Sunteți pe pagina 1din 119

ŞCOALA DOCTORALĂ ÎN ŞTIINŢE MEDICALE

12 mai 2006

DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ
ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
Prof. dr. EVELINA MORARU
UMF. “Gr. T. POPA” IAŞI
DEFINIŢIA PRESIUNE CRESCUTĂ
HTP ÎN SIST. VENOS PORT
PRIN MODIFICĂRI:

-DE FLUX

-DE REZISTENŢĂ
ANATOMO-FUNCŢIONALE
CLASICE
 DIMENSIONALE VP
l = 4,5 cm (copil) / l = 6,4 cm (adult)
d ≈ 1,2 cm
 HEMODINAMICE
CRITERII DE PVP > 10-12 mmHg
DEFINIRE PVP > 17-20 cmH2O
ΔP > 12 mmHg (5 mmHg)

ANATOMO-FUNCŢIONALE
ACTUALE (IMAGISTICE)
 EVALUARE FSP (n=1200 ml/min) scade la
700 ml/min
 INVERSARE FLUX
 PULSATILITATE VP
 Δd VP INSPIR-EXPIR
 FxP = Vl X S.V.P. = 22,3 ± 4 cm/s

COCHRAN, HILLAIRE, GEROCK


SISTEMUL
ANATOMO-FUNCŢIONAL PORT

“porta hepatis”

Sappey 1878,
Testut, Galien 1931,
Obel 1957,
Paturet 1958,
Matusz 1986,
 VENA PORTĂ - 70 - 80 % din sângele hepatic (30 % DC de repaos)

= MATUSZ (1998):
 VP de convergenţă - trunchiuri de origine
 VP mijlocie (trunchiul VP)
 VP de divergenţă
– de distribuţie intrahepatică
– de bifurcaţie

= nu are arteră echivalentă


= ramurile nu creează anastomoze
= lungime variabilă (OBEL, 1957)
fetus = 15,7 mm
adult = 85 mm
= ultimele ramif. (perilobulare) capilarizare în lobuli
SINUSOIDE
– reţea tridimensională între cordoanele hepatocitare;
formate din endoteliu fenestrat, cel. Kupffer, cel. Ito,
NK

ARTERA HEPATICĂ
= ram unic din a. celiacă/din aortă
= nu are venă echivalentă
= fluxul arterial:
stromă canale biliare vezicula biliară

plexuri peribiliare


VENELE HEPATICE
r. interlobulare VP
= drenează sângele nutritiv şi funcţional
sinusoide (adus de AH şi VP) în sist. VCI prin VH
 VH dreaptă (drenează LSD)
 VH medie (drenează aria VP stg. şi dr.)
 VH stângă (drenează lobul stg.)
Sângele lobulului hepatic este drenat prin:
– v. centrolobulară / v. centrală
– v. sublobulară
– vene mari
VASCULARIZAŢIA HEPATICĂ

NUTRITIVĂ (2/3) FUNCŢIONALĂ (1/3)


(AH) (VP)

GRADIENTUL PRESIONAL CONFERĂ SENSUL


CIRCULAŢIEI NORMALE (FLUX HEPATOPET) :

 vene centrale hepatice


 VH
 VCI
 cord
CARACTERISTICI ANATOMICE ŞI
PRESIONALE ALE SISTEMULUI PORT

PVP = 5 - 10 mmHg
PAH = 8 - 12 mmHg (depinde de modificarea fluxului VP)
PSS = 0 - 2 mmHg (> cu 4 - 5 mmHg faţă de PVCI)
VP, VH - NU AU VALVE

PVP  determină creşterea simultană a FSP şi a presiunii


splanhnice, rezultând colaterale care scurtcircuitează ficatul
(by-pass)

VP + AH = sursă dublă de sânge pentru ficat, rezistent


în mod normal la anoxie

FLUXUL ARTERIAL NU POATE COMPENSA FLUXUL PORTAL !

HJORSTJO 1944, HARDY 1977, GUPTA 1981


ARHITECTURA VASCULARIZATIEI
HEPATICE
- ANGIOGENEZA HEPATICĂ ÎNCEPE ÎN S-5 INTRAUTERINĂ
 COMPLEXITATE A REŢELEI AFERENTE ŞI EFERENTE

EXISTA DOUĂ REŢELE CAPILARE INDEPENDENTE


a. Sinusoidală (din VP frontiera anatomică a lobulilor hepatici)
b. Plexuri peribiliare

Schema organizării generale a


circulaţiei hepatice
Microvascularizaţia hepatică
(McCuskey, 2000)

VP – venula portă
HA – arteriola hepatică
L – limfatic
BD – duct biliar
N – nerv
SLV – venula
sublobulară hepatică
Sagetile indică direcţia
fluxului
-sinusoide paralele spre
venula centrală (CV)
-arteriolele hepatice (HA) aduc
sange arterial în periferie
(zone 1,2,3 Rappaport)
-acinul hepatic (ax tractul
portal)
-lobulul portal (din acini) Mall
-Matsumata &
Kawakamisubunităţi
Lobuli hepatici şi convexe cu varful VC “lobul
ilustrarea reţelei de primar”
sinusoide derivate din -Ekataskin,
două venule portale McCuskeysubunităţi
microcirculatorii irigate de o
singură venulă
ETIOPATOGENIA HTP

FACTORI MAJORI ETIOPATOGENICI:


 CREŞTEREA RP (frecvent implicată) - backward flow
 CREŞTEREA FSP - prin SDR hiperkinetic - forward flow
Worobioff, Bosch, M Rossle

A) RP CRESCUTĂ
ESTE LOCALIZATĂ:
1- prehepatic;
2- intrahepatic - presinusoidal;
3- intrahepatic sinusoidal;
4- intrahepatic postsinusoidal;
5- posthepatic
(M.ROSSLE)
HTP PREHEPATICĂ
 TROMBOZA VP (TVP) - cavernom portal:
 omfalita sau cateterizarea venei ombilicale
 infecţii abdominale (adenopatia TBC), sepsis
 pancreatita cronică
 traumatisme
 sdr. de hipercoagulabilitate
 sdr. mieloproliferative
 contraceptive orale

 TROMBOZA VS
HTP INTRAHEPATICĂ

CU SEDIU PRESINUSOIDAL
 schistosomiaza hepatică

 fibroza hepatică congenitală

 polichistoza hepatica
(b. Caroli/b. polichistică AR)

 b. mieloproliferative

 sarcoidoza

 mastocitoza

Schistosomiaza
 FISTULĂ ARTERIO-VENOASĂ
SPLANHNICĂ DOBÂNDITĂ SAU
CONGENITALĂ

 CAUZE HEMATOGENE CU
SPLENOMEGALIE
(prin reflux hiperdinamic):

 leucemii

 limfoame

 boli metabolice
CU SEDIU SINUSOIDAL
CIROZA - etiologii majore:
 Boli ale tractului biliar
- Atrezia biliară
- Paucitatea ductulară intrahepatică – sindromatică
(sdr. Alagille, boala Byler) sau nonsindromatică
- Chistul de coledoc
- Fibroza hepatică congenitală
- Colangita sclerozantă
 Boli genetice şi metabolice
- Deficitul de α1- antitripsină (α1-AT)
- Boala Wilson
- Hemocromatoza
- Tirozinemia
- Glicogenozele (von Gierke, Cori, Hers)
- Galactozemia
- Intoleranţa ereditară la fructoză
- Boala Wolman
- Boala Hurler
- Boala Niemann-Pick (lipidoză)
- Boala Gaucher (lipidoză)
 Infecţii cu virusuri hepatitice – VHB, VHC, suprainfecţia B + D sau coinfecţiile
virale B + C + D
 Hepatita autoimună tip II
 Alte boli autoimune – prin flux arterial hepatic compromis – ACJ, diabet zaharat,
colagenoze
 Cauze nutriţionale – steatoza hepatică, nutriţia parenterală totală
 Cauze cardiace
 Alte cauze
- Boli peroxisomale
- Hepatita neonatală
- Ciroza copiilor indieni
- Histiocitoza X
- fibroza sinusoidală după transplant renal
- infecţia cu citomegalovirus
- ficatul gras
- hepatita toxică
- obstrucţia ramurilor portale
 Droguri, toxine - Methotrexat, alcool (sdr. alcool-fetal), Oxifenisatin
CU SEDIU POSTSINUSOIDAL
 BVO
– după transplant medular

