Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
12 mai 2006
DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ
ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
Prof. dr. EVELINA MORARU
UMF. “Gr. T. POPA” IAŞI
DEFINIŢIA PRESIUNE CRESCUTĂ
HTP ÎN SIST. VENOS PORT
PRIN MODIFICĂRI:
-DE FLUX
-DE REZISTENŢĂ
ANATOMO-FUNCŢIONALE
CLASICE
DIMENSIONALE VP
l = 4,5 cm (copil) / l = 6,4 cm (adult)
d ≈ 1,2 cm
HEMODINAMICE
CRITERII DE PVP > 10-12 mmHg
DEFINIRE PVP > 17-20 cmH2O
ΔP > 12 mmHg (5 mmHg)
ANATOMO-FUNCŢIONALE
ACTUALE (IMAGISTICE)
EVALUARE FSP (n=1200 ml/min) scade la
700 ml/min
INVERSARE FLUX
PULSATILITATE VP
Δd VP INSPIR-EXPIR
FxP = Vl X S.V.P. = 22,3 ± 4 cm/s
“porta hepatis”
Sappey 1878,
Testut, Galien 1931,
Obel 1957,
Paturet 1958,
Matusz 1986,
VENA PORTĂ - 70 - 80 % din sângele hepatic (30 % DC de repaos)
= MATUSZ (1998):
VP de convergenţă - trunchiuri de origine
VP mijlocie (trunchiul VP)
VP de divergenţă
– de distribuţie intrahepatică
– de bifurcaţie
plexuri peribiliare
•
VENELE HEPATICE
r. interlobulare VP
= drenează sângele nutritiv şi funcţional
sinusoide (adus de AH şi VP) în sist. VCI prin VH
VH dreaptă (drenează LSD)
VH medie (drenează aria VP stg. şi dr.)
VH stângă (drenează lobul stg.)
Sângele lobulului hepatic este drenat prin:
– v. centrolobulară / v. centrală
– v. sublobulară
– vene mari
VASCULARIZAŢIA HEPATICĂ
PVP = 5 - 10 mmHg
PAH = 8 - 12 mmHg (depinde de modificarea fluxului VP)
PSS = 0 - 2 mmHg (> cu 4 - 5 mmHg faţă de PVCI)
VP, VH - NU AU VALVE
VP – venula portă
HA – arteriola hepatică
L – limfatic
BD – duct biliar
N – nerv
SLV – venula
sublobulară hepatică
Sagetile indică direcţia
fluxului
-sinusoide paralele spre
venula centrală (CV)
-arteriolele hepatice (HA) aduc
sange arterial în periferie
(zone 1,2,3 Rappaport)
-acinul hepatic (ax tractul
portal)
-lobulul portal (din acini) Mall
-Matsumata &
Kawakamisubunităţi
Lobuli hepatici şi convexe cu varful VC “lobul
ilustrarea reţelei de primar”
sinusoide derivate din -Ekataskin,
două venule portale McCuskeysubunităţi
microcirculatorii irigate de o
singură venulă
ETIOPATOGENIA HTP
A) RP CRESCUTĂ
ESTE LOCALIZATĂ:
1- prehepatic;
2- intrahepatic - presinusoidal;
3- intrahepatic sinusoidal;
4- intrahepatic postsinusoidal;
5- posthepatic
(M.ROSSLE)
HTP PREHEPATICĂ
TROMBOZA VP (TVP) - cavernom portal:
omfalita sau cateterizarea venei ombilicale
infecţii abdominale (adenopatia TBC), sepsis
pancreatita cronică
traumatisme
sdr. de hipercoagulabilitate
sdr. mieloproliferative
contraceptive orale
TROMBOZA VS
HTP INTRAHEPATICĂ
CU SEDIU PRESINUSOIDAL
schistosomiaza hepatică
polichistoza hepatica
(b. Caroli/b. polichistică AR)
b. mieloproliferative
sarcoidoza
mastocitoza
Schistosomiaza
FISTULĂ ARTERIO-VENOASĂ
SPLANHNICĂ DOBÂNDITĂ SAU
CONGENITALĂ
CAUZE HEMATOGENE CU
SPLENOMEGALIE
(prin reflux hiperdinamic):
leucemii
limfoame
boli metabolice
CU SEDIU SINUSOIDAL
CIROZA - etiologii majore:
Boli ale tractului biliar
- Atrezia biliară
- Paucitatea ductulară intrahepatică – sindromatică
(sdr. Alagille, boala Byler) sau nonsindromatică
- Chistul de coledoc
