Aritmogeneza

Repartitia ionilor de o parte si de alta a membranei este inegala. Inegalitatea(din legea intropiei)
nu poate persista- se va realiza echilibrul, egalandu-se gradientul chimic si electric(legea
echilibrului de membrana Donnan).Tesutul viu pastreaza o inegalitate binefacatoare prin
interventia energiei.
La aceasta inegalitate contribuie fiecare ion, conferindu-i mebranei o diferenta de
potential(tensiune)=> interiorul mai negativ decat exteriorul
-concentratia ionilor de K este de 30-50 ori mai mare intracelular decat extracelular
-concentratia Na este de 10 ori mai mare extracelular decat intracelular
-in repaus, membrana este permeabila pt ionii de K
Fiecare din aceste sarcini creeaza o premiza de pontential. Aceasta premiza de potential este
asumata dupa legea Nerst:
(V -potential, R-constanta absoluta a gazelor, Ttemp in Kelvin, F- constanta lui Faraday, conc intra si extracel)-pt fiecare ion se poate calcula cu
cat contribuie la potentialul de membrana.
Pentru calcularea potentialului intregii inegalitati de repartatie ionice se aplica o ecuatie derivata:

(P=coeficient de permeabilitate)
Existenta unui potential duce la prezenta de curenti. Curentii sunt determinati aproximativ dupa
legea lui Ohm:
(i=intensitate curent, g= coeficient de permeabilitate,
Vm=potential de repau, Ve=potentialul pe care il creeaza conform legii Nerst potentialul
respectiv)
In celula vie, in repaus potentialul dat de ionul de K este aprox. 94 mV, iar cel de Na 63 mV=>
ca K este ionul care genereaza pot. de repaus prin intermediul Ik1(inward).
-in repaus conductibilitate pt Na este 0, iar K este la potential de echilibru(Vm-Ve =0)
-pentru fiecare crestere de voltaj=> o crestere de intensitate
Anumiti ioni nu actioneaza decat la o anumita polaritate de celula=rectificare; de exemplu K nu
face nicio crestere de voltaj cand voltajul este pozitiv si se activeaza cand voltajul este
negativ(inward rectifier).
Marca celulei cardiace este excitabilitatea(diferita de iritabilitate=stimulare electrica=>
depolarizare decrementala, apoi va scadea rapid;raspund nespecific al oricarei celule).
Excitabilitatea, propietatea cel. cardiace, nervoase= evocarea unui raspuns specific pe legea tot
sau nimic cand potentialul de mebrana atinge valoare prag=> potential de actiune). Legea tot
sau nimic se aplica la UN potential de actiune.
Morfologia PA al celului cardice este diferit de cel al celulei nervoase(conic, tringhiular) prin
faptul ca are o faza de platou care reprezinta cuplarea excitatie-contractie( Ca intra in celula
prin canale L).
PA au forme distincte pt structurile miocardice( difera ca forma, durata pt AS, AD, tesut Purkinje,
VS, VD).
PA pt celula miocardica adulta are 4 faze:
-faza 0(up-stroke)= faza critica si cea mai importanta, cresterea a PA si este determinata de
cresterea permabilitatii bruste pt ionii de Na la excitarea celulei-val prag; crestere de potential in
unitate de timp. De aceasta faza depinde succesul stimularii unei regiuni miocardice pt regiunea
din aval; elemntul critic pt conducerea stimulului mai departe
-faza 1(early repolarization)=varf, care nu e prezent in toate celulele; apare curentul
Ito=transient outward(curent repolarizant imediat; curent purtat de K si Cl; modificat in
Brugada)
-faza 2(de platou)=cuplare exicitatie-contractie; echilibrul a doi curenti( curent Ca intracel cu 2
componente-L si T si curentii de potasiu: primul care apare Ikur-ultrarapid,curent specific atrial
1

si tinta pt medicatia atriala; apoi apar curentii de repolarizare-Iks-kinetica lenta si Ikr-rapida,

curenti extracelulari-K iese din celula in sensul gradientului chimic, in detrimentul gradientului
electric-acesti curenti se sting catre sfarsitul ciclului potentialului de repaus)
Curentii au fiecare o durata de actiune si o intensitate.
NSA : faza 0 este mult mai lenta, determinata de Ica; impotanta curentilor de K este mica la
structura nodala;
-partea de depolarizare lenta diastolica a celulelor nodale=capacitatea de a se autoexcita;pot de
memb instabil, se depolarizeaza lent; sufera un gradient dinspre baza cordului spre varful
cordului numit gradient Vedensky?.-cu cat celula este mai departata de baza cordului cu atat
panta este mai mica=gradient de automatism ventricular.

