4 Resuscitarea în sala

de naşteri
Steven A. Ringer

PUNCTE CHEIE
• Anticiparea este esenţială pentru a asigura pregătirea adecvată
­pentru un nou-născut care ar putea necesita resuscitare la naştere.
• Obiectivul principal în resuscitarea neonatală trebuie să fie asigura-
rea unei căi respiratorii adecvate şi a ventilaţiei
• Confortul termic ar trebui să constituie o preocupare importantă şi tre-
buie luate anumite măsuri pentru asigurarea unei temperaturi normale a
nou-născutului pe măsură ce acesta se adaptează la viaţa extrauterină.

I. PRINCIPII GENERALE. O persoană calificată în resuscitarea neonatală de

bază , a cărei responsabilitate primară este nou-născutul, ar trebui să fie pre­
zentă la fiecare naștere. În mod ideal, naşterea tuturor copiilor cu risc ridicat ar
trebui să fie însoțită de personal care posedă abilitățile necesare pentru a efectua
o resuscitare completă.
Cel mai înalt standard de îngrijire necesită: (i) cunoașterea fiziologiei
perinatale și principiile resuscitării, (ii) dobândirea unor competențe tehnice
necesare și (iii) o înțelegere clară a rolurilor altor membri ai echipei cât și
coordonarea între aceştia. Acest lucru permite anticiparea fiecărei reacții a
persoanei într-o situație dată și asigură acordarea unei îngrijiri complexe în
timp util și complet. Finalizarea programului de resuscitare al nou-născuților
(NRP, ­Newborn Resuscitation Program) al Academiei Americane de Pediatrie/
Asociaţiei Americane de Cardiologie de către fiecare neonatolog, contribuie la
asigurarea unei abordări coerente a resuscitării și a înțelegerii rolului fiecăruia
în echipă. NRP oferă o abordare a resuscitării care are succes într-un procent
ridicat de cazuri și ajută clinicienii să identifice mai rapid cazurile neobișnuite
în care pot fi necesare intervenții specializate.
A. Fiziologia perinatală. Eforturile de resuscitare la naştere sunt menite să ajute
nou-născutul să realizeze tranziția respiratorie și circulatorie imediat după
naștere: plămânii se extind, lichidul pulmonar fetal este eliminat, schimbul
eficient de aer este stabilit, iar șunturile circulatorii dreapta-stânga se închid.
Peri­oada critică pentru aceste schimbări fiziologice este reprezentată de primele
câteva respirații care duc la expansiunea pulmonară și a creșterii presiunii
parțiale a oxigenului (PO2) atât în alveole, cât și în circulația arterială. Creșterea
PO2 la nivel fetal de la aproximativ 25 mm Hg la valori de 50-70 mmHg este
asociată cu: (i) scăderea rezistenței vasculare pulmonare, (ii) scăderea șuntului
33
34    R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

dreapta-stânga prin canalul arterial, (iii) creșterea întoarcerii venoase la nive-

lul atriului stâng, (iv) creșterea presiunii atriale stângi și (v) închiderea șuntului
dreapta-stânga prin foramen ovale. Rezultatul final este conversia patternului
circulator al perioadei fetale către cea de tranziție și respectiv cea neonatală.
Oxigenarea adecvată în circulația arterială sistemică rezultă din perfuzia unor
plămâni bine expansionați, bine ventilați și a unei circulații adecvate.
Anumite situații apărute la naştere pot compromite capacitatea fătului
de a face tranzițiile necesare. În cele din urmă, modificările perfuziei tisulare
și ale oxigenării duc la depresia funcției cardiace, dar inițial, fătul răspunde la
hipoxie prin apnee. Chiar și o perioadă relativ scurtă de deprivare de oxigen
poate duce la această apnee primară. Recuperarea rapidă din această stare
este în general realizată prin stimulare adecvată și oxigenoterapie. În cazul în
care perioada de hipoxie continuă, nou-născutul va prezenta gasp-uri nere­
gulate și ulterior apnee secundară. Această stare poate să apară la distanță de
naștere sau în perioada peripartum. Acești nou-născuți necesită resuscitare cu
ventilație asistată și oxigenoterapie (a se vedea secțiunea III.B).
B. Timpul de clampare al cordonului ombilical. Următoarea discuție se
­axea­ză pe nou-născuţii care necesită o anumită manevră de resuscitare după
naștere. Pentru majoritatea nou-născuţilor nu sunt necesare manevre supli-
mentare în afara ştergerii, oferirii confortului termic și a stimulării iniţiale.
Dacă copilul respiră spontan la naștere, cordonul ombilical nu trebuie
clampat și secționat înainte de 30-60 de secunde. Copilul trebuie plasat pe
pieptul mamei sau pe abdomen, să fie uscat și menținut la caldură.
Pentru acei nou-născuţi care necesită resuscitare, dincolo de pașii
inițiali, întrucât efortul respirator este neadecvat sau absent, cordonul
ombilical trebuie clampat și secționat la scurt timp după naștere. Studiile
actuale continuă să evalueze fezabilitatea și eficiența efectuării resuscitării cu
cordonul ombilical intact.
C. Obiectivele resuscitării sunt următoarele:
1. Minimizarea imediată a pierderilor de căldură prin ştergerea
nou-născutului și asigurarea căldurii, reducând astfel consumul de
­oxigen al copilului.
2. Stabilizarea respirației normale și expansionarea pulmonară prin
eliberarea căilor respiratorii superioare și utilizarea ventilației cu presiune
pozitivă, dacă este necesar.
3. Creșterea PO2 arterial prin asigurarea unei ventilații alveolare adecvate.
Utilizarea de rutină a oxigenului suplimentar nu este justificată, dar
această terapie poate fi necesară în anumite situații.
4. Susţinerea funcţiei cardiace adecvate.

II. PREGĂTIREA. Anticiparea este cheia pentru a asigura o pregătire adecvată în

cazul în care nou-născutul necesită resuscitare la naștere. Se estimează că până
la 10% dintre nou-născuți au nevoie de asistență la naștere pentru o tranziție
normală, în timp ce <1% necesită măsuri de resuscitare extinse.
A. Condiții perinatale asociate naşterilor cu risc ridicat. În mod ideal, obste-
tricianul ar trebui să informeze medicul neonatolog cu mult timp înaintea
 Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată    35

