repaus şi
Principiile electrocardiografiei 95

atingând +20 mV în timpul depolarizării celulei. Potenţialul de acţiune

ale fibrei musculare ventriculare diferă faţă de cel al fibrei musculare
scheletice prin existenţa unui platou (când potenţialul la nivelul mem-
branei este aproximativ constant) în timpul repolarizării (Figura 3.4
porţiunea 2)

Figura 3.4: Potenţialul de acţiune ale fibrei musculare ventriculare

De fapt există mai multe diferenţe dintre modul de generare a

potenţialului de acţiune a celulei musculare scheletice şi fibra musculară
cardiacă, care explică şi existenţa platoului. Astfel, în continuare sunt
prezentate pe scurt etapele generării potenţialului de acţiune pentru
cele două tipuri de celule:

• repaus

– fibra musculară scheletică - potenţial electric constant

la nivelul membranei celulare (determinat de canalele ionice
pasive şi pompele ionice active)
– fibra musculară cardiacă - potenţial electric constant la
nivelul membranei celulare (determinat de canalele ionice
pasive şi pompele ionice active)

• depolarizare

– fibra musculară scheletică - este determinat exclusiv de

deschiderea canalelor ionice rapide de tip poartă pentru N a+
96 Laborator 3

(la aplicarea unui stimul) care determină intrarea ionilor de

Na în celulă şi creşterea potenţialului electric la nivelul mem-
branei. Sunt numite canale ionice rapide pentru că ele se
deschid rapid şi rămân deschise o perioadă foarte scurtă de
timp (câteva miimi de secundă) după care se închid brusc.
– fibra musculară cardiacă - este determinată de două tipuri
de canale ionice: a) aceleaşi canale rapide de tip poartă de
N a+ şi în plus canale lente de tip poartă pentru Ca2+ , care
mai sunt numite canale calciu-sodiu. Aceste canale de calciu
se deschid mult mai lent decât cele de sodiu şi, mai impor-
tant, rămân deschise mai mult timp (câteva zecimi de se-
cunde). Aceste vor influenţa faza de repolarizare. Astfel, în
timpul depolarizării o cantitate mare de ioni de N a+ deter-
minând o creştere bruscă a potenţialului de acţiune până la
o valoare de aproximativ +20 mV.
– repolarizare
∗ fibra musculară scheletică - după ce canalele ion-
ice rapide de tip poartă pentru N a+ se închid, încep
să se deschidă canalele ionice de tip poartă pentru K +
ceea ce determină ieşirea unei cantităţi mari de ioni de
potasiu din celulă. Astfel, potenţialul de acţiune scade.
După închiderea acestor canale, potenţialul electric la
nivelul membranei devine constant corespunzător fazei
de repaus.
∗ fibra musculară cardiacă - după ce canalele ionice
rapide de tip poartă pentru N a+ se închid, încep să
se deschidă canalele ionice de tip poartă pentru K +
ceea ce determină ieşirea ionilor de potasiu din celulă
şi potenţialul de acţiune începe să scadă (faza 1 din
Figura 3.4). însă, abia acum canalele lente de tip poartă
pentru Ca2+ încep să se deschidă şi calciu începe să in-
tre în celulă ([Ca2+ ]ext > [Ca2+ ]int ). Astfel, există o
perioadă scurtă de timp (câteva zecimi de secunde cât
timp canalele de Ca2+ rămân deschise) când curentul
electric determinat de ieşirea ionilor de K + din celulă
este aproximativ egal cu cel determinat de intrarea ion-
ilor de Ca2+ în celulă. Acest lucru determină existenţa
unei zone numită platou (faza 2 din Figura 3.4) în care
potenţialul electric la nivelul membranei este aproxima-
Principiile electrocardiografiei 97

