Curs nr.

4 Boli pulmonare în perioada neonatală

Detresa respiratorie este frecvent întâlnită la nou-născuţi şi reprezintă indicaţia cea

mai frecventă pentru reevaluare în primele zile de viaţă. Deoarece detresa respiratorie la
nou-născut îi poate pune viaţa în pericol, medicii trebuie să evalueze şi să trateze cu
promptitudine nou-născuţii afectaţi. Cheia pentru tratarea cu succes a nou-născutului care
are detresă respiratorie se bazează pe:
– obținerea unui istoric complet al problemelor mamei şi nou-născutului,
– efectuarea unui examen fizic aprofundat,
– recunoaşterea tulburărilor respiratorii comune,
– diferenţierea între diverse entităţi etiopatogenice şi identificarea celor care
prezintă pericol vital.

Definiţie
Detresa respiratorie la nou-născuţi este caracterizată prin unul sau mai multe din
următoarele semne: tahipnee, retracţii toracice, geamăt şi bătăi ale aripilor nazale. Bătăile
aripioarelor nazale reprezintă o tentativă de a reduce rezistenta cailor respiratorii. Tirajul
(retracţia) suprasternal indică obstrucţia căilor respiratorii superioare. Tirajul subcostal, pe
de altă parte, este un semn mai puţin specific, care poate fi asociat cu boli pulmonare sau
cardiace. În mod normal, nou-născutul are o frecvenţă respiratorie de 30-60 respiraţii pe
minut. Nou-născutul respiră cu o frecvenţă crescută pentru a menţine ventilaţia în condiţiile
unui volum curent scăzut. Un copil în detresă respiratorie poate încerca să menţină volumul
pulmonar şi schimbul eficient de gaze prin închiderea parţială glotei în timpul expirului.
Acesta este mecanismul responsabil pentru geamătul sonor al nou-născutului.
Un nou-născut care are un grad avansat de detresă respiratorie poate asocia semne
suplimentare precum: cianoză (necesar crescut de oxigen), respiraţii tip gasp, apnee şi
stridor. Medicul curant trebuie să considere aceste semne suplimentare ca fiind semne de
gravitate.

CAUZELE de detresă respiratorie în perioada neonatală

Detresa respiratorie este una dintre cele mai frecvente probleme observate la nou-
născuţi. Asocierea semnelor şi simptomelor ce caracterizează detresa respiratorie poate fi
rezultatul unor procese patologice pulmonare, cardiace, metabolice, infecţioase şi
neurologice (tabelul 4.1). Nou-născuţii cu tulburări care implică oricare dintre aceste
sisteme poate prezenta diferite grade de tahipnee, tiraj, geamăt, cianoză, letargie şi
tahicardie. Având în vedere prezentarea similară, istoricul naşterii oferă indicii importante
pentru diagnostic. În continuare sunt prezentate cele mai frecvente afecţiuni pulmonare
întâlnite în perioada neonatală.

A. Cauze pulmonare frecvente de detresă respiratorie

Sindromul de detresă respiratorie (SDR)
Sindromul de detresă respiratorie (SDR) este cea mai frecventă afecţiune a
prematurului. Majoritatea nou-născuţilor afectaţi au mai puţin de 34 săptămâni de gestaţie,
iar incidenţa şi gravitatea cresc cu scăderea vârstei de gestaţie. Aceşti nou-născuţi prematuri
au detresă respiratorie care se agravează progresiv după naștere. Semnele clasice – cianoză,
geamăt, bătăi ale aripilor nazale, retracţii intercostale şi subcostale şi tahipneea – sunt
prezente. Radiografia toracică evidenţiază scăderea expansiunii pulmonare cu câmpuri

1
Curs nr.4 NEONAT
pulmonare cu opacitate difuză reticulogranulară (aspect de „geam mat”), simetrică şi
bronhogramă aerică. Necesarul de oxigen creşte progresiv în primele ore după naştere.
Prezenţa episoadelor de apnee sugerează boală severă însoţită de hipoxemia refractară şi
acidoză.