– deficite imune (SIDA)

– familială (Etzioni, 1987)

– postiradiere

– consum de alcaloizi pirolizidinici (ceai jamaican)

 Pelioza hepatică
– TBC, SIDA

– endocardite

– inf. cu Rochalimea henselae


CAUZE POSTHEPATICE

 sdr. Budd - Chiari ( obstrucţie trombotică VH/obstrucţie membranoasă a p.


suprahep., VCI)
 BVO
 cauze cardiace ( ICD severă, valvulopatii,
pericardita constrictivă)
 inelul de VCI

 hepatita fulminantă

 boala Banti (venulopatie obliterantă)

 boala Wilson

 tromboze

EXISTĂ SUPRAPUNERE DE LEZIUNI SDR. BUDD-CHIARI


PARAMETRII DEFINITORII HTP :

PVP > 10 mmHg


ΔP = 5 mmHg

ΔP = Q x R - legea lui Ohm


ΔP = gradientul presional;
Q = fluxul sanguin (guvernat de debitul cardiac şi
rezistenţa arteriolară)
R = rezistenţa arteriolară splanhnică

Rezistenţa la flux (R) se defineşte prin legea lui Poiseuille:

R = 8 n L/4 p r

n = vâscozitatea sanguină
L = lungimea vasului
r = raza vasului (variabila cea mai importantă)
MANIFESTĂRI HEMODINAMICE
CARE CRESC FSP
 status circulator hiperdinamic
(DC crescut, TA scăzută)
 vasodilataţie art. splanhnică (prin nivel
crescut de glucagon, NO, PC, VIP) - datorită:
– scăderii catabolismului hepatic prin
existenţa colateralelor
– disfuncţiei hepatice majore

ENDOTELIUL - NONRESPONSIV LA
VASOCONSTRICTOARE  retenţie Na  creşte vol.
plasmatic  scade DC + creşte întoarcerea venoasă

CONSECINŢE CLINICE DRAMATICE (ascita, HDS, encefalopatie


hepatică, sindrom hepato-pulmonar, HT pulmonară)
FUNCŢIONALĂ
FICATUL = R  (tonus vascular crescut)

ORGANICĂ
–compresie
–necroză
–fibroză
–apoptoză

MECANISME FIZIOPATOLOGICE

 BLOC CIROTIC
 BLOC NON-CIROTIC
BLOCUL CIROTIC

Creştere RVIH

HTP se realizează prin:

Hiperkinezie circulatorie splanhnică


 VASODILATAŢIE - subst. neuroumorale:
 ALE ENDOTELIULUI VASCULAR

*NO (produs normal din L-Arg prin intermediul eNOS)


*PG (E2, I2, TXA2)
*ADRENOMEDULINA (nu are R; secretată de ţesutul
feocromocitom uman şi
endoteliul vascular; creşte
AMPc)
 ALE SN NONADRENERGIC NONCOLINERGIC
 Calcium Gene Related Protein
 VIP
 Subst. P
 HORMONI - Glucagon

MECANISME IN FOCUS
 ALTERAREA ARHITECTURII HEPATICE
 ENDOTELINA - 1 (ET-1)
– cel mai puternic vasoconstrictor endogen

– sintetizată în ciroză

– are Rc puternic exprimaţi pe celula ITO (BOSENTAN -


antag. R - ET-1 = strategie farmacol. pt. scăderea RVIH)
ACTIUNI ALE MEDIATORILOR NEUROLOGICI,
FARMACOLOGICI, HORMONALI, PE SISTEMUL
ARTERIO-VENOS HEPATIC
ET-1  creşte RVIH - măreşte debitul sanguin provocând :
– creştere PVP hiperkinezie

– creştere NO (prin NOS-3) vasodilataţie


NO Ca2+
Canal Ca2+
Ext Canal K+ de tip L

Ca2+ Membrană
ATPaza plasmatică

Int K+ ATP ADP


Guanilil Hiperpolarizare
ciclaza Ca2+
PKG
GTP GMPc

ATP

ADP Ca2+
ATPaza

Ca2+
Canal Ca2+
intracelular

Reticul
sarcoplasmic

Transducţia semnalului vasorelaxant purtat de NO într-o celulă


musculară netedă vasculară normală
Vasoconstrictor

Ext Receptor

PLCβ PIP2 DAG Membrană


plasmatică
G PKC
Int

InsP3

GMPc PKG

Ca2+ [Ca2+]i

Reticul
sarcoplasmic

Transducţia semnalului vasoconstrictor şi inhibarea sa prin


PKG în celula musculară netedă vasculară normală (după
Moreau, 1998)
VALORI PRESIONALE ŞI GRADIENT LOCALIZAREA ANASTOMOZELOR
ÎN FUNCŢIE DE TIPUL OBSTACOLULUI PORTAL PORTOCAVE (dupa SHERLOCK)
CIRCULAŢIA COLATERALĂ

HASHIZUME (1988)-analiza tridimensională a


structurii vasculare a esofagului inferior
 4 tracturi majore  2 tipuri de varice:
•tip 1-palisadic- vase superficiale + vene
submucoase profunde  circ. colat.
perete abdominal anterior (dilataţie
venoasa periombilicală şi pe flancuri) =
“CAP DE MEDUZĂ” = SDR.
CRUVEILHIER-BAUMGARTEN
•tip 2-vene superficiale + profunde +
vene paraesofagiene  circ. colat. eso-
gastrică + rectală  VARICE
ESOFAGIENE; HEMOROIZI
CIROZA HEPATICĂ
ECHO DOPPLER PULSAT-varice omentale
VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ ŞI PORTALĂ ÎN TIPURI DE HTP

a. normală

b. flux portal altern

c. flux portal retrograd


BLOCUL NONCIROTIC

HTP se realizeazĂ în diverse afecţiuni care produc :

 alterarea microcirc. hepatice (lez. vasculare - HTP în stadiu


precirotic)

 modif. arhitecturii hepatice

NU EXISTĂ SIMPTOME PE TERMEN LUNG, FRECVENTE


SUNT ACCIDENTE CA:

– hemoragia digestivă

– insuf. hepatocelulară/insuf. hep. terminală


LEZIUNI VASCULARE
(sinusoide, venule hep., venule porte, VP + VHC)

1. LEZIUNI SINUSOIDALE
 fibroza perisinusoidală - FHC (sinteză de proteine fibrogenice - TGF-β1; TSP-1)
 pelioza - prin:
– obstr. joncţ. sinusoid - venulă portă
– necroză hepatocitară
– leziuni endoteliale (citokine)
 infiltrare cu amiloid/cel. maligne
2. LEZIUNI VENULE HEPATICE (BVO - depleţie glutation)
 fibroză
 tromboză
3. LEZIUNI VENULE PORTE (fibroză, tromboză)
 CBP
 HAI
 bilharzioză
 sdr. de hipervâscozitate
 boli trombozante
 arsenic, PVC, steroizi anabolizanţi, chimioterapie antitumorală
4. LEZ. VP + VH
 TVP - afectiuni trombogene
 TVH - frecvent în afectiuni trombogene
Structurile acinare implicate în H.T.P. (M. Rossle)
SINUSOIDELE - capilare specializate