tiv constant. Mai mult, ionii de Ca2+ care intră în celulă

în timpul acestui platou sunt responsabili de activarea
procesului contractil în muşchiul cardiac, în timp ce pen-
tru muşchii scheletici ionii de Ca2+ sunt folosiţi din
reticulul sarcoplasmatic intracelular. După închiderea
canalelor de Ca2+ repolarizarea este la fel ca în cazul
fibrei musculare scheletice (faza 3 din Figura 3.4).
Excitarea celulei musculare cardiace determină apariţia potenţialu-
lui de acţiune descris mai sus (Figura 3.4) şi are ca efect mecanic con-
tracţia miocardului. Procesul de contracţie este aproximativ la fel ca
în cazul muşchiului scheletic: potenţialul de acţiune se răspândeşte în
interiorul celulei musculare cardiace de-a lungul membranei tuburilor T
transversale. Astfel, acest potenţial de acţiune determină eliberarea de
ioni de Ca2+ din reticulul sarcoplasmatic. În câteva miimi de secundă,
ionii de Ca2+ difuzează în miofibrilă şi catalizează reacţia chimică ce
determină alunecarea filamentelor de actină şi miosină una de-a lungul
celeilalte. Acest lucru determină contracţia musculară. Până aici con-
tracţia muşchiului cardiac este la fel ca cea a muşchiului scheletic. Dar,
în cazul muşchiului cardiac, pe lângă ionii de Ca2+ care sunt eliberaţi
în sarcoplasmă din reticulul sarcoplasmatic, mai sunt ionii de Ca2+
care intră în celula din spaţiul extracelular al tuburilor T transver-
sale, atunci când apare potenţialul de acţiune (fenomenul de explicat
anterior care determină şi apariţia platoului în timpul repolarizării).
Fără acest aport în plus de ioni de Ca2+ , faţă de cazul fibrei muscu-
lare scheletice, puterea dezvoltată de contracţia muşchiului cardiac ar
fi foarte redusă deoarece reticulul sarcoplasmatic al muşchiului cardiac
este mai puţin dezvoltat decât cel din muşchiul scheletic şi astfel nu
pot stoca o cantitate mare de ioni de Ca2+ . În schimb, tuburile T de
la nivelul celulei musculare cardiace au un diametru de 5 ori mai mare
decât cel al tuburilor T din muşchii scheletici, ceea ce înseamnă un
volum de 25 de ori mai mare. În lichidul extracelular din aceste tuburi
T ale celulelor musculare cardiace există o concentraţie mare de ioni
de Ca2+ (care vor intra în celulă la apariţia unui potenţial de acţiune).
Astfel, puterea dezvoltată de muşchiul cardiac este dependentă de con-
centraţia ionilor de Ca2+ din lichidul extracelular (acest lucru nu este
valabil pentru muşchiul scheletic).
Sistemul de conducţie al inimii. Celulele pacemaker
Sistemul de conducţie al inimii este un ţesut format din celule spe-
ciale numite celule pacemaker evidenţiat în Figura 3.5 cu verde. Prin-
cipalele structuri din acest sistem de conducţie sunt: nodul sino-atrial
98 Laborator 3

(nodul SA), căi internodale, nodul atrio-ventricular (nodul AV), fasci-

culul stâng, fasciculul drept, reţeaua de fibre Purkinje.

Figura 3.5: Sistemul de conducţie al inimii

Caracteristica principală a celulelor pacemaker, ce le diferenţiază

total de celelalte tipuri de celule, este că au capacitatea de a se auto-
depolariza (auto-excita), fără deci să fie nevoită prezenţa unui stimul
extern (aşa cum este discutat în capitolul 1 din curs). Acest mecanism
specific celulelor pacemaker constă în faptul că în timpul perioadei de
repaus, o parte din canalele de tip poartă pentru N a+ rămân deschise
(pentru orice alt tip de celulă toate aceste canale sunt închise la repaus).
Astfel, potenţialul de repaus al acestor tip de celule nu este constant, ci
crescător. în momentul în care potenţialul la nivelul membranei atinge
valoare de prag specifică (-40 mV), se declanşează automat procesul
de depolarizare (prin deschiderea canalelor rapide de tip poartă pentru
N a+ şi cele lente pentru Ca2+ , ce determină intrarea ionilor de N a+
şi Ca2+ în celulă şi creşterea potenţialului de acţiune) şi apoi cel de
repolarizare (prin închiderea canalelor de tip poartă de N a+ şi Ca2+
şi deschiderea canalelor de tip poartă pentru K + , ce determină ieşirea
ionilor de K + şi descreşterea potenţialului de acţiune până la o valoarea
mai mică decât potenţialul de repaus, hiperpolarizare, când şi canalele
Principiile electrocardiografiei 99

de tip poartă pentru K + se închid). În Figura 3.6 este reprezentat

potenţialul de acţiune al unei celule pacemaker din nodul SA (cu roşu,
unde se poate observa potenţialul de repaus crescător şi potenţialul de
prag) şi pentru comparaţie, potenţialul de acţiune al celulei musculare
ventriculare. Se poate observa că: a) potenţialul de repaus al celulei
pacemaker este mai mare (-55 mV) faţă de cel al celulei musculare
ventriculare (-85 mV); b) potenţialul de acţiune al celulei pacemaker
nu prezintă platou; c) depolarizarea si repolarizare celulei pacemaker
sunt mai lente decât în cazul celulei musculare ventriculare.

Figura 3.6: Potenţialul de acţiune al celulei pacemaker din nodul SA

(roşu) şi cel al celulei musculare ventriculare (verde) [3]