Tabelul 4.1 PRINCIPALELE CAUZE DE DETRESĂ RESPIRATORIE LA NOU-NĂSCUŢI

Afecţiuni pulmonare Afecţiuni nepulmonare
Frecvente Rare Frecvente Rare
SDR Hipoplazia Persistența Edemul cerebral
pulmonară circulaţiei fetale
Tahipneea tranzitorie Obstrucţia căilor Malformaţiile Bolile
a nou-născutului (TTN) aeriene superioare cardiace neuromusculare
congenitale
Aspiraţia de meconiu Tumori Hemoragia Medicamente
cerebrală
Pneumonia Hemoragia Policitemia Boli metabolice
pulmonară
Pneumotoraxul Hernia Hipoglicemia
diafragmatică
congenital

Cu toate că imaturitatea structurală pulmonară contribuie la disfuncţia pulmonară,

principala cauză pentru această tulburare este deficitul de surfactant. Fără surfactant,
tensiunea superficială în sacii alveolari este ridicată, având ca rezultat colabarea alveolelor.
Tratamentul SDR include, în general, ventilaţia cu presiune pozitivă şi tratamentul de
substituţie cu surfactant artificial. Fosfolipidele şi proteinele din surfactant sunt distribuite
de-a lungul interfeţei aer-lichid pentru a reduce tensiunea superficială alveolară. Ca urmare,
presiunea necesară pentru a păstra alveolele expansionate este mai mică. După intubare
(introducerea unei sonde endotraheale), suspensia de surfactant se administrează pe sonda
endotraheală, iar nou-născutul este susţinut, până când extubarea este posibilă, cu
ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă sau administrare de presiune pozitivă continuă în
căile respiratorii (CPAP) după cum este necesar.
Nou-născuţii “moderat”
prematuri (29-34 săptămâni de gestaţie)
sunt de obicei extubaţi în termen de
câteva zile după tratament. Pe de altă
parte, nou-născuţii cu prematuritate
extremă (23-28 săptămâni de gestaţie)
pot continua să necesite suport
respirator cu presiune pozitivă pentru
câteva săptămâni. Ei sunt la risc crescut
pentru displazie bronhopulmonară (sau
insuficienţa respiratorie cronică a
prematurului).
Displazia bronhopulmonară este o afectare pulmonară cronică, consecinţa bolii
acute pulmonare precoce şi/sau imaturităţii pulmonare a nou-născutului prematur.

2
Curs nr.4 NEONAT
Insuficienţa respiratorie cronică a prematurului se dezvoltă uneori în ciuda ameliorării
precoce după terapia cu surfactant şi ventilaţie mecanică.
Tahipneea tranzitorie a nou-născutului (TTN)
Tahipneea tranzitorie a nou-născutului (TTN) este cea mai frecventă tulburare
respiratorie a nou-născutului. Nou-născuţii afectaţi sunt, de obicei, la termen sau aproape
de termen. Unii nou-născuţi sunt născuţi prin operaţie cezariană; o parte fără ca gravida să fi
intrat în travaliu („la rece”). Cele mai semnificative elemente de diferenţiere sunt debutul
bolii şi gradul detresei respiratorii. De obicei, nou-născutul devine tahipneic imediat după
naştere şi prezintă o formă uşoară de detresă respiratorie. Ei sunt normali neurologic.
Urmăriţi îndeaproape, starea nou-născuţilor rămâne stabilă pentru mai multe ore şi/sau
începe să se îmbunătăţească.
Radiografiile toracice evidenţiază
hiperinflaţia cu parenchimului pulmonar
care este transparent cu excepția unor
infiltrate perihilare şi a lichidului în scizuri.
Nu prezintă semne de condensare.
Mecanismul fiziopatologic este reprezentat
de resorbţia întârziată a lichidului
pulmonar fetal, care în cele din urmă este
resorbit în următoarele ore până la zile
(obişnuit 24-48 de ore). Un tablou clinic
care se agravează ar trebui să sugereze un
alt diagnostic. Tratamentul este, în general,
monitorizarea şi îngrijirea simptomatică.
Poate fi necesară administrarea de oxigen suplimentar cu debit scăzut pentru câteva multe
ore.

