LUCRÅRI ORIGINALE

ROLUL EXAMENULUI HISTOPATOLOGIC ÎN

EVALUAREA NEFROPATIEI LUPICE
Histopathology in lupus nephritis

Dr. A. Caraba1, Dr. Viorica Cri¿an2, Prof. Dr. I. Romo¿an1

1Clinica Medicalå IV, U.M.F. „Victor Babe¿“, Timi¿oara
2Spitalul Clinic Municipal, Departamentul de Reumatologie, Timi¿oara

REZUMAT
Nefropatia lupicå (NL) este una dintre cele mai severe manifeståri ale lupusului eritematos sistemic (LES), fiind o cauzå
majorå de morbiditate ¿i mortalitate. Inciden¡a sa este variabilå, în func¡ie de metodele utilizate în diagnosticarea sa.
Bazatå pe tabloul clinico-biologic, inciden¡a sa este de 40-70%, pe când cea bazatå pe tabloul histologic este de 95-
100%. În NL sunt afectate toate structurile renale: glomerulii (cea mai importantå determinare), tubii, intersti¡iul, vasele.
Tabloul clinico-biologic este foarte variat: sindrom nefritic, sindrom nefrotic, sindrom de insuficien¡å renalå, sindrom
hipertensiv, manifeståri urinare izolate, sindrom de insuficien¡å tubularå, sindrom intersti¡ial izolat, pseudopielonefritic.
În cadrul lupusului eritematos sistemic cu nefropatie nu existå o corela¡ie strictå între tabloul clinico-biologic ¿i cel
histologic. De aceea, diagnosticul histologic, realizat prin punc¡ie biopsie renalå ¿i examinarea fragmentului de ¡esut
renal în microscopie opticå, electronicå ¿i imunofluorescen¡å este necesar. Examinarea histologicå va råspunde la
mai multe întrebåri: Are pacientul NL sau o altå patologie renalå asociatå ori neasociatå bolii lupice? Care este
structura renalå predominant afectatå? Care este gradul activitå¡ii sau cronicitå¡ii leziunilor renale identificate? Clasificarea
ISN/RPS, 2003 identificå 6 clase ale NL: mezangialå minimå (clasa I), mezangialå proliferativå (clasa II), focalå (clasa
III), difuzå (clasa IV), membranoaså (clasa V), cu sclerozå avansatå (clasa VI). Asociat sunt prezentate leziunile
tubulo-intersti¡iale (infiltrat inflamator, fibrozå intersti¡ialå, atrofie tubularå) ¿i cele vasculare (vasculopatie, vasculitå,
microangiopatie tromboticå, sclerozå). Leziunile renale pot fi active sau cronice. Înaintea efectuårii biopsiei renale vor
fi puse în balan¡å riscurile (mici) ale acestei manevre versus riscurile care decurg dintr-un diagnostic incomplet sau
gre¿it, favorizând fie progresiunea unei boli renale poten¡ial tratabile, fie utilizarea nefondatå a unor medicamente cu
efecte adverse importante Examenul histologic conferå certitudine diagnosticului pozitiv de boalå renalå lupicå,
apreciazå clasa ¿i gradul de activitate, furnizând astfel informa¡ii prognostice ¿i ghidând terapia.

Cuvinte cheie: lupus eritematos sistemic, nefropatie lupicå, examen histopatologic renal

SUMMARY
Lupus nephropathy (LN) is one of the most severe organ involvement in systemic lupus erythematosus and the
main cause of morbidity and mortality. Its incidence is variable, depending on the methods used for the diagnosis.
Based on clinical-biological picture, LN incidence is between 40-70%, whereas based on histology, the incidence
is between 95-100%. In LN are affected all renal structures: glomeruli (the most important involvement), tubules,
interstitium and vessels. The clinical-biological picture is very different: nephritic, nephrotic or renal insufficiency
syndromes, hypertension, isolated urinary manifestations, tubular insufficiency, isolated interstitial syndrome,
and pseudopyelonephritis. There is no strict correlation between clinical-biological and histological pictures.
Histological diagnosis, performed with renal biopsy and examination of renal tissue fragment in light microscopy,
immunofluorescence and electron microscopy is useful. Histological exams will answer many questions: Has
the patient lupus nephropathy or another renal pathology associated or independent from the disease? What are
the affected renal structures? What is the grade of renal lesions activity or chronicity? ISN/RPS classification of
LN (2003) identified six classes of LN: minimal mesangial LN (class I), mesangial proliferative NL (class II), focal
LN (Class III), diffuse LN (class IV), and membranous LN (class V), and advanced sclerosis LN (class VI).
Tubulo-interstitial (inflammatory infiltrate, interstitial fibrosis, tubular atrophy) and vascular (vasculopathy, vasculitis,
thrombotic microangiopathy, sclerosis) lesions are presented. Renal lesions may be active or chronic. Before
renal biopsy, it will be assessed the risks of this method versus the risks which result from the incomplete or
missed diagnosis, favoring the progression of a potential treatable renal disease or using drugs with important
sides effects. Histological exam gives certainty of positive diagnosis of lupus renal disease, assesses the class
and grade of activity, giving information about the prognosis and guiding treatment.