Impulsul electric coordonator, care determină excitarea miocardului

atrial şi apoi a celui ventricular, este generat de celulele pacemaker din
nodul SA. Practic, orice celulă pacemaker din sistemul de conducţie
are abilitatea de a genera impuls electric. însă doar cele din nodul
SA generează impuls electric pentru că acestea au o frecvenţă de auto-
depolarizare mult mai mare decât restul (aprox. de 70 - 80 de ori pe
minut, în timp ce cele din nodul AV de 40 - 50 de ori pe minut iar fibrele
Purkinje aprox de 20 de ori pe minut). Astfel, celelalte celule pacemaker
100 Laborator 3

nu au timp să genereze natural impulsuri electrice pentru că sunt de-

polarizate de impulsul electric generat de nodul SA. Impulsul electric
generat de celulele pacemaker din nodul SA generează impulsul coor-
donator care se răspândeşte în ţesutul muscular atrial, prin intermediul
căilor internodale. şi determină depolarizarea celulelor musculare car-
diace din atrii şi în consecinţă contracţia atriilor. Impulsul electric nu
poate ajunge direct de la o celulă musculară atrială la una ventricu-
lară deoarece atriile şi ventriculele sunt separate de un ţesut izolator
d.p.d.v. electric. Singurul mod prin care impulsul electric generat de
nodul SA poate să ajungă în ventricule este prin nodul AV. Impulsul
electric însă este întârziat la nivelul nodului AV şi a porţiunii aces-
tuia care penetrează ţesutul ce separă atriile de ventricule. Această
întârziere face posibilă contracţia secvenţială (întâi atriile şi apoi ven-
triculele, permiţând umplerea eficientă cu sânge a ventriculelor) şi deci
efectul de pompare al inimii. întârzierea la nivelul nodului AV este
datorată structurii acestui nod (sunt mult mai puţine discuri interca-
late ceea ce presupune o rezistenţă mai mare a mişcării ionilor de la
o celulă la alta). întârzierea totală doar la nivelul nodului AV este de
aproximativ 0.13 secunde. împreună cu întârziere de 0.03 secunde cu
care impulsul electric ajunge la nivelul nodului AV, întârzierea totală
este 0.16 secunde.

Figura 3.7: a) Timpii necesari (în secunde) pentru ca impulsul elec-

tric generat de nodul SA să ajungă din diverse regiuni ale inimii; b)
structura nodului AV şi întârzierea acumulată la nivelul acestui nod [3]
Principiile electrocardiografiei 101

O dată ce impulsul electric reuşeşte să treacă de nodul AV, acesta

se transmite aproape instantaneu prin intermediul sistemului conduc-
tiv de la nivelul ventriculelor, determinând contracţia simultană a celor
doua ventricule. Transmiterea rapidă se datorează sistemului de fibre
Purkinje, format fibre foarte mari, chiar mai mari decât fibrele muscu-
lare ventriculare normale, şi pot transmite potenţialul de acţiune cu o
viteză de 1.5 până la 4 m/s (o viteză de 6 ori mai mare decât trans-
miterea prin fibra musculară ventriculară şi de 150 ori mai mare decât
în cazul fibrelor din nodul AV. Se presupune că această viteză mare de
transmitere a impulsului electric la nivelul fibrelor Prukinje este dată
de un număr foarte mare de discuri intercalate. O altă caracteristică a
sistemului de conducţie este ca impulsul electric nu se poate întoarce
din ventricule înapoi in atrii (decât în cazuri anormale când atriile co-
munică cu ventriculele şi prin alte zone în afară de nodul AV).
Ritmul cardiac determinat de nodul SA poate fi totuşi influenţat
prin stimularea nervilor parasimpatici, pentru încetinirea ritmului car-
diac, şi a nervilor simpatici, pentru creşterea acestuia (vezi discuţia de
la curs).

3.3 Achiziţia semnalelor ECG - configuraţia

electrozilor
Standardul de măsurare a semnalelor ECG cuprinde în total 12
derivaţii dintre care: 3 sunt derivaţii bipolare şi 9 derivaţii unipolare.

3.3.1 Derivaţiile bipolare

Pentru măsurarea derivaţiilor bipolare se folosesc 4 electrozi: 1 elec-
trod de masă plasat pe piciorul drept faţă de care se realizează măsură-
torile şi 3 electrozi plasaţi pe mâna stângă, mâna dreaptă şi piciorul
stâng, între care se determină cele 3 derivaţii bipolare. O derivaţie
bipolară ECG reprezintă diferenţa de tensiune măsurată între oricare 2
electrozi, raportată de la potenţialul electric de la electrodul de masă.
În Figura 3.8 este reprezentată configuraţia electrozilor pentru măsură-
toare bipolară şi pot fi observate polarităţile (bornele de intrare) la care
potenţialul electric înregistrat de fiecare electrod va fi conectat la in-
trările electrocardiografului.
φL , φR , φF şi φGN D sunt potenţialele electrice înregistrate de elec-
trodul de pe mâna stângă, mâna dreaptă, piciorul stâng şi respectiv,
102 Laborator 3

Figura 3.8: Derivaţiile bipolare ECG

piciorul drept. Astfel, conform Figurii 3.8 pot fi deduse expresiile pen-
tru cele trei derivaţii bipolare:
D1 = (φL − φGN D ) − (φR − φGN D ) = φL − φR
D2 = (φF − φGN D ) − (φR − φGN D ) = φF − φR (3.1)
D3 = (φF − φGN D ) − (φL − φGN D ) = φF − φL
Cele trei tensiuni electrice, D1 , D2 şi D3 formează o buclă închisă
şi dacă se aplică a doua lege a lui Kirchhoff se obţine:

D1 − D2 + D3 = 0, ⇒ D2 = D1 + D3 (3.2)