- Fibroza hepatică congenitală
- Colangita sclerozantă
Boli genetice şi metabolice
- Deficitul de α1- antitripsină (α1-AT)
- Boala Wilson
- Hemocromatoza
- Tirozinemia
- Glicogenozele (von Gierke, Cori, Hers)
- Galactozemia
- Intoleranţa ereditară la fructoză
- Boala Wolman
- Boala Hurler
- Boala Niemann-Pick (lipidoză)
- Boala Gaucher (lipidoză)
Infecţii cu virusuri hepatitice – VHB, VHC, suprainfecţia B + D sau coinfecţiile
virale B + C + D
Hepatita autoimună tip II
Alte boli autoimune – prin flux arterial hepatic compromis – ACJ, diabet zaharat,
colagenoze
Cauze nutriţionale – steatoza hepatică, nutriţia parenterală totală
Cauze cardiace
Alte cauze
- Boli peroxisomale
- Hepatita neonatală
- Ciroza copiilor indieni
- Histiocitoza X
- fibroza sinusoidală după transplant renal
- infecţia cu citomegalovirus
- ficatul gras
- hepatita toxică
- obstrucţia ramurilor portale
Droguri, toxine - Methotrexat, alcool (sdr. alcool-fetal), Oxifenisatin
CU SEDIU POSTSINUSOIDAL
BVO
– după transplant medular
– postiradiere
Pelioza hepatică
– TBC, SIDA
– endocardite
hepatita fulminantă
boala Wilson
tromboze
R = 8 n L/4 p r
n = vâscozitatea sanguină
L = lungimea vasului
r = raza vasului (variabila cea mai importantă)
MANIFESTĂRI HEMODINAMICE
CARE CRESC FSP
status circulator hiperdinamic
(DC crescut, TA scăzută)
vasodilataţie art. splanhnică (prin nivel
crescut de glucagon, NO, PC, VIP) - datorită:
– scăderii catabolismului hepatic prin
existenţa colateralelor
– disfuncţiei hepatice majore
ENDOTELIUL - NONRESPONSIV LA
VASOCONSTRICTOARE retenţie Na creşte vol.
plasmatic scade DC + creşte întoarcerea venoasă
ORGANICĂ
–compresie
–necroză
–fibroză
–apoptoză
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
BLOC CIROTIC
BLOC NON-CIROTIC
BLOCUL CIROTIC
Creştere RVIH
MECANISME IN FOCUS
ALTERAREA ARHITECTURII HEPATICE
ENDOTELINA - 1 (ET-1)
– cel mai puternic vasoconstrictor endogen
– sintetizată în ciroză
Ca2+ Membrană
ATPaza plasmatică
ATP
ADP Ca2+
ATPaza
Ca2+
Canal Ca2+
intracelular
Reticul
sarcoplasmic
Ext Receptor
InsP3
GMPc PKG
Ca2+ [Ca2+]i
Reticul
sarcoplasmic
a. normală
– hemoragia digestivă
1. LEZIUNI SINUSOIDALE
fibroza perisinusoidală - FHC (sinteză de proteine fibrogenice - TGF-β1; TSP-1)
pelioza - prin:
– obstr. joncţ. sinusoid - venulă portă
– necroză hepatocitară
– leziuni endoteliale (citokine)
infiltrare cu amiloid/cel. maligne
2. LEZIUNI VENULE HEPATICE (BVO - depleţie glutation)
fibroză
tromboză
3. LEZIUNI VENULE PORTE (fibroză, tromboză)
CBP
HAI
bilharzioză
sdr. de hipervâscozitate
boli trombozante
arsenic, PVC, steroizi anabolizanţi, chimioterapie antitumorală
4. LEZ. VP + VH
TVP - afectiuni trombogene
TVH - frecvent în afectiuni trombogene
Structurile acinare implicate în H.T.P. (M. Rossle)
SINUSOIDELE - capilare specializate
Comparaţia organizării
generale a unui capilar
continuu (A) cu a unui
sinusoid hepatic (B)
CELULELE ENDOTELIALE
FICATUL NORMAL
•Hepatocitul nu exprimă gene precursoare ale ET
•0,05 pg/mg proteină – sinteză realizată de celule
nonparenchimatoase (endotelii vasculare, sinusoidale,
