Capitolul 1

TRAUMATISMELE

1. TRAUMATISMELE TORACELUI

- Traumatismele toracice se produc în special la vârsta adultă, cu

frecvenţă mai mare la bărbaţi;
- Cele mai frecvente sunt accidentele rutiere;
- Gravitatea traumatismelor toracice depinde de intensitatea şi extin-
derea lor şi de asocierea cu alte leziuni:
• asocierea cu traumatismele abdominale şi cele cranio-
cerebrale este deosebit de gravă;
• interesarea toracelui în cadrul politraumatismelor este de
30% (Arnaud).

Clasificare:
- Clasificare anatomică:
• traumatisme parietale;
• traumatisme viscerale;
- Clasificarea fiziopatologică:
• traumatisme fără tulburări ale funcţiilor vitale;
• traumatisme cu tulburări de grade variate ale funcţiilor vitale;
• traumatisme cu oprirea temporară a funcţiilor vitale;
- Clasificarea patogenică:
• traumatisme toracice închise;
o compresiunea (strivirea toracelui între două corpuri
dure);
o decelerarea (strivirea prin volanul maşinii);
o lovire, sfâşiere, explozie;
o leziuni interne: mecanice, termice, chimice, mixte;
• traumatisme toracice deschise sau plăgile toracice produse
prin:
o arme albe (cuţit, topor);
o corpuri ascuţite (sticlă, tablă, aşchii);
o arme de foc;

9
Fiziopatologie:
- stabilirea gravităţii leziunilor toracice impune cunoaşterea şi evalua-
rea dezechilibrului respirator şi cardiocirculator:
• leziunile anatomice şi mecanice;
• perturbările fiziopatologice;
- Insuficienţa respiratorie acută:
• respiraţia poate fi afectată în una sau toate componentele sale
o tulburările ventilatorii: depresiunea centrilor respi-
ratorii, obstrucţia căilor aeriene (edem glotic, corpi
străini, mucus, sânge), reducerea sau pierderea moti-
lităţii normale a peretelui toracic (fracturi costale,
pneumotorax, hemotorax);
o tulburări de difuziune: edem pulmonar, aspiraţia de
sânge sau conţinut gastric în căile respiratorii;
tulburări de perfuzie prin reducerea fluxului sanguin
pulmonar (hemoragii grave, embolii pulmonare,
hemotorax), alterarea raportului ventilaţie-perfuzie
(ventilaţia unor alveole neperfuzate şi perfuzarea unor
alveole neventilate);
o tulburări ale dizolvării şi transportului gazelor şi ale
respiraţiei interne (hemoragie, hipotensiunea arterială,
reducerea activităţii de pompă cardiacă);
- Insuficienţa circulatorie acută:
• scăderea masei circulante - hipotensiunea arterială;
• hipotensiunea în circulaţia pulmonară;
• creşterea şuntului pulmonar;
- Clasificarea dezechilibrelor respiratorii şi circulatorii din punct de
vedere al localizării leziunilor:

a) Leziunile parietale contribuie la apariţia insuficienţei respiratorii

prin:
• reducerea spaţiului toracic şi a rigidităţii peretelui prin
fracturi costale;
• respiraţie paradoxală prin volet costal (deplasarea voletului în
opoziţie de fază cu mişcările respiratorii);
• respiraţia pendulară (în inspiraţie, datorită compresiunii
voletului, o parte din aerul din plămânul de partea leziunii
trece în plămânul contralateral, în expiraţie invers);

10
 • balans mediastinal (atragerea mediastinului de partea
sănătoasă în inspiraţie şi respingerea lui de partea lezată în
expiraţie);

b) Leziunile cavităţii pleurale contribuie la reducerea ventilaţiei

pulmonare prin:
• hemotorax, consecinţa revărsatelor sanguine intrapleural:
o leziuni ale vaselor parietale, ale vaselor mari sau ale
cordului;
o leziuni pulmonare (hemotoraxul se instalează mai
lent);
• pneumotoraxul: acumulare de aer în cavitatea pleurală, cu
colabarea plămânului:
o aerul poate pătrunde de la exterior prin leziune parie-
tală sau din arborele bronşic prin leziune pulmonară;
o pneumotoraxul închis: după pătrunderea aerului în
cavitatea pleurală comunicarea se suspendă de către
ţesuturi;
o pneumotoraxul deschis este mai grav, se datorează
unei comunicări largi, permanente (pneumotorax
deschis extern şi pneumotorax deschis intern). În
perforaţiile largi se realizează traumatopneea (aerul
iese cu zgomot);
o pneumotoraxul cu supapă, în care aerul intră în
cavitatea pleurală, dar nu poate ieşi (pneumotorax
compresiv sau hipertensiv);
• modificarea gradientului de presiune între partea sănătoasă şi
cea traumatizată poate produce: balans mediastinal şi aer
pendular;
• în rupturile pleurei parietale, aerul din cavitatea pleurală
pătrunde în ţesutul celular subcutanat, dând naştere emfi-
zemului subcutanat.

c) Leziunile traheo-bronşice şi pulmonare se caracterizează prin:

- Plămânul umed traumatic: acumularea de secreţii şi sânge în căile
aeriene şi alveole. Factorii etiologici sunt:
• inhibiţia mecanismelor de apărarea bronhopulmonare (tuse,
expectoraţii) prin durere toracică şi vâscozitatea secreţiilor;
• acumularea de sânge în bronhiole şi parenchim;

11
 • aspiraţia în căile aeriene a salivei şi a conţinutului gastric;
• inhalarea flăcării, fumului şi funinginii în arsuri;
- Plămânul de şoc, cauzat de:
• leziuni pulmonare provocate de plăgi penetrante sau contuzii
toracice grave;
• leziuni pulmonare după inhalare de gaze toxice, sângerare în
căile respiratorii, aspirat de conţinut gastric;
• tulburări în mica circulaţie, prin leziuni alveolare şi
hipovolemie;
• leziunile din plămânul de şoc sunt reprezentate de:
o edem, congestie vasculară;
o hemoragii intraalveolare, embolii grăsoase;
o atelectazie;
• factorii care declanşează şi întreţin sindromul:
o hipotensiune pulmonară, creşterea şuntului pulmonar;
o obstrucţii microcirculatorii prin microcheaguri,
emboli grăsoşi şi resturi celulare;
o creşterea permeabilităţii vasculare: migrare de celule
şi proteine plasmatice;
o bronhospasm;
o colaps pulmonar: hipoxie, hipercapnie, acidoză respi-
ratorie;
- Plămânul rigid traumatic, caracterizat prin reducerea complianţei
pulmonare prin:
• fracturi costale multiple, contuzii pulmonare întinse;
• atelectazii difuze, edem pulmonar, retenţia de secreţii în căile
respiratorii inferioare.

d) Leziunile mediastinului pot produce:

• pneumomediastinul prin lezarea pleurei mediastinale şi
pătrunderea aerului în mediastin din trahee, bronhii, esofag;
• emfizemul mediastinal, se exteriorizează la baza gâtului,
poate realiza tamponada medistinală (vene cave, atrii);
• hemomediastinul care poate fi asociat cu hemotorax sau
hemopericard;

e) Leziunile cardio-pericardice se caracterizează prin tamponada

cardiacă cauzată de acumularea de sânge în sacul pericardic.

12
 • este provocată de plăgile cardiace şi ale vaselor mari
intrapericardice.

f) Leziunile difragmatice
- paralizia diafragmatică prin leziuni bilaterale ale nervilor frenici;
- rupturi şi plăgi ale diafragmului cu migrarea organelor abdominale în
torace, producând colaps pulmonar şi deplasarea mediastinului.

Studiu clinic
1) Anamneza
- Datele necesare se pot lua de la bolnav, de la rude, însoţitori, martori;
- Când starea generală a traumatizatului este gravă, întregul istoric se
poate rezuma la: „împuşcat în piept”, „înjunghiat în torace”, „accident
rutier”;
- Când starea generală permite, se pot obţine date referitoare la:
• împrejurările în care s-a produs traumatismul;
• cauza: accident de circulaţie, agresiune;
• natura agentului vulnerant: proiectil, armă albă;
• poziţia corpului în momentul traumatismului;
• simptomele acuzate de bolnavi: durere, dispnee, emfizem
subcutanat, spută hemoptoică, prezenţa unei plăgi etc.
2) Examenul obiectiv
- Inspecţia evidenţiază:
• semne generale: paliditate, cianoză, transpiraţii, agitaţie;
• semne locale: echimoze, edem în pelerină, emfizem subcu-
tanat, sânge în spută, zone de contuzie sau plăgi, volet mobil;
- Palparea - urmăreşte să descopere:
• dureri în punct fix, sugerând o fractură pe traiectul coastelor,
sternului, claviculei, coloanei vertebrale;
• crepitaţia osoasă - semn de fractură;
• crepitaţia gazoasă - semn de emfizem subcutanat;
• fluctuenţa regiunii dorso-lombare: revărsat Morel-Lavallée;
- Percuţia toracelui evidenţiază:
• matitate declivă în hemotorax;
• timpanism în pneumotorax;
• matitate declivă, asociată cu timpanism în hemopneumo-
torax;

13
 • deplasarea matităţii cardiace în prezenţa unui revărsat
compresiv;
- Auscultaţia poate pune în evidenţă:
• prelungirea expiraţiei şi modificarea raportului inspiraţie-
expiraţie, în obstacole respiratorii (sânge şi secreţii în căile
respiratorii);
• absenţa murmurului vezicular pe un hemitorace (hemo sau
pneumotorax);
• absenţa zgomotelor cardiace în tamponada cardiacă;
• borborisme intestinale în hernia diafragmatică;
3) Puncţii exploratorii
- puncţia cavităţii pleurale:
• evidenţiază revărsatele pleurale: sânge proaspăt, sânge
lacat (hemoragie veche), limfă (chilotorax);
• confirmă existenţa unei fistule bronhopleurale, prin injec-
tarea de albastru de metilen în cavitatea pleurală şi care
apare în spută;
- puncţia pericardică - indicată în tamponada cardiacă;
- puncţia peritoneală în prezenţa unor simptome abdominale (apărare
musculară).