Comparaţia organizării
generale a unui capilar
continuu (A) cu a unui
sinusoid hepatic (B)
CELULELE ENDOTELIALE

Tapetează toate compartimentele vasculare


Adaptari specifice structurale si functionale perfectate in
cursul organogenezei hepatice (sapt. 10luna 3-7
hematopoietica)
Plexurile biliare se diferentiaza odata cu arborele biliar
(maturare la 15 ani)
HETEROGENITATEA CELULELOR ENDOTELIALE

-leziuni specifice fiecărui compartiment


-reacţii diferite în funcţie de tipul agresiunii
-subpopulaţii endoteliale au rol diferit in
diverse boli
- EXPRESIA PROTEINELOR DE ADEZIUNE, A INTEGRINELOR SI
MARKERILOR DE DIFERENTIERE ESTE SPECIFICA IN DIVERSE
COMPARTIMENTE VASCULARE
- IN SINUSOIDE: - IN SPATIUL SINUSOIDAL
VE – cadherim + MATRICEA ARE SPECIFIC:
PECAM - 1 - - LAMININA
1 ++ + FIBRONECTINA
ICAM - 1 + + TENASCINA
CD4 + + TROMBOSPONDINA
CD14 +
CD16, CD32 +

- MARKERI ABSENTI: BNH9 (Ag al celulelor endoteliale continui);


P-selectina (proteina de adeziune leucocitara); CD55 (proteina reglatoare
a complementului)
-ÎN CONSECINŢĂ, FIECARE COMPARTIMENT VASCULAR DETERMINĂ
O PATOLOGIE PROPRIE
-AFECTAREA SINUSOIDALA DETERMINĂ: fibroza hepatică, inflamaţie,
ischemie-reperfuzie, patologie biliară
ENDOTELINELE - actiune biologica in ficat,
cauza si/sau consecinta a
leziunilor organice
-Dupa sinteza şi descrierea efectelor vasoconstrictoare (1988), sunt
descrise: E1, E2, E3
-Genele codante: E1 = crs. 6; E2 = crs. 1; E3 = crs. 20

FICATUL NORMAL
•Hepatocitul nu exprimă gene precursoare ale ET
•0,05 pg/mg proteină – sinteză realizată de celule
nonparenchimatoase (endotelii vasculare, sinusoidale,
celulele căilor biliare IH si EH)
•Sinteza scazuta contrasteaza cu numarul  de RcET
(>cel. Ito)
•RcE = ET-A (muschi neted); ET-B (celule vasculare);
ET-c (neuromediator)
•ET + proteina G + cuplaj ulterior la cai de smnalizare
biochimice ( Ca liber intracelular)
FICATUL PATOLOGIC

Sinteza  ET stimulata prin: citokine proinflamatoare


(IL1, TNF), TGF, trombina, hipoxia

Circumstante clinice:
malignitati (similar FP)
fibroza hepatica
boli cronice cu inflamatie si necroza

ciroze •ascita
•sindrom hepato-renal
•infectie bacteriana
Localizare  SINUSOID:

Modul de actiune a ET-1 in


sinusoidul hepatic

celule stelate (RcET-A si ET-


transdiferentiere pentru
fibroza
celule Kupffer
endoteliu vascular
(periportal, VP, VCI, v.
centrolobulare)
celule epiteliale biliare IH,
EH
EFECTELE ET
A. EFECTE VASCULARE

Vasoconstrictor in sistemul
arterial si venos
Perturbarea micro si
macrocirculatiei in ischemie-
reperfuzie post TH
Efecte discordante,
dependente de doza si faza
leziunii

Principalele zone de vasoconstrictie


induse de ET-1 in ficat
B. EFECTE EXTRAVASCULARE
Efectele ET-1 asupra
celulelor hepatice

glicogenoliza
transport hidro-
electrolitic
colestatic
coleretic
cicatrizare
(profibrogen)
antiapoptoic

Efectele ET-1 asupra


celulelor stelate in diferite
stadii de diferentiere
APLICATII TERAPEUTICE
ACTUALE
•DOZE MICI DE ET1 (sau AGONISTI-
SARAFOTOXINA) UTILE IN STARILE DE
FIBROZA AVANSATA
•ANTAGONISTI DE ET-ADMINISTRATI
NUMAI IN FAZE PRECOCE: factorul
atrial natriuretic, PGE2, monoxid de
azot-NO, prostaciclinele
•ANTAGONISTI AI RcET pot fi utilizati in
sdr. ischemie-reperfuzie: BOSENTAN
(neselectiv); BQ-123 (ET-A)

DE PERSPECTIVĂ
ANTICORPI ANTI ENDOTELINA 1 pentru
prevenirea si tratarea ischemiei-reperfuziei
dupa transplant hepatic
IZOFORMELE NOS

Domeniu Reglare Funcţii hepatice

NOS neuronala Transcripţională Neuronii tractului portal


(nNOS) Splicing alternativ
Post-translaţională

NOS inductibila Transcripţională În orice celulă


(iNOS) Apoptoză / leziune
Apărare imună
Funcţie vasculară

NOS endoteliala Transcripţională Celulele endoteliale


(eNOS) Post-transcripţională Perfuzia sinusoidală
Post-translaţională Funcţiile leucocitelor şi
trombocitelor
Producţia de NO în circulaţia hepatică şi în cea splahnică

vasoconstricţie hepatică vasodilataţie splanhică

HTP

Shah V. - Molecular mechanisms in the pathogenesis of cirrhotic portal hypertension: focus


on nitric oxide Journal of Gastroenterology and Hepatology, 19, S145-149, 2004
BAZELE MOLECULARE ALE REDUCERII PRODUCTIEI
DE NO IN CELULELE ENDOTELIALE HEPATICE

 Defecte în reglarea post-translaţională a producerii de eNOS;


 Inhibiţia eNOS prin caveolină-1;
 Kinaza receptorului cuplat cu proteina G - 2 (GRK2) inhibă prin
interactiune fizica fosforilarea serin-treonin kinazei (AKT) (care in
conditii normale stimuleaza activitatea eNOS si prin urmare
productia de NO).

• Expresia GRK2 este crescută la modelul animal cu HTP.