3.3.2 Derivaţiile unipolare

Pentru a obţine 3 din cele 9 derivaţii bipolare, se plasează 3 elec-
trozi în aceleaşi locuri ca şi în cazul derivaţiilor bipolare. Derivaţiile
unipolare se măsoară ca diferenţă între potenţialul înregistrat de fiecare
electrod, φL , φR şi respectiv φF , şi potenţialul electric al unui punct
de referinţă comun. Frank Norman Wilson (1890-1952) este cel care a
definit acest punct de referinţă ca fiind punctul în care se conectează
prin intermediul unui rezistor de 5 kΩ toţi cei trei electrozi (vezi Figura
3.9). Acest punct comun de referinţă se numeşte terminal central (CT),
sau terminal Wilson, şi potenţialul electric asociat este φCT .
Principiile electrocardiografiei 103

Figura 3.9: Derivaţiile unipolare ECG

Derivaţiile unipolare obţinute pentru mâna stângă, mâna dreaptă

şi piciorul stâng sunt notate VL , VR şi respectiv VF , şi au următoarele
expresii:

VL = φL − φCT
VR = φR − φCT (3.3)
VF = φF − φCT

Pentru a determina valoarea potenţialului electric din terminalul

central, se poate aplica prima lege a lui Kirchhoff în nodul de referinţă.
Astfel, dacă IL , IR şi IF reprezintă curenţii electrici ce se îndreaptă
către nodul de referinţă, prin rezistor conectat la mâna stângă, prin
cel conectat la mâna dreaptă şi respectiv prin cel conectat la piciorul
stâng, atunci:
IL + IR + IF = 0 ⇔ (3.4)
φL − φCT φR − φCT φF − φCT
⇔ + + =0⇔ (3.5)
5kΩ 5kΩ 5kΩ
φL + φR + φF
⇔ φCT = (3.6)
3
104 Laborator 3

Atunci ecuaţiile 3.3 devin:

φL + φR + φ F 2φL − φR − φF
VL = φL − φCT = φL − =
3 3
φL + φR + φ F 2φR − φL − φF
VR = φR − φCT = φR − = (3.7)
3 3
φL + φR + φF 2φF − φL − φF
VF = φF − φCT = φF − =
3 3

Însă E. Goldberger, în 1942, a observat că aceste derivaţii unipolare

pot fi augmentate prin omiterea rezistenţei care conectează electrodul
pentru care se doreşte realizarea măsurătorii ECG unipolare la referinţă
(la terminalul central). Astfel, se obţine un set de 3 noi derivaţii unipo-
lare, numite derivaţii unipolare augmentate notate cu aVL , aVR şi aVF .
Deci, În Figura 3.10 este reprezentat modul de realizarea a referinţei
pentru măsurarea derivaţiei unipolare aVL şi anume prin conectarea
împreuna, prin rezistori de 5kΩ, a celorlalţi doi electrozi, de pe mâna
dreaptă şi respectiv piciorul stâng. Potenţialul electric al noii referinţe
este notat φCT L .

Figura 3.10: Configuraţia electrozilor pentru derivaţia unipolară aVL

Potenţialul electric al punctului de referinţă, φCT L se determină

asemănător ecuaţiilor 3.4, 3.5 şi 3.6:
Principiile electrocardiografiei 105

φR − φCT L φF − φCT L
IR + IF = 0 ⇔ + =0⇔ (3.8)
5kΩ 5kΩ
φR + φF
⇔ φCT L = (3.9)
2
Derivaţia unipolară aVL poate fi exprimată astfel:
φR + φF 2φL − φR − φF
aVL = φL − φCT L = φL − = (3.10)
2 2
aVl poate fi exprimată în funcţie de derivaţiile bipolare:
D1 − D3
aVL = (3.11)
2

În Figura 3.11 este reprezentat modul de realizarea a referinţei pen-

tru măsurarea derivaţiei unipolare aVR şi anume prin conectarea îm-
preuna, prin rezistori de 5kΩ, a celorlalţi doi electrozi, de pe mâna
stângă şi respectiv piciorul stâng. Potenţialul electric al noii referinţe
este notat φCT R .

Figura 3.11: Configuraţia electrozilor pentru derivaţia unipolară aVR

Potenţialul electric al punctului de referinţă, φCT R se determină

asemănător ecuaţiilor 3.4, 3.5 şi 3.6:
106 Laborator 3

φL − φCT R φF − φCT R
IL + IF = 0 ⇔ + =0⇔ (3.12)
5kΩ 5kΩ

φL + φF
⇔ φCT R = (3.13)
2
Derivaţia unipolară aVR poate fi exprimată astfel:
φL + φF 2φR − φL − φF
aVR = φR − φCT R = φR − = (3.14)
2 2
aVR poate fi exprimată în funcţie de derivaţiile bipolare:
D1 + D2
aVR = − (3.15)
2
În Figura 3.12 este reprezentat modul de realizarea a referinţei pen-
tru măsurarea derivaţiei unipolare aVF şi anume prin conectarea îm-
preună, prin rezistori de 5kΩ, a celorlalţi doi electrozi, de pe mâna
stângă şi respectiv mâna dreaptă. Potenţialul electric al noii referinţe
este notat φCT F .