Explorări paraclinice
1) Radioscopia toracelui permite stabilirea diagnosticului şi a funcţiei
pulmonare, prin furnizarea datelor ei;
- reducerea mobilităţii diafragmatice;
- respiraţia paradoxală (hemidiafragmul urcă în inspiraţie şi coboară
în expiraţie);
- deplasarea plămânului, a mediastinului;
2) Radiografia toracelui - efectuată obligatoriu. Pune în evidenţă:
- fracturi costale, sternale, vertebrale;
- hemotorax, pneumotorax, hemopneumotorax;
- leziuni pulmonare; opacităţi, atelectazii, corpi străini;
- mărirea mediastinului şi a umbrei cardiace: hemomediastin,
tamponadă cardiacă;
- paralizie sau hernie diafragmatică;
3) Tomografia computerizată aduce elemente importante pentru
diagnostic:

14
 4) Bronhoscopia stabileşte diagnosticul de:
- leziune bronşică, corp străin;
- fistulă bronhoesofagiană;
5) Testele spirografice permit să se aprecieze tulburările funcţionale
care apar în etapele respiraţiei;
6) Teste de laborator: hematocritul, grupa sanguină;

Diagnostic
- Traumatismele toracice sunt urgenţe majore care cer asistenţa
imediată chiar la locul accidentului;
- În evaluarea generală a traumatizatului toracic trebuie să se ia în
considerare:
• agentul traumatic poate provoca leziuni tuturor elementelor
constitutive ale toracelui: perete, pleură, plămâni, organe
mediastinale;
• toracele poate fi lezat concomitent cu alte regiuni ale
corpului: cap, abdomen, extremităţi, bazin;
• leziunile prezintă o gravitate extrem de variată: minimă,
medie, gravă, deces;
• nu există totdeauna o corelaţie directă între gravitatea
leziunilor şi evoluţia clinică;
• leziuni intratoracice grave pot exista în absenţa leziunilor
externe;
• traumatizatul toracic trebuie considerat un bolnav care poate
rezerva surprize, trebuie supravegheat permanent;
- În traumatismele toracice, gândirea diagnostică şi terapeutică trebuie
să se desfăşoare în trei etape:
• etapa diagnosticului funcţional, în care se apreciază existenţa
sau inexistenţa unei insuficienţe respiratorii şi circulatorii
acute;
• etapa diagnosticului etiopatogenic, în care se depistează
leziunile anatomice, tipul lor: deschise, închise, penetrante,
nepenetrante;
• etapa terapeutică, care vizează în primul rând măsuri care să
corecteze dezechilibrele funcţionale, respiratorii şi cardio-
circulatorii.

15
 FORME ANATOMO-CLINICE

I).TRAUMATISME TORACICE ÎNCHISE

A). LEZIUNILE TRAUMATICE PARIETALE

1. Contuzia simplă a toracelui

- urmează după un traumatism de intensitate redusă;
- este limitată la părţile moi;
- la inspecţia toracelui fără semne externe sau semne cu semne minore
de escoriaţii sau echimoze;
- colecţia sero-hematică Morel-Lavallée, când agentul vulnerant a
acţionat tangenţial;
- durere vie, la nivelul contuziei exacerbată de tuse, dispnee reflexă,
brahicardie;
- simptomele se ameliorează în câteva zile;
- se recomandă repaus şi antialgice;

2. Comoţia toracică
- apare după lovituri puternice aplicate pe stern sau precordial;
- simptome: pierderea cunoştinţei, puls mic, abia perceptibil, respiraţie
scurtă şi superficială, tegumente umede şi reci;
- se datorează unei puternice inhibiţii reflexe, fără ca organele toracice
să prezinte leziuni anatomice evidente;
- poate duce la moarte sau poate fi resuscitată după instituirea respi-
raţiei artificiale, oxigenoterapie şi masaj cardiac;

3. Ruptura musculară
- afectează mai mult marele pectoral, care se poate rupe în timpul unei
contracturi violente;
- la inspecţie şi palpare se constată o depresiune între capetele
musculare retractate;
- după 5-6 ore, depresia dispare, fiind înlocuită de un hematom;
- uneori apare hematomul axilar: tegumentele axilei, bombează, sunt
echimotice iar la palpare se simte crepitaţia hematică;
- se face sutura muşchiului şi imobilizarea membrului superior în
adducţie.

4. Compresiunea toracică
- este produsă de prinderea bruscă şi prelungită a toracelui între două
planuri dure (tampoanele vagoanelor);

16
 - apare o coloraţie „cianotică cervico-facială, denumită „masca echi-
motică” Morestin;
• se datorează unei hipertensiuni venoase bruşte în sistemul
cav superior lipsit de valvule;
• se rup capilarele şi apar hemoragii punctiforme, peteşii şi
extravazate sanguine;
• pot apărea echimoze conjunctivale şi retiniene sau hemoragii
in vitros, cu tulburări oculare;
- uneori, apare pierderea de cunoştinţă, stare de şoc şi dispnee de
scurtă durată;
- sindromul are o evoluţie benignă, regresând în 5-6 zile;
- tratament: oxigenoterapie şi administrarea analepticelor respiratorii şi
cardiovasculare.

5. Contuziile toracice cu fracturi de stern

- Se produc prin traumatisme directe şi, mai ales, în accidentele de
circulaţie
- Sediul de predilecţie al traiectului de fractură este la nivelul
manubriului. Există trei eventualităţi:
• fractură fără deplasare, manifestată prin tumefacţie şi echi-
moză;
• fracturi, cu încălecarea fragmentelor care determină o defor-
maţie a regiunii, fragmentul inferior proemină înainte, iar cel
superior se înfundă ;
• fracturi cu deplasarea fragmentelor;
- Tratament
• fracturile fără deplasare: infiltraţia cu novocaină a focarului
şi imobilizarea cu bandaj adeziv circular;
• fracturile cu încălecare sau deplasare: reducerea ortopedică şi
osteosinteză.;

6. Contuziile toracice cu fracturi costale

- se întâlnesc, de obicei, la adulţi şi vârstnici;
- După mecanismul de producere deosebim:
• fracturi directe, când traumatismul acţionează pe partea
laterală a toracelui şi se rupe mai întâi compacta internă
(hiperextensie);
• fracturi indirecte, când traumatismul acţionează antero-poste-
rior, se rupe mai întâi compacta externă (hiperflexie);

17
 Morfopatologie
- Fractura poate interesa o coastă sau mai multe; mai frecvent coastele
IV-VIII;
- Linia de fractură este, în general, oblică;
- Fracturile pot fi incomplete (fisuri) şi complete;
- Fracturile multicostale, etajate, pot forma un volet costal;
Tablou clinic
- În cazurile uşoare:
• durere vie în punct fix sau în centură exagerată de tuse şi
strănut;
• dispnee cu respiraţii scurte, superficiale;
• local: tumefiere, punct dureros, crepitaţie osoasă;
- În cazurile grave de fracturi pluricostale sau cu volet:
• stare de şoc, insuficienţă respiratorie acută, cianoză, tahipnee,
hemotorax, hemopneumotorax, emfizem subcutanat;
Examene radiologice: precizează numărul coastelor fracturate, linile
de fractură, deplasarea fragmentelor osoase;
Tratament
- fracturile fără complicaţii viscerale şi fără volet: antalgice şi bandaj
adeziv pe hemitoracele interesat, blocaj paravertebral cu procaină sau xilină.

Voletele toracice
- reprezintă porţiunea mobilă din peretele toracelui, rezultată în urma
unei fracturi plurifocale;
- se disting mai multe feluri de volete:
• hemivoletul - între o linie de fractură antero-laterală şi carti-
lajele costale („balama”);
• voletul sterno-costal anterior, caracterizată prin fracturi
bilaterale de coaste (strivirea toracelui de volan);
• voletele laterale şi anterolaterale care iau naştere prin supra-
punerea fracturilor costale după două linii verticale sau
oblice, prezintă mobilitate mare;
• voletele posterioare, între coloană şi linia axilară; au mobili-
tate redusă;
• voletele complexe prin zdrobirea toracelui sau „atriţie” cu
pierderea rigidităţii toracelui, cu dilacerări şi leziuni vis-
cerale.
Fiziopatologie
- insuficienţă respiratorie acută prin tulburări de ventilaţie, perfuzie şi
difuziune:

18
 • tulburările ventilatorii se produc prin: reducerea ampliaţiei
toracice, respiraţie paradoxală, respiraţie pendulară, încărcare
traheobronşică, revărsate pleurale;
• tulburări de perfuzie şi difuziune -edem perialveolar şi
hipersecreţie alveolară.
Tablou clinic
- stare de şoc: paloare, anxietate, puls slab şi rapid, TA scăzută,
tahipnee;
- dureri la mişcare şi tuse;
- Inspecţie: mişcări anormale ale peretelui toracic (respiraţie para-
doxală);
- Palpare: puncte dureroase, crepitaţii osoase;
- Percuţie şi auscultaţie: prezenţa revărsatelor aero-lichidiene.
Examen radiologic
- precizează diagnosticul;
Tratament
- medicaţie antialgică şi fixarea voletului;
- se cunosc mai multe metode de stabilizare a voletului:
• contenţia prin compresie externă a voletului cu ajutorul unei
pelote din vată şi tifon menţinută prin bandaj adeziv;
• suspensia şi tracţiunea continuă a voletului;
• osteosinteza cu sârme sau broşe;
• stabilizarea pneumatică internă (respirator mecanic);
• stabilizarea voletului prin fixator extern.