• Scăderea GRK2 a determinat reapariţia fosforilării serin-
treonin kinazei (AKT) şi în continuare la normalizarea presiunii
venoase portale (resursa terapeutica).
RELATIA INTRE DISFUNCTIILE HEMODINAMICE
SI STARILE PATOLOGICE IN HTP
ORCHESTRATIA CITOKINELOR IN INFLAMATIA
HEPATICA

ETAPA DE REGLARE
INITIERE A IMUNOLOGICA
INFLAMATIEI

FACTORI DE SUPORT
PERPETUARE GENETIC

LEZIUNE
CONSTITUITA

BOLILE HEPATICE REALIZEAZA DIVERSE MODELE DE


INFLUENTA ASUPRA BALANTEI Th1/Th2
MECANISME ALE MORTII CELULARE HEPATICE

- CELULELE HEPATICE AU
MODELE DE MOARTE
CELULARA SIMILARE IN
TOATE ORGANELE:
1. NECROZA  circumstante
patologice
2. APOPTOZA:
in cursul homeostaziei
tisulare
fenomen patologic
3. AUTOFAGIA
? ? ? SUNT POSIBILE SI ALTE
MODALITATI Compararea secventelor alterarilor
morfologice caracteristice necrozei si
apoptozei
RATIUNEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS

R F

intrahepatică vasodilataţie
portală (splanhnică ,
colaterală sistemică)
hipervolemie

 PRESIUNII PORTALE

PP = R x F
VASOCONSTRICTOARE ( FLUX SANGUIN)

Vasopresina / Terlipresina
Somatostatin (SS); Octreotid; Vapreotid
 bloc. neselectivi (Propranolol, Nadolol, Timolol, Carvedilol)

-PROPRANOLOL: blocare flux portal + colaterale; P variceala;


flux azygos; doza = 40 – 80 – 320
mg/zi
-NADOLOL – ½ doza de Propranolol (unic)
-CARVEDILOL – anti- adrenergic – mimeaza efectul asocierii
- Propranolol-Prazosin
Contraindicatii: (vd); mai bine tolerat
-astm; stenoza aortica; BAV; claudicatia intermitenta;
psihoza severa; diabet
Efecte adverse: dispnee; insomnie; apatie; oboseala
musculara
VASODILATATOARE ( REZISTENTA VASCULARA)

Nitrati organici (ISMN)


Antagonisti adrenergici (CLONIDINA; PRAZOSIN)
blocanti angiotensina (LOSARTAN)
antagonisti endoteline (anti ET-1 – BOSENTAN)
RETENTIE Na + AGRAVARE DISFCT. RENALA LA CIROTICI CU
ASCITA  SE VOR ASOCIA VASOCONSTRICTOARE

-ISMN: eficace ca Propr. dar nu amelioreaza supravietuirea; util la


cei cu C.I. la beta-bloc.; doza = 20 mg seara-20 mgx
2/zi
-CLONIDINA + PRAZOSIN: scad masiv TA; alterare renala
TRATAMENTUL COMBINAT

-ASOCIEREA VASOCONSTRICTOARE – VASODILATATOARE –


-SE PREVIN EFECTE ADVERSE:
-VASOPRESINA + NTG
-PROPRANOLOL / NADOLOL + PRAZOSIN

EFECTUL HIPOTENSOR PORTAL AL PROPRANOLOL /


NADOLOL ESTE SEMNIFICATIV PRIN ASOCIEREA
ISMN (20 mg/zi seara – 40-80 mg/zi) EFICACITATE IN
PROFILAXIA PRIMEI HD;
SUPERIOARA SCLEROTERAPIEI IN
PREVENIREA RECURENTELOR HD
► Acidul ascorbic amelioreaza disfunctia endoteliala, prin intermediul
cresterii biodisponibilitatii NO, datorita neutralizarii anionilor superoxid.

● 3 g acid ascorbic i.v. → scaderea presiunii venoase portale.

► Proprietati vasodilatatoare ale acizilor biliari: efectele benefice ale


acidului ursodeoxicolic in ameliorarea hemodinamica → reconsiderarea
rolului acestora in HTP.

Hernandez-Guerra M, Garcia-Pagan JC, Turnes J, Bellot P, Deulofeu R, Abraldes JG, Bosch J. Ascorbic acid improves the
intrahepatic endothelial dysfunction of patients with cirrhosis and portal hypertension, Hepatology. 2006 Mar;43(3):485-91
HEMORAGIA DIGESTIVA

PROFILAXIA PRIMEI HEMORAGII

PRINCIPII:
- bloc. necardioselective (Propranolol 80-160 mg/zi –
unic) +/- nitrati (controverse) pt. varice mari cu semne
rosii la endoscopie

-ligatura endoscopica (banding) variceala – numai la


cei cu contraindicatii laPropranolol
-scleroterapia endoscopica
-suntul portocav nu are indicatie (risc EH)
HEMORAGIA DIGESTIVA

PROFILAXIA PRIMEI HEMORAGII

VE

Gr. I Gr. II/ III

CI la Propranolol ?

DA NU

VE cu risc de ruptură ? Propranolol

NU DA

Abţinere Ligatură
HEMORAGIA DIGESTIVA
1
TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD HD

-ENDOSCOPIE IN PRIMELE 6 ORE (DIAGNOSTIC ETIOLOGIC)


-sediu: varice eso-cardiale; gastrice; gastropatia severa;
varice colice/rectale (rare)
-tratament de urgenta: al H acute + tratamentul primelor 5 zile
(critice-risc recidiva 30-55%)
-corectarea hipovolemiei (2 cai venoase: sol. macromolec.;
transfuzie sg. izogrup, izoRh – A NU SE ABUZA)
-tratament hemostatic specific
-prevenirea recidivei precoce
-prevenirea complicatiilor (EH, infectia)
-prevenirea deteriorarii functiei hepatice
TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD HD

TRANSFUZIA
-SUFICIENTA PANA CAND Hb = 9-10 g%
-RISC DE TROMBOCITOPENIE – NECESARA PLASMA
(FFP) + MASA TROMBOCITARA (2 u FFP DUPA FIECARE
4 u SANGE SI CAND TIMP PROTROMBINA > 20 SEC)
-CRIOPRECIPITAT NECESAR LA fg < 2 G/L
-MASA TROMBOCITARA – PT. Tr< 50000/mmc
-NECESITA BUNA OXIGENARE

ANTIBIOTICE
-INAINTE DE ENDOSCOPIE, CONTINUA 5 ZILE
-NORFLOXACINA 400-800 mg/zi po/iv
-CRESTE RATA SUPRAVIETUIRII LA 54% (Bernard, 1999)
RUPTURA VARICELOR ESO-CARDIALE
RUPTURA VARICELOR ESO-CARDIALE

1. TRATAMENTE INTERVENTIONALE
 SCLEROTERAPIA ENDOSCOPICA ;
 LIGATURA ELASTICA (BANDING);
 OBLITERARE PERCUTANA TRANSHEPATICA A VE;
 TRANSSECTIA ESOFAGIANA TRANSABDOMINALA
(Umeyama, 1983);
 SONDA SENGSTAKEN-BLACKMORE

2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
 AGENTI VASOACTIVI

3. EXCEPTIONALE
 TIPS;
 SHUNT CHIRURGICAL
SCLEROTERAPIA

1939; 91% eficienta; supravietuire 75%


Clasa Child A SI HTP EH (Garrett); atrezia biliara cu
VE mari;
inj. in varice / paravariceal; la nivelul cardiei
AGENTI: Polidocanol 2% 20 cc/sedinta; Histoacryl
(numai varice mari); Bucrylate; trombina (nu da
ulceratii); ulei de fibrina (Tissucol)
COMPLICATII: disfagie, ulcer, stenoza esofag (10%
dupa 6 sedinte) hemoragie, sepsis, TVP/ TVS-
Hunter ; dismotilitate esof. (fibroza-Cohen 1985)
Proujansky:
-risc hemoragic la < 12 kg + Tr < 100000/mmc
-compl. pulmonare + “fals canal” la > 1,75
ml/kg/sedinta si < 12 kg greutate
-hematurie la > 20 ml/sedinta
-CIROZA + FCT. HEPATICA BUNA –
SCLEROTERAPIA < SHUNT SPLENO-RENAL
LIGATURA ELASTICA
(BANDING)

PREFERAT SISTEMUL DE LIGATURI MULTIPLE


SIMULTANE (SCUMP!!!)
EFECT IDENTIC CU SCLEROTERAPIA DAR COMPLICATII
PUTINE; NECESARE 3-5 SEDINTE
97% EFICIENTA (Lo); PREFERATA DE ENDOSCOPISTI
EXPERIMENTATI DESI IN H ACTIVA ESTE DIFICIL DE
EFECTUAT (VIZIBILITATE SLABA)
IN CAZ DE ESEC SE DISCUTA : TIPS SAU SHUNT
CHIRURGICAL (IN AFARA INSUFICIENTEI HEPATICE)
LIGATURA ELASTICA (BANDING)
OBLITERAREA PERCUTANA TRANSHEPATICA A VE