Key words: systemic lupus erythematosus, lupus nephropathy, histopathologic examination

Adreså de coresponden¡å:
Dr. Alexandru Caraba, Clinica Medicalå IV, Splaiul Tudor Vladimirescu, Nr. 13-15, tel. 0744769860, Timi¿oara
email: alexcaraba@yahoo.com

38 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVIII, NR. 1, AN 2009

REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVIII, NR. 1, AN 2009
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o
afec¡iune cu etiologie necunoscutå, patogenezå
autoimunå, caracterizatå printr-un proces infla-
mator cronic asociat cu produc¡ia de anticorpi (Ac)
dirija¡i împotriva antigenelor (Ag) nucleare, cito-
plasmatice, membranare. LES reprezintå prototipul
bolii autoimune (1).
Tabloul clinic are o mare diversitate, reflectând
tocmai inflama¡ia cronicå a diferitelor organe ¿i
sisteme. Pentru diagnosticul bolii lupice, sunt utili-
zate criteriile de clasificare ale LES (tabelul 1);
prezen¡a a cel pu¡in 4 criterii stabile¿te diagnosticul
pozitiv (2). Existen¡a a mai pu¡in de 4 criterii de-
fine¿te lupusul latent sau incomplet (1).
39
Nefropatia lupicå (NL) este una dintre cele mai
severe manifeståri ale LES, reprezentând o cauzå
majorå de morbiditate ¿i mortalitate. Afectarea
renalå joacå un rol determinant în evolu¡ia bolii,
insuficien¡a renalå råmânând una dintre princi-
palele cauze de deces în LES (3, 4).
Inciden¡a NL este variabilå, în func¡ie de meto-
dele de diagnostic utilizate. Dacå diagnosticul este
stabilit doar pe baza criteriilor clinico-biologice
(proteinurie, hematurie, cilindrurie, reten¡ie azo-
tatå, hipertensiune arterialå, sindrom edematos),
inciden¡a NL este cuprinså între 40 ¿i 70%. În
schimb, diagnosticul stabilit pe baza explorårii
histologice a fragmentului de ¡esut renal ob¡inut
Tabelul 1. Clasificarea LES
40 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVIII, NR. 1, AN 2009
prin punc¡ie biopsie renalå (PBR) aratå cå NL are
o inciden¡å cuprinså între 95-100% (5, 6).
Afectarea rinichiului în LES este consecin¡a par-
ticularitå¡ilor morfo-func¡ionale renale: debit
sanguin ridicat, suprafa¡å de filtrare întinså, for¡e
hidrostatice crescute, existen¡a receptorilor C3b ¿i
Fc la nivel endotelial ¿i mezangial, sarcina electricå
a pere¡ilor capilarelor glomerulare. Tipul ¿i gravi-
tatea leziunilor renale depind de particularitå¡ile,
cantitatea ¿i locul de depozitare a complexelor
imune (7, 8).
În cadrul NL, pot fi afectate toate structurile
renale: glomerulii (cea mai importantå deter-
minare), tubii, intersti¡iul, precum ¿i vasele. De¿i
afectarea glomerularå are o importan¡å prognosticå
deosebitå, la unii pacien¡i au fost descrise leziuni
tubulo-intersti¡iale sau vasculare severe, în ciuda
unor modificåri glomerulare u¿oare (9). De ase-
menea, existå suferin¡e asociate bolii lupice, cu
impact ¿i asupra rinichiului. Sindromul antifos-
folipidic asociat determinå la nivel renal micro-
angiopatie tromboticå, iar utilizarea antiinflama-
toarelor nesteroidiene duce la apari¡ia nefropatiilor
toxic-medicamentoase (10, 11, 12).
Manifestårile clinico-biologice ale NL sunt
foarte variate. Afectarea renalå poate fi prezentå
în momentul diagnosticårii LES la 25% dintre pa-
cien¡i; peste 60% dintre bolnavi vor dezvolta boalå
renalå clinic manifestå pe parcursul evolu¡iei lu-
pusului. În 5% dintre cazuri, anomaliile urinare
pot precede chiar cu câ¡iva ani apari¡ia criteriilor
de diagnostic al LES. O aten¡ie deosebitå necesitå