B) LEZIUNILE TRAUMATICE PLEURALE

- Leziunile traumatice ale pleurei sunt asociate, de obicei, cu leziuni
parietale şi/sau viscerale.
- În cavitatea pleurală se acumulează aer sau lichide

1. Hemotoraxul
- originea sângelui din cavitatea pleurală poate fi:
• parietală - prin lezarea arterelor intercostale sau mamare
interne;
• pulmonară - prin lezarea plămânului;
• mediastinală - prin lezare cordului şi vaselor mari;
• abdominală - în plăgile toraco-abdominale;
- se disting trei forme de hemotorax:

19
 • hemotoraxul mic - între 150-350 ml;
• hemotoraxul mediu, până la 1500 ml;
• hemotoraxul mare, între 1500 şi 3000 ml;
Tablou clinic
- hemotoraxul voluminos duce la:
• stare de şoc, insuficienţă respiratorie şi circulatorie: paloare,
cianoză, dispnee, agitaţie, puls tahicardic, TA scăzută;
• examenul fizic: opacitate lichidiană, plămân colabat,
mediastin deplasat;
• examenul radiologic evidenţiază opacitate lichidiană;
• puncţia pleurală evidenţiază revărsatul sanguin;
Tratament: puncţie pleurală, drenaj pleural şi toracotomie.

2. Chilotoraxul
- este consecinţa lezării canalului toracic, cu acumulare de limfă în
cavitatea pleurală;
- puncţia pleurală pune în evidenţă un lichid lăptos, opalescent;
- tratament: ligatura canalului toracic sau sutura cap la cap;

3. Pneumotoraxul
- apare după rupturi pulmonare, bronşice, traheale sau plăgi parietale
sau pulmonare;
a) Pneumotoraxul închis:
• dureri toracice, respiraţie superficială, hipersonoritate şi dis-
pariţia murmurului vezicular;
• radiologic: colabarea incompletă a plămânului;
• în pneumotoraxul mare, colabarea este totală, tulburările res-
piratorii şi cardiocirculatorii sunt importante;
- Tratament: toracocenteză şi drenaj pleural aspirativ.
b) Pneumotoraxul cu supapă (hipertensiv sau sufocant)
- sunt două variante: pneumotorax cu supapă internă şi pneumotorax
cu supapă externă;
- compresia asupra plămânului şi mediastinului produce insuficienţă
respiratorie şi circulatorie acută gravă;
- clinic: dispnee, cianoză, agitaţie, senzaţie de asfixie şi moarte imi-
nentă;
- Tratament: puncţie pleurală, drenaj pleural aspirativ, închiderea
plăgii cu desfiinţarea supapei.

20
 c) Pneumotoraxul deschis
- apare în plăgile penetrante;
- Gravitatea creşte proporţional cu dimensiunile şi numărul orificiilor
de comunicare;
- Tulburări respiratorii şi circulatorii prin: colabarea plămânului,
deplasarea mediastinului, respiraţie paradoxală, balans mediestinal;
- Clinic: stare de şoc, insuficienţă respiratorie şi cardiocirculatorie
acută;
• dureri toracice, dispnee, tuse chinuitoare, agitaţie, polipnee,
traumatopnee;
- Tratament: închiderea plăgii şi desfiinţarea pneumotoraxului (drenaj
pleural aspirativ.

C) LEZIUNILE TRAUMATICE PULMONARE

- Există două mecanisme de producere a leziunilor pulmonare:
• un mecanism direct prin impact şi compresiune;
• un mecanism indirect, prin modificarea brutală a vitezei
(deceleraţie);
o închiderea reflexă a glotei creşte presiunea bronho-
alveolară cu rupturi vasculare şi bronhoalveolare;
- Forme anatomo clinice:

1. Contuzia pulmonară
- se caracterizează prin inundaţia parenchimului pulmonar cu sânge
(echimoze, infiltraţie);
- semne clinice: tuse, expectoraţie mucoasă cu striuri sanguinolente,
hemoptizie;
• auscultaţie: raluri umede şi bronşice,
• se pot adăuga semnele unui hemotorax secundar,
- Radiografia toracică evidenţiază opacitate densă, cu margini şterse,
înconjurată de o zonă mai clară.
- Tratament:
• contuziile mici se resorb spontan;
• contuziile severe: intubaţie orotraheală, rezolvarea leziunilor
parietale şi a revărsatelor pleurale, lobectomie.

2. Hematomul intrapulmonar
- acumulare de sânge dintr-o ruptură vasculară intraparenchimatoasă,
cu pleura intactă, care se constituie progresiv într-o cavitate proprie;

21
 - clinic: hemoptizii, spute hemoptoice;
- Radiologic: opacitate fuziformă sau ovoidă de intensitate subcostală
cu limite difuze, cu aspect de chist;
- Evoluţie: resorbţie spontană sau închistare;
- Tratament. evacuare chirurgicală în urgenţă întârziată.

3. Rupturile pleuro-pulmonare
- determinate de compresiuni toracice cu fracturi costale şi de distensia
pulmonară realizată de închiderea reflexă a glotei;
- plămânul plezneşte ca un balon;
• ruptura poate fi corticală sau centrală;
• prin efracţie pulmonară aerul pătrunde în cavitatea pleurală şi
realizează un pneumotorax;
• prin lezarea vaselor bronhopulmonare şi a vaselor mari se
poate produce un hemotorax;
• rupturile centrale produc un hematom intrapulmonar;
- clinic:
• stare de şoc, dureri, dispnee, hemoptizie;
• în prezenţa hemopneumotoraxului se găseşte matitate la baza
toracelui şi timpanism la vârf;
- complicaţii: hemoragii secundare, pneumonii traumatice, supuraţii
pulmonare;
- Tratament:
• leziunile mici se vindecă spontan sau după puncţii pleurale şi
drenaj pleural;
• rupturile mari: ligaturi vasculare (hemostază) suturi pulmo-
nare (aerostază) şi rezecţii pulmonare în distrugerile întinse.

D) TRAUMATISMELE TRAHEOBRONŞICE
Rupturile traheobronşice
- Mecanism de producere:
• ruptură prin mecanism direct de zdrobire şi forfecare a
traheei şi bronhiilor între stern şi coloana vertebrală;
• ruptură prin elongaţie bruscă şi puternică în direcţii opuse a
celor două bronhii principale;
• ruptură prin hipertensiunea intrabronşică dată de închiderea
glotei;

22
 - Morfopatologie:
• rupturile pot fi complete sau incomplete, totale sau parţiale;
• când interesează numai porţiunea membranoasă sunt fisuri,
când interesează porţiunea cartilagionoasă se numesc
fracturi;
• fracturile şi rupturile duc la stenoze;
- Fiziopatologie:
• în prima fază predomină insuficienţa respiratorie acută şi
instalarea pneumomediastinului compresiv;
• în faza secundară, când se instalează stenoza traheo-bronşică
sunt perturbate atât funcţia ventilatorie, cât şi cea
circulatorie;
- Tablou clinic:
• în primele 6 zile predomină sindromul gazos, datorită pier-
derilor aeriene în mediastin şi cavitatea pleurală, reprezentat
de pneumomediestin, pneumotorax şi emfizem interstiţial;
• sindromul hemoragic este reprezentat de hemomediastin şi
hemotorax;
- Examenul radiologic pune în evidenţă pneumomediastinul, pneumo-
toraxul, hemotoraxul şi atelectazia;
- Diagnosticul de certitudine este oferit de traheobronhoscopie;
- Tratament:
• fisurile mici se vindecă spontan;
• în rupturi se asigură libertatea căilor respiratorii, se vor eva-
cua revărsatele pleurale prin toracocenteză sau pleurotomie,
iar în primele 6 zile se practică toracotomia şi chirurgia
reparatorie şi reconstructivă.

E) TRAUMATISMELE CARDIO-PERICARDICE
1. Ruptura pericardului
- Rupturile apar mai frecvent la marginile coronare ale inimii;
- Potenţial de herniere a cordului ce poate determina compresiunea sau
torsiunea vaselor mari cu moarte subită;
- Ruptura pericardică, cu hernierea cordului produce tahicardie, hipo-
tensiune, stază marcată pulmonară şi periferică;
- Diagnosticul se confirmă sonografic, radiologic şi electrocardio-
grafic;
- Tratament: toracotomie stângă, reducerea herniei cu repoziţionarea
inimii, pericardorafie.

23
 2. Contuzia miocardului
- constă în distrucţia arhitecturii miocardului şi a circulaţiei terminale
coronariene (infarct traumatic);
- simptomatologia este reprezentată de: aritmii, dureri precordiale,
instabilitate tensională, tulburări de conducere;
- EKG: semne de ischemie miocardică;
- Tratament: simptomatic, cu urmărire până la 6 săptămâni.

3. Ruptura cordului
- Apare mai frecvent la nivelul ventriculelor şi este cel mai adesea o
leziune mortală;
- Simptomatologia este cea a tamponadei cardiace;
- Tratament: toracotomie, controlul manual al hemoragiei, sutură cu
fire în „U” sprijinite pe textură de teflon sau Dacron;
• leziunile cardiace întinse necesită circulaţie extracorporeală;
• Tratamentul postoperator este acelaşi ca în infarctul acut de
miocard.

F) TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE DIAFRAGMULUI

Rupturile diafragmului
- cauzele cele mai frecvente ale rupturilor de diafragm: accidentele de
circulaţie (53%) căderile de la înălţime (22%), accidentele de muncă;
- Localizările rupturilor de diafragm pot fi situate central (cupolă) sau
periferic (dezinserţii freno-costale);
- Rupturile centrale sunt cele mai frecvente, interesând predominant
cupola stângă;
- În funcţie de prezenţa leziunilor viscerale, rupturile diafragmului pot
fi pure sau complexe;
Fiziopatologie
• Mecanismul de producere a rupturilor de diafragm are la
bază două modalităţi: hiperpresiunea abdominală şi compre-
siunea toracică;
• Forţele aplicate pe abdomen sunt transmise asupra cupolelor
diafragmatice în mod egal, în dreapta însă, ficatul are rol de
tampon şi protejează hemidiafragmul drept;
• Compresiunea toracelui produce rupturi ale diafragmului prin
dilacerare;
• Breşa diafragmatică favorizează migraţia viscerelor abdo-
minale în torace realizând hernia diafragmatică;

24
 Studiu clinic
- Rupturile de diafragm evoluează în trei faze:
• faza imediată sau acută, caracterizată prin prezenţa fenome-
nelor de şoc traumatic sau hemoragic, asociate cu tulburări
respiratorii şi abdominale:
o respiraţie abdominală paradoxală;
o matitate sau sonoritate crescută a hemitoracelui
interesat;
o zgomote hidroaerice de tip intestinal în locul mur-
murului vezicular;
o devierea zgomotelor şi a matităţii cardiace spre partea
opusă leziunii traumatice;
o dispariţia matităţii hepatice;
• faza de interval liber sau latentă este oligosimptomatică şi
durează până la apariţia complicaţiilor (săptămâni-luni);
• faza de obstrucţie se manifestă prin fenomene de ocluzie şi
ischemie, datorate strangulării viscerelor abdominale herniate
în torace şi ireductibile (necroză, perforaţie).
Explorări paraclinice
• examenul radiologic (nivele hidroaerice, ascensionarea liniei
de demarcaţie toraco-abdominală);
• examen baritat - evidenţiază poziţia colonului;
• introducerea de substanţă de contrast în stomac pe sondă;
• ecografia şi tomografia computerizată;
Tratament
• alegerea căii de abord se face în funcţie de sediul trauma-
tismului şi al leziunilor (abdominal, toracic);
• scopul intervenţiei este de a reduce organele herniate, de a
trata leziunile asociate şi de a sutura ruptura diafragmului;

II. TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE

1. Plăgile pleuropulmonare
Etiologie:
- Sunt provocate de agenţi vulneranţi, care străbat peretele toracic şi
cavitatea pleurală;
- Agenţii vulneranţi obişnuiţi sunt armele de foc, armele albe şi
accidentele (circulaţie, muncă);

25
 Morfopatologie:
- Plăgile toracice se împart în:
• plăgi nepenetrante - sunt plăgi ale peretelui toracic, cu sau
fără fracturi care nu interesează cavitatea pleurală;
• plăgi penetrante - interesează tot peretele, inclusiv pleura
parietală, cu sau fără interesarea plămânului;
- Plăgile pleuropumonare se pot clasifica în:
• plăgi pulmonare transfixiante, când agentul vulnerant stră-
bate plămânul şi creează două orificii - de intrare, de ieşire şi
un tunel;
o pot interesa vase şi bronhii cu apariţia unui pneumo-
sau hemotorax;
• plăgi pulmonare oarbe, caracterizate printr-un singur orificiu
de intrare şi cu traiect la capătul căruia poate fi reţinut pro-
iectilul sau corpii străini;
• plăgi pulmonare tangenţiale, interesează plămânul la supra-
faţă, unde agentul vulnerant produce un şanţ;
Tablou clinic:
- Stare de şoc traumatic şi hemoragie internă:
• puls mic, tahicardie, paloare, anxietate, respiraţii scurte,
dispnee, extremităţi reci, transpiraţie rece, dureri toracice sau
• stare asfixică gravă, cu dispnee accentuată şi cianoză ;
- dezechilibrul cardio-respirator poate fi dat de un hemotorax,
pneumotorax, emfizem mediastinal sau hemomediastin;
- hemoptizia este un semn valoros;
- Examenul obiectiv:
• examenul plăgii parietale: plagă larg deschisă, cu trauma-
topnee sau sânge care se elimină în valuri ritmice denotă
intersarea vaselor intercostale, iar sângele spumos, eliminat
cu mişcările respiratorii indică leziunea parenchimului
pulmonar;
• la examenul toracelui se poate constata matitate cu o zonă de
hipersonoritate – hemopneumotorax;
- Puncţia exploratorie confirmă hemotoracele.
Explorări paraclinice:
- Examenul radiologic pune în evidenţă nivelul colecţiei sanguine,
pneumotoraxul, deplasarea mediastinului, prezenţa unui eventual corp
străin;

26
 Complicaţii: supuraţia hemotoracelui, pneumonia şi bronhopneu-
monia traumatică, abcesul şi gangrena pulmonară, fistule parietale, pleurezii
purulente;
Tratament:
- Tratament de urgenţă: reechilibrare circulatorie şi respiratorie;
• transfuzii de sânge, perfuzii, evacuarea revărsatelor pleurale;
- Toracotomie la bolnavii cu hemoragii mari, cu leziuni pulmonare
întinse:
• debridare, îndepărtarea corpurilor străine şi a ţesuturilor
devitalizate, sutură şi drenaj pleural;
• în funcţie de leziuni: lobectomii sau pneumonectemii;

2. Plăgile traheobronhice
- se asociază frecvent cu leziuni ale vaselor mediastinale;
- apar fenomene de insuficienţă respiratorie şi circulatorie acută
datorită pierderilor gazoase şi sanguine;
- pierderile de aer prin breşa traheală sau bronhică în mediastin şi
pleură provoacă emfizemul mediastinal şi pneumotoraxul sufocant;
• hemotoraxul şi hemomediastinul se asociază adesea;
• apare emfizemul subcutanat cervical, care apoi se gene-
ralizează;
- clinic: stare de şoc, tuse, expectoraţii sanguinolente, dispnee;
- Tratament: toracotomie de urgenţă şi sutura plăgii.

3. Plăgile cardiopericardice
- Rezultă în 70-90% prin leziuni cu arme albe şi arme de foc;
- Plăgile izolate ale pericardului sunt extrem de grave; de obicei,
plăgile pericardului le însoţesc pe cele ale cordului;
- Peste 70% sunt ventriculare;
- După interesarea peretelui cardiac, se deosebesc:
• plăgi nepenetrante, proprii peretelui ventricular;
• plăgi penetrante ce pătrund în cavităţile cordului;
• plăgi transfixiante, în care agentul vulnerant traversează de
două ori peretele cordului;
- După penetrarea camerală se formează hemopericardul, cu acumu-
lări de 200-300 ml sânge în sacul pericardic sau cu instalarea semnelor
tamponadei cardiace;
Clinic: stare de şoc, dispnee şi semnele tamponadei reprezentate de
triada lui Beck:

27
 • hipotensiune arterială fără tahicardii compensatoare;
• creşterea presiunii venoase (PVC>16 cm apă);
• asurzirea zgomotelor cardiace (imobilitatea cordului sub
ecranul radiologic);
- se instalează o insuficienţă cardiacă hipodiastolică: datorită încor-
setării ventriculului scade gradientul de umplere, se reduce volumul bătaie şi
debitul cardiac;
Examenul radiologic:
• pune în evidenţă creşterea mărimii umbrei cardiace cu imagine de
„cort” sau „carafă” şi imobilitate;
Puncţia pericardică conformă diagnosticul;
- În formele cu hemotorax predomină semnele hemoragiei: paloare,
transpiraţii, extremităţi reci, obnubilare, tahicardie, TA scăzută;
- În formele cu hemoragie mediastinală, apare radiologic lărgirea
umbrei mediastinale;
- Un factor agravant al tamponadei este ischemia miocardică;
Tratament
- Detamponarea cordului trebuie făcută de maximă urgenţă:
• toracotomia în spaţiul IV intercostal stâng sau prin sterno-
tomie mediană,
• pericardotomie anterioară, cu evacuarea sângelui şi chea-
gurilor,
• compresie digitală pe plaga cardiacă,
• sutura „pe deget” cu ace atraumatice şi fire monofilament 2-0
sau 3-0 (polipropilenă).

4. Plăgile toracoabdominale (plăgile diafragmului)

- Prin plagă toracoabdominală se înţelege plaga produsă de unul şi
acelaşi agent penetrant care acţionează concomitent asupra organelor din
cavitatea toracică şi cavitatea abdominală, cu străpungerea diafragmului.
Etiologie
- arme albe (cuţit, stilet),
- arme de foc (gloanţe, schije),
Morfopatologie
- Plăgile toraco-abdominale pot avea unul sau mai multe orificii şi
pot fi:
• penetrante,
• oarbe,
• transfixiante,

28
 - Traiectul plăgii poate avea diferite direcţii:
• transversală, interesând ambele cavităţi pleurale şi regiunea
subfrenică;
• încrucişată, interesând un hemitorace şi abdomenul de partea
opusă;
• anteroposterioară, dreaptă sau stângă;
- Leziunile diafragmului pot fi:
• centrale sau periferice;
• de dimensiuni variabile: simple secţiuni până la rupturi
întinse;
• asociate cu leziuni toracice sau abdominale;
Fiziopatologie
- Plaga toracică provoacă tulburări cardiocirculatorii, respiratorii şi
şoc;
- Plaga abdominală se asociază cu un sindrom hemoragic în leziunile
organelor parenchimatoase (ficat, splină) şi a pediculilor vasculari şi cu
infecţia în cazul deschiderii organelor cavitare (intestin, colon, stomac);
- Breşa diafragmatică favorizează hernia diafragmatică;
Tablou clinic
- Peste 60% din plăgile toraco-abdominale sunt însoţite de şoc (tegu-
mente palide, extremităţi reci, puls filiform şi tahicardic, TA scăzută);
- Tabloul clinic este complex. Se pot întâlni trei situaţii:
• răniţi la care există certitudinea unei plăgi toracoabdominale:
o plagă transfixiantă cu două orificii: unul toracic şi
altul abdominal;
o prezenţa unui organ abdominal (epiploon) sau lichid
abdominal (bilă, conţinut gastric, intestinal) la nivelul
orificiului toracic;
o semne clinice ale unei plăgi toracice (hemoptizie,
emfizem subcutanat) asociate cu semne clinice de
leziune abdominală (hematemeză contractură abdo-
minală);
• răniţi cu plagă abdominală penetrantă netransfixiantă la care
componenta toracică riscă să treacă neobservată:
o se vor căuta semne toracice: dispnee, hemoptizie,
pneumotorax, hemotorax, imagini hidroaerice supra-
diafragmatice;