celulele căilor biliare IH si EH)
•Sinteza scazuta contrasteaza cu numarul de RcET
(>cel. Ito)
•RcE = ET-A (muschi neted); ET-B (celule vasculare);
ET-c (neuromediator)
•ET + proteina G + cuplaj ulterior la cai de smnalizare
biochimice ( Ca liber intracelular)
FICATUL PATOLOGIC
Circumstante clinice:
malignitati (similar FP)
fibroza hepatica
boli cronice cu inflamatie si necroza
ciroze •ascita
•sindrom hepato-renal
•infectie bacteriana
Localizare SINUSOID:
Vasoconstrictor in sistemul
arterial si venos
Perturbarea micro si
macrocirculatiei in ischemie-
reperfuzie post TH
Efecte discordante,
dependente de doza si faza
leziunii
glicogenoliza
transport hidro-
electrolitic
colestatic
coleretic
cicatrizare
(profibrogen)
antiapoptoic
DE PERSPECTIVĂ
ANTICORPI ANTI ENDOTELINA 1 pentru
prevenirea si tratarea ischemiei-reperfuziei
dupa transplant hepatic
IZOFORMELE NOS
HTP
ETAPA DE REGLARE
INITIERE A IMUNOLOGICA
INFLAMATIEI
FACTORI DE SUPORT
PERPETUARE GENETIC
LEZIUNE
CONSTITUITA
- CELULELE HEPATICE AU
MODELE DE MOARTE
CELULARA SIMILARE IN
TOATE ORGANELE:
1. NECROZA circumstante
patologice
2. APOPTOZA:
in cursul homeostaziei
tisulare
fenomen patologic
3. AUTOFAGIA
? ? ? SUNT POSIBILE SI ALTE
MODALITATI Compararea secventelor alterarilor
morfologice caracteristice necrozei si
apoptozei
RATIUNEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS
R F
intrahepatică vasodilataţie
portală (splanhnică ,
colaterală sistemică)
hipervolemie
PRESIUNII PORTALE
PP = R x F
VASOCONSTRICTOARE ( FLUX SANGUIN)
Vasopresina / Terlipresina
Somatostatin (SS); Octreotid; Vapreotid
bloc. neselectivi (Propranolol, Nadolol, Timolol, Carvedilol)
Hernandez-Guerra M, Garcia-Pagan JC, Turnes J, Bellot P, Deulofeu R, Abraldes JG, Bosch J. Ascorbic acid improves the
intrahepatic endothelial dysfunction of patients with cirrhosis and portal hypertension, Hepatology. 2006 Mar;43(3):485-91
HEMORAGIA DIGESTIVA
PRINCIPII:
- bloc. necardioselective (Propranolol 80-160 mg/zi –
unic) +/- nitrati (controverse) pt. varice mari cu semne
rosii la endoscopie
VE
CI la Propranolol ?
DA NU
NU DA
Abţinere Ligatură
HEMORAGIA DIGESTIVA
1
TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD HD
TRANSFUZIA
-SUFICIENTA PANA CAND Hb = 9-10 g%
-RISC DE TROMBOCITOPENIE – NECESARA PLASMA
(FFP) + MASA TROMBOCITARA (2 u FFP DUPA FIECARE
4 u SANGE SI CAND TIMP PROTROMBINA > 20 SEC)
-CRIOPRECIPITAT NECESAR LA fg < 2 G/L
-MASA TROMBOCITARA – PT. Tr< 50000/mmc
-NECESITA BUNA OXIGENARE
ANTIBIOTICE
-INAINTE DE ENDOSCOPIE, CONTINUA 5 ZILE
-NORFLOXACINA 400-800 mg/zi po/iv
-CRESTE RATA SUPRAVIETUIRII LA 54% (Bernard, 1999)
RUPTURA VARICELOR ESO-CARDIALE
RUPTURA VARICELOR ESO-CARDIALE
1. TRATAMENTE INTERVENTIONALE
SCLEROTERAPIA ENDOSCOPICA ;
LIGATURA ELASTICA (BANDING);
OBLITERARE PERCUTANA TRANSHEPATICA A VE;
TRANSSECTIA ESOFAGIANA TRANSABDOMINALA
(Umeyama, 1983);
SONDA SENGSTAKEN-BLACKMORE
2. TRATAMENT MEDICAMENTOS
AGENTI VASOACTIVI
3. EXCEPTIONALE
TIPS;
SHUNT CHIRURGICAL
SCLEROTERAPIA
NUMAI URGENTE,
NICIODATA PROFILACTIC;
VARIANTA SIGURA
CATETERIZAREA VSRS PE
CALE A VENEI FEMURALE DR.