pacientele cu LES incomplet, la care apari¡ia pro-
teinuriei stabile¿te diagnosticul pozitiv al bolii. De
Tabelul 2. Tabloul clinico-biologic al nefropatiei lupice
aceea, acest grup de paciente necesitå o investigare
atentå, repetatå a func¡iei renale (4, 13).
Din punct de vedere clinico-biologic, NL poate
îmbråca mai multe forme de manifestare (tabelul
2) (12). Proteinuria este prezentå la aproape fiecare
bolnav, având intensitate variabilå, pânå în dome-
niul nefrotic. Traseul electroforetic eviden¡iazå
proteinurie de tip glomerular neselectiv sau de tip
mixt, rareori doar de tip tubular, în func¡ie de struc-
turile histologice predominant afectate. Un alt
semn urinar este reprezentat de hematuria micros-
copicå, foarte rar aceasta fiind macroscopicå.
Hipertensiunea arterialå (HTA) este asociatå nefro-
patiei lupice severe, iar edemele reflectå prezen¡a
sindromului nefrotic. Nicturia caracterizeazå afec-
tarea tubulo-intersti¡ialå. Azotemia semnificå
existen¡a insuficien¡ei renale. În unele cazuri, NL
poate debuta sub forma insuficien¡ei renale acute,
asociatå frecvent altor manifeståri severe (mio-
carditå, suferin¡å a sistemului nervos central) (2,
4, 14).
Acest spectru de manifeståri clinico-biologice
este regåsit ¿i în alte suferin¡e renale, ce pot apårea
la ace¿ti pacien¡i, suferin¡e care beneficiazå de
terapii specifice.
Sindromul antifosfolipidic asociat LES (15%
dintre pacientele cu LES dezvoltå Ac antifosfo-
lipidici) determinå la nivel renal microangiopatie
tromboticå, a cårei semne clinico-biologice sunt:
proteinuria, hematuria, azotemia. Terapia micro-
angiopatiei trombotice este specificå; de aceea,
existen¡a acestei leziuni histologice trebuie con-
firmatå sau infirmatå, în special în cazul pacien¡ilor
cu Ac antifosfolipidici prezen¡i (11). Utilizarea
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVIII, NR. 1, AN 2009
antiinflamatoarelor nesteroidiene pentru mani-
festårile extrarenale ale LES poate genera nefro-
patii tubulo-intersti¡iale acute sau cronice (pro-
teinurie, leucociturie, hematurie, cilindrurie, azo-
temie) ori nefropatie glomerularå cu leziuni mi-
nime (sindrom nefrotic) (12). Nu în ultimul rând,
trebuie excluse nefropatiile glomerulare primitive
coexistente cu boala lupicå.
Aceastå variabilitate clinico-biologicå este ex-
presia diversitå¡ii tabloului histologic, ceea ce im-
pune necesitatea diagnosticului histologic în NL
(15).
Explorarea histologicå trebuie så råspundå mai
multor întrebåri:
• Are pacientul NL sau o altå patologie renalå
independentå sau asociatå bolii lupice?
• Care este structura renalå predominant afec-
tatå?
• Care este gradul activitå¡ii sau cronicitå¡ii
leziunilor renale descrise?
• Råspunsurile la aceste întrebåri vor conduce
la stabilirea unei scheme terapeutice efi-
ciente, care pe de o parte va prezerva/ame-
liora func¡ia renalå, iar pe de alta nu va
expune pacientul efectelor secundare ine-
rente terapiei citotoxice.
Examenul histologic oferå informa¡ii despre
structura renalå predominant afectatå în NL
(glomeruli, tubi, intersti¡iu, vase). Pentru ca rezul-
tatele så fie interpretabile, fragmentul de ¡esut renal
ob¡inut prin PBR trebuie så con¡inå minim 10
glomeruli (16). Prelucrarea în imunofluorescen¡å
(IF) necesitå utilizarea serurilor anti IgG, IgA, IgM,
lan¡uri u¿oare k ¿i λ, componente ale comple-
mentului (C3, C1q) (17). Explorarea în microscopie
electronicå (ME) este rezervatå cazurilor în care