Clamp voltage(Huxley- Hodking):Daca VmVc; au studiat potentialul de membrana

Schimbul ionic transmembranar se face prin canale ionice(fictiuni fizico-chimice active-au un por
activ in interior care permite circulatia ionilor). Exista mai multe tipuri de canale: dependente de
voltaj, ligand-specifice, pompa ionica ( dependenta de ATP-pompa Na/K, pompa Na/Ca-NCX),
schimbatori ionici, comunicari joctionale(dpdv functional miocardul se comporta ca un sincitiu).
In timpul cuplarii excitatie-contractie, Ca intra in celula prin canale L=> excita receptorii
ryanodinici de la nivelul RS=> calciul iese masiv in celula=> are loc contractia=> se activeaza
SERCA de la nivelul RS prin fosforilarea fosfolambanului si ca intra din nou in RS si se
depoziteaza la nivelul proteinelor de stocare-calsequestrina, calreticulina, iar restul de Ca din
celula este scos prin pompa 3Na/1Ca- NCX.Aceasta pompa defecta in anumite conditii sau
supraincarcata va fi cauza unor fenomene aritmice-postdepolarizari tardive (explicatia MCS).
Canalul de Na are o stare de rapaus-in care nu functioneaza, o stare deschisa si o stare inchisain care e functional , dar are un dop in celula( Huxey si Hodking au demonstrat acest lucru
matematic).Canalul are 3 porti activatorii m si o poarta inhibitorie h.
Cel mai simplu canal care a fost descris vreodata este canalul de K shaker-a fost descoperit la
drosophila melanogaster( stimularea acestui canal facea sa ii tremure piciorutele).Acesta contine
unitati principale- alfa si unitati auxilitare- beta, reglatorii, se leaga de secund-transmitatori in
celula=> un tetramer, fiecare cu 6 segmente.
Uneori inchiderea unui canal de K se face printr-o poarta de inchidere( pe sistemul ball and
chain)- bobina care este respinsa prin polaritate.
Structura schematizata a canalului de Na:

SCN5A-proteina genei care codeaza subunitatea alfa: gain of function=> LTQ3; loss of
function=> sd. Brugrada.
Comunicarea intercelulara: celule miocardite sunt strans unite prin doua solutii fizice(macula
adherens si macula ocludens) si o solutie functionala(gap-junctions- sunt puse la
capete=>conducere relativa;in FiA se lateralizeaza).
-conducerea se face prin conexoni= canale intercelulare avand la baza o structura proteica
=>determinata de o proteina specifica numita conexina(un conexon are 6 subunitati de
conexina=>hexamer).
-aceste proteine sunt specifice pentru structurile miocardice( de ex. la atriu domina o conexina,
la ventricul alta conexina s.a.m.d)
-ceea ce se intampla intr-o celula se transmite mai departe la alta celula prin contiguitate.
Potentialul de actiune functioneaza pe legea tot sau nimic, dar canalele sunt reglabile:
-prin beta-stimulare=> activeaza adenilat ciclaza(mesager secund)=> activare proteinkinaza A
care efectic direct asupra fosforilarii canalului.
-prin stimulare muscarinica(vagala) care se face direct prin sistemul proteinei G inhinitoare la
canal.
Mecanismele de aparitie a aritmiilor:

Activitate triggered= generarea unui fenomen electric care aprinde alte structuri de automatism.
Formarea anormala de impulsuri utilizeaza fie automatismul(exagerare/diminuare a
automatismului normal sau aparitia unui automatism anormal) fie activitatea
triggered(posdepolarizari precoce, tardive).
Reintrarea= o structura care a fost excitata o data este reexcitata din spate.