29
 • răniţi toracici la care componenta abdominală riscă să treacă
neobservată:
o existenţa unei leziuni abdominale asociate poate fi
sugerată de: dureri, vărsături, hematemeză, matitate
abdominală pe flancuri, durere în Douglas, (tact
rectal), oprirea tranzitului intestinal, sânge la puncţia
abdominală.
Evoluţie
- este gravă, ducând la deces prin şoc traumatic şi hemoragic, insu-
ficienţă cardio-respiratorie, peritonită, hernie diafragmatică strangulată;
Tratament
- Tratamentul este chirurgical şi de urgenţă:
• reechilibrare respiratorie şi cardiovasculară,
• evacuarea revărsatelor pleurale gazoase şi sanguine,
- calea de abord trebuie aleasă în funcţie de preponderenţa simpto-
matologiei:
• calea toracică - toracotomia, are indicaţii în:
o plăgile toracice cu pneumotorax deschis,
o leziunile cordului şi vaselor mari,
o pierderi aeriene masive prin leziuni pulmonare
sau traheo-bronhice,
o perforaţia esofagiană,
• calea abdominală se impune în orice plagă penetrantă
abdominală cu semn de hemoragie internă sau perforaţie
de organ cavitar;
- Închiderea diafragmului este un gest obligatoriu.

SCHEMĂ GENERALĂ DE TRATAMENT

ÎN TRAUMATISMELE TORACELUI

- Tratamentul traumatismelor toracice urmăreşte:

• combaterea şocului;
• reechilibrarea cardiorespiratorie;
• prevenirea infecţiei;
• tratamentul leziunilor toracice şi ale celor asociate;
a) Măsuri ce trebuie aplicate la locul accidentului
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile (pensă, ligatură);
- asigurarea libertăţii căilor respiratorii (curăţirea gurii, îndepărtarea
protezelor);

30
 - resuscitarea respiratorie în stopul respirator, prin respiraţie gură la
gură sau intubaţie orotraheală;
- masaj cardiac extern, în caz de stop cardiac;
- calmarea durerilor: mialgin, algocalmin. Morfina este contraindicată,
fiindcă deprimă centrul respirator;
- analeptice cardiorespiratorii;
- autotransfuzie prin ridicarea membrelor inferioare, în poziţie
Trendelenburg;
- perfuzie cu sânge, plasmă sau substituenţi (dextran);
- imobilizarea provizorie a voletului (rulou gros de comprese de tifon
fixat cu benzi adezive);
- administrarea de oxigen prin sondă nazală sau mască;

b) Măsuri după internarea de urgenţă într-un serviciu de chirur-

gie cu secţie de terapie intensivă
- combaterea şocului traumatic prin repaus absolut, corectarea hipo-
volemiei (sânge) calmarea durerilor, administrare de oxigen;
- oprirea hemoragiei prin: administrarea de hemostatice şi hemostază
chirurgicală;
- reechilibrarea cardio-respiratorie prin:
• suprimarea durerii prin infiltraţii în focarul de fractură şi prin
blocaj paravertebral al nervilor intercostali corespunzători coas-
telor fracturate, inclusiv doi nervi supra şi subiacenţi (procaină,
xilină);
• fixarea voletului costal cu bandaj, broşe, osteosinteză sau fixa-
torul de volet;
• restabilirea libertăţii căilor aeriene prin aspiraţie traheobronşică
repetată a produşilor de secreţie, iar uneori prin traheostomie;
• evacuarea revărsatelor sanguine intrapleurale prin puncţie,
pleurotomie şi toracotomie;
• evacuarea revărsatelor gazoase prin puncţii, pleurotomie,
aspiraţie şi exuflaţie;
• ventilaţie asistată, la nevoie (IOT);
• evacuarea emfizemului mediastinal prin incizii suprasternale;
• resuscitarea circulatorie (Ht sub 30), prin administrare de sânge,
plasmă, substituenţi (dextran) şi administrare de cardiotonice;
• oxigenoterapie;
- combaterea infecţiei prin administrare de antibiotice şi profilaxie
tetanică;

31
 - plăgile toracice trebuie imediat suturate, pentru a suprima trauma-
topneea şi pentru a micşora riscul infecţiei;
- toracotomia se indică în: rupturi bronhice, hematom pulmonar masiv,
rupturi diafragmatice, rupturi de organe, volet extins;
• toracotomia imediată este rezervată traumatismelor toracice
deschise, provocate de plăgi prin arme albe sau arme de foc,
bolnavi şocaţi fără puls periferic, cu semne clinice de
hemoragie intratoracică gravă, TA în scădere spre zero;
• toracotomia precoce este indicată când:
o hemoragia intratoracică continuă, TA se prăbuşeşte,
pe tubul de dren se scurge sânge proaspăt, depăşind
2000 ml;
o pneumoreea necontrolabilă în caz de leziuni traheo-
bronhice, când pneumomediastinul şi emfizemul
subcutanat cresc rapid, sau când plămânul rămâne
neexpansionat după aspiraţia pleurală;
o leziuni parietale mari, cu pierderea de substanţă
(pneumotorax larg deschis);
o lărgirea mediastinului, cu suspiciunea de ruptură de
aortă toracică;
o plăgile cardiopericardice;
o rupturile şi perforaţiile esofagului;
o plăgile toracoabdominale şi rupturile diafragmului
(hernie diafragmatică);
- Toracele poate fi abordat pe cale:
• posterolaterală (Crafoord) spaţiul V-VI, cu abord pe plămân
în totalitate şi pe pediculul pulmonar;
• anterolaterală, oferă acces pe cord, pericard, faţa anterioară a
plămânului;
• anterioară bilaterală cu sternotomie transversă, cu acces bun
pe mediastin;
• sternotomia verticală totală, cu acces pe mediastin, fără
deschiderea cavităţilor pleurale;
- se vor practica, după caz:
• suturi pulmonare,
• suturi traheobronhice,
• suturi vasculare,
• debridări cu hemostază chirurgicală,

32
 • suturi cardiopericardice,
• frenorafii,
• îndepărtarea corpilor străini (proiectile),
• lobectomii sau pneumonectomii,
• închiderea toracotomiei cu drenaj pleural;
- Traumatismele asociate ridică probleme în plus, care vor fi rezolvate
în funcţie de ierarhizarea gravităţii leziunilor şi a urgenţei.

2. TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Definiţie:
Traumatismele abdominale reprezintă totalitatea leziunilor traumatice
parietale şi viscerale dezvoltate la nivelul abdomenului în urma impactului
cu un agent vulnerant.
Clasificare:
- în funcţie de tipul lezional se disting:
● contuzii parietale/viscerale - leziuni parietale sau viscerale care res-
pectă integritatea tegumentelor;
● plăgi nepentrante/penetrante - reprezintă soluţii de continuitate la
nivelul tegumentului fără sau cu lezarea peritoneului;
- în funcţie de interesarea viscerală fiecare dintre acestea pot fi:
● fără leziuni viscerale;
● cu leziuni viscerale.
Mecanism de producere:
- mecanism direct (lovirea directă, simplă);
- compresiunea (lovirea directă sprijinită, mecanism direct);
- contralovitura (mecanism indirect):
● deceleraţie sau oprirea bruscă a corpului în mişcare;
● flexia sau extensia bruscă;
- mecanism combinat (direct + indirect) mai ales în accidentele rutiere când
se asociază deceleraţia cu lovirea directă.
Evaluarea traumatizaţilor abdominali:
1. Anamneza este posibilă la cei conştienţi sau de la anturaj şi vizează
următoarele aspecte:
- condiţiile producerii accidentului traumatic, natura agentului vulnerant,
timpul scurs, poziţia corpului;
- raportarea accidentului la unele acte fiziologice, localizarea şi evoluţia
durerii;

33
 - antecedente abdominale patologice;
- apariţia unor semne obiective: hematemeză, melenă, hematurie, rec-
toragii.
2. Aspectul general al traumatizatului abdominal:
- prezenţa şi amploarea şocului traumatic/hipovolemic;
- prezenţa unuia dintre sindroamele posttraumatice majore.
3. Examenul local al abdomenului traumatic:
● inspecţia:
- aspectul general (contracţie, distensie, poziţie antalgică, modifi-
carea excursiilor respiratorii);
- prezenţa leziunilor (contuzii, plăgi, colecţii hematice, orificii de
intrare/ieşire);
- evisceraţie posttraumatică;
- scurgeri de conţinut abdominal (sânge, bilă, suc gastric);
● palparea:
- durere localizată, difuză, la decompresiune bruscă;
- contractură musculară;
● percuţia:
- dispariţia matităţii prehepatice (pneumoperitoneu);
- matitate deplasabilă în flancuri (revărsat abundent);
- hipersonoritate + distensie (ileus);
- percuţie dureroasă (iritaţie peritoneală);
● auscultaţia:
- prezenţa sau absenţa peristalticii intestinale;
● tuşeul rectal, vaginal:
- durere + bombare la nivelul Douglasului în revărsatele peritoneale
sau sindromul de iritaţie peritoneală;
● sondajul gastric:
- stază gastrică, sau conţinut sanguinolent;
● sondajul vezical:
- hematurie sau glob vezical;
● puncţia abdominală:
- se efectuează în toate cele patru cadrane, repetat;
- dacă este negativă nu exclude leziunile abdominale iar dacă este
pozitivă (sânge sau alt lichid) dă indicaţia de laparotomie;
- se contraindică în distensiile abdominale marcate, în prezenţa
cicatricilor postoperatorii, hepatosplenomegalie;
- când este negativă se poate asocia cu lavaj peritoneal.