NUMAI URGENTE,
NICIODATA PROFILACTIC;
VARIANTA SIGURA
CATETERIZAREA VSRS PE
CALE A VENEI FEMURALE DR.
SAU VJI DR. (Smith – Laing
1981)

TRANSSECTIA ESOFAGIANA TRANSABDOMINALA

NUMAI IN HTP EXTRAHEPATICA


RAR LA COPII (Umeyama 1983)
SONDA SENGSTAKEN - BLACKMORE

-GREU TOLERATA DE COPII; p=30-


40 mmHg (adult 40-60 – tub Linton-
Nachlas cu balon G=600 cc)
-SE LASA PE LOC 24 ORE
-ASIGURA CALMAREA
GRETURILOR SI PREVINE
VARSATURA
-SE MONITORIZEAZA Ht; Tr; TQ; Fg;
TH; TC; TGP; ionograma; glicemia
-SE PRACTICA IN URGENTA NUMAI
IN CAZ DE ESEC AL TERAPIEI
ENDOSCOPICE
TRATAMENT MEDICAMENTOS – Agenti vasoactivi

OBIECTIVELE TERAPIEI MEDICAMENTOASE:


-SCADEREA FLUXULUI SANGUIN
-DIMINUAREA PRESIUNII VARICEALE
-SE POATE ASOCIA UNEI TEHNICI ENDOSCOPICE – FIE
INAINTE, FIE IN MOMENTUL ACESTEIA
-SE MENTINE 2-5 ZILE DUPA EPISODUL ACUT
(PREVENIREA RECIDIVEI PRECOCE)
AGENTI VASOACTIVI
MONOTERAPIA

1. VASOPRESINA ia/iv (efect vasoconstrictor periferic)


se asociaza cu NTG iv 40 g/min (scade PP si atenueaza efectul
Vp); 20 UI iv in 100 ml dextroza 5% in 10 minsau PEV 0,4 UI/min, 2
ore; scade fluxul arterial hepatic – abandonata !!

2. TERLIPRESINA (GLYPRESSIN) – efect prelungit; 2 mg iv la 4


ore – nu are pericol de fibrinoliza; 1 mg la 4 ore pt. prevenirea
recidivei precoce; succes in GPH, dupa scleroterapie, in
ambulator; se poate asocia NTG

3. SOMATOSTATIN (SS) – la fel de eficace; nu confera protectie


definitiva; va fi urmat de endoscopie sau Propranolol

4. OCTREOTID (O) – egal cu Tp, SS


TRATAMENT MEDICAMENTOS – Agenti vasoactivi
MONOTERAPIA

Tratament Doză Bolus Precauţii

TERLIPRESINA 1 – 2 mg iv 4 ore contraindicată în


(TP) antecedente
ischemice

SOMATOSTATIN 250 μg/oră, sau înainte de PEV şi a nu se opri între


(SS) 6 mg/zi în PEV endoscopie perfuzii
cu seringa
electrică
OCTREOTID (O) 25 μg/oră sau - precauţii
600 μg/zi în
PEV cu seringa
electrică
SOMATOSTATIN – inhibitor al eliberarii de GH hipofizar-1972-
Guillemin (premiul Nobel)
-secretat in SNC + tract digestiv
-indicatii principale:
•H prin VE rupte
•ulcer peptic sangerand
•gastrita eroziva sangeranda
•pancreatita acuta cu fistule
SOMATOSTATIN – succes din 1978 in
hemoragie (Tyden)
-reduce rapid (bolus) PP + PVE fara
afectarea hemodinamicii sistemice
(Avgerinos); 5 zile PEV continua (6
mg/24 ore) dupa bolus apoi
scleroterapie dupa 1-8 ore
-reduce necesarul transfuzional,
stabilizeaza bolnavul
-creste agregarea plachetara in ciroza
cu Tr (Hanisch 1992)
-nu este contraindicat in boli CV
-ef. adverse: hipoglicemia; dispepsie
SOMATOSTATIN
-bolus: 250 g iv lent, 1 min, inainte de endoscopie apoi
-PEV – 6 mg/24 ore, 5 zile, fara intrerupere
“THE PROOF OF THE PUDDING IS IN THE EATING”
(Burroughs 1991)
TRATAMENT MEDICAMENTOS – Agenti vasoactivi
combinati intre ei sau cu endoscopia

-TP 7 zile (1/4 doza in ultimele 4 zile) + NTG inainte de scleroterapie


previne recidiva si SHR in stadiul Child C
-SS + scleroterapie
-Octreotid + scleroterapie scade nevoile transfuzionale
-PRESCRIEREA PRECOCE A AG. VASOACTIVI INAINTE DE
ENDOSCOPIE PERMITE DG PRECIS SI TRATAMENT EFICACE
-durata asocierii – 48 ore-5 zile
-se utilizeaza in preventia secundara (a recidivei) – primele 5 zile – --
OCTREOTID mai avantajos ca pret
RUPTURA VARICELOR GASTRICE SI GASTROPATIA PORTAL-
HIPERTENSIVA

-SCLEROZAREA CU PRODUSE
ACRILICE
-AGENTI VASOACTIVI IN
URGENTA
-TIPS / SHUNT CHIRURGICAL (in
absenta IH severe)

COLOPATIA HTP;
VARICE COLO-
RECTALE TRATAMENTUL DE ELECTIE NU
ESTE BINE DEFINIT
2 PREVENIREA RECIDIVEI HEMORAGICE

ARGUMENTE:
-70% CAZURI SUNT EXPUSE RISCULUI CRESCUT DE RECIDIVA –
MAXIM IN PRIMELE 5 ZILE, POSIBIL IN 6 SAPTAMANI

DEFINITIE (consens BAVENO II)


- aparitia unei noi hematemeze / melene dupa > 24 ore sau dupa o
perioada de > 24 ore cu semne vitale stabile + Hb stabila dupa un
episod de H acuta

1. Tratamente de prima intentie


-  BLOCANTI;
- TRAT. ENDOSCOPICE
2. Tratamente de a doua intentie – in caz de esec
- TIPS
- SHUNT CHIRURGICAL
-BLOCANTI (Propranolol, Nadolol) – SCAD RISCUL HD DE LA
63% LA 45% SI MORTALITATEA DE LA 33% LA 26% (Lebrec-1980)
-EFICACE IN TOATE STADIILE CIROZEI
-AU EFECT PE VE, VG, GPH

SCLEROTERAPIA – SCADE RISCUL LA 38% SI MORTALITATEA


LA 23% (1 INJ / SAPT. ESTE OPTIMA); RISC DE: STENOZE
ESOFAGIENE LA NR. MARE DE SEDINTE; EXCEPTIONAL –
SCLEROZA VASELOR PORTE, CARCINOM EPIDERMOID
ESOFAGIAN; NU SE DAU ANTIBIOTICE PREVENTIV