Sindromul de aspiraţie de meconiu

Meconiul este eliminat în lichidul amniotic în aproximativ 20% din sarcini. În
consecinţă, aspiraţia de meconiu este considerată relativ frecventă. Şi alte fluide pot fi
aspirate, cum ar fi sângele sau lichidul amniotic. Nou-născuţii cu aspiraţie de meconiu au de
obicei simptome asemănătoare cu cele ale TTN, dar starea clinică poate sugera o afectare
mai severă. În plus, în timp ce la majoritatea nou-născuţilor debutul simptomelor de la
naştere, alţii au o perioadă asimptomatică de câteva ore înainte ca detresa respiratorie să
devină aparentă. Nou-născuţii cu sindroame de aspiraţie pot necesita mai mult oxigen, şi au
un grad mai accentuat de tahipnee, retracţii şi letargie. Gazele arteriale pot pune în evidenţă
acidoză, hipercapnie şi hipoxemie mai severe decât la nou-născuţii cu TTN. Radiografiile
pulmonare au aspect variabil între cel al TTN cu hiperinflaţie şi infiltrate perihilare şi afectare
pulmonară semnificativă, heterogenă, cu zone de hiperinflaţîe şi altele hipoventilate, cu
infiltrate neuniforme sau liniare şi atelectazie.
Mecanismul fiziopatologic este reprezentat de obstrucţia căilor respiratorii mari şi
mici cu materialul aspirat (meconiu, sânge, lichid amniotic). Hipertensiunea pulmonară se
poate dezvolta atunci când aspiraţia de meconiu apare asociată asfixiei in utero.
Hipertensiunea pulmonară, care adesea se datorează la hipertrofiei ţesutului muscular al
vaselor pulmonare, este o afecţiune severă, caracterizată prin cianoza datorată şuntului
dreapta-stânga prin septul atrial şi canalul arterial permeabil. Pe măsură ce boala
progresează, simptomele şi severitatea hipoxemiei cresc pe parcursul următoarelor ore. În

3
Curs nr.4 NEONAT
vreme ce diagnosticul diferenţial iniţial se face cu TTN, progresia bolii ar trebui să ghideze
clinicianul către un alt diagnostic, cum ar fi un sindrom de aspirație, hipertensiune
pulmonară sau infecţie.
Tratamentul poate include oxigen
suplimentar, ventilaţie mecanică şi tratament
specific pentru hipertensiunea pulmonară
(oxigen suplimentar în concentraţii crescute,
ventilaţie mecanică cu frecvenţă înaltă şi
terapia cu oxid nitric inhalat). Este importantă,
ca prim gest de prevenţie, aspirarea riguroasă a
orofaringelui cu o sondă de aspirație cu
diametru mare imediat ce se naşte capul.
Recomandările NRP (Programul de Reanimare
Neonatală) sunt: aspirarea orofaringelui la toţi
nou-născuţii după naşterea capului şi aspirarea
pe lamă de laringoscop a traheei orice nou-
născut cu meconiu în lichidul amniotic, în cazul
în care copilul este deprimat (efort respirator
diminuat, hipotonie şi/sau bradicardie).