nașterii. Apoi, neonatologul poate revizui istoricul obstetrical și evenimentele

care au condus la naşterea cu risc ridicat și se poate pregăti pentru problemele
specifice pe care le anticipează. Dacă timpul permite, problemele trebuie dis-
cutate cu părintele (părinții). Următoarele evenimente antepartum și intrapar-
tum justifică prezența unei echipe de resuscitare la naştere:
1. Dovezi privind starea fetală îngrijorătoare
a. Categoria III în monitorizarea fetală prin cardiotocografie include fie
un model sinusoidal, fie absenţa frecvenței cardiace fetale (FHR, fetal
heart rate) și oricare dintre următoarele: decelerații tardive, deceleraţii
variabile recurente sau bradicardie
b. Istoricul unui eveniment perinatal acut (ex. dezlipire placentară, pro-
lapsul cordonului ombical, rezultate anormale ale monitorizării fetale sau
un pH recoltat din arterele scalpului de 7,20 sau mai puțin)
c. Istoric de mișcări fetale reduse, restricția de creștere sau anomalii ale
fluxului Doppler al nivelul vaselor ombilicale
2. Dovada unei patologii fetale sau a condițiilor potențial grave (vezi Capitolul 1)
a. Impregnarea meconială a lichidului amniotic și/sau alte dovezi ale
unei posibile suferințe fetale (vezi Capitolul 35)
b. Prematuritatea (37 săptămâni), postmaturitatea (42 săptămâni),
greutatea estimată ca fiind scăzută la naștere (2,0 kg) sau greutatea la
naștere ridicată (4,5 kg)
c. Majoritatea anomaliilor congenitale diagnosticate prenatal
d. Hidrops fetal
e. Sarcina multiplă (vezi Capitolul 11)
3. Aspecte legate de travaliu și de naştere
a. Sângerări vaginale semnificative
b. Prezentație fetală anormală
c. Travaliu prelungit sau neobișnuit
d. Preocuparea pentru o posibilă distocie de umăr
B. Următoarele condiții nu necesită prezența unei echipe pediatrice, dar per-
sonalul ar trebui să fie disponibil pentru evaluare și triaj.
1. Condiții neonatale
a. Anomalii congenitale neprevăzute
b. Insuficienţă respiratorie
c. Depresia respiratorie neonatală neprevăzută, de exemplu, scorul
Apgar 6 la 5 minute
2. Condiții materne
a. Semne de infecție maternă
i. Febra maternă
ii. Membranele rupte de 24 de ore
iii. Lichid amniotic cu miros fetid
iv. Istoric de boli cu transmitere sexuală
b. Patologie maternă sau alte condiții
i. Diabetul zaharat
ii. Izoimunizare în sistem Rh sau altă izoimunizare fără evidențierea
hidropsului fetal
iii. Hipertensiune arterială cronică sau hipertensiune indusă de sarcină
36    R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

iv. Tulburări renale, endocrine, pulmonare sau cardiace

v. Alcool sau alte abuzuri de substanțe
c. Modul de naştere
În absența altor factori de risc prenatali, extragerea prin operație cezari-
ană cu anestezie regională la 37 și până la 39 de săptămâni nu scade
riscul probabilității ca un nou-născut să necesite intubaţie endotraheală
(ET, endotracheal), comparativ cu naşterea vaginală, la termen.
C. Echipamentul necesar trebuie să fie prezent și să funcționeze corespun-
zător. Fiecare sală de naşteri trebuie să fie echipată cu următoarele:
1. Masă radiantă. Masa radiantă ar trebui să fie pornită și verificată înainte
de naştere. Pentru o naștere a unui copil cu greutate foarte mică (VLBW,
very low birth weight), ar trebui să fie disponibile tehnici suplimentare
de încălzire care ar putea include preîncălzirea camerei de naştere la
26°C, folii de plastic pentru acoperirea copilului sau utilizarea unei
saltele exotermice. Atunci când se utilizează în combinație, trebuie luate
măsuri de precauție împotriva hipertermiei.
2. O sursă de oxigen mixat (ajustabilă între 21% și 100%) cu debit­
metru reglabil și o lungime adecvată a tubulaturii. Sunt necesare
umidificatorul și încălzitorul.
3. Pulsoximetru disponibil pentru utilizare, atunci când se anticipează
terapia cu oxigen.
4. Balon de resuscitare conectat la ventilator cu valvă ajustabilă de
limitare presională sau balon de resuscitare autogonflabil cu rezervor.
Balonul trebuie să aibă o dimensiune adecvată pentru nou-născuți (în
general aproximativ 750 ml) și să fie capabil să livreze oxigen 100%.
5. Masca (măștile) cu mărime adecvată pentru nou-născutul așteptat
6. O pompă pentru aspirație
7. Stetoscop special pentru nou-născuți
8. Cutie de urgență echipată corespunzător sau cărucior
a. Laringoscopul cu lame nr. 0 și nr. 1. Pentru naşterea unui copil cu
greutatea extrem de scăzută, poate fi preferată o lamă nr. 00.
b. Baterii suplimentare
c. Sonde cu diametrul uniform pentru intubaţia-orotraheală (diametre
interne 2,5; 3,0 și 3,5 mm), două din fiecare.
d. Medicamente, inclusiv epinefrina (1:10,000) și NaCl 0,9% (ser
fiziologic). Bicarbonatul de sodiu (0,50 mEq/ml) și naloxona sunt
rareori utile și nu fac parte din algoritmul obișnuit de resuscitare.
e. Kituri pentru cateterism ombilical cu catetere de 3,5 și 5 French.
f. Seringile (1,0; 3,0; 5,0; 10,0 și 20,0 mL), ace (18-25 G), conectori
în „T“, robineţi
9. Incubatorul de transport cu sursă de căldură acționată de baterii și
sursa de oxigen portabilă ar trebui să fie disponibilă dacă sala de naşteri
nu este aproape de secţia de neonatologie.
10. Pulsoximetria se recomandă atunci când se administrează oxigen și/sau
dacă ventilația cu presiune pozitivă este folosită mai mult decât pentru
câteva respirații. Poate fi aplicată imediat după naștere și folosită cu
 Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată    37

succes pentru a oferi informații despre saturația oxigenului și frecvența

cardiacă. Poate dura aproximativ 60-90 de secunde până se obține o
citire corectă; pulsoximetria poate eșua dacă debitul cardiac este scăzut.
11. Electrocardiografia poate fi utilizată dacă se suspicionează o afecțiune
cardiacă. Electrozii pot fi rapid aplicați și ritmul cardiac se deter-
mină în aproximativ 30 de secunde. Persoanele care acordă îngrijire
nou-născutului trebuie să fie conștiente de faprul că activitatea electrică
fără puls poate să apară la nou-născutul deprimat respirator.
12. Monitor/indicator ce măsoară CO2 la sfârșitul expirului pentru a con-
firma poziția sondei ET după intubare.
D. Pregătirea echipamentului. La sosirea în sala de naşteri, verificați dacă in-
cubatorul de transport este conectat, cald și dacă are un rezervor de oxigen
plin. Neonatologul trebuie să se prezinte obstetricianului, anestezistului,
mamei (dacă este trează) și tatălui (dacă este prezent). În timp ce se obține
istoricul sarcinii sau o actualizare a acestuia, ar trebui să se efectueze ur-
mătoarele:
1. Asigurați-vă că masa radiantă este pornită și că sunt disponibile pături
uscate și calde.
2. Porniți sursa de oxigen sau amestecul aer-oxigen și reglați debitul la 5-8 l/min.
Reglați concentrația de oxigen la nivelul inițial dorit.
3. Verificați balonul (dacă este utilizabil) și valva ajustabilă de limitare
presională pentru un flux adecvat. Asigurați-vă că este prezentă o mască
cu dimensiuni corespunzătoare.
4. Asigurați-vă că laringoscopului îi funcționează lumina și are o lamă co-
respunzătoare pentru copilul anticipat (numărul 1 pentru nou-născuții
la termen, numărul 0 pentru nou-născuții prematuri, 00 pentru nou-
născuții cu greutate extrem de mică la naștere).
5. Introduceți o sondă adecvată pentru greutatea preconizată (3,5 mm
pentru nou-născuţii la termen, 3,0 mm pentru copiii prematuri 1.250 g și
2,5 mm pentru nou-născuţii mai mici). NRP recomandă un tub de 4,0 mm
pentru nou-născuţii mai mari, dar acest lucru este rareori necesar. Pentru
toți nou-născuţii, tubul trebuie să aibă o lungime de 13 cm. Poate fi utilizat
un stilet pentru intubație dacă vârful este păstrat la cel puțin 0,5 cm de
capătul distal al sondei ET.
6. Dacă situația clinică sugerează că este posibilă o resuscitare extinsă pot fi
necesare următoarele acțiuni:
a. Pregătiți un kit de cateterism venos ombilical.
b. Pregătiți seringa cu epinefrină 1:10.000 și ser fiziologic pentru spălarea
cateterului și resuscitare volemică.
c. Verificați dacă există și sunt pregătite alte medicamente potențial
necesare administrării.
E. Precauții universale. Expunerea la sânge sau la alte fluide corporale este
inevitabilă în sala de naştere. Precauțiile universale trebuie să fie practicate
prin purtarea de bonete, ochelari, mănuși și halate impermeabile până când
cordonul este tăiat, iar nou-născutul este uscat și învelit.
38    R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