SAU VJI DR. (Smith – Laing
1981)
-SCLEROZAREA CU PRODUSE
ACRILICE
-AGENTI VASOACTIVI IN
URGENTA
-TIPS / SHUNT CHIRURGICAL (in
absenta IH severe)
COLOPATIA HTP;
VARICE COLO-
RECTALE TRATAMENTUL DE ELECTIE NU
ESTE BINE DEFINIT
2 PREVENIREA RECIDIVEI HEMORAGICE
ARGUMENTE:
-70% CAZURI SUNT EXPUSE RISCULUI CRESCUT DE RECIDIVA –
MAXIM IN PRIMELE 5 ZILE, POSIBIL IN 6 SAPTAMANI
1. VH dr
2. VH mijl. CAT + CO2
3. VP princ.
4. VP stg
5. VCI
6. VS
8. Verificarea patentei TIPS – ECHO DOPPLER
TIPS
INDICATII ABSOLUTE:
-hemoragia variceala refractara la tr. medical si endoscopic /
contraindicatii
-hemoragia variceala recurenta la candidat pt. TH
-hemoragia variceala refractara la cirotici
INDICATII RELATIVE:
-ascita refractara
-hidrotorax hepatic refractar
-sdr. Budd-Chiari; BVO; hipersplenism sever
-SHR; GPH; sdr. hepato-pulmonar
CONTRAINDICATII:
-ABSOLUTE: polichistoza hepatica; neoplasm; abces; colangita; coagulopatie
severa; ICD; IH severa; cavernom portal; HT pulmonara primara
-RELATIVE: anomalii VC; TVP; EH severa; sepsis; obstr. biliare
HD REFRACTARA
A. Portograma transjugulara in cadrul TIPS – V. gastrica stg. hipertrofica
1. balon gastric
2. balon esofagian
B. Compresia intragastrica a varicelor
TIPS
COMPLICATII:
-legate de accesul VJ: hematom cervical; punctia carotidei
-legate de accesul VH sau de venografie: aritmii; perforarea capsulei hepatice
-legate de punctia parenchimului: fistula biliara; lezarea AH; hemoragie
-legate de plasarea stent: TVP; malpozitionare; hemoliza
-ale shuntului portosistemic: EH; IH
-infectie; nefropatie la subst. de contrast
RISCURI:
-stenoza: 25-75% - hiperplazia intimei vasculare
-obstructia: manifesta prin hemoragie letala
-EH: 5-35% - la cei cu episoade anterioare
-IH – 3% - la cei cuTQ > 17,5 sec; icter
TIPS STENOZA –
triplex Doppler
TIPS PATENT
TIPS – STENOZA
A. TIPS cu stent 12 mm (initial)
B. Scurtarea stent-ului la 1 an dupa TIPS = STENOZA
TROMBOZA TIPS
A. Portograma
transjugulara fara
trombus
B. TIPS complicat cu
trombus – datorat
lezarii endoteliului
prin cateter
EVOLUTIA SUB TIPS
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
In spital:
-clinic: PA; G; TA: puls; zilnic
t0C; diureza; aport lichide
-bioumoral: electroliti;
osmol; U; C; AU x 2 /saptamana
Ambulator:
-clinic: G (kg)
zilnic
-bioumoral: electroliti; U;
C; AU
la 15 zile
ASCITA REFRACTARA
RECOMANDARI
La bolnavii cu HDS
1. NFX 400 mg/zi (2 p) po/tub gastric 7 zile
2. CPX / Augmentin / OFX pe cale sistemica
Ascita si episod anterior PBS
1. NFX 400 mg/zi po cronic
2. considerare TH
Ascita fara PBS anterior
1. Proteine totale in lichid ascitic > 10 (dar nu > 15) g/l; nu necesita
profilaxie
2. Proteine totale in lichidul ascitic < 10 g/l; nu exista consens
4 ENCEFALOPATIA HEPATICA
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
- ELIMINAREA CAUZEI EH (HD; azotemia; infectia;