Figura 3.12: Configuraţia electrozilor pentru derivaţia unipolară aVF

Potenţialul electric al punctului de referinţă, φCT F se determină

asemănător ecuaţiilor 3.4, 3.5 şi 3.6:
Principiile electrocardiografiei 107

φL − φCT R φR − φCT R
IL + IR = 0 ⇔ + =0⇔ (3.16)
5kΩ 5kΩ

φL + φR
⇔ φCT R = (3.17)
2
Derivaţia unipolară aVF poate fi exprimată astfel:

φL + φR 2φF − φL − φR
aVF = φF − φCT R = φF − = (3.18)
2 2

aVF poate fi exprimată în funcţie de derivaţiile bipolare:

D2 + D3
aVF = (3.19)
2

Prin compararea ecuaţiilor 3.10, 3.14, 3.18 cu ecuaţia 3.7 se observă

ca derivaţiile unipoalre augmentate sunt cu 50% mai mari decât cele
unipolare în care referinţa este terminalul central Wilson (Figura 3.9).
De aceea, in standardul actual de măsurare a semnalelor ECG se folos-
esc derivaţiile augmentate unipolare. De asemenea, după cum se poate
observa din ecuaţiile 3.11, 3.15 şi 3.19, derivaţiile augmentate se pot
determina pe baza celor bipolare (informaţie redundantă).
Pe lângă derivaţiile unipolare augmentate, standardul ECG mai
conţine încă 6 derivaţii unipolare. Acestea sunt numite derivaţii pre-
cordiale deoarece se plasează pe piept, aproape de inimă (Figura 3.13).
Sunt notate cu V1 , V2 , V3 , V4 , V5 şi V6 , iar referinţa faţă de care se fac
măsurătorile este terminalul central Wilson obţinut ca în Figura 3.9.
Peste 90% din activitatea electrică a inimii poate fi explicată cu
ajutorul modelului sursei de tip dipol (discutat la curs). Pentru a
evalua acest dipol, este suficient să se măsoare 3 componente (derivaţii)
independente. în principiu, oricare două dintre derivaţiile bipolare (D1 ,
D2 , D3 ) pot descrie planul frontal, în timp ce una din cele 6 derivaţii
precordiale poate fi aleasă pentru planul precordial. Aceasta combinaţie
de 3 derivaţii ar fi suficient pentru a descrie complet modelul dipolului
cardiac. însă, de fapt, derivaţiile precordiale detectează şi componente
ce nu pot fi descrise de modelul dipolului, şi care au informaţie de
diagnostic pentru că sunt în apropierea inimii. Astfel, sistemul de 12
derivaţii ECC are 8 derivaţii cu adevărat independente şi 4 redundante.
108 Laborator 3

Figura 3.13: Configuraţia electrozilor pentru cele 6 derivaţii unipolare

precordiale

3.4 Semnalul ECG - caracteristici

Semnalul ECG achiziţionat de pe suprafaţa corpului este format
din 6 unde (Figura 3.14): P, Q, R, S, T şi U. Unda P este gener-
ată de depolarizarea celulelor musculare cardiace din atrii (contracţia
atrială), complexul QRS este generat de depolarizarea celulelor muscu-
lare cardiace din ventricule (contracţia ventriculară), iar unda T este
determinată de repolarizarea celulelor musculare cardiace ventriculare
(relaxarea muşchiului ventricular). Unda corespunzătoare repolarizării
celulelor musculare atriale este foarte mică ca amplitudine (numită şi
unda T atrială) şi este mascată de complexul QRS care este multe mai
puternic (repolarizarea atrială are loc în timpul repolarizării ventric-
ulare). Sursa care generează unda U nu este foarte clară, iar această
undă este mică în amplitudine, de obicei de aceeaşi polaritate cu unda
T şi nu este înregistrată mereu (de obicei pot fi observate cel mai bine
în derivaţiile unipolare precordiale V2 şi V3 ). Se presupune ca este
generată de o repolarizare târzie a fibrelor Purkinje.
Caracteristicile undelor ECG generate de o inimă sănătoasă sunt:

• unda P:
Principiile electrocardiografiei 109

Figura 3.14: Caracteristicile semnalului ECG

– corespunde depolarizării atriale; depolarizarea celor două

atrii nu se face simultan şi astfel debutul undei P aparţine
atriului drept, iar sfârşitul ei activităţii electrice a atriului
stâng;
– în momentul în care unda P s-a sfârşit, potenţialul electric
a ajung în nodul AV (unde este întârziat, vezi Figura 3.7)
– durata < 0.12 s
– amplitduine 0.1 mV - 0.3 mV
– aceeaşi frecvenţă ca cea a complexului QRS
• complexul QRS
– corespunde depolarizării ventriculare;
– durata < 0.12 s;
– amplitudine 1 mV - 1.5 mV;
110 Laborator 3

