Capitol 10.

2 Incontinenta anala Tabla de materii

10.2 Incontinenta anala

Obiective educationale Ce trebuie sa stiti Sa enumerati principalele cauze de incontinenta anala Sa descrieti etapele examenului clinic in incontinenta anala Sa formulati un plan de investigatii la pacientii cu incontinenta anala Sa enumerati principalele modalitati terapeutice la pacientii cu incontintnta anala Ce trebuie sa faceti Sa examinati un pacient cu incontitnta anala Sa participati/observati la examenul rectal la un pacient cu incontinenta anala Sa participati/observati ecografia endorectala la un pacient cu incontinenta anala Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului) Anatomia rectului si anusului Fiziologia defecatiei

10.2 Icontintnta anala

Definitie o Incontinenta anala (IA) sau incontinenta fecala este pierderea anala involuntara de materii fecale. Etio-patogenie o Este o conditie frecventa, care afecteaza 1-2% din populatia generala si procente mult mai mari la personele de varsta inaintata sau institutionalizate. o IA este deseori ignorata/suportata de pacient si rau tratata, datorita ignorantei sau dezinteresului medicilor. o IA afecteaza profund calitatea vietii pacientilor, care au sentimentul de rusine si nesiguranta si isi modifica stilul de viata pentru a evita accidentele. o IA poate fi cauza infectiilor urinare repetate sau a ulcerlor de decubit. o Continenta este educata in primii ani de viata si depinde de un lant de procese interdependente, care depind de integritatea centrilor nervosi, ai cailor de conducere, a rectului, ansului si aparatului sfincterian si a continutului intestinal: Constienta / control mental Cai de conducere spinale Centrii nervosi sacrati (S2-S4) Plex nervos pelvin si nervi rusinosi Aparat sfincterian Intestin terminal, canal anal, volum si consistenta materii fecale o Exsta un numar mare de siutatii care evolueraza cu incontintnta anala: Boli neurologice Dementa Accidente vasculare cerebrale Tumori Traumatisme vertebro-medualare Scleraoza multipla Neuropatie diabetica Incontinenta fecala idiopatica este o conditie comuna si este consecinta denervarii planseului pelvian si descinderii acestuia, ca urmare a tractiunii exercitate pe nervii rusinosi in cursul expulsiei fetale sau a eforturilor de defecatie la pacienti cu constipatie cronica. Disfunctii gastrointestinale Diaree infectiosa sau in boli inflamatorii intestinale cronice Impactarea fecala, in special la pacienti institutionalizati Defecte anale sau ale planseului pelvian Congenitale o Anus imperforat o Agenezie rectala o Defecte colacale Dobandite o Leziuni sfincteriene obstetricale / fistule rectovaginale o Leziuni sfincteriene chirurgicale (fistulotomii, sfincterotomii, dilatatii anale o Anastomoze coloanale / ileoanale, cu sau fara rezervor o Fracturi pelvine Examen clinic o Prina anamneza se va preciza: debutul, frecventa si natura pierderilor (solide, lichide sau gaze) afectiuni neurologice, metabolice sau gastro-intestinale impactul psihologic si asupra calitatii vietii pacientului istoricul medical, obstetrical si chirurgical o Examenul local Inspectia: Leziuni cutante perianorectale, cicatrici obstetricale sau chirurgiale