III. ÎN TIMPUL NAŞTERII. Echipa ar trebui să fie conștientă de tipul și durata

anesteziei, gradul de sângerare maternă și problemele apărute recent precum
circulara de cordon sau lichidul amniotic impregnat meconial.
A. Imediat după naştere, începeți un proces de evaluare, decizie, și acțiune
(resuscitare)
1. Plasați nou-născutul pe masa radiantă.
2. Uscați complet copilul și aruncați scutecele umede, inclusiv cele pe care
a stat copilul. Uscarea ar trebui să fie amplă, dar delicată; evitați frecarea
vigu­roasă sau încercarea de a curăța tot sângele sau vernixul copilului. Asi­
gurați-vă că bebelușul rămâne cald. Copiii foarte mici pot necesita tehnici
suplimentare de încălzire, cum ar fi împachetarea corpului și a extremităților
într-o folie sau pungă de plastic sau utilizarea unei saltele exotermice.
3. Așezați copilul cu capul în poziție mediană, cu o ușoară extensie a gâtului.
4. Aspirați bine gura, orofaringele și nările cu o sondă de aspirație dacă există
obstrucție evidentă sau dacă nou-născutul are nevoie de ventilație cu presi-
une pozitivă. Stimularea profundă a faringelui cu o sondă de aspirație poate
provoca aritmii care probabil sunt de origine vagală și ar trebui evitate. Dacă
este prezent lichidul amniotic impregnat meconial fiți vigilenți deoarece
poate să apară obstrucția căilor aeriene superioare și pregătiți-vă echipamen-
tul pentru aspirație (vezi secțiunea IV.A și Capitolul 35).
B. Evaluarea nevoii de oxigen suplimentar. În mediul fetal normal, nivelul de
saturație a oxigenului este cu mult sub cel necesar în timpul vieții extraute­rine.
Acest nivel nu crește la valoarea postnatală normală decât după un interval de
aproximativ 10 minute după naștere, iar nivelul de saturație al oxigenului de
70-80% este normal pentru câteva minute. În acest timp, bebelușul poate
fi cianotic, deși s-a demonstrat că evaluarea clinică a cianozelor nu este un
indicator fidel al saturației efective în oxihemoglobină. Cu toate acestea, oxi-
genarea insuficientă sau excesivă poate fi dăunătoare nou-născutului.
1. Pulsoximetria. S-a cercetat prin mai multe studii modificarea nivelurilor
de saturație ale oxigenului în minutele de după naștere și au fost rea­lizate
grafice cu percentile pentru nou-născuții la termen fără patologii. Cele
mai bine definite date au fost obținute folosind citiri efectuate „preductal“
(ex. membrul superior drept) pentru a evita eventualele confuzii date de
efectul de șunt din timpul tranziției spre un sistem circulator de tip adult.
Senzorii special concepuți pentru nou-născuți pot oferi citiri fiabile în 1-2
minute sau mai puțin; cu toate acestea, măsurătorile de sa­turație a oxi-
genului pot fi incorecte atunci când debitul cardiac și perfuzia pielii sunt
scăzute. Se recomandă ca oximetria să fie disponibilă în sala de naştere
astfel încât acesta să se utilizeze atunci când:
a. Resuscitarea poate fi anticipată, după cum s-a menționat anterior.
b. Ventilația cu presiune pozitivă este utilizată pentru mai mult de câteva
respirații.
c. Cianoza este persistentă în ciuda intervențiilor.
d. Se administrează oxigen suplimentar.
C. Concentrația de oxigen utilizată pentru a începe resuscitarea rămâne încă
un aspect în dezbatere. Mai multe studii au arătat că supraviețuirea este îm-
 Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată    39

Tabelul 4.1. SPO2 preductal ţintă în timpul primelor 10 minute după naştere

  1 minut 60%–65%
  2 minute 65%–70%
  3 minute 70%–75%
  4 minute 75%–80%
  5 minute 80%–85%
10 minute 85%–95%

bunătățită atunci când se inițiază resuscitarea cu aer din încăpere, comparativ cu

oxigen 100% la nou-născuții la termen, dar nu există studii care să evalueze alte
concentrații de oxigen. Studiile privind nou-născuţii prematuri, au arătat că uti-
lizarea aerului atmosferic sau o concentrație minimă de amestec aer-oxigen ca şi
gaz inițial, a dus la o creștere corespunzătoare a nivelurilor saturației oxigenului
după naștere. Odată ce ventilația asistată sau utilizarea suplimentară de oxigen
este începută, concentrația oxigenului trebuie ajustată astfel încât valoarea sa­
turaţiei în oxigen măsurată preductal să se situeze într-un interval de referință
specific în funcție de minute (Tabelul 4.1), conform recomandărilor din NRP.
Cea mai bună referință disponibilă este intervalul de saturații măsurat la nou-
născuţii la termen, sănătoși, născuți natural. Nu au fost determinate intervale
diferite pentru nou-născuţii prematuri sau pentru cei născuți prin cezariană sau
natural.

Tabelul 4.2. Scorul Apgar

Scor

Semne 0 1 2
Ritmul cardiac Absent 100 bpm 100 bpm
Efortul respirator Absent Încet (neregulat) Plânge viguros
Tonus muscular Flasc Câteva flexii ale Mișcări active
extremităţilor
Reflexe, iritabilitate Nu răspunde Grimase Tuşeşte sau strănută
Coloraţie Albastru, Corp rozat, ex- Rozat complet
palid tremităţi cianotice
Sursa: Adapted from Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn
infant. Curr Res Anesth Analg 1953;32:260–267.
40    R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

