HEMORAGIILE SEVERE N PERIODUL III I IV AL NATERII PE CALE VAGINAL Definiie sngerare n periodul III si IV care depaseste 500 ml la o nastere

e pe cale naturala Factori de risc Exista anumiti factori care plaseaza gravidele n categoria cu risc crescut de hemoragie severa n periodul III si IV. Gravidele anemice prezinta un risc crescut deoarece ele tolereaza greu chiar pierderi minore de snge. n functie de mecanismul HGP3-4 factorii de risc cei mai frecventi sunt: Hipotonia uterina: Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie Scaderea rezervelor functionale a miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate Corioamniotita: febra, ruptura prematura de membrane Anomalii functionale si anatomice ale uterului: fibroame, malformatii uterine Anestezii de conducere Hipotonia uterina la sarcinile anterioare Mare multiparitate Placenta praevia Dupa travaliu declansat sau dirijat cu doze mari de oxytocinum Retentie de fragmente placentare: Placenta cu aderenta anormala: accreta, increta, percreta Retinere de lobi placentari aberanti Chirurgie anterioara pe uter Leziuni traumatice ale tractului genital: Leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: nastere precipitata sau manevre obstetricale Ruptura uterina: a uterului cicatriceal sau indemn Inversiune uterina: placenta fundica aderenta, multiparitate Tulburari ale coagularii: Exista nsa numeroase cazuri n care HGP3-4 apare n lipsa oricarui factor de risc. EVALUARE SI DIAGNOSTIC Medicul trebuie sa: cunoasca faptul ca o gravida prezinta un volum de snge total de 75 ml./kg fata de 60 de ml./kg la o femeie n afara sarcinii precizeze diagnosticul de hemoragie n Periodul III sau IV si sa evalueze importanta acesteia. Medicul trebuie sa evalueze fiecare gravida sau parturienta pentru existenta factorilor de risc pentru HGP3-4. Daca n perioada delivrentei apare o sngerare abundenta medicul trebuie ca simultan cu tratamentul sa ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin: determinarea imediata a cauzei sngerarii prin:

 verificarea semnelor de decolare a placentei verificarea integritatii partilor moi efectuarea unui bilant biologic hematologic n cazurile de rupturi extensive sau profunde de parti moi materne, se recomanda medicului obstetrician sa solicite medicului ATI sa aleaga un tip de analgezie/anestezie cu actiune rapida. Medicul trebuie sa efectueze controlul uterin manual daca exista suspiciunea unei rupturi comisurale propagate. Daca n Periodul IV al nasterii apare o sngerare abundenta, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare sa ncerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologica: determinarea imediata a cauzei sngerarii prin: verificarea prezentei globului de siguranta uterin verificarea integritatii partilor moi verificarea vacuitatii uterine: suplimentarea investigatiilor necesare, prin recoltarea unei probe de snge (vezi mai sus) refacerea minutioasa a anamnezei n scopul cautarii unei deficiente de coagulare a pacientei Medicul trebuie sa diagnosticheze placenta partial decolata si ncarcerata n periodul III pe baza criteriilor: neefectuarea delivrentei dupa 30 minute dupa expulzie aparitia unei hemoragii importante n primele 30 de minute dupa expulzie uter ascensionat, relaxat prezenta semnelor de decolare placentara (retentie de placenta) Medicul trebuie sa diagnosticheze existenta unei placente accreta cnd la tentativa de a efectua extractia manuala de placenta nu se poate identifica planul de clivaj ntre aceasta si peretele uterin. Medicul trebuie sa diagnosticheze hipotonia uterina n Periodul IV pe baza existentei: unui uter moale, neretractat si sngerarii continue sau n valuri cu snge rosu, fluid, coagulabil Medicul trebuie sa diagnosticheze retentia de fragmente placentare n Periodul IV pe baza criteriilor: placenta prezinta lipsuri si sngerare activa (cu snge rosu fluid) si uterul prezinta faze alternative de contractie si de relaxare Medicul trebuie sa efectueze inspectia canalului de nastere pe masa ginecologica, sub o iluminare buna, utiliznd valve, pentru evidentierea optima a fundurilor de sac vaginale si a colului uterin pe ntreaga sa circumferinta. Medicul trebuie sa suspecteze o tulburare de coagulare n absenta cauzelor de sngerare mentionate anterior, daca sngerarea continua.