Pneumonia
Pneumonia infecţioasă este relativ rară la nou-născuţi. Totuşi, nou-născuţii
prematuri au o incidenţă crescută a infecţiilor de cel puţin 10 ori în comparaţie cu nou-
născuţii la termen. Mamele cu febră intrapartum şi durată prelungită a travaliului cu
membrane rupte (> 18-24 ore) au un risc mai mare de transmitere a infecţiilor la nou-
născuţi. Acest risc poate fi redus prin administrarea de antibiotice intrapartum gravidelor cu
sarcini cu risc sau celor care sunt purtătoare de streptococ grupB (SGB). Cele mai frecvente
bacterii care pot infecta nou-născuţii sunt SGB, bacterii coliforme (E. coli fiind mai frecvent
întâlnit membru al acestui grup) şi Listeria monocytogenes. Nou-născuţi infectaţi prezintă
detresă respiratorie imediat după naștere sau simptomele pot debuta după câteva ore în
care nou-născutul este asimptomatic. Gradul detresei respiratorii la debut poate imita orice
tulburare respiratorie. Nou-născuţii pot avea febră sau pot deveni hipotermici. Simptomele
se agravează progresiv şi dacă infecţia nu este tratată, poate evolua până la şoc, CID şi
deces. Din cauza consecinţelor grave ce pot apare dacă se temporizează tratamentul
infecţiilor, mulţi nou-născuţi cu afecţiuni neinfecţioase sunt trataţi empiric cu antibiotice
pentru această posibilitate. Radiografiile pulmonare pot semăna cu SDR (cu infiltrat
reticulogranular şi bronhogramă aerică), TTN sau sindroame de aspirație (cu condensări
liniare sau neuniforme). Este rar întâlnită condensarea lobară în infecție la nou-născuţi. Un
copil de termen cu aspect de SDR trebuie considerat a avea pneumonie până la proba
contrarie. Hemoleucograma poate arăta leucocitoza sau leucopenie. Trombocitele pot fi
normale sau scăzute. În cazurile severe, pot fi prezente coagulopatii cu ridicate PT şi PTT şi
niveluri scăzute de fibrinogen. Standardul de aur în diagnostic rămâne hemocultura sau
cultura din secrețiile traheale şi pulmonare. Tratamentul standard pentru a trata infecţiile cu
germenii cei mai frecvent întâlniți este cu un aminoglicozid şi o penicilina (de regulă,
ampicilină şi gentamicină). Tratamentul suportiv poate include ventilaţie mecanică, oxigen
suplimentar, agenţi inotropi pentru combaterea hipotensiune arterială (de regula,
dopamina) şi oxid nitric în hipertensiunea pulmonară asociată infecţiei.

4
Curs nr.4 NEONAT
 Pneumotoraxul şi alte sindroame de pierdere de aer
Debutul brusc al detresei respiratorii sau agravarea bruscă a detresei indică
posibilitatea prezenţei unui sindrom cu pierdere de aer. Cele mai frecvente astfel de
sindroame sunt pneumomediastinul, pneumotoraxul şi pneumopericardul. Pe lângă detresă
respiratorie, sindroamele cu pierdere de aer severe pot cauza hipotensiune (ca urmare a
scăderii debitului cardiac), zgomote cardiace asurzite, distensie abdominală, torace
asimetric şi deplasarea cordului. Radiografiile pulmonare sunt diagnostice! cu aer liber în
hemitorace şi marginea plămânului colabat vizibilă. Dacă pneumotoraxul este sub tensiune
(adică, un pneumotorax cu supapă), deteriorarea clinică va fi rapidă, mediastinul va fi deviat
de partea opusă (contralateral) şi diafragmul ipsilateral va fi deprimat. Ridicarea timusul cu
semnul de velă sugerează un pneumomediastin. În pneumopericard, cordul este înconjurat
de un halou de aer. Într-un pneumotorax în tensiune sau pneumopericard, apar rapid
hipotensiunea şi bradicardia (disfuncţie cardiacă datorată întoarcerii venoase reduse
compresia cordului şi a vaselor mediastinale). Un sindrom de pierdere de aer cunoscut ca
emfizem pulmonar interstițial (EPI), cu colecţii de aer mici prinse în parenchimul pulmonar,
este de obicei observat în urma ventilaţiei mecanice la unii nou-născuți cu sindrom de
detresă respiratorie severă.
Tratamentul sindroamelor de
pierdere de aer semnificative necesită
evacuarea imediată a aerului
(toracocenteză sau pericardocenteză) cu
un ac sau cateter mic, urmată de inserare
unui tub de dren toracic sau pericardic.
Pneumomediastinul nu necesită de
drenaj. În toate cazurile, cu excepţia
fistulei bronchopleurale, defectul prin
care se pierde aer se vindecă, de obicei, în
termen de câteva zile.