Întrucât atunci când utilizați aceste ghiduri concentrația oxigenului

administrat este ghidată de măsurarea saturației în oxigen, alegerea con-
centrației inițiale este dificilă, însă are sens și o abordare uniformă.Folosim
aerul din cameră ca o concentrație inițială pentru nou-născuţii la termen
și 21-30% oxigen pentru nou-născuţii prematuri 32 de săptămâni de
gestație.
1. Ar trebui să se folosească aer dacă nu este disponibil oxigenul mixat.
2. În cazul bradicardiei, concentrația de oxigen trebuie crescută la 100%
(ritm cardiac 60 bpm) dacă nu se îmbunătățește după 90 de secunde de
resuscitare, în timp ce se utilizează o concentrație mai scăzută de oxigen.
D. Secvența intervenției. Deși scorurile Apgar (Tabelul 4.2) sunt atribuite la
1 și 5 minute, eforturile de resuscitare ar trebui să înceapă în timpul stabilizării
neonatale. NRP recomandă ca la momentul nașterii, nou-născutul să fie eva­luat
prin punerea a trei întrebări de bază: (i) Este la termen? (ii) Are nou-născutul
un tonus muscular bun? (iii) Nou-născutul, plânge sau respiră? Dacă răspunsul
la oricare dintre aceste întrebări este „Nu“, pașii inițiali de resuscitare ar trebui
să înceapă. La nou-născut, în mod esențial, toate problemele de resuscitare din
perioada postnatală inițială apar ca rezultat al efortului respirator inadecvat sau
a unei obstrucții a căilor respiratorii. Prin urmare, atenția inițială trebuie să fie
acordată asigurării unei căi aeriene și respirației adecvate.
În primul rând, evaluați dacă copilul respiră spontan. Apoi evaluați
dacă ritmul cardiac este 100 bpm. În cele din urmă, evaluați dacă nou-
născutul este rozat (acrocianoza este normală) sau dacă nivelul saturației în
oxigen este adecvat (a se vedea Tabelul 4.1). Dacă aveți oricare dintre aceste
trei caracteristici anormale, se iau măsuri imediate pentru a corecta deficiența
și se va reevalua copilul la fiecare 15-30 de secunde până când toate carac-
teristicile sunt prezente și stabile. În acest caz se va acorda un sprijin adecvat,
intervențiile vor fi extrem de viguroase și trebuie evitate atunci când nou-
născuții fac progrese adecvate pe cont propriu. Această abordare va ajuta la
evitarea apariției complicațiilor cum ar fi laringospasmul, aritmiile cardiace
datorate aspirației excesive sau pneumotoraxul datorat ventilației excesive.
Unele intervenții sunt necesare în circumstanțe specifice.
1. Copilul respiră spontan, ritmul cardiac este 100 bpm și coloraţia
este aproape de a deveni roz (scorul Apgar de la 8 la 10). În această
situație nu este nevoie și nici nu există indicație pentru măsurarea di-
rectă a saturației în oxigen. Această situație se regăsește la 90% din
totalul nou-născuților, cu un timp mediu de apariție a primei respirații
de aproximativ 10 secunde. După (sau în timpul) încălzirii, uscării,
poziționării și al aspirării orofaringiene, nou-născutul trebuie evaluat.
Dacă respirațiile, ritmul cardiac și culoarea sunt normale, această evalu-
are inițială se poate face în timp ce copilul este plasat pe pieptul mamei.
Unii nou-născuți nu stabilesc imediat respirația spontană dar vor
răspunde rapid la stimularea tactilă, inclusiv la stimularea viguroasă a
tălpilor sau frecarea spatelui (ex. cazurile de apnee primară). Stimularea
mai energică sau alte tehnici de stimulare nu au valoare terapeutică și
sunt potențial dăunătoare. Dacă respirația nu apare după două încercări
de stimulare tactilă, trebuie luată în considerare apneea secundară și
ar trebui inițiat suportul respirator. Este mai bine să supradiagnosticați
 Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată    41

apneea secundară în această situație decât să continuați încercările de

stimulare fără succes.
2. Copilul respiră spontan, ritmul cardiac este 100 bpm, dar colorația
este cianotică (scorul Apgar de 5 până la 7). Această situație nu este
deloc rară și poate urma apneei primare. Un pulsoximetru ar trebui să
fie plasat pe extremitatea superioară dreaptă (de obicei la mână) cât mai
curând posibil după naștere. Dacă nivelurile măsurate sunt sub intervalul
din Tabelul 4.1 la timpul specific după naștere, ar trebui să se administreze
oxigen începând cu aproximativ 30% la o rată de 5 l/min prin mască
sau printr-un tub ținut la aproximativ 1 cm de față. Dacă saturația se
îmbunătățește, concentrația de oxigen trebuie ajustată sau scăzută treptat
pentru a menține nivelurile saturației în intervalul de referință.
Este înalt recomandată inițierea timpurie a presiunii pozitive continue în
căile respiratorii (CPAP, continuous positive airway pressure) la un nou-năs-
cut prematur care respiră spontan, dar prezintă depresie respiratorie în sala
de naştere. În unele studii asupra copiilor născuți la 29 de săptămâni de
sarcină s-a demonstrat că CPAP-ul inițiat la scurt timp după naștere este la
fel de eficient și în prevenirea decesului sau necesității de oxigen la vârsta de
36 de săptămâni postmenstrual comparativ cu intubarea inițială și ventilația
mecanică. Utilizarea precoce a CPAP-ului a redus necesitatea intubării, ven-
tilației mecanice și administrării exogene a surfactantului, dar a fost asociată
într-un studiu cu o incidență mai mare a pneumotoraxului. La nou-născuţii
prematuri care respiră spontan dar prezintă detresă respiratorie, utilizarea de
CPAP în sala de naştere este o alternativă rezonabilă la intubare și ventilație
mecanică. Se preferă folosirea de mijloace de administrare reglate de presiune,
cum ar fi un resuscitator cu piesă în „T“ sau un ventilator. Cu toate că insti-
tuțiile individuale au diferite preferințe asupra tipului de dispozitiv CPAP, nu
există dovezi că un anumit mijloc de administrare este superior.
3. Copilul este apneic în ciuda stimulării tactile sau are o frecvență car-
diacă 100 bpm, în ciuda efortului respirator aparent (scorul Apgar
de 3 până la 4). Aceasta reprezintă apnee secundară și necesită ventilaţie
cu balon și mască. Când începeți această intervenție, solicitați asistență
dacă echipa dumneavoastră nu este deja prezentă. Se va conecta un
balon cu volum de aproximativ 750 ml la un blender aer-oxigen (con-
centrația inițială în funcție de vârsta de gestație ca în secțiunea III.C) cu
un flux de 5-8 l/min și cu o mască de mărime adecvată. Masca ar trebui
să acopere bărbia și nasul, dar să lase ochii neacoperiți. După poziționa­
rea capului nou-născutului pe linia mediană în ușoară extensie, respirația
inițială trebuie administrată la o presiune de vârf adecvată pentru a
produce extensia corespunzătoare a toracelui; adesea, aceasta este de 20
cm H2O, dar poate fi necesară o presiune de 30-40 cm H2O la nou-
născutul la termen. Aceasta va stabili capacitatea reziduală funcțională,
iar respirațiile ulterioare vor fi eficiente la presiuni inspiratorii inferioare.
Presiunile inspiratorii pentru respirațiile ulterioare trebuie ajustate;
asigurați-vă că există o extensie adecvată a toracelui, dar nu excesivă. La
nou-născuţii cu plămânii normali, această presiune inspiratorie nu este de
obicei 15-20 cm H2O. La copiii cu patologie cunoscută sau suspectată
ce detremină scăderea complianței pulmonare, presiunile inspiratorii con-
tinue trebuie să depășească 20 cm H2O. Dacă nu se poate obține o extensie
42    R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

