Dezlipirea prematura de

placenta normal
inserata
Medic rezident Busan Alina-Mihaela
OGI

Definitie

Apoplexie utero-placentara

Abruptio placentae (lat)

Separarea sau dezlipirea placentei normal inserate inainte de nastarea fatului

cu ruperea spontana a vaselor sangvine din loja placentara cu incapacitatea
uterului de a se contracta pentru a comprima vasele ce sangereaza

Termenul de DPPNI face diferenta cu dezlipirea de placenta praevia

Frecventa, morbiditate, mortalitate

Frecventa 0,5-1,3% din nasteri

10-12% din nasterile cu feti morti cauza DPPNI

Moratalitatea perinatala in asociere cu DPPNI 11,9% - mortalitatea perinatala

neasociata cu DPPNI 0,8%

15% din copiii nascuti dupa DPPNI deficite neurologice in primul an de viata

Factori de risc

Materni:

Intrinseci:

Rasa: africanii, caucazienii >> asiatici, hispanici

Varsta inaintata (>40 de ani)

Multiparitatea

Ereditatea (16%)

Hipertensiunea arterial (cronica, gestationala, preeclampsia) (2,4x)

Tratamentul cu sulfat de magneziu reduce riscul de DPPNI

Trombofilia

Prezenta factorului V Leiden

Mutatia genei protrombinei

Leiomioamele in special cele localizate la nivelul situsului de implantare al placentei

Dezlipirea de placenta normal inserata in antecedente

Extrinseci:

Fumatul +/- hipertensiune arterial

Cocaina

Traumatismul

Anexe fetale:

Ruptura prematura de membrane

Amniotomia

Patofiziologie

Hemoragie in decidua bazala -> hematom in decidua -> separarea placentei

Dovezi de inflamatie la nivelul zonei de separare (Nath & co. 2007)

Uterul nu se poate contracta din cauza existentei produsului de conceptie intrauterine

-> vasele nu se pot inchide

Hemoragia poate sa nu se exteriorizeze atunci cand:

Marginile placentei raman inca aderente

Placenta este complet aderenta, dar membranele raman atasate la peretele uterin

Sangele se exteriorizeaza in cavitatea amniotica

Capul fetal este aplicat

Dezlipire placentara cronica

Markeri din serul matern in trimestrul I DPPNI trimestrul III (Dugoff & co 2004)

Hemoragii in trimestrul I si II DPPNI trimestrul III (Ananth & co 2006, Weiss & co 2004)

Hemoragia fetala 10-100 ml prin ruperea placentei secundara traumatismelor

(Pearlman & co 1990, Stettler & co 1992)

Diagnostic clinic

Hemoragie vaginala 78% (Hurd & co 1983)

Sange de culoare inchisa, necoagulabil, in cantitate redusa

Tonus uterin crescut +/- activitate contractila

Dureri pelviabdominale si lombare (placenta posterioara) 66% (Hurd & co 1983)

Suferinta fetala acuta 60% (Hurd & co 1983)

Coagulopatie: petesii, echimoze

Spitalul Parkland: pacienta multipara la termen care s-a prezentat pentru epistaxis
fibrinogenemie 25mg/dL

Scaderea valorilor tensionale (soc hemoragic) chiar si in lipsa hemoragiei

importante

!!! Valori tensionale normale in prezenta HTA cornice

Uneori diagnostic retrospective: la examinarea placentei cheag de sange de

culoare inchisa la nivelul unei zone de depresiune placentara

Diagnostic paraclinic

Coagulopatie de consum/CID:

Hipofibrinogenemie: <150 mg/dL

Produsi de degradare ai fibrinei/D-dimeri: valori ridicate

Proba Lee-White:

2mL sange intr-o eprubeta

Coagulare <4 min faza de hipercoagulabilitate a CID

> 7min - coagulopatie

Examen ultrasonografic:

Sensibilitate 24% (Glantz & Purnell 2002) ecogenitate similara a placentei si a

cheagurilor

Diagnostic diferential

Patolgie de natura obstetricala si ginecologica:

Placenta praevia

Ruptura uterine la nivelul cicatricii postcezariene sau postmiomectomie

Declansare premature a travaliului asociata cu hemoragie de la nivelul colului

Degenerare acuta sau torsiunea fibromului uterin

Torsiunea sau rupture chistului ovarian

Alte patologii

Hematomul muschilor drepti abdominali

Hemoragie retroperitoneala

Colica renala

Patologie chirurgicala acuta: apendicita acuta, ulcer gastric perforat, oculzie intestinala

Clasificarea DPPNI in functie de severitate

Usoara (grad I)

Hemoragie: < 500mL

Suprafata detasata a placentei: <1/4

Sensibilitate, durere nepronuntata la nivel abdominal

Relaxare incomplete a uterului

Fara suferinta fetala acuta

Cu modificarea coagulogramei

Moderata (grad II)

Hemoragie 500-1000mL

Suprafata detasata a placentei 1/4-1/2

Durere abdominala puternica

Uter contractat permanent

Suferinta fetala moderala

Semne precoce de coagulopatie de consum

Grava (grad III)

Hemoragie >1500ml sau hemoragie ascunsa

Suprafata detasata a placentei >1/2

Durere pronuntata la nivel abdominal

Uter de lemn

Suferinta fetala severa sau deces

Soc, oliguria, coagulopatie manifesta

Complicatii asociate DPPNI

Socul discordanta intre volum de sange pierdut si semnele de soc

Hipotensiune

Anemie

Oligurie

Coagulopatia de consum

Mai frecventa in asociere cu DPPNI fara hemoragie evidenta (presiunea intrauterine este mai mare => trecerea tromboplastinei in
cantitate mai mare in sangele matern)

Insuficienta renala

1/3 din gravidele care dezvolta insuficienta renala au DPPNI (Drakely & co 2002)

Cauzata de hipoperfuzia renala prin hemoragie masiva sau vasospasm in DPPNI asociata cu preeclampsia (Hauth & Cunningham 1999)

Asociaza proteinuria

Sheehan Syndrome (insuficienta pituitara)

Lipsa lactatiei, amenoree, atrofie mamara, scaderea pilozitatii pubiene si axilare, hipotiroidism, insuficienta adreno-corticala

Diagnostic RMN

Patologie elucidata incomplete

Uterul Couvelaire

Extravazarea de sange in miometru sau dincolo de el ajungand chiar si la ligamentele late, ovar sau in peritoneu

Sangele determina exicitarea fibrei musculare => contracture musculara persistenta = uter de lemn