CAZ 94

Femeie in varsta de 59 de ani, se prezinta in UPU

pentru abdomen destins de volum, icter sclero-
tegumentar, stare generala influentata. Biologic: BT=
12 mg%, Le= 17500/mmc; Tr = 82 000/mmc, AST=
2xVN
Ciroza HEPATICA decompensata vascular si
parenchimatos

Necroze hepatocitare si cu aparitia nodulilor de

regenerare, leziuni necrotice si inflamatorii, aparitia
progresiva a fibrozei sub forma unor benzi colagene
formare a nodulilor de regenerare(lipsiti de vena
centrolobulara)
Activitatea histologica- apreciata pe prezenta sau
absenta infiltratului inflamator limfoplasmocitar in
tesut conjunctiv fibros.
ETIOLOGIE—cauze virale B C D Chpostnecrotica
Cauze alcoolica-ciroza Laennec
Cauza colestatica—ciroza biliara primitiva ciroza prin
colestaza intrahepatica
---ciroza biliara secundara data de obstructii biliare
prelungite prin colestaza extrahepatica
CAUZA METABOLICA—boala wilson deficit de
ceruloplasmina si depunere de cupru
Hemocromatoza—depunere de fier
Ciroza data de deficitul de alfa-1-antitripsina
Glicogenoza depundere de glicogen
CAUZA VASCULARA-ciroza cardiaca in insuficiente
cardiace severe prelungite
Ciroza din sindromul Budd-Chiari tromboza venelor
suprahepatice, boala venoocluziva
Cauza medicamentoasa-ciroze medicamentoase
oxifenistatina metotrexat amiodarona tetraclorura de
carbon izoniazida
Ciroza autoimuna secundara hepatitei autoimuna
Cauza nutritionala- ciroza nutritionala denutritie by-
pass
Ciroza criptogenetice de cauza nedeterminata
Clasificarea macroscopica a cirozei:::
Dimensiunea ficatului:: hipetrofica—atrofica
Morfologica hepatica—micronodulara alcoolica 2-
3mm extinsi la toti lobulii
Macronodulara postvirala dar toxica autoimuna
Micro-macronodulara- ciroza biliara intalnita
Tablou Clinic:: astenie fizica si psihica, sangerari
gingivale nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar.
Tardivv--- abdomen marit de volum si ginecomastie
barbati
In fct de Etiologia bolii::manifestari dispeptice
parestezii polinevrite, diaree—ALCOOLICA
Autoimune—hepatite C si hep.autoimune—artralgii
criopatii
Tezaurismozele dau manifestari cutanate specifice
Ciroza hepatica poate fi Compensata sau
Decompensata
Vascular-ascita edeme Parenchimatos ICTER
Disfunctia parenchimatoasa –anorexie,
astenie,fatigabilitate, scadere in greutate, febra prurit,
epistaxis, gingivoragii,
Hipertensiunea portala—balonare postprandiala,
sindrom gazos, ascita, stelute vasculare, icter sau
subicter sclero-tegumentar,urini hipercrome, scaune
acolice. Prurit, rubeoza palmara, circulatie colaterala
pe abdomen periombilical cap de medusa, si pe
flancuri.
Edeme gambiere posibile, atrofie musculara a
membrelor,
Parotide hipertrofiate, testicule atrofice, pilozitatea tip
ginoid la barbat.
Palparea ficatului-ciroza hipertrofica—ficat mare
margine ascutita, consistenta crescuta.
Splenomegalia in ciroza atrofica, matitate in potcoava
la percutia in evantai. Semnul valului
Stelute vasculare.
Sindromul Zieve—frecvent la alcoolici.
HIPERLIPEMIE/ANEMIE HEMOLITICA/INCARCARE
GRASA A FICATULUI/
CLINIC;; febra, icter. Durere abdominala
hepatomegalia
Varice esofagiene—si varice fundice—
GASTRITA—gastropatia-portal hipertensiva
ULCER GASITRC SAU DUODENAL
LITIAZA BILIARA
EXTRADIGESTIVE--- Encefalopatia, neuropatia
periferica, semnul Babinski, rigiditate musculara,
exagerarea ROT
Osteoarticular—osteoporoza si osteodistrofia
Cardio-vascular—colectii pericardice, modificari
hemodinamice de tip hipotensiune, miocardopatia
toxica alcoolica.
Hematologice—tulburari de coagulare
Trombocitopenia—epistaxisu si gingivoragiile
Anemia microcitara hipocroma
Pulmonar---hidrotoracele
Sidrom hepato-pulmonar—dispnee ameliorata la
decubit
Hipertensiunea pulmonara primara
Renal Sindrom hepato0-renal
PARACLINIC:: invest biologice. ECO abd, Endoscopia
digestiva superioara, evaluare morfologica, fibro scan
TABLOU BIOLOGIC:: sdr inflamator iGg ciroza biliara
IgA in alcoolica, sdr hepatocitolicitc transaminaze, GOT
GPT, sdr hepatopriv---insuficienta hepatocelulara—
scaderea indicelui quick, prelungirea timp
protrombina, creste urobilinogen urinar, scade
albumina, scade colinesteraza,
SDR BILIOEXCRETOR—creste BT, FAL, GGT colestaza
Anemie, leucopenia trombocitopenie, caz de
hipersplenism