a toracelui, în ciuda faptului că este aparent adecvată presiunea și nu există

nicio dovadă a unei obstrucții mecanice, ar trebui să se recurgă la intubare.
Mai ales la nou-născuţii prematuri, trebuie depuse toate eforturile pentru
a folosi presiunea minimă necesară pentru extensia toracelui și pentru
întreținerea nivelurilor normale ale saturației oxigenului. Trebuie folosită
o frecvență de 40-60 respirații pe minut, iar copilul trebuie reevaluat în
15-30 de secunde. De obicei, este de preferat să se urmărească o frecvență
mai apropiată de 40 bpm, întrucât mai mulți resuscitatori consideră că
respirațiile sunt mai puțin adecvate utilizând frecvențe mai mari. Suportul
ar trebui continuat până când respirațiile sunt spontane și ritmul cardiac
este >100 bpm, iar eficiența poate fi asigurată prin îmbunătățirea tonusului
și saturației în oxigen înainte de respirațiile spontane.
Astfel de nou-născuti moderat deprimați vor prezenta acidoză, dar
sunt în general capabili să corecteze această acidoză respiratorie spontan
după ce își reglează respirațiile. Acest proces poate dura până la câteva
ore, cu excepția pH-ului constant 7,25, acidoza nu necesită tratament
suplimentar.
a. Dacă ventilația cu presiune pozitivă este continuată după câteva respi-
rații, și în special în cazul în care copilul este intubat, utilizarea unui re-
suscitator cu piesă în „T“ (Neopuff Infant T-Piece Resuscitator, Fisher &
Paykel Inc, Irvine, CA) sporește capacitatea de a furniza o respirație reglată
prin presiune. Acesta este un dispozitiv cu declanșare manuală, limitat de
presiune care este acționat manual ciclic, prevăzut cu un debitmetru. El
oferă un control mai mare asupra ventilației manuale prin furnizarea de
respirații de dimensiuni reproductibile (presiuni de vârf și end-expiratorii)
fiind o metodă simplificată de control a frecvenței respiratorii.
b. Măștile laringiene sunt ușor de inserat și sunt eficiente pentru venti-
lația nou-născuților 2.000 g. Acestea ar trebui să fie luate în consider-
are atunci când ventilația mecanică cu balon şi mască nu este eficientă
și intubația nu reușește sau nu există o persoană calificată imediat dis-
ponibilă pentru intubare. Modelele actuale ale măștilor laringiene nu
sunt utile pentru aspirațiile traheale și nu au fost studiate ca mijloace de
administrare a medicamentelor intratraheale.
4. Copilul este apneic și ritmul cardiac este 100 bpm în ciuda a 30 de
secunde de ventilație asistată (scorul Apgar de la 0 la 2). Dacă ritmul
cardiac este 60 bpm, ventilația cu presiune pozitivă ar trebui conti­
nuată și frecvența cardiacă reverificată în 30 de secunde. Este necesar
să se evalueze cu atenție eficacitatea suportului respirator în acest timp,
utilizând următorii pași:
a. Adaptarea ventilației este cea mai importantă și trebuie evaluată prin
observarea mișcării peretelui toracic și auscultația pentru flux egal, dreapta și
stânga la nivelul liniilor medioaxilare. Copilul trebuie ventilat cu 40-60 respi-
rații pe minut, folosind presiunea minimă ce va mișca toracele și va produce
sunete de respirație audibile. Nou-născuţii cu sindrom de detresă respiratorie,
hipoplazie pulmonară sau ascită trebuie ventilaţi la presiuni mai mari. Echi-
pamentul trebuie verificat foarte rapid și trebuie să existe o bună etanșeitate
între mască și fața copilului. În același timp, poziția capului copilului ar trebui
să fie verificată și readusă, după cum este necesar, la linia mediană și în ușoară
extensie. Căile respiratorii trebuie să fie libere, după necesități.
 Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată    43

b. Creșteți concentrația de oxigen la 100% pentru nou-născuţii de orice

vârstă gestațională în cazul în care resuscitarea a fost începută folosind un ames­
tec aer-oxigen. Continuați ventilația mecanică cu balon și mască și reevaluați
pacientul în 15-30 de secunde. Cea mai importantă măsură de verificare a
adaptării ventilației este răspunsul copilului. În cazul în care, în ciuda ­intrării
bune a aerului, frecvența cardiacă nu crește și culoarea/saturația oxigenului
rămâne inadecvată, trebuie luată în considerare intubarea. Pierderile de aer
(ex. pneumotoraxul) ar trebui excluse (vezi Capitolul 38).
c. Intubația este absolut indicată numai atunci când se suspectează o hernie
diafragmatică sau o anomalie similară. Se recomandă utilizarea unei căi alterna-
tive aeriene atunci când ventilația mecanică cu balon și mască este ineficientă,
când se efectuează masaj cardiac, când este necesară o sondă ET pentru admin-
istrarea de medicamente în urgență sau când copilul necesită transport pentru
mai mult de o mică distanță după stabilizare.
Chiar și în aceste situații, ventilația eficientă cu balon și mască poate
să se facă pentru perioade lungi de timp și este de preferat față de încer-
cările de intubare fără succes în repetate rânduri, sau încercările perso­
nalului nesupravegheat, ce nu cunoaște astfel de proceduri. Atunci când
sunt disponibile doar persoane fără experiență, trebuie luată în consi­
derare o mască laringiană dacă este necesară o cale aeriena alternativă.
Intubarea trebuie realizată rapid de către o persoană calificată. Dacă
ventilația necorespunzătoare a fost singura cauză a bradicardiei, intubarea
reușită va duce la o creștere a frecvenței cardiace >100 bpm și o îmbunătățire
rapidă a saturației în oxigen. Măsurarea dioxidului de carbon expirat prin-
tr-un detector colorimetric este un mijloc eficient de confirmare pentru
poziționarea corespunzătoare a sondei, în special la nou-născuţii mici.
Cheia pentru o intubare reușită este poziționarea corectă a copilului și
a laringoscopului și cunoașterea reperelor anatomice. Dacă bărbia, sternul
și ombilicul copilului sunt aliniate într-un singur plan și dacă, după intro-
ducerea în cavitatea bucală a copilului, mânerul laringoscopului și lamele
sunt aliniate în acest plan și apoi ridicate vertical la aproximativ un unghi de
60 de grade față de pieptul copilului, doar unul din următoarele patru repere
anatomice va fi vizibil pentru persoana care intubează: dinspre cranio-cau-
dal, acestea includ partea posterioară a limbii, valecula și epiglota, laringele
(traheea și corzile vocale) sau esofagul. Persoana care intubează va vedea vâr-
ful laringoscopului și un punct de reper, și ar trebui să știe apoi dacă reperul
observat este cranial sau caudal laringelui. El poate ajusta poziția lamei cu
mai mulţi milimetri astfel încât să localizeze corzile vocale. Sonda ET poate
fi apoi introdusă sub vizualizare directă (vezi Capitolul 69).
d. Circulaţia. Dacă după intubare sau după 30 de secunde de ventilație
cu oxigen 100%, ritmul cardiac rămâne 60 bpm, ar trebui să fie inițiat
masajul cardiac. Cea mai bună tehnică este de a cuprinde toracele cu
ambele mâini, așezând policele peste treimea inferioară a sternului, cu
celelalte degetele se înfășoară și sprijină spatele. Dacă copilul este intubat,
acest lucru se poate face eficient în timp ce o altă persoană stă la capul
patului lângă persoana care efectuează ventilația și înconjoară toracele cu
policele îndreptate către picioa­rele copilului. Această abordare asigură şi
accesul asistentelor la nou-născut pentru evaluare și/sau plasarea unui
cateter ombilical. Pe de altă parte, se poate sta pe partea copilului și să
 44 

Tabelul 4.3. Resuscitarea neonatală

Volumul

Medicamente Doza/kg Greutate (kg) IV (ml) IT (ml) Metoda Indicaţii

Epinefrina 0,01–0,03 mg/kg IV 1 0,2 0,6 Se administrează IV sau Asistolie sau
1:10.000 0,03–0,10 mg/kg IT 2 0,4 1,2 IT. Pentru IT dozele bradicardie severă
0,1 mg/ml 3 0,6 1,8 nu necesită diluare sau
4 0,8 2,4 spălare cu ser fiziologic.
Nu se administrează
într-o arteră; nu se
amestecă cu bicarbonat;
repetă în 5 min PRN
Volum expanderi — 1 10 ml Se administrează IV în Hipotensiunea da-
Ser fiziologic 0,1–0,2 mg/kg 2 20 ml 5-10 minute. torită pierderii de
  R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