34
4. Explorări radiologice:
- radiografia abdominală simplă în orto-, clinostatism, decubit lateral
(nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, corpi străini radioopaci, şter-
gerea umbrei psoasului);
- radiografia toracică (pneumotorace, hernie diafragmatică);
- explorare radiologică gastroduodenală cu soluţii iodate apoase
(odiston);
- cavografie;
- urografie;
- angiografie selectivă;
- explorări particulare: colangiografie, splenoportografie, uretro-, cisto-, pie-
lografie, injectare de substanţă de contrast pe traiectul plăgilor.
5. Ultrasonografia de urgenţă:
- evidenţiază leziunile traumatice ale viscerelor parenchimatoase;
- localizează colecţiile intraperitoneale;
- decelează prezenţa hemoperitoneului minim;
- tinde să înlocuiască puncţia abdominală fiind neinvazivă, repetabilă,
cu valoare diagnostică superioară.
6. Tomografia computerizată de urgenţă:
- are valoare diagnostică deosebită;
- se efectuează în contextele traumatice cu diagnostic lezional incert.
7. Laparoscopia diagnostică:
- nu este o investigaţie de rutină;
- se efectuează la politraumatizaţi sau taraţi cu diagnostic incert, la care
o laparotomie este riscantă;
- prezenţa sângelui sau a leziunilor viscerale indică laparotomia sau
rezolvarea prin chirurgie laparoscopică dacă este posibil.
8. Investigaţiile biologice:
- au mai puţină valoare diagnostică fiind utile pentru evaluare în cazul
hemoragiilor posttraumatice;
- intră în discuţie ca investigaţii de urgenţă: grupul sanguin şi Rh-ul,
hemoleucograma cu hematocritul urmărit în dinamică, testele de
coagulare, examenul de urină.

Sindroamele clinice majore ale traumatizaţilor abdominali:

1. Sindromul de hemoragie internă:
- traumatizat în stare de şoc: palid, cu transpiraţii reci şi extremităţi reci,
sete intensă, agitat sau apatic, conştient sau nu, tensiune arterială
prăbuşită, tahicardic, cu puls imperceptibil sau filiform, oliguric;

35
 - abdomen destins, dureros cu apărare în zona viscerului lezat;
- Douglas sensibil, sub tensiune;
- echografic se evidenţiază revărsat lichidian intraperitoneal;
- puncţia abdominală este pozitivă;
- când diagnosticul este incert, traumatizatul va fi urmărit periodic, la
15-20 minute, urmărindu-se parametrii hemodinamici şi starea locală
a abdomenului.
2. Sindromul de iritaţie peritoneală:
- sugerează revărsate peritoneale prin perforaţie viscerală;
- abdomenul este cu durere vie, în punct fix iniţial, apoi generalizată, a
cărei intensitate creşte în primele 24 ore, apoi se estompează
devenind difuză;
- contractura parietală, iniţial limitată, se generalizează rapid, după 24-48
ore este înlocuită de distensie;
- dispariţia matităţii prehepatice devine tot mai evidentă, către 24-48
ore fiind foarte accentuată;
- Douglasul este extrem de dureros la tuşeul rectal/vaginal;
- radiografia abdominală simplă decelează pneumoperitoneul;
- starea generală se alterează progresiv, tahicardia se amplifică, febra,
leucocitoza de asemenea;
- faciesul devine teros, apare sughiţul, vărsăturile, oliguria, în 6-8 ore
instalându-se peritonita septică;
- după 3-4 zile de evoluţie se instalează şocul toxico-septic, starea generală
fiind extrem de alterată, apar vărsăturile fecaloide, abdomenul este
meteorizat, fără tranzit intestinal, evoluţia fiind către deces.
3. Sindromul de revărsat bilio-pancreatic retroperitoneal:
- apare în rupturile de duoden, pancreas, având o evoluţie în 4 stadii:
a. stadiul iniţial de şoc compensat;
b. stadiul de interval liber asimptomatic;
c. stadiul manifestărilor clinice:
● fals sindrom de hemoragie internă;
● fals sindrom de iritaţie peritoneală;
● agitaţie, delir, confuzie mentală, tahicardie, alterarea stării ge-
nerale – sindrom Kanavel;
● sindrom febril aseptic, oligurie;
d. stadiul complicaţiilor, când revărsatul fuzează în cavitatea pe-
ritoneală sau se transformă în abces.
4. Sindromul de revărsat hematic retroperitoneal:
- apare în hematoamele retroperitoneale datorate în 60% din cazuri
fracturilor de bazin;

36
 - se caracterizează prin semne de şoc hemoragic, fără evidenţierea
sursei;
- durerea este cu sediu abdominal (60%) sau lombar (25%), însoţită de
apărare musculară;
- în flancuri se decelează matitate care însă nu se deplasează cu poziţia
corpului;
- hematurie;
- puncţia lavaj este negativă sau fals pozitivă.
5. Sindromul ocluziv:
- este rar, cu simptomatologia clinică a ocluziei intestinale;
- apare în hematoamele intestinale subseroase, rupturile de mezenter,
hematoamele retroperitoneale, fracturile de coloană vertebrală.

FORME PARTICULARE DE TRAUMATISME ABDOMINALE

1. Leziunile peretelui abdominal:

a. Hematomul supraaponevrotic:
- are caracterul unei colecţii subdermice, fluctuentă, cu tegument
echimotic.
b. Hematomul subaponevrotic:
- apare ca o tumoră nemobilizabilă vertical sau lateral;
- localizat în teaca drepţilor, tegument nemodificat, echimotic după 3-4 zile;
- durere accentuată de contracţia musculară.
c. Plăgile nepenetrante mici.
d. Eventraţia posttraumatică:
- este rară, apare ca o formaţiune pseudotumorală, reductibilă, dureroasă,
strangulabilă când e mică.
e. Evisceraţia posttraumatică:
- prin plagă se exteriorizează anse intestinale, colon, epiploon;
- se însoţeşte de stare de şoc, durere, contractură musculară.
2. Leziunile organelor parenchimatoase intraperitoneale:
a. Traumatismele splinei
Clasificare:
- contuzii,
- plăgi,
- ruptura spontană,
- leziuni iatrogene.

37
 Mecanism:
- lovire directă,
- strivire,
- contralovitura,
- mecanism combinat.
Anatomie patologică:
- ruptura (subcapsulară, transcapsulară, cu fragmentarea parenchimului-
explozie);
- hematomul subcapsular;
- smulgerea pedicolului vascular.
Forme clinice:
● forma cu hemoragie cataclismică, se manifestă în smulgerea pedicolului
vascular sau explozie;
● forma cu şoc şi revărsat sanguin intraperitoneal:
- şoc refractar la substituţie volemică, durere în hipocondrul stâng
iradiată în umăr (Kehr), contractură în hipocondrul stâng sau
împăstare (Ballance);
- echografic se evidenţiază leziunea şi revărsatul intraperitoneal;
- puncţia abdominală cu sau fără lavaj este pozitivă;
- radiografia abdominală simplă – mărirea conturului splenic, ascen-
siunea hemidiafragmului, reacţie pleurală stângă;
- tomografia computerizată conferă certitudine diagnostică;
● forma cu hemoragie “întârziată” în doi timpi:
- se caracterizează prin şocul iniţial urmat de compensare şi un
interval liber de 2-3 zile, rar săptămâni după care se reinstalează
starea de şoc cu simptomatologia de mai sus;
- această formă este caracteristică rupturilor în doi timpi;
● hematomul închistat se caracterizează prin persistenţa semnelor din
perioada latentă.
b. Traumatismele ficatului
Anatomie patologică:
- hematomul subcapsular (se poate rupe secundar “în doi timpi”);
- ruptura transcapsulară (plăgi liniare, transfixiante, complexe, explozia de
parenchim);
- hematomul central;
- leziunile pedicolilor hepatici (artera hepatică, vena portă, vene hepatice, căi
biliare extrahepatice).