– unda Q are o durată < 0.03 s şi o amplitudine de aproximativ

1/4 din unda R;
– unda S are o durată < 0.04 s şi o amplitudine de aproximativ
2/5 din unda R;

• unda T

– corespunde repolarizării ventriculare;

– durata < 0.2 s;
– amplitudine 0.2 mV - 0.4 mV;
– morfologie asimetrică cu vârful mai apropiat de sfârşitul un-
dei;

• intervalul PQ (PR)

– se măsoară de la începutul undei P şi până la începutul com-

plexului QRS;
– durata 0.12 s - 0.22 s (cel mai comun 0.16 s);
– i se mai spune intervalul PR deoarece de obicei este posibil
ca unda Q să fie prea mică pentru a fi identificată;

• intervalul QT

– se măsoară de la începutul undei Q şi până la sfârşitul undei

T;
– durata aproximativ 1/4 din intervalul R-R (≈ 0.35 s);
– dependent de ritmul cardiac (ritm cardiac mai rapid deter-
mină scăderea duratei intervalului QT);

• segmentul PQ (PR)

– se măsoară de la sfârşitul undei P şi până la începutul com-

plexului QRS;
– durata ≈ 0.13 s;

• segmentul ST

– se măsoară de la sfârşitul complexului QRS şi până la în-

ceputul undei T;
– durata < 0.08 s;
Principiile electrocardiografiei 111

• Intervalul R-R

– este dependent de ritmul cardiac (se micşorează o dată cu

creşterea ritmului cardiac);
– durata ≈ 0.86 s pentru un ritm cardiac de 70 bpm;

• intervalul P-P

– aprocimatic egal cu intervalul R-R;

• segmentul TP

– este dependent de ritmul cardiac ;

– durata < 0.4 s pentru un ritm cardiac de 70 bpm;

De obicei semnalul ECG este printat pe o hârtie ca cea din Figura 3.14
unde un pătrăţel are 1 mm X 1 mm. Latura orizontală reprezintă 0.04
s (la o viteză de printare de 25 mm/s) iar cea verticală reprezintă 0.1
mV.

3.5 Aplicaţie practică

În această aplicaţie se exemplifică modul de achiziţie a semnalului
ECG bipolar şi analiza şi prelucrarea acestor semnale ECG achiziţion-
ate cu ajutorul sistemului BIOPAC descris în Laboratorul 1.

3.5.1 Realizarea configuraţiei hardware şi setările

software pentru achiziţia a două derivaţii bipo-
lare ECG
Identificarea componentelor hardware necesare achiziţiei:

• unitatea de achiziţie MP150 (Figura 1.1);

• modulul UIM100C (Figura 1.7);

• două amplificatoare ECG100C (Figura 1.15);

• 4 electrozi de unică folosinţă, Ag-AgCl (Figura 1.21);

• 4 cabluri de tip 110 pentru a face conexiunea de la electrozi la

modulule ECG100C
112 Laborator 3

• 2 conectori jump100C;

Conectarea componentelor hardware:

• se conectează modulele UIM100C, ECG100C l, a unitatea de achiz-

iţie MP150 prin intermediul conectorilor laterali (Figura 1.10);

• se selectează adresele canalelor pentru fiecare amplificator, 1 şi 2

pentru cele două module ECG100C (Figura 1.10);

• se setează modululele amplificator ECG100C astfel: GAIN: 5000,

MODE: Norm, LP: 35 Hz OFF, HP: 0.5 Hz

• se conectează cablurile 110 şi conectorii jump100C la amplifica-

toarele ECG100C în aşa fel încât să se achiziţioneze derivaţiile
ECG bipolare D1 şi D2 ;

Plasarea electrozilor:

• se foloseşte un material uşor abraziv pentru a îndepărta stratul de

celule moarte (stratum corneum) de la suprafaţa pielii în regiunile
unde vor fi plasaţi electrozii;

• electrozii se plasează astfel încât să se realizeze configuraţia pen-

tru a achiziţiona derivaţiile ECG bipolare D1 şi D2

• se conectează cablurile 110 la electrozii plasaţi pe corp;

Setări software

• setarea achiziţiei - din meniul MP150, se alege Set up Ac-

quisition (Figura 1.34) şi se setează frecvenţa de eşantionare la
1kHz şi durata de achiziţie de 5 min;

• setarea canalelor de achiziţie- din meniul MP150, se alege

Set up Channels, se selectează din tabul Analog canalele A1, A2
(conform plasării selectorului de canale de pe modulele ECG100C)
şi se etichetează cu D1 , respectiv D2 . Tot din fereastra Set up
Channels se selectează tabul Calc şi se setează canalul de cal-
cul C0 astfel: se alege opţiunea Expression, se completează cu
ecuaţia necesară obţinerii derivat̆iei bipolare D3 (vezi 3.2) şi se
etichetează cu D3 ;
Principiile electrocardiografiei 113