Albumină plasmatică 5% 3 30 ml Mai lent la prematuri volum intravascular

Sânge integral 4 40 ml
Naloxona (Narcan) 0,1–0,2 mg/kg 1 0,25–0,50
0,4 mg/ml 2 0,50–1,00
3 0,75–1,50
4 1,0–2,0
(vezi Capitolul 40)
Se administrază IV, IM, Dependență
SQ sau IT; se repetă PRN narcotică­
de 3 ori dacă nu răspunde;
dacă se suspectează o
dependență narcotică,
nu se administrează; nu
seamestecă cu bicarbonat
(vezi Capitolul 12)
Dopamina 30/60/90 mg/100 — — Se administrează Hipotensiune
ml de soluție ca infuzie continuă datorată debitului
cardiac scăzut
(vezi Capitolul 40)
Cardioversie/ 1-4 J/kg creștere — — — Fibrilaţie ventri­
defibrilare până la 50% de culară, tahicardie
(vezi Capitolul 41) fiecare dată ventriculară

Sonda ET — — Diametrul intern (mm) Distanţa capătului

(vezi Capitolul 66) tubului ET
1.000 g 2,5 diametrul 7 cm (nazal)
1.000–2.000 g 3,0 diametrul 8 cm (intubare)
2.000–4.000 g 3,5 diametrul 9 cm (încă 2 cm)
4.000 g 3,5–4,0 diametrul 10 cm
Lama laringosco­ 2.000 g 0 (straight)
pului 2.000 g 1 (straight)
(see Chapter 69)
IV, intravenos; IT, intratraheal; PRN, pro re nata, după cum este necesar; IM, intramuscular; SQ, subcutanat; ET, endotraheal.
Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată 
  45
46    R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

se înconjoare toracele cu ambele mâini, o poziție care este „inversată”

față de prima metodă. Oricare dintre metode veți utiliza, comprimați
sternul aproximativ o treime din diametrul toracelui cu o frecvență de
90 de compresii pe minut într-un raport de trei compresii pentru fiecare
respirație. Ventilația cu presiune pozitivă ar trebui să fie continuată cu o
frecvență de 30 de respirații pe minut, intercalate în perioada respectivă
după fiecare a treia compresie. Determinați eficacitatea compresiilor prin
palparea pulsului femural, brahial sau cordonului ombilical.
Periodic (la fiecare 45-60 de secunde), se pot suspenda pe termen
scurt atât ventilațiile cât și compresiile pentru a evalua frecvența car­
diacă; pe de altă parte, întreruperile frecvente de compresii vor compro-
mite întreținerea perfuziei sistemice și coronariene. Dacă frecvența este
60 bpm, compresiile toracice trebuie întrerupte iar ventilația trebuie
să continue până când respirația este spontană. Daca nu se observă îm-
bunătățiri, compresia și ventilația ar trebui continuate.
Nou-născuţii care necesită suport ventilator și circulator sunt sem-
nificativ deprimaţi și necesită o resuscitare imediată și viguroasă. Acest
lucru va necesita cel puțin trei persoane instruite.
e. Medicamente. Dacă, în ciuda ventilației adecvate cu oxigen 100%
și comprimării toracelui nu a fost atinsă o frecvență cardiacă 60 bpm
după 1-2 minute de la naștere, ar trebui administrate medicamente pre-
cum agenții cronotropi și inotropi pentru a sprijini miocardul; asigurați
un status lichidian adecvat; în unele situații trebuie corectată acidoza
(Vezi Tabelul 4.3 pentru medicamente, indicații și doze.) Medicamentele
furnizează substrat în stimularea cardiacă, astfel încât să poată susține
circulația oxigenului și a nutrienților către creier. Pentru calcule rapide,
folosiți 1, 2 sau 3 kg ca estimare a greutății la naștere.
i. Cea mai accesibilă cale intravenoasă (IV) pentru administrarea de
medicamente nou-născuţilor este cateterizarea venei ombilicale (a se
vedea Capitolul 69), care se poate face rapid și aseptic. Deși cateterul
încărcat cu ser fiziologic poate fi avansat în vena cavă inferi­oară (8-10
cm), la 60-70% din nou-născuți, cateterul poate rămâne blocat într-o
locație nedorită sau periculoasă (ex. vena hepatică, portă sau pulmo-
nară). Prin urmare, cateterul ar trebui avansat numai la aproximativ
2-3 cm după peretele abdominal (4-5 cm cu totul la un nou-năs-
cut la termen), până la punctul unde sângele se întoarce cu ușurință,
într-o poziție sigură pentru injectarea medicației. În această poziție,
vârful cateterului va fi în sau chiar sub ductul venos. Este important
să spălați cateterul înainte de administrarea medicamentelor deoarece
nu există nici un flux prin vas după secționarea cordonului.
ii. Terapia medicamentoasă ca adjuvant al oxigenoterapiei are rolul
de a susține miocardul și de a corecta acidoza. Bradicardia con-
tinuă este o indicație pentru administrarea epinefrinei, odată cu
o ventilare eficientă stabilită. Epinefrina este un puternic agonist
adrenergic și are efect atât la adulți cât și la nou-născuți prin in-
ducerea unei vasoconstricții intense și îmbunătățirea perfuziei ar-
terei coronariene (și cerebrale). Doza recomandată este extrapolată
din doza aparent eficace la adulți și se bazează atât pe răspunsurile
 Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată    47

măsurate cât și pe experiența empirică. Doza IV de 0,1-0,3 ml/kg

(până la 1,0 ml) dintr-o soluție de epinefrină de 1:10.000 ar trebui
să fie administrată în mod ideal prin cateterul venos ombilical și
implicit în circulația centrală. Această doză poate fi repetată la
fiecare 3-5 minute, dacă este necesar, și nu există niciun beneficiu
aparent la doze mai mari.
Atunci când accesul la circulația centrală este dificil sau se
întârzie, epinefrina poate fi administrată printr-o sondă ET pentru
absorbția transpulmonară, deși un efect pozitiv al acestei terapii s-a
observat în studii numai la animale, la doze mult mai mari decât
cele recomandate în prezent. Această cale de administrare poate fi
luată în considerare în timp ce se stabilește accesul IV, utilizând
doze de 0,5-1,0 ml/kg diluție 1:10.000 (0,05-0,10 mg/kg). Aceste
doze mai mari nu trebuie diluate pentru a mări volumul total. Dacă
două doze de epinefrină nu produc îmbunătățiri semnificative, pot
fi administrate doze suplimentare, dar trebuie luate în considerare
și alte cauze pentru starea generală continuu alterată.
iii. Expansiunea volemică. Dacă s-a asigurat ventilația și oxigenarea
copilului dar tensiunea arterială este încă scăzută sau perfuzia peri­
ferică slabă, se poate indica expansiunea volemică. În majoritatea
cazurilor este eficientă utilizarea a 10 ml/kg de ser fiziologic, dar
în anumite cazuri specifice, utilizarea de urgență a sângelui inte-
gral poate fi mai bună (vezi secțiunea IV.B). Indicații suplimentare
pentru expansiunea volemică includ dovezi de sângerare acută sau
răspuns slab la eforturile de resuscitare. Nu se efectuează expansiune
volemică la nou-născuții la care cauza hipotensiunii este reprezen-
tată de afectarea miocardică secundară asfixiei, mai degrabă decât
hipovolemiei. Pentru a determina statusul volemic corect trebuie să
se țină seama de corelarea tensiunii arteriale cu vârsta gestațională și
greutatea la naștere – nomograme (vezi Capitolul 40).
În cele mai multe situații, administrarea de bicarbonat sau alte
medii tampon nu are nicio valoare în timpul resuscitării imediate.
Deoarece există riscuri potențiale, precum și beneficii pentru toate
medicamentele (vezi Tabelul 4.3), administrarea medicamentului
prin intermediul venei ombilicale ar trebui să fie rezervată pentru acei
nou-născuți la care persistă bradicardia în ciuda furnizării adecvate de
oxigen și a ventilației după stabilirea unei căi aeriene corespunzătoare.
Odată ce a fost stabilită o cale aeriană adecvată, s-a obținut o venti-
lație corespunzătoare iar ritmul cardiac depășește 100 bpm, copilul
trebuie mutat în unitatea de terapie intensivă neonatală (NICU),
unde examenul fizic, determinarea semnelor vitale și rezultatele
testelor de laborator, inclusiv cele ale radiografiei toracice vor ajuta la
identificarea mai precisă a nevoilor de intervenții specifice.
iv. Este rar necesară anularea depresiei narcotice în timpul
primiilor pași de resuscitare și nu se recomandă. În cazul în
care mama a primit analgezie narcotică cu câteva ore înainte de
naștere, nou-născutul poate manifesta depresie respiratorie și
poate necesita asistență respiratorie continuă până când efectul
medicamentului scade.
48    R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