LIGATURA ELASTICA – TEHNICA DE ELECTIE PENTRU


PREVENIREA RECIDIVEI HEMORAGICE IN VE; COMPLICATII
PUTINE: ULCERE SUPERFICIALE; DURERI
RETROSTERNALE; DISFAGIA TRANZITORIE
TIPS – scop: crearea spatiului pt. fluxul sanguin din VP spre VH,
decomprimand sistemul port; tehnica: practicare pe cale transcutana
a unei comunicari intrahepatice intre RDVP + VH dr, dilatata cu balon
de angioplastie si mentinuta prin stent (proteza expansibila) – 1988
-antreneaza o  a PVP de 50%; permite calibrare in orice moment;
permite embolizari cu Bucrylate; avantaje la orice varsta (sugari- > 70
ani)
- dezavantaj major: disfunctie (40-50%) – necesita corectie
PROCEDURA TIPS

1. Spirala ghidata din VJI dr


in VCI
2. Trecere ac lung curbat
spre VH (prin spirala)
3. Vizualizarea pozitiei VP
4. Inserarea sistemului de
ace pt. punctia VP
5. Scoaterea acelor; insertie
cateter spre splina;
VIZUALIZAREA POZITIEI obtinere presiuni portale
VP- venograma hepatica
6. Introducere cateter cu
balon pt. dilatarea
comunicarii VP-VH
7. Introducere stent metalic
pentru sustinere canal
shunt
PROCEDURA TIPS

1. VH dr
2. VH mijl. CAT + CO2
3. VP princ.
4. VP stg
5. VCI
6. VS
8. Verificarea patentei TIPS – ECHO DOPPLER
TIPS
INDICATII ABSOLUTE:
-hemoragia variceala refractara la tr. medical si endoscopic /
contraindicatii
-hemoragia variceala recurenta la candidat pt. TH
-hemoragia variceala refractara la cirotici
INDICATII RELATIVE:
-ascita refractara
-hidrotorax hepatic refractar
-sdr. Budd-Chiari; BVO; hipersplenism sever
-SHR; GPH; sdr. hepato-pulmonar
CONTRAINDICATII:
-ABSOLUTE: polichistoza hepatica; neoplasm; abces; colangita; coagulopatie
severa; ICD; IH severa; cavernom portal; HT pulmonara primara
-RELATIVE: anomalii VC; TVP; EH severa; sepsis; obstr. biliare
HD REFRACTARA
A. Portograma transjugulara in cadrul TIPS – V. gastrica stg. hipertrofica
1. balon gastric
2. balon esofagian
B. Compresia intragastrica a varicelor
TIPS
COMPLICATII:
-legate de accesul VJ: hematom cervical; punctia carotidei
-legate de accesul VH sau de venografie: aritmii; perforarea capsulei hepatice
-legate de punctia parenchimului: fistula biliara; lezarea AH; hemoragie
-legate de plasarea stent: TVP; malpozitionare; hemoliza
-ale shuntului portosistemic: EH; IH
-infectie; nefropatie la subst. de contrast
RISCURI:
-stenoza: 25-75% - hiperplazia intimei vasculare
-obstructia: manifesta prin hemoragie letala
-EH: 5-35% - la cei cu episoade anterioare
-IH – 3% - la cei cuTQ > 17,5 sec; icter
TIPS STENOZA –
triplex Doppler

TIPS PATENT
TIPS – STENOZA
A. TIPS cu stent 12 mm (initial)
B. Scurtarea stent-ului la 1 an dupa TIPS = STENOZA
TROMBOZA TIPS
A. Portograma
transjugulara fara
trombus
B. TIPS complicat cu
trombus – datorat
lezarii endoteliului
prin cateter
EVOLUTIA SUB TIPS

DIN 1995 – SUCCES LA >95% CAZURI


RECURENTA HD LA 7-31% DAR SCREENING PP
(angiografie) LA 6 LUNI PREVINE RISCUL HD
75-90% SUCCES LA COPII: HDVE; ASCITA
REFRACTARA; PRE-TRANSPLANT
Hackworth (13 cazuri); Schweizer (7 cazuri);
Heyman (12 cazuri)
ESTE NECESARA DILATAREA SHUNT-ULUI
ODATA CU CRESTEREA
TRATAMENTUL CHIRURGICAL – salvator in cazurile cu esec
terapeutic medical / endoscopic.
-APC si ASR distale – care scad riscul EH mai mult ca in APC; se
monteaza grefon calibrat la d mic pt. ameliorarea APC (patru studii
compara metodele)
-1980 – Fonkalsrud – shunt mezocav pt. HTP EH; Bismuth – SSR
central dupa prima HD; 1983 – Alvarez sustine SSR -  perfuzia
hepatica + nr. Tr; eficace in ciroza FC;  marimea VE + incidenta EH +
splenomegalia
INDICATII (SSR, SMC de la > 6 ani; VMS + VCI + interpozare segment
VJ)
-HTP prehepatica
-FHC
-ciroza biliara neprogresiva
-sdr. Budd-Chiari
-ciroza – numai daca nu este posibil TH
-Kato, Romero (1984-1994) – ameliorarea parametrilor de crestere
dupa SSR
3 ASCITA
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC

1. REPAUS LA PAT – creste perfuzia renala, scade activitatea SRAA;


favorizeaza actiunea diureticelor de ansa
2. DIETA HIPOSODATA: 1 g Na /zi

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

1. DIURETICE – Na ser =N dar Na ur< 15 mmol/zi (Willie, 1980)


- de ansa: FUROSEMID; ETA; brat ascendent: BUMETAMID;
MUZOLIMINA; tub distal: tiazide + antikaliuretice (SPIRONOLACTONA-
antiALD; AMILORID, TRIAMTEREN)
- doze mici in prima faza; G sa nu scada cu > 1 kg/zi (ascita, edeme) sau
> 300 g/zi (numai ascita); schema progresiva: Spironolactona 2-3
mg/kg/zi (100-200 mg/zi) apoi 400-600 mg/zi peste 3 zile; a 8 a zi:
Furosemid 1mg/kg/zi (150 mg/zi)
2. CRESTEREA VOL. CIRCULANT – albumina hiposodata 1g/kg iv
apoi FUROSEMID 0,5-1 mg/kg iv
EFECTE ADVERSE ALE DIURETICELOR
- IRA + SHR ireversibil: bilantul hidric negativ sa nu fie > 300-400 ml/zi
in absenta edemelor
- HipoNa de dilutie: prin cresterea ADH, a reabsorbtiei de Na datorita
antiALD (Spironolactona); necesita stimulare diuretica – MANITOL,
Na hiperton, Furosemid +/- cortizon; restrictie lichide 30-40 ml/kg/zi;
evitarea medicatiei ce agraveaza hipoNa: AINS (Aspirina inh. PG-E2
ce moduleaza act. ADH in tubi), antihistaminice, anticolinergice
- HipoK: prin diuretice de ansa; necesita KCl sau se creste doza de
Spironolactona
- HipoCl: Lisine-monochloride 50-100 mEq/l
- Alcaloza metabolica: asociata scaderii Cl si K
CONTROL FRECVENTA

In spital:
-clinic: PA; G; TA: puls; zilnic
t0C; diureza; aport lichide
-bioumoral: electroliti;
osmol; U; C; AU x 2 /saptamana

Ambulator:
-clinic: G (kg)
zilnic
-bioumoral: electroliti; U;
C; AU
la 15 zile
ASCITA REFRACTARA