Prolapsul anal sau rectal la efortul de defecatie Aspect perineal de palnie in descinderea perineala Tuseul rectal Afectiuni ale canalului anal, hemoroizi, fisuri, fistule, ulceratii... Tumori / impactare fecala Anomalii ale o tonusului sfincterian o contractiei si relaxarii sfincteriene Examinari paraclinice o Anuscopia si rectosigmodoscopia sunt de obicei suficiente / la pacienti cu sangerari sau modificari de tranzit este necesara colonoscopia o Ecografia endorectala este cea mai importanta examinare imagistica atunci cand se are in vedere tratamentul chirurgical. Permite aprecirea cu acuratete a integritatii aparatului sfincterian. Alternativ se poate face examenul RMN. o Manometria anala evalueaza cantitativ presiunile sfincteriene de repaos (sfincter neted) si in cursul contractiei voluntare (sfincter striat). o Electormiografia (EMG) sau masurarea vitezei de conducre prin nervii rusinosi apreciaza existenta leziunilor nervoase a planseului pelvin. o Cand cauza incontinentei anale ramane neclara se recurge la inregistrarea dinamica a defecatiei prin defocografie sau MRI Tratament o Conservativ Controlul diareei prin alimenatie, suplimentare de fibre, loperamid Tratamentul leziunilor cutanate perianale prin creme, tampoane sau pansamente o Biofeedback Tonusul sfincterului anal este inregistrat si proiectat pe un monitor. Pacientul poate observa modificarile de tonus sfincterian in cursul exercitiilor de contractie si relaxare anala. o Chirurgical Sfincteroplastie procedee de sutura si reconstructie a sfincterului anal Miorafia ridicatorilor anali Injectarea perianala de biomateriale (grasime, silicon,...) Plastia sfincteriana cu muschi gluteu mare sau gracilis, stimulat sau nu Sfincter anal artificial Stimularea nervilor sacrati prin electrode introduse prin gaura sacrata Colostomia cand celelalte metode esueaza asigura o ameliorare considerabila a calitatii vietii pacientilor si reluarea activiatii sociale si profesionale

Aspecte / puncte cheie o Incontinenta anala este mult mai frecventa decat se crede si modifica profund calitatea vietii pacientilor. Multi pacienti ascund incontinenta de rusine sau o suprota ca ca o fatalitate o Cele mai multe incontinente sunt de cauza neurologica si pot fi putin influentate prin tratament o Atunci cand incontinenta este determinata sau accentuata de diaree aceasta poate fi controlata prin dieta si tratament o Examenul clinc permite o orientare diagnostica la majoritatea pacientilor o Ecografia endorectala evidentiaza defectele anatomice sfincteriene o Sfincteroplastia este utila in situatiile cu rupturi sfincteriene. Rezultatul terapeutic poate fi imbunatatit prin biofeedback. o In toate situatiile in care tratamentul esueaza colostomia definitiva determina cresterea calitatii vietii pacientilor.

Activitati
Faceti examenul clinic al unui pacient cu incontinenta anala. Apreciati masura in care incontinenta modifica calitatea vietii pacientilor si modul in care pacientul controleaza situatia. Faceti tuseul rectal la un pacient si apreciati tonusul sfincterian invitand pacientul sa isi contracte si relaxeze sfincerul anal. Asisati la o ecografie endorectala si urmariti aspectul morfologic al sfinctreului anal si a peretelui rectal.

Intrebari recapitulative
Enumerati principalele cauze neurologice de incontinenteia anala Enumerati examinarile paraclinice la pacientii cu incontinenta anala Descrieti etapele examenului clinic in incontinenta anala Enumerati modalitatile de tratament la pacientii cu incontinenta anala Incontinenta fecala idiopatica este o conditie comuna si este consecinta denervarii planseului pelvian si descinderii acestuia, ca urmare a: a. Dementei b. Accidentelor vasculare cerebrale c. Scleraozei multiple d. Neuropatiei diabetice e. Tractiunii exercitate pe nervii rusinosi in cursul expulsiei fetale sau a eforturilor de defecatie la pacienti cu constipatie cronica. La o pacienta cu fistula rectovaginala joasa prin ruptura perineala obstetricala: a. Examenl clinic permite diagnosticul afectiunii b. Cea mai utila examinare imagistica este ecografia endorecatala c. Tratamentul de electie este sfincteroplastia d. Tratamentul de electie este plastia sfincteriana cu muschi gracilis e. Colostomia este tratamentul initial la majoritatea pacientelor Un pacient cu boala Crohn activa, abcese si fistule perianorectale complexe si multiple interventii chirurgicale in antecedente, va solicita tratamentul pentru o incontinenta anala care a devenit insuprotabila. Veti indica: a. Tratamentul conservativ / medicamentos pentru diaree b. Tratamentul conservativ / biofeedback c. Sfincteroplastie chirurgicala d. Plastia sfinceriana cu muschi gracilis e. Colostomia