IV. SITUAŢII SPECIALE

A. Aspirația de meconiu (vezi Capitolul 35)
1. În prezența unui lichid amniotic impregnat meconial, obstetricianul ar
trebui să evalueze rapid copilul în timpul procesului de naștere pentru
prezența secrețiilor sau a lichidului amniotic abundent. Nu se recomandă
aspirarea de rutină a lichidului impregnat meconial, ci doar în prezența li-
chidului sau secrețiilor în cantități semnificative, în gură și faringe trebuie
aspirate cu o sondă după ieșirea capului înainte ca acesta să respire.
2. Nou-născutul ar trebui să fie imediat evaluat pentru a determina dacă
acesta este viguros, prezintă respirații eficiente, are tonusul muscular
bun și o frecvență cardiacă 100 bpm. Nou-născuţii care sunt viguroși
trebuie tratați în mod normal, în ciuda prezenței lichidului impregnat
meconial. Dacă atât echipa de obstetrică cât și echipa de neonatologie
sunt de acord că nou-născutul este viguros, nu este necesar să luați copi-
lul de la mamă după naștere.
Dacă copilul nu este viguros, trebuie luate măsuri adecvate de re-
suscitare. Aspirarea traheală nu este recomandată, dar este important să
se mențină vigilența pentru posibila obstrucție a căilor respiratorii prin
secreții vâscoase și să se aspire după cum este necesar.
3. Pentru nou-născuții cu risc de sindrom de aspirație de meconiu care
pre­zintă iniţial simptome respiratorii, trebuie monitorizate nivelurile
saturației oxigenului și păstrate în intervalul normal prin administrarea
oxigenului suplimentar adecvat.
B. Șocul. Unii nou-născuți prezintă paloare și șoc în sala de naşteri (vezi Ca­
pitolele 40 și 43). Șocul poate să apară intrapartum, cu pierderi de sânge
în cantitate semnificativă din cauza separării de placentă, hemoragie
­materno-fetale, avulsia cordonului ombilical sau placentă praevia, incizia
din operația cezariană printr-o placentă situată anterior, sindrom trans-
fuzor-transfuzat, sau ruptura unui viscer abdominal (ficat sau splină) în
timpul unei naşteri dificile. De asemenea, poate apărea ca urmare a vasodi-
latației sau a pierderii tonusului vascular din cauza septicemiei, hipoxemiei
sau acidozei. Aceşti nou-născuți vor fi palizi, tahicardici (180 bpm), ta-
hipneici și hipotensivi, cu timpul de recolorare crescut și puls slab.
După inițierea suportului respirator se va efectua transfuzie imediată cu
masă eritrocitară 0-negativ și poate fi necesară adminstrarea de bolusuri de ser
fiziologic dacă pierderea acută de sânge este cauza principală. Un volum de 20
mL/kg poate fi administrat printr-un cateter venos ombilical. În cazul în care
nu sunt îmbunătățiri clinice, cauzele pierderii ulterioare de sânge ar trebui să fie
căutate mai viguros și ar putea fi nevoie de o posibilă înlocuire cu coloid. Este
important să ne amintim că hematocritul poate fi normal imediat după naștere
dacă pierderea de sânge a apărut acut, în timpul perioadei intrapartum.
Cu excepția cazurilor de pierdere acută, masivă de sânge, utilizarea în
mod uzual a sângelui nu este necesară, iar stabilizarea acută poate fi realizată
cu soluții cristaloide. Serul fiziologic este alegerea principală ca și lichid de
înlocuire. Astfel se acordă timp pentru a obține produse adecvate de la banca
de sânge, dacă acestea sunt necesare ulterior. Cu excepția situației de extremă
urgență în care nu există alt tratament terapeutic, nu se recomandă utilizarea
sângelui autolog din placentă.
 Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată    49

Pneumotoraxul. Dacă un copil nu răspunde la resuscitare în ciuda unei

ventilații aparent eficiente, a compresiilor toracice și a medicamentelor, luați în
considerare posibilitatea unui sindrom de pierdere de aer. Pneumotoraxul (uni-
sau bilateral) și pneumopericardul ar trebui excluse prin transilluminare sau di-
agnosticate prin toracocenteză (vezi Capitolul 38) și tratate dacă sunt prezente.
C. Prematuritate. Copiii prematuri necesită o atenție specială, la naştere in-
cluzând utilizarea amestecurilor de oxigen-aer, monitorizarea prin pulsoxi­
metrie și măsuri de precauție cum ar fi pungi din plastic și/sau utilizarea
meselor exotermice pentru a preveni pierderea de căldură datorată pielii
mai subțiri sau creșterii raportului dintre suprafața corporală-greutate.
Apneea secundară insuficienței respiratorii este mai probabilă la vârstele
gestaționale mici, iar suportul trebuie să fie asigurat. Plămânii cu deficit
de surfactant prezintă o complianță scăzută și astfel, se pot utiliza presiuni
ventilatorii mai ridicate pentru prima și următoarele respirații. În funcție
de motivul nașterii premature, infecția perinatală este mai probabilă la nou-
născuţii prematuri, ceea ce crește riscul depresiei perinatale.