B. Cauze pulmonare rare de detresă respiratorie

Hernia diafragmatică congenitală
Anomaliile structurale ale sistemului pulmonar
pot provoca, de asemenea, detresă respiratorie. Nou-
născuții cu hernie diafragmatică congenitală se
manifestă frecvent în perioada neonatală imediată cu
detresă respiratorie și cianoză refractară. Abdomenul
este scafoid, deoarece organele abdominale sunt
herniate în torace. Sunetele intestinale se aud la
nivelul toracelui când aerul intră în intestine prin
respirația spontană sau ventilația mecanică cu balon
și mască. În hernia diafragmatică congenitală
diagnosticată antenatal sau suspectată postnatal este
foarte important să se evite VPP cu balon și mască și
să se intubeze imediat nou-născutul pentru ventilație.
Astfel, se evită distensia cu aer a stomacului și
intestinelor herniate și agravarea insuficienței
respiratorii.

5
Curs nr.4 NEONAT
 Radiografia toracică evidențiază aerare intestinală în hemitoracele stâng, cu
deplasarea la dreapta a mediastinului. Inima comprimă plămânul drept, care poate fi, de
asemenea, hipoinflat sau hipoplazic. Este necesară intervenția chirurgicală pentru
readucerea organelor abdominale în cavitatea abdominală și închiderea defectului
diafragmatic după stabilizarea nou-născutului. Ventilația oscilatorie cu frecvență înaltă
(HFOV) și terapia cu oxid nitric sunt utilizate pentru tratarea plămânilor hipoplazici bilaterali.
Plămânii hipoplazici prezintă musculatură excesivă și anormală a vaselor pulmonare care
duc la hipertensiune pulmonară. În cele mai severe cazuri, terapia cu oxigenare prin
membrană extracorporeală (ECMO) este utilizată pentru a susține insuficiența
cardiopulmonară. Cu toate acestea, în ciuda tratamentului agresiv, aproximativ 50% dintre
nou-născuții cu această afecțiune nu supraviețuiesc. La supraviețiuitori, volumele
pulmonare pot atinge valori normale, dar persistă un număr scăzut de alveole (emfizem).

C. Cauze frecvente non-pulmonare de detresă respiratorie

Malformațiile congenitale de cord
Cele mai frecvente malformații cardiace cianotice care prezintă simptomatologie în
perioada neonatală sunt transpoziția de vase mari, tetralogia Fallot și sindroamele de cord
hipoplazic (stâng și drept). Majoritatea nou-născuților cu boli cardiace cianogene simptome
reduse de detresă respiratorie, cu excepția cianozei. De obicei se ascultă sufluri, dar acestea
pot fi absente. Radiografia toracică arată cord de dimensiuni normale sau cardiomegalie cu
câmpuri pulmonare clare și desen vascular redus (când fluxul sanguin pulmonar este
diminuat). Când nou-născutul dezvoltă simptome respiratorii, are, de obicei, hipoxemie
severă sau acidoză. Nou-născutul cianotic cu detresă respiratorie și care nu răspunde la
oxigen suplimentar (de exemplu, saturația în oxigen nu se îmbunătățește semnificativ atunci
când i se administrează oxigen suplimentar) trebuie suspectat de boală cardiacă cianogenă.
Nou-născuții cu cianoză și detresă respiratorie pot avea radiografii toracice tipice bolii
pulmonare. Testul hiperoxemiei (măsurarea pO2 arterială în timp ce respiră 100% oxigen)
este util în diferențierea bolilor cardiace cianotice de bolile respiratorii severe.
Ecocardiografia confirmă diagnosticul și diferențiază între boala cardiacă cianogenă și
hipertensiunea pulmonară persistentă.
Terapia malformațiilor congenitale de cord constă în terapie medicală de susținere
până poate avea loc când repararea chirurgicală definitivă. În multe cazuri, permeabilitatea
canalului arterial este necesară pentru a menține oxigenarea prin mixarea circulației
pulmonare și sistemice. Acest lucru se realizează cu o perfuzie intravenoasă de
prostaglandină E1. Ulterior, este creat un șunt artificial între aortă și artera pulmonară.
Suplimentarea moderată în oxigen pentru a menține saturația de oxigen puțin peste 80% și
menținerea unei ușoare acidoze pentru a menține o circulație de tip fetal este necesară
pentru păstrarea funcției pulmonare. Chirurgia pe cord deschis în mai mulți timpi poate fi
necesară pentru tratamentul malformațiilor cianogene complexe.