microscopia opticå (MO) ¿i IF nu reu¿esc stabilirea
diagnosticului histopatologic (18). Leziunile histo-
logice renale, alåturi de func¡ia renalå la momentul
diagnosticårii NL reprezintå factorii prognostici, în
func¡ie de care se stabile¿te strategia terapeuticå (4).
Nu existå o corela¡ie strictå între manifestårile
clinico-biologice ¿i tipul histologic în NL. Multe
studii au demonstrat lipsa de certitudine în diag-
nosticul stabilit doar pe datele clinico-biologice.
Chiar ¿i pacien¡ii fårå boalå renalå clinic manifestå
au deseori depozite imune mezangiale, astfel încât
tabloul clinico-biologic nu este predictiv pentru
severitatea leziunilor histologice (19, 20, 21). De
obicei, proteinuria mai micå de 1g/24 ore apare în
nefropatia lupicå mezangialå ¿i nefropatiile tubulo-
intersti¡iale; valori ale proteinuriei cuprinse între
41
1 ¿i 3 g/24 ore sunt întâlnite în: glomerulonefritele
proliferative focale sau difuze, precum ¿i în cele
membranoase; peste 3,5 g/24 ore în glomerulo-
nefritele proliferative difuze sau membranoase. Au
fost descrise proteinurii nefrotice ¿i în cazurile în
care examenul histologic a eviden¡iat fuziunea
proceselor podocitare, asociatå sau nu
modificårilor endocapilare. Hematuria poate fi
întâlnitå în: glomerulonefritele lupice mezangiale,
proliferative focale, difuze ¿i în nefropatiile tubulo-
intersti¡iale. Cilindruria înso¡e¿te proteinuriile
importante ¿i hematuria, iar HTA este prezentå în
unele forme de glomerulonefrite proliferative
focale, în glomerulonefritele proliferative difuze
¿i, tardiv, în glomerulonefrita membranoaså ¿i în
nefropatiile tubulo-intersti¡iale. Studiind un grup
de paciente cu NL care au avut proteinurie mai
micå de 1 g/24 ore ¿i func¡ie renalå normalå,
Christopher-Stine L ¿i colab. au identificat tipurile
II, III, IV ¿i chiar V de nefropatii glomerulare
lupice. Mai mult, la un caz de glomerulonefritå
lupicå focalå, proteinuria a avut valori inferioare
celei de 500 mg/24 ore, iar hematuria a fost absentå
(15, 17, 22, 23, 24, 25). Romo¿an ¿i colab. au
eviden¡iat slaba corela¡ie între manifestårile
clinico-biologice ¿i tipul histologic în NL (26, 27).
Au fost propuse asocieri între diferitele tipuri histo-
logice ale NL, activitatea bolii ¿i prezen¡a unor
markeri serici (Ac anti ADN nativ, anti Sm, anti
C1q). De¿i anticorpii anti ADN nativ se coreleazå
cu clasa histologicå ¿i cu activitatea bolii, aceastå
corela¡ie nu este suficient de puternicå pentru a
intensifica schema terapeuticå atunci când se
constatå cre¿teri ale acestor anticorpi. Se pare cå
anticorpii anti C1q ar putea fi utiliza¡i pentru esti-
marea riscului recåderilor în NL (2, 28).
Prima clasificare OMS a nefropatiei lupice a fost
formulatå de Pirani ¿i Pollak în 1974 (tabelul 3)
(17). Aceasta se referå doar la compartimentul
glomerular, cel tubulo-intersti¡ial ¿i vascular
nefiind incluse. Ulterior, au fost propuse noi sis-
teme pentru clasificarea NL, care så cuprindå toate
structurile renale.
În 2003, Societatea Interna¡ionalå de Nefro-
logie/Societatea de Patologie Renalå (ISN/RPS)
abordeazå o nouå clasificare a NL (tabelul 4) (17,
29, 30).
Spre deosebire de clasificarea ini¡ialå (din
1974), absen¡a oricåror anomalii glomerulare în
MO, IF, ME nu mai este compatibilå cu clasa I.
Prezen¡a oricårui depozit subendotelial sau
42 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVIII, NR. 1, AN 2009
Tabelul 3. Clasificarea OMS a nefropatiei lupice (1974)