Formarea anormala a impulsului:

Modificarile automatismului normal:
Trei curenti ionici concura pentru depolarizarea lenta diastolica:
-Ik1(rectficator inward) functioneaza pe celula hiperpolarizata. La nivelul potentialului de repaus
curentul Ik1 este extrem de slab- restabileste echilibrul de K, dar nu este capabil sa genereze
schimbari de potential de mebrana de repaus.
-If(funny)-curent depolarizand care actioneaza cand celula este hiperpolarizata; curent mic cu
modificare mare de potential.
In NSA depolarizarea se produce prin Ik( nu Ik1, ci Ik s,r -de repolarizare-outward; in
momentul potentialului de repaus este practic adus la 0), If(curent de sodiu, inward si devine
foarte pronuntat spre sfarsitul potentialului de actiune; se gaseste exclusiv in NSA, poate si in
Nav si probabil ca nu sau foarte izolat in tesutul Purkinje; este tinta de actiune a ivabradinei si
este codificat de proteina speciala care se gaseste si in ventriculi) si ICa( se activeaza spre
sfarsitul potentialul de actiune).
Rezultat: curentul de repolarizare Ik este contrabalansat de 2 curenti intracelulari
depolarizanti=> aduc celula la nivelul prag.
Modularea automatismului normal:
-pragul: mai jos=> frecventa mai mare; prag crescut=> frecventa mica
-depolarizarea partiala a celulei in anumite limite=> mai aproape de potentialul prag=> ciclul
devine mai rapid(creste frecventa).
-modificarea pantei de depolarizare lenta diastolica(sub incidenta sistemului nervos): cand panta
e mai rapida =>se atinge mai usor nivelul prag si frecventa este mai rapida.
Parasimpaticul prin mecanisme ionice diferite, inclusiv prin Ach(activeaza Ik), hiperpolarizeaza
celula=> nu mai atinge potentialul prag. Cresterea tonusului vagal(masajul sinusului carotidian,
manevra Valsalva) este urmata de o tahicardie postvagala.
Sistemul nervos simpatic fosforileaza canalele, activeaza curentii de If, ICa si creste panta de
depolarizare=> celula de depolarizeaza mai rapid.
Diferenta intre SNV PS si S:
-stimularea vagala este in phase-adica actioneaza pt fiecare ciclu pe care il faci
-stimularea simpatica odata declansata actioneazaout of phase-adica pt un nr mai mare de
cicluri, chiar dupa ce s-a oprit stimularea simpatica.
Bazat pe automatismul normal se gaseste legea de Overdrive suppression(supresia prin
conducere de deasupra)= o regiune de automatism inferior resetata de o regiune de automatism
superior nu isi va recapata automatismul natural decat dupa o interziere(tradus: daca NAV este
descarcat de NSA, automatismul natural al NAV va reveni dupa o faza de intarziere).
Aceasta lege este o lege fundamentala de stabilitate si explica si sincopa Adam-Stokes(descrisa
pt BAV complet, dar generic inseamna orice sincopa produsa de o aritmie).
4

Mecanism: mentinerea potentialului de memb este exercitiul pompei ATP 3Na/2K.Daca creste
frecventa, se acumuleaza Na intracelular=> se activeaza pompa ATP Na/K care genereaza un
curent extracelular- Ipump care hiperpolarizeaza celula( un ritm frecvent determina o inhibitie a
automatismului pe structura subiacenta)

Automatismul anormal:
= automatism aparut in celule care, in mod normal, nu sunt automate si capata aceasta
proprietate in conditii de polarizare incompleta.
Daca ceulula este depolarizata partial, cu cat depolarizarea este mai mare, cu atat automatismul
este mai frecvent, pana la un anumit nivel cand celula este complet lipsita de automatism.
Mecanismul ionic este diferit:
-de exemplu in depolarizarea importanta asa cum se intampla in IMA- depolarizarea
(determinata de ischemie) este produsa de curentul de K(este activa xilina in aceste
aritmii).Tardiv post IM apar aritmii ventriculare produse prin reintrare care nu raspund la xilina.
-daca depolarizarea se produce la niveluri mai mici, curentul responsabil este de Ca si de aceea
aceste aritmii sunt sensibile la verapamil

Triggered activity:
- Postdepolarizarea precoce: oscilatie a potentialui de actiune sau de repaus( apare pe
potentialul de actiune, mai repede sau mai tarziu=> early after depolarization 2-faza 2, early
after depolarization 3- faza 3).
O asemenea oscilatie, daca se apropie de nivelul prag al unei celule din jurul ei, functioneaza ca
un stimul(excitant intrinsec)-daca reuseste sa atinga pragul de excitare alt celulei de langa ea,
va termina un raspuns propagat.
Mecanismul fundamental pt postdepolarizarea precoce este prelungirea duratei potentialului
de actiune. Daca PA se prelungeste (sotalol, amiodarona, chinidina, LQT, antidepresive
triciclice, prokinetice, antialergice) apare un joc intre curentii de repolarizare ( de K ) care sunt
mici si curentii de depolarizare( Na, Ca-in special,conductanta mare pt Ca) care sunt mari => la
acest nivel de conductanta, un mic curent in aceasta zona(window car-o usa care nu e nici