***
În rezumat, nou-născutul la termen cu detresă respiratorie prezintă, de obicei,
tahipneea tranzitorie a nou-născutului. Totuşi, bazat pe timpul debutul, progresia şi
severitatea simptomelor, alte cauze de detresă respiratorie trebuie luate în considerare.
Nou-născuţii prematuri au, de obicei, SDR, dar trebuie de asemenea să fie consideraţi cu risc
crescut pentru infecţie (vezi tabelul 4.2). În cazul prezentat, debutul tardiv al detresei
respiratorii, care se agravează în timp, sugerează aspiraţia sau un proces infecţios. HLG fără

6
Curs nr.4 NEONAT
modificări nu susţine o pneumonie ci, eventual, un sindrom de aspirație; totuşi HLG se poate
schimba şi trebuie observată în dinamică. Terapia empirică cu antibiotice este indicată.
Tratamentul este de susţinere şi se indică administrarea de oxigen suplimentar. Este indicată
efectuarea analizei gazelor sangvine (AGS) şi dacă pCO 2 are valori crescute, se ia în
considerare ventilaţia mecanică. Dacă radiografiile sugerează atelectazie semnificativă sau
este necesară creşterea FiO2 pentru a se menţine saturaţia în oxigen, se recomandă CPAP
nazal (presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii) sau ventilaţia mecanică cu presiuni
pozitive pentru a îmbunătăți oxigenarea.

Tabelul 4.2 diagnosticul diferențial simplificat al principalelor afecțiuni care se

manifestă cu detresă respiratorie în perioada neonatală
Afecțiunea Factori de risc Radiografia toracică
SDR Prematuritate Aspect de geam mat
TTN La termen, termen precoce, Scizurită, congestie
travaliu precipitat, operație centrală/perihilară
cezariană
Aspirația de Meconiu în lichidul amniotic Infiltrate
meconiu
Pneumonia Ruperea membranelor ˃18 ore, Infiltrate sau condensare difuză
mama cu str.gr.B, prematuritate (poate fi identic cu SDR)
Pneumotorax Deteriorare bruscă, adesea pe Plămân colabat, aer liber în
ventilație mecanică hemitorace
Malformații Suflu cardiac, hipoxie persistentă în Plămâni hipoperfuzați (apar mai
cardiace ciuda oxigenoterapiei închiși la culoare). Radiografia
cianogene adesea normală

Întrebări

1. Care este cea mai frecventă cauză de detresă respiratorie la nou-născuţii?

2. Când debutează simptomele pentru tahipnea tranzitorie a nou-născutului şi cum

ar putea distinge acest lucru TTN de alte tulburări?

3. Ce tipuri de materiale pot cauza sindroame de aspiraţie?

4. Ce afecţiune respiratorie este sugerată de un debut brusc cu detresă respiratorie

semnificativă şi hipotensiune arterială?

5. Care este cauza sindromul de detresă respiratorie a prematurului? Care este

aspectul pe radiografie al acestui deficit?

6. Ce organisme provocă de obicei pneumonie la nou-născut?

7. Care sunt cauze pulmonare rare de detresă respiratorie a nou-născutului?

7
Curs nr.4 NEONAT
 Răspunsuri la întrebări
1. TTN

2. În TTN simptome apar la scurt timp după naştere. Debutul tardiv al simptomelor
ar trebui să sugereze alte tulburări.

3. Meconiu, sânge, lichid amniotic.

4. Sindrom de pierdere de aer, cum ar fi pneumotoraxul în tensiune.

5. Deficitul de surfactant, care determină colabarea unor alveole în vecinătatea

altora, care sunt emfizematoase. Unele alveole atelectatice sunt adiacente bronhiilor.
Aceste condiţii duce la imagine de infiltrat reticulogranular („geam mat”) şi bronhogramă
aerică pe radiografia toracică.

6. Streptococul de Grup B, bacilii gram negativ (de obicei, E. coli) şi Listeria

monocytogenes.

7. Mase tumorale, hipoplazia pulmonară, hemoragia pulmonară, hemoragia

diafragmatică congenitală.

8
Curs nr.4 NEONAT