Bronitele i pneumonia comunitar la copii.

Curs pentru studeni

Svetlana ciuca, profesor universitar, Departamentul pediatrie
ef Clinic Pediatrie Pneumologie USMF Nicolae Testemianu
dr.hab.med., profesor universitar

Infeciile respiratorii acute: cifre i realiti

90% de vizite medicale la domiciliu
2/3 din morbiditatea infantil este din contul IRA
Incidena nalt la copilul mic i precolar
1/3 din paturile pediatrice din staionare sunt pentru copiii cu IRA
Structura maladiilor respiratorii
- ORL: sinuzite, rinite, faringite, laringite (60-70%)
- bronhopulmonare: bronite, broniolite, pneumonii
Incidena maladiilor respiratorii Moldova - 1400-1500%o
Actualitatea pediatric a IRA
Definiie. IRA este o inflamaie a sistemului respirator de etiologie viral
IRA se plaseaz pe locul de frunte n structura maladiilor infecioase la copii
IRA au un risc important de complicaii: convulsii febrile, sindrom toxiinfecios, neuroinfecii,
laringotraheit stenozant, IR, sindrom obstructiv, pneumonii destructive, pleurezii
Pneumoniile se plaseaz pe locul 2-3 n structura mortalitii infantile n Moldova
IRA favorizeaz dezvoltarea afeciunilor cronice
IRA recurente formeaz grupul de copii frecvent bolnavi
BRONITA ACUT
este un proces inflamator infecios acut al arborelui bronic, care evolueaz fr semne clinice de
obstrucie bronic
Etiologia
virui respiratorii (90% cazuri)
uneori se asociaz flora pneumotrop (pneumococoul, H.influenzae)
Tablou clinic
- tuse uscat n debutul bolii, apoi productiv cu durata de 1-2 sptmni
- respiraie aspr auscultativ
- raluri bronice sibilante i ronflante bilateral
- alterarea strii generale caracteristice infeciei respiratorii virale
Tratament
antipiretice: paracetamol n sindrom febril (mai mare de 38,50C)
mucolitice i expectorante: ambroxol, bromgexin, ceaiuri expectorante
terapie simptomatic (n meteorism, vom, deshidratare)
Referire
trimitere la pneumolog a copiilor cu bronite repetate, tuse cronic
Internare n spital:
sindrom convulsiv
sindrom febril (mai mare de 390C) cu toleran la terapia antipiretic
insuficien respiratorie acut, cardiovascular
hemoptizie
tusea neexplicabil cu durata mai mare de 30 zile (tuse cronic)
BRONITA OBSTRUCTIV
este o inflamaie a arborelui bronic, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv
Etiologie
virui respiratorii
Mycoplasma, Chlamydia

Fiziopatologie
edemul mucoasei bronice, hipersecreie, bronhospazm
Variante clinice n diferite vrste ale copilului
broniolita (sugar)
bronita obstructiv (sugar, copilul mic)
Tablou clinic
tuse uscat, apoi umed
respiraie uertoare (wheezing)
tiraj intercostal
expir prelungit
raluri sibilante difuze, umede polimorfe
raluri umede subcrepitante
Conduita medical
Msuri generale: diet hipoalergic, ceaiuri calde, drenaj postural,
kineziterapie respiratorie
Tratament
bronhodilatatoare: salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile sau pastile 2mg x 3-4 ori/24
ore, 5-7 zile
expectorante, mucolitice (ambroxol)
antibioticoterapie n etiologie bacterian
Supraveghere
regim hipoalergic 1-3 luni
terapie antiinflamatorie n perioada de reconvalescen: becotid,budesonid inhalator 2-4 sptmni
antihistaminice de generaii noi: ceterizin, loratadin 1-3 luni
BRONIOLITA ACUT
o infecie de etiologie viral a arborelui bronic cu afectare preponderent broniolar, caracteristic
sugarului manifestat prin dispnee expiratorie nsoit de wheezingEtiologie
virusul respirator sincitial (50%)
adenovirusurile
virusul paragripal
Mycoplasma pneumoniae
Factori de risc
alimentaia artificial a sugarului
vrsta copilului 3-6 luni
sexul masculin
fumatul pasiv
microambian aglomerat
Tratament
spitalizare urgent n secie terapie intensiv pediatric
oxigenoterapie
corticoterapia sistemic, inhalatorie
medicaia simptomatic
Tablou clinic
Semne respiratorii
debuteaz cu semne de rinofaringit acut virl
tahipnee sever (70-80 respiraii/min), dispnee expiratorie
tuse spastic
tiraj intercostal, tirajul cutiei toracice
expir prelungit geamt expirator
distensie toracic emfizematoas
hipersonoritate toracic, sunet de cutie