Etiologie virala—AG hbs anti HCV sau anti D
Pt etilica--- anamneza utila 60-70ml alcool
Boala Wilson
—dozare ceruloplasmina- cupremia si cupruria
crescute
Hemocromatoza—diabet—afect pancreatic,sideremia
crescuta, feritina serica, crestere coeficient de
saturatie a transferinei,
Ciroza biliara primitiva---GGT , FAL BT anticorpi
Antimitocontriali AMA
Ciroza cardiaca si sdr Budd Chiari elementul dg boala
de baza
Hepatita autoimuna—IgG, autoaanticorpi ANA, SMA,
LKM-1
ECOgrafic—ascita, dimensiune splina, hetergenitate
hepatica, ingrosarea dedublare perete vezicular,
hipertensiune portala.
Endoscopica--- varicele esofagiene, gastropatia portal
hipertesniva,
Varice gr I varice mici care dispar la insuflatia cu
endoscopul
Varice grad II varice care nu dispar la insuflatia cu
endoscopul
Varice esofagiene gradul III varice mari obstruante
partial al lumenului esofagian
VARICE FUNDICE....varice esogastrice...
GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA---WATER
MELON—ASPECT
DIAGNOSTIC MORFOLOGIC;;; doar in formele
incipiente de ciroza—fara alte indicii majore
Laparoscopia diagnostica—identificare macroscopica a
ficatului cirotic
Biopsia Hepatica—histologie fibroza. Noduli
regenerare,
FIBRO SCAN—kPa
fibroză ușoară (F≥1) 4.9-5.3 kPa
fibroza semnificativă (F≥2 6,8-7,4 kPa,
fibroza severă (F≥3) 8.6-9.1 kPa
ciroza (F=4) 11.8-13.6 kPa
Clasificarea Child-Pugh
Albuminemia, ascita , bilirubina, indicele Quick si
encefalopatia parametric relative simplu cuantificabili
Parametru 1punct 2puncte 3puncte
Albumina ser >3.5g 2.8-3.5 <2.8
Ascita absenta moderata mare
Encefalopatia absenta usoara severa
Bilirubina mg% <2 2-3 >3
Indicele Quick >70% 40-70% <40%
Child 5-6 Child B 7-9 Child C 10-15 puncte
Semne clinice Minore:: astenie, scaderea apetitului,
dispepsie gazoasa, eritem palmar.
COMPLICATII::: HDS / ENCEFALOPATIA HEPATICA/
ASCITA/ PERITONITA BACTERIANA SPONTANA/
HEPATOCARCINOMUL/SINDROMUL HEPATORENAL/
HDS terapie:: REE HE, medicatie vasoconstrictoare—
vasopresina,manevre endoscopice, ligature elastic a
varicelor esofagiene inele de cauciuc, etoxisclerol.
Compresiune cu sonda cu balonas-Blackmore
Tratament varice fundice rupte substanta sclerozanta
histoacryl-
TIPS trans jugular portsistemic shunt- anastomoze
chirurgicale ,
Ulcer gastroduodenal-hemoragic-injectare adrenalina,
hemostaza termica cu sonde bipolar
-plasare endoscopica de a unui hemoclip pe sursa de
sangerare
In gastropatia portal hipertensiva-hemostaza cu argon
beamer APC
ENCEFALOPATIA HEPATICA---agitatie,
lentoare,somnolent,dificultate in a
raspunde,tulbintelectuale, pana la coma
Flapping tremor asterixul
Hiperamoniemia---
Cresterea falsilor neurotransmitatori
Cresterea concentratiei serice de aminoacizi aromatic
REGim alimentar hiperproteic !
HDS! Administrarea de sedative !
Infectii diverse ! Hepatite acute supraadaugate
alcooliuce sau virale!
Dezechilibre He POSTDIURETICE
/constipatia/interventii chirurgicale/
STD 1 bolnav apatic confuz, pierderea capacitatii de
concentrare modificare ritm somn-veghe
SDT 2 bolnav somnolent confuz raspunde dificil la
intrebari
STD 3 somnolenta marcata, dezorientare temporo
spatiala, raspuns doar la stimuli puternici
STD 4 coma lipsa de raspuns la stimuli
Tratament—regim alimentar—
Lactuloza purgative osmotic—scade amoniemia
Inhibarea florei amonioformatoare- rifaximin NORMIX
3-x1 tb/zi
L-dopa si bromocriptina –refacere neurotrasmitatori
Antagonisti benzodiazepinici-flumazenil
ASCITA decompensare vasculara- hipoalbuminemia
hipertensiunea portala, staza limfatica
Confirmat ecografic suspectat clinic
Paracenteza exploratory- exudat >3 g% transudat <3g
Numararea leucocitelor/ml 500leucocite/ml sau peste
250 de PMN pledeaza pentru PBS peritonita
bacteriana spontana
Igieno dietetic- repaus la pat, dieta hiposodata,
Medicamentos- spironolactona+furosemid
Atentie creatinina <2 sa fie
Paracenteza-cazuri cu ascita mare, la 2 zile aprox
5litri+administrare de albumina umana desodata 8g pt
un litra de ascita evacuate.
Sunturi chirurgicale sau nechirurgicale
Sunturi peritoneo-venoase
TIPS trans jugular portsistemic shunt
Infectarea ascitei si peritonita bacteriana spontana
PBS
Leucocite >500 PMN >250/ml
Tratament—Cefalosporine generatia a-3a Ceftriaxona
1g la 12 ore I.V