Tabelul 4. Clasificarea ISN/RPS a nefropatiei lupice (2003)
cicatrice glomerularå este incompatibilå cu clasa
II, încadrând leziunea respectivå în clasele III sau
IV, în func¡ie de extensia ¿i distribu¡ia depozitelor,
respectiv a cicatricilor glomerulare.
În clasa III (NL focalå), glomerulii afecta¡i pre-
zintå de obicei leziuni proliferative endocapilare
segmentale sau cicatrici glomerulare cu/fårå necroze
ale pere¡ilor capilari ¿i semilune epiteliale. De-
pozitele sunt localizate subendotelial, având de
obicei distribu¡ie segmentalå. Existå glomeruli cu
leziuni active, cât ¿i sclerotice, inactive. Modi-
ficårile mezangiale (proliferare mezangialå sau
depozite imune la acest nivel) pot acompania le-
ziunile focale. Leziunile tubulo-intersti¡iale sau
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVIII, NR. 1, AN 2009
vasculare se pot asocia celor glomerulare. Com-
bina¡ia claselor III cu V necesitå prezen¡a leziunilor
membranoase la cel pu¡in 50% din popula¡ia
glomerularå (eviden¡iabile în MO, IF, ME) (17,
29).
Clasa IV (NL difuzå) este subdivizatå în: IV-S
(NL difuzå segmentalå), când peste 50% dintre
glomerulii afecta¡i au leziuni segmentale ¿i IV-G
(NL difuzå globalå), când peste 50% dintre glo-
merulii afecta¡i prezintå leziuni globale. În clasa
IV-S, apare de obicei proliferarea endocapilarå
segmentalå, cu/fårå necroze. În clasa IV-G, existå
proliferare difuzå ¿i globalå, endocapilarå, extra-
capilarå sau mezangiocapilarå ori leziuni „wire-
loop“ extinse. Orice tip de leziune activå poate fi
întâlnit. Rareori sunt întâlnite depozite glomerulare
subendoteliale difuze ¿i globale, fårå/cu proliferare
celularå minimå. Leziunile tubulo-intersti¡iale ¿i
vasculare sunt mult mai severe. Combina¡ia cla-
selor IV cu V necesitå prezen¡a leziunilor membra-
noase la cel pu¡in 50% dintre glomeruli (eviden-
¡iabile în MO, IF, ME) (17, 31).
Nefropatia lupicå membranoaså (clasa V) poate
asocia un grad de proliferare mezangialå (32).
NL cu sclerozå avansatå este consecin¡a evo-
lu¡iei în timp a claselor III, IV sau V. În acest stadiu
existå posibilitatea de a nu mai fi prezente ele-
mente care så trådeze activitatea bolii. Fårå biopsii
renale anterioare, este imposibil de precizat care a
fost clasa NL ce a evoluat spre sclerozå glome-
rularå avansatå (17, 33).
Depozitele imune glomerulare caracteristice
NL, detectate în IF, con¡in IgG policlonal ¿i C3
(întotdeauna), C 1q (în cele mai multe cazuri) ¿i
IgA, IgM (variabil). Depozitele glomerulare for-
mate exclusiv din IgA ¿i/sau IgM exclud diag-
nosticul de nefropatie lupicå (17, 29, 30).
La nivelul compartimentului tubulo-intersti¡ial
se eviden¡iazå: infiltrat inflamator (limfocite T
43
CD45RO, limfocite B CD45RA, macrofage
CD68), atrofie tubularå, fibrozå intersti¡ialå. Ex-
plorarea în IF identificå depozite de IgG, C3, C1q
de-a lungul membranei bazale tubulare ¿i în in-
tersti¡iu, iar cea în ME, depozite electron-dense,
cu aceea¿i topografie. Modificårile intersti¡iale
acute ¿i depozitele imune tubulo-intersti¡iale sunt
frecvent identificate în glomerulonefritele lupice
clasele III ¿i IV. Fibroza intersti¡ialå ¿i atrofia tu-
bularå constituie leziuni cronice, existând o co-
rela¡ie inverså între gradul afectårii tubulo-in-
tersti¡iale cronice ¿i prognosticul renal (4, 25).
Afectarea vascularå renalå în NL reprezintå un
marker de prognostic nefavorabil. Leziunile vas-
culare în NL au fost descrise pentru prima datå de