diminuarea murmurului vezicular

raluri subcrepitante broniolare la expir i nceputul inspirului
raluri sibilante, ronchusuri respiratorii cu modificare n timpul respiraiei
insuficien respiratorie, tulburri respiratorii
Semne generale
sindrom febril, subfebrilitate, convulsii febrile
dificulti de alimentare i hidratare
acrocianoz, marmorarea tegumentelor
tahicardie, miocardit toxic
sindrom toxiinfecios
Pneumonia comunitar
Pneumonia acut este un proces inflamator al parenchimului pulmonar cu afectarea structurilor alveolare
i/sau a interstiiului
Factori de risc
circumstane epidemiologice de infecii respiratorii virale acute
suprarceal
stri de fon ale sugarului i copilului mic (rahitism, anemie, malnutriie, diateze alergice, limfatice,
dismetabolice)
Etiologie: St.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Forme clinice
bronhopneumonie n focar (lobular)
pneumonie cu focare confluente
pneumonie franco-lobar
pneumonie segmentar
Complicaii
Revrsat pleural (pleurezie parapneumonic, metapneumonic)
Distrucie pulmonar,abcese pulmonare
Pneumotorax, piopneumotorax
Atelectazii, sindromul lobului mediu
Sindrom toxiinfecios (encefalopatie toxiinfecioas, anemie, miocardit toxic, hepatit toxic,
nefrit toxic)
Complicaii purulente extrapulmonare (otite, meningite, osteomielite, enterocolit, abcese n organele
parenchimatoase)
Diagnosticul n pneumonie
Criterii clinice
tirajul cutiei toracice (pneumonie sever)
tahipnee, accelerarea respiraiei
sugar sub dou luni >60 respiraii/min
sugarul 2-12 luni >50 respiraii/min
copilul 1 5 ani >40 respiraii/min
semne fizicale bronho-pulmonare locale (submatitate,respiraie atenuat, raluri localizate)
sindrom febril >3 zile
sindrom toxiinfecios (hiperexitabilitate, somnolen, vom)
Criterii explorative
radiografia pulmonar
opaciti micro-, macronodulare, confluente, segmentare
reacii pleurale, revrsat pleural
hemograma
Leucocitoz, neutrofilie, devierea leucogramei la stnga (n complicaii purulente)
majorarea VSH (>15 mm/or)

Bronhopneumonia n focar (lobular)

Criterii diagnostice
morfopatologe: bronhoalveolit la nivelul lobulilor pulmonari
etiologie: Chlamydia, Mycoplasma, pneumococ
prezentate clinic
- manifestri catarale respiratorii: tuse uscat, chinuitoare (n infecii atipice),n evoluie pozitiv productiv
- dispnee uoar, tiraj intercostal, rareori tirajul cutiei toracice
- date fezicale bronhopulmonare bilaterale (rar unilateral) cu expresie minimal (respiraie aspr,
raluri uscate sau buloase polimorfe) sau lipsa simptomelor locale stetoacustice i percutorii
- sindrom toxiinfecios uor, moderat
diagnostic radiologic opaciti micro- i macronodulare 2-3cm, localizare bilateral diseminat,
paravertebral
complicaii rare
evoluie favorabil, vindecare n 3-4 sptmni
antibioterapie: amoxiciline, macrolide
Pneumonie franco-lobar (crupoas, pneumococic)
Criterii diagnostice
Morfopatologie: infiltraie lobar cu aliveolit fibrino-leucocitar i hemoragic
Etiologie: pneumococ
Prezentare clinic
- sindrom toxiinfecios: cefalee, agitaie, iritabilitate, anorexie, aspect vultuos al fasciesului,
herpes labial, sindrom febril sever
- simptome extrapulmonare: dureri abdominale, meningism
- tuse iritativ, durere toracic
- fizical: diminuarea respiraiei, suflu tubar sau respiraie suflant, raluri crepitante,
crepitaie,
submatitate/matitate n lobul afectat
Complicaii
pleurezie para- sau metapneumonic
destrucii pulmonare (St.pneumoniae serotip 1,3,19)
Diagnostic explorativ
radiologic: opacitate triunghiular omogen, de intensitate medie subcostal cu respectarea
topografiei segmentului, lobului afectat, complicaii pleuro-pulmonare
hemoleucografic: leucocitoz, neutrofilie, majorarea VSH
Evoluie:
favorabil sub taramente cu peniciline naturale sau de semisintez
(pneumococul are rezisten natural la gentamicina)
Tratament:
I cur ampicilina, amoxicilina i/m, cefalosporine i/m, antibioterapie intit
II cur macrolide
Pneumonie cu focare confluente
Criterii diagnostice
Morfopatologie:infiltraie masiv pulmonar, unilateral, cu afectarea ctorva segmente, lobar sau a
unui plmn integral
Etiologie: stafilococ, pneumococ (serotip 1,3,19), Haemophilus influenzae
Prezentare clinic
sindrom toxiinfecios sever
dispnee, tahipnee, geamt respirator, durere toracic
tirajul cutiei toracice, tiraj supraclavicular
fizical respiraie atenuat,raluri localizate,matitate n sectoarele de condensare pulmonare
Complicaii: riscuri majore de complicaii pleuropulmonare