aport proteic in exces, hipoxia, alcaloza hipoK;
abuz medicamentos)
- NORMALIZAREA ANOMALIILOR PSIHOMETRICE
– DETOXIFIEREA AMONIACULUI si
NORMALIZAREA BALANTEI AZOTATE
- AMELIORAREA STATUSULUI NUTRITIONAL
1. MASURI DIETETICE
- reducerea aportului proteic: 30 g/zi, 3 zile apoi + 10 g/zi
in fiecare a 3a zi, pana la 1 g/kg/zi = avantaj decisiv cu
80 g / zi
- AA ramificati – previn topirea musculara + suprima
formarea de falsi neuritransmitatori + efect protector
astroglial – FALKAMIN – ketoanalog de aa esential ce nu
creste NH3 arterial; eficace in EH st. 0- II
Efecte FALKAMIN (0,25 – 0,3 g/kg/zi)
- scade Bil totala, creste albuminele + transferina in 3 luni
- amelioreaza rap. AAR/AAA
- creste greutatea si suprima proteoliza in 3 luni
- ameliorarea fct. psihomotorii, atentia,inteligenta in 4
sapt. – EH latenta
- scade frecventa HD si a IH in EH cronica
2. EVACUAREA INTESTINULUI
- LACTULOZA (Bircher, 1966) – standard de aur –
po/clisme – dizaharid sintetic fara enzima intest.;
scindat in colon la SCFA ce cresc peristaltica +
accelereaza tranzitul: 3 x 10 g chiar 4 x 30 g/zi in EH
acuta (po sau ir) – ameliorare clinica 70-80%
- interactiuni cu: glicozide cardiace; diuretice; steroizi,
amfotericina; CI in galactozemie
- ANTIBIOTICE neabsorbabile – Neomicina sulfat 50-100
mg/kg/zi (sonda); 0,5-4 g/zi (po/clisma); Paromomicina;
Colistin – cure scurte; Metronidazol – de rezerva
(neurotoxic)
- BENZOAT DE Na – se elimina ca hipurat urinar
3. ALTE TRATAMENTE
- Antagonisti ai R benzodiazepinici – FLUMAZENIL 2 mg iv –
ameliorare neurologica 71% ; in EH + HD – 65%; efect in 6 ore;
necesita selectare riguroasa a ciroticilor – st. III al EH (scorul
Child sau Glasgow nu sunt criterii de responsivitate!!!!!)
- agonisti partial inversati ai R benzodiazepinici – Ro 15-4513; Ro-
15-3505 (Bosman 1991) – controverse – risc convulsivant
- Bromocriptina (agonist DOPA) + prep. de Zn – cofactori in ciclul
ureogenetic
- alimentatie parenterala; reechilibrare electrolitica
- trat. accidentelor hemoragice + profilaxia ulcer de stress + trat.
edem cerebral +/- ventilatie asistata
- trat. infectiei
4. TRATAMENTE “EROICE”: hemodializa; plasmafereza;
hemoperfuzie pe coloana de carbune activat
5. TRANSPLANT HEPATIC – cand val. factor V este < 20-30%
ENCEFALOPATIA HEPATICA IATROGENA
CRITERII DE DEFINIRE:
• Pacient cu hepatopatie si functie SNC normala anterior
tratamentului
• EH este consecinta directa a tratamentului – 70%: 48% trat.
medical (diuretic de ansa; Propranolol; benzodiazepine); 30-53%
PCS; 24-39% SRS – shunt-uri masive, scleroterapia; TIPS
nejudicios indicat
TRATAMENT:
1. EH drog-indusa: Flumazenil pt. EH post benzodiazepine + diureza
fortata
2. EH dupa shunt portocav
- latenta: lactuloza; evitarea fact. precipitanti
- cronica: idem + restrictie proteica + AAR; izolat: inchidere shunt
sau TH
5 TRATAMENT ANTIFIBROZANT + HEPATOPROTECTOR