3.5.2 Achiziţia datelor

Aplicaţia 1 - stare de relaxare
• subiectul este aşezat pe scaun, relaxat, fără să vorbească;
• după ce subiectul se află în poziţia corespunzătoare, se apasă
butonul Start şi se achiziţionează ECG timp de aproximativ 20 s;
Aplicaţia 2 - ritm respirator foarte lent
• subiectul este aşezat pe scaun, relaxat, fără să vorbească;
• în timpul achiziţiei subiectul trebuie să îşi scadă foarte mult rit-
mul respirator (să inspire cât mai prelung şi lent şi să expire în
acelaşi mod). Se realizează 6 cicluri respiratorii complete.
• în timpul achiziţiei se vor pune marcări (apăsând tasta ESC) la
fiecare început de inspiraţie şi fiecare început de expiraţie;
• după ce subiectul este în poziţia indicată şi a înţeles în ce constă
experimentul, se porneşte achiziţia apăsând butonul START;
Aplicaţia 3 - efort fizic
• subiectul este deconectat de la sistemul de achiziţie şi efectuează
o serie de exerciţii fizice pentru a-şi mări ritmul cardiac;
• după ce subiectul a realizat exerciţiile fizice, este reconectat la
sistemul BIOPAC cît mai rapid (cu atenţie pentru a nu încurca
cablurile).
• după ce subiectul este aşezat, se porneşte achiziţia apăsând bu-
tonul START (subiectul respiră normal);

3.5.3 Analiza datelor

Aplicaţia 1:

• se setează căsuţele de măsurători astfel:

Canal Măsurătoare
D3 Delta T
D3 BPM
D3 p-p
114 Laborator 3

• se foloseşte lupa pentru a mări 4 cicluri cardiace (un ciclu cardiac

= P,Q,R,S,T) succesive din segmentul corespunzător aplicaţiei 1;

• se foloseşte cursorul de selecţie şi se selectează, pe rând, inter-

valele R-R corespunzătoare celor 4 cicluri cardiace (Figura 3.15).
Valorile obţinute pentru Delta T şi BPM se trec în Tabelul 3.1.
Se notează momentul de timp de unde începe primul ciclu cardiac
şi momentul de timp unde se termină al 4 -lea ciclu cardiac, în
coloana Domeniu din Tabelul 3.1;

Figura 3.15: Selectarea intervalului R-R

• Ritmul cardiac normal pentru un subiect relaxat, variază între

60 şi 100 bătăi pe minut. Un ritm cardiac ce ia valori mai mari
decât 100 bătăi pe minut indică tahicardie în timp ce un ritm car-
diac mai mic de 60 bpm indică bradicardie. Analizaţi segmentul
de date corespunzător aplicaţiei 1 şi identificaţi ce neregularităţi
apar în complexele P-QRS-T (dacă este cazul). Examinaţi un-
dele P. Sunt vizibile sau nu? Undele P normale sunt mai mici,
pozitive în toate cele trei derivaţii standard; ele indică gener-
area impulsului electric de către nodul SA. Undele P care sunt
ascuţite, zimţate, inversate sau în alte forme decât cea normală
pot indica faptul că alte zone, în afară de nodul SA, generează
impulsul electric. De asemenea, examinaţi segmentul de date şi
observaţi dacă fiecare undă P este urmată de un complex QRS.
în unele tipuri de aritmii undele P nu sunt urmate de complexul
Principiile electrocardiografiei 115

QRS pentru fiecare ciclu cardiac. Dacă nodul atrioventricular

(AV) prezintă leziuni sau este afectat în vreun mod, ventriculul
nu va răspunde fiecărei depolarizări a nodului SA, rezultând într-
un blocaj al inimii. într-un blocaj complet al inimii contracţiile
ventriculare nu mai sunt deloc corelate cu contracţiile atriale. în
blocaje incomplete, ventriculul răspunde la fiecare a doua sau a
treia contracţie arterială (adică blocaj de 2:1 sau 3:1 ). Toate
observaţiile le treceţi sub Tabelul 3.1;

• se foloseşte cursorul de selecţie pentru a selecta fiecare undă în

parte şi intervalele PR, QT şi segmentul ST pentru primele 3
cicluri cardiace succesive din cele 4 selectate anterior. Se măsoară
duratele (Delta T) şi amplitudinile (P-P) şi se trec în Tabelul 3.2.

• pentru aceleaşi 3 cicluri de la pasul anterior, se măsoară durata

intervalului QT (acelaşi cu cel de la pasul anterior) şi a inter-
valului cuprins între sfârşitul undei T şi începutul undei R (din
următorul ciclu cardiac, Figura 3.16). Duratele se trec în 3.3.