destrucii pulmonare, abcese

pleurezii exudative, empiem pleural, piopneumotorax, pneumotorax
Diagnostic explorativ
hemoleucografic:
leucocitoz marcat, neutrofilie, devierea formulei leucocitare spre stnga, majorarea semnificativ
a VSH (30-50 mm/or), anemie toxiinfecioas
radiologic: opaciti pulmonare masive,confluente,bule de destrucie,abcese,revrsat pleural
Evoluie
favorabil cu vindecare n 1-2 luni
risc de mortalitate la sugar, copilul mic, n septicemii, malnutriii, timomegalie
risc de cronicizare (pneumofibroz, broniectazii), sechele pleurale, aderene pleurale (n complicaii
pleuro-pulmonare)
Pneumonie segmentar
Criterii diagnostice
Morfopatologie: inflamaia unui sau mai multor segmente, care sunt n stare de atelectazie din contul
obstruciei inflamatorii a bronhului segmentar afectat
Prezentare clinic
manifestri clinice pulmonare i generale minore
sindrom bronhoobstructiv n debutul bolii
fizical: respiraie atenuat, submatitate pe sectorul pulmonar afectat
Diagnostic explorativ
radiologic: opacitate triughiular cu component atelectatic
hemoleucograma: modificri minimale sau absente
Evoluie
prelungit, 4-8 sptmni
risc de pneumofibroz segmentar, cronicizare
sindromul lobului mediu
Tratamente
Antibioterapie intit, 2-3 cure
Macrolide
Corticoterapie, antiinflamatoare, antihistaminice
Conduita medical n pneumonie
Indicaii pentru spitalizare
Complicaii pulmonare: destrucii, abcese, pleurezii, atelectazii, piopneumotorax
Complicaii toxice: encefalopatie toxicoinfecioas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i
cardiovascular
Copiii primului an de via cu pneumonie
Pneumoniile asociate cu malnutriie avansat, anemie sever, imunodeficien, malformaii
congenitale cardiace, nefro-urinare
Copiii din familii necooperante
Lipsa efectului terapeutic timp de 5 zile la un copil cu pneumonie
Msuri generale
regim hidric optimal: ceaiuri, sucuri calde, soluii electrolitice
n sindrom febril: metode fizice (descoperirea tegumentelor, tergerea tegumentelor cu burete
umede), paracetamol
repaus la pat sau reducerea activitii motorii pe perioada febril
inhalaii alcalino-saline (la copii >3ani)
kineziterapie respiratorie, drenaj postural
Tratament antibacterial n pneumonia comunitar
Pneumonii comunitare necomplicate

Amoxacilin 50-100 mg/kg/24ore, 3 prize oral, 7-10 zile

Macrolide (claritromicin15-25mg/kg/24ore n 2 prize)
Pneumonii pneumococice, franco-lobare
Amoxacilline, amoxiciline protejate (100-200 mg/kg/24ore, 2-3 prize i/m,i/v, 7-10 zile)
Cefalosporine generaia I 50-100 mg/kg/24ore,2 prize i/m, 7-10zile
Macrolide (claritromicin15-25mg/kg/24ore n 2 prize)
Pneumonii complicate
Cefalosporine generaia II-III i/m, 8-10zile deseori sunt necesare 2-3 cure de antibioterapie cu
adaptare la sensibilitatea germenilor identificai la antibiotice sau antibioterapia combinat
(cefalosporine+aminoglicozide, amoxiciline+aminoglicozide)
Tratament simptomatic n pneumonia comunitar
Mucolitice i expectorante
Ambroxol
Bromhexina
Bronhodilatatoare (n sindrom bronhoobstructiv)
Simpatomimeticele (Salbutamol, Berotek, Berodual)
Metilxantinele (Eufilina) efecte adverse multiple la copil !!!
Terapie simptomatic (n febr, deshidratare, vrsturi, encefalopatii)
Antipiretice
n sindrom febril (paracetamol)
Antiinflamatoare n implicri pleurale, VSH>30mm/or
Atenionri:
vitaminele, remediile antianemice nu-s indicate n faza acut a bolii
antifungicele se indic doar n prezena semnelor de candidiaze sau la depistarea bacteriologic din
sput
procedeele fizioterapeutice (electroforeza,magnitoterapia,undele de frecven nalt pe cutia toracic),
sinapismele nu-s indicate n tratamentul pneumoniei
Supravegherea medical n pneumonia comunitar
Vizita repetat (pneumoniile tratate la domiciliu)
n pneumoniile necomplicate peste 2 zile
ulterior - fiecare 3-5 zile la o evoluie favorabil pn la vindecarea complet
Radiografia pulmonar repetat
n pneumoniile complicate peste 7-10 zile
n evoluii trenante peste 2-3 sptmni
Pneumoniile necomplicate cu evoluie favorabil nu necesit radiografie pulmonar de control
ECOgrafia pulmonar
pentru diagnosticul i evaluarea de dinamic al revrsatului pleural, abceselor pulmonare
Bibliografie selectiv
Patologia aparatului respirator la copil // Sub red. V. Popescu. Bucureti, 1999
Pediatria. Tratat // Sub red. E.Ciofu, C.Ciofu. Bucureti, 2001
Popescu V., Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie. Vol.1, Bucureti, 1999
tiuca S. Pulmonologie pediatric. Chiinu, 2000
tiuca S. Esenialul n pneumologia copilului. Chiinu, 2005