deschisa nici inchisa) este capabil sa produca o mare modificare de voltaj-postdepolarizare

precoce.
- apare o pauza, apoi fenomen R pe T si torsada varfurilor.
-chinidina se folosea in defibrilare pentru FiA; are un efect tardiv la doze mari-curent de Na si un
efect la doze mici, idiosincratic, de repolarizare.
-Postdepolarizarea tardiva: responsabila de MCS din IC , cat si de aritmii severe din intoxicatia
digitalica; apare in perioada potentialului de repaus(delayed afterdepolarization).
Cauza principala este acumularea de calciu intracelular(catecolamine, ischemie, hipetrofie,
hipopotasemie, hipercalcemie, IC prin deficenta reticulului sarcoplasmic).
Intoxicatia digitalica- inhiba pompa ATP Na/K=> creste concentratia intracelulara de Na=>
aciveaza pompa Na/Ca=> eflux de Na si influx de Ca(curent tranzitoriu interior-Iti)
Postdepolarizarea tardiva generata de digitala are tendinta de a se accelera prin
stimulare(interdictia socului electric in intoxicatia digitalica=>FiV; nu este contraindicata
defibrilarea in tratamentul cu digitalic).
Tahicardii mediate prin PDP: tahicardii atriale si ventriculare din intoxicatia digitalica, unele
ritmuri accelerate din IMA, aritmii de reperfuzie, tahicardii relativ benigne la fete pe cord normaltahicardii ventriculare de la nivelul TEVD- ( TV repetitiva monomorfa Gallavardin, TV indusa de
efort).
Reintrarea(alterarea conducerii impulsului):
- cea mai frecventa forma de mecanism de artimii.
-poate fi: cu circuit anatomic(micro sau macrocircuit) sau functional.
Circuit anatomic:
EXEMPLU:Circuitul, in cordul normal(AD, ostium sinus coronar, tendonul lui Todaro, NAV, valva
tricusipida, triunghiul lui Koch).Pe fata postero-lat a AD crista terminalis, care la unele persoane
este fara musculatura-nonizolator => Flutter atrial, circuit in AD, favorizat de existenta unui
circuit anatomic si a unui miez exitabil in interiorul lui.(macrocircuit)
Microcircuite sunt si mai multe: fibrele Purkinje se insera pe fibra miocardica adulta=>cracane?
Pe langa circuit anatomic, reintrarea presupune si un bloc unidirectional temporar(structura
care atunci cand vine stimulul este inexcitabila) si o conducere lent(cand stimulul ajunge inapoi
la structura care era inexcitabila, acum o reexcita).
Daca circuitul anatomic este mare, niciodata coada undei de excitatie nu este atinsa de varful
undei de excitatie; spatiul dintre coada si var= spatial excitible gap (gaura de excitare)-esentiala
pt terapie.
Exemple: TSV din WPW, TRIN, TRNS, FLA tipic, unele TVSM.
Circuit functional:
-circuit creat din proprietatile intriseci de refractaritate( daca o anumita structura, la un anumit
moment are o refractaritate suficient de mica=>circuit mic=> reintrare neomogena)
-mic, rapid, instabil; frecventa aritmiei tine de refractaritate( in circuitul anatomic tine de
marimea circuitului-de aceea FA este cu 300/min).
Reintrarea anizotropica:
In mod normal, prop. longitudinale si transversale ale miocardului sunt diferite(rol de protectie).
Aceastra diferenta de proprietati electrofiziologice pe diverse axe poarta numele de
anizotropism.
In anumite conditii se poate genera o reintrare de acest fel: stimulul ajunge la coada regiunii si
reexcita structura respectiva pe cealalta cale.
Se mai numeste si disocitatie longitudinala.
Reintrarea spirala:
6