Figura 3.16: Selectarea intervalului dintre sfârşitul undei T şi începutul

undei R din următorul ciclu cardiac

Aplicaţia 2:

• se setează căsuţele de măsurători astfel:

116 Laborator 3

Canal Măsurătoare
D3 Delta T
D3 BPM

• se măsoară ritmul cardiac şi durata intervalului R-R la începutul,

mijlocul şi sfârşitul segmentului de date înregistrat. Astfel:

– se măreşte cu ajutorul lupei segmentul de semnal corespun-

zător primului ciclu respirator (inspiraţie / expiraţie - vezi
marcării). Se selectează un interval R-R din timpul inspi-
raţiei (Figura 3.17) şi se măsoară durata (Delta T) şi ritmul
cardiac (BPM). Apoi se selectează un interval R-R din tim-
pul expiraţie (Figura 3.18) şi se determină aceleaşi mărimi.
Duratele intervalelor R-R si ritmurile cardiace obţinute se
trec în 3.4;

Figura 3.17: Selectarea unui interval R-R din timpul inpsiraţiei

– se măreşte cu ajutorul lupei segmentul de semnal corespun-

zător celui de-al trei-lea ciclu respirator (inspiraţie/expiraţie
- vezi marcării) şi se repetă paşii anteriori;
– se măreşte cu ajutorul lupei segmentul de semnal corespun-
zător ultimului ciclu respirator (inspiraţie/expiraţie - vezi
marcării) şi se repetă paşii anteriori;
Principiile electrocardiografiei 117

Figura 3.18: Selectarea unui interval R-R din timpul expiraţiei

Aplicaţia 3:

• se setează căsuţele de măsurători astfel:

Canal Măsurătoare
D2 Delta T

• se măsoară durata intervalului Q-T (aproximează perioada sis-

tolei ventriculare) şi durata intervalului dintre sfârşitul undei T
şi începutul undei R din următorul ciclu cardiac (aproximează
perioada diastolei ventriculare), la începutul, mijlocul şi sfârşitul
segmentului de date corespunzător aplicaţiei 3. Valorile se trec
în Tabelul 3.5;
118 Laborator 3

Fişă de laborator - Principiile electrocardiografiei

Nume şi Prenume:
Grupa:
Data:
Interval Interval Interval
Măsurătoare Canal Media Domeniu
R-R 1 R-R 2 R-R 3
Delta T (s)
BPM

Tabel 3.1: Măsurători ECG: Aplicaţia 1

Componentă Durata (s) Amplitudine (V)

ECG Ciclu Ciclu Ciclu Ciclu Ciclu Ciclu
Media Mean
Cardiac 1 Cardiac 2 Cardiac 3 Cardiac 1 Cardiac 2 Cardiac 3
Unda P
Intervalul PR
QRS
Interval QT
Segment ST
Unda T

Tabel 3.2: Măsurători ECG: Aplicaţia 1

Ciclu Ciclu Ciclu

Măsurători Medie
Cardiac 1 Cardiac 2 Cardiac 3
Interval Q-T
(corespunde sistolei ventriculare)
Sfârşitul undei T şi începutul
undeiR din următorul ciclu
cardiac(corespunde diastolei ventriculare)

Tabel 3.3: Măsurători ECG: Aplicaţia 1

Principiile electrocardiografiei 119

Interval Interval Interval

Măsurătoare Canal Medie
R-R 1 R-R 2 R-R 3
inspiraţie
Delta T
BPM
expiraţie
Delta T
BPM

Tabel 3.4: Măsurători ECG: Aplicaţia 2

Ciclu Ciclu Ciclu

Măsurători Medie
Cardiac 1 Cardiac 2 Cardiac 3
Interval Q-T
(corespunde sistolei ventriculare)
Sfârşitul undei T şi începutul
undeiR din următorul ciclu
cardiac(corespunde diastolei ventriculare)

Tabel 3.5: Măsurători ECG: Aplicaţia 3

Întrebări
1. Ce componente ale unui singur ciclu cardiac ECG se schimbă
între stările de relaxare (Aplicaţia 1) şi de exerciţiu? De exemplu
amplitudinea creşte sau scade? Intervalele devin mai lungi sau
mai scurte? Etc.

2. Cum se schimbă raportul dintre durata sistolei şi a diastolei ven-

triculare după exerciţiul fizic (Aplicaţia 3) faţă de starea de re-
laxare (Aplicaţia 1) ? (exprimaţi în procent cu cât se schimbă
acest raport între efort fizic faţă de relaxare)

3. Ce schimbări credeţi că ar apărea în înregistrările ECG realizate,

în următoarele condiţii:

• blocaj al inimii de 2:1;

• contracţii ventriculare premature;
• creştere a întârzierii de la nivelul nodului AV;
• bradicardie;
120 Laborator 3

• probleme la nivelul fibrelor Purkinje;

• întârziere anormală a impulsului electric între nodul SA şi
nodul AV

4. Obţineţi derivaţiile unipolare augmentate, aVL, aVR şi aVF,

afişate în trei canale noi (folosind Acqknowledge). Indicaţi paşii
pe care i-aţi făcut pentru a obţine cele trei derivaţii unipolare
augmentate şi introduceţi o captură de ecran cu acestea.
5. Determinaţi automat ritmul cardiac instantaneu (corespunzător
fiecărui interval R-R) pentru segmentul de date al aplicaţiei 1
şi afişaţi-l într-o nouă fereastră. Indicaţi paşii realizaţi pentru a
determina automat ritmul cardiac. (Hint: puteţi folosi o funcţie
din meniul Analysis).