cåtre Klemperer în 1941 (34). Se descriu 4 tipuri
de leziuni vasculare în LES: vasculopatie lupicå,
microangiopatie tromboticå (asociatå sindromului
antifosfolipidic), vasculita lupicå, arterio-/arterio-
loscleroza vaselor renale. Vasculopatia lupicå
afecteazå predominant arteriolele preglomerulare,
precum ¿i arterele interlobare care sunt sever în-
gustate, peretele acestora prezentând necrozå
fibrinoidå, fårå infiltrat inflamator leucocitar, iar
lumenul, depozite masive eozinofile. În IF se evi-
den¡iazå depozite de imunoglobuline ¿i comple-
ment. Vasculita lupicå, rar identificatå, se caracte-
rizeazå prin necrozå fibrinoidå asociatå unui in-
filtrat inflamator celular al peretelui arterial. În-
gro¿area fibroaså a intimei vasculare, fårå necroze,
proliferare sau formare de trombi define¿te arterio-,
respectiv arterioloscleroza (4, 35).
Pe lângå stabilirea diagnosticului histologic ¿i
clasificarea NL, biopsia renalå oferå informa¡ii
referitoare la activitatea/cronicizarea leziunilor
renale identificate (tabelul 5), având rol important
în stabilirea prognosticului (36). Leziunile active
sunt poten¡ial reversibile, necesitând intensificarea
terapiei, pe când cele cronice sunt ireversibile, dar
Tabelul 5. Clasificarea leziunilor din nefropatia lupicå
44 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVIII, NR. 1, AN 2009
importante pentru prognosticul renal. Se apreciazå
cå un IA de peste 12 ¿i în special un IC de peste 4
implicå un prognostic renal nefavorabil (4).
Pe parcursul evolu¡iei bolii, tipul histologic nu
este fix, putându-se trece dintr-o claså în alta.
Transformarea histologicå este întâlnitå la 20-30%
dintre cazuri, fiind consecin¡a evolu¡iei naturale a
bolii sau a terapiei administrate. Evolu¡ia din cla-
sele II sau III spre IV este frecvent întâlnitå (37).
Între glomerulonefrita membranoaså ¿i cea proli-
ferativå difuzå existå posibilitatea evolu¡iei în am-
bele sensuri (12).
În fa¡a deciziei de a efectua PBR, vor fi puse în
balan¡å riscurile acestei manevre versus riscurile
care decurg dintr-un diagnostic incomplet sau
gre¿it, favorizând fie progresiunea unei boli renale
poten¡ial tratabilå, fie utilizarea nefondatå a unor
medicamente cu efecte adverse notabile.
Unii autori sugereazå cå PBR ar trebui efectuatå
la to¡i pacien¡ii cu LES înaintea ini¡ierii trata-
mentului, iar cu ajutorul rezultatelor explorårilor
histologice så fie apreciat prognosticul ¿i ghidatå
terapia. Indica¡iile PBR în LES sunt reprezentate
de: insuficien¡a renalå acutå, proteinuria peste 500
mg/24 ore, hematuria în prezen¡a oricårei valori a
proteinuriei, sedimentul urinar activ. Contraindica¡iile
BIBLIOGRAFIE
1. Wallace DJ, Hahn BH – „Dubois´ Lupus Erythematosus”, 6th Ed,
Lippincot Williams&Wilkins, Philadelphia, 2002
2. Edworthy SM – Clinical manifestation of systemic lupus
erythematosus, în: Harris ED, Budd RC, Firenstein GS etc, „Kelley´s
Textbook of Rheumatology” vol II, 7th Ed, Elsevier Saunders,
Philadelphia, 2005: 1201-1224
3. Contreras G, Pardo V, Cely C et al – Factors associated with
poor outcomes in patients with lupus nephritis, Lupus 2005, 14: 890-
895
4. Appel GB, Radhakrishnan J – D’Agati V, Secondary glomerular
disease, în: Brenner BM, „Brenner & Rector’s The Kidney”, 8th Ed,
Elsevier Saunders, Philadelphia, 2007: 1067-1079
5. Font J, Torras A, Cervera R et al – Silent renal disease in
systemic lupus erythematosus, Clin Nephrol 1987, 27: 283-285