CONDUIT 1.Conduit profilactic 1.1. Dirijarea activ a Periodului III al naterii Se recomanda ca medicul sa indice la toate nasterile dirijarea activa a Periodului III 1.1.1. Conduita medicala profilactica - Administrarea de medicamente uterotonice n situatia cnd se dirijeaza activ Periodul III, medicul trebuie sa recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficienta clinica n prevenirea HGP3-4. Medicul poate indica administrarea, n momentul degajarii umarului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare, de: oxytocinum iv. sau methylergometrinum iv. Medicul nu trebuie sa nu indice niciodata administrarea de methylergometrinum la parturiente si lauze cu una dintre: hipertensiune indusa de sarcina eclampsie hipertensiune preexistenta sarcinii angina pectorala boli vasculare obliterante periferice 1.1.2. Monitorizarea profilactica a pacientei cu factori de risc pentru hemoragie n Periodul III si IV Medicul trebuie sa indice urmarirea cantitatii de snge pierdut, a TA si a pulsului, precum si a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute. 1.2. Conduita profilactica n Periodul IV Medicul trebuie sa efectueze manopere obstetricale dupa delivrenta. Medicul trebuie sa efectueze verificarea integritatii placentei si a membranelor. Se recomanda ca medicul sa indice masajul uterului, pna acesta se contracta si se formeaza globul de siguranta, apoi n timpul primelor 2 ore post-partum. 2. Conduita profilactica la pacientele cu factori de risc pentru HGP3-4 Medicul trebuie sa indice la pacientele cu factori de risc prezenti pentru o HGP34, urmatoarele masuri profilactice: abordarea unei linii venoase sistematic la toate gravidele de la o dilatatie a orificiului uterin > 5 cm, prin branula cu debit mare efectuarea unui bilant biologic pregatirea unei metode de anestezie/analgezie, n caz de anticipare a manoperelor chirurgicale dirijarea farmacodinamica si/sau obstetricala a delivrentei 3. Conduita curativa 3.1. Conduita precoce n HGP3-4 Daca n Periodul III sau n Periodul IV apare o sngerare abundenta, medicul trebuie sa indice initierea imediata a procedurilor de tratament: abordul de linii intravenoase cu debit mare (daca acest lucru nu a fost deja efectuat) 3

 recoltarea unei probe de snge administrarea de solutii cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, solutie Ringer, Dextran, n ritm rapid, pentru a mentine stabila tensiunea arteriala a pacientei administrare de oxigen pe masca monitorizarea semnelor vitale Medicul trebuie sa indice administrarea de solutii perfuzabile care sa nlocuiasca cantitatea de snge pierdut, astfel: - pna la o pierdere de 1500 ml snge, se vor administra cristaloizi - de la o pierdere mai mare de 1500 ml de snge se vor administra cristaloizi si snge n raport de 3:1 Medicul trebuie sa indice si sau sa efectueze control uterin (manual sau instrumental) n caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau de membrane. 3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale hemoragiei din Periodul III sau IV Conduita n retentia de placenta ncarcerata Medicul trebuie sa indice n cazul placentei ncarcerate cu hemoragie n Periodul III al nasterii: expresia placentara prin apasarea fundului uterin daca exista semnele clinice ale decolarii placentei extractia manuala de placenta control uterin Conduita n hipotonia uterina Medicul trebuie sa indice tratamentul hipotoniei prin: Conduita obstetricala: masajul uterin asociat cu Conduita medicala: administrarea de substante uterotonice Medicul trebuie sa indice administrarea n caz de hipotonie de oxytocinum n p.e.v. continua. n colaps circulator, medicul trebuie sa indice administrarea de oxytocinum i.m. si methylergometrinum i.m. Medicul trebuie sa indice administrarea de methylergometrinum daca utilizarea oxytocinului singur nu este eficienta. Conduita n retentia de fragmente placentare sau membrane Medicul trebuie sa indice tratamentul retentiei de fragmente placentare sau membrane prin: Conduita obstetricala: evacuarea uterului prin: controlul cavitatii uterine manual sau instrumental cu o chiureta boanta (Bumm) + masaj uterin si Conduita medicala: administrarea de uterotonice Conduita n cazul leziunilor traumatice ale partilor moi materne Medicul trebuie sa efectueze sutura tuturor leziunilor identificate.