DEFINITIE: Chicago 1994 – ascita moderata sau in tensiune ce nu poate fi


scazuta sau care este recurenta precoce (reapare-grd. 2-3-in 4 sapt. de la
paracenteza) in ciuda tratamentului medical.
SUBTIPURI:
-AR DIURETIC REZISTENTA – nu raspunde la regim si diureticele uzuale
-AR DIURETIC NETRATABILA – nu raspunde sau apar recurente si
complicatii (EH, IR) ce exclud utilizarea dozei eficace de diuretic; PBS,
hipoalbuminemia, hipoNa de dilutie, edemele duc la rezistenta la diuretice
CORECTARE
-albumina umana desodata
-antagonisti ai RV2 ai arginin-vasopresinei (antagonizeaza efectul AVP de
retinere a apei in tubi)
-antagonisti K-opioizi selectivi (efect tubular direct)
CRESC VOL. URINAR DAR MODIFICA DISCRET EXCRETIA Na – SOLUTIE DE
PERSPECTIVA PT. CIROTICII CU ASCITA, CITOLIZA SAU COLESTAZA
PARACENTEZA (ascita masiva)
-numai in discomfort extrem sau probleme respiratorii (risc de scadere
brutala a vol. intravascular)
-se combina cu adm. de ALBUMINA iv pt. a contracara alterarea hepato-renala
si cardiaca
-eliminarea totala + 8 g albumina/litru evacuat = solutie sigura preferata shunt-
ului peritoneo-venos
ULTRAFILTRAREA (Lai 1991)
- evacuare continua + filtrare prin membrana hemodializanta + reinjectarea iv
a lichidului concentrat si imbogatit cu proteine
-uneori risc de hipervolemie cu ruptura VE, coagulopatie, infectie
SHUNT PERITONEO-VENOS LE VEEN
-pt. cei ce nu accepta paracenteza
-complicatii: obstructie, infectie, coagulopatie la copii
-se poate folosi puntea de Ti (3 cm) in extr. venoasa a cateterului, pt.
prevenirea trombozei
TIPS – cel mai eficient in AR: inhiba SRAA + tonusul simpatic 
ameliorarea renala in 7 zile
-scade PSS intrahepatica
-studiul Freiburg-Munchen: 79% ascita zero; 69% supravietuire fara
TH
-factori de agravare dupa TIPS:
-EH grd. >2
-Bil > 3 mg%
-C ser > 2 mg%
-factori de scadere a supravietuirii dupa TIPS pt. AR:
-cresterea Bil; a C ser
-scaderea TQ
-EH
-efectuare TIPS in urgenta
SDR. HEPATO-RENAL (SHR)

IR din ciroza – legata de nefropatia primitiva sau NTA prin HD sau


infectie

-asociat cu prognostic sever – necesita TRANSPLANT HEPATIC


-TIPS amelioreaza functia renala dar nu este indicat in IH severa – se
va recomanda DOPAMINA 2,5-5 g/kg/min – beneficiu 5% - SE VA
OPRI IN 24 ORE DACA NU CRESTE DIUREZA

-PERSPECTIVA pana la TH: ORNIPRESSIN 6 UI/ora, 5-27 zile (inhiba


SRAA si ANF – Lenz 1991) – la copil cu oarecare rezerve
MASURI OBLIGATORII:
-restrictie lichide + Na
-corectarea dezechilibrelor AB + anemiei
-tratamentul EH + infectiei
-plasma proaspata sau shunt peritoneo-venos sau hemodializa (utila
in asteptarea TH)
PERITONITA BACTERIANA SPONTANA

-infectare spontana a ascitei in absenta altei infectii sau perforari a


org. abdominale
-germeni implicati: BGN intestinale (E. coli); BGP in PBS nozocomiala
-initierea tratamentului cu Ab: PMN ascita > 250/mmc
-de electie: CEFALOSPORINE III (Cefotaxim 2 g/zi)  Augmentin iv 5-
10 zile
-rezolutie completa in 26 zile (>90% cazuri) apoi NORFLOXACIN 400
mg/zi po cronic
-predictor de supravietuire: dezvoltarea IRA – prevenita de asocierea
ALBUMINEI 1,5 g/kg in momentul dg apoi 1g/kg 48 ore ulterior
-daca PMN scad cu < 25% = suspiciune peritonita secundara +/
bacterie rezistenta – SE MODIFICA TRATAMENTUL
-recurente frecvente – necesar TRANSPLANT HEPATIC
PERITONITA BACTERIANA SPONTANA
PROFILAXIA PBS
- Conditii asociate cu risc PBS: HD;  Prot. ascita; IH severa; Bil;
TQ; istoric PBS

RECOMANDARI
La bolnavii cu HDS
1. NFX 400 mg/zi (2 p) po/tub gastric 7 zile
2. CPX / Augmentin / OFX pe cale sistemica
Ascita si episod anterior PBS
1. NFX 400 mg/zi po cronic
2. considerare TH
Ascita fara PBS anterior
1. Proteine totale in lichid ascitic > 10 (dar nu > 15) g/l; nu necesita
profilaxie
2. Proteine totale in lichidul ascitic < 10 g/l; nu exista consens
4 ENCEFALOPATIA HEPATICA

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
- ELIMINAREA CAUZEI EH (HD; azotemia; infectia;
aport proteic in exces, hipoxia, alcaloza hipoK;
abuz medicamentos)
- NORMALIZAREA ANOMALIILOR PSIHOMETRICE
– DETOXIFIEREA AMONIACULUI si
NORMALIZAREA BALANTEI AZOTATE
- AMELIORAREA STATUSULUI NUTRITIONAL
1. MASURI DIETETICE
- reducerea aportului proteic: 30 g/zi, 3 zile apoi + 10 g/zi
in fiecare a 3a zi, pana la 1 g/kg/zi = avantaj decisiv cu
80 g / zi
- AA ramificati – previn topirea musculara + suprima
formarea de falsi neuritransmitatori + efect protector
astroglial – FALKAMIN – ketoanalog de aa esential ce nu
creste NH3 arterial; eficace in EH st. 0- II
Efecte FALKAMIN (0,25 – 0,3 g/kg/zi)
- scade Bil totala, creste albuminele + transferina in 3 luni
- amelioreaza rap. AAR/AAA
- creste greutatea si suprima proteoliza in 3 luni
- ameliorarea fct. psihomotorii, atentia,inteligenta in 4
sapt. – EH latenta
- scade frecventa HD si a IH in EH cronica
2. EVACUAREA INTESTINULUI
- LACTULOZA (Bircher, 1966) – standard de aur –
po/clisme – dizaharid sintetic fara enzima intest.;
scindat in colon la SCFA ce cresc peristaltica +
accelereaza tranzitul: 3 x 10 g chiar 4 x 30 g/zi in EH
acuta (po sau ir) – ameliorare clinica 70-80%
- interactiuni cu: glicozide cardiace; diuretice; steroizi,
amfotericina; CI in galactozemie
- ANTIBIOTICE neabsorbabile – Neomicina sulfat 50-100
mg/kg/zi (sonda); 0,5-4 g/zi (po/clisma); Paromomicina;
Colistin – cure scurte; Metronidazol – de rezerva
(neurotoxic)
- BENZOAT DE Na – se elimina ca hipurat urinar
3. ALTE TRATAMENTE
- Antagonisti ai R benzodiazepinici – FLUMAZENIL 2 mg iv –
ameliorare neurologica 71% ; in EH + HD – 65%; efect in 6 ore;
necesita selectare riguroasa a ciroticilor – st. III al EH (scorul
Child sau Glasgow nu sunt criterii de responsivitate!!!!!)
- agonisti partial inversati ai R benzodiazepinici – Ro 15-4513; Ro-
15-3505 (Bosman 1991) – controverse – risc convulsivant
- Bromocriptina (agonist DOPA) + prep. de Zn – cofactori in ciclul
ureogenetic
- alimentatie parenterala; reechilibrare electrolitica
- trat. accidentelor hemoragice + profilaxia ulcer de stress + trat.
edem cerebral +/- ventilatie asistata
- trat. infectiei
4. TRATAMENTE “EROICE”: hemodializa; plasmafereza;
hemoperfuzie pe coloana de carbune activat
5. TRANSPLANT HEPATIC – cand val. factor V este < 20-30%
ENCEFALOPATIA HEPATICA IATROGENA