38
 Forme clinice:
● forma cu hemoragie cataclismică:
● forma cu şoc hemoragic şi revărsat intraperitoneal:
- pe lângă simptomatologia şocului hemoragic, este prezentă durerea
în hipocondrul drept cu iradiere în umăr, contractura abdominală
(în prezenţa revărsatului bilios);
- fracturi costale în dreptul ariei hepatice, echimoze, escoriaţii;
- triada Finsterer: 1. bradicardie paradoxală la un 2. pacient şocat şi 3.
icteric (revărsat bilios);
- triada Owen: 1. durere colicativă, 2. hematemeză, melenă, 3. icter
obstructiv (hemobilie);
- puncţia abdominală este pozitivă;
- echografia evidenţiază leziunea şi revărsatul intraperitoneal;
- tomografia computerizată este de mare acurateţe diagnostică;
- laparoscopia de urgenţă nu este o metodă de rutină;
- colangiografia, angiografia selectivă sunt dificil de efectuat în ur-
genţă pe pacient şocat;
● forma cu hemoragie în doi timpi:
- şocul iniţial→ interval liber paucisimptomatic →şoc + semne
de leziune hepatică.
c. Traumatismele pancreasului
Anatomie patologică:
- contuzii simple (capsula şi canalele excretorii sunt integre);
- ruptura pancreasului + leziunea canalelor superficiale;
- ruptura pancreasului + secţiunea Wirsungului;
- zdrobirea (interesează toate structurile pancreatice);
- leziuni secundare→pancreatita acută posttraumatică.
Tablou clinic
- leziunile asociate abdominale constituie dominanta clinică iniţială,
evoluţia fiind în 3 timpi:
● şocul iniţial însoţit de durere violentă, contractură, hemoragie
intraperitoneală, în funcţie de leziuni;
● intervalul liber de până la 12 ore, relativ compensat;
● pancreatita acută hemoragică posttraumatică:
- durere violentă epigastrică, vărsături, stare de şoc refractar la
terapia intensivă, contractură moderată sau împăstare supra-
ombilicală (hematomul bursei omentale);
- leucocitoză, amilaze serice crescute, glicemie crescută;
- radiografia abdominală simplă poate surprinde un emfizem

39
 retroperitoneal când sunt asociate leziuni duodenale (asociere
lezională frecventă);
- puncţia abdominală este pozitivă extrăgând lichid tulbure sau
sânge cu activitate enzimatică;
- echografia decelează edemul pancreasului şi revărsatul pe-
ritoneal;
- tomografia computerizată evidenţiază leziunile;
- colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, rareori realiza-
bilă în urgenţă se adresează pacienţilor stabili la care se
apreciază prin CT necesitatea unor exereze pancreatice
importante;
- angiografia selectivă celiomezenterică, laparoscopia, nu intră
in algoritmul investigaţiilor de urgenţă dar sunt utile în situaţii
particulare.
d. Traumatismele renale:
Mecanism de producere:
● mecanism direct (lovire în punct fix, strivire);
● mecanism indirect (cădere, tracţiunea la nivelul pedicolului +
zdrobiri în bazin).
Anatomie patologică:
- contuzia subcapsulară a parenchimului,
- ruptura subcapsulară a parenchimului,
- ruptura transcapsulară a parenchimului,
- ruptura pielică,
- ruptura parenchimului + ruptura pielică,
- smulgerea rinichiului din pedicolul vascular.
Tablou clinic:
- triada: 1. şoc, 2. hematurie, 3. hematom retroperitoneal, este carac-
teristică;
- durerea este surdă sau colicativă, însoţită de contractură lombară,
oligoanurie, ascensiune febrilă;
- pareza intestinală este reflexă la colecţia retroperitoneală, (greţuri,
vărsături, meteorism abdominal).
Paraclinic:
- echografia renală evidenţiază leziunea parenchimului, colecţia hematică;
- radiografia renală simplă, urografia, arteriografia renală selectivă, dau
date utile diagnosticului;
- cistoscopia, ureteropielografia au risc de infecţie ascendentă dar im-
portante pentru diagnostic;

40
 - tomografia computerizată are o deosebită acurateţe diagnostică în
traumatismele renale.
3. Leziunile organelor cavitare ale tubului digestiv:
a. Leziunile stomacului:
Anatomie patologică:
- leziunile cardiotuberozitare sunt profunde, prevertebral, subdiafrag-
matic, în traumatismele toracoabdominale;
- leziunile corpului gastric sunt plăgi şi contuzii mai rar.
Tablou clinic:
- hematemeza poate fi unicul simptom sau însoţită de melenă;
- sindrom de iritaţie peritoneală în leziunile complete.
Radiologic:
- radiografia abdominală simplă poate evidenţia pneumoperitoneu;
- substanţa de contrast în soluţie apoasă sau odistonul administrate
per os “fug” în peritoneu;
- insuflarea cu aer a stomacului evidenţiază pneumoperitoneul.
b. Leziunile duodenului sunt rare, frecvent asociate cu cele pancreatice
şi grave.
Mecanism de producere:
- lovitura directă, centrată pe un duoden destins, cu un perete abdo-
minal relaxat.
Anatomie patologică:
- hematomul intramural poate fi seros, intramuscular, submucos;
- rupturile incomplete respectă unul dintre straturi, seros sau mucos;
- rupturile complete pot fi parţiale (interesează o parte din circum-
ferinţă) sau totale (interesează toată circumferinţa);
- rupturile pot fi intra- şi retroperitoneale, supra- şi submezocolice în
funcţie de segmentul anatomic interesat.
Tabloul clinic:
- este necaracteristic, polimorf şi diferă în funcţie de tipul lezional:
● rupturile intraperitoneale:
- stare de şoc, sindrom de iritaţie peritoneală;
- radiologic – pneumoperitoneu;
● rupturile retroperitoneale:
- stare de şoc apoi interval liber;
- durere dorsală (toracică inferioară, lombară), febră, vărsături,
alterarea stării generale;
- sindrom Kanavel (fals sindrom de hemoragie internă sau
iritaţie peritoneală, febră aseptică, agitaţie marcată până la

41
 delirium tremens, însoţită de tulburări psihice);
- radiologic, aer perirenal drept şi pe marginea externă a
psoasului drept iar lipiodolul administrat per os apare în
spaţiul retroperitoneal;
- intraoperator – hematom cu emfizem şi coloraţie galben-
verzuie periduodenal – ”pata verde a lui Winiwarter”;
● hematomul intramural:
- durere localizată, fără semne peritoneale;
- interval liber de 48 ore;
- simptomatologie ocluzivă dacă este voluminos, asociată sem-
nelor de compresiune coledociană – icter mecanic.
c. Traumatismele intestinului subţire şi ale mezenterului
Mecanism de producere:
- strivirea anselor (contuzii de coloana lombară, promontoriu);
- explozia anselor (contuzii, flexie, ridicare bruscă de greutăţi);
- smulgeri, decolări (decelerări).
Anatomie patologică:
- hematomul parietal;
- rupturi incomplete (mucoase, musculare, seroase);
- rupturi complete (parţiale, totale);
- hematomul mezenterului (izolat sau asociat cu cel al anselor);
- ruptura mezenterului (longitudinală, verticală cu risc de devitalizare a
ansei);
- stenoza tardivă posttraumatică şi desprinderea tardivă de escară ca
leziuni tardive posttraumatice.
Tablou clinic:
- durere abdominală persistentă, şocul iniţial lipsind sau fiind remisibil
prin terapie;
- linişte înşelătoare cu semne abdominale neconcludente;
- dezvoltarea peritonitei, a hemoragiei interne (ruptura de mezenter) sau
a ocluziei (hernie internă);
- pneumoperitoneul evident radiologic apare târziu;
- puncţia abdominală este revelatoare când extrage lichid intestinal,
bilios;
- echografia, tomografia computerizată evidenţiază revărsatul intra-
peritoneal.
d. Traumatismele colonului şi ale mezourilor sale.
Anatomie patologică:
- contuzia simplă;

42
 - ruptura incompletă, leziune rară;
- ruptura completă, intra- sau extraperitoneală (gravă prin celulita crepi-
tantă retroperitoneală);
- explozia colonului;
- hematoame şi rupturi ale mezocolonului transvers şi sigmoid;
- desprinderea de escară ca leziune tardivă.
Tablou clinic:
● leziuni intraperitoneale:
- simptomatologia peritonitei prin perforaţie de viscer digestiv ca-
vitar (durere, contractură, stare septică datorată conţinutului
stercoral intraperitoneal);
- pneumoperitoneu sufocant în exploziile colonului, clinic şi ra-
diologic;
● leziuni extraperitoneale:
- stare septică marcată cu evoluţie către şoc toxico-septic (febră,
alterarea stării generale, oligurie);
- pareză intestinală reflexă cu meteorism;
- împăstare dureroasă;
- retropneumoperitoneu radiologic;
- puncţia în zona de tumefacţie extrage puroi.
e. Leziunile rectului.
Anatomie patologică:
- leziunile rectului intraperitoneal;
- leziunile rectului extraperitoneal;
- leziuni combinate (cea mai frecventă este ruptura completă a peretelui
rectal).
Tablou clinic:
● leziunile rectului intraperitoneal:
- sindrom de hemoragie internă;
- semne de peritonită, stare septică;
● leziunile rectului extraperitoneal:
- durere, împăstare suprapubiană, febră, alterarea stării generale
(celulită pelvină);
- rectoragii, pierderi de urină prin rect;
- tuşeul rectal, anuscopia, rectosigmoidoscopia, evidenţiază leziunea;
- injectarea de substanţă de contrast pe traiectul plăgilor asociată
tomografiei computerizate arată traiectul şi profunzimea plăgilor
rectale.

43
 4. Leziunile traumatice ale organelor genitale la femeie:
a. Hematoamele şi hemoragiile vulvo-vaginale.
b. Traumatismele uterului mărit de volum (sarcină, post partum):
- sunt contuzii sau plăgi, asociate sau nu cu alte leziuni ale vezicii
urinare sau ale tubului digestiv;
- tabloul clinic este cel de hemoragie internă.
c. Traumatismele anexelor:
- interesează doar anexele patologice mărite de volum;
- tabloul clinic este cel de hemoragie internă sau iritaţie peritoneală.
5. Leziunile traumatice ale vezicii urinare:
- după traumatism micţiunea este imposibilă în absenţa globului vezical
sau dacă traumatizatul urinează, urina este în cantitate mică,
sanguinolentă;
- local, se palpează o împăstare hipogastrică difuză, dureroasă, chiar
apărare musculară;
- tuşeul rectal decelează un Douglas sensibil;
- puncţia abdominală extrage urină din cavitatea peritoneală;
- urografia, cistografia, demonstrează trecerea substanţei de contrast în
cavitatea peritoneală;
- cistoscopia pune în evidenţă leziunea.
6. Leziunile traumatice ale marilor vase retroperitoneale:
a. Hemoragia în peritoneu liber:
- frecvent este cu şoc hemoragic sever, abdomen destins, matitate de-
plasabilă;
- echgrafia, tomografia computerizată evidenţiază revărsatul intrape-
ritoneal;
- puncţia abdominală extrage sânge.
b. Hematomul retroperitoneal reprezintă o colecţie hematică în spaţiul
celulogrăsos retroperitoneal.
Anatomie patologică:
- bombarea spaţiului retroperitoneal poate fi circumscrisă (fluctuentă)
sau difuză (senzaţie de burete);
- mărimea poate fi variabilă: mare (Douglas→pol superior renal),
mijlocie (Douglas→pol inferior renal), mică (limitat în pelvis).
Diagnosticul clinic:
- este dificil, putând apare un fals sindrom de hemoragie internă, fals
sindrom peritonitic sau ocluziv;
- local se decelează o falsă tumoră care creşte rapid, dureroasă, în 25%
cazuri durerea este dorsală;