-descrie o activitate reintrata in trei dimensiuni

-reintrarea spirala difera de reintrarea functionala prin curbura care constituie cheia formarii
nucleului(core) si duce la formarea filamentului
-curbura unei unde este o zona de mare discordanta de impedanta in care intensitatea curentului
sursa nu este suficienta pentru a excita cantitatea mare de tesut aflata perpendicular in fata sa.
In functie de rezistenta tesutului si de unghiul de contact, unda se poate sparge uneori in doua
sau se poate curba puternic, cu scaderea vitezei frontului de excitatie( cu viteza maxima la
nivelul distal al filamentului)
-varianta tridimensionala: unda sul cu reintrare care poate avea si forma de vartej(vortex -like).
Explicat de maestru pentru discipolii sai: forma spatiala a reintrarii- generata de prezenta unui
miez inexcitabil, in jurul caruia se intoarce reintrarea.Miezul creeaza de sus pana jos filamentul
reintrarii si atunci formele pot sa fie diverse(L/U/O).Imaginati-va ca marea este miocardul, iar
stancile sunt zonele de neomogenitate de refractaritate si vine un val.Acest val se sparge in
stanci si unda initiala de reintare se sparge in unde fiice, fiecare unda fiica se sparge in alte
stanci(macrocircuitele se tranforma in microcircuite). Reintrarea spirala explica FiA, FiV.
Reintrarea de faza 2:
-este determinata de inomogenitatea transmurala a potentialului de actiune.PA epicardic este
mai scurt decat PA endocardic, iar cel mai lung PA este la mijlocul miocardului-in celulele M.
In anumite situatii, de exemplu sindromul Brugada- care intereseaza diferit celulele din epicard
fata de cele din endocard=> inomogenitate de PA(dispersie de refractaritate).In acest caz PA din
epicard este foarte scurt( loss of function SCN5A), dar nu afecteaza poentialul din endocard sau
din celulele M=> apropiere celule cu refractaritate mica si mare=> celulele cu refractaritate mica
vor fi reexcitate de celulele cu refractaritate mare.
Evaluarea unui pacient cu disritmie:
-ce artimie este?; cine este pacientul?( ESV pe cord sanatos nu au nicio conotatie, in IMA da; Fia
paroxistica pe cord sanatos probabil ca nu are niciun impact, dar in IC este grava)
-de ce sa tratam aritmia? Riscurile aduse de disritmii
-Cum tratam? Mijloacele si modul de utilizare optima
-Cand? Criterii elementare de orientare in practica
-nu orice aritmie asimptomatica este benigna si nu orice artmie simptomatica este maligna
-suportabilitatea: de ex o aritmie supraventriculara prost suportata de un varstnic denota ca
acest pacient depinde critic de umplerea atriala a ventriculului=>prognostic nefavorabil
-substrat cardiac: in lipsa unui subtrat majoritatea sunt benigne( de exemplu TV la nivelul
tractului de ejectie al VD)
-durata este foarte importanta si se leaga de frecventa tahicardiei( frecventa nu face diferenta
inte tahicardii)-se poate ajunga la IC prin tahicardiomiopatie(termenul s-a extins si la alte forme
de IC, precum cea indusa de asincronism).
-agravarea unor boli preexistente: angina/ IC
-risc de MSC
3 indicatii de tratament:
- cand aritmia scade debitul cardiac(bradi/tahi/asincronism-BRS si IC) indiferent cum( de ex.
stenoza Ao)
- cand exista riscul de transformare intr-o aritmie mai grava: de exemplu sd. WPW (prag de
preexcitatie si artimii) si pacientul face FiA- tractul accesor este capabil sa conduca 1:1 si
ventriculul descarcat 1:1 => FiV
-riscul altor complicatii care nu sunt aritmice: de exemplu embolia din FiA
Cum se evalueaza:
-anamneza, examen clinic, ECG de repaus, examene de laborator- la toti pacientii

- test ECG de efort, ECG ambulatorie(monitorizare Holter, event loop recorder, loop recorder
implantabil), teste farmacologice, masuroatori ECG( SAECG, TWA, HRV, sensib baroreflexa), test
Tilt, examene imagistice, studiu electrofiziologic- pacienti selectionati
Factori predispozanti/precipitanti- noncardiaci: fumat, cafea, acool, stress fizic/psihic,
hipertiroidism, perioada premenstruala/menstruala, tulburari electrilitice, medicamente, anemia,
anxietate, hipovolemia, infectii, febra, tulburari de somn.
Chei importante: tipul palpiatiilor(regulate/neregulate, senzatia de pauza urmate de bataie
puternica), debutul si terminarea episoadelor(paroxistic/gradat), durata unui episod, conditii de
aparitie, frecventa, poluria(sugereaza TSV), sincopa(in 15% din TSV, adesea la cei cu conducere
prin fascicul accesor; mai frecventa in aritmii ventriculare/tulb de cond-cand in general nu are
prodrom; frecvent pacientii au substrat cardiac patologic-ICC/valvulopatii/CMPH),
patologia/tratamente asociate.