6. Zabaleta-Lanz M, Vargas-Arena RE, Tapanes F et al – Silent
nephritis in systemic lupus erythematosus, Lupus 2003, 12: 26-30
7. Lewis EJ, Schwartz MM – Pathology of lupus nephritis, Lupus
2005, 14: 31-38
8. Voiculescu M – Sindromul nefrotic în lupusul eritematos sistemic,
în: Romo¿an I, Voiculescu M, Golea O, „Sindromul Nefrotic”, Editura
Academiei Române, Bucure¿ti, 1992: 195-214
9. Chan TM – Histological reclassification of lupus nephritis, Curr Opin
Nephrol Hypertens 2005, 14: 561-566
10. Moroni G, Ventura D, Riva P et al – Antiphospholipid antibodies
are associated with an increased risk for chronic renal insufficiency in
patients with lupus nephritis, Am J Kidney Dis 2004, 43: 28-36
relative ale manevrei sunt: diateza hemoragicå,
boala avansatå, cu rinichi de dimensiuni reduse
(38, 39).
Complica¡iile severe ale PBR sunt rar întâlnite;
sângerårile postpunc¡ie, care så necesite transfuzii,
au fost raportate la maxim 6,4% dintre cazuri.
Factorii predictori pentru apari¡ia sângerårilor sunt:
insuficien¡a renalå avansatå, disfunc¡iile pla-
chetare, valorile reduse ale hematocritului (13).
O problemå ce poate apårea la pacien¡ii cu LES
care necesitå PBR este terapia anticoagulantå cro-
nicå pe care o urmeazå unii dintre ace¿tia. Se va
întrerupe anticoagularea oralå, iar bolnavului i se
va administra heparinå, ce va fi neutralizatå
înaintea punc¡iei. Aspirina ¿i alte antiinflamatoare
nesteroidiene vor fi întrerupte înaintea procedurii.
Momentul reluårii terapiei anticoagulante/antiagre-
gante depinde de riscul de trombozå, respectiv de
sângerare (poate persista pânå la 6 såptåmâni post-
punc¡ie) (38).
A¿adar, PBR este necesarå în evaluarea oricårui
pacient cu NL, deoarece examenul histologic con-
ferå certitudine diagnosticului pozitiv de boalå
renalå lupicå, apreciazå clasa ¿i gradul de activitate,
furnizând astfel informa¡ii prognostice ¿i ghidând
terapia.
11. Daugas E, Nochy D, Huong DLT et al – Antiphospholipid
syndrome nephropathy in systemic lupus erythematosus, J Am Soc
Nephrol 2002, 13: 42-52
12. Romo¿an I, Caraba A, Timar R – „Bolile Rinichiului”, Editura
Solness, Timi¿oara, 2002
13. Hill GS, Delahousse M, Nochy D et al – Outcome of relapse in
lupus nephritis: role of reversal of renal fibrosis and response of
inflammation to therapy, Kidney Int 2002, 61: 2176-2186
14. Lea J – Lupus nephritis in African Americans, Am J Med Sci 2002,
323: 85-89
15. Cagnoli L – Italian Society of Nephrology, Instructions and
implementations for percutaneous renal biopsy. Guidelines for the
therapy of glomerular nephropaties, G Ital Nefrol 2003, 20 (Suppl): 3-47
16. Corwin HL, Schwartz MM, Lewis EJ – The importance of sample
size in the interpretation of the renal biopsy, Am J Nephrol 1988, 8:
85-89
17. Weening JJ, D´Agati VD, Schwartz MM et al – The classification
of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited, J
Am Soc Nephrol 2004, 15: 241-250
18. Herrera GA – The value of electron microscopy in the diagnosis and
clinical management of lupus nephritis, Ultrastruct Pathol 1999, 23: 63-77
19. Gladman DD, Urowitz MB, Cole E et al – Kidney biopsy in SLE. I
A clinical-morphological evaluation, Q J Med 1989, 73: 1125-1133
20. Nezhad ST, Sepaskhah R – Correlation of clinical and pathological
findings in patients with lupus nephritis: a five-year experience in
Iran, Saudi J Kidney Dis Transpl 2008, 19: 32-40
REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XVIII, NR. 1, AN 2009 45