 Daca leziunile partilor moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale se recomanda medicului sa indice efectuarea interventiei n blocul operator, cu pacienta anesteziata. Medicul trebuie sa ncerce sa efectueze sutura leziunilor vaginale ncepnd de la unghiul superior al leziunilor si continund distal. Medicul trebuie sa trateze hematoamele vaginale prin evacuare si realizarea hemostazei chirurgicale. Daca se suspecteaza existenta unei rupturi uterine, medicul trebuie sa indice demersurile medicale si administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgenta. (vezi Ghidul Ruptura uterina) Conduita n tulburarile de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau cstigate Medicul trebuie sa indice efectuarea n succesiune rapida a masurilor de tratament ale: hipotoniei retentiei de fragmente placentare leziunilor de parti moi urmate de: tratamentul specific al coagulopatiei Se recomanda medicului OG si ATI sa initieze ct mai curnd posibil consultul medicului hematolog, n scopul diagnosticarii si tratamentului coagulopatiei. Concomitent cu masurile de hemostaza si reechilibrare volemica, medicul trebuie sa indice tratamentul specific al coagulopatiei n colaborare cu medicul ATI prin administrare de: factori de coagulare n functie de deficitul specific (daca este posibil) si/sau plasma si/sau masa eritrocitara si/sau masa trombocitara Conduita n hemoragiile rezistente la tratamentul specific Medicul trebuie s nu indice/efectueze mesajul intrauterin n scop hemostatic. 3.3. Conduita chirurgical a HGP3-4 Daca hemoragia nu se opreste n ciuda efectuarii corecte a tuturor interventiilor expuse anterior, iar pacienta prezinta afectare hemodinamica, medicul trebuie sa initieze alte metode chirurgicale de hemostaza. n prezenta unei hemoragii severe din Periodul III sau IV, medicul trebuie sa indice o atitudine si o tehnica chirurgicala care depinde de: de posibilitatile tehnice ale unitatii medicale de experienta chirurgicala a obstetricianului situatia clinica particulara n aceste situatii se recomanda medicului sa efectueze, n functie de conditiile clinice si n functie de experienta, una sau mai multe din urmatoarele manopere chirurgicale de hemostaza: Histerectomia de hemostaza Conduita n hemoragia posthisterectomie 5

 Se recomanda medicului ca decizia de reinterventie n scop hemostatic sa fie individualizata. Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. URMARIRE SI MONITORIZARE 1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie n Periodul III sau IV Medicul trebuie sa indice: monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respiratii, semne de constienta, diureza in sectia ATI Pentru a urmari dinamica evolutiei unei anomalii de coagulare, medicul trebuie sa indice efectuarea rapida a testelor de coagulare. Dupa delivrenta medicul trebuie sa indice supravegherea lauzei n sala de nastere n primele 2 ore post-partum. ASPECTE ADMINISTRATIVE Medicul dintr-o unitate medicala care are o pacienta cu HGP3-4, care nu raspunde la tratamentul specific, trebuie sa indice transferul pacientei cu ambulanta ntr-o unitate de nivel III, cu anuntarea prealabila telefonica a acesteia. n cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie sa indice, efectuarea rapida a urmatoarelor proceduri administrative: formarea unei echipe medicale interdisciplinare anuntarea medicului sef de sectie