44
 - abdomenul este destins, cu pareză intestinală reflexă, necesită
urmărire clinică în dinamică !
- decolorarea flancurilor la câteva ore (Grey Turner) este însoţită de
împăstare care nu se modifică cu poziţia;
- tuşeul rectal poate percepe o masă împăstată anterior sau posterior de
rect;
- radiografia abdomino-toracică poate releva fractura bazinului, ştergerea
umbrei psoasului, masă opacă abdominală, ileus paralitic;
- tomografia computerizată demonstrează mărimea hematomului iar
angiografia selectivă asociată la pacienţii a căror stare clinică permite
explorarea este de un real folos.
7. Plăgile abdomenului:
Clasificare:
● plăgi nepenetrante (nu lezează peritoneul) care pot fi simple (su-
perficiale sau profunde) sau cu leziuni viscerale (viscere retro-
peritoneale);
● plăgi penetrante (lezează peritoneul pătrunzând în cavitatea pe-
ritoneală) care pot fi simple (pătrund în cavitatea peritoneală dar
nu lezează viscere) sau cu leziuni viscerale, oarbe sau trans-
fixiante, în funcţie de numărul orificiilor;
Tablou clinic:
- semnele şocului traumatic/hemoragic;
- plaga abdominală poate orienta către caracterul penetrant prin ur-
mătoarele semne:
● prolaps epiplooic sau visceral;
● conţinut abdominal exteriorizat prin plagă (suc gastric, intestinal,
bilă, urină, fecale);
● hematemeză, melenă;
● hematurie totală;
● lipsa urinei cu vezică goală echografic şi la sondaj;
● pneumoperitoneu radiologic;
anemie acută + hemoragie importantă prin plagă→plăgi împuşcate.

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR ABDOMINALE

a) Bolnavilor cu traumatisme abdominale în stare gravă trebuie să li se

asigure de urgenţă:
- restabilirea sau menţinerea funcţiilor vitale:
• combaterea insuficienţei respiratorii: ventilaţie prin intubaţie;

45
 • combaterea insuficienţei circulatorii: transfuzii şi perfuzii;
- combaterea stării de şoc;
b) Indicaţie operatorie de urgenţă:
- contuziile la care un tratament antişoc susţinut nu a produs deşocarea
şi se conturează semne de hemoragie intraperitoneală sau de
perforaţie de organ;
- plăgile abdominale penetrante cu evisceraţii de organe abdominale;
- plăgile abdominale la care penetraţia nu se poate stabili sigur;
c) Laparotomiile trebuie să fie largi (incizii mediane) şi să permită
rezolvarea a două obiective:
- precizarea şi rezolvarea leziunii viscerale;
- evacuarea şi curăţirea cavităţii peritoneale de produse patologice şi
drenarea sa largă;
d) Tratamentul leziunilor viscerale:
- Leziunile splinei
• splenectomie în leziuni masive hilare parenchimatoase şi
vasculare;
• splenectomie parţială în leziunile severe polare;
• splenorafie, mai ales la copii;
• autotransplantarea de fragmente splenice în marele epiploon.
- Leziunile ficatului
• sutură cu catgut, asociată sau nu cu epiplonoplastia;
• rezecţii hepatice atipice, în distrucţii hepatice importante;
• hepatectomii reglate în leziuni hepatice extinse;
- Leziunile căilor biliare
• colecistectomie, în leziunile veziculei biliare;
• sutură pe Kehr sau anastomoze coledoco-duodenale sau
coledoco-jejunale;
- Leziunile pancreatice:
• pancreatorafie (sutură) şi drenajul lojei pancreatice;
• pancreatectomie distală ± splenectomie;
• duodenopancreatectomie cefalică (Whiple);
• anastomoze pancreatico-digestive;
- Leziunile renale
• suturi renale;
• nefrectomie;
- Leziunile gastrice
• suturi gastrice simple sau cu înfundare;
• rezecţie gastrică;

46
 - Leziunile duodenului:
• sutură + gastroenteroanastomoză;
• sutură + patch jejunal cu ansă în Y;
• anastomoză duodenojejunală cu ansă în Y;
- Leziunile intestinului subţire:
• suturi transversale;
• enterectomii segmentare cu anastomoză termino-terminală;
- Leziunile colonului:
• colorafie ± colostomie în amonte pe colonul stâng;
• colorafie ± cecostomie pentru colonul drept;
• exteriorizarea porţiunii lezate, cu restabilirea continuităţii în
al doilea timp;
• colectomie segmentară;
• hemicolectomie dreaptă cu ileotransversoanastomoză;
• hemicolectomie stângă;
- Leziunile rectale
• sutură + colostomie de protecţie în fosa iliacă stângă;
• amputaţie de rect cu anus iliac stâng definitiv în distrucţii
importante;
- Leziunile vezicii urinare:
• sutură + cistostomie;

3. POLITRAUMATISMELE

Definiţie
Politraumatismele reprezintă un complex de asocieri lezionale posttrauma-
tice care interesează mai multe segmente ale corpului.

Etiologie, frecvenţă:
- accidente de circulaţie, muncă, sport, casnice;
- agresiuni;
- 70% sunt asocieri lezionale – torace + abdomen + bazin + extremităţi;
- 20% sunt asocieri lezionale – craniu + abdomen;
- interesarea diferitelor segmente în contextul lezional este: craniu 68%,
torace 30%, abdomen 14, 9%, membre superioare 10%, membre
inferioare 20%.

47
 Evaluarea pacientului politraumatizat:
1. Încadrarea politraumatizatului într-una dintre cele trei cate-
gorii de gravitate:
● leziuni extrem de grave cu risc vital imediat:
- obstrucţia căilor respiratorii care necesită asigurarea imediată a
permeabilităţii lor;
- hemoragia masivă externă sau internă (plăgi împuşcate) reclamă
intervenţie urgentă de hemostază fără a lăsa timp pentru investigaţii
de urgenţă care să aducă informaţii suplimentare;
● leziuni grave,cu risc vital, dar nu imediat:
- traumatisme grave, plăgi împuşcate toracice sau abdominale, cu
funcţii vitale păstrate;
- permit anumite explorări de urgenţă în orele premergătoare in-
tervenţiei;
● politraumatisme cu leziuni “oculte” fără risc vital:
- necesită supraveghere clinică şi investigaţii paraclinice înaintea
unei eventuale intervenţii care se va efectua peste ore sau zile.
2. Examenul clinic
- se efectuează după asigurarea funcţiilor vitale, rapid, pe segmente,
fără mobilizări excesive;
- se iau date anamnestice de la pacient sau anturaj, sugestive pentru
mecanismul lezional;
- examinarea capului şi gâtului prin inspecţie şi palpare;
- examinarea toracelui va decela leziunile parietale, suspiciunea de
epanşamente pleurale sau leziuni viscerale;
- examinarea abdomenului urmăreşte expresia clinică a sindroamelor
majore ale abdomenului traumatic;
- examinarea coloanei vertebrale, bazinului, membrelor, urmăreşte
leziunile osoase şi de părţi moi cu evaluarea gradului de ischemie
în cazul extremităţilor.
3. Investigaţiile paraclinice
- se efectuează pentru confirmarea sau infirmarea suspiciunilor cli-
nice şi ca probă medico-legală;
- explorările radiologice includ toată gama pe care dotarea tehnică o
permite, de la radiografiile simple toracice şi abdominale până la
angiografiile cu substracţie digitală;
- investigaţiile ultrasonografice, tomografiile computerizate, intră în
arsenalul investigaţiilor paraclinice necesare evaluării pacientului
politraumatizat.

48
 Tratamentul politraumatismelor
Măsurile terapeutice în politraumatisme necesită o ierarhizare în raport
cu gravitatea leziunilor şi cu repercutarea lor asupra funcţiilor vitale.
În ordinea urgenţei, se impune:
- măsuri de resuscitare cardiorespiratorie;
- rezolvarea de urgenţă a leziunilor care periclitează viaţa:
- hemoragiile mari, traumatismele toracice care produc asfixie,
leziunile cordului şi vaselor mari;
- rezolvarea leziunilor organelor abdominale;
- tratamentul leziunilor vasculare ischemice ale membrelor;
- rezolvarea leziunilor cronice cerebrale;
- rezolvarea şi imobilizarea focarelor de fractură;
a) Tratamentul şocului hipovolemic:
- reechilibrarea hidroeletrolitică prin administrare de soluţii cris-
taloide, coloizi, sânge;
- administrarea de analgetice şi antibiotice;
b) Tratamentul traumatismelor toracice:
- fixarea voletului costal prin mijloace ortopedice sau chirurgicale;
- evacuarea revărsatelor gazoase sau hemoragice prin pleurotomie
minimă şi aspiraţie pleurală continuă;
- decompresiunea unei tamponade cardiace;
- toracotomie: sutură bronhică sau pulmonară;
c) Tratamentul traumatismelor abdominale se adresează organelor
care au produs sindromul de hemoragie intraperitoneală sau de iritaţie
peritoneală
d) Traumatismele membrelor se rezolvă prin procedee ortopedice
provizorii, iar luxaţiile trebuie reduse precoce.

49