21. McLaughlin J, Bombardier C, Farewell VT et al – Kidney biopsy
in systemic lupus erythematosus. III Survival analysis controlling for
clinical and laboratory variables, Arthritis Rheum 1994, 37: 559-566
22. Christopher-Stine L, Siedner M, Lin J et al – Renal biopsy in
lupus patients with low levels of proteinuria, J Rheumatol 2007, 34:
332-5
23. Kraft SW, Schwartz MM, Korbet SM et al – Glomerular
podocytopathy in patients with systemic lupus erythematosus, J Am
Soc Nephrol 2005, 16: 175-179
24. Han TS, Schwartz MM, Lewis EJ – Association of glomerular
podocytopathy and nephrotic proteinuria in mesangial lupus nephritis,
Lupus 2006, 15: 71-75
25. Mori Y, Kishimoto N, Yamahara H et al – Predominant
tubulointerstitial nephritis in a patient with systemic lupus nephritis,
Clin Exp Nephrol 2005, 9: 79-84
26. Romo¿an I – Modern aspects of renal biopsy and its value for
diagnosis and therapy of lupus nephropathy, Timi¿oara Medicalå
1993, 38: 1-2
27. Romo¿an I, Doroban¡u M, Barbu N, Georgescu L – Nefropatia
lupicå: analizå în microscopie opticå ¿i imunofluorescne¡å privind 31
cazuri, Medicina Internå 1983, 35: 503-509
28. Marto N, Bertolaccini ML, Calabuig E et al – Anti-C 1q
antibodies in nephritis: correlation between titres and renal disease
activity and positive predictive value in systemic lupus erythematosus,
Ann Rheum Dis 2005, 64: 444-448
29. Nasr SH, Markowitz GS – The ISN/RPS 2003 revised classification
of lupus nephritis. What have we learned?, Adv Anat Pathol 2006,
13: 142-143
30. Furness PN, Taub N – Interobserver reproducibility and application
of the ISN/RPS classification of lupus nephritis. A UK wide study,
Am J Surg Pathol 2006, 30: 1030-1035
31. Hill GS, Delahousse M, Nochy D et al – Class IV-S versus class
IV-G lupus nephritis: clinical and morphologic differences suggesting
different pathogenesis, Kidney Int 2005, 68: 2288-2297
32. Austin HA, Illei GG – Membranous lupus nephritis, Lupus 2005,
14: 65-71
33. Glassock RJ – Reclassification of lupus glomerulonephritis: Back to
the future, J Am Soc Nephrol 2004, 15: 501-503
34. Klemperer P, Pollack AD, Baehr G – Pathology of disseminated
lupus erythematosus, Arch Pathol 1941, 32: 569-631
35. Sung JM, Hsu SC, Chen FF, Huang JJ – Systemic lupus
erythematosus presented as non-inflammatory necrotizing
vasculopathy-induced ischemic glomerulopathy and small vessels-
related ischemic cardiomiopathy, Lupus 2002, 11: 458-462
36. Mittal B, Rennke H, Singh AK – The role of kidney biopsy in the
management of lupus nephritis, Curr Opin Nephrol Hypertens 2005,
14: 1-8
37. Tam LS, Li EK, Lai FM et al – Mesangial lupus nephritis in
Chinese is associated with a high rate of transformation to higher
grade nephritis, Lupus 2003, 12: 665-671
38. Bihl GR, Petri M, Fine DM – Kidney biopsy in lupus nephritis: look
before you leap, Nephrology Dialysis Transplantation 2006, 21:
1749-1752
39. Oates J – Renal biopsy at the onset of clinical lupus nephritis: can it
yield useful information? J Rheumatol 2007, 34: 256-258

În actualitate
Tanezumab pentru gonartrozå

Tanezumabul, un anticorp
monoclonal umanizat îndreptat
împotriva factorului de cre¿tere
a nervului, a fost gåsit capabil så
reducå intensitatea gonalgiei la
bolnavi cu artroza genunchiului
într-un studiu dublu-orb, controlat
de faza II. În interval de 3 zile
dupå administrarea primei doze
s-a ob¡inut o reducere de peste
50% a timpului de ambula¡ie la
440 de pacien¡i trata¡i. La doze
mari, ameliorarea de 70-80% a
durerii s-a resim¡it peste 8
såptåmâni. Alte indica¡ii posibile
ale tanezumabului ar fi durerea
neoplazicå, sindroamele acute
lombo-radiculare ¿i fibromialgia
(HDB).

Vizita¡i site-ul

SOCIETźII ROMÂNE DE REUMATOLOGIE

www.srreumatologie.ro