V. SCORUL APGAR. Evaluarea și deciziile privind măsurile de resuscitare ar

trebui să fie ghidate de evaluarea respirației, ritmului cardiac și a culorii tegu-
mentului/a saturaţiei în oxigen. Din acest motiv, scorul Apgar este atribuit în
mod convențional după naștere și înregistrat în graficul nou-născutului. Scorul
Apgar este format din totalul punctelor atribuite celor cinci semne obiective
observate la nou-născut. Fiecare semn, în urma evaluării primește un scor de 0,
1 sau 2. Se notează de obicei scorul total la 1 și 5 minute după naștere. Dacă
scorul la 5 minute este 6 sau mai puțin, nota este apoi reevaluată la intervale
de 5 minute până este 6 (vezi Tabelul 4.2). Un scor de 10 indică faptul că
un copil este într-o condiţie perfectă; acest lucru este destul de neobișnuit,
deoarece majoritatea copiilor au un anumit grad de acrocianoză. Punctajul,
dacă este făcut în mod corespunzător, oferă următoarele informații:
A. Scorul Apgar la un minut. Acest scor se corelează în general cu pH-ul
sângelui din cordonul ombilical și este un indice al depresiei intrapartum.
Nu se corelează cu prognosticul. Copiii cu un scor de la 0 la 4 s-au dovedit
a avea un pH semnificativ mai scăzut, o presiune parțială mai mare a dioxi­
dului de carbon (PaCO2) și un nivel al bazelor tampon mai mic decât cei
cu scoruri Apgar 7. La nou-născuţii VLBW, scorul Apgar scăzut nu indică
neapărat o detresă respiratorie severă. Mai mult de 50% dintre nou-născuţii
cu vârsta de gestație de 25-26 de săptămâni și scoruri Apgar de la 0 la 3 au
un pH al sângelui în cordonul ombilical 7,25. Prin urmare, un nou-năs-
cut VLBW și cu un scor Apgar scăzut nu poate fi considerat a fi sever depri­
mat. Cu toate acestea, astfel de nou-născuţi ar trebui să fie resuscitați activ
și, de obicei, vor răspunde mai prompt și după mai puține măsuri invazive
decât nou-născuții ale căror scoruri Apgar reduse reflectă acidoza.
B. Scorul Apgar după 1 minut reflectă schimbarea de stare a copilului și efi-
cacitatea eforturilor de resuscitare. Persistența unui scor Apgar scăzut indică
necesitatea unor eforturi terapeutice suplimentare și, severitatea patologiei
subiacente a copilului. La evaluarea eficacității resuscitării cea mai frecventă
problemă este inflația pulmonară inadecvată și ventilația. Este important
să verificați etanșeitatea măștii, plasarea corectă a sondei ET și presiunea
50    R e s u s c i t ar e a î n s a l a d e n a ş t e r i

de vârf inspiratorie aplicată balonului dacă scorul Apgar nu reușește să se

îmbunătățească pe măsura progresiei resuscitării.
Cu cât perioada de detresă severă a fost prelungită (ex. scor Apgar 3), cu
atât este mai probabil ca prognosticul neurologic pe termen lung să fie nefa-
vorabil. Cu toate acestea, mulți nou-născuți cu detresă respiratorie prelungită
(15 minute) prezintă un examen clinic normal la examinările ulterioare. Cu
atât mai mult, majoritatea nou-născuţilor cu anomalii motorii pe termen lung,
cum ar fi paralizia cerebrală, nu au avut episoade de depresie după naştere şi au
avut un scor Apgar normal (vezi Capitolul 55). Scorul Apgar a fost conceput
pentru a monitoriza tranziția neonatală și eficacitatea resuscitării, iar utilitatea
lui rămâne în esență limitată la aceste lucruri. Aceste scoruri sunt oarecum su­
biective, mai ales în evaluarea nou-născuţilor prematuri. Academia Americană
de Pediatrie recomandă în prezent un formular extins de scor Apgar, care
detaliază atât scorul numeric, cât și intervențiile de resuscitare.

VI. EVOLUŢIA PRACTICILOR. Practica resuscitării neonatale continuă să evo­

lueze cu disponibilitatea unor dispozitive noi și o mai bună înțelegere a celei
mai bune abordări a resuscitării.
A. Capnografia sau detectoarele de CO2 la sfârșitul expirului sunt deja uti-
lizate pe scară largă pentru a ajuta confirmarea plasării adecvate a sondei
ET. Aceste dispozitive pot avea, de asemenea, utilitate în timpul ventilației
cu balon și mască pentru a ajuta la identificarea obstrucției căilor respi-
ratorii. Nu s-a stabilit dacă acestea pot ajuta la asigurarea unei ventilații
adecvate sau pot evalua restabilirea circulației spontane.
B. Hipotermia indusă terapeutic este terapia standard pentru cei născuți la
36 de săptămâni de gestație, care manifestă encefalopatie hipoxic-ische­
mică moderată până la severă. Majoritatea protocoalelor includ inițierea
terapiei în decurs de 6 ore de la naștere, dar în prezent nu se știe dacă
inițierea anterioară acestui intervaal poate crește eficacitatea sau dacă
inițierea ulterioară are valoare. Nou-născuţii ușor afectaţi pot beneficia
de această terapie în anumite circumstanțe, dar acest lucru rămâne de do-
meniul studiului. Răcirea pasivă necesită în mod similar o evaluare și mai
completă, dar nu are sens să se evite încălzirea activă a unui nou-născut
pentru care această terapie este luată în considerare în timp ce aveți grijă să
vă asigurați că temperatura copilului nu scade sub aproximativ 33,5°C. Evi-
tarea hipertermiei materne sau neonatale este justificată și poate împiedica
apariția leziunilor neurologice subtile (vezi Capitolul 55).
C. Lipsa inițierii sau stoparea manevrelor de resuscitare. Este indicată
resuscitarea la naștere pentru acei nou-născuţi care ar putea avea o rată
ridicată de supraviețuire și o probabilitate scăzută de morbiditate severă,
inclusiv cei cu vârsta gestațională de 25 de săptămâni. În acele situații
în care supraviețuirea este puțin probabilă sau morbiditatea asociată este
foarte mare, dorințele părinților pentru nou-născut ar trebui să ghideze
deciziile privind inițierea resuscitării (vezi Capitolul 19).
Dacă nu există semne de viață la un copil după 10 minute de resuscitare, fără
dovezi pentru alte cauze ale stării nou-născutului, se întrerup eforturile de resusci-
tare. Sunt date care sugerează că odată cu disponibilitatea hipotermiei terapeutice
 Evaluarea şi tratamentul în perioada postnatală imediată    51

la nou-născuţii 36 de săptămâni de gestație, prognosticul în această situație

nu poate să fie la fel de sumbru cum se credea înainte, dar generalizarea acestor
aspecte rămâne sub semnul întrebării. În fiecare caz, decizia de a opri resuscitarea
ar trebui să fie individualizată, luând în considerare incertitudinea cu privire la
durata asistoliei și dacă intervențiile de resuscitare au fost optimizate. De aseme-
nea, este adecvat să se evalueze: disponibilitatea unei terapii intensive avansate in-
clusiv hipotermia terapeutică, vârsta gestațională a copilului și orice circumstanțe
specifice înainte de naștere legate de presupusa etiologie, cât și secvența în timp a
evenimentelor perinatale. Dacă este posibil, poate fi foarte utilă oportunitatea de
a înțelege dorințele părinților, în aceste circumstanțe.

Bibliografie
Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol 1999;26:
683–691.
Chettri S, Adhisivam B, Bhat BV. Endotracheal suction for nonvigorous neonates
born through meconium stained amniotic fluid: a randomized controlled
trial. J Pediatr 2015;166(5):1208.e1–1213.e1.
Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, et al. Resuscitation of newborn infants with 100%
oxygen or air: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2004;364:
1329–1333.
Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, et al. Oxygen saturation and heart rate during
delivery room resuscitation of infants 30 weeks’ gestation with air or
100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F87–F91.
Kasdorf E, Laptook A, Azzopardi D, et al. Improving infant outcome with a 10 min
Apgar of 0. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100(2):F102–F105.
Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very
preterm infants. N Engl J Med 2008;358:700–708.
Ostrea EM Jr, Odell GB. The influence of bicarbonate administration on blood pH
in a “closed system”: clinical implications. J Pediatr 1972;80:671–680.
Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Associ-
ated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:20–25.
Saugstad OD. Resuscitation of newborn infants with room air or oxygen. Semin
Neonatol 2001;6:233–239.
Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O. Resuscitation of asphyxiated newborn infants
with room air or oxygen: an international controlled trial. Pediatrics
1998;102:e1.
Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal
suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoul-
ders: multicentre, randomised controlled trial: the Resair 2 study. Lancet
2004;364:597–602.
Weiner G, Zaichkin J, eds. Textbook of Neonatal Resuscitation. 7th ed. Dallas, TX:
American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2016.