CRITERII DE DEFINIRE:
• Pacient cu hepatopatie si functie SNC normala anterior
tratamentului
• EH este consecinta directa a tratamentului – 70%: 48% trat.
medical (diuretic de ansa; Propranolol; benzodiazepine); 30-53%
PCS; 24-39% SRS – shunt-uri masive, scleroterapia; TIPS
nejudicios indicat
TRATAMENT:
1. EH drog-indusa: Flumazenil pt. EH post benzodiazepine + diureza
fortata
2. EH dupa shunt portocav
- latenta: lactuloza; evitarea fact. precipitanti
- cronica: idem + restrictie proteica + AAR; izolat: inchidere shunt
sau TH
5 TRATAMENT ANTIFIBROZANT + HEPATOPROTECTOR

1. ANTIINFLAMATORI: INT  2b; steroizi; PG; IL-2; Colchicina


(stimularea colagenazei) – rar la copil
2. INHIBITORI AI ACTIVARII CEL. ITO: retinoizi; INT γ (efect nociv pe
crestere); Lamivudina
3. STIMULATORI AI DEGRADARII FIBROZEI: lecitine polinesaturate;
activatori ai genei colagenazei si colagenazei
4. INACTIVATORI DE CITOKINE: antagonisti de R
5. ANTAGONISTI DE ET: Bosentan – reduce expresia cel. stelate
6. ACIZI BILIARI: UDCA – Ursofalk 15 mg/kg/zi
7. HEPATOPROTECTOARE CLASICE: antioxidante prin glutation si
ac. ascorbic - Arginina Sorbitol; Essentiale; Thiogamma;
Hepatofalk; LIV- 52
8. DE PERSPECTIVA: EGF; glucagon; INS; factor de crestere INS-
like; STH; Propiltiouracil; Dimetil PG-E2 (si in IH)
-TH DE SUCCES POSIBIL DIN 1980
PRIN ADM. CICLOSPORINEI A
-PROBLEME DE URMARIT:
-rejetul umoral (hiperacut) – Ac
preformati antigrefa
-rejetul celular (acut) –
mononucleare
-rejetul cronic – icter obstructiv –
consecinta rejetului acut partial
tratat sau neglijat
-GVHD – hemoliza – donor cu
grupa compatibila dar neidentica
IMUNOSUPRESIA:
1. Glucocorticoizii – mono/biterapie – bolus sau cure scurte;
“blestemul supravietuirii”
2. Azathioprina – previne rejetul; asociata cu Ciclosporina / PDN;
mielotoxica
3. ALGs (cure scurte) – Ac poli/monoclonali ce elimina Ly; pot
trata rejetul sau il previn; OKT3 – mai sofisticata, are ca tinta
Ly T matur (Cosimi); risc de inf. cu CMV; anafilaxie; nefrita
4. Ciclosporina A- impact revolutionar
5. FK-506 – 1989 – tinte similare cu Ciclosporina; nu are efecte
adverse majore
PRE-TRANSPLANT
-PREVENIREA EVOLUTIEI LEZIUNII HEPATICE
-PROMOVAREA REGENERARII HEPATICE
-INCETINIREA DETERIORARII FIZICE
-MINIMALIZAREA RISCULUI INFECTIOS
-PREVENIREA DEFICITELOR VITAMINICE SI MINERALE
-MAXIMIZAREA POTENTIALULUI DE CRESTERE
POST-TRANSPLANT
-ASIGURA SEPARAREA RAPIDA DE VENTILATOR
-REDUCE POSIBILITATEA INFECTIILOR
-AMELIOREAZA CICATRIZAREA
-ADOPTAREA NPT APOI NE; GASTROCLIZA PENTRU
MALABSORBTIE; DIETA SARACA IN COLESTEROL (Ciclosporina!!!)
-STIMULAREA APETITULUI – MAI ALES LA SUGARI
-MONITORIZAREA APORTULUI ENERGETIC+PROTEIC IN PRIMII 2-3
ANI
MEDICAMENT EFECTE ADVERSE NUTRIŢIONALE

Ciclosporina A hiperglicemie; hipercolesterolemie; K;


Mg; hipertrofie gingivală
Prednison retenţie hidrosalină; hiperglicemie;
hiperfagie; retard statural; ulcer;
osteoporoză; pancreatită; iritabilitate
OKT3 (Ac monoclonali murini) greţuri; vărsături; diaree; anorexie;
retenţie de lichide
Azathioprină greţuri; vărsături; esofagită; alterarea
gustului
Tacrolimus (FK-506) hiperpotasemie; hiperglicemie;
vărsături; diaree; dureri abdominale
Mofetil micofenolat diaree; vărsături; hemoragie gastro-
intestinală
EURO
Criteriile definitorii ale HTP impun perturbarile hemodinamice confirmate imagistic.
Factori majori de interventie sunt :
- creşterea rezistenţei portale (RP)
- modificarea fluxului sanguin portal (FSP)
Factorii patogenici actuali :
- fibroza
- steatoza
- colagenizarea si capilarizarea spaţiului Disse
- obstrucţia biliară
- tonusul simpatic sinusoidal prin mecanism de receptor
- modificarea fenotipică a celulei Ito
Interventia substanţelor vasoactive:
- monoxidul de azot
- endotelina-1
- adrenomedulina
- VIP
Diferenţierea blocului cirotic / blocul noncirotic
Elucidările patogenice se pot constitui într-o bază de achiziţii terapeutice care modifica
dogma ireversibilitatii cirozei
Tratamentul medical continuu in HTP se bazeaza pe faptul ca o
scadere prelungita a PP si a fluxului prin colaterale ar reduce riscul
HD
Prevenirea primei hemoragii se realizeaza cu beta-blocante –
Propranolol; nitratii nu sunt de prima intentie; ligatura endoscopica
este de interes la cei ce nu pot primi Pr si care au risc de ruptura a
VE
HD necesita spitalizare de urgenta; agentii vasoactivi adm. precoce
permit reducerea H inaintea efectuarii endoscopiei; scleroterapia
este mai usor de realizat in H refractara iar continuarea agentilor
vasoactivi inca 5 zile permite scaderea riscului recidivei precoce;
preventia secundara trebuie inceputa dupa cele 5 zile critice
Prevenirea recidivei consta in Pr sau trat. endoscopic (ligatura) ca
prima intentie sau Pr+ scleroterapie – a 2 a intentie
SHUNTUL PORTO-SISTEMIC se indica mai ales in TVP EH sau in
HTP intrahepatica (cand pacientul nu este un candidat pt. TH)
In urgenta, TIPS ofera o solutie sigura la copiii la care exista o
HD refractara acuta prin VEG; TIPS este eficace si in cazul in care
se anticipeaza un TH, fiind indicat si la sugari
Ascita refractara, ca si SHR: TH ofera o supravietuire de 80-90%;
TIPS amelioreaza cu 75% factorii fiziopatologici care intervin in
AR, precum si statusul nutritional.
PBS necesita medicatie tintita (antibioterapie)
EH minima si moderata poate fi stapanita dar in cazul EH severe,
singurul tratament eficient si recunoscut este TH.
TH a devenit tratamentul salutar al bolii hepatice terminale.
Rata de supravietuire si prognosticul sunt mai bune daca
statusul nutritional este ameliorat, mai ales inainte de TH
Tratamentul HTP constituie permanent o preocupare pentru
echipele multidisciplinare, necesitand mereu alte optimizari.
Praga